Cirurgia Geral › Urgência e Emergência Cirúrgica

Abdome agudo atípico: idoso, imunossuprimido e diafragma

Hérnia diafragmática e abdome agudo no idoso/imunossuprimido (apresentações atípicas)

Três situações em que o abdome cirúrgico não faz o que o livro promete: o idoso que não tem febre, o neutropênico que não tem pus e o diafragma roto que só cobra a conta anos depois. A prova cobra o gatilho que substitui o sinal ausente.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Vítima de acidente de trânsito de 35 anos chega ao pronto-atendimento com trauma torácico e abdominal. Está com dispneia, dor no hipocôndrio esquerdo e ruídos hidroaéreos audíveis no hemitórax esquerdo à ausculta. A radiografia de tórax mostra imagem sugestiva de alças intestinais no tórax à esquerda e desvio do mediastino. Qual o diagnóstico mais provável?

Como esse tema cai

O abdome agudo tem um capítulo próprio, e é lá que moram os cinco tipos, a decisão de operar antes ou depois da imagem e o que o lactato vale na isquemia. Apendicite, colecistite, obstrução, diverticulite e úlcera perfurada também têm os seus. Este capítulo cuida do que sobra quando a régua não funciona: o paciente em que o sinal que deveria disparar a suspeita simplesmente não aparece.

São três cenários, e eles não estão juntos por acaso. No idoso, a resposta inflamatória é fraca e a apresentação é tardia — a doença chega ao hospital já complicada. No imunossuprimido, o mecanismo é o mesmo levado ao extremo: sem neutrófilo não há pus, sem pus não há peritônio em tábua, e o corticoide apaga até a febre. Na hérnia diafragmática, o que falha não é o paciente, é o exame: o defeito é pequeno, a víscera sobe devagar, e o quadro cirúrgico se apresenta meses ou anos depois do trauma que o produziu.

O que a prova cobra nos três é a mesma coisa: qual gatilho substitui o sinal que não veio. No idoso, o gatilho é a idade mais a tomografia precoce. No neutropênico, é a contagem de neutrófilos mais a espessura da parede intestinal. Na suspeita de lesão diafragmática, é o trajeto do ferimento — não o exame físico, que costuma ser inocente, nem a radiografia, que erra em quase um quinto dos casos.

O que muda decisão

Por que o idoso não dói, não tem febre e não tem leucocitose

A apresentação atípica do idoso não é folclore: ela tem quatro origens somadas. A percepção nociceptiva visceral é menos intensa e mais mal localizada. A resposta febril é atenuada — o mesmo estímulo que levaria um adulto jovem a 38,5 °C produz 37,4 °C em quem tem 80 anos. A musculatura abdominal é menos volumosa, e defesa muscular e rigidez, que dependem de contração reflexa, ficam discretas mesmo com peritônio irritado. E há a farmacologia: betabloqueador impede a taquicardia que denunciaria a hipovolemia, corticoide crônico atenua a resposta inflamatória, anti-inflamatório e analgésico opioide de uso contínuo mascaram a dor que trouxe o paciente.

O tamanho do efeito está medido. Na colecistite aguda do idoso, a dor é atípica em 12% e está completamente ausente em 5%. Temperatura acima de 38 °C aparece em apenas 6,4% a 10% dos casos. O sinal de Murphy, que no adulto jovem é o achado que fecha o raciocínio à beira do leito, tem no idoso sensibilidade de 0,48 — moeda jogada — com especificidade de 0,79. Ou seja: quando está presente, ainda vale; quando está ausente, não afasta nada.

A consequência prática não é examinar melhor. É deslocar o gatilho da suspeita do exame físico para a epidemiologia: em quem tem mais de 65 anos e chega com dor abdominal, a probabilidade pré-teste de doença cirúrgica é alta o suficiente para que a investigação por imagem comece cedo, mesmo com abdome pouco doloroso, sem febre e com leucometria normal. É o mesmo raciocínio que o protocolo de dor abdominal aguda usa para justificar observação clínica com reavaliações seriadas em vez de alta: cerca de 40% dos pacientes que procuram assistência com dor abdominal saem do primeiro atendimento sem diagnóstico etiológico definido, e é a segunda avaliação que corrige o erro.

Os números que mudam quando o paciente passa dos 65

A apendicite do idoso é outra doença estatisticamente. A taxa de apendicite complicada — perfurada, com abscesso ou peritonite — vai de 18% a 70% acima dos 65 anos, contra 3% a 29% abaixo dessa idade. A mortalidade global chega a 8% acima dos 65 contra 0% a 1% nos mais jovens, e sobe a 11,9%–15% quando há perfuração, contra 1,52%–3% na apendicite não perfurada. O gradiente é etário e contínuo: a mortalidade aproximadamente triplica a cada década de vida e ultrapassa 16% entre os nonagenários.

A colecistite mostra o mesmo fenômeno por outro ângulo, e este é o dado que mais engana. Comparando idosos operados e não operados, a mortalidade cumulativa em 30 dias, 1 ano e 2 anos foi de 2%, 9% e 15,2% no grupo cirúrgico contra 5%, 19,4% e 29,3% no grupo não cirúrgico. O intuitivo é achar que o idoso frágil está mais seguro sem operação; a série diz o contrário, e a diferença cresce com o tempo — quem não operou volta. Por isso a orientação é colecistectomia laparoscópica na mesma internação, e não alta com cirurgia eletiva marcada.

Onde a operação realmente não cabe, existe a colecistostomia percutânea: sucesso técnico em torno de 90%, complicações em cerca de 3,4%, dreno mantido por quatro a seis semanas. Ela é ponte, não destino — o capítulo de colecistite aguda trata o restante da régua de Tóquio e o momento da operação, e não vale a pena repetir aqui.

A imagem entra mais cedo — e a alta leva uma tarefa

Escores clínicos foram construídos em população jovem: o Alvarado foi desenvolvido em séries com idade média entre 23,4 e 25,9 anos. No idoso, a recomendação é usá-los para excluir, não para diagnosticar — e a tomografia entra por cima. A régua da diretriz é direta: tomografia em todo paciente idoso com Alvarado ≥ 5. A ultrassonografia é inferior em sensibilidade e em valor preditivo negativo; para apendicite perfurada, sua sensibilidade nas séries varia de 29% a 84%, faixa larga demais para sustentar alta.

O segundo movimento é o que quase todo mundo esquece. Entre pacientes acima de 55 a 65 anos que se apresentam com apendicite aguda, a incidência de câncer de ceco ou de apêndice vai de 1,6% a 24%. A apendicite, nessa faixa, pode ser o sintoma de um tumor obstruindo a base apendicular. Por isso a recomendação de investigação colônica eletiva em todo idoso com apendicite, tratado com ou sem cirurgia. Quem opera e dá alta sem programar essa investigação resolveu o abdome agudo e perdeu o diagnóstico. O estadiamento e o rastreamento populacional do câncer colorretal ficam no capítulo próprio; aqui a tarefa é apenas garantir que a investigação seja pedida.

O imunossuprimido: quem apaga o sinal e quem apaga o exame

Imunossupressão não é uma coisa só, e cada tipo apaga um achado diferente. O corticoide crônico atenua a resposta inflamatória sistêmica e a peritoneal: a víscera perfura e o abdome não fica em tábua. O neutropênico não produz pus — sem neutrófilo não há abscesso organizado, não há bloqueio da perfuração pelo omento e não há leucocitose para dosar. O transplantado soma corticoide, inibidor de calcineurina e um enxerto abdominal que muda a anatomia da dor. E a infecção oportunista entra como diagnóstico diferencial que não existe no imunocompetente: colite por citomegalovírus, por exemplo, produz dor, diarreia e sangramento em quem tem imunidade celular deprimida.

No neutropênico febril, o protocolo brasileiro de urgências oncológicas é explícito quanto ao ponto que interessa ao cirurgião: sintomas gastrointestinais, incluindo dor abdominal, náuseas, vômitos ou diarreia, constam nominalmente entre os critérios clínicos de alto risco. Não é uma queixa acessória a ser observada — é um critério que muda o destino do paciente para internação com antibiótico endovenoso.

Vale fixar as definições, porque elas caem literalmente. Febre no neutropênico: temperatura oral acima de 38,3 °C em medida única, ou igual ou superior a 38 °C mantida por mais de uma hora; como a oral é três a quatro décimos maior que a axilar, aceita-se limiar axilar acima de 37,8 °C. Neutropenia: contagem absoluta abaixo de 500/mm³, ou abaixo de 1.000/mm³ com queda prevista para menos de 500 nas próximas 48 horas; abaixo de 100/mm³ é neutropenia profunda. E a advertência que o protocolo faz por escrito: mesmo sem febre, o neutropênico com dispneia, hipotensão ou hipotermia deve ser tratado como neutropênico febril, com antibiótico empírico imediato.

A estratificação usa o escore MASCC, com corte em 21 pontos — igual ou acima de 21, baixo risco; abaixo de 21, alto risco. Repare em dois itens do escore que interessam a este capítulo: 'intensidade dos sintomas' pontua 5 se assintomático ou leve e apenas 3 se moderado a grave, e 'idade menor que 60 anos' vale 2 pontos. Quer dizer que o idoso perde ponto pela idade antes de qualquer sintoma. E a cultura ajuda pouco na hora da decisão: apenas 10% a 25% dos episódios têm hemocultura positiva, com predomínio brasileiro de Gram-negativos como E. coli, Klebsiella, Enterobacter e Pseudomonas aeruginosa.

Enterocolite neutropênica: o abdome que quase nunca vai para a sala

É a armadilha cirúrgica clássica do imunossuprimido. A enterocolite neutropênica — tiflite, quando restrita ao ceco — tem predileção por íleo terminal, apêndice e ceco, e produz exatamente o quadro da apendicite: febre, dor em fossa ilíaca direita, distensão, às vezes diarreia. A incidência é de 5,3% (266 de 5.058) entre internados por neoplasia hematológica em quimioterapia de alta dose. O paciente típico está no oitavo ao décimo dia depois da quimioterapia, no fundo do nadir.

O diagnóstico é composto, e os três critérios de Gorschlüter são: febre (axilar acima de 38 °C ou retal acima de 38,5 °C), dor abdominal de pelo menos grau 3 numa escala de 1 a 10, e espessamento da parede intestinal acima de 4 mm no corte transversal, ao longo de mais de 30 mm no corte longitudinal — o segundo número é tão parte do critério quanto o primeiro, e é ele que separa espessamento real de artefato de corte. Some-se a neutropenia, com contagem absoluta abaixo de 500/mm³.

O tratamento é clínico: repouso intestinal, hidratação, correção de coagulopatia, nutrição parenteral com frequência, e antibiótico de amplo espectro com cobertura antipseudomonas — monoterapia com carbapenêmico ou piperacilina-tazobactam, ou betalactâmico antipseudomonas associado a aminoglicosídeo. Antifúngico entra quando o paciente permanece febril e profundamente neutropênico por mais de cinco dias apesar do esquema amplo. A recuperação depende, no fim, da volta dos neutrófilos.

As indicações cirúrgicas são três, e são estreitas: sangramento gastrointestinal persistente depois de resolvida a neutropenia e a plaquetopenia e corrigida a coagulopatia; perfuração intraperitoneal livre demonstrada; e sepse não controlada, caracterizada pela necessidade de grandes volumes de fluido ou de vasopressor. Fora disso, dor intensa e abdome doloroso não indicam laparotomia. Quando se opera, não se faz anastomose primária: a cicatrização está comprometida pela neutropenia e pela imunossupressão, e a saída é a ostomia.

A espessura da parede tem valor prognóstico, não indicação operatória: acima de 10 mm, a mortalidade foi de 60%, contra 4,2% abaixo desse limiar. É um número que pede internação em terapia intensiva e vigilância, não bisturi.

Hérnia diafragmática: a víscera que sobe, e o exame que não a vê

O diafragma se rompe de dois jeitos, e o jeito determina tudo o que vem depois. No trauma contuso, o aumento súbito da pressão intra-abdominal arrebenta a cúpula num rasgo grande, quase sempre à esquerda — à direita o fígado dissipa a energia e tampona o defeito. Rasgo grande significa herniação imediata, e por isso as séries de hérnia diafragmática pós-traumática são dominadas pelo trauma fechado. No trauma penetrante, a faca ou o projétil fazem um orifício pequeno, que pode passar despercebido por anos até que o gradiente de pressão entre abdome e tórax alargue o defeito e empurre a víscera para cima.

Os números brasileiros mostram isso com clareza. Na série de Campinas, 32 pacientes com hérnia diafragmática pós-traumática confirmada: 78,1% por trauma contuso, 87,5% à esquerda, estômago herniado em 71,8% dos casos, seguido de baço, cólon, omento, delgado, fígado e rim. Na série de Belo Horizonte, 103 lesões diafragmáticas operadas: 98,1% penetrantes, 54,4% à esquerda, 37,9% à direita e 6,7% bilaterais. As duas estão certas — contam coisas diferentes, e o capítulo trata isso adiante.

O achado que mais importa da série de lesões operadas é outro: apenas 1,9% eram lesões isoladas. Víscera oca associada em 63,1%, fígado em 56,3%, baço em 32,0%; mortalidade global de 16,5%. Lesão diafragmática, na fase aguda, é marcador de trauma toracoabdominal grave — e é o abdome que resolve o conjunto, porque é lá que estão as lesões que matam. A lesão do diafragma em si não é o problema; é a bandeira.

A imagem decepciona. A radiografia de tórax estava alterada em 81,3% da série de hérnias confirmadas, com elevação de cúpula como achado mais frequente — e normal ou inespecífica em 18,8%. Na tomografia de múltiplos detectores para trauma penetrante, a metanálise de nove estudos e 933 pacientes encontrou sensibilidade agrupada de 74% (IC 95% 56–87) e especificidade de 92% (IC 95% 79–97), com área sob a curva de 0,90. Os sinais tomográficos que se procura são o sinal do colar (estrangulamento da víscera na passagem pelo defeito, o mais específico), o sinal da víscera dependente (o órgão herniado encostado na parede torácica posterior), a descontinuidade da cúpula, o espessamento diafragmático e o trajeto transdiafragmático; o achado de lesão contígua dos dois lados do diafragma é o mais sensível. A leitura correta desses números é uma só: tomografia negativa em ferimento toracoabdominal com trajeto suspeito não afasta lesão diafragmática — quem decide é a exploração da cavidade.

Corte coronal do tronco mostrando ruptura da cúpula diafragmática esquerda com estômago e cólon dentro do hemitórax esquerdo, estrangulados na passagem pelo defeito, pulmão esquerdo colapsado e mediastino desviado para a direita; à direita, cúpula íntegra com o fígado abaixo dela. — O estrangulamento da víscera na passagem pelo defeito é o sinal do colar — o achado mais específico da tomografia. À direita, o fígado tampona o rasgo, e é por isso que a hérnia por trauma contuso é quase sempre esquerda.

Quando o diafragma vira abdome agudo, anos depois

A hérnia diafragmática tardia não se apresenta como trauma. Ela se apresenta como abdome agudo obstrutivo, e o intervalo pode ser absurdo — há relato de volvo gástrico agudo cerca de 60 anos depois do acidente de motocicleta que rompeu o diafragma. O conteúdo herniado encarcera, torce e estrangula, e o órgão mais frequente é o estômago.

O quadro que a prova usa é a tríade de Borchardt: dor epigástrica, ânsia de vômito sem vômito e impossibilidade de passar sonda nasogástrica. Os três juntos descrevem um estômago torcido e fechado nas duas extremidades — nada entra, nada sai. O volvo gástrico agudo tem mortalidade de 15% a 20% nessa literatura, por isquemia, necrose ou perfuração da parede gástrica, e é emergência cirúrgica.

Há dois erros de imagem que valem ponto. O primeiro é ler nível hidroaéreo no hemitórax esquerdo como hidropneumotórax ou derrame loculado e indicar drenagem torácica — o dreno atravessa o estômago. O segundo é passar a sonda nasogástrica e não conferir onde ela parou: sonda que enrola ou termina acima do diafragma na radiografia é o próprio diagnóstico entregue de graça. Na dúvida, tomografia antes de qualquer dreno.

Na fase aguda do trauma, a via de acesso é o abdome, e o argumento é o da série brasileira: quase toda lesão diafragmática vem acompanhada — víscera oca, fígado, baço — e a laparotomia trata o conjunto. Na hérnia descoberta anos depois, o conteúdo está aderido à pleura e a escolha da via passa a depender do que está preso lá em cima; o que não muda é a ordem — desfazer o volvo, reduzir a víscera, avaliar a viabilidade e só então fechar o defeito.

O gatilho que substitui o sinal ausente

Nos três cenários o exame físico perde valor, e é preciso decidir com outra coisa no lugar. A sequência abaixo é a que resolve os três: identificar o grupo de risco, aceitar que a ausência de sinal não é ausência de doença, e escolher o exame que enxerga onde a mão não enxerga.

1Identifique o grupo antes de examinar: idade ≥ 60 anos, neutropenia ou corticoide crônico, trauma toracoabdominal prévio de qualquer época.
2Não use febre, leucocitose nem defesa muscular como critério de exclusão em nenhum dos três — a ausência deles é esperada.
3No idoso com dor abdominal e Alvarado ≥ 5, peça tomografia; não substitua por ultrassonografia nem por reavaliação isolada.
4No neutropênico com dor abdominal, conte os neutrófilos e meça a parede intestinal: acima de 4 mm ao longo de mais de 30 mm, com febre e dor, o diagnóstico é enterocolite neutropênica e o tratamento é clínico.
5Reserve a laparotomia do neutropênico para perfuração livre, sangramento persistente após correção das citopenias ou sepse não controlada — e, se operar, não faça anastomose primária.
6Diante de ferimento toracoabdominal com trajeto suspeito, trate a tomografia negativa como não conclusiva e leve a decisão para a exploração da cavidade.
7Antes da alta do idoso operado por apendicite, programe a investigação colônica eletiva.

Parede intestinal abaixo de 4 mm

Fora do critério de Gorschlüter. Febre e dor abdominal no neutropênico permanecem, mas o diagnóstico de enterocolite neutropênica não está fechado e o diferencial segue aberto — inclusive apendicite verdadeira.

Parede acima de 4 mm em mais de 30 mm de extensão

Com febre e dor abdominal no neutropênico, fecha o diagnóstico de enterocolite neutropênica. Conduta clínica: repouso intestinal, hidratação, antibiótico de amplo espectro com cobertura antipseudomonas e correção das citopenias.

Parede acima de 10 mm

Marcador prognóstico, não indicação cirúrgica: mortalidade de 60% acima desse limiar contra 4,2% abaixo dele. Pede terapia intensiva e reavaliação frequente — a laparotomia continua reservada às três indicações.

Achado	O que ele vale no adulto de meia-idade	O que ele vale no idoso ou imunossuprimido	O que colocar no lugar
Febre	Sinal sensível de processo inflamatório abdominal	Acima de 38 °C em apenas 6,4% a 10% das colecistites do idoso; no neutropênico o limiar é outro (axilar > 37,8 °C)	Idade e contagem de neutrófilos como gatilho; ausência de febre não afasta
Leucocitose	Apoia a suspeita e acompanha a evolução	Sem valor no neutropênico, que por definição não a produz; pouco confiável no idoso	Proteína C reativa, lactato e imagem
Defesa e descompressão dolorosa	Indicam irritação peritoneal e aceleram a decisão cirúrgica	Podem faltar com perfuração estabelecida, por musculatura reduzida e corticoide	Tomografia com contraste; não use exame inocente como alta
Sinal de Murphy	Achado que fecha o raciocínio à beira do leito	Sensibilidade 0,48 e especificidade 0,79 no idoso: vale quando presente, não afasta quando ausente	Ultrassonografia de vias biliares independentemente do sinal
Escore de Alvarado	Estratifica risco e organiza a decisão de imagem	Construído em população com idade média de 23,4 a 25,9 anos; serve para excluir, não para diagnosticar	Tomografia em todo idoso com Alvarado ≥ 5
Exame físico do tórax e do abdome no trauma	Orienta a suspeita de lesão de órgão	Não enxerga o diafragma: a lesão é achado de exploração em quase todos os casos	Trajeto do ferimento; tomografia negativa não encerra a investigação

Lesão diafragmática e hérnia diafragmática: por que as duas séries brasileiras não batem

	Hirano et al., 2012 (Campinas)	Cardoso et al., 2017 (Belo Horizonte)
O que foi contado	Hérnia diafragmática pós-traumática confirmada, com radiografia de tórax disponível (32 pacientes)	Lesão diafragmática encontrada e operada, com ou sem herniação (103 pacientes)
Mecanismo	Contuso em 78,1%; penetrante em 21,9%	Penetrante em 98,1%; contuso em 1,9%
Lado	Esquerda em 87,5%; direita em 12,5%	Esquerda em 54,4%; direita em 37,9%; bilateral em 6,7%
Por que a diferença	Herniação exige defeito grande — é o padrão do trauma fechado, e à esquerda, porque o fígado protege a direita	Ferimento penetrante faz orifício pequeno, atinge os dois lados igualmente e frequentemente não hernia na fase aguda
O que o número serve para responder	Como a hérnia se apresenta e o que a radiografia mostra	Quão grave é o trauma associado: só 1,9% eram lesões isoladas; mortalidade de 16,5%

Enterocolite neutropênica: o que sustenta a conduta clínica e o que obriga a operar

Situação	Conduta	Base
Febre + dor abdominal + parede acima de 4 mm em mais de 30 mm, neutrófilos abaixo de 500/mm³	Tratamento clínico: repouso intestinal, hidratação, antibiótico amplo com cobertura antipseudomonas, correção de citopenias	Critérios de Gorschlüter; a resolução acompanha a recuperação dos neutrófilos
Febre persistente e neutropenia profunda além de cinco dias apesar do esquema amplo	Acrescentar antifúngico	Risco crescente de candidemia e depois de bolores em neutropenia prolongada
Perfuração intraperitoneal livre demonstrada	Laparotomia	Indicação cirúrgica clássica
Sangramento gastrointestinal persistente após correção de neutropenia, plaquetopenia e coagulopatia	Laparotomia	Indicação cirúrgica clássica
Sepse não controlada: necessidade de grandes volumes de fluido ou vasopressor	Laparotomia	Indicação cirúrgica clássica
Qualquer uma das três acima, quando se opera	Ressecção com ostomia; sem anastomose primária	Cicatrização comprometida pela neutropenia e pela imunossupressão

Escore MASCC: os pontos e o corte

Característica	Pontos
Intensidade dos sintomas: assintomático	5
Intensidade dos sintomas: leves	5
Intensidade dos sintomas: moderados a graves	3
Ausência de hipotensão (sistólica acima de 90 mmHg)	5
Ausência de doença pulmonar obstrutiva crônica	4
Tumor sólido, ou neoplasia hematológica sem infecção fúngica	4
Ausência de desidratação	3
Não hospitalizado quando a febre apareceu	3
Idade menor que 60 anos	2
Corte: 21 pontos ou mais = baixo risco; abaixo de 21 = alto risco	—

Os 4 mm da parede intestinal na enterocolite neutropênica não são os 4 a 5 mm da parede da vesícula na colecistite aguda. São órgãos diferentes, documentos diferentes e finalidades diferentes: aqui o número é critério diagnóstico com exigência de extensão (mais de 30 mm no corte longitudinal); lá é achado de imagem que vale em conjunto com os outros e não fecha nem afasta sozinho.

Os limiares de febre não se uniformizam entre os documentos, e a diferença é de sítio e de sinal. No protocolo de neutropenia febril: temperatura oral acima de 38,3 °C em medida única, ou igual ou superior a 38 °C por mais de uma hora, com limiar axilar aceito acima de 37,8 °C. Nos critérios de Gorschlüter para enterocolite neutropênica: axilar acima de 38 °C ou retal acima de 38,5 °C. São réguas distintas para o mesmo paciente; use a do documento que a questão citar.

A espessura acima de 10 mm é prognóstico, não gatilho cirúrgico. Ela separa mortalidade de 60% de mortalidade de 4,2%, e por isso muda o nível de vigilância — mas as indicações de laparotomia continuam sendo as três.

A mortalidade da apendicite do idoso não é um número só: 8% acima dos 65 anos no conjunto, 11,9% a 15% quando perfurada e mais de 16% entre os nonagenários, com aumento de cerca de três vezes a cada década. Quando a questão traz a idade exata, ela está apontando para a faixa, não para a média.

A radiografia de tórax é útil e insuficiente ao mesmo tempo: alterada em 81,3% das hérnias confirmadas, normal ou inespecífica em 18,8%. O pneumoperitônio e o que ele prova ficam no capítulo de úlcera perfurada.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Mecanismo e lado da lesão diafragmática: por que as séries brasileiras se contradizem

Predomínio do trauma contuso e da cúpula esquerda

Em 32 pacientes com hérnia diafragmática pós-traumática confirmada, 78,1% decorreram de trauma contuso e 87,5% eram à esquerda, com estômago herniado em 71,8% dos casos. A explicação fisiológica é a que se ensina: o aumento súbito da pressão intra-abdominal produz um rasgo grande o bastante para permitir herniação, e o fígado protege a cúpula direita.

Hirano ES et al. Rev Col Bras Cir. 2012;39(4).

Predomínio do trauma penetrante e distribuição quase simétrica

Em 103 lesões diafragmáticas operadas no mesmo país, 98,1% foram penetrantes, com 54,4% à esquerda, 37,9% à direita e 6,7% bilaterais. O denominador é outro: contam-se lesões encontradas na exploração cirúrgica, com ou sem herniação. Ferimento por arma branca ou de fogo produz orifício pequeno, atinge as duas cúpulas com frequência parecida e muitas vezes não hernia na fase aguda — só anos depois, se herniar.

Cardoso LF et al. Rev Col Bras Cir. 2017;44(3).

Na prova

O que separa os dois conjuntos de números é o denominador: hérnia confirmada em um, lesão operada no outro. O enunciado revela qual está usando pelo vocabulário e pelo cenário. Se fala em 'hérnia diafragmática', víscera no tórax, radiografia com nível hidroaéreo ou apresentação tardia, o mundo é o das hérnias — trauma contuso, cúpula esquerda. Se fala em 'lesão diafragmática', ferimento por arma branca em região toracoabdominal, laparotomia exploradora ou achado intraoperatório, o mundo é o das lesões — penetrante, lados equilibrados. As alternativas também denunciam: distrator que menciona lesão isolada do diafragma pertence ao segundo mundo, onde ela ocorre em 1,9% dos casos.

Papel da cirurgia na enterocolite neutropênica

Tratamento clínico como padrão, com três indicações cirúrgicas estreitas

A conduta consagrada é conservadora, e a laparotomia fica restrita a perfuração intraperitoneal livre, sangramento gastrointestinal persistente após correção das citopenias e da coagulopatia, e sepse não controlada. A lógica é que a doença se resolve com a recuperação dos neutrófilos e que operar tecido neutropênico acrescenta risco: sem cicatrização confiável, não se faz anastomose primária.

Machado NO. N Am J Med Sci. 2010;2(7):293-300, com os critérios de Shamberger.

Sinal de melhor desfecho nos operados, com evidência de qualidade muito baixa

Metanálise de 20 estudos e 385 pacientes encontrou mortalidade agrupada de 26,6% (IC 95% 19,7–33,4) nos operados contra 43,7% (IC 95% 40,1–47,3) nos tratados clinicamente, com razão de chances de 0,41 (IC 95% 0,23–0,74; p = 0,003). Os próprios autores registram que todos os estudos são retrospectivos, unicêntricos e pequenos, com viés de alocação segundo a experiência de cada centro, e concluem que não é possível saber se a cirurgia é superior ou apenas comparável ao tratamento clínico.

Saillard C et al. Ann Intensive Care. 2018;8:47.

Na prova

A causa da divergência é de desenho de estudo: em coorte retrospectiva sem randomização, quem foi operado é quem tinha condição clínica de ir para a sala, e quem morreu antes de operar entra no braço clínico. O recorte do enunciado aparece no vocabulário. Questão que descreva o paciente à beira do leito, com neutrófilos, espessura de parede e resposta ao antibiótico, está pedindo a régua clínica com as três indicações. Questão que cite metanálise, razão de chances ou 'impacto prognóstico da cirurgia' está discutindo a qualidade da evidência, e a alternativa que reconhece o viés de alocação é do mesmo mundo que o enunciado.

A idade que define o paciente idoso

60 anos, pela norma brasileira

O art. 1º do Estatuto da Pessoa Idosa regula os direitos assegurados às pessoas com idade igual ou superior a 60 anos — o sinal é 'igual ou superior', e a denominação passou de Estatuto do Idoso para Estatuto da Pessoa Idosa pela Lei nº 14.423, de 2022. O mesmo corte aparece em instrumento clínico usado no SUS: o escore MASCC pontua 2 para 'idade menor que 60 anos'.

Brasil. Lei nº 10.741/2003, art. 1º (redação da Lei nº 14.423/2022); SESA-ES, Protocolo Clínico e de Regulação em Urgências Oncológicas.

65 anos, pelo corte das diretrizes cirúrgicas internacionais

As diretrizes de urgência cirúrgica que estratificam por idade usam 65 anos como fronteira, e é sobre essa faixa que estão calculados os números de apendicite complicada (18% a 70% acima dos 65 contra 3% a 29% abaixo), de mortalidade (8% contra 0% a 1%) e a recomendação de tomografia com Alvarado ≥ 5.

Fugazzola P et al. World J Emerg Surg. 2020;15:19; Pisano M et al. World J Emerg Surg. 2019;14:10.

Na prova

A causa é de endereço normativo: 60 anos vem de uma lei brasileira de direitos, 65 anos vem do corte estatístico da literatura cirúrgica. Enunciado que fale em prioridade de atendimento, direitos, política pública, rede do SUS ou estratificação de risco em oncologia opera com 60. Enunciado que cite taxa de apendicite complicada, mortalidade por faixa etária ou indicação de tomografia opera com 65 — e costuma dizer 'acima de 65 anos' na própria vinheta. Quando a idade da vinheta cai entre 60 e 64 anos, o corte usado é justamente o que está sendo testado.

Caso resolvido

Homem, 44 anos, chega ao pronto-socorro com dor epigástrica intensa há 5 horas, contínua, com ânsia de vômito repetida sem eliminar conteúdo. Refere distensão do andar superior do abdome e dificuldade para respirar fundo. Há 6 anos sofreu ferimento por arma branca no hemitórax esquerdo, no 8º espaço intercostal, tratado naquela ocasião apenas com drenagem torácica. Ao exame: taquicárdico, abdome com distensão epigástrica e pouco doloroso à palpação nos demais quadrantes, murmúrio vesicular abolido na base esquerda. A enfermagem tenta passar sonda nasogástrica duas vezes, sem sucesso. Radiografia de tórax: imagem com nível hidroaéreo no hemitórax esquerdo, cúpula diafragmática esquerda não individualizada e desvio do mediastino para a direita.

achado: Tríade de Borchardt completa: dor epigástrica, ânsia de vômito sem vômito e impossibilidade de passar sonda nasogástrica. Somada ao ferimento penetrante toracoabdominal esquerdo antigo e ao nível hidroaéreo intratorácico, o quadro é volvo gástrico agudo dentro de uma hérnia diafragmática traumática de apresentação tardia.
por que o intervalo de 6 anos não afasta: Ferimento penetrante produz orifício diafragmático pequeno, que não hernia na hora e passa despercebido — na série brasileira de lesões operadas, 98,1% eram penetrantes. O gradiente de pressão entre abdome e tórax alarga o defeito ao longo do tempo. Há relato de volvo gástrico cerca de 60 anos depois do trauma: intervalo longo é a regra, não a exceção.
o que NÃO fazer: Não drenar o tórax. Nível hidroaéreo no hemitórax esquerdo neste contexto é estômago, não hidropneumotórax, e o dreno perfura a víscera. A sonda nasogástrica que não passa já é informação diagnóstica; se tivesse passado parcialmente, a radiografia mostraria a ponta acima do diafragma.
conduta: Ressuscitação volêmica, jejum e laparotomia de urgência. O estômago torcido está fechado nas duas extremidades e caminha para isquemia, necrose e perfuração — a mortalidade do volvo gástrico agudo é de 15% a 20%. A sequência operatória é desfazer o volvo, reduzir a víscera para o abdome, avaliar a viabilidade da parede gástrica e reparar o defeito diafragmático.
o que a tomografia acrescentaria: Se houvesse dúvida diagnóstica e estabilidade, a tomografia mostraria o sinal do colar — o estreitamento da víscera na passagem pelo defeito, o achado mais específico. Ela confirma; não é ela que autoriza esperar. Com a tríade completa e o antecedente, a indicação cirúrgica já está posta.

Agora feche você

Mulher, 74 anos, com leucemia mieloide aguda, no 9º dia após quimioterapia de indução. Chega com dor em fossa ilíaca direita há 12 horas, intensidade 6 em 10, com diarreia e temperatura axilar de 38,2 °C mantida há duas horas. Está internada desde o início do ciclo. Exame: hipocorada, frequência cardíaca 108 bpm, pressão arterial 104x62 mmHg, abdome doloroso à palpação em fossa ilíaca direita, sem defesa e sem descompressão dolorosa. Hemograma: leucócitos 900/mm³, neutrófilos 180/mm³, plaquetas 34.000/mm³. Tomografia de abdome: espessamento parietal de 12 mm no ceco e íleo terminal, ao longo de cerca de 7 cm, com densificação da gordura adjacente e sem pneumoperitônio.

achado: Neutropenia profunda (180/mm³, abaixo do corte de 500/mm³), febre pelo critério axilar do protocolo, dor abdominal acima do grau 3 e espessamento parietal acima de 4 mm em extensão bem superior a 30 mm, no território clássico — íleo terminal e ceco. O quadro imita apendicite aguda em faixa etária de alto risco cirúrgico.
estratificação: Pelo escore MASCC, a paciente perde pontos por sintomas moderados a graves, por estar hospitalizada quando a febre apareceu e por ter 74 anos. Além disso, sintoma gastrointestinal com dor abdominal consta nominalmente entre os critérios clínicos de alto risco — internação com antibiótico endovenoso, sem discussão sobre tratamento oral.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Drenar o tórax que tem estômago dentro Nível hidroaéreo no hemitórax esquerdo em paciente com trauma toracoabdominal prévio parece hidropneumotórax e é lido como tal justamente porque a drenagem é um gesto rápido e familiar. O dreno atravessa a víscera herniada. A cúpula diafragmática não individualizada e o antecedente de ferimento penetrante são os dois detalhes que deveriam parar a mão.
2Passar a sonda nasogástrica e não conferir onde ela parou A sonda é passada por rotina e checada por ausculta, sem radiografia. Sonda que não progride ou cuja ponta termina acima do diafragma é diagnóstico, não falha técnica. Perdido esse achado, o volvo gástrico segue como dispepsia até a necrose.
3Aceitar radiografia de tórax normal como ausência de lesão diafragmática A radiografia foi alterada em 81,3% das hérnias confirmadas — e o outro lado do número é que 18,8% eram normais ou inespecíficas. Pior no penetrante, em que o orifício é pequeno e não hernia. A tomografia melhora, mas não resolve: 74% de sensibilidade no trauma penetrante deixa um quarto das lesões passar.
4Levar a enterocolite neutropênica para a sala porque a dor é em fossa ilíaca direita O território é o mesmo da apendicite — íleo terminal, apêndice e ceco — e a vinheta se parece com apendicite complicada. Operar aqui é abrir um paciente que não cicatriza, sem indicação. As três indicações cirúrgicas são específicas, e dor intensa não é nenhuma delas.
5Usar leucometria para decidir no neutropênico O reflexo de olhar o número de leucócitos sobrevive mesmo quando o paciente está em aplasia. Leucócitos de 900 com neutrófilos de 180 não são 'infecção leve': são a razão pela qual não haverá pus, não haverá bloqueio da perfuração e não haverá o abdome em tábua que se está esperando para indicar a cirurgia.
6Tratar corticoide crônico como um detalhe da lista de medicamentos Ele aparece na anamnese ao lado dos anti-hipertensivos e não muda a leitura de ninguém. Deveria: o corticoide atenua a resposta peritoneal, e a víscera pode perfurar sem produzir rigidez abdominal. Em paciente corticoide-dependente com dor abdominal, o exame físico normal tem valor preditivo negativo baixo.
7Dar alta ao idoso operado por apendicite sem programar a investigação do cólon A operação correu bem, o paciente melhorou, e o resumo de alta encerra o caso. Mas a incidência de câncer de ceco ou apêndice em quem tem mais de 55 a 65 anos e se apresenta com apendicite aguda vai de 1,6% a 24%. A apendicite pode ter sido o sintoma do tumor, e a investigação colônica eletiva faz parte do tratamento.
8Confundir os 4 mm da parede intestinal com os 4 a 5 mm da parede da vesícula O número é parecido e o vocabulário de laudo é o mesmo — 'espessamento parietal'. Mas o 4 mm da enterocolite neutropênica é critério diagnóstico com exigência de extensão maior que 30 mm, e o da vesícula é um achado entre outros na régua de Tóquio, que não fecha nem afasta sozinho.
9Adiar a colecistectomia do idoso frágil por medo do risco cirúrgico Parece a decisão prudente. Os números vão na direção oposta: mortalidade cumulativa em 30 dias, 1 ano e 2 anos de 2%, 9% e 15,2% nos operados contra 5%, 19,4% e 29,3% nos não operados. Quem não opera não elimina o problema — devolve-o, maior, alguns meses depois.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Ruídos hidroaéreos no tórax e imagem de alças intestinais no hemitórax com desvio de mediastino após trauma toracoabdominal caracterizam ruptura traumática do diafragma (mais frequente à esquerda) com herniação de vísceras — indicação cirúrgica. Pneumotórax hipertensivo cursa com hipertimpanismo e ausência de murmúrio, não com alças no tórax. Derrame pleural e atelectasia não produzem alças intestinais visíveis nem ruídos hidroaéreos torácicos.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 51

Mulher, 74 anos, hipertensa, dá entrada no pronto-socorro com dor epigástrica e retroesternal de forte intensidade iniciada há 8 horas, associada a vômitos incoercíveis que evoluíram para incapacidade de vomitar, e distensão abdominal alta. Relata sensação de plenitude gástrica recorrente há meses. Ao exame: PA 100/60 mmHg, FC 118 bpm, FR 26 ipm, SatO2 93% em ar ambiente, T 37,8 °C; abdome superior distendido e timpânico, pouco doloroso à palpação profunda, sem irritação peritoneal franca. A passagem de sonda nasogástrica é difícil e não progride além do esôfago distal. A radiografia de tórax mostra nível hidroaéreo retrocardíaco em topografia torácica inferior. O ECG não mostra alterações isquêmicas agudas. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Correta: a tríade de Borchardt (dor epigástrica/torácica intensa, ânsia de vômito improdutiva e impossibilidade de passar a SNG) em idosa com nível hidroaéreo retrocardíaco define volvo gástrico, tipicamente associado a hérnia hiatal paraesofágica (por rotação do estômago herniado) — emergência cirúrgica. O ECG sem isquemia e o quadro obstrutivo alto com nível hidroaéreo torácico afastam IAM, apesar da dor retroesternal. Perfuração de úlcera cursa com abdome em tábua/pneumoperitônio e não com impossibilidade de vomitar e SNG que não progride. Obstrução por brida acomete o delgado, com distensão difusa e níveis hidroaéreos abdominais, não retrocardíaco. Pancreatite não explica a SNG que não passa nem o nível hidroaéreo intratorácico.

Questão 2 de 51

Homem, 68 anos, sofreu trauma abdominal fechado por acidente automobilístico há 2 anos, tratado conservadoramente. Procura o pronto-socorro com dor abdominal e torácica à esquerda, dispneia e vômitos há 12 horas. Ao exame: taquipneico, com diminuição do murmúrio vesicular na base do hemitórax esquerdo e ausculta de ruídos hidroaéreos no tórax à esquerda. A radiografia de tórax evidencia imagem com nível hidroaéreo e aspecto de alças intestinais no hemitórax esquerdo, com desvio do mediastino para a direita. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: história de trauma abdominal fechado prévio, ruídos hidroaéreos no tórax e radiografia com alças/nível hidroaéreo no hemitórax e desvio mediastinal são clássicos de hérnia diafragmática traumática (frequentemente à esquerda) com conteúdo visceral herniado e obstruído — pode se manifestar tardiamente. Pneumotórax hipertensivo mostra hipertransparência sem trama e sem nível hidroaéreo/alças, não ruídos hidroaéreos. Derrame/empiame produzem opacidade homogênea com velamento, não imagem de alças intestinais. Abscesso pulmonar dá cavidade única com nível dentro do parênquima, sem ausculta de peristalse torácica.

Questão 3 de 51

Mulher, 59 anos, transplantada renal há 3 anos em uso de tacrolimo, micofenolato e prednisona, procura atendimento por dor abdominal difusa há 24 horas, febre baixa e um episódio de vômito. Ao exame: PA 105/65 mmHg, FC 104 bpm, T 37,6 °C; abdome discretamente distendido, doloroso à palpação difusa, porém sem defesa ou descompressão evidentes; ruídos hidroaéreos diminuídos. Leucograma com 9.200 leucócitos/mm3 (VR 4.000–11.000), sem desvio importante. A equipe considera o exame abdominal pouco expressivo para a intensidade da queixa. Sobre a avaliação do abdome agudo neste contexto, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: corticoide e imunossupressores atenuam a resposta inflamatória, mascarando febre, leucocitose e sinais peritoneais; no imunossuprimido o exame físico e o leucograma subestimam a gravidade, justificando investigação de imagem (TC) precoce e baixo limiar cirúrgico. Observar 48 horas é perigoso justamente porque a peritonite pode não se exteriorizar. Leucograma normal não afasta abdome cirúrgico no imunossuprimido. Dar alta com antiespasmódico ignora o risco de perfuração/isquemia oculta. Suspender abruptamente a imunossupressão não é medida diagnóstica inicial e traz risco de rejeição; a prioridade é o diagnóstico por imagem.

Questão 4 de 51

Homem, 72 anos, sofreu acidente automobilístico há 8 anos, com trauma torácico fechado à esquerda tratado de forma conservadora. Há 2 dias, evolui com dor em hipocôndrio esquerdo e epigástrio, distensão abdominal, parada de eliminação de gases e fezes e dispneia progressiva. PA 100/60 mmHg, FC 118 bpm, FR 28 ipm, SatO2 90% em ar ambiente, T 38,1 °C. À ausculta, murmúrio vesicular abolido na base esquerda com ruídos hidroaéreos audíveis no hemitórax esquerdo; abdome distendido e doloroso, sem irritação peritoneal franca. A radiografia de tórax evidencia nível hidroaéreo e alças intestinais no hemitórax esquerdo, com desvio do mediastino para a direita, e a sonda nasogástrica curva-se para o interior do hemitórax esquerdo. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Trata-se de hérnia diafragmática traumática de apresentação tardia com encarceramento/estrangulamento de alças (quadro obstrutivo: dor, distensão e parada de eliminação). Os sinais-chave são ruídos hidroaéreos no tórax, alças com nível hidroaéreo no hemitórax e SNG curvando-se para dentro do tórax — herniação visceral, não derrame. A conduta é abordagem abdominal de urgência (laparotomia/laparoscopia) para reduzir o conteúdo e reparar o diafragma. É a pegadinha perigosa: drenar 'derrame/pneumotórax' quando há víscera oca no tórax pode perfurar alça e causar empiema/fístula — contraindicado. Manejo conservador retarda o tratamento de alça sob risco de necrose. Postergar em quadro obstrutivo com instabilidade (FC 118, SatO2 90%, febre) é inadequado, pois sugere sofrimento de alça. VNI pode insuflar o TGI herniado e piorar a compressão; broncoscopia não trata o problema mecânico.

Questão 5 de 51

Mulher, 78 anos, hipertensa, com hérnia hiatal paraesofágica volumosa conhecida. Há 6 horas, apresenta dor súbita e intensa em epigástrio e região retroesternal, acompanhada de ânsia de vômito improdutiva (esforço para vomitar sem eliminação de conteúdo). A equipe tenta passar sonda nasogástrica, sem sucesso — impossível progredir a sonda. PA 130/80 mmHg, FC 104 bpm, FR 22 ipm, SatO2 95%, afebril. Abdome superior discretamente distendido e doloroso, sem irritação peritoneal. ECG sem alterações isquêmicas. A radiografia de tórax mostra imagem aérea com nível hidroaéreo em topografia retrocardíaca. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

O quadro reúne a tríade de Borchardt — dor epigástrica/retroesternal intensa, ânsia de vômito improdutiva e impossibilidade de passar a SNG —, altamente sugestiva de vólvulo gástrico, complicação clássica da hérnia paraesofágica no idoso; a imagem aérea retrocardíaca com nível hidroaéreo corrobora o estômago torácico rodado. O ECG sem isquemia e a dor mecânica com ânsia improdutiva afastam IAM inferior. Perfuração de úlcera cursaria com abdome em tábua/irritação peritoneal e pneumoperitônio subdiafragmático, ausentes aqui. Boerhaave segue vômito franco com eliminação de conteúdo e cursa com enfisema/derrame — o oposto do esforço improdutivo descrito. Pancreatite não explica a impossibilidade de progredir a SNG nem a imagem torácica retrocardíaca.

Questão 6 de 51

Homem de 27 anos é levado ao pronto-socorro após ferimento por arma branca na região toracoabdominal esquerda, no 8º espaço intercostal, na linha axilar anterior, há 40 minutos. Chega consciente, orientado, queixando-se de dor no hemitórax esquerdo e dispneia leve. Ao exame: PA = 118 x 76 mmHg, FC = 98 bpm, FR = 24 irpm, SpO2 = 95% em ar ambiente. Murmúrio vesicular diminuído na base do hemitórax esquerdo, com ruídos hidroaéreos audíveis nessa topografia; abdome flácido, discretamente doloroso à palpação do hipocôndrio esquerdo, sem sinais de irritação peritoneal. Após passagem de sonda nasogástrica, a radiografia de tórax mostra a extremidade da sonda projetada dentro do hemitórax esquerdo, acima do diafragma, com imagem de conteúdo aéreo loculado. Qual é, respectivamente, o diagnóstico e a conduta mais adequada?

Comentário

Ferimento penetrante na 'zona toracoabdominal' (abaixo da linha mamilar/4º-5º EIC até a reborda costal) deve sempre levantar suspeita de lesão diafragmática. A tríade achados abdominais no tórax (ruídos hidroaéreos no hemitórax), sonda nasogástrica visualizada acima do diafragma e conteúdo aéreo loculado é praticamente patognomônica de hérnia diafragmática traumática com passagem do estômago para o tórax. Pelas diretrizes de trauma (ATLS/PHTLS, adotadas na rede de urgência do SUS), a lesão aguda do diafragma por ferimento penetrante exige reparo cirúrgico, e a via abdominal (laparotomia) é a preferida na fase aguda, pois permite inventário das lesões de vísceras abdominais frequentemente associadas. Incorreta: não há hipotensão, turgência jugular, desvio de traqueia nem timpanismo — e a punção às cegas em conteúdo visceral herniado pode perfurar o estômago. Incorreta: não há macicez nem instabilidade sugestiva de hemotórax, e a drenagem torácica isolada em hérnia diafragmática pode lesar vísceras herniadas, além de não tratar o defeito. Incorreta: a sonda nasogástrica progride e se aloja no tórax, o que indica estômago intratorácico e não perfuração esofágica; além disso, ruptura de esôfago não é tratada com cirurgia 'eletiva em 48 horas'.

Questão 7 de 51

Homem de 68 anos, transplantado renal há 3 anos, em uso contínuo de prednisona 10 mg/dia, tacrolimo e micofenolato, procura a UPA com dor abdominal difusa e mal definida há 2 dias, acompanhada de inapetência e uma evacuação diarreica. Nega febre. Ao exame: regular estado geral, PA = 104 x 62 mmHg, FC = 104 bpm, FR = 20 irpm, temperatura axilar = 36,4 °C. Abdome distendido, com ruídos hidroaéreos diminuídos, doloroso à palpação difusa, porém SEM defesa involuntária e SEM descompressão brusca dolorosa. Exames: hemoglobina = 11,8 g/dL, leucócitos = 4.100/mm3 (sem desvio), creatinina = 1,6 mg/dL, PCR = 180 mg/L, lactato = 3,2 mmol/L. A tomografia de abdome mostra pneumoperitônio, espessamento de sigmoide com divertículos e líquido livre com densidade elevada. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

O raciocínio tem dois passos. Primeiro, reconhecer que o imunossuprimido (corticoide + inibidor de calcineurina + antimetabólito) e o idoso têm apresentação ATÍPICA de abdome agudo: a resposta inflamatória atenuada abole a febre, a defesa abdominal e a leucocitose — por isso o exame físico 'pobre' NÃO afasta catástrofe intra-abdominal. Segundo, interpretar os marcadores objetivos: PCR muito elevada, lactato de 3,2 mmol/L, taquicardia e hipotensão limítrofe traduzem sepse, e o pneumoperitônio com líquido livre denso na tomografia estabelece o diagnóstico de perfuração de víscera oca (diverticulite perfurada). Perfuração livre com sepse é indicação de laparotomia de urgência com controle do foco, associada a antibiótico e ressuscitação (princípio do controle do foco, Surviving Sepsis; diretrizes da WSES para diverticulite complicada). Incorreta: tratamento conservador só se aplica a diverticulite não complicada ou, no máximo, a abscessos passíveis de drenagem — nunca a perfuração livre com pneumoperitônio e sepse, situação em que a antibioticoterapia isolada aumenta a letalidade. Incorreta: a colonoscopia é formalmente contraindicada na fase aguda de perfuração, pois a insuflação agrava o extravasamento e a peritonite; ela só tem lugar após 6 a 8 semanas da resolução. Incorreta: a hipótese de insuficiência adrenal não explica pneumoperitônio, e retardar o controle do foco por 24 horas em paciente séptico é conduta que eleva a mortalidade.

Questão 8 de 51

Mulher de 76 anos, hipertensa, com diagnóstico prévio de hérnia hiatal volumosa (paraesofágica) em acompanhamento ambulatorial, chega ao pronto-socorro com dor epigástrica e retroesternal de início súbito há 5 horas, intensa e contínua. Relata ânsia de vômito persistente, mas é incapaz de vomitar. Ao exame: ansiosa, PA = 148 x 88 mmHg, FC = 112 bpm, FR = 24 irpm, SpO2 = 94% em ar ambiente, temperatura axilar = 37,1 °C. Abdome pouco distendido, doloroso apenas no epigástrio, sem defesa. O plantonista tenta passar sonda nasogástrica, mas ela não progride além do terço distal do esôfago. O eletrocardiograma não mostra alterações isquêmicas e a troponina é normal. A radiografia de tórax evidencia imagem cística com nível hidroaéreo em situação retrocardíaca. Qual é, respectivamente, o diagnóstico e a conduta?

Comentário

O primeiro passo é reconhecer a tríade de Borchardt — dor epigástrica/retroesternal súbita, ânsia de vômito sem conseguir vomitar e impossibilidade de progredir a sonda nasogástrica — que caracteriza o vólvulo gástrico. O segundo passo é ligá-la ao substrato anatômico: a hérnia hiatal paraesofágica volumosa conhecida, confirmada pela imagem cística com nível hidroaéreo retrocardíaco na radiografia de tórax (estômago intratorácico). Trata-se de emergência cirúrgica, pois a torção causa obstrução em alça fechada com risco de isquemia, necrose e perfuração gástrica; a conduta é estabilização com volume e cirurgia de urgência para redução do estômago, ressecção do saco herniário e reparo do hiato. Incorreta: apesar de a dor epigástrica no idoso poder simular evento coronariano, o ECG e a troponina são normais, e a anticoagulação/antiagregação em paciente com indicação cirúrgica iminente é deletéria. Incorreta: a pancreatite não explica a impossibilidade de vomitar, a obstrução à passagem da sonda nem o nível hidroaéreo retrocardíaco. Incorreta: conduta ambulatorial em quadro agudo obstrutivo com risco de necrose gástrica retarda o tratamento definitivo, e a endoscopia na fase aguda do vólvulo pode ser tecnicamente impossível e perigosa.

Questão 9 de 51

Mulher de 76 anos, hipertensa e em uso crônico de prednisona 10 mg/dia por polimialgia reumática, é levada à unidade de pronto atendimento com dor epigástrica e retroesternal de início súbito há 6 horas, associada a náuseas intensas e esforços de vômito improdutivos. Refere, no último ano, plenitude pós-prandial e dispneia após grandes refeições. Ao exame: regular estado geral, ansiosa, PA 130x80 mmHg, FC 108 bpm, FR 24 irpm, SpO2 94% em ar ambiente, temperatura axilar 36,8 °C. Abdome flácido, discretamente doloroso em epigástrio, sem sinais de irritação peritoneal; murmúrio vesicular diminuído em base esquerda. A equipe de enfermagem relata impossibilidade de progredir a sonda nasogástrica. A radiografia de tórax mostra imagem cística com nível hidroaéreo em região retrocardíaca e elevação aparente da hemicúpula diafragmática esquerda.

Comentário

A tríade de Borchardt (dor epigástrica/retroesternal súbita, ânsia de vômito sem conteúdo e impossibilidade de progredir a sonda nasogástrica) somada à imagem radiográfica de víscera oca com nível hidroaéreo retrocardíaco e "pseudoelevação" da hemicúpula esquerda define volvo gástrico em hérnia hiatal paraesofágica (hérnia diafragmática) — emergência cirúrgica pelo risco de estrangulamento e necrose gástrica; a conduta é internar, tentar descompressão e indicar cirurgia de urgência. No idoso e no imunossuprimido (corticoide crônico), a apresentação é atípica: a corticoterapia atenua febre, leucocitose e sinais peritoneais, o que explica o abdome pouco doloroso apesar da gravidade — não se deve aguardar peritonite para operar. Pneumonia aspirativa não cursa com falha de progressão da sonda nem com imagem cística de nível hidroaéreo retrocardíaco (o esperado seria consolidação com broncograma aéreo). Gastroparesia é diagnóstico de exclusão, de evolução crônica, não impede a passagem da sonda e não justifica o achado radiológico torácico. Úlcera péptica perfurada tipicamente cursa com abdome em tábua e pneumoperitônio (ar livre subdiafragmático), e não com víscera herniada no tórax.

Questão 10 de 51

Homem de 78 anos comparece à UPA com dor torácica baixa e epigástrica de início súbito há 3 horas, náuseas intensas com esforço para vomitar, porém sem eliminação de conteúdo, e sensação de plenitude gástrica. Nega febre. Ao exame, apresenta desconforto epigástrico e abdome pouco distendido. A tentativa de passagem de sonda nasogástrica é malsucedida. A radiografia de tórax mostra nível hidroaéreo retrocardíaco no mediastino posterior e o ECG não evidencia alterações isquêmicas. Qual a conduta mais apropriada?

Comentário

A tríade de Borchardt (dor epigástrica, esforço improdutivo para vomitar e impossibilidade de passar a SNG) somada ao nível hidroaéreo retrocardíaco caracteriza volvo gástrico por hérnia paraesofágica, emergência cirúrgica que exige encaminhamento imediato ao nível terciário. O ECG sem isquemia afasta SCA, tornando o trombolítico inadequado e perigoso. Alta com IBP subestima uma emergência com risco de estrangulamento. Sem febre ou infiltrado radiológico, não há suporte para pneumonia.

Questão 11 de 51

Mulher de 72 anos, previamente hipertensa, é atendida na UPA por dispneia e dor no hemitórax esquerdo. Ao exame, a ausculta revela ruídos hidroaéreos audíveis no tórax à esquerda e diminuição do murmúrio vesicular no mesmo lado. A radiografia de tórax evidencia imagem sugestiva de alças intestinais com níveis hidroaéreos ocupando o hemitórax esquerdo, associada a desvio do mediastino para a direita. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

A presença de alças intestinais com níveis hidroaéreos no tórax e ruídos hidroaéreos à ausculta torácica é praticamente patognomônica de hérnia diafragmática, com conteúdo abdominal migrado para o tórax. A pneumonia lobar produz consolidação com broncograma aéreo, não alças. O derrame pleural gera opacidade homogênea com curva de menisco, sem gás intestinal. O pneumotórax hipertensivo cursa com hipertransparência sem trama vascular, e não com imagem de alças.

Questão 12 de 51

Mulher de 78 anos, hipertensa, chega ao pronto-socorro com dor epigástrica intensa e de início súbito há 6 horas, associada a ânsia de vômito persistente e improdutiva. Refere endoscopia há 3 anos que evidenciou "hérnia de hiato volumosa". Ao exame: descorada, FC 112 bpm, PA 100/60 mmHg, abombamento e dor à palpação do epigástrio, com restante do abdome flácido e pouco doloroso. A tentativa de passagem de sonda nasogástrica encontra obstáculo e a sonda não progride. Radiografia de tórax mostra imagem com nível hidroaéreo em posição retrocardíaca. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

A tríade de Borchardt — dor epigástrica intensa, ânsia de vômito improdutiva e impossibilidade de progredir a sonda nasogástrica — somada ao nível hidroaéreo retrocardíaco em portadora de hérnia hiatal volumosa, define volvo gástrico agudo em hérnia paraesofágica; é emergência cirúrgica pelo risco de estrangulamento e necrose gástrica. Perfuração de úlcera cursaria com abdome em tábua e pneumoperitônio, ausentes aqui, e a sonda progrediria. Boerhaave decorre de vômito efetivo e cursa com enfisema subcutâneo/derrame pleural, e não com vômito improdutivo por obstrução. IAM inferior pode dar dor epigástrica, mas não explica a obstrução mecânica à sonda nem a imagem retrocardíaca.

Questão 13 de 51

Homem de 52 anos sofreu colisão automobilística há 2 anos, com trauma abdominal fechado manejado de forma conservadora. Procura o pronto-socorro com dispneia progressiva, dor no hemitórax esquerdo e vômitos há 1 dia. Ao exame: FR 28 irpm, murmúrio vesicular abolido na base esquerda, com ruídos hidroaéreos audíveis à ausculta do hemitórax esquerdo; abdome escavado e pouco doloroso. Radiografia de tórax evidencia opacidade com nível hidroaéreo ocupando o hemitórax esquerdo, desvio do mediastino para a direita e trajeto da sonda nasogástrica curvando-se para dentro do tórax esquerdo. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

Ruídos hidroaéreos no tórax, nível hidroaéreo em hemitórax esquerdo e — sinal patognomônico — ponta da sonda nasogástrica visualizada dentro do tórax confirmam hérnia diafragmática traumática de apresentação tardia com o estômago encarcerado; lesões diafragmáticas do trauma fechado podem passar despercebidas e se manifestar anos depois, exigindo correção cirúrgica. O empiema produz opacidade com nível, mas não desvia a sonda gástrica para o tórax nem gera peristalse audível. Pneumotórax hipertensivo mostra hipertransparência sem trama vascular, não nível hidroaéreo com sonda intratorácica. Hérnia de Bochdalek é congênita e se manifesta tipicamente no período neonatal, além de não guardar relação com o trauma prévio descrito.

Questão 14 de 51

Homem de 32 anos é trazido pelo SAMU após colisão de motocicleta com automóvel em alta velocidade, com impacto no hemitórax e no flanco esquerdos. Chega consciente, orientado, com dor torácica baixa à esquerda e dispneia leve. Exame: FC 104 bpm, PA 118x74 mmHg, SpO2 94% em ar ambiente, traqueia centrada, murmúrio vesicular diminuído na base esquerda com ruídos hidroaéreos audíveis nesse hemitórax; abdome escavado, doloroso difusamente, sem defesa. Passada sonda nasogástrica, a radiografia de tórax mostra a extremidade da sonda enovelada no hemitórax esquerdo, com imagem aérea cística ocupando a base pulmonar esquerda e desvio discreto do mediastino para a direita. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

A sonda nasogástrica visualizada dentro do hemitórax esquerdo é o achado radiográfico praticamente patognomônico de ruptura diafragmática à esquerda com migração do estômago para o tórax, quadro típico de trauma fechado de alta energia com impacto toracoabdominal; somam-se ruídos hidroaéreos no tórax e abdome escavado. Pneumotórax hipertensivo cursaria com hipotensão, desvio de traqueia e ausência de murmúrio, sem sonda intratorácica. Boerhaave decorre de vômitos incoercíveis, com pneumomediastino e enfisema subcutâneo. Eventração é elevação do diafragma íntegro, achado crônico, sem sonda no tórax.

Questão 15 de 51

Mulher de 82 anos é internada com dor abdominal em fossa ilíaca direita há 3 dias. Está afebril, com leucometria de 9.800/mm³ e abdome pouco doloroso, sem defesa. Sobre a apendicite aguda nessa faixa etária, qual afirmação está correta?

Comentário

A apendicite do idoso chega complicada: perfurada, com abscesso ou peritonite em 18% a 70% acima dos 65 anos, contra 3% a 29% abaixo dessa idade — reflexo de apresentação frustra e de atraso na chegada ao hospital. A alternativa 1 inverte o raciocínio: ausência de febre e de leucocitose é o esperado no idoso e não afasta nada. A mortalidade não é semelhante: chega a 8% acima dos 65 anos contra 0% a 1% nos mais jovens, sobe a 11,9%–15% na perfurada e ultrapassa 16% nos nonagenários, aumentando cerca de três vezes a cada década — a via de acesso não neutraliza esse gradiente. O Alvarado foi desenvolvido em população com idade média entre 23,4 e 25,9 anos e, no idoso, serve para excluir e não para diagnosticar. A ultrassonografia é inferior à tomografia em sensibilidade e em valor preditivo negativo, com sensibilidade de 29% a 84% para apendicite perfurada, faixa larga demais para sustentar alta.

Questão 16 de 51

Homem de 28 anos chega estável após ferimento por arma branca em região toracoabdominal esquerda, no 7º espaço intercostal na linha axilar anterior. A tomografia de múltiplos detectores não demonstra lesão diafragmática, hemotórax ou lesão visceral. Considerando que a metanálise de trauma penetrante encontrou sensibilidade agrupada de 74% (IC 95% 56–87) e especificidade de 92% (IC 95% 79–97) para esse exame, qual é a leitura correta?

Comentário

Sensibilidade de 74% significa que cerca de um quarto das lesões diafragmáticas por trauma penetrante escapa da tomografia — os defeitos são pequenos, muitas vezes sem herniação na fase aguda, e os próprios autores registram que exame negativo não zera a probabilidade, sobretudo com probabilidade pré-teste alta, como é o caso de um trajeto toracoabdominal. Especificidade alta serve para confirmar quando o exame é positivo, não para descartar quando é negativo, o que derruba a alternativa 1; e sensibilidade de 74% é justamente insuficiente para descartar, o que derruba a 3. Repetir a tomografia não muda a acurácia do método. A drenagem torácica não trata nem diagnostica lesão diafragmática e, se houver víscera herniada, perfura o órgão. A lesão despercebida evolui para hérnia, encarceramento e estrangulamento anos depois.

Questão 17 de 51

Um enunciado descreve paciente de 62 anos em tratamento oncológico e pergunta sobre estratificação de risco de neutropenia febril, prioridade de atendimento e direitos assegurados na rede pública. Outro enunciado, sobre apendicite aguda, apresenta as taxas de doença complicada por faixa etária. Sobre o corte etário que define o paciente idoso nesses dois contextos, qual afirmação está correta?

Comentário

O art. 1º do Estatuto da Pessoa Idosa, na redação dada pela Lei nº 14.423/2022, regula os direitos assegurados às pessoas com idade igual ou superior a 60 anos — o sinal é 'igual ou superior', e o mesmo corte reaparece no escore MASCC, que pontua 2 para idade menor que 60 anos. Já as diretrizes cirúrgicas de urgência estratificam por 65 anos, e é sobre essa fronteira que estão calculados os números de apendicite complicada e de mortalidade por faixa etária. São endereços normativos diferentes: um vem de lei brasileira de direitos, o outro do corte estatístico da literatura. Por isso as alternativas 1 e 2 uniformizam indevidamente, a 3 inventa um corte que não consta de nenhum dos documentos, e a 5 ignora que ambos os contextos têm corte etário explícito, ainda que a fragilidade também pese na decisão cirúrgica.

Questão 18 de 51

Paciente em quimioterapia para leucemia aguda, com neutrófilos de 320/mm³, apresenta febre e dor abdominal. Segundo os critérios diagnósticos consagrados de enterocolite neutropênica, qual achado tomográfico completa o diagnóstico?

Comentário

Os critérios de Gorschlüter exigem os três componentes juntos: febre, dor abdominal de pelo menos grau 3 e espessamento da parede intestinal acima de 4 mm no corte transversal ao longo de mais de 30 mm no corte longitudinal, em paciente com contagem absoluta de neutrófilos abaixo de 500/mm³. A exigência de extensão é parte do critério e serve justamente para separar espessamento real de artefato de corte. A alternativa 4 troca de órgão: 4 mm de parede vesicular pertence à régua da colecistite aguda, é achado entre outros e não fecha nem afasta o diagnóstico sozinho — os números são parecidos, os documentos e as finalidades não. Pneumatose e líquido livre podem acompanhar o quadro, mas não constam como critério diagnóstico; e distensão de delgado descreve obstrução, que é outro diagnóstico.

Questão 19 de 51

Homem de 44 anos chega ao pronto-socorro com dor epigástrica intensa há 5 horas e ânsia de vômito repetida, sem eliminar conteúdo. Relata que há 6 anos sofreu ferimento por arma branca no hemitórax esquerdo, tratado apenas com drenagem torácica. Ao exame apresenta distensão do andar superior do abdome e murmúrio vesicular abolido na base esquerda. A equipe de enfermagem tenta passar sonda nasogástrica duas vezes, sem sucesso. A radiografia de tórax mostra imagem com nível hidroaéreo no hemitórax esquerdo, cúpula diafragmática esquerda não individualizada e desvio do mediastino para a direita. Qual é a hipótese diagnóstica e a conduta indicada?

Comentário

A tríade de Borchardt — dor epigástrica, ânsia de vômito sem vômito e impossibilidade de passar sonda nasogástrica — descreve estômago torcido e fechado nas duas extremidades. Somada a ferimento penetrante toracoabdominal esquerdo antigo e a nível hidroaéreo intratorácico, fecha volvo gástrico dentro de hérnia diafragmática tardia, emergência cirúrgica com mortalidade descrita de 15% a 20%. Ferimento penetrante faz orifício pequeno que não hernia na fase aguda e se alarga com o tempo, de modo que o intervalo de 6 anos é regra, não exceção. Drenar o tórax (alternativas 1 e 2) perfura o estômago herniado: o nível hidroaéreo é víscera, não líquido pleural, e a cúpula não individualizada é o aviso. Acalasia não produz impossibilidade de passar sonda nem desvio de mediastino agudo. Em Boerhaave há vômito vigoroso com eliminação de conteúdo precedendo a dor, enfisema subcutâneo e pneumomediastino, e não víscera dentro do tórax.

Questão 20 de 51

Hirano et al. (Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, 2012) analisaram 32 pacientes selecionados com hérnia diafragmática traumática aguda e radiografia disponível, com predomínio de trauma contuso. Cardoso et al. (mesma revista, 2017) estudaram 103 pacientes operados com lesão diafragmática, com predomínio de trauma penetrante. Qual diferença metodológica documentada impede comparar diretamente essas proporções como estimativas de uma mesma população?

Comentário

Lesão do diafragma e hérnia diafragmática não definem o mesmo conjunto de pacientes. Além disso, a primeira análise selecionou casos com radiografia disponível. Esses critérios, somados às diferenças de serviço e período, limitam a comparação direta das proporções. Os estudos não provam que um único fator causou toda a diferença nem permitem concluir mudança nacional de epidemiologia. Trauma contuso e penetrante podem ambos lesar o diafragma; os resultados precisam ser interpretados nas respectivas populações.

Questão 21 de 51

Paciente de 61 anos com linfoma, no 10º dia após quimioterapia, apresenta febre, dor em fossa ilíaca direita e diarreia. Neutrófilos de 210/mm³ e plaquetas de 28.000/mm³. A tomografia mostra espessamento parietal de 8 mm no ceco e íleo terminal ao longo de 6 cm, sem pneumoperitônio e sem coleção. Está normotenso, com boa resposta à hidratação. Qual conduta está indicada?

Comentário

O quadro preenche os critérios de enterocolite neutropênica: febre, dor abdominal e espessamento de parede acima de 4 mm em extensão superior a 30 mm, em paciente com contagem absoluta de neutrófilos abaixo de 500/mm³. O tratamento é clínico, porque a resolução acompanha a recuperação dos neutrófilos e porque tecido neutropênico não cicatriza de forma confiável. As indicações cirúrgicas são três e estreitas: perfuração intraperitoneal livre, sangramento gastrointestinal persistente após correção de neutropenia, plaquetopenia e coagulopatia, e sepse não controlada com necessidade de grandes volumes de fluido ou vasopressor — nenhuma presente aqui. Por isso as alternativas 1 e 2 estão erradas, e a 2 ainda propõe ressecção sem indicação. A alternativa 3 confunde o mimetismo do território com o diagnóstico. A colonoscopia é contraindicada nesse cenário pelo risco de perfuração e de bacteremia, e adiar o antibiótico em neutropênico febril é o erro mais grave da lista.

Questão 22 de 51

Homem de 71 anos foi submetido a apendicectomia videolaparoscópica por apendicite aguda não complicada, com boa evolução pós-operatória. Está em programação de alta no segundo dia. Além das orientações habituais, o que precisa ser providenciado?

Comentário

Entre pacientes acima de 55 a 65 anos que se apresentam com apendicite aguda, a incidência de câncer de ceco ou de apêndice vai de 1,6% a 24%, e a recomendação é de investigação colônica eletiva em todos os idosos, tratados com ou sem cirurgia. A apendicite pode ter sido o sintoma de um tumor obstruindo a base apendicular, e dar alta sem essa programação resolve o abdome agudo e perde o diagnóstico — o que invalida a alternativa 4. Tomografia de controle de rotina em pós-operatório não complicado não tem indicação. Antibiótico pós-operatório não deve ser mantido na apendicite não complicada, independentemente da idade. Pesquisa de sangue oculto negativa não substitui a avaliação direta do cólon nesse contexto de suspeita dirigida, porque a questão aqui não é rastreamento populacional e sim investigação de um achado.

Questão 23 de 51

Mulher de 79 anos tem dor em fossa ilíaca direita há dois dias, anorexia e um episódio de vômito. Temperatura axilar 37,3 °C, leucócitos 11.400/mm³ com desvio à esquerda, dor localizada à palpação em fossa ilíaca direita, sem descompressão dolorosa e sem defesa. O escore de Alvarado calculado é 5 e o serviço dispõe de tomografia. Qual é a conduta de investigação?

Comentário

Os escores clínicos foram construídos em população jovem — o de Alvarado nasceu em séries com idade média entre 23,4 e 25,9 anos — e no idoso servem para excluir, não para diagnosticar; por isso a régua manda tomografia em todo paciente idoso a partir de cinco pontos. Dar alta com essa pontuação é confiar num escore fora da população em que ele foi construído, e a apresentação atípica do idoso já derruba febre, leucocitose e defesa como gatilhos. A ultrassonografia é inferior em sensibilidade e em valor preditivo negativo, e para a forma perfurada sua sensibilidade varia de 29% a 84%, faixa larga demais para sustentar alta. Observar sem imagem repete o erro de deixar o exame físico decidir. E operar sem imagem dispensa justamente o exame que muda o plano quando há tumor de ceco por trás.

Questão 24 de 51

Homem de 66 anos em quimioterapia para linfoma chega ao pronto-socorro com dor abdominal difusa há seis horas e mal-estar. Temperatura axilar 36,2 °C, PA 92x54 mmHg, FC 116 bpm, extremidades frias e tempo de enchimento capilar lentificado. Hemograma: neutrófilos 240/mm³. Não há foco evidente ao exame e o abdome está sem defesa. Qual é a conduta imediata?

Comentário

As definições são numéricas e cabem em duas linhas: febre no neutropênico é temperatura oral acima de 38,3 °C em medida única, ou de 38 °C mantida por mais de uma hora, com limiar axilar aceito acima de 37,8 °C; e neutropenia é contagem absoluta abaixo de 500 por milímetro cúbico, ou abaixo de 1.000 com queda prevista. O que decide aqui é a advertência escrita ao lado delas: mesmo sem febre, o neutropênico com dispneia, hipotensão ou hipotermia deve ser tratado como neutropênico febril, com antimicrobiano empírico imediato — e este doente está hipotenso e hipotérmico. Por isso esperar a temperatura subir, ou reavaliar em seis horas depois das hemoculturas, gasta exatamente o tempo em que a sepse se instala. Segurar o antimicrobiano até a tomografia inverte a ordem das prioridades. E 240 por milímetro cúbico está bem abaixo do limiar de 500, de modo que a contagem não tranquiliza ninguém.

Questão 25 de 51

Mulher de 58 anos com leucemia aguda, no nono dia após quimioterapia, está internada com enterocolite neutropênica em tratamento clínico. Neutrófilos 180/mm³ e plaquetas 34.000/mm³. No terceiro dia de internação evolui com piora da dor e da distensão; a tomografia mostra pneumoperitônio volumoso e líquido livre difuso, sem coleção bloqueada. Está hipotensa, em uso de noradrenalina em dose crescente. Qual é a conduta?

Comentário

A enterocolite do neutropênico quase nunca vai para a sala, e as indicações cirúrgicas são três e estreitas: sangramento persistente depois de resolvidas a neutropenia, a plaquetopenia e a coagulopatia; perfuração intraperitoneal livre demonstrada; e sepse não controlada, com necessidade de grandes volumes ou de vasopressor. Esta doente preenche duas delas ao mesmo tempo, o que inverte a conduta conservadora que vinha sendo correta — insistir no tratamento clínico diante de perfuração livre com vasopressor é o erro que a exceção existe para evitar. E, quando se opera, não se faz anastomose primária: a cicatrização está comprometida pela neutropenia e pela imunossupressão, e a saída é a ostomia, o que derruba a emenda protegida por desvio. Drenar ar livre não trata a perfuração, e colonoscopia em alça perfurada agrava o quadro.

Questão 26 de 51

Qual é a complicação tardia mais temida de uma ruptura diafragmática não diagnosticada?

Comentário

O defeito diafragmático não se fecha sozinho e o gradiente de pressão entre abdome e tórax empurra vísceras progressivamente para cima, até que uma alça encarcere e estrangule dentro de um anel rígido, quadro de alta mortalidade que aparece meses ou anos após o trauma esquecido. Fibrose pulmonar não decorre da laceração muscular. A paralisia frênica pode acompanhar lesões do nervo, mas não é o desfecho que mata nem o que a literatura destaca. Empiema pode ocorrer se houver perfuração de víscera, e mesmo assim é consequência do estrangulamento. Aneurisma de aorta não guarda relação causal com a ruptura do diafragma.

Questão 27 de 51

Diante de um paciente com mais de 70 anos que chega ao pronto-socorro com dor abdominal e exame físico pouco expressivo, qual a postura correta?

Comentário

No idoso, dor abdominal tem elevada prevalência de causa cirúrgica e alta mortalidade, e o exame físico pobre não afasta doença grave — por isso o limiar para imagem e para observação hospitalar deve ser baixo. Esperar febre e leucocitose é o erro que produz o diagnóstico tardio característico dessa faixa etária, já que a resposta inflamatória atenuada pode nunca produzir esses sinais. Atribuir o quadro a constipação sem investigação é a armadilha mais comum e adia o reconhecimento de isquemia, perfuração ou obstrução.

Questão 28 de 51

Homem de 45 anos, com antecedente de acidente há oito meses, procura pronto-socorro com dor torácica, vômitos e parada de eliminação de gases. Tomografia mostra estômago e cólon no hemitórax esquerdo, com sinais de sofrimento de alça. Qual a melhor abordagem?

Comentário

Diagnóstico tardio significa aderências densas entre as vísceras herniadas e as estruturas intratorácicas, e a via torácica é a que permite liberá-las com segurança, às vezes complementada por abordagem abdominal para tratar a víscera e fechar o defeito. A laparotomia isolada é o distrator que reproduz a conduta correta da fase aguda no cenário errado: sem acesso ao tórax, a tração às cegas pode romper alça aderida ao pulmão. Redução endoscópica não existe como tratamento. Drenar o tórax nesse quadro é armadilha perigosa, pois o dreno pode perfurar a víscera herniada. Estrangulamento é urgência cirúrgica e não se trata com jejum.

Questão 29 de 51

Paciente de 68 anos em quimioterapia, com neutrófilos 300/mm³, apresenta dor em fossa ilíaca direita, febre e diarreia. Tomografia mostra espessamento circunferencial da parede do ceco com densificação da gordura pericólica. Qual a hipótese e a conduta iniciais?

Comentário

Espessamento circunferencial do ceco em paciente com neutropenia profunda caracteriza enterocolite neutropênica, tratada clinicamente com antimicrobiano de amplo espectro, repouso intestinal e suporte, ficando a operação reservada a perfuração, hemorragia refratária ou deterioração apesar do tratamento. Indicar a ressecção do apêndice é o erro que leva um neutropênico à sala sem necessidade, com risco cirúrgico proibitivo e sem tratar a causa. A investigação endoscópica na fase aguda acrescenta risco de perfuração em parede friável.

Questão 30 de 51

Homem de 78 anos, hipertenso e diabético, com dor abdominal vaga em quadrante inferior direito há 5 dias, hiporexia e um episódio de febre baixa. Ao exame, abdome discretamente doloroso, sem defesa, com massa mal definida em fossa ilíaca direita. Leucócitos 11.800/mm³. Qual característica da apendicite no idoso melhor explica essa apresentação?

Comentário

No idoso a resposta inflamatória é atenuada e a percepção dolorosa é reduzida, de modo que a semiologia é pobre e a febre e a leucocitose podem ser discretas — o resultado é diagnóstico tardio e taxas de perfuração que chegam a superar metade dos casos. A ideia de maior reserva imunológica bloqueando o processo inverte a realidade fisiológica do envelhecimento e é o engano mais comum. Justamente por não haver quadro clássico, o limiar para solicitar imagem deve ser baixo nessa faixa etária.

Questão 31 de 51

Comparada à apendicite aguda no adulto jovem, a apendicite no idoso caracteriza-se por:

Comentário

O idoso concentra as piores estatísticas da doença: perfuração muito mais frequente e mortalidade várias vezes maior do que a do jovem, resultado da apresentação atípica somada às comorbidades. Supor menor necessidade de imagem inverte a recomendação, já que a pobreza semiológica é exatamente o motivo para o limiar tomográfico ser baixo nessa população. A resposta inflamatória atenuada não protege — ela mascara, e o atraso que produz é o que mata.

Questão 32 de 51

Homem de 84 anos é levado ao pronto-socorro por prostração e recusa alimentar há um dia, com um episódio de vômito. Ele nega dor abdominal intensa. Ao exame, temperatura axilar de 36,3 °C, frequência cardíaca de 118 bpm, pressão arterial de 96 x 58 mmHg, abdome distendido com dor difusa leve à palpação e sem defesa evidente, ruídos hidroaéreos reduzidos. Leucócitos de 19.000/mm³, lactato de 4,2 mmol/L e creatinina de 1,9 mg/dL. Faz uso de anticoagulante por fibrilação atrial, com adesão irregular. A hipótese que deve ser priorizada é:

Comentário

No idoso, o abdome agudo frequentemente se apresenta de forma frustra, com pouca dor e sem defesa, e a associação de fibrilação atrial com anticoagulação irregular, taquicardia, hipotensão, leucocitose importante e lactato elevado aponta isquemia mesentérica aguda, em que a dor é classicamente desproporcional a um exame abdominal pobre; a conduta é angiotomografia e avaliação cirúrgica urgentes. Constipação e gastroenterite não explicam lactato elevado e instabilidade. Infecção urinária não justifica distensão abdominal com hipoperfusão nesse contexto e atrasaria um diagnóstico com alta mortalidade.

Questão 33 de 51

Homem de 74 anos chega ao pronto-socorro com dor abdominal em fossa ilíaca direita há 3 dias, anorexia e febre baixa, tendo sido medicado com sintomáticos em outra unidade. Ao exame apresenta temperatura axilar 37,9 °C, FC 104 bpm, PA 118x70 mmHg, abdome com dor à palpação em fossa ilíaca direita, defesa discreta e sem descompressão brusca dolorosa franca, além de distensão leve. Os exames mostram leucocitose discreta e a tomografia evidencia apêndice espessado com densificação da gordura e pequena coleção adjacente. A interpretação correta é:

Comentário

No idoso, a apendicite frequentemente se apresenta de forma atípica, com dor menos intensa, febre discreta e leucocitose modesta, o que retarda o diagnóstico e eleva a taxa de perfuração e complicações, exigindo maior valorização da imagem e abordagem individualizada. Afirmar que idosos não desenvolvem apendicite é incorreto. A ausência de descompressão dolorosa franca não exclui perfuração bloqueada, especialmente em idosos com resposta inflamatória atenuada. Leucocitose discreta não afasta doença complicada nessa faixa etária.

Questão 34 de 51

Homem de 52 anos, em uso crônico de corticoide por doença autoimune, chega ao pronto-socorro com dor abdominal difusa de intensidade moderada há 2 dias, sem febre e com pouca alteração ao exame físico. Ao exame apresenta PA 104x64 mmHg, FC 110 bpm, abdome discretamente doloroso à palpação, sem defesa evidente e sem descompressão dolorosa franca, com ruídos hidroaéreos diminuídos. Os exames mostram leucócitos de 9.800/mm³, lactato de 3,4 mmol/L e a tomografia evidencia pneumoperitônio e líquido livre. A interpretação correta é:

Comentário

O uso crônico de corticoide atenua a resposta inflamatória e os sinais peritoneais, de modo que pacientes com perfuração podem apresentar exame abdominal pobre, sem febre e sem leucocitose, o que exige alto índice de suspeição e valorização da imagem e do lactato. A ausência de defesa não exclui perfuração justamente nesse contexto. Leucócitos normais não descartam infecção grave em imunossuprimidos. Pneumoperitônio não é achado esperado pelo uso de corticoide e sempre indica investigação de perfuração.

Questão 35 de 51

Homem de 38 anos, vivendo com HIV e com contagem de linfócitos T CD4 de 90 células/mm³, chega ao pronto-socorro com dor abdominal difusa, febre e diarreia há uma semana, com piora progressiva. Ao exame apresenta temperatura axilar 38,6 °C, FC 116 bpm, PA 100x62 mmHg, emagrecimento, abdome doloroso difusamente com defesa discreta e ruídos diminuídos. Os exames mostram leucócitos de 3.400/mm³ e a tomografia evidencia espessamento de alças com linfonodomegalias mesentéricas e pequena quantidade de líquido livre. A conduta mais adequada é:

Comentário

No paciente com imunossupressão avançada, o abdome agudo tem espectro ampliado, incluindo infecções oportunistas, linfoma, tuberculose intestinal e causas cirúrgicas clássicas, com sinais atenuados e leucograma pouco elucidativo, exigindo investigação ampla, antibioticoterapia e vigilância cirúrgica rigorosa. Assumir causa exclusivamente infecciosa faz perder condições cirúrgicas. Laparotomia imediata sem investigação em paciente estável é desproporcional. Antidiarreico com alta ignora febre, defesa abdominal e líquido livre.

Questão 36 de 51

Um homem de 81 anos, diabético, chega ao pronto-socorro com dor abdominal difusa e mal localizada há três dias, anorexia e um episódio de vômito. Está afebril, com frequência cardíaca de 92 bpm, abdome discretamente distendido e dor pouco expressiva à palpação em fossa ilíaca direita, sem defesa. A leucometria é de 12.500 e a tomografia mostra apêndice espessado com borramento da gordura e pequena coleção adjacente. Qual é a característica clínica que explica a apresentação?

Comentário

No idoso a apendicite costuma se manifestar de forma atípica, com dor mal localizada, pouca febre e leucocitose discreta, o que retarda o diagnóstico e explica as taxas de perfuração e de mortalidade muito superiores às do adulto jovem. Ausência de febre não exclui o diagnóstico, sobretudo nessa faixa etária e em diabéticos. Dor pouco intensa não indica quadro benigno, e a tomografia já demonstra complicação. A tomografia é justamente mais útil no idoso, pela baixa acurácia do exame clínico isolado.

Questão 37 de 51

Um homem de 39 anos vivendo com HIV, com contagem de linfócitos T CD4 de 60 células por milímetro cúbico e má adesão à terapia antirretroviral, chega ao pronto-socorro com dor abdominal difusa, febre e diarreia com sangue há uma semana. O abdome é doloroso, com defesa localizada em quadrante inferior direito, e a tomografia mostra espessamento do ceco e do íleo terminal com linfonodomegalia. Não há pneumoperitônio nem coleção drenável. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

No paciente com imunossupressão avançada, a dor abdominal tem espectro etiológico amplo, incluindo colite por citomegalovírus, tuberculose intestinal, linfoma e infecções bacterianas, exigindo investigação dirigida com exames e endoscopia, suporte clínico e terapia empírica conforme a suspeita, com cirurgia reservada a perfuração, obstrução ou sangramento incontrolável. Laparotomia sistemática expõe a alta mortalidade. Antidiarreico com alta tardia ignora um quadro potencialmente grave. Suspender a terapia antirretroviral agrava a imunossupressão e a doença de base.

Questão 38 de 51

Homem, 62 anos, em uso de anti-inflamatório e corticoide por doença reumatológica, apresenta há 6 horas dor abdominal difusa intensa, com piora progressiva. PA 98/58 mmHg, FC 122 bpm, FR 26 ipm, T 37,0 °C. O abdome apresenta defesa generalizada, mas o paciente refere dor menos intensa do que o esperado. Leucócitos 6.800/mm³ (VR 4.000–11.000) sem desvio evidente; lactato 3,4 mmol/L (VR < 2,0). A tomografia mostra pneumoperitônio e líquido livre difuso, com espessamento gástrico focal. Qual a interpretação e a conduta?

Comentário

O corticoide atenua a resposta inflamatória e mascara sinais peritoneais e leucocitose, de modo que dor menos intensa e leucograma normal não afastam perfuração, cujo diagnóstico está estabelecido pelo pneumoperitônio com líquido livre e exige laparotomia de urgência. A gastroenterite não produz ar livre subdiafragmático. A pancreatite aguda não cursa com pneumoperitônio e teria elevação enzimática característica. O íleo paralítico medicamentoso não gera perfuração com líquido livre difuso nem hiperlactatemia. A colecistite alitiásica cursa com espessamento da parede vesicular e líquido perivesicular, achados distintos do espessamento gástrico com ar livre descrito.

Questão 39 de 51

Homem, 36 anos, apresenta dor abdominal difusa há 6 horas, com náuseas e febre baixa. Está no décimo dia após transplante renal, em uso de imunossupressores em dose plena. PA 108/66 mmHg, FC 112 bpm, T 37,8 °C. O abdome é doloroso difusamente, com defesa discreta, mas sem descompressão franca. Leucócitos 6.200/mm³ (VR 4.000–11.000); PCR 90 mg/L (VR < 5); lactato 2,6 mmol/L. A tomografia mostra pequena quantidade de ar extraluminal e líquido livre. Qual a interpretação e a conduta?

Comentário

A imunossupressão atenua a resposta inflamatória, de modo que febre baixa, leucograma normal e defesa discreta não afastam abdome agudo cirúrgico, e o achado de ar extraluminal com líquido livre confirma perfuração, indicando laparotomia sem demora. Atribuir o quadro a reação adversa medicamentosa e apenas suspender o fármaco ignora o achado tomográfico. A rejeição do enxerto renal cursa com elevação de creatinina e alterações do enxerto, sem ar livre na cavidade. A gastroenterite viral não produz ar extraluminal. O íleo paralítico cursa com distensão sem ar extraluminal e sem líquido livre com esse contexto.

Questão 40 de 51

Homem, 82 anos, diabético, é levado ao pronto-socorro por confusão mental e queda do estado geral há 3 dias. A família refere anorexia e desconforto abdominal vago. PA 104x62 mmHg, FC 104 bpm, T 37,3 °C. Abdome discretamente distendido, doloroso à palpação profunda em fossa ilíaca direita, sem descompressão brusca dolorosa. Leucócitos 14.200/mm³ (VR 4.000–11.000). Tomografia mostra apêndice de 14 mm com borramento e pequena coleção adjacente. Qual a característica que explica o retardo diagnóstico nesse paciente?

Comentário

A apresentação atípica e pobre em sinais, com perfuração precoce, explica o retardo: o idoso e o diabético têm resposta inflamatória atenuada e neuropatia visceral, de modo que a apendicite se manifesta como queda do estado geral e confusão, chegando ao serviço já complicada. Dizer que a leucocitose intensa mascara o quadro inverte o raciocínio, pois o problema é a resposta inflamatória frustra. Afirmar que a dor migratória é mais evidente no idoso contraria a observação clínica. A febre alta costuma estar ausente nessa faixa. O escore de Alvarado perde acurácia justamente nos extremos de idade.

Questão 41 de 51

Mulher, 58 anos, obesa, investiga desconforto epigástrico e dispneia aos esforços. A radiografia de tórax mostra opacidade no ângulo cardiofrênico direito. A tomografia revela defeito diafragmático anterior e paramediano à direita, com herniação de gordura omental e de parte do cólon transverso para o tórax, sem sinais de sofrimento de alça. PA 134x84 mmHg, FC 78 bpm, SatO2 96%, IMC 33 kg/m². Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Trata-se de hérnia de Morgagni, com correção cirúrgica eletiva: o defeito anterior e paramediano, habitualmente à direita, com herniação de omento e cólon, é característico, e a correção é indicada pelo risco de encarceramento. A hérnia de Bochdalek é posterolateral e se manifesta tipicamente no período neonatal. A eventração diafragmática cursa com elevação do diafragma íntegro, sem defeito e sem conteúdo abdominal herniado através de orifício. A ruptura traumática exige antecedente de trauma, ausente na história. Um tumor lipomatoso não conteria alça colônica em seu interior.

Questão 42 de 51

Homem, 48 anos, com antecedente de trauma abdominal fechado há três anos, tratado conservadoramente. Procura o pronto-socorro com dor torácica esquerda, vômitos e parada de eliminação de gases há 18 horas. PA 118/72 mmHg, FC 116 bpm, T 37,6 °C. Radiografia de tórax mostra imagem com nível hidroaéreo em base esquerda e a tomografia confirma alças de cólon herniadas para o hemitórax esquerdo. Qual a conduta indicada?

Comentário

A hérnia diafragmática traumática tardia com obstrução intestinal é emergência cirúrgica, pois há risco de estrangulamento e perfuração, exigindo laparotomia com redução do conteúdo e reparo do defeito. A drenagem torácica isolada pode perfurar as alças herniadas e não trata a obstrução. Sonda nasogástrica com cirurgia eletiva adiada em três meses ignora a obstrução instalada. A colonoscopia insufla ar em alças encarceradas e agrava o risco de perfuração. A ventilação com pressão positiva aumenta o gradiente que empurra vísceras para o tórax.

Questão 43 de 51

Mulher, 59 anos, obesa, assintomática, realizou radiografia de tórax pré-operatória que mostrou opacidade arredondada no ângulo cardiofrênico direito. Exame: FR 16 ipm, SatO2 97% em ar ambiente, ausculta pulmonar normal, abdome globoso sem visceromegalias. Tomografia de tórax revela conteúdo gorduroso e alça colônica no interior de defeito diafragmático anterior direito, junto ao esterno, sem sinais de estrangulamento. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

Defeito diafragmático anterior, junto ao esterno e mais frequente à direita, contendo gordura e alça colônica, corresponde à hérnia de Morgagni, geralmente assintomática e diagnosticada de forma incidental no adulto, com correção cirúrgica indicada quando há conteúdo visceral pelo risco de encarceramento. A hérnia de Bochdalek é posterolateral e predominantemente à esquerda, manifestando-se sobretudo no período neonatal. A eventração cursa com elevação da hemicúpula íntegra, sem solução de continuidade do diafragma. O cisto pericárdico é lesão de conteúdo líquido homogêneo, com densidade de água, e não contém alça intestinal. O lipoma mediastinal seria composto apenas por gordura, sem alça colônica em seu interior nem defeito diafragmático associado.

Questão 44 de 51

Mulher, 84 anos, com demência leve, é levada ao pronto-socorro por diminuição da aceitação alimentar e prostração há 2 dias, sem queixa espontânea de dor. Exame: T 37,2 °C, FC 104 bpm, PA 108x62 mmHg, abdome discretamente distendido, doloroso à palpação profunda difusa, sem defesa evidente. Leucócitos de 14.200/mm³ com desvio; lactato de 2,6 mmol/L; proteína C reativa elevada. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O idoso, especialmente com déficit cognitivo, frequentemente apresenta abdome agudo de forma atípica, com dor pouco expressiva, ausência de defesa e febre discreta, apesar de doença grave; sinais inespecíficos como prostração e recusa alimentar, somados a leucocitose, elevação de lactato e resposta inflamatória, exigem investigação com tomografia e vigilância rigorosa. Dar alta com analgésico é conduta de alto risco. Atribuir o quadro à demência sem investigar é erro frequente e potencialmente fatal. Antibiótico empírico sem imagem mascara a evolução sem definir o diagnóstico. A laparotomia imediata sem investigação é desproporcional em paciente estável, quando a tomografia pode identificar causa tratável de modo menos invasivo.

Questão 45 de 51

Mulher, 54 anos, obesa, apresenta dor epigástrica e vômitos há 2 dias, com constipação. PA 130x82 mmHg, FC 96 bpm, T 37,2 °C. Abdome distendido, sem defesa. Radiografia de tórax mostra imagem aérea com nível hidroaéreo em região paracardíaca direita, no ângulo cardiofrênico anterior. Tomografia confirma alça colônica herniada através de defeito diafragmático anterior retroesternal à direita, com afilamento no colo do saco. Qual o diagnóstico?

Comentário

O defeito diafragmático anterior retroesternal, no ângulo cardiofrênico direito, com alça colônica herniada e afilamento no colo, define hérnia de Morgagni encarcerada, que é rara, predomina à direita e costuma manifestar-se tardiamente no adulto. A hérnia de Bochdalek é posterolateral e predomina à esquerda, topografia oposta à descrita. A hérnia hiatal por deslizamento envolve o estômago através do hiato esofágico, na região posterior e mediana, não retroesternal. A eventração é elevação da cúpula por diafragma íntegro porém flácido, sem defeito nem colo herniário. A ruptura traumática exigiria antecedente de trauma, não relatado, e costuma ocorrer à esquerda.

Questão 46 de 51

Homem, 58 anos, transplantado renal em uso de tacrolimo, micofenolato e prednisona, apresenta dor abdominal em fossa ilíaca esquerda há 2 dias, com piora progressiva. PA 100x58 mmHg, FC 116 bpm, T 37,1 °C. Abdome doloroso com discreta defesa localizada, sem sinais floridos de peritonite. Leucócitos 6.400/mm³ (VR 4.000-11.000); PCR 190 mg/L (VR < 5); lactato 3,0 mmol/L (VR < 2). Tomografia mostra pneumoperitônio e líquido livre em pelve. Qual a alternativa correta?

Comentário

No imunossuprimido, a resposta inflamatória é atenuada e a peritonite pode cursar sem febre alta nem leucocitose, como neste paciente com leucócitos de 6.400/mm³ apesar de PCR de 190 mg/L, pneumoperitônio e lactato de 3,0 mmol/L, achados que impõem cirurgia urgente. Interpretar a ausência de leucocitose como sinal de benignidade é justamente a armadilha desse cenário. A imunossupressão aumenta a gravidade e a mortalidade da diverticulite perfurada, e não a reduz. Suspender corticoide abruptamente pode desencadear insuficiência adrenal, devendo-se manter dose de estresse. O tratamento conservador não é preferível diante de perfuração livre com sinais de sepse.

Questão 47 de 51

Por que revisar medicamentos e função basal ajuda na decisão?

Comentário

Comparar estado atual com basal e entender exposições melhora avaliação de risco.

Questão 48 de 51

Qual interpretação evita subestimar gravidade?

Comentário

Apresentações atípicas são possíveis; sinais pouco exuberantes não afastam doença grave.

Questão 49 de 51

Qual fármaco crônico pode atenuar resposta inflamatória?

Comentário

Glicocorticoides podem modificar sinais inflamatórios e aumentar risco de infecção.

Questão 50 de 51

Se houver fragilidade importante, qual planejamento acompanha tratamento de emergência?

Comentário

Decisões integram urgência, benefício, fragilidade e valores da pessoa.

Questão 51 de 51

Qual alteração sistêmica foi descrita?

Comentário

Frequência cardíaca elevada pode sinalizar dor, hipovolemia ou doença sistêmica.

Quer treinar mais nesse tema? Estas questões vêm do nosso banco — lá tem milhares, com simulado, maratona e estatística de acerto por área.

Criar conta grátis e continuar →

Plano de revisão

em 7 dias

Três gatilhos que substituem o exame físico: idade (tomografia no idoso com Alvarado ≥ 5), contagem de neutrófilos com espessura de parede (acima de 4 mm em mais de 30 mm fecha enterocolite neutropênica), e trajeto do ferimento (tomografia negativa não afasta lesão diafragmática). Decore as três indicações cirúrgicas do neutropênico — perfuração livre, sangramento persistente após correção das citopenias, sepse não controlada — e a tríade de Borchardt.

em 30 dias

Refaça os números por faixa: apendicite complicada 18–70% acima dos 65 contra 3–29% abaixo; mortalidade 8% contra 0–1%, e mais de 16% nos nonagenários. Colecistite do idoso operado contra não operado em 30 dias, 1 ano e 2 anos. Enterocolite neutropênica com parede acima de 10 mm: 60% contra 4,2%. Tomografia no penetrante: sensibilidade 74%, especificidade 92%. E saiba explicar por que uma série brasileira encontra 78,1% de trauma contuso e a outra 98,1% de penetrante.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Homem de 79 anos, hipertenso em uso de betabloqueador e portador de artrite reumatoide em corticoterapia crônica, é trazido pela filha por 'mal-estar e barriga estufada' há dois dias. Não tem febre aferida, come pouco desde ontem e não evacua há três dias. Ao exame está lúcido, afebril, com frequência cardíaca de 78 bpm, abdome distendido e difusamente doloroso, sem rigidez. Leucograma sem leucocitose. Conduza a avaliação decidindo qual exame pedir e por que a ausência de febre, de taquicardia e de defesa não afasta abdome cirúrgico neste paciente. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.