Prova de Residência Médica USP Ribeirão Preto 2021 (R1) com gabarito (PDF)

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A questão cobra profilaxia do tétano em ferimento de alto risco: corte profundo feito com enxada, portanto contaminado com terra e com potencial de conter esporos de Clostridium tetani. A conduta depende de dois dados da vinheta, o tipo de ferimento e a situação vacinal. O paciente tem apenas 2 doses de dT documentadas, ou seja, esquema incompleto (menos de 3 doses), e a última foi há 12 anos. Pela orientação do Ministério da Saúde, ferimento de alto risco em paciente com esquema vacinal incompleto exige imunização ativa e passiva simultâneas: uma dose de dT agora para completar o esquema, com agendamento das doses restantes, associada ao soro antitetânico (ou à imunoglobulina humana antitetânica, preferível quando disponível), porque a resposta vacinal leva cerca de duas semanas e o paciente está desprotegido neste momento. A alternativa A erra porque duas doses já estão registradas na carteira; falta completar o esquema, e ainda assim ficaria de fora a proteção imediata. A alternativa C acerta a vacina, mas em ferimento de alto risco com esquema incompleto a vacina isolada não cobre a janela imunológica. A alternativa D oferece apenas proteção passiva, transitória, e mantém o paciente indefinidamente com esquema vacinal incompleto. Resposta B

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O tema é o Previne Brasil (Portaria GM/MS 2.979/2019), que substituiu o PAB fixo e o PAB variável no custeio federal da Atenção Primária. O novo modelo tem três componentes: capitação ponderada, pagamento por desempenho e incentivo para ações estratégicas. O peso financeiro principal está na capitação ponderada, que transfere recurso proporcional ao número de pessoas efetivamente cadastradas nas equipes, ponderado por vulnerabilidade socioeconômica, perfil etário e tipologia rural-urbana, respeitado um teto de pessoas por equipe. Ou seja, município que não cadastra perde repasse mesmo tendo equipe credenciada e implantada, e por isso a medida mais urgente do gestor é ampliar e qualificar o cadastro até o limite de pessoas por equipe. A alternativa C descreve o segundo componente, o pagamento por desempenho medido por indicadores, de peso financeiro menor e que depende justamente da população cadastrada como denominador. A alternativa B corresponde ao componente de ações estratégicas, incentivo específico e pontual, de menor monta orçamentária. A alternativa D reproduz a lógica antiga de repasse por cobertura populacional estimada e número de equipes habilitadas, exatamente o critério que o novo programa deixou de usar. Resposta A

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A vinheta descreve reconhecimento do território, levantamento de dados demográficos e de morbimortalidade, identificação dos equipamentos sociais e das condições de saneamento e transporte, participação no Conselho Local de Saúde e, ao final, planejamento das ações a partir das necessidades da população adscrita. Isso é a definição do atributo derivado orientação comunitária, na formulação de Starfield: reconhecer as necessidades de saúde da comunidade por meio de dados epidemiológicos e do contato direto com ela, e planejar e avaliar os serviços em conjunto com essa comunidade. Competência cultural (A) também é atributo derivado, mas se refere a reconhecer e se adaptar a características culturais específicas de grupos da população, como crenças, valores e língua, o que não é o eixo da descrição. Planejamento estratégico (B) é ferramenta de gestão, e não atributo da APS: a lista é composta por acesso de primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e coordenação, mais os derivados orientação familiar, orientação comunitária e competência cultural. Primeiro contato (C) diz respeito à unidade ser porta de entrada acessível e preferencial a cada novo problema de saúde, o que não corresponde à atitude descrita. Resposta D

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O caso mostra a equipe de Saúde da Família atuando sobre as condicionalidades de saúde do Programa Bolsa Família, isto é, acompanhamento vacinal e do crescimento e desenvolvimento de crianças de famílias beneficiárias. Trata-se de oferta dirigida a um grupo definido por vulnerabilidade socioeconômica, priorizando quem tem maior necessidade. Tratar de forma desigual os desiguais, em favor do mais vulnerável, é a tradução operacional da equidade no SUS. Universalidade (A) é o direito de acesso de todos, sem discriminação ou pré-requisito, e não explica a priorização de um grupo específico. Igualdade (B) é o texto literal da Lei 8.080/1990, igualdade da assistência à saúde sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie, e se refere a não discriminar, enquanto a vinheta descreve uma desigualdade positiva e intencional. Integralidade (C) é o cuidado articulado em ações preventivas e curativas, individuais e coletivas, nos diferentes níveis de complexidade, e até aparece no acompanhamento oferecido, mas não é o eixo da ação focalizada do programa. Vale a ressalva de que equidade não consta expressamente no rol da Lei 8.080, onde figura como igualdade, ponto que algumas bancas discutem, mas a leitura consagrada e cobrada aqui é a de equidade. Resposta D

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O gestor descreve o modelo de Atenção Primária seletiva: um pacote restrito e previamente definido de intervenções de baixo custo e alta relação custo-efetividade, dirigido a populações pobres, com foco em saúde materno-infantil e doenças infecciosas. É a leitura que se seguiu a Alma-Ata (1978), consolidada na proposta conhecida como GOBI e depois GOBI-FFF, que reunia acompanhamento do crescimento, reidratação oral, aleitamento materno e imunização. Essa abordagem é criticada por oferecer um cardápio empobrecido de ações aos mais pobres e por não constituir porta de entrada de um sistema de saúde de fato. A alternativa B descreve a APS entendida como nível hierárquico do sistema, a porta de entrada de menor densidade tecnológica que ordena o acesso aos demais pontos da rede, outra concepção que não é a apresentada. As alternativas C e D descrevem a APS abrangente ou integral: amplo espectro de serviços clínicos e preventivos, resolutividade sobre a maioria dos problemas e resposta às necessidades de saúde de toda a população, exatamente o oposto do recorte por programas e grupos-alvo defendido pelo gestor. Resposta A

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Homem de 35 anos, previamente hígido, com hipertensão grave e de difícil controle (PA 182 x 122 mmHg apesar de losartana em uso regular) e, no laboratório, hipocalemia espontânea (K 3,4 mEq/L) sem uso de diurético, sódio no limite superior (145 mEq/L), função renal e urina normais. Hipertensão estágio 3 em paciente jovem, associada a hipocalemia não provocada e sódio alto-normal, é a apresentação clássica do hiperaldosteronismo primário, causa endócrina mais frequente de hipertensão secundária. O rastreamento é feito pela relação entre aldosterona e atividade de renina plasmática. Como os bloqueadores do sistema renina-angiotensina elevam a renina e podem gerar falso-negativo, a conduta correta é trocar a losartana por um anti-hipertensivo que interfira pouco no eixo, como um bloqueador de canal de cálcio di-hidropiridínico (anlodipino), e então colher os exames. A alternativa A acerta a troca do fármaco, mas direciona a investigação para estenose de artéria renal, hipótese menos provável neste perfil, sem sopro abdominal, sem piora da função renal e sem edema agudo de pulmão de repetição, e que não explica o achado laboratorial tão bem quanto o hiperaldosteronismo. A alternativa B apenas intensifica o tratamento e ainda acrescenta hidroclorotiazida, que agrava a hipocalemia e prejudica a interpretação do rastreio hormonal, deixando de investigar causa secundária em jovem com hipertensão estágio 3. A alternativa C solicita eletrocardiograma e ecocardiograma, exames que avaliam lesão de órgão-alvo, mas não respondem à pergunta central do caso, que é a etiologia da hipertensão. Resposta D

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Quadro típico de compressão do nervo mediano no túnel do carpo: mulher de meia-idade com atividade manual repetitiva, dor e parestesias que pioram com o uso da mão, queda de objetos e hipoestesia do 1º ao 3º dedos, exatamente o território sensitivo do mediano na mão. As manobras provocativas fecham o raciocínio: sinal de Phalen, com flexão sustentada do punho, e sinal de Tinel, por percussão sobre o túnel, ambos positivos à direita. Força preservada, ausência de atrofia e reflexos simétricos indicam doença ainda sem comprometimento motor relevante, já que a atrofia da eminência tenar é sinal tardio. A síndrome do canal de Guyon (B) é compressão do nervo ulnar no punho e produziria sintomas no 4º e no 5º dedos, sem resposta às manobras do carpo. A radiculopatia cervical (C) cursa com dor cervical irradiada em faixa dermatomérica, piora com manobra de Spurling e costuma alterar reflexos e força do segmento correspondente, o que não ocorre aqui. A síndrome do desfiladeiro torácico (D) acomete tipicamente o tronco inferior do plexo braquial, com sintomas na borda medial do antebraço e nos dois últimos dedos, caráter postural e por vezes manifestações vasculares em todo o membro, e não se restringe à distribuição do mediano. Resposta A

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Criança de 2 anos em creche desde os 6 meses de vida, com cerca de 6 episódios anuais de infecção de via aérea superior, todos autolimitados, sem necessidade de antimicrobiano, com bom ganho de peso e sem qualquer sinal de alerta para imunodeficiência primária, ou seja, sem infecções por germes oportunistas, sem abscessos profundos, sem pneumonias de repetição e sem falha de crescimento. Essa frequência está dentro do esperado para a idade: pré-escolares saudáveis apresentam em média de 6 a 8 infecções virais por ano, número que pode chegar a mais de 10 no primeiro período de convívio coletivo. O fator explicativo, portanto, é a exposição escolar precoce, com maior circulação de vírus respiratórios. A doença do refluxo gastroesofágico (A) pode causar sintomas respiratórios crônicos, sibilância ou pneumonia aspirativa, mas não produz episódios febris com odinofagia; os vômitos descritos acompanham os quadros infecciosos. A rinite alérgica (B) explicaria obstrução nasal, espirros e tosse seca, porém é afebril e não causa faringite, podendo no máximo coexistir como comorbidade. O atraso vacinal (C) limita-se à meningocócica ACWY, que não previne faringites virais e não guarda relação com a frequência dos episódios relatados. Resposta D

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A questão cobra a diretriz brasileira de rastreamento do câncer de mama. Pelo Ministério da Saúde e pelo INCA, em mulheres de risco habitual a mamografia de rastreamento é recomendada dos 50 aos 69 anos, com intervalo bienal. A paciente tem 43 anos, é assintomática, tem exame clínico das mamas normal, nega antecedentes pessoais e familiares e não preenche nenhum critério de alto risco, como mutação conhecida, parente de primeiro grau com câncer de mama antes dos 50 anos, câncer de ovário, câncer de mama masculino na família ou radioterapia torácica prévia. A conduta correta é orientar que o rastreamento mamográfico não está indicado agora para essa faixa etária e esse perfil, explicando o balanço entre danos e benefícios (falso-positivo, sobrediagnóstico e biópsias desnecessárias) e mantendo a orientação de procurar a unidade diante de qualquer alteração percebida. A alternativa A confunde conceitos: breast awareness é a estratégia de estimular a mulher a conhecer as próprias mamas e buscar avaliação diante de mudanças, e não uma indicação de mamografia. A alternativa B nomeia corretamente o rastreamento oportunístico, que é apenas a forma como o exame acaba sendo ofertado na prática do serviço, mas isso não autoriza rastrear fora da faixa etária recomendada. A alternativa D erra a idade: no SUS o rastreamento organizado, com convite formal, se inicia aos 50 anos, e não aos 45, idade que corresponde à recomendação de sociedades médicas, não à diretriz oficial. Resposta C

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Menina de 5 anos com constipação de longa data, fezes calibrosas e dolorosas, intervalos evacuatórios progressivamente maiores, fissura anal, massa fecal palpável em hipogástrio, móvel e indolor, e escape fecal diário há 6 meses. Esse é o quadro clássico da constipação intestinal crônica funcional com comportamento retentivo: a evacuação dolorosa gera retenção voluntária, que distende o reto, reduz a sensibilidade retal e provoca o escoamento de fezes ao redor do bolo fecal impactado, o chamado escape ou soiling. Os critérios de Roma IV são preenchidos e, decisivo para a questão, não há sinais de alarme: crescimento preservado no percentil 25, sem febre, sem perda de peso, sem distensão abdominal importante e com início após os 2 anos, e não no período neonatal. Tumor de cólon (B) é raríssimo nessa faixa etária e cursaria com perda ponderal, sintomas sistêmicos e massa endurecida e fixa, não uma massa fecal móvel e indolor. A constipação ou incontinência fecal não retentiva (C) é, por definição, escape fecal sem retenção e sem impactação, justamente o oposto do que se palpa aqui. A pseudo-obstrução intestinal crônica (D) manifesta-se com distensão abdominal importante, vômitos, episódios suboclusivos de repetição e comprometimento nutricional, todos ausentes no caso. Resposta A

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A questão testa duas coisas ao mesmo tempo: o calendário do Programa Nacional de Imunizações aos 15 meses e uma falsa contraindicação. Aos 15 meses estão previstos o primeiro reforço da vacina contra difteria, tétano e coqueluche, o primeiro reforço da poliomielite com a vacina oral (VOP, já que as doses do esquema básico são feitas com VIP), a dose de hepatite A e a tetra viral, que cobre sarampo, caxumba, rubéola e varicela e corresponde à segunda dose do componente do sarampo. O ponto central é que anafilaxia prévia ao ovo NÃO contraindica a tríplice ou a tetra viral, produzidas em cultura de fibroblastos de embrião de galinha, com quantidade desprezível de ovoalbumina; a restrição por alergia grave ao ovo recai sobre a febre amarela e, com ressalvas, sobre a influenza. A alternativa B erra exatamente por omitir a tetra viral, aplicando uma contraindicação que não existe. A alternativa C erra em dois pontos: propõe VIP quando o reforço dos 15 meses é com VOP, e oferece tríplice viral no lugar da tetra viral, deixando a varicela de fora. A alternativa A utiliza a apresentação acelular do componente bacteriano, que na rede pública é reservada a situações especiais definidas pelos CRIE, e desmembra componentes que não são aplicados isoladamente nessa idade na rotina. Registre-se que, na letra do calendário, o reforço dos 15 meses é feito com a DTP e não com a pentavalente, ponto discutível na redação da alternativa apontada pela banca. Resposta D

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Homem de 24 anos, sem antecedentes psiquiátricos, com evolução de cerca de 4 meses: iniciou com ansiedade, inquietação psicomotora e insônia inicial e intermediária, evoluiu com alucinações visuais e auditivas, prejuízo do desempenho profissional por falta de concentração, isolamento social, descuido da higiene e, na última semana, delírio persecutório envolvendo a esposa. Trata-se de um primeiro episódio psicótico, sem sintomas de humor proeminentes e sem alteração no exame físico que sugira causa orgânica. O tratamento indicado é antipsicótico, e o haloperidol em dose baixa é a escolha disponível e adequada na Atenção Primária, já que o primeiro episódio costuma responder a doses menores, com menor risco de efeitos extrapiramidais. O benzodiazepínico associado trata a ansiedade intensa, a inquietação e a insônia enquanto o antipsicótico faz efeito, permitindo inclusive manter dose menor do antipsicótico. A alternativa A associa lítio, estabilizador de humor sem indicação aqui, pois não há episódio maníaco nem depressivo caracterizado, e ainda usa clorpromazina 400 mg/dia, dose alta para paciente virgem de tratamento, com risco de sedação excessiva e hipotensão. A alternativa B propõe prometazina, anti-histamínico sedativo que não trata psicose, deixando o sintoma central sem cobertura. A alternativa C mantém a dose elevada de clorpromazina e acrescenta fluoxetina sem quadro depressivo estabelecido, com risco de piora da ansiedade e dos sintomas psicóticos no início do uso. Resposta D

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A questão cobra a lógica de preenchimento da declaração de óbito: causa básica é a doença que iniciou a cadeia de acontecimentos que levou diretamente à morte, e não a que aparece por último. Aqui a sequência é clara: hipertensão arterial de 30 anos com tratamento irregular gerou cardiopatia hipertensiva, que evoluiu para insuficiência cardíaca congestiva, cuja descompensação produziu o edema agudo de pulmão e o óbito. A hipertensão arterial sistêmica é, portanto, a causa básica e ocupa a última linha preenchida da Parte I do atestado. O edema agudo de pulmão é a causa imediata ou terminal, ou seja, a primeira linha da Parte I, e por definição nunca é a causa básica. A insuficiência cardíaca congestiva é causa consequencial intermediária, anotada entre o edema agudo e a hipertensão, também não sendo o evento que deflagrou a cadeia. A neoplasia maligna de próstata está em tratamento e acompanhamento regulares e não guarda relação causal com a cadeia descrita: ela entra na Parte II como estado mórbido contributivo, o que não a torna causa básica. Resposta B

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A questão testa a identificação do desenho de estudo pelo critério de seleção dos participantes. Os pesquisadores partiram do desfecho já estabelecido, montando um grupo de crianças com microcefalia e outro sem microcefalia, e só depois foram atrás da exposição pretérita por meio da sorologia IgG para Zika. Selecionar por doença e olhar para trás em busca da exposição é a definição de estudo de caso-controle, cuja medida de associação é a razão de chances (odds ratio), que na tabela apresentada mostrou associação estatisticamente significativa entre sorologia positiva e microcefalia. O estudo ecológico tem a população, e não o indivíduo, como unidade de análise, o que não ocorre aqui, já que cada criança foi individualmente testada. A coorte parte da exposição (gestantes infectadas e não infectadas) e acompanha o surgimento do desfecho, ou seja, o caminho inverso do descrito. O estudo transversal mediria exposição e desfecho simultaneamente em uma amostra única, sem a seleção deliberada de casos e controles feita pelos autores. Além disso, as alternativas B e D erram também na conclusão, pois negam uma associação que os dados sustentam. Resposta A

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O gráfico apresentado confronta a série histórica de cobertura vacinal antitetânica com o coeficiente de incidência do tétano acidental no Brasil, e a leitura esperada é a relação inversa entre as duas curvas: à medida que a cobertura se manteve alta ao longo do final do século XX e início do século XXI, a incidência da doença caiu de forma expressiva. A conclusão correta é a que descreve exatamente esse impacto da manutenção de altas coberturas sobre a incidência, sem acrescentar mecanismos que não se aplicam ao tétano. A alternativa que invoca imunidade de rebanho erra em um ponto conceitual central: o tétano não é doença de transmissão interpessoal, pois decorre da inoculação de esporos de Clostridium tetani presentes no solo, de modo que a vacinação protege apenas o indivíduo vacinado e não gera proteção coletiva indireta. Dizer que o coeficiente de incidência independe da cobertura vacinal contraria diretamente o comportamento das curvas, além de reduzir a doença a determinantes sociais. E supor que o aumento recente da cobertura provocaria a volta dos casos aos patamares dos anos 1990 inverte a lógica causal, já que mais vacina significa menos casos. Resposta B

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A vinheta descreve dor mecânica em joelho sem trauma, sem sinais flogísticos e com mobilidade preservada, e a pergunta se restringe a qual estrutura a manobra ilustrada avalia com maior sensibilidade. Entre os testes de instabilidade do joelho, o de maior sensibilidade descrita para a ruptura do ligamento cruzado anterior é o teste de Lachman, realizado com o joelho em cerca de 20 a 30 graus de flexão e tração anterior da tíbia, com sensibilidade em torno de 85 a 95 por cento, superior à da gaveta anterior clássica a 90 graus e ao pivot shift, este último bastante específico porém pouco sensível. É essa a estrutura que a banca cobra. O tendão poplíteo não dispõe de manobra isolada consagrada no exame físico de rotina e sua lesão isolada é rara, sendo em geral avaliado no contexto do canto posterolateral. O menisco medial é investigado por manobras rotacionais de compressão, como McMurray, Apley e Thessaly, que reproduzem dor ou estalido na interlinha, e não por translação anteroposterior. O ligamento colateral lateral é testado por estresse em varo com o joelho em extensão e a 30 graus de flexão, avaliando abertura da interlinha lateral. Resposta B

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O quadro é de episódio depressivo no puerpério em mulher que amamenta lactente de 3 meses, com humor deprimido, anedonia, alterações de apetite, sono e concentração e prejuízo funcional, sem ideação suicida. Havendo indicação de tratamento medicamentoso, a escolha na lactação recai sobre os inibidores seletivos da recaptação de serotonina, e a sertralina é o fármaco com melhor perfil documentado de segurança na amamentação, por sua baixa excreção no leite materno e níveis séricos habitualmente indetectáveis no lactente. Iniciar com 50 mg ao dia é a dose padrão de início, com titulação conforme resposta. A amitriptilina é um tricíclico, de eficácia comparável mas com carga muito maior de efeitos anticolinérgicos, sedação, risco cardiotóxico em superdosagem e letalidade em tentativa de suicídio, não sendo primeira linha na depressão puerperal. O lítio é estabilizador de humor indicado no transtorno bipolar, diagnóstico que a vinheta não sustenta, e é classicamente evitado na amamentação por alta passagem para o leite e risco de toxicidade neonatal. A mirtazapina, além de não ser primeira escolha nesse cenário, aparece em dose de 60 mg ao dia, acima do teto terapêutico habitual de 45 mg ao dia. Resposta C

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A vinheta traz trabalhador rural de 56 anos, portanto com exposição crônica à radiação ultravioleta, vento e poeira, queixando-se de olho vermelho, irritação e sensação de corpo estranho, sem prurido, sem secreção, sem trauma e com acuidade visual preservada. Esse conjunto é a apresentação típica do pterígio, proliferação fibrovascular da conjuntiva bulbar que cresce a partir do canto nasal e invade a córnea, cursando com hiperemia e desconforto de corpo estranho e poupando a visão enquanto não atinge o eixo visual. A hemorragia subconjuntival se apresenta como mancha vermelha homogênea e bem delimitada, de instalação súbita, indolor e sem sensação de corpo estranho, com resolução espontânea em duas a três semanas. A esclerite é quadro doloroso, com dor profunda e intensa que piora à noite e à movimentação ocular, frequentemente associada a doenças reumatológicas sistêmicas e podendo comprometer a acuidade visual, o que não ocorre neste paciente. A pinguécula é lesão amarelada e elevada da conjuntiva bulbar que, por definição, não ultrapassa o limbo nem invade a córnea, sendo em geral assintomática e cursando com sintomas apenas quando inflamada. Resposta A

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O caso é de unha encravada evoluída para infecção de partes moles com supuração e celulite ascendente até a região do metatarso, em adulta previamente hígida, com necessidade de decidir três coisas ao mesmo tempo: antisséptico, antibiótico e profilaxia antitetânica. Na ferida aberta com tecido de granulação, prefere-se a clorexidina ao PVP-I, pela menor citotoxicidade sobre o tecido em cicatrização. Sendo infecção purulenta de pele e partes moles, a cobertura deve contemplar Staphylococcus aureus resistente à meticilina de origem comunitária, e o sulfametoxazol-trimetoprim é justamente a opção oral recomendada para esse cenário. Quanto à vacina, adulto recebe dT, e o reforço se impõe porque a última dose foi na infância, com ferimento potencialmente contaminado. As alternativas com cefalexina e com amoxicilina-clavulanato erram no espectro, pois nenhuma cobre MRSA comunitário em lesão supurada, e a primeira ainda associa PVP-I e vacina inadequada. A clindamicina até teria atividade contra MRSA, mas a alternativa a acompanha da vacina DPT. A DPT, com componente pertussis de células inteiras, é vacina do calendário infantil aplicada até os 6 anos e 11 meses e não deve ser usada como reforço em adultos. Resposta C

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A questão explora um paradoxo epidemiológico clássico da malária no Brasil: quase toda a carga de casos está concentrada na Amazônia, região endêmica, mas a letalidade é dezenas de vezes maior fora dela. A explicação está no atraso diagnóstico. Na área endêmica, a suspeição é automática diante de febre, existe rede de diagnóstico com gota espessa e testes rápidos amplamente distribuída e o tratamento é iniciado precocemente, muitas vezes no mesmo dia. Fora da Amazônia, o caso costuma ser importado, o profissional não pensa em malária, o paciente passa por vários serviços com hipóteses alternativas e o diagnóstico só é feito quando já há critérios de gravidade, quando a mortalidade do Plasmodium falciparum se eleva de forma abrupta. Subnotificação de óbitos na Amazônia não sustenta a diferença, já que a região dispõe de vigilância específica e ativa para a doença, com notificação compulsória por sistema próprio. Dizer que há menos recursos de diagnóstico e tratamento fora da Amazônia inverte a realidade da oferta assistencial: o que falta é suspeição clínica, não estrutura. E afirmar que os casos são intrinsecamente mais graves fora da região endêmica confunde causa e consequência, pois a gravidade é adquirida ao longo do tempo perdido até o diagnóstico. Resposta D

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A questão cobra a lógica de escolha de teste para rastreamento populacional. Um teste destinado a triagem precisa de alta sensibilidade, porque o objetivo é não deixar escapar quem tem a condição; a especificidade é a virtude do teste confirmatório. O RT-PCR para SARS-CoV-2 descrito tem sensibilidade de apenas 60 a 70 por cento, o que significa que cerca de um terço dos infectados receberia resultado negativo. Em rastreio de assintomáticos isso é especialmente danoso, pois o falso-negativo devolve à circulação um indivíduo infectante agora com falsa sensação de segurança, tendendo a tornar a estratégia inefetiva. A alternativa que atribui à alta especificidade a geração de muitos falsos-positivos inverte o conceito, já que especificidade de 99 por cento é justamente o que reduz os falsos-positivos. As duas alternativas que concluem pela efetividade da conduta discutem apenas características do agente, isto é, alta proporção de assintomáticos, elevada transmissibilidade e letalidade, e ignoram o desempenho do teste, que é o objeto da pergunta. Vale registrar que a limitação apontada é de sensibilidade do método aplicado em massa, e não um argumento contra testar, mas contra confiar em um resultado negativo isolado como critério de liberação. Resposta C

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A vacina contra febre amarela é de vírus vivo atenuado, o que a contraindica formalmente na gestação e também na mulher que amamenta criança menor de 6 meses, pelo risco de transmissão do vírus vacinal pelo leite e de doença neurológica no lactente. A vacinação só é feita nesses grupos quando o risco de exposição supera o risco da vacina, ou seja, em situação de surto, epidemia ou vigência de transmissão ativa comprovada. No caso apresentado não há casos humanos documentados nos últimos 12 meses, e a alta infestação predial por Aedes aegypti não caracteriza risco iminente, uma vez que o ciclo urbano da febre amarela não ocorre no Brasil desde 1942 e a transmissão atual é silvestre, mediada por Haemagogus e Sabethes. Sendo assim, a conduta é adiar a vacina até o término da gestação e o desmame. Vacinar imediatamente só se justificaria diante de risco epidemiológico iminente, o que a vinheta afasta. Aguardar apenas o fim da gestação ignora a segunda contraindicação, que é a amamentação de lactente jovem. E indicar a vacina no último trimestre é a pior das opções, pois mantém a aplicação de vírus vivo durante a gestação, exatamente o que se quer evitar. Resposta A

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A figura do iceberg confronta as infecções por SARS-CoV-2 estimadas por inquérito sorológico domiciliar com os casos efetivamente notificados e confirmados pela vigilância, e mostra que a porção detectada é a ponta visível de um contingente muito maior de infecções que nunca chegaram ao serviço de saúde. A leitura epidemiológica correta é que essa massa submersa de assintomáticos e oligossintomáticos, que não é identificada nem isolada, segue circulando e transmitindo o vírus, o que ajuda a explicar o sucesso da propagação da doença. Atribuir o fenômeno à falha de notificação dos profissionais é incorreto, pois o que não foi notificado é justamente o que nunca foi diagnosticado, por ausência de sintomas e por testagem insuficiente, e não por omissão do profissional diante de um caso identificado. Sobre a mortalidade, ela tem como denominador a população total e como numerador os óbitos, de modo que descobrir mais infecções não a altera. Já a letalidade tem os casos no denominador: se o inquérito revela muito mais infectados e o número de óbitos permanece o mesmo, a letalidade real é menor, e não maior, que a estimada pelos dados oficiais, o que derruba a alternativa que a diz superior. Resposta D

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O quadro é de lactente de 9 meses com diarreia sanguinolenta que, ao final da primeira semana, evolui com oligúria, irritabilidade, anemia importante e alteração de função renal, ou seja, o cenário clássico da síndrome hemolítico-urêmica típica, associada a Escherichia coli produtora de toxina Shiga. A anemia dessa síndrome é hemolítica não imune, por fragmentação das hemácias ao atravessarem a microvasculatura ocupada por trombos de fibrina e plaquetas, isto é, hemólise microangiopática. Os exames apoiam isso: hemoglobina de 6,8 com reticulócitos de 4 por cento, portanto medula respondendo, haptoglobina consumida em 10 mg/dL, presença de heme pigmento na urina refletindo hemoglobinúria, e ureia e creatinina elevadas para a idade traduzindo a lesão renal aguda. A anemia ferropriva é hipoproliferativa, com reticulócitos baixos e haptoglobina normal, e não explica a insuficiência renal. A hemolítica autoimune exigiria Coombs direto positivo e não se encaixa na sequência disenteria seguida de lesão renal, sendo justamente o oposto do mecanismo mecânico aqui envolvido. A anemia falciforme é hemólise crônica, detectada na triagem neonatal e manifesta por crises vaso-oclusivas, não pelo quadro agudo descrito. Registre-se que a contagem de plaquetas de 750.000 destoa da plaquetopenia da tríade clássica, provavelmente por resposta de fase aguda ou fase de recuperação, mas a pergunta se restringe ao mecanismo da anemia, que os demais dados sustentam. Resposta C

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Recém-nascido em aleitamento materno exclusivo que abre, na segunda semana de vida, colestase com insuficiência hepática aguda, catarata, convulsões e sepse por Escherichia coli tem a apresentação clássica da galactosemia clássica, por deficiência de galactose-1-fosfato uridiltransferase. A lactose do leite materno é clivada em glicose e galactose; sem a enzima, o galactose-1-fosfato se acumula e produz exatamente o que a vinheta mostra: lesão hepatocelular com AST/ALT muito elevadas, falência de síntese (INR 2,0, albumina 2,8, ascite), hiperbilirrubinemia com componente direto e encefalopatia com crises convulsivas. A catarata decorre do acúmulo de galactitol no cristalino, e a bacteremia por E. coli é o achado quase de assinatura da doença, pela inibição da função dos neutrófilos pelos metabólitos da galactose. O tratamento é a suspensão imediata da galactose da dieta. A colestase familiar intra-hepática progressiva tem curso arrastado, não cursa com catarata nem com sepse por gram-negativo, e nos tipos 1 e 2 a gama-GT é normal ou baixa, o oposto dos 200 U/L do caso. A atresia de vias biliares produz colestase progressiva em lactente com bom estado geral, acolia e colúria, sem falência hepática aguda, sem catarata e sem convulsão aos 15 dias. A colestase secundária à sepse por E. coli explicaria parte da bilirrubina direta, mas não a catarata nem a coagulopatia com hipoalbuminemia; aqui a infecção é consequência da doença metabólica de base, não a sua causa. Resposta C

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O caso cobra a decisão entre tratar em casa ou internar uma pneumonia adquirida na comunidade em lactente. O conjunto febre há cinco dias, tosse, leucocitose de 27.000 com 11 por cento de bastões, PCR de 12 mg/dL e a radiografia de tórax solicitada aponta infecção bacteriana típica, cujo agente mais provável nesta faixa etária é o Streptococcus pneumoniae. Definido o diagnóstico, o que governa a conduta é a gravidade, e aqui não há nenhum critério de internação: a criança tem mais de 2 meses, está sem prostração, temperatura de 37,8 graus, sem taquipneia para a idade, sem tiragem, sem hipoxemia, sem alteração à ausculta e aceitando dieta. Logo, tratamento ambulatorial com amoxicilina oral 50 mg/kg/dia por 10 dias, com reavaliação em 48 a 72 horas para checar resposta. Internar e usar amoxicilina com clavulanato endovenoso é sobretratamento em dose e em via: o clavulanato só se justifica em falha terapêutica, suspeita de Haemophilus influenzae não tipável produtor de betalactamase ou pneumonia aspirativa. Nebulizações com oseltamivir e azitromicina tratariam influenza e germes atípicos, que não combinam com neutrofilia com desvio à esquerda e PCR de 12, além de a azitromicina ter cobertura insuficiente para o pneumococo. Ampicilina endovenosa é o esquema correto para a pneumonia que interna, mas essa criança não preenche indicação de internação. Resposta B

Comentário OsceLabs

Recém-nascida de 5 dias com palidez, icterícia, lesões maculo-bolhosas em palmas e plantas, hepatoesplenomegalia com fígado endurecido e dor à manipulação tem, até prova em contrário, sífilis congênita precoce. O pênfigo sifilítico, com lesões bolhosas palmoplantares, é praticamente exclusivo dessa doença no período neonatal, e o choro ao toque traduz a pseudoparalisia de Parrot, decorrente da osteocondrite sifilítica. Diante dessa hipótese prioritária, a primeira ação é resgatar a sorologia materna: o VDRL do pré-natal, o momento em que positivou, o tratamento realizado e o tratamento do parceiro definem se a criança é caso de sífilis congênita e orientam toda a investigação seguinte (VDRL do sangue periférico da criança, líquor, hemograma e radiografia de ossos longos). Perguntar sobre gatos, jardinagem e carne malcozida investiga toxoplasmose congênita, que cursa com coriorretinite, hidrocefalia e calcificações intracranianas difusas, e não com lesões bolhosas palmoplantares. O teste do coraçãozinho é triagem de cardiopatia crítica canal-dependente, feito entre 24 e 48 horas de vida em recém-nascido assintomático, e não responde ao quadro infeccioso e hemolítico apresentado. Verificar tipagem e Coombs materno investiga doença hemolítica por incompatibilidade, que explicaria icterícia e palidez, mas não as lesões cutâneas, a hepatomegalia endurecida nem a dor óssea, e no recém-nascido o exame de escolha é o Coombs direto. Resposta C

Comentário OsceLabs

A questão testa a aplicação da escada analgésica no pós-operatório pediátrico. A menina refere dor intensa após redução de fratura de tíbia, já recebeu dipirona endovenosa em dose adequada há uma hora, tempo suficiente para o pico de ação do analgésico simples por essa via, e permanece com dor. O exame físico é rigorosamente normal, o que afasta as complicações que exigiriam outra conduta. Dor intensa que não responde a analgésico não opioide é indicação formal de subir para o degrau seguinte da escada da OMS, ou seja, administrar opioide, mantendo a dipirona como analgésico de base. Dor mal controlada em criança não é achado a se observar: é evento adverso que atrasa reabilitação e deve ser tratado de imediato. Solicitar avaliação imediata do ortopedista faria sentido se houvesse sinais de síndrome compartimental, como dor desproporcional com parestesia, dor à extensão passiva, membro tenso, palidez ou déficit de pulso, ou de complicação da ferida, e nada disso está presente. Radiografia do membro não trata a dor e não tem justificativa com exame local normal no primeiro dia de pós-operatório. Anti-inflamatório não esteroidal é adjuvante útil na dor óssea, mas pertence ao mesmo degrau da dipirona e é insuficiente para uma dor já classificada como intensa e refratária ao analgésico simples. Resposta A

Comentário OsceLabs

Politraumatizado pediátrico intubado que deteriora de forma súbita com taquicardia, hipotensão, dessaturação e má perfusão, e que ao exame apresenta murmúrio vesicular reduzido e percussão hipertimpânica em hemitórax direito, tem pneumotórax hipertensivo, protótipo do choque obstrutivo. O mecanismo é mecânico: o ar sob pressão colapsa o pulmão, desvia o mediastino e reduz o retorno venoso, de modo que o coração fica sem pré-carga apesar da volemia. A ventilação com pressão positiva, iniciada após a intubação, é o gatilho clássico para a conversão de um pneumotórax simples em hipertensivo, o que explica a instalação abrupta durante a monitorização. O diagnóstico é clínico e a conduta é descompressão imediata por punção seguida de drenagem torácica, sem esperar radiografia. O choque distributivo, seja séptico, anafilático ou por outra causa, cursa com vasodilatação, extremidades quentes e enchimento capilar rápido, além de não produzir achado unilateral de ausculta e percussão. O choque hipovolêmico hemorrágico é plausível no politrauma e pode coexistir, mas não explica a assimetria à ausculta, o hipertimpanismo nem a queda súbita da saturação logo após a instalação da ventilação com pressão positiva. O choque neurogênico, apesar do trauma cranioencefálico e do Glasgow 7, se manifesta por hipotensão com bradicardia e pele quente, o contrário da taquicardia com pulsos finos e enchimento capilar de 4 a 5 segundos descritos. Resposta B

Comentário OsceLabs

Adolescente alto e magro, com envergadura de 200 cm para 190 cm de altura (relação maior que 1,05), pé plano e sinais do polegar (Steinberg) e do punho (Walker-Murdoch) positivos preenche vários dos critérios sistêmicos de Ghent para síndrome de Marfan. A pergunta não é sobre o diagnóstico, e sim sobre liberação para esporte intensivo, e nesse cenário a complicação que manda é a aórtica: a fragilidade da média por deficiência de fibrilina-1 predispõe a dilatação da raiz da aorta, dissecção e ruptura, risco que aumenta com o esforço físico vigoroso e com o pico hipertensivo do exercício. Por isso o paciente não deve ser liberado para treino intensivo antes da avaliação cardiológica com ecocardiograma para medir a raiz da aorta, e mesmo depois esportes de alta intensidade e de contato permanecem contraindicados. Hipertensão pulmonar não é complicação característica de Marfan, cujas manifestações pulmonares são o pneumotórax espontâneo e as bolhas apicais. Liberar sem investigação ignora o achado de exame físico que motivou a questão e expõe o adolescente ao evento fatal. Arritmia é o mecanismo de morte súbita da cardiomiopatia hipertrófica e das canalopatias, não o risco principal aqui, ainda mais com ausculta normal, frequência de 70 bpm e pressão arterial normal. Resposta D

Comentário OsceLabs

Adolescente asmática sem controle de manutenção chega com exacerbação que, pelos parâmetros objetivos, é grave: saturação de 91 por cento, pico de fluxo expiratório de 40 por cento do predito, frequência respiratória de 38 e uso de musculatura acessória com tiragem de fúrcula. Nessa faixa de gravidade, o tratamento inicial preconizado pelas diretrizes de asma é a tríade broncodilatador de curta ação inalatório em doses altas e repetidas na primeira hora, brometo de ipratrópio associado ao beta-2 (benefício demonstrado justamente nas crises moderadas a graves, reduzindo internação) e corticoide sistêmico administrado precocemente, na primeira hora, porque seu efeito só aparece após 4 a 6 horas e postergar significa atrasar a resolução da inflamação. A primeira alternativa acerta a dose do beta-2, mas erra ao condicionar o corticoide à falta de resposta em uma hora: na crise grave ele é de indicação imediata, não de resgate. Doses habituais de beta-2 são insuficientes para uma paciente com pico de fluxo em 40 por cento do predito, o que já invalida a terceira opção, que ainda repete o erro de retardar o corticoide. A aminofilina endovenosa foi abandonada no manejo da crise por eficácia adicional pequena e margem terapêutica estreita, com risco de arritmia e vômitos, e vem aqui somada a doses insuficientes de broncodilatador. Resposta B

Comentário OsceLabs

O caso segue o algoritmo de reanimação neonatal em recém-nascido de 36 semanas com asfixia perinatal por provável sangramento (hemoâmnio). A sequência foi corretamente cumprida: passos iniciais, ventilação com balão e máscara por 30 segundos, revisão de técnica com oxigênio titulado, e depois intubação diante da falha. A regra é clara: se, após 30 segundos de ventilação adequada por cânula traqueal com oxigênio, a frequência cardíaca permanecer abaixo de 60 bpm, indica-se massagem cardíaca coordenada com a ventilação, na relação 3 compressões para 1 ventilação, com FiO2 de 100 por cento, mantida por 60 segundos antes de nova avaliação da frequência cardíaca. É exatamente a situação descrita, com FC de 50 bpm e apneia apesar de cânula bem posicionada. Apenas aumentar a FiO2 e ventilar por mais 30 segundos deixa de tratar a bradicardia que já configura falha da ventilação isolada e atrasa o suporte circulatório. Aguardar a leitura da oximetria não se sustenta porque, na reanimação, é a frequência cardíaca que guia as decisões, e o sinal do oxímetro é lento e pouco confiável em baixo débito. A adrenalina só entra depois, se a frequência cardíaca continuar abaixo de 60 bpm após os 60 segundos de massagem bem executada com ventilação por cânula, preferencialmente por via venosa umbilical. Resposta A

Comentário OsceLabs

Lactente assintomático com sopro sistólico suave em borda esternal esquerda alta, ou seja, em foco pulmonar, acompanhado de desdobramento fixo da segunda bulha e ganho ponderal limítrofe, tem comunicação interatrial. O achado que fecha o raciocínio é o desdobramento fixo de B2: o shunt esquerda-direita em nível atrial mantém sobrecarga de volume constante no ventrículo direito, prolongando a ejeção pulmonar e retardando o fechamento da valva pulmonar independentemente da respiração. O sopro, aliás, não é gerado pelo defeito atrial em si, e sim pelo hiperfluxo através da valva pulmonar, o que explica ser sistólico, suave e de foco pulmonar. A persistência do canal arterial produz sopro contínuo, em maquinaria, em região infraclavicular esquerda, com pressão divergente e pulsos amplos. O sopro inocente é, por definição, achado de criança hígida, com segunda bulha normal e sem repercussão sobre o crescimento, o que não é o caso diante do desdobramento fixo e do ganho de peso limítrofe. A comunicação interventricular gera sopro holossistólico rude, frequentemente com frêmito, em borda esternal esquerda baixa e irradiação em barra, sem alterar o comportamento respiratório da segunda bulha. Resposta D

Comentário OsceLabs

Menino com monoartrite de joelho há sete semanas, com rigidez matinal e sem manifestações sistêmicas, preenche o critério temporal e clínico da artrite idiopática juvenil, na forma oligoarticular, que é justamente a mais comum em pré-escolares e escolares e exige artrite por pelo menos seis semanas em até quatro articulações, com exclusão de outras causas. O FAN positivo em título baixo reforça o subtipo e, mais importante, sinaliza risco aumentado de uveíte anterior crônica assintomática, o que obriga rastreamento oftalmológico periódico com lâmpada de fenda. A febre reumática não se sustenta: o ASLO elevado apenas documenta contato prévio com estreptococo e não é critério de atividade, e a artrite da doença é poliarticular, migratória, de grandes articulações, muito dolorosa, com resposta dramática a salicilato e duração de dias em cada articulação, jamais sete semanas fixa em um joelho. O lúpus eritematoso sistêmico exigiria manifestações sistêmicas e critérios adicionais, imunológicos e clínicos, além de um FAN de 1:160 isolado, título baixo e inespecífico em criança, ser insuficiente para o diagnóstico. A artrite séptica é quadro agudo, de horas a poucos dias, com febre, dor intensa, impotência funcional quase total e provas inflamatórias elevadas, incompatível com sete semanas de evolução e exames sem alteração inflamatória. Resposta A

Comentário OsceLabs

A criança descrita reúne, aos três anos, os dois domínios exigidos pelo DSM-5 para transtorno do espectro autista. No domínio da comunicação social há ausência de fala, uso pobre e pouco frequente de gestos comunicativos, com o padrão típico de conduzir o adulto pela mão como instrumento, e tendência ao isolamento na escola e em espaços públicos. No domínio dos comportamentos restritos e repetitivos há estereotipias motoras, hipersensibilidade a estímulos auditivos e sofrimento diante de mudanças na rotina, com rompantes de comportamento. Marcos motores grosseiros normais reforçam que o atraso é qualitativo e social, não global. O transtorno do déficit de atenção e hiperatividade não explica estereotipias, isolamento social nem a alteração sensorial, e nessa idade a agitação isolada é achado inespecífico. A deficiência auditiva é afastada por dois dados diretos da vinheta: a criança compreende comandos verbais simples e é hipersensível a sons. O transtorno da linguagem cursa com atraso de fala isolado, mantendo intenção comunicativa, contato social, uso de gestos e brincadeira simbólica preservados, exatamente o que está comprometido aqui. Ainda assim, avaliação audiológica formal faz parte da investigação inicial de todo atraso de fala. Resposta D

Comentário OsceLabs

Adolescente com poliúria, polidipsia e perda de peso há três semanas que chega com dor abdominal, vômitos e desidratação, apresentando glicemia de 495 mg/dL, pH venoso de 7,29, bicarbonato de 14 e cetonemia de 4,8 mmol/L, tem cetoacidose diabética, provável abertura de diabetes tipo 1. A gravidade é leve a moderada pelo pH e pelo bicarbonato, mas a criança está desidratada, com pulsos e enchimento capilar ainda preservados. O primeiro passo do tratamento é sempre a reposição volêmica endovenosa com solução isotônica, que restaura a perfusão renal, reduz os hormônios contrarreguladores, melhora a acidose e por si já derruba a glicemia. A insulina é indispensável, mas entra depois, em geral uma a duas horas após o início da hidratação, em infusão contínua de 0,05 a 0,1 U/kg/h, sem bolus; iniciá-la antes da expansão agrava a queda osmótica abrupta, favorece o edema cerebral e pode precipitar hipocalemia grave, cuidado especialmente pertinente com potássio de 3,6, já no limite inferior. O bicarbonato está proscrito nessa faixa de pH, sendo reservado a situações excepcionais com pH abaixo de 6,9, pois se associa a edema cerebral, acidose paradoxal do sistema nervoso central e hipocalemia. Antibiótico não tem lugar em paciente afebril e sem foco infeccioso, pois a leucocitose de 13.000 é reação de estresse esperada na própria cetoacidose. Resposta D

Comentário OsceLabs

Lactente com febre alta há uma semana somada a conjuntivite bilateral não purulenta, alteração de mucosa oral (língua avermelhada, em framboesa), exantema, edema de mãos e linfonodo cervical de 2 cm preenche os critérios clássicos de doença de Kawasaki: febre por cinco dias ou mais associada a pelo menos quatro dos cinco critérios principais. A irritabilidade desproporcional ao estado geral é o dado clínico que reforça a suspeita nessa faixa etária. O tratamento imediato de escolha é imunoglobulina humana endovenosa 2 g/kg em dose única, idealmente até o décimo dia de febre, associada a AAS: é a intervenção que reduz a incidência de aneurisma de artéria coronária de cerca de 25% para menos de 5%. Vale notar que, mesmo que o contexto epidemiológico do pai levantasse a hipótese de síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica pós-Covid, a terapia inicial continuaria sendo a imunoglobulina na mesma dose. O pulso de metilprednisolona não é primeira linha, ficando reservado a casos refratários à imunoglobulina ou de alto risco para aneurisma. O tocilizumabe é um bloqueador de IL-6 usado em tempestade de citocinas refratária, jamais como terapia inicial de Kawasaki. Vancomicina com ceftriaxona trataria sepse bacteriana ou choque tóxico, mas o conjunto de conjuntivite não purulenta, edema de extremidades e adenomegalia única com bom estado geral não sustenta esse diagnóstico, e a antibioticoterapia prévia por conta própria não explica o quadro. Resposta B

Comentário OsceLabs

A questão cobra o preparo correto de fórmula infantil de partida em pó, tema de puericultura em que dois parâmetros precisam estar certos ao mesmo tempo: a diluição e o volume. A diluição padronizada pelos fabricantes e recomendada pela Sociedade Brasileira de Pediatria é de uma medida rasa do pó para cada 30 mL de água tratada e fervida, de modo que 150 mL exigem 5 medidas e 180 mL exigem 6 medidas. Quanto ao volume, um lactente de 5 meses e 6 kg que não recebe leite materno deve receber cerca de 150 a 180 mL por mamada, seis a sete vezes ao dia, o que fecha exatamente com a alternativa oficial. A alternativa A erra duas vezes: mantém volume de 120 mL, insuficiente para a idade, e ainda subdilui o pó (3 medidas para 120 mL equivalem a uma medida para 40 mL), gerando fórmula hipocalórica e hipoproteica. A alternativa C mantém a proporção errada em ambas as opções (3 medidas em 150 mL e 4 em 180 mL correspondem a uma medida para 50 e 45 mL), com o mesmo risco de oferta energética insuficiente e ganho ponderal inadequado. A alternativa D acerta a proporção (4 medidas para 120 mL), mas perpetua o volume pequeno, herdado do esquema improvisado da avó, abaixo do necessário para a idade. Reforce sempre que fórmula concentrada demais também é erro, por sobrecarga renal de soluto. Resposta B

Comentário OsceLabs

O caso descreve uma criança de oito anos com dificuldade persistente e específica em leitura e escrita, mantida apesar de mais de um ano de reforço escolar, com marcos do desenvolvimento adequados, comportamento adaptativo normal, desempenho preservado em matemática, artes e atividade física e forte agregação familiar pela linha materna. Esse é o desenho exato do transtorno específico da aprendizagem com prejuízo na leitura (dislexia) pelos critérios do DSM-5: dificuldade persistente por pelo menos seis meses apesar de intervenção dirigida, habilidade acadêmica substancialmente abaixo do esperado para a idade, início nos anos escolares e não explicada por deficiência intelectual, déficit sensorial, adversidade psicossocial ou instrução inadequada. O transtorno do déficit de atenção não se sustenta porque a escala SNAP IV foi pontuada muito abaixo do ponto de corte, tanto por professora quanto por pais, exigindo ao menos seis itens sintomáticos em um domínio, e porque o prejuízo é restrito à leitura e à escrita, não global. O transtorno do desenvolvimento da coordenação é um quadro motor, e a criança tem desempenho normal em atividade física e artes, além de copiar adequadamente. A deficiência intelectual ligada ao X é afastada pelo comportamento adaptativo normal, pelos marcos de desenvolvimento adequados e pelo desempenho preservado nas demais áreas acadêmicas, ainda que a história familiar masculina seja tentadora. Resposta B

Comentário OsceLabs

Criança de 4 anos com cefaleia que a acorda pela madrugada, seguida de vômitos, evoluindo em 20 dias com rebaixamento do nível de consciência (Glasgow 12) é o retrato da hipertensão intracraniana subaguda. Os sinais vitais fecham o raciocínio: bradicardia (56 bpm) associada a hipertensão arterial acima do percentil 95 mais 12 mmHg configura a tríade de Cushing, resposta reflexa à elevação da pressão intracraniana. Em pediatria, a maioria dos tumores de sistema nervoso central é infratentorial, e uma lesão de fossa posterior (meduloblastoma, astrocitoma cerebelar pilocítico ou ependimoma) obstrui o quarto ventrículo, causa hidrocefalia e produz exatamente esse padrão de cefaleia matinal, vômitos e rebaixamento progressivo. Meningoencefalite cursa com febre, sinais meníngeos e evolução em dias, não em três semanas com exame físico sem outras alterações. A síndrome da criança espancada produziria hematoma subdural, mas o enunciado descreve ausência de outras alterações ao exame, sem equimoses, fraturas ou lesões em estágios distintos, e a evolução insidiosa em vigília não é típica. Intoxicação exógena tem curso agudo e costuma cursar com alteração pupilar, instabilidade e depressão neurológica súbita, não com três semanas de cefaleia matinal progressiva e tríade de Cushing. Resposta C

Comentário OsceLabs

O caso é uma síndrome nefrítica clássica: hematúria macroscópica (urina avermelhada com campo tomado por hemácias), edema palpebral e de membros inferiores, hipertensão arterial (120 x 80 mmHg em menino de 9 anos e 129 cm está acima do percentil 95) e queda de função renal (ureia 60 mg/dL e creatinina 1,0 mg/dL, valor alto para a massa muscular dessa idade). O elo epidemiológico está no antecedente de faringoamigdalite tratada duas semanas antes, período de latência típico da glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica, que é de uma a três semanas após infecção de orofaringe e de três a seis semanas após piodermite. A proteinúria de três cruzes é subnefrótica nesse contexto e não muda o diagnóstico. Nefrite intersticial aguda induzida por amoxicilina cursaria com febre, exantema e eosinofilia, com leucocitúria estéril e proteinúria discreta, mas não produz hematúria macroscópica com edema e hipertensão. Síndrome nefrótica idiopática exigiria proteinúria maciça com hipoalbuminemia e edema generalizado, tipicamente sem hipertensão, sem hematúria macroscópica e sem azotemia. Infecção do trato urinário se manifestaria com disúria e febre, com leucocitúria e cultura positiva, e não explica edema, hipertensão nem elevação de escórias. Resposta A

Comentário OsceLabs

Parada cardiorrespiratória em criança de 1 ano vítima de submersão, com as manobras iniciais corretamente executadas (compressões, via aérea permeável e ventilação com bolsa-valva-máscara), e a decisão terapêutica depende exclusivamente do ritmo identificado no monitor. Como a conduta oficial é o choque não sincronizado, o traçado corresponde a um ritmo chocável, ou seja, fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso, situação em que o PALS determina desfibrilação imediata com 2 J/kg na primeira carga, seguida de retomada imediata das compressões por dois minutos e nova checagem, com 4 J/kg na segunda tentativa. Cardioversão sincronizada com 1 J/kg está indicada em taquiarritmia com pulso e instabilidade hemodinâmica, e é impossível sincronizar em fibrilação ventricular, além de a criança estar sem pulso central. Amiodarona 5 mg/kg é antiarrítmico adjuvante, administrado apenas após o segundo ou terceiro choque em fibrilação refratária, jamais antes da desfibrilação, porque nenhuma droga reverte fibrilação ventricular. Lidocaína 1 mg/kg é alternativa à amiodarona na mesma situação de refratariedade, com a mesma limitação de ordem: não substitui o choque. O erro clássico da questão é medicar antes de desfibrilar. Resposta D

Comentário OsceLabs

A pergunta é sobre prevenção primária de cárie na primeira infância, tema em que a recomendação mudou nos últimos anos e ainda gera confusão. A conduta atual da Sociedade Brasileira de Pediatria, alinhada às sociedades de odontopediatria e ao Ministério da Saúde, é iniciar a escovação com dentifrício fluoretado (concentração de pelo menos 1000 ppm de flúor) já na erupção do primeiro dente, duas vezes ao dia, usando quantidade equivalente a um grão de arroz cru até os 3 anos, o que garante efeito tópico protetor com risco desprezível de fluorose. O histórico de cárie precoce no irmão aumenta o risco da criança e reforça a indicação. A aplicação tópica profissional de flúor pelo dentista é medida complementar, útil em crianças de alto risco, mas não substitui a escovação diária domiciliar e não é a orientação inicial à mãe. Suspender o leite materno noturno é orientação equivocada: a recomendação é manter o aleitamento até os 2 anos ou mais, associando higiene bucal, e não existe evidência que justifique interromper mamadas noturnas para prevenir cárie. Oferecer água de abastecimento fluoretada não tem papel preventivo comparável ao dentifrício, porque o mecanismo de proteção do flúor é essencialmente tópico, e aos 6 meses a introdução de água acompanha a alimentação complementar, não sendo estratégia anticárie. Resposta C

Comentário OsceLabs

A pergunta central não é urológica: é de proteção à criança. Menina de 8 anos com três tratamentos de infecção urinária em seis meses, disúria, mudança comportamental com choro frequente, retraimento social e despertares noturnos com medo, e ao exame uma lesão ulcerada indolor em pequenos lábios, reúne sinais de alerta fortes para violência sexual, sendo a úlcera genital indolor altamente sugestiva de infecção sexualmente transmissível (cancro duro sifilítico como principal hipótese). Nessa situação, a conduta é encaminhar para atendimento multidisciplinar em serviço de referência para avaliar profilaxia e tratamento de IST, coletar sorologias (sífilis, HIV, hepatites B e C) e acionar a rede de proteção, lembrando que a notificação ao Conselho Tutelar e à vigilância epidemiológica é compulsória e imediata. Tratar como vulvovaginite com banho de assento de permanganato mascara a lesão, atrasa a investigação e deixa a criança exposta ao agressor. Pedir apenas urina rotina e cultura com retorno agendado ignora a lesão genital e todos os sinais comportamentais, repetindo o erro dos três atendimentos anteriores. Coletar swab, tratar infecção urinária e encaminhar à psicologia até reconhece parte do problema, mas não oferece profilaxia de IST, não coleta sorologias e, sobretudo, não aciona a proteção legal exigida por lei. Resposta C

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Adolescente de 13 anos e 6 meses com baixa estatura (144 cm, bem abaixo do alvo genético calculado a partir de pais de 164 e 176 cm), ausência total de telarca (Tanner M1) com pubarca já presente há 2 anos, desproporção corporal sugerida pela relação entre estatura sentada e estatura total, otites médias de repetição e TSH discretamente elevado. O dado laboratorial que fecha o raciocínio é o par LH 16 e FSH 35, ambos francamente elevados: trata-se de hipogonadismo hipergonadotrófico, ou seja, falência gonadal primária, com a hipófise gritando para uma gônada que não responde. Em menina com baixa estatura e falência ovariana, o diagnóstico obrigatório a excluir é síndrome de Turner, e o exame que confirma é o cariótipo, incluindo pesquisa de mosaicismo. A investigação do eixo hipotálamo-hipofisário com IGF-1, T4 livre, cortisol, prolactina e ressonância de encéfalo seria a linha correta se as gonadotrofinas estivessem baixas ou normais, apontando causa central, o que a cefaleia poderia sugerir, mas o FSH elevado localiza a lesão na gônada. Observar por 4 a 6 meses é inaceitável: ausência de telarca aos 13 anos já define atraso puberal, e há confirmação laboratorial de falência ovariana. Ultrassom de tireoide não muda conduta imediata, já que o TSH levemente alterado é achado secundário, ainda que a tireoidite autoimune seja comorbidade frequente na própria síndrome de Turner. Resposta D

Comentário OsceLabs

Adolescente com diabete melito tipo 1 há 5 anos e HbA1c de 8,9%, valor acima da meta recomendada para crianças e adolescentes, que é inferior a 7,5% pelas diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes e da ADA para a maioria dos pacientes. Portanto, manter o esquema não é opção, e a questão pede qual componente da insulinização ajustar. Como a resposta oficial é aumentar a NPH noturna, o padrão predominante no perfil apresentado é a hiperglicemia da madrugada e do jejum, faixa horária coberta justamente pela NPH aplicada à noite: corrigir a glicemia de jejum é o primeiro passo do ajuste, porque ela ancora todo o perfil do dia seguinte. Reduzir a NPH noturna seria a conduta oposta, indicada apenas se houvesse hipoglicemia de madrugada, com ou sem hiperglicemia de rebote (fenômeno Somogyi), o que não é o padrão que justifica a resposta. Aumentar simultaneamente NPH e regular da manhã atuaria sobre as glicemias do meio da tarde e do pós-café, não sobre o jejum, e ainda expõe a paciente a hipoglicemia no período escolar. Manter o esquema apenas reforçando adesão é inércia terapêutica: adesão e contagem de carboidratos sempre devem ser revistas, mas não substituem o ajuste de dose diante de A1c fora da meta. Resposta B

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A avaliação nutricional aqui exige classificar quatro atributos. Gravidade pelo critério de Gomez, que usa a relação peso para idade: 5950 g sobre 8450 g esperados corresponde a cerca de 70%, faixa entre 60% e 75%, ou seja, desnutrição de segundo grau. Forma clínica: subcutâneo escasso, musculatura hipotrófica e ausência de edema definem marasmo, e a ausência de edema já elimina kwashiorkor de saída. Etiologia: não há doença de base, gestação e parto foram normais e o peso de nascimento era adequado, com o déficit começando exatamente após o desmame, com dieta baseada em chá e pequenas quantidades de papa de arroz, portanto desnutrição primária, de causa alimentar e social. Tempo de evolução: o comprimento também está comprometido (64 cm para 70 cm esperados, estatura para idade de 91,5%), e o déficit estatural indica agressão nutricional prolongada, caracterizando desnutrição crônica pelo critério de Waterlow. A alternativa A acerta o grau, mas erra a forma clínica (exige edema) e a etiologia. A alternativa B erra o grau (primeiro grau seria peso para idade entre 75% e 90%) e chama de aguda um quadro com nanismo nutricional instalado. A alternativa C repete o erro de grau e de tempo de evolução e ainda classifica como secundária, sem qualquer doença de base descrita. Resposta D

Comentário OsceLabs

Gestante de 26 semanas com síndrome gripal de dois dias que evoluiu com febre, dispneia, frequência respiratória de 35 irpm e saturação de 93% em ar ambiente preenche critério de síndrome respiratória aguda grave, e gestação com obesidade (IMC 39) coloca essa paciente em dois grupos de risco simultâneos. O tripé terapêutico correto é oseltamivir empírico, iniciado o mais precocemente possível e sem aguardar confirmação laboratorial, porque em gestante com SRAG o benefício é maior quanto menor o tempo até a primeira dose; antibiótico endovenoso, já que em paciente internada e hipoxêmica não se pode excluir pneumonia bacteriana ou coinfecção, e a via oral é insegura em quem está taquipneico; e heparina em dose profilática, pela soma de gestação, obesidade, processo inflamatório agudo e imobilidade no leito. Corticoide via oral com heparina em dose terapêutica erra a via e a dose: anticoagulação plena exige evento tromboembólico documentado e aumenta risco hemorrágico obstétrico. Anticoagulante oral está formalmente contraindicado na gestação, pelo risco teratogênico da varfarina e pela falta de segurança dos DOACs, e ainda seria redundante com a heparina. Antibiótico por via oral em paciente com SRAG internada é subtratamento, e a heparina terapêutica repete o erro anterior. Vale registrar que o ponto do corticoide é discutível: em Covid-19 confirmada com hipoxemia, corticoide sistêmico passou a ser indicado, mas na alternativa ele vem acoplado a via oral e anticoagulação plena, o que a inviabiliza. Resposta A

Comentário OsceLabs

O caso cobra o manejo da parceria sexual de gestante com sífilis, ponto em que a prova costuma separar quem decora sorologia de quem entende controle de transmissão. A gestante tem teste treponêmico reagente e VDRL 1/16 sem história de lesão, ou seja, sífilis latente de duração ignorada, que nela é tratada como latente tardia. Para o parceiro, porém, o Ministério da Saúde recomenda tratamento presuntivo (epidemiológico) mesmo com sorologia não reagente, com penicilina benzatina 2.400.000 UI em dose única, isto é, a mesma dose usada na sífilis recente. A razão é dupla: a sorologia negativa pode significar apenas janela imunológica de infecção precoce, e a parceria não tratada é a principal fonte de reinfecção da gestante, o que reabre o risco de sífilis congênita mesmo após ela ter sido adequadamente tratada. A alternativa A erra ao usar a sorologia negativa como salvo-conduto, ignorando a janela imunológica e o tratamento presuntivo. A alternativa B repete o mesmo equívoco e ainda propõe conduta expectante num contexto em que a espera custa a saúde do feto. A alternativa C aplica o esquema de latente tardia (2.400.000 UI semanais por três semanas), reservado a quem tem diagnóstico confirmado de sífilis de duração longa ou ignorada, e não ao parceiro assintomático com sorologia negativa. Resposta D

Comentário OsceLabs

Trata-se de hipertensa crônica que, com 36 semanas e 4 dias, passa a apresentar proteinúria significativa: a relação proteína/creatinina de 580 mg/g está muito acima do ponto de corte de 300 mg/g, o que caracteriza pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão arterial crônica. Não há sinais de gravidade: a pressão de 150/100 mmHg não atinge o limiar de 160/110 mmHg, as plaquetas estão em 180.000/mm3, a AST em 37 U/L, a creatinina em 0,56 mg/dL, não há sintomas de iminência de eclâmpsia e a vitalidade fetal está preservada (cardiotocografia com feto ativo, altura uterina compatível). Nesse cenário, a conduta consagrada é manter o anti-hipertensivo em uso, com controle pressórico ambulatorial ou hospitalar, e resolver a gestação a partir de 37 semanas, porque a partir daí o risco materno de manter a gravidez supera o benefício fetal de prolongá-la, e não existe indicação de cesárea. A alternativa A propõe a espera até 39 semanas, prazo válido para hipertensa crônica bem controlada e sem proteinúria, não para quem já tem doença sobreposta. A alternativa C usa hidralazina endovenosa, reservada à crise hipertensiva (níveis iguais ou superiores a 160/110 mmHg), e indica cesárea sem qualquer indicação obstétrica. A alternativa D mantém conduta expectante ambulatorial e simplesmente ignora a proteinúria que mudou o diagnóstico. Resposta B

Comentário OsceLabs

A questão cobra os tempos do mecanismo de parto em variedade de posição posterior. Com o feto em ODP (occipito direita posterior), o occipital está no quadrante posterior direito da bacia e precisa percorrer um arco maior para alcançar a sínfise púbica: a rotação interna é de 135 graus, e não os 45 graus das variedades anteriores nem os 90 graus das transversas. Ao migrar de ODP para occipito-púbica pelo trajeto mais curto e mais frequente (ODP para ODT, depois ODA e finalmente OP), a rotação se dá no sentido horário. Uma vez sob a púbis, o desprendimento cefálico ocorre por deflexão, tendo a região suboccipital apoiada na arcada púbica como hipomóclio, e em seguida vem a restituição, ou rotação externa, que devolve a cabeça à posição de origem e portanto se faz no sentido inverso, anti-horário, acompanhando a rotação interna do diâmetro biacromial. A alternativa B inverte o sentido e propõe 225 graus, arco que não corresponde ao trajeto habitual, e ainda coloca a rotação externa no mesmo sentido da interna. A alternativa C descreve rotação de 45 graus, característica das variedades anteriores como ODA e OEA, incompatível com a posição descrita. A alternativa D coloca o assinclitismo como mecanismo de insinuação (ele é um acessório de acomodação, não o tempo principal, que é a flexão) e atribui o hipomóclio à flexão, quando o desprendimento cefálico se faz por deflexão. Resposta A

Comentário OsceLabs

O caso é de restrição de crescimento fetal com insuficiência placentária grave em gestante diabética tipo 1 com nefropatia, cenário clássico de doença vascular materna repercutindo no feto. Os dados que decidem a conduta são o peso fetal no percentil 6, o oligoâmnio (maior bolsão de 1,6 cm, abaixo dos 2 cm), a centralização hemodinâmica com índice de pulsatilidade da cerebral média no percentil 3 e, sobretudo, a diástole zero na artéria umbilical com 35 semanas e 3 dias. Diástole zero traduz obliteração de mais de 70% do leito vascular viloso e é indicação de resolução da gestação a partir de 34 semanas, exatamente porque o intervalo entre a alteração do Doppler arterial e a deterioração aguda é imprevisível. O perfil biofísico 8 e a cardiotocografia sem desacelerações apenas informam que ainda não houve descompensação aguda, não autorizam esperar. Como a paciente é diabética tipo 1 em esquema basal-bólus, o controle glicêmico intraparto com infusão contínua é parte obrigatória da conduta, para evitar hipoglicemia neonatal. A alternativa A adia a resolução para 37 semanas, prazo aplicável à restrição com Doppler normal ou apenas com aumento do índice de pulsatilidade umbilical, e expõe o feto ao risco de óbito. A alternativa B trata o perfil glicêmico como problema principal quando o que está em jogo é o comprometimento fetal. A alternativa D propõe vigilância seriada, estratégia válida para centralização isolada em idade gestacional precoce, na qual se ganha maturidade, e não para diástole zero já com 35 semanas. Resposta C

Comentário OsceLabs

A vinheta descreve pielonefrite aguda na gestação: disúria e urgência miccional há cinco dias, dor lombar à direita, febre de 37,8 graus e Giordano positivo. O ponto que a questão quer é o que fazer depois de internar. O tratamento é antibiótico parenteral empírico e imediato, e a cefuroxima é opção adequada e segura na gestação. A investigação por imagem se justifica porque não se trata de um episódio isolado: há relato de infecções urinárias de repetição tratadas com antibióticos variados e falha da norfloxacina prescrita há dois dias, combinação que obriga a procurar fator estrutural, como litíase, dilatação além da fisiológica da gestação, malformação do trato urinário ou abscesso renal, e a ultrassonografia de rins e vias urinárias é o exame inicial por ser inócuo ao feto. Vale registrar ainda que quinolonas não são a escolha na gravidez. A alternativa B mantém um esquema que já se mostrou ineficaz, o que é inaceitável em infecção com repercussão sistêmica. A alternativa C acerta ao pedir urocultura, mas erra gravemente ao condicionar o início do tratamento ao resultado da cultura: a urocultura é colhida antes do antibiótico, e o antibiótico começa na sequência, sem espera. A alternativa D transfere a responsabilidade para o urologista quando o quadro é clínico, de manejo obstétrico, e a avaliação especializada só entraria se a imagem mostrasse obstrução ou coleção. Resposta A

Comentário OsceLabs

O quadro é de abortamento em curso (inevitável), e o dado que fecha o diagnóstico está no toque: colo pérvio para uma polpa digital em paciente com atraso menstrual de cerca de dois meses, útero aumentado compatível com nove semanas, cólicas intensas e sangramento moderado, somados ao teste de gravidez apresentado na questão. Colo aberto significa que a gestação não é mais viável e que não há conduta expectante possível diante de sangramento com repercussão hemodinâmica incipiente (pressão de 90/50 mmHg, frequência cardíaca de 100 bpm e palidez). A conduta é o esvaziamento uterino, e com útero compatível com até 12 semanas a aspiração manual intrauterina é a técnica de escolha, por ser mais segura, mais rápida e com menor risco de perfuração e de sinéquias do que a curetagem. A alternativa A propõe exame de imagem que não mudaria a conduta, já que o diagnóstico é clínico e o colo está aberto, e ainda atrasa o tratamento de uma paciente com sinais de instabilidade. A alternativa C usa progesterona, recurso discutível e restrito à ameaça de abortamento, situação em que o colo está fechado. A alternativa D oferece repouso e abstinência, orientação de ameaça de abortamento, sem qualquer efeito sobre um processo já irreversível. Resposta B

Comentário OsceLabs

A questão pede que se leia separadamente duas coisas que os candidatos costumam misturar: a progressão mecânica do trabalho de parto, que se avalia no partograma, e a vitalidade fetal, que se avalia na cardiotocografia. O enunciado já entrega uma pista decisiva: a equipe passou a monitorizar o feto continuamente porque auscultou desacelerações da frequência cardíaca fetal, ou seja, existe suspeita de comprometimento da vitalidade. Do lado do partograma, a paciente é multípara que internou em fase ativa espontânea com 37,5 semanas e evoluiu até as 20 horas sem que o enunciado descreva qualquer intercorrência de progressão. A alternativa que reúne evolução dentro do esperado com traçado fetal preocupante é justamente a que fala em trabalho de parto eutócico com suspeita de sofrimento fetal. Repare no termo suspeita: a cardiotocografia é exame de rastreamento, tem alto valor preditivo negativo e baixa especificidade, por isso ela levanta a hipótese e não firma diagnóstico. A alternativa A afirma asfixia fetal, diagnóstico que exige comprovação por gasometria e repercussão neonatal, e ainda supõe período expulsivo prolongado, o que dependeria de dilatação total documentada. A alternativa C fala em distocia funcional, que exigiria alteração da curva de dilatação ou de descida no partograma, e contradiz a si mesma ao afirmar vitalidade esperada diante de desacelerações. A alternativa D nega a alteração que motivou a monitorização contínua. Resposta B

Comentário OsceLabs

A questão testa hierarquia de condutas: diante de uma queixa aguda, primeiro se confirma que o feto está vivo, depois se decide o resto. A gestante tem fatores de risco para insuficiência placentária (tabagismo e índice de massa corporal de 17 kg/m2) e uma ultrassonografia sugestiva de restrição de crescimento, com peso estimado no percentil 12 associado a índice de pulsatilidade da artéria umbilical no percentil 91, situação em que os critérios de Delphi já classificam restrição mesmo com peso acima do percentil 10. Mas o achado que muda a consulta de hoje é outro: não foram percebidos movimentos fetais. A conduta imediata, factível na própria unidade básica, é auscultar o feto, se necessário após estímulo mecânico ou vibroacústico, porque a resposta de aceleração da frequência cardíaca ao estímulo confirma vitalidade e reorganiza toda a decisão seguinte. A alternativa B agenda reavaliação para daqui a uma semana e simplesmente ignora a queixa do dia. A alternativa C encaminha à urgência antes mesmo de checar o batimento cardíaco fetal com o recurso disponível ali, transferindo uma paciente sem a informação que define a urgência. A alternativa D é correta como seguimento, já que a restrição de crescimento indica pré-natal de alto risco, mas não responde ao que a pergunta cobra, que é a conduta imediata. Resposta A

Comentário OsceLabs

O cenário é de trabalho de parto prematuro estabelecido e irreversível: com 29 semanas, a paciente mantém quatro contrações moderadas em dez minutos apesar da terbutalina e já está com seis centímetros de dilatação e colo fino e centrado. Acima de quatro a cinco centímetros a tocólise perde sentido, porque não interrompe mais o processo. Assumido o parto, três medidas se impõem. Profilaxia para estreptococo do grupo B com penicilina cristalina, indicada em todo parto prematuro com menos de 37 semanas sem cultura negativa recente. Sulfato de magnésio para neuroproteção fetal, indicado abaixo de 32 semanas para reduzir paralisia cerebral. E a via de parto: o toque revela apresentação pélvica, e prematuro em apresentação pélvica tem indicação de cesárea, pelo risco de retenção de cabeça derradeira e de prolapso de cordão. A alternativa B propõe novo ciclo de corticosteroide três dias após o primeiro, quando a dose de resgate só se cogita após intervalo de sete a quatorze dias, e ainda omite a profilaxia para estreptococo e a neuroproteção. A alternativa C insiste em tocólise com atosiban num colo de seis centímetros e acrescenta cerclagem, formalmente contraindicada em trabalho de parto estabelecido. A alternativa D conduz para parto vaginal com ocitocina um feto pélvico de 29 semanas, exatamente o contrário do recomendado. Resposta A

Comentário OsceLabs

O caso é de ingurgitamento mamário no quarto dia de puerpério, período da apojadura, e não de mastite. O que sustenta esse diagnóstico é o conjunto: acometimento bilateral e simétrico dos quadrantes externos, hiperemia leve, expressão láctea positiva nas duas mamas e ausência de repercussão sistêmica além da temperatura de 38 graus, que no ingurgitamento pode ocorrer pela estase láctea e caracteriza a chamada febre do leite. Mastite tende a ser unilateral, com área endurecida bem delimitada, hiperemia intensa, dor desproporcional e quadro geral comprometido. A conduta, portanto, é analgesia e esvaziamento das mamas por ordenha, mantendo a amamentação em livre demanda e corrigindo a pega, que é o que produziu as fissuras descritas no complexo aréolo-mamilar. A alternativa B introduz antibiótico oral para um quadro sem infecção estabelecida e propõe compressas mornas, que aumentam a produção e podem agravar o ingurgitamento (o calor, quando usado, é apenas breve e antes da ordenha, enquanto as compressas frias entram entre as mamadas). A alternativa C suprime a lactação com cabergolina e enfaixamento numa mãe de recém-nascido de 2400 gramas que está amamentando, o que é o oposto do desejado. A alternativa D reserva oxacilina endovenosa, que pertence ao tratamento da mastite grave ou do abscesso, para um quadro que ainda se resolve com esvaziamento. Resposta A

Comentário OsceLabs

A questão cobra a recomendação de ganho ponderal na gestação segundo o estado nutricional, tema do Institute of Medicine incorporado pelo Ministério da Saúde. Sem o peso pré-gestacional, usa-se o índice de massa corporal aferido no primeiro trimestre, e aos 25,6 kg/m2 essa gestante é classificada como sobrepeso (faixa de 25,0 a 29,9 kg/m2). Para sobrepeso, o ganho total recomendado vai de 7,0 a 11,5 kg, e o ganho semanal no segundo e terceiro trimestres fica entre 0,23 e 0,33 kg. Como o enunciado pede explicitamente o mínimo necessário, a resposta é o limite inferior de cada faixa: 230 gramas por semana e 7,0 kg no total, valores que atendem à preocupação da paciente de não engordar demais sem colocar o feto em risco de restrição de crescimento. A alternativa A traz 440 gramas por semana e 12,5 kg, que são os valores mínimos da faixa de baixo peso (12,5 a 18,0 kg), classificação que não é a dessa gestante. A alternativa C apresenta números intermediários que não correspondem ao piso de nenhuma das categorias. A alternativa D traz 400 gramas por semana e 11,5 kg: o total é o teto do sobrepeso, e não o mínimo, e o ganho semanal corresponde à faixa da gestante eutrófica. Resposta B

Comentário OsceLabs

O tema é o manejo da lesão intraepitelial escamosa de baixo grau em mulher com menos de 25 anos, e a idade é o dado que comanda a resposta. As diretrizes brasileiras de rastreamento do câncer do colo do útero determinam que a citologia só se inicia aos 25 anos, em mulheres que já tiveram atividade sexual, justamente porque nessa faixa etária a infecção pelo HPV é altamente prevalente e a regressão espontânea da lesão de baixo grau é a regra, enquanto a intervenção sobre o colo de uma paciente jovem traz risco obstétrico futuro. Aos 22 anos, com lesão de baixo grau, a conduta preconizada é orientação e repetição da citologia em três anos, junto com aconselhamento sobre uso de preservativo, sem encaminhamento para colposcopia. A alternativa A leva a paciente à colposcopia, indicada nessa faixa etária apenas se a citologia mostrar lesão de alto grau ou atipias mais graves, e usa a vacina como se fosse terapêutica, quando ela é profilática e não trata lesão existente. A alternativa B encaminha o parceiro, prática sem qualquer respaldo no controle do câncer de colo, e adota o intervalo de seis meses, que é a recomendação para mulheres a partir dos 25 anos. A alternativa D pede biópsia sem colposcopia prévia, que é quem dirige o sítio a ser biopsiado, e acrescenta sorologias que não fazem parte do manejo dessa alteração citológica. Resposta C

Comentário OsceLabs

A questão cobra o significado prático da categorização BI-RADS em rastreamento mamográfico. BI-RADS 3 quer dizer achado provavelmente benigno, com probabilidade de malignidade inferior a 2%: não é caso de biópsia, mas também não é caso de devolver a mulher para o intervalo habitual de rastreamento. A recomendação do Ministério da Saúde para essa categoria é controle radiológico semestral, ou seja, repetir a mamografia em seis meses e manter o seguimento em intervalos curtos até completar três anos de estabilidade, quando a lesão passa a ser considerada benigna (BI-RADS 2). Nada na história muda essa conduta: tia-avó com câncer de mama não configura história familiar de alto risco (que exige parente de primeiro grau, idade jovem ao diagnóstico ou câncer bilateral/masculino), e o uso prolongado de contraceptivo combinado ou de SIU-LNG não é critério para antecipar investigação invasiva. A alternativa A trata a paciente como se ela fosse BI-RADS 1 ou 2, abandonando o controle curto que é exatamente o que define a categoria 3. A alternativa B propõe ultrassonografia complementar, exame útil para caracterizar nódulo palpável ou mama densa, mas que não é o método de acompanhamento recomendado de uma lesão já classificada como provavelmente benigna na mamografia, e cujo resultado não alteraria a necessidade do controle semestral. A alternativa C indica estudo histopatológico, conduta reservada às categorias 4 e 5, em que o risco de malignidade é substancialmente maior; biopsiar um BI-RADS 3 é sobretratamento, com custo e morbidade desnecessários. Resposta D

Comentário OsceLabs

Toda mulher na pós-menopausa com sangramento uterino tem câncer de endométrio como hipótese até prova em contrário, e essa paciente de 58 anos, com menopausa há cinco anos e sangramentos irregulares há três meses, é o retrato do quadro. O passo obrigatório é obter tecido endometrial para estudo histopatológico, e a forma mais adequada de fazer isso no primeiro momento é a amostragem ambulatorial (biópsia de endométrio por cânula de aspiração tipo Pipelle ou histeroscopia com biópsia dirigida), procedimento de baixo custo, sem necessidade de centro cirúrgico e com alta acurácia para carcinoma endometrial. Diagnóstico primeiro, tratamento depois: é isso que a alternativa correta traduz. A histerectomia total (A) inverte essa ordem, expondo a paciente a uma cirurgia de grande porte antes de se saber sequer se há neoplasia e, se houver, qual o tipo e o grau histológico, informação que define a extensão do estadiamento cirúrgico. A citologia cervical (C) é exame de rastreamento do colo uterino, tem sensibilidade muito baixa para doença endometrial e um resultado normal não afasta carcinoma de endométrio, de modo que não serve como investigação de sangramento pós-menopausa. A terapêutica progestagênica (D) é conduta de sangramento uterino anormal disfuncional em mulheres na menacme; usada aqui, apenas interromperia o sangramento e mascararia por meses uma neoplasia potencialmente curável em estádio inicial. Resposta B

Comentário OsceLabs

O tema é o manejo de gestação intrauterina com dispositivo intrauterino in situ. A presença do SIU-LNG dentro da cavidade durante a gravidez aumenta o risco de abortamento tardio, corioamnionite, rotura prematura de membranas e parto pré-termo, e essas complicações caem de forma significativa quando o dispositivo é retirado precocemente. Por isso, a conduta baseada em evidência é remover o SIU-LNG no primeiro trimestre desde que o fio esteja visível ao exame especular, situação em que a tração é simples e o risco do procedimento é baixo. Se o fio não estiver visível, a retirada exigiria instrumentação da cavidade ou histeroscopia, com risco de perda gestacional maior do que o de manter o dispositivo, e a conduta passa a ser expectante, com vigilância de sinais de infecção e de abortamento, exatamente as orientações já citadas no enunciado. A alternativa A erra ao manter o dispositivo mesmo com fio acessível, desperdiçando a única intervenção que comprovadamente reduz desfechos adversos nessa situação. A alternativa B ignora a condicional do fio e indica a remoção a qualquer custo, o que transforma um procedimento seguro em manobra invasiva quando o fio não é visualizado. A alternativa D acrescenta progesterona micronizada oral, sem indicação aqui: não há história de abortamento de repetição nem insuficiência lútea documentada, e a progesterona não neutraliza o risco infeccioso ligado ao corpo estranho intracavitário. Resposta C

Comentário OsceLabs

O caso é de úlcera genital com mais de quatro semanas de evolução, e é essa cronologia que comanda a conduta preconizada pelo Ministério da Saúde. Diante de úlcera com mais de quatro semanas, o PCDT de IST orienta tratar empiricamente as causas possíveis e, em paralelo, investigar linfogranuloma venéreo, donovanose e neoplasia, além de solicitar sorologias e testar para HIV. O esquema completo precisa cobrir sífilis, com penicilina benzatina, cancroide, com ciprofloxacino (alternativa à azitromicina), e as úlceras crônicas por Chlamydia trachomatis L1-L3 e por Klebsiella granulomatis, ambas tratadas com doxiciclina por tempo prolongado. O aciclovir não entra porque a paciente descreve lesão persistente há mais de um mês, com dor apenas leve e sem relato de vesículas, quadro que não corresponde ao herpes genital, cuja lesão é vesicular, muito dolorosa e autolimitada em uma a duas semanas. A alternativa A cobre sífilis e cancroide, mas inclui aciclovir sem indicação e, principalmente, deixa de fora a doxiciclina, ou seja, não trata linfogranuloma nem donovanose, justamente as etiologias que a duração prolongada obriga a cobrir. A alternativa B é o esquema de doença inflamatória pélvica (ceftriaxona, doxiciclina e metronidazol), condição que exige dor pélvica e sinais ao toque, ausentes aqui, e que não trata sífilis. A alternativa C mistura antiviral com esquema de cervicite/DIP e também não cobre sífilis, erro grave em úlcera genital. Resposta D

Comentário OsceLabs

A tríade idade pós-menopausa avançada, massa anexial sólida, endurecida e fixa de 7 cm e CA-125 de 380 UI/ml define alta probabilidade de neoplasia maligna epitelial de ovário. Nesse cenário o que se busca não é mais confirmar a suspeita, e sim tratar: a laparotomia com estadiamento cirúrgico completo e citorredução é simultaneamente o método diagnóstico definitivo e o principal determinante de prognóstico, já que a sobrevida depende do volume de doença residual ao final da cirurgia. Indicar avaliação cirúrgica, em serviço com oncologia ginecológica, é portanto a conduta que muda desfecho. Complementar com ressonância de pelve (A) pode refinar a caracterização da lesão, mas em uma massa já clinicamente e sonograficamente suspeita, com marcador muito elevado, o exame não altera a indicação operatória e apenas adia o tratamento. Repetir a avaliação em três meses (C) é conduta aceitável para cisto simples, unilocular e de baixo risco em mulher assintomática, o oposto deste caso, e aqui significaria permitir progressão de estádio. A biópsia percutânea com agulha grossa (D) é formalmente evitada na suspeita de câncer de ovário potencialmente ressecável, pelo risco de rotura capsular e disseminação de células tumorais pelo trajeto da agulha, com upstaging iatrogênico; ela fica reservada aos casos de doença irressecável ou de paciente sem condições cirúrgicas, quando é necessário confirmar histologia antes de quimioterapia neoadjuvante. Resposta B

Comentário OsceLabs

O conjunto urgência miccional, polaciúria, noctúria e sensação de esvaziamento incompleto, com urocultura negativa, caracteriza síndrome da bexiga hiperativa, e não incontinência urinária de esforço nem prolapso sintomático. O tratamento inicial dessa síndrome é multimodal: medidas comportamentais e fisioterapia do assoalho pélvico associadas a um antimuscarínico. A eletroestimulação atua modulando o reflexo miccional e inibindo as contrações não inibidas do detrusor, sendo a modalidade fisioterápica com melhor racional para urgência, e a oxibutinina, antimuscarínico clássico, bloqueia os receptores M2/M3 do detrusor, reduzindo urgência e frequência. A alternativa correta é justamente a que combina essas duas frentes. A alternativa A propõe correção cirúrgica de prolapso, que não é a queixa da paciente, somada à imipramina, antidepressivo tricíclico de uso restrito e com perfil de efeitos adversos cardiovasculares e anticolinérgicos que o coloca em linhas posteriores. A alternativa B indica sling, cirurgia desenhada para incontinência urinária de esforço, quadro que a paciente não apresenta, e que não trata urgência, podendo inclusive agravá-la ao aumentar a resistência uretral. A alternativa D contempla apenas terapia conservadora com cones vaginais, recurso voltado ao ganho de força muscular na incontinência de esforço, e deixa a paciente sem o componente farmacológico dirigido ao detrusor. Vale registrar que a terapia comportamental isolada é defensável como primeiro passo em bexiga hiperativa, o que torna o descarte da alternativa D discutível; a banca, porém, privilegiou o esquema que soma fisioterapia dirigida à urgência e antimuscarínico. Resposta C

Comentário OsceLabs

O ponto de virada da vinheta é o exame físico: com oito semanas de amenorreia o útero deveria ser intrapélvico, e aqui ele está globoso e palpável dois centímetros acima da sínfise púbica, isto é, maior do que o esperado para a idade gestacional, associado a sangramento vaginal com colo fechado. Esse é o quadro clássico de doença trofoblástica gestacional (mola hidatiforme), e o tratamento é o esvaziamento uterino por vácuo-aspiração, precedido de dilatação cervical, seguido de seguimento seriado do beta-hCG. A aspiração é o método de escolha porque esvazia rapidamente uma cavidade com útero amolecido e muito vascularizado, com menor risco de perfuração e de sinéquias do que a raspagem instrumental. A curetagem fracionada (B) é técnica de investigação de patologia endometrial e cervical em ginecologia, não de esvaziamento gestacional, e a raspagem com cureta em útero molar amolecido aumenta o risco de perfuração e de lesão da camada basal. O misoprostol antes do esvaziamento (C) é evitado na suspeita de mola, pelas contrações vigorosas e pelo risco de embolização de tecido trofoblástico e de disseminação, além de ser desnecessário quando se pode dilatar e aspirar de imediato. A conduta expectante com repouso e antiespasmódicos (D) corresponde ao manejo de ameaça de abortamento com embrião vivo e não resolve nem investiga uma gestação molar, condição com potencial de evolução para neoplasia trofoblástica. Resposta A

Comentário OsceLabs

Trata-se de um segundo tumor primário na mama contralateral, e não de recidiva: carcinoma ductal invasor de 0,5 cm (T1a), triplo-negativo, em mama direita nunca operada nem irradiada, com axila clinicamente e ultrassonograficamente negativa. Nesse cenário a cirurgia conservadora é oncologicamente equivalente à mastectomia em sobrevida global, desde que seguida de radioterapia da mama, e o estadiamento axilar deve ser feito por biópsia do linfonodo sentinela, padrão para axila negativa. Por isso o tratamento local adequado é setorectomia com margens livres, pesquisa do linfonodo sentinela e radioterapia complementar. O subtipo triplo-negativo indica quimioterapia sistêmica, mas não contraindica a preservação da mama nem exige cirurgia mais radical. A alternativa A acerta a conservação, mas impõe linfadenectomia axilar a uma axila negativa, procedimento que não acrescenta sobrevida e cujo custo é linfedema, parestesia e limitação funcional do membro. A alternativa B combina mastectomia radical modificada com esvaziamento axilar, dois sobretratamentos simultâneos em um tumor subcentimétrico com axila livre. A alternativa D ainda indica mastectomia, injustificável aqui, já que a mama direita não recebeu radioterapia prévia (o antecedente de irradiação é da mama esquerda) e a relação entre o volume tumoral e o volume mamário é claramente favorável à conservação. Resposta C

Comentário OsceLabs

O caso é de insuficiência ovariana prematura: amenorreia com hipoestrogenismo evidente ao exame (mucosa pálida, perda do pregueamento vaginal, endométrio de 3 mm, ovários diminutos) e FSH de 76 mIU/ml, ou seja, hipogonadismo hipergonadotrófico. O cariótipo em mosaico 45X0/46XX identifica a causa, disgenesia gonadal em mosaico (síndrome de Turner em mosaico), com depleção folicular acelerada. Com o eixo já em falência gonadal e reserva folicular exaurida, a única via realista para gestação é a fertilização in vitro com oócitos de doadora, preparando o endométrio com estrogênio e progesterona, tal como a alternativa correta propõe. A indução de ovulação com indutores orais (A), como citrato de clomifeno ou letrozol, depende de eixo hipotálamo-hipófise-ovário íntegro e de folículos responsivos; com FSH de 76 não há substrato sobre o qual atuar. A estimulação com gonadotrofinas (B) esbarra no mesmo obstáculo: administrar mais FSH exógeno a ovários sem folículos não gera resposta. Contraindicar a gestação (D) extrapola: em mulheres com Turner a preocupação legítima é o risco cardiovascular, sobretudo dilatação e dissecção de aorta, o que exige avaliação cardiológica e de imagem antes da gravidez, e não a proibição automática, ainda mais em mosaico com rastreio de outras doenças negativo, como informa o enunciado. Resposta C

Comentário OsceLabs

A adolescente tem 13 anos e 6 meses e permanece Tanner M1, ou seja, sem telarca. Como o desenvolvimento mamário deve iniciar até os 13 anos, o quadro é de atraso puberal, e o achado que orienta o raciocínio é a dissociação entre a mama e os pelos: a pubarca (P3) está presente desde os 9 anos porque a adrenarca depende de androgênios da suprarrenal, eixo independente do gonadal, enquanto a ausência de telarca revela falta de estrogênio ovariano. Falta de estrogênio significa falha em algum ponto do eixo, e as duas grandes categorias são exatamente as citadas na alternativa correta: hipogonadismo hipergonadotrófico por disgenesia gonadal (Turner e variantes, com gônada em fita) e hipogonadismo hipogonadotrófico (deficiência de GnRH ou de gonadotrofinas, como na síndrome de Kallmann, tumores e lesões hipotálamo-hipofisárias). A dosagem de FSH e LH é o exame que separa os dois. A alternativa A não explica o quadro: a hiperplasia adrenal congênita cursa com excesso androgênico, virilização e pubarca precoce, e a hiperprolactinemia produz tipicamente amenorreia secundária e galactorreia em quem já puberou. A alternativa B ignora o limite etário e trata como fisiológico um atraso que já demanda investigação. A alternativa D reúne causas de amenorreia primária com caracteres sexuais secundários presentes: na malformação mülleriana os ovários funcionam e a mama é normal, e na insensibilidade androgênica completa há mamas desenvolvidas com pelos escassos ou ausentes, o inverso do que se descreve aqui. Resposta C

Comentário OsceLabs

A questão testa quais avaliações a Organização Mundial da Saúde considera essenciais antes de iniciar um contraceptivo, distinguindo o que é imprescindível do que é apenas desejável ou faz parte de boa prática geral de saúde. Para métodos hormonais combinados, como o anel vaginal da Mulher 1, a aferição da pressão arterial é a única medida classificada como essencial, porque a hipertensão altera a categoria de elegibilidade do estrogênio (níveis elevados levam a categorias 3 ou 4 pelo risco cardiovascular e tromboembólico). Para métodos exclusivamente de progestagênio, como o implante de etonogestrel da Mulher 2, nenhum exame físico ou complementar é considerado essencial, já que a segurança do progestagênio isolado não depende de nenhuma triagem prévia obrigatória. O exame ginecológico, presente nas alternativas A e B, não é exigência para iniciar nenhum desses métodos, e condicioná-lo ao acesso é uma barreira reconhecidamente injustificada pela OMS. O teste urinário de gravidez (D) também não é essencial: a gravidez pode ser razoavelmente excluída por critérios clínicos, e ambas estão nos primeiros dias após a menstruação, dentro da janela em que o início é seguro. Registre-se apenas que, iniciando com seis dias de data da última menstruação, a Mulher 2 deve usar método de barreira por sete dias, detalhe de orientação que não altera a resposta. Resposta C

Comentário OsceLabs

A questão pede triagem cirúrgica em cenário de recursos restritos: entre quatro pacientes, qual realmente precisa de sala e anestesia geral nos próximos sete dias. A resposta olha para quem já está consumindo recurso hospitalar de forma indefinida e cuja única saída é a cirurgia. A mulher de 34 anos está internada há dois meses, estável, dependente de nutrição parenteral total, ou seja, ocupa leito, cateter central e equipe, com risco cumulativo de infecção de corrente sanguínea, hepatopatia associada à NPT e exposição nosocomial ao SARS-CoV-2. A reconstrução do trânsito intestinal é o que interrompe essa dependência, permite alta e devolve o leito ao sistema, motivo pelo caso ser priorizado apesar de parecer eletivo à primeira vista. A acalasia com megaesôfago grau III (B) é doença crônica, de anos de evolução, que pode ser temporizada com dilatação endoscópica e suporte nutricional até a normalização da agenda. O homem de 61 anos (C) chegou há oito horas desidratado e oligúrico com obstrução de esvaziamento gástrico; a prioridade imediata dele é clínica (reposição volêmica, correção hidroeletrolítica, sonda nasogástrica) e ainda faltam diagnóstico histológico e estadiamento antes de qualquer decisão operatória, além de a via endoscópica ou de nutrição enteral poder resolver a obstrução. O paciente com neoplasia biliopancreática localmente avançada (D) não é candidato a ressecção, aguarda quimioterapia e resolve a colestase por drenagem biliar endoscópica ou percutânea, procedimentos que não exigem sala cirúrgica com anestesia geral. Resposta A

Comentário OsceLabs

O caso cobra o manejo do hemotorax retido (coagulado) pos-traumatico, complicacao classica da drenagem pleural insuficiente ou precocemente retirada: o dreno saiu em 24 horas, sobrou sangue coagulado na cavidade e, cinco dias depois, o paciente volta com dor pleuritica, febre e nivel hidroaereo, ou seja, colecao em vias de infectar. A conduta consagrada e a evacuacao cirurgica precoce por videotoracoscopia, idealmente na janela dos primeiros 3 a 7 dias do trauma, quando o coagulo ainda nao organizou e a limpeza da cavidade e simples; essa estrategia reduz empiema, encarceramento pulmonar e tempo de internacao, e e a recomendacao das diretrizes de trauma toracico. A toracotomia postero-lateral com decorticacao e pleurectomia (B) e reservada ao fracasso da videotoracoscopia ou ao empiema ja organizado em fase tardia, alem de nao existir aqui sangramento ativo a controlar, e sua morbidade e desproporcional para o momento. A nova drenagem com dreno calibroso pelo mesmo orificio, com irrigacao e aspiracao (C), falha porque coagulo organizado nao passa por tubo, por maior que seja o calibre, e a irrigacao continua nao e conduta padrao e ainda arrisca contaminar a cavidade. A alternativa D propoe igualmente uma nova drenagem tubular, esbarrando na mesma limitacao mecanica: dreno drena liquido, nao coagulo. Resposta A

Comentário OsceLabs

Sangramento vivo, volumoso e autolimitado pela canula de traqueostomia depois de semanas de ventilacao mecanica e o cenario classico da fistula traqueo-inominada, causada por erosao da arteria inominada (tronco braquiocefalico) pelo balonete hiperinsuflado ou pela ponta da canula sobre a parede anterior da traqueia. Os dois episodios de cerca de 50 mL de sangue vivo sao o chamado sangramento sentinela, que precede a hemorragia macica e obriga a investigacao e a abordagem imediatas, geralmente com hiperinsuflacao do balonete ou compressao digital do tronco contra o esterno como manobra de contencao ate a esternotomia. A doenca pulmonar associada a ventilacao mecanica com FiO2 elevada (A) causa lesao alveolar difusa e eventualmente escarro hemoptoico, jamais jatos de sangue arterial vivo repetidos. O tecido de granulacao no traqueostoma (C) e complicacao frequente, mas produz sangramento em pequena monta, tipo raiado, sem esse volume. A erosao de jugular interna ou de ramo carotideo (D) e improvavel pela relacao anatomica: quem cruza a traqueia anteriormente, na altura do balonete de uma traqueostomia, e a arteria inominada, e nao os vasos laterais do pescoco. Resposta B

Comentário OsceLabs

Homem de 67 anos, tabagista pesado com 70 anos-maco, tosse que piora e hemoptoicos, com nodulo pulmonar solido de 2,5 cm no lobo superior esquerdo: pela idade, pela carga tabagica, pelo tamanho e pela localizacao em lobo superior, a probabilidade pre-teste de malignidade e alta e o caso exige diagnostico tecidual. Como a broncoscopia com biopsia transbronquica e o lavado foram negativos e nodulo periferico tem baixo rendimento por via endoscopica, o proximo passo logico e a puncao aspirativa ou a biopsia transtoracica guiada por imagem, que fecha o diagnostico com boa acuracia e morbidade aceitavel (pneumotorax como principal complicacao). Aguardar culturas e ja iniciar esquema para tuberculose (B) inverte a logica diagnostica e trata as cegas uma lesao com alta suspeicao de cancer, perdendo tempo de estadiamento. A toracotomia com lobectomia de imediato (C) sujeita o paciente a uma ressecao anatomica sem confirmacao histologica; o risco de implante tumoral no trajeto da agulha e raro e nao justifica a inversao. A prova terapeutica para tuberculose (D) tem o mesmo defeito, com o agravante de nao existirem no enunciado criterios epidemiologicos ou baciloscopicos que sustentem essa hipotese como mais provavel que neoplasia. Resposta A

Comentário OsceLabs

Mulher com traumatismo cranioencefalico grave (Glasgow 8T) e anisocoria com midriase a esquerda: o quadro traduz hipertensao intracraniana com hernia de uncus comprimindo o III nervo craniano do lado da lesao, uma emergencia neurocirurgica. Enquanto se prepara a craniotomia descompressiva ou a drenagem do hematoma, o objetivo e reduzir a pressao intracraniana rapidamente sem comprometer a perfusao cerebral, e a medida clinica de escolha, ao lado da cabeceira elevada a 30 graus, e a terapia hiperosmolar com manitol ou solucao salina hipertonica, que desloca agua do parenquima edemaciado para o intravascular. A hiperventilacao (A) reduz a pressao por vasoconstricao, mas ao custo de isquemia; hoje e apenas medida de resgate transitoria diante de sinais de herniacao iminente e nao a conduta preferencial. A hipotermia controlada (C) nao demonstrou beneficio em desfecho no traumatismo cranioencefalico nos ensaios clinicos e traz coagulopatia e arritmia. A dexametasona (D) esta formalmente contraindicada no trauma de cranio, pois o estudo CRASH mostrou aumento de mortalidade; corticoide serve para edema vasogenico de tumor, nao para edema citotoxico do trauma. Resposta B

Comentário OsceLabs

A questao cobra os cuidados praticos com a traqueostomia, e a alternativa correta descreve o protocolo de decanulacao: antes de retirar a canula, faz-se um teste de oclusao, e o paciente que tolera a canula ocluida por cerca de 24 horas, respirando por via alta, com tosse eficaz, degluticao segura e sem necessidade de aspiracoes frequentes, pode ser decanulado; o traqueostoma e entao fechado com curativo oclusivo (microporagem), fechando por segunda intencao em poucos dias, sem necessidade de sutura. As alternativas A e B tratam da escolha da canula e do balonete, e nao correspondem a pratica corrente: durante a ventilacao mecanica o balonete precisa permanecer insuflado com sistema de alto volume e baixa pressao, com controle da pressao do cuff para evitar isquemia da mucosa e estenose, enquanto no paciente estavel, ja sem ventilacao mecanica e com protecao de via aerea, a tendencia e progredir para canula sem balonete ou de menor calibre. A alternativa D inverte a anatomia de seguranca: a traqueostomia ideal e justamente entre o segundo e o terceiro anel; muito alta, junto a cricoide, causa estenose subglotica, e muito baixa aproxima a canula do tronco braquiocefalico, aumentando o risco de fistula traqueo-inominada. Resposta C

Comentário OsceLabs

Claudicacao intermitente de longa data que evoluiu para dor em repouso e necrose do halux caracteriza isquemia critica de membro (Fontaine IV, Rutherford categoria 5), com lesao trofica ja estabelecida e sem sinais de infeccao ativa, uma vez que nao ha secrecao nem flogose. O exame localiza a doenca em setor femoropopliteo-distal (femoral presente, poplitea e distais ausentes), e o principio de tratamento e claro: primeiro restabelecer o fluxo, depois tratar a lesao. Por isso o passo correto e a arteriografia para mapear o leito e programar a revascularizacao, aberta ou endovascular. Amputar o halux antes de revascularizar (A e B) condena o coto a nao cicatrizar, porque falta perfusao para consolidar a ferida, e a alternativa A ainda acrescenta antibiotico sem infeccao documentada, alem de deixar a revascularizacao como plano de resgate. A tromboembolectomia de urgencia com cateter de Fogarty (C) e conduta de oclusao arterial aguda embolica, quadro de horas com quinta sintomatologia classica, e nao serve para doenca aterosclerotica cronica com estenoses difusas e circulacao colateral desenvolvida ao longo de dez anos. Resposta D

Comentário OsceLabs

Dor subita com parestesia, frialdade, cianose e ausencia de pulsos desde a femoral, em paciente com ritmo cardiaco irregular, e oclusao arterial aguda de provavel origem embolica por fibrilacao atrial; a cianose nao fixa e a preservacao relativa da sensibilidade colocam o membro em categoria viavel/marginalmente ameacada (Rutherford I a IIa), o que da tempo para preparar o tratamento cirurgico. Ate a embolectomia, a conduta clinica se apoia em tres pilares: anticoagulacao plena com heparina, que impede a propagacao do trombo distal e protege o leito de saida, analgesia adequada e protecao do membro, mantido em posicao neutra, aquecido passivamente e enfaixado sem qualquer compressao para evitar lesao de pele isquemica. A fibrinolise sistemica (A) nao e a rotina, tem alto risco hemorragico e, quando indicada, e dirigida por cateter em casos selecionados; vasodilatador nao vence obstrucao mecanica. Antiagregacao, estatina e camara hiperbarica (B) sao medidas cronicas ou adjuvantes sem papel na oclusao aguda. A alternativa D erra em dose e em posicao: anticoagulacao profilatica e insuficiente, e meia compressiva e elevacao do membro reduzem ainda mais a perfusao arterial, sendo condutas de doenca venosa. Resposta C

Comentário OsceLabs

Artroplastia total de quadril e uma das cirurgias de maior risco tromboembolico da ortopedia, e o fato de o paciente deambular no primeiro dia nao dispensa profilaxia farmacologica, porque o estado pro-trombotico persiste por semanas apos o procedimento. As diretrizes recomendam heparina de baixo peso molecular ou anticoagulante oral direto (rivaroxabana, apixabana, dabigatrana) por periodo estendido, entre 4 e 6 semanas (ate 35 dias), justamente porque boa parte dos eventos ocorre depois da alta. A profilaxia apenas mecanica com fisioterapia e meia elastica (A) e reservada a quem tem contraindicacao absoluta a anticoagulacao, e isoladamente e inferior nesse cenario. A heparina nao fracionada por 7 a 10 dias (B) peca duplamente: o tempo e curto para artroplastia de quadril e a heparina nao fracionada exige multiplas aplicacoes diarias com mais risco de trombocitopenia induzida. A varfarina por 30 dias (C) ate figura como alternativa historica em algumas diretrizes, mas exige controle de INR, tem inicio lento e interacoes, nao sendo a escolha preferencial diante das opcoes atuais. Resposta D

Comentário OsceLabs

Mulher com colelitiase conhecida que passa de crises de dor biliar autolimitadas para dor continua ha 16 horas com defesa involuntaria no hipocondrio direito tem colecistite aguda; como nao ha febre, leucocitose, alteracao de funcao hepatica nem disfuncao organica, trata-se de colecistite aguda leve, grau I das Tokyo Guidelines. Nesse cenario, o tratamento indicado e a colecistectomia videolaparoscopica precoce, na mesma internacao, idealmente dentro das primeiras 72 horas de sintomas, com menor taxa de conversao, menor tempo de internacao e menor risco de recorrencia do que a estrategia de esfriar e operar depois. A pandemia nao mudou essa indicacao: com medidas de protecao e cuidado na evacuacao do pneumoperitonio, a via laparoscopica seguiu recomendada, de modo que laparotomia ou colecistostomia percutanea por causa do virus (A) representam retrocesso tecnico, e a percutanea e reservada ao doente grave sem condicao cirurgica. Postergar para analgesico e antibiotico apenas pelo risco teorico de aerossol (C) submete a paciente a nova crise e a complicacoes. A alternativa B erra o diagnostico: colica biliar dura em geral menos de 6 horas e cede, nao cursa com defesa involuntaria mantida, e tratamento clinico com dieta e antiespasmodico deixaria uma vesicula inflamada evoluindo. Resposta D

Comentário OsceLabs

Pancreatite aguda com 72 horas de evolucao e a pergunta e o que, entre os achados, indica gravidade e justifica cuidado terciario com terapia intensiva. Os marcadores validados aqui sao a hemoconcentracao, com hematocrito de 55%, que traduz sequestro de liquido para o terceiro espaco e hipovolemia, e a azotemia, com ureia de 150 e creatinina de 2,8, que sinaliza lesao renal, ou seja, falencia organica que, se persistente por mais de 48 horas, define pancreatite grave pela classificacao de Atlanta revisada. Hematocrito elevado e ureia em ascensao nas primeiras 48 horas sao classicamente os melhores preditores laboratoriais de necrose e de evolucao desfavoravel, e ambos entram em escores como BISAP e Ranson. A amilasemia (presente em A e B) nao guarda relacao com gravidade nem com prognostico, e seu valor absoluto ou sua elevacao ao longo dos dias nao deve ser usado para decidir nivel de cuidado. A leucocitose (A e B) e apenas parte da resposta inflamatoria sistemica, inespecifica. As colecoes peripancreaticas (B e C) sao achado esperado na fase precoce e, isoladamente, nao definem gravidade, e a hiperbilirrubinemia (A e C) aponta componente obstrutivo biliar a esclarecer, mas nao e criterio prognostico. Resposta D

Comentário OsceLabs

Saida subita e volumosa de liquido claro pela incisao mediana no setimo dia de pos-operatorio, ao esforco de se levantar, e o quadro classico de deiscencia aponeurotica: o liquido serossanguinolento cor de agua de carne que escoa pela ferida e o sinal de alarme de que a sutura continua da fascia se rompeu, ainda que a pele possa estar aparentemente integra. O diagnostico se confirma a beira do leito, pela palpacao e exploracao digital da ferida, que encontra a falha fascial e eventualmente alcas subjacentes, e o tratamento e a ressutura da parede abdominal, conduta unica que resolve o problema, evita evisceracao e custa menos ao sistema do que tentativas conservadoras prolongadas. Seroma de pele e subcutaneo (A) drena em pequena quantidade, sem esse escoamento subito ao esforco, e a retirada de pontos apenas expoe a falha. Hematoma da loja esplenica (B) nao se exterioriza pela incisao dessa forma e a drenagem percutanea nao trata parede. Infeccao de ferida (C) traria hiperemia, calor e secrecao purulenta, e terapia por pressao negativa e cara e nao corrige defeito fascial, sendo recurso do abdome que nao pode ser fechado. Resposta D

Comentário OsceLabs

Vitima resgatada de incendio em ambiente fechado, confinada por alguns minutos, com queimaduras de face, e o retrato da lesao inalatoria: o edema de via aerea superior progride rapidamente nas primeiras horas e pode transformar uma via aerea permeavel em obstrucao completa. Pelo ABCDE do ATLS, a prioridade e o A e o B, e a conduta mais precoce e a intubacao orotraqueal preventiva, feita antes que o edema torne o procedimento impossivel, seguida de ventilacao com FiO2 de 100%, que tambem reduz a meia-vida da carboxi-hemoglobina de cerca de 4 horas para menos de 1 hora na intoxicacao por monoxido de carbono, previsivel nesse cenario. A mascara com FiO2 de 80% (A) nao protege a via aerea que vai edemaciar e oferece oxigenacao inferior a necessaria para deslocar o monoxido. Reposicao volemica com cristaloides e curativo com sulfadiazina de prata (C) integram o tratamento da queimadura, mas vem depois de garantida a via aerea, e o mesmo vale para coloides com nitrato de cerio (D), que ainda erra ao eleger coloide na fase inicial, quando a reanimacao segue formula com cristaloide. Resposta B

Comentário OsceLabs

Tumor cutâneo doloroso, de crescimento progressivo em um ano, localizado em área cronicamente fotoexposta (punho/dorso do antebraço) de uma paciente de 81 anos é o retrato clínico do carcinoma espinocelular. O CEC surge do dano actínico acumulado, muitas vezes sobre ceratose actínica ou cicatriz, cresce em semanas a meses formando nódulo endurecido, ceratósico e ulcerado, e é caracteristicamente sintomático, com dor e sangramento ao contato, porque infiltra a derme e estruturas nervosas. É também o câncer de pele não melanoma com real potencial de metástase linfática, o que obriga a examinar as cadeias regionais e a tratar com margens adequadas. O carcinoma basocelular predomina no terço superior da face, cresce de forma indolente por anos, tem aspecto perolado com telangiectasias e é tipicamente indolor, o que não combina com a dor e a progressão descritas. A verruga vulgar é lesão viral por HPV, pequena, ceratósica e autolimitada, sem comportamento tumoral expansivo e doloroso por um ano. O melanoma se apresenta como lesão pigmentada com assimetria, bordas irregulares, cores variadas e diâmetro crescente, e não como tumor doloroso de partes moles do punho nessa evolução. Resposta D

Comentário OsceLabs

Recém-nascida com genitália feminina e orifício perineal único anterior, por onde sai urina em gotejamento, e ausência de orifício anal define cloaca persistente, a forma mais complexa de anomalia anorretal, na qual reto, vagina e uretra desembocam em um canal comum. O ponto cobrado é a repercussão urológica: até nove em cada dez pacientes com malformação anorretal alta têm anomalia do trato urinário associada (refluxo vesicoureteral, displasia, obstrução da junção, rim único), e o canal comum drena mal, mantendo estase e pressão retrógrada. Massa palpável que ocupa hipogástrio e se estende ao flanco esquerdo, ou seja, para a loja renal, traduz um rim aumentado por hidronefrose, e não uma estrutura restrita à pelve na linha média. O bexigoma é afastado porque a urina escoa continuamente em gotejamento pelo canal comum, não havendo retenção com globo vesical em linha média. O fecaloma não se forma em uma criança de dois dias com ânus imperfurado e abdome indolor, sem resistência e sem quadro obstrutivo instalado. O metrocolpos daria massa hipogástrica mediana, e não expansão para o flanco. Vale registrar que o metrocolpos é a massa classicamente descrita na cloaca e costuma ser a causa da própria hidronefrose por compressão do trígono, de modo que o ponto é discutível; a localização em flanco esquerdo é o dado que sustenta a resposta oficial. Resposta B

Comentário OsceLabs

O caso reúne síndrome tumoral selar (cefaleia e perda visual progressiva por compressão quiasmática) com hipogonadismo hipogonadotrófico (amenorreia de quatro meses com FSH no limite inferior) e uma prolactina apenas discretamente elevada, de 78 ng/ml, confirmada com diluição da amostra. Esse conjunto é a assinatura do macroadenoma clinicamente não funcionante com hiperprolactinemia por efeito haste: a massa comprime a haste hipofisária, interrompe a chegada da dopamina inibitória e a prolactina sobe pouco, tipicamente abaixo de 100 a 150 ng/ml. Um prolactinoma do tamanho de um macroadenoma cursaria com prolactina de centenas a milhares de ng/ml; a diluição feita no laboratório justamente exclui o efeito gancho, que poderia mascarar um valor altíssimo. Com defeito visual instalado por compressão do quiasma, o tratamento inicial é a descompressão cirúrgica por via transesfenoidal. As alternativas A e B erram no diagnóstico, e A ainda erra na farmacologia, pois o tratamento do prolactinoma é feito com agonistas dopaminérgicos (cabergolina, bromocriptina) e não com antagonistas, que aliás elevam a prolactina. B propõe cirurgia para prolactinoma, reservada apenas à falha ou intolerância ao agonista. C acerta o diagnóstico, mas a radioterapia é terapia adjuvante para resíduo ou recidiva, tem efeito lento ao longo de meses a anos e não alivia a compressão visual em tempo hábil. Resposta D

Comentário OsceLabs

Lactente de seis meses com dor abdominal em cólica intensa e intervalos de acalmia, vômitos, palidez e sudorese, massa em salsicha traduzida pelo sinal de Dance (sensação de vazio na fossa ilíaca direita) e evacuação com muco e sangue, a clássica geleia de framboesa, tem intussuscepção intestinal até prova em contrário, geralmente ileocólica e idiopática nessa faixa etária. O exame físico não mostra sinais de irritação peritoneal e a criança não está em choque, portanto não há sinal de isquemia transmural ou perfuração. Nesse cenário, a conduta é a redução não cirúrgica guiada por imagem, e o enema opaco é ao mesmo tempo confirmação diagnóstica (imagem em taça ou em mola) e tratamento, com taxa de sucesso alta quando realizado precocemente. A colonoscopia não tem papel diagnóstico nem terapêutico na intussuscepção e ainda acrescenta risco de perfuração em alça isquêmica. A laparotomia fica reservada para peritonite, perfuração, instabilidade hemodinâmica ou falha da redução por enema, nenhuma delas presente aqui. A observação é inaceitável, pois a alça invaginada evolui para isquemia e necrose em poucas horas. Resposta A

Comentário OsceLabs

Coma súbito em paciente hipertensa com pressão de 240 x 160 mmHg, tetraplegia, pupilas puntiformes fracamente reagentes, perda dos reflexos córneo-palpebral e óculo-cefálico e respiração apnêustica compõe uma síndrome de tronco encefálico, e o padrão descrito localiza a lesão na ponte. A miose puntiforme com fotorreação preservada resulta da interrupção das vias simpáticas descendentes com preservação do núcleo de Edinger-Westphal; a abolição do reflexo corneano (V-VII) e do óculo-cefálico (vestíbulo-oculares no fascículo longitudinal medial) marca acometimento pontino; a tetraplegia decorre da secção dos tratos corticoespinhais antes da decussação; e a respiração apnêustica é o padrão respiratório de lesão pontina. A hemorragia pontina é a forma mais grave da hemorragia intraparenquimatosa hipertensiva. O bulbo é sede excepcional de hemorragia hipertensiva primária e sua lesão aboliria os reflexos de tosse e o drive respiratório de imediato, mas a tosse está presente. O putame é o sítio mais frequente da hemorragia hipertensiva, porém cursa com hemiparesia contralateral, desvio conjugado do olhar para o lado da lesão e pupilas normais, sem perda dos reflexos de tronco. O tálamo dá hemiparesia e hemi-hipoestesia contralaterais e desvio do olhar para baixo e para dentro, com pupilas mióticas, mas não produz tetraplegia com abolição de reflexos pontinos e respiração apnêustica. Resposta B

Comentário OsceLabs

Paciente com traumatismo raquimedular cervical que evolui, após duas horas, com insuficiência respiratória tem falência ventilatória por comprometimento da musculatura intercostal e, conforme o nível, do próprio diafragma (C3 a C5), agravada pelo edema medular ascendente das primeiras horas. Trata-se de indicação formal de via aérea definitiva, e o ATLS é explícito: lesão de coluna cervical não contraindica intubação. O procedimento é feito com estabilização manual em linha, retirando temporariamente a parte anterior do colar, de preferência com sequência rápida e videolaringoscopia ou laringoscopia cuidadosa, sem hiperextensão do pescoço; a via nasotraqueal é alternativa no paciente em respiração espontânea, desde que não haja suspeita de fratura de base de crânio. A cricotireoidostomia é técnica de resgate para via aérea difícil ou falha de intubação, não a primeira escolha, e afirmar que a intubação está contraindicada é justamente o erro conceitual que a questão cobra. A traqueostomia de emergência é mais demorada, mais sangrenta e não é o procedimento inicial no pronto-socorro. A ventilação não invasiva é inadequada em falência ventilatória progressiva com risco de aspiração e de piora neurológica, e não existe tratamento cirúrgico que restaure a ventilação de imediato. Resposta B

Comentário OsceLabs

Ingestão de corpo estranho pontiagudo por criança de quatro anos, com radiografia realizada oito horas antes da chegada ao hospital terciário e paciente agora assintomática. Toda a conduta em corpo estranho depende de duas variáveis, o tipo do objeto e a sua localização atual, e a segunda mudou de valor com o tempo decorrido: em oito horas o objeto pode ter migrado do esôfago para o estômago ou já ter ultrapassado o piloro. Como a decisão entre retirada endoscópica e acompanhamento clínico se apoia exatamente nessa localização, a próxima conduta é repetir a radiografia simples, exame barato, rápido e capaz de localizar um objeto radiopaco, antes de indicar qualquer procedimento sob anestesia geral. Observar por 24 a 48 horas sem imagem atualizada é arriscado, porque objeto pontiagudo retido no esôfago exige remoção imediata pelo risco de perfuração e mediastinite, e a criança pode estar assintomática mesmo com o objeto impactado. Indicar endoscopia de urgência ou de emergência sem saber onde o objeto está pode submeter a criança a anestesia e a um procedimento desnecessário se o corpo estranho já estiver além do piloro, situação em que a conduta passa a ser expectante com controle radiológico. Resposta B

Comentário OsceLabs

Criança de dois anos com pé plano flexível, assintomático, sem dor, sem limitação funcional e sem deformidades ou doenças associadas. O arco plantar longitudinal só se estrutura ao longo dos primeiros anos de vida: até os cinco ou seis anos o coxim gorduroso plantar e a frouxidão ligamentar fisiológica da idade tornam o pé aparentemente plano na maioria das crianças, e a resolução espontânea é a regra. A conduta correta é, portanto, tranquilizar a família explicando a história natural e reavaliar após os seis anos, idade em que a persistência da deformidade ou o surgimento de dor passariam a ter significado clínico. O que exige investigação é o pé plano rígido, que sugere coalizão társica, astrágalo vertical ou doença neuromuscular, e não é o caso aqui, já que o pé é flexível. Palmilhas com elevação do arco longitudinal não alteram a formação do arco nem a história natural, como demonstraram ensaios clínicos comparando crianças tratadas e não tratadas, e apenas geram custo e medicalização. O calçado ortopédico específico tem o mesmo problema, sem eficácia comprovada. O acompanhamento semestral aguardando sintomas transforma uma variação fisiológica em doença sob vigilância, com consultas desnecessárias e ansiedade familiar, quando o intervalo razoável de reavaliação é apenas depois dos seis anos. Resposta D

Comentário OsceLabs

Lesado medular com bexiga neurogênica mantido em sonda vesical de demora há três anos, com cinco infecções urinárias febris no último ano e perda urinária periuretral, tem na própria sonda a causa do problema. O cateter permanente coloniza-se por biofilme em poucos dias, mantém bacteriúria universal e favorece ITU sintomática, litíase, estenose e erosão uretral e, a longo prazo, carcinoma vesical. A ultrassonografia mostra rins sem dilatação e bexiga de boa capacidade com paredes finas, e a creatinina é normal, ou seja, o trato urinário superior está preservado e o reservatório é adequado; esse é exatamente o cenário em que o cateterismo intermitente limpo, padrão-ouro de esvaziamento na bexiga neurogênica, pode substituir a sonda com menos infecção sintomática e menos complicação uretral. A urocultura positiva isolada, sem febre e com PCR de 2,5 mg/L, é bacteriúria assintomática e não se trata. Reduzir o intervalo de abertura para quatro horas mantém o corpo estranho intravesical e o biofilme, que são a origem das infecções. Instalar sistema fechado com bolsa coletora de fato reduz infecção em relação ao sistema aberto, mas conserva a sonda permanente, opção de pior desfecho no uso crônico. A manobra de Credé gera esvaziamento contra esfíncter fechado, com altas pressões vesicais, refluxo vesicoureteral e risco de deterioração renal, sendo contraindicada como método de rotina. Resposta A

Comentário OsceLabs

Lactente de nove meses com atraso na eliminação do mecônio e constipação desde o período neonatal, que agora abre quadro de distensão abdominal, febre, parada de eliminação de gases e fezes, desidratação e abdome tenso, tem enterocolite associada à doença de Hirschsprung, a complicação mais temida e a principal causa de morte nessa doença. O segmento agangliônico funciona como obstrução funcional, a estase leva a supercrescimento bacteriano, translocação e inflamação da mucosa proximal, com risco de sepse e perfuração. A conduta imediata é a descompressão do cólon por lavagem intestinal com sonda retal calibrosa e soro fisiológico morno, associada a jejum, hidratação venosa e antibioticoterapia de amplo espectro com cobertura para anaeróbios. A confirmação diagnóstica por biópsia retal vem depois, com a criança estabilizada. O abaixamento de cólon é o tratamento definitivo e eletivo, jamais realizado na vigência de enterocolite aguda, quando a inflamação e a instabilidade elevam muito o risco de deiscência. A colostomia é reservada à falha da descompressão clínica, à perfuração ou ao paciente que não estabiliza, e não é o primeiro passo. A colonoscopia não descomprime adequadamente e acrescenta risco de perfuração em cólon inflamado e distendido. Resposta A

Comentário OsceLabs

Paciente idosa, obesa, com dor em peso, edema vespertino, varizes tronculares, dermite ocre e úlcera em face maleolar medial, com pulsos amplos e simétricos, tem insuficiência venosa crônica avançada, classe C6 da CEAP, com úlcera venosa ativa. O detalhe dos pulsos amplos é decisivo porque afasta doença arterial obstrutiva periférica e libera com segurança a terapia compressiva. O tratamento se apoia em três pilares presentes na alternativa correta: compressão elástica, que é a medida de maior impacto na cicatrização da úlcera venosa e na prevenção de recidiva; correção cirúrgica do refluxo venoso superficial, que reduz de forma significativa a taxa de recorrência da úlcera, como demonstrado no ensaio ESCHAR; e perda de peso, já que a obesidade aumenta a pressão venosa ambulatorial e perpetua a hipertensão venosa. Cilostazol e ácido acetilsalicílico são fármacos da doença arterial periférica e da claudicação intermitente, sem indicação em paciente com pulsos amplos. Revascularização de membros inferiores pressupõe isquemia, que não existe neste caso. Venotônicos são apenas adjuvantes sintomáticos e não substituem a compressão, e associá-los a cilostazol repete o erro do tratamento arterial, além de a simples posição de declive dos membros ser medida acessória, incapaz de tratar isoladamente uma úlcera venosa. Resposta A

Comentário OsceLabs

Mulher jovem com antecedente de febre reumática na infância que evolui com dispneia progressiva aos esforços e palpitações taquicárdicas, sugerindo fibrilação atrial por dilatação do átrio esquerdo, tem como principal hipótese a estenose mitral reumática, sequela valvar mais característica da doença. A ausculta esperada é a de uma valva mitral espessada que abre mal e fecha com força: primeira bulha hiperfonética, estalido de abertura logo após a segunda bulha e, a seguir, sopro diastólico de baixa frequência em ruflar, mais audível no foco mitral com o paciente em decúbito lateral esquerdo, com reforço pré-sistólico enquanto houver ritmo sinusal. O intervalo entre a segunda bulha e o estalido é inversamente proporcional à gravidade, ou seja, quanto mais grave a estenose, mais precoce o estalido. A figura correta é, portanto, aquela em que o sopro ocupa a diástole, isto é, o intervalo entre a segunda e a primeira bulhas, com primeira bulha reforçada e estalido de abertura. Os demais traçados representam padrões incompatíveis com a hipótese: sopro holossistólico entre a primeira e a segunda bulhas, típico de insuficiência mitral; sopro mesossistólico em crescendo-decrescendo, próprio da estenose aórtica; e sopro protodiastólico aspirativo decrescente logo após a segunda bulha, característico da insuficiência aórtica, que não reproduz o ruflar com reforço pré-sistólico. Resposta B

Comentário OsceLabs

O caso é de DPOC muito grave que passou a apresentar sinais de falência ventricular direita: estase jugular a 90 graus, edema frio e depressível 3+/4+ e piora da dispneia, ou seja, cor pulmonale. O elo fisiopatológico é a hipoxemia crônica (saturação de 85%) somada à destruição do leito capilar pulmonar pelo enfisema. A vasoconstrição pulmonar hipóxica sustentada, o remodelamento arteriolar e a redução da área vascular total elevam a resistência vascular pulmonar, produzindo hipertensão pulmonar do grupo 3 e sobrecarga pressórica crônica do ventrículo direito, que dilata, falha e congesta o território sistêmico. Repare que a congestão do paciente é toda sistêmica, sem qualquer sinal de congestão pulmonar. A hiperinsuflação pulmonar explica o murmúrio vesicular globalmente reduzido e a dispneia basal, mas é achado estrutural crônico e não justifica o surgimento de edema e turgência jugular. A hipervolemia existe, porém é consequência da falência do ventrículo direito e da ativação neuro-hormonal com retenção renal de sódio, não a causa primária da piora. A disfunção de ventrículo esquerdo cursaria com estertores, ortopneia e congestão pulmonar, ausentes numa ausculta descrita sem ruídos adventícios. Resposta A

Comentário OsceLabs

A vinheta desenha um abscesso pulmonar: etilista (fator de risco clássico para rebaixamento de consciência e broncoaspiração), evolução arrastada de 18 dias com febre diária e, no ponto-chave, vômica — eliminação súbita de grande volume de secreção de odor pútrido, marca da flora anaeróbia da cavidade oral que drenou para a árvore brônquica. Nessa história, a radiografia compatível é a que documenta lesão cavitária de paredes espessas com nível hidroaéreo, tipicamente em segmento posterior de lobo superior ou segmento superior de lobo inferior, que são as regiões dependentes na aspiração. É exatamente esse o padrão da figura escolhida pela banca. As demais figuras erram porque exibem padrões que não comportam vômica: uma consolidação homogênea sem cavitação corresponde a pneumonia não complicada e não drena conteúdo purulento em grande volume; uma opacidade com apagamento do seio costofrênico e curva ascendente traduz derrame pleural, cuja expressão clínica seria dor pleurítica e não expectoração pútrida maciça; e uma opacidade sólida homogênea sem nível hidroaéreo não tem comunicação com o brônquio, requisito indispensável para o episódio descrito. Resposta D

Comentário OsceLabs

Lesões pruriginosas e recidivantes iniciadas aos 6 meses de vida, com curso crônico, remissão parcial na adolescência e piora no inverno, compõem o quadro clássico de dermatite atópica, cujo diagnóstico é clínico pelos critérios de Hanifin e Rajka. A condição mais associada é a rinite alérgica, porque a dermatite atópica é a porta de entrada da chamada marcha atópica: a barreira cutânea deficiente (mutações de filagrina) permite sensibilização a aeroalérgenos e resposta Th2 sistêmica, e a maioria das crianças atópicas desenvolve depois rinite alérgica e, em menor proporção, asma. Síndrome metabólica é a comorbidade classicamente ligada à psoríase, doença inflamatória de mecanismo Th17 e apresentação em placas eritematodescamativas em superfícies extensoras, não flexurais. Doença celíaca associa-se à dermatite herpetiforme, com vesículas intensamente pruriginosas em cotovelos, joelhos e nádegas e depósito de IgA nas papilas dérmicas. Hipotireoidismo cursa com xerose e pele infiltrada, mas não guarda relação epidemiológica com a atopia; entre as autoimunes, as ligadas à dermatite atópica seriam alopecia areata e vitiligo, e ainda assim com força de associação muito menor. Resposta D

Comentário OsceLabs

O paciente está em poliquimioterapia multibacilar há 2 meses e apresenta, de forma aguda, exacerbação inflamatória das lesões cutâneas preexistentes acompanhada de neurite: perda de sensibilidade em 4º e 5º quirodáctilos e dor em choque irradiada do cotovelo à mão, ou seja, acometimento do nervo ulnar. Esse conjunto define reação hansênica tipo 1 (reação reversa), fenômeno de hipersensibilidade celular tardia com aumento da resposta Th1 contra antígenos micobacterianos, típico dos pacientes borderline e frequente nos primeiros meses de tratamento. Como há neurite instalada, trata-se de urgência: qualquer atraso significa dano axonal irreversível e incapacidade permanente. A conduta é corticoterapia sistêmica, prednisona 1 a 2 mg/kg/dia via oral, com desmame lento e imobilização do membro. A talidomida é o tratamento da reação tipo 2 (eritema nodoso hansênico) e não controla neurite da reação reversa. Suspender a poliquimioterapia é erro conceitual: estados reacionais não são falha nem efeito adverso do esquema, que deve ser mantido integralmente. Esquema substitutivo é reservado a intolerância medicamentosa ou resistência comprovada, situações que não estão descritas aqui. Resposta C

Comentário OsceLabs

Inoculação traumática por espinho durante jardinagem, seguida semanas depois de nódulos eritematosos e pouco dolorosos que ascendem em rosário pelo membro superior, é o retrato da esporotricose linfocutânea, micose subcutânea causada pelo complexo Sporothrix. O padrão esporotricoide de progressão ao longo do trajeto linfático, a evolução subaguda de 4 semanas e a ausência de toxemia sustentam o diagnóstico clínico-epidemiológico. O tratamento de escolha na forma cutânea e linfocutânea do paciente imunocompetente é o itraconazol 100 a 200 mg/dia por via oral, mantido por 3 a 6 meses, isto é, até cerca de um mês após a resolução clínica das lesões. Sulfametoxazol com trimetoprim seria a escolha para nocardiose cutânea, que também pode assumir disposição esporotricoide, mas costuma acompanhar inoculação com material contaminado por solo em pacientes com algum grau de imunossupressão e não responde a antifúngico. Cefalotina cobre estafilococo e estreptococo, agentes de linfangite aguda com febre, dor intensa e evolução em dias, incompatível com o curso indolente descrito. Antimoniato de N-metilglucamina trata leishmaniose tegumentar, cuja lesão típica é úlcera de bordas elevadas em moldura e cujo risco epidemiológico exige exposição em área de mata, expressamente negada. Resposta C

Comentário OsceLabs

Três semanas após iniciar o esquema RIPE, o paciente desenvolve dor contínua em hipocôndrio direito com dor à palpação profunda, náusea, vômito, astenia e artralgia. Esse é o quadro prodrômico de hepatotoxicidade medicamentosa, o efeito adverso maior mais temido do esquema, para o qual contribuem isoniazida, pirazinamida e rifampicina. Diante de sintomas de hepatite induzida por droga, a conduta é interromper imediatamente o esquema e dosar aminotransferases e bilirrubinas para estratificar o dano: retoma-se o tratamento, droga a droga, quando ALT e AST caem abaixo de duas vezes o limite superior da normalidade, e a suspensão está formalmente indicada quando as transaminases ultrapassam três vezes o limite com sintomas ou cinco vezes sem sintomas. Diminuir a dose é erro grave: subdose não reduz de forma segura a hepatotoxicidade e seleciona resistência do bacilo. Orientar a tomada com refeição pode aliviar intolerância gástrica leve, porém reduz a absorção da rifampicina e, sobretudo, deixa correr uma possível lesão hepática sem investigação. Associar inibidor de bomba de prótons trataria dispepsia, mascarando sintomas de hepatite e retardando o diagnóstico. Resposta D

Comentário OsceLabs

O paciente é cirrótico descompensado com ascite volumosa (piparote positivo) e a paracentese diagnóstica fecha peritonite bacteriana espontânea: 530 leucócitos com 85% de neutrófilos correspondem a 450 polimorfonucleares por mm3, acima do corte diagnóstico de 250/mm3, independentemente da cultura. Além da antibioticoterapia com cefalosporina de terceira geração, a medida com benefício demonstrado em mortalidade é a infusão de albumina, 1,5 g/kg nas primeiras 6 horas e 1 g/kg no terceiro dia, porque expande o volume circulante efetivo e previne a síndrome hepatorrenal, exatamente o desfecho que o paciente já ameaça ao reduzir o volume urinário. Furosemida está contraindicada neste momento: diurético de alça na vigência de infecção e oligúria agrava a hipovolemia efetiva e precipita lesão renal. Espironolactona é a base do tratamento da ascite não complicada, mas também deve ser suspensa durante a PBE com disfunção renal em curso, e não trata o problema agudo. Lactulose é o tratamento da encefalopatia hepática, e não há qualquer alteração de nível de consciência ou flapping descritos, além de o paciente evacuar normalmente. Resposta C

Comentário OsceLabs

Pirose pós-prandial e regurgitação ácida ou amarga por 3 meses, com piora após alimentos gordurosos, refrigerantes e álcool e alívio parcial com antiácido, em homem obeso e tabagista, definem doença do refluxo gastroesofágico pelos sintomas típicos. O principal mecanismo fisiopatológico é o relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior, isto é, episódios de relaxamento prolongado não relacionados à deglutição, mediados por reflexo vagal desencadeado pela distensão do fundo gástrico. É por isso que refeições volumosas e gordurosas, bebidas gaseificadas e álcool pioram o quadro, e é o mecanismo predominante na maioria dos pacientes, sobretudo naqueles sem hipotonia basal do esfíncter ou hérnia hiatal volumosa. Aperistalse do corpo do esôfago é achado manométrico de acalasia e de esclerose sistêmica, cursando com disfagia progressiva e regurgitação de alimento não digerido, e não com pirose ácida. Hipersecreção gástrica caracteriza a síndrome de Zollinger-Ellison, situação rara que cursa com úlceras múltiplas e diarreia; a secreção ácida da maioria dos refluxadores é normal. Aceleração do esvaziamento gástrico é o oposto do que ocorre: quando há alteração motora gástrica na DRGE, ela é retardo do esvaziamento, que aumenta a distensão do fundo e favorece o refluxo. Resposta D

Comentário OsceLabs

Mulher jovem com tireotoxicose franca de 4 meses (taquicardia, tremor, emagrecimento, agitação, hiperdefecação, pele quente e úmida, PA divergente) e bócio difuso, homogêneo, aumentado quatro vezes e sem nódulos delimitados: é doença de Graves, causa mais comum de hipertireoidismo em adultos jovens, ainda mais quando o exame acrescenta manifestações extratireoidianas. A fisiopatologia é autoimune e depende de autoanticorpo contra o receptor de TSH (TRAb estimulador), imunoglobulina que se liga ao receptor e o ativa de forma contínua, fora do controle do eixo hipotálamo-hipófise, produzindo hiperplasia glandular difusa e síntese hormonal aumentada; o mesmo antígeno compartilhado pelos fibroblastos orbitários explica a orbitopatia. Secreção autônoma de TSH corresponde ao tireotropinoma, tumor hipofisário raríssimo, no qual o TSH vem alto ou inapropriadamente normal com T4 livre elevado. Resistência ao hormônio tireoidiano cursa com hormônios elevados sem TSH suprimido e habitualmente sem tireotoxicose clínica plena. Mutação somática ativadora do receptor de TSH é o mecanismo do adenoma tóxico e do bócio multinodular tóxico, que exigiriam nódulos delimitados ao exame, expressamente ausentes. Resposta D

Comentário OsceLabs

Mulher jovem com ganho de peso centrípeto, pletora facial, preenchimento de fossas supraclaviculares, estrias violáceas largas (1,5 cm), equimoses, fraqueza proximal, hipertensão, amenorreia e fratura vertebral por trauma mínimo apresenta um conjunto de sinais discriminantes de síndrome de Cushing. Fratura osteoporótica aos 25 anos é sinal de alarme e reforça a hipótese. A investigação inicial é bioquímica e visa provar o hipercortisolismo, não localizá-lo: os testes de triagem aceitos são o cortisol plasmático após 1 mg de dexametasona overnight (falha de supressão abaixo de 1,8 mcg/dL), o cortisol livre urinário de 24 horas e o cortisol salivar à meia-noite, sendo necessários dois testes alterados para confirmação. Dosagem de cálcio e 25-OH vitamina D investiga causas metabólicas de fratura, mas não contempla o quadro sindrômico completo. Tomografia de abdome só faz sentido depois de confirmado o hipercortisolismo e documentado ACTH suprimido, apontando origem adrenal. Ressonância de sela túrcica é a etapa de localização da doença ACTH-dependente e, se pedida antes, esbarra na alta prevalência de incidentalomas hipofisários, levando a diagnóstico e cirurgia equivocados. Resposta C

Comentário OsceLabs

Cefaleia súbita, explosiva, descrita como a pior da vida, durante esforço físico, com rebaixamento do nível de consciência e pico hipertensivo, é hemorragia subaracnóidea até prova em contrário; a diplopia com oftalmoparesia e midríase à esquerda indica paralisia do III nervo craniano, sinal que aponta aneurisma de artéria comunicante posterior comprimindo o nervo. Com a tomografia sem contraste já realizada e o diagnóstico estabelecido, o passo imediato é definir a anatomia do aneurisma pela angiografia cerebral digital, exame padrão-ouro que identifica o saco aneurismático e permite o tratamento no mesmo tempo por embolização, ou orienta a clipagem cirúrgica. A urgência se justifica porque o ressangramento nas primeiras 24 a 72 horas é a complicação de maior letalidade e só é evitado excluindo o aneurisma da circulação. Dexametasona não tem papel na hemorragia subaracnóidea, pois o edema aqui não é vasogênico peritumoral. Manitol é medida pontual de resgate na hipertensão intracraniana com sinais de herniação, o que não está descrito, e não substitui o tratamento da causa. Punção liquórica só se indica quando a tomografia é negativa e a suspeita clínica persiste, para buscar xantocromia; com sangramento já documentado, é desnecessária e potencialmente perigosa. Resposta C

Comentário OsceLabs

Tabagista de 50 anos-maço com dispneia crônica, sibilos difusos e insuficiência respiratória tem exacerbação de DPOC, e o dispositivo usado foi máscara não reinalante a 15 L/min, ou seja, oxigênio em alta fração inspirada. A saturação subiu de 80% para 97% e, logo depois, o paciente rebaixou o nível de consciência, respondendo apenas à dor: isso é narcose por gás carbônico. Nos retentores crônicos, a oferta liberal de oxigênio eleva a pCO2 por três mecanismos — reversão da vasoconstrição pulmonar hipóxica com piora da relação ventilação-perfusão e aumento do espaço morto, efeito Haldane (a hemoglobina oxigenada carreia menos CO2) e, em menor grau, redução do estímulo ventilatório hipóxico. A gasometria esperada, portanto, mostra hipercapnia grave, compatível com pCO2 de 90 mmHg e acidose respiratória. HCO3 de 15 mEq/L indicaria acidose metabólica; no DPOC retentor crônico o bicarbonato está elevado por compensação renal. pO2 de 60 mmHg é incompatível com saturação de 97%, que na curva de dissociação da hemoglobina corresponde a valores bem superiores, sobretudo com máscara a 15 L/min. pH de 7,45 é alcalino e contradiz a retenção aguda de CO2, que necessariamente acidifica o sangue. Resposta A

Comentário OsceLabs

A tríade de confusão/perda de memória, ataxia de marcha e alteração oculomotora (nistagmo) em etilista crônico é a encefalopatia de Wernicke, causada por deficiência de tiamina (vitamina B1), cujo estoque corporal dura poucas semanas e se esgota rapidamente no etilista por baixa ingesta, má absorção e consumo aumentado. O caso reforça o diagnóstico ao mostrar hemograma praticamente normal e ausência de alteração de sensibilidade periférica, o que afasta as demais hipovitaminoses. O tratamento é tiamina parenteral antes de qualquer aporte de glicose, sob risco de precipitar ou agravar o quadro. A niacina (B3) causa pelagra, com a tríade dermatite fotossensível, diarreia e demência — não há lesão cutânea nem diarreia aqui, e a demência da pelagra não cursa com ataxia e nistagmo isolados. A piridoxina (B6) produz neuropatia periférica sensitiva, anemia sideroblástica (microcítica) e convulsões, e o paciente tem sensibilidade preservada e VCM normal. A cianocobalamina (B12) daria anemia megaloblástica com VCM elevado e degeneração combinada subaguda, com perda de sensibilidade vibratória e proprioceptiva — e o VCM está em 93 fL, dentro da normalidade, sem qualquer déficit sensitivo. Resposta C

Comentário OsceLabs

O caso reúne os três achados centrais da demência com corpos de Lewy: flutuação da atenção e do estado de alerta, alucinações visuais bem formadas e detalhadas, e parkinsonismo (bradicinesia, rigidez e tremor), somados ao declínio cognitivo com prejuízo de memória recente e desorientação topográfica. O critério temporal (regra de um ano) é o que fecha o raciocínio: quando o quadro cognitivo/neuropsiquiátrico abre a doença e o parkinsonismo aparece junto ou até um ano depois, o diagnóstico é demência por corpúsculos de Lewy; grande sensibilidade a neurolépticos e transtorno comportamental do sono REM completam o quadro clínico típico. A demência fronto temporal cursa com desinibição, apatia e alteração precoce de comportamento ou linguagem, com memória e habilidades visuoespaciais relativamente poupadas no início, sem alucinações visuais estruturadas. A demência vascular tem curso em degraus, com correlação a eventos cerebrovasculares e sinais focais/piramidais, não descritos aqui. A demência da doença de Parkinson exigiria parkinsonismo estabelecido por mais de um ano antes do declínio cognitivo, o que não ocorre neste paciente, no qual sintomas cognitivos e alucinações abriram o quadro. Resposta C

Comentário OsceLabs

O caso é uma síndrome anticolinérgica em idosa polimedicada: visão turva por midríase e paralisia da acomodação, rubor facial, taquicardia, xerostomia e delirium surgiram após somar tramadol à amitriptilina, um antidepressivo tricíclico com potente ação antimuscarínica e clássico dos critérios de Beers como inapropriado no idoso. A alteração fisiológica do envelhecimento que explica essa vulnerabilidade é a redução do número de neurônios e de receptores colinérgicos centrais, com queda da reserva colinérgica; com menos receptores disponíveis, um mesmo bloqueio muscarínico produz efeito clínico muito maior no idoso do que no jovem, e o delirium é a expressão mais típica dessa perda de reserva. A diminuição de receptores dopaminérgicos também ocorre no envelhecimento, mas se traduz em parkinsonismo e sensibilidade a antipsicóticos, não nesta toxidrome. Os receptores adrenérgicos, ao contrário do afirmado, tornam se menos responsivos com a idade (resposta beta-adrenérgica reduzida), o que não geraria boca seca nem visão turva. O aumento da sensibilidade serotoninérgica levaria à síndrome serotoninérgica, que cursa com clônus, hiper-reflexia, hipertermia, agitação e diarreia — achados ausentes na descrição, que é puramente antimuscarínica. Resposta B

Comentário OsceLabs

Homem jovem com lombalgia de ritmo inflamatório por seis meses, entesite de calcâneos e da tuberosidade tibial e teste de Patrick (FABERE) positivo bilateralmente, sugerindo acometimento sacroilíaco, configura uma espondiloartrite axial, fortemente associada ao HLA-B27. Nesse grupo de doenças, a manifestação extra-articular mais frequente é a uveíte anterior aguda, que ocorre em cerca de um quarto a um terço dos pacientes ao longo da evolução, tipicamente unilateral, recorrente e alternante, com dor ocular, hiperemia periceratídica e fotofobia — motivo pelo qual toda queixa ocular nesse paciente deve ser encaminhada como urgência oftalmológica. A nefrite intersticial não faz parte do espectro habitual; o acometimento renal das espondiloartrites, quando existe, é tardio e raro (nefropatia por IgA ou amiloidose secundária). A dor testicular por orquite remete à poliarterite nodosa e a síndromes febris periódicas, não à espondiloartrite. O livedo reticular é achado de vasculites de médio vaso, síndrome do anticorpo antifosfolípide e colagenoses, sem relação com entesite e sacroiliíte. Resposta C

Comentário OsceLabs

Mulher acima de 50 anos com dor e rigidez matinal prolongada (superior a 45 minutos) em cintura escapular e pélvica, associada a sintomas constitucionais e velocidade de hemossedimentação muito elevada, é o retrato da polimialgia reumática. O ponto de ancoragem do diagnóstico é a dissociação entre queixa e exame: há dor e limitação funcional importantes, mas a força muscular apendicular está preservada, o que exclui miopatia verdadeira; provas inflamatórias elevadas com fator reumatoide normal completam o quadro, e a resposta rápida e dramática a doses baixas de corticoide funciona como teste terapêutico. É obrigatório rastrear sintomas de arterite de células gigantes (cefaleia temporal, claudicação de mandíbula, amaurose), condição que coexiste em parte dos casos. A artrite reumatoide cursaria com poliartrite periférica simétrica de pequenas articulações de mãos e punhos, com sinovite ao exame, e aqui o fator reumatoide é normal e não há artrite descrita. A polimiosite dá fraqueza proximal objetiva e progressiva com elevação de enzimas musculares, e não dor com força preservada. A fibromialgia é dor difusa crônica com sono não reparador, sem perda ponderal, sem hiporexia e com provas inflamatórias normais — incompatível com VHS de 70 mm. Resposta C

Comentário OsceLabs

O conjunto febre, alteração neurológica (confusão mental), plaquetopenia grave com petéquias, anemia com reticulocitose indicando hemólise e função renal preservada compõe a púrpura trombocitopênica trombótica, microangiopatia trombótica por deficiência adquirida de ADAMTS13, com consumo de plaquetas na microcirculação e fragmentação eritrocitária — motivo pelo qual o esfregaço de sangue periférico é o exame decisivo para documentar a microangiopatia. Trata se de emergência hematológica: a conduta é plasmaférese (troca plasmática terapêutica) imediata, que remove o autoanticorpo e repõe a enzima, reduzindo a mortalidade de mais de 90% para cerca de 10 a 20%, habitualmente associada a corticoide. A transfusão de plaquetas é justamente o que não se deve fazer, pois alimenta a trombose microvascular e pode agravar os fenômenos isquêmicos, ficando reservada a sangramento com risco de vida. Prednisona com imunoglobulina é o tratamento da púrpura trombocitopênica imune, que cursa com plaquetopenia isolada, sem hemólise, sem febre e sem sintomas neurológicos. Eculizumabe é a terapia da síndrome hemolítico-urêmica atípica, mediada por complemento, na qual a lesão renal é proeminente — e aqui creatinina e ureia estão normais. Resposta A

Comentário OsceLabs

Febre arrastada por dois meses, astenia, esplenomegalia volumosa e pancitopenia em jovem, com mielograma mostrando pequenas estruturas ovaladas no interior de macrófagos, é o quadro clássico de parasitose intracelular do sistema mononuclear fagocitário, sendo a leishmaniose visceral (calazar) a hipótese principal e a histoplasmose disseminada o diferencial imediato. Entre as opções apresentadas, a anfotericina B é a única droga com atividade contra ambas: no calazar, a anfotericina B lipossomal é a escolha do Ministério da Saúde e é obrigatória em situações especiais e em qualquer caso com sinais de gravidade, incluindo as citopenias importantes; na histoplasmose disseminada grave, a indução também é feita com anfotericina B, ficando o azólico apenas para consolidação ou formas leves. O esquema RIPE trata tuberculose, que pode dar febre e pancitopenia, mas cujo agente é um bacilo álcool-ácido resistente identificado por baciloscopia e cultura, não por estruturas ovaladas fagocitadas. Sulfametoxazol com trimetoprima cobre pneumocistose, nocardiose e paracoccidioidomicose leve, sem papel nesse cenário. Itraconazol seria opção apenas em micose endêmica de forma leve a moderada ou como consolidação, jamais como tratamento inicial de paciente com pancitopenia e febre prolongada. Resposta D

Comentário OsceLabs

Mulher jovem, previamente hígida, que abre quadro com oligúria, urina de aspecto alterado, edema, hipertensão, hematúria expressiva (300 hemácias por campo), proteinúria e injúria renal com creatinina de 2,3 mg/dL tem uma síndrome nefrítica com perda rápida de função renal, o que impõe pensar em glomerulonefrite rapidamente progressiva. Nenhum exame não invasivo distingue as causas possíveis (glomerulonefrite proliferativa por lúpus, vasculite associada a ANCA, doença antimembrana basal, nefropatia por IgA), e o tratamento é radicalmente diferente entre elas; por isso a biópsia renal é o exame decisivo, definindo o padrão histológico, a presença de crescentes, a atividade versus cronicidade e, portanto, a indicação de imunossupressão. A ultrassonografia com doppler serve para excluir obstrução, avaliar dimensões e o eixo vascular, mas não caracteriza a glomerulopatia. A fração de excreção de sódio diferencia azotemia pré-renal de necrose tubular aguda e é enganosa nas glomerulonefrites, nas quais costuma vir baixa. O hemograma completo pode dar pistas de contexto, mas não estabelece o diagnóstico etiológico da lesão glomerular. Resposta D

Comentário OsceLabs

Homem com diabetes recém-diagnosticado, assintomático, com creatinina baixa e filtração glomerular estimada de 141 mL/min/1,73m2 e rins discretamente aumentados à ultrassonografia está no estágio de hiperfiltração glomerular, a fase mais precoce da doença renal do diabetes, quando ainda não há qualquer perda funcional detectável pela creatinina. O exame indicado nesse momento é a relação albumina/creatinina em amostra isolada de urina, que detecta albuminúria moderadamente aumentada (30 a 300 mg/g), o marcador mais precoce de lesão renal, corrige a variação da concentração urinária, dispensa coleta cronometrada e deve ser feito anualmente — com maior razão diante de forte história familiar de doença renal crônica dialítica. A urina rotina só detecta proteína pela fita em valores bem mais altos, tipicamente acima de 300 a 500 mg/dia, deixando escapar a fase inicial. A proteinúria de 24 horas mede proteína total, é menos sensível para albuminúria incipiente e está sujeita a erro de coleta. O dismorfismo eritrocitário serve para caracterizar hematúria de origem glomerular, e o paciente não tem hematúria nem quadro nefrítico. Resposta A

Comentário OsceLabs

Dor precordial típica prolongada desencadeada por estresse emocional agudo intenso, em mulher idosa, com sinais de congestão pulmonar, sopro sistólico mitral e coronariografia sem lesões obstrutivas, é a apresentação clássica da cardiomiopatia induzida por estresse (síndrome de Takotsubo), diagnóstico confirmado justamente pelo contraste entre alteração eletrocardiográfica e de contratilidade segmentar à ventriculografia e artérias coronárias livres. A fisiopatologia aceita é a descarga maciça de catecolaminas em paciente suscetível, tipicamente mulher na pós-menopausa, levando a atordoamento miocárdico por toxicidade direta, disfunção microvascular e obstrução dinâmica da via de saída, com disfunção que ultrapassa o território de uma única coronária e é reversível em semanas. Infiltração inflamatória miocárdica difusa corresponde à miocardite, que se relaciona a pródromo viral e não a gatilho emocional agudo com esse padrão de recuperação. Ulceração de placa aterosclerótica na descendente anterior é a fisiopatologia do infarto com supradesnivelamento, formalmente excluída pela coronariografia sem lesões obstrutivas. Vasoespasmo coronariano difuso define a angina de Prinzmetal, com dor em repouso, supra transitório que reverte com nitrato e sem a disfunção segmentar extensa e persistente aqui documentada. Resposta B