Ausculta cardíaca: bulhas

A residente ausculta o foco mitral, fecha os olhos e diz que ouviu uma terceira bulha. O preceptor ausculta em seguida e não ouve. Auscultam juntos, com estetoscópio duplo, e continuam discordando. Nenhum dos dois está mentindo.

Essa cena tem número. Quando quatro examinadores treinados auscultaram 81 pacientes internados com insuficiência cardíaca, a concordância entre pares ficou entre 48% e 73%, e o kappa variou de 0,10 a 0,50 conforme a dupla. Experiência do observador não melhorou o acordo.

E aqui está o paradoxo que organiza este capítulo: a terceira bulha é, ao mesmo tempo, um dos achados mais valiosos do exame físico e um dos menos confiáveis de detectar. Quando é ouvida, vale muito. Quando não é ouvida, vale pouco. Aprender ausculta cardíaca é aprender a conviver com essa assimetria em vez de fingir que ela não existe.

As bulhas nascem do fechamento de válvulas e da desaceleração súbita do sangue, não do movimento do músculo. A primeira bulha corresponde ao fechamento das válvulas atrioventriculares, mitral e tricúspide, e marca o início da sístole. A segunda corresponde ao fechamento das válvulas semilunares, aórtica e pulmonar, e marca o fim da sístole. O intervalo entre a primeira e a segunda é a sístole; entre a segunda e a primeira seguinte, a diástole, que é mais longa em frequências normais.

Os focos de ausculta não ficam sobre as válvulas: ficam onde o som de cada válvula é mais bem transmitido pelo fluxo. O foco aórtico está no segundo espaço intercostal direito, junto ao esterno; o pulmonar, no segundo espaço esquerdo; o tricúspide, junto à borda esternal esquerda baixa; e o mitral, na ponta, onde está o ictus. O foco aórtico acessório, ou de Erb, no terceiro espaço esquerdo, é onde a insuficiência aórtica costuma ser mais audível.

O desdobramento da segunda bulha é fisiológico e tem explicação respiratória. Na inspiração, a pressão negativa intratorácica aumenta o retorno venoso ao coração direito, prolonga a ejeção do ventrículo direito e atrasa o fechamento da pulmonar. O resultado é que os dois componentes se separam de forma audível na inspiração e voltam a se juntar na expiração. Desdobramento que persiste na expiração, ou que se inverte, deixa de ser fisiológico.

A terceira e a quarta bulhas são diastólicas e de baixa frequência, o que exige a campânula do estetoscópio, apoiada levemente. A terceira ocorre no enchimento rápido, logo depois da segunda bulha, e traduz desaceleração abrupta do sangue contra um ventrículo com complacência reduzida ou volume aumentado. A quarta ocorre no fim da diástole, imediatamente antes da primeira bulha, e traduz a contração atrial contra um ventrículo rígido. Em adulto, a terceira bulha costuma ser patológica; em criança e adulto jovem, pode ser normal.

A ausculta cardíaca rende muito mais quando dirigida. Estas perguntas dizem o que procurar antes de encostar o estetoscópio.

• “Precisa de mais travesseiros para dormir? Acorda à noite com falta de ar?”

  Ortopneia e dispneia paroxística noturna apontam congestão. Nesse cenário, procurar ativamente a terceira bulha vale muito — é o achado que mais desloca a probabilidade de insuficiência cardíaca.

• “Sente o coração acelerado ou falhando?”

  Palpitação orienta a atenção para o ritmo. Ausculta irregular exige contar a frequência por sessenta segundos completos e comparar com o pulso periférico.

• “Já lhe disseram que tem sopro no coração ou problema de válvula?”

  Direciona a ausculta para o foco correspondente e para as manobras que serão vistas no próximo capítulo.

• “Tem pressão alta há muito tempo?”

  Hipertensão de longa data torna o ventrículo rígido e favorece a quarta bulha, que é diastólica tardia e exige a campânula na ponta.

• “Sente tontura, desmaio ou dor no peito ao fazer esforço?”

  A tríade clássica da estenose aórtica. Muda a prioridade da ausculta e o grau de urgência da investigação.

• “Teve febre reumática na infância?”

  Antecedente que aumenta a probabilidade de valvopatia e orienta a busca por alterações de bulha, como a primeira bulha hiperfonética da estenose mitral.

Silêncio, sem exceção

Terceira e quarta bulhas são de baixa intensidade e baixa frequência. Em ambiente ruidoso elas simplesmente não são ouvidas, e a ausência registrada não significa ausência real.

Conhecer as duas faces do estetoscópio

O diafragma, apoiado com firmeza, transmite frequências altas: primeira e segunda bulhas, a maioria dos sopros. A campânula, apoiada levemente, transmite frequências baixas: terceira e quarta bulhas. Apertar a campânula a transforma em diafragma e apaga justamente o que ela serviria para ouvir.

Três posições

Decúbito dorsal com cabeceira elevada para a varredura; decúbito lateral esquerdo para as bulhas diastólicas na ponta; sentado e inclinado para a frente, em expiração, para a base. Cada posição existe porque aproxima uma estrutura da parede.

Olivas na direção certa

As olivas apontam para a frente, acompanhando o conduto auditivo. Invertidas, abafam tudo — e o estudante conclui que as bulhas estão hipofonéticas.

Mão no pulso durante a ausculta

Palpar o pulso carotídeo enquanto ausculta é o que permite dizer com segurança o que é sístole e o que é diástole, sobretudo em frequências altas, quando os intervalos se igualam.

A ausculta cardíaca é uma sequência de perguntas, não uma varredura. Cada etapa responde a uma delas.

1. 1

   Posicionar e localizar o pulso carotídeo

   Com o paciente em decúbito dorsal e cabeceira elevada, apoie os dedos no pulso carotídeo do lado direito enquanto ausculta. A bulha que coincide com o pulso é a primeira.

   Erro comum: Auscultar sem referência de tempo. Em taquicardia, sístole e diástole ficam parecidas e o estudante inverte as bulhas.

2. 2

   Percorrer os focos com o diafragma

   Comece pelo foco aórtico, siga para o pulmonar, o de Erb, o tricúspide e termine no mitral. Em cada um, escute primeiro a primeira bulha, depois a segunda, depois a sístole e por fim a diástole — uma coisa de cada vez.

   Erro comum: Tentar ouvir tudo ao mesmo tempo em cada foco. A escuta seletiva, um elemento por vez, é o que permite perceber o que está fora do lugar.

3. 3

   Caracterizar a primeira e a segunda bulhas

   Defina se estão presentes, se a intensidade é normal, aumentada ou diminuída, e se o ritmo é regular. Registre a frequência contada, não estimada.

   Erro comum: Anotar apenas bulhas normofonéticas sem ter avaliado ritmo e frequência.

4. 4

   Avaliar o desdobramento da segunda bulha

   No foco pulmonar, peça respiração tranquila e escute a segunda bulha ao longo do ciclo. O desdobramento fisiológico aparece na inspiração e desaparece na expiração.

   Erro comum: Avaliar desdobramento com o paciente prendendo a respiração. Sem o ciclo respiratório não há como saber se o desdobramento é fisiológico.

5. 5

   Trocar para a campânula na ponta

   No foco mitral, troque para a campânula e apoie com pressão mínima, apenas o suficiente para vedar. É assim que se procuram a terceira e a quarta bulhas.

   Erro comum: Apoiar a campânula com força. A pele estirada passa a funcionar como diafragma e as frequências baixas somem.

6. 6

   Virar o paciente para decúbito lateral esquerdo

   Nessa posição a ponta se aproxima da parede e as bulhas diastólicas ficam muito mais audíveis. Ausculte com a campânula, com pressão leve, por vários ciclos.

   Erro comum: Registrar ausência de terceira bulha sem ter usado esta posição e a campânula. A ausência assim obtida não tem valor.

7. 7

   Sentar o paciente inclinado para a frente

   Peça que se sente, incline o tronco para a frente e solte todo o ar, mantendo em expiração. Ausculte a base com o diafragma — é a posição que mais aproxima a aorta da parede.

   Erro comum: Pedir apneia inspiratória. É a expiração sustentada que aproxima as estruturas da parede nesta posição.

8. 8

   Situar qualquer som extra no ciclo

   Ouvido um som além das duas bulhas, decida se é sistólico ou diastólico usando o pulso carotídeo, e se é protodiastólico, mesodiastólico ou telediastólico. Localizar no ciclo é o que dá significado.

   Erro comum: Registrar som extra sem situá-lo. Terceira e quarta bulhas ocupam momentos diferentes da diástole e significam coisas diferentes.

9. 9

   Comparar com o pulso periférico

   Ausculte enquanto palpa o pulso radial. Batimentos audíveis que não chegam à periferia caracterizam déficit de pulso, achado que acompanha ritmos irregulares.

   Erro comum: Contar a frequência apenas pelo pulso radial em ritmo irregular, o que subestima a frequência cardíaca real.

Terceira bulha em adulto, protodiastólica, audível com a campânula na ponta em decúbito lateral esquerdo

É o achado isolado que mais aumenta a probabilidade de insuficiência cardíaca na dispneia — razão de verossimilhança 11. Quando presente, pesa muito; quando ausente, muda pouco.

Quarta bulha, telediastólica, imediatamente antes da primeira bulha

Contração atrial contra ventrículo rígido: hipertensão de longa data, hipertrofia, isquemia. Não ocorre em fibrilação atrial, porque depende de contração atrial organizada.

Desdobramento da segunda bulha persistente também na expiração

Deixa de ser fisiológico. Sugere atraso na ejeção do ventrículo direito, como no bloqueio de ramo direito e na comunicação interatrial.

Bulhas hipofonéticas em todos os focos

Barreira à transmissão: obesidade, enfisema, derrame pericárdico. Não indica, por si só, contratilidade reduzida.

Ritmo irregularmente irregular, sem padrão, com déficit de pulso

Sugere fibrilação atrial. A frequência precisa ser contada na ausculta, e não no pulso radial, que subestima.

Primeira bulha hiperfonética na ponta

Pode acompanhar estenose mitral, em que a válvula ainda está amplamente aberta quando a sístole começa e se fecha com maior excursão.

Atrito pericárdico: som áspero, com componentes na sístole e na diástole

Pericardite. É mais audível com o paciente sentado e inclinado para a frente, na expiração — a mesma posição usada para a base.

Comece pelo dado que mais incomoda. Em 1997, 453 médicos em formação e 88 estudantes de medicina ouviram doze eventos cardíacos gravados diretamente de pacientes e tentaram identificá-los. O acerto ficou em torno de 20% dos eventos. As medianas de acerto foram 2,5 em 12 para residentes de clínica médica e 2,0 em 12 para os de medicina de família. E o achado mais duro: o número de identificações corretas melhorou pouco com o ano de treinamento e não foi significativamente maior que o dos estudantes.

A leitura correta desse estudo não é que a ausculta não funciona. É que a exposição repetida, sozinha, não ensina. Anos de residência auscultando pacientes sem retorno estruturado sobre o que era cada som produziram pouca melhora. O que constrói competência é prática deliberada em poucos sons, com confirmação — ouvir, arriscar um nome, e descobrir se acertou.

O segundo dado é sobre concordância. Quatro examinadores treinados auscultaram 81 pacientes internados com insuficiência cardíaca procurando terceira bulha. A concordância entre pares ficou entre 48% e 73%, com kappa entre 0,10 e 0,30 nos piores pares e entre 0,40 e 0,50 nos melhores. Tempo entre as medidas, sexo do paciente e experiência do observador não melhoraram o acordo. Ou seja: dois médicos competentes podem discordar sobre a terceira bulha do mesmo paciente, e isso não significa que um deles seja incompetente.

Junte esses dois dados ao terceiro: quando presente, a terceira bulha tem razão de verossimilhança 11 na dispneia do pronto-socorro, com intervalo de confiança de 4,9 a 25,0. É um dos achados mais informativos de todo o exame físico. A conclusão prática é uma assimetria que precisa ficar clara. Terceira bulha ouvida por você, em boas condições de ausculta, muda bastante a probabilidade e deve ser registrada e comunicada. Terceira bulha não ouvida muda pouco — não afasta insuficiência cardíaca, sobretudo se o ambiente era ruidoso, se você não usou a campânula ou se não virou o paciente.

Por isso a técnica deste capítulo não é detalhe. Campânula com pressão leve, decúbito lateral esquerdo, silêncio e vários ciclos são o que transforma uma ausência sem valor em uma ausência informativa.

Situar o som no ciclo é o que lhe dá significado. Use o pulso carotídeo como marcador do início da sístole.

• Terceira bulha ouvida vale muito; terceira bulha não ouvida vale pouco. A assimetria é real e vem da baixa concordância entre examinadores.
• Quarta bulha depende de contração atrial organizada — por isso não existe em fibrilação atrial.

Apertar a campânula contra o tórax

A pressão estira a pele e transforma a campânula em diafragma, filtrando exatamente as frequências baixas da terceira e da quarta bulhas. A campânula se apoia com o mínimo necessário para vedar.

Registrar ausência de terceira bulha sem a técnica completa

Sem campânula, sem decúbito lateral esquerdo, sem silêncio e sem escutar vários ciclos, a ausência não informa nada. E como o achado tem baixa concordância entre observadores, uma ausência mal obtida é ainda menos confiável.

Inverter sístole e diástole em taquicardia

Em frequências altas os dois intervalos se aproximam e a distinção auditiva falha. Mantenha os dedos no pulso carotídeo: a bulha que coincide com ele é a primeira.

Avaliar desdobramento em apneia

O desdobramento fisiológico é, por definição, respiratório. Sem o ciclo respiratório não há como classificar, e um desdobramento normal pode ser registrado como patológico.

Concluir contratilidade reduzida por bulhas hipofonéticas

Bulhas abafadas em todos os focos costumam refletir barreira à transmissão — obesidade, enfisema, derrame pericárdico. É achado sobre o que existe entre o coração e o estetoscópio, não sobre a força do miocárdio.

Contar a frequência pelo pulso radial em ritmo irregular

Batimentos fracos não chegam à periferia. O déficit de pulso faz a contagem radial subestimar a frequência real, que precisa ser obtida na ausculta, por sessenta segundos.

Achar que exposição repetida basta para aprender

Residentes que auscultaram pacientes por anos não se saíram significativamente melhor que estudantes. O que constrói competência é prática deliberada em poucos sons, com retorno sobre o acerto — não volume de pacientes.

A ausculta cardíaca completa, depois da inspeção e palpação do precórdio.

1. 01Higienizar as mãos, limpar o estetoscópio e pedir silêncio no ambiente
2. 02Posicionar o paciente em decúbito dorsal com a cabeceira elevada
3. 03Apoiar os dedos no pulso carotídeo para marcar o início da sístole
4. 04Percorrer com o diafragma: foco aórtico, pulmonar, de Erb, tricúspide e mitral
5. 05Em cada foco, escutar separadamente primeira bulha, segunda bulha, sístole e diástole
6. 06Caracterizar intensidade das bulhas, ritmo e frequência contada
7. 07Avaliar o desdobramento da segunda bulha no foco pulmonar, com respiração tranquila
8. 08Trocar para a campânula na ponta, com pressão leve
9. 09Virar o paciente para decúbito lateral esquerdo e reauscultar a ponta por vários ciclos
10. 10Sentar o paciente inclinado para a frente, em expiração, e auscultar a base com o diafragma
11. 11Situar qualquer som extra no ciclo usando o pulso carotídeo
12. 12Comparar a ausculta com o pulso radial e verificar déficit de pulso
13. 13Registrar bulhas, ritmo, frequência, desdobramento, sons extras e as posições utilizadas