Antiarrítmico é droga que também causa arritmia

Caso 1. Seu Nivaldo tem 74 anos, fibrilação atrial sintomática, e foi internado para começar um antiarrítmico de classe III — daqueles que exigem início em ambiente hospitalar, com eletrocardiograma repetido nos primeiros dias. Tudo transcorreu bem, o intervalo QT ficou dentro do combinado e ele foi para casa. Três semanas depois, teve dois dias de diarreia. Ele também usa um diurético. Na madrugada do terceiro dia, levantou para ir ao banheiro e desmaiou. No pronto-socorro, o eletrocardiograma mostra um intervalo QT muito longo e episódios de taquicardia ventricular polimórfica.

Pare e faça as perguntas que um aluno de primeiro ano tem o direito de fazer: Como é que o remédio do ritmo produziu uma arritmia? E se ele passou no teste do hospital, por que o problema só apareceu agora, em casa? Caso 2. Dona Marta tem 58 anos, coração estruturalmente normal e crises de fibrilação atrial. Usa um antiarrítmico de classe Ic, que bloqueia canal de sódio e torna a condução mais lenta. Numa crise, ela chega ao pronto-socorro pior do que costumava chegar: o pulso agora está regular e muito rápido, perto de 220 por minuto, e ela está pálida e com pressão baixa. O eletrocardiograma mostra que a fibrilação virou um flutter atrial conduzido batimento a batimento para o ventrículo.

De novo, as perguntas ingênuas — que são as certas: O remédio não devia deixar o coração mais devagar? Como é que ele conseguiu deixar mais rápido? Guarde as duas cenas. Em nenhuma delas houve erro de administração, dose trocada ou paciente desobediente. Nas duas, a droga fez exatamente aquilo para que foi desenhada — e foi justamente isso que produziu a arritmia nova. Este é o capítulo da lição K40: proarritmia é efeito de classe, e não acidente — mexer na condução e na refratariedade para desfazer um circuito cria as condições para outro.

Comece pelo que uma arritmia sustentada é, mecanicamente, porque sem isso a proarritmia parece azar. A maior parte das taquiarritmias sustentadas é reentrada: uma onda elétrica que encontra um caminho circular e passa a girar nele, disparando o coração a cada volta. E reentrada exige três ingredientes simultâneos — um caminho que se bifurca, uma região que bloqueia a passagem num sentido só, e uma condução lenta o bastante para que, ao completar a volta, a onda encontre o tecido de partida já recuperado. Essa terceira condição é a que interessa ao farmacologista, porque ela pode ser escrita como uma conta. Chame de comprimento de onda o produto da velocidade de condução pelo período refratário: é o tamanho do trecho de tecido que está ocupado pela onda a cada instante. Se o comprimento de onda for maior que o perímetro do circuito, a frente encontra tecido ainda refratário ao completar a volta e o circuito morre. Se for menor, sobra tecido recuperado e o circuito gira para sempre.

Daí saem, com clareza aritmética, as duas únicas maneiras farmacológicas de desfazer uma reentrada. A primeira é alongar o comprimento de onda até que ele não caiba mais no circuito, o que na prática significa prolongar o período refratário. A segunda é deprimir tanto a condução que a onda simplesmente não consegue mais atravessar a região crítica, e morre ali. E aqui está a armadilha que dá nome ao capítulo: velocidade de condução e período refratário não são propriedades daquele circuito. São propriedades do tecido inteiro. Não existe botão que diga apague este circuito e não mexa em mais nada. Ao alterar os dois parâmetros que decidem se uma reentrada vive, altera-se ao mesmo tempo a possibilidade de uma reentrada nova nascer em outro lugar do coração, onde as condições agora passaram a fechar.

Com isso na mão, as classes de antiarrítmico deixam de ser uma lista para decorar e viram um conjunto de botões, cada um com um acidente previsível. Os bloqueadores de canal de sódio deprimem a fase rápida do potencial de ação e portanto tornam a condução mais lenta. Os bloqueadores de receptor adrenérgico agem sobre os nós e sobre o estímulo simpático. Os bloqueadores das correntes de potássio que fazem a repolarização alongam o potencial de ação e portanto o período refratário — e é isso que aparece no eletrocardiograma como intervalo QT mais longo. Os bloqueadores de canal de cálcio agem sobretudo no tecido nodal. Antes de seguir, um conceito que a apostila anterior já montou e que aqui ganha o exemplo mais bonito: seletividade que depende da condição, e não só da molécula. Os bloqueadores de canal de sódio se ligam preferencialmente ao canal quando ele está aberto ou inativado, ou seja, quando está sendo usado. Consequência: eles agem mais quando o coração está rápido e menos quando está lento. Isso se chama dependência de uso, e é uma forma elegante de seletividade — a droga trabalha mais justamente na taquicardia que se quer tratar.

Agora inverta. Vários bloqueadores da corrente de repolarização fazem o contrário: prolongam mais a repolarização quando a frequência cardíaca é baixa, e menos quando ela é alta. Isso se chama dependência de uso reversa, e é uma das coisas mais desconfortáveis da farmacologia cardíaca — o efeito é máximo exatamente quando ele é menos útil e mais perigoso, que é na bradicardia, na pausa depois de uma extrassístole e na madrugada, e é mínimo na taquicardia que se queria tratar.

Falta ligar o intervalo longo à arritmia. A repolarização prolongada mantém a célula por mais tempo em voltagens intermediárias, e nessa faixa um canal de cálcio que já havia se inativado tem tempo de se recuperar e reabrir. Se ele reabre, entra cálcio, a voltagem sobe de novo antes de a célula terminar de repolarizar, e isso é uma pós-despolarização precoce. Quando ela alcança o limiar, dispara um batimento. Esse batimento cai sobre um ventrículo em que diferentes regiões estão repolarizando em tempos diferentes — e é essa dispersão que transforma o batimento disparado numa taquicardia ventricular polimórfica. Repare que os dois ingredientes vêm do mesmo prolongamento: ele fabrica o gatilho e ele fabrica o terreno. Por isso não adianta procurar um segundo culpado; o culpado é o efeito buscado, levado longe demais.

E é aqui que o caso 1 se resolve com aritmética, não com azar. A corrente de potássio que a droga bloqueia depende da concentração extracelular de potássio: quanto menos potássio fora da célula, menos essa corrente conduz. Dois dias de diarreia num paciente que também usa diurético baixam o potássio — e portanto reduzem ainda mais a mesma corrente que a droga já estava bloqueando. Some a dependência de uso reversa atuando na frequência lenta da madrugada. Cada peça estava escrita no mecanismo desde o primeiro comprimido.

Alguém poderia argumentar que isso é raridade de prova de residência. Não é, e há número recente. Numa coorte de mundo real com 1.676 pacientes ambulatoriais em uso de antiarrítmico de classe III que procuraram hospital ou pronto-socorro por qualquer motivo, 16,5% apresentavam prolongamento de alto risco do intervalo corrigido. Entre os que tinham esse prolongamento, eventos de arritmia ventricular ocorreram em 3,97%, contra 0,86% entre os que não tinham, com razão de chances ajustada de 4,24 e intervalo de 1,81 a 9,90. E note o desenho da pergunta: todos esses pacientes já haviam passado pela carga hospitalar bem-sucedida. O protocolo de internação testa a droga sob um conjunto de condições; a vida do paciente fornece as outras.

Vale também o número populacional, que enquadra o tamanho do problema sem exagerar. Entre 188.453 pessoas de um condado sueco acompanhadas por um ano, a proporção com arritmia ventricular foi de 0,17% entre quem usava fármacos sem risco conhecido de prolongar o intervalo, subindo para 0,26%, 0,34% e 0,71% conforme o nível de risco do fármaco. Depois de ajustar para idade, sexo, número de medicamentos, dias de internação e diagnóstico prévio, a associação encolheu, e o nível mais alto permaneceu com razão de chances de 2,1 e intervalo de 1,6 a 2,9. Leia as duas coisas juntas: o risco é real e o número absoluto de afetados é pequeno — e o diagnóstico prévio do paciente pesa bastante, o que é outro jeito de dizer que o terreno importa tanto quanto a droga.

Terreno, aliás, tem um nome elegante nessa história: reserva de repolarização. A repolarização não depende de uma corrente só; várias trabalham em paralelo, com folga. Bloquear uma delas costuma ser tolerável porque as outras compensam — a não ser em quem já tinha menos folga desde o começo. Num estudo com 6.083 pacientes tratados com 27 medicamentos distintos de alto risco, 12,0% desenvolveram prolongamento induzido por droga, e uma variante numa subunidade reguladora de canal de potássio associou-se ao quadro, com razão de chances ajustada de 2,24 e intervalo de 1,35 a 3,58. É uma canalopatia latente que só aparece quando um fármaco retira a reserva que sobrava.

Agora a outra proarritmia, a do caso 2, que tem um mecanismo completamente diferente e a mesma lógica. Um bloqueador potente de canal de sódio torna a condução atrial mais lenta sem encurtar o período refratário na mesma proporção. Na fibrilação atrial, isso organiza o caos: em vez de muitas ondas pequenas e desencontradas, sobra um único circuito grande e regular — um flutter. E aqui vem a inversão que confunde o aluno: a frequência atrial caiu, e é justamente por isso que o nó atrioventricular, que antes filtrava um bombardeio caótico, agora consegue conduzir batimento a batimento. A frequência atrial diminuiu e a frequência ventricular disparou. É por isso que essa classe costuma ser acompanhada de um fármaco que freie o nó.

A mesma propriedade tem uma versão ventricular, e ela deixou a maior cicatriz da história da área. Num miocárdio com cicatriz de infarto, tornar a condução mais lenta é exatamente o que faz um circuito de reentrada passar a caber. Foi o que um ensaio clássico encontrou ao suprimir extrassístoles ventriculares depois do infarto com drogas dessa classe: a ectopia diminuiu e a mortalidade aumentou. A lição comprada a esse preço é grande demais para ficar só na cardiologia — suprimir o marcador não é o mesmo que melhorar o desfecho.

Uma revisão recente relê esse episódio com cuidado e merece ser citada pelos dois lados. Ela argumenta que a influência daquele ensaio se estendeu muito além da população que foi de fato estudada — pacientes após infarto tratados para ectopia ventricular — e que dados observacionais e prospectivos iniciais sugerem, em pacientes cuidadosamente selecionados com doença coronariana estável sem isquemia ativa e função ventricular preservada, benefício antiarrítmico sem sinal claro de excesso de proarritmia ou de mortalidade. E conclui, no mesmo fôlego, que isso não sustenta uso indiscriminado e que estudos prospectivos ainda são necessários. Segurar as duas frases ao mesmo tempo é o que se pede de quem lê evidência. A consequência prática de tudo isso é uma frase curta: a classe da droga prevê a classe do acidente. Quem bloqueia a corrente de repolarização produz torsades, e portanto a vigilância é do intervalo, do potássio, do magnésio, da frequência baixa e dos outros fármacos que prolongam. Quem bloqueia canal de sódio com desligamento lento produz ritmo atrial organizado e rápido e reentrada em tecido doente, e portanto a vigilância é da estrutura do coração antes de começar e do freio do nó junto. Não é decoreba: é dedução a partir do botão que a droga aperta.

E há uma confirmação elegante de que isso é propriedade de mecanismo, não sorteio. Populações de modelos computacionais de cardiomiócito humano foram expostas a 60 compostos com anotações atualizadas de risco, e a classificação do risco de torsades alcançou 87% de acurácia com 100% de especificidade — ou seja, o perfil de bloqueio de canais de um composto prevê boa parte do seu comportamento arritmogênico antes de qualquer paciente ser exposto. Feche o caso 1. O Seu Nivaldo passou no teste hospitalar sob um conjunto de condições: potássio normal, frequência de repouso do dia, nenhum fármaco novo. Três semanas depois, a diarreia e o diurético baixaram o potássio, o que reduziu a corrente que a droga já bloqueava; a bradicardia da madrugada acionou a dependência de uso reversa; e a reserva de repolarização dele, que talvez nunca tenha sido grande, acabou. O desmaio não foi acidente: foi a soma de fatores que o próprio mecanismo previa.

Feche o caso 2. A Dona Marta tem razão em achar estranho, e a resposta é que ela está misturando dois relógios. O remédio de fato tornou a condução atrial mais lenta — e foi exatamente isso que organizou a fibrilação num flutter mais lento, que o nó atrioventricular passou a conseguir conduzir batimento a batimento. A frequência atrial caiu; a ventricular, que é a que ela sente, subiu. Um freio do nó junto teria evitado a passagem um para um. A pergunta de cabeceira: qual arritmia esta droga está preparada para produzir — e quais condições deste paciente completam a receita?

As perguntas ingênuas dos dois casos — agora respondíveis.

• “Como o remédio do ritmo produziu uma arritmia?”

  Ele mexe em parâmetros do tecido inteiro, não daquele circuito.

• “Se passou no teste do hospital, por que deu problema em casa?”

  O teste avaliou a droga sob um conjunto de condições apenas.

• “O que a diarreia tem a ver com o coração dele?”

  A corrente bloqueada pela droga depende do potássio extracelular.

• “Por que o problema apareceu de madrugada?”

  O prolongamento é máximo em frequência baixa, por uso reverso.

• “Como um remédio que lentifica deixou o coração mais rápido?”

  Organizou o átrio num flutter que o nó conduz um para um.

• “Por que a mesma droga é inofensiva em quase todo mundo?”

  A reserva de repolarização de cada paciente é diferente.

Identificar a corrente que a droga bloqueia; Avaliar a estrutura do coração antes de começar

A corrente-alvo prevê o tipo de acidente que aquela classe produz. Cicatriz e disfunção mudam o resultado da lentificação da condução.

Rever a lista completa de medicamentos do paciente; Perguntar por diarreia, vômito e uso de diurético

Outro fármaco que prolonga o intervalo soma ao mesmo mecanismo. Perda de potássio reduz a corrente que a droga já bloqueia.

Considerar a frequência cardíaca habitual do paciente; Reavaliar o intervalo depois da alta, e não só na internação

Bradicardia e pausas ampliam o prolongamento da repolarização. O prolongamento de alto risco aparece no acompanhamento ambulatorial.

Separar frequência atrial de frequência ventricular; Perguntar por síncope e por morte súbita na família

Uma pode cair enquanto a outra sobe, e é isso que o paciente sente. Aponta reserva de repolarização menor desde antes da droga.

Da mecânica da reentrada ao acidente previsível de cada classe, e de volta aos dois casos.

1. 1

   Levar a sério as perguntas ingênuas dos casos — Definir arritmia sustentada como circuito

   Como o remédio do ritmo criou ritmo pior. Atenção: Classificar o episódio como azar ou reação idiossincrática. A onda encontra um caminho circular e gira nele. Atenção: Pensar arritmia apenas como foco que dispara sozinho. Caminho que bifurca, bloqueio unidirecional e condução lenta. Atenção: Guardar o desenho do circuito sem as condições que o sustentam. Velocidade de condução multiplicada pelo período refratário. Atenção: Tratar os dois parâmetros como independentes do circuito.

   

2. 2

   Derivar as duas formas de desfazer o circuito — Reconhecer que os parâmetros são do tecido inteiro

   Alongar o comprimento de onda ou deprimir a condução. Atenção: Procurar uma terceira via que não decorre da mecânica. Não há botão que apague só aquele circuito. Atenção: Imaginar ação localizada onde a droga age em tudo. Sódio deprime condução, potássio alonga refratariedade. Atenção: Decorar nomes de drogas sem a corrente que cada uma toca. O bloqueio do canal de sódio cresce com a frequência. Atenção: Supor efeito igual em qualquer frequência cardíaca.

   

3. 3

   Entender a dependência de uso reversa — Construir a pós-despolarização precoce

   O prolongamento é máximo justamente na frequência baixa. Atenção: Esperar proteção maior na bradicardia por analogia. O canal de cálcio se recupera e reabre no platô alongado. Atenção: Aceitar que intervalo longo causa arritmia sem o passo do meio. O batimento disparado cai sobre repolarização dispersa. Atenção: Procurar uma segunda causa para o terreno. Menos potássio fora, menos corrente, mais prolongamento. Atenção: Tratar a hipocalemia como coincidência do episódio.

   

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   Somar os fármacos que prolongam o intervalo — Entender a reserva de repolarização

   Dois agentes sem intervalo de eliminação somam efeito. Atenção: Trocar de agente da mesma classe sem período de lavagem. Várias correntes fazem o trabalho, e a folga varia entre pessoas. Atenção: Explicar o desfecho só pela droga, ignorando o terreno. Parte do prolongamento de alto risco aparece no ambulatório. Atenção: Considerar o paciente liberado ao fim da carga hospitalar. A associação é real e o número de afetados é pequeno. Atenção: Comunicar só a razão de chances ao paciente.

   

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   Explicar a organização da fibrilação em flutter — Aplicar a lentificação ao miocárdio com cicatriz

   Condução mais lenta organiza o átrio e o nó conduz um para um. Atenção: Achar paradoxal que lentificar aumente a frequência sentida. Condução lenta faz o circuito de reentrada passar a caber. Atenção: Usar o mesmo raciocínio de coração normal em coração doente. A ectopia caiu e a mortalidade subiu no ensaio clássico. Atenção: Tomar a normalização do exame como prova de benefício. Qual arritmia esta droga está preparada para produzir. Atenção: Iniciar antiarrítmico sem prever o acidente da classe.

   

Intervalo QT muito prolongado semanas após a alta hospitalar

Condição nova completou a receita que a carga hospitalar não testou.

Síncope de madrugada em paciente com intervalo longo

Dependência de uso reversa amplia o efeito na frequência baixa.

Taquicardia ventricular polimórfica com intervalo prolongado

Pós-despolarização precoce disparando sobre repolarização dispersa.

Potássio baixo após diarreia em quem usa bloqueador da repolarização

Menos corrente disponível reforça o bloqueio já imposto pela droga.

Dois fármacos que prolongam o intervalo sem período de lavagem

Efeitos que se somam sobre a mesma corrente de repolarização.

Taquicardia regular e muito rápida em quem usa classe Ic

Fibrilação organizada em flutter conduzido batimento a batimento.

Taquicardia ventricular sustentada em coração com cicatriz de infarto

Condução lentificada fez o circuito de reentrada passar a caber.

Ectopia ventricular suprimida com piora clínica do paciente

Marcador melhorou sem que o desfecho tenha acompanhado.

As duas cenas de abertura mostram a mesma estrutura em dois andares do coração: uma droga fez exatamente o que foi desenhada para fazer, e foi isso que produziu a arritmia nova. Velocidade de condução e período refratário são propriedades do tecido inteiro, e ao mexer nelas para desfazer um circuito muda-se também a possibilidade de outro nascer em outro lugar. Do lado do prolongamento da repolarização, o risco tem tamanho medido e tem endereço temporal inesperado. Numa coorte de 1.676 pacientes ambulatoriais em uso de antiarrítmico de classe III que procuraram hospital ou pronto-socorro por qualquer motivo, 16,5% apresentavam prolongamento de alto risco do intervalo corrigido. Eventos de arritmia ventricular ocorreram em 3,97% dos que tinham prolongamento contra 0,86% dos que não tinham, com razão de chances ajustada de 4,24 e intervalo de 1,81 a 9,90. Todos já haviam passado pela carga hospitalar bem-sucedida — o que o protocolo de internação testa é a droga sob um conjunto de condições, e as outras condições aparecem depois.

No nível populacional, o enquadramento é diferente e igualmente necessário. Entre 188.453 pessoas de um condado sueco seguidas por um ano, a proporção com arritmia ventricular subiu de 0,17% entre quem usava fármacos sem risco conhecido para 0,26%, 0,34% e 0,71% conforme o nível de risco atribuído ao fármaco. Depois do ajuste, o nível mais alto manteve razão de chances de 2,1 com intervalo de 1,6 a 2,9. Os próprios autores registram que poucos indivíduos são afetados em termos absolutos e que o diagnóstico prévio pesa muito — outro jeito de dizer que o terreno importa tanto quanto a molécula.

O terreno tem nome: reserva de repolarização. Várias correntes fazem o mesmo trabalho em paralelo, e bloquear uma costuma ser tolerável porque as outras compensam. Quem tinha menos folga desde o começo é quem cai. Num estudo de caso-controle com 6.083 pacientes tratados com 27 medicamentos distintos de alto risco, 12,0% desenvolveram prolongamento induzido por droga, e uma variante numa subunidade reguladora de canal de potássio associou-se ao quadro, com razão de chances ajustada de 2,24 e intervalo de 1,35 a 3,58. É canalopatia latente que o fármaco revela. Do lado do bloqueio potente de canal de sódio, o mecanismo é outro e a lógica é a mesma. No átrio, condução mais lenta organiza a fibrilação num circuito único e regular, cuja frequência agora cabe na capacidade de condução do nó atrioventricular — a frequência atrial cai e a ventricular sobe. No ventrículo com cicatriz, condução mais lenta é justamente o que faz um circuito de reentrada passar a caber, e foi isso que um ensaio clássico encontrou ao suprimir ectopia ventricular após infarto: a ectopia caiu e a mortalidade subiu.

Uma revisão recente relê esse episódio pelos dois lados. Ela sustenta que a influência daquele ensaio se estendeu muito além da população estudada, e que dados observacionais e prospectivos iniciais sugerem, em pacientes cuidadosamente selecionados com doença coronariana estável sem isquemia ativa e função ventricular preservada, benefício antiarrítmico sem sinal claro de excesso de proarritmia ou de mortalidade. E conclui, no mesmo texto, que isso não sustenta uso indiscriminado e que faltam estudos prospectivos. As duas frases andam juntas. Que a proarritmia seja propriedade de mecanismo, e não sorteio, tem hoje demonstração fora do paciente. Populações de modelos computacionais de cardiomiócito humano expostas a 60 compostos com anotações atualizadas de risco classificaram o risco de torsades com 87% de acurácia e 100% de especificidade, a partir do perfil de bloqueio de canais de cada composto. A regra clínica que sai disso é curta: a classe da droga prevê a classe do acidente, e a vigilância se deduz do botão que ela aperta.

A pergunta de cabeceira: qual arritmia esta droga está preparada para produzir — e quais condições deste paciente completam a receita?

As perguntas dos casos, o mecanismo que responde e a resposta.

• Velocidade de condução e período refratário são propriedades do tecido inteiro: alterá-las para desfazer um circuito muda as condições de todos os outros.
• Quem inicia um antiarrítmico deve saber dizer, antes da primeira tomada, qual arritmia aquela classe é capaz de produzir e o que vigiar por causa disso.

Chamar a proarritmia de reação idiossincrática; Imaginar que a droga age só no circuito problemático; Considerar o paciente liberado ao fim da carga hospitalar

Ela decorre do mesmo mecanismo que produz o efeito buscado. Condução e refratariedade são propriedades do tecido inteiro. Parte do prolongamento de alto risco aparece no ambulatório.

Tratar a hipocalemia como coincidência do episódio; Esperar mais segurança na bradicardia; Trocar de agente da mesma classe sem período de lavagem

A corrente bloqueada depende do potássio extracelular. A dependência de uso reversa faz o oposto disso. Os efeitos sobre a mesma corrente se somam.

Rever só o antiarrítmico na lista de medicamentos; Explicar o desfecho apenas pela droga; Ignorar síncope prévia e morte súbita na família

Outros fármacos que prolongam o intervalo entram na conta. A reserva de repolarização de cada paciente decide muito. São pistas de reserva menor desde antes do tratamento.

Iniciar bloqueador potente de sódio sem avaliar a estrutura; Usar classe Ic sem fármaco que freie o nó; Achar paradoxal que lentificar aumente a frequência sentida

Em coração com cicatriz, lentificar condução fecha circuito. O flutter organizado pode ser conduzido batimento a batimento. A frequência atrial caiu e a ventricular subiu por isso.

Tomar supressão de ectopia como prova de benefício; Estender uma conclusão além da população estudada

No ensaio clássico a ectopia caiu e a mortalidade subiu. O paradigma de segurança passou do grupo em que foi testado.

Da mecânica da reentrada ao acidente previsível de cada classe, e de volta aos dois casos.

1. 01Levar a sério as perguntas ingênuas dos dois casos Definir arritmia sustentada como circuito que se fecha Listar os três ingredientes que a reentrada exige
2. 02Montar o comprimento de onda a partir dos dois parâmetros Derivar as duas formas de desfazer um circuito Reconhecer que os parâmetros são do tecido inteiro
3. 03Ler cada classe pela corrente que ela bloqueia Entender a dependência de uso como seletividade útil Entender a dependência de uso reversa como o inverso dela
4. 04Construir a pós-despolarização precoce passo a passo Separar o gatilho do terreno na taquicardia polimórfica Ligar o potássio extracelular à corrente bloqueada
5. 05Somar os fármacos que prolongam o mesmo intervalo Aplicar o conceito de reserva de repolarização Manter a vigilância depois da alta hospitalar
6. 06Explicar a organização da fibrilação em flutter Aplicar a lentificação ao miocárdio com cicatriz Fechar pela pergunta de cabeceira do capítulo