Cabeça e face

Mulher de 72 anos, cefaleia temporal há três semanas, dor ao pentear o cabelo. O médico examina fundo de olho, pede exames, prescreve analgésico. Não passou o dedo na têmpora dela.

A artéria temporal estava endurecida, espessada e sem pulso — um achado de palpação que leva cinco segundos e que, ali, era o diagnóstico. Arterite temporal não tratada pode causar cegueira irreversível em dias.

A cabeça é a região que o médico mais olha e menos examina. Olhar de frente para conversar não é inspeção; e quase ninguém encosta a mão no crânio, nas artérias temporais ou nos seios da face de propósito.

A face concentra, num espaço pequeno, estruturas de sistemas muito diferentes: pele, ossos, seios paranasais, glândulas, artérias superficiais e a musculatura inervada pelo VII nervo craniano. Isso a torna uma região de alto rendimento — muita informação por centímetro examinado.

A simetria é o organizador de toda a inspeção. O rosto humano é aproximadamente simétrico, e é a quebra de simetria que denuncia doença: uma comissura labial que cai, uma fenda palpebral mais estreita, um sulco nasolabial apagado. Comparar os dois lados vale mais do que avaliar cada lado isoladamente.

Na fraqueza facial, a testa fornece uma pista anatômica importante. A musculatura frontal recebe inervação corticobulbar predominantemente bilateral; por isso lesões supranucleares hemisféricas costumam poupar a testa, enquanto lesões nucleares ou do nervo facial tendem a comprometer a hemiface inteira. A regra não é absoluta: lesões de tronco encefálico podem produzir padrão completo, e o exame isolado não define etiologia. Peça para levantar as sobrancelhas, fechar os olhos e mostrar os dentes, mas integre o padrão ao início, aos demais déficits e ao contexto clínico.

A palpação da artéria temporal também tem base anatômica direta: ela corre superficial, à frente do trago, e por isso é uma das poucas artérias em que se palpa a parede inflamada. Espessamento, endurecimento e ausência de pulso são o que se procura na suspeita de arterite de células gigantes.

A anamnese que dirige o exame da cabeça e da face.

• “O senhor tem dor de cabeça? Onde exatamente, e há quanto tempo?”

  Localização temporal em maiores de 50 anos levanta arterite; nova e progressiva levanta causa secundária.

• “Dói ao pentear o cabelo ou ao encostar no couro cabeludo?”

  Hipersensibilidade do escalpo é dado clássico de arterite temporal e raramente é relatado espontaneamente.

• “Dói ao mastigar, ou o maxilar cansa durante a refeição?”

  Claudicação de mandíbula — sintoma de alto valor na suspeita de arterite temporal.

• “Notou alguma diferença entre os dois lados do rosto?”

  O paciente ou a família frequentemente percebem a assimetria antes do exame formal.

• “Consegue fechar bem os dois olhos? Já mordeu a bochecha ou escorreu líquido ao beber?”

  Sintomas funcionais da paralisia facial que aparecem antes de o paciente nomear o problema.

• “Sente pressão ou dor na face que piora quando abaixa a cabeça?”

  Sugere acometimento de seios paranasais.

• “Houve trauma na cabeça, mesmo que leve?”

  Muda a inspeção inteira: procura-se afundamento, hematoma periorbital e retroauricular.

Posição e iluminação

Paciente sentado, na sua altura, sob luz natural ou branca. Luz amarelada mascara icterícia e alterações de cor da pele da face.

Avisar antes de tocar

A cabeça é região íntima. Anuncie: "vou apalpar seu crânio e o rosto, avise se doer". Toque sem aviso na face costuma sobressaltar.

Cabelo e adornos

Peça licença para afastar o cabelo e retirar óculos, boné, lenço ou peruca. Muita lesão de couro cabeludo só aparece quando se separa o cabelo.

Comparar os dois lados

Examine sempre em espelho: olhe e palpe um lado e imediatamente o outro. A assimetria é o achado, e ela só aparece na comparação.

Mãos aquecidas

Mão fria no rosto gera contração muscular reflexa e desconforto, e atrapalha a avaliação da mímica.

Inspeção primeiro, com o paciente falando; palpação depois, dirigida ao que a inspeção levantou.

1. 1

   Inspeção do crânio

   Observe tamanho, forma e simetria. Afaste o cabelo em várias regiões e inspecione o couro cabeludo em busca de lesões, cicatrizes, descamação e áreas de alopecia.

   Erro comum: Examinar só o que aparece por cima do cabelo. Lesões de couro cabeludo ficam escondidas e passam despercebidas por anos.

2. 2

   Inspeção da face em repouso

   Compare os dois lados: fendas palpebrais, sulcos nasolabiais, comissuras labiais. Observe cor, textura, lesões de pele, distribuição de pelos e presença de edema.

   Erro comum: Avaliar só de frente. Olhar também de perfil e de cima revela assimetrias e abaulamentos que a visão frontal esconde.

3. 3

   Inspeção da face em movimento

   Peça para levantar as sobrancelhas, fechar os olhos com força, mostrar os dentes, assoprar e franzir o nariz. É a avaliação da mímica facial — o VII nervo em ação.

   Erro comum: Pular o "levante as sobrancelhas". É exatamente o comando que separa paralisia central de periférica.

4. 4

   Palpação do crânio

   Com as polpas digitais, percorra todo o crânio em movimentos circulares, procurando abaulamentos, depressões, pontos dolorosos e lesões não visíveis. Em trauma, procure crepitação e afundamento.

   Erro comum: Palpar só onde o paciente aponta dor. A varredura completa é o que encontra o que ele não sabia que tinha.

5. 5

   Palpação das artérias temporais

   Com dois dedos, à frente do trago, palpe as duas artérias temporais e compare. Avalie pulso, espessura e presença de endurecimento ou nodulação. Em maiores de 50 anos com cefaleia, é obrigatório.

   Erro comum: Omitir esta palpação. Leva cinco segundos e é o exame que levanta arterite temporal — cujo atraso pode custar a visão.

6. 6

   Palpação dos seios da face

   Comprima com os polegares a região frontal (acima da arcada supraciliar) e maxilar (abaixo das órbitas, sobre as maçãs), comparando os lados e perguntando sobre dor.

   Erro comum: Comprimir com força excessiva. Pressão forte dói em qualquer pessoa e produz falso-positivo.

7. 7

   Palpação da articulação temporomandibular

   Com os dedos à frente do trago, peça para abrir e fechar a boca. Avalie amplitude, dor, estalido e desvio da mandíbula.

   Erro comum: Avaliar só com a boca fechada — o estalido e o desvio só aparecem no movimento.

8. 8

   Registrar de forma reconstruível

   Descreva o que viu e palpou: "crânio normocefálico, sem lesões ou pontos dolorosos; face simétrica em repouso e à mímica; artérias temporais palpáveis, sem espessamento; seios da face indolores à compressão".

   Erro comum: Escrever "cabeça e face sem alterações". Não é reconstruível e não diz o que foi de fato examinado.

Assimetria facial que POUPA a testa (paciente consegue levantar as sobrancelhas simetricamente)

Padrão supranuclear — costuma poupar a testa pela inervação corticobulbar bilateral e, no início súbito, levanta AVC. É um padrão de localização, não confirmação etiológica; avalie fala, membros, olhar, sensibilidade, coordenação e tempo de início.

Assimetria facial que ACOMETE a testa (não consegue levantar a sobrancelha do lado afetado)

Padrão nuclear ou periférico — costuma comprometer a hemiface inteira, inclusive a testa. Exige proteção ocular quando o fechamento é incompleto e investigação da causa; esse padrão não torna o quadro automaticamente benigno nem exclui lesão de tronco encefálico.

Artéria temporal espessada, endurecida, dolorosa ou sem pulso

Arterite de células gigantes até prova em contrário, em maiores de 50 anos. Urgência: o risco é perda visual irreversível.

Hematoma periorbital bilateral (sinal do guaxinim) ou retroauricular (sinal de Battle)

Sugere fratura de base de crânio. São achados tardios, que costumam surgir horas após o trauma.

Fácies com edema periorbital, pele seca e madarose (perda do terço lateral das sobrancelhas)

Sugere hipotireoidismo — a fácies mixedematosa.

Face arredondada, pletórica, com aumento de gordura supraclavicular

Sugere hipercortisolismo — a fácies cushingoide. Deve ser sustentada pelo conjunto, não pela face isolada.

Dor à compressão de seios da face com secreção nasal e obstrução

Compatível com rinossinusite. O achado isolado tem baixa especificidade e precisa do contexto clínico.

A inspeção da face é uma das poucas etapas do exame em que o diagnóstico pode se formar antes de qualquer manobra — e o mecanismo é a assimetria. É por isso que a comparação sistemática entre os lados, em repouso e em movimento, é a técnica central desta região.

O acometimento da testa ajuda a localizar a fraqueza facial, mas não encerra o diagnóstico: preservação frontal sugere padrão supranuclear; comprometimento da hemiface inteira sugere padrão nuclear ou periférico. Exceções existem, inclusive em lesões de tronco encefálico, e causas periféricas nem sempre são benignas. Fraqueza facial aguda com outros déficits neurológicos, início súbito ou localização incerta exige avaliação urgente para AVC.

Na palpação da artéria temporal, McGee reúne evidência de que a anormalidade da artéria ao exame — espessamento, ausência de pulso ou dor à palpação — aumenta relevantemente a probabilidade de arterite de células gigantes, assim como a claudicação de mandíbula relatada na anamnese. Nenhum achado isolado fecha o diagnóstico, que depende de exames complementares e biópsia, mas a suspeita clínica é o que dispara a conduta a tempo.

Sobre limites: as fácies clássicas — mixedematosa, cushingoide, acromegálica — são úteis quando completas e típicas, e enganosas quando forçadas. A maioria dos pacientes não as exibe de forma característica, e nomear uma fácies inexistente cria hipótese e a transmite a quem lê. Já a palpação dos seios da face tem desempenho limitado isoladamente para rinossinusite, e deve ser lida junto do restante do quadro.

O comando "levante as sobrancelhas" resolve a distinção — e ela muda a urgência.

• A testa é poupada na lesão central porque recebe inervação dos dois hemisférios.
• Na paralisia periférica, o olho que não fecha expõe a córnea — proteção ocular é conduta, não detalhe.

Não palpar a artéria temporal

Cinco segundos de exame que levantam arterite de células gigantes. Em maiores de 50 anos com cefaleia, omitir essa palpação é o erro de maior consequência do capítulo.

Esquecer de pedir para levantar as sobrancelhas

Sem esse comando, não se distingue paralisia central de periférica — e a diferença é entre investigar um AVC e tratar uma paralisia de Bell.

Examinar a face só de frente

Perfil e visão superior revelam abaulamentos, assimetrias e proptose que a vista frontal esconde.

Não afastar o cabelo

Lesões, cicatrizes e áreas de alopecia do couro cabeludo só aparecem quando se separa o cabelo em várias regiões.

Comprimir os seios com força

Pressão excessiva dói em qualquer pessoa. O achado perde valor e o paciente perde a confiança.

Nomear fácies clássica sem o quadro completo

Face arredondada não é fácies cushingoide. Rotular sem o conjunto cria hipótese onde não havia.

Confundir inspeção com olhar durante a conversa

Inspeção é ato deliberado, comparando lados e em movimento. Olhar de frente enquanto se conversa não cobre nada disso.

O exame da cabeça e da face na ordem esperada numa estação.

1. 01Higienizar as mãos e explicar o que será feito
2. 02Posicionar o paciente sentado, sob iluminação adequada
3. 03Pedir licença para afastar cabelo e retirar adornos
4. 04Inspecionar o crânio quanto a forma, tamanho e simetria
5. 05Inspecionar o couro cabeludo separando o cabelo em várias regiões
6. 06Inspecionar a face em repouso, comparando os dois lados
7. 07Avaliar a mímica facial: levantar sobrancelhas, fechar os olhos com força, mostrar os dentes, assoprar
8. 08Palpar todo o crânio em busca de abaulamentos, depressões e pontos dolorosos
9. 09Palpar e comparar as artérias temporais
10. 10Comprimir os seios frontais e maxilares, comparando os lados
11. 11Palpar a articulação temporomandibular durante abertura e fechamento da boca
12. 12Registrar os achados de forma descritiva e reconstruível