Abdome: palpação

O interno procura o fígado. Encosta os dedos logo abaixo do rebordo costal direito, pede para o paciente respirar fundo, não sente nada, e conclui: fígado não palpável. O preceptor recomeça na fossa ilíaca direita, bem longe do rebordo, e vai subindo um través de dedo a cada expiração. Na altura da cicatriz umbilical, a borda hepática vem ao encontro dos dedos. O fígado estava enorme — e justamente por isso o primeiro exame não o encontrou: a mão começou acima da borda e nunca passou por ela.

É a armadilha mais elegante do exame do abdome. Órgão muito aumentado é o que mais escapa de quem começa perto do lugar onde ele deveria estar. Palpação de fígado e baço começa embaixo, sempre.

A palpação do abdome tem duas etapas com objetivos diferentes. A superficial procura dor, defesa e alterações da parede, com pouca pressão. A profunda procura órgãos e massas e deve vir depois, quando a palpação superficial já mostrou quais áreas são dolorosas e devem ser examinadas por último.

O primeiro princípio é conseguir relaxamento da parede abdominal. Mão fria, dor inesperada, pressa, pernas estendidas ou medo do exame aumentam a tensão muscular e dificultam a palpação. Por isso, comece longe da dor, aumente a pressão gradualmente e avise o paciente sobre o que vai fazer.

Para fígado e baço, a respiração ajuda o exame. Durante a inspiração, o diafragma desloca esses órgãos para baixo, aproximando sua borda da mão do examinador. A busca deve começar abaixo de onde se espera encontrar a borda e avançar progressivamente em direção ao rebordo costal. Começar diretamente junto às costelas pode fazer uma grande visceromegalia passar despercebida.

O baço tem uma dificuldade adicional: normalmente não é palpável e, quando aumenta, sua detecção ainda pode ser prejudicada pelo tecido adiposo. Uma estratégia útil é combinar percussão e palpação: a macicez no espaço de Traube aumenta a suspeita de esplenomegalia e indica uma busca mais cuidadosa pela borda esplênica.

A aorta abdominal também pode ser avaliada pela palpação, geralmente na linha média acima da cicatriz umbilical. O objetivo não é apenas senti-la, mas perceber se sua largura parece aumentada. A capacidade do exame de detectar um aneurisma cresce conforme aumenta o diâmetro da aorta, por isso um exame normal não tem o mesmo peso em aneurismas pequenos e grandes.

A palpação é dirigida pelo que a história já apontou.

• “Onde exatamente dói? Pode apontar com um dedo?”

  Define onde a palpação vai terminar, e não onde ela vai começar. Você começa no quadrante mais distante e deixa o ponto doloroso por último.

• “A dor começou difusa e depois se localizou?”

  Migração da dor é dado clássico e muda a hipótese antes de qualquer manobra. Orienta onde procurar defesa e sensibilidade.

• “Percebeu aumento do abdome, caroço ou massa?”

  Direciona a busca por massas e visceromegalias.

• “Já teve cirurgia abdominal ou alguma doença abdominal importante?”

  Pode modificar anatomia, sensibilidade e interpretação dos achados.

Explique o que vai fazer

Avise que vai tocar e depois aprofundar a palpação. Surpresa aumenta tensão da parede.

Posicione para relaxar o abdome

Paciente em decúbito dorsal, confortável, com cabeça apoiada e braços relaxados. Se necessário, leve flexão dos joelhos ajuda a reduzir tensão da parede.

Exponha o abdome adequadamente

Do apêndice xifoide à região suprapúbica, preservando a privacidade.

Aqueça as mãos

Mão fria provoca contração reflexa e dificulta o exame.

Confirme onde dói antes de começar

A palpação começa longe da área dolorosa e termina nela.

Superficial antes de profunda, longe da dor antes de perto dela, embaixo antes de em cima.

1. 1

   Palpação superficial de todos os quadrantes

   Com a mão espalmada e os dedos quase estendidos, faça pressão leve e percorra sistematicamente todos os quadrantes. Comece pelo mais distante do ponto de dor. Procure sensibilidade, defesa e alterações da parede.

   Erro comum: Começar pelo ponto doloroso. A dor desencadeia contração que inutiliza o restante do exame.

2. 2

   Palpação profunda de todos os quadrantes

   Repita o mesmo trajeto, agora com pressão progressivamente maior, procurando massas, visceromegalias e dor profunda. Se necessário, use uma mão sobre a outra para aumentar a pressão sem perder o controle do movimento.

   Erro comum: Aprofundar de forma brusca. Além de causar dor, isso aumenta a defesa e reduz a qualidade da palpação.

3. 3

   Procurar a borda do fígado de baixo para cima

   Comece abaixo de onde espera encontrar a borda hepática e avance gradualmente em direção ao rebordo costal direito. Mantenha os dedos voltados para a borda e peça uma inspiração profunda, tentando sentir o fígado descer ao encontro da mão.

   Erro comum: Começar junto ao rebordo costal. Em uma hepatomegalia importante, a borda pode estar muito abaixo e passar despercebida.

4. 4

   Caracterizar o fígado quando palpável

   Se encontrar a borda hepática, descreva sua distância do rebordo costal, regularidade, superfície, consistência e presença de dor à palpação.

   Erro comum: Registrar apenas “fígado palpável”. Uma borda palpável isoladamente não informa se o achado é fisiológico ou patológico.

5. 5

   Procurar o baço de baixo para cima

   Comece bem abaixo do hipocôndrio esquerdo e avance obliquamente em direção ao rebordo costal enquanto o paciente inspira profundamente. Se a palpação em decúbito dorsal for negativa e a suspeita permanecer, repita em decúbito lateral direito.

   Erro comum: Procurar o baço apenas imediatamente abaixo das costelas. Quanto maior o baço, mais inferiormente sua borda pode estar.

6. 6

   Palpar os rins de forma bimanual

   Coloque uma mão posteriormente no flanco e a outra na parede abdominal anterior. Durante a inspiração, aproxime as duas mãos tentando perceber o rim entre elas. Compare os dois lados.

   Erro comum: Confundir rim palpável com uma massa fixa. O rim apresenta mobilidade própria, pode ser capturado entre as mãos e tem comportamento diferente do baço.

7. 7

   Avaliar a aorta abdominal

   Palpe profundamente na linha média, geralmente acima da cicatriz umbilical, posicionando as mãos de cada lado da pulsação. Tente estimar a largura da aorta, e não apenas confirmar que ela pulsa.

   Erro comum: Considerar qualquer pulsação abdominal como aneurisma. A aorta normal pode ser facilmente palpável, especialmente em pacientes magros.

8. 8

   Caracterizar qualquer massa encontrada

   Defina localização, tamanho, forma, superfície, consistência, mobilidade, dor e relação com a respiração. Observe também se a massa transmite ou apresenta pulsação própria.

   Erro comum: Encontrar uma massa e imediatamente nomear o órgão de origem. Primeiro descreva o que a mão realmente encontrou; depois interprete.

Rigidez involuntária que persiste ao longo de todo o ciclo respiratório

Sugere irritação peritoneal. Diferente da defesa voluntária, que cede quando o paciente relaxa na expiração.

Fígado palpável muito abaixo do rebordo, com borda romba e superfície lisa, doloroso

Sugere hepatomegalia com distensão da cápsula; congestão e processos inflamatórios estão entre as possibilidades.

Fígado de consistência endurecida, com borda fina e superfície irregular

Sugere alteração estrutural crônica ou infiltrativa e merece investigação complementar.

Baço palpável abaixo do rebordo costal esquerdo

Em adultos, geralmente indica esplenomegalia, mas a palpação isolada não define sua causa.

Massa pulsátil e alargada na linha média acima do umbigo

Aumenta a suspeita de aneurisma de aorta abdominal, especialmente quando o contexto clínico é compatível, mas não confirma o diagnóstico.

Massa no hipocôndrio esquerdo cuja borda superior pode ser alcançada por baixo do rebordo

Argumenta contra baço e a favor de rim ou outra estrutura. A impossibilidade de alcançar a borda superior é uma das características do baço.

Abdome tenso e doloroso difusamente em paciente com mão do examinador fria

Antes de concluir peritonite, refaça o exame com a mão aquecida e o paciente relaxado. É a causa mais banal de falso positivo da palpação.

A palpação da aorta abdominal mostra bem uma regra geral do exame físico: o desempenho da manobra depende da intensidade do achado. Em meta-análise de 15 estudos, a sensibilidade aumentou conforme o aneurisma crescia: foi de 29% entre 3,0 e 3,9 cm e chegou a 76% quando o diâmetro era de 5,0 cm ou mais.

Um achado positivo tem peso: para aneurismas de 3,0 cm ou mais, a razão de verossimilhança positiva foi 12. Já um exame negativo ajuda pouco, com razão de verossimilhança negativa de 0,72. Em outras palavras, palpar uma aorta alargada aumenta bastante a suspeita; não palpá-la não exclui aneurisma, principalmente os menores. A obesidade abdominal também reduz o rendimento da manobra. Por isso, palpação normal não substitui o rastreamento por imagem quando ele está indicado.

No baço, a evidência ajuda principalmente a organizar a técnica. Em estudo comparado com ultrassonografia, a percussão do espaço de Traube e a palpação foram os achados de maior utilidade, favorecendo uma estratégia sequencial: percutir Traube e, se houver macicez, intensificar a busca pela borda esplênica à palpação. O rendimento é maior em pacientes magros.

No fígado, a principal lição é outra: não interprete apenas quantos centímetros a borda está abaixo do rebordo costal. Esse dado varia com a posição do diafragma, o formato do tórax e a anatomia individual. Quando o fígado é palpável, descreva também consistência, superfície, forma da borda e dor. Esses atributos aumentam a informação clínica do exame, mas não determinam, isoladamente, a etiologia.

Duas dúvidas frequentes da palpação profunda, resolvidas por características e não por impressão.

• Na busca por grandes visceromegalias, comece bem abaixo do rebordo costal e avance progressivamente em direção a ele.
• Aorta palpável e pulsátil não é sinônimo de aneurisma: em pessoa magra a aorta normal é facilmente sentida. A pergunta é sobre a largura.

Começar a palpação pelo ponto doloroso

A dor desencadeia contração da parede que inutiliza o restante do exame. Comece pelo quadrante mais distante e deixe o ponto de dor por último.

Procurar o fígado sob o rebordo costal

É o erro que faz perder exatamente as hepatomegalias grandes. Se a borda já desceu além do ponto onde a mão foi colocada, ela nunca será encontrada. Comece na fossa ilíaca direita.

Ir direto à palpação do baço

O baço só se torna palpável quando já está bastante aumentado. A sequência com melhor rendimento é percutir o espaço de Traube primeiro e palpar apenas se ele estiver maciço.

Concluir peritonite com o paciente contraído por mão fria

Mão fria, dor inesperada e pressa produzem tensão que não é peritoneal. Refaça com a mão aquecida, o paciente relaxado e observando se a parede cede na expiração.

Concluir aneurisma por pulsação forte

Em pessoa magra a aorta normal é facilmente palpável e pulsa com nitidez. O que caracteriza aneurisma é o alargamento estimado entre as duas mãos, não a intensidade da pulsação.

Tratar palpação normal da aorta como rastreamento

A sensibilidade é de 29% para aneurismas de 3,0 a 3,9 centímetros, e a razão de verossimilhança negativa é 0,72 — a probabilidade quase não cai. Exame normal não dispensa imagem em quem tem indicação de rastreamento.

Palpação do abdome, última etapa do exame, depois da inspeção, ausculta e percussão.

1. 01Higienizar e aquecer as mãos e explicar o exame
2. 02Palpação superficial de todos os quadrantes, começando pelo mais distante da dor
3. 03Avaliar se há defesa e se ela cede na expiração
4. 04Palpação profunda sistemática, com pressão progressiva, quadrante a quadrante
5. 05Palpar o fígado começando na fossa ilíaca direita e subindo a cada expiração
6. 06Caracterizar a borda hepática: distância, consistência, superfície, forma e dor
7. 07Percutir o espaço de Traube antes de palpar o baço
8. 08Palpar o baço de baixo para cima, em direção ao hipocôndrio esquerdo, com apoio posterior da outra mão.
9. 09Repetir a palpação do baço em decúbito lateral direito
10. 10Palpar a aorta abdominal na linha média acima do umbigo, estimando a largura
11. 11Diferenciar baço de rim quando houver massa à esquerda
12. 12Registrar cada achado com seus atributos, não apenas com a conclusão