Sopros cardíacos

O paciente tem um sopro sistólico na borda esternal esquerda. O interno descreve intensidade, localização e irradiação, e para por aí. Sopro sistólico, anotado. O preceptor pede que ele agache. Depois que fique em pé rapidamente. O sopro, que era discreto, cresce de forma inequívoca quando o paciente se levanta. Depois pede que aperte as mãos com força, e o sopro diminui. Nenhum exame novo foi pedido — a hemodinâmica foi mudada de propósito e o sopro respondeu.

É isso que separa descrever um sopro de investigar um sopro. A descrição estática diz onde e quanto. As manobras dinâmicas dizem de onde vem, porque cada lesão reage de um jeito previsível quando se mexe na pré-carga e na pós-carga.

Sopro é o som do fluxo turbulento. A turbulência aparece quando o sangue atravessa um orifício estreitado, quando reflui por uma válvula que deveria estar fechada, ou quando um fluxo normal passa por um leito com velocidade aumentada. Essa terceira possibilidade explica por que existem sopros em corações estruturalmente normais — na febre, na anemia, na gravidez, no hipertireoidismo.

A caracterização estática tem sete atributos, e eles não são um formulário: cada um estreita a hipótese. Momento no ciclo, que separa sistólico de diastólico e é o atributo mais decisivo. Localização de maior intensidade, que aponta a válvula. Irradiação, que segue a direção do jato. Intensidade, graduada de 1 a 6, em que o grau 4 é o primeiro que vem acompanhado de frêmito palpável. Timbre, formato ao longo da sístole e qualidade completam a descrição.

As manobras dinâmicas funcionam porque cada lesão depende de forma diferente do volume dentro do ventrículo e da resistência contra a qual ele ejeta. Manobras que reduzem o retorno venoso — a fase de esforço da Valsalva, levantar-se rapidamente do agachamento — diminuem o volume ventricular. Quase todos os sopros ficam mais fracos, porque passa menos sangue. A exceção que interessa é a cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva: com menos volume, a cavidade fica menor, a obstrução dinâmica piora e o sopro aumenta. É uma reação na direção contrária à de todo o resto, e é por isso que ela identifica.

Manobras que aumentam a pós-carga, como apertar as mãos com força de forma sustentada, encarecem a saída pela aorta. O sangue passa a preferir o caminho de menor resistência: sopros de regurgitação mitral e de comunicação interventricular aumentam, enquanto o sopro da estenose aórtica e o da cardiomiopatia hipertrófica diminuem.

E há a respiração, que separa os lados do coração. A inspiração aumenta o retorno ao coração direito, de modo que sopros originados em câmaras direitas ficam mais intensos; na expiração, diminuem. Sopros esquerdos não seguem esse padrão. É a manobra mais simples de todas e uma das mais discriminantes.

Antes das manobras, a história já orienta qual hipótese testar.

• “Sente dor no peito, tontura ou desmaio quando faz esforço?”

  A tríade da estenose aórtica. Presente, aumenta muito a prioridade de caracterizar bem o sopro e de avaliar o pulso carotídeo.

• “Alguém da sua família morreu de repente, jovem, sem causa conhecida?”

  Antecedente familiar de morte súbita levanta cardiomiopatia hipertrófica — a lesão cuja assinatura é justamente aumentar com a redução do retorno venoso.

• “Já lhe disseram que o senhor tem sopro? Desde quando?”

  Sopro conhecido e estável há décadas tem significado diferente de sopro novo, que pede investigação mais rápida.

• “Teve febre reumática na infância?”

  Aumenta a probabilidade de valvopatia estrutural e orienta a busca por sopro diastólico, que quase sempre é patológico.

• “Está com febre agora, ou teve febre prolongada sem explicação?”

  Sopro novo com febre levanta endocardite. Muda completamente a urgência da conduta.

• “Está grávida, tem anemia ou problema de tireoide?”

  São as causas clássicas de sopro por fluxo aumentado em coração estruturalmente normal — o contexto que evita investigar em excesso.

Ausculta completa antes das manobras

Caracterize o sopro em repouso primeiro: momento, foco, irradiação, intensidade. Só se compara a resposta de um sopro que já foi bem descrito.

Explicar cada manobra antes de pedir

Valsalva, agachar e levantar e preensão sustentada exigem colaboração. Demonstre a manobra, confirme que o paciente entendeu e avise que ela pode causar leve tontura.

Avaliar se o paciente pode fazer

Agachar e levantar não é seguro em quem tem instabilidade, tontura importante, limitação articular grave ou risco de queda. Manobra não realizada é melhor que paciente no chão.

Estetoscópio no lugar durante toda a manobra

A comparação só vale se o ponto de ausculta for o mesmo antes, durante e depois. Tirar e recolocar entre as fases inutiliza a comparação.

Uma manobra por vez, com retorno ao basal

Deixe o paciente voltar ao estado de repouso entre as manobras. Encadear manobras mistura os efeitos hemodinâmicos e torna a leitura impossível.

Primeiro caracterizar, depois provocar. As manobras só têm valor sobre um sopro já descrito em repouso.

1. 1

   Situar o sopro no ciclo

   Com os dedos no pulso carotídeo, determine se o sopro ocorre na sístole ou na diástole. É o atributo mais decisivo: sopro diastólico é quase sempre patológico e exige investigação.

   Erro comum: Classificar o momento sem o pulso carotídeo, sobretudo em taquicardia, quando sístole e diástole se aproximam.

2. 2

   Localizar o ponto de maior intensidade

   Percorra os focos e determine onde o sopro é mais forte. Esse ponto orienta a válvula de origem melhor que a área total em que o sopro é audível.

   Erro comum: Registrar apenas que o sopro é audível em vários focos, sem identificar onde é máximo.

3. 3

   Verificar a irradiação

   Ausculte no pescoço, sobre as carótidas, e na axila esquerda. A irradiação segue a direção do jato: para as carótidas na estenose aórtica, para a axila na regurgitação mitral.

   Erro comum: Pular a ausculta das carótidas. A ausência de irradiação para a carótida direita é justamente o achado mais útil para afastar estenose aórtica.

4. 4

   Graduar a intensidade de 1 a 6

   Grau 1 é audível apenas com esforço de concentração; grau 3 é claramente audível sem frêmito; grau 4 é o primeiro que se acompanha de frêmito palpável; grau 6 é audível com o estetoscópio afastado do tórax.

   Erro comum: Graduar sem palpar. A presença de frêmito é o que separa objetivamente os graus 3 e 4.

5. 5

   Avaliar o formato e o pico do sopro sistólico

   Note se o sopro cresce e decresce ao longo da sístole e em que momento ele atinge o máximo. Pico mais tardio, na meso ou telessístole, aponta obstrução mais importante à saída do ventrículo esquerdo.

   Erro comum: Descrever apenas a intensidade. O momento do pico é um dos atributos com melhor desempenho para estenose aórtica.

6. 6

   Palpar o pulso carotídeo com atenção à velocidade de ascensão

   Sinta se o pulso sobe rápido ou de forma lenta e arrastada. Ascensão lenta acompanha obstrução fixa à saída do ventrículo esquerdo.

   Erro comum: Avaliar apenas a amplitude do pulso. O que informa aqui é a velocidade com que ele sobe.

7. 7

   Testar a respiração

   Mantenha o estetoscópio parado e acompanhe o sopro por vários ciclos respiratórios. Sopro que aumenta na inspiração e diminui na expiração aponta origem em câmaras direitas.

   Erro comum: Pedir apneia. A manobra depende exatamente do ciclo respiratório para funcionar.

8. 8

   Realizar a manobra de Valsalva

   Peça ao paciente que faça força para baixo, como se fosse evacuar, mantendo por cerca de dez segundos, e ausculte durante o esforço. A queda do retorno venoso enfraquece quase todos os sopros; sopro que aumenta nessa fase aponta cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva.

   Erro comum: Auscultar apenas depois de o paciente soltar o ar. O efeito hemodinâmico útil ocorre durante a fase de esforço.

9. 9

   Agachar e levantar

   Com o paciente agachado, ausculte; peça que se levante rapidamente e ausculte de novo. Levantar reduz o retorno venoso e a pós-carga, e o sopro da cardiomiopatia hipertrófica aumenta. Agachar produz o efeito inverso.

   Erro comum: Realizar em paciente com risco de queda ou tontura. Avalie a segurança antes de propor.

10. 10

    Preensão manual sustentada

    Peça que aperte as mãos com força e mantenha por cerca de vinte a trinta segundos, e ausculte durante. O aumento da pós-carga intensifica sopros de regurgitação mitral e de comunicação interventricular, e reduz o da estenose aórtica.

    Erro comum: Pedir apertos repetidos em vez de força sustentada. É a contração mantida que eleva a resistência periférica.

Sopro sistólico com irradiação para as carótidas, pico meso a telessistólico, segunda bulha diminuída e pulso carotídeo de ascensão lenta

Conjunto que aponta fortemente estenose aórtica. Cada um desses achados isolados já aumenta a probabilidade; reunidos, tornam a hipótese muito provável e indicam ecocardiograma.

Ausência de irradiação do sopro para a carótida direita

É o achado mais útil para afastar estenose aórtica. Reduz muito a probabilidade — por isso a ausculta das carótidas não é opcional.

Sopro sistólico que aumenta durante a fase de esforço da Valsalva

Reação contrária à da maioria dos sopros e assinatura da cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva. Achado de alta especificidade que muda a conduta e a orientação sobre esforço físico.

Sopro que aumenta na inspiração e diminui na expiração

Origem em câmaras direitas, como a regurgitação tricúspide. A manobra respiratória é simples e tem desempenho alto para essa distinção.

Sopro sistólico na ponta, irradiando para a axila, que aumenta com a preensão manual sustentada

Padrão de regurgitação mitral. O aumento da pós-carga favorece o refluxo para o átrio e intensifica o sopro.

Sopro diastólico de qualquer intensidade

Praticamente sempre patológico. Não existe equivalente diastólico do sopro inocente por fluxo aumentado — exige investigação.

Sopro novo em paciente com febre prolongada

Levanta endocardite infecciosa. É contexto de urgência, e a combinação sopro novo mais febre não deve ser tratada como achado incidental.

A revisão sistemática do JAMA sobre sopros sistólicos organiza a evidência em duas direções, e vale guardá-las separadamente. Para afastar estenose aórtica, o achado mais útil é a ausência de irradiação do sopro para a carótida direita, com razão de verossimilhança negativa entre 0,05 e 0,10. Isso é bastante forte: auscultar o pescoço custa segundos e, quando não há irradiação, a probabilidade despenca.

Para firmar a suspeita, os achados úteis são o pulso carotídeo de ascensão lenta, com razão de verossimilhança positiva entre 2,8 e 130, o pico do sopro na meso ou telessístole, entre 8,0 e 101, e a segunda bulha de intensidade diminuída, entre 3,1 e 50. As faixas são largas porque reúnem estudos diferentes, e o recado prático é o mesmo nos três: são achados que, quando presentes, pesam bastante.

Duas ressalvas honestas acompanham esses números. A primeira: a confiabilidade da própria detecção de sopros sistólicos foi apenas razoável, com kappa entre 0,30 e 0,48 — ou seja, examinadores discordam com frequência sobre a presença do sopro. A segunda, e mais importante para o estudante: a maioria dos estudos incluídos usou cardiologistas como examinadores, e os próprios autores apontaram a falta de estudos com examinadores não cardiologistas. Esses números descrevem o desempenho de quem treinou muito, e é razoável esperar desempenho menor de quem está começando.

Sobre as manobras, os números vêm de um estudo com 50 pacientes com sopro sistólico documentado. O aumento do sopro durante a Valsalva distinguiu a cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva dos demais sopros sistólicos com sensibilidade de 65% e especificidade de 96%. A leitura é direta: quando o sopro aumenta na Valsalva, a suspeita fica forte, porque poucos outros sopros fazem isso; quando não aumenta, a hipótese não está afastada, porque um terço dos casos não reage.

Já a respiração separou muito bem os lados do coração. Sopros originados em câmaras direitas foram diferenciados dos demais pelo aumento da intensidade na inspiração, com sensibilidade de 100% e especificidade de 88%, e pela redução na expiração, com os mesmos valores. É a manobra que menos exige do paciente e uma das que mais informam — e ela só depende de manter o estetoscópio parado e prestar atenção por alguns ciclos.

A regra geral: menos volume no ventrículo enfraquece quase todos os sopros. A exceção é a cardiomiopatia hipertrófica — e é a exceção que identifica.

• Sopro diastólico é praticamente sempre patológico. Não existe sopro inocente diastólico.
• Grau 4 na escala de intensidade é definido pela presença de frêmito palpável — por isso graduar exige palpar, não só auscultar.
• Intensidade do sopro não equivale diretamente à gravidade anatômica da lesão.

Não auscultar as carótidas

A ausência de irradiação para a carótida direita é o achado mais útil para afastar estenose aórtica, com razão de verossimilhança negativa entre 0,05 e 0,10. Quem não ausculta o pescoço abre mão do dado que mais ajudaria a descartar.

Auscultar a Valsalva na hora errada

O efeito útil ocorre durante a fase de esforço, quando o retorno venoso está reduzido. Auscultar só depois que o paciente solta o ar avalia uma fase hemodinâmica diferente e perde o achado.

Encadear manobras sem voltar ao basal

Cada manobra muda pré-carga, pós-carga ou ambas. Emendar uma na outra soma efeitos e torna a resposta ininterpretável. Volte ao repouso entre elas.

Mudar o ponto de ausculta entre as fases

A comparação é entre o mesmo sopro, no mesmo ponto, antes e durante a manobra. Retirar e recolocar o estetoscópio introduz uma variação que não é do paciente.

Concluir que a Valsalva negativa afasta cardiomiopatia hipertrófica

A sensibilidade é de 65%: cerca de um terço dos casos não aumenta com a manobra. O achado serve para confirmar suspeita, não para descartá-la.

Tratar sopro diastólico como achado incidental

Não existe sopro inocente diastólico. Qualquer sopro na diástole exige investigação, independentemente da intensidade.

Aplicar os LRs como se fossem o seu desempenho

A maioria dos estudos usou cardiologistas como examinadores, e a própria revisão aponta a falta de dados sobre não cardiologistas. Os números descrevem o teto do método, não o desempenho de quem está começando.

Pedir agachamento sem avaliar segurança

Instabilidade, tontura, limitação articular e risco de queda contraindicam a manobra. Uma manobra a menos é preferível a um paciente no chão.

Caracterização do sopro e manobras dinâmicas, depois da ausculta das bulhas.

1. 01Auscultar em repouso e situar o sopro no ciclo com o pulso carotídeo
2. 02Identificar o foco de maior intensidade
3. 03Auscultar as carótidas e a axila esquerda para definir a irradiação
4. 04Graduar a intensidade de 1 a 6, palpando para verificar frêmito
5. 05Descrever formato e momento do pico do sopro sistólico
6. 06Palpar o pulso carotídeo avaliando a velocidade de ascensão
7. 07Acompanhar o sopro por vários ciclos respiratórios sem mover o estetoscópio
8. 08Explicar e realizar a manobra de Valsalva, auscultando durante a fase de esforço
9. 09Retornar ao basal e aguardar a estabilização
10. 10Avaliar segurança e, se possível, realizar agachar e levantar
11. 11Retornar ao basal e realizar a preensão manual sustentada
12. 12Registrar a caracterização completa e a resposta a cada manobra realizada