Angina estável e doença coronariana crônica

A pasta chega antes do paciente. É uma pasta de plástico transparente, dessas de papelaria, com um elástico atravessado, e dentro dela há duas fichas de pronto-socorro, um eletrocardiograma dobrado ao meio, um resultado de troponina e um encaminhamento escrito à mão que diz apenas: avaliar dor torácica. A residente empurra a pasta na sua direção antes de sair para a sala ao lado e diz que é retorno, que o senhor está esperando desde as oito, e que ela volta em vinte minutos.

Waldemiro Bertelli tem 61 anos, 78 quilos, e opera empilhadeira num galpão de distribuição de bebidas. Ele entra andando, senta sem se apoiar nos braços da cadeira e começa pedindo desculpa por estar tomando o seu tempo. A queixa dele, quando finalmente sai, sai desculpando-se de novo: faz uns cinco meses que ele sente um peso no peito quando sobe a rampa de carga do galpão empurrando o carrinho. Para em cima, espera, passa. Desce de novo, empurra de novo, volta. Ele diz que não é nada, que já foi duas vezes ao pronto-socorro e nas duas mandaram ele para casa.

As duas fichas confirmam. Na primeira, de março, está escrito eletrocardiograma sem alterações agudas e troponina normal; hipótese de dor musculoesquelética; prescrito relaxante muscular e anti-inflamatório por cinco dias. Na segunda, de junho, quase a mesma frase, e a mesma alta. As duas estão clinicamente corretas. Nenhuma das duas está errada. E nenhuma das duas respondeu à pergunta que ele veio fazer, porque não era a pergunta do pronto-socorro.

O pronto-socorro pergunta se este paciente vai morrer nas próximas horas. Waldemiro não ia. Foi para casa duas vezes e voltou andando as duas vezes, e isso é exatamente o que se esperava. O ambulatório pergunta outra coisa: se este peito que dói há cinco meses tem uma coronária estreitada por trás, quanto essa coronária vai custar de vida e de capacidade nos próximos dez anos, e o que se faz hoje para mudar esse número. É uma pergunta lenta, e é a sua.

É aqui que o interno erra, e erra em duas direções opostas, com a mesma sinceridade. De um lado, o que ouve dor torácica e vê um homem de 61 anos com sobrepeso e sobe o volume: encaminha à emergência, pede troponina de novo, interna para investigar. Enche o pronto-socorro com uma doença que não tem pressa, e enche o paciente de exames que não decidem nada. De outro lado, o que já viu a ficha, já leu dor muscular duas vezes, e repete a terceira. Escreve a mesma prescrição de anti-inflamatório e devolve o homem para a rampa.

Entre os dois há um caminho que não é caro nem heroico, e que este capítulo percorre. Ele começa numa anamnese de três perguntas que classifica a dor sozinha, passa por uma estimativa de probabilidade feita de cabeça antes de qualquer pedido, e termina numa receita em que metade dos medicamentos não alivia sintoma nenhum e é justamente essa metade que muda o desfecho. No meio do caminho, uma pergunta que você vai fazer em toda consulta e que não aparece em nenhum exame: mudou alguma coisa desde a última vez?

A angina é o sintoma de estreia em cerca de metade das pessoas que têm síndrome coronariana crônica, e a sua presença dobra a incidência de eventos cardiovasculares e o custo associado a esse paciente. Traduzindo para a agenda do seu ambulatório: metade dos coronariopatas que você vai atender ao longo da vida chega pela porta de Waldemiro, com uma queixa que ele mesmo acha boba, e não pela porta da emergência com um supradesnivelamento.

Da mesma população, a fração que apresenta a dor de livro — retroesternal, aos esforços, aliviada pelo repouso — é pequena. Entre os pacientes que chegam com dor torácica suspeita de doença coronariana, a angina classificada como típica responde por 10% a 15% dos casos. Os outros 85% a 90% chegam com dor atípica ou francamente não anginosa, e é sobre esse grupo maior que a decisão fica difícil. Um serviço que só investiga a dor de livro deixa passar a maior parte da doença.

O sintoma que mais confunde não é dor. Em pessoas acima de 50 anos, a dispneia isolada, sem dor torácica, carrega uma probabilidade de doença coronariana obstrutiva de 20% a 32% nos homens e de 9% a 14% nas mulheres. São números altos o bastante para não se poder ignorar a queixa, e baixos o bastante para não se poder tratá-la como equivalente de angina. É por isso que a nomenclatura mudou: chama-se hoje sintoma relacionado à isquemia miocárdica, e não equivalente anginoso, quando não há dor no peito junto.

Há ainda um dado que reorganiza o capítulo inteiro. Num levantamento com quase 400 mil pacientes submetidos a cineangiocoronariografia eletiva, apenas 41% dos que tinham isquemia demonstrada em prova funcional apresentavam doença coronariana obstrutiva. Isquemia e obstrução não são a mesma coisa, e nenhuma das duas é sinônimo de angina. O paciente com angina e coronárias sem obstrução existe, é comum, e recebeu nome próprio nas classificações recentes.

No Brasil, o desfecho dessa história é conhecido: a doença isquêmica do coração continua entre as primeiras causas de morte e de internação por causa clínica. A consequência prática para o interno não é a estatística, é a rotina dela. O paciente de angina estável não ocupa leito, não gera aviso vermelho no painel da emergência e não aparece na passagem de plantão. Ele aparece numa agenda de retorno com quatorze nomes, entre um retorno de exame e um pedido de atestado, e é o único da lista cujo prognóstico de dez anos depende do que se escrever naquela consulta.

A perfusão coronariana do ventrículo esquerdo ocorre predominantemente na diástole, sobretudo no subendocárdio, porque a contração sistólica comprime os vasos intramiocárdicos. Isso não significa ausência de fluxo coronariano sistólico nem exclusividade do coração entre órgãos perfundidos na diástole. O ventrículo direito, de menor pressão, tem distribuição diferente do fluxo ao longo do ciclo. A consequência clínica é que taquicardia encurta a diástole ao mesmo tempo que aumenta a demanda de oxigênio, favorecendo isquemia quando a reserva é limitada.

A segunda peça é a reserva de fluxo coronário. Em repouso, o miocárdio já extrai uma proporção alta do oxigênio oferecido. A reserva de extração é limitada; o aumento da demanda é atendido principalmente pelo aumento do fluxo. As arteríolas de resistência fazem isso dilatando, e é essa capacidade de dilatar que se chama reserva. Quando uma placa estreita a artéria epicárdica, as arteríolas a jusante dilatam para compensar e mantêm o fluxo de repouso normal. O paciente não sente nada, e não sente porque a reserva está sendo gasta para que ele não sinta.

Daí sai a assimetria que explica a queixa de Waldemiro. Em modelos de estenose isolada, o fluxo de repouso pode ser mantido até estreitamentos muito importantes, enquanto a reserva de esforço se reduz antes. Percentuais anatômicos são aproximações: extensão da lesão, microcirculação, pressão e circulação colateral modificam a repercussão. Entre um limiar e outro existe uma faixa larga de doença em que o paciente vive normalmente sentado e sente dor ao subir a rampa. A dor é reprodutível porque o limiar é físico: o mesmo carrinho, a mesma rampa, o mesmo ponto.

A isquemia não atinge a parede de maneira uniforme. O subendocárdio é a camada mais comprimida na sístole, a mais distante da luz do vaso epicárdico e a de maior consumo — sofre primeiro e se recupera por último. É por isso que a alteração eletrocardiográfica típica do esforço é o infradesnivelamento do segmento ST, e não o supradesnivelamento: a isquemia é subendocárdica, e não transmural. Supradesnivelamento durante dor exige avaliar imediatamente uma síndrome coronariana aguda, mas também pode ocorrer em vasoespasmo transitório; o padrão elétrico, isolado, não comprova necrose.

A obstrução fixa é apenas um dos mecanismos. Disfunção endotelial, vasoespasmo, doença da microcirculação e alterações do metabolismo miocárdico produzem angina com coronárias epicárdicas limpas ou apenas irregulares — o quadro que hoje se chama isquemia sem obstrução coronariana. E os mecanismos coexistem: uma placa que não obstrui metade da luz pode causar isquemia porque o endotélio sobre ela responde ao esforço vasoconstringindo, em vez de vasodilatando. Um cateterismo que descreve lesões de 40% não encerra a investigação de um paciente que continua sentindo dor.

Aqui está a parte que reorganiza a conduta, e que vale a pena entender antes de ler qualquer tabela de tratamento. A placa que causa angina e a placa que causa infarto costumam não ser a mesma placa. A que causa angina é a que obstrui: fibrosa, calcificada, estável, capaz de limitar fluxo justamente porque é grande. A que causa infarto é a que rompe: capa fina, núcleo lipídico volumoso, frequentemente sem obstruir a luz o bastante para dar sintoma. Dilatar a primeira alivia o sintoma e não toca na segunda. Estabilizar todas as placas de uma vez é o que a estatina faz, e ela não alivia sintoma nenhum. As duas metades da receita fazem coisas diferentes porque atacam objetos diferentes.

A doença também constrói defesa. Estenoses que se instalam ao longo de anos permitem o desenvolvimento de circulação colateral, e é por isso que uma oclusão crônica total pode conviver com um paciente que caminha, enquanto uma oclusão aguda do mesmo vaso mata. O tempo, que é o inimigo em quase toda a medicina de urgência, aqui trabalha em parte a favor — e é mais uma razão para não transformar o ambulatório numa emergência lenta.

Por fim, o que faz a angina estável deixar de ser estável tem duas famílias. Na primeira, a placa muda: rompe ou erode, forma trombo, e o quadro passa a ser síndrome coronariana aguda, com o tempo virando contra o paciente. Na segunda, a placa é a mesma e o que muda é a demanda ou a oferta: anemia, tireotoxicose, febre, taquiarritmia, hipertensão descontrolada, uso de cocaína, hipoxemia. A segunda família também precisa ser procurada e tratada. Encontrar anemia ou taquiarritmia não exclui um evento coronariano simultâneo nem dispensa hemodinâmica quando há indicação clínica. Um paciente cuja angina piorou é um paciente que precisa ter as duas famílias consideradas na mesma consulta.

Relacione oferta e consumo de oxigênio ao esforço que desencadeia a dor. O plano tem objetivos complementares: aliviar angina, reduzir eventos cardiovasculares e reconhecer mudança do padrão. A anatomia coronariana é uma parte da explicação; vasoespasmo e disfunção microvascular também podem produzir isquemia. Quatro tabelas resolvem a consulta. A primeira é a que se usa antes de qualquer exame: classifica a dor em três categorias e grada a angina em quatro classes, e é dela que sai o número que escolhe o exame. A segunda liga a faixa de probabilidade ao exame e ao que o resultado autoriza fazer. A terceira separa a receita em duas camadas que o paciente confunde e o interno também, e diz o que a rede pública entrega de cada uma. A quarta traduz miligrama em comprimido, porque é aí que a prescrição correta vira erro de farmácia. As notas ao final registram as conferências aritméticas feitas sobre as fontes oficiais deste capítulo — as que não fecharam, com a conta, e as que fecharam.

1. 1Caracterize a dor com as três perguntas fechadas: localização e qualidade; relação com esforço; alívio com repouso ou nitrato em até dez minutos. Três critérios, angina típica; dois, atípica; um ou nenhum, dor não anginosa.
2. 2Pergunte se mudou alguma coisa desde a última vez. Início há menos de dois meses em classe III ou IV, piora progressiva, ou dor de repouso com vinte minutos ou mais tiram o paciente do ambulatório.
3. 3Grade a angina pela escala canadense, e registre a classe no prontuário. Sem esse número, a consulta seguinte não tem como medir se o tratamento funcionou.
4. 4Estime a probabilidade pré-teste com idade, sexo e tipo de dor, acrescentando tabagismo, diabetes e hipertensão se o modelo que você usa os aceita. Escreva a faixa no prontuário, junto com o nome do modelo.
5. 5Peça o básico que não depende da faixa: eletrocardiograma de repouso, hemograma, glicemia e hemoglobina glicada, creatinina com filtração glomerular, hormônio tireoestimulante com tiroxina livre, perfil lipídico.
6. 6Só então escolha o exame, pela faixa e por três condições do paciente: capacidade funcional, eletrocardiograma basal interpretável e disponibilidade local. Faixa muito baixa não recebe exame.
7. 7Prescreva as duas camadas na mesma consulta, sem esperar o resultado: o que muda desfecho entra hoje, e o que alivia sintoma entra hoje. Marque reavaliação em 30 dias enquanto o paciente estiver sintomático.
8. 8Ensine o nitrato sublingual por escrito, com a instrução de sentar, e com o critério explícito de quando chamar socorro em vez de repetir o comprimido.

O escore de Duke, tal como impresso na Diretriz de Síndrome Coronariana Crônica de 2025 e na Diretriz de Doença Coronária Estável de 2014, numera o índice anginoso como 1 para ausência de angina, 2 para presença e 3 para angina que interrompe o exercício. Na definição original do escore, o índice é 0 para ausência, 1 para angina não limitante e 2 para angina limitante. Como o índice é multiplicado por 4 e subtraído, a numeração impressa produz um escore exatamente 4 pontos menor em todo paciente, sem exceção — enquanto os pontos de corte usados são os originais. A consequência é troca de faixa. Paciente que caminhou 6 minutos, sem infradesnivelamento e sem angina: escore original +6, que é baixo risco, mortalidade anual de até 1%; leitura literal do texto brasileiro, +2, que é risco intermediário. Paciente que caminhou 8 minutos com 2 mm de infradesnivelamento e angina limitante: escore original −10, risco intermediário; leitura literal, −14, alto risco. Recomendação prática: calcule com 0, 1 e 2, que é a numeração da publicação original.

Ainda no escore de Duke, há faixa não coberta nas duas diretrizes. A de 2025 define escore de +5 ou mais como baixo risco, entre −10 e +4 como intermediário, e menor que −10 como alto. O escore é contínuo, porque o tempo de exercício entra em minutos com fração: um valor de +4,5 não pertence a nenhuma das três faixas. A de 2014 tem o mesmo vão e mais um: no corpo do texto o alto risco começa abaixo de −10, e na lista de resultados de testes não invasivos, na mesma diretriz, o alto risco é escore menor que −11. Um escore de −10,5 é, portanto, intermediário por uma passagem e nada pela outra.

A Diretriz de Síndrome Coronariana Crônica de 2025 particiona a probabilidade pré-teste de dois modos diferentes no mesmo documento. No texto corrido são quatro faixas: menos de 5%, entre 5% e 15%, entre 15% e 85%, e mais de 85%. Escrito assim, o valor de 15% pertence a duas faixas ao mesmo tempo — corte duplamente fechado. Na Figura 16 são cinco faixas, todas meio-abertas e sem sobreposição: até 5%, acima de 5% até 15%, acima de 15% até 50%, acima de 50% até 85%, acima de 85%. As duas partições também discordam no meio: onde o texto vê uma faixa única de 15% a 85% com a mesma conduta, a figura vê duas, com condutas diferentes. Este capítulo adotou a partição da figura, que é a que não tem ambiguidade.

Na Diretriz de Doença Coronária Estável de 2014, a tabela de probabilidade pré-teste combinando as séries de Diamond e Forrester e do estudo cooperativo de cirurgia coronariana traz, para homem de 55 anos com angina atípica, a faixa de 25% a 79%. A versão em língua inglesa amplamente reproduzida da mesma tabela traz, nessa célula, 45% a 79%. O argumento, porém, não depende dela: dois testes internos, feitos apenas com os números impressos na própria diretriz brasileira, apontam para o mesmo valor. Primeiro, a largura do intervalo: nessa coluna ela seria 51, 49, 54 e 15 pontos percentuais para as idades de 35, 45, 55 e 65 anos — alarga no meio e desaba no fim, ao contrário de todas as outras colunas; com 45 no lugar de 25, fica 51, 49, 34 e 15, estreitando monotonicamente, como nas colunas de angina típica. Segundo, os incrementos do limite inferior: em todas as outras colunas eles crescem com a idade (3, 9, 23, 49 na dor não anginosa masculina, por exemplo); nessa coluna, como impressa, eles vão 13, 4 e 46, e com 45 voltam a 13, 24 e 26. A diferença importa na prática: 25% cai na faixa em que a diretriz de 2025 manda ajustar a estimativa, e 45% cai na faixa em que manda testar.

Conferência que deu certo, e vale registrar porque mostra um vão sendo fechado entre duas edições. A diretriz de 2014 recomenda teste ergométrico com classe I para pacientes com depressão do segmento ST menor que 1 mm no eletrocardiograma de repouso, e contraindica com classe III quem tem depressão maior que 1 mm em repouso. Depressão de exatamente 1,0 mm não pertence a nenhuma das duas recomendações. A diretriz de 2025 fecha o vão definindo eletrocardiograma não interpretável para o teste ergométrico como depressão de ST de 1,0 mm ou mais em repouso, ao lado de bloqueio de ramo esquerdo, marca-passo, pré-excitação e uso de digital.

Vão semelhante na graduação funcional da diretriz de 2014, e este ainda aberto. A classe II é descrita como angina que aparece depois de caminhar dois quarteirões planos ou subir mais de um lance de escada; a classe III, como angina ao caminhar um quarteirão plano ou subir um lance. O paciente cuja angina aparece com um quarteirão e meio não pertence a nenhuma das duas. A descrição original da escala usa faixas que se encaixam — mais de dois quarteirões para a classe II, de um a dois para a classe III. A diretriz de 2025 resolveu por outro caminho: retirou os números e descreveu as classes qualitativamente, o que elimina o vão e também elimina o limiar operacional.

A duração do episódio anginoso recebe três valores diferentes na mesma diretriz de 2025. O texto da definição de angina diz que o desconforto costuma durar até 20 minutos. A Tabela 2, de aspectos clínicos a avaliar, diz que costuma durar de 2 a 10 minutos. E o Quadro 4 define angina de repouso — subtipo de angina instável — como episódios de 20 minutos ou mais. Lidas juntas, as duas primeiras fazem o limite superior da angina estável coincidir com o limite inferior da instável. Para a beira do leito, o que resolve é o critério de alívio, e não o de duração: episódio que dura minutos e cede com o repouso é estável; episódio de vinte minutos que não cede é emergência.

A diretriz de 2025 orienta repetir o nitrato sublingual em intervalos de 5 minutos até a melhora da angina ou até a dose máxima de 15 mg em 15 minutos, no caso do dinitrato de isossorbida. Com o comprimido sublingual de 5 mg, que é a única apresentação de ação rápida da Rename 2024, a conta é: dose no minuto 0, segunda no minuto 5, terceira no minuto 10 — e o teto de 15 mg é atingido no minuto 10, não no minuto 15. Uma quarta dose no minuto 15, que a leitura literal do intervalo permitiria, levaria a 20 mg e romperia o teto. A instrução operacional que sobra é limpa: até três comprimidos, um a cada cinco minutos; se a dor não cedeu após o terceiro, o destino é a emergência.

Auditoria de Bayes sobre o escore de cálcio coronário. A diretriz de 2014 reproduz, do registro CONFIRM, sensibilidade de 89%, especificidade de 59%, valor preditivo positivo de 29% e valor preditivo negativo de 96% para escore maior que zero detectar estenose de 50% ou mais; e afirma, no mesmo parágrafo, que 3,5% dos pacientes com escore zero tinham estenose de 50% ou mais. Os quatro valores arredondados não saem de uma mesma tabela de dois por dois: o valor preditivo positivo de 29% implica prevalência de 15,8%, e o valor preditivo negativo de 96% implica 18,3%. Mas os 3,5% do próprio texto equivalem a valor preditivo negativo de 96,5%, que implica prevalência de 16,3% — e a essa prevalência o valor preditivo positivo calculado é 29,7%, que arredonda para os 29% publicados. Ou seja: com o número que a própria diretriz dá, a conta fecha; o que não fecha é o arredondamento do valor preditivo negativo para 96%.

O mesmo par de sensibilidade e especificidade serve para medir o custo de pedir exame fora de faixa, e a conta é curta. Com sensibilidade de 89% e especificidade de 59%, o valor preditivo positivo é de cerca de 29% numa população com 16% de doença, e cai para cerca de 10% numa população com 5%. O valor preditivo negativo sobe de 96,5% para 99%. Isto é: na faixa muito baixa, o teste positivo erra em nove de cada dez, e o teste negativo não acrescenta quase nada ao que a clínica já dizia. É a demonstração numérica de por que a faixa de 5% ou menos não recebe exame.

Dois limiares de carga isquêmica convivem na diretriz de 2025. A Tabela 14, de definições de alto risco por modalidade, fixa isquemia reversível em 10% ou mais da massa do ventrículo esquerdo na cintilografia. O texto que discute o benefício da revascularização fala em evidência de benefício quando a carga isquêmica ultrapassa 10% a 12% do ventrículo. Não é contradição — são perguntas diferentes, uma sobre risco e outra sobre benefício de intervenção —, mas o número aparece nos dois lugares sem essa distinção explicitada, e é fácil citar um no lugar do outro.

Erro encontrado na bula profissional do dinitrato de isossorbida (Isordil, EMS Sigma Pharma), que é a apresentação de referência do único nitrato de ação rápida da Rename. O documento cobre duas apresentações — comprimido de 10 mg e comprimido sublingual de 5 mg — e traz, logo abaixo delas, uma única linha de via: uso oral. A linha está errada para uma das duas apresentações. Pior: o histórico de alterações, no fim do mesmo documento, descreve repetidamente comprimidos sublinguais de 10 mg, apresentação que não existe na seção de apresentações, onde o comprimido de 10 mg é oral e o sublingual é de 5 mg. Quem ler o fim do documento pode administrar por via sublingual o dobro da dose sublingual existente.

Conferência dos espelhos, e ela deu certo. O cache deste capítulo tinha quatro cópias da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024, baixadas de endereços diferentes. Comparados os textos extraídos linha a linha, as quatro têm o mesmo número de linhas e o mesmo conteúdo; a diferença de 613 caracteres entre dois pares de cópias é inteiramente de espaço em branco no fim de linha e de hífen de separação silábica codificado de dois modos. Nenhuma diferença de fármaco, concentração, forma farmacêutica ou componente de financiamento.

O que a Rename 2024 fornece para este capítulo, conferido item a item por busca exata. Componente Básico: ácido acetilsalicílico 100 mg; sinvastatina 10, 20 e 40 mg; propranolol 10 e 40 mg; atenolol 50 e 100 mg; carvedilol 3,125, 6,25, 12,5 e 25 mg; succinato de metoprolol 25, 50 e 100 mg de liberação prolongada; tartarato de metoprolol 100 mg; anlodipino 5 e 10 mg; verapamil 80 e 120 mg; dinitrato de isossorbida 5 mg sublingual; mononitrato de isossorbida 20 e 40 mg. Componente Especializado: atorvastatina 10, 20, 40 e 80 mg; clopidogrel 75 mg. Não constam da lista: trimetazidina, ivabradina, ranolazina, diltiazem, bisoprolol, nebivolol, rosuvastatina e ezetimiba. O esquema antianginoso que o interno consegue montar na atenção primária é, portanto, betabloqueador, bloqueador de canal de cálcio e nitrato — as três classes que estão na lista.

Sobre a tabela de tradução em comprimidos: nenhuma das doses deste capítulo é calculada por quilo. O peso de Waldemiro entra uma única vez, como limiar e não como multiplicador, na dose máxima do carvedilol. A tabela existe para o outro erro, que é mais comum e mais silencioso: prescrever 120 mg de propranolol para quem vai receber na farmácia o comprimido de 10 mg, e mandar o paciente para casa com doze comprimidos por dia sem perceber.

Uma conta menor, registrada por honestidade e sem consequência clínica. A tabela de complicações do cateterismo cardíaco da diretriz de 2014 lista 2 óbitos como 0,12% e 2 eventos neurológicos transitórios como 0,1%. Dois eventos não podem corresponder a duas frequências diferentes na mesma casuística. Um denominador de aproximadamente 1.667 procedimentos reconcilia os dois — 2 em 1.667 é 0,12% com duas casas e 0,1% com uma —, e as 5 arritmias que exigiram cardioversão dão 0,30% nesse mesmo denominador, o que confirma a leitura. É arredondamento inconsistente entre linhas, não erro de dado.

A cronologia deste capítulo não corre em minutos. Ela se mede em consultas, e a primeira delas decide mais do que qualquer exame que venha depois: é nela que as duas camadas da receita entram, antes de qualquer resultado. Esperar o exame para começar a tratar é o atraso mais caro do ambulatório, porque o exame demora semanas e a placa não espera.

A forma desta linha do tempo também informa. Nos capítulos de emergência desta apostila os marcos são minuto zero, hora seis, dia um; aqui são consulta um, semana quatro, mês três, mês seis. A diferença não é estilística: o desfecho que este capítulo persegue leva anos para acontecer, e o único instrumento capaz de mudá-lo é uma sequência de consultas curtas em que quase nada visível acontece. Quem abandona o seguimento aos oito meses perdeu o tratamento inteiro, ainda que tenha recebido a receita perfeita na primeira consulta.

1. Consulta 1 — os primeiros vinte minutos

   Caracterize a dor com as três perguntas fechadas e classifique. Grade a angina pela escala canadense e escreva a classe no prontuário — é o número contra o qual você vai comparar tudo depois. Pergunte se mudou alguma coisa desde a última vez, e procure ativamente os três padrões de instabilidade. Estime a probabilidade pré-teste com idade, sexo, tipo de dor e fatores de risco, e escreva a faixa junto com o nome do modelo que usou. Faça o exame físico procurando arco corneano, xantomas, sopros carotídeo e femoral, sopro cardíaco e sinais de insuficiência cardíaca. Pergunte sobre disfunção erétil e uso de inibidor de fosfodiesterase — a pergunta parece deslocada e é o que impede a interação mais perigosa da receita que você vai escrever a seguir.

2. Consulta 1 — o que sai escrito hoje, sem esperar exame

   As duas camadas entram juntas. A camada que muda desfecho é a que o paciente não sente: antiagregante e estatina, mais inibidor do sistema renina-angiotensina — que é recomendação de rotina quando há disfunção ventricular, insuficiência cardíaca ou diabetes, e recomendação mais fraca, porém existente, para todos os pacientes com doença arterial coronariana. A camada que alivia sintoma é a que ele sente: um antianginoso e o nitrato de ação rápida para a crise. A escolha do antianginoso não segue mais hierarquia de primeira e segunda linha: a diretriz de 2025 abandonou a classificação porque nenhuma classe demonstrou superioridade antianginosa sobre as outras, e passou a recomendar escolha individualizada. O algoritmo tem quatro perguntas, nesta ordem. Qual a fração de ejeção? Em 40% ou menos, bisoprolol, carvedilol ou succinato de metoprolol têm indicação de classe I, e a conversa acaba aí. Qual a frequência cardíaca de repouso? Em 70 batimentos por minuto ou mais, betabloqueador ou bloqueador de canal de cálcio não di-hidropiridínico; abaixo de 70, di-hidropiridínico, nitrato, trimetazidina ou ranolazina, que não reduzem frequência. Qual a pressão arterial? Abaixo de 120 por 70 mmHg, as opções que não baixam pressão ganham peso. E qual o mecanismo provável da isquemia? No vasoespasmo e na isquemia sem obstrução coronariana, di-hidropiridínico e nitrato entram como preferenciais, e o betabloqueador deixa de ser primeira escolha — no vasoespasmo, ele pode inclusive aumentar o número e a duração das crises por vasoconstrição sem oposição. Uma advertência de combinação: não somar ivabradina a bloqueador de canal de cálcio não di-hidropiridínico, e não usar ivabradina com frequência de 55 batimentos por minuto ou menos.

   Prescrição

   • Ácido acetilsalicílico 100 mg, via oral, uma vez ao dia, após o almoço, de uso contínuo
   • Estatina de uso contínuo, na intensidade que a categoria de risco exigir — ver o capítulo de dislipidemias desta apostila para a meta e a potência; a sinvastatina de 10, 20 e 40 mg é o que a farmácia da unidade dispensa hoje
   • Atenolol 50 mg, via oral, de 12 em 12 horas (ou 100 mg uma vez ao dia), ajustando pela frequência cardíaca de repouso — alternativas na rede pública: propranolol 40 mg de 8 em 8 horas, com faixa de 120 a 240 mg por dia, ou succinato de metoprolol 25 a 100 mg uma vez ao dia
   • Anlodipino 5 a 10 mg, via oral, uma vez ao dia, quando o betabloqueador for contraindicado, mal tolerado, ou quando a frequência de repouso já estiver abaixo de 70 batimentos por minuto
   • Dinitrato de isossorbida 5 mg, via sublingual, na crise: um comprimido, sentado; repetir a cada 5 minutos até no máximo três comprimidos
   • Se houver hipertensão, diabetes, disfunção ventricular esquerda ou doença renal crônica: inibidor da enzima conversora de angiotensina, na dose definida pelo capítulo correspondente; bloqueador do receptor de angiotensina nos intolerantes

3. Consulta 1 — os pedidos, e a orientação que vale mais que eles

   Peça o que não depende da faixa: eletrocardiograma de repouso de doze derivações, hemograma; creatinina com filtração glomerular estimada; hormônio tireoestimulante com tiroxina livre; glicemia de jejum somada à hemoglobina glicada; perfil lipídico. Só depois escolha o exame de isquemia ou de anatomia, pela faixa e pelas três condições do paciente: capacidade funcional, eletrocardiograma interpretável e disponibilidade local. Na faixa muito baixa não se pede exame — e explicar por que não se pede é, ali, o próprio tratamento. Entregue por escrito, na mesma folha, como usar o nitrato sublingual e quando parar de tentar e chamar socorro. Guarde uma cópia do eletrocardiograma de hoje no prontuário: é ele que vai valer como comparação no dia em que a dor mudar de caráter.

4. Semana 4 — a primeira reavaliação, e ela é do sintoma

   Enquanto o paciente estiver sintomático, a diretriz recomenda reavaliação a cada 30 dias, com ajuste progressivo do antianginoso, e admite telemedicina para intervalos menores quando disponível. A pergunta desta consulta não é sobre o exame, que provavelmente ainda não saiu: é sobre a classe funcional. Melhorou de classe? Quantos comprimidos sublinguais foram usados na semana? A frequência cardíaca de repouso caiu? Se o sintoma persiste e há espaço hemodinâmico, some um antianginoso de mecanismo diferente em vez de dobrar o que já está lá — combinação de mecanismos diferentes controla melhor que monoterapia em dose alta. E confira a tolerância: bradicardia, hipotensão postural, cefaleia de nitrato, broncoespasmo.

5. Semana 6 a 8 — o resultado do exame chega

   O resultado não muda a camada que protege: antiagregante e estatina ficam, tenha vindo o que tiver vindo. O que ele muda é o encaminhamento. Prova funcional com isquemia extensa — isquemia reversível em 10% ou mais da massa ventricular na cintilografia, alteração induzida em três ou mais dos dezesseis segmentos na ecocardiografia de estresse, isquemia em dois segmentos ou mais na ressonância, escore de Duke abaixo de −10 no ergométrico — indica estratificação invasiva. Angiotomografia com estenose de grau incerto pede avaliação funcional, e não pede stent: é a reserva de fluxo fracionada, ou uma prova funcional, que converte geometria em decisão. Exame normal em paciente que continua sintomático não encerra o caso: reabre a hipótese de isquemia sem obstrução coronariana, e o tratamento antianginoso continua, agora com preferência pelas classes que agem no vasoespasmo e na microcirculação. E documentar estenose de metade ou mais da luz de uma artéria coronária tem consequência imediata sobre a receita: o paciente entra na categoria de risco muito alto do capítulo de dislipidemias, com a meta lipídica correspondente, sem que se calcule escore nenhum — e placa vista em imagem sem obstruir metade da luz já o coloca em risco alto, com a meta um degrau acima.

6. Mês 3 — a segunda camada, agora medida

   A camada que muda desfecho é a que ninguém cobra, porque não dói. Aos três meses, ela precisa de número: perfil lipídico para conferir se a meta da categoria foi atingida, pressão arterial no alvo do capítulo de hipertensão, hemoglobina glicada no alvo do diabético. É aqui também que se avalia se o paciente pertence a algum dos grupos em que outras classes reduzem eventos — e vale a pena conhecer a lista, porque ela cresceu e nenhuma dessas drogas alivia angina. Em quem tem diabetes tipo 2, inibidores do cotransportador de sódio e glicose e agonistas do receptor de peptídeo semelhante ao glucagon reduzem eventos ateroscleróticos em prevenção secundária; um agonista de peptídeo semelhante ao glucagon reduziu em 1,5% o desfecho composto de morte cardiovascular, infarto não fatal e acidente vascular cerebral não fatal em pacientes com doença aterosclerótica e obesidade, mesmo sem diabetes. Em pacientes de alto risco com aterosclerose em mais de um território vascular, a associação de rivaroxabana em dose vascular ao ácido acetilsalicílico reduziu eventos, ao custo de mais sangramento. E a colchicina em dose baixa aparece como terapia anti-inflamatória, com a ressalva expressa da diretriz de que tem índice terapêutico estreito, sofre interação por citocromo e glicoproteína, e deve ficar limitada a quem permanece em alto risco apesar de terapia otimizada. Nenhuma dessas decisões é do ambulatório geral sem discussão; todas são da mesma camada, a que o paciente não sente.

7. Quando deixou de ser estável — o que muda no mesmo dia

   Angina de início recente em classe III ou IV com menos de dois meses, angina em crescendo, ou angina de repouso com vinte minutos ou mais: o paciente não vai para casa com pedido de exame. Vai para a emergência acompanhado, com eletrocardiograma feito e comparado ao antigo — e é para isso que se guarda o antigo —, e com ácido acetilsalicílico e nitrato sublingual administrados antes do transporte se houver dor e não houver contraindicação. Antes de fechar o raciocínio na placa, procure na mesma consulta a outra família de causas: hemograma para anemia, eletrocardiograma para fibrilação atrial de alta resposta, temperatura, pressão arterial, função tireoidiana se houver suspeita, história de uso de cocaína, e a caixa de remédio — betabloqueador interrompido de forma abrupta exacerba angina e já foi descrito como causa de infarto. As duas famílias não se excluem, e a segunda se investiga enquanto a primeira é descartada, não depois. A partir da porta da emergência, o manejo é dos capítulos de síndrome coronariana aguda com e sem supradesnivelamento desta apostila: a estratificação de risco, o prazo de cineangiocoronariografia e a antiagregação dupla são deles, e este capítulo não os repete.

   Prescrição

   • Ácido acetilsalicílico 300 mg (três comprimidos de 100 mg), via oral, mastigados, dose de ataque única, se o paciente ainda não usa antiagregante e não há contraindicação
   • Dinitrato de isossorbida 5 mg, via sublingual, com o paciente sentado, repetindo a cada 5 minutos até três comprimidos — não administrar se houver uso de inibidor de fosfodiesterase nas últimas 24 a 48 horas
   • Transporte acompanhado para serviço com eletrocardiograma e troponina; não liberar para ir por meios próprios

8. Mês 6 e daí em diante — o jogo longo

   A síndrome coronariana crônica não tem alta. O acompanhamento passa a ser semestral ou anual conforme a estabilidade, e a consulta tem quatro perguntas fixas: mudou alguma coisa; qual a classe funcional; está tomando; as metas estão atingidas. Como os sintomas oscilam ao longo do tempo e as placas podem ficar quiescentes, a avaliação da efetividade do tratamento pede um horizonte de três a seis meses — não se conclui que um esquema falhou em duas semanas. Três frentes não medicamentosas entram aqui com peso de tratamento, e não de conselho. A primeira é a vacinação: influenza anual, com preferência pela formulação de maior valência disponível, covid-19 com reforço anual e pneumocócica — a vacina trivalente da influenza e a de covid-19 estão na unidade básica, e a pneumocócica passa pela rede de imunobiológicos especiais, que tem a cardiopatia crônica entre as indicações e, desde a Nota Técnica nº 52/2026, aplica a conjugada 20-valente em dose única, sem polissacarídica depois; o calendário do cardiopata que a diretriz de 2025 reproduz, com conjugada e polissacarídica, é anterior à nota. A segunda é o exercício, que se prescreve, e não se recomenda: há estratificação de risco antes, e a prescrição sai com modalidade, frequência, duração e intensidade. A terceira são as conversas que ninguém puxa: dirigir, voltar a trabalhar, viajar, e atividade sexual — que tem orientação própria na diretriz, ancorada na classe funcional, e traz de volta a pergunta sobre inibidor de fosfodiesterase, porque a combinação com nitrato é contraindicação absoluta.

Reavaliar angina estável é comparar números que você mesmo criou na consulta anterior. Se a classe funcional não foi anotada, não há reavaliação possível — há apenas uma segunda impressão sobre um paciente que continua dizendo que sente um peso no peito.

As frases abaixo servem a um paciente que não vai internar, não vai operar hoje e vai embora com uma receita de cinco linhas para tomar pelo resto da vida. É uma conversa de adesão, e ela se ganha ou se perde na primeira consulta.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Waldemiro Bertelli, 61 anos, 78 kg, operador de empilhadeira. Peso retroesternal há cinco meses, sempre ao subir a rampa de carga empurrando o carrinho, cede em três a quatro minutos quando ele para, volta quando recomeça. Nunca em repouso. Sem piora referida nas últimas semanas. Ex-tabagista de 20 maços-ano, parou há dois anos. Hipertenso em uso irregular de hidroclorotiazida. Pai infartou aos 58 anos. Duas passagens por pronto-socorro, em março e em junho, com eletrocardiograma e troponina normais e alta com diagnóstico de dor musculoesquelética. Pressão arterial de 148 por 92 mmHg, frequência cardíaca de 84 batimentos por minuto, índice de massa corporal de 28. Ausculta cardíaca e pulmonar normais, pulsos periféricos presentes e simétricos, sem sopros carotídeos ou femorais, sem xantomas.

1. Classificar a dor

   Dos três critérios, dois estão presentes com clareza: desconforto retroesternal com qualidade e duração características, e desencadeamento pelo esforço. O terceiro — alívio com repouso em até dez minutos — também está: cede em três a quatro minutos parado. São três critérios, e portanto angina típica, não atípica. A diferença entre dois e três aqui saiu de uma pergunta que as duas fichas de pronto-socorro não fizeram: quanto tempo leva para melhorar quando o senhor para?

2. Graduar e procurar instabilidade

   O sintoma aparece com esforço moderado bem definido e não limita a atividade habitual fora da rampa: classe II da escala canadense. Cinco meses de história, mesmo limiar, mesma duração, sem episódios de repouso e sem piora recente — nenhum dos três padrões de instabilidade. Fica no ambulatório, e a classe II vai para o prontuário como número de comparação.

3. Estimar a probabilidade antes de pedir

   Homem, 61 anos, angina típica, com hipertensão, tabagismo prévio e história familiar de doença coronariana precoce. Qualquer régua o coloca acima de 50%: pelo modelo clássico, na casa dos 80% a 90%; pelas réguas recalibradas, mais baixo, mas ainda acima de 50%. A faixa é alta, e ela já responde uma coisa: a pergunta não é mais se ele tem doença coronariana. É quanto de isquemia, e o que fazer com ela.

4. Escolher o exame pelas três condições

   Capacidade funcional preservada — ele empurra carrinho em rampa todo dia. Eletrocardiograma de repouso em ritmo sinusal, sem bloqueio de ramo, sem marca-passo, sem pré-excitação, sem infradesnivelamento em repouso, sem uso de digital: interpretável. Disponibilidade local: teste ergométrico existe na regulação do município; cintilografia tem fila de meses. As três condições apontam para o mesmo exame, e ele é o que está disponível. Teste ergométrico pedido, com a observação no pedido de que o paciente usa betabloqueador — porque isso muda a interpretação de um resultado negativo.

5. Prescrever hoje, sem esperar o exame

   As duas camadas saem na mesma receita. Ácido acetilsalicílico 100 mg por dia e estatina de uso contínuo, com a intensidade definida pela categoria de risco do capítulo de dislipidemias, compõem a camada que ele não vai sentir. Atenolol 50 mg de 12 em 12 horas — frequência de repouso de 84 e pressão de 148 por 92 dão espaço hemodinâmico de sobra — e dinitrato de isossorbida 5 mg sublingual na crise compõem a que ele vai sentir. O atenolol resolve dois problemas com um comprimido, porque a hipertensão dele também está descontrolada, e a régua da pressão é do capítulo de hipertensão desta apostila.

6. Ensinar o nitrato e definir o critério de voltar

   Instrução escrita na folha: sentar, um comprimido sob a língua, cinco minutos; se não melhorar, o segundo; se não melhorar, o terceiro e alguém chamando socorro nesse momento. Três é o teto. E o critério explícito de procurar a emergência antes disso: dor em repouso, dor mais forte ou mais demorada que o habitual, dor que aparece com esforço menor do que a rampa. Pergunta feita e registrada: não usa sildenafila nem congêneres.

7. Reavaliar em 30 dias, pelo sintoma

   Ele volta em quatro semanas dizendo que subiu a rampa duas vezes sem parar. Usou dois comprimidos sublinguais no mês inteiro, ambos na primeira semana. Frequência de repouso de 62, pressão de 132 por 84. Classe funcional caiu de II para I. Sem bradicardia sintomática, sem hipotensão postural, sem broncoespasmo. O esquema fica como está, e a consulta seguinte é a do resultado.

8. O resultado, e o que ele muda

   O ergométrico veio com infradesnivelamento horizontal de 1,5 mm em parede inferior no quarto minuto do protocolo de Bruce, com angina não limitante, sem queda da pressão sistólica e sem arritmia. Escore de Duke calculado com a numeração original do índice de angina: 4 menos 7,5 menos 4, igual a menos 7,5 — risco intermediário. Se o índice fosse numerado como a diretriz brasileira o imprime, o mesmo teste daria menos 11,5, e o paciente seria classificado como alto risco. A conduta com o valor correto é intensificar o tratamento clínico e reavaliar sintoma em três meses; a estratificação invasiva entra se a angina não ceder com esquema otimizado e tolerado. A distinção entre as duas leituras vale um encaminhamento à hemodinâmica.

Noêmia Amarante, 46 anos, professora do ensino fundamental, chega ao ambulatório com um exame na mão e uma pergunta urgente. Há três meses ela vem sentindo uma fisgada no lado esquerdo do peito, de segundos, que aparece quando ela está sentada corrigindo prova e piora quando ela respira fundo. Nunca aos esforços — ela sobe quatro lances de escada na escola todo dia sem sentir nada. Um médico de convênio pediu um teste ergométrico, que voltou com infradesnivelamento ascendente de 1 mm em derivações precordiais no pico do esforço, sem dor, com boa capacidade funcional e resposta pressórica normal. O laudo conclui: teste sugestivo de isquemia miocárdica. Ela quer marcar o cateterismo. Não fuma, não é diabética, pressão de 118 por 74 mmHg, colesterol total de 190 mg/dL, sem história familiar de doença coronariana precoce. Exame físico normal, com dor reproduzida à palpação da junção condroesternal esquerda.

1. Classifique a dor com os três critérios, e diga a categoria

   Percorra os três: localização e qualidade; relação com esforço; alívio com repouso ou nitrato em até dez minutos. Anote quantos estão presentes e qual categoria isso define. Repare no que a duração e a relação com a respiração dizem, e no que a palpação acrescenta.

2. Estime a probabilidade pré-teste antes de olhar o exame

   Idade, sexo, tipo de dor, e a ausência de tabagismo, diabetes e hipertensão. Em que faixa ela cai? O que a diretriz de 2025 recomenda fazer nessa faixa?

3. Interprete o resultado do ergométrico dentro dessa faixa

   Duas coisas a examinar. Primeira, o critério eletrocardiográfico: o infradesnivelamento descrito preenche o critério de positividade? Segunda, a aritmética: com um teste de sensibilidade e especificidade típicas, qual é a chance de um resultado positivo ser verdadeiro na faixa em que ela está?

4. Decida sobre o cateterismo, e explique a decisão a ela

   O que o cateterismo acrescentaria, e o que ele custaria? Escreva a frase que você diria a uma paciente que chegou convencida de que precisa do exame, sem desautorizar quem o pediu e sem deixá-la sem plano.

5. Feche o caso com um diagnóstico e um seguimento

   Que hipótese explica a dor dela? Que tratamento e que critério de retorno você define? O que você anota no prontuário para que o próximo médico não recomece a cascata?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.