Endocardite infecciosa

Quarta-feira, sete e quarenta da manhã, enfermaria de clínica médica de dezoito leitos num hospital geral de porte médio. Você é o interno da equipe e a visita começa às oito. O leito 6 é o do Aparecido Bulhões, 48 anos, marceneiro, internado há onze dias com o diagnóstico de febre a esclarecer. Onze dias é tempo suficiente para um paciente virar paisagem: a equipe passa, olha a curva térmica, comenta que ele continua com pico à tarde, e segue.

A história que está no prontuário é curta. Ele começou a ter febre havia umas três semanas antes de internar. Febre baixa, quase sempre no fim do dia, com suor à noite que molhava a camiseta, e um cansaço que ele descreve de um jeito que ninguém anotou: parou de subir a escada da oficina de uma vez só. Perdeu peso — quanto, ninguém perguntou; a esposa diz que a calça está caindo. Procurou a unidade básica duas vezes e saiu com sintomático. Na terceira vez foi ao pronto-socorro, mediu 38,4 graus, colheram exames, começaram ceftriaxona e internaram. As hemoculturas foram colhidas depois da primeira dose, porque o antibiótico chegou antes do carrinho de coleta.

No terceiro dia de internação a febre não cedeu e o esquema foi trocado por piperacilina com tazobactam. No sétimo, entrou vancomicina. Hoje é o décimo primeiro dia, ele tem três esquemas no prontuário, duas tomografias sem foco, e as duas hemoculturas colhidas na admissão voltaram negativas. A evolução de ontem, escrita às pressas, diz que ele permanece febril e que aguarda-se resultado de sorologias.

Duas coisas não estão em lugar nenhum daquelas onze folhas. A primeira é que ele teve febre reumática aos onze anos e ficou dois anos tomando injeção mensal na unidade de saúde, o que a esposa conta em vinte segundos quando alguém pergunta. A segunda é que ele tem um sopro sistólico em foco mitral, audível sem esforço, que o médico do pronto-socorro registrou na admissão com quatro palavras — sopro sistólico já conhecido — e que ninguém auscultou de novo desde então.

Junte as duas e o capítulo aparece inteiro. Um homem com válvula doente, com três semanas de febre arrastada, suor noturno, emagrecimento e um sopro, tratado empiricamente com três antibióticos sem que ninguém tenha escrito a palavra endocardite no prontuário. As hemoculturas que decidiriam o caso foram colhidas depois do antibiótico e vieram negativas — e a equipe leu esse negativo como ausência de bacteremia, quando ele é apenas o resultado esperado de colher depois.

O que este capítulo faz é impedir que a visita de hoje passe pelo leito 6 do mesmo jeito. A pergunta que abre tudo não é qual antibiótico trocar. É: este paciente tem endocardite, e como eu provo isso agora que a chance mais barata de provar já foi gasta?

A endocardite infecciosa é incomum e por isso é esquecida: a revisão brasileira do Instituto do Coração estima a incidência entre três e dez episódios por cem mil pessoas por ano, conforme a fonte. O número parece pequeno até você traduzi-lo para a enfermaria: numa cidade de quinhentos mil habitantes, são de quinze a cinquenta casos por ano, quase todos passando por um hospital só, quase todos com febre e sem foco na entrada. A consequência prática não é epidemiológica, é de suspeita — a doença é rara o bastante para que você atenda poucos casos no internato inteiro, e grave o bastante para que errar um mude a vida do paciente.

O mesmo documento registra que a endocardite era, pelo levantamento de estatísticas cardiovasculares brasileiras referente a 2019, a décima primeira causa de morte cardiovascular no país, e que o Brasil não tem registro nacional nem estudo regional de prevalência — o que significa que a régua epidemiológica daqui vem de mortalidade e de casuística hospitalar, não de incidência medida. É por isso que este capítulo cita séries de serviço em vez de taxa de população: elas são o que existe.

Quem adoece disso no Brasil ainda não é o mesmo perfil dos países ricos, e a diferença muda a suspeita. Lá, a doença migrou para o idoso com dispositivo intracardíaco, com cateter de longa permanência e com valvopatia degenerativa. Aqui a febre reumática continua sendo a principal causa de doença valvar crônica, com prevalência e mortalidade em elevação e acometendo sobretudo adultos jovens, como registra a diretriz perioperatória brasileira. Numa série de 328 pacientes operados por endocardite entre 1982 e 2020 num hospital universitário do interior paulista, 15% tinham febre reumática, 28% tinham valvopatia conhecida e 35% chegaram à cirurgia com insuficiência cardíaca congestiva. O adulto jovem com sopro antigo, no Brasil, não é uma curiosidade histórica.

Três grupos concentram risco desproporcional e valem ser sabidos de cor, porque neles a pergunta muda de tom. O paciente em hemodiálise tem, pelas estimativas reunidas na revisão brasileira, risco entre cinquenta e cento e oitenta vezes maior do que a população geral, e chega a representar um quinto dos casos nas casuísticas recentes — com o agravante de que a febre, principal sinal da doença, está presente em apenas 45% a 70% deles. O portador de prótese valvar responde por 10% a 30% dos casos nos países desenvolvidos, com letalidade entre 23% e 48%. E quem usa droga injetável tem doença de câmaras direitas, com acometimento tricúspide em 46% a 78% dos casos e Staphylococcus aureus em 60% a 70%.

Some tudo e a régua deste capítulo aparece sozinha. Endocardite é doença de baixa frequência e alta letalidade, cujo diagnóstico depende de um exame barato colhido no momento certo, num paciente cuja apresentação é febre inespecífica — a combinação exata que produz diagnóstico tardio. O que separa o caso reconhecido do caso perdido não é o tomógrafo: é alguém perguntar se aquela válvula é doente e mandar colher hemocultura antes de prescrever.

O endotélio íntegro é relativamente resistente à infecção, mas lesão valvar prévia não é uma condição obrigatória. Em muitos casos, fluxo turbulento sobre valva doente ou contato com material protético favorece lesão endocárdica, exposição de componentes subendoteliais e depósito de plaquetas e fibrina. Essa superfície facilita a adesão de microrganismos durante bacteremia. Agentes virulentos, especialmente Staphylococcus aureus, também podem infectar valvas previamente normais; ausência de sopro antigo ou de cardiopatia conhecida não exclui a doença.

O agregado de plaquetas e fibrina oferece uma superfície de adesão, mas bacteremia e predisposição não produzem endocardite inevitavelmente. O risco depende do microrganismo, da intensidade e persistência da bacteremia, do hospedeiro e da presença de próteses ou dispositivos. Essa combinação explica por que uma história de risco aumenta a suspeita sem funcionar como requisito diagnóstico e por que uma bacteremia por S. aureus exige atenção mesmo sem valvopatia conhecida.

A origem da bacteremia explica os agentes, e os agentes explicam a velocidade do quadro. Os estreptococos do grupo viridans habitam a boca e a faringe, chegam ao sangue por doença periodontal e por trauma da gengiva, e são pouco virulentos: produzem a doença arrastada, de semanas a meses, com febre baixa, emagrecimento e mal-estar — o quadro do paciente do leito 6. O Staphylococcus aureus vem da pele, do cateter, da punção venosa não estéril, e é o oposto: progride entre uma e seis semanas, é capaz de infectar valva previamente normal, e destrói tecido, produzindo abscesso perivalvar e êmbolo séptico. Quando alguém diz que endocardite tem duas caras, aguda e subaguda, está descrevendo a virulência do agente, não duas doenças.

A vegetação, uma vez infectada, é um santuário farmacológico. Dentro dela as bactérias alcançam densidades altíssimas e entram em fase estacionária, com metabolismo lento; a malha de fibrina impede a chegada de neutrófilos; e a penetração do antimicrobiano depende de difusão passiva, sem vasos. Três consequências práticas saem daí, e são a razão de o tratamento ser como é. Primeira: o antibiótico precisa ser bactericida, porque não há fagócito para terminar o serviço. Segunda: precisa ser endovenoso e em dose alta, para manter concentração acima do necessário o tempo todo. Terceira: precisa durar semanas, não dias — o que explica por que um paciente que se sente bem no décimo dia continua internado até a sexta semana.

A mesma vegetação explica os três desfechos que matam. Ela pode se desprender: fragmentos embolizam e produzem infarto, abscesso ou aneurisma infeccioso onde param. As embolias para o sistema nervoso central ocorrem em 20% a 40% dos pacientes, e quando a vegetação é de câmaras direitas, o destino é o pulmão — daí a tosse com escarro sanguinolento e a dor pleurítica de quem usa droga injetável. Ela pode destruir: perfurar um folheto, romper uma corda tendínea, gerar regurgitação aguda numa câmara que não teve tempo de se adaptar, e produzir edema pulmonar em horas. E pode escavar para fora do anel valvar, formando abscesso perivalvar — que é a razão de um bloqueio atrioventricular novo no eletrocardiograma de um paciente com endocardite ser um achado cirúrgico, e não uma arritmia para observar.

Há ainda uma via imunológica, e ela é a que produz os sinais que os livros antigos celebram. A bacteremia persistente mantém a produção contínua de anticorpos e a formação de imunocomplexos, que se depositam em glomérulo, em pele e em sinóvia. Daí a glomerulonefrite com hematúria e proteinúria, os nódulos de Osler — nodulações dolorosas nas polpas digitais — e o fator reumatoide positivo. Já as lesões de Janeway, máculas hemorrágicas indolores em palmas e plantas, e as manchas de Roth, hemorragias retinianas de centro pálido, são embólicas. A distinção importa menos pela prova do que pelo raciocínio: os dois mecanismos coexistem porque a bacteremia é contínua, e é a continuidade dela que faz da hemocultura o exame que decide.

Na endocardite, a infecção endovascular pode manter bacteremia contínua; não é necessário esperar um pico de febre para colher hemoculturas. O uso prévio de antibiótico reduz o rendimento microbiológico, mas não torna toda coleta negativa nem é a única causa de endocardite com culturas negativas. Por isso, obtenha os conjuntos de culturas prontamente antes do antimicrobiano quando possível, sem atrasar tratamento de um paciente instável, e investigue outras explicações se as culturas permanecerem negativas.

Por fim, o mecanismo explica por que a profilaxia antibiótica mudou tanto. Se a bacteremia é o segundo evento necessário, faz sentido bloqueá-la antes de um procedimento que sabidamente a provoca. Só que a mesma diretriz brasileira de valvopatias que mantém a profilaxia registra as medidas de bacteremia do dia a dia: escovar os dentes produz bacteremia em até 50% das vezes, usar fio dental em 20% a 68%, e a própria mastigação em 7% a 51%. Calculado ao longo de um ano, o total de bacteremia cotidiana é cerca de seis vezes maior que o de uma extração dentária isolada. Quer dizer: a dose única antes do dentista cobre uma fração pequena da exposição real, e a boca saudável cobre o resto do ano. É essa aritmética, e não uma mudança de opinião, que reorganizou a prevenção.

Não existe apresentação típica de endocardite; existe uma síndrome febril que se arrasta e um punhado de contextos em que ela precisa ser lembrada. A revisão brasileira do Instituto do Coração diz isso de forma direta: nem sempre a síndrome clássica de febre, anemia, sopro cardíaco e fenômenos embólicos está presente ou é reconhecida. Reconhecer, aqui, é reconhecer a versão incompleta.

As seis seções abaixo percorrem as formas que exigem decisões diferentes. Vale um aviso antes de começar: em cinco delas o achado que fecha a suspeita não está no exame físico nem no exame de imagem — está na pergunta sobre a válvula, sobre a prótese, sobre o cateter e sobre a agulha.

Os achados periféricos: raros hoje, e ainda assim procurados

Precisa ser dito com honestidade: os sinais que dão nome a esta doença nos livros são infrequentes na prática atual, e nenhum deles é patognomônico — a própria revisão brasileira registra que não há qualquer manifestação clínica exclusiva da endocardite. Procurá-los não é decoreba de prova; é o que resta de exame físico com rendimento diagnóstico numa doença cujo achado principal é um som no precórdio.

São quatro grupos, e vale saber o mecanismo de cada um porque ele diz onde olhar. Hemorragias lineares no leito ungueal e petéquias, estas mais vistas em conjuntiva, palato, mucosa oral e extremidades, são microembólicas ou vasculíticas. As lesões de Janeway são máculas hemorrágicas ou eritematosas, indolores, em palmas e plantas, e são embólicas. Os nódulos de Osler são nodulações subcutâneas eritematosas e dolorosas nas polpas digitais e na porção proximal dos dedos, e a patogênese está mais ligada a depósito de imunocomplexos do que a êmbolo. As manchas de Roth são hemorragias retinianas de formato oval com centro pálido, vistas à fundoscopia.

A rotina que faz esses achados aparecerem é curta e cabe na visita. Descubra as mãos inteiras e olhe unha por unha e as polpas digitais, apertando-as — o nódulo de Osler dói, e a dor é o que o diferencia da lesão de Janeway. Vire as mãos e olhe as palmas; peça para tirar a meia e olhe as plantas. Olhe a conjuntiva puxando a pálpebra inferior e peça para o paciente abrir a boca com uma lanterna, procurando petéquia em palato. Palpe o baço. E peça a fundoscopia quando a suspeita estiver de pé.

Um achado a mais, que não é periférico e vale por todos: microhematúria e proteinúria no sedimento urinário, de glomerulonefrite imunomediada ou de embolia renal. É um exame de dois reais que, num febril sem foco com sopro, funciona como critério menor e como aviso de que o rim já entrou na história.

Este é o bloco que decide o capítulo, e ele tem uma peculiaridade: aqui o exame mais importante custa quase nada e é o mais fácil de estragar. A revisão brasileira do Instituto do Coração resume o diagnóstico em dois pilares — hemocultura e ecocardiograma —, com os demais métodos entrando como auxiliares. A ordem entre os dois pilares não é indiferente: a hemocultura vem primeiro, porque é a única que o antibiótico apaga.

As seis seções abaixo seguem a ordem em que as decisões se tomam à beira do leito: colher, olhar o coração, classificar, completar o retrato, resolver o caso sem crescimento bacteriano e, por fim, saber o que existe no serviço em que você trabalha.

Sustente a hipótese com contexto, microbiologia e imagem, acompanhando a possibilidade de complicação. Uma valva previamente normal não exclui endocardite; uma hemocultura ou um ecocardiograma negativos, isoladamente, também não. A ordem das medidas depende da estabilidade: colher culturas prontamente é valioso, mas não pode produzir atraso perigoso de antibiótico em choque. Quatro consultas de pé, na ordem em que se usam. O fluxo é a sequência da beira do leito. A primeira tabela diz o que conta como critério e o que a revisão de 2023 mudou. A segunda diz quantos critérios fecham cada categoria. A terceira converte a prescrição em número de frascos, que é o que a farmácia entende. A quarta separa quem ainda tem indicação de profilaxia de quem deixou de ter, e desde quando.

1. 11. Diante de febre sem foco, pergunte pela válvula: valvopatia conhecida, febre reumática na infância, prótese, plástica valvar, endocardite prévia, cardiopatia congênita, marca-passo ou cardiodesfibrilador, cateter de longa permanência, hemodiálise, uso de droga injetável.
2. 22. Ausculte o precórdio você mesmo, sentado e deitado, e compare com o que está escrito. Sopro descrito como já conhecido não dispensa a ausculta de hoje.
3. 33. Antes de qualquer antibiótico, colha três pares de hemocultura, por três punções venosas periféricas independentes, com antissepsia e com o volume que o frasco pede. Não colha de cateter.
4. 44. Decida o relógio. Com disfunção orgânica, embolia ou insuficiência cardíaca, o antibiótico entra na primeira hora e a cultura sai antes, se der. Sem disfunção, no subagudo estável, é legítimo aguardar os primeiros dias de incubação antes de tratar.
5. 55. Peça eletrocardiograma na admissão e repita diariamente. Bloqueio atrioventricular novo é abscesso perivalvar até prova em contrário.
6. 66. Peça ecocardiograma transtorácico. Vá direto ao transesofágico se houver prótese valvar, cabo de dispositivo, ou suspeita de abscesso.
7. 77. Exame normal não encerra nada: se a suspeita persiste, repita o transesofágico em até sete dias.
8. 88. Classifique pelos critérios e escreva a classificação na evolução, com a data. Caso possível na admissão é caso a reavaliar em 48 horas, não caso descartado.
9. 99. Se as hemoculturas não crescerem, pergunte primeiro se houve antibiótico antes da coleta; depois peça sorologia para Coxiella burnetii e Bartonella.
10. 1010. Procure ativamente as três complicações que mudam o destino: insuficiência cardíaca, embolia e abscesso perivalvar. Qualquer uma delas obriga a acionar cirurgia cardíaca no mesmo dia.
11. 1111. Na alta, feche o ciclo que ninguém fecha: registre a condição valvar no sumário, oriente saúde bucal, e diga por escrito qual profilaxia esse paciente passa a ter, e antes de quais procedimentos.

A tabela de conversão vale mais pelo total do que pelas linhas. Um esquema de oxacilina 2 g a cada 4 horas consome 24 frascos-ampola por dia — porque a única apresentação registrada no Brasil é a de 500 mg —, o que dá 168 por semana e mais de mil ao longo de seis semanas de tratamento. Quem prescreve sem fazer essa conta descobre o problema pela farmácia, no meio da noite, quando o estoque acaba. Avisar a farmácia hospitalar no dia em que o esquema começa, com a duração prevista escrita, é parte da prescrição.

A dose de gentamicina é o ponto em que a revisão brasileira do Instituto do Coração se contradiz dentro do próprio artigo, e vale conferir com a calculadora. O texto corrido diz que a dose única diária é a estratégia preferida para o paciente com risco renal e endocardite não complicada; as duas tabelas do mesmo artigo prescrevem o aminoglicosídeo dividido em três tomadas. Pior: a tabela do esquema empírico traz 1 mg/kg uma ou três vezes ao dia, e a tabela do tratamento dirigido traz 3 mg/kg por dia. Para 70 quilos, a primeira tabela autoriza 70 mg ou 210 mg por dia conforme quem lê — três vezes de diferença —, e a leitura de uma vez ao dia entrega 33% do que a segunda tabela pede. Prescreva pela dose diária total em mg/kg, não pelo número de tomadas, e escreva a dose calculada em miligramas na prescrição.

A mesma tabela de tratamento dirigido traz um teto que ela própria estoura. Ela prescreve vancomicina 15 mg/kg a cada 12 horas e, na mesma linha, fixa o máximo em 2 g por dia. Dois gramas por dia significam 1 g por dose, e 1 g corresponde a 15 mg/kg em 66,7 quilos: qualquer adulto acima disso recebe, pela regra por quilo, mais do que o máximo declarado. Não é erro de digitação, é o que acontece quando dose por peso e teto fixo convivem sem uma frase que diga qual dos dois manda. Na prática, manda o nível sérico: o alvo de vale de 10 a 15 microgramas por mililitro é a régua real, e é ele que autoriza passar do teto.

As tabelas de profilaxia das duas diretrizes brasileiras dão a dose pediátrica em miligramas por quilo e a dose do adulto em valor fixo, sem escrever que a primeira não pode ultrapassar a segunda. A conta mostra onde isso morde: a cefazolina ou ceftriaxona a 50 mg/kg cruza a dose adulta de 1 g aos 20 quilos, e uma criança de 30 quilos receberia 1,5 g, 50% acima do adulto; a clindamicina a 20 mg/kg cruza os 600 mg aos 30 quilos, e aos 40 quilos entregaria 800 mg; a amoxicilina a 50 mg/kg cruza os 2 g aos 40 quilos. A correção é uma frase que as tabelas não trazem: nenhuma dose pediátrica ultrapassa a dose do adulto.

A bula da gentamicina aprovada pela agência reguladora traz, no mesmo parágrafo, a dose de 3 mg/kg por dia e uma administração simplificada por faixa de peso: 60 mg três vezes ao dia para quem pesa até 60 quilos, e 80 mg três vezes ao dia para quem pesa mais. As duas regras não se encontram no ponto de corte. Aos 60 quilos exatos, o esquema simplificado entrega 180 mg, isto é, exatamente 3 mg/kg; cem gramas acima disso, ele salta para 240 mg, que são 3,99 mg/kg — um aumento de 33% na dose diária por causa de cem gramas de peso corporal. Em quem tem função renal limítrofe, essa descontinuidade não é acadêmica.

Duas conferências que deram certo, registradas porque a ausência de erro também é resultado. A partição das apresentações da infecção de dispositivo na diretriz brasileira de 2023 fecha em 100%: 60% de acometimento isolado da bolsa do gerador, 20% de bolsa com acometimento intravascular e 20% de acometimento intravascular exclusivo. Já os três números de incidência de endocardite de prótese, no mesmo parágrafo da revisão brasileira, não fecham entre si: somando o primeiro ano, de 1,4% a 3%, com quatro anos a 0,2% a 0,6% ao ano, chega-se a 2,2% a 5,4% em cinco anos, contra os 3% a 6% que o parágrafo declara. A diferença no piso é de 0,8 ponto percentual e vem de as três frases citarem estudos diferentes sem dizer isso.

Um alerta de leitura sobre a tabela de critérios adaptada da diretriz brasileira de dispositivos, de 2023. Ela lista quatro critérios menores — predisposição, febre, fenômeno vascular e evidência microbiológica — e omite o fenômeno imunológico, que a versão modificada que ela diz seguir inclui. E, entre os caminhos para endocardite confirmada, ela traz dois — dois critérios maiores, ou um maior e três menores — e não traz o de cinco critérios menores, que existe na versão original e aparece na tabela da revisão do Instituto do Coração. Quem usar aquela tabela para classificar uma endocardite de valva nativa vai classificar a menos. Para o paciente sem dispositivo, use a versão completa.

Uma última divergência, e ela é entre dois documentos da mesma sociedade, com quatro anos de distância. A diretriz de valvopatias de 2020 recomenda, com grau máximo, consultas odontológicas trimestrais para o valvopata, e explica no texto que a frequência sobe de duas para quatro vezes ao ano justamente porque a bacteremia cotidiana é o que mais pesa. A diretriz perioperatória de 2024, tratando do mesmo paciente e do mesmo risco, recomenda cuidados dentários diários e avaliação bianual pelo dentista. As duas frequências não são a mesma, e a palavra bianual admite as duas leituras possíveis — duas vezes ao ano ou uma a cada dois anos —, e nenhuma delas coincide com quatro vezes ao ano. Enquanto o ponto não é resolvido, oriente pela régua explícita e datada: quatro consultas por ano, que é a que traz grau de recomendação e a justificativa escrita.

A cronologia abaixo parte do instante em que a palavra endocardite aparece na sua cabeça. Toda dose vem com o documento que a sustenta, e as apresentações estão convertidas em frascos no bloco de fluxos e tabelas. Duas fronteiras valem antes de começar: o pacote da primeira hora do paciente séptico é do capítulo de sepse, e as regras gerais de descalonamento e de duração de antibiótico na enfermaria são do capítulo de antibioticoterapia. Aqui a duração não se abrevia por melhora clínica — ela é fixada pelo agente, pela valva e pela presença de prótese.

1. Hora 0 — antes da primeira dose

   Tudo o que este capítulo pode oferecer de melhor acontece nos primeiros vinte minutos, e não custa nada. Colha as culturas, ausculte o coração você mesmo, procure os sinais periféricos com o paciente descoberto, e escreva no prontuário a palavra endocardite com um ponto de interrogação. A hipótese escrita é o que faz o plantonista da noite não trocar o antibiótico às cegas.

   Prescrição

   • Três pares de hemocultura, cada par com frasco aeróbio e anaeróbio, colhidos por três punções venosas periféricas independentes, com antissepsia e com o volume indicado no frasco; intervalo sugerido de 30 a 60 minutos entre as coletas, reduzível no paciente grave (revisão da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, 2022)
   • Não colher hemocultura por aspiração de cateter, pelo risco de contaminação da amostra (revisão da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, 2022)
   • Hemograma, velocidade de hemossedimentação, proteína C reativa, ureia, creatinina, eletrólitos, transaminases e bilirrubinas
   • Sedimento urinário, procurando hematúria e proteinúria de glomerulonefrite imunomediada ou de embolia renal (revisão da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, 2022)
   • Eletrocardiograma de 12 derivações na admissão, como linha de base para comparar com os dos dias seguintes
   • Sorologia para o vírus da imunodeficiência humana, com consentimento, sobretudo em quem usa droga injetável (revisão da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, 2022)
   • Peso e altura anotados: quase toda dose deste capítulo é por quilo

2. Hora 1 a 2 — quem não pode esperar, e com o quê

   A decisão de tratar empiricamente não é do relógio, é do estado do paciente. Sepse, embolia em curso, insuficiência cardíaca nova ou prótese valvar recente colocam o paciente na coluna de quem não espera. A revisão brasileira orienta escolha dirigida aos agentes mais prováveis conforme o contexto — uso de droga endovenosa, presença de prótese e tempo desde o implante, internação recente, bacteremia ou endocardite prévias.

   Prescrição

   • Valva nativa, ou prótese implantada há mais de 12 meses: ampicilina 2 g por via endovenosa a cada 4 horas, mais oxacilina 2 g por via endovenosa a cada 4 horas, mais gentamicina — os dois primeiros por 4 a 6 semanas, o aminoglicosídeo por 2 semanas (revisão da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, 2022)
   • A gentamicina, aqui, na dose diária total de 3 mg/kg, preferencialmente em dose única diária: a estratégia de dose única é autorizada em bula aprovada pela agência reguladora e é a que a própria revisão brasileira recomenda para reduzir risco renal, embora as tabelas dela tragam o esquema fracionado (ver as notas do bloco de fluxos e tabelas)
   • Alternativa sem cobertura para enterococo, quando se quer evitar aminoglicosídeo: oxacilina 2 g por via endovenosa a cada 4 horas, mais ceftriaxona 1 g por via endovenosa a cada 12 horas, por 4 a 6 semanas (revisão da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, 2022)
   • Prótese implantada há menos de 12 meses: vancomicina 15 mg/kg por via endovenosa a cada 12 horas, ou daptomicina 8 a 10 mg/kg por dia, associada a cefepima ou meropenem e a gentamicina, por 6 semanas (revisão da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, 2022)
   • Se o paciente estiver séptico, o pacote da primeira hora do protocolo gerenciado de sepse corre em paralelo e é do capítulo de sepse — o que é deste capítulo é que as três hemoculturas saiam antes da primeira dose, se isso não atrasar a dose

3. Primeiras 24 horas — olhar o coração e ligar para quem precisa saber

   Duas coisas acontecem no primeiro dia e nenhuma delas é trocar antibiótico. A primeira é ver a valva. A segunda é avisar, por telefone e por escrito, o serviço que fará o transesofágico e, se o caso já tiver cara de cirúrgico, a cirurgia cardíaca — sobretudo se o seu hospital não tiver uma.

   Prescrição

   • Ecocardiograma transtorácico ainda no primeiro dia; transesofágico como primeiro exame se houver prótese valvar, cabo de dispositivo implantado, ou suspeita de complicação perivalvar (revisão da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, 2022)
   • No pedido, escreva a pergunta: procurar vegetação, abscesso, deiscência de prótese, regurgitação nova e função ventricular. Sem a pergunta escrita, o exame volta como avaliação de função
   • Eletrocardiograma diário durante toda a internação, procurando bloqueio atrioventricular novo — sinal de extensão perivalvar da infecção (revisão da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, 2022)
   • Radiografia de tórax, obrigatória quando a suspeita é de endocardite de câmaras direitas, procurando os infiltrados da embolia séptica pulmonar (revisão da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, 2022)
   • Exame neurológico completo registrado, para servir de comparação: em 20% a 40% dos pacientes haverá embolia para o sistema nervoso central (revisão da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, 2022)

4. Dia 2 a 3 — a cultura voltou, e o esquema deixa de ser um chute

   Este é o momento que justifica ter colhido antes de tratar. Com agente e perfil de sensibilidade na mão, o esquema encolhe, a toxicidade cai e a duração passa a ter uma régua. O ajuste é feito com a comissão de controle de infecção ou com a infectologia do serviço, e o interno é quem carrega a informação para a visita.

   Prescrição

   • Estreptococo com concentração inibitória mínima abaixo de 0,125 para penicilinas, em valva nativa: ampicilina 2 g por via endovenosa a cada 4 horas ou ceftriaxona 1 g por via endovenosa a cada 12 horas, por 4 semanas; em prótese, 6 semanas (revisão da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, 2022)
   • Gentamicina associada por 2 semanas nesse cenário apenas quando houver sepse, vegetação maior que 10 mm, concentração inibitória mínima elevada ou insuficiência cardíaca descompensada (revisão da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, 2022)
   • Estafilococo sensível à oxacilina, em valva nativa: oxacilina 2 g por via endovenosa a cada 4 horas por 4 a 6 semanas. Em prótese: oxacilina pelo mesmo tempo, mais gentamicina por 2 semanas, mais rifampicina 300 mg por via oral a cada 8 horas por 6 semanas (revisão da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, 2022)
   • Estafilococo resistente à oxacilina: vancomicina 15 mg/kg por via endovenosa a cada 12 horas, com nível sérico de vale entre 10 e 15 microgramas por mililitro; ou daptomicina 8 a 10 mg/kg por dia quando a concentração inibitória mínima da vancomicina for maior que 1 (revisão da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, 2022)
   • Enterococo sensível a penicilinas: ampicilina 2 g por via endovenosa a cada 4 horas associada a gentamicina; em paciente com doença renal crônica ou risco de nefrotoxicidade, ampicilina associada a ceftriaxona 2 g por via endovenosa a cada 12 horas, por 4 a 6 semanas (revisão da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, 2022)
   • Se o esquema empírico era vancomicina e o agente é estafilococo sensível à oxacilina, troque: a oxacilina tem maior poder bactericida (revisão da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, 2022)

5. Dia 3 a 5 — o subagudo estável cuja cultura não cresceu

   É o cenário mais frequente na enfermaria brasileira, porque a maioria dos pacientes chega com antibiótico já iniciado. Aqui a conduta certa contraria o reflexo: em vez de aumentar espectro, volta-se um passo. A revisão brasileira autoriza, no paciente que usou antibiótico antes do diagnóstico ou que tem doença subaguda de baixo risco, aguardar os primeiros dias de incubação e, se as culturas permanecerem negativas, colher novas amostras antes de iniciar o esquema empírico.

   Prescrição

   • Reveja a pergunta antes da prescrição: houve antibiótico antes da coleta, e há quantos dias? A suspensão para recoleta é decisão de equipe, e precisa estar escrita com o motivo
   • Sorologia por imunofluorescência indireta para Coxiella burnetii, com título de IgG anti-fase I acima de 1:800 valendo como critério maior, e sorologia para Bartonella (revisão da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, 2022)
   • Nova coleta de três pares de hemocultura, avisando o laboratório de que a suspeita é endocardite (revisão da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, 2022)
   • Ecocardiograma transesofágico se ainda não foi feito, ou repetição em até sete dias se o primeiro foi negativo e a suspeita persiste (revisão da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, 2022)
   • Se o agente for Streptococcus gallolyticus, programe colonoscopia: a associação com pólipo, adenoma ou câncer de cólon é descrita em 18% a 62% dos casos, e o tumor pode estar silencioso (revisão da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, 2022)

6. Primeira e segunda semanas — as três complicações e o momento cirúrgico

   Esta é a decisão que o interno precisa reconhecer e acionar, e ela quase nunca é dele para tomar sozinho. A cirurgia na endocardite é precedida de avaliação ampla das complicações cardíacas e extracardíacas, e a intervenção precoce, feita antes do término do antibiótico, traz benefício em tempo de internação e em mortalidade, sobretudo quando realizada em até quinze dias do diagnóstico. Reconhecer o gatilho e telefonar é o gesto.

   Prescrição

   • Insuficiência cardíaca refratária ou em progressão durante o tratamento: indicação cirúrgica (revisão da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, 2022)
   • Falência clínica do antibiótico, definida como manutenção de febre ou de bacteremia após 7 a 10 dias de tratamento adequado: indicação cirúrgica (revisão da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, 2022)
   • Destruição de tecido valvar com extensão perianular, isto é, abscesso ou fístula — suspeitada por bloqueio atrioventricular novo ou febre persistente e confirmada por transesofágico: indicação cirúrgica (revisão da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, 2022)
   • Novo evento embólico em vigência de tratamento antibiótico: indicação cirúrgica (revisão da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, 2022)
   • Endocardite por agente de difícil tratamento e maior virulência, como Staphylococcus aureus ou fungos: indicação cirúrgica (revisão da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, 2022)
   • Vegetação com 10 mm ou mais entra na decisão pelo risco de embolização, conforme metanálises recentes (revisão da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, 2022)
   • Depois de embolia para o sistema nervoso central, o momento da cirurgia varia de duas a quatro semanas e é individualizado conforme a extensão da lesão, a presença de transformação hemorrágica e a existência de aneurisma infeccioso (revisão da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, 2022)
   • Em hospital sem cirurgia cardíaca, o telefonema para a referência é para o dia em que o primeiro gatilho aparece, não para o dia em que ele vira urgência

7. Semanas 2 a 6 — o tratamento longo, num paciente que se sente bem

   A partir da segunda semana o paciente costuma estar afebril, comendo, andando pelo corredor e perguntando quando vai para casa. Este é o marco em que o tratamento é abandonado por acordo tácito entre um paciente que não se sente doente e uma equipe que não explicou por quê. O bloco de conversa traz as palavras; aqui ficam as tarefas.

   Prescrição

   • A duração é do agente e da valva, não da febre: 4 a 6 semanas na maioria dos esquemas de valva nativa, 6 semanas em prótese, com o aminoglicosídeo limitado a 2 semanas quando indicado (revisão da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, 2022)
   • Quando há cirurgia com processo infeccioso não controlado no momento do ato, considera-se o primeiro dia de pós-operatório como primeiro dia da contagem de 4 a 6 semanas (revisão da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, 2022)
   • Na infecção de dispositivo cardíaco implantável, o tempo de tratamento é contado a partir da remoção completa do sistema (diretriz brasileira de dispositivos, 2023)
   • Acesso venoso planejado para semanas, não a punção do dia: cateter central de inserção periférica evita a via perdida na terceira semana e a interrupção do esquema
   • Função renal e nível sérico do glicopeptídeo monitorados; audiometria e vestibular perguntados ativamente enquanto o aminoglicosídeo estiver correndo (revisão da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, 2022)
   • Hemoculturas de controle documentando a negativação — indicação bem definida em endocardite, como lembra o capítulo de antibioticoterapia na enfermaria
   • Avaliação odontológica durante a internação, procurando e tratando o foco que originou a infecção

8. Alta — o que fica escrito, e o que o paciente leva

   A endocardite não termina na alta: ela deixa um paciente que passou a pertencer a um grupo de risco, muitas vezes com valva operada, e cujo próximo procedimento dentário tem regra própria. O sumário de alta é o documento que carrega isso para a vida toda, e ele é escrito pelo interno.

   Prescrição

   • No sumário: agente isolado com perfil de sensibilidade, esquema usado, datas de início e término, complicações, condição valvar residual e se houve cirurgia
   • Em letra clara, a frase que o paciente vai mostrar ao dentista: este paciente tem indicação de profilaxia de endocardite antes de procedimentos com manipulação de gengiva, região periodontal ou perfuração de mucosa oral
   • Amoxicilina 2 g por via oral, em dose única, 30 a 60 minutos antes do procedimento dentário; se o antibiótico não tiver sido usado antes, ele ainda pode ser dado em até 2 horas depois (diretriz perioperatória brasileira, 2024)
   • Em alergia à penicilina, por via oral: azitromicina ou claritromicina 500 mg, ou cefalexina 2 g, ou doxiciclina 100 mg, em dose única — evitando cefalosporina em quem teve anafilaxia, angioedema ou urticária com penicilina (diretriz perioperatória brasileira, 2024). Esta apostila só aceita a cefalexina quando a reação foi de baixo risco e o culpado não foi a amoxicilina nem a ampicilina: é aminocefalosporina, com a cadeia lateral da ampicilina, e fica fora depois de reação a aminopenicilina, mesmo no exantema tardio leve, e em toda reação de risco maior (Reações de hipersensibilidade a drogas, na apostila de Imunologia)
   • Quando a via oral não é possível: ampicilina 2 g por via endovenosa ou intramuscular; em alergia, cefazolina ou ceftriaxona 1 g (diretriz perioperatória brasileira, 2024)
   • Encaminhamento odontológico com data marcada, e a orientação de higiene bucal diária, que previne mais bacteremia do que qualquer dose única (revisão da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, 2022)
   • Orientação escrita de não fazer piercing nem tatuagem, formalmente contraindicados no valvopata (diretriz brasileira de valvopatias, 2020)
   • Consulta de retorno com quem acompanhou, e a lista de sinais que trazem o paciente de volta antes: febre, falta de ar nova, perda de força ou de fala, dor no peito

Endocardite é uma das poucas doenças da enfermaria em que a resposta ao tratamento se mede em dias, e não em horas — e em que a melhora clínica é o parâmetro menos confiável de todos. O paciente costuma ficar afebril e bem antes de a vegetação estar estéril, e é justamente aí que a vigilância afrouxa. A régua de acompanhamento tem sete parâmetros, e o mais importante deles não é a temperatura.

Uma regra vale antes da tabela: em endocardite, febre que persiste depois de sete a dez dias de antibiótico adequado não significa antibiótico fraco. Significa foco não controlado — abscesso perivalvar, abscesso esplênico, embolia nova — ou agente errado. A resposta correta a essa febre é imagem e conversa com a cirurgia, quase nunca aumento de espectro.

A endocardite tem uma característica que muda a conversa: o paciente melhora muito antes de estar curado. Da segunda semana em diante, ele está afebril, andando, comendo, sem dor, com um cateter no braço e uma pergunta que se repete todo dia. As falas abaixo são para esse paciente e para a família dele, e a primeira é a que sustenta as outras seis.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Segunda-feira, 11h20, enfermaria de clínica médica. Neuza Tolentino, 63 anos, quatro anos em hemodiálise por nefropatia diabética, cateter tunelizado em jugular interna direita há sete meses. Internou ontem por febre de 38,7 graus que começou durante a sessão de sexta. O túnel do cateter não tem hiperemia nem secreção. A pressão caiu para 92 por 58 durante a última sessão, o que a enfermagem da diálise já vinha anotando há três semanas. Ela é hipertensa e essa queda é nova.

1. o que penso antes de examinar

   Febre em paciente de hemodiálise com cateter de longa permanência tem duas hipóteses de peso, e elas não competem: infecção do cateter e endocardite. O risco de endocardite nessa população é estimado entre cinquenta e cento e oitenta vezes o da população geral. E há um detalhe na história que já vale por um exame: hipotensão durante a diálise, em quem era hipertensa, é um dos gatilhos de suspeita descritos para esse grupo.

2. o que examino

   Ausculto o precórdio sentada e deitada, procurando sopro. Descubro as mãos e os pés, procurando lesão em palma e planta, nódulo doloroso em polpa digital e estria no leito ungueal. Olho conjuntiva e palato. Palpo o baço. Olho o túnel e o óstio do cateter. Acho um sopro sistólico em foco mitral, grau dois, que não está descrito em nenhuma evolução anterior.

3. o que peço, e em que ordem

   Antes de qualquer dose: três pares de hemocultura, por três punções venosas periféricas independentes, com o volume que o frasco pede. Não colho do cateter. Junto: hemograma, provas inflamatórias, função renal, sedimento urinário e eletrocardiograma de base. Peço ecocardiograma transtorácico para hoje.

4. por que não começo antibiótico ainda

   Reavalio gravidade à beira do leito: ela está lúcida, frequência respiratória de 18, pressão 118 por 70 fora da diálise, sem hipoxemia. Não há disfunção orgânica. Nesse cenário, aguardar a incubação das culturas é conduta descrita, e escrevo isso na evolução com essas palavras, para que o plantão da noite não interprete a ausência de antibiótico como esquecimento.

5. o que a resposta muda

   Em 26 horas, os três pares crescem Staphylococcus aureus. Isso muda tudo de uma vez: agente típico em duas ou mais hemoculturas é critério maior, e bacteremia por esse agente é, sozinha, motivo para procurar endocardite. Pelos critérios, já tenho um maior. Somo os menores: febre acima de 38 graus e predisposição pelo dispositivo endovascular de longa permanência. Estou em endocardite possível, o que significa investigar mais, não descartar.

6. o exame que eu não posso pular

   O transtorácico volta sem vegetação, com regurgitação mitral discreta. Isso não encerra nada: o exame é falso-negativo em cerca de 15% dos casos. E ela preenche dois dos quatro critérios de priorização para o transesofágico na bacteremia estafilocócica — bacteremia de fonte não estabelecida e febre que persiste. Peço o transesofágico e telefono para a agenda, porque na sexta à noite ele não sai.

7. o que faço enquanto espero

   Com agente isolado, o tratamento deixa de ser um chute. O antibiograma mostra sensibilidade à oxacilina, então prescrevo oxacilina 2 g por via endovenosa a cada 4 horas — e aviso a farmácia de que serão 24 frascos por dia, por semanas. Discuto com a nefrologia a retirada do cateter. Peço eletrocardiograma diário e escrevo o motivo: procurar bloqueio novo.

8. o que fecha o caso

   O transesofágico mostra vegetação de 12 mm na cúspide mitral posterior, sem abscesso. Dois critérios maiores — hemocultura típica e imagem — fecham endocardite definida. O tamanho maior que 10 mm entra na discussão de risco embólico com a cirurgia. A hemocultura de controle de 72 horas negativa, e é dela que passo a contar as semanas.

9. o que eu teria perdido se tivesse começado antibiótico na admissão

   O agente. Sem ele, ela ficaria em esquema empírico com vancomicina por seis semanas, quando o estafilococo dela era sensível à oxacilina — que é mais bactericida. E o transesofágico continuaria sendo pedido por suspeita, não por indicação formal, o que na prática significa esperar mais uma semana pela agenda.

Terça-feira, 2h40, pronto-socorro clínico. Cleiton Barrozo, 27 anos, chega com febre há cinco dias, tosse com escarro raiado de sangue e dor no lado direito do tórax que piora ao respirar fundo. Temperatura 39,1 graus, frequência cardíaca 112, frequência respiratória 24, pressão 116 por 70, saturação 94% em ar ambiente. A ausculta pulmonar tem crepitações esparsas à direita; a ausculta cardíaca não tem sopro. A radiografia de tórax mostra três opacidades nodulares periféricas, uma delas com centro escavado. O plantonista escreveu pneumonia adquirida na comunidade e prescreveu ceftriaxona com azitromicina. Antes da primeira dose, você senta ao lado dele e faz as perguntas que ninguém fez: ele usa cocaína injetável há dois anos, a última vez foi há oito dias, e tem marcas recentes em fossa cubital esquerda.

1. o que chama atenção antes de qualquer hipótese

   Não há disfunção orgânica: lúcido, pressão normal, sem hipoxemia significativa. O relógio, portanto, não é o da primeira hora. O que chama atenção é a incompatibilidade entre a radiografia e o diagnóstico escrito: opacidades nodulares periféricas múltiplas, uma escavada, não é o padrão de pneumonia adquirida na comunidade.

2. o que a exposição reorganiza

   O uso de droga injetável reorganiza a probabilidade da valva, do agente e do destino dos êmbolos, sem defini-los antes da investigação. A vegetação fica na tricúspide em 46% a 78% dos casos, o agente é Staphylococcus aureus em 60% a 70%, e os êmbolos vão para o pulmão em vez de irem para a circulação sistêmica. Isso explica a radiografia e explica por que não há sopro nem sinal periférico.

3. o que eu preciso decidir antes da prescrição que já está escrita

   Se a primeira dose de ceftriaxona entrar agora, a chance de isolar o agente cai — e sem agente este paciente passa quatro a seis semanas em esquema empírico. Ele está estável, sem disfunção. A decisão é sobre ordem, não sobre esperar por esperar.

4. o exame de imagem que eu peço, e por quê

   A vegetação suspeita é de câmaras direitas, e o ecocardiograma transtorácico tem boa sensibilidade justamente para as valvas do lado direito do coração. Não é caso de começar pelo transesofágico, salvo se o transtorácico for inconclusivo ou a suspeita persistir.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.