Capacidade de decisão

Senhora de 84 anos, internada há cinco dias por pneumonia, com períodos de confusão à noite e lucidez de manhã. Precisa decidir sobre um procedimento. O residente pega a assinatura às sete da manhã, com ela orientada, e considera o assunto resolvido — ninguém escreveu uma linha sobre como essa capacidade foi avaliada.

No leito ao lado, um homem de 62 anos, plenamente orientado, recusa a transfusão que a equipe considera necessária. Em vinte minutos alguém sugere chamar a psiquiatria para avaliar se ele está em condições de decidir. Ninguém sugeriu isso quando ele concordou com os quatro procedimentos anteriores.

Os dois erros são simétricos e convivem no mesmo corredor. No primeiro, presume-se capacidade porque a pessoa concordou. No segundo, suspeita-se de incapacidade porque a pessoa discordou. Em nenhum dos dois a capacidade foi avaliada — foi inferida a partir da resposta.

Capacidade de decisão não é uma característica global da pessoa. É uma avaliação de uma decisão específica, em um momento específico. A mesma paciente pode ter plena capacidade para decidir sobre um curativo e não tê-la para decidir sobre uma cirurgia complexa — e pode não tê-la às três da manhã e tê-la às sete.

Isso desmonta a pergunta mal formulada que se ouve nas enfermarias, que é se o paciente é capaz. A pergunta correta é se ele tem capacidade para tomar esta decisão, agora. Rótulo global é onde se erra.

A avaliação se organiza em quatro habilidades, e é útil guardá-las porque elas dizem o que perguntar. Compreender a informação relevante. Apreciar como aquilo se aplica à própria situação. Raciocinar, comparando as opções e as consequências. E comunicar uma escolha.

Repare que discordar do médico não está na lista. Uma pessoa pode compreender, apreciar, raciocinar, comunicar a escolha — e escolher o contrário do que a equipe recomenda. Isso é exercício de capacidade, não perda dela. A recusa é o que costuma acionar a suspeita, e é justamente o que não a justifica sozinha.

Diagnóstico também não decide. Ter demência, transtorno mental, deficiência intelectual ou idade avançada não implica incapacidade de decisão — são fatores associados, e associação não é equivalência. A avaliação é sempre da decisão concreta, com aquela pessoa, sobre aquele assunto.

Convém separar dois conceitos que a linguagem cotidiana mistura. Capacidade de decisão clínica é o julgamento que a equipe faz à beira do leito, para aquela decisão. Capacidade civil e curatela pertencem ao regime jurídico, são declaradas por outra via e obedecem a legislação própria — no Brasil, profundamente alterada pelo Estatuto da Pessoa com Deficiência, cuja leitura é obrigatória para quem quiser o regime completo. Um paciente sem curatela pode não ter capacidade para uma decisão clínica específica; e a existência de curatela não elimina a obrigação de envolvê-lo no que ele puder decidir.

O Código de Ética Médica trabalha com essa dualidade sem definir o método clínico. Ele exige obter consentimento do paciente ou de seu representante legal, após esclarecimento, salvo em caso de risco iminente de morte. Exige garantir o exercício do direito de decidir livremente e veda usar a autoridade médica para limitá-lo. E veda desrespeitar a decisão do paciente ou de seu representante legal sobre práticas diagnósticas ou terapêuticas, ressalvado o iminente risco de morte.

Agora os números, que reposicionam a importância do assunto. Uma revisão de 43 estudos prospectivos encontrou prevalência de incapacidade de decisão em 2,8% (IC 95% 1,7% a 3,9%) entre idosos saudáveis e de 26% (IC 95% 18% a 35%) entre pacientes internados em clínica médica.

Um estudo transversal britânico com 302 internados agudos consecutivos chegou a estimativa ainda maior. Entre os 159 que puderam ser entrevistados, 31% (IC 95% 24% a 38%) foram julgados sem capacidade mental. Considerando a amostra completa — que incluía 72 pacientes gravemente comprometidos do ponto de vista cognitivo ou inconscientes —, os autores estimaram que pelo menos 40% não tinham capacidade mental.

Ou seja: em enfermaria de clínica médica, a chance de o paciente à sua frente não ter capacidade para a decisão em pauta não é remota — está entre um quarto e dois quintos, conforme a população e o método. Não é situação rara que aparece uma vez por estágio.

E o achado que fecha o argumento: os médicos reconhecem pouco. Na mesma revisão, quando o clínico afirmava que havia incapacidade, isso era informativo — razão de verossimilhança positiva de 7,9. Mas os clínicos identificaram apenas 42% (IC 95% 30% a 53%) dos pacientes que de fato não tinham capacidade.

Leia os dois números juntos, porque a combinação é específica e útil. Quando o médico levanta a suspeita, ele costuma estar certo. O problema é que ele quase nunca levanta: mais da metade dos pacientes sem capacidade passa despercebida. Não é um problema de julgamento ruim, é um problema de não olhar.

Há ainda uma armadilha instrumental que merece atenção. O teste cognitivo de rastreio mais usado ajuda apenas nos extremos: pontuação abaixo de 20 aumenta consideravelmente a probabilidade de incapacidade (razão de verossimilhança 6,3) e acima de 24 a reduz bastante (0,14). Mas na faixa intermediária, de 20 a 24, o resultado praticamente não altera a probabilidade (0,87).

Isso importa porque é exatamente na faixa intermediária que se concentram as dúvidas reais. Rastreio cognitivo não é avaliação de capacidade — ele responde a outra pergunta. Quem substitui a conversa estruturada por uma pontuação está usando um instrumento fora da finalidade dele, justamente nos casos em que a resposta é difícil.

Existem instrumentos formais desenvolvidos para essa finalidade, avaliados na mesma revisão, com razões de verossimilhança positivas que variaram entre 6,0 e 54 conforme o instrumento — e os autores concluíram que um deles, o ACE, é o melhor disponível para auxiliar o médico. Guarde a palavra auxiliar: instrumento apoia julgamento, não o substitui.

As quatro primeiras perguntas testam as quatro habilidades, na ordem. As duas últimas evitam os erros de contexto.

• “Pode me contar, com suas palavras, qual é o problema e o que estamos propondo?”

  Testa a compreensão. É a mesma verificação do consentimento — e aqui ela tem finalidade dupla, porque a resposta também informa a capacidade.

• “O que a senhora acha que isso significa para a sua situação, especificamente?”

  Testa a apreciação. É onde aparece a dissociação típica: a pessoa repete corretamente a informação e não a reconhece como aplicável a si.

• “Por que a senhora prefere essa opção? O que acontece se escolher a outra?”

  Testa o raciocínio — a comparação entre alternativas e consequências. O conteúdo da escolha não importa aqui; a estrutura do raciocínio, sim.

• “Então, o que a senhora decide?”

  Testa a comunicação de uma escolha. Oscilar entre decisões opostas a cada minuto é achado relevante; discordar do médico, não.

• “Qual é o melhor horário do dia para conversarmos sobre isso?”

  Capacidade flutua, sobretudo em internados. Avaliar no pior momento do dia e concluir incapacidade é erro evitável.

• “A senhora está enxergando e escutando bem? Prefere na sua língua, com alguém traduzindo?”

  Déficit sensorial, idioma e letramento produzem falso achado de incapacidade — e são corrigíveis antes da avaliação.

Definir qual é a decisão

Capacidade é sempre para uma decisão específica. Avaliar 'em geral' é a formulação que produz rótulo global e conclusão errada.

Corrigir o corrigível antes

Óculos, aparelho auditivo, dor intensa, sedação recente, distúrbio metabólico, idioma. Boa parte do que parece incapacidade é situação reversível.

Escolher o momento

Confusão vespertina e noturna é comum em internados. Avaliar no melhor horário do paciente é parte da técnica, não gentileza.

Ter a informação pronta para explicar

Não se avalia compreensão sem antes informar bem. Explicação ruim gera resposta ruim e diagnóstico errado de incapacidade.

Saber quem seria o representante

Descobrir isso durante a urgência custa tempo. Vale mapear cedo quem acompanha, quem decide e se há documento.

Preparar-se para concluir que ele é capaz e discorda

É o desfecho mais desconfortável e frequentemente o correto. Quem entra na avaliação querendo um resultado tende a encontrá-lo.

Avaliação de capacidade à beira do leito, e o que fazer com o resultado.

1. 1

   Nomear a decisão específica

   Escreva qual decisão está em avaliação. Capacidade é para esta decisão, agora — não é atributo permanente da pessoa.

   Erro comum: Perguntar se o paciente é capaz, sem dizer para quê. É a formulação que produz rótulo.

2. 2

   Remover as causas reversíveis

   Dor, sedação, hipoglicemia, infecção, distúrbio metabólico, déficit sensorial e barreira de idioma alteram desempenho e são corrigíveis.

   Erro comum: Concluir incapacidade sem ter corrigido o que produzia o achado.

3. 3

   Informar bem antes de avaliar

   Explique o problema, as opções, os riscos e o que acontece sem intervenção, em linguagem simples. Só depois se avalia o que ele compreendeu.

   Erro comum: Avaliar compreensão de uma explicação que não foi dada direito.

4. 4

   Testar a compreensão

   Peça que reconte a situação e as opções com as próprias palavras. É a primeira das quatro habilidades.

   Erro comum: Aceitar aceno de cabeça como evidência de compreensão.

5. 5

   Testar a apreciação

   Pergunte o que aquilo significa para a situação dele. Aqui aparece a dissociação clássica: repete a informação e nega que se aplique a si.

   Erro comum: Confundir apreciação com concordância — o paciente pode reconhecer o quadro e ainda assim recusar.

6. 6

   Testar o raciocínio

   Pergunte por que prefere aquela opção e o que espera de cada alternativa. Avalia-se a estrutura do raciocínio, não a conclusão.

   Erro comum: Julgar o raciocínio pela conclusão. Escolha que o médico não faria pode ser perfeitamente raciocinada.

7. 7

   Verificar a comunicação da escolha

   Ele consegue manifestar e sustentar uma decisão? Oscilação constante entre opostos, sem novo fato, é achado relevante.

   Erro comum: Tratar mudança de ideia após informação nova como sinal de incapacidade — isso é raciocínio funcionando.

8. 8

   Registrar as quatro habilidades com exemplos

   Anote o que foi perguntado e o que ele respondeu, não apenas a conclusão. Registro sem exemplo não sustenta nada depois.

   Erro comum: Escrever apenas 'paciente sem condições de decidir'.

9. 9

   Reavaliar quando o quadro mudar

   Capacidade flutua, e a perda pode ser temporária. Decisão tomada por representante durante um delirium não vale para sempre.

   Erro comum: Congelar a conclusão de ontem como se fosse permanente.

10. 10

    Acionar representação quando a capacidade estiver ausente

    A norma prevê consentimento do paciente ou de seu representante legal, após esclarecimento, salvo iminente risco de morte.

    Erro comum: Prosseguir sem paciente nem representante fora da hipótese de risco iminente de morte.

11. 11

    Manter o paciente participando do que ele puder

    Falta de capacidade para a decisão maior não elimina preferências sobre horário, posição, presença de familiar e o que ele aceita ou não no cuidado diário.

    Erro comum: Deixar de falar com o paciente porque quem decide é outro.

12. 12

    Pedir apoio especializado nos casos difíceis

    Interconsulta e comissão de bioética existem para os casos limítrofes — sobretudo quando a decisão é de alto risco e o resultado da avaliação é incerto.

    Erro comum: Chamar a psiquiatria apenas quando o paciente recusa, e nunca quando aceita.

A avaliação foi solicitada porque o paciente recusou

Assimetria clássica: ninguém questiona a capacidade de quem concorda. Recusa não é sinal de incapacidade — é frequentemente exercício dela.

Capacidade presumida porque o paciente assinou

O erro simétrico e mais silencioso. Assinatura não é avaliação, e a prevalência de incapacidade em enfermaria de clínica médica está entre um quarto e dois quintos.

O paciente repete corretamente a informação mas nega que se aplique a ele

Falha de apreciação — a habilidade que a compreensão isolada não detecta. É o achado que mais escapa de avaliações superficiais.

Conclusão baseada em pontuação de rastreio cognitivo

Instrumento fora da finalidade. Na faixa intermediária, de 20 a 24, o resultado praticamente não altera a probabilidade de incapacidade.

Registro apenas com a frase 'sem condições de decidir'

Conclusão sem lastro. O que sustenta a avaliação são os exemplos do que foi perguntado e do que o paciente respondeu.

Diagnóstico usado como equivalente de incapacidade

Demência, transtorno mental, deficiência intelectual e idade avançada são fatores associados, não equivalências. A avaliação é sempre da decisão concreta.

Paciente sem capacidade deixa de ser incluído em qualquer conversa

Perda de capacidade para a decisão maior não elimina preferências cotidianas nem o direito de ser tratado como interlocutor no que ele puder.

Conclusão de incapacidade mantida após resolução do quadro agudo

Capacidade flutua e a perda pode ser temporária. Decisão tomada por representante durante um episódio agudo não se estende indefinidamente.

Comece pela prevalência, porque ela é o que justifica o capítulo. Uma revisão sistemática de 43 estudos prospectivos encontrou incapacidade de decisão em 2,8% (IC 95% 1,7% a 3,9%) de idosos saudáveis e em 26% (IC 95% 18% a 35%) de pacientes internados em clínica médica. A diferença entre os dois contextos é de quase dez vezes.

Um estudo transversal com 302 internados agudos consecutivos chegou a estimativa maior. Dos 302, 72 (24%) estavam gravemente comprometidos do ponto de vista cognitivo ou inconscientes e 71 (24%) recusaram participar ou não falavam a língua, restando 159 entrevistados. Entre esses, 31% (IC 95% 24% a 38%) foram julgados sem capacidade mental. Projetando para a amostra completa, os autores estimaram que pelo menos 40% não tinham capacidade.

As duas estimativas diferem porque medem populações e recortes distintos, e a diferença é instrutiva: quanto mais agudo o contexto e quanto mais completa a amostra — incluindo quem nem pôde ser entrevistado —, maior a proporção. Em qualquer das leituras, a conclusão prática é a mesma: incapacidade de decisão em enfermaria não é evento raro.

O achado seguinte é o mais acionável de todos. Na revisão de 43 estudos, quando o clínico afirmava que o paciente não tinha capacidade, a afirmação era informativa — razão de verossimilhança positiva de 7,9. Mas os clínicos identificaram apenas 42% (IC 95% 30% a 53%) dos pacientes que efetivamente não tinham capacidade.

Junte as duas coisas: o julgamento médico, quando exercido, funciona bem; ele apenas quase não é exercido. Mais da metade dos casos passa despercebida. O problema não é a acurácia de quem avalia — é a frequência com que alguém decide avaliar.

E por que não se avalia? Em boa parte, porque o gatilho está errado. O gatilho na prática é a discordância: aciona-se a avaliação quando o paciente recusa. Como a maioria dos pacientes concorda, a maioria dos casos de incapacidade — que se distribui entre quem concorda e quem recusa — nunca é examinada. Aceitar tudo o que a equipe propõe é, aliás, um comportamento perfeitamente compatível com não ter compreendido nada.

Sobre instrumentos, a mesma revisão traz um alerta prático. O teste cognitivo de rastreio de uso mais difundido só ajuda nos extremos: pontuação abaixo de 20 elevou consideravelmente a probabilidade de incapacidade (razão de verossimilhança 6,3), acima de 24 a reduziu bastante (0,14), e na faixa de 20 a 24 o resultado praticamente não alterou nada (0,87).

Essa faixa intermediária é precisamente onde vivem os casos duvidosos — os pacientes sobre os quais a equipe realmente hesita. Um instrumento que não informa justamente onde a dúvida existe não pode ser usado para resolvê-la. Rastreio cognitivo e avaliação de capacidade respondem a perguntas diferentes.

Instrumentos desenhados para avaliar capacidade têm desempenho melhor. Na mesma revisão, as razões de verossimilhança positivas relatadas variaram entre 6,0 e 54, conforme o instrumento avaliado, e os autores concluíram que o ACE é o melhor disponível para auxiliar o médico na avaliação de capacidade de decisão médica. A palavra auxiliar é do texto e deve ser levada a sério: instrumento estrutura e apoia o julgamento clínico, não o dispensa.

Do lado normativo, o Código de Ética Médica organiza as consequências sem entrar no método. Ele exige obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecimento, salvo em caso de risco iminente de morte; exige garantir o exercício do direito de decidir livremente, vedando ao médico usar sua autoridade para limitá-lo; e veda desrespeitar a decisão do paciente ou de seu representante sobre práticas diagnósticas e terapêuticas, ressalvado o iminente risco de morte.

Uma advertência de escopo, para não confundir dois mundos. A avaliação de capacidade descrita aqui é clínica e serve à decisão assistencial imediata. Capacidade civil, curatela e mecanismos de apoio à decisão pertencem ao regime jurídico, que no Brasil foi profundamente alterado pelo Estatuto da Pessoa com Deficiência — e quem precisar desse regime deve ir ao texto legal, que não é reproduzido neste capítulo.

A síntese cabe em quatro frases. Capacidade é para uma decisão, não para uma pessoa. Avalia-se com quatro habilidades — compreender, apreciar, raciocinar, comunicar a escolha —, e discordar não está entre elas. A prevalência é alta e o reconhecimento é baixo, e a razão principal é que só se avalia quem recusa. E a conclusão precisa ser registrada com exemplos, porque uma frase de laudo não sustenta uma decisão que retira de alguém a palavra sobre o próprio corpo.

Capacidade decisória é clínica, específica para a escolha e variável no tempo; não se confunde com idade, diagnóstico, escolaridade ou concordância com o médico. Avaliam-se escolha, compreensão, apreciação e raciocínio, corrigindo fatores reversíveis e oferecendo apoios antes de substituí-la.

A avaliação testa quatro coisas. Tudo o mais que costuma ser usado como critério é ruído.

• Capacidade é para uma decisão específica, em um momento específico — e flutua.
• Quando o médico suspeita, ele acerta (LR+ 7,9); o problema é que só 42% dos casos são identificados.

Avaliar capacidade só quando o paciente recusa

É o gatilho errado e explica por que apenas 42% dos casos são identificados. Concordar com tudo é compatível com não ter entendido nada.

Presumir capacidade porque houve assinatura

A prevalência de incapacidade em internados de clínica médica está entre 26% e 40% conforme o estudo. Assinatura não é avaliação.

Tratar capacidade como rótulo global da pessoa

A mesma pessoa pode ter capacidade para uma decisão e não para outra, e ter às sete da manhã o que não tinha às três.

Usar o diagnóstico como equivalente de incapacidade

Demência, transtorno mental, deficiência intelectual e idade são fatores associados. Associação não é equivalência, e a avaliação é sempre da decisão concreta.

Decidir por pontuação de rastreio cognitivo

Na faixa de 20 a 24 o resultado praticamente não altera a probabilidade (LR 0,87) — e é ali que ficam os casos sobre os quais se hesita.

Julgar o raciocínio pela conclusão

O que se avalia é a estrutura do raciocínio, não se ele chegou onde a equipe queria. Escolha que o médico não faria pode ser perfeitamente raciocinada.

Confundir apreciação com concordância

Reconhecer que o diagnóstico se aplica a si e ainda assim recusar o tratamento é apreciação preservada com decisão contrária.

Concluir incapacidade sem corrigir o corrigível

Dor, sedação, distúrbio metabólico, infecção, déficit sensorial e barreira de idioma produzem falso achado, e todos são reversíveis.

Registrar apenas a conclusão

'Sem condições de decidir' não sustenta nada. O registro precisa dos exemplos do que foi perguntado e do que o paciente respondeu.

Tratar a conclusão como permanente

Capacidade flutua e a perda costuma ser temporária. A decisão do representante durante um episódio agudo não se estende indefinidamente.

Parar de falar com o paciente porque quem decide é outro

Falta de capacidade para a decisão maior não elimina preferências cotidianas nem o direito de ser tratado como interlocutor.

Confundir avaliação clínica com curatela

São regimes distintos. A avaliação clínica serve à decisão assistencial imediata; curatela e capacidade civil seguem legislação própria, que precisa ser consultada.

Avaliação de capacidade, do enquadramento ao registro.

1. 01Nomear a decisão específica em avaliação
2. 02Corrigir dor, sedação, distúrbio metabólico e déficit sensorial
3. 03Escolher o melhor horário do paciente
4. 04Explicar problema, opções, riscos e a alternativa de não intervir
5. 05Testar compreensão: pedir que reconte
6. 06Testar apreciação: o que isso significa para ele
7. 07Testar raciocínio: por que essa opção e o que espera da outra
8. 08Verificar a comunicação de uma escolha
9. 09Registrar as quatro habilidades com exemplos do que foi dito
10. 10Havendo incapacidade, acionar representante legal conforme a norma
11. 11Manter o paciente participando do que ele puder decidir
12. 12Reavaliar quando o quadro clínico mudar