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Litíase urinária e cólica nefrética

A prova quase nunca pergunta se você reconhece a cólica. Ela pergunta qual analgésico entra primeiro, qual cálculo vai embora sozinho e qual paciente precisa de drenagem antes de qualquer tentativa de tratar a pedra.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Homem de 45 anos com dor lombar direita de início súbito, em cólica, irradiada para a região inguinal e testículo, associada a náuseas e agitação (não consegue ficar quieto), há 4 horas. PA 140x90 mmHg, FC 100 bpm, afebril. Urina tipo I com hematúria microscópica. TC de abdome sem contraste mostra cálculo de 5 mm no ureter distal direito, com discreta dilatação pielocalicial. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Como esse tema cai

A litíase urinária afeta 10% a 15% da população, é duas a três vezes mais frequente em homens e tem pico entre a terceira e a quinta décadas de vida. Sem tratamento preventivo, a recorrência chega a 50% em dez anos. Esses números explicam por que o tema cai tanto: é doença de gente jovem, que volta, e que passa pelo pronto-socorro de qualquer porte.

Existe uma peculiaridade brasileira que vale entender antes de decorar conduta. A referência nacional mais recente e completa sobre litíase é uma diretriz de nefrologia — a da Sociedade Brasileira de Nefrologia, de março de 2025 — e ela cobre a cólica, a investigação metabólica e a prevenção, mas não desce ao detalhe da escolha entre litotripsia extracorpórea, ureteroscopia e nefrolitotomia percutânea. Essa parte cirúrgica vem das diretrizes de urologia, majoritariamente estrangeiras. O resultado prático é que a régua clínica do paciente com cálculo é brasileira e a régua cirúrgica é importada, e a prova costuma cobrar as duas em questões diferentes.

O capítulo segue essa divisão. Primeiro a crise: reconhecer, doer menos, decidir quem fica e quem vai para casa. Depois a obstrução infectada, que é a única emergência real deste tema. Por fim a parte que separa quem estudou de quem não estudou: investigar o metabolismo, prevenir a recorrência e saber por quanto tempo repetir imagem.

O que muda decisão

A dor que não tem posição antálgica

A cólica ureteral começa súbita, é unilateral e vem em ondas que duram tipicamente de 20 a 60 minutos. A intensidade não mede o tamanho do cálculo: ela acompanha a velocidade com que a obstrução se instalou. Cálculo grande que cresceu devagar na pelve renal pode ser assintomático; fragmento de 3 mm que impacta de repente derruba o paciente.

O detalhe semiológico que mais aparece em enunciado é a inquietude. A dor visceral por distensão não melhora com repouso nem com mudança de posição — o paciente anda pelo consultório, se contorce na maca. Isso é o oposto do abdome agudo inflamatório, em que o doente fica imóvel. A irradiação segue o trajeto ureteral: flanco e lombar quando o cálculo está alto, fossa ilíaca e região inguinal quando desce, e genitália externa com disúria e urgência quando alcança a junção ureterovesical.

Sintomas gastrointestinais são a regra, não a exceção: náusea em 44%, vômitos em 51%, anorexia em 54%. O plexo celíaco é compartilhado, e por isso a cólica renal entra no diferencial de dor abdominal alta. No exame físico, a dor à percussão do ângulo costovertebral (sinal de Giordano) tem sensibilidade de apenas 15%, mas especificidade de 99% e razão de verossimilhança positiva em torno de 30 — quer dizer: se está presente, ajuda muito; se está ausente, não afasta nada.

A hematúria tem a mesma lógica assimétrica. Está ausente em 10% a 30% dos pacientes com cólica confirmada, e a chance de encontrá-la cai com o tempo: numa série de mais de 450 pacientes com ureterolitíase documentada por tomografia, a hematúria estava presente em 95% no primeiro dia e em 65% a 68% no terceiro e quarto dias. Urina sem sangue no quarto dia de dor não exclui cálculo.

O diferencial que mata é vascular. Dor lombar de início súbito em paciente acima de 50 anos, sobretudo no primeiro episódio, obriga a pensar em rotura ou dissecção de aneurisma de aorta antes de aceitar o rótulo de cólica renal. Entram na lista também apendicite, diverticulite, colecistite, torção ovariana ou testicular, gestação ectópica, infarto renal e pneumonia de base.

Trato urinário visto de frente, com os três pontos de estreitamento do ureter e um cálculo alojado no estreitamento inferior, junto à bexiga. — O cálculo trava nos três estreitamentos naturais do ureter — junção ureteropélvica, cruzamento com os vasos ilíacos e junção ureterovesical. A altura do impacto explica para onde a dor irradia: lombar e flanco em cima, fossa ilíaca no meio, genitália e sintomas miccionais embaixo.

Confirmar o diagnóstico sem irradiar o país inteiro

A tomografia sem contraste é o padrão-ouro, com sensibilidade acima de 95%. No protocolo de baixa dose, uma metanálise mostrou sensibilidade de 93,1% (IC 95% 91,5–94,4) e especificidade de 96,6% (IC 95% 95,1–97,7). Ela mede o cálculo com precisão, mostra a repercussão obstrutiva, dispensa contraste e ainda faz o diferencial com as outras causas de dor abdominal.

Isso não significa que todo mundo com cólica precisa de tomografia — e aqui a diretriz brasileira é explícita. A Sociedade Brasileira de Nefrologia recomenda que a ultrassonografia, em conjunto com a radiografia simples de abdome, seja considerada a modalidade inicial na cólica nefrética (grau de recomendação A, nível de evidência 1), reservando a tomografia, preferencialmente em protocolo de baixa dose, para confirmação diagnóstica e decisão terapêutica. O argumento não é econômico: num ensaio randomizado no departamento de emergência, ultrassom e tomografia tiveram acurácia diagnóstica equivalente como estratégia inicial.

Vale conhecer o desempenho isolado de cada método, porque a prova cobra. O ultrassom detecta cálculo de qualquer composição e mostra hidronefrose, mas tem sensibilidade de 45% para cálculo ureteral (especificidade 94%) e depende do operador. A radiografia simples só enxerga cálculo com pelo menos 2 mm e radiopaco — o que cobre cerca de 90% dos cálculos, já que ácido úrico é radiotransparente — e tem sensibilidade abaixo de 50% para cálculo ureteral; sua utilidade real é acompanhar crescimento, não diagnosticar crise. A ressonância fica reservada a gestantes e crianças.

A tomografia entrega um dado que muda a conduta e costuma virar questão: a densidade em unidades Hounsfield. Cálculo de ácido úrico fica entre 200 e 400 UH; oxalato de cálcio, entre 600 e 1.200 UH. Acima de 1.000 UH o cálculo fragmenta mal na litotripsia extracorpórea. A tomografia de dupla energia diferencia ácido úrico de cálcio com sensibilidade e especificidade próximas de 95%.

Há situações em que a imagem é imediata e não se discute: febre, rim único conhecido, diagnóstico duvidoso. Mas a diretriz brasileira faz uma ressalva que também aparece em enunciado — o alívio da dor não deve ser adiado para realizar exame de imagem. Analgesia primeiro, imagem em seguida.

A avaliação laboratorial na emergência é enxuta: creatinina, hemograma e urina tipo 1. A creatinina costuma ser normal, e só sobe em obstrução bilateral, rim único obstruído ou cálculo impactado com repercussão. Leucocitose discreta sem desvio é esperada pela dor; nitrito positivo e bacteriúria mudam o jogo. Como auxílio para decidir antibiótico na suspeita de infecção associada, a diretriz brasileira aponta idade acima de 54 anos e PCR mais de cinco vezes o valor de referência (grau C, nível 4).

Analgesia: o que funciona, o que só parece funcionar

A dor vem do espasmo da musculatura lisa ureteral somado ao edema e à hiperpressão acima do cálculo. As prostaglandinas participam dos três mecanismos — por isso o anti-inflamatório não hormonal não é apenas analgésico, é tratamento fisiopatológico.

A recomendação brasileira é categórica no grau máximo: os AINH são eficazes na cólica renal e superiores aos opioides, e o uso de opioides deve ser minimizado (grau A, nível 1). O suporte vem de um ensaio de 2016 com 1.500 adultos randomizados para diclofenaco intramuscular, morfina intravenosa ou paracetamol intravenoso, no qual, aos 30 minutos, o AINH foi 50% mais eficaz na redução da dor do que a morfina, sem eventos adversos. Metanálise posterior mostrou redução de dor semelhante entre AINH e opioide, mas com menos efeitos colaterais no primeiro.

Na prática do pronto-socorro brasileiro, o cetoprofeno é o AINH mais usado por via intravenosa: 100 mg diluídos em 100 mL de soro, infundidos em 20 minutos; por via oral, 50 mg a cada 6 horas ou 100 mg a cada 12 horas. Diclofenaco, ibuprofeno e indometacina têm bom nível de evidência e são alternativas legítimas. O cetorolaco entra com 30 mg intravenosos (máximo 120 mg/dia) ou 20 mg sublinguais de ataque seguidos de 10 mg a cada 6 horas.

A dipirona ocupa um lugar que só existe fora dos Estados Unidos e do Reino Unido, onde foi banida pelo risco raro de agranulocitose. No Brasil ela é o não opioide mais usado, isolado ou associado à hioscina, com bons resultados — 1 a 2 ampolas de 500 mg/mL (2 mL) por via intravenosa até quatro vezes ao dia. Não é errado começar por ela; é errado começar por ela e parar aí quando o AINH está liberado.

Os opioides não saem do arsenal, apenas descem de posição. Entram quando o AINH está contraindicado — insuficiência renal, doença péptica grave, gestação (contraindicação absoluta no terceiro trimestre) — ou quando a dor persiste. Tramadol 50 a 100 mg por via intravenosa ou intramuscular a cada 6 horas, máximo 400 mg/dia, causa menos sedação com menor potência analgésica. A morfina é rápida, potente e titulável, ao custo de náusea, constipação, retenção urinária e depressão respiratória. A meperidina merece nota negativa própria: provoca vômitos frequentes e sua ação se prolonga na insuficiência renal.

Duas condutas populares não sustentam a fama. Os antiespasmódicos, como a hioscina, têm efeito controverso e limitado mesmo em associação. E a hidratação intravenosa com o único propósito de empurrar o cálculo não é respaldada pela literatura e deve ser evitada (grau B, nível 1) — soro entra para corrigir hipovolemia, vômito e lesão renal pré-renal, não para lavar o ureter.

Quem vai embora sozinho e quem precisa do urologista

A pergunta que decide a alta é o tamanho, seguido da localização. Até 80% dos cálculos ureterais menores que 5 mm são eliminados espontaneamente. Acima de 7 mm a chance despenca e depende de onde ele está: cerca de 25% no ureter proximal, 45% no médio e 70% no distal. Guardar esses três números resolve boa parte das questões de conduta.

O protocolo brasileiro de rede pública traduz isso em duas fronteiras operacionais: abaixo de 5 mm há grande possibilidade de eliminação espontânea, e acima de 10 mm há indicação imediata de avaliação urológica para definir a retirada. A faixa entre 5 e 10 mm é a zona de decisão compartilhada — é exatamente onde entra a terapia expulsiva.

A terapia expulsiva médica usa bloqueador alfa-1, e a tansulosina 0,4 mg por via oral uma vez ao dia é o representante brasileiro. A evidência é irregular e a diretriz nacional descreve a controvérsia sem escondê-la: um estudo multicêntrico com mais de mil pacientes não encontrou diferença em relação ao placebo — mas 75% dos cálculos tinham menos de 5 mm, ou seja, iam passar de qualquer forma. Metanálise restrita a ensaios randomizados mostrou chance 44% maior de eliminação em cálculos ureterais distais de 5 a 10 mm com tansulosina. A recomendação brasileira segue esse recorte: benefício em cálculo ureteral distal entre 5 e 10 mm, com as vantagens e desvantagens discutidas com o paciente (grau A, nível 1).

O prazo importa tanto quanto a indicação. A diretriz americana de manejo cirúrgico coloca a terapia expulsiva em cerca de 30 dias para cálculo ureteral de até 10 mm. Observação indefinida não é conduta: o rim obstruído perde função, e o paciente que passou de um mês tentando eliminar precisa de reavaliação com imagem e decisão de intervenção, não de mais uma receita de tansulosina.

A alta do pronto-socorro exige quatro condições simultâneas: dor controlada com analgesia oral, ausência de febre e de sinais de infecção, função renal preservada e cálculo compatível com eliminação espontânea. O paciente vai embora com AINH, orientação de filtrar a urina para recuperar o cálculo — a análise da composição muda a prevenção — e retorno agendado com imagem para confirmar a passagem. Sintoma que cessa não prova eliminação: a diretriz brasileira registra que nem a resolução dos sintomas nem o relato do paciente sobre ter eliminado o cálculo são confirmatórios.

A única emergência do tema: obstrução com infecção

Dor lombar, febre, calafrios e sinais sistêmicos em paciente com cálculo obstrutivo configuram pielonefrite obstrutiva calculosa, condição de elevada morbidade e mortalidade. Aqui o raciocínio muda de categoria: não é mais uma questão de analgesia e tempo, é foco infeccioso sob pressão dentro de uma cavidade fechada.

A conduta é drenar. A diretriz americana de manejo cirúrgico orienta iniciar drenagem renal urgente no paciente com obstrução e suspeita de infecção, por cateter ureteral duplo J ou por nefrostomia percutânea (statement 38). Antibiótico e ressuscitação acompanham, mas não substituem a drenagem — antibiótico não alcança urina represada acima do cálculo em concentração terapêutica.

O erro clássico, e o distrator preferido das bancas, é tentar resolver a pedra no mesmo tempo cirúrgico. Ureteroscopia com fragmentação em rim infectado e obstruído aumenta a pressão intrapiélica e pode converter uma pielonefrite em choque séptico na mesa. Drena-se primeiro, trata-se a infecção, e o cálculo é abordado eletivamente depois — a mesma diretriz recomenda não realizar intervenção sobre cálculo na vigência de bacteriúria ou funguria não tratada (statement 3).

Outros cenários pedem avaliação imediata mesmo sem febre, e a diretriz brasileira os lista como sinais de alerta: primeiro episódio acima de 50 anos, alterações hemodinâmicas, rim único, disfunção renal e quadro atípico. Rim único obstruído e obstrução bilateral são anúria funcional — a creatinina sobe porque não há parênquima de reserva do outro lado.

Depois da crise: quem investiga o metabolismo

Passada a crise, a pergunta muda: por que este paciente faz pedra? Investigar todo mundo é caro e pouco resolutivo; não investigar ninguém condena o paciente a repetir a cena. A diretriz brasileira define quem entra na avaliação metabólica completa: formadores recorrentes, formadores bilaterais ou múltiplos, formador único de alto risco, portadores de rim único e pacientes metabolicamente ativos, isto é, com cálculo novo ou em crescimento nas imagens seriadas (grau B, nível 2).

Os fatores que qualificam o formador único como alto risco são: início precoce, história familiar, recorrência elevada, cálculo de brushita, de ácido úrico ou de infecção (estruvita). O protocolo da rede pública acrescenta ao mesmo raciocínio as crianças, os pacientes com intervenções urológicas prévias e os que têm infecção urinária associada.

O timing da coleta é detalhe de prova e de prática. O perfil metabólico basal deve ser obtido pelo menos 3 a 8 semanas após a última eliminação de cálculo, espontânea ou cirúrgica, com o paciente sem cateter duplo J, com trato urinário desobstruído, em dieta habitual e sem infecção urinária em tratamento. Recomendam-se ao menos duas amostras de urina de 24 horas colhidas em dias não consecutivos — uma coleta isolada não basta, porque a excreção varia com a dieta do dia.

O painel mínimo no sangue: creatinina (para a taxa de filtração glomerular estimada pelo CKD-EPI 2021), sódio, potássio, ácido úrico, bicarbonato, cálcio total com albumina ou cálcio iônico, e paratormônio. A dupla cálcio elevado com PTH elevado aponta hiperparatireoidismo primário, causa comum de nefrocalcinose no adulto e diagnóstico que muda tudo. Na urina de 24 horas: volume, creatinina (para conferir se a coleta foi completa), cálcio, sódio, potássio, oxalato, citrato, ácido úrico e pH. Na amostra isolada, sedimento e pH de jejum.

O cálculo eliminado é uma peça de informação que se perde por descuido. Sempre que possível ele deve ser recuperado e analisado — o paciente é instruído a filtrar a urina nos primeiros dias e guardar o material seco. A análise química tradicional identifica íons isolados e hoje é considerada obsoleta; o padrão-ouro é a análise morfológica associada a método físico, espectroscopia infravermelha ou difração de raios X, ambas de disponibilidade limitada no Brasil e fora do rol público. A composição pode mudar ao longo da vida do paciente — a literatura descreve mudança em até 21% dos casos —, o que justifica repetir a análise na recorrência apesar do tratamento.

Prevenir a recorrência: dieta primeiro, comprimido depois

A base da metafilaxia é volume urinário. A recomendação nacional é de 30 mL/kg/dia de líquidos acrescidos de 400 mL para perdas insensíveis, com meta de diurese de 2,5 a 3,0 litros por dia (grau A). O parâmetro que se cobra é a diurese, não o quanto o paciente diz que bebe: volume urinário abaixo de 1,5 L/dia é sinal de atenção e abaixo de 1 L/dia exige ação. Refrigerantes ricos em ácido fosfórico e sucos artificiais não contam como hidratação útil.

O sal é o segundo pilar, e mexe direto na calciúria: menos de 6 g de cloreto de sódio por dia (grau A). Sódio e cálcio compartilham a reabsorção tubular — quem come sal, urina cálcio. A proteína fica entre 0,8 e 1,0 g/kg de peso corporal ideal por dia, com redução da fração animal, porque a carga ácida da proteína animal aumenta a calciúria e reduz o citrato urinário. Por cima disso, padrão alimentar DASH ou mediterrâneo e adequação do índice de massa corporal.

O ponto que mais derruba candidato é o cálcio da dieta. A recomendação da diretriz brasileira de 2025 é de 1000 a 1200 mg/dia — ou seja, não se restringe cálcio no paciente formador de cálculo de oxalato de cálcio. O cálcio ingerido junto às refeições quela o oxalato no intestino e reduz sua absorção; retirar cálcio da dieta aumenta a oxalúria e piora a doença, além de acelerar a perda de massa óssea de uma população que já tem risco aumentado de fratura.

Suplemento de cálcio é outra história e não se confunde com cálcio alimentar: tomado longe das refeições, não quela oxalato nenhum e se associa a aumento de até 20% no risco de cálculo. Suplemento de vitamina C acima de 1000 mg/dia aumenta em 16% a ocorrência de cálculos, com elevação documentada da oxalúria em estudos de intervenção. Vitamina D repõe-se com monitorização do cálcio sérico e urinário, não no automático.

O tratamento farmacológico entra quando dieta e volume não seguraram a recorrência, e é dirigido pelo distúrbio encontrado. Tiazídico para hipercalciúria e recorrência de cálculo cálcico. Citrato de potássio para hipocitratúria, para acidose tubular renal distal e como alcalinizante — 20 a 60 mEq/dia conforme tolerância, podendo chegar a 90 mEq/dia na cistinúria, preferindo-se o sal de potássio ao de sódio, porque o sódio aumenta a calciúria e anula parte do benefício. Alopurinol 100 a 300 mg/dia quando há hiperuricosúria (ácido úrico urinário acima de 800 mg/dia), lembrando que, na litíase úrica, ele só funciona com a urina alcalinizada junto.

O cálculo de ácido úrico é o único que se dissolve com remédio, e por isso é candidato perene a questão. Ele é radiotransparente na radiografia simples, tem 200 a 400 UH na tomografia e se forma em urina persistentemente ácida — contexto de obesidade, síndrome metabólica e diabetes. O tratamento é alcalinizar mantendo o pH urinário entre 6,5 e 7,0. O teto de 7,0 não é decoração: acima disso o terreno passa a favorecer cálculo de fosfato de cálcio e de estruvita.

O cálculo de estruvita é o oposto — não se dissolve e não se controla com dieta. Ele é consequência de infecção por bactérias produtoras de urease, cresce em molde coraliforme e o tratamento é a remoção completa somada a antibioticoterapia dirigida; fragmento residual reinfecta e o cálculo volta a crescer.

Por quanto tempo continuar olhando

Terminada a intervenção, sobra a pergunta que quase ninguém responde no consultório: por quanto tempo repetir imagem. Uma revisão sistemática com 5.467 pacientes considerados livres de cálculos depois de intervenção estimou que, para uma margem de segurança de 80%, o seguimento por imagem deve durar pelo menos 2 anos em cálculos radiopacos e pelo menos 3 anos em radiotransparentes; para margem de 90%, 5 anos sem recorrência.

Fragmento residual muda o plano. Fragmentos menores que 4 mm exigem seguimento por 4 anos — num período de 29 meses, a necessidade de reintervenção nesse grupo variou de 17% a 29% e a progressão de 9% a 34%. Fragmentos maiores que 4 mm não são para observar: indica-se nova intervenção urológica definitiva, com taxa de sucesso alta.

Paciente com anormalidade metabólica identificada e sem tratamento dirigido é o grupo de pior prognóstico: menos de 40% permanecem sem cálculo em três anos, prazo proposto como seguimento mínimo para esse perfil.

O exame do seguimento não é a tomografia. A recomendação brasileira é acompanhar com radiografia simples de abdome e ultrassonografia conforme as características do cálculo, reservando a tomografia para o paciente sintomático ou para avaliação pré-operatória (grau C, nível 3) — o objetivo declarado é limitar a dose acumulada de radiação numa doença que dura décadas e recidiva.

Do tamanho e do lugar até a conduta

Duas variáveis governam a decisão na cólica: se há infecção associada e qual o tamanho e a localização do cálculo. A primeira define se o caso é emergência; a segunda define alta, terapia expulsiva ou urologia.

1Analgesia primeiro — AINH intravenoso; não adiar o alívio da dor para fazer exame de imagem.
2Procurar febre, instabilidade, rim único, disfunção renal e primeiro episódio acima de 50 anos: qualquer um muda o caminho.
3Obstrução com suspeita de infecção: drenagem renal urgente por duplo J ou nefrostomia, mais antibiótico — sem tratar o cálculo neste tempo.
4Sem infecção: imagem para definir tamanho e localização (ultrassom com radiografia como porta de entrada; tomografia de baixa dose quando muda conduta).
5Menor que 5 mm e dor controlada: alta com AINH, orientação de filtrar a urina e retorno com imagem para confirmar a passagem.
6Cálculo ureteral distal de 5 a 10 mm: terapia expulsiva com tansulosina 0,4 mg/dia por cerca de 30 dias, com reavaliação programada.
7Maior que 10 mm, ou falha da terapia expulsiva, ou dor refratária: avaliação urológica para intervenção.
8Depois da crise: definir quem entra em avaliação metabólica e iniciar a metafilaxia.

Menor que 5 mm — passa sozinho em até 80%

Ureter pérvio acima do cálculo, sem dilatação relevante. Conduta ambulatorial: analgesia oral, filtrar a urina, imagem de controle para confirmar a eliminação. Terapia expulsiva não tem benefício demonstrado nesta faixa — o cálculo ia passar de qualquer modo.

5 a 10 mm no ureter distal — zona da terapia expulsiva

Dilatação discreta acima do cálculo. Tansulosina 0,4 mg/dia por cerca de 30 dias aumenta a chance de eliminação em torno de 44% nessa faixa e nessa localização. Reavaliação com imagem no fim do prazo — observação indefinida não é conduta.

Maior que 10 mm — avaliação urológica imediata

Hidronefrose estabelecida e dilatação de todo o segmento acima do cálculo. Chance de eliminação espontânea baixa, sobretudo no ureter proximal (em torno de 25%). Indicação de avaliação urológica para definir litotripsia extracorpórea, ureteroscopia ou via percutânea.

Situação	Chance de eliminação espontânea	Conduta
Cálculo ureteral < 5 mm	Até 80%	Ambulatorial: AINH, filtrar a urina, imagem de controle
Ureteral distal 5–10 mm	Intermediária (distal ~70% acima de 7 mm)	Tansulosina 0,4 mg/dia por cerca de 30 dias + analgesia; reavaliar com imagem
Ureteral médio > 7 mm	Cerca de 45%	Discutir terapia expulsiva; avaliação urológica se falhar ou houver dor refratária
Ureteral proximal > 7 mm	Cerca de 25%	Avaliação urológica precoce
Qualquer cálculo > 10 mm	Baixa	Avaliação urológica imediata para definir a via de retirada
Obstrução com febre ou sinais sistêmicos	Não se aplica	Drenagem renal urgente (duplo J ou nefrostomia) + antibiótico; não tratar o cálculo neste tempo
Rim único, obstrução bilateral ou creatinina em elevação	Não se aplica	Avaliação urológica imediata, mesmo sem febre

Analgesia da cólica renal no pronto-socorro

Classe / fármaco	Dose no adulto	Observação
AINH — cetoprofeno	100 mg EV diluídos em 100 mL, em 20 min; ou 50 mg VO 6/6 h	Primeira linha; superior ao opioide aos 30 min
AINH — cetorolaco	30 mg EV (máx. 120 mg/dia); 20 mg SL de ataque, depois 10 mg 6/6 h	Alternativa; mesma lógica de classe
Dipirona	1–2 ampolas de 500 mg/mL (2 mL) EV até 4×/dia	Não opioide mais usado no Brasil; banida nos EUA e Reino Unido por agranulocitose rara
Tramadol	50–100 mg EV ou IM 6/6 h (máx. 400 mg/dia)	Opioide de resgate; menos sedação, menor potência
Morfina	Titulada EV	Quando AINH contraindicado ou dor refratária; minimizar o uso
Meperidina	1 mg/kg IM 4/4 h	Evitar: vômitos frequentes e ação prolongada na insuficiência renal
Hioscina (escopolamina)	1–2 ampolas de 30 mg/mL EV, IM ou SC	Efeito controverso e limitado, mesmo em associação
Hidratação EV para 'empurrar' o cálculo	Não indicada	Sem respaldo na literatura; soro só para hipovolemia, vômitos ou lesão renal pré-renal

Urina de 24 horas: nível de ação na avaliação metabólica

Analito	Nível de ação (diretriz SBN, 2025)	Significado
Volume urinário	< 1,0 L/dia (atenção abaixo de 1,5 L/dia)	Meta terapêutica de diurese: 2,5–3,0 L/dia
Cálcio	> 250 mg/dia (mulher), > 300 mg/dia (homem) ou > 4 mg/kg/dia	Hipercalciúria — risco é contínuo com a calciúria
Ácido úrico	> 750 mg/dia (mulher), > 800 mg/dia (homem)	Hiperuricosúria — avaliar junto com o pH urinário
Oxalato	> 40 mg/dia (mulher), > 45 mg/dia (homem)	Acima de 90 mg/dia sugere hiperoxalúria primária
Citrato	< 320 mg/dia	Hipocitratúria ou acidose tubular renal distal
Sódio	> 150 mEq/dia	Reflete a ingestão de sal — alvo abaixo de 6 g/dia de NaCl
pH em amostra isolada de jejum (12 h)	< 5,8 afasta acidose tubular distal	pH persistentemente ácido aponta litíase úrica

Analgesia não espera imagem: o alívio da dor não deve ser adiado para realizar exame de imagem.

Sintoma que cessou não prova cálculo eliminado — a confirmação é por imagem.

Fragmento residual maior que 4 mm depois de intervenção não é para observar: indica-se nova intervenção definitiva.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Quanto cálcio o formador de cálculo deve comer

1000 a 1200 mg/dia — Sociedade Brasileira de Nefrologia, 2025

A diretriz de 2025 recomenda ingestão de cálcio de 1000 a 1200 mg/dia tanto na hipercalciúria quanto na hiperoxalúria secundária e na litíase em geral, com grau A na hiperoxalúria. O racional é o efeito quelante do cálcio sobre o oxalato dentro do intestino e a proteção da massa óssea de uma população com risco aumentado de fratura.

Diretrizes Brasileiras de Nefrolitíase, SBN — Braz J Nephrol 2025;47(2):e20240189, Tabela 5

800 mg/dia — protocolo assistencial do HC-UFMG/EBSERH, versão 04 (2026)

O protocolo da rede pública prescreve dieta normal em conteúdo de cálcio de 800 mg/dia, rica em potássio, fibras, vegetais e frutas, junto com proteína animal de 0,8 g/kg e sal de 6 g/dia. O número é menor, mas a orientação é a mesma em direção: dieta normal em cálcio, e não dieta pobre em cálcio.

PRT.UTRS.131 — Nefrolitíase, HC-UFMG/EBSERH, versão 04, emissão 09/04/2026

Na prova

Os dois documentos são brasileiros e recentes, e a diferença de valor absoluto é menor do que parece: nenhum dos dois restringe cálcio. O enunciado que testa este ponto quase sempre oferece um distrator de dieta pobre em cálcio (algo como 400 a 500 mg/dia) — esse é o único que contraria as duas fontes ao mesmo tempo. Quando o enunciado cita nominalmente a diretriz da Sociedade Brasileira de Nefrologia ou fala em prevenção de perda óssea no litiásico, o recorte é o da faixa de 1000 a 1200 mg/dia; quando descreve protocolo assistencial de serviço público com dieta padronizada, aparece o valor de 800 mg/dia.

Dose e escolha do tiazídico na hipercalciúria

Dose alta ou fracionada — Sociedade Brasileira de Nefrologia, 2025

A diretriz sugere hidroclorotiazida 25 mg duas vezes ao dia ou 50 mg ao dia, clortalidona 25 a 50 mg uma vez ao dia, ou indapamida SR 1,5 mg. O argumento farmacológico é a meia-vida: a hidroclorotiazida dura 8 a 12 horas e não cobre as 24 horas de calciúria em tomada única, enquanto clortalidona e indapamida duram 24 a 36 horas — e o próprio documento registra que essas duas não estão disponíveis no SUS.

Diretrizes Brasileiras de Nefrolitíase, SBN — Braz J Nephrol 2025;47(2):e20240189

12,5 a 25 mg/dia — protocolo assistencial do HC-UFMG/EBSERH, versão 04 (2026)

O protocolo prescreve clortalidona ou hidroclorotiazida em 12,5 a 25 mg/dia, com a expectativa de reduzir a excreção de cálcio em até 150 mg/dia, e escalona com amilorida 2,5 mg/dia ou indapamida 1,5 mg/dia se a hipercalciúria persistir, além de citrato de potássio.

PRT.UTRS.131 — Nefrolitíase, HC-UFMG/EBSERH, versão 04, emissão 09/04/2026

Efeito não demonstrado nessas doses em tomada única — ensaio NOSTONE

O ensaio suíço randomizou 416 pacientes com nefrolitíase cálcica recorrente para hidroclorotiazida 12,5, 25 ou 50 mg uma vez ao dia ou placebo, com seguimento mediano de 2,9 anos, e não encontrou diferença no desfecho composto de recorrência sintomática ou radiológica. A diretriz brasileira lista as limitações — tiazida de ação curta em dose única, pacientes não selecionados por hipercalciúria, seguimento curto — e registra que a análise post hoc restrita a cálculo novo ou em crescimento mostrou redução com as doses mais altas.

NOSTONE, descrito e comentado nas Diretrizes Brasileiras de Nefrolitíase, SBN 2025

Na prova

A causa da distância entre os dois documentos brasileiros é nomeável e vale mais do que o número: as duas drogas de meia-vida longa que a diretriz de 2025 preferiria não estão disponíveis no SUS, e o protocolo do serviço público trabalha com o que a farmácia tem. Enunciado que descreve prescrição em unidade pública com hidroclorotiazida tende à faixa de 12,5 a 25 mg; enunciado que discute meia-vida, cobertura de 24 horas ou cita clortalidona e indapamida está no recorte da diretriz de sociedade. Se o enunciado trouxer o NOSTONE pelo nome, o que se cobra é a leitura crítica do ensaio, não a dose.

Para quem vale a terapia expulsiva com bloqueador alfa

Cálculo ureteral distal de 5 a 10 mm — Sociedade Brasileira de Nefrologia, 2025

A diretriz brasileira chama o papel da terapia expulsiva de controverso e delimita o benefício ao cálculo ureteral distal entre 5 e 10 mm, com decisão compartilhada (grau A, nível 1). Sustenta-se em metanálise de ensaios randomizados que mostrou chance 44% maior de eliminação nessa faixa, e no estudo multicêntrico com mais de mil pacientes que não achou diferença — no qual 75% dos cálculos tinham menos de 5 mm.

Diretrizes Brasileiras de Nefrolitíase, SBN — Braz J Nephrol 2025;47(2):e20240189

Cálculo ureteral de até 10 mm, com força maior no distal — AUA, 2025

A diretriz americana de manejo cirúrgico recomenda terapia expulsiva para cálculo ureteral distal de até 10 mm (statement 7) e a oferece, com linguagem mais fraca, para cálculo de ureter médio e proximal de até 10 mm (statement 8), por período aproximado de 30 dias.

Surgical Management of Kidney and Ureteral Stones: AUA Guideline (2025)

Na prova

As duas posições coincidem no cálculo distal e se separam no ureter proximal e médio, onde o documento brasileiro não estende a indicação e o americano a oferece como opção. Cenário de unidade básica ou pronto-socorro do SUS, com o texto falando em decisão compartilhada, aponta para o recorte brasileiro; enunciado que trata de conduta pré-operatória, cita prazo de 30 dias ou descreve cálculo de ureter proximal em terapia expulsiva está no recorte americano. Uma pista está nas próprias alternativas: a opção que prescreve bloqueador alfa para cálculo de 3 mm não pertence a nenhum dos dois mundos.

Caso resolvido

Homem de 38 anos chega ao pronto-socorro com dor lombar direita de início súbito há 4 horas, em ondas, irradiando para a fossa ilíaca e a região inguinal. Está inquieto, mudando de posição na maca o tempo todo. Refere dois episódios de vômito. Temperatura axilar 36,7 °C, PA 138 x 84 mmHg, FC 96 bpm. Giordano positivo à direita, abdome sem irritação peritoneal. Urina tipo 1 com hematúria microscópica, sem nitrito e sem bacteriúria. Creatinina 1,0 mg/dL. Ultrassom mostra hidronefrose leve à direita; a radiografia simples identifica imagem calcificada de cerca de 6 mm na topografia do ureter distal direito.

achado: Dor visceral em cólica, sem posição antálgica, com irradiação típica e inquietude — quadro característico de obstrução ureteral aguda. A ausência de febre, de instabilidade e de bacteriúria afasta, por ora, o cenário de obstrução infectada.
conduta imediata: Analgesia antes de qualquer coisa: cetoprofeno 100 mg diluídos em 100 mL de soro, infundidos em 20 minutos. AINH é primeira linha porque atua no mecanismo da dor, e a diretriz brasileira o coloca acima do opioide com grau A. Não se prescreve hidratação venosa vigorosa para tentar empurrar o cálculo — a medida não tem respaldo e a recomendação é evitá-la.
raciocínio: Cálculo de 6 mm em ureter distal cai na faixa em que a eliminação espontânea é possível mas não é a regra, e é exatamente a faixa (5 a 10 mm, distal) em que o bloqueador alfa mostrou benefício, com chance de eliminação cerca de 44% maior.
conduta ambulatorial: Alta com AINH oral, tansulosina 0,4 mg uma vez ao dia por cerca de 30 dias, orientação de filtrar a urina para recuperar o cálculo e retorno programado com imagem. O paciente é orientado a voltar imediatamente se aparecer febre, calafrio, vômitos incoercíveis ou dor que não cede com a medicação.
seguimento: A confirmação de que o cálculo saiu é por imagem, não pelo desaparecimento da dor. Recuperado o cálculo, encaminhá-lo para análise: a composição orienta a metafilaxia. Como se trata de primeiro episódio sem fatores de alto risco, a avaliação metabólica completa não é obrigatória — mas as medidas gerais (diurese de 2,5 a 3,0 L/dia, sal abaixo de 6 g/dia, proteína de 0,8 a 1,0 g/kg, cálcio dietético normal) valem para todo mundo.

Agora feche você

Mulher de 61 anos, diabética, é levada ao pronto-socorro com dor lombar esquerda há 2 dias, febre de 38,9 °C e calafrios desde a noite anterior. PA 88 x 52 mmHg, FC 118 bpm, FR 26 irpm, temperatura axilar 38,9 °C. Está sonolenta, com tempo de enchimento capilar de 4 segundos. Urina tipo 1 com nitrito positivo, leucocitúria intensa e bacteriúria. Creatinina 2,3 mg/dL (basal 0,9 mg/dL), leucócitos 21.400/mm³, lactato 4,1 mmol/L. Tomografia sem contraste mostra cálculo de 12 mm impactado no ureter proximal esquerdo, com hidronefrose importante e densificação da gordura perirrenal.

achado: Pielonefrite obstrutiva calculosa com disfunção orgânica — hipotensão, lactato elevado, rebaixamento e lesão renal aguda. Foco infeccioso sob pressão dentro de uma via urinária obstruída.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Prescrever soro em volume alto para 'lavar' o cálculo Faz sentido intuitivo e é o que muita gente viu ser feito, mas a hidratação intravenosa com o único propósito de promover a passagem forçada do cálculo não tem respaldo na literatura e a recomendação brasileira é evitá-la (grau B, nível 1). Soro entra para corrigir hipovolemia, vômitos ou lesão renal pré-renal — hipóteses que o enunciado costuma não oferecer.
2Começar por morfina porque 'a dor é muito forte' A intensidade da dor não define a classe do analgésico; o mecanismo define. O AINH age sobre as prostaglandinas que produzem espasmo, edema e hiperpressão, e a diretriz brasileira o coloca acima do opioide com grau A, orientando minimizar opioides. O opioide entra quando o AINH está contraindicado — insuficiência renal, doença péptica grave, gestação — ou quando a dor persiste.
3Excluir cálculo porque a urina não tem sangue A hematúria falta em 10% a 30% dos pacientes com cólica confirmada, e a chance de encontrá-la cai com o tempo de evolução: 95% no primeiro dia, mas 65% a 68% no terceiro e quarto dias. Enunciado que descreve dor típica há três dias com urina sem hematúria está testando exatamente isso.
4Retirar o cálcio da dieta do formador de cálculo de oxalato de cálcio O raciocínio parece aritmético — menos cálcio na dieta, menos cálcio na pedra — e é o inverso do que acontece. O cálcio ingerido junto às refeições quela o oxalato no intestino; restringi-lo aumenta a absorção e a excreção de oxalato, piora a litíase e acelera a perda óssea. A recomendação brasileira de 2025 é de 1000 a 1200 mg/dia de cálcio alimentar. Suplemento de cálcio, tomado longe das refeições, é outra coisa: associa-se a aumento de até 20% no risco.
5Tratar o cálculo no mesmo tempo em que se drena o rim infectado É a armadilha mais grave do tema. Em obstrução com infecção, a conduta é drenagem urgente por duplo J ou nefrostomia, com antibiótico — e nada mais. Manipular o cálculo com ureteroscopia nesse cenário aumenta a pressão dentro do sistema coletor infectado e pode converter pielonefrite em choque séptico. A intervenção definitiva é eletiva, depois de tratada a infecção.
6Dar alta dizendo que o cálculo foi eliminado porque a dor passou Nem a resolução dos sintomas nem o relato do paciente de ter eliminado o cálculo são confirmatórios. O cálculo pode ter migrado e obstruído silenciosamente; rim obstruído sem dor perde função do mesmo jeito. A confirmação é por imagem de controle.
7Prescrever tansulosina para qualquer cálculo Abaixo de 5 mm até 80% dos cálculos passam sozinhos, e foi justamente uma população dessas — 75% dos cálculos menores que 5 mm — que produziu o grande estudo negativo de terapia expulsiva. O benefício demonstrado está no cálculo ureteral distal de 5 a 10 mm, por prazo definido de cerca de 30 dias, e não em prescrição indefinida.
8Alcalinizar a urina sem teto no cálculo de ácido úrico A dissolução exige urina alcalina, mas a meta é pH entre 6,5 e 7,0. Acima de 7,0, o terreno passa a favorecer precipitação de fosfato de cálcio e de estruvita — troca-se um tipo de cálculo por outro. Vale lembrar que o alopurinol na litíase úrica só funciona com a urina alcalinizada em conjunto.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Cálculo ureteral distal de 5 mm, sem febre nem sinais de obstrução/infecção grave, tem alta chance de eliminação espontânea. A conduta inicial é conservadora: controle da dor (AINE/analgésicos), hidratação e terapia médica expulsiva (alfabloqueadores como tansulosina). Litotripsia/ureteroscopia são para falha da expulsão ou cálculos maiores. Ureterolitotomia aberta é excepcional. Nefrostomia e duplo J de urgência são indicados na obstrução com infecção (pionefrose/urossepse) ou rim único, ausentes aqui.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 197

Homem de 62 anos comparece ao pronto-socorro com dor lombar direita em cólica, iniciada há 8 horas, associada a náuseas. Refere episódio semelhante há 2 anos, tratado clinicamente. Nega febre. Ao exame: PA 138x84 mmHg, FC 92 bpm, FR 18 ipm, T 36,7 °C, Giordano positivo à direita. Urina I com hematúria microscópica. Tomografia de abdome sem contraste evidencia cálculo de 7 mm na junção ureteropélvica direita, com discreta dilatação pielocalicial (grau I) e sem sinais de infecção. Creatinina 1,1 mg/dL (VR 0,7–1,3). Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Cálculo ureteral de 7 mm, sem infecção, sem lesão renal e sem dor refratária, tem chance razoável de eliminação espontânea; a conduta inicial é terapia expulsiva com alfabloqueador (tansulosina) + analgesia e observação por 2–4 semanas. Nefrostomia é reservada para obstrução com infecção (pionefrose)/sepse ou rim único obstruído, ausentes aqui. LECO e ureterolitotripsia são opções de tratamento ativo, indicadas na falha da terapia expulsiva ou cálculos maiores, não em caráter imediato num quadro estável. NLPC é para cálculos renais grandes (>2 cm)/coraliformes, não para cálculo ureteral de 7 mm.

Questão 2 de 197

Homem de 48 anos, portador de rim único funcionante, chega ao pronto-socorro com cólica renal esquerda intensa. TC sem contraste confirma cálculo ureteral de 9 mm no terço proximal, com hidronefrose moderada e creatinina de 2,1 mg/dL. Está afebril e com dor controlada. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Cálculo obstrutivo em rim único com lesão renal aguda é indicação de desobstrução urgente do trato urinário (duplo-J ou nefrostomia), pois o rim único não tem contralateral para compensar. Conduta expectante/terapia expulsiva é aceitável em cálculos pequenos (<5-6 mm) sem obstrução crítica ou rim único comprometido — aqui o cálculo é grande (9 mm) e há disfunção renal. LECO eletiva não resolve a obstrução aguda. Nefrectomia é inadequada num rim potencialmente recuperável.

Questão 3 de 197

Mulher de 40 anos apresenta dor lombar direita em cólica de forte intensidade, irradiada para a fossa ilíaca, com náuseas e hematúria microscópica. Sinais vitais: PA 130x80 mmHg, FC 96 bpm, T 36,8°C, sem febre. A tomografia sem contraste (protocolo de cólica renal) revela cálculo de 5 mm no ureter distal, sem sinais de infecção e com discreta hidronefrose. Qual é a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

Cálculo ureteral distal ≤ 5-6 mm, sem infecção e sem obstrução crítica, tem alta chance de eliminação espontânea — indica-se tratamento conservador com analgesia e terapia médica expulsiva (alfabloqueador, ex.: tansulosina). Nefrostomia de urgência é para obstrução com infecção/sepse ou rim único. LECO/ureteroscopia ficam para falha da expulsão ou cálculos maiores. Cirurgia aberta é obsoleta como primeira opção. Não há febre nem sinais de infecção que justifiquem antibiótico.

Questão 4 de 197

Homem de 40 anos chega à UPA com dor lombar intensa em cólica à direita, de início súbito, irradiando para a região inguinal, associada a náuseas e hematúria macroscópica. Está agitado, sem febre, e não consegue encontrar posição de alívio. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Dor lombar em cólica de início súbito, irradiando para a região inguinal/genital, com náuseas, hematúria e agitação (paciente que não encontra posição antálgica) é o quadro típico de cólica nefrética por litíase do trato urinário. A pielonefrite cursa com febre, calafrios, dor lombar constante e sinal de Giordano positivo, geralmente com sintomas de infecção. A apendicite localiza-se em fossa ilíaca direita com migração periumbilical e sinais de irritação peritoneal, sem hematúria. A cistite cursa com disúria, polaciúria e urgência, sem dor lombar em cólica intensa.

Questão 5 de 197

Mulher de 45 anos procura a UPA com dor lombar direita em cólica, de forte intensidade, irradiando para a fossa ilíaca e região inguinal, com náuseas e hematúria macroscópica. Afebril, sinais vitais estáveis. Urina I: hematúria; ultrassom mostra cálculo de 5 mm no ureter distal direito com discreta dilatação pielocalicial. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Cálculo ureteral distal de 5 mm em paciente afebril e estável tem alta probabilidade de eliminação espontânea. O manejo inicial é controle da dor (AINE são de primeira escolha na cólica renal), hidratação e terapia médica expulsiva (bloqueador alfa como tansulosina), com orientação de retorno se febre, dor intratável ou anúria. Nefrostomia/derivação urgente é reservada para obstrução com infecção (pionefrose/urossepse) ou rim único/lesão renal — ausentes aqui. Litotripsia é conduta eletiva do especialista, não de urgência na UPA. Antibiótico só se houver infecção associada.

Questão 6 de 197

Homem de 45 anos chega à UPA com dor lombar súbita, intensa e em cólica à direita, irradiada para a fossa ilíaca e região inguinal, associada a náuseas e agitação, sem febre. Urina I com hematúria microscópica. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Dor lombar súbita em cólica com irradiação para a virilha, paciente inquieto (procurando posição antálgica), náuseas e hematúria microscópica sem febre é o quadro clássico de cólica nefrética por cálculo urinário. A pielonefrite cursa com febre, calafrios, dor lombar contínua e sinal de Giordano positivo. A apendicite localiza-se na fossa ilíaca direita com dor progressiva, anorexia e sinais peritoneais. A cistite dá disúria, polaciúria e urgência, sem a dor lombar em cólica descrita.

Questão 7 de 197

Mulher de 34 anos chega à UPA com dor lombar direita em cólica, de forte intensidade, irradiada para a fossa ilíaca e genitália, associada a náuseas. Afebril, sinal de Giordano positivo à direita. Urina I com hematúria microscópica. Sinais vitais estáveis. Foi realizada analgesia com AINE. Qual é o próximo passo mais adequado para confirmar o diagnóstico de cólica nefrética por litíase?

Comentário

A TC de abdome e pelve SEM contraste é o exame padrão-ouro para litíase urinária, com alta sensibilidade e especificidade, detectando cálculos independentemente da composição e permitindo avaliar tamanho e localização. A urografia excretora foi substituída pela TC e exige contraste (risco). A cistoscopia não avalia cálculo ureteral/renal em urgência. A RM tem baixa sensibilidade para cálculos e não é primeira escolha. Em gestante ou indisponibilidade, a US é alternativa, mas a paciente não é gestante.

Questão 8 de 197

Mulher de 40 anos com litíase ureteral distal de 4 mm, dor controlada com analgesia na UPA, afebril, urina I sem sinais de infecção e função renal normal. Rim contralateral tópico e funcionante. Nega náuseas incoercíveis. Qual a conduta ambulatorial mais adequada para esse cálculo?

Comentário

Cálculo ureteral distal pequeno (menor ou igual a ~5-6 mm), sem infecção, sem obstrução com repercussão e com dor controlada, tem alta probabilidade de eliminação espontânea. A conduta é terapia médica expulsiva (alfabloqueador, como tansulosina, relaxa o ureter distal), analgesia, hidratação e reavaliação para monitorar passagem. Intervenções (ureterolitotripsia, LECO) ficam para falha da expulsiva, cálculo grande, dor refratária ou complicação. Nefrostomia é para obstrução infectada/insuficiência renal.

Questão 9 de 197

Homem de 45 anos chega ao pronto-socorro com dor lombar intensa em cólica à direita, irradiada para região inguinal, associada a náuseas e hematúria macroscópica. Nega febre. Ao exame: agitado pela dor, PA 138/86 mmHg, FC 96 bpm, afebril, punho-percussão lombar direita dolorosa. Exames: creatinina 1,1 mg/dL, leucócitos 9.800/mm³. Urina tipo I: hematúria 3+, sem leucocitúria ou nitrito. A tomografia de abdome sem contraste evidencia cálculo de 5 mm em ureter distal direito, sem hidronefrose importante. Considerando o quadro clínico, a conduta inicial mais adequada é:

Comentário

Cólica nefrética com cálculo ureteral distal de 5 mm, sem sinais de infecção (afebril, sem leucocitúria/nitrito), sem obstrução importante e com função renal preservada tem alta probabilidade de eliminação espontânea; a conduta inicial é analgesia (AINE é primeira linha por reduzir edema e espasmo ureteral), hidratação e terapia expulsiva/observação. Nefrolitotomia percutânea é para cálculos coraliformes/grandes de rim. Antibiótico e derivação urgente são indicados em cálculo obstrutivo com infecção (pionefrose/urossepse), ausente. Litotripsia não é a primeira medida no PS; é procedimento eletivo se não houver eliminação espontânea.

Questão 10 de 197

Um homem de 35 anos procura o pronto-socorro com dor lombar direita de início súbito há 4 horas, muito intensa, em cólica, irradiando-se para o flanco e a região inguinal do mesmo lado. Refere náuseas, dois episódios de vômito e não consegue permanecer em posição de repouso, mudando constantemente de posição pela dor. Nega febre. Ao exame: bom estado geral, afebril, sinais vitais estáveis, punho-percussão lombar direita dolorosa (Giordano positivo), abdome flácido e indolor à palpação. Exame de urina evidencia hematúria microscópica. A hipótese de cálculo ureteral foi levantada. Qual é o exame de imagem de escolha para confirmar o diagnóstico?

Comentário

A tomografia computadorizada de abdome e pelve sem contraste é o exame padrão-ouro para o diagnóstico de litíase urinária, com alta sensibilidade e especificidade para detectar cálculos, localização e sinais de obstrução. A ultrassonografia é útil como método inicial (sem radiação, gestantes), mas tem menor sensibilidade para cálculos ureterais. A urografia excretora usa contraste, é mais demorada e foi substituída pela TC. A radiografia simples detecta apenas cálculos radiopacos e não avalia obstrução, tendo baixa acurácia.

Questão 11 de 197

Homem de 45 anos chega ao pronto-socorro com dor lombar direita de início súbito há 5 horas, em cólica, de forte intensidade, irradiando para a fossa ilíaca e região inguinal ipsilateral, associada a náuseas e vômitos. Refere um episódio semelhante há 3 anos. Ao exame, está inquieto, mudando de posição na maca, afebril (36,8 °C), PA 140/90 mmHg, FC 96 bpm; abdome sem sinais de irritação peritoneal e punho-percussão lombar direita positiva. Urina tipo 1 com hematúria microscópica (20 hemácias/campo), sem leucocitúria ou nitrito. Função renal normal. A tomografia de abdome sem contraste mostra cálculo de 4 mm no ureter distal direito, sem hidronefrose significativa. Considerando a conduta mais apropriada, assinale a alternativa correta.

Comentário

Cólica nefrética por cálculo ureteral distal de 4 mm, sem sinais de infecção (afebril, sem leucocitúria/nitrito) nem obstrução significativa e com função renal preservada. Cálculos ≤5–6 mm em ureter distal têm alta taxa de eliminação espontânea; a conduta é analgesia (AINE é a primeira escolha, superior a opioide na cólica renal), hidratação e terapia médica expulsiva com alfabloqueador (tansulosina), com alta e orientação de retorno/sinais de alarme. LECO não é de urgência num cálculo pequeno passível de eliminação espontânea. Não há infecção que justifique antibiótico nem pielonefrite. Nefrostomia/descompressão é reservada para obstrução com infecção (pionefrose/urosepse) ou rim único/insuficiência — ausentes aqui.

Questão 12 de 197

Homem, 42 anos, comparece ao pronto-socorro com dor lombar direita de forte intensidade, em cólica, com irradiação para região inguinal, iniciada há 4 horas, associada a náuseas e um episódio de vômito. Nega febre. Ao exame: agitado, PA 140/90 mmHg, FC 98 bpm, T 36,8 °C, Giordano positivo à direita, abdome sem sinais de irritação peritoneal. Exame de urina com hematúria microscópica. Recebeu analgesia com dipirona e anti-inflamatório, com melhora parcial. A tomografia de abdome sem contraste evidencia cálculo de 5 mm em ureter distal direito, sem hidronefrose significativa, e função renal normal (creatinina 1,0 mg/dL; VR 0,7–1,3). Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Correta: Cálculo ureteral distal de 5 mm (≤10 mm), sem sinais de infecção, sem obstrução com repercussão relevante e com dor controlável tem alta probabilidade de eliminação espontânea. A conduta de escolha é o manejo conservador ambulatorial com analgesia e terapia médica expulsiva (alfabloqueador, como tansulosina, que relaxa o ureter distal), reservando intervenção para falha, com orientação clara de sinais de alarme (febre = pielonefrite obstruída, dor refratária, rim único ou anúria). Nefrolitotomia percutânea é para cálculos renais grandes (>2 cm/coraliformes), não para cálculo ureteral pequeno. Ureteroscopia é indicada na falha do tratamento conservador ou cálculos maiores, não de imediato neste cenário. Duplo J desobstrui a via, mas não há indicação de drenagem de urgência (sem infecção, sem obstrução crítica/rim único/injúria renal). LECO pode ser opção eletiva, não conduta de urgência no PS e não indicada como primeira medida para cálculo com alta chance de eliminação espontânea.

Questão 13 de 197

Mulher, 35 anos, apresenta quadro clássico de cólica nefrética à esquerda. Está clinicamente estável, sem febre, sem sinais de infecção urinária e com função renal normal. Considerando a analgesia de primeira linha para o alívio da dor da cólica nefrética aguda, qual classe farmacológica é a mais indicada, na ausência de contraindicações?

Comentário

Correta: Os AINEs são a primeira linha no controle da dor da cólica nefrética, com eficácia analgésica superior ou equivalente aos opioides e vantagem de reduzir o edema/pressão intraluminal ureteral pela inibição das prostaglandinas, na ausência de contraindicações (insuficiência renal aguda, alergia, sangramento, gestação). Opioides são segunda linha ou adjuvantes, reservados a contraindicação ou falha dos AINEs, com mais efeitos adversos (náusea, sedação). Antiespasmódicos isolados têm eficácia analgésica limitada e não são a base do tratamento da dor. Corticosteroides não têm papel no controle da dor da cólica nefrética. Inibidores da bomba de prótons não são analgésicos e não têm indicação para o quadro.

Questão 14 de 197

Mulher, 58 anos, diabética, é levada ao pronto-socorro com dor lombar direita há 2 dias, agora acompanhada de febre de 39 °C, calafrios e prostração. Ao exame: PA 90/60 mmHg, FC 118 bpm, FR 24 ipm, T 39 °C, Giordano intensamente positivo à direita, mucosas descoradas. Exames: leucócitos 19.000/mm3 (VR 4.000–11.000) com desvio à esquerda, creatinina 2,1 mg/dL (VR 0,7–1,3), lactato 3,2 mmol/L (VR <2). Tomografia sem contraste: cálculo obstrutivo de 12 mm em junção ureteropiélica direita com hidronefrose importante e borramento da gordura perirrenal. Além de ressuscitação volêmica e antibioticoterapia de amplo espectro, qual é a conduta prioritária?

Comentário

Correta: o quadro é de pielonefrite obstrutiva com sepse (urossepse) por cálculo obstrutivo — emergência urológica. A prioridade, junto com antibiótico e ressuscitação, é a descompressão urgente da via urinária obstruída e infectada, por cateter duplo J ou nefrostomia percutânea. O tratamento definitivo do cálculo é adiado até controle da infecção. Manipular/fragmentar o cálculo (ureteroscopia) em rim infectado e obstruído aumenta o risco de disseminação bacteriana e piora da sepse — contraindicado na fase aguda. LECO é eletiva e também contraindicada em vigência de infecção obstrutiva ativa. Terapia expulsiva/observação é inaceitável diante de sepse com obstrução — o rim precisa ser drenado imediatamente. Nefrectomia de urgência não é a conduta inicial; drena-se e trata-se a infecção primeiro, preservando o rim.

Questão 15 de 197

Mulher, 42 anos, comparece ao pronto-socorro com dor lombar direita em cólica de forte intensidade iniciada há 12 horas, com irradiação para fossa ilíaca e região inguinal, associada a náuseas e dois episódios de vômito. Refere disúria. Ao exame: descorada 1+/4+, PA 118×74 mmHg, FC 112 bpm, FR 20 ipm, T 38,9 °C, Giordano positivo à direita. Exames: leucócitos 18.400/mm³ (VR 4.000–11.000) com 12% de bastões, creatinina 1,3 mg/dL (VR 0,6–1,1), EAS com piúria e nitrito positivo. Tomografia de abdome sem contraste evidencia cálculo de 9 mm impactado no ureter proximal direito, com hidronefrose de moderada a acentuada. Qual é a conduta prioritária?

Comentário

Trata-se de pionefrose / obstrução urinária infectada (febre, leucocitose com desvio, piúria e nitrito positivo, sobre cálculo obstrutivo com hidronefrose) — uma emergência urológica. A conduta é drenagem/descompressão urgente da via urinária (duplo-J ou nefrostomia percutânea) + antibioticoterapia; o tratamento definitivo do cálculo é postergado até resolução da sepse (opção correta). LECO é contraindicada na vigência de infecção urinária ativa/obstrução infectada e não desobstrui de imediato. Ureterolitotripsia com manipulação em rim infectado sob pressão pode disseminar a infecção (urosepse) e não é a prioridade. Terapia expulsiva serve para cálculos pequenos distais sem complicação — inadequada aqui, com cálculo de 9 mm proximal e infecção. Alta com antibiótico oral ignora uma obstrução infectada com risco de choque séptico.

Questão 16 de 197

Homem, 35 anos, previamente hígido, procura o pronto atendimento com dor lombar esquerda súbita, em cólica, de forte intensidade, irradiando para a bolsa escrotal, acompanhada de náuseas. Encontra-se agitado, sem conseguir ficar em posição confortável. PA 130×80 mmHg, FC 96 bpm, afebril, abdome sem sinais de irritação peritoneal, Giordano positivo à esquerda. Suspeita-se de cólica nefrética por litíase ureteral. Qual é o exame de imagem considerado padrão-ouro para confirmar o diagnóstico?

Comentário

A tomografia computadorizada de abdome e pelve sem contraste (uro-TC) é o exame padrão-ouro para litíase urinária, com sensibilidade e especificidade superiores a 95%, detectando cálculos de praticamente qualquer composição (exceto raros de indinavir), definindo tamanho, localização e grau de obstrução (opção correta). A ultrassonografia é útil como primeira linha em gestantes e crianças ou para triagem, mas tem menor sensibilidade para cálculos ureterais médios. O RX simples só detecta cálculos radiopacos e é limitado por sobreposição de estruturas/gases. A urografia excretora foi largamente substituída pela TC, é mais demorada e expõe a contraste iodado. A ressonância não visualiza bem os cálculos (aparecem como falha de sinal) e não é o padrão-ouro.

Questão 17 de 197

Homem, 50 anos, com litíase recorrente e infecções urinárias de repetição, realiza tomografia que evidencia cálculo coraliforme (em molde) ocupando a pelve e os cálices renais direitos, com diâmetro estimado em 3 cm. Função renal preservada (creatinina 1,0 mg/dL; VR 0,6–1,1) e ausência de sinais de infecção aguda no momento. Qual é o tratamento de escolha para esse cálculo?

Comentário

Para cálculos renais grandes (> 2 cm) e coraliformes, o tratamento de escolha é a nefrolitotripsia percutânea (NLPC/PCNL), que oferece as maiores taxas de eliminação completa (stone-free) em um único procedimento (opção correta). A LECO isolada tem baixa eficácia e alto índice de fragmentos residuais em cálculos volumosos/coraliformes, gerando risco de 'rua de cálculos'. Terapia expulsiva aplica-se a cálculos ureterais distais pequenos (< 10 mm), não a cálculo renal de 3 cm. A ureterolitotripsia flexível retrógrada é opção para cálculos renais menores (geralmente < 2 cm) e teria que ser fracionada em múltiplas sessões nesse caso. A nefrectomia só se justifica em rim não funcionante/pionefrose irreversível, o que não é o caso, com função preservada.

Questão 18 de 197

Homem, 38 anos, previamente hígido, procura o pronto-socorro com dor lombar esquerda de início súbito há 3 horas, em cólica, de forte intensidade, irradiando para a região inguinal e testículo ipsilateral, acompanhada de náuseas e agitação. Nega febre. PA 138/86 mmHg, FC 98 bpm, T 36,7 °C. Exame: Giordano positivo à esquerda, abdome sem irritação peritoneal. EAS com hematúria microscópica (20 hemácias/campo). Uro-TC (TC de abdome sem contraste): cálculo em ureter proximal esquerdo de 4 mm, sem hidronefrose significativa e com função renal preservada (creatinina 0,9 mg/dL). Qual a conduta analgésica de PRIMEIRA linha mais apropriada?

Comentário

Correta: Diretrizes (EAU/AUA) posicionam os AINEs (cetoprofeno, tenoxicam, diclofenaco) como analgesia de primeira linha na cólica nefrética: proporcionam alívio superior, menor necessidade de resgate e menos vômitos que os opioides, além de reduzirem o tônus/edema ureteral. Em cálculo de 4 mm sem infecção nem obstrução relevante, a chance de eliminação espontânea é alta e a conduta é conservadora. Opioides são reservados a contraindicação ou falha do AINE, não à primeira escolha. Antiespasmódicos isolados têm eficácia analgésica inferior e não são recomendados como monoterapia. Hiper-hidratação forçada não acelera a passagem do cálculo e pode piorar a dor por distensão da via obstruída. Corticoide não tem papel no alívio agudo da cólica nefrética.

Questão 19 de 197

Mulher, 62 anos, diabética, é levada ao pronto-socorro com dor lombar direita há 2 dias, que evoluiu com febre de 39 °C, calafrios e prostração nas últimas horas. Ao exame: sonolenta, PA 86/52 mmHg, FC 120 bpm, FR 24 ipm, SatO2 95%, T 38,9 °C, Giordano positivo à direita. Laboratório: leucócitos 19.500/mm³ com desvio, lactato 3,2 mmol/L, creatinina 2,1 mg/dL (basal 0,8), EAS com piúria e nitrito positivo. Uro-TC: cálculo ureteral proximal direito de 9 mm causando obstrução completa, hidronefrose importante e borramento da gordura perirrenal. Iniciada ressuscitação volêmica e antibioticoterapia de amplo espectro. Qual a conduta prioritária a seguir?

Comentário

Correta: Trata-se de sepse de foco urinário com rim obstruído (pionefrose) — emergência urológica. Além de antibiótico e ressuscitação, o pilar do tratamento é a descompressão urgente da via urinária por nefrostomia percutânea OU cateter duplo J; adiar a drenagem aumenta a mortalidade. LECO é contraindicada em vigência de infecção/obstrução aguda e não drena o sistema. Ureteroscopia com remoção do cálculo no cenário séptico é perigosa (a manipulação eleva a pressão intrapiélica e dissemina bactérias/endotoxinas, agravando a sepse) — o tratamento definitivo fica para depois de resolvida a infecção. Antibiótico sem descompressão não resolve o foco obstruído e mantém o paciente séptico. Observar um rim obstruído e infectado é conduta inaceitável e potencialmente fatal.

Questão 20 de 197

Homem, 45 anos, atendido por cólica nefrética direita típica, com boa resposta analgésica ao AINE endovenoso. Encontra-se afebril, estável, sem sinais de infecção (EAS sem piúria/nitrito) e com função renal normal (creatinina 1,0 mg/dL). Uro-TC: cálculo único de 6 mm no ureter distal (porção justavesical), sem hidronefrose significativa e sem sinais de complicação. Aceita bem líquidos por via oral e tem fácil acesso a reavaliação. Qual a conduta ambulatorial mais apropriada?

Comentário

Correta: Cálculo de ureter distal ≤10 mm, sem infecção, obstrução grave, dor refratária ou lesão renal, é candidato a manejo conservador com terapia expulsiva médica: o alfabloqueador (tansulosina) relaxa a musculatura ureteral distal e aumenta a taxa de eliminação espontânea, associado a analgesia e reavaliação. Um cálculo de 6 mm distal tem chance considerável (~50%) de passar espontaneamente. Intervenções ativas (URS ou LECO) ficam reservadas para falha do tratamento clínico, cálculos maiores, dor/obstrução refratária ou infecção — não são primeira linha aqui. Não há indicação de antibiótico profilático em cálculo não infectado. Duplo J eletivo é intervenção desnecessária e invasiva sem obstrução complicada ou infecção.

Questão 21 de 197

Mulher, 58 anos, diabética, procura o pronto-socorro com dor lombar direita intensa em cólica há 2 dias, associada a febre de 38,9 °C, calafrios e vômitos. Ao exame: regular estado geral, prostrada, PA 90x60 mmHg, FC 118 bpm, FR 22 ipm, T 39,1 °C, Giordano positivo à direita. Exames: leucócitos 19.800/mm3 (VR 4.000–11.000) com desvio à esquerda, creatinina 1,9 mg/dL (VR 0,6–1,1), PCR elevada, EAS com piúria e nitrito positivo. Tomografia de abdome sem contraste evidencia cálculo de 8 mm no ureter proximal direito com hidronefrose moderada a montante. Iniciada hidratação venosa e antibioticoterapia empírica de amplo espectro. Qual é a conduta prioritária a seguir?

Comentário

O quadro é de pionefrose / urossepse por cálculo ureteral obstrutivo (febre, leucocitose com desvio, piúria/nitrito, hipotensão e taquicardia = sepse, sobre obstrução com hidronefrose). A prioridade absoluta e defensável por diretriz (EAU/AUA) é a descompressão urgente da via urinária infectada e obstruída — duplo J ou nefrostomia percutânea — associada a antibiótico e suporte; drenar o foco é o que resolve a sepse. Antibiótico isolado sem drenar a obstrução mantém o foco séptico fechado e é potencialmente fatal — a coleção infectada não se resolve sem descompressão. LECO é contraindicada na vigência de infecção urinária/urossepse (risco de bacteriemia e piora) e não é o tratamento da urgência. Ureterolitotomia aberta é procedimento agressivo, não é primeira linha, e o tratamento definitivo do cálculo deve ser postergado até controle da infecção. Terapia expulsiva com alta é conduta para cólica não complicada, sem infecção/obstrução grave — aqui configuraria negligência diante de uma sepse.

Questão 22 de 197

Homem de 38 anos, previamente hígido, procura o pronto-socorro com dor lombar esquerda de início súbito há cerca de 3 horas, de forte intensidade, em cólica, irradiando para a região inguinal e para o testículo esquerdo. Refere náuseas e vômitos e não consegue encontrar posição de alívio, movimentando-se continuamente na maca. Nega febre, disúria significativa ou trauma. Ao exame físico: abdome flácido, indolor à palpação, sem sinais de irritação peritoneal; sinal de Giordano positivo à esquerda; bolsa escrotal e testículos normais. Urina I mostra hematúria microscópica. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Dor lombar súbita, em cólica, intensa, com irradiação para a região inguinal/testicular, paciente agitado sem posição antálgica, hematúria e ausência de febre configura o quadro clássico de cólica nefrética por litíase ureteral. A pielonefrite cursa com febre e piúria, sem a dor migratória em cólica. A torção testicular apresenta testículo doloroso/elevado ao exame, aqui normal. A apendicite tem dor em fossa ilíaca direita com irritação peritoneal, ausente no caso.

Questão 23 de 197

Mulher de 34 anos, sem comorbidades, comparece ao pronto-socorro com cólica renal à direita. Após analgesia inicial, refere melhora importante da dor. Encontra-se afebril, hemodinamicamente estável, sem disúria ou sinais de infecção urinária, e a creatinina está normal. A tomografia de abdome sem contraste revela cálculo único de 4 mm no ureter distal direito, com discreta dilatação pielocalicial e sem sinais de obstrução completa. A paciente tem bom estado geral e acesso a acompanhamento na unidade básica de saúde. Qual é a conduta mais adequada para este caso?

Comentário

Cálculo ureteral distal menor que 5 mm, em paciente estável, sem infecção nem obstrução completa e com função renal preservada, tem alta probabilidade de eliminação espontânea. A conduta indicada é o manejo conservador ambulatorial com analgesia, hidratação e terapia médica expulsiva com bloqueador alfa-adrenérgico, com orientação de sinais de alarme. Litotripsia, cirurgia aberta e nefrostomia são intervenções desproporcionais e reservadas a cálculos maiores, dor/obstrução refratária ou infecção — situações ausentes aqui.

Questão 24 de 197

Um homem de 38 anos procura a UPA com dor lombar direita de início súbito há 3 horas, em cólica, de forte intensidade, irradiando para a fossa ilíaca e região inguinal ipsilateral, associada a náuseas e dois episódios de vômito. Nega febre, disúria ou corrimento uretral. Refere episódio semelhante há dois anos, resolvido espontaneamente. Ao exame: agitado, buscando posição antálgica, PA 140x90 mmHg, FC 98 bpm, afebril, abdome flácido, Giordano positivo à direita. A fita urinária evidencia hematúria (++), sem leucocitúria ou nitrito. Considerando o quadro clínico mais provável, qual é a conduta analgésica de primeira linha, na ausência de contraindicações?

Comentário

O quadro é típico de cólica nefrética por litíase ureteral (dor lombar em cólica com irradiação para região inguinal, Giordano positivo e hematúria). Os anti-inflamatórios não esteroidais são o analgésico de primeira linha, com eficácia superior e menos efeitos adversos que os opioides, pois reduzem a pressão intraluminal e o edema ureteral. O opioide é reserva/adjuvante, não primeira escolha isolada. O antiespasmódico isolado tem eficácia limitada no controle da dor. A hiper-hidratação não acelera a eliminação do cálculo e pode piorar a distensão pielocalicial e a dor.

Questão 25 de 197

Uma mulher de 45 anos é atendida na Unidade Básica de Saúde após episódio de cólica renal esquerda que a levou ao pronto-socorro há 3 dias, onde recebeu analgesia e realizou tomografia de abdome sem contraste, que evidenciou cálculo ureteral distal esquerdo de 4 mm, sem sinais de obstrução importante e sem dilatação relevante do sistema coletor. No momento está assintomática, afebril, com boa aceitação de líquidos por via oral e sem alterações da função renal. Traz exame de urina com discreta hematúria e sem sinais de infecção. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Cálculos ureterais distais menores que 5-6 mm, em paciente assintomática, sem obstrução significativa, sem infecção e com função renal preservada, têm alta probabilidade de eliminação espontânea. A conduta é conservadora: hidratação, analgesia conforme necessidade e terapia expulsiva (por exemplo, bloqueador alfa-adrenérgico), com acompanhamento. A nefrolitotripsia percutânea é reservada a cálculos renais grandes/coraliformes. A ureteroscopia de urgência não se justifica em cálculo pequeno assintomático, e cálculos distais eliminam bem espontaneamente. Antibioticoterapia não está indicada sem sinais de infecção urinária.

Questão 26 de 197

Um homem de 55 anos, diabético, chega ao pronto-socorro com dor lombar direita há dois dias, agora acompanhada de febre de 39°C, calafrios e prostração. Ao exame: regular estado geral, sudoreico, PA 90x60 mmHg, FC 118 bpm, FR 24 irpm, temperatura 39,2°C, Giordano fortemente positivo à direita. Exames mostram leucocitose com desvio à esquerda, ureia e creatinina discretamente elevadas, e urina com piúria e nitrito positivo. A tomografia sem contraste evidencia cálculo obstrutivo na junção ureteropiélica direita com importante dilatação do sistema coletor. Além de reposição volêmica e antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro, qual é a conduta prioritária?

Comentário

Trata-se de sepse de origem urinária associada a rim obstruído por cálculo (pionefrose/urossepse), uma emergência urológica. A prioridade, junto à ressuscitação e antibiótico, é a desobstrução urgente da via urinária por drenagem (nefrostomia percutânea ou cateter duplo J), descomprimindo o sistema coletor infectado. A litotripsia extracorpórea e a ureteroscopia com remoção do cálculo são contraindicadas na fase aguda de infecção obstruída, pelo risco de disseminação bacteriana e piora da sepse; o cálculo é tratado eletivamente após a resolução do quadro infeccioso. O manejo clínico exclusivo é insuficiente e potencialmente fatal em rim obstruído e infectado.

Questão 27 de 197

Homem de 63 anos, diabético, chega ao pronto-socorro com febre de 39,5 °C, calafrios e dor lombar esquerda há um dia. Relata cólica renal prévia. Ao exame: sonolento, PA 90x60 mmHg, FC 118 bpm, FR 24 irpm, Giordano positivo à esquerda. Exames mostram leucocitose com desvio, creatinina 1,9 mg/dL, lactato elevado e urina com piúria. A ultrassonografia evidencia hidronefrose à esquerda por cálculo obstruindo o ureter proximal. Iniciados hidratação e antibiótico de amplo espectro. Além da antibioticoterapia, qual é a conduta adicional mais importante para esse paciente?

Comentário

Trata-se de pielonefrite obstrutiva com sinais de sepse (hipotensão, taquicardia, lactato elevado, disfunção renal) por cálculo ureteral — uma urgência urológica. O controle do foco infeccioso exige desobstrução imediata da via urinária, por nefrostomia percutânea ou cateter duplo J; antibiótico isolado não resolve um sistema fechado e infectado. A litotripsia (LEOCH) é contraindicada na vigência de infecção ativa/obstrução aguda e não drena o sistema. Conduta expectante ou terapia expulsiva com alta são inadequadas diante de sepse e obstrução, pelo alto risco de choque séptico e perda renal.

Questão 28 de 197

Um homem de 34 anos procura a unidade de pronto atendimento com dor lombar direita de início súbito há 3 horas, em cólica, de forte intensidade, com irradiação para a fossa ilíaca direita e para a região inguinal, acompanhada de náuseas e um episódio de vômito. Refere um episódio semelhante há dois anos, que se resolveu espontaneamente. Nega febre, disúria ou corrimento uretral. Ao exame físico, encontra-se agitado, mudando constantemente de posição no leito, sem posição antálgica. PA 140x90 mmHg, FC 96 bpm, temperatura axilar 36,5 °C. Abdome flácido, doloroso à palpação do flanco direito, sem sinais de irritação peritoneal, com Giordano positivo à direita. O exame de urina evidencia hematúria microscópica, sem leucocitúria ou nitrito. Qual é a conduta inicial mais adequada para o alívio da dor desse paciente?

Comentário

Trata-se de quadro típico de cólica nefrética por litíase ureteral (dor lombar em cólica com irradiação inguinal, paciente inquieto sem posição antálgica, hematúria microscópica, sem febre). Correta: os AINEs (cetoprofeno, diclofenaco) são a primeira escolha analgésica na cólica renal, com eficácia superior aos opioides e menos efeitos adversos, pois reduzem a pressão intraluminal ao inibir a síntese de prostaglandinas — respeitadas as contraindicações (doença renal crônica, sangramento, alergia). A hidratação vigorosa em bolus não acelera a eliminação do cálculo nem alivia a dor, podendo aumentar a pressão no sistema coletor obstruído. O antibiótico não está indicado: não há febre, leucocitúria nem nitrito, ou seja, não há evidência de infecção. A escopolamina isolada tem eficácia analgésica inferior aos AINEs na cólica nefrética e não deve ser usada como monoterapia de primeira linha.

Questão 29 de 197

Uma mulher de 41 anos é atendida na UPA por dor em flanco esquerdo em cólica, iniciada há 8 horas, com irradiação para a região inguinal e hematúria macroscópica em um episódio. Nega febre, calafrios ou vômitos persistentes. É hígida, sem uso de medicamentos, e refere ingestão hídrica habitual baixa. Ao exame: bom estado geral, corada, hidratada, PA 130x80 mmHg, FC 84 bpm, temperatura axilar 36,4 °C, Giordano positivo à esquerda, sem sinais de irritação peritoneal. Exames: creatinina 0,8 mg/dL, leucócitos 8.200/mm³, urina com hematúria e sem leucocitúria. A tomografia de abdome sem contraste mostra cálculo de 4 mm no ureter distal esquerdo, com discreta ectasia pielocalicial. Após analgesia, a paciente ficou assintomática. Qual é a conduta mais adequada nesse momento?

Comentário

Cálculo ureteral distal de 4 mm, em paciente sem febre, com função renal normal, dor controlada e sem sinais de sepse ou rim único: há alta probabilidade (cerca de 70–90% para cálculos ≤5 mm distais) de eliminação espontânea. Correta: manejo conservador (tratamento expulsivo) — analgesia, hidratação oral, filtração da urina para documentar o cálculo, reavaliação ambulatorial e orientação clara dos sinais de alarme (febre, dor refratária, vômitos, anúria) que exigem retorno imediato. A nefrostomia de urgência só se justifica na obstrução com infecção, rim único, obstrução bilateral ou lesão renal aguda — nada disso está presente, e a discreta ectasia é esperada e não indica drenagem. A ureteroscopia em 24 horas é intervenção desproporcional para cálculo pequeno com dor controlada e alta chance de eliminação espontânea. O antibiótico não está indicado (sem leucocitúria, sem febre) e a litotripsia extracorpórea não é a primeira opção para cálculo distal de 4 mm passível de eliminação espontânea.

Questão 30 de 197

Um homem de 32 anos procura a UPA com dor lombar esquerda de início súbito há 3 horas, de forte intensidade, em cólica, irradiada para o flanco e a região inguinal ipsilateral, acompanhada de náuseas e dois episódios de vômito. Refere que não consegue encontrar posição antálgica e permanece agitado no leito. Nega febre, disúria ou corrimento uretral. Não tem comorbidades e não usa medicações. Ao exame: bom estado geral, corado, hidratado, afebril (temperatura axilar de 36,5 °C), PA de 140x90 mmHg, FC de 96 bpm. Abdome flácido, doloroso à palpação do flanco esquerdo, sem sinais de irritação peritoneal, com punho-percussão lombar esquerda dolorosa. Fita reagente de urina: hemácias +++, nitrito negativo, leucócitos negativos. Quais são, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta imediata mais adequada?

Comentário

A tríade dor lombar em cólica de início súbito com irradiação inguinal, agitação (dor sem posição antálgica) e hematúria microscópica em paciente afebril é o quadro clássico de cólica nefrética por litíase urinária, e o primeiro passo é o controle da dor. Os AINEs por via parenteral (p. ex., cetoprofeno ou diclofenaco) são a primeira linha analgésica recomendada pelos protocolos brasileiros e pelas diretrizes urológicas, com eficácia superior à dos opioides na cólica renal por reduzirem a pressão intraluminal e o edema ureteral. Pielonefrite aguda cursa com febre, calafrios e leucocitúria/nitrito, ausentes aqui, e a antibioticoterapia não trata a dor. Hiper-hidratação venosa com furosemida é conduta ultrapassada e potencialmente deletéria: aumenta a pressão na via excretora obstruída e intensifica a dor, sem acelerar a eliminação do cálculo. Lombalgia mecânica não explica a irradiação inguinal, os vômitos, a agitação nem a hematúria.

Questão 31 de 197

Uma mulher de 58 anos, diabética em uso de metformina, é levada ao pronto-socorro por familiares. Há 3 dias apresenta dor lombar direita em cólica, tratada em casa com analgésicos comuns; hoje surgiram febre alta, calafrios e sonolência. Ao exame: regular estado geral, sonolenta mas responsiva, temperatura axilar de 39,2 °C, PA de 85x50 mmHg, FC de 122 bpm, FR de 26 irpm, tempo de enchimento capilar de 4 segundos, punho-percussão lombar direita muito dolorosa. Exames: leucócitos de 21.000/mm³ com 12% de bastões, creatinina de 2,1 mg/dL, lactato de 3,8 mmol/L. Tomografia de abdome sem contraste: cálculo de 9 mm em ureter proximal direito com hidronefrose importante a montante. Qual é a conduta prioritária?

Comentário

Trata-se de sepse de foco urinário com pionefrose (urina infectada sob pressão) por obstrução litiásica — emergência urológica. Além da reanimação volêmica e do antibiótico venoso de amplo espectro dentro da primeira hora, o controle do foco exige DESCOMPRESSÃO URGENTE da via excretora, por cateter duplo J retrógrado ou nefrostomia percutânea; sem drenagem, o antibiótico não alcança adequadamente o sistema obstruído e a mortalidade é alta. Antibiótico isolado, aguardando eliminação espontânea, ignora o controle do foco — e um cálculo de 9 mm em ureter proximal tem baixíssima chance de eliminação espontânea. A litotripsia extracorpórea é formalmente contraindicada na vigência de infecção urinária ativa/sepse, pois pode agravar a bacteriemia; o tratamento definitivo do cálculo é adiado para após a resolução do quadro infeccioso. Manejo ambulatorial com antibiótico oral é inaceitável em paciente com hipotensão, disfunção orgânica e lactato elevado.

Questão 32 de 197

Um homem de 30 anos, previamente hígido, é atendido no pronto-socorro por dor lombar direita em cólica com irradiação para a bolsa escrotal, iniciada há 6 horas. Recebeu dipirona e cetoprofeno venosos, com boa resposta, e no momento está confortável, sem náuseas, tolerando líquidos por via oral. Encontra-se afebril, com PA de 130x80 mmHg e FC de 78 bpm; o abdome está flácido, sem sinais de irritação peritoneal. Exames: hemograma normal, creatinina de 0,9 mg/dL, urina com hematúria microscópica e sem leucocitúria ou nitrito. Tomografia de abdome sem contraste evidencia cálculo único de 4 mm em ureter distal direito, com discreta ectasia pielocalicial e rins de tamanho normal. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Cálculo ureteral distal de 4 mm, único, em paciente com dor controlada, afebril, sem infecção, sem injúria renal e com rim contralateral normal, preenche os critérios de tratamento conservador: a chance de eliminação espontânea de cálculos com menos de 5 mm ultrapassa 70 a 80%. A conduta é alta com analgésico oral de resgate, ingesta hídrica orientada pela sede, terapia médica expulsiva com alfabloqueador (tansulosina), orientação para coar a urina e reavaliação em cerca de 2 a 4 semanas, com sinais de alarme (febre, dor refratária, vômitos incoercíveis, anúria) para retorno imediato. Ureteroscopia e litotripsia extracorpórea são reservadas a falha da terapia expulsiva, cálculos maiores, dor refratária, obstrução persistente, rim único ou infecção — a ectasia discreta isolada não é indicação de intervenção urgente. Hidratação venosa vigorosa com diurético de alça não acelera a eliminação e aumenta a pressão na via obstruída, agravando a dor.

Questão 33 de 197

Homem de 58 anos, hipertenso e com antecedente de cálculo renal à esquerda, chega à unidade de pronto atendimento com febre de 39,2 °C há dois dias, calafrios, dor lombar esquerda intensa e vômitos. Refere que há uma semana teve cólica renal à esquerda que "passou sozinha". Ao exame: regular estado geral, prostrado, PA 86 x 52 mmHg, FC 122 bpm, FR 26 irpm, temperatura axilar 39,0 °C, Giordano fortemente positivo à esquerda. Exames: leucócitos 21.400/mm³ com 12% de bastões, creatinina 2,4 mg/dL, lactato 3,8 mmol/L, urina tipo I com piúria e nitrito positivo. Ultrassonografia de vias urinárias evidencia hidronefrose importante à esquerda com cálculo de 9 mm em ureter proximal. Além da ressuscitação volêmica e da antibioticoterapia venosa de amplo espectro, qual é a conduta prioritária?

Comentário

O quadro é de pionefrose/urossepse com obstrução ureteral por cálculo — emergência urológica. Foco infeccioso obstruído não responde a antibiótico isolado, pois a droga não alcança concentração adequada acima da obstrução: a drenagem imediata (nefrostomia percutânea ou duplo J), associada a antibiótico EV e ressuscitação, é o que reduz mortalidade; o tratamento definitivo do cálculo é postergado para após a resolução da sepse. A alternativa que mantém apenas antibiótico e hidratação é inadequada porque perpetua o foco obstruído em paciente com choque séptico. A litotripsia extracorpórea é formalmente contraindicada na vigência de infecção urinária ativa/urossepse, pela liberação de material infectado e risco de piora da sepse. Adiar qualquer desobstrução para procedimento eletivo após a alta ignora a urgência do quadro e expõe o paciente a óbito por sepse e perda funcional renal.

Questão 34 de 197

Mulher de 42 anos procura a UPA com dor lombar direita em cólica há dois dias, de forte intensidade, associada a náuseas e vômitos. Refere febre aferida em casa e calafrios nas últimas 12 horas. Nega comorbidades; teve um episódio semelhante há três anos, com eliminação espontânea de cálculo. Ao exame: regular estado geral, sudoreica, temperatura axilar de 38,9 °C, PA 92 x 58 mmHg, FC 118 bpm, FR 24 irpm, punho-percussão lombar direita dolorosa, abdome flácido, sem sinais de irritação peritoneal. Urina tipo I com leucocitúria intensa, nitrito positivo e hematúria. Tomografia de abdome sem contraste evidencia cálculo de 8 mm em ureter proximal direito com hidronefrose moderada a montante. Qual é a conduta adequada?

Comentário

O quadro é de obstrução urinária associada a infecção (pionefrose/urossepse incipiente): febre, calafrios, hipotensão, taquicardia, urina com nitrito positivo e hidronefrose por cálculo impactado. Trata-se de emergência urológica: a via urinária infectada e obstruída não responde apenas a antibiótico, exigindo drenagem imediata (duplo J ou nefrostomia), além de antibioticoterapia endovenosa e ressuscitação volêmica. A alternativa com ciprofloxacino oral e alta é inadequada porque mantém o foco obstruído em paciente com instabilidade hemodinâmica. A litotripsia extracorpórea é contraindicada na vigência de infecção urinária ativa, podendo agravar a sepse, e só é considerada após controle do quadro infeccioso. A terapia médica expulsiva com tansulosina é reservada a cálculos distais menores (geralmente ≤ 10 mm), em pacientes afebris, sem infecção e com dor controlada — exatamente o oposto deste caso.

Questão 35 de 197

Homem de 35 anos, previamente hígido, chega ao pronto-socorro de um hospital municipal com dor súbita e intensa em flanco esquerdo, iniciada há três horas, em cólica, com irradiação para a região inguinal e o testículo do mesmo lado. Associa náuseas e dois episódios de vômitos. Nega febre, disúria, corrimento uretral ou trauma. Relata baixa ingestão hídrica por trabalhar exposto ao sol. Ao exame: agitado, incapaz de encontrar posição antálgica, afebril, PA 138 x 84 mmHg, FC 96 bpm, abdome flácido, doloroso à palpação do flanco esquerdo, sem defesa ou descompressão dolorosa, punho-percussão lombar esquerda positiva, bolsa escrotal sem alterações. Urina tipo I com hematúria microscópica. Qual é o exame de imagem de escolha para confirmar a hipótese diagnóstica?

Comentário

O quadro é típico de cólica nefrética por litíase ureteral: dor lombar súbita em cólica com irradiação para a região inguinal/testicular, inquietação (paciente sem posição antálgica), náuseas, vômitos e hematúria microscópica em homem com baixa ingestão hídrica. A tomografia de abdome e pelve sem contraste é o exame de escolha (padrão de referência) por sua alta sensibilidade e especificidade, permitindo identificar cálculos radiotransparentes, localizar e medir o cálculo, avaliar hidronefrose e afastar diagnósticos diferenciais, sem risco de nefrotoxicidade por contraste. A radiografia simples de abdome não detecta cálculos radiotransparentes (como os de ácido úrico) e tem baixa sensibilidade, servindo apenas para seguimento de cálculos já conhecidos e radiopacos. A urografia excretora foi substituída pela tomografia, é demorada e expõe ao contraste iodado. A ressonância magnética tem baixa acurácia para detectar cálculos (que não geram sinal), sendo reservada a situações especiais, como gestantes, e ainda assim após a ultrassonografia.

Questão 36 de 197

Uma mulher de 34 anos procura a unidade de pronto atendimento com dor lombar esquerda de início súbito há 5 horas, em cólica, de forte intensidade, com irradiação para a fossa ilíaca e o grande lábio esquerdos, acompanhada de náuseas e dois episódios de vômito. Refere disúria e polaciúria nas últimas horas. Nega febre, corrimento ou atraso menstrual. Tem antecedente de um episódio semelhante há três anos, com eliminação espontânea de cálculo. Ao exame: agitada, sem conseguir permanecer deitada; PA = 128/78 mmHg, FC = 96 bpm, Tax = 36,4 °C; abdome flácido, sem sinais de irritação peritoneal; punho-percussão lombar dolorosa à esquerda. Exame de urina com hematúria microscópica, sem nitrito, sem leucocitúria. Creatinina = 0,9 mg/dL. Tomografia de abdome sem contraste evidencia cálculo de 4 mm em ureter distal esquerdo, com discreta dilatação pielocalicial a montante e rim contralateral normal.

Comentário

Trata-se de cólica nefrética não complicada: sem febre, sem sinais de infecção urinária, sem lesão renal aguda, rim contralateral normal e cálculo de 4 mm em ureter distal. O primeiro passo é o controle da dor — os AINEs (cetoprofeno, diclofenaco) são a primeira escolha por diretriz, superiores aos opioides na cólica renal, pois reduzem a pressão intraluminal e o edema ureteral; opioide fica como resgate. O segundo passo é definir o destino: cálculos ureterais distais menores que 5 mm têm alta taxa de eliminação espontânea (cerca de 70–80%), de modo que se indica manejo conservador ambulatorial com terapia médica expulsiva (alfabloqueador, como a tansulosina, com maior benefício em cálculos distais de 5–10 mm) e orientação clara sobre os sinais de alarme que exigem retorno. A alternativa da hidratação vigorosa com diurético está incorreta: não há evidência de que 'lavar' o cálculo acelere a eliminação, e a sobrecarga volêmica sobre uma via obstruída aumenta a pressão e a dor. A litotripsia extracorpórea não tem indicação de urgência — hematúria e discreta dilatação são esperadas na obstrução aguda e não configuram risco de perda funcional em rim contralateral normal; a intervenção só se cogita após falha do tratamento conservador (em geral 4 a 6 semanas). A descompressão com duplo J está reservada a cálculo obstrutivo com infecção, lesão renal aguda, rim único/transplantado, obstrução bilateral ou dor intratável — nenhuma dessas condições está presente.

Questão 37 de 197

Um homem de 58 anos, diabético tipo 2 em uso irregular de metformina, é levado ao pronto-socorro de um hospital municipal por familiares. Há dois dias apresenta dor lombar direita em cólica, tratada em casa com analgésicos comuns; nas últimas 12 horas evoluiu com febre alta, calafrios e prostração. Ao exame: sonolento, desorientado no tempo, pele fria e pegajosa; PA = 86/52 mmHg, FC = 122 bpm, FR = 28 irpm, Tax = 39,2 °C, SpO2 = 94% em ar ambiente. Punho-percussão lombar dolorosa à direita, abdome sem irritação peritoneal. Exames: leucócitos = 19.400/mm³ com 12% de bastões, creatinina = 2,3 mg/dL (prévia de 1,0 mg/dL), lactato = 3,6 mmol/L, urina com piúria e nitrito positivo. Ultrassonografia mostra hidronefrose moderada à direita, com cálculo de 9 mm na junção ureteropiélica e rim esquerdo sem alterações.

Comentário

O quadro é de pielonefrite obstrutiva com sepse (foco urinário, hipotensão, confusão, taquipneia, lactato elevado e lesão renal aguda) secundária a cálculo de 9 mm impactado na junção ureteropiélica — uma emergência urológica. O raciocínio tem dois passos: reconhecer a sepse de foco urinário obstruído e entender que, nesse cenário, antibiótico isolado não resolve, porque a via obstruída funciona como abscesso fechado, com pus sob pressão que não drena e não é alcançado adequadamente pelo antimicrobiano. A conduta correta é o pacote de sepse (volume, hemoculturas e urocultura antes do antibiótico, antibiótico endovenoso de amplo espectro na primeira hora) somado à descompressão urgente da via urinária, por cateter duplo J ou nefrostomia percutânea — quanto maior o atraso na drenagem, maior a mortalidade. O tratamento clínico isolado com reavaliação em 48–72 horas é inaceitável: cálculo de 9 mm na junção ureteropiélica praticamente não elimina espontaneamente e o paciente morre da obstrução infectada. A litotripsia extracorpórea é formalmente contraindicada na vigência de infecção urinária ativa/sepse, pois a fragmentação libera bactérias e endotoxinas na circulação e agrava o quadro séptico; o tratamento definitivo do cálculo é postergado para depois da resolução da infecção. Antibiótico oral com alta é conduta impossível em paciente séptico, hipotenso e com lesão renal aguda, e a tansulosina não tem papel em cálculo obstrutivo infectado.

Questão 38 de 197

Homem de 34 anos chega à Unidade de Pronto Atendimento com dor lombar direita de início súbito há 3 horas, em cólica, de forte intensidade, irradiada para a fossa ilíaca e o testículo direito, associada a náuseas e vômitos. Nega febre. Ao exame: agitado, sem posição antálgica, PA 140x85 mmHg, FC 96 bpm, temperatura axilar 36,6 °C, punho-percussão lombar direita dolorosa, abdome flácido e sem sinais de irritação peritoneal. Urina tipo I com hematúria microscópica. Considerando a hipótese de cólica nefrética por litíase urinária, a conduta inicial mais adequada é

Comentário

O controle álgico da cólica nefrética tem como primeira linha o anti-inflamatório não esteroidal parenteral (cetoprofeno, tenoxicam), que reduz a pressão intraluminal e o edema ureteral, sendo superior ao opioide em analgesia e com menos vômitos; dipirona e antieméticos são adjuvantes usuais no SUS. O opioide é resgate quando o AINE falha ou está contraindicado, e a tomografia não precede a analgesia. A tansulosina é terapia expulsiva adjuvante, não analgésico, e não trata a crise. Hiper-hidratação e diurético aumentam a pressão na via obstruída e pioram a dor, sem acelerar a eliminação do cálculo.

Questão 39 de 197

Mulher de 41 anos, atendida na UPA por cólica nefrética esquerda, evoluiu com boa resposta a cetoprofeno endovenoso e está sem dor há 2 horas. Está afebril, PA 126x78 mmHg, aceita dieta e não vomita mais. Creatinina 0,9 mg/dL; urina tipo I com hematúria, sem nitrito ou leucocitúria. Tomografia de abdome sem contraste: cálculo único de 5 mm no ureter distal esquerdo, com hidronefrose leve e rins de aspecto normal. A conduta mais apropriada é

Comentário

Cálculo ureteral distal menor que 10 mm, em paciente com dor controlada, sem febre, sem lesão renal e com rim contralateral normal, tem alta chance de eliminação espontânea: indica-se alta com analgesia oral, terapia médica expulsiva (alfabloqueador, como a tansulosina), orientação de sinais de alarme e reavaliação, com imagem de controle em cerca de 2 a 4 semanas. A internação está reservada a dor refratária, vômitos incoercíveis, infecção, rim único, insuficiência renal ou obstrução bilateral. A litotripsia é eletiva, indicada quando não há eliminação no período de observação ou quando o cálculo não é candidato à expulsão. Não há indicação de antibiótico na ausência de sinais de infecção urinária.

Questão 40 de 197

Homem de 32 anos procura a Unidade de Pronto Atendimento (UPA) com dor lombar direita de início súbito há 3 horas, intensa, em cólica, irradiando para a região inguinal e testicular do mesmo lado. Refere náuseas e mostra-se inquieto, sem conseguir encontrar posição de alívio. Nega febre, disúria ou corrimento uretral. Ao exame: afebril, PA 140/85 mmHg, abdome sem sinais de irritação peritoneal, punho-percussão lombar (Giordano) positiva à direita. Sumário de urina com hematúria microscópica. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

A dor lombar súbita em cólica com irradiação inguinal, paciente inquieto (que não encontra posição), Giordano positivo e hematúria é o quadro clássico de cólica renal por cálculo. Pielonefrite cursaria com febre, disúria e toxemia. Apendicite dá dor em fossa ilíaca direita com peritonismo progressivo, não cólica com irradiação inguinal. Aneurisma roto ocorre tipicamente em idoso com fatores de risco vascular e instabilidade hemodinâmica.

Questão 41 de 197

Mulher de 40 anos é atendida na UPA com cólica renal à esquerda. Encontra-se hemodinamicamente estável, afebril, com função renal normal. A tomografia de abdome sem contraste confirma cálculo ureteral distal de 4 mm, sem hidronefrose significativa e sem sinais de infecção. A dor foi controlada com analgesia venosa. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Cálculo distal de 4 mm, sem obstrução relevante nem infecção, tem alta probabilidade (>80%) de eliminação espontânea; a conduta é controle da dor (AINE é o analgésico de escolha), orientação e acompanhamento ambulatorial. Litotripsia se reserva a cálculos que não eliminam ou maiores/proximais. Nefrostomia de urgência é indicada em obstrução com infecção ou rim único. Antibiótico e internação não se justificam na ausência de sinais infecciosos.

Questão 42 de 197

Homem de 58 anos, diabético, chega à UPA com dor lombar direita há 2 dias, febre de 39 °C, calafrios e queda importante do estado geral. Ao exame: PA 90/60 mmHg, FC 118 bpm, FR 24 irpm. A tomografia de abdome mostra cálculo obstrutivo em ureter proximal direito com hidronefrose e coleção purulenta compatível com pionefrose. Exames com leucocitose e lactato elevado. Além de iniciar antibioticoterapia e ressuscitação volêmica, qual é a conduta prioritária?

Comentário

Cálculo obstrutivo associado a infecção (pionefrose) com sepse é emergência urológica: a drenagem urgente da via urinária, por duplo J ou nefrostomia, é medida salvadora, pois antibiótico isolado não resolve o foco obstruído e a demora eleva a mortalidade. Adiar em 24 horas é inaceitável no paciente séptico. Litotripsia é contraindicada na infecção urinária ativa. Terapia expulsiva e alta são inadequadas diante de obstrução infectada e instabilidade.

Questão 43 de 197

Homem de 38 anos, previamente hígido, procura a UPA com dor lombar direita de início súbito há 4 horas, em cólica, de forte intensidade, com irradiação para o flanco, a fossa ilíaca direita e a bolsa testicular, acompanhada de náuseas e dois episódios de vômito. Refere agitação e incapacidade de encontrar posição antálgica. Ao exame: afebril, PA 140/90 mmHg, FC 96 bpm, abdome flácido, sem sinais de irritação peritoneal, punho-percussão lombar direita dolorosa. Sumário de urina com hematúria microscópica, sem nitrito ou leucocitúria. Creatinina 1,0 mg/dL (VR: 0,7–1,3). Assinale o exame de imagem com maior acurácia para confirmar o diagnóstico suspeitado.

Comentário

Quadro clássico de cólica nefrética (dor lombar em cólica com irradiação inguinoescrotal, agitação psicomotora, hematúria microscópica). A tomografia de abdome e pelve sem contraste (TC helicoidal de baixa dose) é o padrão-ouro, com sensibilidade e especificidade próximas de 95–98%, detectando cálculos de qualquer composição (inclusive os radiotransparentes de ácido úrico), o tamanho, a localização, o grau de hidronefrose e diagnósticos diferenciais. A ultrassonografia tem menor acurácia para cálculos ureterais (sensibilidade ~45–60%), sendo reservada como primeira escolha em gestantes e crianças, para evitar radiação. A radiografia simples só identifica cálculos radiopacos e é frequentemente prejudicada por gases e sobreposição óssea. A ressonância não detecta bem o cálculo (que não gera sinal), mostrando apenas sinais indiretos de obstrução, e não é o exame de escolha fora da gestação.

Questão 44 de 197

Mulher de 29 anos, sem comorbidades, atendida no pronto-socorro por cólica renal à esquerda há 8 horas. Nega febre, disúria ou episódios prévios. Ao exame: afebril, PA 120/80 mmHg, FC 84 bpm, abdome sem irritação peritoneal. Após anti-inflamatório não esteroidal endovenoso, evolui com dor controlada e boa aceitação oral. Exames: creatinina 0,8 mg/dL (VR: 0,6–1,1); leucócitos 8.200/mm3; urina com hematúria, sem nitrito. Tomografia sem contraste: cálculo único de 5 mm em ureter distal (justavesical), com hidronefrose leve à esquerda e rim contralateral normal. Assinale a conduta adequada.

Comentário

Trata-se de cálculo ureteral distal de 5 mm, em paciente com dor controlada, sem febre, sem sinais de infecção, com função renal preservada e rim contralateral normal — não há critério de intervenção urgente. Cálculos de até 10 mm em ureter distal têm alta taxa de eliminação espontânea (cerca de 70–80% quando ≤5 mm), e a diretriz recomenda observação com analgesia e terapia médica expulsiva (alfabloqueador, como a tansulosina, cujo maior benefício ocorre justamente em cálculos distais de 5–10 mm), com reavaliação em 2 a 4 semanas. A litotripsia extracorpórea é opção de tratamento definitivo eletivo, e não de urgência, em paciente sem obstrução complicada. A ureterolitotripsia de urgência é conduta desproporcional e reservada às falhas do tratamento conservador ou às indicações de intervenção. O cateter duplo J é medida de drenagem indicada em obstrução com infecção, sepse, rim único, lesão renal aguda ou dor refratária — nenhuma presente aqui.

Questão 45 de 197

Homem de 62 anos, diabético tipo 2, é trazido ao pronto-socorro com dor lombar esquerda há 3 dias, febre de 39 °C com calafrios e piora do estado geral nas últimas 12 horas. Ao exame: sonolento e desorientado, PA 85/50 mmHg, FC 122 bpm, FR 26 irpm, punho-percussão lombar esquerda muito dolorosa. Exames: leucócitos 19.000/mm3 com desvio à esquerda; creatinina 2,4 mg/dL (basal 1,0); lactato 3,8 mmol/L; urina com piúria e nitrito positivo. Tomografia sem contraste: cálculo de 12 mm impactado na junção ureteropélvica esquerda, com hidronefrose importante e densificação da gordura perirrenal. Iniciadas ressuscitação volêmica e antibioticoterapia empírica de amplo espectro. Assinale a conduta subsequente adequada.

Comentário

O caso é de sepse de foco urinário com obstrução (rim obstruído infectado) e choque séptico: qSOFA 3 (hipotensão, taquipneia e alteração do nível de consciência), hipotensão, lactato elevado e lesão renal aguda. A regra é a drenagem urgente da via urinária — nefrostomia percutânea ou cateter duplo J, ambos aceitos e com eficácia equivalente — nas primeiras horas, associada a antibiótico e ressuscitação; o tratamento definitivo do cálculo é postergado para depois da resolução do quadro infeccioso. Manter apenas antibiótico é erro grave: sem drenagem, a antibioticoterapia não controla o foco obstruído e a mortalidade é alta. A litotripsia extracorpórea é contraindicada na vigência de infecção urinária ativa e não drena a via de imediato. A ureterolitotripsia com retirada do cálculo no mesmo tempo é a pegadinha clássica: manipular o cálculo impactado em urina infectada aumenta a pressão intrapiélica, agrava a bacteremia e piora a sepse — é procedimento certo no momento errado.

Questão 46 de 197

Homem de 34 anos, previamente hígido, chega ao pronto-socorro com dor lombar direita de início súbito há 3 horas, em cólica, de forte intensidade, irradiando para o flanco, a fossa ilíaca e a bolsa escrotal, acompanhada de náuseas e dois episódios de vômito. Refere agitação, sem conseguir encontrar posição antálgica. Nega febre, disúria ou corrimento uretral. Ao exame: REG, agitado, corado, Tax 36,4 °C, PA 138/84 mmHg, FC 98 bpm. Abdome flácido, doloroso à palpação do flanco direito, sem sinais de irritação peritoneal; Giordano positivo à direita; bolsa escrotal e testículos indolores. EAS: hematúria (30 hemácias/campo), leucocitúria ausente, nitrito negativo. Creatinina 1,0 mg/dL. Após analgesia com anti-inflamatório endovenoso, assinale o exame de imagem de escolha para confirmar a hipótese diagnóstica.

Comentário

Quadro clássico de cólica nefrética (dor lombar súbita em cólica com irradiação para a região inguinoescrotal, paciente inquieto, hematúria microscópica sem sinais de infecção). A tomografia de abdome e pelve SEM contraste é o exame de escolha/padrão-ouro para nefrolitíase: sensibilidade e especificidade próximas de 95-98%, detecta cálculos de qualquer composição (inclusive os radiotransparentes de ácido úrico), define tamanho, localização, densidade e sinais de obstrução, além de afastar diagnósticos alternativos. O contraste é dispensável e atrapalha (mascara o cálculo). A radiografia simples deixa passar cálculos radiotransparentes e os sobrepostos a estruturas ósseas/gás. A ultrassonografia é opção inicial em gestantes, crianças e para triagem, mas não é padrão-ouro e é pouco sensível para cálculos ureterais médios. A uro-RM tem baixa sensibilidade para o cálculo em si, que aparece apenas como falha de enchimento indireta.

Questão 47 de 197

Homem de 45 anos, com doença de Crohn ileal submetido a ressecção de íleo terminal há 3 anos, evoluindo com 4 a 6 evacuações diarreicas por dia. Encontra-se no terceiro episódio de cólica renal em 18 meses; foi submetido a ureterolitotripsia, e a análise do cálculo mostrou oxalato de cálcio mono-hidratado. Exame físico sem alterações; PA 118/76 mmHg; creatinina 1,1 mg/dL. Urina de 24 horas: volume 900 mL; oxalato 78 mg/24h (VR < 45); citrato 118 mg/24h (VR > 320); cálcio 105 mg/24h (VR < 300); ácido úrico 520 mg/24h (VR < 800); pH urinário 5,6. Assinale o conjunto de medidas mais adequado para a prevenção de novos episódios.

Comentário

O paciente tem hiperoxalúria entérica: a má absorção de gorduras após ressecção ileal faz os ácidos graxos quelarem o cálcio intestinal, deixando o oxalato livre para ser absorvido no cólon; a diarreia crônica ainda causa perda de bicarbonato (acidose → hipocitratúria) e baixo volume urinário. O perfil bate exatamente: oxalato alto, citrato baixo, volume 900 mL, com cálcio e ácido úrico urinários normais. O tratamento reúne hidratação para diurese > 2,5 L/dia, dieta pobre em oxalato e em gordura e — ponto-chave — cálcio JUNTO às refeições, que atua como quelante intraluminal do oxalato, além de citrato de potássio para corrigir a hipocitratúria (o citrato é inibidor natural da cristalização). Restringir cálcio da dieta é o erro clássico: aumenta o oxalato livre absorvido e piora a litíase (também não há hipercalciúria a tratar). Alopurinol se destina à litíase por hiperuricosúria/ácido úrico, ausente aqui. Tiazídico trata hipercalciúria, que este paciente não tem (cálcio 105 mg/24h), e ainda poderia agravar a depleção volêmica e a hipocitratúria.

Questão 48 de 197

Mulher de 38 anos procura a UPA com dor lombar direita em cólica, de forte intensidade, iniciada há 6 horas, irradiada para a fossa ilíaca e para a região inguinal, acompanhada de náuseas. Nega febre. Ao exame: afebril, PA 130/80 mmHg, sinal de Giordano positivo à direita, abdome flácido, sem sinais de irritação peritoneal. Urina tipo I com hematúria microscópica. A tomografia de abdome sem contraste evidencia cálculo de 5 mm no ureter distal direito, sem dilatação pielocalicial significativa. Obtido bom controle da dor com analgesia, qual a conduta mais apropriada?

Comentário

Cálculo ureteral distal ≤ 10 mm (5 mm), com dor controlada, sem febre, sem sinais de obstrução grave ou infecção, é candidato a manejo conservador: analgesia, hidratação e terapia médica expulsiva com alfabloqueador (tansulosina), pois a maioria desses cálculos é eliminada espontaneamente em algumas semanas. A ureteroscopia com litotripsia a laser e a litotripsia extracorpórea são intervenções ativas reservadas a cálculos maiores, refratários ou com falha da eliminação espontânea, não sendo a primeira escolha aqui. A nefrostomia percutânea só se justifica em obstrução com infecção ou rim único/insuficiência renal, ausentes no caso.

Questão 49 de 197

Homem de 42 anos chega ao pronto-socorro com dor lombar esquerda súbita, muito intensa, em cólica, irradiada para a região inguinal, associada a náuseas e vômitos. Encontra-se inquieto, sem conseguir permanecer em posição confortável. Afebril, PA 140/90 mmHg, abdome sem sinais de irritação peritoneal, sinal de Giordano positivo à esquerda. O quadro é compatível com cólica nefrética por provável litíase ureteral. Assinale o fármaco de primeira escolha para o controle da dor nesse paciente.

Comentário

O AINE parenteral (cetoprofeno, diclofenaco, cetorolaco) é o analgésico de primeira linha na cólica nefrética, com melhor controle da dor e menor necessidade de resgate que os opioides, pois além de analgesia reduz o edema e a pressão intraureteral. Escopolamina isolada tem eficácia limitada; dipirona oral em dose baixa é subótima para dor de forte intensidade; a morfina é opção de resgate/segunda linha, não a primeira escolha.

Questão 50 de 197

Mulher de 55 anos, diabética, é levada ao pronto-socorro com dor lombar direita há 2 dias, febre de 39 °C, calafrios e queda do estado geral. Ao exame: taquicárdica (FC 118 bpm), hipotensa (PA 90/60 mmHg), sinal de Giordano positivo à direita. Exames: leucocitose com desvio à esquerda, creatinina 1,8 mg/dL, urina com piúria e nitrito positivo. A tomografia mostra cálculo obstrutivo de 12 mm na junção ureteropiélica direita, com hidronefrose importante. Além de antibioticoterapia de amplo espectro e ressuscitação volêmica, qual a conduta prioritária?

Comentário

Trata-se de pielonefrite obstrutiva com sepse (rim obstruído e infectado) — emergência urológica. A prioridade, junto com antibiótico e suporte hemodinâmico, é a descompressão urgente da via urinária por duplo J ou nefrostomia percutânea; o tratamento definitivo do cálculo é postergado até o controle da infecção. Ureteroscopia e nefrolitotomia com manipulação do cálculo em vigência de infecção obstrutiva agravam a sepse por aumento da pressão e bacteremia, sendo contraindicadas nesse momento. Apenas observar é inaceitável diante de sepse com obstrução.

Questão 51 de 197

Mulher de 42 anos, previamente hígida, chega à emergência com dor lombar direita em cólica iniciada há 18 horas, associada a náuseas e dois episódios de vômito. Refere calafrios desde a manhã. Ao exame: REG, descorada +/4+, temperatura axilar 39,1 °C, PA 88 x 52 mmHg, FC 122 bpm, FR 24 irpm, Giordano positivo à direita. Exames: leucócitos 21.400/mm³ (12% bastões), creatinina 2,1 mg/dL, PCR 180 mg/L, urina I com piúria e nitrito positivo. Tomografia de abdome sem contraste evidencia cálculo de 9 mm em ureter proximal direito, com hidronefrose grau III e borramento da gordura perirrenal. Assinale a conduta prioritária.

Comentário

O quadro é de pionefrose/urossepse por obstrução ureteral (febre, hipotensão, taquicardia, leucocitose com desvio, lesão renal aguda e nitrito positivo com hidronefrose). A regra é inequívoca nas diretrizes (EAU/SBU): antibiótico endovenoso + DESCOMPRESSÃO urgente da via urinária, por duplo J ou nefrostomia percutânea — o tratamento definitivo do cálculo é adiado até a resolução do quadro infeccioso. LECO está contraindicada na vigência de infecção urinária ativa e obstrução. Terapia médica expulsiva é para cálculos distais ≤10 mm em paciente afebril e estável, jamais em sepse. Ureterolitotripsia imediata em rim infectado dissemina bactérias pela pressão de irrigação e é formalmente evitada.

Questão 52 de 197

Homem de 35 anos procura o pronto-socorro com dor lombar esquerda de forte intensidade, em cólica, com irradiação para a região inguinal, iniciada há 4 horas, acompanhada de náuseas e hematúria macroscópica. Nega febre. Ao exame: BEG, afebril, PA 138 x 84 mmHg, FC 96 bpm, abdome flácido e indolor à palpação, Giordano positivo à esquerda. A hipótese diagnóstica principal é cólica nefrética por litíase ureteral. Assinale o exame de imagem de escolha para confirmação diagnóstica nesse cenário.

Comentário

A tomografia computadorizada de abdome e pelve SEM contraste (protocolo de baixa dose) é o padrão-ouro para cólica nefrética: sensibilidade e especificidade próximas de 95-98%, detecta cálculos radiotransparentes (ácido úrico), define tamanho e localização exatos — dados que guiam a conduta — e permite diagnósticos alternativos. A ultrassonografia é a primeira escolha apenas em gestantes e crianças, ou como triagem inicial, pois subestima cálculos ureterais médios. A radiografia simples não visualiza cálculos radiotransparentes e é insensível para cálculos pequenos. A urografia excretora foi substituída pela TC, expõe a contraste iodado e demanda mais tempo.

Questão 53 de 197

Homem de 48 anos, hipertenso, é encaminhado do ambulatório de urologia com dor lombar direita recorrente e infecções urinárias de repetição no último ano. Nega febre no momento. Ao exame: BEG, afebril, PA 142 x 88 mmHg, Giordano discretamente positivo à direita. Creatinina 1,1 mg/dL, urina I com pH 7,4 e piúria discreta. Tomografia sem contraste mostra cálculo único de 2,4 cm ocupando a pelve renal direita, com extensão para o cálice inferior, densidade de 1.250 UH e hidronefrose leve. Assinale a modalidade terapêutica de escolha.

Comentário

Para cálculos renais maiores que 2 cm — e especialmente os de pelve renal com extensão calicinal, como aqui (2,4 cm) — a nefrolitotomia percutânea (NLP) é o tratamento de escolha, com as maiores taxas de stone-free em tempo único, conforme diretrizes da EAU e da SBU. A LECO tem desempenho ruim acima de 2 cm e é ainda pior nesta lesão pela alta densidade (>1.000 UH, sugestiva de oxalato de cálcio monoidratado/brushita, resistente à fragmentação) e pelo risco de rua de cálculos. A terapia médica expulsiva aplica-se a cálculos ureterais distais ≤10 mm, não a cálculo renal volumoso; alcalinização só teria papel em cálculo de ácido úrico (pH ácido, baixa densidade), o oposto do caso. A ureterolitotripsia flexível é alternativa para cálculos renais até 2 cm, exigindo múltiplos tempos acima disso.

Questão 54 de 197

Mulher de 54 anos é levada ao pronto-socorro com febre de 39 °C, calafrios e dor lombar direita há dois dias, associados a disúria. Refere dois episódios prévios de cólica nefrética. Ao exame: sonolenta, PA 88/54 mmHg, FC 122 bpm, FR 24 irpm, Tax 38,9 °C, Giordano positivo à direita. Exames: leucócitos 21.000/mm³ com 12% de bastões, creatinina 2,1 mg/dL (basal 0,9 mg/dL), lactato 3,4 mmol/L; urina com piúria e nitrito positivo. Tomografia sem contraste mostra cálculo obstrutivo de 9 mm em ureter proximal direito com hidronefrose moderada. Foram iniciados cristaloides e antibiótico endovenoso de amplo espectro. Assinale a conduta que deve ser adotada em seguida.

Comentário

O quadro é de pielonefrite obstrutiva com choque séptico (hipotensão, taquicardia, lactato elevado, lesão renal aguda) — uma emergência urológica cuja pedra angular é a descompressão precoce da via urinária, por duplo J ou nefrostomia percutânea, associada a antibiótico e ressuscitação volêmica. A ureterolitotripsia imediata é contraindicada no rim infectado e obstruído: a manipulação e a hiperpressão pielo-venosa agravam a bacteremia. A litotripsia extracorpórea também está proscrita na vigência de infecção ativa e não descomprime o sistema. A conduta expectante com terapia médica expulsiva só se aplica a cálculos ureterais distais em paciente afebril e estável.

Questão 55 de 197

Homem de 36 anos comparece ao pronto-socorro com dor lombar esquerda em cólica, de forte intensidade, com irradiação para a região inguinal, associada a náuseas e hematúria macroscópica. Nega febre. Ao exame: PA 132 x 80 mmHg, FC 88 bpm, afebril, abdome sem sinais de irritação peritoneal. Após analgesia com anti-inflamatório endovenoso, refere melhora importante da dor. Creatinina 0,9 mg/dL, leucócitos 8.200/mm³, urina I sem nitrito. Tomografia de abdome sem contraste mostra cálculo de 4 mm em ureter distal esquerdo, com discreta ureterohidronefrose. Assinale a conduta adequada.

Comentário

Cálculos ureterais distais menores que 10 mm, em paciente com dor controlada, sem febre, sem sinais de infecção e com função renal preservada, têm alta probabilidade de eliminação espontânea, sendo indicada conduta expectante com analgesia e terapia médica expulsiva com alfabloqueador (tansulosina), reavaliando em 2 a 4 semanas. Litotripsia extracorpórea e ureterolitotripsia são intervenções eletivas, indicadas na falha da terapia expulsiva, em cálculos maiores ou em dor refratária, não em caráter imediato neste cenário. A nefrostomia é reservada à obstrução com infecção associada ou lesão renal aguda obstrutiva, ausentes aqui.

Questão 56 de 197

Homem de 54 anos, obeso, diabético e com gota, apresenta cálculo renal de 8 mm não visualizado na radiografia simples de abdome, com densidade de 300 unidades Hounsfield na tomografia. A urina de 24 horas mostra pH de 5,2 e ácido úrico de 920 mg/dia. Qual é a conduta clínica mais adequada?

Comentário

Cálculo radiotransparente na radiografia, com densidade entre 200 e 400 UH na tomografia, em paciente obeso, diabético e gotoso, com urina persistentemente ácida e ácido úrico urinário acima de 800 mg/dia: é o quadro típico de litíase úrica, o único tipo que se dissolve com tratamento clínico. A conduta é alcalinizar com citrato de potássio, mantendo o pH urinário entre 6,5 e 7,0 — o teto de 7,0 importa porque acima disso o terreno passa a favorecer fosfato de cálcio e estruvita. O alopurinol de 100 a 300 mg/dia está indicado pela hiperuricosúria e só funciona com a urina alcalinizada junto. Acidificar a urina agrava a precipitação do ácido úrico. A litotripsia não é a primeira escolha porque o tratamento clínico dissolve o cálculo. O tiazídico atua sobre a calciúria, não sobre a uricosúria. Restrição de purinas isolada é medida adjuvante e não dissolve o cálculo.

Questão 57 de 197

Homem de 66 anos, diabético, é admitido com dor lombar direita há 3 dias, febre de 39 °C, calafrios e sonolência. PA 84 x 50 mmHg, FC 124 bpm, lactato 3,8 mmol/L, creatinina 2,6 mg/dL (basal 1,0 mg/dL), leucócitos 23.000/mm³. Urina com nitrito positivo e leucocitúria intensa. Tomografia sem contraste mostra cálculo de 11 mm impactado no ureter proximal direito, com hidronefrose acentuada. Além de ressuscitação volêmica e antibioticoterapia intravenosa de largo espectro, qual é a conduta prioritária?

Comentário

O quadro é de pielonefrite obstrutiva calculosa com disfunção orgânica — foco infeccioso sob pressão em via urinária obstruída. A conduta é drenagem renal urgente, por cateter ureteral duplo J ou nefrostomia percutânea, conforme a diretriz de manejo cirúrgico da AUA (statement 38). Antibiótico isolado não resolve porque não alcança concentração terapêutica na urina represada acima do cálculo, e esperar 48 horas em paciente com hipotensão e lactato elevado é inaceitável. Litotripsia extracorpórea não drena o sistema e não tem papel na urgência infecciosa. Ureteroscopia com fragmentação no rim infectado e obstruído eleva a pressão intrapiélica e pode precipitar choque séptico — a mesma diretriz recomenda não intervir sobre o cálculo na vigência de bacteriúria não tratada. Terapia expulsiva é conduta ambulatorial e não se aplica a cálculo de 11 mm em ureter proximal com sepse.

Questão 58 de 197

Mulher de 34 anos, previamente hígida, chega ao pronto-socorro com dor lombar esquerda em cólica, de forte intensidade, iniciada há 2 horas. Afebril, hemodinamicamente estável, sem antecedente de doença péptica ou renal e sem uso de medicamentos. Qual é a classe farmacológica de primeira escolha para a analgesia inicial?

Comentário

A diretriz brasileira é explícita no grau máximo: os anti-inflamatórios não hormonais são eficazes na cólica renal e superiores aos opioides, devendo o uso destes ser minimizado (grau A, nível 1). O AINH inibe a síntese de prostaglandinas e age sobre os três componentes da dor — espasmo, edema e hiperpressão. Ensaio com 1.500 pacientes mostrou que, aos 30 minutos, o AINH foi 50% mais eficaz que a morfina. O opioide fica como resgate ou quando o AINH está contraindicado (insuficiência renal, doença péptica grave, gestação). O antiespasmódico tem efeito controverso e limitado mesmo em associação. Corticosteroide não tem papel estabelecido. O bloqueador alfa é terapia expulsiva, com efeito ao longo de dias a semanas, e não analgésico de resgate.

Questão 59 de 197

Homem de 38 anos procura o pronto-socorro com dor lombar direita de início súbito há 5 horas, em cólica, irradiando para a fossa ilíaca e a região inguinal, acompanhada de dois episódios de vômito. Está inquieto e não encontra posição de alívio. Temperatura axilar 36,6 °C, PA 136 x 82 mmHg, FC 94 bpm. Giordano positivo à direita, abdome sem sinais de irritação peritoneal. Urina tipo 1 com hematúria microscópica, nitrito negativo e ausência de bacteriúria; creatinina 1,0 mg/dL. Ultrassonografia evidencia hidronefrose leve à direita e a tomografia de baixa dose confirma cálculo de 6 mm no ureter distal direito. Após analgesia, o paciente refere melhora importante da dor. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Cálculo ureteral distal de 6 mm cai exatamente na faixa de 5 a 10 mm em que a terapia expulsiva com bloqueador alfa mostrou benefício (chance cerca de 44% maior de eliminação em metanálise de ensaios randomizados), com prazo aproximado de 30 dias e reavaliação por imagem — a confirmação da passagem não é o desaparecimento da dor. A hidratação venosa com o único propósito de empurrar o cálculo não tem respaldo na literatura e a recomendação brasileira é evitá-la. Ureteroscopia de urgência não se justifica em paciente afebril, com função renal normal e dor controlada. Observação hospitalar prolongada com opioide contraria a orientação de minimizar opioides na cólica renal. Furosemida não tem papel na eliminação de cálculo e pode agravar a hipovolemia do paciente que vomitou.

Questão 60 de 197

Mulher de 29 anos eliminou espontaneamente seu terceiro cálculo urinário em quatro anos, há dez dias, e vem à consulta para investigação. Está assintomática, sem cateter duplo J, sem infecção urinária e com função renal normal. Sobre a avaliação metabólica, qual é a orientação correta?

Comentário

A paciente é formadora recorrente (dois ou mais episódios), grupo com indicação formal de avaliação metabólica completa (grau B, nível 2). A diretriz brasileira orienta ao menos duas amostras de urina de 24 horas colhidas em dias não consecutivos, sob dieta habitual, porque uma coleta isolada é insuficiente — a excreção varia com a alimentação do dia. O perfil basal deve ser obtido pelo menos 3 a 8 semanas após a última eliminação, com trato urinário desobstruído, sem cateter duplo J e sem infecção comprovada por urocultura; colher dez dias depois captaria um estado transitório. Dieta restrita antes da coleta invalida o exame, cujo objetivo é retratar o hábito real. A avaliação sérica (creatinina, sódio, potássio, ácido úrico, bicarbonato, cálcio com albumina ou cálcio iônico e PTH) complementa a urinária, mas não a substitui. Não existe limiar de cinco episódios.

Questão 61 de 197

Homem de 42 anos, formador recorrente de cálculos de oxalato de cálcio, retorna com resultado de urina de 24 horas mostrando volume urinário de 1,1 L/dia, cálcio de 320 mg/dia, sódio de 190 mEq/dia e citrato de 280 mg/dia. Não tem doença renal crônica. Qual conjunto de orientações nutricionais é o mais adequado?

Comentário

O paciente reúne baixo volume urinário, hipercalciúria, ingestão excessiva de sal e hipocitratúria — os quatro alvos das medidas nutricionais. A diretriz brasileira de 2025 recomenda ingestão de líquidos de 30 mL/kg/dia acrescida de 400 mL de perdas insensíveis, com meta de diurese de 2,5 a 3,0 L/dia (grau A), sal abaixo de 6 g/dia (grau A), proteína de 0,8 a 1,0 g/kg de peso ideal com redução da fração animal, e cálcio alimentar de 1000 a 1200 mg/dia. Restringir cálcio da dieta é a armadilha clássica: o cálcio ingerido nas refeições quela o oxalato intestinal, e retirá-lo aumenta a oxalúria e a perda óssea. Suplemento de cálcio longe das refeições associa-se a aumento de até 20% no risco de cálculo. Proteína animal em excesso aumenta a calciúria e reduz o citrato; vitamina C acima de 1000 mg/dia eleva a oxalúria e o risco em 16%. Restringir líquidos contraria a medida de maior grau de recomendação de todas.

Questão 62 de 197

Quatro pacientes com cólica nefrética não complicada, todos afebris, estáveis e com função renal normal, são avaliados no pronto-socorro. Em qual deles a prescrição de tansulosina 0,4 mg/dia como terapia expulsiva tem o benefício mais bem sustentado pela diretriz brasileira?

Comentário

A diretriz brasileira delimita o benefício da terapia expulsiva ao cálculo ureteral distal com tamanho entre 5 e 10 mm (grau A, nível 1), apoiada em metanálise de ensaios randomizados que mostrou chance 44% maior de eliminação nessa faixa. O cálculo de 3 mm não se beneficia porque até 80% dos cálculos abaixo de 5 mm passam espontaneamente — foi justamente uma população dessas (75% dos cálculos com menos de 5 mm) que gerou o grande estudo multicêntrico negativo. Cálculo de 14 mm em ureter proximal tem chance de eliminação espontânea em torno de 25% e exige avaliação urológica, não bloqueador alfa. Cálculo coraliforme é doença de remoção cirúrgica associada a antibioticoterapia, tipicamente de estruvita. Cálculo em cálice inferior não está no ureter e não tem trajeto a percorrer sob ação do bloqueador alfa.

Questão 63 de 197

Gestante de 24 semanas apresenta dor lombar direita em cólica, afebril, hemodinamicamente estável, com hematúria microscópica. O quadro é sugestivo de cólica nefrética e há necessidade de confirmação diagnóstica por imagem. Qual é a conduta de imagem mais adequada?

Comentário

Na gestação, a ultrassonografia é a ferramenta diagnóstica inicial e a ressonância magnética entra como segunda opção, para definir o nível da obstrução e visualizar o cálculo como defeito de enchimento — a ressonância é justamente reservada a situações especiais como gestantes e crianças. Um cuidado que a diretriz registra: alterações fisiológicas da gestação podem mimetizar obstrução ureteral, o que exige interpretação cautelosa. A tomografia, mesmo em baixa dose, é evitada por irradiar o feto quando existe alternativa. A radiografia simples tem sensibilidade abaixo de 50% para cálculo ureteral e também irradia. A urografia excretora está superada e expõe a contraste iodado. Afirmar que o diagnóstico é exclusivamente clínico ignora a necessidade de descartar obstrução e diferenciais.

Questão 64 de 197

Mulher de 41 anos, formadora recorrente de cálculos de oxalato de cálcio, mantém recorrência apesar de um ano com diurese acima de 2,5 L/dia, sal abaixo de 6 g/dia e cálcio alimentar preservado. Duas coletas de urina de 24 horas em dias não consecutivos, sob dieta habitual, mostram citrato de 190 mg/dia, cálcio de 180 mg/dia e ácido úrico de 520 mg/dia. Função renal normal. Qual é o tratamento farmacológico dirigido?

Comentário

Citrato de 190 mg/dia está abaixo do corte de ação de 320 mg/dia, e é o único distúrbio presente: o cálcio urinário de 180 mg/dia fica abaixo do limite de 250 mg/dia da mulher e o ácido úrico de 520 mg/dia fica abaixo dos 750 a 800 mg/dia que definem hiperuricosúria. O tratamento dirigido é citrato de potássio, 20 a 60 mEq/dia conforme tolerância, e a preferência pelo sal de potássio não é detalhe: o sódio aumenta a calciúria e anula parte do benefício, o que derruba a proposta com citrato de sódio. Tiazídico atua sobre a calciúria e não corrige hipocitratúria — e aqui não há hipercalciúria a tratar. Alopurinol se indica com ácido úrico urinário acima de 800 mg/dia, valor que este caso não alcança. E não tratar deixa sem correção justamente o distúrbio que sustenta a recorrência apesar de um ano de medidas alimentares bem feitas.

Questão 65 de 197

Homem de 47 anos, formador recorrente de cálculos de oxalato de cálcio, foi submetido a nefrolitotomia percutânea há três meses. A tomografia de controle mostra fragmento residual de 6 mm no cálice inferior direito, sem obstrução do sistema coletor, sem infecção urinária e com função renal normal; ele está assintomático. Qual conduta a diretriz sustenta?

Comentário

Fragmento residual maior que 4 mm não é para observar: a orientação é nova intervenção urológica definitiva, cuja taxa de sucesso é alta. Abaixo de 4 mm o caminho seria outro — seguimento por imagem por cerca de quatro anos, faixa em que a reintervenção variou de 17% a 29% e a progressão de 9% a 34% num período de 29 meses. Observar um fragmento de 6 mm aceita esse risco sem contrapartida, e dar alta do seguimento contraria a recomendação de acompanhar por pelo menos dois anos os cálculos radiopacos e três anos os radiotransparentes. Bloqueador alfa não tem papel em fragmento alojado em cálice inferior, porque não há trajeto ureteral a percorrer. E citrato de potássio é metafilaxia dirigida à hipocitratúria: o único cálculo que se dissolve com tratamento clínico é o de ácido úrico, e mesmo esse só com a urina alcalinizada.

Questão 66 de 197

Homem de 35 anos com cálculo de 7 mm no ureter distal esquerdo iniciou tansulosina 0,4 mg/dia há 45 dias. Está afebril, com dor controlada por analgesia oral esporádica, creatinina 1,0 mg/dL e urina sem nitrito e sem bacteriúria. A tomografia de controle mostra o cálculo na mesma posição, com hidronefrose leve mantida. Qual é a conduta?

Comentário

A terapia expulsiva tem prazo: cerca de 30 dias para cálculo ureteral de até 10 mm. Passado esse tempo sem eliminação, com o cálculo na mesma posição e hidronefrose mantida, o rim obstruído segue perdendo função — a conduta é reavaliação por imagem, já feita aqui, e decisão de intervenção urológica, não outra receita de bloqueador alfa. Renovar a tansulosina por mais sessenta dias prolonga a obstrução; suspender tudo e apenas esperar faz o mesmo sem sequer o efeito farmacológico. Furosemida não tem papel na eliminação de cálculo. E manter observação sem imagem contraria a regra de que nem a melhora da dor nem o relato do paciente confirmam a passagem, que só se comprova por exame de imagem — a ausência de febre afasta a obstrução infectada, não a perda funcional silenciosa.

Questão 67 de 197

Paciente com cálculo ureteral obstrutivo apresenta febre de 39°C, calafrios, PA 88/54 mmHg e leucocitose com desvio. A conduta prioritária é:

Comentário

Pielonefrite obstrutiva é urgência urológica: o sistema fechado e infectado funciona como um abscesso sob pressão, e antibiótico sozinho não alcança urina represada. O que salva é drenar — por cateter interno ou nefrostomia — e tratar o cálculo depois, em segundo tempo. Tentar resolver a pedra no mesmo ato, manipulando um trato infectado, aumenta o risco de bacteremia e choque, e é o erro de querer resolver tudo de uma vez.

Questão 68 de 197

Mulher de 39 anos com dor lombar direita em cólica, de forte intensidade, irradiada para a fossa ilíaca, com náuseas e hematúria microscópica. O exame de imagem de escolha é:

Comentário

A tomografia sem contraste é o padrão para litíase: detecta cálculos de praticamente qualquer composição, mede tamanho e localização e ainda avalia diagnósticos alternativos, sem expor o paciente ao contraste. O contraste, nesse contexto inicial, pode até atrapalhar ao mascarar o cálculo no sistema opacificado. Em gestantes e crianças, o ultrassom assume a primeira linha justamente para evitar radiação.

Questão 69 de 197

Paciente com cólica nefrética apresenta cálculo ureteral distal de 4 mm, sem sinais de infecção, com dor controlada, função renal normal e boa aceitação oral. A conduta indicada é:

Comentário

Cálculos distais de até 5 mm têm alta probabilidade de eliminação espontânea, e o bloqueador alfa-adrenérgico pode facilitar a passagem; o essencial é a dor controlada, a ausência de infecção e o retorno programado. Indicar procedimento de imediato é sobretratar algo que sairia sozinho. A hidratação venosa em grande volume não empurra cálculo e é um mito persistente na prática de emergência.

Questão 70 de 197

Paciente submetido a derivação intestinal por doença de Crohn com ressecção ileal extensa desenvolve litíase renal de repetição. Qual o mecanismo mais provável?

Comentário

Com má absorção de gordura, os ácidos graxos não absorvidos ligam-se ao cálcio da luz intestinal; sem cálcio livre para precipitá-lo, o oxalato fica solúvel, é absorvido no cólon e chega em excesso ao rim, produzindo cálculos de oxalato de cálcio. O manejo é contraintuitivo e por isso cobrado: reduz-se oxalato da dieta e gordura, mas se suplementa cálcio junto das refeições, exatamente para recapturar o oxalato no intestino, além de hidratar e repor citrato. Atribuir o quadro a excesso de vitamina D ou a purinas ignora o mecanismo da má absorção, e cistinúria é doença hereditária do transporte tubular, não adquirida por ressecção.

Questão 71 de 197

Homem de 40 anos, com cálculo em ureter distal de 4 mm, dor controlada, sem febre, função renal normal e rim contralateral normal. Qual a conduta ambulatorial mais adequada?

Comentário

Cálculo distal de até cerca de 5 milímetros elimina espontaneamente na maioria dos pacientes, e o bloqueador alfa relaxa a musculatura do ureter distal, aumentando a chance e reduzindo a dor no intervalo; observar por algumas semanas, com analgesia e reavaliação por imagem, é conduta correta desde que não haja infecção, rim único, lesão renal ou dor incontrolável. Indicar procedimento de imediato é o excesso mais comum e submete o paciente a anestesia para tratar algo que sairia sozinho. A alcalinização é útil especificamente para cálculo de ácido úrico, cuja densidade é baixa, e não serve como regra geral. Nefrostomia profilática não tem indicação sem obstrução com repercussão.

Questão 72 de 197

Sobre a escolha entre litotripsia extracorpórea e ureterolitotripsia flexível para cálculo renal, qual afirmação está correta?

Comentário

A extracorpórea é atraente por dispensar acesso, mas depende de fatores que a prova cobra: cálculos acima de cerca de 2 cm, densidade elevada, ângulo infundíbulo-pélvico desfavorável no cálice inferior e distância pele-cálculo aumentada, como no obeso, reduzem muito a taxa de limpeza e aumentam a necessidade de novas sessões. Nesses casos a abordagem endoscópica retrógrada com laser, ou a percutânea nos cálculos maiores, entrega melhor resultado em uma única intervenção. Assumir superioridade universal do método não invasivo é o raciocínio que leva a repetir sessões inúteis e a manter o paciente com cálculo e com cateter por meses.

Questão 73 de 197

Sobre a hematúria na cólica nefrética, qual afirmação é correta?

Comentário

A hematúria acompanha a maioria das cólicas renais, mas falta em uma minoria relevante, sobretudo quando a obstrução é completa e a urina do rim acometido não chega à bexiga; por isso o exame de urina normal não afasta o cálculo e não deve impedir a imagem em paciente com quadro típico. Tomar a ausência de sangue como critério de exclusão é o raciocínio que atrasa diagnóstico e manda embora um paciente obstruído. Também não há proporcionalidade entre quantidade de sangue e tamanho da pedra. E vale a ressalva oposta: hematúria sem dor, sobretudo macroscópica em maiores de 50 anos, exige investigação de neoplasia urotelial, não observação.

Questão 74 de 197

Homem de 22 anos com litíase recorrente desde a adolescência, história familiar semelhante, e cristais hexagonais no sedimento urinário. Qual o diagnóstico?

Comentário

Cristais hexagonais são praticamente patognomônicos de cistina, e o quadro de litíase de início precoce, recorrente e com agregação familiar completa o diagnóstico de cistinúria, um defeito hereditário do transporte tubular de aminoácidos dibásicos. O tratamento combina hidratação intensa, com metas de volume urinário bem acima do habitual, alcalinização e, quando insuficiente, agentes que ligam a cistina, como a tiopronina. Hipercalciúria idiopática é o distrator estatístico, já que é a alteração metabólica mais comum na litíase em geral, mas ela não produz cristal hexagonal nem costuma abrir na adolescência com esse padrão familiar. Acidose tubular distal daria cálculos de fosfato de cálcio com urina alcalina e hipocitratúria.

Questão 75 de 197

Paciente com cálculo em junção ureteropélvica mantido por 6 semanas sem tratamento evolui com hidronefrose persistente e afinamento cortical. Qual a principal consequência a temer?

Comentário

Obstrução mantida destrói néfrons: o afinamento do parênquima já indica dano estabelecido, e a recuperação funcional cai quanto mais tempo o sistema permanece sob pressão, o que torna a desobstrução uma decisão sensível ao tempo mesmo em paciente pouco sintomático. É comum o aluno relaxar diante do paciente sem dor e sem febre, esquecendo que a obstrução crônica é silenciosa e a perda pode ser total. Hipertensão pode ocorrer, mas não é a manifestação principal nem obrigatória. Não há relação causal com carcinoma renal, e as demais complicações citadas não pertencem a esse mecanismo.

Questão 76 de 197

Qual a primeira escolha para analgesia na cólica nefrética em paciente sem contraindicações?

Comentário

O anti-inflamatório é superior ao opioide na cólica renal porque age no mecanismo da dor: reduz a produção de prostaglandinas, diminui o fluxo urinário e a pressão dentro do sistema coletor e ainda atenua o edema do óstio ureteral, com menos náuseas e menos necessidade de resgate. O opioide continua útil, mas como complemento ou quando o anti-inflamatório está contraindicado, por exemplo na lesão renal aguda, na gestação ou na doença ulcerosa ativa. O antiespasmódico isolado é o distrator mais popular na prática e o mais fraco em evidência, já que o ureter não responde bem a ele. Corticoide não tem papel na crise.

Questão 77 de 197

Homem de 34 anos chega ao pronto-socorro com dor lombar direita de início súbito há 3 horas, em cólica, irradiada para a fossa ilíaca e para o testículo, com náuseas e agitação, sem posição de alívio. Afebril, PA 140x90 mmHg. EAS com hematúria microscópica. Qual o exame de escolha para confirmar o diagnóstico?

Comentário

A tomografia sem contraste é o padrão para litíase urinária porque enxerga praticamente todos os cálculos, inclusive os radiotransparentes de ácido úrico, informa tamanho, localização e densidade e ainda mostra o grau de obstrução e diagnósticos alternativos. O contraste é o erro mais comum de solicitação: ele opacifica o sistema coletor e pode mascarar justamente a pedra que se quer ver, além de expor a nefrotoxicidade sem necessidade. A radiografia simples só vê parte dos cálculos e não avalia obstrução, servindo mais para acompanhar um cálculo já conhecido e radiopaco. A urografia excretora está praticamente abandonada, e a ressonância tem baixa sensibilidade para cálculo.

Questão 78 de 197

Paciente com cálculo de 9 mm em pelve renal e densidade tomográfica de 380 unidades Hounsfield, com urina ácida persistente e história de gota. Qual a característica esperada e a implicação terapêutica?

Comentário

Densidade baixa na tomografia, urina persistentemente ácida e história de hiperuricemia apontam para cálculo de ácido úrico — o único que se dissolve de fato com tratamento clínico, elevando o pH urinário com citrato de potássio, hidratando bem e, quando necessário, reduzindo a produção de urato com alopurinol. Ele não aparece na radiografia simples, o que às vezes leva o aluno a concluir erroneamente que não há cálculo. O de estruvita se forma em urina alcalina infectada por germes produtores de urease e exige remoção completa da massa, não apenas antibiótico. E vale lembrar a armadilha nutricional: no cálculo de cálcio, restringir cálcio da dieta piora, porque aumenta a absorção intestinal de oxalato.

Questão 79 de 197

Gestante de 28 anos, na 24ª semana, apresenta dor lombar direita em cólica, náuseas e hematúria microscópica, afebril e estável. Qual o exame inicial de escolha?

Comentário

Na gestante o exame inicial é o ultrassom, que não usa radiação ionizante e identifica hidronefrose e boa parte dos cálculos; se for insuficiente, o passo seguinte é a ressonância, e a tomografia com protocolo de dose reduzida fica como último recurso. Um cuidado interpretativo importante: a hidronefrose fisiológica da gravidez, mais marcada à direita pela dextrorrotação uterina e pela ação da progesterona, existe em grande parte das gestantes e não significa obstrução por cálculo, de modo que a imagem precisa ser lida junto do quadro clínico. Métodos que expõem o feto à radiação sem necessidade são o erro a evitar, e a urografia excretora está fora de uso.

Questão 80 de 197

Homem de 31 anos apresenta dor lombar direita há 8 horas, sem febre, com creatinina de 1,0 mg/dL. Tomografia mostra cálculo de 3 mm em ureter distal, sem hidronefrose significativa. Está com dor controlada após analgesia. Qual a orientação de alta correta?

Comentário

Cálculo distal pequeno, com dor controlada, sem febre e com função renal preservada é caso ambulatorial: alta com analgésico, orientação para recolher o cálculo e levá-lo à análise, instrução clara sobre quando retornar — febre, vômitos incoercíveis, dor refratária, redução do volume urinário — e reavaliação com imagem se não eliminar. Restringir líquido é o conselho intuitivo e errado, porque diurese adequada ajuda na progressão e evita novos cálculos; o que não se recomenda é hiper-hidratação forçada durante a crise obstrutiva. Antibiótico sem infecção só seleciona resistência, e internação ou repouso absoluto não trazem benefício nesse perfil.

Questão 81 de 197

Qual das situações abaixo indica investigação metabólica completa após o primeiro episódio de litíase urinária?

Comentário

A investigação metabólica ampla, com urina de 24 horas e painel sérico, reserva-se a quem tem alto risco de recidiva: crianças, pacientes com cálculo de cistina, de estruvita ou de ácido úrico, com rim único ou anatomicamente anômalo, com doença inflamatória intestinal, cirurgia bariátrica prévia, gota, hiperparatireoidismo, nefrocalcinose ou história familiar forte. O adulto com primeiro episódio e cálculo comum recebe orientação geral e avaliação básica, e só escala se recidivar — investigar todo mundo é um exagero que consome recurso sem alterar desfecho. Dizer que a investigação nunca muda conduta é o outro extremo e é falso, já que identificar hipercalciúria, hipocitratúria ou hiperparatireoidismo abre tratamentos específicos.

Questão 82 de 197

Mulher de 52 anos com infecções urinárias de repetição por Proteus apresenta cálculo que preenche a pelve e dois cálices, com urina de pH 8,0. Qual o tipo de cálculo e o tratamento de escolha?

Comentário

Cálculo coraliforme em urina alcalina, com germe produtor de urease como Proteus, é fosfato amoníaco magnesiano — a estruvita. A pedra é, ela própria, um reservatório de bactérias, de modo que deixar fragmento significa recidiva e risco de pielonefrite crônica e de perda funcional do rim; por isso o objetivo é a remoção completa, papel da nefrolitotomia percutânea. Tratar apenas com antibiótico prolongado ou com sessões de litotripsia extracorpórea é o erro que perpetua o ciclo, porque a extracorpórea fragmenta mal massas volumosas e não garante limpeza. A alcalinização, útil no ácido úrico, seria contraproducente em urina já alcalina.

Questão 83 de 197

Homem de 36 anos teve o segundo episódio de cálculo urinário em dois anos e eliminou um cálculo de oxalato de cálcio. Quais orientações compõem a profilaxia de recidiva?

Comentário

A profilaxia se apoia em diluir a urina e em reduzir os precursores: água suficiente para um volume urinário generoso, menos sal, porque a natriurese arrasta cálcio, e menos proteína animal, que acidifica a urina e reduz o citrato. O ponto que mais reprova é o cálcio: restringi-lo aumenta a absorção intestinal de oxalato livre e eleva o risco de novo cálculo, de modo que a orientação correta é manter a ingestão normal, preferencialmente junto das refeições. Quando persiste hipercalciúria, entra o diurético tiazídico; quando o citrato urinário está baixo, entra o citrato de potássio. Antibiótico contínuo só faz sentido nos cálculos infecciosos.

Questão 84 de 197

Paciente com cateter duplo J colocado há 5 meses por cálculo ureteral não retorna para o acompanhamento e chega ao pronto-socorro com dor lombar, disúria e hematúria. Qual a principal preocupação?

Comentário

O cateter duplo J tem prazo: deixado por muitos meses, incrusta-se de sais, obstrui, serve de superfície para biofilme bacteriano e pode exigir procedimentos combinados, endoscópicos e percutâneos, para ser retirado em pedaços. Por isso a orientação e o registro da data de troca fazem parte do tratamento, e o cateter esquecido é uma das causas evitáveis de perda renal. A ideia de que o material se absorve é o engano mais frequente entre pacientes e às vezes é repetida por médicos, já que existem próteses biodegradáveis experimentais, mas os cateteres em uso corrente não desaparecem. Não há transformação maligna atribuída ao cateter.

Questão 85 de 197

Paciente com pielonefrite obstrutiva drenada por nefrostomia evolui bem, afebril há 72 horas, com melhora da função renal. Sobre o tratamento definitivo do cálculo de 8 mm em ureter médio, é correto afirmar que:

Comentário

Resolvida a infecção e recuperada a função, o cálculo é tratado eletivamente com técnica endourológica, que tem alta taxa de sucesso e baixa morbidade. Antecipar o procedimento para a fase infecciosa engana quem quer poupar uma internação, mas a manipulação em via contaminada provoca bacteremia. Manter nefrostomia definitiva é solução de exceção para quem não tem condição de tratamento.

Questão 86 de 197

Paciente com cálculo ureteral distal de 5 mm, sem sinais de infecção, com dor controlada e função renal normal. Qual a conduta inicial?

Comentário

Um cálculo ureteral distal de 5 mm, com dor controlada, função renal preservada e sem infecção, pode ser conduzido inicialmente com observação, analgesia e acompanhamento, orientando retorno se houver febre, dor intratável ou piora clínica. Segundo a diretriz da European Association of Urology, o benefício da terapia expulsiva com alfabloqueador é maior nos cálculos distais maiores que 5 mm; portanto, ela não é obrigatória neste caso limítrofe. Hidratação habitual é adequada, mas ingestão forçada de líquidos não é tratamento expulsivo. Fonte: EAU Guidelines on Urolithiasis, capítulo Guidelines.

Questão 87 de 197

Sobre as medidas gerais de prevenção da recorrência de litíase urinária, qual orientação é a mais importante para a maioria dos pacientes?

Comentário

A diluição da urina reduz a saturação dos solutos litogênicos e é a medida com maior impacto e menor custo, aplicável a praticamente todos os tipos de cálculo. Restringir cálcio engana por parecer lógico diante de cálculos cálcicos, mas a restrição aumenta a absorção intestinal de oxalato e eleva o risco. Dieta rica em proteína animal e em sal aumenta a excreção de cálcio e a formação de cálculos.

Questão 88 de 197

Qual é o tratamento de escolha para o cálculo coraliforme completo em rim funcionante?

Comentário

A remoção completa da massa calculosa é o objetivo, porque qualquer fragmento residual mantém a infecção e reconstitui o cálculo, e a via percutânea é a que permite retirar volumes grandes. A litotripsia extracorpórea isolada engana por ser menos invasiva, mas fragmenta mal cálculos volumosos e deixa resíduos que perpetuam o ciclo. A alcalinização é o oposto do desejado, já que o cálculo se forma em urina alcalina.

Questão 89 de 197

Sobre a indicação de tratamento intervencionista no cálculo ureteral, o cenário que exige intervenção urgente, independentemente do tamanho do cálculo, é:

Comentário

Infecção acima da obstrução, rim funcionalmente único ou perda de função renal transformam a cólica em emergência, porque o dano é rápido e potencialmente irreversível. Cálculos pequenos distais com dor controlada e sem infecção têm alta chance de eliminação espontânea e permitem tratamento expectante com analgesia e terapia médica expulsiva. Hematúria microscópica isolada não é critério de urgência.

Questão 90 de 197

Paciente com cálculo coraliforme apresenta febre alta, calafrios, dor lombar intensa e hipotensão. A tomografia mostra hidronefrose com dilatação a montante do cálculo. Qual a conduta imediata?

Comentário

Pielonefrite obstrutiva com repercussão sistêmica é emergência urológica: o antibiótico não esteriliza um sistema obstruído, e a drenagem imediata é o que interrompe a sepse, deixando o tratamento do cálculo para depois. Remover o cálculo no mesmo tempo engana quem quer resolver a causa, mas manipular um sistema infectado sob pressão dissemina bactérias e agrava o choque.

Questão 91 de 197

O exame de imagem de escolha para o diagnóstico de litíase urinária em paciente com cólica renal é:

Comentário

A tomografia sem contraste detecta praticamente todos os cálculos, informa tamanho, localização e grau de hidronefrose e ainda avalia diagnósticos diferenciais, tudo sem exposição a contraste em paciente que pode ter função renal comprometida. A ultrassonografia engana por ser inócua e ser a escolha em gestantes e crianças, mas tem sensibilidade menor para cálculos ureterais médios. A urografia excretora foi praticamente abandonada pela demora e pelo uso de contraste.

Questão 92 de 197

Qual a principal complicação a longo prazo do cálculo coraliforme não tratado?

Comentário

A obstrução crônica associada à infecção destrói o parênquima renal, podendo evoluir para pielonefrite xantogranulomatosa com rim não funcionante, além de episódios recorrentes de sepse de origem urinária. A estenose uretral engana por pertencer ao mesmo aparelho, mas decorre de trauma, instrumentação ou uretrite, e não da litíase renal.

Questão 93 de 197

Sobre a prevenção de recorrência após tratamento de cálculo de estruvita, qual medida é essencial?

Comentário

Como o cálculo se forma pela ação da urease bacteriana, o que previne a recidiva é não deixar fragmento nenhum e manter a urina livre de germes produtores dessa enzima, com culturas periódicas. Restringir cálcio engana quem transporta orientações do cálculo de oxalato, e mesmo lá a restrição rigorosa é contraproducente por aumentar a absorção intestinal de oxalato. Alcalinizar a urina favorece a precipitação de estruvita.

Questão 94 de 197

Mulher de 48 anos com infecções urinárias de repetição por Proteus mirabilis apresenta dor lombar surda crônica. A tomografia mostra cálculo ocupando a pelve renal e dois cálices, com formato ramificado. Qual a composição mais provável do cálculo?

Comentário

Bactérias produtoras de urease alcalinizam a urina e precipitam fosfato de amônio e magnésio, formando o cálculo que molda a pelve e os cálices — o chamado cálculo coraliforme, quase sempre associado a infecção crônica. O oxalato de cálcio engana por ser o cálculo mais comum de modo geral, mas raramente assume a forma ramificada e não guarda essa relação com germe produtor de urease.

Questão 95 de 197

Homem de 35 anos com dor lombar em cólica de forte intensidade, irradiada para a região inguinal, com náuseas e hematúria microscópica, sem febre e hemodinamicamente estável. Qual o exame de escolha para o diagnóstico?

Comentário

A tomografia sem contraste identifica cálculos de praticamente qualquer composição, define tamanho, localização e grau de obstrução e ainda avalia diagnósticos alternativos, com alta acurácia e rapidez. A radiografia simples engana por ser barata e disponível, mas não mostra cálculos radiotransparentes de ácido úrico e é limitada por gás e conteúdo intestinal. A urografia excretora foi praticamente abandonada.

Questão 96 de 197

Homem de 57 anos com gota tofácea apresenta cólica renal e a tomografia mostra cálculo de 6 mm no ureter, não visível na radiografia simples. Qual a composição mais provável e a medida preventiva?

Comentário

Cálculo radiotransparente na radiografia simples e visível na tomografia é característico do ácido úrico, cuja formação depende de urina persistentemente ácida — a prevenção combina alcalinização com citrato de potássio, mirando pH urinário entre 6,0 e 6,5, hidratação abundante e controle do urato com alopurinol. É a única litíase que pode ser dissolvida clinicamente. Cálculos de cálcio são radiopacos, e restringir cálcio da dieta é erro conhecido que aumenta a absorção de oxalato e a formação de novos cálculos. Estruvita se associa a infecção por germes produtores de urease.

Questão 97 de 197

Sobre a nefrolitíase associada a infecção urinária de repetição por Proteus mirabilis, assinale a alternativa correta.

Comentário

Bactérias produtoras de urease, como o Proteus, alcalinizam a urina e formam cálculos de estruvita, frequentemente coraliformes, que abrigam bactérias em seu interior e mantêm o ciclo de infecção — por isso a cura exige remoção completa do cálculo, não apenas antibiótico. Pensar em ácido úrico engana quem associa cálculo à acidez, mas ali o mecanismo é oposto e a alcalinização é justamente o tratamento.

Questão 98 de 197

Sobre a avaliação metabólica na litíase urinária, qual paciente deve ser investigado de forma ampliada?

Comentário

A investigação metabólica ampliada, com coleta de urina de 24 horas e análise do cálculo, destina-se aos pacientes de alto risco: recorrentes, com rim único, com cálculos de composição incomum como cistina ou estruvita, com início precoce ou forte história familiar. Investigar exaustivamente todo primeiro episódio engana quem quer prevenir sempre, mas para o episódio único de baixo risco bastam medidas gerais e avaliação básica. Restringir por idade ou por tamanho do cálculo não corresponde aos critérios. Negar utilidade contraria o impacto da investigação na prevenção de recorrência.

Questão 99 de 197

Qual analgésico apresenta melhor desempenho na cólica renal aguda em paciente sem contraindicações?

Comentário

Os anti-inflamatórios reduzem a filtração e a pressão dentro do sistema coletor além de atuarem na inflamação local, oferecendo analgesia eficaz na cólica renal com menos náusea e sedação que os opioides, que ficam como associação ou resgate. Considerar o opioide a única opção engana quem trata dor intensa como sinônimo de opioide. Corticoide não tem papel analgésico nesse quadro. Antiespasmódico isolado tem eficácia limitada. Benzodiazepínico não é analgésico. A ressalva importante é evitar o anti-inflamatório em quem tem disfunção renal, rim único ou risco de sangramento.

Questão 100 de 197

Homem de 38 anos com litíase recorrente e cálculo eliminado analisado como oxalato de cálcio. Qual orientação de prevenção é a mais efetiva?

Comentário

A medida com maior impacto é o aumento da ingestão hídrica com meta de volume urinário elevado, somada à redução de sódio e de proteína animal e à manutenção do cálcio dietético normal, porque restringir cálcio aumenta a absorção intestinal de oxalato e piora a litíase. Restringir cálcio é justamente o erro clássico. Aumentar proteína animal eleva a excreção de cálcio e ácido úrico e reduz o citrato. Reduzir líquidos à noite concentra a urina no período de maior risco. Vitamina C em altas doses aumenta a oxalúria.

Questão 101 de 197

Paciente com cólica renal refratária a analgesia otimizada, sem febre e sem sinais de infecção, mantendo dor incapacitante por mais de 24 horas. Qual a conduta?

Comentário

Dor refratária ao tratamento clínico otimizado é indicação formal de intervenção, ao lado de infecção associada, disfunção renal, rim único e obstrução persistente, seja com desobstrução temporária ou tratamento definitivo do cálculo. Manter apenas analgesia por mais uma semana engana quem espera eliminação espontânea, mas ignora o critério de refratariedade. Antibiótico empírico sem sinais de infecção não trata a causa da dor. Mandar para casa com opioide e retorno em um mês mantém o sofrimento e o risco de dano renal. Fisioterapia não tem papel na cólica obstrutiva.

Questão 102 de 197

Qual exame é o de escolha para o diagnóstico de litíase urinária em paciente com cólica renal e sem contraindicações?

Comentário

A tomografia sem contraste tem alta sensibilidade e especificidade, identifica cálculos de praticamente qualquer composição, mede tamanho e localização e avalia diagnósticos alternativos, sendo o exame de escolha, com a ultrassonografia preferida em gestantes e para reduzir radiação em jovens. Urografia excretora foi superada e expõe a contraste. Radiografia simples não identifica cálculos radiotransparentes e tem baixa sensibilidade. Ressonância tem pouca capacidade de detectar cálculos. Cintilografia avalia função e cicatrizes renais, não litíase aguda.

Questão 103 de 197

Paciente com cálculos coraliformes de repetição e urina persistentemente alcalina, com urocultura mostrando Proteus mirabilis. Qual a composição mais provável do cálculo?

Comentário

Cálculos coraliformes com urina alcalina e infecção por bactéria produtora de urease apontam estruvita, formada porque a hidrólise da ureia alcaliniza a urina e precipita fosfato amoníaco magnesiano, exigindo remoção completa do cálculo e erradicação da infecção. Cálculos de ácido úrico formam-se em urina ácida e são radiotransparentes. Cistinúria é doença hereditária com cristais hexagonais e história familiar. Oxalato de cálcio é o mais comum em geral, mas não explica o padrão coraliforme com urina alcalina infectada. Cálculos de xantina são raros e ligados a deficiência enzimática ou uso de inibidor de xantina oxidase.

Questão 104 de 197

Paciente com cálculo renal de 2,5 cm em pelve renal. Qual o tratamento de escolha?

Comentário

Cálculos renais maiores que 2 cm têm na nefrolitotomia percutânea o tratamento de escolha, por permitir remoção completa em um único procedimento com melhores taxas de ausência de fragmentos residuais. Terapia expulsiva serve a cálculos ureterais pequenos, não a cálculo renal volumoso. Hidratação e observação não eliminam cálculo desse tamanho. Litotripsia extracorpórea tem baixa eficácia nessa faixa e gera fragmentos que podem obstruir o ureter, o que a torna o distrator mais tentador para quem lembra do método sem considerar o tamanho. Nefrectomia parcial não é conduta para litíase.

Questão 105 de 197

Homem de 45 anos com cólica renal à direita apresenta febre de 39 °C, calafrios, PA 88/54 mmHg e leucocitose. Tomografia mostra cálculo obstrutivo de 9 mm em ureter proximal com hidronefrose. Qual a conduta?

Comentário

Obstrução com infecção configura pionefrose, emergência urológica em que o antibiótico não alcança adequadamente o sistema obstruído e a drenagem urgente é o que salva o rim e a vida. Litotripsia na vigência de infecção aguda é contraindicada e pode disseminar bactérias. Analgesia com antibiótico oral e alta engana quem trata como cólica não complicada, ignorando a febre e a hipotensão. Esperar eliminação espontânea de cálculo obstrutivo em paciente séptico é inaceitável. Hidratação vigorosa em obstrução aumenta a pressão no sistema coletor sem resolver o bloqueio.

Questão 106 de 197

Paciente com cálculo ureteral distal de 5 mm, sem febre, sem disfunção renal e com dor controlada. Qual a conduta?

Comentário

Cálculos distais de até cerca de 10 mm, em paciente sem infecção, sem disfunção renal e com dor controlada, têm boa chance de eliminação espontânea, e a terapia médica expulsiva com bloqueador alfa pode favorecer a passagem, com reavaliação por imagem. Cirurgia aberta é obsoleta para essa indicação. Internação prolongada em jejum não tem justificativa. Nefrectomia é conduta desproporcional e mutiladora. Uso prolongado de anti-inflamatório por meses acrescenta risco renal e gastrointestinal sem necessidade, embora seja excelente analgésico na fase aguda.

Questão 107 de 197

Homem de 68 anos com cálculo ureteral obstrutivo em rim único funcionante, sem febre, com creatinina em elevação. Qual a conduta?

Comentário

Obstrução em rim único funcionante é indicação formal e urgente de desobstrução, ao lado de infecção associada, disfunção renal progressiva, obstrução bilateral e dor refratária, porque toda a função renal do paciente depende daquela unidade. Terapia expulsiva com reavaliação em um mês engana quem aplica a regra do cálculo pequeno em paciente com dois rins. Analgesia com alta é inaceitável. Esperar febre significa aguardar uma complicação séptica evitável. Nefrectomia do único rim funcionante condenaria o paciente à diálise definitiva.

Questão 108 de 197

Qual causa não glomerular de hematúria deve ser investigada em criança com hematúria microscópica recorrente e dor abdominal em cólica?

Comentário

A hipercalciúria idiopática é causa frequente e subdiagnosticada de hematúria na criança, podendo cursar com dor em cólica e evoluir para litíase — a investigação se faz pela relação cálcio-creatinina em amostra ou pela calciúria de 24 horas, e o tratamento envolve hidratação abundante e redução do sódio da dieta. Todas as demais opções são glomerulopatias, que cursam com hematúria dismórfica e proteinúria, e não com cólica.

Questão 109 de 197

Gestante de 30 anos, com 22 semanas, é atendida na Unidade Básica de Saúde com queixa de dor lombar em cólica à direita, com irradiação para a região inguinal, associada a náuseas e disúria leve. Nega febre. A punho-percussão lombar é dolorosa à direita, a pressão arterial é de 118x72 mmHg e a temperatura axilar é de 36,8 °C. O exame de urina mostra hematúria microscópica sem leucocitúria significativa. Considerando a suspeita de cólica nefrética, o exame de imagem de escolha nesta paciente é

Comentário

A ultrassonografia é o exame inicial na gestante com suspeita de litíase urinária por não expor o feto à radiação ionizante e permitir identificar hidronefrose e cálculos, reservando-se métodos com radiação para casos inconclusivos com repercussão clínica. A tomografia é o padrão-ouro fora da gestação, mas não é usada de rotina na gestante pela exposição fetal. A urografia excretora combina radiação e contraste iodado, sendo inadequada. A radiografia simples tem baixa sensibilidade e é ainda mais limitada pela sobreposição do útero gravídico.

Questão 110 de 197

Mulher de 38 anos comparece à Unidade Básica de Saúde após o segundo episódio de cólica nefrética em dois anos, com eliminação espontânea de cálculo em ambas as ocasiões. Está assintomática hoje. Refere ingestão hídrica de cerca de 800 mL por dia, alto consumo de sal e de refrigerantes à base de cola. Nega uso de medicamentos. Ao exame: PA 118x74 mmHg, sem dor à punho-percussão lombar. Análise do cálculo eliminado: oxalato de cálcio. Função renal normal. A principal medida de prevenção de recorrência é:

Comentário

A medida de maior impacto na prevenção de recorrência da litíase é a hidratação suficiente para manter diurese acima de dois litros diários, associada à restrição de sódio, que reduz a calciúria. Restringir cálcio dietético é contraproducente: menos cálcio no intestino significa mais oxalato livre absorvido e maior oxalúria, aumentando o risco de novos cálculos. Alopurinol tem papel restrito a casos selecionados com hiperuricosúria documentada, não sendo medida universal. Antibiótico profilático não previne formação de cálculos de oxalato de cálcio e favorece resistência bacteriana.

Questão 111 de 197

Homem de 38 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com dor lombar à direita de forte intensidade, em cólica, iniciada há seis horas, com irradiação para a região inguinal, associada a náuseas e agitação. Nega febre, disúria prévia ou corrimento uretral. Antecedente de episódio semelhante há três anos. Ao exame: inquieto, sem sinais de irritação peritoneal, punho-percussão lombar direita dolorosa, temperatura 36,6 °C, PA 138x86 mmHg, FC 92 bpm. Urina tipo I com hematúria microscópica, sem nitrito nem leucocitúria significativa. A conduta inicial mais adequada é:

Comentário

Na cólica nefrética não complicada, o tratamento inicial é analgesia com anti-inflamatório não esteroidal, que age sobre a pressão intrapiélica e é superior ao opioide isolado, associado a antiemético, hidratação e orientação de sinais de alarme, como febre, anúria ou dor refratária, que indicariam obstrução infectada. Antibiótico e internação não se justificam sem febre ou sinais de infecção urinária. Litotripsia é conduta eletiva definida após caracterização do cálculo, jamais antes da analgesia. Opioide isolado, sem exames nem orientação de retorno, deixa de reconhecer complicações potencialmente graves.

Questão 112 de 197

Homem de 46 anos chega à Unidade de Pronto Atendimento com dor lombar esquerda em cólica há 6 horas, irradiada para a fossa ilíaca e para a região inguinal, com náuseas e agitação, sem posição antálgica. Refere febre de 38,9 °C aferida em casa e calafrios. Ao exame: taquicárdico com 118 bpm, pressão arterial 96x58 mmHg, punho-percussão lombar esquerda muito dolorosa. A tomografia sem contraste mostra cálculo obstrutivo de 9 mm em ureter proximal esquerdo com hidronefrose importante. Qual é a conduta prioritária?

Comentário

Cálculo obstrutivo associado a febre e sinais de sepse configura pionefrose obstruída, emergência urológica em que a antibioticoterapia isolada não resolve, sendo necessária a desobstrução urgente por cateter duplo J ou nefrostomia percutânea para drenar o sistema infectado. Terapia expulsiva ambulatorial é adequada apenas para cálculos pequenos, sem febre e sem sinais de infecção. Litotripsia em rim infectado e obstruído é contraindicada na fase aguda. Adiar a drenagem por dois dias permite a progressão para choque séptico e perda renal.

Questão 113 de 197

Homem de 39 anos comparece à Unidade Básica de Saúde após episódio de cólica renal com eliminação espontânea de cálculo, analisado como sendo de oxalato de cálcio. É o terceiro episódio em quatro anos. Trabalha em ambiente quente, ingere pouca água ao longo do dia, consome grande quantidade de refrigerantes e alimentos ultraprocessados e usa sal em excesso. Ao exame: sem alterações, pressão arterial 132x84 mmHg. Função renal normal e cálcio sérico dentro da faixa esperada. Qual é a principal medida de prevenção de recorrência?

Comentário

A medida com maior impacto na prevenção de recorrência da litíase é o aumento da ingestão hídrica para manter volume urinário elevado, associada à redução de sódio e de proteína animal e ao ajuste do consumo de oxalato, com investigação metabólica nos casos recorrentes. Restringir cálcio da dieta é contraproducente, pois aumenta a absorção intestinal de oxalato e o risco de novos cálculos. Antibiótico profilático não previne cálculos de oxalato de cálcio. Suspender atividade física não reduz a litogênese e traz prejuízos cardiometabólicos.

Questão 114 de 197

Homem de 45 anos chega à Unidade de Pronto Atendimento com dor lombar direita em cólica, de forte intensidade, iniciada há 4 horas, com irradiação para a região inguinal, náuseas e agitação, sem conseguir encontrar posição de alívio. Nega febre, calafrios e disúria. Ao exame: afebril, pressão arterial 148x88 mmHg, punho-percussão lombar direita dolorosa, abdome sem irritação peritoneal. A urina mostra hematúria microscópica e a tomografia evidencia cálculo de 4 mm em ureter distal, com discreta dilatação a montante e função renal normal. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Cálculo ureteral distal de pequeno diâmetro em paciente afebril, com dor controlável e função renal preservada, é manejado ambulatorialmente com analgesia, preferencialmente anti-inflamatório não esteroidal, hidratação e terapia médica expulsiva com alfabloqueador, além de orientações claras de retorno diante de febre, vômitos incoercíveis ou dor refratária. Litotripsia imediata para todo cálculo ureteral é conduta desproporcional. Cirurgia aberta é excepcional na litíase atualmente. Antibiótico não está indicado na ausência de infecção.

Questão 115 de 197

Gestante de 28 anos, na 24ª semana, chega à Unidade de Pronto Atendimento com dor lombar direita em cólica de forte intensidade, irradiada para a região inguinal, com náuseas e um episódio de vômito. Nega febre, perda de líquido, sangramento vaginal e contrações. Ao exame: afebril, com dor à punho-percussão lombar direita, útero com altura compatível, batimentos cardiofetais presentes e normais. A urina de rotina mostra hematúria microscópica sem nitrito. Qual é o exame de imagem inicial mais adequado nesse contexto?

Comentário

Na gestante com suspeita de litíase o exame inicial é a ultrassonografia, que avalia hidronefrose e cálculos sem expor o feto a radiação ionizante, reservando-se métodos adicionais, como a ressonância sem contraste, para casos duvidosos. A tomografia é o padrão fora da gestação, mas não é a primeira escolha por causa da radiação. A urografia excretora expõe o feto a radiação e a contraste iodado, sem vantagem diagnóstica. A radiografia simples tem baixa sensibilidade, não avalia obstrução e também irradia o feto.

Questão 116 de 197

Homem de 51 anos, obeso, com gota em tratamento irregular e diabetes tipo 2, apresenta episódios recorrentes de cólica renal. Eliminou espontaneamente um cálculo, cuja análise revelou ácido úrico puro. Traz exames com urina de 24 horas mostrando volume urinário baixo, pH urinário persistentemente ácido em torno de 5,0 e uricosúria elevada. Ao exame: índice de massa corporal de 34 kg/m², sem alterações abdominais. A função renal é normal e a tomografia prévia mostrava cálculos radiotransparentes. Qual é a principal medida terapêutica específica?

Comentário

Cálculos de ácido úrico são radiotransparentes e se formam em urina persistentemente ácida, de modo que a alcalinização urinária com citrato de potássio, associada ao aumento do volume urinário, ao controle da hiperuricemia e à perda de peso, previne novos cálculos e pode dissolver os já existentes. Acidificar a urina agrava a precipitação do ácido úrico. Restringir líquidos reduz o volume urinário e favorece a litogênese. Antibiótico profilático se aplica à litíase infecciosa de estruvita, e não à de ácido úrico.

Questão 117 de 197

Mulher de 57 anos, com infecções urinárias de repetição por Proteus mirabilis nos últimos dois anos, procura a Unidade Básica de Saúde com dor lombar esquerda surda e episódios de febre baixa. Ao exame: dor discreta à punho-percussão lombar esquerda, sem massas palpáveis. A urina apresenta pH alcalino de 8,0, piúria e cristais em forma de caixão. A tomografia mostra cálculo volumoso ocupando a pelve e vários cálices do rim esquerdo, com aspecto ramificado e sinais de perda de parênquima. Qual é a composição mais provável desse cálculo?

Comentário

Cálculo coraliforme que ocupa pelve e cálices, urina alcalina com cristais em caixão e infecções de repetição por germe produtor de urease caracterizam a litíase de estruvita, que exige remoção completa do cálculo e controle da infecção, sob risco de perda progressiva do rim. Cálculos de ácido úrico se formam em urina ácida e são radiotransparentes. A cistinúria produz cálculos em pacientes jovens, com cristais hexagonais e história familiar. Cálculos de oxalato de cálcio não dependem de urina alcalina nem se associam a esse padrão infeccioso.

Questão 118 de 197

Homem de 40 anos com litíase de oxalato de cálcio recorrente, já com quatro episódios em cinco anos, realiza investigação metabólica após orientação dietética e aumento da ingestão hídrica. A urina de 24 horas mostra volume adequado, cálcio urinário francamente elevado, oxalato e citrato normais, com cálcio sérico e paratormônio dentro da normalidade. Ao exame: pressão arterial 138x86 mmHg, sem outras alterações, e a função renal é normal. Qual é a conduta medicamentosa mais adequada para prevenção de novos cálculos?

Comentário

Na hipercalciúria idiopática com cálcio sérico e paratormônio normais, o diurético tiazídico é o tratamento de escolha, pois aumenta a reabsorção tubular de cálcio e reduz a calciúria, prevenindo novos cálculos, devendo-se atentar para hipocalemia e associar citrato quando indicado. A furosemida faz o oposto, aumentando a excreção urinária de cálcio. Suplementação de cálcio em altas doses eleva a calciúria e não é a conduta. Alopurinol se aplica à hiperuricosúria, condição diferente da encontrada na avaliação metabólica descrita.

Questão 119 de 197

Homem de 60 anos foi submetido a colocação de cateter ureteral duplo J após tratamento de cálculo obstrutivo, há três semanas. Retorna à Unidade Básica de Saúde referindo urgência miccional, polaciúria, desconforto lombar durante a micção e hematúria intermitente leve, sem febre, sem calafrios e sem dor intensa. Ao exame: afebril, abdome flácido, sem dor à punho-percussão lombar significativa. A urina de rotina mostra hematúria e a urocultura é negativa. Qual é a orientação correta?

Comentário

Sintomas irritativos, hematúria leve e desconforto lombar durante a micção são queixas frequentes em portadores de cateter duplo J, devendo-se orientar o paciente, oferecer sintomáticos e garantir a retirada no prazo programado, pois o esquecimento leva a incrustação, obstrução e perda renal. Antibiótico prolongado não é indicado com urocultura negativa e sem sinais infecciosos. A retirada exige material e ambiente adequados em serviço especializado, não sendo procedimento de unidade básica. Manter o cateter indefinidamente é justamente o erro que gera complicações graves.

Questão 120 de 197

Homem de 42 anos com cálculo renal de 12 mm em pelve renal esquerda, sintomático, é avaliado em serviço de referência para definição terapêutica. Está estável, afebril, com função renal normal, urocultura negativa e sem alterações da coagulação. Não há obstrução distal ao cálculo, e o índice de massa corporal é de 27 kg/m². A esposa está gestante e acompanha a consulta. O urologista discute as opções de tratamento e as situações em que a litotripsia extracorpórea não deve ser empregada. Qual é uma contraindicação absoluta a esse método?

Comentário

A gestação é contraindicação absoluta à litotripsia extracorpórea por ondas de choque, assim como coagulopatia não corrigida, infecção urinária ativa e obstrução distal ao cálculo, situações que impedem a eliminação dos fragmentos ou aumentam o risco de complicações graves. Sobrepeso pode dificultar a focalização em obesidade importante, mas não configura contraindicação absoluta nesse patamar. A localização em pelve renal é justamente um dos sítios tratáveis pelo método. A idade acima de 40 anos não tem qualquer relação com a indicação do procedimento.

Questão 121 de 197

Homem de 55 anos realiza tomografia de abdome por dor lombar inespecífica e é identificado, incidentalmente, cálculo de 6 mm em cálice inferior do rim direito, sem dilatação do sistema coletor e sem sinais de obstrução. Ele está assintomático, com função renal normal, urina de rotina sem alterações e urocultura negativa. Não tem antecedente de infecções urinárias nem de crises anteriores de cólica renal. Ele pergunta se precisa de cirurgia imediata para retirar a pedra. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Cálculo calicial pequeno, assintomático, sem obstrução, sem infecção e em paciente com função renal normal pode ser acompanhado clinicamente, com orientação de ingestão hídrica, investigação metabólica quando indicada e vigilância por imagem, reservando a intervenção para crescimento, sintomas ou complicações. Intervenção percutânea imediata para todo cálculo calicial é conduta excessiva e com morbidade. Antibiótico contínuo não previne crescimento do cálculo e induz resistência. Nefrectomia parcial para remover cálculo assintomático é conduta mutiladora e injustificada.

Questão 122 de 197

Homem de 77 anos, com hiperplasia prostática de longa data e esvaziamento vesical incompleto, procura a Unidade Básica de Saúde com hematúria terminal intermitente, disúria e dor suprapúbica que piora ao final da micção, além de interrupção súbita do jato durante a micção, com retomada ao mudar de posição. Ao exame: sem globo vesical, próstata aumentada e fibroelástica ao toque retal. A ultrassonografia mostra imagem hiperecogênica móvel na bexiga, com sombra acústica, além de resíduo pós-miccional elevado. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Interrupção súbita do jato com retomada à mudança de posição, dor suprapúbica ao final da micção e imagem móvel com sombra acústica na bexiga em paciente com obstrução prostática e resíduo elevado caracterizam cálculo vesical, cujo tratamento envolve a retirada do cálculo e a correção da obstrução. O carcinoma de bexiga produz lesão vegetante fixa, sem mobilidade à mudança de decúbito. Divertículo vesical isolado não gera imagem móvel com sombra acústica. Cistite aguda cursa com disúria e polaciúria, sem imagem calcificada móvel e sem esse padrão obstrutivo crônico.

Questão 123 de 197

Menino de 9 anos é levado ao pronto-atendimento com dor lombar intensa em cólica à direita, com irradiação para a região inguinal, náuseas e vômitos, iniciada há seis horas. Ele já teve episódio semelhante há um ano. Ao exame, está agitado pela dor, com punho-percussão lombar direita dolorosa, afebril, com pressão arterial normal para a idade. O exame de urina mostra hematúria microscópica sem leucocitúria e a ultrassonografia identifica cálculo de 4 mm em ureter distal direito com discreta hidronefrose. A conduta correta inclui

Comentário

A litíase urinária na infância é frequentemente secundária a alterações metabólicas, como hipercalciúria e hipocitratúria, ou a malformações, exigindo investigação após o episódio agudo além do manejo com analgesia e hidratação. Tratar apenas a dor sem investigar perpetua a recorrência e o risco de dano renal. Antibiótico não está indicado sem evidência de infecção. Cálculo de 4 mm em ureter distal tem alta probabilidade de eliminação espontânea, não justificando abordagem cirúrgica invasiva de imediato.

Questão 124 de 197

Menina de 10 anos é encaminhada ao ambulatório por episódios recorrentes de hematúria macroscópica e dor em flanco, sem febre. Ela também apresenta disúria intermitente e já eliminou pequenos cálculos espontaneamente. Ao exame, está bem, com pressão arterial normal para a idade e sem edema. Os exames mostram função renal normal, exame de urina com hematúria e cristais de oxalato de cálcio, e a relação cálcio-creatinina em amostra urinária está elevada, com calciúria de 24 horas acima do valor de referência. A conduta correta é

Comentário

Na hipercalciúria idiopática da infância, o tratamento inicial é dietético e comportamental, com aumento da ingesta hídrica, redução do sal e do excesso de proteína animal e manutenção do aporte adequado de cálcio, pois a restrição de cálcio aumenta a absorção de oxalato e piora a litíase, além de comprometer a massa óssea. Diuréticos de alça aumentam a calciúria, sendo os tiazídicos os que a reduzem. Litotripsia profilática sem cálculo não faz sentido terapêutico.

Questão 125 de 197

Mulher de 39 anos chega ao pronto-socorro com dor lombar direita em cólica de forte intensidade, iniciada há 6 horas, com irradiação para a região inguinal, associada a náuseas e vômitos. Nega febre. Ao exame apresenta PA 138x86 mmHg, FC 96 bpm, temperatura axilar 36,7 °C, agitação pela dor, punho-percussão lombar direita dolorosa, abdome sem defesa e sem descompressão dolorosa. A urina mostra hematúria microscópica e a tomografia identifica cálculo de 4 mm no ureter distal direito, com discreta hidronefrose. A conduta mais adequada é:

Comentário

Cálculo ureteral distal de pequeno tamanho, sem febre, sem sinais de infecção e sem lesão renal, é conduzido clinicamente com analgesia, hidratação e terapia expulsiva, com orientação sobre sinais de alarme e seguimento, pois a maioria é eliminada espontaneamente. Procedimentos invasivos de urgência não se justificam para todos os cálculos. Antibiótico não é indicado na ausência de infecção. A drenagem urgente da via urinária é reservada à obstrução com infecção, lesão renal ou dor refratária, situações não presentes.

Questão 126 de 197

Homem de 55 anos chega ao pronto-socorro com cólica nefrética intensa e escore de dor máximo, apresentando PA 148x92 mmHg, FC 104 bpm, agitação e sudorese, sem alergias conhecidas, sem doença renal crônica e sem sinais de infecção. A equipe discute a estratégia analgésica, considerando as opções disponíveis no serviço e o risco de subtratamento da dor, frequente em serviços de urgência, bem como os cuidados no uso de opioides e anti-inflamatórios nesse cenário clínico específico. A conduta mais adequada é:

Comentário

A analgesia eficaz e precoce é parte do cuidado adequado na urgência, e a evidência mostra que ela não prejudica a acurácia diagnóstica na dor abdominal aguda, devendo-se usar anti-inflamatório quando não contraindicado, com opioide associado conforme a intensidade e reavaliação da resposta. Retardar a analgesia até concluir exames impõe sofrimento desnecessário. Analgésico simples para dor de intensidade máxima é subtratamento. Evitar analgesia por receio de mascarar sinais é conceito ultrapassado e refutado por ensaios clínicos.

Questão 127 de 197

Homem de 55 anos é atendido em ambulatório após episódio de cólica nefrética com eliminação espontânea de cálculo. É o terceiro episódio em quatro anos. Ao exame: PA 132x82 mmHg, IMC 31 kg/m2, sem dor à punho-percussão lombar, exame abdominal sem alterações. Exames: análise do cálculo mostrando ácido úrico, ácido úrico sérico 8,8 mg/dL, creatinina 1,1 mg/dL, urina tipo I com pH persistentemente ácido de 5,2 em várias amostras, sem infecção urinária. Ele consome grande quantidade de carne vermelha e pouca água ao longo do dia. A conduta mais adequada é:

Comentário

Cálculos de ácido úrico formam-se em urina persistentemente ácida, e a prevenção se baseia em aumento da ingestão hídrica, alcalinização urinária com citrato de potássio, que aumenta a solubilidade do ácido úrico, redução de purinas na dieta e alopurinol conforme a uricemia e a resposta. Restringir cálcio é medida inadequada e contraproducente mesmo nos cálculos de oxalato. Antibiótico não previne litíase metabólica. Litotripsia profilática não previne a formação de novos cálculos.

Questão 128 de 197

Mulher de 63 anos é atendida no pronto-socorro com dor lombar, febre alta e calafrios há dois dias. Ela tem antecedente de litíase renal. Ao exame: temperatura 39,2 °C, PA 88x54 mmHg, FC 124 bpm, FR 26 ipm, dor intensa à punho-percussão lombar direita, extremidades frias, tempo de enchimento capilar de 4 segundos. Exames: leucócitos 22.400/mm3, lactato 4,0 mmol/L, creatinina 2,4 mg/dL, urina com leucocitúria e nitrito positivo. Tomografia mostra cálculo obstrutivo em ureter direito com hidronefrose importante à direita. A conduta correta é:

Comentário

Obstrução urinária associada a infecção com sepse configura emergência urológica, em que o antibiótico e a ressuscitação volêmica devem ser acompanhados da desobstrução urgente da via urinária por nefrostomia percutânea ou cateter ureteral, pois sem drenagem o foco não é controlado. Antibiótico isolado não resolve a coleção infectada sob pressão. Litotripsia é contraindicada na vigência de infecção obstrutiva. Analgesia com reavaliação tardia é conduta fatal nesse cenário.

Questão 129 de 197

Homem de 48 anos é atendido no pronto-socorro com dor lombar em cólica à direita, náuseas e agitação há quatro horas. Ele tem antecedente de dois episódios semelhantes. Ao exame: inquieto, PA 142x88 mmHg, FC 96 bpm, temperatura 36,6 °C, dor à punho-percussão lombar direita, abdome sem sinais de irritação peritoneal. Exames: urina tipo I com hematúria microscópica, sem nitrito ou leucocitúria significativa, creatinina 1,0 mg/dL. Tomografia sem contraste mostra cálculo de 4 mm em ureter distal direito, com discreta dilatação pielocalicial e sem sinais de infecção. A conduta correta é:

Comentário

Cálculo ureteral distal de pequeno diâmetro, sem sinais de infecção ou de injúria renal significativa, tem alta probabilidade de eliminação espontânea, sendo a conduta analgesia eficaz, hidratação, consideração de terapia médica expulsiva e orientação de sinais de alarme com seguimento. Intervenção imediata em todos os cálculos é desproporcional. Antibiótico sem infecção seleciona resistência. Repouso sem analgesia nem orientação deixa o paciente com dor intensa e sem reconhecer complicações como obstrução infectada.

Questão 130 de 197

Mulher de 38 anos é atendida em ambulatório com litíase renal de repetição, com cinco episódios em três anos. Ela nega uso de medicamentos e doenças intestinais. Ao exame: PA 122x78 mmHg, IMC 24 kg/m2, sem dor à punho-percussão lombar, exame físico sem alterações. Exames: análise dos cálculos mostrando oxalato de cálcio, cálcio sérico normal, paratormônio normal, urina de 24 horas com cálcio urinário elevado, citrato urinário reduzido, volume urinário de 900 mL por dia, oxalato urinário normal, sem infecção urinária. A conduta mais adequada é:

Comentário

Litíase recorrente por oxalato de cálcio com hipercalciúria, hipocitratúria e baixo volume urinário é prevenida com aumento da ingestão hídrica, redução de sódio, manutenção do cálcio dietético normal e uso de diurético tiazídico, que reduz a calciúria, e citrato de potássio, que corrige a hipocitratúria. Restringir cálcio aumenta a absorção de oxalato e piora a litíase. Alopurinol se destina a casos com hiperuricosúria. Litotripsia não previne a formação de novos cálculos.

Questão 131 de 197

Gestante de 33 anos, com 32 semanas, é internada com dor lombar intensa à esquerda, febre de 38,6 °C, calafrios e vômitos, e evolui com oligúria e elevação da creatinina de 0,7 para 2,6 mg/dL em 48 horas. Ela está com pressão arterial de 100x60 mmHg, frequência cardíaca de 118 bpm e dor à punho-percussão lombar esquerda. A ultrassonografia mostra hidronefrose importante à esquerda com cálculo em junção ureteropélvica e o exame de urina evidencia piúria intensa. A conduta correta é

Comentário

Obstrução urinária associada a infecção e disfunção renal é urgência que exige antibioticoterapia endovenosa e desobstrução imediata da via urinária por cateter ureteral ou nefrostomia percutânea, procedimentos seguros na gestação. Antibiótico isolado com via obstruída não controla o foco e evolui para sepse. A litotripsia extracorpórea é contraindicada na gestação. Adiar a desobstrução mantém risco de choque séptico e perda da função renal.

Questão 132 de 197

Homem, 47 anos, é atendido na UBS por dor abdominal em cólica no flanco esquerdo, iniciada há 4 horas, de forte intensidade, com irradiação para região inguinal, náuseas e agitação. Nega febre, disúria prévia ou alteração do hábito intestinal. PA 142/88 mmHg, FC 96 bpm, T 36,6 °C. Punho-percussão lombar esquerda dolorosa, abdome sem sinais de irritação peritoneal. Urina I com hematúria microscópica, sem leucocitúria ou nitrito. Creatinina 1,0 mg/dL. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Cólica renal típica com hematúria microscópica e ausência de sinais infecciosos exige controle rápido da dor, sendo o anti-inflamatório não esteroidal mais eficaz que o opioide nesse contexto por reduzir a pressão intraluminal, associado à confirmação por tomografia de abdome sem contraste, que é o exame de maior acurácia. Antibiótico não está indicado sem sinais de infecção, e a alta sem imagem deixa de avaliar tamanho e localização do cálculo. A urografia excretora foi substituída pela tomografia, tendo menor sensibilidade e exigindo contraste. Indicação cirúrgica de urgência reserva-se a obstrução com infecção, rim único ou lesão renal aguda, situações não descritas. Hidratação isolada sem analgesia deixa o paciente com dor intensa e não acelera a eliminação do cálculo.

Questão 133 de 197

Mulher, 29 anos, G2P1, com 26 semanas, apresenta dor lombar direita intensa em cólica, com irradiação para a fossa ilíaca, náuseas e hematúria microscópica. T 36,7 °C, PA 122/78 mmHg, FC 104 bpm, punho-percussão dolorosa à direita. Leucócitos 10.200/mm³ (VR 4.000–11.000), urocultura em andamento, creatinina 0,8 mg/dL. Ultrassom mostra hidronefrose direita moderada, sem cálculo visualizado. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Analgesia adequada, preferencialmente com opioide associado a antiespasmódico, hidratação, vigilância e tratamento de infecção e, na presença de obstrução com repercussão clínica ou sinais infecciosos, drenagem por cateter duplo J ou nefrostomia percutânea, é a conduta inicial correta na cólica nefrética da gestação. A tomografia com contraste não é o exame de escolha, pois expõe o feto a radiação, sendo preferíveis o ultrassom e, se necessário, a ressonância. O anti-inflamatório não esteroidal deve ser evitado, sobretudo após 32 semanas, e mesmo antes disso é usado com cautela. A litotripsia extracorpórea é contraindicada na gestação. Considerar todo achado fisiológico é armadilha, pois embora a hidronefrose gestacional exista, ela não explica dor intensa com hematúria e exige investigação.

Questão 134 de 197

Menino, 10 anos, apresentou eliminação espontânea de cálculo após episódio de dor em flanco e hematúria. PA 104/64 mmHg, FC 84 bpm, sem febre. Ultrassonografia mostra cálculo residual de 3 mm em rim direito, sem hidronefrose. Análise do cálculo revela oxalato de cálcio. Não há antecedente familiar conhecido, e a criança apresenta baixa ingestão hídrica e dieta rica em sódio. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A litíase na criança é frequentemente associada a distúrbios metabólicos, exigindo investigação completa com dosagens séricas e urinárias, além de orientação dietética com aumento da ingestão hídrica e redução do sódio. Não investigar deixa de identificar causas tratáveis e favorece recorrência. A nefrectomia parcial é conduta absolutamente desproporcional. A antibioticoprofilaxia não previne litíase metabólica. A litotripsia de cálculo de 3 mm sem hidronefrose é desnecessária, pois a eliminação espontânea é provável.

Questão 135 de 197

Homem, 55 anos, é atendido no ambulatório com cálculo renal esquerdo de 1,8 cm em pelve renal, identificado em tomografia sem contraste, com densidade de 1.100 unidades Hounsfield. Refere episódios recorrentes de cólica e infecções urinárias. Exame: sem sinais de infecção atual, punho-percussão negativa. Creatinina 1,0 mg/dL; urocultura negativa; sem hidronefrose importante. Anatomia renal favorável, sem obesidade significativa e sem coagulopatia. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Cálculos renais volumosos e de alta densidade respondem mal à litotripsia extracorpórea, sendo a nefrolitotomia percutânea a abordagem de maior taxa de eliminação completa nesse cenário, especialmente com anatomia favorável e episódios recorrentes. Afirmar superioridade universal da litotripsia extracorpórea desconsidera o impacto do tamanho, da densidade e da localização. Tratamento clínico expulsivo é destinado a cálculos ureterais pequenos, não a cálculo em pelve renal de quase 2 cm. Nefrectomia é conduta de exceção em rim não funcionante. Observação prolongada mantém o risco de infecção, obstrução e perda de função renal.

Questão 136 de 197

Homem, 44 anos, é atendido no ambulatório com episódios recorrentes de litíase urinária, com três cálculos eliminados nos últimos 2 anos. Análise de um dos cálculos mostra composição de oxalato de cálcio monoidratado. Exame: sem alterações. Urina de 24 horas com volume urinário de 900 mL, hipercalciúria e hipocitratúria. Cálcio sérico normal, paratormônio normal, ácido úrico normal. Nega uso de suplementos ou de medicações litogênicas. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A prevenção de recorrência de litíase por oxalato de cálcio com hipercalciúria e hipocitratúria baseia-se em aumento da ingesta hídrica para volume urinário adequado, redução de sódio e de proteína animal, manutenção do cálcio dietético normal e uso de tiazídico para reduzir a calciúria e de citrato de potássio para corrigir a hipocitratúria. Restringir cálcio da dieta aumenta a absorção intestinal de oxalato e piora a litogênese. Alopurinol é indicado quando há hiperuricosúria, ausente aqui. Antibiótico profilático previne infecção, não litíase metabólica. Cirurgia profilática sem cálculo presente não tem indicação.

Questão 137 de 197

Mulher, 57 anos, é atendida no ambulatório com infecções urinárias de repetição por Proteus mirabilis. Tomografia mostra cálculo coraliforme ocupando pelve e cálices renais à esquerda, com hidronefrose moderada e rim contralateral normal. Exame: sem febre no momento, punho-percussão discretamente dolorosa à esquerda. Creatinina 1,1 mg/dL; urina I com pH persistentemente alcalino e cristais de fosfato amoníaco-magnesiano. Cintilografia com função renal esquerda preservada em 40%. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O cálculo coraliforme de estruvita é formado por bactérias produtoras de urease, como Proteus, e funciona como reservatório infeccioso, exigindo remoção completa, preferencialmente por nefrolitotomia percutânea, associada a antibioticoterapia dirigida, pois fragmentos residuais perpetuam a infecção e a recorrência. Antibioticoterapia supressiva sem remoção não erradica o foco e favorece resistência. Litotripsia extracorpórea isolada raramente elimina completamente cálculos volumosos e ramificados. Nefrectomia é reservada a rim não funcionante, e a função está preservada em 40%. Observar é inadequado, pois esses cálculos levam a pionefrose, sepse e perda progressiva de função renal.

Questão 138 de 197

Menino, 8 anos, com cálculo coraliforme em rim direito, apresenta febre alta, dor lombar e vômitos há 2 dias. T 39,2 °C, PA 98/60 mmHg, FC 138 bpm, com toxemia. Urina com leucocitúria intensa e pH persistentemente alcalino acima de 7,5. Urocultura em andamento; leucócitos de 21.000/mm³ e ultrassonografia mostrando hidronefrose moderada associada ao cálculo. Qual agente etiológico deve ser considerado prioritariamente?

Comentário

Cálculo coraliforme com urina persistentemente alcalina sugere cálculo de estruvita, formado por bactérias produtoras de urease, sendo o Proteus mirabilis o agente clássico. A Escherichia coli é o agente mais comum de infecção urinária em geral, mas não produz urease nem alcaliniza a urina dessa forma. O Staphylococcus aureus na urina levanta suspeita de bacteremia com foco a distância. A Candida albicans ocorre em imunossuprimidos ou com cateteres prolongados. O Streptococcus pyogenes não é agente típico de infecção urinária.

Questão 139 de 197

Menina, 10 anos, com dor lombar intensa em cólica e vômitos há 12 horas. T 36,8 °C, PA 104/66 mmHg, FC 108 bpm, sem febre. Tomografia de baixa dose mostra cálculo de 4 mm em ureter distal esquerdo, com hidronefrose leve e sem sinais de infecção. Função renal normal, com boa aceitação oral após analgesia adequada e sem sinais de desidratação. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Cálculo pequeno em ureter distal, sem infecção ou comprometimento da função, tem alta chance de eliminação espontânea, sendo a conduta inicial analgesia, hidratação e terapia expulsiva, com acompanhamento por imagem. A litotripsia imediata é desnecessária diante de alta probabilidade de eliminação espontânea. A nefrostomia se reserva a obstrução com infecção ou deterioração funcional. A ureterolitotomia aberta é invasiva e praticamente abandonada nesse cenário. O antibiótico prolongado não tem indicação sem infecção documentada.

Questão 140 de 197

Menino, 11 anos, com terceiro episódio de cálculo urinário em 2 anos, apresenta cálculos radiotransparentes à radiografia e visíveis à tomografia. PA 106/66 mmHg, FC 82 bpm. Urina com pH persistentemente ácido, abaixo de 5,5, e ácido úrico sérico elevado. Sem uso de fármacos ou suplementos e com história familiar de litíase em pai e avô paterno. Qual a composição mais provável dos cálculos?

Comentário

Cálculos radiotransparentes com urina persistentemente ácida e hiperuricemia caracterizam cálculos de ácido úrico, cujo tratamento inclui alcalinização urinária, hidratação e, em alguns casos, alopurinol. Os cálculos de oxalato de cálcio são radiopacos. Os de estruvita associam-se a urina alcalina e infecção por bactérias produtoras de urease. Os de cistina são discretamente radiopacos, com cristais hexagonais característicos e cistinúria documentada. Os de fosfato de cálcio formam-se em urina alcalina e são radiopacos.

Questão 141 de 197

Menina, 9 anos, com episódios recorrentes de litíase desde os 6 anos, apresenta novo cálculo eliminado espontaneamente. PA 100/62 mmHg, FC 86 bpm. Análise do sedimento urinário mostra cristais hexagonais característicos, e a análise do cálculo confirma composição específica. Há consanguinidade parental e irmão com quadro semelhante; função renal normal e sem infecções urinárias associadas. Qual o diagnóstico e a medida terapêutica mais importante?

Comentário

Cristais hexagonais com litíase recorrente familiar caracterizam cistinúria, cujo tratamento se apoia em hidratação intensa, com alto volume urinário diário, e alcalinização da urina para aumentar a solubilidade da cistina, acrescentando quelantes em casos refratários. A hipercalciúria idiopática não produz cristais hexagonais, e a restrição rigorosa de cálcio é conduta equivocada. A estruvita associa-se a infecção com urina alcalina. A litíase por ácido úrico exige alcalinização, e não acidificação. A oxalúria primária exige hidratação abundante, e não restrição hídrica.

Questão 142 de 197

Mulher, 29 anos, gestante de 22 semanas, é atendida no pronto-socorro com dor lombar direita em cólica intensa, náuseas e hematúria microscópica. Exame: T 36,8 °C, PA 118/74 mmHg, punho-percussão lombar direita dolorosa, útero compatível com a idade gestacional, batimentos fetais normais. Ultrassonografia mostra hidronefrose direita moderada, sem visualização direta de cálculo, com jato ureteral direito ausente. Leucócitos normais e urocultura em andamento. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Na cólica renal em gestante sem sinais de infecção ou de comprometimento renal, a conduta inicial é analgesia com fármacos seguros na gestação, hidratação e observação, reservando a derivação com cateter duplo J ou nefrostomia para dor refratária, infecção associada ou obstrução persistente. Tomografia com contraste não é o exame inicial em gestantes, pela exposição à radiação, sendo a ultrassonografia e, quando necessário, a ressonância as opções preferenciais. Litotripsia extracorpórea é contraindicada na gestação. Anti-inflamatórios não esteroidais devem ser evitados, sobretudo após a 20ª semana, pelo risco de fechamento do ducto arterioso e oligoâmnio. Nefrectomia é conduta absurda diante de hidronefrose obstrutiva potencialmente reversível.

Questão 143 de 197

Homem, 48 anos, é atendido no pronto-socorro com dor lombar esquerda em cólica há 6 horas, sem febre. Tomografia sem contraste mostra cálculo ureteral distal esquerdo de 4 mm, com discreta hidronefrose e sem sinais de infecção. Exame: PA 132/80 mmHg, T 36,6 °C, punho-percussão lombar esquerda dolorosa, abdome sem irritação peritoneal. Creatinina 1,0 mg/dL; leucócitos normais; urina I com hematúria e sem nitrito; rim contralateral normal. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Cálculo ureteral distal de pequeno diâmetro, sem infecção, sem lesão renal e com dor controlável, tem alta probabilidade de eliminação espontânea, sendo a conduta analgesia, hidratação e terapia médica expulsiva com alfabloqueador, com reavaliação programada e critérios claros de retorno. Intervenção imediata em todos os cálculos ureterais é desnecessária nesse perfil. Nefrostomia é indicada em obstrução com infecção, rim único ou lesão renal, ausentes. Antibiótico sem sinais de infecção e sem analgesia deixa o paciente com dor e expõe a efeitos adversos. Litotripsia extracorpórea de urgência não é indicada sem complicação e o cálculo tende a ser eliminado espontaneamente.

Questão 144 de 197

Homem, 40 anos, é atendido no ambulatório com episódios recorrentes de litíase desde a adolescência. Análise dos cálculos mostra composição de cistina. Exame: sem alterações relevantes. Urina de 24 horas com excreção elevada de cistina, volume urinário de 1.100 mL e pH urinário de 5,5. Função renal preservada, cálcio e ácido úrico normais, sem infecções urinárias de repetição. Tomografia com múltiplos cálculos bilaterais de baixa densidade relativa. Qual a conduta profilática mais adequada?

Comentário

Na cistinúria, a prevenção baseia-se em hidratação muito intensa para atingir volume urinário elevado, alcalinização da urina para aumentar a solubilidade da cistina e, na falha dessas medidas, uso de agentes quelantes que formam complexos mais solúveis. Restringir cálcio não interfere na excreção de cistina e pode aumentar a absorção de oxalato. Alopurinol atua sobre o ácido úrico, não sobre a cistina. Acidificar a urina reduz a solubilidade da cistina, sendo exatamente o oposto do necessário. Antibioticoprofilaxia previne infecção, e não a litogênese por defeito de transporte tubular de aminoácidos.

Questão 145 de 197

Homem, 45 anos, é atendido no ambulatório com queixa de cólicas renais recorrentes. Análise de cálculo eliminado mostra ácido úrico puro. Exame: IMC 33 kg/m², sem outras alterações. Urina de 24 horas com pH persistentemente 5,0, volume urinário de 1.000 mL e uricosúria elevada. Ácido úrico sérico de 8,4 mg/dL; glicemia de jejum 118 mg/dL. Tomografia sem contraste mostra cálculos radiotransparentes em ambos os rins, de densidade baixa. Qual a conduta profilática mais adequada?

Comentário

Os cálculos de ácido úrico formam-se em urina persistentemente ácida, e a prevenção baseia-se em hidratação intensa, alcalinização da urina com citrato de potássio para elevar o pH e uso de alopurinol quando há hiperuricosúria persistente, podendo a alcalinização inclusive dissolver cálculos já formados. Acidificar a urina agrava a precipitação e é o oposto do indicado. Restrição de cálcio não interfere na litogênese úrica. Tiazídico reduz calciúria e é indicado em cálculos cálcicos com hipercalciúria. Cirurgia profilática bilateral é desproporcional em cálculos potencialmente dissolvíveis com tratamento clínico.

Questão 146 de 197

Homem, 38 anos, é atendido no ambulatório com dois episódios de litíase em 3 anos. Análise do cálculo mostra oxalato de cálcio. Exame: sem alterações relevantes, IMC 24 kg/m². Urina de 24 horas com volume de 2.600 mL, cálcio urinário normal, citrato normal, ácido úrico urinário normal e oxalato urinário elevado. Refere consumo elevado de chá preto, espinafre, oleaginosas e uso diário de suplemento de vitamina C em dose alta. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A hiperoxalúria dietética é tratada reduzindo alimentos ricos em oxalato e suspendendo suplementos de vitamina C em dose alta, que é metabolizada em oxalato, mantendo-se a ingesta adequada de cálcio nas refeições, pois o cálcio se liga ao oxalato no intestino e reduz sua absorção. Restringir cálcio aumenta a absorção intestinal de oxalato e piora a litogênese. Alopurinol atua na hiperuricosúria, ausente aqui. Reduzir a ingesta hídrica concentra a urina e favorece a cristalização, sendo o oposto do necessário. Litotripsia profilática semestral não previne a formação de novos cálculos e expõe a complicações.

Questão 147 de 197

Homem, 55 anos, é atendido no ambulatório com cálculo ureteral proximal esquerdo de 12 mm identificado em tomografia, com hidronefrose moderada e dor recorrente apesar de analgesia. Exame: sem febre, punho-percussão lombar esquerda dolorosa, creatinina 1,1 mg/dL, urocultura negativa. Rim contralateral normal. Não há coagulopatia, gestação ou obesidade importante, e a instituição dispõe de ureteroscopia flexível e de litotripsia extracorpórea. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Cálculos ureterais acima de 10 mm têm baixa probabilidade de eliminação espontânea, e a persistência de dor com hidronefrose indica tratamento cirúrgico, com ureteroscopia ou litotripsia extracorpórea conforme localização, densidade e disponibilidade. Manter terapia expulsiva por mais 8 semanas nesse diâmetro prolonga a obstrução e o risco de dano renal. Nefrostomia sem tratar o cálculo apenas deriva a urina sem resolver a causa. Nefrectomia é conduta absurda diante de rim com obstrução tratável. Analgesia com reavaliação em 6 meses permite perda de função renal por obstrução prolongada.

Questão 148 de 197

Homem, 63 anos, é submetido a litotripsia extracorpórea por cálculo renal de 1,2 cm. Três dias depois, retorna ao pronto-socorro com dor lombar intensa e persistente, náuseas e vômitos. Exame: PA 138/84 mmHg, T 36,8 °C, punho-percussão lombar dolorosa. Tomografia mostra múltiplos fragmentos alinhados no ureter, formando coluna obstrutiva, com hidronefrose importante e sem sinais de infecção. Creatinina 1,6 mg/dL, com valor prévio de 1,0 mg/dL. Qual a hipótese diagnóstica e a conduta?

Comentário

O acúmulo de fragmentos no ureter após litotripsia, conhecido como rua de fragmentos, causa obstrução com dor e piora da função renal, exigindo derivação urinária com cateter duplo J ou nefrostomia e posterior tratamento dos fragmentos, geralmente por ureteroscopia. Infecção urinária exigiria febre e alterações do sedimento, e antibiótico isolado não desobstrui. Nefropatia por contraste não se aplica, pois a tomografia foi sem contraste e há obstrução mecânica documentada. Repetir litotripsia sobre a coluna obstrutiva não resolve a obstrução aguda. Alta com analgesia mantém a obstrução e a lesão renal em progressão.

Questão 149 de 197

Homem, 56 anos, é atendido no pronto-socorro com dor lombar esquerda súbita e intensa, náuseas e hematúria. Tem rim único funcionante à esquerda, após nefrectomia direita prévia por trauma. Tomografia mostra cálculo ureteral esquerdo de 7 mm com hidronefrose importante. Exame: sem febre, punho-percussão lombar esquerda dolorosa. Creatinina de 2,8 mg/dL, com valor prévio de 1,1 mg/dL. Diurese reduzida nas últimas 12 horas, com urocultura em andamento. Qual a conduta correta?

Comentário

Obstrução ureteral em rim único com elevação importante da creatinina e oligúria é indicação de derivação urinária urgente, com cateter duplo J ou nefrostomia percutânea, para preservar a função renal, com tratamento definitivo do cálculo programado depois. Terapia expulsiva domiciliar é inadequada em rim único com lesão renal instalada. Aguardar 4 semanas permite dano renal irreversível. Nefrectomia em rim único levaria à anúria e à necessidade de diálise definitiva. Hidratação isolada não desobstrui e mantém a lesão renal em progressão.

Questão 150 de 197

Mulher, 34 anos, chega ao pronto-socorro com dor súbita e intensa em flanco direito há 5 horas, em cólica, com irradiação para a região inguinal e acompanhada de náuseas. Está inquieta, sem posição antálgica que alivie. T 36,8 °C, PA 126/82 mmHg, punho-percussão lombar direita dolorosa. Urina tipo I com hematúria microscópica e sem leucocitúria. Beta-hCG negativo e ultrassonografia pélvica com anexos normais. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Dor em cólica de início súbito em flanco, com irradiação inguinal, inquietação sem posição antálgica e hematúria microscópica sem leucocitúria caracteriza a cólica nefrética por litíase ureteral, confirmada por tomografia sem contraste. A torção anexial foi afastada pela ultrassonografia com anexos normais e cursaria com dor pélvica e massa. A doença inflamatória pélvica exigiria febre, corrimento e dor à mobilização do colo, ausentes. A apendicite produz dor que migra para a fossa ilíaca direita, com irritação peritoneal e febre, e a paciente permanece afebril e sem defesa. A rotura de cisto ovariano cursaria com líquido livre e alteração anexial à imagem.

Questão 151 de 197

Mulher, 48 anos, apresenta dor lombar direita em cólica há 2 dias, com náuseas, evoluindo hoje com febre e prostração. PA 88x54 mmHg, FC 124 bpm, FR 26 ipm, T 39,2 graus Celsius. Giordano positivo à direita. Leucócitos 22.400/mm3 (VR 4.000-11.000); creatinina 2,4 mg/dL (VR 0,6-1,3); lactato 3,6 mmol/L (VR 0,5-2,2). A tomografia mostra cálculo ureteral de 9 mm com hidronefrose importante à direita. Qual a conduta prioritária?

Comentário

A desobstrução urgente por cateter duplo J ou nefrostomia, associada a antibiótico e suporte hemodinâmico, é prioritária na pionefrose com sepse de foco urinário obstrutivo, pois o antimicrobiano isolado não controla o foco atrás da obstrução. A litotripsia extracorpórea é contraindicada na vigência de infecção ativa e não descomprime rapidamente o sistema. A alta com analgésico é inaceitável em doente hipotenso e séptico. A hidratação isolada não desobstrui cálculo de 9 mm, que tem baixa chance de eliminação espontânea. A ureterolitotripsia eletiva em três semanas ignora a emergência instalada.

Questão 152 de 197

Homem, 34 anos, com terceiro episódio de cólica renal em dois anos, eliminou cálculo cuja análise mostrou oxalato de cálcio monoidratado. Está assintomático no momento, PA 126/78 mmHg, FC 72 bpm. A tomografia mostra dois cálculos residuais de 4 mm no rim direito. Creatinina de 1,0 mg/dL (VR 0,7–1,3) e ausência de infecção urinária nos exames realizados. Qual a conduta indicada?

Comentário

Litíase recorrente justifica investigação metabólica com coleta de urina de 24 horas para dosar cálcio, oxalato, citrato, ácido úrico, sódio e volume urinário, associada à orientação de ingesta hídrica abundante, que é a medida preventiva de maior impacto. A nefrolitotripsia percutânea é desproporcional para cálculos de 4 mm assintomáticos. A antibioticoprofilaxia não previne litíase de oxalato de cálcio. A restrição rigorosa de cálcio aumenta a absorção intestinal de oxalato e piora a formação de cálculos. O alopurinol é indicado apenas na hiperuricosúria documentada.

Questão 153 de 197

Homem, 55 anos, obeso, com gota e diabetes tipo 2, apresenta cólica renal à esquerda. PA 138/86 mmHg, FC 92 bpm. A tomografia sem contraste mostra cálculo de 7 mm em ureter proximal esquerdo com densidade de 380 unidades Hounsfield e hidronefrose leve. O pH urinário é de 5,0 em três amostras e a uricosúria está aumentada na coleta de 24 horas. Qual a medida específica para dissolução desse tipo de cálculo?

Comentário

O cálculo de ácido úrico é o único cálculo comum passível de dissolução química, obtida com alcalinização urinária mantendo o pH entre 6,5 e 7,0, geralmente com citrato de potássio, associada a hidratação abundante e alopurinol na hiperuricosúria. A acidificação urinária favorece a precipitação de ácido úrico e agrava o problema. A restrição de cálcio com quelantes de fósforo não se aplica a esse tipo de cálculo. A antibioticoterapia contra bactérias produtoras de urease trata cálculos de estruvita. A alcalinização apenas durante crises não mantém o pH necessário para dissolver o cálculo.

Questão 154 de 197

Mulher, 62 anos, com infecções urinárias de repetição por Proteus mirabilis, apresenta dor lombar esquerda crônica. PA 132/80 mmHg, FC 84 bpm, afebril no momento. O pH urinário é de 8,0 em várias amostras. A tomografia mostra cálculo coraliforme ocupando pelve e cálices renais à esquerda, com dilatação do sistema coletor e afilamento do parênquima renal adjacente. Qual a composição mais provável do cálculo e a conduta indicada?

Comentário

Cálculo coraliforme com pH urinário persistentemente alcalino e infecções por bactéria produtora de urease indica composição de estruvita, cujo tratamento exige remoção completa do cálculo, geralmente por nefrolitotripsia percutânea, associada a antibioticoterapia dirigida, pois fragmentos residuais perpetuam a infecção. O oxalato de cálcio não forma cálculo coraliforme com urina alcalina. O ácido úrico precipita em urina ácida e é radiotransparente. A cistina forma cálculos em pacientes com cistinúria, com história familiar e cristais hexagonais. O fosfato de cálcio isolado não explica a associação com Proteus.

Questão 155 de 197

Homem, 22 anos, com litíase renal recorrente desde os 15 anos e irmão com quadro semelhante. PA 124/78 mmHg, FC 76 bpm. A análise de um cálculo eliminado mostrou composição de cistina. O sedimento urinário evidencia cristais hexagonais e o pH urinário é de 5,5. A tomografia mostra dois cálculos bilaterais de 8 mm com discreta dilatação pielocalicial à direita. Qual a orientação terapêutica mais adequada?

Comentário

A cistinúria exige diluição urinária máxima, com meta de volume acima de 3 litros por dia, alcalinização para pH acima de 7,0, que aumenta a solubilidade da cistina, e uso de tiol quelante como tiopronina nos casos refratários. A restrição de cálcio com tiazídico é conduta da hipercalciúria idiopática. O alopurinol trata a hiperuricosúria. A antibioticoterapia supressiva é medida dos cálculos de estruvita associados a Proteus. Restringir líquidos à noite concentra a urina justamente no período de maior risco de cristalização.

Questão 156 de 197

Homem, 40 anos, com três episódios de litíase de oxalato de cálcio em cinco anos. PA 128/80 mmHg, FC 76 bpm. Coleta de urina de 24 horas mostra volume de 1.100 mL, cálcio de 380 mg (VR até 300), citrato de 180 mg (VR acima de 320), oxalato normal e ácido úrico normal. Cálcio sérico de 9,4 mg/dL (VR 8,5–10,5) e paratormônio dentro dos valores de referência. Qual a conduta indicada?

Comentário

Hipercalciúria com hipocitratúria e volume urinário baixo é tratada com aumento da ingesta hídrica, diurético tiazídico para reduzir a calciúria e citrato de potássio para restaurar o inibidor natural da cristalização. A restrição rigorosa de cálcio aumenta a absorção intestinal de oxalato e paradoxalmente eleva o risco de novos cálculos. O alopurinol é indicado na hiperuricosúria, que aqui é normal. A antibioticoprofilaxia contínua não previne litíase metabólica. A nefrolitotripsia profilática sem cálculos residuais não tem qualquer indicação.

Questão 157 de 197

Homem, 33 anos, com cólica renal esquerda há 12 horas, sem febre. PA 128/78 mmHg, FC 88 bpm, T 36,6 °C. Creatinina de 1,0 mg/dL (VR 0,7–1,3) e urina com hematúria microscópica sem leucocitúria. A tomografia sem contraste mostra cálculo de 5 mm em ureter distal esquerdo, com hidronefrose leve. A dor foi controlada com analgesia endovenosa e o paciente aceita líquidos por via oral. Qual a conduta indicada?

Comentário

Cálculo ureteral distal de até 10 mm em paciente sem febre, sem disfunção renal e com dor controlada tem alta chance de eliminação espontânea, indicando terapia expulsiva com analgesia, hidratação e alfabloqueador, com seguimento ambulatorial. A nefrolitotripsia percutânea é indicada para cálculos renais volumosos. O cateter duplo J de urgência é reservado a infecção, rim único ou obstrução com disfunção renal. A litotripsia extracorpórea é procedimento eletivo. A nefrostomia é medida de desobstrução para obstrução infectada ou refratária.

Questão 158 de 197

Homem, 46 anos, submetido a bypass gástrico há quatro anos, apresenta litíase renal de repetição e diarreia crônica. PA 124/78 mmHg, FC 76 bpm. Coleta de urina de 24 horas mostra oxalato de 82 mg (VR até 40), cálcio urinário reduzido, citrato baixo e volume de 1.200 mL. A análise do cálculo eliminado revelou oxalato de cálcio e o cálcio sérico está dentro dos valores normais. Qual a orientação nutricional mais adequada?

Comentário

Na hiperoxalúria entérica após cirurgia bariátrica, a má absorção de gordura leva os ácidos graxos a se ligarem ao cálcio, deixando o oxalato livre para ser absorvido, de modo que a conduta é dieta pobre em oxalato e gordura, com cálcio ingerido nas refeições para quelar o oxalato no intestino, além de hidratação abundante e citrato. Restringir cálcio agrava a absorção de oxalato. A vitamina C em altas doses é convertida em oxalato e piora o quadro. Dieta hiperproteica e rica em sódio aumenta a calciúria. O alopurinol trata hiperuricosúria.

Questão 159 de 197

Mulher, 29 anos, gestante de 22 semanas, com dor lombar direita em cólica e náuseas há oito horas. T 36,8 °C, PA 118/72 mmHg, FC 96 bpm, sem febre. Urina com hematúria microscópica e sem leucocitúria. Creatinina de 0,6 mg/dL (VR 0,5–0,9) e a dor melhora parcialmente com analgesia. A equipe precisa definir o exame de imagem inicial para investigação da suspeita de litíase urinária. Qual o exame de escolha?

Comentário

Na gestante, a ultrassonografia é o exame inicial de escolha para investigação de litíase por não expor o feto à radiação ionizante, reservando-se métodos adicionais quando a dúvida persiste. A tomografia, embora seja o padrão-ouro fora da gestação, expõe o feto à radiação e não é primeira escolha. A urografia excretora envolve radiação e contraste iodado. A radiografia simples também irradia e tem baixa sensibilidade. A ressonância pode ser usada como método complementar sem contraste, mas o gadolínio é evitado na gestação.

Questão 160 de 197

Mulher, 58 anos, diabética, com cólica renal esquerda e febre há um dia. T 39,2 °C, PA 88/54 mmHg, FC 128 bpm, com calafrios e Giordano positivo à esquerda. Leucócitos de 22.000/mm3 (VR 4.000–11.000), creatinina de 2,4 mg/dL (VR 0,6–1,1), lactato de 3,4 mmol/L. A tomografia mostra cálculo de 9 mm em ureter proximal esquerdo com hidronefrose moderada. Qual a conduta indicada?

Comentário

Obstrução urinária associada a infecção e sepse é emergência urológica que exige antibiótico endovenoso, suporte hemodinâmico e desobstrução urgente por cateter duplo J ou nefrostomia percutânea, pois o foco infeccioso não se resolve sem drenagem. A litotripsia extracorpórea é contraindicada na vigência de infecção obstrutiva. A terapia expulsiva se aplica a pacientes afebris e estáveis. O tratamento oral ambulatorial é inaceitável diante de sepse com hipotensão. A remoção definitiva do cálculo é feita depois, com o quadro infeccioso controlado.

Questão 161 de 197

Menina de 9 anos apresenta episódios recorrentes de hematúria macroscópica e dor lombar em cólica, com dois episódios de eliminação de cálculo no último ano. Está eutrófica, com PA 104x64 mmHg e função renal normal. Cálcio sérico normal, paratormônio normal, e a calciúria de 24 horas está elevada para o peso. O ultrassom mostra microlitíase renal bilateral, sem hidronefrose ou malformações. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Aumentar a ingestão hídrica e reduzir o consumo de sódio, mantendo a oferta adequada de cálcio da dieta, é a conduta inicial na hipercalciúria idiopática, podendo ser associado diurético tiazídico nos casos refratários. Restringir rigorosamente o cálcio é contraproducente, pois aumenta a absorção de oxalato e compromete a massa óssea em crescimento. O bisfosfonato não é tratamento inicial dessa condição. A paratireoidectomia trataria hiperparatireoidismo, afastado pelo paratormônio normal. O corticoide não tem qualquer papel nesse quadro.

Questão 162 de 197

Homem, 38 anos, com três episódios de cólica renal por cálculo de oxalato de cálcio nos últimos 4 anos, procura avaliação metabólica. Exame físico normal, PA 124/78 mmHg. Cálcio total 9,6 mg/dL (VR 8,5–10,5); paratormônio 38 pg/mL (VR 15–65); vitamina D 34 ng/mL (VR > 30); creatinina 0,9 mg/dL. Urina de 24 horas: cálcio 380 mg (VR 100–300), citrato reduzido, volume urinário de 1.100 mL, sódio urinário elevado. Qual a conduta inicial?

Comentário

Na hipercalciúria idiopática com hipocitratúria e volume urinário baixo, a conduta inicial é comportamental e dietética: aumentar a ingestão hídrica para obter mais de 2 litros de diurese, reduzir sódio e proteína animal, manter cálcio dietético adequado e considerar citrato de potássio, reservando tiazídico para casos que não respondem. Restringir cálcio da dieta é erro clássico, pois aumenta a absorção intestinal de oxalato e a formação de cálculos. A paratireoidectomia não se justifica com cálcio e paratormônio normais. Suplementar cálcio em dose alta fora das refeições pode aumentar a calciúria e o risco litogênico. O alopurinol é indicado na hiperuricosúria documentada, o que não foi demonstrado neste paciente.

Questão 163 de 197

Homem, 52 anos, com obesidade, diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão, apresenta segundo episódio de cólica renal em 2 anos. A tomografia sem contraste mostra cálculo de 6 mm em ureter distal, com densidade de 380 unidades Hounsfield, radiotransparente na radiografia simples. Urina com pH persistentemente 5,0 em três amostras; ácido úrico sérico 8,4 mg/dL (VR 3,5–7,2); volume urinário de 1.200 mL em 24 horas. Qual a medida específica mais eficaz para prevenção?

Comentário

Cálculo radiotransparente com baixa densidade tomográfica e pH urinário persistentemente ácido em paciente com síndrome metabólica indica litíase por ácido úrico, cuja prevenção específica e mais eficaz é a alcalinização urinária com citrato de potássio, mantendo o pH entre 6,0 e 6,5, associada a hidratação e a controle do peso e da resistência insulínica. Acidificar a urina agrava a precipitação do ácido úrico. O tiazídico reduz calciúria e é medida para cálculos de cálcio, não de ácido úrico. Restringir cálcio dietético não previne esse tipo de cálculo e aumenta o risco de cálculos de oxalato. Antibiótico profilático se relaciona a cálculos de estruvita, associados a infecção por bactérias produtoras de urease.

Questão 164 de 197

Mulher de 57 anos tem febre alta, dor lombar, hipotensão e piúria. A tomografia identifica cálculo ureteral obstrutivo de 9 mm e hidronefrose. Não há retenção vesical; foi iniciado suporte para sepse. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?

Comentário

A prioridade é controlar sepse e drenar; manipulação definitiva do cálculo durante infecção não controlada aumenta risco. Referência: https://uroweb.org/guidelines/urolithiasis/chapter/guidelines

Questão 165 de 197

Comentário

Infecção associada a sistema coletor obstruído constitui urgência de drenagem. Referência: https://uroweb.org/guidelines/urolithiasis/chapter/guidelines

Questão 166 de 197

Comentário

O foco fechado dificulta controle apenas com antibiótico e pode manter sepse. Referência: https://uroweb.org/guidelines/urolithiasis/chapter/guidelines

Questão 167 de 197

Mulher de 57 anos tem febre alta, dor lombar, hipotensão e piúria. A tomografia identifica cálculo ureteral obstrutivo de 9 mm e hidronefrose. Não há retenção vesical; foi iniciado suporte para sepse. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?

Comentário

A associação de obstrução e infecção muda a prioridade, mesmo sem saber ainda a composição do cálculo. Referência: https://uroweb.org/guidelines/urolithiasis/chapter/guidelines

Questão 168 de 197

Pessoa tem cólica lombar irradiada para genitais e micro-hematúria; TC mostra foco hiperatenuante na junção ureterovesical e dilatação a montante, sem sinais de infecção. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

O cálculo distal pode produzir sintomas irradiados para genitais. Dor em cólica de flanco com irradiação inguinal e hematúria sugere ureterolitíase; imagem e avaliação de infecção orientam manejo. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/kidney-stones

Questão 169 de 197

Homem tem crises de dor intensa em flanco. TC sem contraste mostra foco hiperatenuante no trajeto do ureter e dilatação pielocalicial acima desse ponto. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

O cálculo produz obstrução e cólica renal. Dor em cólica de flanco com irradiação inguinal e hematúria sugere ureterolitíase; imagem e avaliação de infecção orientam manejo. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/kidney-stones

Questão 170 de 197

Paciente com dor lombar em ondas apresenta hematúria e cálculo obstrutivo no trajeto ureteral em imagem, sem quadro séptico. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

O padrão doloroso decorre da ureterolitíase. Dor em cólica de flanco com irradiação inguinal e hematúria sugere ureterolitíase; imagem e avaliação de infecção orientam manejo. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/kidney-stones

Questão 171 de 197

Paciente tem dor em cólica no flanco que irradia para virilha, inquietação e hematúria; TC identifica cálculo no ureter. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A obstrução ureteral explica a cólica e a hematúria. Dor em cólica de flanco com irradiação inguinal e hematúria sugere ureterolitíase; imagem e avaliação de infecção orientam manejo. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/kidney-stones

Questão 172 de 197

Paciente séptico tem obstrução ureteral e pus retido no sistema coletor. O tratamento definitivo do cálculo pode ser adiado após controle infeccioso. Qual conduta é mais apropriada?

Comentário

Descompressão e antibiótico precedem tratamento definitivo da litíase. Obstrução infectada exige descompressão por método apropriado, além de antibióticos e suporte; tratamento definitivo do cálculo costuma ser posterior. Referência: https://uroweb.org/guidelines/urolithiasis/chapter/guidelines

Questão 173 de 197

Paciente com cálculo ureteral obstrutivo tem febre, hipotensão e hidronefrose. Antibiótico foi iniciado, mas a via urinária permanece bloqueada. Qual conduta é mais apropriada?

Comentário

A obstrução infectada necessita drenagem urgente. Obstrução infectada exige descompressão por método apropriado, além de antibióticos e suporte; tratamento definitivo do cálculo costuma ser posterior. Referência: https://uroweb.org/guidelines/urolithiasis/chapter/guidelines

Questão 174 de 197

Pessoa tem rim obstruído por cálculo, febre e bacteremia, apesar do início de antimicrobiano apropriado. Qual conduta é mais apropriada?

Comentário

A fonte obstruída precisa ser descomprimida. Obstrução infectada exige descompressão por método apropriado, além de antibióticos e suporte; tratamento definitivo do cálculo costuma ser posterior. Referência: https://uroweb.org/guidelines/urolithiasis/chapter/guidelines

Questão 175 de 197

Pessoa com pielonefrite, obstrução por cálculo e disfunção orgânica precisa de controle da fonte urinária além de antimicrobianos. Qual conduta é mais apropriada?

Comentário

A drenagem do sistema coletor é componente essencial do controle de foco. Obstrução infectada exige descompressão por método apropriado, além de antibióticos e suporte; tratamento definitivo do cálculo costuma ser posterior. Referência: https://uroweb.org/guidelines/urolithiasis/chapter/guidelines

Questão 176 de 197

Após eliminar espontaneamente um cálculo, paciente pergunta por que foi orientado a recolhê-lo para análise. Qual finalidade é a mais adequada?

Comentário

O tipo de cálculo ajuda a direcionar investigação e medidas dietéticas ou farmacológicas. Referência: NIDDK/NIH. Treatment for Kidney Stones. https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/kidney-stones/treatment

Questão 177 de 197

Paciente com cálculo urinário confirmado será avaliado para definir acompanhamento ou intervenção. Além de identificar a presença do cálculo, quais informações da imagem são especialmente úteis?

Comentário

Esses dados ajudam a avaliar possibilidade de eliminação e necessidade de intervenção, integrados ao quadro clínico. Referência: NIDDK/NIH. Diagnosis of Kidney Stones. https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/kidney-stones/diagnosis

Questão 178 de 197

Adulto mantém quadro compatível com cólica ureteral, mas a radiografia simples não demonstra cálculo. Qual conclusão sobre esse exame é adequada?

Comentário

O resultado negativo não exclui litíase; a necessidade de outra imagem depende da avaliação clínica. Referência: NIDDK/NIH. Diagnosis of Kidney Stones. https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/kidney-stones/diagnosis

Questão 179 de 197

Pessoa com cálculo de oxalato de cálcio decide retirar completamente o cálcio da alimentação. Qual orientação corrige esse raciocínio?

Comentário

O cálcio no intestino pode se ligar ao oxalato; sua exclusão indiscriminada não é a orientação preventiva geral. Referência: NIDDK/NIH. Eating, Diet, & Nutrition for Kidney Stones. https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/kidney-stones/eating-diet-nutrition

Questão 180 de 197

Qual conjunto de sintomas pode acompanhar o cálculo distal mostrado, além da cólica?

Comentário

Cálculo junto à bexiga pode gerar irritação vesical.

Questão 181 de 197

Em qual estreitamento ureteral o cálculo preenchido está localizado no esquema?

Comentário

O foco está na entrada do ureter na bexiga.

Questão 182 de 197

Se o cálculo mostrado causa obstrução acompanhada de febre, hipotensão e infecção urinária, qual princípio de tratamento se aplica?

Comentário

Infecção com obstrução requer controle do foco; litotripsia definitiva costuma ser postergada.

Questão 183 de 197

Cálculo distal de 4 mm, sem infecção, dor controlada e função preservada difere do caso séptico em qual aspecto?

Comentário

Tamanho, localização, sintomas, função e ausência de complicações permitem selecionar observação segura.

Questão 184 de 197

O cálculo inferior destacado está mais próximo de qual junção?

Comentário

O ponto distal marcado situa-se na entrada do ureter na bexiga.

Questão 185 de 197

A dilatação renal a montante de obstrução urinária recebe qual nome?

Comentário

Hidronefrose é dilatação do sistema coletor renal, cuja causa deve ser investigada.

Questão 186 de 197

Paciente com esse cálculo tem febre, hipotensão e hidronefrose. Qual combinação é prioritária?

Comentário

Infecção associada à obstrução é emergência; drenagem e tratamento da sepse precedem abordagem definitiva conforme o caso.

Questão 187 de 197

Qual órgão produz a urina que desce pelo ureter?

Comentário

A urina é produzida nos rins e conduzida à bexiga pelos ureteres.

Questão 188 de 197

O paciente com o achado do painel à esquerda apresenta febre alta, piúria e hipotensão. Após início de estabilização e antibiótico intravenoso, qual medida é prioritária? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Infecção associada a obstrução do sistema coletor é emergência urológica; exige drenagem além do tratamento sistêmico.

Questão 189 de 197

Um paciente com cólica lombar realiza a ultrassonografia ilustrada. Qual descrição corresponde ao painel à esquerda? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

As cavidades anecoicas centrais e o foco que projeta sombra sugerem hidronefrose associada a cálculo.

Questão 190 de 197

O paciente tem febre, calafrios e hipotensão, além da obstrução da imagem. Qual conduta é prioritária? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Infecção em sistema obstruído é emergência; drenagem e antimicrobiano devem acompanhar estabilização.

Questão 191 de 197

A pessoa possui rim único funcional do lado obstruído e apresenta anúria, mesmo sem febre. Qual interpretação é adequada? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Ausência de infecção não elimina a urgência quando toda a função renal está ameaçada.

Questão 192 de 197

Qual sintoma é compatível com o mecanismo sugerido pela imagem? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Obstrução ureteral pode produzir cólica com irradiação ao longo do trajeto ureteral.

Questão 193 de 197

Qual alteração é demonstrada à direita na tomografia? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

O foco hiperdenso e a dilatação ipsilateral são compatíveis com obstrução por cálculo.

Questão 194 de 197

A dor desaparece, mas o paciente não viu a saída do cálculo e havia dilatação a montante. Qual cuidado evita falsa conclusão de resolução? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

Melhora da dor não garante passagem do cálculo nem preservação da drenagem.

Questão 195 de 197

A TC confirma cálculo distal de 4 mm na posição inferior, sem infecção, lesão renal ou dor refratária. Qual conjunto favorece tentativa de eliminação espontânea monitorada? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

Esses fatores aumentam a viabilidade de manejo expectante com orientações e reavaliação.

Questão 196 de 197

Qual ponto assinalado corresponde à passagem do ureter junto aos vasos ilíacos? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

Ele fica na transição para a pelve, no cruzamento vascular.

Questão 197 de 197

Os três círculos marcam pontos de referência no trajeto ureteral. Qual está localizado entre pelve renal e ureter? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

Ele marca a junção ureteropélvica.

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Plano de revisão

em 7 dias

Três números resolvem a conduta: até 80% dos cálculos abaixo de 5 mm passam sozinhos; entre 5 e 10 mm no ureter distal entra tansulosina 0,4 mg/dia por cerca de 30 dias; acima de 10 mm é avaliação urológica. Analgesia é AINH primeiro (cetoprofeno 100 mg EV em 20 minutos), opioide minimizado, sem hidratação venosa para empurrar o cálculo. Febre com obstrução é drenagem urgente por duplo J ou nefrostomia, sem tocar no cálculo naquele tempo.

em 30 dias

Metafilaxia: diurese de 2,5 a 3,0 L/dia (30 mL/kg + 400 mL), sal abaixo de 6 g/dia, proteína de 0,8 a 1,0 g/kg de peso ideal, cálcio alimentar normal (1000–1200 mg/dia pela diretriz de 2025; 800 mg/dia pelo protocolo do HC-UFMG) — nunca dieta pobre em cálcio. Avaliação metabólica em recorrentes, múltiplos, rim único e formador único de alto risco, com duas urinas de 24 horas em dias não consecutivos, 3 a 8 semanas após a última eliminação. Cortes de ação: citrato abaixo de 320 mg/dia, cálcio acima de 250 mg (mulher) ou 300 mg (homem), ácido úrico acima de 750/800 mg. Tiazídico para hipercalciúria, citrato de potássio 20 a 60 mEq/dia para hipocitratúria, alopurinol 100 a 300 mg/dia com urina alcalinizada na litíase úrica (pH-alvo 6,5 a 7,0). Seguimento por imagem com radiografia e ultrassom por 2 a 5 anos conforme o tipo de cálculo; fragmento residual acima de 4 mm pede nova intervenção.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Homem de 45 anos chega ao pronto-socorro com dor lombar direita súbita e intensa, em cólica, irradiando para a região inguinal, acompanhada de náusea e um episódio de vômito. Não consegue ficar parado na maca. Nega febre. Conduza o atendimento: caracterize a dor, procure os sinais de alerta, defina a analgesia, decida qual exame de imagem pedir e estabeleça quem vai para casa e quem precisa do urologista. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.