Prova de Residência Médica SUS-BA 2023 (R1) com gabarito (PDF)

Comentário OsceLabs

O caso é de cistite aguda não complicada: mulher jovem, hígida, com disúria e polaciúria há 2 dias, urina avermelhada, sem febre, sem dor lombar e com sinal de Giordano negativo, ou seja, sem qualquer sinal de acometimento do trato urinário alto e sem fator de complicação. Nesse cenário o diagnóstico é essencialmente clínico, e o sumário de urina (EAS), mostrando leucocitúria, nitrito positivo e hematúria, basta para confirmar a suspeita e autorizar o início imediato do antimicrobiano empírico. A urocultura não é imprescindível na cistite não complicada; ela fica reservada para gestantes, homens, ITU complicada, pielonefrite, recorrência ou falha terapêutica, e exigir seu resultado apenas retardaria o tratamento. A ultrassonografia do trato urinário não define cistite, pois a inflamação vesical não tem tradução ultrassonográfica confiável; o exame de imagem serve para investigar litíase, obstrução, malformação ou abscesso, situações que não se cogitam aqui. A pesquisa de dismorfismo eritrocitário investiga hematúria de origem glomerular, hipótese que não se sustenta: não há hipertensão, edema, proteinúria, cilindros hemáticos ou queda de função renal, e a hematúria tem explicação direta na cistite hemorrágica, que regride com o tratamento. Resposta D

Comentário OsceLabs

A pergunta cobra a primeira linha para cistite aguda não complicada em mulher jovem, sem comorbidades, sem uso recente de antibiótico e sem critérios de gravidade, situação de tratamento ambulatorial, oral e de curta duração. A nitrofurantoína é a escolha preferencial nas diretrizes atuais (IDSA e protocolos nacionais) por manter excelente atividade contra Escherichia coli, alcançar altas concentrações urinárias, ter baixíssimo impacto ecológico sobre a microbiota e taxas de resistência ainda muito reduzidas, sendo usada por 5 a 7 dias. O norfloxacino, como as demais quinolonas, deixou de ser primeira linha para cistite não complicada: além das taxas crescentes de resistência de E. coli, há alerta regulatório sobre eventos adversos graves (tendinopatia, ruptura de tendão, neuropatia periférica, aortopatia), de modo que a classe deve ser poupada para infecções em que seja realmente necessária. A ceftriaxona intravenosa em hospital-dia é conduta desproporcional, reservada para pielonefrite ou ITU complicada com intolerância à via oral, e a paciente está afebril, estável e sem sinais de infecção alta. Aguardar urocultura com antibiograma para só então prescrever atrasa o alívio dos sintomas sem ganho algum, já que o tratamento da cistite não complicada é empírico. Resposta A

Comentário OsceLabs

A questão pede quais condições transformam uma cistite aguda simples em infecção urinária complicada, isto é, com maior risco de progressão para pielonefrite, bacteremia e desfechos adversos. Gestação e diabetes mellitus são exatamente esses fatores: na gravidez, a dilatação pieloureteral induzida pela progesterona, a compressão ureteral pelo útero e a estase urinária favorecem a ascensão bacteriana, motivo pelo qual até a bacteriúria assintomática é rastreada e tratada; no diabetes, a hiperglicemia, a glicosúria, a disfunção de neutrófilos e a bexiga neurogênica aumentam tanto a incidência quanto a gravidade, incluindo pielonefrite enfisematosa e abscesso renal. Baixa ingesta hídrica e atividade sexual são fatores de risco para adquirir cistite, e não para complicá-la; a relação sexual é o clássico gatilho da ITU da mulher jovem, mas o quadro segue sendo não complicado. Incontinência urinária e menopausa se associam sobretudo à recorrência, pela hipoestrogenismo e alteração da flora vaginal, sem definir infecção complicada. Em sexo feminino e litíase renal, apenas a litíase de fato complica, por obstrução e formação de biofilme no cálculo, enquanto o sexo feminino é o perfil habitual da ITU não complicada, o que invalida o par. Resposta C

Comentário OsceLabs

O quadro descrito é típico de neuralgia do trigêmeo: dor paroxística, lancinante, em choque, de forte intensidade, unilateral, restrita aos territórios maxilar (V2) e mandibular (V3), recorrente há anos e desencadeada por estímulos banais como mastigar ou o frio, o que caracteriza as zonas de gatilho descritas nos critérios da Classificação Internacional das Cefaleias. A idade avançada, a alodínia térmica em hemiface e a normalidade do restante do exame reforçam o diagnóstico. A neuralgia do nervo facial não explica o caso porque o VII par é essencialmente motor para a mímica facial, com participação sensitiva mínima; sua lesão causa paresia facial, não dor em choque nos territórios maxilar e mandibular. A cefaleia em salvas cursa com dor orbitária ou periorbitária estritamente unilateral, com duração de 15 a 180 minutos, acompanhada de sinais autonômicos (lacrimejamento, congestão nasal, ptose, agitação) e agrupada em surtos diários por semanas, perfil ausente aqui. A arterite de células gigantes, embora ocorra em idosos e possa causar claudicação de mandíbula, produz dor contínua na região temporal, com artéria endurecida e dolorosa, sintomas sistêmicos, provas inflamatórias elevadas e risco de amaurose, e não paroxismos elétricos deflagrados por toque ao longo de três anos. Resposta B

Comentário OsceLabs

Feito o diagnóstico clínico de neuralgia do trigêmeo, o passo seguinte é definir se ela é clássica (por compressão neurovascular da raiz do nervo, tipicamente pela artéria cerebelar superior, com atrofia ou desvio da raiz), secundária ou idiopática, e o exame capaz de responder a isso é a ressonância magnética de crânio, de preferência com sequências de alta resolução para fossa posterior e ângulo pontocerebelar e com contraste. É ela que identifica esclerose múltipla, tumores como schwannoma do vestibular e meningioma, malformações vasculares e lesões de tronco, causas secundárias que mudam completamente a conduta, e é obrigatória em pacientes candidatos a tratamento cirúrgico. A tomografia computadorizada tem baixa resolução para partes moles e sofre artefatos ósseos justamente na fossa posterior, deixando passar tanto o conflito neurovascular quanto placas desmielinizantes. O eletroencefalograma avalia atividade elétrica cortical e serve à investigação de epilepsia, sem qualquer papel em dor neuropática facial. A biópsia de artéria temporal é o exame confirmatório da arterite de células gigantes, hipótese já afastada pelo padrão paroxístico e pelos gatilhos mecânicos da dor. Resposta A

Comentário OsceLabs

A neuralgia do trigêmeo é dor neuropática por descarga ectópica em fibras desmielinizadas, e por isso responde a bloqueadores de canais de sódio, não a analgesia convencional. O tratamento de primeira linha é a carbamazepina, com melhor nível de evidência, ou a oxcarbazepina, preferida por perfil de interações e de efeitos adversos mais favorável, especialmente em idosos; a gabapentina figura como alternativa ou adjuvante quando há intolerância a essas drogas. Em uma paciente de 76 anos em uso de hidroclorotiazida, vale lembrar o risco somado de hiponatremia com carbamazepina e oxcarbazepina, exigindo controle do sódio. Tramadol associado a oxigenioterapia mistura um opioide fraco de baixa eficácia em dor neuropática com uma terapia que é específica da cefaleia em salvas, diagnóstico já excluído. Escalonar de analgésico comum para opioides é justamente o erro clássico: dipirona, anti-inflamatórios e opioides têm resposta pobre nessa dor, além de acrescentarem risco de sedação, queda, constipação e lesão renal na idosa hipertensa. Analgésico comum com corticoterapia seria a linha de raciocínio da arterite de células gigantes, condição diferente, e o corticoide não tem papel estabelecido na neuralgia trigeminal. Resposta C

Comentário OsceLabs

Os dados apontam para anemia hemolítica: icterícia flutuante com hiperbilirrubinemia à custa da fração indireta (2,89 de 3,8), anemia com VCM elevado por reticulocitose, RDW alto por anisocitose, CHCM aumentado (35,1), sugestivo de esferócitos, esplenomegalia traduzida pelo espaço de Traube ocupado, ferritina e saturação de transferrina elevadas pela sobrecarga de ferro do turnover eritrocitário, e função hepática íntegra, com transaminases, albumina e RNI normais, o que afasta doença hepatocelular. Na hemólise a hemoglobina liberada no plasma é capturada pela haptoglobina, cujo complexo é rapidamente depurado, de modo que a haptoglobina baixa ou indetectável é o marcador esperado e o mais sensível do processo. Reticulócitos baixos seriam o oposto do esperado, já que a medula responde à destruição periférica com reticulocitose, que inclusive explica a macrocitose. Ácido metilmalônico elevado indicaria deficiência de vitamina B12, hipótese que não se sustenta diante de bilirrubina indireta alta com ferro elevado e esplenomegalia, e que cursaria com anemia hipoproliferativa. Lactato desidrogenase baixa contraria a fisiopatologia: a LDH liberada pelas hemácias destruídas se eleva, e é usada, junto à haptoglobina, para monitorar a hemólise. Resposta A

Comentário OsceLabs

Definido que se trata de hemólise, a etapa seguinte é separar causa imune de não imune, e o teste que faz isso à beira do leito é o Coombs direto (teste da antiglobulina direta), que detecta IgG e complemento recobrindo a superfície das hemácias. Em mulher de 40 anos com anemia hemolítica, esplenomegalia e CHCM elevado por esferócitos, a anemia hemolítica autoimune por anticorpos quentes é a principal hipótese, e um Coombs direto positivo confirma o mecanismo e ainda abre a investigação de causas secundárias como lúpus, síndromes linfoproliferativas, infecções e fármacos. A pesquisa de mutação para hemocromatose hereditária interpreta mal a ferritina de 1000 e a saturação de 54%: essa sobrecarga de ferro é consequência da hemólise crônica, e a hemocromatose não causa hiperbilirrubinemia indireta nem esplenomegalia como quadro inicial. A biópsia hepática é invasiva e não se justifica em paciente com transaminases normais, albumina de 4,0 e RNI de 1,0, ou seja, sem evidência de hepatopatia. A colangiopancreatografia por ressonância investiga obstrução das vias biliares, que se manifestaria com predomínio de bilirrubina direta e elevação de enzimas canaliculares, padrão oposto ao encontrado. Resposta B

Comentário OsceLabs

A pergunta cobra o mecanismo da esplenomegalia na anemia hemolítica autoimune. O baço é o principal sítio do sistema mononuclear fagocitário e possui macrófagos com receptores Fc que reconhecem as hemácias recobertas por IgG; na hemólise extravascular crônica, esse trabalho contínuo de remoção dos eritrócitos opsonizados leva a hiperplasia e hipertrofia da polpa vermelha, ou seja, a esplenomegalia decorre do aumento da função fagocítica, o chamado baço de trabalho. É esse mesmo processo que arranca fragmentos de membrana e gera os esferócitos, coerentes com o CHCM elevado, e que fundamenta a esplenectomia como opção terapêutica em casos refratários. Hipertensão portal produziria esplenomegalia congestiva, mas exigiria doença hepática ou obstrução vascular, e a paciente tem transaminases, albumina e RNI normais, sem estigmas de hepatopatia ou ascite. Depósito de ferro explica lesão de fígado, coração, pâncreas e hipófise na sobrecarga férrica, e não é o mecanismo do aumento esplênico, além de a ferritina alta aqui ser consequência da hemólise. Depósito de proteína amiloide causa esplenomegalia em amiloidose sistêmica, quadro que exigiria contexto de doença inflamatória crônica, mieloma ou proteinúria nefrótica, ausente na vinheta. Resposta D

Comentário OsceLabs

Recém-nascida com abaulamento lombar já visto na ultrassonografia morfológica e, ao nascimento, protrusão sacular de cerca de 10 cm na região lombar, recoberta apenas por membrana fina e avermelhada, associada a déficit motor de membros inferiores e retenção urinária, é o retrato da mielomeningocele. Trata-se de disrafismo espinhal aberto por falha de fechamento do tubo neural, em que o saco contém meninges e tecido neural (medula e raízes), o que explica o déficit neurológico abaixo do nível da lesão e a bexiga neurogênica; a distinção para a meningocele simples é exatamente essa, já que nela o saco contém apenas meninges e liquor, com exame neurológico habitualmente normal. Distúrbio de segmentação vertebral, como hemivértebra ou barra não segmentada, produz deformidade óssea e escoliose congênita, sem lesão cística cutânea. Agenesia segmentar da coluna lombar, ainda que possa cursar com déficit motor e se associe a diabetes materno, caracteriza-se por ausência de segmentos vertebrais e não forma protrusão sacular coberta por membrana. Meningioma lombar é tumor de meninges próprio do adulto, excepcional em neonatos, de crescimento lento e intradural, sem apresentação como massa exteriorizada ao nascimento. A conduta é proteger a lesão com curativo estéril úmido, evitar látex e programar o fechamento cirúrgico precoce. Resposta C

Comentário OsceLabs

O principal fator de risco modificável para defeitos de fechamento do tubo neural é a deficiência de ácido fólico no período periconcepcional. O tubo neural se fecha entre a terceira e a quarta semana de gestação, muitas vezes antes de a mulher saber que está grávida, e o folato é essencial ao metabolismo de um carbono, à síntese de nucleotídeos e à metilação envolvidos nesse processo; por isso a recomendação de 0,4 mg por dia pelo menos um mês antes da concepção, elevada para 4 a 5 mg em mulheres com gestação prévia acometida, uso de anticonvulsivantes ou diabetes, além da fortificação obrigatória de farinhas de trigo e milho no Brasil, medida que reduziu de forma mensurável a incidência desses defeitos. Trissomias cromossômicas associam-se a outras malformações e podem coexistir com disrafismos, mas não constituem o principal fator de risco nem explicam a maioria dos casos. Obesidade materna de fato aumenta o risco, provavelmente por hiperinsulinemia e menor biodisponibilidade de folato, porém com magnitude bem menor e sem ser o fator clássico cobrado. Diabetes mellitus mal controlado também é reconhecido como teratogênico, elevando o risco de defeitos de tubo neural e de regressão caudal, mas segue atrás da deficiência de folato como principal e mais prevenível determinante. Resposta D

Comentário OsceLabs

A pergunta é de técnica reconstrutiva: fechada a duroplastia da mielomeningocele, é preciso cobertura cutânea estável e bem vascularizada nas primeiras horas ou dias de vida, sob risco de fístula liquórica, meningite e ventriculite. Quando o defeito é grande, como os 10 cm descritos, e não permite fechamento primário, a solução adequada é o retalho local fasciocutâneo, que traz tecido próprio com pedículo vascular, oferece espessura suficiente para proteger o tubo neural reconstruído, veda o liquor e cicatriza sem depender da vascularização do leito. Deixar fechar por segunda intenção expõe a duroplastia por semanas, com perda liquórica, colonização e altíssimo risco de infecção do sistema nervoso central, sendo inaceitável nesse contexto. Enxerto de pele total é tecido não vascularizado, que depende da integração ao leito receptor e não pega de forma confiável sobre dura ou área reconstruída, além de resultar em cobertura fina e aderida, incapaz de proteger a região e sujeita a ulceração. Expansor tecidual exige semanas a meses de insuflações progressivas antes de gerar pele excedente, cronograma incompatível com uma reconstrução que precisa ser feita idealmente nas primeiras 48 a 72 horas de vida. Resposta C

Comentário OsceLabs

O caso é de obstrução intestinal baixa em idosa, e a chave está na história arrastada que antecede o quadro agudo: obstipação progressiva, hiporexia e perda de peso há três meses. Esse padrão de suboclusão crônica que evolui para obstrução completa em paciente acima de 50 anos é a apresentação clássica do câncer colorretal, sobretudo de cólon esquerdo/retossigmoide, onde o lúmen é mais estreito e as fezes já estão formadas — daí distensão, empachamento, náuseas e vômitos tardios. Aderência intestinal exige laparotomia prévia, e o único antecedente cirúrgico é uma artroplastia de quadril, procedimento extra-abdominal que não produz brida. O volvo de sigmoide ocorre em idosos institucionalizados ou constipados crônicos, mas se instala de forma súbita, com dor e distensão maciça em horas, sem o pródromo de três meses com emagrecimento. O fecaloma cursaria com ampola retal ocupada por fezes endurecidas, e o toque retal descrito é normal, o que praticamente o exclui. Resposta C

Comentário OsceLabs

A questão cobra o rastreamento e a investigação de sintomas de alarme colorretal. Paciente com mais de 50 anos que apresenta mudança do hábito intestinal, obstipação progressiva, hiporexia e perda ponderal tem sintoma de alarme e indicação formal de colonoscopia, exame que permite visualizar toda a mucosa colônica, localizar a lesão, biopsiar e obter o diagnóstico histológico — os três objetivos que nenhum outro método reúne. A tomografia com contraste é excelente para estadiamento e para avaliar o abdome agudo já instalado, mas não fornece histologia e não era o passo inicial diante de sintomas crônicos. A radiografia de abdome só mostra padrão gasoso e níveis hidroaéreos, ou seja, informa sobre obstrução, não sobre a causa. A ultrassonografia de abdome é limitada pelo gás intestinal e serve melhor para vias biliares, fígado e rins, não para avaliar mucosa de cólon. Resposta B

Comentário OsceLabs

Trata-se de obstrução colônica por neoplasia de retossigmoide sem resposta ao tratamento clínico, situação em que a cirurgia é de urgência, com cólon não preparado e paciente desidratada. Nesse cenário a conduta consagrada é a ressecção do segmento acometido com colostomia terminal — a operação de Hartmann —, que remove o tumor, resolve a obstrução e evita anastomose primária em alça distendida, isquêmica e cheia de fezes, condição de altíssimo risco de deiscência. A lavagem intestinal no centro cirúrgico não trata a causa mecânica e apenas retarda a solução definitiva. A peritoneostomia descompressiva é recurso para síndrome compartimental abdominal e abdome hostil, não para obstrução tumoral com peritônio ainda sem sinais de irritação. A videolaparoscopia para reversão do volvo parte de um diagnóstico que já foi afastado pela história crônica com emagrecimento e pelo toque retal normal. Resposta D

Comentário OsceLabs

Homem de 60 anos, tabagista de 40 maços-ano e etilista, com úlcera oral persistente há um mês e adenopatia cervical concomitante: essa é a tríade que define câncer de boca até prova em contrário. O carcinoma espinocelular (escamoso) responde por mais de 90% das neoplasias malignas da cavidade oral, tem no álcool e no tabaco fatores de risco sinérgicos, costuma se manifestar como úlcera de bordas elevadas que não cicatriza em duas a três semanas e o assoalho bucal/região sublingual é sítio de predileção, com drenagem linfática precoce para cadeias cervicais — o nódulo palpável já sugere metástase regional. Lesão traumática por mastigação regride em poucos dias após remoção do agente e não gera linfonodo cervical. A úlcera por herpes simples é aguda, dolorosa, precedida por vesículas, acomete mucosa ceratinizada e cicatriza em cerca de uma a duas semanas, não persiste por um mês. O carcinoma basocelular origina-se de pele com folículos pilosos e exposição solar, praticamente não ocorre em mucosa oral e não dá metástase linfonodal. Resposta A

Comentário OsceLabs

A questão testa a escolha da técnica de biópsia diante de lesão com forte suspeita de malignidade. Em úlcera de assoalho bucal de 2 cm, em paciente tabagista e etilista com linfonodo cervical suspeito, é preciso obter diagnóstico histológico antes de qualquer decisão terapêutica, e o método adequado é a biópsia incisional, que retira um fragmento representativo da borda da lesão, com margem entre tecido alterado e são, sem alterar os limites anatômicos que orientarão o estadiamento e o planejamento cirúrgico ou radioterápico. A biópsia excisional só é aceitável em lesões pequenas e de baixa suspeição; aqui removeria a lesão sem planejamento oncológico e comprometeria a definição de margens. A ressecção com margem de 5 mm é tratamento, não diagnóstico, e margem dessa magnitude é insuficiente para carcinoma espinocelular de boca. Pomada de triancinolona trata afta e lesões inflamatórias, e nesse contexto apenas mascara o quadro e atrasa o diagnóstico de câncer. Resposta C

Comentário OsceLabs

O nódulo cervical em paciente com lesão oral suspeita deve ser encarado como provável metástase linfonodal de carcinoma espinocelular, e a investigação inicial padronizada é a punção aspirativa por agulha fina, exame ambulatorial, barato, de baixa morbidade e com boa acurácia para confirmar carcinoma metastático, permitindo completar o estadiamento sem violar o compartimento cervical. A exérese do nódulo (biópsia aberta) é formalmente desaconselhada como primeiro passo em adenopatia metastática de cabeça e pescoço, porque rompe a cápsula linfonodal, favorece disseminação tumoral, causa fibrose e piora o resultado do esvaziamento cervical posterior. Observar por 14 dias é conduta razoável para linfonodo reacional em quadro infeccioso, mas inaceitável quando há úlcera oral persistente e fatores de risco para câncer, pois só adia o diagnóstico. A tomografia cervical é importante no estadiamento e na avaliação da extensão, porém é método de imagem e não fornece diagnóstico citológico. Resposta A

Comentário OsceLabs

Gestante com quadro de síndrome gripal de início há menos de 48 horas — tosse, odinofagia, coriza e ageusia — enquadra-se na recomendação do Ministério da Saúde de tratamento com fosfato de oseltamivir para todo paciente de grupo de risco, e a gestação, em qualquer idade gestacional, é por si só condição de risco para complicações por influenza. A prescrição é 75 mg de 12 em 12 horas por cinco dias, idealmente iniciada nas primeiras 48 horas do início dos sintomas, exatamente a janela em que esta paciente se encontra, sem necessidade de aguardar confirmação laboratorial. O ibuprofeno é anti-inflamatório não esteroidal, deve ser evitado na gestação (risco de fechamento precoce do ducto arterioso e oligoâmnio, sobretudo no terceiro trimestre) e não trata a causa; o antitérmico/analgésico de escolha seria o paracetamol, se necessário. Ivermectina e hidroxicloroquina não têm eficácia comprovada em síndrome gripal ou em COVID-19 e foram formalmente desaconselhadas em todas as fases da doença. Resposta A

Comentário OsceLabs

A questão cobra a cinética do RT-PCR e dos anticorpos na COVID-19. O RT-PCR detecta RNA viral e positiva desde os primeiros dias de sintomas; a IgM só se torna detectável por volta do sétimo dia e a IgG, em geral, a partir da segunda semana. Portanto, PCR positivo com IgM e IgG negativos corresponde ao período em que o vírus já está presente e replicando, mas a resposta humoral ainda não é mensurável — a janela imunológica, situação típica da fase inicial e do paciente testado precocemente, como esta gestante com 40 horas de sintomas. A alternativa que rotula PCR positivo com IgM positiva e IgG negativa como fase tardia inverte a lógica: esse é o padrão de infecção recente/aguda, por volta da primeira a segunda semana. Chamar PCR positivo com sorologias negativas de falso positivo é errado, pois o PCR tem alta especificidade e a negatividade sorológica precoce é esperada, não contraditória. E o padrão com IgG positiva e IgM negativa indica infecção mais antiga, em fase tardia ou já convalescente, não fase inicial. Resposta A

Comentário OsceLabs

O ponto cobrado é o comportamento temporal da COVID-19 e o momento de vigilância mais intensa. A doença tem curso bifásico: a primeira semana é dominada pela replicação viral e por sintomas leves, e a deterioração clínica — dispneia, queda de saturação, pneumonia e necessidade de suporte — concentra-se tipicamente entre o sétimo e o décimo quarto dia de sintomas, quando predomina a resposta inflamatória do hospedeiro. É por isso que a orientação ao paciente ambulatorial, e com mais razão à gestante, é reforçar os sinais de alarme e a reavaliação justamente nessa janela. O intervalo de 14 a 20 dias já corresponde, na maioria dos casos, à fase de resolução ou de sequela, não ao pico de piora. Dizer que os riscos são mínimos e que basta o pré-natal habitual ignora que a gestante é grupo de risco reconhecido para forma grave e óbito por COVID-19, com maior chance de internação em UTI e ventilação mecânica. E a opção que apenas rotula a paciente como situação de risco não responde ao que se pede, que é identificar o período crítico de piora clínica. Resposta B

Comentário OsceLabs

Gestante de 34 semanas com PA 170x110 mmHg, cefaleia e proteinúria tem pré-eclâmpsia grave, mas os exames fecham um diagnóstico mais específico. Os critérios de Tennessee para síndrome HELLP exigem hemólise, elevação de enzimas hepáticas e plaquetopenia: aqui há LDH 650 U/L acima de 600 e bilirrubinas de 1,3 mg/dL com queda de hemoglobina traduzindo hemólise, AST 80 UI acima do limite de 70, e plaquetas de 92.000, abaixo de 100.000. A tríade está completa. Pré-eclâmpsia isolada explicaria a hipertensão e a proteinúria, mas não a plaquetopenia com hemólise e citólise hepática, ou seja, é diagnóstico incompleto para este caso. Eclâmpsia exige crise convulsiva tônico-clônica ou coma não atribuível a outra causa, e a paciente tem apenas cefaleia, sem convulsão. A esteatose aguda da gravidez cursa com insuficiência hepática franca — hipoglicemia, hiperbilirrubinemia importante com icterícia, coagulopatia, elevação de amônia e alargamento do TAP —, achados ausentes neste quadro, em que a bilirrubina está apenas discretamente elevada. Resposta C

Comentário OsceLabs

Confirmada a síndrome HELLP com 34 semanas e 2 dias, a conduta é tripla e simultânea: sulfato de magnésio para profilaxia de eclâmpsia, anti-hipertensivo de ação rápida — hidralazina endovenosa — para a emergência hipertensiva (PA 170x110 mmHg) e resolução da gestação, único tratamento definitivo da doença. A partir de 34 semanas não há benefício em prolongar a gravidez em pré-eclâmpsia com critérios de gravidade ou HELLP, pois o risco materno de descolamento prematuro de placenta, coagulopatia, insuficiência renal, hematoma e ruptura hepática e AVC supera qualquer ganho de maturidade fetal. Avaliar o perfil biofísico fetal para decidir sobre a interrupção é conduta equivocada, porque a indicação de parto aqui é materna e independe do bem-estar fetal, que inclusive está preservado. Acompanhar com hidralazina e dispensar o sulfato de magnésio caso a PA normalize é grave, já que a profilaxia da convulsão não depende do controle pressórico e a paciente já tem sintoma premonitório (cefaleia). Liberar para seguimento ambulatorial após corrigir a PA ignora que a HELLP é doença progressiva e exige internação e resolução. Resposta A

Comentário OsceLabs

A questão cobra a mortalidade materna nos quadros hipertensivos graves da gestação, como a pré-eclâmpsia com critérios de gravidade, a eclâmpsia e a síndrome HELLP. A principal causa de óbito é o acidente vascular cerebral hemorrágico, consequência do pico pressórico sobre a circulação cerebral com perda da autorregulação, e é justamente por isso que a pressão sistólica igual ou maior que 160 mmHg configura emergência hipertensiva obstétrica e deve ser tratada em minutos com hidralazina, nifedipino ou labetalol. A ruptura hepática, associada ao hematoma subcapsular da HELLP, é complicação temida e de alta letalidade, mas rara em termos absolutos, respondendo por parcela pequena das mortes. O sangramento pós-parto por atonia uterina é a principal causa de morte materna por hemorragia em geral, e não a causa específica de óbito nas síndromes hipertensivas — inclusive o sulfato de magnésio contribui para a atonia, mas isso não muda o peso epidemiológico neste contexto. A intoxicação por sulfato de magnésio é evento evitável e reversível com monitorização de reflexo patelar, diurese e frequência respiratória, além de gluconato de cálcio como antídoto, sendo causa incomum de morte. Resposta C

Comentário OsceLabs

O caso é de úlcera genital crônica, e o conjunto de dados fecha donovanose (granuloma inguinal), causada por Klebsiella granulomatis. Pesam a favor a procedência de área endêmica (Índia), a evolução arrastada de quatro semanas, a lesão que começou como nodulação subcutânea e depois ulcerou, a ausência completa de dor e, sobretudo, o aspecto descrito: borda plana bem delimitada, fundo granuloso vermelho vivo, extremamente friável, que sangra ao mínimo contato, e lesões em espelho, produzidas por autoinoculação entre superfícies cutâneas que se tocam. Cancro mole, por Haemophilus ducreyi, é praticamente o oposto do descrito: úlceras múltiplas e muito dolorosas, de fundo sujo e purulento, borda irregular e solapada, acompanhadas de adenite inguinal que fistuliza por orifício único; a indolência da lesão já o afasta. Sífilis primária cursa com cancro duro habitualmente único, indolor, mas de fundo limpo, liso e base endurecida em cartilagem, sem tecido de granulação exuberante nem sangramento fácil, e com cicatrização espontânea em três a seis semanas. Lesão herpética se apresenta como vesículas agrupadas que rompem em ulcerações rasas, dolorosas e ardentes, com pródromo e recorrências, quadro incompatível com úlcera indolor de dois meses de evolução. Resposta D

Comentário OsceLabs

A questão cobra o esquema de primeira linha da donovanose, e o ponto-chave é que se trata de infecção granulomatosa de resposta lenta: o antimicrobiano tem de ser prolongado e mantido até a reepitelização completa, sob pena de recidiva. O PCDT de IST do Ministério da Saúde traz doxiciclina 100 mg por via oral a cada 12 horas por no mínimo 21 dias ou até o desaparecimento das lesões, exatamente como enunciado na alternativa A. Azitromicina tem lugar no tratamento da donovanose, mas em regime semanal prolongado (1 g por semana por pelo menos três semanas ou até a cura clínica); dose única isolada de 2 g não erradica a lesão granulomatosa e por isso a alternativa B está errada. Penicilina benzatina 2,4 milhões de unidades por via intramuscular em dose única é o tratamento da sífilis recente, diagnóstico já afastado pelo aspecto da úlcera. Aciclovir 200 mg a cada quatro horas por cinco dias é o esquema do herpes genital, infecção viral que cursa com úlceras dolorosas e recorrentes, também descartada aqui. Resposta A

Comentário OsceLabs

A pergunta testa a divisão clássica das úlceras genitais entre dolorosas e indolores, que é o primeiro nó da árvore diagnóstica das IST ulcerativas. São indolores o cancro duro da sífilis primária, por Treponema pallidum, a donovanose, por Klebsiella granulomatis, e a lesão inicial do linfogranuloma venéreo, por Chlamydia trachomatis sorotipos L1 a L3, que é uma pápula ou úlcera fugaz e assintomática, tantas vezes despercebida, sendo a dor no LGV característica da fase linfática, com adenite inguinal em bubão. Esse é exatamente o trio da alternativa A. As alternativas B e C erram porque incluem agentes de úlcera dolorosa: o herpes simples produz vesículas e ulcerações rasas com ardência intensa, e Haemophilus ducreyi, agente do cancro mole, causa úlceras purulentas e francamente dolorosas, das mais dolorosas da genitália. A alternativa D não completa a tríade pedida, contemplando apenas o treponema, e portanto não responde ao que foi solicitado. Resposta A

Comentário OsceLabs

A questão exige conhecer a farmacologia toxicológica da naftalina, e o erro comum é liberar ou internar a criança olhando apenas para as primeiras horas. A naftalina é um hidrocarboneto aromático cuja toxicidade principal é oxidativa e tardia: hemólise (particularmente grave em deficientes de G6PD) e metemoglobinemia costumam aparecer entre 24 e 72 horas após a ingestão, podendo se manifestar até o quinto dia. Assim, criança que passou oito horas em observação e permaneceu assintomática, corada, eupneica e sem alterações ao exame, pode receber alta, desde que com retorno programado para hemograma e sumário de urina, exames que documentam a hemólise (queda de hemoglobina, reticulocitose) e a hemoglobinúria antes de haver descompensação clínica. Manter internado por mais 12 horas vigiando sintomas respiratórios não faz sentido: o risco pulmonar dos hidrocarbonetos é a pneumonite por aspiração de produtos líquidos voláteis, como querosene e aguarrás, e não de bolinha sólida deglutida, além de 12 horas não cobrirem a janela hematológica. Observação por 48 horas focada no neurológico também não se sustenta, porque convulsão e depressão do sensório seriam manifestações precoces e a internação sem exames não altera a conduta. Alta apenas com observação domiciliar e retorno se sintomas é insuficiente, pois a hemólise pode ser oligossintomática e seu reconhecimento é laboratorial. Resposta C

Comentário OsceLabs

A pergunta cobra a complicação tardia da intoxicação por naftalina. O metabólito oxidante da naftalina converte o ferro da hemoglobina do estado ferroso para o férrico, gerando metemoglobina, que não transporta oxigênio e desvia a curva de dissociação para a esquerda; clinicamente isso se traduz em cianose central que não melhora com oferta de oxigênio, sangue de coloração achocolatada e o característico gap de saturação, com oximetria de pulso travada em torno de 85 por cento apesar de PaO2 normal na gasometria. Junto com a hemólise oxidativa, é o desfecho temido nessa exposição. As lesões cáusticas, tanto por acidez quanto por alcalinidade, pertencem a outro cenário toxicológico, o das ingestões de ácidos fortes e de soda ou hipoclorito concentrado, com lesão direta de mucosa oral, esofágica e gástrica, o que não é o mecanismo da naftalina. Síndrome hipercolinérgica, com miose, sialorreia, broncorreia, bradicardia e fasciculações, é o quadro dos inseticidas organofosforados e carbamatos; a hipersalivação isolada descrita na vinheta não basta para transformar uma ingestão de naftalina em intoxicação colinérgica. Resposta D

Comentário OsceLabs

Instalada a metemoglobinemia sintomática, o tratamento específico é o azul de metileno por via intravenosa, na dose habitual de 1 a 2 mg/kg em alguns minutos, repetível conforme a resposta. Ele funciona porque, reduzido a leucometileno pela NADPH-metemoglobina redutase, doa elétrons e devolve o ferro férrico ao estado ferroso, regenerando hemoglobina funcionante; a indicação clássica é metemoglobina acima de 20 a 30 por cento ou sintomas de hipóxia, e deve-se lembrar da precaução na deficiência de G6PD. Carvão ativado é medida de descontaminação, útil apenas na janela precoce após a ingestão e sem qualquer efeito sobre a metemoglobina já formada, portanto não trata a complicação. Lavagem gástrica foi praticamente abandonada como rotina na intoxicação pediátrica pelo risco de aspiração e pelo benefício não demonstrado, e é inútil horas depois da ingestão. Atropina é o antídoto da síndrome colinérgica por organofosforados e carbamatos, mecanismo estranho à intoxicação por naftalina. Resposta C

Comentário OsceLabs

O caso reúne sofrimento psíquico, isolamento social, uso excessivo de telas e autolesão repetida em adolescente, e a questão cobra o manejo ético do sigilo. A confidencialidade é a regra na consulta do adolescente, garantida pelo Código de Ética Médica e sustentada pelo Estatuto da Criança e do Adolescente, mas ela não é absoluta: cede quando existe risco de vida ou dano grave à saúde, e autolesão de repetição com gilete é exatamente uma dessas situações. O manejo correto, porém, não é romper o segredo por cima da paciente, e sim pactuar a revelação com ela, explicando por que a mãe precisa ser informada e oferecendo que a própria adolescente conduza essa conversa, com o médico como facilitador. Isso preserva o vínculo terapêutico, respeita a autonomia possível e garante a proteção e o encaminhamento à saúde mental. Informar a mãe à revelia da paciente, sem a presença dela, quebra a aliança e não é o preconizado. Dizer que o adulto de interlocução deve ser necessariamente o responsável legal é falso: o adolescente pode indicar outro adulto de confiança da família. Manter o sigilo sob o argumento da autonomia ignora a exceção do risco de vida, que é justamente o que está em jogo aqui. Resposta C

Comentário OsceLabs

A questão trata do formato canônico da consulta na adolescência, e a resposta é a característica que a define: o atendimento deve ter um momento com os pais ou responsáveis e outro a sós com o adolescente. O momento conjunto capta a preocupação da família, a dinâmica familiar e dados de história pregressa; o momento reservado é o único em que emergem temas como sexualidade, uso de substâncias, violência, ideação suicida e autolesão, exatamente o que aconteceu nesta vinheta, em que a adolescente só revelou os cortes quando a mãe saiu. Dizer que a presença de um atendente durante o exame físico não é recomendável está errado: a recomendação é justamente o contrário, ter acompanhante ou profissional presente como proteção mútua. Afirmar que os pais não devem participar da entrevista também é incorreto, porque exclui uma etapa necessária da consulta. A alternativa que condiciona a presença do atendente à concordância do adolescente traz um princípio verdadeiro de respeito à privacidade, mas descreve um detalhe do exame físico e não a especificidade estruturante da consulta, que é a alternância de momentos; vale registrar que esse ponto é discutível, já que enunciado de forma isolada ele não é falso. Resposta B

Comentário OsceLabs

A pergunta testa se o candidato sabe que contracepção na adolescência é direito e não favor, e que prescrever não exige autorização nem comunicação parental. Segundo o posicionamento da Sociedade Brasileira de Pediatria e da FEBRASGO, o adolescente com capacidade de autodeterminação tem direito à orientação e à prescrição contraceptiva sob sigilo, e a atividade sexual já iniciada de forma voluntária, com parceiro de idade próxima, não configura situação de violência que obrigue notificação. Cabe ao médico prescrever o método de forma adequada, avaliando critérios de elegibilidade e reforçando a dupla proteção com preservativo para prevenção de IST. Não existe contraindicação por imaturidade hormonal: após a menarca a contracepção hormonal pode ser prescrita, e o argumento de que o eixo ainda estaria imaturo não sustenta negativa de método, o que derruba as duas primeiras alternativas, independentemente de comunicarem ou não a mãe. Também está errada a alternativa que impõe quebra de sigilo como dever, porque a revelação só se justifica diante de risco de vida, incapacidade de autocuidado ou suspeita de abuso, nenhum deles ligado ao pedido de contracepção. Resposta C

Comentário OsceLabs

A vinheta descreve artrite de mais de seis semanas com acometimento poliarticular progressivo, febre, exantema cor de salmão em axilas e zonas de pressão, hepatoesplenomegalia, comprometimento de temporomandibular e leucocitose com trombocitose, quadro típico de artrite idiopática juvenil, aqui com apresentação sistêmica. O ponto cobrado é que o diagnóstico é clínico, feito pelos critérios da ILAR, e que os exames apenas apoiam e monitoram a atividade: por isso VHS normal não exclui o diagnóstico, e insistir em confirmar a doença por prova de atividade inflamatória é erro conceitual comum. Fator antinuclear não é sempre positivo; ele é útil como marcador de risco de uveíte crônica, sobretudo na forma oligoarticular, e costuma ser negativo na forma sistêmica, o que torna a primeira alternativa falsa. Dizer que a proteína C reativa não é exame indicado é incorreto, pois ela é justamente uma das provas usadas para acompanhar atividade e resposta terapêutica. Fator reumatoide positivo em mais de 80 por cento dos casos iniciais é afirmação claramente errada: o fator reumatoide é positivo em pequena minoria, restrito ao subtipo poliarticular fator reumatoide positivo, mais comum em meninas adolescentes. Resposta C

Comentário OsceLabs

A curva térmica é um dado semiológico com peso diagnóstico na artrite idiopática juvenil sistêmica, e reconhecê-la é o objetivo da questão. A febre característica é quotidiana, ou seja, diária, com um ou dois picos ao dia, tipicamente vespertinos, alcançando 39 graus ou mais, e com retorno completo à temperatura normal ou até abaixo do normal entre os picos, desenhando aquele traçado em espículas. Os critérios da ILAR exigem febre com esse padrão por pelo menos duas semanas, documentada como diária por no mínimo três dias, e é justamente no pico febril que o exantema assalmoado aparece e depois desaparece, como descrito na vinheta. Febre irregular, com variação de horários e dias sem febre, não corresponde ao padrão quotidiano exigido e é mais compatível com quadros infecciosos intermitentes ou neoplásicos. Febre contínua e baixa associada a cefaleia não descreve a doença e sugere outros diagnósticos, como quadros infecciosos arrastados. Febre elevada e contínua com prostração intensa, sem retorno à normalidade, aponta para sepse ou infecção bacteriana grave, e não para o padrão em picos da doença reumatológica. Resposta A

Comentário OsceLabs

A questão pede a complicação mais temível da artrite idiopática juvenil sistêmica, e ela é a síndrome de ativação macrofágica, forma secundária de linfo-histiocitose hemofagocítica, com mortalidade elevada e necessidade de reconhecimento imediato. O alerta clínico é paradoxal: a febre deixa de ser em picos e se torna contínua, surgem hepatoesplenomegalia progressiva, sangramento e alteração do sensório, e no laboratório aparece a assinatura de queda de plaquetas e leucócitos, VHS que despenca por consumo de fibrinogênio, ferritina muito elevada, hipertrigliceridemia, elevação de transaminases e coagulopatia, com hemofagocitose na medula. Insuficiência renal crônica não é desfecho característico da doença, embora possa surgir tardiamente em amiloidose secundária, complicação hoje rara e de instalação lenta. Insuficiência hepática aguda pode ocorrer, mas como parte da própria síndrome de ativação macrofágica, e não como entidade isolada mais temida. Lesão de válvulas cardíacas é a marca da febre reumática, doença pós-estreptocócica com artrite migratória e autolimitada, que não cursa com o exantema assalmoado nem com a artrite crônica de dois meses aqui descrita. Resposta D

Comentário OsceLabs

A questão cobra um dos pilares diagnósticos da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem (PNAISH, Portaria GM/MS 1.944/2009): o padrão de entrada do homem no sistema de saúde. O próprio texto da política reconhece que a população masculina, em regra, não procura a atenção básica e busca o sistema já pela atenção especializada, o que retarda o cuidado, encarece a assistência e agrava a morbimortalidade — daí a diretriz de fortalecer a porta de entrada pela atenção primária e organizar linhas de cuidado que garantam integralidade. Por isso a alternativa A é a resposta pretendida. A urgência/emergência (B) é consequência frequente do adoecimento tardio e do agravamento, mas a política descreve o acesso habitual pela via especializada, não pelo pronto-socorro como porta formal. A saúde do trabalhador (C) é um campo de atenção intersetorial e um cenário importante para captar o homem adulto, mas não configura a via de acesso descrita na PNAISH. A saúde da família (D) é justamente o que a política aponta como subutilizado pelo homem — é a meta a ser alcançada, não o caminho real de entrada. Resposta A

Comentário OsceLabs

O conceito cobrado é o de vulnerabilidade de gênero em saúde no Brasil, tema central da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem. Os dados epidemiológicos nacionais mostram que o homem adoece mais gravemente e morre mais cedo: tem menor expectativa de vida, maior mortalidade por causas externas (homicídios, acidentes de trânsito), maior mortalidade por doenças cardiovasculares e neoplasias em idades produtivas, além de menor adesão a ações preventivas e de rastreamento. A construção social do masculino — o cuidado percebido como sinal de fragilidade, a dificuldade de conciliar horário de trabalho com o serviço de saúde — se soma ao componente biológico e produz maior vulnerabilidade global. Por isso B é a correta. A alternativa A inverte o padrão descrito na literatura brasileira: a mulher procura mais o serviço e adoece mais em termos de morbidade referida, mas morre menos. C está errada porque a mortalidade masculina por doenças crônicas, sobretudo cardiovasculares, é maior e mais precoce que a feminina. D também inverte o dado: a mortalidade geral e a mortalidade proporcional em idade produtiva são maiores nos homens. Resposta B

Comentário OsceLabs

O caso descreve uma paralisia flácida aguda (PFA) em criança menor de 15 anos, e é exatamente esse o gatilho de vigilância que a questão quer testar. Os elementos são clássicos de acometimento do neurônio motor inferior por poliovírus: pródromo febril com cefaleia e mialgia, instalação súbita do déficit, acometimento assimétrico e de um único membro, flacidez com reflexos osteotendíneos diminuídos, sensibilidade preservada e platô do déficit em poucos dias. Pela normativa do Ministério da Saúde, todo caso de PFA em menor de 15 anos é de notificação compulsória imediata e deve ser investigado como poliomielite até que a doença seja afastada, com coleta de duas amostras de fezes nas primeiras duas semanas do déficit — daí a conduta descrita em D. A alternativa A erra porque a ausência de contactante sintomático não exclui nada: a maioria das infecções por poliovírus é assintomática ou oligossintomática, e o caso paralítico é a minoria. B erra na fisiopatologia: a lesão é do corno anterior da medula, portanto a paralisia é flácida, e não espástica. C é sedutora, mas o quadro não é típico de Guillain-Barré, que cursa com fraqueza ascendente, simétrica e frequentemente com parestesias e disautonomia — aqui há déficit assimétrico, restrito a um membro, com sensibilidade intacta. Resposta D

Comentário OsceLabs

A pergunta é sobre a situação epidemiológica da poliomielite no Brasil e cobra duas informações que precisam andar juntas. Primeiro, o país não registra caso autóctone de poliomielite por poliovírus selvagem desde 1989 (Souza, na Paraíba), e as Américas receberam da Organização Pan-Americana da Saúde a certificação de região livre da doença em 1994 — ou seja, erradicada no território. Segundo, a manutenção desse status depende inteiramente de cobertura vacinal alta e homogênea, e o Brasil vem operando com coberturas bem abaixo da meta de 95% nos últimos anos, com bolsões municipais ainda mais baixos. Como o poliovírus continua circulando em outros países e há risco de vírus derivado vacinal, a queda de cobertura recoloca o país sob risco real de reintrodução e de surto. Por isso A. B erra ao falar em doença apenas controlada com casos episódicos: não há casos, o país é certificado como livre. C erra na conclusão prática — é justamente a baixa cobertura que sustenta a indicação da vacina, cujo risco individual é ínfimo diante do benefício coletivo. D erra ao descrever fase pré-epidêmica com casos episódicos, situação que não corresponde à realidade brasileira. Resposta A

Comentário OsceLabs

A questão cobra a natureza biológica da vacina antipólio de administração oral, a VOP (Sabin), que foi historicamente a mais empregada no Brasil, sustentou as campanhas nacionais de vacinação e ainda compõe o calendário como dose de reforço. Trata-se de vacina de vírus vivo atenuado, e é essa característica que explica seus efeitos adversos peculiares: por replicar no intestino, o vírus vacinal pode sofrer mutação com reversão de virulência e causar poliomielite associada à vacina no próprio vacinado ou em contactante suscetível, além de originar poliovírus derivados vacinais em populações com baixa cobertura. É um evento raríssimo, mas real, e é exatamente o que a alternativa B descreve. A alternativa A confunde com a VIP (Salk), que é de vírus inativado e não tem associação estabelecida com síndrome de Guillain-Barré. C erra duplamente: não existe vacina de DNA viral isolado contra a pólio, e o poliovírus é um vírus de RNA. D também descreve uma plataforma inexistente para essa vacina. Vale registrar que, desde 2016, o esquema básico brasileiro passou a usar VIP nas doses iniciais, mantendo a VOP nos reforços, e essa transição torna a expressão mais empregada discutível conforme o recorte temporal adotado. Resposta B

Comentário OsceLabs

O enunciado situa a regulação assistencial como instrumento de equidade no acesso e pergunta o princípio de funcionamento do Protocolo de Manchester, que é o sistema de classificação de risco mais difundido nos serviços de urgência do SUS. O Manchester parte da queixa de apresentação, aplica um fluxograma com discriminadores objetivos — risco de vida, dor, hemorragia, nível de consciência, temperatura, tempo de evolução — e traduz o resultado em uma cor, cada uma com tempo-alvo máximo até o atendimento médico: vermelho para emergência com atendimento imediato, laranja muito urgente, amarelo urgente, verde pouco urgente e azul não urgente. A lógica, portanto, é gravidade clínica codificada por cores, o que valida B. A alternativa A inverte a lógica do sistema, que existe justamente para romper a ordem de chegada e o tempo de espera como critério. C erra porque o Manchester não estadia necessidades de cuidado especial em letras. D acerta a codificação por cores, mas erra o critério: o número de comorbidades não é discriminador do protocolo, que classifica pela gravidade e pelo risco atual do quadro que motivou a procura. Resposta B

Comentário OsceLabs

A questão cobra as definições formais de urgência e emergência consagradas pela Resolução CFM 1.451/1995 e reproduzidas nos manuais de regulação. Por essa norma, emergência é a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo tratamento médico imediato — que é exatamente o texto da alternativa B. Urgência, por sua vez, é a ocorrência imprevista de agravo à saúde, com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata, mas cuja demora tolerável é maior. Essa distinção é operacional na regulação: define prioridade de vaga, tempo-resposta e nível de complexidade do serviço de destino. A alternativa A erra ao vincular urgência a agravo pré-existente, quando a definição fala em ocorrência imprevista. C descreve o aparecimento súbito de agravo imprevisto, que é o núcleo do conceito de urgência, e o atribui à emergência. D faz o erro espelhado, atribuindo à urgência o risco iminente de vida que caracteriza a emergência. Resposta B

Comentário OsceLabs

O tema é o par referência e contrarreferência, eixo da organização das redes de atenção à saúde e da regulação do acesso. Referência é o encaminhamento do usuário de um serviço de menor densidade tecnológica para outro de maior complexidade, quando o problema excede a capacidade resolutiva do primeiro. Contrarreferência é o movimento inverso: o usuário sai da unidade de referência e retorna ao serviço de origem, em geral a atenção primária, no momento em que deixa de necessitar daquele nível de complexidade, levando consigo as informações clínicas e o plano de seguimento para continuidade do cuidado. É essa a ideia da alternativa B, que fala em dispensar maior complexidade de atendimento. A alternativa A descreve uma nova referência ou transferência por indisponibilidade de recurso, não a contrarreferência. C é a pegadinha: a contrarreferência não exige resolutividade completa nem alta definitiva do caso, e sim a desnecessidade daquele nível de complexidade, com o acompanhamento seguindo na origem. D descreve devolução por classificação inadequada do perfil de gravidade, que é falha de regulação e não o conceito solicitado. Resposta B