Dislipidemias e risco cardiovascular global

Quinta-feira, duas e vinte da tarde, ambulatório de clínica médica de um hospital de ensino. A residente empurra duas pastas pela mesa antes de sair para o outro consultório e diz que as duas são retorno de exames, que são rápidas, e que ela volta em quarenta minutos. As duas pastas têm o mesmo número escrito na mesma linha do laudo: LDL-c 156 mg/dL.

A primeira é do senhor Jandir Boaventura, 52 anos, torneiro mecânico numa oficina de retífica há vinte e oito anos. Ele veio porque a empresa exigiu exame periódico e o médico do trabalho mandou procurar um clínico. Está de camisa de manga comprida no calor, senta na ponta da cadeira e a primeira coisa que diz é que está ótimo, que nunca faltou um dia de serviço e que não gosta de médico. Fuma vinte cigarros por dia desde os vinte anos. A pressão que a técnica anotou lá fora é 148 por 92, e ele conta que já tomou 'um comprimido para pressão' por uns meses, dois anos atrás, e parou porque acabou. Pesa 88 quilos com 1,74 m. Joga bola no domingo, e diz isso como prova de que está bem. Perguntado sobre a família, responde depressa, quase de passagem, que o pai morreu de infarto aos 51 anos, dentro do ônibus, indo para o trabalho. Jandir tem 52. O laudo dele, colhido sem jejum, diz colesterol total 236, HDL-c 38, triglicérides 210 e LDL-c 156 mg/dL.

A segunda pasta é de Adalgisa Ferraz, 34 anos, professora de ensino fundamental, que pediu o exame por conta própria depois de ler uma reportagem. Não fuma, nunca fumou. Pressão 112 por 74. Índice de massa corporal 23. Caminha para o trabalho. Nenhum antecedente pessoal, nenhum caso de doença do coração em pai, mãe ou irmãos, duas gestações sem intercorrência. O laudo dela diz colesterol total 240, HDL-c 66, triglicérides 90 e LDL-c 156 mg/dL.

O mesmo LDL-c. E, se você fizer a subtração que ninguém faz, dois colesteróis não-HDL bem diferentes: 198 mg/dL no Jandir e 174 mg/dL na Adalgisa. Ao longo deste capítulo, os dois vão receber condutas opostas — um vai sair com receita de uso contínuo e um plano de cinco anos, a outra vai sair sem medicamento e com um retorno marcado. Nenhuma dessas duas decisões pode ser tomada olhando para o número que a residente sublinhou no laudo.

Colesterol alto é comum a ponto de deixar de parecer doença. Na Pesquisa Nacional de Saúde de 2014-2015, um em cada três adultos brasileiros tinha colesterol total acima de 200 mg/dL e um em cada cinco tinha LDL-c acima de 130 mg/dL, com prevalências maiores em mulheres e maiores entre pessoas de menor escolaridade. Os níveis sobem com a idade, com valores mais baixos dos 18 aos 29 anos e mais altos a partir dos 45. Isso significa que, num ambulatório de clínica médica, a pergunta prática quase nunca é se o paciente tem colesterol alterado — é o que aquilo significa para aquele paciente.

O peso disso em mortes é o segundo maior entre todos os fatores de risco cardiovascular no Brasil, atrás apenas da hipertensão. E os dois números que descrevem a última década contam histórias opostas, o que é exatamente a lição central deste capítulo. A taxa de mortalidade cardiovascular atribuível ao LDL-c elevado, padronizada por idade, caiu de 49,6 para 32,1 por 100 mil habitantes entre 2001 e 2021 — uma queda de 35%. No mesmo período, o número absoluto anual de mortes atribuíveis subiu de 60.716 para 79.604 — um aumento de 31%. Estamos tratando melhor e enterrando mais gente, porque a população cresceu e envelheceu. Para o plantão, a consequência é direta: a taxa que melhora não reduz o número de pacientes que você vai atender.

Se a doença é comum e o tratamento existe há mais de trinta anos, o buraco está no meio. Um registro brasileiro avaliou 2.003 pacientes com doença arterial coronária ou periférica em 25 centros das cinco regiões do país, 56% deles públicos, entre 2020 e 2022 — todos, portanto, de muito alto risco. Cerca de 5% não usavam estatina; entre os que usavam, 55,4% não estavam em alta intensidade; apenas 14,4% tinham LDL-c abaixo de 50 mg/dL e cerca de 30% estavam com valores iguais ou acima de 100 mg/dL. Só 6,19% usavam estatina de alta intensidade com ezetimiba, e um único paciente, entre dois mil, estava em terapia tripla. A observação que fecha o registro é a que o interno precisa levar: a barreira principal não foi financeira, foi a decisão médica de não indicar a terapia adequada.

Falta um número, e ele é o que transforma a leitura deste capítulo em achado clínico. Aplicando os critérios da rede holandesa de clínicas de lípides à coorte brasileira de 15.105 adultos, a prevalência de hipercolesterolemia familiar foi de 3,8 por mil, ou uma pessoa em cada 263 — mais alta em mulheres do que em homens, e mais alta em pessoas pardas e pretas do que em brancas, variando de 1 em 156 a 1 em 417. Numa unidade básica com três mil adultos cadastrados, são cerca de onze pessoas com uma doença que se diagnostica com exame físico, história familiar e um exame de sangue barato — e que, quase sempre, ninguém procurou.

O nome do exame atrapalha o raciocínio. O que causa aterosclerose não é o colesterol, que é uma molécula insolúvel em água e não circula sozinha: é a partícula que o transporta. Toda lipoproteína aterogênica carrega uma cópia de uma proteína chamada apolipoproteína B, e é o número dessas partículas circulando que determina quantas conseguem atravessar o endotélio. A LDL é a mais numerosa delas, e por isso o LDL-c serve como aproximação; mas quando os triglicérides sobem, a mesma quantidade de colesterol se distribui em mais partículas, e o LDL-c passa a subestimar a exposição. É exatamente por isso que existem duas metas ao lado do LDL-c no capítulo anterior: o não-HDL-c, que soma o colesterol de todas as partículas com apolipoproteína B, e a própria apolipoproteína B, que conta partículas em vez de pesar carga.

A partícula entra na parede arterial por difusão, e a maioria sai de novo. O que inicia a doença é a retenção: proteoglicanos da matriz da íntima prendem a partícula pela apolipoproteína B, e a partícula presa sofre modificação oxidativa. A partir daí a lesão deixa de ser um problema de lipídio e passa a ser um problema imunológico — a partícula modificada recruta monócitos, que se diferenciam em macrófagos, captam o lipídio por receptores que não têm regulação por retroalimentação e viram células espumosas. Não é um cano entupindo por depósito passivo. É uma resposta inflamatória crônica a um lipídio que ficou onde não devia, e é essa diferença que explica por que reduzir a partícula funciona e por que o processo continua enquanto a exposição continuar.

A terceira ideia é a que reorganiza tudo o mais: a placa é uma integral no tempo. O que determina o dano não é o valor de um dia, é o produto da concentração pela duração da exposição — miligramas por decilitro multiplicados por anos. Isso explica três coisas que de outro modo pareceriam desconexas. Explica por que a idade domina qualquer escore de risco, já que o tempo é o outro fator do produto. Explica por que a hipercolesterolemia familiar produz doença coronária aos 40 anos: a pessoa não tem um colesterol pior que o de um sexagenário, tem o mesmo colesterol quatro décadas a mais. E explica por que tratar cedo vale mais do que tratar intensamente tarde, ainda que a segunda estratégia seja a que a rotina do pronto-socorro mais treina.

A estatina age no ponto exato onde essa aritmética pode ser interrompida, e o mecanismo tem um passo a mais do que a maioria das pessoas lembra. Ela inibe a hidroximetilglutaril coenzima A redutase e reduz a síntese de colesterol dentro do hepatócito; o hepatócito, percebendo menos colesterol intracelular, aumenta a expressão do receptor de LDL na sua superfície; e são esses receptores adicionais que retiram partículas da circulação. Ou seja, o efeito clínico não vem de fabricar menos colesterol, vem de limpar mais partículas do sangue. Como o mesmo receptor reconhece outras lipoproteínas que interagem com ele, o efeito se estende à lipoproteína de densidade muito baixa e aos remanescentes de quilomícron — o que também explica por que a estatina baixa triglicérides de forma modesta, e não só o LDL-c.

Esse mesmo mecanismo explica duas frustrações da prática. A primeira é a variação entre pessoas: a mesma dose produz quedas muito diferentes, e parte disso é genética, parte é adesão. A segunda é o rendimento decrescente de aumentar a dose — como o efeito depende de uma resposta celular que satura, dobrar a dose de uma estatina acrescenta pouco à queda já obtida. Daí a lógica de somar uma via em vez de forçar a mesma: a ezetimiba inibe a proteína NPC1L1 no enterócito e reduz a absorção intestinal de colesterol, contrabalançando precisamente o aumento compensatório de absorção que a inibição da síntese hepática provoca. As duas drogas não competem; uma corrige a resposta adaptativa da outra, e é por isso que a combinação rende muito mais do que a soma intuitiva sugeriria.

Os triglicérides pertencem a duas histórias que não se misturam, e trocá-las de lugar produz boa parte da conduta errada nessa área. Na faixa moderada, o problema não são os triglicérides em si: são as partículas remanescentes, ricas em triglicérides mas também portadoras de apolipoproteína B, que atravessam o endotélio e se retêm como a LDL. Por isso o alvo nessa faixa é o não-HDL-c, que as inclui, e não o triglicéride isolado. Na faixa muito alta, acima de 500 e sobretudo acima de 1.000 mg/dL, entra outra fisiopatologia inteiramente: os quilomícrons são grandes demais para atravessar o endotélio e não causam aterosclerose, mas causam pancreatite aguda por lipólise excessiva no leito pancreático. Duas faixas, dois mecanismos, dois desfechos, duas condutas — e um único número no laudo.

A lipoproteína(a) é uma partícula de LDL com uma proteína adicional ligada, a apolipoproteína(a), e o seu nível é determinado geneticamente e permanece praticamente constante ao longo da vida, sem responder de forma relevante a dieta, exercício ou estatina. Isso tem duas consequências que estão em lados opostos da mesma moeda. Dosar uma vez basta, porque não há o que acompanhar. E o risco que ela representa é risco residual verdadeiro: a pessoa com lipoproteína(a) muito alta pode atingir a meta de LDL-c e continuar em risco maior do que o número sugere. É uma das razões pelas quais a diretriz permite reclassificar risco para cima com base num único exame.

Por fim, o mecanismo do sintoma muscular, porque conhecê-lo é o que permite distinguir a queixa que importa da queixa que não é da droga. A lesão muscular associada à estatina, quando existe, acomete músculo esquelético de forma bilateral, simétrica e proximal — nádegas, coxas, panturrilhas, musculatura dorsal —, aparece tipicamente entre quatro e doze semanas do início ou de um aumento de dose, e melhora poucos dias depois da suspensão. Ao lado dela existe um segundo mecanismo, que não é farmacológico e é igualmente real: o efeito nocebo, em que a expectativa negativa produz o sintoma. E existe um terceiro, raro e grave, de natureza autoimune, com anticorpos contra a própria enzima inibida, que não melhora com a suspensão e é o único que exige investigação imunológica. Três mecanismos, uma só queixa — e é o padrão clínico, não a intensidade da dor, que diz qual deles está em jogo.

Dislipidemia não tem sintoma. Isso parece trivial e tem uma consequência que não é: o espectro de apresentação deste capítulo não é um espectro de quadros clínicos, é um espectro de portas de entrada. A doença chega como papel, como evento, como achado de exame físico ou como emergência abdominal — e a conduta muda inteiramente conforme a porta.

Neste capítulo a investigação tem uma peculiaridade que vale nomear antes de começar: o exame já foi feito. Quase sempre o perfil lipídico chega antes da consulta, pedido por alguém, por um convênio, por uma exigência de trabalho ou pelo próprio paciente. A pergunta do interno raramente é qual exame pedir primeiro — é o que fazer com o que já está na mesa. E a resposta começa por conferir se aquele número merece confiança, porque a decisão que vem depois dura décadas.

Comece pelo risco cardiovascular e pelo benefício que se pretende oferecer à pessoa. Metas e porcentagens servem para acompanhar esse benefício; não substituem a avaliação de adesão, causas secundárias e efeitos adversos. Uma queixa muscular precisa ser caracterizada antes de atribuir causalidade à estatina ou de descartá-la. Quatro conteúdos tabulares organizam este capítulo, e a ordem entre eles é a ordem da consulta. Primeiro se descobre em que categoria de risco a pessoa está, porque é a categoria que define a meta — e há gente que entra em risco alto sem que se calcule nada. Depois se lê a meta, que nunca é um número solto: vem com uma queda percentual mínima ao lado, e as duas valem juntas. Em seguida se traduz o benefício em pessoas, e não em porcentagem, porque é assim que se decide junto com quem vai tomar o comprimido. Por último se escolhe a droga pelo efeito que ela produz, não pelo nome, e se confere o que existe na rede em que o paciente é atendido.

1. 1Perfil lipídico alterado em mão. Antes de qualquer conduta: o resultado é de uma coleta só? Se for, agende a segunda.
2. 2Procure causa secundária: hipotireoidismo, diabetes descompensado, síndrome nefrótica, colestase, álcool, medicamento em uso. Corrigir a causa muda o número.
3. 3Pergunte pelo evento: infarto, angina com isquemia documentada, revascularização, acidente vascular cerebral isquêmico, doença arterial periférica sintomática. Se houver, a estratificação termina aqui, no risco muito alto ou no extremo.
4. 4Sem evento: procure aterosclerose subclínica documentada, diabetes, doença renal crônica, e o valor do próprio LDL-c. Cada um desses entra direto numa categoria, sem escore.
5. 5Nada disso? Aí sim, calcule o risco em dez anos e some os agravantes, que sobem a categoria de quem ficou no baixo ou no intermediário.
6. 6Com a categoria na mão, leia a meta de LDL-c e a queda percentual mínima. Confira se a meta é alcançável com o que você pode prescrever hoje.
7. 7Traduza o benefício em número de pessoas, apresente também o dano, e decida com o paciente.
8. 8Prescreva pela intensidade, marque a reavaliação em quatro semanas e escreva no prontuário qual régua você usou.

As duas primeiras colunas da tabela de metas valem juntas, não em alternativa. Quem tem risco alto e LDL-c de 168 mg/dL precisa cair 58,3% para chegar aos 70 mg/dL; a queda mínima de 50% o levaria a 84 mg/dL, que é queda suficiente e meta não atingida. Nesse caso não se escolhe entre as duas réguas: falta tratamento.

A meta de não-HDL-c da diretriz é sempre trinta unidades acima da meta de LDL-c da mesma categoria, e a regra está escrita na própria seção 5.1. Conferindo par a par: 115 com 145, 100 com 130, 70 com 100, 50 com 80, 40 com 70. As cinco fecham. É a única das quatro colunas de meta que se pode reconstruir de cabeça, sem tabela na mão.

A aritmética da terceira tabela é a da própria diretriz, e ela fecha com ela mesma. A redução relativa de 22% por 39 mg/dL vem de uma metanálise de 90.056 participantes em 14 ensaios; a redução absoluta de 11 eventos por 1.000 em cinco anos, no baixo risco, vem de outra, de dados individuais de 27 ensaios. Dividindo 11 por 1.000 pelos 0,22, chega-se a um risco de base de 5% em cinco anos — que é exatamente a faixa de baixo risco daquela metanálise. Os dois números do documento se sustentam mutuamente.

A mesma diretriz traz dois valores para a mesma queda de LDL-c: 38,7 mg/dL na seção de metas e 39 mg/dL na seção de estatinas. Não é divergência, é arredondamento — um milimol por litro equivale a 38,67 mg/dL. Convém saber disso antes de tentar reconciliar as duas passagens.

Cuidado com a Lp(a) quando o laudo vier em nmol/L. A diretriz converte 30 mg/dL em 75 nmol/L e 50 mg/dL em 125 nmol/L, o que dá um fator de 2,5; mas converte o corte de alto risco de 180 mg/dL em 390 nmol/L, o que dá 2,17. Pelo fator de 2,5, 180 mg/dL seriam 450 nmol/L. Consequência prática: um laudo de 400 nmol/L é alto risco pela regra escrita em nmol/L e equivale a 160 mg/dL pelo fator de 2,5, que não é alto risco pela regra escrita em mg/dL. O mesmo exame, duas categorias. Enquanto a incoerência não é corrigida, use a unidade em que o corte foi escrito e registre no prontuário qual delas você usou.

A tabela de estatinas define intensidade pelo efeito porque é assim que a diretriz de 2025 a define: alta é a que reduz 50% ou mais, moderada é a que reduz de 30% a 50%. Os nomes e as doses vêm da diretriz de síndrome coronariana sem supradesnível de 2021, da mesma sociedade, que escreve rosuvastatina de 20 a 40 mg e atorvastatina de 40 a 80 mg. Duas fontes, porque nenhuma das duas traz as duas coisas.

A linha do tempo deste capítulo não se mede em horas. Ela se mede em consultas, e a primeira decisão importante é justamente não prescrever na primeira delas — a menos que o paciente já tenha tido um evento, caso em que a decisão foi tomada pelo evento e o relógio começa dentro do hospital. Fora disso, o que se ganha esperando duas a quatro semanas é a certeza de estar tratando a pessoa certa por um motivo que existe.

Todas as doses abaixo estão referenciadas. Onde o que a diretriz recomenda e o que a rede pública oferece divergem, as duas condutas aparecem, porque o interno vai atender nos dois lugares.

1. Consulta 0 — o dia em que o exame chega

   Nenhum hipolipemiante é prescrito hoje, e isso é conduta, não omissão. O que se faz nesta consulta é quatro coisas. Primeira: olhar o laudo inteiro, e não só a linha do LDL-c — confirmar se havia jejum, olhar os triglicérides, calcular o não-HDL-c de cabeça subtraindo o HDL-c do colesterol total. Segunda: estratificar, e a estratificação começa por perguntar sobre evento prévio, exame de imagem com placa, diabetes e doença renal, porque qualquer um desses encerra a conta. Terceira: procurar causa secundária, pedindo o painel que a exclui. Quarta: examinar o paciente de verdade, procurando o que o laudo não mostra — tendões extensores dos dedos e tendão calcâneo, córnea, pálpebras, circunferência abdominal, pressão em ambos os braços, pulsos periféricos. E marcar o retorno com a segunda coleta já solicitada.

   Prescrição

   • Nova coleta de perfil lipídico em duas a quatro semanas, mantendo dieta habitual, sem transgressão alimentar ou álcool na véspera e sem exercício extenuante no dia anterior; jejum dispensado, salvo se os triglicérides desta coleta estiverem acima de 440 mg/dL (Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, 2025, seção 3.1.1.1).
   • Painel que exclui causa secundária, todo disponível na atenção primária: TSH, glicemia de jejum e hemoglobina glicada, creatinina com filtração glomerular estimada, exame de urina com relação albuminúria/creatininúria, alanina aminotransferase e fosfatase alcalina.
   • Alanina aminotransferase e creatinoquinase basais, porque as duas se dosam antes de começar a estatina — e só antes (Diretriz de 2025, seção 7.1).
   • Orientação de estilo de vida escrita, não falada de passagem: cessação do tabagismo, gordura saturada abaixo de 7% do valor calórico total, gordura trans zero, 25 g de fibra por dia, e atividade física regular (Diretriz de 2025, capítulo 6).

2. Consulta 1, em duas a quatro semanas — a decisão

   Com as duas dosagens e o painel de secundárias na mão, a decisão sai. Se apareceu causa secundária, ela é tratada primeiro e o perfil é reavaliado depois — e o exemplo mais comum é o hipotireoidismo, em que a reposição melhora o perfil e ao mesmo tempo reduz a vulnerabilidade a sintoma muscular caso a estatina venha a ser necessária. Se não apareceu, a categoria de risco define a meta e a meta define a intensidade. Aqui também se decide o que este capítulo chama de conversa: o benefício é apresentado em número de pessoas, e não em porcentagem, e a decisão é tomada junto.

   Prescrição

   • Baixo risco: sem medicamento, com estilo de vida e reavaliação. Medicamento entra apenas se o LDL-c se mantiver igual ou acima de 145 mg/dL depois das medidas não farmacológicas, com meta de LDL-c abaixo de 115 mg/dL e queda de ao menos 30% (Diretriz de 2025, seção 5.2.1).
   • Risco intermediário: meta de LDL-c abaixo de 100 mg/dL, queda de ao menos 30%. Estatina de intensidade moderada — sinvastatina 20 a 40 mg, via oral, um comprimido à noite, uso contínuo (Rename 2024, Componente Básico; PCDT da Dislipidemia, Tabela 1, dose inicial de 20 mg).
   • Risco alto: meta de LDL-c abaixo de 70 mg/dL, queda de ao menos 50%. Estatina de alta intensidade — atorvastatina 40 mg, via oral, um comprimido por dia, uso contínuo (Diretrizes da SBC sobre Angina Instável e Infarto sem Supradesnível de ST, 2021, seção 3.5; Rename 2024, Componente Especializado, comprimidos de 10, 20, 40 e 80 mg).
   • Risco muito alto: meta de LDL-c abaixo de 50 mg/dL. Atorvastatina 40 a 80 mg por dia associada a ezetimiba 10 mg por dia como terapia inicial, com recomendação forte e certeza alta (Diretriz de 2025, capítulo 7). Ressalva do protocolo do Ministério: 80 mg de atorvastatina é dose restrita a casos especiais.
   • Risco extremo: alvo de LDL-c abaixo de 40 mg/dL, já começando com estatina de alta intensidade, ezetimiba e terapia anti-PCSK9 na mesma receita (Diretriz de 2025, recomendação forte, certeza alta).

3. A primeira receita — o que se escreve e o que se diz junto

   A receita de hipolipemiante tem três armadilhas de escrita. A primeira é o horário: a sinvastatina e a pravastatina são tomadas à noite, e o protocolo do Ministério deixa isso implícito ao orientar que o fibrato, quando associado, seja tomado pela manhã para se afastar da estatina; a atorvastatina pode ser tomada em qualquer horário fixo. A segunda é a duração: hipolipemiante para prevenção de evento é de uso contínuo, e escrever 'por 30 dias' na receita cria o paciente que suspende sozinho no fim da caixa. A terceira é o que se diz junto com a receita, e que decide adesão mais do que a dose: qual sintoma muscular deve ser relatado, que ele quase sempre é reversível, e que o plano é ajustar, nunca simplesmente parar.

   Prescrição

   • Sinvastatina 40 mg — tomar um comprimido por via oral, à noite, de forma contínua (Rename 2024, Componente Básico; PCDT da Dislipidemia, Tabela 1, dose máxima de 80 mg, com a ressalva de que 80 mg ao dia se associa a risco aumentado de toxicidade).
   • Ou atorvastatina 40 mg — tomar um comprimido por via oral, uma vez ao dia, em horário fixo, de forma contínua (Rename 2024, Componente Especializado, Grupo 2, vinculada ao PCDT da Dislipidemia; a dispensação exige abertura de processo administrativo, não é retirada direta na unidade).
   • Quando indicada e disponível: ezetimiba 10 mg — tomar um comprimido por via oral, uma vez ao dia, de forma contínua, associada à estatina (Diretriz de 2025, capítulo 7). Não consta da Rename 2024.
   • Triglicérides acima de 500 mg/dL, com prevenção de pancreatite como alvo: fenofibrato 200 mg por via oral, uma vez ao dia pela manhã (PCDT da Dislipidemia, Tabela 1, dose inicial 200 mg, máxima 250 mg). Genfibrozila nunca em associação com estatina, pelo risco de rabdomiólise (PCDT, seção 7.4.2).

4. Semana 4 a 6 — o primeiro controle, que é de eficácia

   Quatro semanas depois de começar, ou depois de qualquer ajuste de dose, repete-se o perfil lipídico. Esse controle não é de segurança: é para saber se a droga fez o que se esperava dela. O que se compara não é só o valor com a meta, mas a queda percentual com a queda prometida pela intensidade prescrita. Uma estatina de alta intensidade que produziu 20% de queda não é uma estatina fraca — é, quase sempre, um comprimido que não está sendo tomado, e a conversa que resolve isso é diferente da conversa que aumenta a dose. Creatinoquinase e transaminases não entram nesta coleta se o paciente está assintomático.

   Prescrição

   • Perfil lipídico de controle quatro semanas após o início ou o ajuste de dose (Diretriz de 2025, seção 7.1).
   • Não solicitar creatinoquinase nem transaminases de rotina em paciente assintomático: a creatinoquinase se dosa antes de iniciar e depois apenas se surgirem sintomas musculares ou se entrar medicamento com potencial de interação (Diretriz de 2025, seção 7.1).
   • Registrar no prontuário o LDL-c inicial, o atual e a queda percentual calculada. Sem o número de partida, o controle seguinte não significa nada.

5. Mês 3 — meta atingida, ou intensificação

   Se a meta foi atingida e a queda percentual bate com a esperada, o tratamento está calibrado e a próxima coleta é anual. Se não foi, existem quatro perguntas em ordem, e pular a primeira é o erro mais caro do bloco: o paciente está tomando? Está tomando todo dia, ou só quando lembra? Apareceu alguma causa secundária nova? A dose está no teto do que ele tolera? Só depois das quatro é que se intensifica — e intensificar tem duas rotas. Dobrar a dose da estatina rende pouco, porque a curva de resposta é achatada; acrescentar uma segunda via de ação rende muito mais.

   Prescrição

   • Meta não atingida com estatina de intensidade moderada: subir para alta intensidade — atorvastatina 40 mg por dia — ou associar ezetimiba 10 mg por dia, conforme a distância até a meta (Diretriz de 2025, capítulo 7).
   • Meta não atingida com estatina de alta intensidade isolada: associar ezetimiba 10 mg por dia, uma vez ao dia. A combinação de estatina de alta potência com ezetimiba chega a 65% de queda do LDL-c; a combinação de estatina moderada com ezetimiba acrescenta 20% a 25% (Diretriz de 2025, seção 7.13).
   • Alternativa quando a alta intensidade não é tolerada: estatina de intensidade moderada associada a ezetimiba, estratégia que se mostrou não inferior à alta intensidade isolada na redução de eventos em pacientes com doença aterosclerótica estabelecida, com menos descontinuação por intolerância (Diretriz de 2025, seção 5.2.4).

6. Mês 6 — a dose máxima tolerada não chegou lá

   Chega o momento em que a meta não é alcançável com o que está prescrito e o paciente está tomando corretamente. Aqui o interno precisa saber duas coisas ao mesmo tempo, e elas puxam para lados diferentes. A primeira é que o benefício adicional de baixar mais o LDL-c existe e é proporcional à queda obtida. A segunda é que os medicamentos que produzem essa queda adicional não estão disponíveis na rede pública brasileira. O que resta, e é bastante, é garantir que nada foi perdido por engano no caminho: intolerância mal caracterizada que fez perder uma estatina, dose abaixo do teto tolerado, adesão parcial não investigada.

   Prescrição

   • Revisar antes de escalar: confirmar adesão por contagem de comprimidos ou registro de retirada na farmácia; conferir se houve suspensão por sintoma muscular nunca reavaliado; recalcular a queda percentual desde o valor de partida.
   • Documentar formalmente que o LDL-c segue em 100 mg/dL ou acima mesmo no teto tolerado de estatina somada a ezetimiba: em quem já teve evento maior, esse registro conta como uma das condições de alto risco que definem risco extremo (Diretriz de 2025, Tabela 4.2).
   • Encaminhar para serviço de referência em lípides com a pergunta escrita e os valores em série, não apenas o último. Terapia anti-PCSK9 e ácido bempedoico não constam da Rename 2024.

7. Ano 1 — o que se repete, e o que não se repete

   Atingida a meta, o perfil lipídico passa a ser anual. Repetir com mais frequência que isso só se justifica em duas situações que a diretriz nomeia: suspeita de má adesão e suspeita de efeito adverso. Creatinoquinase segue fora da rotina. A lipoproteína(a), se foi dosada, não se repete — o valor é praticamente invariante ao longo da vida. E há um exame que passa a ser mais útil que o perfil lipídico nesse ponto: a glicemia, porque a estatina eleva discretamente a glicemia e a incidência de diabetes, sobretudo em dose alta, no idoso e em quem já tem excesso de peso.

   Prescrição

   • Perfil lipídico anual após o alcance da meta, com repetição antecipada apenas se houver suspeita de má aderência ou de efeito adverso (Diretriz de 2025, seção 7.1).
   • Glicemia de jejum e hemoglobina glicada anuais em quem usa estatina de alta intensidade e tem fatores de risco metabólicos. Diabetes de início novo atribuível à estatina não é motivo para suspendê-la: são necessárias 255 pessoas tratadas por quatro anos para um caso novo, e a redução absoluta de risco cardiovascular supera esse efeito (Diretriz de 2025, seção 7.1).
   • Não repetir lipoproteína(a) já dosada; não solicitar creatinoquinase, transaminases, ecocardiograma ou ultrassonografia de carótidas como rotina anual de dislipidemia.

8. Manutenção — quem acompanha, e o que faz o paciente voltar antes

   O paciente de baixo e intermediário risco com meta atingida é de atenção primária, e a continuidade ali vale mais do que qualquer refinamento de escore. O de alto risco em uso de estatina de alta intensidade também pode ficar na primária, desde que o acesso à atorvastatina esteja resolvido. O que sobe de nível de atenção é o de muito alto e extremo risco que não atinge a meta, a hipercolesterolemia familiar e a hipertrigliceridemia grave recorrente. Antes de dar alta do ambulatório, três frases combinadas com o paciente evitam a maior parte dos retornos ruins: o que fazer se aparecer dor muscular, o que fazer se acabar o medicamento, e por que não se deve parar por conta própria mesmo se o exame vier bom.

   Prescrição

   • Rastreamento em cascata quando o diagnóstico é hipercolesterolemia familiar: perfil lipídico em todos os parentes de primeiro grau, e a partir de cada caso identificado, nos parentes de primeiro grau daquele — a família inteira, e não só quem apareceu na consulta (Diretriz de 2025, capítulo 3; PCDT da Dislipidemia, Quadro 1).
   • Retorno antecipado combinado por escrito para: dor, fraqueza ou cãibra muscular nova; urina escura; icterícia, dor abdominal ou perda de apetite; gravidez ou intenção de engravidar; e início de qualquer medicamento novo, pelo risco de interação.
   • Contrarreferência escrita para a unidade básica com a categoria de risco, a meta, o valor de LDL-c de partida, o valor atual e a queda percentual obtida.

Numa doença sem sintoma, saber se o tratamento está funcionando é inteiramente uma questão de medir a coisa certa no momento certo. E há uma armadilha específica aqui: o parâmetro de eficácia e o parâmetro de segurança têm calendários opostos. O de eficácia se mede cedo e depois raramente; o de segurança não se mede de rotina nunca, e sim quando o paciente conta alguma coisa. Inverter os dois é o erro de acompanhamento mais comum deste capítulo — e produz o paciente que faz creatinoquinase todo ano e não sabe qual é o próprio LDL-c.

A conversa deste capítulo tem uma dificuldade que nenhuma outra do internato tem: você vai propor um tratamento diário e permanente a uma pessoa que se sente bem, para um problema que ela não sente, em troca de um benefício que ela nunca vai perceber ter recebido. Quem toma estatina e não infarta não tem como saber que não infartou. Isso torna a conversa uma negociação sobre probabilidade, e a moeda dessa negociação é o número absoluto — porcentagem de redução não significa nada para quem está do outro lado da mesa.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

De volta ao senhor Jandir Boaventura, 52 anos, torneiro mecânico, com LDL-c de 156 mg/dL num laudo sem jejum, pressão de 148 por 92, vinte cigarros por dia há trinta e dois anos, 88 quilos com 1,74 m, e um pai morto de infarto aos 51.

1. O que penso antes de olhar o exame de novo

   O laudo já está na mesa, então minha primeira tarefa não é pedir exame — é decidir o que aquele número significa. Eu tenho um homem de 52 anos com quatro coisas na frente do colesterol: tabagismo ativo pesado, pressão de 148 por 92 sem tratamento, obesidade e um pai que morreu de infarto aos 51 anos, que é doença coronariana prematura em parente de primeiro grau. Antes de calcular qualquer coisa, eu preciso saber se ele já está numa categoria que dispensa cálculo.

2. As quatro perguntas que encerram a estratificação

   Pergunto e examino. Já teve infarto, dor no peito de esforço, derrame, cirurgia ou cateterismo? Não. Tem algum exame de imagem mostrando placa — carótida, tomografia? Não, nunca fez nenhum. É diabético? Não sabe; nunca fez glicemia recente. O LDL-c está igual ou acima de 190? Não, está em 156. Nenhuma das quatro fecha a conta, então ele vai precisar de escore — e vai precisar antes de eu saber a glicemia dele.

3. O que peço, e o que decido não pedir

   Peço a segunda coleta do perfil lipídico em três semanas, com a orientação certa: dieta habitual, sem bebida e sem churrasco na véspera, sem jogo de bola no dia anterior, e jejum dispensado. Peço junto o painel que exclui causa secundária e alimenta a estratificação: TSH, glicemia de jejum e hemoglobina glicada, creatinina com filtração estimada, urina com relação albuminúria/creatininúria, alanina aminotransferase e fosfatase alcalina. Acrescento creatinoquinase basal, porque provavelmente vou prescrever estatina. Não peço ecocardiograma, não peço ultrassonografia de carótidas e não peço teste ergométrico: nada disso vai mudar a decisão que eu tenho de tomar, e o pedido de rotina só produziria achado incidental.

4. O que faço com as mãos antes que ele se levante

   Palpo os tendões extensores dos dedos e o tendão calcâneo dos dois lados procurando espessamento nodular; olho a córnea contra a luz procurando arco; olho as pálpebras. Tudo normal — o que já reduz muito a chance de hipercolesterolemia familiar, e o LDL-c de 156, embora alto, também não aponta para lá. Meço a circunferência abdominal com fita: 104 cm. Confirmo a pressão eu mesmo, nos dois braços, com o manguito certo. Pergunto o que ele toma hoje e peço para ver a caixa, não a receita.

5. O que a segunda coleta muda, e o que ela confirma

   Três semanas depois: colesterol total 231, HDL-c 39, triglicérides 198, LDL-c 152 mg/dL. Não-HDL-c de 192. TSH normal, alanina aminotransferase normal, creatinina 1,0 com filtração de 84, urina sem alterações, relação albuminúria/creatininúria de 18 mg/g, creatinoquinase normal. Glicemia de jejum 108 e hemoglobina glicada 6,0% — pré-diabetes, não diabetes. Não há causa secundária a corrigir. O número se confirmou, e a decisão agora é minha, não do laboratório.

6. Onde ele cai, e por quê

   Com o escore calculado em cima de idade, sexo, colesterol total, HDL-c, sistólica sem tratamento, tabagismo, índice de massa corporal e filtração glomerular, ele fica na faixa intermediária, e não na alta. Mas ele tem agravante: história familiar de doença cardiovascular prematura em parente de primeiro grau, e adiposidade com circunferência abdominal de 104 cm. Agravante em paciente de risco intermediário calculado reclassifica para cima — e é justamente na faixa intermediária que a diretriz manda procurar agravante ativamente, porque é ali que a reclassificação muda conduta. Jandir é de risco alto. Meta de LDL-c abaixo de 70 mg/dL, com queda de pelo menos 50%.

7. A conta que eu levo para a conversa

   De 152 para menos de 70 mg/dL são 54% de queda — ou seja, uma estatina de alta intensidade sozinha talvez não baste, e eu já sei disso antes de começar. E traduzo o benefício antes de propor: com risco em torno de 12,5% em cinco anos, mil pessoas como ele teriam cerca de 125 eventos; com a estatina, cerca de 98. Vinte e sete eventos a menos por mil, ou 36 pessoas tratadas por cinco anos para uma escapar. Digo também o outro lado: cerca de um caso novo de diabetes a cada 255 pessoas tratadas por quatro anos, num homem que já tem hemoglobina glicada de 6,0%.

8. O que prescrevo, e o que prescrevo primeiro

   Atorvastatina 40 mg, via oral, um comprimido por dia, em horário fixo, uso contínuo — e como ela é do componente especializado, abro o processo na mesma consulta e prescrevo sinvastatina 40 mg à noite para o intervalo, porque o que existe hoje na farmácia da unidade não pode ficar esperando o que existirá no mês que vem. Mas a primeira linha da minha prescrição não é essa: é o cigarro. Nenhum comprimido que eu possa dar reduz o risco dele tanto quanto parar de fumar, e a pressão de 148 por 92 é o segundo item. O colesterol é o terceiro, não o primeiro.

9. O que combino para a próxima consulta

   Perfil lipídico em quatro semanas, para saber se a queda percentual bateu com o esperado. Nada de creatinoquinase nem de transaminases se ele estiver sem sintoma. Combino por escrito o que ele deve me contar antes da hora: dor, fraqueza ou cãibra nova, urina escura, icterícia. E escrevo no prontuário, com todas as letras, três coisas que a próxima pessoa que atendê-lo vai precisar: a categoria de risco, o LDL-c de partida de 152 mg/dL, e a régua que usei para estratificar.

Segunda-feira de manhã, ambulatório de cardiologia do mesmo hospital. Dona Elzira Damasceno, 61 anos, aposentada, teve infarto agudo do miocárdio com supradesnível de ST há oito meses, tratado com angioplastia primária e implante de um stent. Saiu do hospital com cinco medicamentos. Hoje vem para retorno anual e traz exames: colesterol total 168, HDL-c 52, triglicérides 100, LDL-c 96 mg/dL, alanina aminotransferase normal, creatinina 0,9. Está tomando sinvastatina 20 mg à noite, que é o que a unidade básica dispensa. Não fuma mais. Pressão 128 por 78. Ao ser perguntada se sente alguma coisa, diz que há uns dois meses as duas pernas doem, 'da coxa para baixo', principalmente no fim do dia, e que uma vizinha disse que era do remédio do colesterol — mas que ela não parou porque tem medo.

1. Passo 1 — em que categoria ela está, e qual é a meta

   Infarto prévio com revascularização coloca Elzira em risco muito alto, sem necessidade de escore. Verifique se ela preenche risco extremo, o que exigiria um evento maior acompanhado de pelo menos duas condições de alto risco. Ela tem 61 anos (abaixo dos 65), não tem diabetes, tem pressão controlada, não tem doença renal, não fuma mais e o evento foi há oito meses — portanto, um evento agudo com menos de dois anos conta como uma condição. Só uma. Risco muito alto, e não extremo. Meta de LDL-c abaixo de 50 mg/dL e de não-HDL-c abaixo de 80 mg/dL.

2. Passo 2 — o quanto falta, em percentual

   O LDL-c está em 96 mg/dL, e o não-HDL-c em 116. Para chegar abaixo de 50, faltam 47,9% de queda a partir do valor atual. Isso não é ajuste fino: é a diferença entre uma estatina de intensidade moderada e um esquema de alta intensidade. Sinvastatina 20 mg é moderada.

3. Passo 3 — a queixa muscular, antes de mexer na dose

   Caracterize antes de decidir qualquer coisa. Pergunte se a dor é dos dois lados, se é proximal ou distal, se pega nádegas e coxas ou panturrilhas, quando começou em relação ao início ou a qualquer aumento da medicação, se piora ao caminhar e melhora ao parar, e se ela já sentia isso antes do infarto. Pergunte também sobre outros medicamentos iniciados nos últimos meses e sobre sintomas de hipotireoidismo.

4. Passo 4 — o que você faz agora

   — sua vez —

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.