Olhos: pupilas, motricidade e fundo de olho

Paciente de 58 anos internado após queda, sonolento. A enfermagem chama porque "ele está mais devagar". O plantonista chega, ilumina os olhos: a pupila direita está grande e não reage à luz; a esquerda, normal.

Anisocoria com rebaixamento de consciência é compressão do III nervo até prova em contrário — e o III nervo é comprimido quando o lobo temporal hernia. Isso significa neurocirurgia agora, não amanhã.

O exame que produziu essa informação levou dez segundos e usou uma lanterna. Os olhos são a região de maior densidade diagnóstica do corpo: neles se vê o único território do organismo onde artéria, veia e nervo aparecem diretamente à observação — e neles a pupila funciona como um mostrador do tronco encefálico.

O reflexo fotomotor tem uma via simples de guardar e que explica quase tudo o que se vê na prática. A luz entra por um olho, a informação sobe pelo nervo óptico (II) daquele olho, chega ao mesencéfalo e de lá partem fibras para os dois lados, que descem pelo nervo oculomotor (III) e contraem as duas pupilas. Por isso, iluminar um olho contrai os dois: o direto, no olho iluminado; o consensual, no outro.

Essa arquitetura permite localizar a lesão com uma lanterna. Se a via aferente (II) está lesada de um lado, iluminar aquele olho não contrai nenhum dos dois — mas iluminar o olho sadio contrai ambos, inclusive o doente, porque a via eferente dele está íntegra. É o defeito pupilar aferente relativo, o achado clássico da neuropatia óptica.

Se a via eferente (III) está lesada, aquela pupila não contrai de jeito nenhum — nem com luz direta, nem consensual — e costuma vir acompanhada de ptose e desvio do olho para fora e para baixo, porque o III inerva também a maior parte da musculatura extrínseca. As fibras parassimpáticas que contraem a pupila correm na periferia do nervo, o que explica por que a compressão externa, como na herniação, atinge a pupila precocemente.

A motricidade ocular se divide entre três nervos, e uma regra curta resolve: o VI leva o olho para fora (reto lateral), o IV faz o olho olhar para baixo quando está aduzido (oblíquo superior), e o III faz todo o resto. Daí os padrões: paralisia do VI causa estrabismo convergente e diplopia horizontal; paralisia do III causa ptose, midríase e olho desviado para fora e para baixo.

Por fim, a fundoscopia. A retina é a única janela para observar diretamente arteríolas, vênulas e a cabeça do nervo óptico. É onde a hipertensão e o diabetes deixam marcas visíveis, e onde a hipertensão intracraniana se manifesta como papiledema — as bordas do disco óptico que perdem a nitidez.

A anamnese que dirige o exame ocular.

• “Está enxergando bem? Notou alguma mudança na visão, e foi de repente ou aos poucos?”

  Perda súbita é urgência oftalmológica ou vascular; perda gradual sugere catarata, glaucoma, retinopatia.

• “Está vendo dobrado? Se tampar um olho, a visão dobrada some?”

  Diplopia que desaparece ao ocluir um olho é binocular — problema de motricidade ocular, não do olho em si.

• “Sente dor no olho? Dor de verdade, ou ardência e areia?”

  Dor ocular verdadeira com olho vermelho é sinal de alarme (glaucoma agudo, uveíte, ceratite); ardência sugere quadro superficial.

• “Está com o olho vermelho? Saiu alguma secreção?”

  Secreção purulenta sugere bacteriana; aquosa, viral; associada a prurido, alérgica.

• “Está vendo halos coloridos ao redor das luzes?”

  Sugere edema de córnea — clássico no glaucoma agudo de ângulo fechado.

• “Tem diabetes ou pressão alta? Há quanto tempo, e faz exame de fundo de olho?”

  Define a indicação de fundoscopia de rastreio e a expectativa do que se vai encontrar.

• “Usa lente de contato? Dormiu com ela?”

  Muda completamente o risco: ceratite infecciosa em usuário de lente é emergência.

Sala escurecida para a fundoscopia

A pupila precisa estar o mais dilatada possível fisiologicamente. Sala clara fecha a pupila e torna o exame quase impossível sem colírio.

Ponto de fixação distante

Peça ao paciente para fixar um ponto na parede oposta e não desviar o olhar. Isso reduz a acomodação e a miose reflexa, e estabiliza o olho.

Lanterna de foco pontual

Para as pupilas, use luz focada trazida da periferia. Luz difusa jogada de frente ilumina os dois olhos ao mesmo tempo e impede avaliar o consensual.

Qual olho, qual mão

Na fundoscopia, examine o olho direito do paciente com seu olho direito, segurando o oftalmoscópio na mão direita — e o esquerdo com o esquerdo. Evita encostar os narizes e permite aproximar o suficiente.

Não dilatar sem avaliar

Colírio midriático é útil, mas dilatar a pupila em paciente neurológico apaga o parâmetro que a equipe usa para monitorar herniação. Em suspeita de glaucoma de ângulo fechado, também há risco.

Avisar sobre o brilho

A luz do oftalmoscópio incomoda. Avise, use a menor intensidade que permita ver e trabalhe rápido.

Inspeção, pupilas, motricidade e fundo — nesta ordem, porque cada etapa condiciona a seguinte.

1. 1

   Inspeção externa

   Observe pálpebras (ptose, edema, lesões), conjuntivas (hiperemia, palidez, secreção), esclera (icterícia), córnea (transparência) e posição dos globos (proptose, enoftalmia). Compare os lados.

   Erro comum: Não everter ou afastar a pálpebra inferior para ver a conjuntiva palpebral — é onde a palidez e a hiperemia se avaliam melhor.

2. 2

   Acuidade visual grosseira

   Teste cada olho separadamente, ocluindo o outro: conte dedos, peça para ler algo à distância confortável. É simples, rápido e frequentemente omitido.

   Erro comum: Testar os dois olhos juntos. O olho bom compensa e a perda unilateral passa despercebida.

3. 3

   Pupilas: inspeção estática

   Em luz ambiente, avalie tamanho, forma e simetria das duas pupilas. Anisocoria é diferença de diâmetro; registre qual é a maior e quanto.

   Erro comum: Avaliar as pupilas sob luz forte. Elas ficam contraídas e a anisocoria pequena desaparece.

4. 4

   Reflexo fotomotor direto e consensual

   Traga a luz da periferia para o eixo visual de um olho. Observe a contração daquele olho (direto) e, ao mesmo tempo, a do outro (consensual). Repita para o outro olho.

   Erro comum: Iluminar de frente, o que atinge os dois olhos e impossibilita separar direto de consensual.

5. 5

   Teste da lanterna oscilante

   Alterne a luz rapidamente de um olho para o outro, a cada dois ou três segundos. Se, ao chegar em um dos olhos, a pupila DILATAR em vez de contrair, há defeito pupilar aferente relativo — sinal de neuropatia óptica daquele lado.

   Erro comum: Alternar devagar demais, permitindo readaptação, o que apaga o achado.

6. 6

   Motricidade ocular extrínseca

   Peça para acompanhar seu dedo, sem mexer a cabeça, nas seis posições cardinais do olhar (padrão em H). Observe se os olhos se movem juntos e pergunte sobre visão dupla em cada posição.

   Erro comum: Mover o dedo rápido ou perto demais do rosto, o que induz convergência e mascara o déficit.

7. 7

   Reflexo de acomodação e convergência

   Peça para olhar um objeto distante e depois seu dedo aproximado a cerca de 10 cm. As pupilas devem contrair e os olhos convergir.

   Erro comum: Pular esta etapa: a dissociação luz-perto (pupila que não reage à luz mas reage ao perto) é achado específico e só aparece aqui.

8. 8

   Fundoscopia — encontrar o vermelho

   Sala escura, paciente fixando ponto distante. A cerca de 30 a 40 cm e 15 graus lateralmente, localize o reflexo vermelho. Aproxime-se seguindo o reflexo até quase encostar.

   Erro comum: Aproximar-se de frente, pelo eixo visual: você chega na mácula, o paciente ofusca e fecha o olho antes de você achar o disco.

9. 9

   Fundoscopia — examinar o disco

   Encontre um vaso e siga-o no sentido em que os ramos convergem: eles levam ao disco óptico. Avalie cor, nitidez das bordas e escavação central.

   Erro comum: Procurar o disco varrendo aleatoriamente. Seguir os vasos é o método que sempre chega lá.

10. 10

    Fundoscopia — vasos, retina e mácula

    Percorra os quatro quadrantes seguindo as arcadas vasculares, avaliando calibre e cruzamentos arteriovenosos, hemorragias e exsudatos. Por último, peça para o paciente olhar direto para a luz — isso traz a mácula, e é o mais desconfortável.

    Erro comum: Começar pela mácula. O ofuscamento encerra o exame antes de você ver o resto.

Anisocoria com pupila dilatada e arreativa, associada a rebaixamento de consciência

Compressão do III nervo por herniação uncal até prova em contrário. As fibras parassimpáticas correm na periferia do nervo e são atingidas cedo. Emergência neurocirúrgica.

Defeito pupilar aferente relativo (pupila dilata ao receber a luz no teste oscilante)

Neuropatia óptica ou lesão extensa de retina daquele lado — a via aferente está comprometida.

Ptose, midríase e olho desviado para fora e para baixo

Paralisia completa do III nervo. Quando a pupila está envolvida, aumenta a preocupação com causa compressiva, como aneurisma.

Estrabismo convergente com diplopia horizontal que piora ao olhar para o lado afetado

Paralisia do VI nervo. Pode ser sinal de hipertensão intracraniana sem valor localizatório.

Papiledema: bordas do disco óptico borradas, disco elevado, veias ingurgitadas

Hipertensão intracraniana. É achado que muda a conduta imediatamente e contraindica punção lombar antes de imagem.

Perda do reflexo vermelho

Opacidade no eixo visual — catarata no adulto; em criança, exige investigação urgente por retinoblastoma.

Olho vermelho com dor intensa, halos coloridos, pupila em midríase média e fixa

Glaucoma agudo de ângulo fechado. Emergência oftalmológica; a dilatação farmacológica é contraindicada.

Hemorragias em chama de vela, exsudatos algodonosos e cruzamentos arteriovenosos patológicos

Retinopatia hipertensiva. Microaneurismas e exsudatos duros sugerem retinopatia diabética.

As pupilas são o parâmetro de exame físico que mais rapidamente comunica catástrofe neurológica. A anisocoria com rebaixamento de consciência é o exemplo maior: ela indica compressão do III nervo, mecanismo típico da herniação uncal, e transforma a avaliação numa emergência cirúrgica. Nenhum outro achado obtido com uma lanterna carrega essa urgência.

O teste da lanterna oscilante merece destaque porque é a única manobra de consultório capaz de demonstrar disfunção do nervo óptico de forma objetiva, sem depender do relato do paciente sobre a própria visão. McGee reúne evidência de que o defeito pupilar aferente relativo tem alto valor para neuropatia óptica, sendo um dos achados mais confiáveis do exame pupilar.

Na fundoscopia, é preciso honestidade sobre o desempenho: a concordância entre examinadores não especialistas é limitada, e a sensibilidade para achados sutis de retinopatia é baixa em mãos não treinadas — sobretudo sem dilatação. O papiledema, por outro lado, quando presente e visto por examinador experiente, é achado de peso que muda a conduta na hora. A conclusão prática é que fundoscopia normal feita por não especialista não afasta doença de retina, mas fundoscopia alterada é informação valiosa.

Um limite importante: a anisocoria isolada, sem outros achados e com reflexos preservados, é comum e frequentemente fisiológica — a anisocoria essencial ocorre em parcela relevante da população. O que transforma anisocoria em alarme é o contexto: rebaixamento de consciência, ptose, alteração de motricidade ou instalação aguda.

O que acontece ao iluminar cada olho, e o que isso significa.

• Na lesão aferente a pupila do olho doente CONTRAI quando se ilumina o outro olho — a via de saída dele está íntegra.
• Na lesão eferente a pupila do olho doente não contrai em nenhuma situação.
• Motricidade: VI leva o olho para FORA; IV olha para BAIXO com o olho aduzido; III faz o restante.
• Acuidade visual deve anteceder a dilatação sempre que a urgência e a condição clínica permitirem.

Avaliar pupilas sob luz forte

Em ambiente muito iluminado as pupilas já estão contraídas e a anisocoria discreta desaparece. Avalie em luz ambiente reduzida.

Iluminar de frente

Luz jogada no eixo visual atinge os dois olhos e impede separar reflexo direto de consensual. Traga a luz da periferia, um olho por vez.

Testar acuidade com os dois olhos abertos

O olho bom compensa e a perda unilateral — inclusive a grave — passa completamente despercebida.

Dilatar a pupila em paciente neurológico

O colírio apaga justamente o parâmetro que a equipe usa para monitorar herniação. Combine antes com quem acompanha o paciente.

Começar a fundoscopia pela mácula

É a região mais sensível à luz: o paciente ofusca, lacrimeja e fecha o olho. Deixe a mácula por último.

Procurar o disco varrendo ao acaso

Siga os vasos no sentido em que os ramos convergem — eles sempre levam ao disco. Varrer aleatoriamente desperdiça a tolerância do paciente.

Concluir que a retina está normal

Fundoscopia sem dilatação, feita por não especialista, tem baixa sensibilidade. O correto é registrar o que foi visto, não afirmar normalidade.

Alarmar-se com anisocoria isolada

Anisocoria essencial é comum e fisiológica. O que a torna preocupante é o contexto — rebaixamento, ptose, déficit de motricidade ou início agudo.

O exame ocular completo na ordem esperada.

1. 01Higienizar as mãos e explicar cada etapa antes de executá-la
2. 02Inspecionar pálpebras, conjuntivas, esclera, córnea e posição dos globos
3. 03Testar a acuidade visual grosseira de cada olho separadamente
4. 04Avaliar tamanho, forma e simetria pupilar sob luz ambiente reduzida
5. 05Pesquisar reflexo fotomotor direto e consensual, trazendo a luz da periferia
6. 06Realizar o teste da lanterna oscilante para defeito pupilar aferente relativo
7. 07Avaliar a motricidade ocular nas seis posições cardinais, perguntando sobre diplopia
8. 08Testar convergência e acomodação
9. 09Escurecer a sala e pedir fixação em ponto distante
10. 10Localizar o reflexo vermelho a cerca de 30 a 40 cm e 15 graus lateralmente
11. 11Aproximar-se seguindo o reflexo e localizar o disco óptico seguindo os vasos
12. 12Avaliar disco, calibre vascular, cruzamentos e os quatro quadrantes
13. 13Examinar a mácula por último
14. 14Registrar os achados de forma descritiva