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Edema agudo de pulmão
Você reconhece da porta do quarto, antes de tocar no paciente — e a partir daí a ordem das ações vale mais do que o nome da doença. Sentar, oxigênio, monitor, acesso, pressão positiva: quem faz nessa ordem ganha os dez minutos que decidem o resto.
Sociedade Brasileira de Cardiologia — Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda (Arq Bras Cardiol. 2018;111(3):436-539)
Associação de Medicina Intensiva Brasileira e Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia — Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica – 2013
Ministério da Saúde — Protocolos de Suporte Avançado de Vida do SAMU 192 (Brasília, 2014), protocolo AC24, Edema Agudo de Pulmão, elaborado em agosto de 2014 e revisado em abril de 2015
Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Hipertensão e Sociedade Brasileira de Nefrologia — Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial – 2025 (Arq Bras Cardiol. 2025;122(9):e20250624)
Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Hipertensão e Sociedade Brasileira de Nefrologia — Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020 (Arq Bras Cardiol. 2021;116(3):516-658)
Ministério da Saúde — Relação Nacional de Medicamentos Essenciais, Rename 2024, 1ª edição eletrônica, estabelecida pela Portaria GM/MS nº 6.324, de 26 de dezembro de 2024
Albuquerque DC, Souza Neto JD, Bacal F, Rohde LEP, Bernardez-Pereira S, Berwanger O, Almeida DR, em nome dos investigadores do estudo BREATHE — I Registro Brasileiro de Insuficiência Cardíaca: aspectos clínicos, qualidade assistencial e desfechos hospitalares (Arq Bras Cardiol. 2015;104(6):433-442)
Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos — bula para profissional de saúde de Tridil (nitroglicerina), solução injetável 5 mg/mL
Blau Farmacêutica — bula para profissional de saúde de furosemida solução injetável 10 mg/mL
Hypofarma — bula para profissional de saúde de Nitrop (nitroprusseto de sódio di-hidratado), solução injetável 25 mg/mL
Hypofarma — bula para profissional de saúde de hemitartarato de norepinefrina, solução injetável 2 mg/mL
British Thoracic Society — Oxygen Guideline, resumo para urgência. https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/guidelines/emergency-oxygen/web-appendix-05-summary-for-ambulance-and-prehospital-settings/
Responda antes de ler
Você prescreveu nitroglicerina endovenosa e a enfermagem preparou uma ampola de 10 mL da solução de 5 mg/mL diluída em 500 mL de soro glicosado a 5%. Você quer infundir 20 microgramas por minuto. Que velocidade deve ser programada na bomba de infusão?
O paciente que você vai ver
Duas e dez da manhã, sala de emergência de um hospital geral de porte médio. Você é o interno de plantão. O residente está no centro cirúrgico há quarenta minutos e o clínico está costurando uma laceração de couro cabeludo na sala ao lado. Não toca telefone, ninguém grita. O que acontece é que um homem de uns quarenta anos entra empurrando uma cadeira de rodas pela rampa, sem esperar a maca, e para no meio do corredor porque não sabe para onde ir.
Na cadeira está o pai dele. Sebastião Peixoto tem 71 anos, 68 quilos, foi pedreiro a vida inteira. Está sentado com o tronco jogado para a frente e as duas mãos travadas nos braços da cadeira, como quem se segura para não cair — mas ele não está caindo. Está usando os braços para respirar. A camisa está encharcada e a pele, quando você encosta, está fria. A boca está aberta. Você diz bom dia e pergunta o que houve, e ele levanta o olhar e responde com uma palavra: "ar".
Você ainda não pegou o estetoscópio e já ouviu o pulmão dele. É um ruído úmido, contínuo, que preenche o corredor — o barulho de alguém tentando respirar através de líquido. O oxímetro que a técnica encaixa no dedo pisca, procura, e para em 79%.
A partir daqui, tudo o que vai acontecer com Sebastião nas próximas duas horas depende menos do que você sabe sobre a doença e mais da ordem em que você faz as coisas. Existe uma versão desta madrugada em que ele é levado para a maca, deitado para tirar a camisa e fazer o eletrocardiograma, e piora nos noventa segundos em que ninguém está olhando. Existe outra em que ele é sentado com as pernas para fora, recebe oxigênio no primeiro minuto e a máscara de pressão positiva no décimo, e em que a primeira frase inteira que ele diz é meia hora depois: "melhorou um pouco".
Ele não tem diagnóstico de insuficiência cardíaca. Não faz acompanhamento com cardiologista. Tem hipertensão há uns quinze anos e tomava losartana até a caixa acabar na unidade básica, há uns dois meses — ele não voltou para buscar, porque não sentia nada. Estava bem à tarde. Assistiu ao jogo, jantou, deitou às onze. Acordou à uma e meia sem conseguir respirar deitado, sentou na beira da cama, e a coisa foi piorando até o filho decidir que não dava para esperar o amanhecer.
Este é o capítulo de um paciente que você reconhece antes de examinar e trata antes de investigar. É também, provavelmente, a primeira vez em que alguém vai olhar para você esperando uma ordem — e a primeira ordem é sobre a posição dele, não sobre uma droga.
Quem adoece disso
O retrato brasileiro deste paciente vem de um registro observacional com 1.263 pessoas internadas por insuficiência cardíaca descompensada em 51 centros das cinco regiões do país. A idade média foi de 64 anos, com desvio de 16 — o que significa que uma parte relevante desses pacientes tem menos de 50 anos, e que tratar edema agudo como doença de muito idoso atrasa o reconhecimento em gente de meia-idade. Sessenta por cento eram mulheres.
O número que organiza este capítulo, porém, não é demográfico: é a distância entre o que a diretriz indica e o que foi prescrito. Na admissão, 67,4% dos pacientes estavam no perfil quente-congesto — congestos, sem sinais de baixo débito —, que é exatamente o perfil em que o vasodilatador endovenoso está indicado. Receberam vasodilatador endovenoso 6,6%. Do outro lado da mesma série, 17,8% chegaram frios e congestos, perfil em que o suporte inotrópico é a conduta de escolha, e 13,6% receberam inotrópico. Diurético de alça, esse sim, foi prescrito a 89,8%. A mortalidade intra-hospitalar da série foi de 12,6%.
Traduzido para a madrugada: a droga que alivia o pulmão do paciente hipertensivo em quinze minutos chega a menos de um em cada dez dos que teriam indicação para ela, num país onde o diurético chega a nove em cada dez. Não é problema de conhecimento sobre a doença; é problema de reconhecer o perfil e prescrever de acordo com ele — que é a competência que este capítulo tenta instalar.
Duas informações completam o alvo. A primeira é a causa: três origens respondem pela maioria dos episódios de edema agudo cardiogênico — a elevação abrupta da pressão arterial, a regurgitação mitral instalada de forma aguda e a obstrução coronariana; a chegada com hipotensão e má perfusão é bem menos comum e concentra-se em quem já tinha insuficiência cardíaca crônica. A segunda desfaz uma expectativa comum: cerca de 40% dos pacientes admitidos com edema agudo e emergência hipertensiva têm função ventricular esquerda preservada. Ou seja — em quase metade desses pacientes, o ecocardiograma de amanhã vai voltar com fração de ejeção normal, e isso não desmente o diagnóstico de hoje nem torna o tratamento de hoje desnecessário.
Por que acontece o que acontece
O evento central é hidráulico e cabe numa frase: a pressão dentro do capilar pulmonar subiu acima do que a barreira entre o capilar e o alvéolo consegue conter, e o plasma atravessou. Primeiro para o interstício, o que já basta para enrijecer o pulmão e disparar a fome de ar; depois para dentro do alvéolo, o que produz o resto do quadro. O líquido que chega à boca é espumoso e cor-de-rosa por dois motivos somados: ele é batido com ar a cada incursão respiratória e carrega hemácias que atravessaram junto com o plasma. Nenhum exame confirma isso melhor do que a estertoração que se ouve da porta.
O que sobe a pressão capilar pulmonar não é sempre a mesma coisa, e essa diferença é a que organiza o tratamento inteiro. No primeiro caminho, a pós-carga sobe de repente: a resistência contra a qual o ventrículo esquerdo ejeta aumenta em horas, o volume de sangue que sai por sístole cai, o que sobra se acumula atrás e a pressão sobe até o pulmão. O corpo desse paciente não tem uma gota de água a mais — o volume foi realocado da periferia para o pulmão. Por isso ele não ganhou peso, não tem edema de pernas, estava bem ontem, e por isso o remédio que resolve o quadro dele é o que devolve o volume à periferia, não o que retira água do corpo.
No segundo caminho, a pressão sobe porque a água aumentou de verdade. Um ventrículo cronicamente doente ativa os sistemas que retêm sódio e água, o volume circulante cresce ao longo de dias e semanas, e o excesso aparece nas pernas, no abdome, na balança e no pulmão ao mesmo tempo. É o paciente que ganhou quatro quilos em uma semana e passou a dormir com duas almofadas. Aqui o diurético não é coadjuvante: é o tratamento, porque existe água a retirar, e a dose precisa ser pelo menos a que ele já tomava — quem já usa diurético crônico tem menos resposta a cada miligrama.
Sentar o paciente funciona pelo mesmo motivo pelo qual o nitrato funciona, e é por isso que a posição não é conforto. Cerca de dois terços do volume sanguíneo estão a qualquer momento no leito venoso, que é complacente e funciona como reservatório. Em pé ou sentado com as pernas pendentes, a gravidade retém parte desse volume abaixo do diafragma e ele não retorna ao coração. Deitado, esse mesmo volume sobe para o tórax em segundos e aumenta a pressão de enchimento do ventrículo que já não dá conta — o que se traduz, à beira do leito, em piora visível em poucos minutos depois de o paciente ser deitado para um procedimento.
A nitroglicerina faz por farmacologia o que a posição faz por gravidade, e faz mais. Ela dilata preferencialmente o leito venoso — cerca de seis vezes mais que o arterial —, o que reduz o retorno e derruba a pressão capilar pulmonar antes de mexer muito na pressão sistêmica; e, em doses maiores, dilata também o lado arterial, reduzindo a pós-carga contra a qual o ventrículo luta. O efeito hemodinâmico resultante é o que se quer aqui: pressão capilar em queda acentuada, débito cardíaco subindo, pressão arterial caindo de forma controlada. O nitroprussiato tem ação igual nos dois lados, o que o torna mais potente para derrubar pós-carga e mais perigoso para derrubar pressão.
A pressão positiva na via aérea age em três frentes ao mesmo tempo, e nenhuma delas é retirar água. Ela mantém alvéolos abertos que estavam colapsados ou cheios, o que reduz o desvio de sangue por áreas não ventiladas e melhora a oxigenação; ela assume parte do trabalho que os músculos respiratórios estavam fazendo, e esse trabalho consome oxigênio e débito cardíaco que faltam ao resto do corpo; e ela aumenta a pressão dentro do tórax, o que reduz o retorno venoso e a pós-carga do ventrículo esquerdo. As três somadas explicam por que a máscara alivia em minutos um quadro que a droga só resolve em meia hora. A terceira também explica o perigo: no paciente hipotenso, reduzir retorno venoso é exatamente o que não se quer, e é por isso que a pressão arterial se mede de novo logo depois de instalar a máscara.
Há um círculo que fecha sozinho se ninguém interromper, e ele é o motivo de a demora custar caro. A congestão reduz a função pulmonar e aumenta o desvio intrapulmonar, produzindo hipoxemia e aumento do trabalho respiratório; a hipoxemia e a acidose metabólica que se instala deprimem a contração ventricular e aumentam a impedância arterial pulmonar contra o ventrículo direito. Ou seja: o pulmão congesto piora o coração, e o coração piorado congestiona mais o pulmão. Cada volta desse círculo é mais rápida do que a anterior, e é por isso que a mesma intervenção feita no minuto dez resolve e feita no minuto sessenta pode não resolver.
Dois achados de beira de leito ganham explicação nesse mesmo mecanismo, e ambos confundem quem não os espera. O primeiro é o sopro sistólico que aparece e depois some: quando o ventrículo esquerdo se dilata agudamente, o aparelho valvar mitral perde a geometria e passa a regurgitar, o que agrava a congestão; tratada a congestão, a válvula volta a coaptar e o sopro desaparece — os vasodilatadores endovenosos reduzem essa insuficiência funcional, e a redução é parte do efeito terapêutico. O segundo é a troponina que sobe sem infarto: com taquicardia, hipoxemia e pressão altíssima, a demanda miocárdica de oxigênio dispara enquanto a oferta cai, e a lesão que resulta é real, mensurável e não é oclusão coronariana. Ela é indicador de gravidade, e por isso aparece no perfil de alto risco — não é, por si só, indicação de reperfusão.
Como se apresenta de verdade
Este é um dos poucos diagnósticos da medicina interna em que a forma típica é a maioria esmagadora e se reconhece sem tocar no paciente. O que este bloco faz, então, não é ensinar o quadro clássico — é ensinar as bordas dele, porque é nas bordas que o interno perde tempo.
A forma que se reconhece da porta
O paciente está sentado, e sentou-se sozinho antes de alguém mandar. As mãos estão agarradas na borda da maca ou nos braços da cadeira, com os cotovelos travados — é a postura que fixa a cintura escapular e recruta a musculatura acessória, e ela é involuntária. O tronco está inclinado para a frente. A fala está reduzida a monossílabos, porque cada palavra custa um volume corrente que ele não tem para gastar. A pele está fria e encharcada de suor, de descarga adrenérgica. E há um ruído úmido, contínuo, audível a metros de distância, sem estetoscópio nenhum.
Esse conjunto tem valor diagnóstico maior do que qualquer exame das próximas duas horas, e tem uma vantagem que nenhum exame tem: ele já está disponível. A instalação é rápida — de minutos a poucas horas —, e a história costuma trazer, nos dias anteriores, ortopneia crescente e despertar noturno com falta de ar.
Sobre a pressão arterial alta na chegada: ela não tranquiliza e não é reação ao susto. Na apresentação mais frequente ela é o mecanismo do quadro, e é o que o tratamento vai atacar.
O que a ausculta acrescenta, e o que ela atrasa
Ausculte, mas não para decidir se trata. As crepitações começam nas bases e sobem conforme o alvéolo enche, e a altura em que elas param é uma medida grosseira de quanto pulmão está comprometido — útil para comparar consigo mesma trinta minutos depois. A terceira bulha, quando audível num paciente taquicárdico, tem peso, e é critério maior no escore de Framingham usado pela diretriz brasileira.
O que a ausculta não deve fazer é atrasar. Auscultar exige silêncio e alguns minutos; a estertoração já foi ouvida da porta e a saturação já apareceu no oxímetro. A sequência correta é sentar, oxigênio e monitor primeiro, e auscultar com o paciente já sentado e já recebendo oxigênio.
Uma armadilha de ausculta merece nome próprio porque muda a prescrição: a congestão produz sibilos, porque a mucosa brônquica também edemacia, e um paciente com sibilos difusos pode receber broncodilatador e corticoide em vez de nitrato e pressão positiva. O que separa as duas leituras não está no estetoscópio: está na postura, na história de ortopneia dos dias anteriores, no edema de pernas e na pressão arterial.
O idoso, em quem a apresentação clássica pode faltar
No paciente muito idoso, a queixa de falta de ar pode ser substituída por confusão mental aguda, prostração ou queda. A pele fria e suada pode ser lida como "ele está fraco", e a taquipneia é o sinal que mais escapa porque quase ninguém conta a frequência respiratória — é o sinal vital mais informativo deste capítulo e o menos medido.
Há um dado epidemiológico que sustenta a suspeita: no registro brasileiro de insuficiência cardíaca, a idade média dos internados por descompensação foi de 64 anos, e a insuficiência cardíaca é uma doença cuja mortalidade se concentra nas faixas mais altas. Diante de um idoso agudamente confuso, taquipneico e frio, conte a frequência respiratória e ponha o oxímetro antes de pedir tomografia de crânio.
O inverso também acontece e é mais perigoso: o idoso que responde bem ao tratamento inicial e parece resolvido em vinte minutos, mas que descompensou por infarto silencioso — dor torácica pode faltar por completo, e a única pista é o eletrocardiograma que ninguém repetiu.
As formas que se disfarçam de outra coisa
Três disfarces respondem pela maior parte do tempo perdido. O primeiro é o de crise de ansiedade: o paciente hiperventila, está agitado, sua frio e diz que vai morrer. A diferença é que a crise de ansiedade não derruba a saturação e não produz estertoração; se o oxímetro marca 82%, não é pânico, é hipoxemia — e a agitação é consequência dela.
O segundo é o de exacerbação de doença pulmonar obstrutiva, e ele é o mais difícil porque muitos pacientes têm as duas doenças. A conduta prática, quando a dúvida persiste depois da história e do exame, é não escolher: sentar, oxigênio com alvo, pressão positiva, e tratar as duas frentes enquanto o eletrocardiograma e o exame das pernas decidem.
O terceiro é o de infecção respiratória, sobretudo quando há febre. Vale lembrar que infecção não é diagnóstico alternativo, é o segundo fator de descompensação mais frequente no registro brasileiro, com 22,7% dos casos — ela costuma estar junto, não no lugar.
Quando o rim é quem manda
No paciente com doença renal crônica avançada, e sobretudo no que faz diálise, a apresentação é a mesma e o tratamento não é. O volume que encheu o pulmão dele não sai por diurético que atua num rim que não filtra. A diretriz brasileira reconhece o cenário: na ausência de resposta adequada aos diuréticos, os métodos alternativos de remoção de fluido são a ultrafiltração e a diálise, e a hemodiálise está indicada quando há distúrbio metabólico além da hipervolemia, em quem desenvolve insuficiência renal aguda ou agudiza a crônica.
Na prática isso muda o telefonema: no paciente dialítico com edema agudo, o nefrologista e a máquina são parte do tratamento inicial, não da conduta de amanhã, e a ligação é feita no mesmo bloco de dez minutos em que se pede a ventilação não invasiva. Enquanto a máquina não chega, tudo o mais continua valendo — posição, oxigênio, pressão positiva e nitrato se a pressão permitir.
Insuficiência renal e insuficiência cardíaca aguda coexistem em até 40% dos pacientes, quadro que a diretriz chama de síndrome cardiorrenal e associa a pior prognóstico intra-hospitalar. Não confunda a piora transitória da creatinina durante uma descongestão eficaz com essa síndrome: a primeira é esperada e não manda parar; a segunda é um estado clínico com outro peso.
As gestantes e o que muda a rota
A gestante com edema agudo pertence a outro fluxo desde o primeiro minuto, e o motivo é que a lista de emergências hipertensivas da diretriz brasileira de hipertensão inclui, como categoria própria, eclâmpsia, pré-eclâmpsia grave, síndrome HELLP e hipertensão grave no final da gestação. Isso significa que a pressão alta dela não é apenas o mecanismo do edema — é uma condição com regras próprias de meta pressórica, de escolha de droga e de decisão obstétrica.
O que não muda: sentar, oxigênio, monitor, acesso e pressão positiva valem igual, e nenhuma dessas medidas espera a obstetrícia. O que muda é tudo o que vem depois, e a conduta correta do interno é acionar a equipe obstétrica no mesmo momento em que aciona a clínica.
Como fechar o diagnóstico
Aqui a investigação tem uma característica que a distingue de quase todo o resto da medicina interna: ela não serve para fazer o diagnóstico. O diagnóstico foi feito da porta, em três segundos, por postura, ruído e saturação. O que os exames respondem são outras três perguntas, e todas elas correm ao lado do tratamento, nunca antes dele — o que precipitou isto hoje, quão grave é, e há alguma coisa aqui que não é edema cardiogênico.
A regra operacional que sustenta o bloco inteiro cabe numa frase: nenhum exame deste capítulo é condição para nenhuma conduta deste capítulo. Se você se pegar esperando um resultado para prescrever, parou de tratar.
O eletrocardiograma é o primeiro papel — e não é pelo infarto
O eletrocardiograma de doze derivações na admissão é recomendação de classe I na insuficiência cardíaca aguda, e a diretriz brasileira diz para que serve, nesta ordem: definição do ritmo, síndrome coronariana aguda, taqui e bradiarritmias. Repare que o ritmo vem primeiro. Isso não é acaso de redação. Uma fibrilação atrial de resposta rápida que apareceu esta noite, um flutter a 150 ou um bloqueio atrioventricular total a 34 são causas de edema agudo que se tratam tratando a arritmia — e são as únicas causas em que a conduta correta pode ser elétrica, e não farmacológica.
Faça o traçado com o paciente sentado. Um eletrocardiograma exige que o paciente fique parado, não que fique deitado, e a diferença entre as duas coisas pode ser a piora que acontece enquanto o aparelho registra. Se a equipe insistir que precisa deitar, o traçado espera.
Sobre a isquemia: síndrome coronariana aguda é uma das causas mais comuns de edema agudo cardiogênico, ao lado da crise hipertensiva e da insuficiência mitral aguda. Um supradesnivelamento de segmento ST muda o capítulo inteiro e passa a comandar a conduta. A ausência dele, porém, não exclui isquemia como causa, e a resposta certa nesse caso é seriar traçado e marcador, não arquivar a hipótese.
A radiografia é útil e não é urgente — e esperar por ela é o erro clássico
A radiografia de tórax é recomendação de classe I, e ela de fato acrescenta: cardiomegalia, derrame pleural, padrão de congestão, e principalmente a hipótese alternativa que ninguém tinha considerado — uma consolidação lobar, um pneumotórax, um alargamento de mediastino. O problema nunca foi a radiografia. O problema é o tempo dela.
Num pronto-socorro brasileiro comum, entre pedir e ver a imagem passam-se de vinte minutos a duas horas, com o aparelho portátil vindo de outro andar. Nesse intervalo, o paciente que não recebeu nitrato nem pressão positiva porque "a radiografia está vindo" pode ter passado do desconforto para a exaustão. Seja justo com o exame: a diretriz brasileira diz que ele tem maior valor justamente no contexto agudo, em que as alterações de congestão são mais intensas, e registra em outro trecho que a sensibilidade do método é bastante limitada, a ponto de haver disfunção sistólica significativa sem cardiomegalia na radiografia. Um exame que rende mais no quadro agudo é um bom exame para pedir agora — e um mau motivo para não tratar enquanto ele não chega.
Escreva o pedido, escreva a hora e siga tratando. Quando a imagem chegar, ela vai servir para duas coisas: comparar com a de amanhã e cobrir a hipótese que você não pensou.
O ultrassom à beira do leito e as perguntas de trinta segundos
Onde houver aparelho, o ultrassom de tórax é o único exame deste capítulo que responde mais rápido do que o tratamento demora a fazer efeito. A diretriz brasileira o descreve como instrumento de complemento da avaliação clínica à beira do leito, com boa acurácia para reconhecer congestão, tanto pulmonar quanto sistêmica, e faz questão de dizer que pode ser manuseado por quem não é especialista em ecocardiografia. Pela portabilidade, permite reavaliações repetidas, o que o transforma em monitor de resposta e não só em exame.
As perguntas que ele responde no tempo em que o soro está sendo instalado são três. A congestão é difusa e bilateral, como se espera do edema cardiogênico, ou está concentrada de um lado, como se espera de pneumonia? Há líquido no pericárdio, o que mudaria a causa e a conduta? O ventrículo esquerdo contrai visivelmente mal, o que reorienta o prognóstico e a discussão com a cardiologia? Nenhuma dessas respostas exige laudo, e nenhuma delas espera fila.
O limite é honesto e a própria diretriz o escreve: o ultrassom de tórax não toma o lugar do ecocardiograma transtorácico, que continua devendo ser feito assim que possível. Na insuficiência cardíaca aguda, o ecocardiograma é recomendação de classe I e deve ser realizado em todas as pessoas dentro das primeiras quarenta e oito horas da admissão, com importância particular na apresentação nova e no choque cardiogênico.
Gasometria, peptídeo natriurético e troponina: o que cada um responde
A gasometria arterial mede o que a oximetria não vê. Ela diz se além da hipoxemia existe retenção de gás carbônico e acidose — e a acidose importa porque a própria diretriz descreve o círculo em que a hipoxemia e a acidose metabólica deprimem a contração ventricular, piorando a congestão que as causou. Ela também é o parâmetro objetivo contra o qual se avalia a resposta à pressão positiva.
O peptídeo natriurético tem papel definido e limitado aqui. É recomendação de classe I com nível de evidência A para auxílio no diagnóstico da insuficiência cardíaca aguda quando existe dúvida diagnóstica — e neste capítulo, na maioria das vezes, não existe. Pedir marcador para confirmar o que a postura do paciente e a estertoração já disseram é gastar tempo e dinheiro.
A troponina merece um parágrafo próprio porque é a fonte mais frequente de erro de raciocínio no plantão. Ela aparece no quadro de perfil de risco da diretriz como indicador de alto risco quando elevada, e é indicador de risco mesmo quando não há infarto. No edema agudo com taquicardia, hipoxemia e pressão altíssima, a demanda miocárdica de oxigênio sobe enquanto a oferta cai, e a elevação por esse mecanismo é comum. A leitura correta de uma troponina discretamente elevada não é "é infarto" nem "não é infarto": é seriar, comparar com o traçado, e discutir com quem faz hemodinâmica.
O que não pedir, e o custo de pedir
Não peça angiotomografia de tórax para excluir tromboembolismo por reflexo. Ela exige transporte do paciente para a sala de tomografia, o que significa deitar, tirar a máscara de pressão positiva e ficar sem monitor por dez a quinze minutos — três coisas que este paciente não tolera. Se a suspeita de embolia for real, ela é real depois da estabilização, e a estabilização vem primeiro.
Não use o cateter de artéria pulmonar de rotina: a diretriz brasileira classifica o uso rotineiro na insuficiência cardíaca aguda como classe III, contraindicação formal, reservando-o para quem tem quadro refratário ou perfil hemodinâmico indefinido pelos métodos não invasivos.
E não peça o painel completo de exames que atrasa o essencial. O que precisa sair na primeira punção é o que muda conduta nas próximas horas: sódio, potássio, ureia, creatinina, hemograma, glicemia, troponina e gasometria. Sódio e potássio importam porque a furosemida vai mexer nos dois; ureia e creatinina porque compõem o perfil de risco e a decisão sobre inibidor da enzima conversora; hemograma porque anemia e infecção são fatores de descompensação frequentes.
A pergunta que fecha o caso: o que descompensou hoje
Esta é a parte da investigação que não tem exame próprio e que decide se o paciente volta em dois dias. O registro brasileiro de insuficiência cardíaca, com 1.263 pacientes internados por descompensação em 51 centros, mediu os culpados: má adesão medicamentosa em 29,9%, infecção em 22,7%, arritmia cardíaca em 12,5%, aumento da ingestão de sódio e água em 8,9% e doença valvar aguda em 6,6%. A diretriz acrescenta à lista, entre outros, hipertensão não controlada, infarto, embolia pulmonar, anemia, insuficiência renal aguda, doença da tireoide, álcool e drogas, e medicamentos inadequados.
Traduzido em perguntas que cabem em dois minutos, com o paciente já melhorando ou com quem o trouxe: quais remédios ele toma, quando tomou o último, e a caixa acabou? Teve febre, tosse com secreção, ardência para urinar ou ferida em perna nos últimos dias? Comeu algo muito salgado, viajou, mudou a rotina? Começou algum remédio novo, inclusive anti-inflamatório para dor de coluna ou de joelho? Está mais pálida, mais cansada, com fezes escuras? Ganhou peso, o sapato apertou, o anel apertou?
Duas dessas perguntas rendem mais do que qualquer exame deste bloco. A pergunta sobre a caixa de remédio, porque adesão é o fator isolado mais frequente e é o único que se corrige com uma receita e um telefonema para a farmácia da unidade. E a pergunta sobre anti-inflamatório, porque é a causa iatrogênica que ninguém confessa espontaneamente — o paciente não considera remédio de dor um remédio.
Escreva a causa identificada no prontuário, com essas palavras: fator de descompensação. Se você não identificou nenhum, escreva também, porque isso muda o seguimento — um edema agudo sem causa encontrada é uma alta com investigação pendente, não uma alta.
Os dez primeiros minutos, a régua da pressão, e a conta de cada ampola
Este capítulo acompanha a insuficiência respiratória do edema pulmonar nos primeiros minutos. Comece por trabalho respiratório, oxigenação, pressão e perfusão; depois procure o precipitante. Use Dispneia na emergência para ampliar o diferencial e Insuficiência cardíaca aguda descompensada para acompanhar a internação e preparar a alta. Três coisas precisam estar na sua cabeça sem consulta: a ordem das ações, o que a pressão arterial autoriza e o que ela proíbe, e quantos mililitros são a dose que você acabou de dizer em voz alta. As duas primeiras se decoram. A terceira se confere — e a conferência abaixo foi refeita ampola por ampola contra a apresentação real de cada produto, porque duas das fontes oficiais deste capítulo trazem a unidade errada em pontos que mudariam a dose por um fator de mil.
- 1Sente o paciente, com as pernas para fora da cama. É a única medida que age em segundos, não custa nada e não precisa de prescrição. Diga em voz alta que ele não deita — para a técnica, para o maqueiro e para a família.
- 2Na hipoxemia, forneça oxigênio e titule pela saturação, pelo esforço respiratório e pela gasometria quando indicada. Nomeie o dispositivo: cateter nasal conforme necessidade; máscara simples a 5–10 L/min, nunca abaixo de 5; Venturi com a vazão indicada no adaptador. Em risco de insuficiência respiratória hipercápnica, use inicialmente alvo de 88–92%, com reavaliação. Nos demais, use alvo de 94–98%, evitando hiperóxia. Não use 1–2 L/min como limite fixo de oxigênio para todo paciente com DPOC, nem atrase suporte ventilatório se houver falência respiratória.
- 3Monitor com oximetria contínua, eletrocardiograma no monitor e pressão não invasiva a cada quinze minutos — e a cada cinco enquanto você titula vasodilatador.
- 4Dois acessos venosos periféricos. Colha nesta punção: sódio, potássio, ureia, creatinina, hemograma, glicemia, troponina; e a gasometria arterial em seguida.
- 5Pressão positiva não invasiva, agora e não depois — a intervenção com maior efeito sobre desfecho neste quadro e a que mais atrasa em todo serviço. Peça o aparelho no mesmo minuto em que pede o monitor.
- 6Meça a pressão arterial e decida por ela: acima de 110 mmHg de sistólica, o vasodilatador é o eixo; abaixo de 90, o vasodilatador está proibido e o problema passa a ser perfusão.
- 7Furosemida por via endovenosa, na dose que o perfil volêmico justificar e nunca abaixo da dose oral que o paciente já tomava.
- 8Eletrocardiograma de doze derivações com o paciente sentado, e a pergunta que ele responde primeiro: o ritmo é a causa?
- 9Procure o fator de descompensação enquanto tudo isso corre, com quatro perguntas: os remédios, febre ou infecção, sal e água, remédio novo.
- 10Reavalie em dez minutos, com números: frequência respiratória, musculatura acessória, saturação, pressão, e quantas palavras seguidas ele consegue dizer.
Perfil quente-congesto na admissão — 67,4%
Dois de cada três pacientes internados por descompensação no registro brasileiro chegaram congestos e sem sinais de baixo débito. É exatamente o perfil em que a diretriz indica vasodilatador endovenoso.
Receberam vasodilatador endovenoso — 6,6%
No mesmo registro, e na mesma população, menos de sete em cada cem receberam a droga indicada para o perfil que dois terços deles tinham. Este é o buraco que o capítulo existe para tapar.
Perfil frio-congesto — 17,8% chegaram assim, 13,6% receberam inotrópico
A defasagem aqui é menor, mas existe, e é o paciente hipotenso deste capítulo: aquele em que o nitrato está proibido e a conduta é sustentar perfusão.
| Droga e apresentação real | O que uma ampola ou comprimido contém | Dose, e de onde ela vem | Diluição e velocidade, refeitas na conta | A trava |
|---|---|---|---|---|
| Nitroglicerina endovenosa — solução injetável de 5 mg/mL, ampolas de 5 mL e de 10 mL | Ampola de 5 mL: 25 mg. Ampola de 10 mL: 50 mg. Não se aplica em injeção direta; só diluída | Início de 10 a 20 mcg/min, incrementos de 10 a 20 mcg/min a cada 15 minutos, teto de 200 mcg/min (diretriz de insuficiência cardíaca, classe IIA nível B na ausência de hipotensão) | 1 ampola de 10 mL, ou seja, 50 mg, em 500 mL de glicose a 5% ou de cloreto de sódio a 0,9% dá 100 mcg/mL. Nessa concentração: 10 mcg/min = 6 mL/h; 20 = 12; 40 = 24; 80 = 48; 120 = 72; 160 = 96; 200 = 120 mL/h. Uma ampola dura 4 horas e 10 minutos no teto | Sistólica acima de 110 mmHg. Meia-vida sérica de cerca de 3 minutos — a hipotensão que ela causa se corrige fechando a bomba |
| Dinitrato de isossorbida — comprimido sublingual de 5 mg, Componente Básico da assistência farmacêutica | 1 comprimido = 5 mg. É o único nitrato de ação rápida que está na relação nacional de medicamentos essenciais | 5 mg por via sublingual a cada 5 a 10 minutos, apenas com sistólica acima de 90 mmHg (protocolo de suporte avançado de vida) | 1 comprimido por dose. Quatro doses em vinte minutos somam 20 mg. Não há diluição, não há bomba, e existe em qualquer unidade que tenha farmácia básica | É a saída de quem não tem bomba de infusão nem nitroglicerina padronizada — não é dose de manutenção |
| Furosemida endovenosa — solução injetável de 10 mg/mL, ampola de 2 mL, Componente Básico | 1 ampola = 20 mg. O comprimido do mesmo elenco é de 40 mg | 20 a 40 mg em bólus, no mínimo equivalente à dose oral prévia; intervalo de 4 a 6 horas; teto de 240 mg ao dia (diretriz de insuficiência cardíaca) | 20 mg = 2 mL = 1 ampola. 40 mg = 4 mL = 2 ampolas. 80 mg = 8 mL = 4 ampolas. O teto de 240 mg ao dia são 24 mL, ou 12 ampolas | A bula limita a velocidade a 4 mg por minuto, o que faz de 40 mg uma injeção de dez minutos — a diretriz escreve "em bólus". Injete devagar e conte o tempo |
| Nitroprussiato de sódio — solução injetável de 25 mg/mL, ampola de 2 mL, uso restrito a hospitais | 1 ampola = 50 mg. Não consta da relação nacional de medicamentos essenciais: a disponibilidade depende da padronização do seu hospital | Início de 0,3 mcg/kg/min, incrementos de 0,3 a 0,5 mcg/kg/min a cada 15 minutos, teto de 5 mcg/kg/min (diretriz de insuficiência cardíaca, classe IIA nível B na ausência de isquemia miocárdica aguda) | 1 ampola de 50 mg completada a 250 mL dá 200 mcg/mL. Num paciente de 70 kg: 0,3 mcg/kg/min = 21 mcg/min = 6,3 mL/h; 1 mcg/kg/min = 21 mL/h; 5 mcg/kg/min = 105 mL/h | Fotossensível: exige equipo âmbar e proteção da luz. A bula limita a velocidade máxima de infusão a 10 mcg/kg/min e alerta para acidose metabólica como sinal precoce de toxicidade |
| Noradrenalina — hemitartarato de norepinefrina 2 mg/mL, ampola de 4 mL, Componente Básico | 1 ampola = 8,0 mg de hemitartarato, equivalentes a 4 mg de noradrenalina base. A dose se escreve em base; o rótulo se lê em sal | Início de 0,1 a 0,2 mcg/kg/min, ajuste a cada 15 minutos, teto de 1,0 mcg/kg/min (diretriz de insuficiência cardíaca, na hipotensão importante e no choque cardiogênico) | 4 ampolas, ou 16 mg de base, completadas a 250 mL dão 64 mcg/mL de base. Num paciente de 70 kg: 0,1 mcg/kg/min = 7 mcg/min = 6,6 mL/h; 0,3 = 19,7 mL/h; 0,5 = 32,8 mL/h | Veia de grande calibre. A própria bula manda corrigir a depleção de volume, quando possível, antes de qualquer vasopressor |
| Dobutamina — solução injetável de 12,5 mg/mL, Componente Básico | 20 mL da apresentação de 12,5 mg/mL contêm 250 mg | Início de 2,5 mcg/kg/min, avaliar ajuste a cada 10 minutos, efeito hemodinâmico em até 2 horas, teto de 10 a 20 mcg/kg/min (diretriz de insuficiência cardíaca, classe IIA na hipotensão com sinais de baixo débito) | 250 mg completados a 250 mL dão 1.000 mcg/mL. Num paciente de 70 kg: 2,5 mcg/kg/min = 10,5 mL/h; 5 = 21 mL/h; 10 = 42 mL/h; 20 = 84 mL/h | Classe III — contraindicada — em paciente sem sinais de baixo débito. Potencial arritmogênico e perda de efeito em quem usa betabloqueador |
A régua da pressão: o que a sistólica autoriza, o que ela proíbe
| Sistólica na chegada | O que este paciente provavelmente é | O que entra | O que está proibido, e por quê |
|---|---|---|---|
| Acima de 140 mmHg, frequentemente acima de 180 | Insuficiência cardíaca aguda nova, por aumento súbito de pós-carga. Volume redistribuído da periferia para o pulmão, sem hipervolemia global: sem ganho de peso, edema de membros infrequente, sintomas em horas | Sentar, oxigênio, pressão positiva não invasiva e nitrato endovenoso como eixo do tratamento. Furosemida em dose única e modesta, com uso judicioso — o corpo não tem água sobrando, ela está no lugar errado | Nada está proibido aqui. O erro desta faixa é de omissão: não indicar o vasodilatador, ou indicá-lo depois da radiografia |
| Entre 110 e 140 mmHg | Insuficiência cardíaca crônica agudizada, com hipervolemia verdadeira instalada em dias: ganho de peso, edema de membros, ortopneia progressiva, uso prévio de diurético | O mesmo suporte respiratório, e aqui a prioridade se inverte: o diurético em dose cheia é o eixo, no mínimo equivalente à dose oral prévia, com o vasodilatador associado se a pressão permitir | Reduzir a dose de diurético por medo da creatinina. A piora renal transitória durante a descongestão eficaz não é motivo para parar, exceto se ocorrer em vigência de congestão persistente ou deterioração clínica |
| Entre 85 e 110 mmHg | Zona de transição, e a única em que o exame das extremidades decide sozinho: mãos frias e enchimento capilar lento reclassificam o paciente para baixo débito | Suporte respiratório com pressão positiva, medindo a pressão a cada poucos minutos, e furosemida. O vasodilatador entra com cautela extrema, ou não entra | Iniciar nitrato sem reavaliar a pressão a cada cinco minutos. Nesta faixa a margem entre aliviar e derrubar é de poucos milímetros de mercúrio |
| Abaixo de 85 a 90 mmHg, com extremidades frias | Perfil frio-congesto: congestão com baixo débito. Foi 17,8% das admissões no registro brasileiro e carrega o pior prognóstico da série | Suporte respiratório com vigilância redobrada da pressão, furosemida com a ressalva de que a hipotensão é causa de resistência ao diurético, inotrópico ou vasoconstritor, e um telefonema pedindo ajuda no minuto cinco | Nitrato endovenoso e nitrato sublingual, ambos. Manter betabloqueador e inibidor da enzima conversora da prescrição domiciliar: nesta faixa a diretriz manda suspender os dois, com data de retorno escrita |
Pressão positiva não invasiva no edema agudo: o que ajustar, o que vigiar, quando ela falhou
| Pergunta | A resposta escrita, e a fonte |
|---|---|
| Que pressões usar | Dois níveis de pressão com pressão expiratória de 5 a 10 cmH2O e pressão inspiratória até 15 cmH2O, ou pressão positiva contínua de 5 a 10 cmH2O (diretrizes brasileiras de ventilação mecânica) |
| Qual é o ganho, em número | Redução da necessidade de intubação endotraqueal, com risco relativo de 0,53 e intervalo de confiança de 95% entre 0,34 e 0,83, e redução da mortalidade hospitalar, com risco relativo de 0,60 e intervalo entre 0,45 e 0,84 (diretrizes brasileiras de ventilação mecânica) |
| Quando indicar, segundo a cardiologia | Sempre que o paciente estiver abaixo de 90% de saturação, com esforço ou desconforto respiratório, e o oxigênio isolado não tiver resolvido — e, independentemente disso, sempre que o quadro for edema agudo de pulmão. Basta congestão pulmonar com saturação abaixo de 90% e respiração acima de 25 incursões por minuto para a indicação existir (diretriz de insuficiência cardíaca) |
| Quem não pode receber | São vetos absolutos apenas dois: a parada, cardíaca ou respiratória, e o paciente que já precisa do tubo agora. Os demais são relativos e se pesam caso a caso: quem não coopera, quem não protege a própria via aérea, secreção em excesso, consciência rebaixada, falência de órgão que não seja o pulmão, rosto operado ou traumatizado, risco elevado de aspirar, e obstrução acima da glote (diretrizes brasileiras de ventilação mecânica) |
| Por quanto tempo se observa antes de decidir | Alguém da equipe fica ao lado do paciente, sem sair, entre meia hora e duas horas. São sinais de sucesso a queda da frequência respiratória, o aumento do volume corrente, a melhora do nível de consciência, a redução ou cessação do uso de musculatura acessória, o aumento da oxigenação e a queda do gás carbônico sem distensão abdominal significativa (diretrizes brasileiras de ventilação mecânica) |
| O que fazer quando não melhora | Intubação imediata e ventilação invasiva. Quem piora, e também quem apenas não melhora, entra em via aérea definitiva sem espera — o que está em jogo é perder a proteção da via aérea inferior e parar de respirar. A expectativa realista de sucesso é de cerca de 50% na população hipoxêmica (diretrizes brasileiras de ventilação mecânica) |
| E se ela precisar continuar por muito tempo | Necessidade de manutenção prolongada obriga a reavaliar se a descongestão está sendo intensa o bastante ou se existe fator agravante não identificado — a diretriz nomeia infecção respiratória, tromboembolismo pulmonar e broncoespasmo (diretriz de insuficiência cardíaca) |
| Qual a cautela específica deste paciente | A pressão positiva pode reduzir a pressão arterial, o que exige cautela no paciente hipotenso; e no edema agudo associado a infarto agudo do miocárdio não há benefício comprovado de redução de mortalidade com o suporte invasivo (diretriz de insuficiência cardíaca) |
O quadro de medicamentos intravenosos para emergência hipertensiva da diretriz brasileira de hipertensão traz o nitroprussiato de sódio em infusão contínua de "0,25-10 mg/kg/min". A unidade está trocada, e o erro atravessou duas edições: aparece igual na edição de 2020 e na de 2025. Feita a conta com a apresentação real, num paciente de 70 kg o piso impresso seriam 17,5 mg por minuto, ou 1.050 mg por hora — uma ampola de 50 mg duraria 2 minutos e 51 segundos; no teto impresso seriam 700 mg por minuto, ou catorze ampolas por minuto. A unidade correta é micrograma por quilo por minuto, o que se confirma na diretriz de insuficiência cardíaca, que traz 0,3 a 5 mcg/kg/min, e na bula do produto, que fixa a velocidade máxima de infusão em 10 mcg/kg/min. O valor impresso é mil vezes o real.
A bula profissional da noradrenalina traz o mesmo tipo de erro, e ele é conferível dentro do próprio parágrafo. O texto manda diluir uma ampola de 4 mL em 1.000 mL, o que dá 4 mcg/mL de base — e diz isso com todas as letras. Duas linhas abaixo, orienta observar a resposta a "uma dose inicial de 2 a 3 mL (de 2 a 6 mg de norepinefrina base) por minuto". Na diluição que a própria bula acabou de descrever, 2 a 3 mL contêm 8 a 12 microgramas de base, não 2 a 6 miligramas: o impresso é de 250 a 500 vezes o real. A linha seguinte, sobre a dose de manutenção, está correta e confirma a leitura — 0,5 a 1 mL por minuto, de 2 a 4 microgramas de base por minuto.
A dose de furosemida na insuficiência cardíaca aguda tem quatro réguas dentro do mesmo documento. O corpo do texto diz 20 a 40 mg em bólus, no mínimo equivalente à dose de uso prévio. A tabela de posologia traz dose inicial de 20 mg, com teto de 240 mg. A recomendação formal, classe I nível B, diz doses endovenosas equivalentes ou o dobro das doses orais utilizadas. E o ensaio citado no mesmo parágrafo para sustentar a estratégia usou 2,5 vezes a dose oral prévia no braço de dose alta. Este capítulo adota o piso do corpo do texto — nunca abaixo da dose oral prévia — e o teto da tabela, porque é o único número que também limita o dia inteiro.
Os alvos de descongestão do mesmo documento não fecham entre si para todo peso. O texto pede, na mesma linha, 1 litro ao longo das 6 primeiras horas e de 1,5 a 2,5 mL por quilo a cada hora. Um litro em seis horas são 167 mL por hora: num paciente de 50 kg isso equivale a 3,33 mL/kg/h, acima da faixa; num de 60 kg, a 2,78 mL/kg/h, ainda acima; só a partir de cerca de 67 kg os dois alvos passam a coincidir. Para paciente magro, o alvo em mL por quilo é o que vale.
O mesmo quadro de perfil de risco tem duas imprecisões de unidade e uma sobreposição de faixa. A frequência cardíaca aparece como "FC > 130 ppm" e, nos alvos de descongestão, como "frequência cardíaca < 100 ppm" — a unidade de frequência cardíaca é batimento por minuto. O lactato aparece como "≥ 2 mmol/dL"; lactato se mede em milimoles por litro. E a bradicardia cai nos dois lados: uma frequência de 35 satisfaz ao mesmo tempo o critério de baixo risco, que é frequência abaixo de 130, e o de alto risco, que é frequência abaixo de 40. Leia o quadro pelo sentido clínico, não pela letra.
A recomendação de quando começar a ventilação não invasiva, nas diretrizes brasileiras de ventilação mecânica, está escrita ao contrário: manda iniciar nos pacientes "com incapacidade de manter ventilação espontânea" e põe entre parênteses volume minuto acima de 4 litros por minuto, gás carbônico abaixo de 50 mmHg e pH acima de 7,25 — que são justamente os números de quem ainda mantém ventilação espontânea, e por isso ainda é candidato à máscara em vez do tubo. A leitura útil é essa: os números entre parênteses descrevem a janela em que a pressão positiva ainda tem chance, e não a incapacidade que a frase anuncia.
O protocolo pré-hospitalar prescreve "Furosemida: 40 a 80 mg (1 mg/kg)". As duas expressões só coincidem em pacientes entre 40 e 80 quilos: num paciente de 95 kg, 1 mg/kg são 95 mg, acima da faixa impressa. Quando os dois números divergirem, use a faixa em miligramas e reavalie — o teto do mesmo protocolo é 200 mg, contra 240 mg da diretriz de sociedade e 100 a 300 mg ao dia, por no máximo 48 horas, na bula do produto.
Duas drogas centrais deste capítulo não estão na relação nacional de medicamentos essenciais de 2024: a nitroglicerina injetável e o nitroprussiato de sódio. Isso não muda a indicação clínica — muda o que você encontra ao abrir o carrinho. O elenco nacional traz o dinitrato de isossorbida em comprimido sublingual de 5 mg, o mononitrato de isossorbida em comprimido, a furosemida injetável de 10 mg/mL, a dobutamina de 12,5 mg/mL e o hemitartarato de norepinefrina de 2 mg/mL, todos no Componente Básico. Em serviço que não padroniza nitroglicerina, o nitrato de ação rápida disponível é o comprimido sublingual, e o protocolo pré-hospitalar é quem descreve como usá-lo.
A conduta, hora a hora
O relógio deste capítulo não é o de dias, é o de minutos. O que segue é a linha do tempo do paciente hipertensivo, que é a apresentação mais frequente e a que responde melhor; onde a pressão for baixa, a régua muda e está escrita na tabela da pressão e no caso de Doralice.
Uma observação sobre a ordem. As três primeiras ações não dependem de diagnóstico, não dependem de exame e não dependem de você conseguir falar com alguém mais experiente. São suas, agora, e é por isso que este bloco começa por elas.
Minuto 0 a 2 — a posição, e ela vale mais do que qualquer droga deste capítulo
Antes de prescrever qualquer coisa, resolva a posição. Sentar o paciente com o tronco a noventa graus e as pernas pendentes para fora da cama é a única medida que age em segundos, não custa nada, não precisa de material e não tem contraindicação. O mecanismo é direto: em pé ou sentado, uma parte do volume circulante fica retida no leito venoso das pernas e não chega ao coração; deitado, esse volume volta todo para o tórax e vai para o pulmão que já está inundado. Deitar este paciente para tirar a roupa, para passar da maca para a cama, para fazer o eletrocardiograma ou para levar à radiografia é o primeiro erro deste capítulo, e ele acontece por rotina, não por decisão. Diga em voz alta que ele não deita, e diga para todo mundo que vai encostar nele — a técnica, o maqueiro, o técnico de radiologia e a família.
Prescrição- Manter o paciente sentado, com as pernas pendentes fora do leito, ou outra posição de maior conforto com as pernas rebaixadas — a posição é a primeira linha da conduta escrita no protocolo de suporte avançado de vida (Ministério da Saúde, SAMU 192, protocolo AC24)
- Escrever na prescrição, com estas palavras: manter cabeceira a 90 graus; não deitar para procedimentos
Minuto 0 a 2 — oxigênio, com o alvo escrito
Saturação abaixo de 90% é, por si só, indicação de oxigênio para qualquer paciente deste quadro, e o alvo do suporte respiratório é duplo: manter a saturação acima de 90% e reduzir o trabalho respiratório. Os dois alvos são diferentes e é comum acertar o primeiro e ignorar o segundo — um paciente com saturação de 94% e frequência respiratória de 36 não está tratado. A hipoxemia importa aqui além do próprio pulmão: a diretriz descreve um círculo em que a hipoxemia e a acidose metabólica deprimem a contração ventricular e aumentam a impedância pulmonar, piorando exatamente a congestão que as causou.
Prescrição- Oxigênio se houver hipoxemia, com dispositivo e alvo registrados: cateter nasal titulado ou máscara simples a 5–10 L/min, nunca abaixo de 5 L/min. Máscara de Venturi exige a vazão própria do adaptador. Na ausência de risco de hipercapnia, titular inicialmente para SpO₂ de 94–98%, evitando hiperóxia e reavaliando a necessidade de suporte ventilatório (BTS, diretriz de oxigenoterapia).
- No paciente com risco de insuficiência respiratória hipercápnica, alvo inicial de SpO₂ de 88–92%, com oxigênio controlado, gasometria e reavaliação precoce. Se iniciar cateter nasal a 1–2 L/min, ajustar conforme resposta; esse intervalo não é um teto fixo e não se aplica a qualquer máscara (BTS).
Minuto 2 a 5 — monitor, acesso, e o pedido que precisa ser feito agora
Oximetria, traçado no monitor, pressão arterial, pulso e respiração em medição contínua; pressão não invasiva a cada quinze minutos de rotina e a cada quinze minutos durante o ajuste de vasodilatador venoso — na prática, a cada cinco, enquanto você titula. Dois acessos venosos periféricos, e a coleta de sangue na mesma punção. E o pedido que define o resto do plantão: peça a ventilação não invasiva agora, no mesmo minuto em que pede o monitor. Ela é a intervenção com maior efeito sobre desfecho neste quadro e é a que mais atrasa, porque o aparelho está em outro setor, porque o fisioterapeuta está em outro andar, porque alguém acha que primeiro vamos ver se melhora. Se o pedido sai junto com o monitor, o aparelho chega quando você precisa dele. Se sai depois do eletrocardiograma, chega quando o paciente já está exausto.
Prescrição- Medição contínua de oximetria, traçado eletrocardiográfico, pressão arterial, pulso e respiração; pressão não invasiva a cada 15 minutos, e também a cada 15 minutos enquanto se ajusta vasodilatador venoso (SBC, Diretriz de Insuficiência Cardíaca, 2018, Quadro 1.7)
- Dois acessos venosos periféricos; coleta de sódio, potássio, ureia, creatinina, hemograma, glicemia e troponina; gasometria arterial em seguida
- Balanço hídrico parcial a cada 6 horas; ureia, creatinina, sódio, potássio e magnésio a cada 6 a 12 horas durante terapêutica intensa de descongestão (mesma fonte)
Minuto 5 a 10 — a pressão positiva não invasiva, que é a intervenção que mais muda desfecho
No edema agudo de pulmão cardiogênico, o uso de pressão positiva não invasiva reduz a necessidade de intubação e reduz a mortalidade hospitalar, com números publicados na diretriz brasileira de ventilação mecânica. A cardiologia converge: quem fica abaixo de 90% de saturação, com esforço ou desconforto respiratório, e não melhorou só com oxigênio, tem indicação — e o edema agudo, por si só, também tem. O que a pressão positiva faz não é descongestionar — a diretriz é explícita ao dizer que ela tem pouca atuação sobre a congestão pulmonar. O que ela faz é comprar tempo: reduz o trabalho respiratório e a hipoxemia enquanto o nitrato e o diurético resolvem a causa. Instalar e sair da sala é o erro operacional mais comum: a intolerância que faz a máscara ser abandonada nasce nos dois primeiros minutos e nasce de susto, e quem segura a máscara com a mão antes de prender as tiras ganha a adesão do paciente.
Prescrição- Ventilação não invasiva em dois níveis de pressão, com pressão expiratória de 5 a 10 cmH2O e pressão inspiratória até 15 cmH2O; ou pressão positiva contínua de 5 a 10 cmH2O (AMIB e SBPT, Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013)
- Um profissional permanece ao lado do paciente entre meia hora e duas horas, registrando frequência respiratória, uso de musculatura acessória, nível de consciência e oximetria (mesma fonte)
- Reavaliar a pressão arterial poucos minutos após instalar a máscara: a pressão positiva reduz o retorno venoso e pode baixar a pressão arterial (SBC, Diretriz de Insuficiência Cardíaca, 2018, item 5.1)
Minuto 5 a 15 — o nitrato, que é o tratamento do paciente hipertensivo
Com sistólica acima de 110 mmHg e sem sinais de baixo débito, o vasodilatador é o eixo. O que ele faz é o que este paciente precisa: reduz a pressão de enchimento do ventrículo esquerdo e reduz a impedância à ejeção, melhorando o desempenho ventricular, diminuindo a insuficiência mitral funcional, aumentando o débito e a perfusão renal. A nitroglicerina age seis vezes mais no leito venoso do que no arterial, o que significa que ela alivia a congestão pulmonar antes de mexer muito na pressão sistêmica. O nitroprussiato age igualmente nos dois lados, derruba mais a pressão e é a escolha quando a pós-carga é o problema dominante e não há isquemia miocárdica aguda. A honestidade sobre o que o nitrato entrega: os benefícios comprovados na insuficiência cardíaca aguda são o controle da pressão no paciente hipertenso e a melhora da dispneia; não há demonstração de redução de tempo de internação, mortalidade intra-hospitalar ou reinternação. Ele trata o sofrimento e a hemodinâmica — não compra sobrevida, e por isso não se insiste com ele contra a pressão.
Prescrição- Nitroglicerina endovenosa em bomba de infusão: 1 ampola de 10 mL (50 mg) em 500 mL de glicose a 5% ou cloreto de sódio a 0,9%, resultando em 100 mcg/mL. Iniciar a 10 a 20 mcg/min, que são 6 a 12 mL/h; aumentar 10 a 20 mcg/min a cada 15 minutos; máximo de 200 mcg/min, que são 120 mL/h (SBC, Diretriz de Insuficiência Cardíaca, 2018, Tabela 2.2; diluição e concentração conferidas na bula profissional do produto, Cristália)
- Alternativa onde não há bomba de infusão nem nitroglicerina padronizada: dinitrato de isossorbida 5 mg por via sublingual, 1 comprimido, repetível a cada 5 a 10 minutos, apenas com sistólica acima de 90 mmHg (Ministério da Saúde, SAMU 192, protocolo AC24; apresentação de 5 mg conferida na Rename 2024)
- Nitroprussiato de sódio, quando indicado e disponível: 1 ampola de 2 mL (50 mg) completada a 250 mL, resultando em 200 mcg/mL; iniciar a 0,3 mcg/kg/min, aumentar 0,3 a 0,5 mcg/kg/min a cada 15 minutos, máximo de 5 mcg/kg/min; equipo âmbar e proteção da luz (SBC, 2018, Tabela 2.2; apresentação e fotoproteção conferidas na bula profissional, Hypofarma)
- Proibido com sistólica abaixo de 90 mmHg, em hipovolemia, em choque cardiogênico e na presença de comorbidade como sepse (SBC, 2018, item 2.2.3)
Minuto 10 a 30 — a furosemida, com honestidade sobre o que ela faz e sobre quando
A furosemida trata congestão, e congestão está presente em cerca de 85% dos pacientes com insuficiência cardíaca aguda — por isso ela quase sempre entra. Mas ela não é o primeiro passo do paciente hipertensivo de instalação súbita, e a diferença está na fisiologia: nesse paciente o volume foi redistribuído da periferia para o pulmão, não acrescentado ao corpo, e a diretriz pede uso judicioso do diurético justamente aí. No paciente com hipervolemia verdadeira — ganho de peso, edema, ortopneia de dias — o diurético é o eixo, e a regra da dose é a que mais se erra: nunca abaixo da dose oral que ele já vinha tomando. Quem toma 80 mg por dia em casa e recebe 20 mg endovenosos na emergência recebeu menos remédio do que tomaria dormindo. O ajuste depois disso não é por rotina de horário: é pelo peso diário e pelos sinais de congestão. E quando o diurético não funciona, a resposta certa quase nunca é dobrar a dose de novo — a diretriz lista os fatores de resistência e o antídoto de cada um: sódio baixo, pressão baixa, albumina baixa, débito cardíaco insuficiente, rim que não filtra e o próprio uso crônico do diurético.
Prescrição- Furosemida endovenosa, 20 a 40 mg em bólus, e no mínimo equivalente à dose oral de uso prévio; intervalo de 4 a 6 horas conforme resposta; teto de 240 mg ao dia (SBC, Diretriz de Insuficiência Cardíaca, 2018, item 2.2.1 e Tabela 2.1)
- Na apresentação de 10 mg/mL em ampola de 2 mL: 20 mg são 2 mL, ou 1 ampola; 40 mg são 4 mL, ou 2 ampolas; 80 mg são 8 mL, ou 4 ampolas (Rename 2024, Componente Básico; volume da ampola conferido na bula profissional, Blau)
- Injetar lentamente: a bula limita a velocidade a 4 mg por minuto, o que faz de uma dose de 40 mg uma injeção de pelo menos 10 minutos (bula profissional de furosemida solução injetável, Blau, item 8)
- Diante de resposta insuficiente, revisar antes de aumentar a dose: sódio baixo, pressão baixa, albumina baixa, uso crônico prévio do diurético, débito cardíaco insuficiente, hipovolemia relativa e insuficiência renal — cada um com medida própria (SBC, 2018, Quadro 2.1)
Hora 1 a 2 — o ponto em que se decide continuar ou intubar
Este é o marco que separa o plantão que correu bem do que virou emergência. A janela de avaliação da pressão positiva é de meia hora a duas horas, e ao fim dela a decisão é binária. Melhorou, com queda da frequência respiratória, menos musculatura acessória, melhora da consciência, oxigenação subindo e gás carbônico caindo: continua, e começa o desmame do endovenoso. Não melhorou ou piorou: intubação imediata, porque insistir é o que produz o pior cenário possível — um paciente exausto, hipoxêmico e acidótico, intubado às pressas, sem reserva nenhuma para a apneia da indução. A expectativa realista de sucesso na população hipoxêmica é de cerca de metade dos casos, e é por isso que a via aérea se planeja desde o começo, não na hora. O suporte invasivo também está indicado de saída em quem tem insuficiência respiratória aguda com choque cardiogênico, em quem está desorientado, e em quem tem contraindicação à máscara.
Prescrição- Decisão formal ao fim de 0,5 a 2 horas de ventilação não invasiva, com os critérios de sucesso registrados no prontuário; quem deteriora ou não melhora deve ser intubado imediatamente (AMIB e SBPT, Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013)
- Suporte ventilatório invasivo de saída em insuficiência respiratória aguda com choque cardiogênico, em desorientação e diante de contraindicação ao suporte não invasivo (SBC, Diretriz de Insuficiência Cardíaca, 2018, item 2.1.2)
- Desmame dos endovenosos após estabilidade hemodinâmica e controle da dispneia, de forma gradual, substituindo por vasodilatador oral — doses crescentes de nitrato para desmamar a nitroglicerina; hidralazina com nitrato, ou inibidor da enzima conversora, para desmamar o nitroprussiato (SBC, 2018, item 2.2.5)
Hora 6 a 24 — a causa, o balanço e a decisão do leito
Aliviado o pulmão, o trabalho muda de natureza. Os alvos clínicos da descongestão se medem em números, e cada um tem o seu prazo: em vinte e quatro horas, nem ortopneia nem esforço respiratório; em até setenta e duas horas, nenhuma dispneia aos mínimos esforços; e, como marcas de estabilidade, respiração abaixo de 22 incursões, pulso abaixo de 100, sistólica entre 110 e 130 mmHg e saturação que se sustenta acima de 90% sem oxigênio. Ao mesmo tempo, a causa precisa estar nomeada no prontuário, porque tratar o edema sem tratar a causa devolve o paciente em dois dias. Os medicamentos orais que reduzem mortalidade podem ser mantidos ou iniciados assim que houver estabilidade hemodinâmica, sem necessidade de inotrópico ou vasodilatador endovenoso — e a decisão sobre qual deles entra, em que dose e com que titulação é o assunto do capítulo de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida desta apostila.
Prescrição- Alvos clínicos de descongestão, com o prazo de cada um: diurese de 1 L ao longo das 6 primeiras horas, ou de 1,5 a 2,5 mL/kg a cada hora; em 24 horas, sem ortopneia e sem esforço respiratório; em até 72 horas, sem dispneia aos mínimos esforços; e, como marcas de estabilidade, saturação acima de 90% sem oxigênio, pulso abaixo de 100 bpm, respiração abaixo de 22 incursões e sistólica de 110 a 130 mmHg (SBC, Diretriz de Insuficiência Cardíaca, 2018, item 2.2.1)
- Ecocardiograma transtorácico dentro das primeiras 48 horas da admissão, obrigatoriamente em quem tem apresentação nova ou choque cardiogênico (SBC, 2018, item 1.4.1, classe I)
- Registrar no prontuário o fator de descompensação identificado; na ausência de fator identificado, registrar a investigação como pendente
- Retomar ou iniciar medicação oral apenas com estabilidade hemodinâmica e sem necessidade de inotrópico ou vasodilatador endovenoso (SBC, 2018, item 2.3)
Como saber se está funcionando
Esta é a emergência em que a resposta ao tratamento aparece dentro do mesmo plantão, e é por isso que reavaliar aqui não é uma boa prática: é parte do tratamento. A pergunta que organiza o bloco não é "ele está melhor?", que qualquer um responde que sim depois de meia hora de máscara. É: quais números mudaram, em quanto tempo, e na mesma direção?
Uma regra que evita o erro mais caro: melhora isolada de um parâmetro não é melhora. Saturação subindo com frequência respiratória parada em 36 é oxigênio bem entregue a um paciente que continua trabalhando até a exaustão — e o esgotamento muscular é o estado em que a máscara deixa de funcionar e o tubo passa a ser feito às pressas.
Esperado: Queda progressiva. O alvo clínico da descongestão é frequência respiratória abaixo de 22 incursões por minuto; frequência abaixo de 32 já separa o perfil de baixo risco do de alto risco na admissão.
Se não melhora: Frequência que não cai em 30 minutos de tratamento completo é o primeiro sinal de que a pressão positiva não está funcionando. Confira antes de escalonar: a máscara está vedando, as pressões estão nas faixas prescritas, o nitrato está correndo na dose que você acha que está, e não há causa não tratada — arritmia, isquemia, infecção. Depois disso, planeje a via aérea.
Esperado: Redução ou cessação do uso de musculatura acessória e melhora do nível de consciência estão entre os critérios formais de sucesso da ventilação não invasiva. Uma medida prática e reprodutível: quantas palavras seguidas o paciente diz sem parar para respirar. De uma para quatro é uma melhora enorme; de quatro para uma é uma deterioração que exige ação imediata.
Se não melhora: Movimento abdominal paradoxal, tiragem que aumenta ou consciência que se rebaixa não pedem mais um ajuste: pedem via aérea definitiva. Rebaixamento de consciência é contraindicação relativa à máscara e sinal de que a janela fechou.
Esperado: Acima de 90% é o alvo do suporte respiratório. Duas leituras separam o paciente que melhorou do que apenas foi compensado: saturação acima de 90% em ar ambiente é alvo de descongestão; saturação acima de 90% obtida só depois de até 90 minutos de ventilação não invasiva ainda é compatível com perfil de baixo risco, mas saturação abaixo de 90% com suporte de oxigênio após 90 minutos de máscara é indicador de alto risco.
Se não melhora: Saturação que exige oferta crescente para se manter no mesmo número é piora disfarçada de estabilidade. Anote sempre o par saturação e oferta; sem o segundo termo, a evolução do prontuário mente.
Esperado: Queda controlada, acompanhada de alívio. O alvo de descongestão é sistólica entre 110 e 130 mmHg. Na leitura da emergência hipertensiva, o edema agudo está entre as condições de tratamento intensivo, com meta de sistólica abaixo de 140 mmHg na primeira hora.
Se não melhora: Se a pressão cai e o paciente piora ou fica tonto, reduza ou feche a bomba: a meia-vida da nitroglicerina é de cerca de 3 minutos e o efeito se desfaz depressa. Se a pressão não cai apesar da dose subindo, confira a bomba, o equipo e o acesso antes de concluir que é refratariedade — e reconsidere o diagnóstico do fator causal.
Esperado: O alvo escrito tem duas formas: 1 litro ao longo das 6 primeiras horas, ou de 1,5 a 2,5 mL por quilo a cada hora. Nos pacientes mais leves, os dois números não coincidem, e o alvo em mililitros por quilo é o que vale — um litro em seis horas equivale a 3,3 mL/kg/h num paciente de 50 quilos, bem acima da faixa.
Se não melhora: Diurese aquém do alvo não pede automaticamente mais furosemida. Percorra os fatores de resistência antes: sódio baixo, pressão baixa, albumina baixa, uso crônico prévio do diurético, débito insuficiente, hipovolemia relativa e rim que não filtra — cada um com uma medida própria, e a hipotensão se corrige suspendendo vasodilatador e usando inotrópico, não dobrando o diurético.
Esperado: Aumento da oxigenação e queda do gás carbônico, sem distensão abdominal significativa, estão entre os critérios formais de sucesso. Melhora do pH acompanha, porque parte da acidose é de perfusão e cede com o débito.
Se não melhora: Gás carbônico que não cai e pH que não sobe ao fim da janela caracterizam falha, e a conduta escrita é intubação imediata. A expectativa realista de sucesso da máscara na população hipoxêmica é de cerca de metade dos casos — planeje a via aérea desde o início, não quando a gasometria voltar ruim.
Esperado: Alguma piora de creatinina durante uma descongestão eficaz é esperada e transitória. A estratégia mais agressiva de remoção de fluido associou-se a piora transitória de função renal com maiores taxas de sobrevida — exceto quando essa piora acontece com congestão persistente ou deterioração clínica, que é o cenário oposto.
Se não melhora: Creatinina subindo com o paciente ainda congesto e piorando não é o preço da descongestão: é síndrome cardiorrenal, condição que coexiste em até 40% dos pacientes e associa-se a pior prognóstico. Aí a resposta não é mais diurético — é rever a hemodinâmica e discutir ultrafiltração ou diálise com a nefrologia.
Onde o erro machuca
O dano: É o erro mais frequente deste capítulo e o mais silencioso, porque ninguém o comete por decisão clínica: comete-se por rotina de serviço. Deitado, o volume que a gravidade retinha abaixo do diafragma retorna ao tórax em segundos e a pressão de enchimento sobe num ventrículo que já não dá conta. O resultado é piora visível em poucos minutos, e ela costuma acontecer longe de você — no corredor da radiologia, no elevador, ou nos noventa segundos em que a técnica troca o lençol.
Como pegar a tempo: Transforme a posição em ordem escrita e falada, não em preferência. Diga em voz alta para todos que vão encostar no paciente. Escreva na prescrição: manter cabeceira a 90 graus, não deitar para procedimentos. E resolva as exceções antes de elas aparecerem: o eletrocardiograma se faz sentado, a radiografia se faz no leito e em posição, e o transporte, se for inevitável, é feito com o paciente sentado e com você junto.
O dano: O resultado esperado é quase sempre a radiografia, e o intervalo entre o pedido e a imagem num pronto-socorro comum vai de vinte minutos a duas horas. Nesse intervalo o círculo entre hipoxemia, acidose e depressão da contração ventricular dá voltas cada vez mais rápidas, e o paciente atravessa a linha que separa o desconforto da exaustão. Quem chegaria à máscara ainda compensado chega esgotado — e a exaustão é exatamente a condição em que a pressão positiva falha e a intubação passa a ser feita em emergência, num paciente sem reserva para a apneia da indução.
Como pegar a tempo: Adote a regra explícita: nenhum exame deste quadro é condição para nenhuma conduta deste quadro. Peça tudo, anote a hora do pedido e continue. Se você se pegar dizendo à equipe "vamos ver a radiografia primeiro", pare e pergunte qual conduta específica mudaria com ela nos próximos dez minutos — a resposta honesta costuma ser nenhuma.
O dano: A diretriz brasileira de insuficiência cardíaca reconhece que o opioide reduz a angústia e a sensação de falta de ar, e mesmo assim desaconselha empregá-lo por rotina: pesam contra ele a bradicardia, a queda de pressão, a náusea, a depressão do estímulo respiratório e uma controvérsia não resolvida sobre excesso de mortalidade. Cada um desses eventos é grave neste paciente em particular. A depressão respiratória retira o único mecanismo de compensação que ele tem. A hipotensão fecha a porta do nitrato, que é o tratamento. E o vômito num paciente com máscara facial bem vedada e ajustada é risco de aspiração num pulmão que já está cheio.
Como pegar a tempo: Separe o protocolo do contexto em que ele foi escrito. O protocolo pré-hospitalar que prescreve sulfato de morfina 2 mg endovenosos, repetíveis a cada 5 minutos até 20 mg com sistólica acima de 90 mmHg, foi feito para a ambulância — onde não há bomba de infusão, não há nitroglicerina e não há ventilação não invasiva. No hospital, você tem as três coisas, e elas tratam o mecanismo sem tocar no drive respiratório. Se o opioide for usado mesmo assim, por decisão tomada e escrita, deixe naloxona ao alcance e vigie o par que denuncia o dano: frequência respiratória caindo com a saturação caindo junto. Frequência caindo com saturação subindo é melhora; caindo com saturação em queda é depressão respiratória.
O dano: No edema agudo hipertensivo de instalação súbita não há hipervolemia global — o volume mudou de lugar. Diurético em série nesse paciente produz depleção real: hipotensão, taquicardia, piora de função renal, hiponatremia e hipocalemia. E, porque a hipotensão é ela mesma um fator de resistência à ação do diurético, o quadro se apresenta ao plantão seguinte como se fosse refratariedade, o que convida a mais uma dose. O paciente termina a madrugada seco, taquicárdico e com creatinina subindo, sem que ninguém tenha errado uma prescrição isoladamente.
Como pegar a tempo: Faça o exame de dois minutos antes de repetir: pernas, história de ganho de peso, e se ele já tomava diurético em casa. Prescreva reavaliação, não horário fixo — o ajuste do diurético se faz pelos sinais de congestão e pelo peso, não por rotina. E fixe o teto: 240 mg em vinte e quatro horas, com o total do dia somado, não com cada dose olhada isoladamente.
O dano: São dois erros com o mesmo desfecho. O nitrato, endovenoso ou sublingual, derruba a pré-carga de quem já tem débito baixo, e a sistólica que era de 88 mmHg passa a ser de 60 — com isquemia renal, cerebral e coronariana somadas ao edema que continua lá. O betabloqueador da prescrição domiciliar, readministrado por reflexo de reconciliação medicamentosa, corta a única compensação que sobrou: a taquicardia. O paciente frio e congesto foi 17,8% das admissões no registro brasileiro e é o perfil de pior prognóstico da série; a margem de erro nele é estreita.
Como pegar a tempo: Meça a pressão antes de prescrever qualquer vasodilatador e toque nas mãos e nos pés do paciente — extremidades frias com enchimento capilar lento reclassificam o paciente mesmo com pressão em faixa aceitável. Nas faixas baixas, siga a régua escrita: com sistólica entre 85 e 110, betabloqueador em dose reduzida; abaixo de 85, betabloqueador e inibidor da enzima conversora suspensos, com inotrópico e vasoconstritor no lugar. E escreva no prontuário que a suspensão é temporária, com a condição para reintroduzir — para que ninguém a leia como abandono do tratamento crônico.
O dano: É o erro que não aparece no seu plantão: aparece no plantão de terça-feira, com o mesmo paciente, mais grave. Má adesão medicamentosa foi o fator de descompensação em 29,9% dos casos do registro brasileiro, infecção em 22,7% e arritmia em 12,5% — três causas que continuam ativas depois de o pulmão secar. Uma fibrilação atrial não revertida, um antibiótico não iniciado ou uma caixa de losartana que continua vazia devolvem o paciente em dias, e cada reinternação por insuficiência cardíaca é marcador de gravidade por si só.
Como pegar a tempo: Escreva a causa no prontuário com estas palavras: fator de descompensação. Se não achou nenhuma, escreva isso também, porque muda o seguimento. E resolva o que é resolvível antes da alta: a receita na mão, a confirmação de que a farmácia da unidade tem o medicamento, o retorno com data e serviço escritos, e o telefonema para quem vai receber esse paciente. Uma alta com "retorno ambulatorial" sem data é a mesma coisa que nenhuma alta.
O que dizer ao paciente e à família
Esta é uma emergência em que a família fica na porta. Não há tempo de levá-la a uma sala, não há sala, e mandar embora quem trouxe o paciente é jogar fora a única fonte de história que existe — o paciente não fala frases. As conversas deste capítulo, portanto, acontecem de pé, em voz alta, com as mãos ocupadas, e duram entre quinze segundos e dois minutos cada uma.
Há uma regra que economiza tempo em todas elas: diga primeiro o que você está fazendo, depois o que você não sabe. Quem ouve um médico dizer o que está sendo feito para com uma sensação de abandono, e passa a conseguir responder perguntas. Quem ouve primeiro uma incerteza entra em pânico e para de ajudar.
Os primeiros quinze segundos, com a família na porta e você já trabalhando
“"O senhor é filho dele? Fica aí na porta, não sai daí que eu vou precisar do senhor. Seu pai está com água no pulmão e isso é grave, mas tem tratamento e a gente começou agora. Ele vai ficar sentado, vai receber oxigênio e vai receber remédio na veia. Enquanto eu faço isso, me responde três coisas: ele tem pressão alta? Toma remédio para o coração? Quando foi a última vez que ele tomou?"”
Não diga: Duas coisas. A primeira é dizer "calma" — ninguém fica calmo porque mandaram. A segunda é começar pela pergunta antes de dizer o que está acontecendo: uma família que não sabe se o parente vai morrer nos próximos minutos não consegue lembrar de nome de remédio.
Explicar por que o paciente não vai ser deitado, quando a família ou a equipe pede
“"Eu sei que parece errado deixar ele sentado desse jeito. Mas é o contrário: sentado, o sangue fica mais nas pernas e menos no pulmão, e ele consegue respirar. Se a gente deitar, o pulmão enche mais ainda e ele piora em poucos minutos. Ele vai ficar sentado com as pernas para fora da cama até melhorar, e alguém vai ficar do lado dele o tempo todo. Se ele estiver sentindo dor ou ficar tonto, me chama que a gente ajeita."”
Não diga: Deixar a explicação implícita e apenas pedir que não deitem. Sem o motivo, alguém deita o paciente para fazer o eletrocardiograma, para trocar o lençol ou para transportar — e a piora acontece no corredor, longe de você.
Colocar a máscara de pressão positiva num paciente que está com medo e não consegue falar
“"Isso aqui é uma máscara que empurra ar para dentro. Vai parecer que está soprando forte no seu rosto e a primeira sensação é ruim, todo mundo acha ruim nos primeiros segundos. Eu vou segurar ela com a minha mão antes de prender, e você me faz sinal com a mão se quiser que eu tire. Respira normal, não precisa fazer força contra ela. Em dois minutos você vai sentir que fica mais fácil respirar — e é para ficar. Eu fico aqui."”
Não diga: Prender as tiras antes de o paciente aceitar a máscara. A intolerância que faz a pressão positiva ser abandonada nasce quase sempre nos dois primeiros minutos, e nasce de susto, não de desconforto real. Evite também prometer que vai ser confortável: não vai, e a promessa quebrada custa a segunda tentativa.
Dizer à família que a causa ainda não é conhecida
“"O pulmão encheu de líquido porque o coração não deu conta de bombear. Isso a gente já sabe e já está tratando. O que a gente ainda não sabe é o que fez o coração falhar hoje, e não ontem. Pode ter sido a pressão, pode ter sido um infarto, pode ser uma arritmia, pode ser uma infecção. Estou pedindo os exames agora para descobrir. Vou saber de parte disso em uns vinte minutos e conto para vocês."”
Não diga: Escolher uma causa cedo demais para dar uma resposta a quem está aflito. Dizer "foi a pressão" no primeiro minuto e descobrir infarto meia hora depois destrói a confiança justamente quando você vai precisar dela para pedir um consentimento.
Avisar que pode ser preciso um tubo, antes de ser preciso
“"Eu preciso adiantar uma coisa, e não é para assustar. Se em meia hora ou uma hora ele não estiver melhor com a máscara, o próximo passo é colocar um tubo na traqueia e uma máquina respirar por ele por um tempo. Não é o fim do tratamento, é uma etapa dele, e a maioria das pessoas sai do tubo. Eu estou avisando agora porque, se essa hora chegar, vai ser rápido e eu não vou ter tempo de explicar direito."”
Não diga: Prometer que não vai precisar. E evitar apresentar a intubação como fracasso: a família que ouviu "deu tudo errado" no momento da intubação passa a resistir a ela, e a resistência custa minutos num paciente que já não tem reserva.
Perguntar ao paciente, depois que ele melhorou, por que parou o remédio
“"Agora que o senhor está respirando melhor, eu preciso entender uma coisa sem bronca nenhuma. O senhor estava tomando os remédios do coração? Parou quando? Foi porque acabou na farmácia, porque estava caro, porque fazia levantar de madrugada para urinar, ou porque o senhor estava se sentindo bem e achou que não precisava mais? Eu pergunto porque a resposta muda o que eu vou fazer: se o problema foi a farmácia, eu resolvo de um jeito; se foi o remédio te incomodando, eu troco."”
Não diga: Perguntar "o senhor tomou os remédios direitinho?" — a pergunta fechada e com juízo embutido tem uma resposta só, e ela costuma ser falsa. E evitar fazer essa conversa antes de o paciente estar confortável: ninguém confessa nada com fome de ar.
Falar com a família de um paciente muito idoso e frágil sobre até onde ir
“"Antes de continuar, preciso saber de vocês uma coisa sobre a dona Ivanilde. Nos últimos meses, como ela estava? Saía de casa, se cuidava sozinha, ou já estava mais na cama? Pergunto porque o tratamento que a gente está fazendo agora é o mesmo para todo mundo, e a gente vai fazer inteiro. Mas se a máscara não resolver, o passo seguinte é o tubo e a máquina, e para algumas pessoas esse passo traz mais sofrimento do que benefício. Vocês já conversaram com ela sobre isso alguma vez?"”
Não diga: Fazer essa pergunta como se fosse uma escolha entre tratar e não tratar. Não é: o oxigênio, a posição, o nitrato e a pressão positiva são conforto e tratamento ao mesmo tempo, e não saem da mesa em nenhum cenário. E evitar deixar essa conversa para o momento em que a decisão é urgente — dez minutos antes é conversa, dez segundos antes é pressão.
Onde bons médicos discordam
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.
Régua da cardiologia: começar em 10 a 20 microgramas por minuto e subir de quinze em quinze minutos
A tabela de vasodilatadores intravenosos da diretriz de insuficiência cardíaca fixa o início entre 10 e 20 microgramas por minuto, com incrementos de 10 a 20 microgramas por minuto a cada quinze minutos e teto de 200 microgramas por minuto. O intervalo de quinze minutos não é detalhe: é o mesmo intervalo em que a própria diretriz manda medir pressão não invasiva durante o ajuste de vasodilatador venoso. A lógica é a de quem trata um ventrículo — reduzir pressão de enchimento sem derrubar a pressão de perfusão de um paciente que pode ter coronária doente.
Sociedade Brasileira de Cardiologia — Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda (Arq Bras Cardiol. 2018;111(3):436-539), Tabela 2.2 e Quadro 1.7
Régua da hipertensão: infusão contínua de 5 a 15 miligramas por hora
O quadro de medicamentos intravenosos para emergência hipertensiva da diretriz de hipertensão traz nitroglicerina em infusão contínua de 5 a 15 miligramas por hora, com início de ação em 2 a 5 minutos e duração de 3 a 5 minutos, indicada em insuficiência coronariana e no edema agudo. Convertido para a unidade da outra régua, o piso de 5 miligramas por hora são cerca de 83 microgramas por minuto, e o teto de 15 miligramas por hora, 250 microgramas por minuto. Ou seja: o ponto de partida de um documento fica acima do ponto de chegada do outro.
Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Hipertensão e Sociedade Brasileira de Nefrologia — Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial – 2025 (Arq Bras Cardiol. 2025;122(9):e20250624), Quadro 11.4
Régua do fabricante: 5 microgramas por minuto, subindo a cada 3 a 5 minutos
A bula profissional do produto disponível no país orienta iniciar em 5 microgramas por minuto e aumentar progressivamente a cada 3 a 5 minutos conforme a resposta; se não houver resposta a 20 microgramas por minuto, passar a incrementos de 10 e depois de 20. O documento avisa ainda que pacientes com pressão de enchimento normal ou baixa podem responder inteiramente a doses de até 5 microgramas por minuto e exigem titulação especialmente cuidadosa. É a régua mais lenta das três, e a única escrita por quem responde legalmente pela molécula.
Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos — bula para profissional de saúde de Tridil (nitroglicerina) solução injetável 5 mg/mL, itens 8 e 9
As três réguas não discordam sobre a droga; discordam sobre quem é o paciente. A da hipertensão foi escrita para uma pressão que precisa cair agora, e por isso parte alto. A da cardiologia foi escrita para um ventrículo que pode estar dependente de pré-carga, e por isso parte baixo. A do fabricante foi escrita para o pior caso — o paciente hipersensível que desaba com pouco. À beira do leito, decida por três coisas. A primeira é o quanto a pressão está alta: com sistólica acima de 180 mmHg e espuma na boca, começar em 10 microgramas por minuto e esperar quinze minutos é lento demais, e a resposta razoável é começar em 20 e reavaliar em cinco. A segunda é a reversibilidade: a meia-vida sérica da nitroglicerina é de cerca de três minutos, o que significa que uma hipotensão causada por ela se corrige fechando a bomba e esperando — erro barato, ao contrário do erro de subir devagar demais num pulmão que está afogando. A terceira é o que você tem: sem bomba de infusão, nenhuma das três réguas se aplica, e a decisão passa a ser o nitrato sublingual do protocolo pré-hospitalar. Escreva no prontuário em que dose começou e por quê — quem assume o plantão depois de você precisa saber qual régua você estava seguindo.
Uso judicioso — o eixo é o vasodilatador, o diurético é coadjuvante
A diretriz de insuficiência cardíaca separa dois modelos de distribuição de volume no edema agudo. No paciente sem hipervolemia periférica, o objetivo é redistribuir volume da circulação pulmonar para a periférica, e a frase do documento é explícita: isso se faz por ação de vasodilatadores, com uso judicioso de diuréticos e suporte ventilatório com pressão positiva não invasiva de baixa pressão. O próprio quadro que contrasta os dois modelos registra que na insuficiência cardíaca aguda nova não há ganho de peso e o edema de membros é infrequente — não há água a mais no corpo para retirar.
Sociedade Brasileira de Cardiologia — Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda (Arq Bras Cardiol. 2018;111(3):436-539), item 5.1 e Quadro 1.4
Dose fixa de entrada — o diurético é item do protocolo, não depende do perfil
O protocolo de suporte avançado de vida do serviço público de urgência prescreve, na abordagem medicamentosa do edema agudo de pulmão, furosemida de 40 a 80 mg por via endovenosa, com cautela apenas se a sistólica estiver abaixo de 90 mmHg — sem condicionar a dose ao perfil volêmico. A bula do produto vai na mesma direção e é ainda mais específica: em edema pulmonar agudo, dose inicial de 40 mg por via intravenosa e, se a condição do paciente exigir, uma dose adicional de 20 a 40 mg vinte minutos depois.
Ministério da Saúde — Protocolos de Suporte Avançado de Vida do SAMU 192 (Brasília, 2014), protocolo AC24, revisão de abril de 2015; e Blau Farmacêutica — bula profissional de furosemida solução injetável 10 mg/mL, item 8
Repare que as duas posições nasceram em lugares diferentes e por isso enxergam pacientes diferentes. O protocolo de ambulância foi escrito para quem tem cinco minutos com o paciente, nenhuma balança, nenhum prontuário e nenhuma bomba de infusão: ali a dose fixa é uma decisão de engenharia, não de fisiologia. A diretriz foi escrita para quem tem o paciente sob os olhos por horas. Na emergência do hospital você está no meio do caminho, e o que decide é o exame de dois minutos: procure edema de membros inferiores, pergunte se a roupa e o sapato apertaram nas últimas semanas, veja se há ganho de peso relatado e confira se ele já toma diurético em casa. Achou hipervolemia — dose cheia, e no mínimo equivalente à que ele já tomava por via oral. Não achou nada disso, e o quadro montou em duas horas com pressão de 210 mmHg, entre um paciente que estava bem ontem: o nitrato é o tratamento, e uma dose única e modesta de furosemida é suficiente enquanto você reavalia. A assimetria do erro ajuda: dar diurético a quem não tem volume a perder custa hipotensão, piora de função renal e um paciente que passa a noite taquicárdico e seco; não dar a quem tem volume custa recorrência em algumas horas, com você ainda no plantão para corrigir. Registre no prontuário qual dos dois modelos você reconheceu — é isso que permite ao plantão seguinte discordar de você com informação.
Sim por regra — edema agudo é doença de unidade fechada
A diretriz de hipertensão é direta ao tratar do edema agudo como forma de emergência hipertensiva: o quadro deve ser tratado em unidade de terapia intensiva, com medicação intravenosa, monitoramento e diminuição gradativa da pressão arterial. A justificativa está no próprio texto — cerca de 40% dos pacientes admitidos com edema agudo e emergência hipertensiva têm função ventricular esquerda preservada, e isquemia miocárdica pode participar da fisiopatologia, o que significa que a causa segue em investigação enquanto a droga corre.
Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Hipertensão e Sociedade Brasileira de Nefrologia — Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial – 2025 (Arq Bras Cardiol. 2025;122(9):e20250624), item 11.6.4
Depende do perfil de risco — e esse paciente pode estar no perfil de baixo risco
O quadro de perfil de risco admissional da diretriz de insuficiência cardíaca é o mais fino que existe em português sobre esta decisão, e nele o paciente que interessa aqui cai do lado bom. São indicadores de baixo risco: insuficiência cardíaca aguda nova por crise hipertensiva, saturação acima de 90% após ventilação não invasiva de até noventa minutos, sistólica acima de 110 mmHg, frequência respiratória abaixo de 32, creatinina abaixo de 2,0 mg/dL, ureia abaixo de 92 mg/dL e ausência de comorbidade descompensada. Do lado de alto risco estão a necessidade de suporte inotrópico ou vasodilatador endovenoso contínuo, a troponina elevada e o lactato aumentado.
Sociedade Brasileira de Cardiologia — Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda (Arq Bras Cardiol. 2018;111(3):436-539), Quadro 1.6
Esta é a divergência que mais aparece na vida de quem faz plantão em hospital com quatro leitos de terapia intensiva ocupados. Comece separando o que a regra protege: a unidade fechada não é um lugar mais confortável, é um lugar onde alguém olha o paciente de perto e com frequência. Se o seu serviço tem sala de emergência com monitor, oxímetro, um profissional por perto e a possibilidade de repetir a avaliação de hora em hora, você já tem parte do que a unidade oferece. Depois pese três variáveis. A velocidade da resposta: quem melhorou nos primeiros trinta minutos com nitrato e pressão positiva é um paciente diferente de quem só melhorou no minuto oitenta e nono. A causa: edema por pressão alta que já cedeu é um problema resolvido; edema por infarto, por arritmia que ainda está lá ou por infecção em curso não é, e a indicação de leito monitorado passa a vir da causa, não do edema. E a reversibilidade do erro: um paciente que recongestiona na enfermaria à uma da manhã, com você sozinho e o desfibrilador em outro andar, é uma situação de que não se sai bem. Quando os leitos acabaram, a decisão honesta não é fingir que o paciente é de baixo risco — é escrever no prontuário que ele tem indicação, que o leito não existe, o que você combinou de vigilância no lugar dele, e comunicar a coordenação. Isso não resolve o problema, mas o transfere para quem pode resolvê-lo.
O raciocínio, em voz alta
Duas e dez da manhã. O filho encosta o carro na rampa e entra empurrando o pai numa cadeira de rodas do próprio serviço, porque não esperou a maca. Sebastião Peixoto tem 71 anos, 68 quilos, é pedreiro aposentado. Está sentado com as duas mãos agarradas nos braços da cadeira, o tronco jogado para a frente, a camisa encharcada, e a boca aberta. Você ouve a respiração dele antes de chegar perto: um barulho úmido, contínuo, que não precisa de estetoscópio. Ele não responde ao seu bom-dia com uma frase. Responde com uma palavra: "ar". A técnica passa o oxímetro: 79%. O monitor mostra 128 batimentos. A pressão sai em 224 por 126 mmHg. A frequência respiratória, contada em quinze segundos e multiplicada por quatro, dá 38.
o que penso da porta, antes de tocar nele
Já tenho o diagnóstico sindrômico e não precisei de exame nenhum. Postura de tripé, monossílabos, sudorese fria, estertoração audível a distância e saturação de 79% desenham congestão pulmonar aguda, e a pressão de 224 por 126 mmHg diz de que tipo: este é o edema agudo que se instala em horas por aumento súbito de pós-carga, com redistribuição de volume da periferia para o pulmão. O que penso, e que muda a ordem das minhas mãos, é isto: o pior risco dos próximos dez minutos não é o diagnóstico errado, é alguém deitar este homem para fazer um eletrocardiograma. A primeira ordem que eu dou em voz alta, antes de qualquer outra, é que ele não deita.
os primeiros dois minutos, e por que nesta ordem
Peço maca com cabeceira a noventa graus e as pernas para fora, oxigênio em máscara simples a 5 litros por minuto, ajustado à saturação e ao esforço respiratório, monitor com oximetria contínua e pressão não invasiva a cada quinze minutos, e dois acessos venosos periféricos. A ordem tem uma lógica: sentar é a única medida que age em segundos e não custa nada; o oxigênio corrige a hipoxemia que está deprimindo o próprio miocárdio; o monitor me diz se o ritmo é a causa; e o acesso é o que me permite tratar. Enquanto isso é feito por outras mãos, eu já estou pedindo a ventilação não invasiva, porque ela é a intervenção que mais muda desfecho neste quadro e a que mais atrasa em todo serviço — se eu esperar o eletrocardiograma para pedir, o aparelho vai chegar em quarenta minutos.
a pressão decide o resto do plano
Com sistólica de 224 mmHg, o vasodilatador é o eixo do tratamento e não uma adição. Prescrevo nitroglicerina endovenosa: uma ampola de 10 mL, que são 50 mg, diluída em 500 mL de soro glicosado a 5%, resultando em 100 microgramas por mililitro; começo em 20 microgramas por minuto, que são 12 mL por hora na bomba, com reavaliação de pressão a cada cinco minutos e incrementos de 20 microgramas por minuto. Sobre a furosemida, penso duas vezes: ele não tem edema de pernas, não relata ganho de peso, não usa diurético em casa e estava bem à tarde. Prescrevo 40 mg por via endovenosa, que são 4 mL da solução de 10 mg/mL — dose única, e não um esquema fixo de repetição. O que vai tirar a água do pulmão dele nos próximos trinta minutos é o nitrato e a pressão positiva, não o diurético.
o que peço, e por que em paralelo
Eletrocardiograma de doze derivações com o paciente sentado, gasometria arterial, troponina, sódio, potássio, ureia, creatinina, hemograma e glicemia. Peço radiografia de tórax no leito, mas deixo claro para a equipe que ela não é condição para nada — nenhuma das minhas condutas espera por ela. Se houver aparelho de ultrassom na sala, coloco o transdutor em quatro pontos do tórax antes da radiografia sair da máquina: o que eu quero responder em trinta segundos é se o padrão é congestão difusa bilateral, e não se há um pneumotórax ou uma consolidação lobar de um lado só.
o eletrocardiograma volta, e o que ele muda
Taquicardia sinusal a 126, sem supradesnivelamento de segmento ST, com ondas R altas nas derivações laterais e alteração de repolarização no mesmo território. Isso não fecha isquemia aguda e não a exclui: pede seriação e comparação. Mudou o que eu penso? Mudou uma coisa importante — não há indicação de reperfusão de urgência, e portanto o plano de tratamento do edema segue igual. Quando a troponina voltar discretamente elevada, eu não vou reescrever o diagnóstico: no edema agudo com taquicardia, hipoxemia e pressão altíssima, a oferta de oxigênio ao miocárdio despenca enquanto a demanda dispara, e troponina sobe por esse motivo com frequência. O que a elevação me obriga é a seriar e a conversar com a cardiologia — não a assumir infarto como causa.
trinta minutos depois: o que eu meço para saber se funcionou
Não meço melhora pela minha impressão. Conto a frequência respiratória de novo: caiu de 38 para 26. Olho a fúrcula e o abdome: a musculatura acessória diminuiu. Peço uma frase inteira: ele diz "melhorou um pouco", com quatro palavras seguidas — trinta minutos atrás ele dizia uma. A saturação está em 94% sob pressão positiva, e a pressão caiu para 168 por 96 mmHg com o nitrato a 40 microgramas por minuto. São cinco parâmetros que mudaram na mesma direção, e é isso que autoriza continuar. Se apenas a saturação tivesse subido, com a frequência respiratória parada em 36, eu estaria diante de melhora aparente e chamaria ajuda para via aérea.
a causa, que é o desfecho do plantão
Pergunto ao filho e depois ao próprio Sebastião, já falando frases. Ele toma losartana há oito anos. Acabou na unidade básica há cerca de dois meses e ele não voltou para buscar, porque "não sentia nada". Isso fecha uma história completa: hipertensão sem tratamento por dois meses, pressão subindo devagar, e uma noite em que o ventrículo não conseguiu mais ejetar contra a pós-carga. Se eu tratar o pulmão e não tratar isso, ele volta. Então a conduta do dia inclui reintroduzir o anti-hipertensivo antes da alta, com a receita na mão e o comprovante de que a farmácia tem o medicamento, e uma consulta marcada com data, não "retorno na unidade".
o que fica escrito, e para onde ele vai
Prescrição com dose, via e velocidade de cada droga; a hora em que cada uma entrou; os parâmetros de reavaliação com o horário da próxima medida; e uma frase dizendo o que fazer se a frequência respiratória voltar a subir. Sebastião responde em noventa minutos, sai da pressão positiva depois de duas horas mantendo saturação de 95% com cateter a 3 litros, e a pressão fica em 148 por 88 mmHg com o nitrato desmamado. Pelo perfil de risco admissional ele é um paciente de baixo risco. Fica internado em leito monitorado por vinte e quatro horas assim mesmo, por dois motivos escritos no prontuário: a troponina precisa de seriação, e ele passou setenta dias sem anti-hipertensivo — a pressão que causou isso ainda não tem tratamento estável.
Faça você
Nove e cinquenta da noite, mesma sala de emergência, outro paciente. Doralice Ferrão tem 76 anos, 54 quilos, mora com a filha e tem insuficiência cardíaca conhecida, com fração de ejeção de 30% num ecocardiograma de um ano atrás. Toma furosemida 40 mg pela manhã, carvedilol 6,25 mg de doze em doze horas e enalapril 10 mg de doze em doze horas, e a filha jura que ela não falha um comprimido. Há cinco dias vem piorando: primeiro cansaço para atravessar a casa, depois duas almofadas para dormir, ontem a noite inteira sentada na poltrona. Hoje ficou pior de repente. Está sentada na maca, inclinada para a frente, com estertoração audível e falando por palavras soltas. Saturação de 84% em ar ambiente, frequência respiratória 34, frequência cardíaca 118 e irregular no monitor. Edema até as coxas, com cacifo profundo. As mãos e os pés estão frios, e o leito ungueal demora quatro segundos para recorar. A pressão arterial, medida duas vezes, sai em 84 por 58 mmHg.
o que a cena diz, e onde ela difere da anterior
A congestão pulmonar é a mesma e o desconforto respiratório é o mesmo, mas tudo o mais mudou. Aqui há hipervolemia verdadeira, instalada em dias: edema até as coxas, ortopneia progressiva, insuficiência cardíaca crônica descompensando. E há um dado que reorganiza a prioridade inteira — extremidades frias, enchimento capilar lento e sistólica de 84 mmHg. Este é o perfil de congestão com baixo débito, que no registro brasileiro de insuficiência cardíaca correspondeu a 17,8% das admissões e carrega o pior prognóstico da série. O problema dela não é só água no pulmão: é que o coração não está entregando sangue ao corpo.
o que a pressão proíbe
Tudo o que funcionou no caso anterior está fora. O nitrato endovenoso está indicado no perfil congesto sem hipotensão, e ela está hipotensa — o vasodilatador que aliviaria o pulmão dela em dez minutos derrubaria a pressão de perfusão de um rim, de um cérebro e de uma coronária que já estão recebendo pouco. O nitrato sublingual do protocolo pré-hospitalar tem o mesmo veto, que ali está escrito como corte em sistólica de 90 mmHg. E a própria furosemida entra com ressalva: a hipotensão arterial é listada entre os fatores de resistência à ação do diurético, e a medida indicada para essa resistência não é aumentar a dose, é corrigir a hemodinâmica.
o que entra nos primeiros dez minutos
Sentar com as pernas pendentes, oxigênio para levar a saturação acima de 90%, monitor, dois acessos. Pressão positiva não invasiva entra, e entra com uma cautela escrita: a pressão positiva reduz o retorno venoso e pode baixar ainda mais a pressão arterial, o que obriga a medir a pressão a cada poucos minutos depois de instalar a máscara e a estar pronto para retirá-la. Furosemida endovenosa em dose no mínimo equivalente à que ela já tomava por via oral — ela usa 40 mg ao dia, então 40 mg por via endovenosa, que são 4 mL da solução de 10 mg/mL, é o piso e não o teto. E o telefone: este é um paciente para chamar ajuda no minuto cinco, não no minuto quarenta.
o que o monitor acrescenta
O eletrocardiograma mostra fibrilação atrial com resposta ventricular entre 110 e 130, sem onda P, com intervalos RR irregulares e sem supradesnivelamento de ST. Doralice não tinha fibrilação atrial registrada em nenhum exame anterior. Isso resolve a pergunta que estava aberta desde a porta — o que fez o coração dela falhar hoje, e não na semana passada. Arritmia foi o fator de descompensação em 12,5% dos pacientes do registro brasileiro, atrás apenas da má adesão e da infecção, e é o fator que mais rapidamente se corrige quando é reconhecido.
e agora: qual é a conduta que falta, e por quê
— sua vez —
Ver como fecharíamos
Falta a droga que sustenta a perfusão e falta o tratamento da arritmia — e falta decidir a ordem entre as duas. A régua é a seguinte. Diante de hipotensão arterial sintomática com sinais de baixo débito, o suporte com inotrópico ou vasoconstritor é o tratamento de escolha, e a diretriz brasileira coloca a noradrenalina na hipotensão importante e a dobutamina no baixo débito. Na prática da sala de emergência, com sistólica de 84 mmHg e extremidades frias, começa-se pela noradrenalina, porque o alvo imediato é pressão de perfusão. A apresentação padronizada é hemitartarato de norepinefrina 2 mg/mL em ampola de 4 mL, e aqui mora a pegadinha aritmética: essa ampola contém 8 mg de sal, equivalentes a 4 mg de noradrenalina base, que é a unidade em que a dose é escrita. Quatro ampolas diluídas até 250 mL dão 16 mg de base em 250 mL, ou 64 microgramas por mililitro; para Doralice, de 54 quilos, 0,1 micrograma por quilo por minuto são 5,4 microgramas por minuto, ou 5,1 mL por hora na bomba. Corrigida a pressão, a dobutamina é o inotrópico de referência, começando em 2,5 microgramas por quilo por minuto — 20 mL da apresentação de 12,5 mg/mL contêm 250 mg, e 250 mg em 250 mL dão 1.000 microgramas por mililitro, o que põe a dose inicial dela em 8,1 mL por hora. Sobre a arritmia: a fibrilação atrial com resposta rápida em paciente hipotenso e congesto não é problema de controle de frequência com betabloqueador, porque o betabloqueador vai derrubar o pouco débito que resta. É indicação de cardioversão elétrica sincronizada, decidida com quem vai conduzi-la, com a equipe de via aérea presente. E há uma decisão que é sua e é imediata, antes de qualquer droga chegar: o carvedilol da prescrição domiciliar não é readministrado hoje. No paciente frio e congesto, a régua da diretriz é reduzir a dose do betabloqueador; no paciente com sistólica abaixo de 85 mmHg, é suspender — junto com o inibidor da enzima conversora. Nada disso é reversão de tratamento crônico: é pausa, com data para voltar, escrita no prontuário para que ninguém interprete como suspensão definitiva.
A ampola de 10 mL da solução de 5 mg/mL contém 50 mg. Diluídos em 500 mL, esses 50 mg correspondem a 50.000 microgramas em 500 mililitros, ou seja, 100 microgramas por mililitro — a mesma concentração que a bula do produto descreve para essa diluição. Uma dose de 20 microgramas por minuto equivale a 1.200 microgramas por hora, o que exige 12 mililitros por hora nessa concentração. Vale decorar a escada inteira nessa preparação, porque ela é a que se usa: 10 microgramas por minuto são 6 mL/h, 20 são 12, 40 são 24, 80 são 48, e o teto de 200 microgramas por minuto são 120 mL/h. Errar por um fator de dois nesta conta significa infundir metade ou o dobro da dose que você acredita estar infundindo, num paciente em que a titulação é feita a cada quinze minutos.
Teste-se
Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.
Plano de revisão
Em 7 dias
Apresente a um colega o atendimento inicial de Sebastião e explique por que a pressão e a perfusão mudam o uso de vasodilatador, diurético e suporte ventilatório. Consulte as doses e diluições depois de escolher a intervenção, conferindo unidade e concentração com o supervisor. Diga quais sinais você observará nos primeiros minutos para reconhecer resposta ou falha da ventilação não invasiva. Confira se sua sequência inclui acionar ajuda e preparar escalonamento quando houver piora, sem aguardar que um prazo fixo se esgote.
Em 30 dias
Compare o mesmo quadro respiratório em três cenários: hipertensão e extremidades quentes; hipotensão e perfusão ruim; hipervolemia em pessoa que perdeu uma sessão de diálise. Justifique o que muda na primeira intervenção e no destino. Em seguida, simule piora da consciência e do esforço respiratório durante a ventilação não invasiva: descreva o que precisa ser interrompido ou escalonado pela equipe. Termine com uma passagem de plantão que informe resposta, precipitante provável e pendências.
Agora atenda
Agora atenda: homem de 69 anos trazido pela filha à sala de emergência às três da manhã, sentado na cadeira de rodas antes de alguém pedir, respondendo por palavras soltas, com respiração ruidosa audível a distância. Saturação de 81%, pressão de 218 por 118 mmHg, frequência respiratória alta. Conduza os dez primeiros minutos inteiros: dê as ordens na ordem certa e em voz alta, decida o que a pressão dele autoriza, prescreva com dose, via e velocidade, e diga à filha — que está na porta e não vai sair de lá — o que está acontecendo, sem parar de trabalhar. Depois descubra o que descompensou este homem esta noite.