Estatinas e o mito do exame de rotina

Caso 1. Seu Waldemar tem 61 anos e começou uma estatina há cinco semanas, depois de uma consulta em que se falou de risco cardiovascular. Na mesma semana, animado com a consulta, ele começou a caminhar no parque de manhã e passou a carregar o neto de dois anos no colo durante os passeios. Hoje as duas coxas doem. Ele leu na internet que estatina destrói músculo, parou o remédio por conta própria, e em quatro dias a dor melhorou. Chega ao consultório com o caso resolvido na cabeça.

Pare e faça as perguntas que um aluno de primeiro ano tem o direito de fazer: A dor começou depois do remédio: isso não prova que é o remédio? E se melhorou quando ele parou, não está provado duas vezes? Caso 2. Dona Célia tem 58 anos, toma uma estatina há quatro anos e nunca sentiu nada. A cada seis meses ela faz o que chama de checkup, e nele vêm sempre uma enzima muscular e as enzimas do fígado, porque, segundo ela, "remédio de colesterol a gente tem que controlar". Neste ano a enzima muscular veio pouco acima do valor de referência e ela ficou apavorada. No mesmo formulário está anotado que ela fez uma aula de bicicleta na véspera da coleta.

De novo, as perguntas ingênuas — que são as certas: Para que serve esse exame se ela não sente nada? E o que se faz com um resultado que passou um pouquinho do normal? Guarde as duas cenas. Elas parecem tratar de assuntos diferentes — uma de sintoma, outra de exame — e são o mesmo problema: em ambas alguém está tentando atribuir causa com um instrumento que não separa causa de coincidência. Este é o capítulo da lição F20: efeito adverso comum e sintoma comum se confundem, e sem retirada e reintrodução planejadas a atribuição de causa é chute.

Comece pela colisão que produz o problema, porque ela é aritmética antes de ser farmacológica. Dor muscular inespecífica é um dos sintomas mais comuns que existem em pessoas acima dos cinquenta anos: ela está na população o tempo todo, com remédio ou sem remédio. E a estatina é uma das drogas mais prescritas do planeta. Quando um sintoma muito comum encontra uma droga muito comum, a coincidência temporal entre os dois deixa de ser exceção e passa a ser o resultado esperado, em milhões de pessoas ao mesmo tempo. Isso não seria um problema se a classe fosse inocente, e ela não é. Vale conhecer o mecanismo antes de desconfiar do relato, porque quem nega o efeito adverso comete o erro simétrico do que atribui tudo a ele.

A estatina inibe a enzima que comanda a etapa limitante da via do mevalonato, que é a rota pela qual a célula fabrica colesterol. Só que essa via não termina no colesterol: dela saem ramos laterais que produzem moléculas usadas para ancorar pequenas proteínas de sinalização na membrana e para fabricar um transportador de elétrons da mitocôndria. Bloquear o tronco reduz a produção de tudo o que sai dos ramos, e é nesse fato que se apoiam as hipóteses de toxicidade muscular da classe. E existe, sim, uma ponta grave do espectro, clinicamente distinta da queixa de dor. Existe miopatia com elevação expressiva da enzima muscular, existe rabdomiólise, e existe uma miopatia necrosante imunomediada em que o organismo produz anticorpo contra a própria enzima que a droga inibe — essa última, ao contrário das outras, não se resolve simplesmente parando o remédio. Nada disso é frequente, e nada disso se parece com "minha coxa dói ao subir escada".

Com as duas coisas na mesa — sintoma comum e droga com toxicidade real, ainda que incomum —, a pergunta clínica fica clara e fica difícil: como saber se esta dor, neste paciente, veio deste comprimido? O clínico costuma usar três pistas que parecem decisivas. A primeira: começou depois que a droga começou. A segunda: melhorou quando a droga parou. A terceira: é um efeito adverso conhecido da droga. Guarde as três, porque as duas primeiras foram testadas de frente, e o resultado é o coração deste capítulo. Antes do teste, o conceito que ele mede. O efeito nocebo é o irmão sombrio do placebo: sintomas genuinamente sentidos, produzidos pela expectativa de dano e não pela molécula. Não é invenção, não é fraqueza de caráter e não é sintoma imaginário — é sintoma real com causa trocada. E ele tem uma versão específica desta situação, em que o próprio conhecimento de que se está tomando aquela droga, com aquela fama, gera o sintoma que a fama anuncia.

O desenho que separa uma coisa da outra é engenhoso e vale ser aprendido pelo que ele ensina de método. Num ensaio cruzado, 60 participantes que já haviam abandonado a estatina receberam doze frascos mensais: quatro com a droga, quatro com placebo e quatro vazios. Todos os dias registravam a intensidade dos sintomas num aplicativo. Repare no terceiro braço, que é a invenção: o frasco vazio separa o efeito de tomar um comprimido do efeito da substância dentro dele. O resultado, com 49 participantes completando os doze meses: nos meses sem comprimido nenhum, a pontuação média de sintomas foi de 8,0, com intervalo de 4,7 a 11,3. Nos meses de estatina, subiu para 16,3, com intervalo de 13,0 a 19,6. E nos meses de placebo subiu para 15,4, com intervalo de 12,1 a 18,7 — praticamente o mesmo valor, sem diferença estatística entre os dois braços com comprimido. A razão nocebo foi de 0,90: nove décimos do sintoma atribuído à droga apareciam também com a cápsula sem droga.

E aqui vem a parte que desmonta as duas pistas do Seu Waldemar, medida no mesmo estudo, nos dados diários de cada participante: nem a intensidade do sintoma ao iniciar o frasco, com razão de chances de 1,02, nem o grau de alívio ao interromper, com razão de 1,01, distinguiram a estatina do placebo. Interromper por sintoma não foi mais frequente com a droga do que com a cápsula sem droga, e o alívio depois de parar foi semelhante nos dois. Traduzindo para a beira do leito: começou depois e melhorou quando parou são exatamente os dois achados que aparecem igual quando não é a droga. Eles não têm poder de separação nenhum.

Um segundo estudo, feito em atenção primária e não em centro especializado, chega ao mesmo lugar por outro caminho. Duzentos participantes de 50 unidades que tinham parado ou pensavam em parar a estatina por sintoma muscular foram randomizados para seis períodos duplamente mascarados de dois meses, alternando droga e placebo, avaliando o sintoma ao fim de cada período. Entre os 151 analisáveis, a diferença média entre estatina e placebo foi de menos 0,11 numa escala de 0 a 10, com intervalo de menos 0,36 a 0,14. Retiradas por sintoma muscular intolerável ocorreram em 18 participantes durante períodos de droga e em 13 durante períodos de placebo. Dois terços dos que terminaram disseram que pretendiam retomar o tratamento.

Agora o contrapeso, porque parar aqui produziria a conclusão errada de que o efeito adverso não existe. No nível de grupo, existe e está medido. Numa metanálise de dados individuais de 19 ensaios duplo-cegos com 123.940 participantes, seguidos por 4,3 anos em mediana, 27,1% dos alocados à estatina relataram dor ou fraqueza muscular — contra 26,6% dos alocados ao placebo. Leia as duas porcentagens juntas: mais de um quarto das pessoas relatou dor muscular nos dois braços. A razão de taxas foi de 1,03, com intervalo de 1,01 a 1,06. O excesso, portanto, é real e é pequeno, e tem endereço no tempo. No primeiro ano, a razão foi de 1,07, com intervalo de 1,04 a 1,10, correspondendo a um excesso absoluto de 11 eventos por 1.000 pessoas-ano, com intervalo de 6 a 16 — ou seja, aproximadamente um relato adicional para cada 91 pessoas tratadas durante um ano. Depois do primeiro ano, o excesso desaparece, com razão de 0,99. E a leitura que os próprios autores fazem do número relativo é a mais útil de todas: apenas um em cada quinze relatos musculares feitos por quem tomava a droga foi de fato causado por ela.

Chegamos ao segundo caso, e à outra metade do título. Se a dor não separa, o exame separa? A mesma metanálise mediu isso: o tratamento elevou a mediana da enzima muscular em cerca de 0,02 vez o limite superior da normalidade. Dois centésimos. É esse o sinal que uma coleta de rotina num paciente sem sintoma nenhum estaria procurando. Agora ponha ao lado o ruído. A enzima muscular sobe com exercício, e sobe muito com esforço não habitual; varia com massa muscular, com uma queda, com uma injeção intramuscular. A aula de bicicleta da véspera, anotada no formulário da Dona Célia, move o resultado dela numa escala inteiramente diferente da escala do sinal procurado. Um exame cujo sinal é dois centésimos do limite e cujo ruído é a atividade física da semana não é vigilância: é uma máquina de gerar susto e de interromper tratamento eficaz por motivo errado.

O que substitui a coleta periódica não é abandono. É trocar a pergunta: em vez de medir a enzima em quem não sente nada, perguntar a cada consulta se há sintoma muscular — e medir a enzima quando a resposta for sim, procurando a ponta grave do espectro, que é uma elevação expressiva, e não a confirmação de uma mialgia. Uma dosagem antes de começar tem sentido como ponto de referência, para que um valor futuro possa ser comparado com o do próprio paciente. E como se atribui causa direito, então? Com o desenho que os ensaios usaram, reduzido ao consultório. Primeiro, procurar bandeira vermelha: fraqueza objetiva, urina escura, elevação expressiva da enzima. Se houver, interrompe-se e investiga-se, e o capítulo acaba aí. Segundo, procurar o que aumenta a exposição sistêmica à droga — medicamento novo que interage, hipotireoidismo, disfunção renal ou hepática, fragilidade, e o exercício intenso não habitual que o próprio paciente começou. Terceiro, e só então, planejar a retirada e a reintrodução com janela definida e com o sintoma anotado todos os dias na mesma escala. Quarto, decidir olhando a comparação entre os períodos, e não a impressão do último mês.

Isso é factível fora da pesquisa. Um relato descreve o procedimento feito na rotina com uma paciente que atribuía dor a vários hipolipemiantes: seis semanas de provocação cruzada, mascarada para ela, com o placebo e a estatina em frascos neutros. Os sintomas apareceram igualmente sob os dois, com média de 2,75 na escala de dor sob placebo e 3,26 sob a droga. Informada do resultado, ela retomou o tratamento, e os sintomas foram diminuindo ao longo das semanas.

Duas honestidades para fechar o mecanismo. A primeira: a genética ainda não resolve o problema individual. Numa coorte de 911 pacientes com doença coronariana em uso de estatina, um escore que somava variantes de três genes ligados ao transporte e ao metabolismo do fármaco não se associou de forma significativa à intolerância, com razão de chances de 1,14 e intervalo de 0,73 a 1,76, nem ao desfecho adverso composto, com razão de 1,08. Quem decidiu mudança de regime foram os fatores clínicos. A segunda: a reexposição funciona no nível de grupo. Em 23 estudos com pessoas que tinham história desses sintomas, sendo 13 randomizados com 1.868 participantes, a incidência de sintoma muscular não diferiu entre os braços com estatina e os comparadores, com razão de chances de 1,19 e intervalo de 0,86 a 1,64 — embora a interrupção do tratamento tenha sido mais frequente nos braços com a droga, com razão de 1,48 e intervalo de 1,03 a 2,12.

Feche o caso 1. O Seu Waldemar tem dor real, e ele apresenta duas provas que, medidas de frente, não provam nada: começou depois e melhorou ao parar aparecem igual quando a causa é outra. E ele tem, na mesma semana, uma caminhada nova e um neto de dois anos no colo — esforço não habitual é justamente um dos fatores que a literatura lista. A conduta correta não é dizer que é da cabeça dele, porque não é: é corrigir o que dá para corrigir e depois montar a retirada e a reintrodução com registro diário, para que a resposta venha da comparação. Feche o caso 2. A coleta semestral da Dona Célia procura, num paciente sem sintoma algum, um deslocamento médio de dois centésimos do limite superior — dentro de um ruído em que uma aula de bicicleta na véspera cabe inteira. O que ela precisa não é do exame de rotina: é da pergunta sobre sintoma muscular a cada consulta, e do exame no dia em que a resposta for sim.

A pergunta de cabeceira: o que eu observaria de diferente se esta queixa não fosse da droga — e, se a resposta for nada, com que direito eu estou atribuindo?

As perguntas ingênuas dos dois casos — agora respondíveis.

• “Começou depois do remédio: isso prova a causa?”

  Não: o padrão aparece igual quando a cápsula não tem droga.

• “Melhorou ao parar: isso não confirma?”

  Também não: o alívio ao interromper foi igual com placebo.

• “Então o efeito adverso muscular não existe?”

  Existe, é pequeno em termos absolutos e concentrado no primeiro ano.

• “Por que a coincidência é tão frequente aqui?”

  Sintoma muito comum encontrando droga muito prescrita.

• “Para que serve dosar a enzima em quem não sente nada?”

  Procura um deslocamento médio de dois centésimos do limite.

• “Como se atribui a causa direito, então?”

  Retirada e reintrodução planejadas, com a mesma medida anotada.

Perguntar por sintoma muscular a cada consulta

A pergunta dirigida substitui a coleta periódica em quem não sente nada.

Datar o início do sintoma e o início da droga

A relação temporal orienta a busca, mas não fecha a atribuição.

Procurar bandeira vermelha antes de qualquer outra coisa

Fraqueza objetiva, urina escura e elevação expressiva mudam o caminho.

Levantar o que aumenta a exposição sistêmica à droga

Medicamento novo, hipotireoidismo e disfunção de órgão entram na conta.

Perguntar por mudança recente de atividade física

Esforço não habitual produz dor e move a enzima muscular.

Escolher uma escala e registrar o sintoma todos os dias

Sem medida repetida não há comparação entre períodos.

Planejar a janela de retirada antes de retirar

Suspender sem plano produz impressão, e impressão não atribui causa.

Combinar a reintrodução no mesmo momento do plano

Reexposição é parte do teste, e não um recomeço do zero.

Da colisão entre sintoma comum e droga comum ao teste que separa, e de volta aos dois casos.

1. 1

   Levar a sério as perguntas ingênuas dos casos

   Começou depois e melhorou ao parar parecem decisivos.

   Erro comum: Aceitar a sequência temporal como prova de causa.

   

2. 2

   Reconhecer a colisão de duas frequências altas

   Sintoma comum encontrando droga muito prescrita.

   Erro comum: Tratar a coincidência como evento raro e portanto suspeito.

3. 3

   Situar o alvo da droga na via do mevalonato

   A etapa limitante da síntese de colesterol é o ponto inibido.

   Erro comum: Estudar o efeito adverso sem saber onde a droga age.

4. 4

   Ver que a via tem ramos além do colesterol

   Produtos que ancoram proteínas e o transportador mitocondrial.

   Erro comum: Imaginar que só a produção de colesterol é afetada.

5. 5

   Separar mialgia das entidades objetivas

   Miopatia, rabdomiólise e a forma imunomediada são distintas.

   Erro comum: Usar um mesmo rótulo para dor difusa e para lesão muscular.

   

6. 6

   Nomear as três pistas que a clínica usa

   Começou depois, melhorou ao parar, é efeito conhecido.

   Erro comum: Aplicar as três sem perguntar quanto elas separam.

7. 7

   Entender o efeito nocebo como sintoma real

   Produzido pela expectativa de dano, não pela molécula.

   Erro comum: Tratar o paciente como se estivesse inventando a queixa.

8. 8

   Reconhecer o braço sem comprimido como a invenção

   Ele separa tomar cápsula de receber a substância.

   Erro comum: Comparar apenas droga contra placebo e perder a referência.

9. 9

   Ler as três pontuações do ensaio cruzado

   Oito sem comprimido, dezesseis com droga, quinze com placebo.

   Erro comum: Guardar só a diferença entre droga e ausência de tratamento.

   

10. 10

    Registrar que as duas pistas não separaram nada

    Intensidade ao iniciar e alívio ao parar foram iguais.

    Erro comum: Continuar usando o padrão temporal como se decidisse.

11. 11

    Confirmar o achado em atenção primária

    Diferença média de menos zero vírgula onze numa escala de dez.

    Erro comum: Descartar o resultado como coisa de centro especializado.

12. 12

    Ler as duas porcentagens da metanálise juntas

    Vinte e sete por cento com droga e vinte e sete sem droga.

    Erro comum: Citar a porcentagem do braço ativo sozinha.

13. 13

    Traduzir o efeito para risco absoluto

    Onze eventos por mil pessoas-ano no primeiro ano.

    Erro comum: Comunicar apenas o aumento relativo de sete por cento.

    

14. 14

    Situar o excesso no tempo

    Concentrado no primeiro ano e ausente depois dele.

    Erro comum: Atribuir à droga a dor que apareceu no quinto ano de uso.

15. 15

    Comparar o sinal da enzima com o ruído dela

    Dois centésimos do limite contra o efeito do esforço.

    Erro comum: Pedir a enzima de rotina em paciente sem sintoma.

16. 16

    Trocar a coleta periódica pela pergunta dirigida

    Medir quando há sintoma, procurando a ponta grave.

    Erro comum: Confundir abandono de exame inútil com abandono de vigilância.

17. 17

    Procurar o que aumenta a exposição sistêmica

    Interação, hipotireoidismo, disfunção de órgão e esforço novo.

    Erro comum: Ir direto à suspensão sem corrigir o que é corrigível.

    

18. 18

    Planejar retirada e reintrodução com a mesma medida

    Janela definida e registro diário em escala única.

    Erro comum: Suspender por conta e decidir pela impressão do mês.

19. 19

    Saber que a reexposição costuma dar certo

    Sem diferença de sintoma entre braços em quem já tinha história.

    Erro comum: Rotular o paciente como intolerante depois de um episódio.

20. 20

    Fechar pela pergunta de cabeceira

    O que eu veria de diferente se não fosse a droga.

    Erro comum: Atribuir causa sem conseguir responder essa pergunta.

Fraqueza objetiva com elevação expressiva da enzima muscular

Ponta grave do espectro, que interrompe o raciocínio de atribuição.

Urina escura acompanhando dor muscular intensa

Suspeita de rabdomiólise, situação de investigação imediata.

Fraqueza que persiste depois de suspender a droga

Levanta a hipótese da forma necrosante imunomediada.

Enzima pouco acima do limite após esforço não habitual

Ruído esperado do exame, não sinal de toxicidade da droga.

Dor iniciada junto com medicamento novo que interage

Exposição sistêmica aumentada, fator corrigível antes de suspender.

Sintoma surgido no quinto ano de uso estável

Fora da janela em que o excesso atribuível foi observado.

Sintoma de intensidade igual nos períodos com e sem a droga

Atribuição não sustentada, com indicação de retomar o tratamento.

Paciente rotulado intolerante após um único episódio

Rótulo sem teste, que costuma custar prevenção eficaz.

As duas cenas de abertura são tentativas de atribuir causa com instrumentos que não separam causa de coincidência. O primeiro instrumento é a sequência temporal; o segundo é um exame colhido em quem não tem sintoma. Os dois foram medidos de frente, e os dois falharam de forma documentada. O ensaio cruzado de três braços é o que resolve a primeira parte. Sessenta participantes que já haviam abandonado a estatina receberam doze frascos mensais, quatro com a droga, quatro com placebo e quatro vazios, registrando sintoma todos os dias. A pontuação foi de 8,0 nos meses sem comprimido, 16,3 nos meses de droga e 15,4 nos meses de placebo, sem diferença entre os dois braços com cápsula, e com razão nocebo de 0,90. Nos dados diários individuais, nem a intensidade ao iniciar, com razão de chances de 1,02, nem o alívio ao interromper, com razão de 1,01, distinguiram droga de placebo. Seis meses depois, metade dos participantes havia retomado o tratamento.

A confirmação veio da atenção primária. Duzentos participantes de 50 unidades passaram por seis períodos duplamente mascarados de dois meses, alternando droga e placebo. Entre os 151 analisáveis, a diferença média foi de menos 0,11 numa escala de 0 a 10, com intervalo de menos 0,36 a 0,14 e p de 0,40. Retiradas por sintoma intolerável ocorreram em 9% dos períodos de droga e em 7% dos de placebo, e dois terços dos que completaram pretendiam retomar o tratamento. No nível de grupo, o efeito adverso existe e tem tamanho conhecido. Em 19 ensaios duplo-cegos com 123.940 participantes e 4,3 anos de seguimento mediano, 27,1% dos alocados à estatina e 26,6% dos alocados ao placebo relataram dor ou fraqueza muscular, com razão de taxas de 1,03 e intervalo de 1,01 a 1,06. No primeiro ano, a razão foi de 1,07, correspondendo a excesso absoluto de 11 eventos por 1.000 pessoas-ano, com intervalo de 6 a 16 — cerca de um relato adicional para cada 91 pessoas tratadas durante um ano. Depois do primeiro ano o excesso desaparece. Um em cada quinze relatos musculares no braço ativo foi de fato causado pela droga.

A mesma metanálise mede o que a coleta de rotina procuraria: a elevação mediana da enzima muscular sob tratamento foi de cerca de 0,02 vez o limite superior da normalidade. Esse é o sinal. O ruído é o esforço físico não habitual, a aula intensa na véspera, o trauma, a variação individual de massa muscular. Um exame com essa relação entre sinal e ruído, pedido a quem não sente nada, produz alarme falso e interrupção de tratamento eficaz. A conduta que substitui é a pergunta dirigida sobre sintoma a cada consulta, com dosagem quando a resposta for afirmativa e com o olho na ponta grave do espectro.

O procedimento de atribuição é transportável para a rotina. Um relato descreve provocação cruzada de seis semanas, mascarada para a paciente, com placebo e estatina em frascos neutros: as médias na escala de dor foram de 2,75 sob placebo e 3,26 sob a droga, sem diferença significativa, e a paciente retomou o tratamento com melhora progressiva depois de conhecer o resultado. Não é pesquisa de ponta: é organização de uma comparação que a impressão clínica não consegue fazer sozinha. Duas ressalvas fecham o quadro. A genética não substitui o teste: numa coorte de 911 pacientes coronarianos, um escore de carga de variantes em três genes de transporte e metabolismo do fármaco não se associou de forma significativa à intolerância, com razão de chances de 1,14 e intervalo de 0,73 a 1,76. E a reexposição é razoável como conduta: em 23 estudos com pessoas que já tinham história desses sintomas, a incidência de sintoma muscular não diferiu entre braços com estatina e comparadores, com razão de chances de 1,19 e intervalo de 0,86 a 1,64, ainda que a interrupção tenha sido mais frequente com a droga, com razão de 1,48 e intervalo de 1,03 a 2,12.

A pergunta de cabeceira: o que eu observaria de diferente se esta queixa não fosse da droga — e, se a resposta for nada, com que direito eu estou atribuindo?

As perguntas dos casos, o mecanismo que responde e a resposta.

• Sintoma comum e droga comum produzem coincidência temporal como resultado esperado, e não como exceção suspeita.
• Exame de rotina em paciente sem sintoma só se justifica quando o resultado muda a conduta na direção certa.

Aceitar a sequência temporal como prova de causa

Começou depois aparece igual quando a cápsula não tem droga.

Ler a melhora ao suspender como confirmação

O alívio ao interromper foi igual nos dois braços do ensaio.

Negar que a classe cause efeito muscular

O excesso existe, é pequeno e concentrado no primeiro ano.

Dizer ao paciente que a dor é da cabeça dele

Sintoma nocebo é sintoma real com causa trocada.

Usar um rótulo só para mialgia e para lesão muscular

A ponta grave do espectro é clinicamente distinta da queixa comum.

Pedir a enzima muscular de rotina em assintomático

Procura dois centésimos do limite dentro do ruído do esforço.

Interromper tratamento por elevação pequena da enzima

Uma aula intensa na véspera explica esse resultado.

Confundir largar exame inútil com largar vigilância

A pergunta dirigida sobre sintoma continua em toda consulta.

Suspender antes de corrigir o que aumenta a exposição

Interação, hipotireoidismo e esforço novo entram primeiro.

Retirar a droga sem plano nem medida

Sem janela e sem escala, sobra impressão e não comparação.

Esquecer de combinar a reintrodução

A reexposição é metade do teste, não um recomeço.

Rotular intolerante depois de um único episódio

A maioria tolera a reexposição quando ela é planejada.

Esperar que o genótipo decida o caso individual

O escore de variantes não se associou à intolerância.

Comunicar apenas o aumento relativo ao paciente

O número que ele precisa é o excesso absoluto com horizonte.

Da colisão entre sintoma comum e droga comum ao teste que separa, e de volta aos dois casos.

1. 01Levar a sério as perguntas ingênuas dos dois casos
2. 02Reconhecer a coincidência como resultado esperado, não como exceção
3. 03Situar a inibição na etapa limitante da via do mevalonato
4. 04Lembrar dos ramos laterais que a mesma via alimenta
5. 05Separar mialgia das entidades objetivas do espectro
6. 06Nomear as três pistas que a clínica costuma usar
7. 07Entender o nocebo como sintoma real de causa trocada
8. 08Reconhecer o braço sem comprimido como a peça do desenho
9. 09Ler as três pontuações do ensaio cruzado juntas
10. 10Registrar que intensidade e alívio não separaram nada
11. 11Confirmar o achado na série feita em atenção primária
12. 12Ler as duas porcentagens da metanálise lado a lado
13. 13Traduzir o efeito para excesso absoluto com horizonte
14. 14Situar o excesso no primeiro ano de tratamento
15. 15Comparar o sinal da enzima muscular com o ruído dela
16. 16Trocar a coleta periódica pela pergunta dirigida
17. 17Planejar retirada e reintrodução com a mesma medida
18. 18Fechar pela pergunta de cabeceira do capítulo