Pericardite aguda e tamponamento cardíaco

Quatro e vinte de uma quinta-feira, na emergência clínica de um hospital geral do interior com cento e vinte leitos. Você é o interno da escala noturna. O corredor tem oito pessoas sentadas e a sala de emergência tem duas macas ocupadas. A enfermeira da classificação de risco aparece na porta com uma folha de eletrocardiograma na mão, não com o paciente, e é assim que este plantão começa: pelo papel.

O traçado é de Wesley Cordovil, 27 anos, ajudante num depósito de bebidas. Tem supradesnivelamento do segmento ST em quase todas as derivações. Você conta: parede inferior, parede lateral, precordiais de V2 a V6. A enfermeira diz a frase que a folha já disse: "isso aqui é supra, doutor". E é. A pergunta que decide a noite dele não é se há supra — há —, é se esse supra desenha uma parede.

Wesley está sentado na maca, inclinado para a frente, com os antebraços apoiados nos joelhos. Ele não escolheu essa posição para ficar confortável na maca: escolheu porque a dor melhora assim. Dói há dois dias, piora quando ele deita, piora quando ele respira fundo, e ele descreve como uma facada no meio do peito que sobe para o ombro esquerdo. Duas semanas atrás teve um quadro de garganta e febre que passou sozinho. Está com 37,9 graus agora. A pressão é 128 por 78, a frequência é 96, a saturação é 98 por cento em ar ambiente.

Enquanto você ausculta o precórdio dele — e ouve, por uns quinze segundos e depois não mais, um som áspero que parece couro sendo raspado —, a técnica de enfermagem chama do outro lado da sala. Na maca 2 está dona Elvira Bragantini, 66 anos, costureira aposentada, que chegou há quarenta minutos por falta de ar que piorou nos últimos três dias. Ela fez cirurgia e radioterapia por um câncer de mama há dois anos e está em acompanhamento. A pressão dela, que era 104 por 82 na entrada, agora é 88 por 74. A frequência é 122. E a jugular está cheia com a cabeceira a quarenta e cinco graus.

As duas doenças desta noite dividem o mesmo saco fibroso de dois folhetos, e uma delas tem prognóstico excelente. A outra mata em minutos e o diagnóstico dela não está em exame nenhum: está na mão que você acabou de pousar no pulso radial de dona Elvira. Este capítulo é sobre não confundir as duas — e sobre não deixar que a mais comum ensine você a tratar a mais rara com a mesma pressa moderada.

Repare no que separa as duas cenas, porque é o que vai separar o seu raciocínio. Para Wesley, a pergunta é diagnóstica e você tem a noite inteira: ele está estável, e a decisão de mandar para casa ou internar depende de uma lista de achados que você ainda vai colher. Para dona Elvira, a pergunta não é diagnóstica: é de tempo. O que você tem para decidir é uma curva de pressão que está caindo enquanto os dois exames que confirmariam a hipótese — o ecocardiograma e o próprio traçado — ainda nem foram pedidos. Os dois pacientes vão receber exames parecidos, e o que muda inteiramente é a ordem em que as coisas acontecem.

A frequência com que você vai encontrar cada um também é desproporcional, e isso importa para o treino. Ao longo do internato, Wesley vai aparecer muitas vezes; dona Elvira, poucas. A consequência pedagógica é perversa: você vai ficar bom em reconhecer a doença benigna e vai ter pouquíssimas oportunidades de treinar a grave, justamente aquela em que o intervalo entre a suspeita e o telefonema decide o desfecho. Por isso o exame do tamponamento — jugular, ausculta, pressão de pulso, pulso paradoxal — vale ser praticado em todo paciente com derrame conhecido, mesmo nos que estão bem.

Duas advertências de território antes de começar. A rota da dor torácica na porta, com o tempo até o eletrocardiograma, os escores de probabilidade e a lista das causas que matam, pertence ao capítulo de dor torácica no pronto-socorro; a leitura sistemática do traçado, ao capítulo de eletrocardiograma na prática; a régua do supra que é oclusão coronária, aos dois capítulos de síndrome coronariana aguda. Aqui se assume o que vem depois de o traçado dizer que não é infarto — e, no tamponamento, o que vem antes de qualquer traçado.

A pericardite aguda é a doença mais comum do pericárdio, e todos os números de frequência que você vai encontrar são pequenos. A incidência medida numa área urbana italiana foi de 27,7 casos por cem mil habitantes por ano. A doença responde por cerca de um décimo de um por cento de todas as internações hospitalares e por cinco por cento das admissões de emergência por dor torácica. Um registro nacional finlandês de dez anos encontrou taxa padronizada de internação por pericardite aguda de 3,32 por cem mil pessoas-ano, e mortalidade hospitalar de 1,1 por cento, maior nos idosos e nos que tinham pneumonia ou septicemia associadas.

Aqui vale uma conferência que o capítulo faz e o aluno raramente vê feita. O documento brasileiro de 2013 escreve que cinco por cento dos pacientes com dor torácica nos quais se afastou insuficiência coronariana aguda tinham pericardite, e que um por cento dos que tinham supradesnivelamento do segmento ST tinham pericardite. O documento europeu de 2015 escreve cinco por cento das admissões de emergência por dor torácica. O número é o mesmo, o denominador não: num caso é o subgrupo em que a coronária já foi descartada, no outro é a fila inteira da dor torácica. A leitura correta é a mais restrita, porque é a que o texto brasileiro escreve com todas as letras — e ela é a que interessa a você, que só vai pensar em pericardite depois de o traçado não fechar oclusão.

O dado brasileiro de verdade é a ausência de dado. O próprio documento de 2013 abre o capítulo de pericardites registrando que o país não dispõe de estatística oficial sobre comprometimento pericárdico, e que mesmo a literatura internacional é escassa e enviesada pelo perfil de cada centro. Isso tem uma consequência prática: toda frequência que você vai ler aqui vem de fora, de séries de países onde a tuberculose é rara. No Brasil, onde ela não é, a proporção de pericardite tuberculosa é maior do que a que os números europeus sugerem — e é por isso que a suspeita muda de peso conforme o paciente.

O número que organiza a leitura de tudo o mais é o da recorrência. Cerca de trinta por cento dos pacientes recorrem dentro de dezoito meses do primeiro episódio, e essa é a complicação que você mais vai encontrar na vida, muito antes de encontrar um tamponamento. A colchicina reduz essa taxa pela metade. É o único fármaco deste capítulo que muda um desfecho duro, e é justamente o que o interno costuma não prescrever — porque não conhece, porque a dor já passou, ou porque a receita foi feita na pressa da alta. Guarde a proporção como argumento de conversa com o paciente: cerca de um em cada três volta sem ela, e cerca de metade disso com ela.

Do tamponamento, guarde uma frequência e uma proporção. Ele é raro como apresentação da pericardite idiopática ou viral, e deixa de ser raro quando a causa é tuberculose ou neoplasia — as duas etiologias em que o derrame é mais frequente e em que o tamponamento também é. Isso tem consequência direta na porta: diante de um derrame pericárdico volumoso, a probabilidade de a noite virar não depende só do tamanho, depende de quem é o paciente. E o acometimento pericárdico dentro de uma miocardite aguda não é curiosidade: numa coorte de 467 pacientes com miocardite viral ou idiopática diagnosticada por ressonância, cerca de vinte e quatro por cento tinham acometimento pericárdico, e a presença dele multiplicou por 2,5 o risco de morte, transplante, implante de desfibrilador ou internação por insuficiência cardíaca.

Por fim, um dado de contexto brasileiro que muda a leitura de todos os números anteriores. Na doença renal crônica avançada, o documento brasileiro registra pericardite urêmica em torno de dez por cento dos pacientes e pericardite associada à diálise em torno de quinze por cento dos que fazem hemodiálise. São frequências altas para uma doença que na população geral é rara — e como o país tem um contingente grande de pacientes em terapia dialítica, a chance de o seu primeiro derrame pericárdico vir de uma sala de hemodiálise, e não de um pronto-socorro, é maior do que a literatura de países ricos sugere. A régua europeia, para a mesma população, relata incidência em torno de cinco por cento em quem inicia diálise e frequência de dois a vinte e um por cento na forma dialítica: os números brasileiros ficam na metade superior dessa faixa.

O pericárdio é um saco de dois folhetos com trinta a cinquenta mililitros de líquido entre eles. O folheto visceral adere ao epicárdio; o parietal é fibroso e, na fase aguda, pouco complacente. Essa palavra — complacência — é a única física de que este capítulo precisa, e ela explica tudo o que vem depois: a dor, o traçado, o choque e a razão de o tamponamento não esperar exame. Guarde a ordem de grandeza do conteúdo normal, porque ela dá a régua de tudo: são menos de cinquenta mililitros, o volume de meia xícara de café.

Comece pela consequência mais grave. Quando líquido se acumula no saco, a pressão dentro dele sobe segundo uma curva que é quase plana no começo e depois vira quase vertical. Enquanto o saco tem folga, um volume razoável entra sem alterar pressão nenhuma. Passado o joelho da curva, poucos mililitros a mais elevam a pressão de forma abrupta. Por isso o determinante do tamponamento é a velocidade de instalação, e não o volume: cento e cinquenta mililitros acumulados em minutos matam, e mil e quinhentos acumulados em meses podem não dar sintoma. Um saco que teve semanas para se distender ganhou complacência; um saco que foi surpreendido, não. Essa é também a explicação de por que a radiografia é tão pobre no tamponamento agudo: a silhueta cardíaca só aumenta acima de duzentos mililitros, e o volume que matou pode estar bem abaixo disso.

A pressão que sobe dentro do saco comprime primeiro o que tem parede fina: o átrio direito e o ventrículo direito. As câmaras direitas param de encher na diástole, o volume que chega ao ventrículo esquerdo cai, e o débito cai com ele. O organismo compensa do único jeito disponível — taquicardia e vasoconstrição —, e é por isso que a pressão arterial pode estar normal até tarde, com a pressão de pulso já estreitando. Quando a pressão arterial finalmente cai, a reserva acabou. Essa hierarquia de compressão tem tradução direta no ecocardiograma e vale conhecer antes de ler o laudo: o colapso do átrio direito aparece primeiro e por isso é o sinal mais sensível; o colapso do ventrículo direito exige pressão maior e por isso, quando dura mais de um terço da diástole, é o mais específico. E ela explica a forma oculta da doença — no paciente hipovolêmico, as pressões de enchimento já estão baixas, de modo que um derrame menor basta para vencê-las, e o tamponamento se instala sem a jugular cheia que todo mundo procura.

O pulso paradoxal nasce da mesma compressão. Com o volume total das câmaras fixo pelo saco, o coração vira um espaço de soma zero: o que uma metade ganha, a outra perde. Na inspiração o retorno venoso aumenta, as câmaras direitas incham, o septo é empurrado para a esquerda e o ventrículo esquerdo enche menos — daí a queda inspiratória da pressão sistólica acima de 10 mmHg durante respiração normal, que é a definição convencional do sinal. O mesmo fenômeno aparece ao ecocardiograma como variação respiratória dos fluxos mitral e tricúspide: o Doppler está medindo o pulso paradoxal por dentro.

Agora a face benigna do mesmo saco. A dor da pericardite não é isquêmica: é inflamatória, e vem sobretudo do folheto parietal, que recebe inervação do nervo frênico. Como o frênico nasce das raízes cervicais que também inervam o trapézio, a dor referida sobe para a borda do trapézio, e não para a mandíbula ou para o braço, como na isquemia. E como o folheto parietal se move contra o visceral a cada batimento e contra a pleura a cada respiração, a dor muda com a posição e com o ciclo respiratório. É por isso que Wesley está inclinado para a frente: nessa posição o coração se afasta da parede anterior e a fricção diminui.

O traçado tem a mesma origem anatômica. O pericárdio em si é eletricamente inerte; o que aparece no eletrocardiograma é a inflamação do epicárdio subjacente. Como essa inflamação envolve a superfície do coração inteiro e não o território de uma artéria, o supradesnivelamento é difuso e não desenha parede — costuma poupar aVR e V1 —, mantém concavidade superior e não vem acompanhado de imagem em espelho. O infradesnivelamento do segmento PR, que é o traço mais específico e o mais esquecido, vem da inflamação atrial: a lesão da parede fina do átrio desloca a linha de base entre a onda P e o QRS.

Quando a inflamação atravessa do epicárdio para o miocárdio, o quadro muda de nome e de risco. Miopericardite é a forma em que predomina o pericárdio e a troponina sobe; perimiocardite é a forma em que predomina o miocárdio. A distinção importa por duas razões práticas: a presença de disfunção ventricular muda o destino do paciente, e o anti-inflamatório, que no pericárdio é o tratamento, no miocárdio inflamado é objeto de ressalva expressa da diretriz brasileira de 2022. Guarde a assimetria: pericardite pura tem prognóstico excelente; acometimento miocárdico é o que introduz risco de arritmia e de disfunção.

Por fim, a cicatriz. Uma pericardite que inflama por tempo suficiente pode curar com fibrose e aderência entre os folhetos, às vezes com calcificação. O saco vira uma casca rígida: o coração deixa de encher não porque o músculo esteja doente, mas porque não há espaço para ele expandir. É a pericardite constritiva, e ela se apresenta como insuficiência cardíaca direita num paciente com função ventricular preservada. A mecânica dela produz dois sinais que valem ser entendidos e não decorados. O enchimento ventricular acontece de forma abrupta e depois para de repente, quando o volume encosta na casca — daí o colapso Y proeminente no pulso venoso. E, como o pericárdio isola o coração das variações de pressão do tórax, a inspiração deixa de aumentar o retorno venoso efetivo e a jugular sobe em vez de descer, que é o sinal de Kussmaul. No Brasil, a causa que mais leva a esse desfecho é a tuberculose, e é por isso que a suspeita etiológica não é um detalhe acadêmico: ela decide se aquele derrame vira uma cicatriz que precisa de cirurgia.

A pericardite aguda tem quatro achados que contam, e a régua diz que dois deles fecham o diagnóstico. Nenhum é exame de sangue. A ordem em que aparecem nesta seção é a ordem em que você os obtém à beira do leito, e a frequência de cada um explica por que dois bastam: se fossem exigidos os quatro, quase ninguém teria pericardite.

O tamponamento não entra por essa porta. Ele não se apresenta como dor: apresenta-se como choque, e o exame que o define é o que você faz com a mão no pulso e os olhos no pescoço. As duas últimas seções são dele e da cicatriz que ele às vezes deixa.

Investigar pericardite é diferente de investigar quase qualquer outra doença cardiológica por um motivo incômodo: nenhum exame fecha o diagnóstico sozinho, e o exame mais importante — o ecocardiograma — pode ser normal numa doença que existe. O que os exames fazem aqui é outra coisa: eles separam pericardite de infarto, dizem se o miocárdio entrou junto, medem o líquido, procuram a causa e dão o marcador que vai governar quanto tempo o tratamento dura.

A sequência abaixo é a ordem de aquisição, não a ordem de importância. No paciente instável ela se inverte inteira: o ecocardiograma à beira do leito vem antes de tudo, e às vezes a decisão vem antes do ecocardiograma.

Separe inflamação pericárdica de comprometimento do enchimento cardíaco. A primeira exige integrar dor, ECG, marcadores e imagem; o tamponamento é uma emergência hemodinâmica que pede reconhecimento e acionamento imediato da equipe. O tamanho do derrame, isoladamente, não descreve a velocidade de instalação nem a repercussão. Quatro consultas rápidas, dispostas na ordem em que o plantão as pede. O fluxo é a sequência de decisões desde o traçado até a alta ou a internação. A primeira tabela é a régua diagnóstica contável. A segunda diz onde o paciente dorme. A terceira lê o derrame ao ecocardiograma. A quarta traduz cada dose escrita nas diretrizes em comprimidos de verdade, num homem de 72 quilos, e diz onde o Sistema Único de Saúde fornece cada um. As notas ao fim registram as conferências aritméticas feitas sobre as fontes oficiais, inclusive as que fecharam.

1. 1Paciente com dor torácica e traçado com supradesnivelamento: primeiro decida se o supra desenha uma parede coronária. Se desenha, ou se há qualquer critério de oclusão, o paciente sai desta rota e entra na de reperfusão. Essa decisão é dos capítulos de síndrome coronariana aguda.
2. 2Se o supra é difuso, de concavidade superior, sem imagem em espelho e com infradesnivelamento do segmento PR, some ao exame físico e conte os critérios: dor característica, atrito, traçado característico, derrame. Dois fecham o diagnóstico.
3. 3Antes de contar qualquer critério, olhe o pescoço e meça a pressão. Choque com jugular cheia e pulmões limpos tira o paciente desta página: é tamponamento até prova em contrário, e a próxima ação é chamar quem drena, não pedir exame.
4. 4Ausculte o precórdio de propósito, com o diafragma, na borda esternal esquerda baixa, com o paciente inclinado à frente e em apneia expiratória. Se ouvir atrito, anote na hora — ele some.
5. 5Peça eletrocardiograma, proteína C reativa, hemograma, troponina, função renal e ecocardiograma transtorácico. Peça também radiografia de tórax, sabendo que ela normal não muda nada.
6. 6Leia a troponina como resposta à pergunta do miocárdio, não à do pericárdio. Se ela subiu, o diagnóstico passa a ser miopericardite e o destino muda.
7. 7Percorra a lista de marcadores de alto risco. Um só presente já interna. Nenhum presente autoriza tratamento ambulatorial, com retorno marcado e proteína C reativa de controle.
8. 8Escolha o anti-inflamatório considerando o histórico do paciente e a presença de indicação concomitante de antiagregação — quem já precisa de ácido acetilsalicílico por doença coronária usa ácido acetilsalicílico. Prescreva gastroproteção junto.
9. 9Acrescente colchicina em dose ajustada ao peso, sem dose de ataque, por três meses no primeiro episódio. Confira a função renal e a lista de interações antes de escrever.
10. 10Prescreva o afastamento do esforço físico por escrito, com o critério de retorno, e não só o repouso genérico.
11. 11Marque o retorno com a proteína C reativa de controle e escreva no papel o sinal de alarme que traz o paciente de volta antes: falta de ar nova, desmaio, dor que não cede, febre alta.

Conferência que fechou: os cortes de tamanho do derrame formam partição fechada. Abaixo de 10 milímetros é pequeno, de 10 a 20 é moderado, acima de 20 é importante. Testando os valores de fronteira, 9,9 milímetros cai em pequeno, 10 cai em moderado, 20 cai em moderado e 20,1 cai em importante: nenhum valor pertence a duas classes e nenhum fica de fora. As duas réguas, a brasileira de 2013 e a europeia de 2015, usam os mesmos três cortes.

Conferência que fechou: o limiar do pulso paradoxal é o mesmo nos dois documentos — queda da pressão sistólica acima de 10 mmHg na inspiração, em respiração normal —, escrito com o mesmo sinal de maior nos dois, sem a discordância entre maior e maior ou igual que costuma aparecer em cortes numéricos repetidos entre diretrizes.

Desmame do salicilato, régua brasileira de 2013, seção 5.1. O texto prescreve ácido acetilsalicílico de 500 a 750 mg a cada 6 ou 8 horas por 7 a 10 dias, seguido de redução gradual de 500 mg por semana durante três semanas. As quatro combinações dão doses diárias diferentes, e o desmame de três semanas só zera na menor delas. A conta: 500 mg a cada 8 horas são 1.500 mg por dia, e três reduções de 500 mg zeram em três semanas. Já 500 mg a cada 6 horas são 2.000 mg por dia e exigem 4 semanas; 750 mg a cada 8 horas são 2.250 mg por dia e exigem 4 semanas e meia; 750 mg a cada 6 horas são 3.000 mg por dia e exigem 6 semanas. Prescrito ao pé da letra no esquema mais alto, o paciente termina as três semanas ainda tomando 1.500 mg por dia — metade da dose inicial.

Duração do ácido acetilsalicílico: a tabela contradiz o texto corrido do mesmo documento. A Tabela 30 da régua brasileira de 2013 recomenda, em classe I com nível de evidência A, aspirina ou ibuprofeno por 14 dias no tratamento da pericardite aguda. O texto da seção 5.1, na mesma página, prescreve o ácido acetilsalicílico por 7 a 10 dias seguidos de três semanas de desmame — isto é, de 28 a 31 dias no total, o dobro do que a tabela recomenda. Para o ibuprofeno não há discordância: texto e tabela dizem 14 dias.

Colchicina, régua brasileira de 2013, seção 5.1: a frase é 0,5 mg de 12 em 12 horas ou 0,5 mg a cada 24 horas nos pacientes com menos de 70 quilos. O qualificador de peso está preso apenas à segunda opção, de modo que a frase, lida isoladamente, não diz a quem cabe a dose de 12 em 12 horas. A régua europeia de 2015 escreve a mesma posologia com os dois lados explícitos, sem dose de ataque: 0,5 mg uma vez ao dia se o peso for menor que 70 quilos, e 0,5 mg duas vezes ao dia se for igual ou maior. É essa leitura que a tabela de comprimidos deste capítulo adota.

Corticoide intrapericárdico: três doses de triancinolona no mesmo documento de 2013, em três unidades diferentes. A seção 5.2 escreve 300 mg em dose única; a seção 6.6, das pericardites autoimunes, escreve 300 mg por metro quadrado de superfície corporal em 24 horas; a seção 6.1, da doença renal, escreve 50 mg a cada 6 horas por 3 dias. Num adulto com 1,7 metro quadrado de superfície, os 300 mg por metro quadrado são 510 mg, ou 1,7 vez a dose fixa; o esquema renal totaliza 600 mg em três dias. A diferença entre a dose fixa e a dose por superfície não é de arredondamento: é de unidade.

Corticoide sistêmico: a dose recomendada e a dose que o próprio texto prefere não são a mesma. A régua brasileira de 2013 recomenda prednisona 1 mg por quilo por 2 a 4 semanas e, poucas linhas adiante, registra que doses baixas — de 0,2 a 0,5 mg por quilo por dia durante 4 semanas — tiveram a mesma eficácia com menor taxa de efeitos adversos. A régua europeia de 2015 recomenda expressamente a faixa baixa em vez da alta. Num homem de 72 quilos, 1 mg por quilo são 72 mg e 0,2 mg por quilo são 14,4 mg — cinco vezes de diferença entre as duas pontas do mesmo documento.

Contradição entre a régua e o registro sanitário, no grupo em que a régua mais insiste. A régua brasileira de 2013 estima a forma urêmica em cerca de um em cada dez portadores de doença renal crônica, e a forma ligada à diálise em cerca de quinze em cada cem dos que fazem hemodiálise, recomendando colchicina nos casos refratários à própria diálise. A bula brasileira da colchicina contraindica o fármaco quando a filtração glomerular estimada está abaixo de 15 mililitros por minuto, que é a faixa de quem dialisa, e reduz a dose a 0,5 mg a cada 2 ou 3 dias já na faixa de 15 a 29 — um sexto da dose de quem pesa 70 quilos e tem rim normal. A régua europeia de 2015 relata, para a mesma população, incidência em torno de 5 por cento em quem inicia diálise e frequência de 2 a 21 por cento para a forma dialítica, faixa dentro da qual os números brasileiros ficam na metade superior.

Conferência de frequência que não fechou entre a diretriz e o registro sanitário, no efeito adverso que faz o paciente abandonar o tratamento. A régua brasileira de 2013 escreve que o principal efeito adverso da colchicina é a diarreia, que acomete cerca de 8 por cento dos pacientes. A bula brasileira do comprimido de 0,5 mg classifica a diarreia entre as reações muito comuns, faixa que ela própria define como acima de 10 por cento. A diferença entre 8 e mais de 10 por cento é pequena em valor absoluto e muda a frase que se diz ao paciente: pela diretriz, menos de um em cada dez; pela bula, mais de um em cada dez. Este capítulo dá os dois números com o dono de cada um, em vez de escolher o mais conveniente.

Estatuto regulatório da colchicina no Brasil: a busca exata pelo termo no texto integral da Rename 2024 retorna zero ocorrências, em qualquer apresentação e em qualquer componente de financiamento. A bula brasileira do comprimido de 0,5 mg lista como indicações aprovadas a crise aguda de gota, a profilaxia na artrite gotosa crônica, a febre familial do Mediterrâneo, o escleroderma, a poliartrite associada à sarcoidose e à psoríase, e a doença de Peyronie; pericardite não está entre elas. Isso não é peculiaridade brasileira nem descuido de bula: a própria régua europeia de 2015 abre o documento registrando que toda terapia medicamentosa das doenças pericárdicas é uso fora de bula, porque nenhum fármaco foi registrado até hoje para indicação pericárdica específica.

Discordância aritmética dentro da régua europeia de 2015, sobre o efeito do tratamento antituberculose na constrição. A seção 3.7.3 afirma que os antibióticos antituberculose reduzem o risco de constrição de mais de 80 por cento para menos de 10 por cento, o que é uma redução relativa de pelo menos 87,5 por cento. A seção 5.2.1.2 afirma que, antes da quimioterapia eficaz, até 50 por cento dos pacientes com pericardite tuberculosa efusiva progrediam para constrição, e que o tratamento baseado em rifampicina reduziu a incidência para 17 a 40 por cento — o que, no pior extremo, é uma redução relativa de 20 por cento. As duas frases citam a mesma referência 79 e diferem por um fator de 4,4 no tamanho do efeito; e o intervalo de 17 a 40 por cento aparece antes, no mesmo documento, como a mortalidade da pericardite tuberculosa em 6 meses.

As frequências de cada critério vêm de documentos diferentes e não se somam. O percentual da dor, do atrito e do derrame vem da régua europeia de 2015; o percentual das alterações eletrocardiográficas aparece nas duas — até 60 por cento na europeia, e mais de 80 por cento para o conjunto do estágio inicial na brasileira de 2013. Como cada paciente pode ter mais de um critério, a soma das quatro frequências passa de 100 por cento sem que isso indique erro: elas medem presença, não partição.

Sobre a régua brasileira de tratamento: os quatro critérios contáveis e a exigência de dois deles não estão escritos no documento brasileiro de 2013, que descreve a apresentação clássica em prosa. Eles entram no corpo brasileiro pela Diretriz Brasileira de Atendimento à Dor Torácica na Unidade de Emergência de 2025, que os enuncia como régua diagnóstica. Essa diretriz de 2025 trata do diagnóstico e não do tratamento: a posologia, a duração, o desmame e a conduta no tamponamento continuam sendo governadas pelo documento de 2013.

A conduta deste capítulo tem uma bifurcação logo no primeiro minuto, e ela não é diagnóstica: é hemodinâmica. Antes de decidir se o paciente tem pericardite, decida se ele está em tamponamento. Os dois ramos não se parecem em nada — num deles a intervenção é um telefonema, no outro é uma receita de três meses. O que se segue está em ordem de relógio, e as prescrições listadas trazem entre parênteses o documento de onde cada uma sai.

Duas coisas que este capítulo não faz: não conduz a rota de reperfusão, que é dos capítulos de síndrome coronariana aguda, e não conduz o tamponamento traumático, cuja solução definitiva é cirúrgica e cujo manejo é território do capítulo de trauma torácico da apostila de Trauma.

1. Minuto 0 — a pergunta que precede o diagnóstico

   Olhe o pescoço, meça a pressão nos dois braços e mantenha o dedo no pulso radial durante três ciclos respiratórios. A pergunta é uma só: este paciente está em choque com pressão venosa alta e pulmões limpos? Se está, ele saiu da rota da pericardite e entrou na do tamponamento, e a partir daqui você tem minutos, não horas. Se não está, você tem a noite inteira para fazer o diagnóstico direito. Essa triagem custa noventa segundos e é a única parte deste capítulo que não pode ser adiada por exame nenhum.

   Prescrição

   • Monitorização contínua de ritmo, oximetria e pressão arterial não invasiva em todo paciente com suspeita de derrame pericárdico e qualquer instabilidade
   • Dois acessos venosos periféricos calibrosos antes de qualquer exame de imagem, no paciente com pressão limítrofe
   • Medida do pulso paradoxal com esfigmomanômetro, anotada em milímetros de mercúrio no prontuário, e não descrita como presente ou ausente
   • Eletrocardiograma de 12 derivações, sabendo que traçado normal não afasta tamponamento e que baixa voltagem e alternância elétrica, quando presentes, reforçam a hipótese (SBC 2013, seção 4.5)

2. Minuto 0 no paciente chocado — o que fazer, e as três coisas que não se faz

   O tratamento do tamponamento é a drenagem do líquido, e nada além disso resolve. O que você faz enquanto espera quem drena tem efeito real mas limitado: infusão rápida de cristaloide melhora a perfusão porque aumenta a pressão de enchimento das câmaras direitas contra a pressão do saco, e compra minutos. Na presença de bradicardia, aminas ou atropina. Chamar é a intervenção principal, e ela se faz pelo nome, com a hipótese dita em voz alta e a palavra tamponamento pronunciada — pedido de ajuda sem urgência declarada vira fila. As três coisas que não se faz decorrem todas do mesmo mecanismo: o problema é enchimento, e tudo que reduz enchimento piora. Não dê diurético porque a jugular está cheia; não dê vasodilatador porque a pressão de enchimento está alta; e evite ventilação com pressão positiva enquanto for possível, porque a pressão intratorácica positiva reduz ainda mais o retorno venoso — se a intubação for inevitável, ela é feita com o paciente já expandido e com quem drena a caminho.

   Prescrição

   • Cristaloide em infusão rápida para estabilização hemodinâmica antes da drenagem, com a finalidade explícita de ganhar tempo e não de tratar (SBC 2013, seção 5.4)
   • Amina vasoativa ou atropina apenas na presença de bradicardia (SBC 2013, seção 5.4)
   • Acionar quem realiza a drenagem — pericardiocentese percutânea guiada por ecocardiografia, ou drenagem cirúrgica aberta com ou sem janela pericárdica (SBC 2013, seção 5.4; Tabela 31, classe I)
   • Não prescrever diurético, não prescrever vasodilatador, e adiar a ventilação com pressão positiva sempre que possível — as três medidas reduzem o enchimento, que é exatamente o que está comprometido
   • Verificar antes da punção a contraindicação absoluta: dissecção de aorta. Contraindicações relativas são coagulopatia, anticoagulação, plaquetas abaixo de 50 mil por milímetro cúbico e derrame pequeno, posterior ou loculado (SBC 2013, seção 4.11)

3. Hora 1 — pericardite sem instabilidade: decidir o destino antes de decidir a receita

   Com o paciente estável, a decisão que mais muda o desfecho não é qual anti-inflamatório, é onde ele dorme. Percorra a lista de marcadores de alto risco e trate como binária: um único presente já interna. São seis, na régua brasileira de 2013: troponina ou creatinoquinase fração MB elevadas; temperatura acima de 38 graus somada a leucocitose; derrame volumoso, tenha ele repercussão ou não; imunossupressão de qualquer origem; anticoagulação oral prévia; e disfunção ventricular global vista ao ecocardiograma. A régua europeia de 2015 acrescenta dois fatores maiores que o documento brasileiro não escreve, e que valem a pena na sua lista mental: curso subagudo, sem início nítido, e falha de resposta ao anti-inflamatório em sete dias. Nenhum presente autoriza tratamento ambulatorial com retorno marcado — e é assim que a maioria dos pacientes vai embora.

   Prescrição

   • Internação hospitalar diante de qualquer um dos seis marcadores de alto risco, com intensificação da avaliação etiológica (SBC 2013, seção 4.1)
   • Tratamento ambulatorial na ausência de todos eles, com retorno programado e proteína C reativa de controle (SBC 2013, Figura 3)
   • Ecocardiograma transtorácico com Doppler antes de decidir o destino, mesmo no paciente que parece leve (SBC 2013, Tabela 25, classe I; Diretriz de Dor Torácica 2025, Tabela 33, classe I)
   • Proteína C reativa na admissão, como valor de base para o seguimento (SBC 2013, Tabela 22, classe I)
   • Função renal, hormônios tireoidianos e provas reumatológicas na investigação etiológica; hemoculturas se houver suspeita bacteriana (SBC 2013, Tabela 22, classe I)
   • Não pedir sorologia viral em sangue: ela não se correlaciona com o achado pericárdico (SBC 2013, seção 4.4.2)

4. Hora 1 — a primeira dose do anti-inflamatório

   O anti-inflamatório é o tratamento da dor e da inflamação, e a dose é a dose anti-inflamatória, não a analgésica. A escolha entre ácido acetilsalicílico e ibuprofeno se faz por três critérios: o histórico do paciente, com contraindicações e efeitos prévios; a presença de doença concomitante que já exija antiagregação, caso em que o ácido acetilsalicílico tem preferência óbvia; e a familiaridade de quem prescreve. Uma exceção precisa ser lembrada: na pericardite pós-infarto, evita-se indometacina, por interferência na cicatrização da área infartada. E a gastroproteção não é opcional — a diretriz brasileira escreve que todos os pacientes devem usar inibidor de bomba de prótons, e a régua europeia repete a exigência.

   Prescrição

   • Ácido acetilsalicílico 500 a 750 mg por via oral a cada 6 ou 8 horas, por 7 a 10 dias (SBC 2013, seção 5.1)
   • Ou ibuprofeno 400 a 800 mg por via oral a cada 6 ou 8 horas, por 14 dias (SBC 2013, seção 5.1)
   • Omeprazol 20 mg por via oral uma vez ao dia, mantido enquanto durar o anti-inflamatório (SBC 2013, seção 5.1, que exige inibidor de bomba de prótons para todos)
   • Evitar indometacina na pericardite após infarto agudo do miocárdio (SBC 2013, seção 5.1)
   • Não iniciar corticoide como primeira linha: ele fica reservado à falha do anti-inflamatório com colchicina, à doença autoimune ou do tecido conjuntivo e à pericardite urêmica (SBC 2013, seção 5.2, classe I)

5. Hora 1 — a colchicina, que é a parte que muda o desfecho

   É a prescrição que o interno mais esquece e a única deste capítulo que reduz um desfecho duro. A colchicina não trata a dor de hoje: ela reduz pela metade a chance de o paciente voltar. A dose é baixa, ajustada ao peso, e não leva dose de ataque — 0,5 mg duas vezes ao dia para quem pesa 70 quilos ou mais, e 0,5 mg uma vez ao dia para quem pesa menos. A duração é de três meses no primeiro episódio e de seis meses na recorrência. Antes de escrever, confira três coisas: a função renal, a lista de interações e o bolso. A função renal, porque a bula reduz a dose já entre 30 e 59 mililitros por minuto de filtração estimada e contraindica abaixo de 15. As interações, porque o fármaco é metabolizado pela via do citocromo P450 3A4 e transportado pela glicoproteína P — claritromicina, itraconazol, cetoconazol, ritonavir, ciclosporina, verapamil, diltiazem e eritromicina elevam a concentração, com relatos de toxicidade fatal, e a associação a estatinas e fibratos aumenta o risco de rabdomiólise. O bolso, porque o fármaco não consta da Rename e o paciente vai comprar: três meses a dois comprimidos por dia são 182 comprimidos, ou seis embalagens de trinta.

   Prescrição

   • Colchicina 0,5 mg por via oral a cada 12 horas se o peso for igual ou maior que 70 quilos, ou 0,5 mg a cada 24 horas se for menor, sem dose de ataque, por 3 meses no primeiro episódio (SBC 2013, seção 5.1 e Tabela 30, classe I nível A; ESC 2015, seção 3.1.1)
   • Colchicina por 6 meses na pericardite recorrente, na mesma dose ajustada ao peso (SBC 2013, Tabela 30, classe I nível A; ESC 2015, seção 3.3.1)
   • Ajuste renal pela bula brasileira: 0,5 mg uma vez ao dia com filtração glomerular estimada de 30 a 59 mL/min; 0,5 mg a cada 2 ou 3 dias de 15 a 29; contraindicada abaixo de 15
   • Orientar por escrito que diarreia é o efeito adverso mais frequente, e que ela pede contato antes de o paciente suspender por conta própria — a régua brasileira de 2013 estima cerca de 8 por cento e a bula brasileira a classifica como muito comum, acima de 10 por cento (SBC 2013, seção 5.1; bula Geolab V.03_06/2018, seção 9)
   • Evitar em disfunção hepática, discrasia sanguínea e distúrbio de motilidade gastrointestinal (SBC 2013, seção 5.1)
   • Revisar a prescrição em uso à procura de inibidores do citocromo P450 3A4 e da glicoproteína P, e de estatina ou fibrato, antes da primeira dose (bula Geolab, seção de interações)

6. Dia 1 — o repouso, que aqui é prescrição e não conselho

   Restringir esforço físico é parte do tratamento e precisa ser escrita com critério de retorno, não como a palavra repouso solta no fim da receita. Para quem não pratica esporte competitivo, a régua europeia de 2015 restringe a atividade além da vida sedentária habitual até a resolução dos sintomas e a normalização da proteína C reativa. Para atletas, a mesma régua fixa um mínimo de três meses desde o início do quadro, e condiciona o retorno à normalização de sintomas, proteína C reativa, eletrocardiograma e ecocardiograma. Quando há acometimento miocárdico, o prazo muda de patamar: a régua europeia contraindica exercício por pelo menos seis meses, e a diretriz brasileira de miocardites de 2022 declara que não há consenso sobre esse período, registra que até recentemente se estabelecia mínimo de seis meses e que hoje alguns especialistas liberam com três, e coloca em classe IIa o retorno de atletas e não atletas assintomáticos entre três e seis meses. A régua brasileira de pericardite de 2013 não trata do assunto.

   Prescrição

   • Afastamento de esforço físico além da atividade sedentária habitual até a resolução dos sintomas e a normalização da proteína C reativa, no paciente sem envolvimento miocárdico e sem prática competitiva (ESC 2015, seção 3.1.1)
   • Afastamento mínimo de 3 meses desde o início do quadro em atleta, com retorno condicionado à normalização de sintomas, proteína C reativa, eletrocardiograma e ecocardiograma (ESC 2015, seção 3.1.1)
   • Afastamento de pelo menos 6 meses quando houver acometimento miocárdico pela régua europeia; entre 3 e 6 meses, em classe IIa, pela diretriz brasileira de miocardites de 2022, condicionado a função ventricular normal, biomarcadores normais e ausência de arritmia no Holter e no teste ergométrico
   • Registrar o afastamento no prontuário e no atestado com a data de reavaliação, e não apenas a palavra repouso

7. Semana 2 a 4 — o desmame guiado pela proteína C reativa

   A retirada do anti-inflamatório deve ser progressiva e lenta, porque a retirada abrupta é uma das causas conhecidas de recorrência. E o gatilho do desmame não é o calendário: é a proteína C reativa. O documento brasileiro é explícito ao dizer que o tempo de tratamento pode ser guiado pelos níveis séricos como marcador de atividade inflamatória, e que valores persistentemente elevados indicam terapêutica prolongada e maior risco de recorrência. O esquema escrito é redução de 500 mg do ácido acetilsalicílico por semana durante três semanas — e vale saber que essa conta só zera se a dose de partida tiver sido a menor da faixa, o que está registrado nas notas de auditoria deste capítulo. Escreva o desmame no papel, com as datas e as doses de cada semana, porque nenhum paciente vai reconstruir isso de memória três semanas depois da consulta.

   Prescrição

   • Manter a dose plena até a resolução dos sintomas e a normalização da proteína C reativa, e só então iniciar a redução (SBC 2013, seção 5.1; ESC 2015, seção 3.1.1)
   • Redução de 500 mg por semana do ácido acetilsalicílico, escrita no papel com data e dose de cada semana, prolongando o desmame até zerar de fato a dose de partida (SBC 2013, seção 5.1)
   • Manter a colchicina pelos 3 meses completos, independentemente da retirada do anti-inflamatório e da resolução da dor (SBC 2013, Tabela 30)
   • Manter a gastroproteção enquanto durar o anti-inflamatório, incluindo o período de desmame
   • Repetir a proteína C reativa antes de cada degrau da redução, e não apenas ao fim

8. Quando o anti-inflamatório não é o tratamento

   Quatro etiologias mudam a conduta inteira e o interno precisa reconhecê-las porque o erro aqui é tratar com anti-inflamatório uma doença que precisa de outra coisa. Na pericardite purulenta, a conduta é drenagem mais antimicrobiano, com a pericardiocentese servindo de diagnóstico e a drenagem cirúrgica sendo o procedimento de escolha nas formas persistentes e recorrentes. Na tuberculosa, o tratamento é o esquema antituberculose, e o corticoide adjuvante é objeto de controvérsia declarada no próprio documento; a conduta detalhada do esquema pertence ao capítulo de tuberculose. Na urêmica e na dialítica, quem trata é a própria diálise: a maioria resolve em uma a duas semanas quando a volemia é corrigida e a terapia dialítica é ajustada. É exatamente aí que o interno costuma escrever anti-inflamatório para quem já tem o rim comprometido. Na neoplásica, a drenagem alivia e o tratamento é o da doença de base, com a citologia do líquido decidindo o diagnóstico.

   Prescrição

   • Suspeita de pericardite purulenta — febre alta com leucocitose e derrame: pericardiocentese para diagnóstico, com Gram, cultura, pesquisa de fungos e de tuberculose, e antimicrobiano inicial cobrindo estafilococo até o resultado (SBC 2013, seção 6.5 e Tabela 34, classe I)
   • Suspeita de tuberculose pericárdica: pericardiocentese com biópsia, dosagem de adenosina deaminase, cultura e reação em cadeia da polimerase no líquido (SBC 2013, Tabela 28, classe I)
   • Pericardite urêmica ou associada à diálise: adequação da terapia dialítica e correção volêmica como tratamento principal, e cautela com anti-inflamatório e colchicina neste grupo (SBC 2013, seção 6.1)
   • Derrame neoplásico sintomático: drenagem percutânea ou cirúrgica para alívio, com citologia do líquido para o diagnóstico definitivo (SBC 2013, seção 6.3.1)
   • Cateter de drenagem mantido até que o débito caia abaixo de 20 a 30 mL em 24 horas (SBC 2013, seção 5.4)
   • Se o paciente precisar de anticoagulação por outra indicação durante a fase aguda, preferir heparina, com observação estrita (SBC 2013, seção 5)

A reavaliação da pericardite tem uma vantagem incomum em cardiologia: quase todos os parâmetros são de beira de leito, e o único exame laboratorial que importa de verdade custa pouco e está disponível em qualquer serviço, inclusive nos que não têm ecocardiografista de plantão. A lista abaixo vale igualmente para o paciente internado e para o que voltou ao ambulatório — o que muda entre os dois é a frequência, não o conteúdo.

Duas janelas organizam o seguimento, e confundi-las é o erro de calendário deste capítulo. A janela das primeiras 48 horas responde duas perguntas: o diagnóstico está certo, e o tratamento pegou? Ela se responde com dor, atrito e sinais hemodinâmicos, quase sem exame. A janela das semanas seguintes responde uma pergunta diferente: ele já pode parar? Essa se responde com proteína C reativa, e é ela que decide se haverá recorrência.

Um terceiro eixo atravessa as duas janelas e costuma ser esquecido porque não pertence à doença: a tolerância ao tratamento. Um paciente que abandona a colchicina no décimo dia por diarreia perdeu os três meses de proteção, e ninguém vai descobrir isso se a pergunta não for feita em voz alta na consulta seguinte. Perguntar sobre efeito adverso é parte da reavaliação, não cortesia.

Este capítulo tem duas conversas muito diferentes: uma com um jovem que teve um susto e vai ficar bom, e outra com alguém que pode morrer nas próximas horas. A primeira é a que se faz errado com mais frequência, porque o médico aliviado transmite alívio e o paciente para de tomar o remédio na semana seguinte.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Quinta-feira, 4h50, sala de emergência do mesmo hospital geral de porte médio. Elvira Bragantini, 66 anos, costureira aposentada, 61 quilos. Câncer de mama tratado com cirurgia e radioterapia há dois anos, em acompanhamento, sem quimioterapia atual. Chegou por falta de ar progressiva há três dias, pior deitada, sem febre, sem tosse, sem dor torácica. Entrou com pressão 104 por 82; agora, quarenta minutos depois, está 88 por 74, frequência 122, frequência respiratória 26, saturação 94 por cento em ar ambiente, afebril. Lúcida, ansiosa, sentada. Você é o interno da escala e o clínico plantonista está na maca ao lado, com outro paciente.

1. o que penso antes de encostar nela

   Dispneia progressiva em três dias com hipotensão que está caindo diante de mim é choque em instalação, e a causa muda a conduta inteira. Câncer de mama tratado com radioterapia mediastinal há dois anos põe duas coisas na mesa que não estariam em outro paciente: derrame pericárdico neoplásico e pericardite por radiação. Falta de ar pior deitada sem crepitação nem febre não é o padrão de pneumonia. Vou responder uma pergunta binária antes de qualquer outra: o pescoço está cheio ou vazio?

2. o exame que decide, e ele leva noventa segundos

   Cabeceira a 45 graus: jugular túrgida, com pulsação visível até o ângulo da mandíbula. Comparo a ausculta dos dois lados na mesma altura e percuto em seguida — murmúrio presente e igual, sem crepitação, som claro pulmonar dos dois lados. Isso é decisivo. Pescoço cheio com pulmão limpo derruba de uma vez a hipovolemia pura e a congestão pulmonar, e sobra uma lista curta de causas de choque com o lado direito represado: pneumotórax hipertensivo, embolia pulmonar, infarto de ventrículo direito e tamponamento. A simetria da ausculta com percussão normal já elimina o primeiro.

3. o precórdio e o pulso

   Ausculto o precórdio: bulhas nitidamente abafadas, sem sopro. Pressão de pulso de 14 milímetros de mercúrio — 88 menos 74 —, o que é estreito. Meço o pulso paradoxal com o esfigmomanômetro: o primeiro som aparece só na expiração aos 88, e passa a aparecer em todo o ciclo aos 72. A diferença é 16 milímetros de mercúrio, acima do limiar de 10. Tenho a tríade de Beck completa mais pulso paradoxal, num contexto compatível. Escrevo os 16 no prontuário como número, não como presente.

4. por que eu não espero o ecocardiograma

   As sensibilidades de cada componente da tríade são baixas isoladamente — em torno de 26 por cento para a hipotensão, 28 para as bulhas abafadas e 76 para a jugular —, e é justamente por isso que a tríade completa vale tanto: ela é ruim para excluir e boa para confirmar. Além disso, a régua diz que o diagnóstico de tamponamento é clínico, baseado em história e exame físico. O ecocardiograma vai quantificar o derrame, mostrar o colapso das câmaras direitas e guiar a agulha — mas ele não é pré-requisito da decisão, e às cinco da manhã ele custa tempo que a curva de pressão não me dá.

5. o que faço enquanto chamo

   Dois acessos calibrosos, monitorização contínua, oxigênio suplementar. Inicio cristaloide em infusão rápida sabendo exatamente o que ele faz: aumenta a pressão de enchimento das câmaras direitas contra a pressão do saco e compra minutos. Não é tratamento. Não prescrevo diurético, mesmo com a jugular cheia; não prescrevo vasodilatador; e evito qualquer coisa que leve a pressão positiva para dentro do tórax. Peço eletrocardiograma e radiografia, sabendo que os dois podem vir normais e que isso não muda nada.

6. os telefonemas, nesta ordem

   Primeiro o clínico plantonista, que está a três metros: digo a hipótese em voz alta, com os números. Depois a ecocardiografista de plantão, pedindo exame à beira do leito agora e avisando que, se ela não puder vir em minutos, a decisão será clínica. Depois a cirurgia, porque a drenagem é o tratamento e a via — punção percutânea guiada ou janela pericárdica — é decisão de quem faz. Uso a palavra tamponamento nas três ligações. Pedido sem urgência declarada entra em fila.

7. o que os exames mostram

   O eletrocardiograma tem taquicardia sinusal a 124 e complexos de baixa amplitude, com variação de amplitude batimento a batimento nas precordiais — alternância elétrica. A radiografia mostra silhueta cardíaca aumentada, de contorno globular, com pulmões limpos: coerente com derrame grande e lento, que é o que se espera de três dias de piora sobre semanas de acúmulo. O ecocardiograma chega às 5h35 e mostra derrame circunferencial com espaço livre de 26 milímetros em diástole, colapso diastólico do átrio direito, colapso do ventrículo direito que dura mais de um terço da diástole, e veia cava inferior dilatada sem variação respiratória.

8. como leio o número do derrame

   Vinte e seis milímetros é derrame importante pela régua — acima de 20. Mas não é o número que faz o diagnóstico: é a repercussão. Um derrame de 26 milímetros acumulado em meses pode não dar sintoma nenhum, e um de 12 milímetros acumulado em minutos mata. O que confirma tamponamento aqui é o conjunto de colapsos e a clínica, e o tamanho serve para outra coisa — ele coloca a paciente na faixa em que a drenagem entra na mesa mesmo sem tamponamento, e me diz que a punção tem alvo suficiente.

9. a drenagem, e o que se manda para o laboratório

   A punção é feita guiada por ecocardiografia, com medida da pressão da cavidade antes da aspiração. Saem 480 mililitros de líquido serossanguinolento e a pressão sobe para 112 por 70 em poucos minutos, com a frequência caindo para 96. O cateter fica. Mando o líquido para citologia com pesquisa de células neoplásicas, cultura, dosagem de adenosina deaminase e reação em cadeia da polimerase para micobactéria — a suspeita é neoplásica pelo contexto, mas a tuberculose é a etiologia que mais leva à constrição no Brasil e não se afasta por probabilidade.

10. o que fica programado para as próximas 48 horas

    Não retirar o cateter enquanto a drenagem não cair abaixo de 20 a 30 mililitros em 24 horas. Reavaliar a jugular diariamente: se a pressão venosa continuar elevada depois de o derrame estar drenado e a pressão intrapericárdica normalizada, o quadro é efusivo-constritivo e a conduta muda. Ecocardiograma de controle. E a pergunta que a alívio da noite não responde: por que apareceu esse líquido? Se a citologia vier positiva, a drenagem foi alívio e o tratamento é o da doença de base, com a recidiva sendo esperada e não um erro.

11. a lição do plantão, em uma frase

    O diagnóstico que salvou dona Elvira foi feito com a mão no pulso e os olhos no pescoço, às 4h55, e cada um dos três exames que vieram depois apenas confirmou o que o exame físico já tinha dito. O tempo entre a suspeita e o telefonema é a única variável deste caso que estava inteiramente sob controle do interno.

Cinco semanas depois. Ambulatório de clínica médica, terça-feira, 14h20. Wesley Cordovil, 27 anos, aquele mesmo do supradesnivelamento difuso da madrugada de quinta. Naquela noite ele foi diagnosticado com pericardite aguda, ficou em observação por doze horas, teve ecocardiograma com derrame pericárdico de 6 milímetros, troponina normal, proteína C reativa de 68 mg/L, e recebeu alta com receita de ibuprofeno 600 mg a cada 8 horas por 5 dias e orientação de repouso. Volta agora porque a dor recomeçou há quatro dias — mesma dor, mesma piora ao deitar, mesma melhora inclinado à frente. Está afebril, pressão 122 por 76, frequência 88, jugular normal, pulmões limpos. Você ausculta e ouve atrito. A proteína C reativa de hoje, colhida na entrada, é 54 mg/L. Ele pesa 74 quilos e não usa nenhum outro medicamento.

1. o que o caso pede que se reconheça antes de qualquer receita

   Reveja três coisas do episódio anterior antes de escrever qualquer coisa nova: a dose e a duração do anti-inflamatório, o modo como ele foi retirado, e o que mais deveria ter sido prescrito e não foi. As três explicam por que este paciente está aqui, e as três mudam o que ele recebe hoje.

2. o que os números de hoje dizem e o que não dizem

   Intervalo livre de sintomas de cerca de quatro semanas entre o primeiro episódio e este, com dor de mesma característica, atrito presente e proteína C reativa elevada. Considere o que isso nomeia e o que isso muda na duração do tratamento — a régua tem duração diferente para primeiro episódio e para recorrência.

3. o que muda por causa do peso

   Setenta e quatro quilos não é um detalhe: é o dado que decide a posologia de um dos dois fármacos que ele vai levar hoje. Verifique de que lado do corte ele está e o que isso significa em comprimidos por dia.

4. o que precisa ser conferido antes de escrever a nova receita

   Três checagens antes da caneta: função renal, lista de medicamentos em uso e capacidade de comprar. Uma delas, neste paciente, não oferece risco nenhum; outra é irrelevante hoje; a terceira é a que pode inviabilizar o plano e não aparece em nenhum exame.

5. o que precisa estar escrito no papel que ele leva

   Além das duas prescrições, três coisas que a receita anterior não tinha e cuja ausência é parte da explicação de ele estar aqui. Escreva-as como instruções datadas, não como conselhos.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.