Otoscopia e acuidade auditiva

Criança de 3 anos, febre e choro há dois dias, puxando a orelha. O interno introduz o otoscópio puxando a orelha para cima e para trás, como aprendeu no adulto. Vê parede do conduto, não vê membrana, e escreve "otoscopia sem alterações".

No lactente e no pré-escolar o conduto é mais curto e angulado para outro lado: a tração é para baixo e para trás. Feita ao contrário, ela fecha o caminho em vez de abrir.

Otoscopia é a manobra em que a técnica e o achado se confundem: se o gesto está errado, não existe achado nenhum — existe uma parede de conduto e um registro que não corresponde a exame nenhum.

O conduto auditivo externo não é reto: ele descreve uma curva em S. Por isso, para enxergar a membrana timpânica é preciso retificá-lo tracionando o pavilhão. No adulto, a tração é para cima e para trás; na criança pequena, para baixo e para trás, porque a angulação do conduto é diferente antes da maturação do osso temporal. Essa é a diferença técnica mais importante do capítulo.

A membrana timpânica é translúcida e reflete a luz num ponto característico — o triângulo luminoso, na porção ântero-inferior. Ela funciona como uma janela para a orelha média: como é fina e semitransparente, alterações do outro lado dela aparecem. Líquido atrás dela muda a cor e apaga o triângulo luminoso; pressão negativa a retrai e faz o cabo do martelo parecer mais horizontal e proeminente; pus sob pressão a abaula.

A audição, por sua vez, depende de duas etapas em série: a condução do som pelo conduto e pela orelha média até a cóclea, e a transformação neurossensorial na cóclea e no nervo. Os testes com diapasão exploram justamente essa divisão, usando um truque: o som também chega à cóclea diretamente pelo osso do crânio, sem passar pelo caminho aéreo.

Daí a lógica dos dois testes. No RINNE, compara-se a condução aérea com a óssea no mesmo ouvido: normalmente a aérea é melhor, porque o aparelho de condução amplifica. Quando há bloqueio na condução, a óssea passa a ser melhor — o Rinne se inverte. No WEBER, o diapasão vai no vértice do crânio e o som se distribui para os dois lados: na perda condutiva o som lateraliza para o ouvido doente (porque o bloqueio impede que o ruído ambiente compita, e o ouvido fica mais receptivo à condução óssea), enquanto na perda neurossensorial ele lateraliza para o ouvido sadio, que é o que ainda ouve.

A anamnese que dirige o exame do ouvido.

• “Está ouvindo pior? De um lado só ou dos dois? Começou de repente?”

  Perda súbita unilateral é urgência otológica — perda auditiva neurossensorial súbita tem janela terapêutica curta.

• “Tem dor no ouvido? Piora quando puxa a orelha?”

  Dor à tração do pavilhão sugere otite EXTERNA; dor profunda sem esse sinal sugere otite média.

• “Saiu alguma secreção? Como era?”

  Otorreia purulenta sugere perfuração ou otite externa; saída de líquido claro após trauma levanta fístula liquórica.

• “Tem zumbido? Tontura de girar?”

  Associação de perda auditiva, zumbido e vertigem aponta para acometimento de orelha interna.

• “Usa cotonete ou coloca algo no ouvido?”

  Causa comum de rolha de cerume impactada, de trauma de conduto e de otite externa.

• “Teve resfriado recente, ou a criança tem tido infecções de repetição?”

  Disfunção tubária pós-viral é o mecanismo mais comum de otite média com efusão.

• “Trabalha ou trabalhou exposto a ruído alto? Usa fone em volume alto?”

  Perda induzida por ruído é neurossensorial, bilateral e evitável — e raramente é perguntada.

Escolher o espéculo

Use o maior espéculo que entre confortavelmente. Espéculo pequeno demais reduz o campo e tenta compensar entrando fundo — que é o que dói.

Apoiar a mão no rosto do paciente

Apoie o dedo mínimo da mão que segura o otoscópio na face do paciente. Se ele se mexer, o aparelho acompanha o movimento em vez de machucar o conduto.

Segurar o otoscópio como uma caneta

Empunhadura invertida, com o cabo para cima, dá mais controle e permite o apoio da mão — especialmente importante em criança.

Posicionar a criança

No colo do acompanhante, de lado, com a cabeça apoiada no ombro dele e os braços contidos pelo abraço. Criança contida com carinho se examina em segundos; criança segura à força se examina mal.

Examinar primeiro o lado assintomático

Dá o padrão de normalidade daquele paciente e deixa o lado doloroso por último.

Ter o diapasão certo

Para os testes auditivos use o diapasão de 512 Hz. Frequências muito baixas são sentidas como vibração e não testam audição.

Inspeção externa, otoscopia e depois os testes auditivos.

1. 1

   Inspeção do pavilhão e da região

   Observe forma, implantação, lesões de pele, nódulos e cicatrizes. Palpe o mastoide e o trago, e trace a orelha procurando dor.

   Erro comum: Ir direto ao otoscópio. Dor à tração do pavilhão é o dado que separa otite externa de média, e se perde se você não testar antes.

2. 2

   Tracionar o pavilhão corretamente

   Adulto e criança maior: para CIMA e para TRÁS. Lactente e criança pequena: para BAIXO e para trás. A tração retifica a curva em S do conduto.

   Erro comum: Usar a tração do adulto na criança pequena. Fecha o conduto e produz uma otoscopia que não viu nada.

3. 3

   Introduzir o otoscópio

   Com a luz já acesa, introduza sob visão direta, devagar, apenas o necessário para ver a membrana. O terço interno do conduto é ósseo e muito sensível.

   Erro comum: Introduzir fundo procurando ver melhor. Dói, sangra e o paciente não deixa mais examinar.

4. 4

   Avaliar o conduto

   Observe cerume, descamação, edema, hiperemia, secreção e corpo estranho. Conduto edemaciado e doloroso é achado, não obstáculo.

   Erro comum: Descrever apenas 'rolha de cerume' e encerrar. Se o cerume impede o exame e há queixa, ele precisa ser removido para completar a avaliação.

5. 5

   Examinar a membrana timpânica

   Avalie de forma sistemática: cor, transparência, posição (normal, retraída ou abaulada), integridade, o triângulo luminoso e a visibilidade do cabo do martelo. Percorra os quatro quadrantes.

   Erro comum: Olhar só o centro. Perfurações e retrações costumam ficar na periferia, principalmente na porção superior.

6. 6

   Avaliar a mobilidade, quando possível

   Com otoscópio pneumático, insuflar leve ar e observar se a membrana se move. Mobilidade reduzida sugere líquido ou pressão negativa na orelha média — é o dado que mais acrescenta na suspeita de efusão.

   Erro comum: Insuflar com força ou com perfuração presente. Doloroso e sem valor diagnóstico.

7. 7

   Triagem grosseira da audição

   Ocluindo um ouvido, sussurre uma palavra a cerca de 60 cm, fora do campo visual, e peça para repetir. Teste cada lado separadamente.

   Erro comum: Falar de frente, permitindo leitura labial — o paciente acerta sem ouvir.

8. 8

   Teste de Rinne

   Diapasão vibrando na mastoide (condução óssea); quando o paciente parar de ouvir, leve-o à frente do conduto (condução aérea) e pergunte se voltou a ouvir. Normal: aérea maior que óssea, e ele volta a ouvir — Rinne positivo.

   Erro comum: Encostar o diapasão no pavilhão em vez de mantê-lo próximo ao conduto, sem tocar.

9. 9

   Teste de Weber

   Diapasão vibrando no vértice do crânio, na linha média. Pergunte em qual ouvido o som é mais alto, ou se é igual nos dois. Normal: som centrado, sem lateralização.

   Erro comum: Perguntar 'ouve dos dois lados?' em vez de 'onde é mais alto?'. A pergunta errada produz resposta inútil.

10. 10

    Interpretar os dois juntos

    Rinne e Weber só fazem sentido combinados: eles separam perda condutiva de neurossensorial e indicam o lado. Registre os dois sempre, mesmo quando normais.

    Erro comum: Registrar só um dos testes. Isoladamente, nenhum dos dois define o tipo de perda.

Membrana abaulada, hiperemiada, com triângulo luminoso apagado e mobilidade reduzida

Otite média aguda. O abaulamento é o achado de maior peso — hiperemia isolada pode ocorrer com o choro da criança e não basta para o diagnóstico.

Membrana retraída, cabo do martelo horizontalizado e proeminente, com nível hidroaéreo ou bolhas

Otite média com efusão / disfunção tubária. Costuma cursar com perda condutiva e sem sinais inflamatórios agudos.

Dor intensa à tração do pavilhão, com conduto edemaciado e secreção

Otite externa. A dor à tração é o sinal que a distingue da otite média.

Perfuração da membrana timpânica

Pode ser traumática ou pós-infecciosa. Contraindica insuflação e uso de gotas ototóxicas, e muda a orientação sobre entrada de água.

Rinne negativo (óssea maior que aérea) com Weber lateralizando para o MESMO lado

Perda CONDUTIVA naquele ouvido — cerume impactado, efusão, perfuração, otosclerose.

Rinne positivo bilateral com Weber lateralizando para o lado OPOSTO ao da queixa

Perda NEUROSSENSORIAL do lado da queixa — presbiacusia, ruído, ototoxicidade, doença de Ménière, neurinoma.

Perda auditiva neurossensorial unilateral de instalação súbita

Urgência otológica: a janela terapêutica é de dias, e o encaminhamento não deve esperar.

A otoscopia decide condutas frequentes na atenção primária, sobretudo em pediatria. Na otite média aguda, o achado de maior valor é o abaulamento da membrana — hiperemia isolada tem baixa especificidade, porque o choro e a febre por si só congestionam a membrana. Reconhecer isso evita antibiótico prescrito para membrana vermelha de criança chorando.

A mobilidade da membrana, avaliada com otoscopia pneumática, é o dado que mais acrescenta na suspeita de efusão em orelha média — McGee reúne evidência de que a redução da mobilidade tem bom desempenho para detectar líquido, superior à inspeção isolada. Na prática brasileira o otoscópio pneumático é pouco disponível, o que limita seu uso mas não muda o fato.

Sobre os diapasões: McGee registra que Rinne e Weber têm desempenho razoável para detectar perdas condutivas de magnitude relevante, e desempenho limitado para perdas pequenas — de modo que testes normais não afastam perda leve. Eles não substituem a audiometria; servem para classificar rapidamente o tipo de perda à beira do leito e orientar o encaminhamento.

Uma advertência que vale registrar: a triagem por sussurro depende muito da técnica — distância, intensidade e oclusão adequada do outro ouvido — e a leitura labial falseia o resultado com facilidade. Feita corretamente, é útil como rastreio; feita de frente para o paciente, não testa nada.

Nenhum dos dois define o tipo de perda sozinho. Combinados, resolvem.

• Regra prática: na perda CONDUTIVA o Weber vai PARA o ouvido doente; na NEUROSSENSORIAL ele foge do doente.
• Use diapasão de 512 Hz — frequências baixas são percebidas como vibração e não testam audição.
• Tração do pavilhão: adulto para CIMA e para trás; criança pequena para BAIXO e para trás.

Usar a tração do adulto na criança

É o erro mais comum da otoscopia pediátrica. Tracionar para cima em lactente fecha o conduto e produz um exame que não viu a membrana.

Diagnosticar otite média por hiperemia isolada

Criança que chora fica com a membrana vermelha. O achado que sustenta o diagnóstico é o abaulamento, com mobilidade reduzida.

Não testar dor à tração antes do otoscópio

É o sinal que separa otite externa de média, e ele desaparece assim que você introduz o aparelho e o paciente passa a doer de tudo.

Introduzir o espéculo fundo demais

O terço interno do conduto é ósseo e muito sensível. Dor, sangramento — e o paciente não permite mais examinar, nem hoje nem na próxima consulta.

Registrar 'rolha de cerume' e encerrar

Se há queixa auditiva ou dor, o cerume precisa ser removido para que exista exame. Cerume não é diagnóstico, é obstáculo.

Olhar apenas o centro da membrana

Perfurações e retrações concentram-se na periferia, sobretudo na porção superior. A varredura tem que ser dos quatro quadrantes.

Perguntar errado no Weber

A pergunta é "em qual lado o som está mais alto?" — e não "você ouve dos dois lados?". A segunda produz resposta que não informa nada.

Falar de frente na triagem por sussurro

A leitura labial faz o paciente acertar sem ouvir. Sussurre fora do campo visual e oclua o outro ouvido.

O exame do ouvido na ordem esperada numa estação.

1. 01Higienizar as mãos e explicar o procedimento
2. 02Inspecionar pavilhão, região retroauricular e mastoide
3. 03Palpar trago e mastoide e testar dor à tração do pavilhão
4. 04Selecionar o maior espéculo confortável e apoiar a mão na face do paciente
5. 05Tracionar o pavilhão conforme a idade: adulto para cima e para trás; criança pequena para baixo e para trás
6. 06Introduzir o otoscópio sob visão direta, sem forçar
7. 07Avaliar o conduto: cerume, edema, secreção, corpo estranho
8. 08Avaliar a membrana: cor, transparência, posição, integridade, triângulo luminoso e cabo do martelo
9. 09Percorrer os quatro quadrantes da membrana
10. 10Avaliar mobilidade com otoscopia pneumática, quando disponível e sem perfuração
11. 11Examinar o ouvido contralateral, deixando o sintomático por último
12. 12Realizar triagem auditiva por sussurro, fora do campo visual
13. 13Realizar Rinne e Weber com diapasão de 512 Hz
14. 14Registrar os achados dos dois ouvidos e dos dois testes