Manobras do abdome agudo

O paciente está com dor na fossa ilíaca direita. O interno comprime lentamente, solta de repente, e o paciente contorce o rosto. Blumberg positivo, ele anota, e considera o diagnóstico praticamente feito.

O preceptor pergunta quanto esse sinal vale. A resposta, medida, é incômoda: a razão de verossimilhança positiva (LR+, isto é, quanto a presença de um achado aumenta a chance de uma doença) da descompressão dolorosa na apendicite varia de 1,1 a 6,3 entre os estudos. Em alguns, o sinal praticamente não altera a probabilidade diagnóstica; em outros, aumenta-a de forma relevante. Essa incerteza tem um custo concreto: provocar dor desnecessária ao paciente.

No mesmo exame, um achado bem mais simples valia mais: a dor à palpação da própria fossa ilíaca direita, com razão de verossimilhança entre 7,3 e 8,5. Este capítulo é sobre isso — as manobras com nome próprio são sedutoras, e várias entregam menos que o exame básico bem-feito.

As manobras do abdome agudo tentam responder a duas perguntas. A primeira é se existe irritação do peritônio, o que muda a urgência. A segunda é qual órgão está inflamado, o que muda a especialidade e a conduta.

A irritação peritoneal se manifesta porque o peritônio parietal é ricamente inervado por fibras somáticas, e sua inflamação produz dor bem localizada e contração reflexa da musculatura sobrejacente. É isso que se procura na defesa involuntária e na dor à descompressão. Vale entender por que a descompressão dói: ao soltar bruscamente, a parede volta e sacode o peritônio inflamado.

As manobras de órgão usam movimento seletivo. O sinal do psoas mobiliza o músculo psoas, sobre o qual pode repousar um apêndice retrocecal inflamado. O sinal do obturador roda internamente o quadril e estira o músculo obturador interno, próximo de um apêndice pélvico. O sinal de Rovsing empurra gás do cólon esquerdo em direção ao ceco, distendendo a região doente. O sinal de Murphy aproxima a vesícula inflamada da mão do examinador durante a inspiração. O de Giordano percute a loja renal, dolorosa quando há inflamação do rim ou do sistema coletor.

Cada uma faz sentido anatômico. O problema é que fazer sentido anatômico e mudar a probabilidade são coisas diferentes — e é a segunda que decide se vale a pena executar a manobra num paciente que já está com dor.

No abdome agudo, algumas perguntas valem mais que várias manobras. Estas estão entre as que mais deslocam a probabilidade.

• “A dor começou em volta do umbigo e depois desceu para o lado direito?”

  A migração da dor tem razão de verossimilhança positiva de 3,2 na apendicite, e sua ausência reduz a probabilidade. Vale mais que a maioria das manobras com nome próprio.

• “O que veio primeiro: a dor ou o vômito?”

  A sequência é o que informa. Dor antes do vômito tem razão de verossimilhança 2,8 para apendicite; o vômito isoladamente tem 0,92, ou seja, não move nada.

• “Está com fome? Comeria alguma coisa agora?”

  Anorexia é sintoma clássico, mas com razão de verossimilhança de apenas 1,3. Serve para compor o quadro, não para sustentá-lo.

• “A dor piora quando o senhor tosse ou quando o carro passa num buraco?”

  É uma forma de pesquisar irritação peritoneal sem provocar a dor da descompressão brusca. Custa nada ao paciente.

• “A dor irradia para as costas ou para o ombro direito?”

  Orienta entre vesícula, via biliar e pâncreas, e ajuda a decidir quais manobras dirigidas realmente fazem sentido naquele paciente.

• “Está urinando com dor ou com sangue? Tem febre com calafrio?”

  Direciona para o trato urinário e justifica a pesquisa do sinal de Giordano, além de mudar completamente a hipótese principal.

Localizar a dor antes de qualquer manobra

Peça ao paciente que aponte com um dedo o ponto de maior dor. Toda a sequência de manobras é planejada a partir dele, e a região dolorosa fica por último.

Mãos aquecidas e paciente relaxado

Manobra feita em abdome contraído devolve resultado que não distingue peritonite de desconforto. Joelhos semifletidos e braços ao lado do corpo.

Explicar cada manobra antes de executá-la

Especialmente as que provocam dor. Paciente avisado colabora; paciente surpreendido contrai a parede e o resultado perde valor.

Preferir o teste da tosse à descompressão brusca

Pedir que o paciente tussa e observar se dói, e onde, avalia irritação peritoneal sem infligir a dor da descompressão. Comece por aí.

Nunca repetir manobra dolorosa por hábito

Repetir a descompressão brusca em várias regiões acrescenta pouco e machuca. Uma vez, dirigida, é suficiente.

Reavaliar em vez de insistir

No abdome agudo, o exame seriado ao longo de horas informa mais que acumular manobras num único momento.

Ordem: primeiro os testes que não doem, depois os dirigidos, e a região mais dolorosa por último.

1. 1

   Teste da tosse

   Peça ao paciente que tussa e observe se surge dor e onde ela se localiza. Dor localizada e reprodutível durante a tosse sugere irritação peritoneal, sem custo para o paciente.

   Erro comum: Pular direto para a descompressão brusca, provocando dor intensa quando um teste indolor já daria informação semelhante.

2. 2

   Percussão suave como pesquisa de irritação peritoneal

   Percuta delicadamente a região suspeita. Dor à percussão leve tem o mesmo significado da dor à descompressão e é bem mais tolerável.

   Erro comum: Percutir com força. A intenção aqui é gerar uma vibração mínima, não avaliar densidade.

3. 3

   Sinal de Blumberg (descompressão dolorosa)

   Comprima a fossa ilíaca direita lenta e progressivamente e retire a mão de forma súbita. Positivo quando a dor é claramente maior ao retirar do que ao comprimir.

   Erro comum: Executar sem necessidade, ou repetir em vários pontos. A razão de verossimilhança varia de 1,1 a 6,3 entre estudos, e a manobra dói.

4. 4

   Sinal de Rovsing

   Comprima a fossa ilíaca esquerda de forma progressiva. Positivo quando o paciente refere dor na fossa ilíaca direita, e não do lado comprimido.

   Erro comum: Considerar positiva a dor no próprio lado comprimido. O sinal depende da dor referida do lado oposto.

5. 5

   Sinal do psoas

   Com o paciente em decúbito lateral esquerdo, estenda passivamente a coxa direita; ou, em decúbito dorsal, peça que eleve a coxa contra resistência. Positivo quando reproduz dor na fossa ilíaca direita.

   Erro comum: Interpretar como muito discriminante. A razão de verossimilhança positiva é 2,4 — o sinal ajuda, mas menos do que a tradição sugere.

6. 6

   Sinal do obturador

   Com o quadril e o joelho direitos fletidos a noventa graus, faça rotação interna passiva do quadril. Positivo quando reproduz dor em hipogástrio ou fossa ilíaca direita.

   Erro comum: Forçar a rotação. O movimento é passivo e suave; força excessiva gera dor musculoesquelética inespecífica.

7. 7

   Sinal de Murphy

   Apoie os dedos sob o rebordo costal direito, na linha hemiclavicular, e peça inspiração profunda. Positivo quando o paciente interrompe a inspiração por dor ao encontrar a mão.

   Erro comum: Registrar positivo apenas por dor à palpação. O que define o sinal é a interrupção da inspiração.

8. 8

   Sinal de Giordano

   Com o paciente sentado, apoie uma mão sobre o ângulo costovertebral e percuta com a borda cubital da outra, com força moderada. Positivo quando reproduz dor intensa. Teste os dois lados.

   Erro comum: Percutir com força excessiva. A manobra dói mesmo em pessoas sem doença quando executada com violência.

9. 9

   Formar e registrar a impressão global

   Depois das manobras, formule sua impressão do conjunto — história, aparência do paciente, exame completo. Na colecistite, a impressão de examinadores experientes teve desempenho muito superior ao de qualquer sinal isolado.

   Erro comum: Registrar apenas a lista de sinais positivos e negativos sem uma conclusão. O conjunto vale mais que as partes, e precisa estar escrito.

Dor à palpação da fossa ilíaca direita

É o achado isolado de maior peso na suspeita de apendicite, com razão de verossimilhança positiva entre 7,3 e 8,5. Sua ausência reduz muito a probabilidade.

Migração da dor da região periumbilical para a fossa ilíaca direita

Razão de verossimilhança positiva de 3,2. Vale mais que a maioria das manobras com nome próprio, e é obtida apenas perguntando.

Rigidez abdominal

Razão de verossimilhança positiva de 3,8 na apendicite. É também o achado que mais aponta para necessidade de avaliação cirúrgica imediata.

Dor à descompressão brusca

Desempenho inconsistente entre estudos, com razão de verossimilhança positiva variando de 1,1 a 6,3. Prefira o teste da tosse e a percussão suave, que informam de modo semelhante sem infligir a mesma dor.

Interrupção da inspiração à palpação do hipocôndrio direito

Sinal de Murphy. Razão de verossimilhança positiva de 2,8, mas com intervalo de confiança de 0,8 a 8,6 — o intervalo cruza 1, o que limita o quanto se pode concluir dele isoladamente.

Vômito que precedeu a dor

Torna apendicite menos provável. A sequência é o que informa: dor antes do vômito tem razão de verossimilhança 2,8, e o vômito isolado, 0,92.

Dor à percussão do ângulo costovertebral

Sinal de Giordano positivo, que orienta para o trato urinário superior. Deve ser comparado com o lado oposto.

Paciente imóvel, evitando qualquer movimento, com rigidez difusa

Padrão de peritonite difusa. É achado de emergência e a avaliação cirúrgica não deve esperar por manobras adicionais.

Comecemos pela apendicite, porque é onde a hierarquia dos achados fica mais clara. A revisão sistemática do JAMA reuniu os dados e o achado de maior peso não é uma manobra com nome próprio: é a dor à palpação da fossa ilíaca direita, com razão de verossimilhança positiva entre 7,3 e 8,5 e razão negativa entre 0 e 0,28. Nenhum outro elemento do exame chega perto disso.

Depois vêm, em ordem, a rigidez, com 3,8, e a migração da dor, com 3,2 — sendo que a segunda é obtida apenas perguntando. O sinal do psoas fica em 2,4, bem abaixo do prestígio que carrega no ensino. A defesa fica entre 1,7 e 1,8. E a descompressão dolorosa, o famoso Blumberg, tem razão de verossimilhança positiva entre 1,1 e 6,3, uma faixa tão larga que na prática significa desempenho inconsistente entre examinadores e populações.

Dois achados merecem destaque pelo que ensinam sobre raciocínio. O vômito isolado tem razão de verossimilhança 0,92, ou seja, praticamente não muda nada — mas dor antes do vômito tem 2,8. Não é o sintoma que informa, é a ordem em que ele apareceu. E a anorexia, tão citada, fica em 1,3, o que a torna quase decorativa isoladamente.

Na colecistite aguda, a conclusão é ainda mais direta. A revisão que analisou 17 estudos encontrou que o sinal de Murphy foi o único achado que se aproximou de significância clínica, com razão de verossimilhança positiva de 2,8, mas com intervalo de confiança de 0,8 a 8,6 — e um intervalo que cruza 1 significa que os dados são compatíveis com o sinal não informar nada. A dor à palpação do hipocôndrio direito teve razão negativa de 0,4, com intervalo de 0,2 a 1,1, também cruzando 1. Os autores concluíram que nenhum achado clínico ou laboratorial isolado tem peso suficiente para estabelecer ou excluir colecistite sem exame adicional.

E aqui está o dado mais interessante de todo o capítulo. Na mesma revisão, a impressão diagnóstica de clínicos experientes alcançou razão de verossimilhança positiva de 25 a 30 — muito acima de qualquer sinal isolado. Isso reflete a combinação de achados, e não um elemento único. O recado para o estudante é preciso: o valor do exame do abdome agudo não está em colecionar sinais com nome próprio, está em examinar bem e formar um julgamento do conjunto. As manobras alimentam esse julgamento; elas não o substituem.

Existe uma consequência prática direta sobre conforto do paciente. Como a descompressão brusca tem desempenho inconsistente e o teste da tosse e a percussão suave avaliam irritação peritoneal de forma comparável, não há razão para começar pelo que dói mais. E repetir manobras dolorosas em várias regiões acrescenta pouco além de sofrimento.

Como interpretar os números a seguir? A razão de verossimilhança (LR) indica quanto um achado modifica a suspeita diagnóstica. A LR+ mostra quanto a presença do achado aumenta a chance da doença.

No abdome agudo, estabilidade, perfusão, evolução e exame seriado precedem a coleção de epônimos. Analgesia adequada não invalida a reavaliação, e uma manobra negativa isolada não encerra uma hipótese quando a probabilidade clínica permanece relevante.

Ordenadas pela razão de verossimilhança positiva na apendicite, quando disponível. Repare onde ficam as manobras com nome próprio.

• Três dos achados mais informativos são obtidos apenas perguntando ou observando, sem provocar dor.
• A impressão diagnóstica global parece ter desempenho muito superior ao de qualquer achado isolado, embora essa estimativa seja indireta. As manobras alimentam esse julgamento; não o substituem.

Começar pela descompressão brusca

Ela tem desempenho inconsistente, com razão de verossimilhança entre 1,1 e 6,3, e provoca dor intensa. O teste da tosse e a percussão suave avaliam irritação peritoneal de forma comparável e sem esse custo.

Repetir manobras dolorosas em vários pontos

Acrescenta pouco e machuca. Uma execução dirigida, no local que a história apontou, é suficiente — e o abdome contraído pela dor da repetição responde pior às manobras seguintes.

Considerar Rovsing positivo pela dor do lado comprimido

O sinal depende de dor referida na fossa ilíaca direita ao comprimir a esquerda. Dor no próprio lado comprimido não é o sinal e não tem o mesmo significado.

Registrar Murphy positivo apenas por dor à palpação

O que define o sinal é a interrupção da inspiração quando a vesícula encontra a mão. Dor à palpação do hipocôndrio direito é outro achado, com desempenho diferente.

Superestimar o sinal do psoas

Sua razão de verossimilhança positiva é 2,4 — ajuda, mas bem menos que o prestígio que ele carrega no ensino. Um sinal do psoas negativo não afasta apendicite.

Valorizar o vômito isoladamente

Vômito sozinho tem razão de verossimilhança 0,92 e não move a probabilidade. O que informa é a sequência: dor antes do vômito sobe para 2,8. Pergunte sempre pela ordem.

Concluir colecistite por Murphy positivo

O intervalo de confiança da razão de verossimilhança vai de 0,8 a 8,6 e cruza 1. Nenhum achado isolado estabelece ou exclui colecistite sem exame de imagem.

Percutir a loja renal com força

O sinal de Giordano executado com violência dói em qualquer pessoa. A percussão é de força moderada, com a mão do examinador interposta, e sempre comparando os dois lados.

Colecionar sinais em vez de formar julgamento

A impressão diagnóstica global parece ter desempenho muito superior ao de qualquer achado isolado, embora essa estimativa seja indireta. Uma lista de manobras sem conclusão desperdiça a parte mais valiosa do exame.

Manobras do abdome agudo, depois do exame básico completo do abdome.

1. 01Perguntar onde dói e pedir que o paciente aponte com um dedo
2. 02Perguntar sobre migração da dor e sobre a ordem entre dor e vômito
3. 03Observar a postura e a disposição do paciente para se mover
4. 04Realizar o teste da tosse e observar se e onde surge dor
5. 05Percutir suavemente a região suspeita procurando dor
6. 06Avaliar defesa e rigidez, verificando se cedem na expiração
7. 07Realizar as manobras dirigidas conforme a hipótese: Rovsing, psoas, obturador
8. 08Pesquisar o sinal de Murphy quando a suspeita for biliar
9. 09Pesquisar o sinal de Giordano bilateralmente quando a suspeita for urinária
10. 10Reservar a descompressão brusca para quando ela puder mudar a conduta
11. 11Deixar a região de maior dor por último
12. 12Registrar cada manobra e formular por escrito a impressão do conjunto
13. 13Programar reavaliação seriada quando o quadro for duvidoso