Síndrome coronariana aguda sem supra de ST

São 19h10 de uma quinta-feira. O hospital tem unidade coronariana com seis leitos, atende uma região de duzentos mil habitantes e não tem hemodinâmica. Você é o interno da sala amarela, com uma clínica plantonista que está resolvendo uma pneumonia na sala ao lado.

Maurílio tem 63 anos, dirige van escolar, pesa 78 quilos e chegou andando, com a carteira de trabalho no bolso e o crachá da escola. Está calmo, e essa é a primeira coisa que confunde: ele não está pálido, não está suando, não está com a mão sobre o peito. Conta que hoje às 15h, parado no trânsito, sentiu um aperto no meio do peito que durou uns vinte e cinco minutos e passou sozinho. Veio porque na terça e na quarta tinha sentido a mesma coisa subindo a rampa da garagem — coisa que nunca acontecia em onze anos de van.

Pressão de 142 por 86 mmHg nos dois braços, frequência de 78 bpm, saturação de 97% em ar ambiente, ausculta pulmonar limpa, sem terceira bulha, sem estase jugular. O eletrocardiograma sai às 19h16 e não tem supradesnivelamento em derivação nenhuma. Tem infradesnivelamento de 1 mm em V4, V5, V6, DI e aVL, com ondas T achatadas.

Repare no que esse traçado fez e no que não fez: ele fechou a porta da reperfusão de emergência, e não abriu nenhuma outra. Maurílio pode ter uma artéria parcialmente ocluída neste momento, pode estar infartando sem que nada no papel diga isso ainda, e pode ir para casa se alguém decidir pela foto em vez de pela curva. O capítulo trata do que acontece entre este traçado e a hora em que se sabe o nome do que ele tem.

O infarto é a principal causa de morte no Brasil: em 2017, segundo o DATASUS, respondeu por 7,06% de todos os óbitos do país — 92.657 pessoas. E responde por 10,2% das internações no SUS, proporção que sobe para 25% entre os internados com mais de 50 anos. Um em cada quatro leitos ocupados por adulto de meia-idade ou idoso no sistema público está ocupado por isso.

O número que muda o que você faz no plantão é a proporção entre as duas síndromes. No registro BRACE, que avaliou internações por síndrome coronariana aguda em 72 hospitais brasileiros, a forma sem supradesnivelamento respondeu por 45,7% das internações — quase metade —, das quais cerca de dois terços por infarto e um terço por angina instável. Ou seja: o quadro deste capítulo é mais comum que o do vizinho, e é ele que vai encher a sua sala de observação.

O mesmo registro traz o achado desconfortável: uso reduzido das terapias que comprovadamente mudam prognóstico, com diferenças regionais importantes — e um escore de desempenho mostrando que quanto maior a aderência aos tratamentos comprovados, menor a mortalidade. Aqui não falta droga cara nem tecnologia rara: falta a prescrição inteira, dada na hora certa, ao paciente certo. Isso é trabalho de interno tanto quanto de cardiologista.

E há uma assimetria de tempo que explica por que esta doença engana. O infarto com supra mata cedo, e quem sobrevive às primeiras horas tende a ficar bem. O sem supra mata menos na primeira hora e mais ao longo do primeiro ano, porque a artéria continua doente, o paciente costuma ser mais velho e ter mais comorbidade, e a maior parte do benefício depende de coisas que acontecem depois da alta. É por isso que, aqui, a receita que sai com o paciente vale tanto quanto a prescrição da chegada.

Ruptura ou erosão de uma placa pode ativar plaquetas e coagulação, formando trombo e reduzindo a perfusão do miocárdio. A síndrome sem supra persistente é uma apresentação clínica e eletrocardiográfica, não a prova de que a artéria esteja apenas parcialmente obstruída. Trombos intermitentes, embolização distal, oclusão completa com circulação colateral e territórios pouco representados no ECG podem produzir esse quadro. Também há outras causas de lesão e isquemia que precisam ser diferenciadas ao longo da investigação.

O fluxo pode variar quando o trombo cresce, sofre lise ou emboliza, e essa dinâmica ajuda a explicar a dor que aparece e desaparece. Um ECG pode ser pouco alterado durante um intervalo sem sintomas e mudar na recorrência; por isso o traçado seriado tem valor diagnóstico e prognóstico. Essa é uma explicação possível para a oscilação, não um mecanismo que possa ser provado apenas pelo relato de dor intermitente.

Fibrinolítico não é tratamento de rotina da síndrome coronariana aguda sem supra persistente: os estudos não demonstram benefício que compense o risco hemorrágico nesse grupo. A justificativa não é presumir que toda artéria esteja aberta. Antiagregação, anticoagulação quando indicada e avaliação invasiva são escolhidas conforme diagnóstico e risco; dor refratária, instabilidade ou forte suspeita de oclusão exigem avaliação urgente para tratamento mecânico, sem aguardar uma janela eletiva.

A isquemia progride do subendocárdio para o subepicárdio, e o subendocárdio é a camada mais vulnerável: mais distante das artérias epicárdicas, mais comprimida na sístole, de maior demanda. Com fluxo residual, circulação colateral e intermitência — que gera pré-condicionamento isquêmico —, a progressão se alonga. É a isquemia que fica confinada ao subendocárdio que produz infradesnivelamento de ST em vez de supra: a corrente de lesão não atravessa a parede toda.

A função ventricular acompanha a isquemia numa ordem: primeiro disfunção diastólica, depois, se o insulto continuar, disfunção sistólica. Isso tem consequência de beira de leito — a terceira bulha e os estertores que aparecem no meio da internação podem ser a primeira manifestação de uma isquemia que ninguém viu no traçado, e por isso a ausculta repetida vale como parâmetro de reavaliação.

Nem toda limitação de fluxo vem de trombo. Espasmo, embolia coronariana e dissecção espontânea produzem o mesmo quadro clínico com outra causa — e por isso existem casos de infarto com coronárias sem obstrução significativa. Anemia, hipertensão, taquicardia, cardiomiopatia hipertrófica e estenose aórtica alteram a relação entre oferta e consumo e podem produzir isquemia sem doença obstrutiva relevante.

Essa mesma equação explica o infarto de tipo 2, que é o desequilíbrio entre oferta e consumo sem aterotrombose como causa direta. Ele importa aqui porque a troponina não sabe distinguir tipo 1 de tipo 2 — quem distingue é você, olhando se há taquiarritmia, sepse, anemia grave ou crise hipertensiva explicando o consumo. O tratamento de um é antitrombótico; o do outro é tratar a causa, e dar antitrombótico ali costuma só sangrar.

Por fim, o mecanismo explica a droga. O trombo se forma sobre plaqueta ativada e trombina gerada, e são exatamente essas duas coisas que a prescrição inicial ataca: ácido acetilsalicílico e inibidor de P2Y12 na plaqueta, heparina ou fondaparinux na cascata. Nitrato e betabloqueador não mexem no trombo — mexem no consumo de oxigênio, reduzindo frequência, pressão e contratilidade, e é por isso que aliviam a dor sem mudar mortalidade.

O espectro desta síndrome é largo por definição: ela vai da angina que mudou de padrão ao paciente em choque, e o mesmo rótulo cobre os dois. O que segue são as formas em que ela entra pela porta, organizadas pelo que cada uma muda na sua conduta.

A investigação aqui tem uma característica que a distingue da do infarto com supra: nenhum exame isolado fecha o diagnóstico, e o exame que mais informa é o mesmo exame feito duas vezes. O eletrocardiograma responde uma pergunta e cala sobre o resto; a troponina responde outra, e só quando comparada consigo mesma. Quem procura uma foto que decida vai encontrar um paciente liberado com uma troponina normal de admissão.

A troponina é uma curva, e por isso não se pede uma só

As troponinas são os biomarcadores de escolha, com acurácia superior à da CK-MB massa, e permanecem elevadas por até sete dias depois do infarto. Elevação acima do percentil 99 do ensaio define lesão miocárdica. O que define lesão aguda é comportamento dinâmico: ascensão, ou queda. Valor persistentemente elevado, sem variação, é lesão crônica.

Daí a regra que organiza o bloco inteiro: colhe-se na admissão e repete-se, e a diretriz brasileira recomenda o algoritmo de investigação em 3 horas, com o paciente monitorado dentro de um protocolo de diagnóstico acelerado. A maior limitação das troponinas convencionais é a baixa sensibilidade quando o quadro começou há menos de 6 horas — exatamente no paciente que chegou cedo e mais tem a ganhar. E o resultado precisa voltar em até 60 minutos da coleta; onde o laboratório não entrega nesse prazo, o teste à beira do leito deve ser considerado, porque protocolo com resultado de três horas não é protocolo acelerado.

A ausência de supra persistente inicia uma avaliação seriada; não é certificado de baixo risco nem prova de obstrução parcial. Relacione a evolução da dor, do ECG e da troponina com a estabilidade clínica. O risco muito alto exige avaliação invasiva imediata, enquanto a pessoa estável permite organizar a investigação e o tratamento conforme o risco. Todo mundo com esta síndrome recebe praticamente a mesma prescrição inicial: antiagregação, anticoagulação, anti-isquêmico e estatina. O que a estratificação de risco decide é outra coisa, e é a única decisão realmente difícil da noite: em quanto tempo esta artéria vai ser olhada por dentro, e onde este paciente espera até lá. Por isso o fluxo abaixo não termina num diagnóstico — termina num horário e num leito.

1. 1Porta. Dor ou desconforto compatível com isquemia abre o protocolo, e o eletrocardiograma de 12 derivações sai e é interpretado por um médico em até 10 minutos do primeiro contato.
2. 2Sem supra persistente: manter avaliação clínica, ECG seriado e biomarcador. Esse achado não exclui oclusão coronariana. Instabilidade, dor refratária, arritmia ameaçadora ou sinais de oclusão pouco representada no ECG exigem avaliação invasiva imediata. Guardar o traçado com horário para comparação.
3. 3Troponina na admissão, e a segunda com hora escrita na prescrição — três horas depois no algoritmo da diretriz nacional de sociedade. Enquanto ela não volta, o tratamento começa: ácido acetilsalicílico, anticoagulante, anti-isquêmico. Esperar resultado não é sinônimo de não fazer nada.
4. 4Comparar troponinas com o ensaio, os horários e o contexto. Ascensão ou queda significativa com evidência de isquemia sustenta infarto. Valores estáveis sugerem lesão crônica, mas não a confirmam por duas amostras sem considerar o momento da apresentação. Angina instável é hipótese clínica após excluir lesão aguda; troponina elevada de outra causa não autoriza tratamento antitrombótico indiscriminado.
5. 5Estratificação. Instabilidade hemodinâmica, dor refratária, arritmia maligna, complicação mecânica, insuficiência cardíaca aguda ou alteração recorrente de ST-T com elevação intermitente colocam o paciente na rota imediata. Fora dela, o que decide o prazo é a soma de troponina, alteração dinâmica de ST, escore e comorbidade.
6. 6O telefonema. Pergunte com número: em que dia e a que hora este paciente entra na hemodinâmica? Anote a resposta, o nome de quem respondeu e a hora. Esse número é o que define se ele está em estratégia invasiva ou em manejo clínico de fato — e é isso, e não o rótulo do prontuário, que muda a prescrição.
7. 7A reavaliação como porta de escape. Dor que volta, alteração nova no traçado, queda de pressão ou arritmia reclassificam o paciente para cima a qualquer hora do dia ou da noite, e quem reclassifica é quem está no plantão.

O sumário de recomendações de antiplaquetários da diretriz de sociedade prescreve ácido acetilsalicílico em dose de ataque de 162 a 300 mg e manutenção de 81 a 100 mg por dia — enquanto o corpo do mesmo documento, em duas passagens, escreve 150 a 300 mg de ataque e 75 a 100 mg de manutenção. Os números 81 e 162 são a apresentação americana, de 81 mg e de dois comprimidos de 81 mg; no Brasil o ácido acetilsalicílico da relação nacional vem em 100 mg e em 500 mg. Não há como montar 81 mg (0,81 comprimido) nem 162 mg (1,62 comprimido) com o que existe na farmácia. O mesmo 81 mg reaparece no protocolo nacional, na orientação de baixa dose para quem usa anticoagulante oral. Na prática brasileira as doses praticáveis são 200 ou 300 mg de ataque e 100 mg de manutenção, e é o que este capítulo prescreve.

As faixas do escore de sangramento reproduzido na mesma diretriz deixam de fora justamente os valores redondos de beira de leito. O hematócrito vai de 37 a 39,9 e depois salta para acima de 40: um hematócrito de exatamente 40% não cai em faixa nenhuma. O clearance de creatinina vai de abaixo de 15 para 16 a 30, e deixa o 15 de fora. A frequência cardíaca vai de abaixo de 70 para 71 a 80, e deixa o 70. A sistólica vai de abaixo de 90 para 91 a 100, e deixa o 90. São quatro das oito variáveis, e a indeterminação soma 9 pontos conforme se arredonde para cima ou para baixo. A tabela do outro escore de sangramento, na página seguinte, traz as faixas etárias como 50 a 69 e 60 a 69 lado a lado: um paciente de 65 anos pontua 3 ou 6 dependendo de qual linha se lê, e a faixa de 50 a 59 não está impressa.

A mesma diretriz apresenta as formas de eletrocardiograma na admissão como uma partição da coorte de um registro clássico: desvio de ST acima de 1 mm em 14,3%, bloqueio de ramo esquerdo em 19%, inversão isolada de onda T em 21,9% e ausência dessas alterações em 54,9%. Somando, dá 110,1%. O único valor que fecha a conta em 100% é 9% de bloqueio de ramo esquerdo, e a diferença não é decorativa: muda o achado de um em cada cinco pacientes para um em cada onze.

A classe de recomendação do prazo do cateterismo aparece trocada entre a tabela e o sumário do mesmo documento. Na tabela que cruza risco e estratégia, a invasiva imediata figura como classe I, nível C, e a invasiva em até 72 horas como classe I, nível A; no sumário de recomendações do capítulo de cinecoronariografia, a imediata é classe I nível A e a de até 72 horas é classe I nível C. O nível de evidência da conduta mais urgente e o da menos urgente estão invertidos entre as duas apresentações. A conduta não muda — as duas são classe I —, mas quem cita nível de evidência numa discussão de caso precisa saber de onde tirou a letra.

Duas réguas nacionais discordam sobre o teto da heparina não fracionada. A diretriz de sociedade escreve bolus de 60 a 70 UI/kg com máximo de 5.000 UI e infusão de 12 a 15 UI/kg/h, com alvo de tempo de tromboplastina de 1,5 a 2,5 vezes o controle; o protocolo nacional escreve bolus de 60 UI/kg com máximo de 4.000 UI e manutenção de 12 UI/kg/h até 1.000 UI/h, com alvo de 1,5 a 2,0 vezes. Num paciente de 82 kg o bolus calculado é de 4.920 UI: passa inteiro pela primeira régua e é cortado em 920 UI pela segunda. Num de 95 kg, o cálculo dá 5.700 UI, e o corte é de 700 UI numa régua e de 1.700 na outra. Escolha uma régua, escreva qual no prontuário, e ajuste pelo tempo de tromboplastina — que é o que governa a dose depois da primeira hora.

No fluxograma de edema agudo do protocolo nacional de síndromes coronarianas, a nitroglicerina endovenosa aparece como 0,3 a 0,5 mcg/min, sem o por quilo. Numa diluição habitual de 50 mg em 250 mL, que dá 200 mcg/mL, 0,5 mcg/min sairia a 0,15 mL por hora — velocidade que bomba nenhuma entrega de forma confiável. Lida como 0,3 a 0,5 mcg/kg/min, num paciente de 70 kg, a mesma linha viraria 21 a 35 mcg/min, setenta vezes o número impresso; e o piso de 10 mcg/min da diretriz de sociedade já é vinte vezes o teto impresso. A titulação do nitrato endovenoso pertence ao capítulo de edema agudo de pulmão, e é lá que ela deve ser buscada; o que interessa aqui é que a nitroglicerina injetável não consta da relação nacional de medicamentos essenciais, e o nitrato desta síndrome, na maioria dos serviços, é o dinitrato de isossorbida sublingual.

A linha do tempo abaixo é a de Maurílio: 63 anos, 78 quilos, dor em repouso de 25 minutos há quatro horas, agora sem dor, com infradesnivelamento de 1 mm em cinco derivações e sem supradesnivelamento. Hospital com unidade coronariana e sem hemodinâmica. Repare que quase tudo o que se faz nas primeiras horas é igual para angina instável e para infarto sem supra — porque a diferença entre os dois só chega com a segunda troponina, e o tratamento não espera por ela.

1. Minuto 0 a 10 — o traçado, e a única pergunta que ele responde

   Dez minutos do primeiro contato é o prazo do traçado, já interpretado por um médico. Ele decide uma coisa só: se há supradesnivelamento persistente, que exigiria reperfusão em minutos. Não havendo, ele não descartou nada — de 1% a 6% dos pacientes desta síndrome têm traçado normal ou não diagnóstico na chegada.

   Prescrição

   • Eletrocardiograma de 12 derivações em até 10 minutos da chegada, guardado com hora, e repetido entre 15 e 30 minutos em quem segue sintomático (SBC, 2021)
   • Monitorização eletrocardiográfica contínua e acesso venoso, com a coleta na mesma punção: hemograma, ureia, creatinina, sódio, potássio, glicemia, coagulograma e troponina (SBC, 2021)
   • Glicemia capilar na admissão em todo suspeito, e controle com insulina intermitente acima de 180 mg/dL, tolerando valores um pouco mais altos em idoso, nefropata ou paciente em jejum, para não causar hipoglicemia (SBC, 2021)

2. Minuto 10 a 20 — o primeiro antiagregante, e a pergunta que precede o segundo

   Antes da primeira dose de antitrombótico: os dois pulsos radiais e a pressão nos dois braços. Descartada a dissecção, o ácido acetilsalicílico entra. O segundo antiagregante não é automático — ele depende de uma informação que você levanta por telefone, não no paciente.

   Prescrição

   • Ácido acetilsalicílico o mais precoce possível em todos, sem contraindicação, em dose de ataque de 150 a 300 mg mastigados — na apresentação brasileira, 2 ou 3 comprimidos de 100 mg — e manutenção de 75 a 100 mg por dia (SBC, 2021; apresentações conferidas na Rename 2024)
   • Em alérgico ao ácido acetilsalicílico: monoterapia inicial com inibidor de P2Y12; onde só há clopidogrel, ataque de 300 mg e manutenção de 75 mg por dia (SBC, 2021; MS/Conitec, protocolo de SCA)
   • Clopidogrel 300 mg de ataque, que são 4 comprimidos de 75 mg, seguidos de 75 mg por dia — a considerar 600 mg em quem tem estratégia invasiva precoce, com o aumento de risco de sangramento pesado (MS/Conitec, protocolo de SCA)
   • Na SCA sem supra, idade de 75 anos ou mais não impõe, isoladamente, omissão do ataque de clopidogrel. A regra de 75 mg sem ataque pertence à fibrinólise do IAM com supra. Aqui, a escolha e o momento do P2Y12 dependem de risco hemorrágico, previsão de angiografia e estratégia da equipe (ACC/AHA, SCA 2025, seção 4.3.2).
   • Não pré-tratar com inibidor de P2Y12 o paciente instável ou de risco elevado indicado para estratégia invasiva imediata: a escolha fica para a sala de cateterismo, com a anatomia conhecida (SBC, 2021, classe I, nível B)
   • Prasugrel só depois da angiografia, e nunca sem anatomia conhecida; ticagrelor 180 mg de ataque e 90 mg de 12 em 12 horas — nenhum dos dois consta da relação nacional de medicamentos essenciais, e as duas tiveram recomendação de não incorporação ao SUS — o ticagrelor em 2013, com portaria publicada, e o prasugrel em 2020 (SBC, 2021; Conitec, relatórios nº 41 e nº 578; Rename 2024)

3. Minuto 15 a 30 — a anticoagulação, com o peso e o rim na mão

   A anticoagulação entra em todos, o mais rápido possível, e é a parte da prescrição que mais erra por falta de duas contas: o peso aferido, não estimado, e o clearance de creatinina calculado, não presumido pela creatinina isolada.

   Prescrição

   • Enoxaparina 1 mg/kg por via subcutânea de 12 em 12 horas até a revascularização, por 8 dias ou até a alta hospitalar — 78 mg, ou 0,78 mL, para Maurílio (SBC, 2021, classe I, nível A)
   • Com 75 anos ou mais, 75% da dose. Com clearance entre 15 e 29 mL/min, 1 mg/kg a cada 24 horas. Abaixo de 15 mL/min ou acima de 150 kg, enoxaparina não: heparina não fracionada (SBC, 2021)
   • Heparina não fracionada quando o estudo hemodinâmico é imediato, para evitar a troca de heparinas: bolus de 60 a 70 UI/kg, com teto, seguido de 12 a 15 UI/kg/h com tempo de tromboplastina alvo entre 1,5 e 2,5 vezes o controle (SBC, 2021; teto de 4.000 UI e alvo de 1,5 a 2,0 vezes no MS/Conitec, protocolo de SCA)
   • Fondaparinux 2,5 mg por via subcutânea uma vez ao dia é a alternativa de menor sangramento no manejo conservador, e exige heparina não fracionada no momento da angioplastia pelo risco de trombose de cateter — mas não consta da relação nacional (SBC, 2021; Rename 2024)
   • Não trocar de heparina no meio do tratamento: a troca entre heparina não fracionada e enoxaparina é recomendação classe III (SBC, 2021)

4. Minuto 20 a 45 — a dor, o betabloqueador e o oxigênio que faz mal

   Nitrato e betabloqueador são os anti-isquêmicos de primeira escolha na sala. A morfina fica para a dor que não cede, e o oxigênio só existe se houver hipoxemia — não é conforto, é intervenção com efeito adverso.

   Prescrição

   • Dinitrato de isossorbida 5 mg por via sublingual para alívio da angina, repetível a cada 5 minutos, sem ultrapassar 3 comprimidos (SBC, 2021; apresentação conferida na Rename 2024)
   • Nitrato contraindicado com sistólica abaixo de 100 mmHg, com infarto de ventrículo direito, e e em quem usou sildenafila há menos de 24 horas ou tadalafila há menos de 48 (SBC, 2021, classe III, nível A)
   • Betabloqueador por via oral nas primeiras 24 horas em quem não tem contraindicação — metoprolol 50 a 100 mg de 12 em 12 horas, ou atenolol 25 a 50 mg de 12 em 12 horas (SBC, 2021, classe IIa, nível B)
   • Betabloqueador endovenoso é classe III em quem tem fatores de risco para choque cardiogênico: idade acima de 70 anos, frequência acima de 110 bpm ou sistólica abaixo de 120 mmHg (SBC, 2021)
   • Oxigênio suplementar, 2 a 4 L/min, apenas com saturação abaixo de 90% ou sinais de desconforto respiratório: oferecê-lo a quem tem saturação de 90% ou mais não reduziu mortalidade nem eventos em um ano num ensaio com mais de 6 mil pacientes, e o excesso prolongado causa vasoconstrição sistêmica (SBC, 2021, classe I, nível C)
   • Morfina 2 a 4 mg por via endovenosa, diluída, a cada 5 minutos, até 25 mg, apenas na dor que persiste apesar da terapia anti-isquêmica otimizada — ela reduz o efeito antiplaquetário dos inibidores de P2Y12, e o uso rotineiro precoce associou-se a mais mortalidade hospitalar (SBC, 2021, classe IIb, nível B)
   • Anti-inflamatórios não esteroides estão proibidos, e os de uso prévio devem ser suspensos na internação (SBC, 2021, classe III)

5. Hora 3 — a segunda troponina, e o nome que o caso passa a ter

   É esta coleta que separa angina instável de infarto sem supra, e ela só acontece se estiver escrita com hora na prescrição. Compare os dois valores lado a lado: o que interessa é a variação, não o número.

   Prescrição

   • Segunda troponina 3 horas após a admissão, dentro do algoritmo de investigação acelerada, com o paciente monitorado (SBC, 2021)
   • Resultado de marcador de necrose disponível em até 60 minutos da coleta; onde o laboratório não entrega nesse prazo, considerar teste à beira do leito (SBC, 2021)
   • Onde há troponina ultrassensível, nenhum outro marcador deve ser pedido de rotina para diagnóstico de infarto; e mioglobina é recomendação classe III (SBC, 2021)
   • Ecocardiograma transtorácico não é rotina diagnóstica aqui: entra no diferencial com doença de aorta, pericárdio, embolia pulmonar e valvopatia, e de urgência diante de complicação mecânica (SBC, 2021, classe I, nível C)

6. Hora 3 a 24 — o telefonema, o leito e a estatina

   Com o diagnóstico e o risco definidos, a decisão que resta é o prazo do cateterismo — e ela se toma no telefone, com número. Enquanto o número não existe, o paciente está em manejo clínico, e é assim que ele deve ser tratado.

   Prescrição

   • Internação em unidade coronariana para risco intermediário e alto, sempre que possível, até que a conduta definitiva seja implementada; após angioplastia, permanência de 12 a 24 horas se não houver complicação (SBC, 2021)
   • Cinecoronariografia imediata no muito alto risco; em menos de 24 horas no alto risco; em até 72 horas no risco intermediário, nos sintomas recorrentes e no teste funcional positivo (SBC, 2021)
   • Estatina de alta potência iniciada ainda na internação, independentemente do colesterol de entrada — a de alta potência disponível na lista nacional é a atorvastatina (MS/Conitec, protocolo de SCA; Rename 2024)
   • Inibidor da enzima conversora indefinidamente em quem tem diabetes, insuficiência cardíaca, hipertensão, doença renal crônica ou fração de ejeção abaixo de 40%: captopril 12,5 a 25 mg de 8 em 8 horas, até 50 mg de 8 em 8; ou enalapril 5 a 10 mg de 12 em 12 horas, até 20 mg de 12 em 12 (MS/Conitec, protocolo de SCA)

7. Dia 1 a 3 — o paciente que vai esperar, e o que isso obriga

   Em boa parte dos serviços brasileiros o cateterismo do alto risco não acontece em 24 horas. Isso não transforma o paciente em caso de enfermaria: transforma a reavaliação no exame que decide, e o plantonista no responsável por reclassificá-lo.

   Prescrição

   • Manter anti-isquêmico e antitrombótico plenos enquanto se espera: o tratamento clínico deixou de ser ponte e passou a ser o tratamento (SBC, 2021)
   • Reclassificar para estratégia invasiva de urgência diante de instabilidade hemodinâmica, dor refratária, arritmia maligna, parada, complicação mecânica, insuficiência cardíaca aguda ou alteração recorrente de ST-T com elevação intermitente (SBC, 2021, Tabela 1.8, classe I nível A)
   • No risco intermediário sem recorrência, teste funcional é alternativa legítima, desde que o paciente esteja livre de isquemia em repouso e aos mínimos esforços por no mínimo 12 horas (MS/Conitec, protocolo de SCA)

8. Alta — a receita em que a prevenção secundária começa

   O documento de alta vale aqui tanto quanto a prescrição da chegada, porque é dele que depende quase todo o benefício do primeiro ano. O critério de tempo: síndrome sem supra não complicada, depois da estratificação, no mínimo 48 horas de internação, com estabilidade hemodinâmica, elétrica e clínica e sem isquemia recorrente nas últimas 48 horas.

   Prescrição

   • Ácido acetilsalicílico 75 a 200 mg por dia, por tempo indeterminado, para todos — 1 comprimido de 100 mg na apresentação brasileira (MS/Conitec, protocolo de SCA; Rename 2024)
   • Clopidogrel 75 mg por dia: 9 meses no infarto sem supra pela régua nacional, 12 meses de dupla antiagregação pela régua de sociedade, e no mínimo 4 semanas quando o risco de sangramento for aumentado. O hospital entrega 30 comprimidos no dia da alta até que o componente especializado assuma (MS/Conitec, protocolo de SCA; SBC, 2021)
   • Betabloqueador por tempo indeterminado em quem evoluiu com queda da fração de ejeção, com ou sem sinais de insuficiência cardíaca; sem disfunção ventricular, propranolol 20 mg de 8 em 8 horas ou atenolol 25 mg por dia, com titulação; com disfunção, carvedilol 3,125 mg de 12 em 12 horas ou succinato de metoprolol 12,5 a 25 mg por dia (MS/Conitec, protocolo de SCA)
   • Estatina mantida, com meta de LDL, e a explicação de que ela continua mesmo depois de o exame normalizar (MS/Conitec, protocolo de SCA)
   • O que precisa estar escrito no papel que o paciente leva: a data de término da dupla antiagregação, o exame que ainda falta com onde e quando, e a palavra de retorno (MS/Conitec, protocolo de SCA)

Depois que a prescrição está feita, o interno costuma achar que o caso ficou parado até o cateterismo. É o contrário: como o trombo é intermitente e o prazo do procedimento quase nunca é o do livro, a reavaliação passa a ser o exame que decide. Sete parâmetros, e cinco deles não custam nada.

As conversas desta doença têm uma dificuldade que as do infarto com supra não têm: aqui quase tudo o que você precisa dizer é uma incerteza. Não se sabe ainda se infartou; não se sabe quando será o cateterismo; não se sabe se a dor que passou vai voltar. As falas abaixo existem para dizer isso em voz alta, em português comum, sem transformar dúvida em susto nem em promessa.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

São 19h10 de uma quinta-feira num hospital regional com unidade coronariana e sem hemodinâmica. Maurílio tem 63 anos, 78 quilos, é motorista de van escolar, hipertenso e diabético tipo 2, ex-tabagista de trinta anos-maço, e toma losartana, metformina, sinvastatina e ácido acetilsalicílico 100 mg por dia. Procurou o pronto-socorro porque às 15h teve um aperto no peito parado no trânsito, que durou uns vinte e cinco minutos, veio com suor e passou sozinho — e porque na terça e na quarta tinha sentido a mesma coisa subindo a rampa da garagem, coisa que nunca acontecia. Agora está sem dor. Pressão 142 por 86 mmHg igual nos dois braços, frequência 78 bpm, saturação 97% em ar ambiente, ausculta pulmonar limpa, sem terceira bulha, sem turgência jugular. Acompanhe o raciocínio em voz alta.

1. o que penso antes de qualquer exame

   O que me chama a atenção não é a dor de hoje: é a história das três últimas semanas. Um homem que subia a rampa sem sentir nada e há dois dias sente, e que ontem teve um episódio em repouso de vinte e cinco minutos, está descrevendo uma mudança de padrão. Essa mudança é o que a palavra instável quer dizer, e ela vem antes de qualquer exame. Ele estar sem dor agora não me tranquiliza nem um pouco: nesta síndrome a dor é intermitente porque o trombo é intermitente. O que eu preciso saber, nesta ordem: o eletro ou a condição clínica sugerem oclusão e necessidade de avaliação invasiva imediata? Se o paciente permanece estável, há evidência de lesão miocárdica aguda? E, sofrendo ou não, quanto risco ele tem de morrer ou reinfartar nos próximos dias?

2. o eletro, e o que ele responde de verdade

   Traçado às 19h16, dezesseis minutos depois da chegada. Não há supradesnivelamento em nenhuma derivação — a rota do capítulo vizinho está fechada, e isso é a única coisa que este eletro decidiu. O que há é infradesnivelamento de 1 mm em V4, V5, V6, DI e aVL, com onda T achatada nas mesmas derivações. Isso não é normal, e não é pouco: infradesnivelamento de ST na apresentação carrega mortalidade em torno de 8%, contra 1,2% de quem chega com onda T invertida ou eletro normal. Peço para guardar este traçado com hora e escrevo na prescrição que ele será repetido a qualquer recorrência de dor — porque daqui para frente o que informa é a diferença entre dois traçados, não um traçado sozinho.

3. a primeira troponina, e por que ela não decide nada ainda

   Colho junto com o acesso: hemograma, creatinina, sódio, potássio, glicemia, coagulograma e troponina ultrassensível. Volta em 40 minutos com 34 ng/L, acima do percentil 99 do ensaio do laboratório daqui, que é 14 ng/L. Um valor. Só isso não me diz se ele infartou: diz que há lesão do músculo, e lesão de músculo cardíaco tem uma lista de causas que inclui sepse, taquiarritmia, insuficiência cardíaca, embolia pulmonar e doença renal crônica. O que separa lesão aguda de lesão crônica é comportamento dinâmico: subir, ou cair. Prescrevo a segunda coleta para 3 horas depois — 22h10 — com hora escrita, e sigo tratando enquanto espero, porque esperar o resultado não é sinônimo de não fazer nada.

4. o tratamento que começa antes do diagnóstico fechar

   Ele já toma ácido acetilsalicílico 100 mg em casa e tomou hoje de manhã, então não repito dose de ataque. Confiro pulsos e pressão nos dois braços antes de qualquer antitrombótico — quarenta segundos que descartam dissecção. A pergunta seguinte é a que decide o segundo antiagregante: quando é o cateterismo? Ligo para a regulação com a história na mão. A resposta é que o pedido entra na fila de amanhã e não há garantia de horário. Com isso, ele não está em estratégia invasiva precoce coisa nenhuma: está em manejo clínico por tempo indeterminado, e o clopidogrel entra agora — 300 mg de ataque, que são quatro comprimidos de 75 mg, seguidos de 75 mg por dia. Anoto a hora da dose no prontuário, porque quem receber na hemodinâmica precisa saber.

5. a anticoagulação, e a conta que a precede

   Creatinina 1,1 mg/dL. Pela fórmula de Cockcroft-Gault, com 63 anos e 78 quilos, o clearance estimado é de 76 mL/min: função renal que não impõe ajuste. Enoxaparina 1 mg/kg por via subcutânea de 12 em 12 horas, o que dá 78 mg — e, como toda apresentação é de 100 mg por mL, 78 mg são 0,78 mL na seringa graduada. Escrevo que ela vai até a revascularização, por 8 dias ou até a alta, o que vier primeiro. Não prescrevo heparina não fracionada junto nem depois: trocar de heparina no meio do tratamento é recomendação classe III, e o motivo é sangramento.

6. o que não entra na prescrição, e por quê

   Saturação de 97% em ar ambiente: não prescrevo oxigênio, porque não há hipoxemia nem desconforto respiratório e o excesso tem dano próprio. Betabloqueador oral, sim: 78 bpm, 142 por 86 mmHg, sem congestão e sem nenhum dos três fatores que apontam risco de choque — idade acima de 70 anos, frequência acima de 110 bpm, sistólica abaixo de 120 mmHg. Por via endovenosa, não. E morfina fica guardada: só se a dor voltar e não ceder ao nitrato.

7. a segunda troponina, e o momento em que o diagnóstico muda de nome

   22h10: 96 ng/L. Foi de 34 para 96 — 62 ng/L a mais, 182% acima do valor de admissão. Isso é ascensão, e ascensão em paciente com sintomas isquêmicos e alteração de ST no eletro tem nome: infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST. Até as 22h09 ele era angina instável; às 22h10 passou a ser infarto, e nada no exame físico dele mudou. É por isso que os dois são conduzidos igual no início — a diferença entre eles não está no paciente, está no laboratório, e chega depois de a conduta ter começado.

8. o risco, e o relógio que ele decide

   Agora estratifico, e faço na mão o escore que dá para fazer na mão. Pelo TIMI: 63 anos não pontua; marcador elevado pontua; infradesnivelamento acima de 0,5 mm pontua; uso de ácido acetilsalicílico nos sete dias anteriores pontua; três ou mais fatores de risco tradicionais pontuam; doença coronariana conhecida não; angina grave nas últimas 24 horas pontua. Cinco de sete: alto risco. Pela tabela que cruza risco e estratégia, troponina positiva com alteração de ST põe este paciente em invasiva precoce, cateterismo em menos de 24 horas. Ligo de novo para a regulação, agora com números: infarto sem supra confirmado por curva de troponina, TIMI 5, infra de 1 mm em cinco derivações. Anoto a hora do pedido, o nome de quem atendeu e a hora prometida.

9. o que fica escrito para a noite

   Internação na unidade coronariana com monitorização contínua. Reavaliação de dor a cada hora, com hora anotada, e eletrocardiograma imediato a qualquer recorrência — comparado ao das 19h16, na mesma derivação. Atorvastatina em dose alta iniciada esta noite, independentemente do colesterol dele. Losartana e metformina revistas com o clínico pela manhã. E uma linha em letra grande na evolução, para quem entra às 7h: se ele tiver dor refratária ao tratamento, alteração nova de ST, arritmia ventricular ou queda de pressão, ele sai da fila de 24 horas e entra na de menos de duas — e essa reclassificação é de quem estiver no plantão, não do cardiologista da manhã.

Duas semanas depois, mesmo hospital, plantão da madrugada. Waldete tem 71 anos, 58 quilos, é aposentada, mora com a filha e tem hipertensão, diabetes há dezoito anos e doença renal crônica em acompanhamento ambulatorial. Toma losartana, metformina, sinvastatina, ácido acetilsalicílico 100 mg e furosemida. Chegou às 2h40 trazida pela filha por um mal-estar no peito, meio no estômago, com náusea e cansaço, que apareceu em repouso e durou cerca de vinte minutos — o segundo episódio da semana. Está sem dor agora. Pressão 138 por 78 mmHg simétrica, frequência 72 bpm, saturação 96% em ar ambiente, ausculta limpa, sem estertores, sem turgência jugular, extremidades quentes. Eletrocardiograma às 2h48: ritmo sinusal, sem supradesnivelamento, sem infradesnivelamento, ondas T normais; um traçado guardado de seis meses atrás é sobreponível. Creatinina 1,8 mg/dL, hemoglobina 11,4 g/dL. Troponina ultrassensível na admissão: 58 ng/L, com percentil 99 do ensaio em 14 ng/L. Repetida às 5h50: 61 ng/L.

1. o que a história diz antes de qualquer número

   Dor em repouso, de vinte minutos, em segundo episódio na semana, numa diabética de longa data com doença renal crônica. A apresentação não é a de livro, e é justamente a que atrasa o diagnóstico: mal-estar epigástrico com náusea em idosa diabética é uma das formas em que a síndrome coronariana chega. O padrão mudou, houve dor em repouso e há fatores de risco em abundância. Isso basta para abrir o protocolo, e o eletro normal não fecha nada.

2. o eletro normal, lido com o traçado antigo ao lado

   O ECG está sem alterações novas e é semelhante ao anterior. Isso reduz a probabilidade de algumas apresentações, mas não exclui síndrome coronariana aguda nem oclusão. Manter observação e seguir o protocolo de ECG seriado do serviço; obter novo traçado imediatamente se a dor voltar ou houver deterioração. O exame deve ser interpretado junto da história e da troponina.

3. as duas troponinas, lado a lado

   A variação é de 3 ng/L, cerca de 5,2%, em três horas. Os valores comprovam lesão miocárdica, mas essa pequena variação não demonstra sozinha se a lesão é crônica ou aguda: é preciso conhecer o ensaio, seu delta validado, o tempo dos sintomas e valores prévios. A doença renal torna elevação crônica plausível, sem excluir um evento coronariano simultâneo.

4. O escore só pode usar o que foi documentado

   Não atribua um TIMI de cinco a partir desta vinheta. Dois episódios na semana não comprovam dois episódios nas últimas 24 horas, e não foram fornecidos todos os fatores de risco necessários à contagem. Tampouco retire um ponto validado apenas supondo que o marcador elevado veio do rim. Complete os dados, interprete o escore conforme sua definição e integre o resultado à avaliação clínica; ele não fecha o diagnóstico nem substitui a reavaliação.

5. conduta

   — sua vez —

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.