Abdome: percussão

A paciente tem o abdome distendido. O interno percute os flancos e encontra macicez dos dois lados; vira a paciente para o decúbito lateral e percute de novo — o limite mudou de lugar. Líquido livre.

Ele quer confirmar e pede ajuda: a mão de um colega apoiada na linha média, ele dá um golpe seco de um lado e sente a onda chegar do outro. O sinal é positivo. Duas manobras, dois pesos diferentes — e ele sabe qual delas vale mais, porque conhece os números.

A percussão do abdome faz duas coisas distintas. Delimita vísceras que não se veem, como o fígado e o baço, e detecta líquido onde deveria haver ar. São perguntas diferentes, com manobras diferentes e com desempenhos que precisam ser conhecidos separadamente.

O abdome normal é predominantemente timpânico, porque as alças contêm gás. Sobre esse fundo timpânico se destacam as macicezes esperadas: a do fígado, no hipocôndrio direito, e a área de projeção do baço, à esquerda. Qualquer outra macicez pede explicação — víscera aumentada, massa, ou líquido.

É a física que orienta a busca por líquido livre. Líquido é mais denso que gás e obedece à gravidade: escorre para as partes mais baixas e empurra as alças cheias de ar para cima. No paciente deitado de barriga para cima, isso significa líquido nos flancos e ar no centro — daí a macicez de flanco com timpanismo periumbilical. Quando o paciente vira de lado, o líquido escorre e o limite entre timpanismo e macicez muda de lugar. É esse deslocamento, e não a macicez em si, que caracteriza a manobra da macicez móvel.

A onda líquida usa outro princípio: líquido transmite bem uma vibração mecânica, e a gordura da parede também transmite, o que gera falso positivo. Por isso a manobra exige a mão de um auxiliar, ou do próprio paciente, apoiada firmemente na linha média — ela bloqueia a transmissão pelo tecido da parede e deixa passar apenas o que atravessou o líquido.

Para o baço, o raciocínio é diferente. O espaço de Traube é uma área normalmente timpânica no hipocôndrio esquerdo, delimitada pelo rebordo costal, pelo fígado e pela linha axilar anterior, e o timpanismo vem da bolha gástrica. Um baço aumentado avança sobre esse espaço e substitui o timpanismo por macicez. Duas consequências práticas seguem daí: estômago cheio muda o som e gera falso positivo, e obesidade dificulta a percussão e gera falso negativo.

Sobre a hepatimetria, vale um aviso de calibração. Delimitar o fígado por percussão depende da força do golpe, da posição do paciente e do que existe entre o fígado e a parede — pulmão hiperinsuflado empurra o limite superior para baixo, gás no cólon apaga o limite inferior. A medida serve para acompanhar tendência e para levantar suspeita, não para afirmar um tamanho com precisão.

A percussão do abdome rende mais quando você já sabe qual das duas perguntas está fazendo.

• “A barriga cresceu? Em quanto tempo? Aumentou o número da roupa?”

  Aumento do perímetro abdominal referido pelo paciente é um dos dados que mais orientam a busca por ascite. Sua ausência é informativa em sentido contrário.

• “Os tornozelos incharam?”

  Edema periférico acompanha ascite com frequência, e sua ausência ajuda a reduzir a suspeita antes mesmo de percutir.

• “Bebe álcool? Já teve hepatite ou problema no fígado?”

  Define a probabilidade pré-teste. As manobras para ascite mudam pouco a probabilidade quando ela já é muito baixa.

• “Quando o senhor comeu pela última vez?”

  Pergunta específica para a percussão do baço: avaliar o espaço de Traube com estômago cheio aumenta os falsos positivos.

• “Tem febre, sudorese noturna ou emagrecimento?”

  Orienta a suspeita de doença hematológica ou infecciosa com esplenomegalia, elevando a probabilidade pré-teste da percussão do baço.

• “Está com dor em algum ponto específico da barriga?”

  Percussão sobre área muito dolorosa precisa ser suave e avisada, e a defesa muscular altera o som.

Bexiga vazia e joelhos semifletidos

Bexiga cheia produz macicez suprapúbica que imita massa ou líquido. Joelhos semifletidos relaxam a parede e melhoram a transmissão do golpe.

Silêncio e mãos aquecidas

A diferença entre timpanismo e submacicez é sutil. Ruído ambiental e contratura por mão fria apagam justamente essa diferença.

Para o baço, mais de duas horas após a refeição

Estômago cheio muda o som do espaço de Traube. Avaliar após esse intervalo reduz os falsos positivos da manobra.

Um auxiliar para a onda líquida

A manobra exige uma terceira mão apoiada na linha média. Pode ser de um colega ou do próprio paciente, e sem ela o resultado não é interpretável.

Marcar os limites com caneta dermográfica

Para a hepatimetria e para a macicez móvel, marcar os pontos de transição permite medir e comparar antes e depois da mudança de decúbito.

Duas famílias de manobras: delimitar vísceras e procurar líquido. A técnica de percussão é a mesma do tórax; o que muda é o alvo.

1. 1

   Percutir os quatro quadrantes

   Percorra o abdome de forma sistemática, confirmando o timpanismo predominante e identificando áreas de macicez. Toda macicez fora das áreas hepática e esplênica pede explicação.

   Erro comum: Percutir apenas onde há queixa. A varredura completa é o que revela macicez inesperada.

2. 2

   Delimitar o limite superior do fígado

   Na linha hemiclavicular direita, percuta de cima para baixo a partir do tórax até o som claro pulmonar virar macicez. Marque esse ponto.

   Erro comum: Percutir com golpe forte demais, que atravessa camadas e desloca o limite encontrado.

3. 3

   Delimitar o limite inferior do fígado

   Na mesma linha, percuta do abdome para cima, do timpanismo em direção à macicez, e marque a transição. A distância entre as duas marcas é a hepatimetria.

   Erro comum: Registrar a hepatimetria como medida precisa. Ela varia com a técnica e com o que está ao redor; serve para suspeitar e acompanhar.

4. 4

   Percutir o espaço de Traube

   No hipocôndrio esquerdo, na área delimitada pelo rebordo costal, pelo fígado e pela linha axilar anterior, percuta procurando o timpanismo da bolha gástrica. Macicez nessa área sugere baço aumentado.

   Erro comum: Avaliar logo após a refeição. Estômago cheio muda o som e aumenta os falsos positivos.

5. 5

   Procurar macicez de flanco

   Com o paciente em decúbito dorsal, percuta do centro para os flancos dos dois lados, identificando onde o timpanismo vira macicez. Marque os pontos.

   Erro comum: Não marcar os pontos. Sem a marca, a comparação depois da mudança de decúbito fica de memória.

6. 6

   Testar a macicez móvel

   Vire o paciente para um decúbito lateral, aguarde alguns instantes para o líquido se acomodar e percuta de novo a partir do centro. Se o limite se deslocou em direção ao lado mais baixo, a manobra é positiva.

   Erro comum: Percutir imediatamente após virar. O líquido precisa de alguns instantes para escorrer.

7. 7

   Pesquisar a onda líquida

   Peça a um auxiliar, ou ao próprio paciente, que apoie a borda da mão firmemente sobre a linha média. Com uma das suas mãos apoiada em um flanco, dê um golpe seco no flanco oposto e sinta se a onda chega.

   Erro comum: Realizar sem a mão bloqueando a linha média. Sem ela, a vibração transmitida pela gordura da parede simula onda líquida.

8. 8

   Registrar as manobras separadamente

   Anote o resultado de cada manobra, e não apenas uma conclusão. Elas têm desempenhos diferentes, e quem lê o prontuário precisa saber qual delas foi positiva.

   Erro comum: Anotar apenas ascite presente ou ausente. A conclusão sem a manobra que a sustenta não permite recalcular a probabilidade.

Macicez de flanco que se desloca com a mudança de decúbito

Macicez móvel positiva, sugerindo líquido livre na cavidade. Aumenta a probabilidade de ascite de forma moderada.

Onda líquida transmitida com a linha média bloqueada

É a manobra de maior especificidade entre as estudadas para ascite — a única com especificidade em torno de 90%. Quando positiva com técnica correta, pesa bastante.

Flancos abaulados e macicez de flanco ausentes

Ajudam a reduzir a probabilidade de ascite. São as manobras mais sensíveis, e por isso sua ausência é o que mais contribui para afastar.

Macicez no espaço de Traube

Sugere aumento do baço. Confirme que o paciente não comeu nas últimas duas horas antes de valorizar o achado.

Hepatimetria aumentada na linha hemiclavicular

Levanta hepatomegalia, mas a medida por percussão tem margem grande. Serve para suspeitar e para acompanhar tendência, não para afirmar tamanho.

Timpanismo sobre a área hepática

Desaparecimento da macicez hepática pode indicar ar livre na cavidade, como em perfuração de víscera oca. É achado de emergência no contexto de abdome agudo.

Macicez suprapúbica que desaparece após o paciente urinar

Era bexiga cheia. É o motivo de pedir que o paciente esvazie a bexiga antes do exame.

A revisão do JAMA sobre ascite reuniu três investigações e mediu cada manobra separadamente, e os números organizam bem o raciocínio. Flancos abaulados tiveram sensibilidade de 0,81 e especificidade de 0,59, com razão de verossimilhança positiva de 2,0 e negativa de 0,3. Macicez de flanco, sensibilidade 0,84, especificidade 0,59, razões de 2,0 e 0,3. Macicez móvel, sensibilidade 0,77, especificidade 0,72, razões de 2,7 e 0,3. Onda líquida, sensibilidade 0,82, especificidade 0,90, razões de 6,0 e 0,4. E o sinal da poça, sensibilidade 0,45, especificidade 0,73, razões de 1,6 e 0,8.

Três leituras saem daí. Primeira: a onda líquida é a manobra que mais pesa quando positiva, com razão de verossimilhança 6,0, e é a única cuja especificidade chega a 0,90. É também a que mais depende de técnica correta — sem a mão bloqueando a linha média, o resultado não vale.

Segunda: as manobras mais sensíveis são os flancos abaulados e a macicez de flanco, e é justamente por isso que a ausência delas ajuda a afastar. Um abdome sem flancos abaulados, sem macicez de flanco e sem macicez móvel torna ascite bem menos provável — e essa é uma das poucas situações em que a soma de ausências vale mais que qualquer presença isolada.

Terceira: o sinal da poça teve o pior desempenho, com razão de verossimilhança positiva de 1,6, ou seja, praticamente não move a probabilidade. É uma manobra desconfortável para o paciente, que exige posição de joelhos e cotovelos, e que entrega pouco. Conhecer o número evita gastar tempo e constrangimento com ela.

Para o baço, a percussão do espaço de Traube teve sensibilidade de 0,62 e especificidade de 0,72 contra a ultrassonografia. Os autores registraram dois moduladores práticos: falsos positivos diminuíram quando os pacientes foram avaliados mais de duas horas após a refeição, e a obesidade produziu falsos negativos. A conclusão do estudo é equilibrada — a manobra se compara favoravelmente a outras usadas na beira do leito, mas não tem sensibilidade nem especificidade suficientes para dispensar exame complementar.

O fio comum aos dois assuntos é o mesmo do restante do exame do abdome. Essas manobras servem para calibrar a probabilidade e decidir se vale pedir imagem, não para fechar diagnóstico. E, como quase sempre, elas rendem mais quando a probabilidade pré-teste já foi construída pela história.

Macicez móvel e onda líquida podem aumentar a probabilidade de ascite, mas a ausência de sinais físicos não exclui pequenos volumes. História, prevalência pré-teste e ultrassonografia definem quanto confiar na percussão.

Cada manobra tem um papel diferente. Saber qual serve para confirmar e qual serve para afastar evita esforço mal dirigido.

• Nenhuma dessas manobras tem sensibilidade acima de 90%, e apenas a onda líquida alcança especificidade em torno de 90%.
• A onda líquida sem a mão bloqueando a linha média não é a onda líquida: a gordura da parede transmite a vibração e simula um resultado positivo.

Fazer a onda líquida sem bloquear a linha média

A vibração se propaga pela gordura da parede e chega ao outro lado mesmo sem líquido. A mão apoiada firmemente na linha média é o que separa a manobra de um falso positivo — e ela é justamente a manobra de maior peso quando bem executada.

Percutir logo depois de virar o paciente

A macicez móvel depende do líquido escorrer para a nova posição mais baixa. Percutir imediatamente devolve o mesmo limite de antes e transforma um resultado positivo em negativo.

Avaliar o espaço de Traube após a refeição

Estômago cheio altera o som e aumenta os falsos positivos. Foi o que o próprio estudo mostrou: avaliar mais de duas horas após a refeição reduz esse erro.

Confiar na percussão do baço em paciente obeso

A obesidade produziu falsos negativos no estudo. Nesse contexto, a percussão normal do espaço de Traube não afasta esplenomegalia.

Tratar a hepatimetria como medida exata

O limite encontrado depende da força do golpe, da posição e do que existe ao redor — pulmão hiperinsuflado e gás no cólon deslocam os pontos. Serve para suspeitar e acompanhar, não para afirmar um tamanho.

Insistir no sinal da poça

Razão de verossimilhança positiva de 1,6 significa que a manobra quase não desloca a probabilidade, e ela exige posição de joelhos e cotovelos. O custo para o paciente não se justifica.

Não pedir para o paciente urinar antes

Bexiga cheia produz macicez suprapúbica que imita massa ou líquido, e é uma das causas mais comuns de achado falso na percussão do abdome.

Registrar só a conclusão

Anotar ascite presente sem dizer qual manobra foi positiva impede que outro médico recalcule a probabilidade. Onda líquida positiva e macicez móvel positiva têm pesos diferentes.

Percussão do abdome, depois da inspeção e da ausculta e antes da palpação.

1. 01Confirmar que o paciente urinou e posicioná-lo com joelhos semifletidos
2. 02Percutir os quatro quadrantes de forma sistemática
3. 03Delimitar o limite superior do fígado na linha hemiclavicular direita e marcar
4. 04Delimitar o limite inferior do fígado e marcar; medir a hepatimetria
5. 05Percutir o espaço de Traube, confirmando antes o intervalo desde a última refeição
6. 06Percutir do centro para os flancos e marcar onde o timpanismo vira macicez
7. 07Virar o paciente para decúbito lateral e aguardar alguns instantes
8. 08Repercutir a partir do centro e verificar se o limite se deslocou
9. 09Havendo suspeita de líquido, pesquisar a onda líquida com a linha média bloqueada
10. 10Registrar cada manobra separadamente, com seu resultado
11. 11Anotar a hepatimetria com a ressalva de que é estimativa