Crise hipertensiva

São 14h10 de uma quinta-feira e o corredor do pronto-socorro tem trinta e uma pessoas em pé. Valdenor tem 58 anos, é motorista de van escolar, e chegou por conta própria porque a esposa mandou. Ele não quer estar aqui: a van fica na rua, o turno da tarde começa às cinco, e ele acha que o problema vai passar.

O que trouxe Valdenor foi um aparelho. A farmácia da esquina tem uma cadeira e um aparelho de braço, e ele mede a pressão lá quase toda semana. Hoje o balconista mediu, olhou o visor, mediu de novo e disse para ele ir ao hospital agora. Está escrito num papelzinho, com a letra do balconista: 220 por 130.

A técnica de enfermagem da classificação de risco, a Aldenir, refez a medida no braço direito, sentado, sem repouso, com o manguito que estava pendurado no gancho. Deu 216 por 128. Ela escreveu na ficha, circulou o número duas vezes e colocou a pulseira laranja. Na ficha está escrito, como queixa: hipertensão descompensada.

Valdenor não tem dor de cabeça. Não tem falta de ar. Não tem dor no peito. Anda sem ajuda, fala frases inteiras, e a única coisa que ele reclama é que está com pressa. Toma losartana de 50 mg de manhã — ou tomava, porque a receita venceu há dois meses e a consulta na unidade básica está marcada para outubro. Nas últimas semanas, ele conta, tem tomado só quando lembra.

Do lado dele, na mesma fileira, está a dona Cleuza. Ela tem 66 anos, chegou com a filha, e a pressão dela é menor: 178 por 96. Mas a fala dela está arrastada desde o almoço, e o braço direito não levanta como o esquerdo.

Dois pacientes, duas pressões altas, e a maior das duas é a menos grave. Este capítulo inteiro é sobre essa frase — e sobre o que separa uma da outra em cinco minutos, com o que existe no corredor.

Pressão alta na porta do pronto-socorro é banal; crise hipertensiva é rara. A diretriz brasileira de 2025 estima que a crise responda por 0,45% a 0,59% de todos os atendimentos de emergência hospitalar. A série brasileira de referência, com 452 pacientes de um hospital universitário paulista acompanhados por doze meses, chegou a 0,5% do total e a 1,7% das emergências clínicas. Traduzindo para o seu plantão de trinta e um pacientes: a chance de haver uma crise verdadeira naquela fila é pequena, e a chance de haver várias pressões altas é de cem por cento.

Dentro da crise, a emergência é a minoria. A diretriz de 2025 estima que a emergência hipertensiva responda por 25% de todos os casos de crise; a série paulista, que usou critério de diastólica de 120 mmHg com sintoma, encontrou 39,6% de emergência contra 60,4% de urgência. Os dois números fazem a mesma afirmação prática: a maior parte do que o corredor chama de crise não pede droga venosa, e um em cada quatro ou em cada três pede — hoje, agora, e nas próximas horas.

E há uma terceira categoria, que é a mais frequente das três e a que mais recebe tratamento errado. O estudo baiano que mediu isso incluiu 110 adultos com diastólica acima de 120 mmHg atendidos em duas emergências, uma privada e uma pública: 48% deles não tinham crise nenhuma — eram pseudocrises, pressão alta sem lesão de órgão e sem risco. Desses, 94% receberam medicação anti-hipertensiva para derrubar o número. A proporção de tratamento indevido foi praticamente a mesma nos dois serviços, 94% contra 95%, o que aposenta a hipótese de que isso é problema de estrutura. É problema de raciocínio.

O prognóstico separa as três com clareza suficiente para governar conduta. No mesmo estudo baiano, a letalidade em cinco meses foi de 0% no grupo pseudocrise e de 21% no grupo com crise verdadeira. A diretriz de 2025 registra que a emergência não tratada pode chegar a 80% de letalidade em um ano, e que a sobrevida em cinco anos é maior em quem teve elevação importante sem lesão aguda do que em quem teve emergência. Ou seja: existe uma população que morre por não receber tratamento venoso, e outra, quatro vezes maior, que se machuca por recebê-lo. As duas passam pela mesma porta, com o mesmo número escrito na ficha.

A pergunta que o capítulo responde é por que 220 por 130 pode ser inofensivo em uma pessoa e letal em outra. A resposta está na autorregulação — a capacidade que cérebro, coração e rins têm de manter fluxo constante apesar da variação da pressão de perfusão. Arteríolas cerebrais se contraem quando a pressão sobe e se dilatam quando ela cai, e o resultado é um platô de fluxo estável dentro de uma faixa de pressão. É esse platô que faz alguém funcionar normalmente com 220 de sistólica, andando, falando e reclamando da fila.

O platô, porém, se desloca. Na pressão cronicamente alta, a arteríola se remodela — parede mais espessa, luz menor — e a faixa inteira de autorregulação desliza para cima. O hipertenso de longa data mantém fluxo cerebral normal em pressões que derrubariam um normotenso, e, na outra ponta, perde fluxo em pressões que um normotenso toleraria bem. Daqui saem as duas consequências que governam o capítulo inteiro: o número absoluto não diz gravidade, e derrubar a pressão depressa em quem se adaptou a viver alto produz isquemia — não hipotensão, isquemia, com pressão que o monitor ainda mostra como normal.

Quando a pressão ultrapassa o teto do platô, a autorregulação falha por cima. A arteríola não consegue mais se contrair, é forçada a dilatar, e a pressão do sistema é transmitida diretamente ao leito capilar. Vem então a tríade da emergência: ruptura da barreira endotelial, extravasamento de plasma e edema, e ativação da cascata que produz necrose fibrinoide da parede arteriolar. Isso é o que se vê no fundo de olho como exsudato e hemorragia, é o que se vê no cérebro como edema posterior, é o que se vê no rim como injúria aguda com sedimento ativo. E é isso, e não o número, que define emergência.

O dano endotelial se realimenta. A parede lesada expõe subendotélio, ativa plaquetas e fibrina, e o resultado é uma microangiopatia trombótica: hemácias que se fragmentam ao atravessar a rede de fibrina, plaquetas que se consomem, isquemia distal ao ponto de obstrução. Ao mesmo tempo, a isquemia renal ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona, que eleva ainda mais a pressão, que lesa mais endotélio. É um circuito fechado, e a única coisa que o abre é reduzir a pressão. Esse é o mecanismo que justifica a droga venosa, e ele só existe quando a lesão já começou.

A explicação de por que se baixa devagar mora no mesmo lugar. Com a autorregulação deslocada para cima, o limite inferior do platô — a pressão abaixo da qual o fluxo cai junto com a pressão — também subiu. Estima-se que ele fique em torno de 25% abaixo da pressão média habitual daquele paciente. Baixar mais que isso na primeira hora leva a perfusão para fora do platô em órgãos que já estão sofrendo, e a consequência tem nome clínico: infarto cerebral em zona de fronteira, isquemia miocárdica, necrose tubular aguda. Por isso o alvo do tratamento não é normalizar; é sair da faixa de dano sem sair do platô, e depois deixar o platô voltar sozinho, o que leva dias a semanas.

A encefalopatia hipertensiva é a demonstração clínica desse limite superior. Quando a pressão vence a contração arteriolar, a hiperperfusão empurra plasma para o interstício cerebral, e o edema resultante aparece preferencialmente nas regiões posteriores, de inervação simpática mais pobre. Daí o quadro característico e sua ordem: cefaleia holocraniana que se instala em horas a dias, náusea e vômito, alteração visual, confusão que progride para sonolência, e crise convulsiva generalizada. Note o que não há na lista: déficit de território arterial. Uma hemiparesia dentro de um quadro que parecia encefalopatia muda o diagnóstico e obriga a imagem.

Há, por fim, o mecanismo do que não é crise. A pressão é uma variável fortemente modulada pelo simpático, e dor, ansiedade, retenção urinária, abstinência de álcool e o próprio ambiente do pronto-socorro elevam catecolaminas em minutos. A pressão sobe como consequência do estímulo, não como causa do sintoma, e cai sozinha quando o estímulo cessa. Foi isso que a série baiana mediu ao encontrar a cefaleia como preditor independente de pseudocrise, com razão de chances de 5,4: quem chega com dor de cabeça e pressão alta tem, na média, mais chance de ter uma dor de cabeça que subiu a pressão do que uma pressão que produziu dor de cabeça. E há a categoria oposta, de mecanismo simpático verdadeiro e perigoso — cocaína, anfetamínico, retirada abrupta de clonidina ou de betabloqueador, feocromocitoma —, em que a descarga adrenérgica é a doença, e não o susto.

Um último mecanismo, farmacológico, explica o erro mais difundido do país. O captopril tem absorção gastrintestinal e pico sanguíneo em cerca de uma hora; a queda máxima de pressão vem 60 a 90 minutos depois da dose oral. Posto sob a língua, o comprimido não tem via de absorção própria e acaba deglutido com a saliva: o efeito que aparece é o do captopril engolido, com o mesmo relógio. O rito da cápsula ou do comprimido sob a língua não acelera nada — só transfere para o paciente o risco de uma queda que ninguém titulou, e cria a ilusão de que algo urgente foi feito num paciente que não tinha urgência.

A pressão alta não tem apresentação clínica — quem tem apresentação clínica é a lesão de órgão. Por isso este bloco não descreve o espectro de uma doença: descreve o espectro de cinco doenças diferentes que chegam com o mesmo número na ficha, mais uma sexta que não é doença nenhuma. A tarefa do interno não é reconhecer a hipertensão; é reconhecer, na frente dela, qual das seis está acontecendo.

Este bloco descreve um exame de cinco minutos. Não é força de expressão: a decisão entre casa, observação e bomba de infusão se toma com sintoma, fundo de olho, exame neurológico, ausculta, eletrocardiograma e uma segunda medida de pressão — tudo disponível no corredor, tudo sem fila. Os exames que se pedem depois servem para confirmar ou afastar a lesão que esse exame de cinco minutos levantou, e não para descobri-la.

A ordem importa porque o tempo dos dois erros é diferente. Deixar de reconhecer uma emergência custa minutos; tratar uma pseudocrise como emergência custa a mesma coisa, no sentido oposto. Por isso a sequência abaixo começa pela pergunta que exclui a metade grande — existe lesão de órgão em curso — e só depois se ocupa de classificar o resto.

O número da pressão chama atenção; a lesão aguda de órgão e a síndrome clínica definem a urgência e a velocidade do tratamento. A primeira tarefa é reconhecer comprometimento neurológico, cardíaco, vascular ou renal. Só depois escolha uma meta e um medicamento compatíveis com a situação, com monitorização e supervisão. Quatro quadros, e eles se leem nesta ordem. O primeiro classifica o paciente em uma de três categorias, que é a decisão que governa todo o resto. O segundo mostra que as três réguas brasileiras não dão o mesmo limiar numérico — e por que isso importa menos do que parece. O terceiro dá o alvo pressórico de cada lesão, incluindo as quatro situações em que ele deixa de ser a queda de 25% na primeira hora. O quarto traduz prescrição em velocidade de bomba: quantos mililitros por hora correspondem a cada dose, no peso de um adulto de 70 quilos e na diluição que você vai preparar. Esse quarto quadro foi refeito a partir da apresentação impressa em cada bula, e não copiado do quadro de doses da diretriz — que traz a unidade de uma das drogas errada por um fator de mil, em duas edições seguidas.

1. 1Meça de novo, você mesmo, com manguito compatível, paciente sentado e apoiado, nos dois braços na primeira vez. Registre os dois valores e o braço de maior valor.
2. 2Pergunte cinco coisas: dor no peito ou nas costas; falta de ar ou impossibilidade de deitar; alteração de fala, força, visão ou consciência; mudança no volume ou no aspecto da urina; e o que veio primeiro, o sintoma ou a pressão. Acrescente duas: qual a pressão habitual dele, e o que ele parou de tomar.
3. 3Examine em cinco minutos: fundo de olho, neurológico completo, ausculta cardíaca e pulmonar, pulsos nos quatro membros. Peça o eletrocardiograma enquanto examina.
4. 4Achou lesão de órgão em curso — déficit focal, rebaixamento com cefaleia e alteração visual, dor torácica isquêmica, dor migratória com assimetria de pulsos, congestão pulmonar, exsudato ou papiledema, creatinina em ascensão com sedimento ativo? É emergência hipertensiva. Vá para a droga venosa titulável, o monitor e a vaga de terapia intensiva, e escolha o alvo pela lesão, não pelo número.
5. 5Não achou lesão de órgão? Ambiente calmo, paciente deitado ou sentado confortável, sem estímulo, por 30 minutos. Trate a causa que estiver aparente: analgesia para dor, sondagem de alívio para bexiga cheia, ansiolítico para crise de ansiedade.
6. 6Reavalie depois dos 30 minutos. A pressão caiu e o sintoma passou? Era pseudocrise: nada de anti-hipertensivo de resgate. Reveja a prescrição crônica, escreva a receita e marque o retorno.
7. 7A pressão não caiu e o paciente segue sem lesão de órgão? É elevação importante sem lesão de órgão-alvo. Anti-hipertensivo oral de início rápido — captopril de 12,5 a 25 mg —, observação de algumas horas e alta com retorno em 1 a 7 dias, mirando pressão abaixo de 160 por 100 mmHg no ambulatório.
8. 8Antes de liberar qualquer um dos dois, faça as três coisas que evitam o retorno: confira se ele sabe tomar o remédio que já tem, entregue a receita com data e dose por extenso, e escreva na alta os sinais que o trazem de volta sem esperar consulta.

A diretriz brasileira de hipertensão traz o nitroprussiato de sódio, no quadro de medicamentos intravenosos da emergência, com a faixa de infusão contínua escrita em miligrama por quilo por minuto — de 0,25 a 10. A unidade correta é micrograma por quilo por minuto, e o valor impresso é mil vezes o real. A conta, na diluição usual de uma ampola em 250 mL, que dá 200 microgramas por mililitro: o piso correto de 0,25 mcg/kg/min num adulto de 70 kg pede 5,2 mL por hora na bomba; lido ao pé da letra, o mesmo piso pediria 5,2 litros por hora — a bolsa inteira em dois minutos e cinquenta e um segundos, vinte e uma bolsas por hora. No teto impresso, a velocidade seria de 3,5 litros por minuto, o que corresponde a 210 litros de soro e 42 gramas de droga em uma hora. Nenhuma bomba de infusão entrega isso, e é essa impossibilidade física que protege o paciente deste erro específico — o que não protege é a leitura descuidada de uma unidade errada, que numa droga de apresentação mais concentrada não encontraria o mesmo obstáculo.

O erro do nitroprussiato atravessou duas edições: a de 2020 e a de 2025 trazem a mesma unidade no mesmo quadro, com cinco anos e uma revisão inteira entre elas. E a prova de que é erro está dentro dos próprios documentos, em três lugares. Primeiro, na edição de 2020, o quadro de doses pediátricas da mesma droga, na mesma obra, escreve 0,5 a 10 micrograma por quilo por minuto — a unidade certa. Segundo, no mesmo quadro de adultos da edição de 2025, o esmolol e o fenoldopam vêm em micrograma por quilo por minuto, e só o nitroprussiato escapa. Terceiro, a bula do produto fixa a posologia padrão em micrograma por quilo por minuto, com dose inicial de 0,3 a 1, média de 3 e máxima de 8 no adulto — a mesma bula que, na seção de superdosagem, dá 10 micrograma por quilo por minuto como dose máxima permitida.

O alvo da primeira hora aparece com quatro valores diferentes dentro da mesma diretriz de 2025, conforme onde se leia. O corpo do texto diz que não se recomenda redução aguda e abrupta maior que 25% a 30% nas primeiras 2 a 4 horas. O quadro de mensagens principais do capítulo diz 10% a 15% na primeira hora e 25% nas duas horas seguintes. O fluxograma da figura 11.1 e a tabela de recomendações do fim do capítulo dizem, os dois, queda de até 25% na primeira hora. O item sobre encefalopatia diz 20% a 25% em uma hora. Três das quatro leituras convergem em 25%, e é esse o número que este capítulo usa — mas vale saber que o quadro de destaque, que é o que mais se fotografa, é justamente o que discorda.

A nitroglicerina não tem erro de unidade, e sim uma diferença de ponto de partida que vale conhecer antes de programar a bomba. A diretriz de 2025 imprime 5 a 15 mg por hora, o que dá 83 a 250 microgramas por minuto. A bula do produto começa em 5 microgramas por minuto e sobe a cada 3 a 5 minutos. O piso da diretriz é, portanto, cerca de dezesseis vezes o começo previsto pelo fabricante. Nenhum dos dois está errado — a diretriz descreve a faixa de manutenção de quem já titulou, e a bula descreve como chegar lá. O que seria errado é abrir a bomba direto no piso da diretriz.

Das cinco drogas intravenosas que a diretriz de 2025 mais recomenda para a emergência hipertensiva, quatro não constam da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024: nitroprussiato, nitroglicerina injetável, metoprolol injetável e esmolol. Hidralazina e metoprolol estão no elenco, mas só em comprimido. A única injetável do capítulo que está lá é a furosemida. E o oral que a própria diretriz nomeia em primeiro lugar para a elevação sem lesão de órgão, a clonidina, também está fora do elenco nacional em qualquer apresentação. O protocolo do Ministério registra esse desencontro e resolve quem decide: escreve que esses medicamentos podem não estar elencados por corresponderem ao contexto hospitalar de emergência, e atribui ao serviço de saúde a seleção e a disponibilização, segundo protocolo assistencial local. A consequência é a única que interessa ao interno: o carrinho da sua sala vermelha foi decidido pelo seu hospital, e conferir o que tem nele é tarefa de hoje.

O protocolo do Ministério define a emergência hipertensiva duas vezes, no mesmo item, com desfechos opostos. Na primeira, escreve que é a crise hipertensiva com lesão de órgão-alvo aguda ou em progressão, usualmente com risco de vida. Três parágrafos depois, ao dar a definição numérica, escreve que é a elevação acentuada com lesão aguda e progressiva de órgãos-alvo "e sem risco iminente de morte" — repetindo o final que pertence à definição de urgência, logo acima. A leitura que se sustenta é a primeira, porque é a que combina com o resto do documento, com o quadro da diretriz de sociedade e com a conduta que o próprio protocolo prescreve em seguida, de terapia intensiva e droga intravenosa.

As três réguas brasileiras não coincidem no limiar, e a diferença é de dez milímetros de mercúrio na diastólica: a diretriz de sociedade usa 180 e/ou 110 mmHg, o protocolo do Ministério usa 180 ou 120 mmHg, e o protocolo do SAMU trabalha com diastólica em geral igual ou acima de 120 mmHg. Isso importa menos do que parece, e a razão está escrita nas próprias fontes: a diretriz diz que a gravidade não é determinada pelo nível absoluto da pressão, e que a definição numérica serve como parâmetro de conduta e não como critério absoluto. Um paciente com 174 por 116 mmHg e papiledema é emergência por qualquer das três réguas; um paciente com 210 por 124 mmHg, assintomático e com exame limpo, não é emergência por nenhuma delas.

A linha do tempo abaixo tem duas trilhas que se separam no minuto cinco e nunca mais se encontram. Até lá, todo paciente com pressão muito alta recebe a mesma coisa: medida repetida, cinco perguntas, cinco minutos de exame. Depois disso, quem tem lesão de órgão em curso segue por uma trilha de minutos, com droga venosa e monitor; quem não tem segue por uma trilha de horas a dias, com repouso primeiro e comprimido depois.

Duas advertências de escopo. A régua do acidente vascular cerebral não é esta, e a diferença é grande o bastante para inverter a conduta — ela está nos capítulos de acidente vascular cerebral isquêmico e de déficit neurológico focal agudo. A régua da gestante e da puérpera também não é esta, e está nos capítulos de pré-eclâmpsia, eclâmpsia e anti-hipertensivos na gestação. Em ambos os casos, este capítulo para na porta e aponta.

Cada dose abaixo vem com o documento que a sustenta, e cada infusão contínua vem com o número de mililitros por hora, calculado para um adulto de 70 kg na diluição da tabela do bloco anterior. Ajuste pelo peso do seu paciente antes de programar a bomba.

1. Minuto 0 — a porta, e o que não se faz nela

   O paciente chegou com um número. O primeiro ato clínico é não agir sobre o número. Confirme a medida você mesmo, com manguito compatível com a circunferência do braço, paciente sentado com as costas e o braço apoiados, nos dois braços na primeira vez — e registre os dois valores. Ao mesmo tempo, olhe para ele: anda, fala frases inteiras, tem cor, respira sem esforço? Essa observação de dez segundos vale mais do que o valor da sistólica, porque ela é a primeira triagem entre as três categorias. O que não se faz aqui: prescrever qualquer coisa antes da segunda medida e do exame. A diretriz de 2025 é explícita ao dizer que a redução aguda e abrupta acima de 25% a 30% nas primeiras 2 a 4 horas traz risco de isquemia tecidual, e que isso pode acontecer com o nifedipino de liberação rápida, que ela declara proscrito. O protocolo do Ministério manda verificar a técnica de medida dentro do próprio item sobre crise, justamente para evitar tratar uma falsa crise.

   Prescrição

   • Aferir a pressão nos dois membros superiores, preferencialmente em ambiente tranquilo, e adotar o braço de maior valor como referência daquele paciente (Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025, item 11.4).
   • Nenhum anti-hipertensivo antes do exame. Nifedipino de liberação rápida é proscrito nesta situação (Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025, item 11.5).

2. Minuto 0 a 5 — o exame que decide a trilha

   Cinco perguntas e quatro exames, todos à beira do leito. Pergunte por dor torácica ou dorsal, dispneia ou ortopneia, alteração de fala, força, visão ou consciência, mudança no volume ou aspecto da urina, e o que veio primeiro — o sintoma ou a pressão. Acrescente a pressão habitual do paciente e o que ele parou de tomar, porque a retirada abrupta de simpatolítico ou de betabloqueador é causa própria de crise e tem tratamento próprio. Examine fundo de olho, neurológico completo, ausculta cardiopulmonar e pulsos nos quatro membros; peça o eletrocardiograma enquanto isso corre. A partir daqui a decisão está tomada: qualquer achado de lesão em curso manda o paciente para a trilha venosa. Nenhum achado manda para a trilha do repouso.

   Prescrição

   • Painel mínimo de quem se suspeita ter emergência hipertensiva: eletrocardiograma, radiografia de tórax, hemograma, troponina, creatinina, urina de rotina e potássio; excluir gravidez em mulher em idade fértil (Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025, quadro 11.3).
   • Acrescentar sódio, filtração glomerular estimada e relação albuminúria/creatininúria; conforme a suspeita, saturação de oxigênio, lactato desidrogenase, fibrinogênio, haptoglobina e exame toxicológico (Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Hipertensão Arterial Sistêmica, aprovado pela Portaria SECTICS/MS nº 49, de 23 de julho de 2025).
   • Imagem dirigida pela suspeita: radiografia de tórax na congestão; tomografia ou ressonância de crânio no sintoma neurológico ou na retinopatia; angiotomografia, ressonância de tórax, ecocardiograma transesofágico ou angiografia na suspeita de dissecção de aorta; ultrassonografia renal na injúria renal (mesmo protocolo, Quadro 8).

3. Minuto 5 a 35 — trilha sem lesão de órgão: o remédio é o ambiente

   Este é o paciente da maioria, e o tratamento dele começa por tirá-lo do estímulo. Ambiente calmo, luz baixa se houver cefaleia, deitado ou sentado confortável, sem monitor apitando, sem gente falando com ele, por trinta minutos. Se houver causa aparente para a descarga simpática, ela é o alvo: analgesia para dor, sondagem de alívio se a bexiga estiver cheia, ansiolítico se o gatilho for uma crise de ansiedade. A diretriz de 2025 registra que não há evidência de que esse paciente deva ser tratado em unidade de emergência, e recomenda conduzi-lo como se conduz um hipertenso não controlado e assintomático no ambulatório. Registra também um dado que costuma surpreender: num estudo de coorte retrospectivo, a recidiva de idas à emergência e a mortalidade foram semelhantes entre os que receberam e os que não receberam terapia anti-hipertensiva aguda.

   Prescrição

   • Observação clínica por 30 minutos em ambiente calmo, avaliando a resolução dos sintomas e a redução da pressão, antes de qualquer anti-hipertensivo (Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025, item 11.5).
   • Repouso e tranquilização do paciente como primeira ação da conduta, com nova mensuração dos níveis pressóricos (Protocolo AC19, Suporte Avançado de Vida do SAMU 192).
   • Dor: dipirona 1 g por via intravenosa, ou o analgésico adequado à intensidade e à causa da dor.
   • Estresse emocional agudo: diazepam 5 mg por via oral, dose única (Protocolo AC19, Suporte Avançado de Vida do SAMU 192); o benzodiazepínico consta como opção aguda na pseudocrise no protocolo do Ministério.
   • Retenção urinária: sondagem vesical de alívio — o desconforto vesical está nominalmente entre as causas de falsa crise no protocolo do Ministério.

4. Minuto 5 a 20 — trilha com lesão de órgão: acesso, monitor, droga titulável

   Reconhecida a lesão, o relógio muda de unidade. Acesso venoso periférico calibroso, monitorização contínua de ritmo e oximetria, pressão arterial aferida a cada cinco minutos enquanto se titula, e contato com a regulação para a vaga de terapia intensiva feito agora, e não depois de estabilizar. A diretriz de 2025 recomenda, com força forte e certeza moderada, que o paciente com emergência hipertensiva seja admitido em unidade de terapia intensiva, use anti-hipertensivo intravenoso com monitorização da pressão e seja observado quanto à progressão da lesão. A escolha da droga é ditada pela lesão, e não pelo número. Nitroprussiato serve à maioria das emergências. Nitroglicerina é a escolha quando há insuficiência coronariana ou edema agudo de pulmão. Betabloqueador intravenoso vem primeiro na dissecção de aorta, e o vasodilatador só depois dele. Na síndrome coronariana aguda, hidralazina, nifedipino e nitroprussiato estão contraindicados.

   Prescrição

   • Nitroprussiato de sódio em bomba de infusão: 1 ampola de 2 mL (50 mg) em 250 mL de glicose a 5%, resultando em 200 mcg/mL, com equipo âmbar e frasco protegido da luz. Iniciar a 0,3 mcg/kg/min, que num adulto de 70 kg são 6,3 mL/h; titular a cada 5 minutos pela pressão; máximo de 8 mcg/kg/min no adulto, que são 168 mL/h (bula profissional do produto, posologia padrão e modo de usar).
   • Nitroglicerina em bomba de infusão, quando há insuficiência coronariana ou edema agudo de pulmão: 1 ampola de 10 mL (50 mg) em 250 mL de glicose a 5% ou de cloreto de sódio a 0,9%, resultando em 200 mcg/mL. Iniciar a 5 mcg/min, que são 1,5 mL/h, com incrementos a cada 3 a 5 minutos; sem resposta a 20 mcg/min, subir de 10 e depois de 20 mcg/min (bula profissional do produto).
   • Dissecção aguda de aorta: metoprolol 5 mg por via intravenosa em cerca de 5 minutos (1 ampola de 5 mL), repetindo a cada 10 minutos até 20 mg, com analgesia por morfina; o nitroprussiato entra depois do betabloqueador, para não elevar a frequência e a velocidade de ejeção aórtica (Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025, item 11.6.5 e quadro 11.4; Protocolo AC19 do SAMU 192).
   • Congestão pulmonar associada: furosemida 20 a 60 mg por via intravenosa, repetindo após 30 minutos se necessário (Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025, quadro 11.4), respeitando a velocidade máxima de 4 mg por minuto da bula — 40 mg são 4 mL em 10 minutos.
   • Crise adrenérgica leve: benzodiazepínico com nitrato sublingual; nos demais casos, nitroglicerina ou nitroprussiato. Betabloqueador isolado é proibido na crise por feocromocitoma (Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025, tabela de recomendações do capítulo 11).
   • Retirada abrupta de simpatolítico ou de betabloqueador como causa da crise: reintrodução imediata do medicamento suspenso (Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025, item 11.6.6).

5. Hora 1 — o alvo da primeira hora, e por que ele não é normalizar

   O alvo da primeira hora, na maioria das emergências, é uma queda de até 25% em relação à pressão de chegada. Não é um número absoluto: é uma fração. Num paciente que chegou com 220 por 130 mmHg, isso significa mirar algo em torno de 165 por 98 mmHg — e parar aí. A razão é o platô de autorregulação deslocado: abaixo dessa fração, a perfusão de órgãos que já estão sofrendo cai junto com a pressão. Quatro situações têm alvo próprio e mais agressivo, e vale sabê-las de cor: crise adrenérgica e edema agudo de pulmão pedem sistólica abaixo de 140 mmHg na primeira hora; dissecção de aorta pede sistólica entre 90 e 120 mmHg com frequência abaixo de 60 batimentos por minuto, em vinte minutos; e a síndrome coronariana aguda pede sistólica abaixo de 140 mmHg, evitando descer abaixo de 120. O acidente vascular cerebral tem régua própria, mais permissiva, e está em outro capítulo. A titulação se faz pela pressão medida, e não pelo relógio da bomba. Meça a cada cinco minutos enquanto sobe a dose, e diminua o passo assim que aparecer resposta parcial — é a instrução que a bula da nitroglicerina dá com todas as letras, e ela vale para qualquer vasodilatador titulável.

   Prescrição

   • Reduzir a pressão em até 25% na primeira hora, exceto nas lesões com alvo próprio — acidente vascular cerebral, dissecção aguda de aorta, pré-eclâmpsia, eclâmpsia e feocromocitoma (Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025, tabela de recomendações do capítulo 11).
   • Encefalopatia hipertensiva: redução de 20% a 25% em 1 hora, com anti-hipertensivo oral iniciado em seguida e meta de 160 por 100 mmHg em até 48 horas (Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025, item 11.6.1).
   • Aferição da pressão a cada 5 minutos durante a titulação, com redução do passo de incremento assim que houver resposta parcial (bula profissional da nitroglicerina).

6. Hora 2 a 6 — o segundo degrau, e a entrada do comprimido

   Atingida a queda da primeira hora e mantida a estabilidade, o alvo do segundo degrau é 160 por 100 a 110 mmHg, em duas a seis horas. É também aqui que começa o tratamento por via oral que vai substituir a bomba — não depois, e sim em paralelo, porque a transição precisa de sobreposição. A escolha do oral não é do capítulo de crise: é o tratamento crônico daquele paciente, com as classes de sempre. O que muda é a pressa: a diretriz de 2025 registra que o desmame do intravenoso só acontece com o oral já agindo. Nos serviços em que a droga venosa não está padronizada, este é o degrau em que a decisão de transferir precisa ter sido tomada há horas.

   Prescrição

   • Alvo de 160 por 100 a 110 mmHg entre 2 e 6 horas de tratamento, se o paciente estiver estável (Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025, figura 11.1 e tabela de recomendações do capítulo 11).
   • Iniciar ou reajustar anti-hipertensivos por via oral em paralelo à infusão, para permitir o desmame (Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025, itens 11.5 e 11.6.1).
   • Após 8 a 24 horas de terapia intensiva, conforme o alvo definido para a condição associada, a terapia intravenosa pode ser substituída pela via oral (Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Hipertensão Arterial Sistêmica, Portaria SECTICS/MS nº 49/2025).

7. Hora 6 a 48 — a normalização, a causa e o desmame

   O terceiro degrau é a chegada a valores normais, em 24 a 48 horas — a diretriz de 2025 escreve "valores normais" e o protocolo do Ministério fecha em 135 por 85 mmHg. Nesse intervalo, duas coisas precisam acontecer além da pressão cair. A primeira é nomear a causa no prontuário. Emergência hipertensiva quase sempre tem um gatilho: abandono de tratamento, retirada abrupta de droga, uso de substância, dor, doença renal em progressão, causa secundária não investigada. Tratar a pressão sem nomear o gatilho devolve o paciente em dias. A segunda é desmamar o vasodilatador com cuidado: a bula do nitroprussiato manda não interromper a infusão de forma abrupta, e sim ao longo de 10 a 30 minutos, pelo risco de rebote pressórico. E há a vigilância própria da droga. Na infusão prolongada de nitroprussiato, o teto médio cai para 2,5 mcg/kg/min e a bula pede controle de cianeto no sangue e no plasma; passados três dias de infusão, também de tiocianato sérico. Acidose metabólica sem explicação em quem está em nitroprussiato é sinal de intoxicação, não achado incidental.

   Prescrição

   • Alvo de valores normais em 24 a 48 horas após o segundo degrau (Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025, figura 11.1); o protocolo do Ministério especifica 135 por 85 mmHg nesse período.
   • Desmame do nitroprussiato em 10 a 30 minutos, nunca por interrupção súbita, pelo risco de elevação pressórica de rebote (bula profissional do produto).
   • Infusão de nitroprussiato por dias ou semanas: não ultrapassar velocidade média de 2,5 mcg/kg/min, com controle de cianeto no sangue e no plasma; acima de 3 dias, também tiocianato sérico (bula profissional do produto).

8. A alta — o que impede o paciente de voltar na semana que vem

   Vale para as duas trilhas, e é o marco que mais se pula. O paciente que sai andando do pronto-socorro com 200 de sistólica sai com três problemas: uma pressão alta que ninguém vai medir de novo tão cedo, um tratamento que ele não estava tomando, e nenhuma consulta marcada. Se a alta não resolver os três, ele volta — e é isso que produz o hipertenso que conhece a fila do pronto-socorro melhor do que a equipe da unidade básica. Comece pela técnica: pergunte como ele mede a pressão em casa ou na farmácia, e em que circunstâncias. Muito número alto de farmácia é número de quem subiu uma ladeira e mediu de pé. Depois vá à adesão, e faça a pergunta que funciona: não "o senhor toma o remédio?", e sim "quantos dias da semana passada o senhor conseguiu tomar?". Se a resposta for menos que sete, o problema não é a dose. Pergunte o que atrapalha: preço, receita vencida, fila da unidade, efeito adverso, esquecimento, ou a crença de que só se toma quando a pressão está alta. Então escreva. Receita com dose, via e horário por extenso, com data; o encaminhamento à unidade básica; e uma lista curta, na letra do paciente ou na sua, dos sinais que o trazem de volta sem esperar consulta.

   Prescrição

   • Reavaliação ambulatorial em 1 a 7 dias para quem teve elevação importante sem lesão aguda de órgão, com alvo de sistólica abaixo de 160 e diastólica abaixo de 100 mmHg (Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025, tabela de recomendações do capítulo 11, recomendação fraca com certeza baixa).
   • Consulta ambulatorial em sete dias para todo paciente atendido por emergência hipertensiva, para avaliar o controle, otimizar o tratamento e reforçar a adesão; retorno com o médico da atenção primária no caso da urgência, mantendo o cuidado longitudinal (Portaria SECTICS/MS nº 49/2025).
   • Reintroduzir ou reajustar o tratamento crônico na própria alta, com as apresentações do componente básico: captopril 25 mg, enalapril 5, 10 ou 20 mg, losartana 50 mg, hidroclorotiazida 12,5 ou 25 mg, besilato de anlodipino 5 ou 10 mg (Relação Nacional de Medicamentos Essenciais 2024, 1ª edição).
   • Sinais escritos que trazem o paciente de volta sem esperar consulta: dor no peito, falta de ar ou impossibilidade de deitar, alteração de fala, força ou visão, dor de cabeça forte e diferente da habitual, e redução importante do volume de urina.

Este bloco responde à pergunta que o interno costuma não saber responder: passei a droga, e agora, como sei se está funcionando? Na emergência hipertensiva, a resposta tem duas metades. A primeira é a pressão, e ela é fácil de medir e enganosa de interpretar, porque cair rápido demais é falha, e não sucesso. A segunda é o órgão — e é essa que decide, porque o objetivo do tratamento nunca foi o número.

A conversa deste capítulo tem uma dificuldade específica: você vai dizer a alguém que um número muito alto, que assustou a família inteira e trouxe a pessoa ao hospital, não exige nada agora. Feito mal, isso soa como descaso e como recusa de atendimento. Feito bem, é a intervenção mais duradoura do plantão — porque muda o que aquela família vai fazer da próxima vez que o aparelho der um número grande.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Zilmar tem 54 anos, é vigilante noturno e chega ao pronto-socorro de um hospital geral às 6h20, depois do turno, trazido pelo colega que dividia o posto com ele. Faz três dias que tem dor de cabeça — não a dor de sempre, ele insiste: essa não passa com dipirona, e ontem começou a embaçar a vista. Hoje de madrugada vomitou duas vezes no estacionamento. Chegou andando, com o colega segurando o braço, e responde às perguntas com uma lentidão que o colega diz que não é dele. A classificação de risco registrou 232 por 138 mmHg no braço direito.

1. o que penso agora, antes de qualquer exame

   Tenho pressão muito alta com sintoma que se instalou ao longo de dias, e não em segundos. Isso já separa duas famílias. Instalação em segundos, com déficit que respeita território arterial, me faria pensar em doença vascular — e mudaria o capítulo e a régua. Instalação em dias, com cefaleia holocraniana, alteração visual, vômito e lentificação difusa, me põe em cima da encefalopatia hipertensiva, que é lesão de órgão em curso e portanto emergência. Mas não posso fechar isso pela história: alteração de consciência com pressão alta também é hemorragia, também é infecção, também é distúrbio metabólico. O que eu faço agora é o exame de cinco minutos, e é ele que decide se eu abro uma bomba de infusão ou continuo investigando.

2. o que peço, e por quê

   Repito a pressão eu mesmo, sentado, com manguito adequado, nos dois braços: 228 por 134 à direita e 224 por 132 à esquerda. Sem diferença que sugira aorta. Glicemia capilar, porque alteração de consciência sem glicemia é diagnóstico incompleto e leva dez segundos: 104 mg/dL. Faço o fundo de olho — e é aqui que o caso vira. Vejo hemorragias em chama de vela nos dois olhos, exsudatos algodonosos e borramento das bordas do disco óptico. Exame neurológico: consciente, lentificado, sem déficit motor, sem assimetria de reflexos, sem rigidez de nuca, campo visual sem recorte por confrontação. Ausculta limpa, sem estertores, sem terceira bulha, pulsos simétricos nos quatro membros. Peço o painel: eletrocardiograma, hemograma, troponina, creatinina, sódio, potássio, urina de rotina, radiografia de tórax — e tomografia de crânio, porque a diretriz é explícita ao pedir neuroimagem quando há papiledema.

3. como a resposta muda o que eu pensava

   O fundo de olho reclassifica o caso antes de qualquer exame de sangue voltar. Hemorragia e exsudato com papiledema não é achado crônico: é dano microvascular em curso, e é o que define hipertensão acelerada-maligna. Isso me tira do território da elevação importante sem lesão de órgão e me põe na emergência, com internação e droga intravenosa — e me tira também da tentação de sentar o Zilmar num canto por trinta minutos para ver se a pressão cai. Nele, os trinta minutos de observação não são conduta: são atraso.

4. o que faço enquanto os exames voltam

   Acesso venoso periférico, monitor com ritmo e oximetria, pressão a cada cinco minutos. Aciono a regulação pedindo vaga de terapia intensiva agora, não depois de estabilizar. E preparo o nitroprussiato, que é a droga da maioria das emergências e a que a diretriz nomeia especificamente para a hipertensão acelerada-maligna: uma ampola de 2 mL, 50 mg, em 250 mL de glicose a 5%, o que dá 200 microgramas por mililitro, em frasco e equipo protegidos da luz. Zilmar tem 82 quilos. Começo a 0,3 micrograma por quilo por minuto — 24,6 microgramas por minuto, que são 7,4 mililitros por hora na bomba. Refiz essa conta de propósito, porque a faixa impressa no quadro de drogas da diretriz vem em miligrama por quilo por minuto, e no peso dele isso daria uma velocidade que nenhuma bomba entrega.

5. qual o meu alvo, e por que não é normalizar

   Ele chegou com 228 de sistólica. Uma queda de 25% me põe em torno de 171 mmHg, e é onde eu paro na primeira hora — não em 120, não em 140. O motivo é o mesmo que explica por que ele tolera 228 andando: o platô de autorregulação dele deslizou para cima ao longo de anos, e o limite inferior desse platô subiu junto. Se eu levar a pressão a valores normais em uma hora, tiro a perfusão do platô e produzo isquemia num cérebro que já está edemaciado. Depois disso: 160 por 100 mmHg entre duas e seis horas, e valores normais só em 24 a 48 horas. E começo o anti-hipertensivo oral em paralelo, porque é ele que vai permitir o desmame da bomba.

6. o que os exames responderam

   Tomografia de crânio sem hemorragia e sem lesão expansiva; sinal de edema difuso posterior, compatível com o quadro. Eletrocardiograma com sobrecarga ventricular esquerda e sem isquemia aguda — o que me diz que a pressão dele é antiga, e reforça a cautela na velocidade da queda. Creatinina 1,9 mg/dL, sem valor anterior para comparar; urina com proteinúria e hematúria dismórfica. Hemoglobina 11,2 g/dL com esquizócitos na lâmina e plaquetas de 96 mil. Troponina normal. Isso reorganiza o diagnóstico mais uma vez, e para pior: tenho retina, cérebro, rim e sangue comprometidos. São quatro dos quatro sistemas, e o quadro passa a ser hipertensão com múltiplos danos de órgão-alvo — que a diretriz define pelo envolvimento de pelo menos três. Não muda a droga nem o alvo, mas muda o prognóstico que eu vou conversar com a família e a urgência da vaga, porque a microangiopatia é o que mais depende do controle pressórico para parar.

7. o que eu digo ao Zilmar e ao colega dele

   "Seu Zilmar, a pressão está muito alta e desta vez ela já machucou: eu consegui ver isso no fundo do seu olho, e os exames mostram que o rim também está sofrendo. O senhor vai ficar internado, e vai para a unidade de terapia intensiva — não porque o senhor esteja morrendo agora, e sim porque o remédio que eu vou usar entra na veia e precisa de alguém medindo a pressão o tempo todo. Vamos baixar a pressão devagar, de propósito, ao longo de dois dias. Baixar depressa faria mal." Ao colega, que vai avisar a família: o nome do hospital, o que está acontecendo em uma frase, e que alguém da família precisa vir hoje, porque haverá decisões a conversar e ele vai ficar internado.

8. o que eu não faço, e por quê

   Não dou captopril sob a língua para ganhar tempo enquanto a bomba não chega: a via não é registrada, o efeito é o do comprimido engolido, e a queda seria não titulável num paciente que precisa de titulação fina. Não peço ecocardiograma, Doppler de artérias renais nem dosagens hormonais nesta madrugada — a investigação de causa secundária é obrigatória neste paciente, mas ela é da internação, não da sala. E não deixo a causa em branco no prontuário: escrevo que ele parou de tomar a losartana e a hidroclorotiazida há cerca de dois meses, quando a receita venceu, porque essa frase é o que vai orientar a alta dele daqui a alguns dias.

Mesma sala, três horas depois. Lindaura tem 61 anos, é diarista, e chegou de ônibus porque a filha marcou consulta na unidade básica para daqui a um mês e ela não quis esperar. Faz uma semana que a pressão "não abaixa" no aparelho da farmácia. Ela não tem dor de cabeça, não tem falta de ar, não tem dor no peito e não tem nada de diferente na visão — está incomodada com a fila e pergunta duas vezes se vai demorar. Toma hidroclorotiazida de 25 mg e anlodipino de 5 mg, e diz que toma "quase todo dia". A classificação de risco anotou 214 por 122 mmHg.

1. o que penso agora

   Número muito alto, sintoma nenhum, paciente que anda e conversa. Isso me põe, de saída, nas duas categorias grandes — pseudocrise ou elevação importante sem lesão de órgão —, e não na emergência. Mas "de saída" não é diagnóstico: a lesão de órgão que importa aqui pode ser silenciosa, e o rim é justamente a que não produz sintoma. Então eu não decido nada antes do exame de cinco minutos.

2. o que eu faço primeiro

   Meço eu mesmo, com ela sentada, costas e braço apoiados, manguito compatível com o braço dela, nos dois braços: 208 por 118 mmHg à direita, 204 por 116 à esquerda. Fundo de olho: cruzamentos arteriovenosos com estreitamento arteriolar, sem hemorragia, sem exsudato, sem papiledema — achado de pressão alta antiga, não de dano agudo. Neurológico normal. Ausculta limpa, pulsos simétricos. Eletrocardiograma com sobrecarga ventricular esquerda e sem alteração isquêmica aguda. Peço creatinina, potássio e urina de rotina, porque o rim é o órgão que pode estar lesado sem avisar; e procuro no prontuário um exame antigo para comparar.

3. o que os exames responderam

   Creatinina 1,0 mg/dL — e há uma de 0,9 mg/dL de oito meses atrás no prontuário. Potássio 3,9. Urina sem proteinúria e sem hematúria. Exame de cinco minutos limpo, laboratório limpo, comparação disponível e estável.

4. os trinta minutos

   Levo a Lindaura para a sala de observação, luz baixa, sem monitor apitando, e peço que ela fique sentada e quieta por trinta minutos. Aviso quanto tempo vai levar e por quê, porque ela tem pressa e vai perguntar de novo. Ao fim dos trinta minutos, a pressão é 186 por 108 mmHg. Ela continua sem sintoma nenhum, e continua com pressa.

5. e agora — a decisão é sua

   A pressão caiu, mas continua alta. O exame está limpo, o laboratório está limpo, e a comparação renal está estável. Ela toma dois anti-hipertensivos e diz que toma quase todo dia. Escreva, com dose e via por extenso, a conduta completa: o que você prescreve agora na sala, o que você prescreve para casa, qual pergunta você faz sobre adesão e como você a formula, em quanto tempo você marca o retorno e com qual alvo pressórico, e quais sinais você escreve no papel que ela leva. Depois compare com a resposta.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.