Abdome: inspeção e ausculta

O interno encosta o estetoscópio no abdome, escuta por cinco segundos, anota ruídos hidroaéreos presentes e normais, e parte para a palpação. Faltou olhar. Se tivesse olhado com o paciente deitado e a luz de lado, teria visto a distensão desproporcional no andar superior, a cicatriz mediana de uma laparotomia antiga que ninguém mencionou na história, e o abaulamento que aparece só quando o paciente tosse. Três informações que mudam a hipótese, obtidas sem tocar no paciente e sem instrumento nenhum.

Este capítulo trata das duas primeiras etapas do exame do abdome e de uma inversão de valor que a evidência exige. A inspeção é rápida, gratuita e frequentemente atropelada. A ausculta de ruídos hidroaéreos ocupa lugar de honra nos roteiros e tem desempenho, quando medido, bastante fraco.

A inspeção do abdome funciona porque a parede é fina e obedece ao que está por baixo. Volume aumentado a distende; alça obstruída pode desenhar peristaltismo visível; hipertensão portal desvia sangue para veias superficiais que se tornam visíveis; hérnias aparecem quando a pressão intra-abdominal sobe. Cada um desses achados é a tradução, na superfície, de um processo interno — e todos exigem apenas luz adequada e tempo de olhar.

A ausculta do abdome tem duas finalidades diferentes, e elas não têm o mesmo valor. Ouvir ruídos hidroaéreos é a que todo mundo faz e a que menos entrega. Ouvir sopros sobre a aorta e as artérias renais é a que quase ninguém faz e que, no contexto certo, pode apontar doença vascular.

Sobre os ruídos hidroaéreos, os números são desconfortáveis. Quando 41 clínicos ouviram gravações de pacientes com função intestinal normal, com obstrução de intestino delgado e com íleo pós-operatório, sem saber a origem, a sensibilidade ficou em 32% para os normais e 22% tanto para obstrução quanto para íleo. Os valores preditivos positivos foram de 23%, 28% e 44%. E, talvez o dado mais revelador, quando gravações foram repetidas para os mesmos ouvintes, eles concordaram consigo mesmos em torno de 52% a 59% das vezes.

Um segundo estudo chegou ao mesmo lugar por outro caminho. Cinquenta e três médicos, 33 em formação e 20 experientes, avaliaram 98 gravações de pacientes com suspeita de obstrução intestinal, tendo como referência os achados de laparotomia e o seguimento clínico. A sensibilidade mediana foi de 0,42, a especificidade mediana de 0,78, e a concordância entre observadores teve kappa mediano de 0,29. Não houve diferença entre médicos juniores e seniores, e os autores concluíram que decisões clínicas sobre possível obstrução não devem se apoiar em achados de ausculta.

Como usar isso sem jogar fora a etapa? A ausculta continua no roteiro, é rápida e não custa nada — e um abdome verdadeiramente silencioso em paciente com dor intensa é uma informação que ninguém ignora. O que muda é o peso: ruído hidroaéreo não confirma nem afasta obstrução, e nenhuma conduta deve girar em torno dele. A energia que sobra vai para a inspeção e para a palpação, que decidem.

A história do abdome orienta o que a inspeção vai procurar.

• “Está eliminando gases e fezes normalmente? Desde quando não elimina?”

  Parada de eliminação de gases e fezes é o dado central da suspeita de obstrução — e é muito mais informativo que qualquer característica do ruído hidroaéreo.

• “Já fez alguma cirurgia no abdome?”

  Aderências pós-operatórias são causa comum de obstrução. A resposta também explica cicatrizes que a inspeção vai encontrar.

• “A barriga cresceu? Foi rápido ou aos poucos?”

  Distensão de instalação rápida sugere obstrução ou íleo; instalação lenta favorece ascite, massa ou ganho de peso. A inspeção confirma o padrão.

• “Aparece alguma bolinha ou caroço quando o senhor tosse ou faz força?”

  Hérnias podem só aparecer com aumento da pressão intra-abdominal, e por isso a inspeção precisa incluir a manobra de tossir.

• “Está vomitando? Há quanto tempo e como é o vômito?”

  Vômito e distensão orientam o nível da obstrução e ajudam a estimar a gravidade — informação que o exame do abdome complementa, mas não substitui.

• “Bebe álcool com frequência? Já teve problema no fígado?”

  Orienta a busca por circulação colateral visível, ascite e outros sinais de hipertensão portal na inspeção.

Bexiga vazia

Peça ao paciente que urine antes do exame. Bexiga cheia gera abaulamento e dor à palpação que confundem, e desconforto que atrapalha a colaboração.

Exposição do apêndice xifoide à sínfise púbica

O abdome inteiro precisa estar visível, incluindo as regiões inguinais. Exame feito por baixo da roupa perde cicatriz, hérnia e abaulamento.

Decúbito dorsal com joelhos semifletidos

Fletir levemente os joelhos relaxa a parede abdominal. Pernas estendidas mantêm a musculatura tensa e prejudicam tanto a inspeção quanto a palpação.

Luz tangencial

A luz vinda de lado projeta sombras e revela contornos, peristaltismo visível e abaulamentos que a luz frontal apaga.

Braços ao lado do corpo

Braços atrás da cabeça estiram a parede e aumentam a tensão. Peça que fiquem ao lado do corpo, relaxados.

Auscultar antes de palpar

Mantenha a sequência clássica. Ela custa nada e evita a discussão sobre se a palpação altera os ruídos — mas lembre-se de que o resultado da ausculta não vai decidir a conduta.

Duas etapas rápidas, na ordem certa. A primeira merece mais tempo do que costuma receber; a segunda, menos peso.

1. 1

   Observar o contorno e o volume

   Com luz tangencial, olhe o abdome de pé ao lado do paciente e depois agachado, com os olhos na altura da parede. Defina se é plano, globoso, escavado ou distendido, e se a distensão é simétrica.

   Erro comum: Inspecionar apenas de cima. Olhar tangencialmente é o que revela contorno e assimetria.

2. 2

   Procurar cicatrizes e descrever a localização

   Percorra toda a parede procurando cicatrizes cirúrgicas, inclusive as pequenas de acesso laparoscópico. Registre a localização de cada uma e confronte com a história.

   Erro comum: Não perguntar sobre cicatriz encontrada. Cirurgia esquecida pelo paciente muda a probabilidade de obstrução por aderência.

3. 3

   Procurar abaulamentos e hérnias

   Inspecione as regiões umbilical, inguinais e as cicatrizes. Peça ao paciente que tussa ou faça força e observe de novo — hérnias podem só aparecer com o aumento da pressão.

   Erro comum: Inspecionar apenas em repouso e concluir ausência de hérnia.

4. 4

   Procurar peristaltismo visível

   Observe por alguns instantes em silêncio. Ondas peristálticas visíveis através da parede, sobretudo em paciente magro e distendido, sugerem obstrução.

   Erro comum: Olhar por dois segundos. O peristaltismo visível é intermitente e exige alguns instantes de observação.

5. 5

   Procurar circulação colateral

   Veias superficiais dilatadas na parede sugerem desvio de fluxo. Em contexto de doença hepática, apontam hipertensão portal.

   Erro comum: Confundir veias superficiais normais de pessoa magra e de pele clara com circulação colateral. O contexto e o calibre orientam.

6. 6

   Observar a pele e a cicatriz umbilical

   Procure estrias, equimoses, lesões e alteração do umbigo. Equimoses periumbilicais ou nos flancos são achados clássicos de sangramento retroperitoneal, embora incomuns.

   Erro comum: Esperar encontrar esses sinais clássicos para considerar sangramento. Eles são tardios e infrequentes; a ausência não afasta nada.

7. 7

   Auscultar os ruídos hidroaéreos

   Com o diafragma, ausculte por um tempo razoável antes de concluir. Registre presentes, aumentados, diminuídos ou ausentes — e trate esse dado como complementar.

   Erro comum: Escutar por poucos segundos e concluir ausência. E, no extremo oposto, basear conduta no que foi ouvido: a acurácia medida não sustenta isso.

8. 8

   Auscultar sopros vasculares

   Ausculte sobre a linha média, acima do umbigo, procurando sopro aórtico, e nos quadrantes superiores, lateralmente à linha média, procurando sopros de artérias renais.

   Erro comum: Pular esta etapa. É a parte da ausculta abdominal que menos se faz e que pode acrescentar mais em paciente hipertenso ou com fatores de risco vascular.

Distensão abdominal com peristaltismo visível em paciente que parou de eliminar gases e fezes

Conjunto que aponta obstrução intestinal. Repare que o peso está na história e na inspeção — não no ruído hidroaéreo, cuja acurácia medida é baixa.

Cicatriz de laparotomia em paciente com dor e distensão

Aderências são causa comum de obstrução. É informação obtida só de olhar, e que muda a probabilidade antes de qualquer exame.

Abaulamento que aparece à tosse na região inguinal

Hérnia. Pode ser a causa da obstrução se estiver encarcerada, e passa despercebida em quem inspeciona apenas em repouso.

Circulação colateral visível na parede abdominal

Desvio de fluxo venoso. Em contexto de doença hepática, sugere hipertensão portal.

Abdome silencioso em paciente com dor abdominal intensa

Chama atenção e não deve ser ignorado, mas isoladamente não confirma íleo nem obstrução — a acurácia da ausculta para essa distinção é baixa. O que decide é o conjunto com história, inspeção e palpação.

Sopro audível na linha média acima do umbigo

Levanta doença aterosclerótica da aorta abdominal. Achado de uma etapa que costuma ser pulada.

Equimose periumbilical ou nos flancos

Sugere sangramento retroperitoneal. São sinais clássicos, porém tardios e pouco frequentes — sua ausência não tem valor para afastar.

Este é um capítulo em que a evidência pede uma redistribuição de esforço. A ausculta de ruídos hidroaéreos ocupa um lugar de destaque no ensino que os dados não sustentam, e a inspeção ocupa um lugar menor do que merece.

Quando 41 clínicos ouviram gravações cegas de pacientes com função intestinal normal, obstrução de intestino delgado e íleo pós-operatório, a sensibilidade ficou em 32%, 22% e 22% respectivamente, e os valores preditivos positivos em 23%, 28% e 44%. O dado que mais impressiona não é nem esse: gravações repetidas para o mesmo ouvinte receberam a mesma classificação em cerca de 52% a 59% das vezes. Ou seja, o examinador frequentemente discorda de si mesmo.

O segundo estudo confirma por outra via. Cinquenta e três médicos avaliaram 98 gravações de pacientes com suspeita de obstrução, tendo laparotomia e seguimento como referência: sensibilidade mediana de 0,42, especificidade mediana de 0,78 e kappa mediano de 0,29 entre observadores. Médicos experientes não se saíram melhor que os em formação. A conclusão dos autores é explícita: decisões clínicas sobre possível obstrução não devem se apoiar em achados de ausculta.

Duas leituras erradas precisam ser evitadas. A primeira é concluir que a ausculta abdominal deve ser abandonada — ela permanece, custa segundos, e a busca por sopros vasculares tem valor próprio e é justamente a parte mais negligenciada. A segunda é concluir que o exame do abdome é inútil; o que os estudos avaliam é uma etapa específica, e a inspeção, a percussão e a palpação são outra conversa, tratada nos capítulos seguintes.

A leitura correta é sobre peso. Diante de suspeita de obstrução, o que carrega informação é a história — parada de eliminação de gases e fezes, vômitos, cirurgia prévia — somada à inspeção e à palpação, e confirmada por imagem. O ruído hidroaéreo entra no registro como descrição, não como argumento.

Estudos prospectivos mostram baixa acurácia e baixa concordância entre observadores para diagnosticar obstrução pelos ruídos intestinais. Auscultar pode integrar o exame, mas intensidade ou ausência de sons não devem decidir isoladamente entre obstrução, íleo, isquemia ou normalidade.

Antes de tocar no paciente, o contorno e a pele do abdome já estreitam o campo.

• A inspeção é gratuita, rápida e a etapa mais atropelada do exame do abdome. Ela responde perguntas que a ausculta não responde.
• Ruído hidroaéreo entra no registro como descrição. Ele não confirma nem afasta obstrução, e não deve sustentar conduta.

Inspecionar sem luz tangencial e sem tempo

Contorno, assimetria e peristaltismo visível só aparecem com luz de lado e alguns instantes de observação. Dois segundos de olhada não é inspeção.

Não expor até as regiões inguinais

Hérnias inguinais são causa frequente e corrigível de obstrução. Exame que para na cintura não avalia a região onde elas estão.

Não pedir para tossir

Hérnias podem ser invisíveis em repouso e evidentes com o aumento da pressão intra-abdominal. Sem a manobra, a ausência registrada não vale.

Basear conduta em ruído hidroaéreo

A sensibilidade medida ficou entre 22% e 42% conforme o estudo, e examinadores discordam até de si mesmos em gravações repetidas. Descreva o achado; não decida por ele.

Concluir ausência de ruídos após poucos segundos

Ruídos hidroaéreos são intermitentes por natureza. Uma escuta breve devolve com facilidade um silêncio que não existe.

Pular a ausculta de sopros vasculares

É a parte da ausculta abdominal com valor próprio e a que menos se faz. Em paciente hipertenso ou com fatores de risco vascular, vale os segundos que custa.

Esperar equimoses clássicas para pensar em sangramento

Equimose periumbilical e de flanco são achados tardios e pouco frequentes. Quem espera por eles chega atrasado, e a ausência não afasta nada.

Examinar com o paciente de pernas estendidas

A parede fica tensa, a inspeção perde contorno e a palpação seguinte fica prejudicada. Joelhos semifletidos e braços ao lado do corpo.

Inspeção e ausculta do abdome, antes da percussão e da palpação.

1. 01Higienizar as mãos, explicar o exame e garantir privacidade
2. 02Pedir que o paciente esvazie a bexiga
3. 03Posicionar em decúbito dorsal, joelhos semifletidos, braços ao lado do corpo
4. 04Expor do apêndice xifoide à sínfise púbica, incluindo as regiões inguinais
5. 05Inspecionar com luz tangencial, de pé e com os olhos na altura da parede
6. 06Descrever contorno, volume e simetria
7. 07Procurar cicatrizes e confrontar com a história cirúrgica
8. 08Procurar abaulamentos e repetir a inspeção com o paciente tossindo
9. 09Observar por alguns instantes procurando peristaltismo visível
10. 10Avaliar a pele, a cicatriz umbilical e a presença de circulação colateral
11. 11Auscultar os ruídos hidroaéreos com o diafragma, por tempo suficiente
12. 12Auscultar a linha média acima do umbigo e os quadrantes superiores procurando sopros
13. 13Registrar a inspeção em detalhe e a ausculta como descrição complementar