Fibrilação atrial

Terça-feira, nove da manhã, enfermaria de clínica médica de um hospital geral. O leito 14 é o único da ala em que a visita da residência não vai parar muito tempo, e é justamente por isso que ele está neste capítulo.

Etelvino tem 74 anos, foi marceneiro a vida inteira e ainda tem serragem debaixo da unha do polegar. Entrou pelo pronto-socorro ontem à noite com batedeira e falta de ar ao subir a rampa de casa; chegou com o coração em 148 e a pressão em 168 por 96. O plantonista fez o que tinha de ser feito — monitor, acesso, eletrocardiograma, metoprolol — e às três da manhã a frequência estava em 96 e ele dormia. Agora está sentado, tomou café, não tem falta de ar nenhuma e quer saber a que horas sai.

O eletrocardiograma da admissão está preso ao prontuário com um clipe. Não tem onda P em lugar nenhum. Entre os complexos há uma linha de base que treme, e os intervalos entre um batimento e outro não repetem nunca o mesmo tamanho. É fibrilação atrial, e a parte fácil do caso terminou aí.

Porque o problema do Etelvino não é a noite passada. A batedeira já apareceu outras vezes nos últimos meses, sempre passando sozinha, e ele nunca contou a ninguém porque passava. Ele toma losartana quando lembra e diclofenaco quando a coluna dói, o que é mais ou menos três vezes por semana. No domingo teve churrasco na casa do filho e ele bebeu mais do que costuma. Nada disso está no resumo de admissão, porque ninguém perguntou — a noite passada exigia outra coisa.

A pergunta da manhã de terça é diferente da pergunta da noite de segunda, e é aqui que a maioria dos internos escorrega. Ontem a pergunta era se ele estava estável e quanto estava o coração. Hoje a pergunta é qual a chance de esse átrio formar um coágulo nos próximos cinco anos, e o que vai ser feito a respeito antes de ele atravessar aquela porta. A frequência já caiu, o sintoma já passou, e nada do que importa foi decidido.

Se a visita passar rápido pelo leito 14 porque "o paciente está bem", ele vai para casa com a receita de metoprolol e sem anticoagulante. E a próxima vez que este hospital vir o Etelvino pode ser numa maca de sala vermelha, com hemiparesia à direita e uma tomografia mostrando território de artéria cerebral média — o desfecho que se decidia hoje de manhã, num leito de enfermaria, com um paciente que estava tomando café.

A fibrilação atrial é a arritmia sustentada mais comum da prática clínica, e o Brasil está no ponto da curva demográfica em que ela cresce. O envelhecimento populacional acelerado é o motor. Entre 1990 e 2019, a prevalência nacional de fibrilação e flutter atrial padronizada por idade avançou 3,5%, partindo de 519 e chegando a 537 por 100 mil habitantes — variação modesta que esconde o efeito real, porque padronizar por idade corrige exatamente aquilo que mais mudou no período, que é a proporção de idosos na população. Em números absolutos, você vai ver muito mais fibrilação atrial na sua carreira do que seus professores viram na deles.

As medidas diretas em população brasileira dão a dimensão de sala de espera. No Estudo Longitudinal da Saúde do Adulto, com eletrocardiograma em 13.260 participantes, 2,5% tinham a arritmia. Entre 1.524 idosos residentes na capital paulista, os valores encontrados foram de 2,9% no sexo masculino e 2,0% no feminino. E numa coorte de 767 participantes do estudo EPISONO, com idade média de 42 anos e traçado eletrocardiográfico registrado durante a polissonografia, a ocorrência variou de 0,2% a 1,65%, com as porcentagens mais altas justamente em quem tinha apneia do sono grave — um lembrete precoce de que a arritmia raramente vem sozinha.

Traduzindo para o plantão: numa enfermaria de clínica médica com trinta leitos e idade média acima de 65 anos, é razoável esperar de dois a quatro pacientes com fibrilação atrial em algum momento da internação, contando os que já entram com o diagnóstico e os que fibrilam durante a estadia. E as internações têm peso próprio no orçamento público: na série do sistema de informações do Ministério da Saúde entre 2008 e 2019, a fibrilação atrial aparece entre as causas cardiovasculares de hospitalização clínica com volume crescente, dentro de um conjunto que a diretriz brasileira classifica como hospitalizações potencialmente evitáveis.

O número que transforma tudo isso em conduta, porém, é outro. A fibrilação atrial é a principal causa de eventos tromboembólicos de origem cardíaca e responde por quase um terço de todos os eventos isquêmicos cerebrais, com a cardioembolia como mecanismo. O risco de acidente vascular cerebral na vigência da arritmia dobra a cada década depois dos 55 anos, e a incidência é 25% maior acima dos 80. Quer dizer: a doença que você vai encontrar duas vezes por semana é a mesma que enche o leito de neurologia do andar de cima.

E o dado que fecha o argumento é brasileiro e é constrangedor. A mesma análise do Estudo Longitudinal da Saúde do Adulto que mediu a prevalência mediu também o uso de anticoagulante, e encontrou uso baixo — especialmente entre as mulheres. O gargalo, no Brasil, não é diagnosticar: é anticoagular quem foi diagnosticado. Este capítulo existe por causa dessa frase.

A fibrilação atrial é a perda completa da organização elétrica dos átrios. Em vez de uma frente de despolarização que sai do nó sinusal e varre o átrio de uma vez, existem múltiplas frentes simultâneas, girando e colidindo, com origem predominante nas mangas de músculo atrial que envolvem a desembocadura das veias pulmonares. Nenhuma dessas frentes recruta massa suficiente para produzir contração útil: o átrio treme em vez de contrair, e é essa a diferença entre a onda P do traçado normal e as ondas fibrilatórias que a substituem.

O ventrículo não recebe tudo isso. Entre o átrio caótico e o ventrículo existe um filtro, o nó atrioventricular, que conduz alguns impulsos e bloqueia outros conforme o período refratário do momento. É desse filtro que nasce o achado clínico mais característico da arritmia: o intervalo entre batimentos varia de forma imprevisível, sem padrão que se repita. Entender isso resolve duas coisas de uma vez. Explica por que os medicamentos de controle de frequência atuam no nó, e não no átrio — eles apertam o filtro, não desfazem a fibrilação. E explica a exceção que engana no leito: se a condução atrioventricular está bloqueada e existe um ritmo de escape, ou se um marca-passo estimula o ventrículo em frequência fixa, o intervalo volta a ser regular sem que a arritmia tenha acabado.

A perda da contração atrial custa débito cardíaco. A sístole atrial contribui com a última parcela do enchimento ventricular, aquela que ocorre no fim da diástole, e essa contribuição vale pouco no coração jovem e complacente e vale muito no ventrículo hipertrofiado e rígido do hipertenso de longa data. É por isso que o mesmo episódio de fibrilação passa despercebido numa pessoa e descompensa outra: quem mais depende do enchimento tardio é quem mais sente perdê-lo. Some-se a irregularidade dos intervalos, que faz cada batimento ter um tempo de enchimento diferente e produzir um volume sistólico diferente — daí a variação de amplitude do pulso e o déficit entre a frequência auscultada e a contada no punho.

O trombo se forma porque o átrio parado reúne, num único lugar, as três condições clássicas da trombose. Estase, pela queda da velocidade do fluxo dentro do apêndice atrial esquerdo — uma bolsa cega, trabeculada, que perdeu a contração capaz de esvaziá-la. Lesão endotelial, pelo dano endocárdico que acompanha a dilatação. E um estado protrombótico local, sustentado por inflamação e fibrose atrial. A diretriz brasileira descreve exatamente esse conjunto — redução da velocidade do fluxo no apêndice, dilatação, lesão endocárdica, inflamação e fibrose — como o mecanismo da formação do trombo na fibrilação atrial.

Esse trombo tem endereço e tem tamanho, e é por isso que o acidente vascular cerebral da fibrilação atrial não se parece com os outros. Ele se forma numa câmara ampla, cresce sem obstáculo mecânico e, quando parte, viaja pela aorta e pelas carótidas até encalhar num vaso de calibre grande. O resultado é território extenso, déficit importante e mortalidade alta. A arritmia responde por quase um terço de todos os eventos isquêmicos cerebrais, com a cardioembolia como mecanismo principal — e é essa desproporção entre o tamanho do êmbolo e o tamanho da doença que sustenta a tese deste capítulo: o que decide o desfecho não é o ritmo, é o coágulo.

A arritmia também se alimenta de si mesma. Cada período em fibrilação encurta o período refratário atrial e acelera o remodelamento atrial, com dilatação e substituição progressiva de miócito por fibrose, o que cria mais substrato para novas frentes de reentrada. É o que se resume na frase de que fibrilação atrial gera fibrilação atrial, e é o que a diretriz nomeia como cardiomiopatia atrial e descreve como progressão da doença — da forma paroxística à persistente, e desta à persistente de longa duração. A consequência prática é temporal e vale para toda decisão de estratégia: quanto mais recente a arritmia e menos remodelado o átrio, maior a chance de o ritmo sinusal se sustentar; átrio muito dilatado é aviso de que a reversão terá vida curta.

No sentido inverso, o ventrículo também adoece da arritmia. Frequência ventricular cronicamente elevada encurta a diástole, reduz o tempo de enchimento e a perfusão coronariana, e deprime a função sistólica de forma insidiosa — é a taquicardiomiopatia, que a diretriz de insuficiência cardíaca descreve em quem desenvolve insuficiência por causa da fibrilação com resposta ventricular alta, habitualmente acima de 150 batimentos por minuto, e caracteriza como entidade de prognóstico mais favorável justamente porque corrigir a arritmia corrige a disfunção. Esse é o mecanismo que justifica perseguir a meta de frequência mais estrita em quem tem fração de ejeção reduzida sem outra explicação, e é o que faz o ecocardiograma de controle valer como prova retrospectiva do diagnóstico.

Por fim, o mecanismo explica por que o tratamento é o que é. O trombo do apêndice atrial é de estase, rico em fibrina e hemácias, formado pela cascata da coagulação, e não pela agregação plaquetária que domina a trombose arterial sobre placa rota — daí a anticoagulação funcionar e o antiagregante não. E explica por que o escore de risco embólico não pergunta pelo ritmo em momento nenhum: todos os seus itens descrevem o estado do endotélio, do átrio e da vasculatura — insuficiência cardíaca, hipertensão, idade, diabetes, evento prévio, doença vascular. Ele mede substrato, não arritmia. Por isso o paciente que reverteu, o assintomático e o paroxístico pontuam igual: o átrio deles continua sendo o mesmo átrio no dia seguinte à reversão.

A distância entre o que o livro descreve e o que entra pela porta é grande nesta doença, e por um motivo específico: a fibrilação atrial é assintomática ou pouco sintomática na maioria dos pacientes. Quem estuda pela vinheta clássica aprende a reconhecer a minoria.

O interno raramente erra por não conhecer a fibrilação atrial. Erra por pedir o exame errado na hora errada, por tratar como urgência o que é doença crônica, e por parar a investigação no traçado que já deu o diagnóstico — como se o nome da arritmia fosse a resposta, quando ele é apenas a primeira pergunta. Esta seção percorre a ordem em que os exames devem ser pedidos, o que cada um responde e, no fim, o que de fato existe para pedir.

O diagnóstico é eletrocardiográfico, e o traçado tem três achados

A definição não admite atalho: fibrilação atrial é desorganização completa da atividade elétrica atrial com contração atrial ineficaz, e o eletrocardiograma mostra três coisas ao mesmo tempo. Intervalos entre as ondas R irregulares, desde que a condução atrioventricular esteja preservada. Ausência de ondas P definidas e sequenciais. E, no lugar delas, ondas fibrilatórias na linha de base — as ondas f, de amplitude e morfologia variáveis, mais visíveis em V1 e em D2.

A ressalva sobre a condução atrioventricular não é detalhe acadêmico. Em bloqueio atrioventricular total com ritmo de escape, o intervalo RR volta a ser regular, e a irregularidade some do traçado sem que a fibrilação tenha acabado. O mesmo vale para quem está com marca-passo estimulando o ventrículo em frequência fixa. Nesses dois casos o pulso regular engana, e a fibrilação continua lá, com o mesmo risco embólico de sempre.

Há um limiar de tempo que define a arritmia como clínica: o episódio precisa durar ao menos 30 segundos de registro para receber esse nome, e o traçado precisa ser validado por médico. Isso importa quando chega ao ambulatório um relatório de dispositivo vestível apontando "ritmo irregular": o alerta é motivo para fazer eletrocardiograma, não substituto dele.

À beira do leito, antes do aparelho, o pulso já entrega o essencial. O ritmo é irregularmente irregular, sem padrão que se repita, e a amplitude varia de batimento a batimento porque o tempo de enchimento diastólico muda a cada ciclo. Daí vem o déficit de pulso: batimentos com enchimento curto geram volume sistólico insuficiente para abrir a válvula aórtica com força, de modo que a frequência auscultada no precórdio é maior do que a contada no punho. Contar o pulso radial numa fibrilação de resposta rápida subestima a frequência real, e quem prescreve pela contagem no punho subdosa.

Organize o cuidado em decisões relacionadas: há instabilidade, há causa precipitante, como prevenir tromboembolismo e qual estratégia de frequência ou ritmo beneficia esta pessoa? A escolha do ritmo não substitui a avaliação de anticoagulação. A duração provável da arritmia, a cardiopatia, os sintomas e as preferências do paciente acompanham a decisão e a reavaliação. O fluxo abaixo é a ordem em que se decide quando a urgência já passou — nele o tempo de arritmia vem antes da estratégia, e a anticoagulação corre por fora, independente das duas. A tabela principal é a conversão de cada dose escrita neste capítulo para o que efetivamente sai da farmácia: miligrama, mililitro, comprimido e ampola. As duas tabelas seguintes são os dois escores, item por item, com a leitura que cada um exige.

1. 1Segundo dia, visita da manhã. O paciente está estável e a frequência já responde. Antes de qualquer decisão sobre ritmo, três perguntas em ordem fixa: existe gatilho corrigível, qual é o risco embólico, e há quanto tempo esse ritmo está instalado.
2. 2Gatilho. Procure ativamente hipertireoidismo, ingestão de álcool acima do habitual, infecção em curso, distúrbio eletrolítico, hipertensão descontrolada, pós-operatório recente e apneia obstrutiva do sono. Gatilho encontrado é gatilho tratado, e muda a probabilidade de a arritmia se manter.
3. 3Risco embólico. Calcule o escore item por item, sem pontuar sexo. Zero: sem indicação de terapia antitrombótica. Um: decisão individualizada, registrada com data e motivo. Dois ou mais: anticoagular, recomendação com o grau mais forte. Miocardiopatia hipertrófica, amiloidose cardíaca e hipertireoidismo anticoagulam independentemente do número.
4. 4Risco de sangramento. Calcule o segundo escore para achar o que é corrigível, nunca para decidir se anticoagula. Alto risco obriga a corrigir pressão, suspender anti-inflamatório, reduzir álcool e rever a escolha do anticoagulante — não a deixar o paciente sem proteção.
5. 5Valva. O ecocardiograma já respondeu: estenose mitral moderada a grave ou prótese mecânica definem fibrilação atrial valvar, e nela a varfarina é o fármaco de escolha, com os agentes de ação direta formalmente contraindicados.
6. 6Tempo de arritmia. Menos de 24 horas com certeza documentada: cardioversão possível após anticoagulação imediata. Mais de 24 horas, ou início desconhecido: ou ecocardiograma transesofágico afastando trombo, ou três semanas de anticoagulação eficaz antes do choque. Na dúvida sobre o tempo, trate como duração longa.
7. 7Estratégia. Ritmo é a estratégia preferencial da diretriz e vale mais em quem tem sintoma, arritmia recente, átrio pouco dilatado e menos de 65 anos. Frequência é a escolha razoável em quem é assintomático ou tem baixa probabilidade de manter ritmo sinusal.
8. 8Depois de qualquer cardioversão, elétrica ou química: anticoagulação por no mínimo quatro semanas em todos, independentemente do escore. A manutenção além disso é que depende do risco.
9. 9Alta. Escore embólico e escore de sangramento escritos no resumo, com a data. Anticoagulante prescrito com o exame de controle marcado. Gatilho identificado e o que foi feito com ele. Decisão de ritmo definida ou explicitamente adiada para consulta com data.

Pontuação de 3 ou mais no escore de sangramento indica alto risco e não constitui contraindicação à anticoagulação. A própria diretriz lista o que fazer nessa faixa: controlar melhor a hipertensão, evitar anti-inflamatórios e álcool concomitantes, e preferir agente de ação direta ao antagonista da vitamina K quando houver acesso.

A tabela de conversão de doses foi montada a partir das apresentações padronizadas na relação nacional de medicamentos essenciais de 2024 e das doses da diretriz brasileira de fibrilação atrial de 2025; a concentração da amiodarona injetável vem da bula profissional, que descreve ampola de 3 mL a 50 mg/mL, equivalente a 150 mg.

Duas doses da diretriz brasileira de 2025 não fecham entre si e valem conferência antes de prescrever. A tabela de aspectos práticos dos antiarrítmicos registra sotalol de 80 a 160 mg de duas a três vezes ao dia, o que admite 480 mg diários; o texto da seção do sotalol e a tabela de dosagens para manutenção do ritmo estabelecem 160 a 320 mg por dia divididos em duas tomadas. O teto da primeira excede o da segunda em 50%, numa droga cujo efeito adverso mais temido é dose-dependente. Prescreva pelo limite mais baixo, de 320 mg diários.

A mesma diretriz traz dois valores para a manutenção intravenosa de amiodarona: a tabela de controle agudo de frequência admite 900 a 1.200 mg em 24 horas, enquanto a tabela de reversão registra 900 mg no mesmo período. São seis ampolas contra oito. O limite de 900 mg é o que aparece nos dois lugares.

A linha "Sexo — não pontua" da tabela do escore embólico precisa de explicação, porque o próprio documento se contradiz nesse ponto e a contradição muda quem entra na rota de baixo risco. O texto da diretriz explica que a mudança de nome do escore veio da decisão da sociedade europeia de abolir o sexo feminino do sistema de pontuação, por ser fator modificador de risco e por excluir pacientes de identidade não binária, transgêneros ou em terapia hormonal; a tabela publicada tem sete linhas e nenhuma delas é sexo, somando no máximo 9 pontos nominais, ou 8 na prática, já que as duas linhas de idade se excluem. Duas passagens da seção de cardioversão, porém, seguem separando os limiares por sexo. Numa delas, a faixa de baixo risco é atribuída a quem soma zero, sendo homem, ou soma 1, sendo mulher. Noutra, a rota mais cautelosa é reservada a quem alcança 2, sendo homem, ou alcança 3, sendo mulher. Em ambas, o excedente de um ponto atribuído às mulheres é resíduo do escore anterior, cujo total nominal chegava a 10 precisamente por conter uma linha de sexo feminino valendo 1 — a diferença entre aqueles 10 e os 9 desta tabela é, ponto por ponto, a linha que foi retirada.

O que essa contradição muda na prática é assimétrico, e vale saber para qual lado. Uma mulher sem nenhum fator de risco soma zero pela tabela, e não 1: ela é de baixo risco pelos dois textos, então nada muda para ela. Quem se desloca é a mulher com exatamente um fator real — a de 68 anos sem comorbidade, cuja idade vale 1, ou a hipertensa de 60. Lida a passagem da cardioversão ao pé da letra, ela entra na faixa de baixo risco e seria cardiovertida na janela curta sem a cautela adicional; lida a tabela e o quadro de recomendações, ela está na faixa intermediária, em que a decisão é individualizada. No sentido inverso, uma paciente que já reúne dois fatores reais ficaria de fora da rota cautelosa, porque a passagem só a aciona nas mulheres a partir de três pontos. A saída prática é dar precedência ao instrumento sobre o texto corrido: aplique as sete linhas publicadas, some sem qualquer acréscimo por sexo, e use os mesmos cortes para todo mundo — que é precisamente o que faz o quadro de recomendações para prevenção de fenômenos tromboembólicos, ao fixar as três faixas de conduta sem mencionar sexo nenhuma vez.

A mesma seção de cardioversão convive com dois pontos de corte de tempo que nunca são conciliados. O corpo do texto, o quadro de recomendações e o fluxograma trabalham com 24 horas, separando quem pode ser cardiovertido após anticoagulação imediata de quem precisa de imagem ou de três semanas. Já o parágrafo sobre risco embólico fala em arritmia com menos de 12 horas para definir baixo risco, e menciona a faixa entre 12 e 24 horas para a rota cautelosa. Um paciente com 8 horas de arritmia e escore 3 cai, portanto, em dois lugares diferentes conforme o trecho que se leia. A conduta segura é a mais conservadora e é a que o fluxograma sustenta: acima de 12 horas em quem tem escore alto, trate como duração longa.

Uma última observação de leitura, para quem for consultar o documento original: a tabela dos estudos clínicos com anticoagulantes de ação direta na cardioversão expande a sigla CVE, na legenda, como cirurgia vascular endovascular — quando o corpo da própria tabela a usa no sentido de cardioversão elétrica, ao descrever quantas horas de anticoagulante precedem o procedimento. É erro de legenda, não de conteúdo, mas confunde quem lê a tabela isoladamente. Na mesma família, o quadro de recomendações e o fluxograma trazem a sigla dos anticoagulantes de ação direta com as letras trocadas.

A linha do tempo abaixo começa no momento em que o eletrocardiograma deu o nome — e não no momento em que o paciente entrou pela porta, porque a primeira hora do paciente instável pertence à emergência e é outro capítulo. Aqui interessa o que se faz quando a arritmia já está identificada, o paciente está estável e alguém precisa decidir o que ele vai levar para casa. Toda dose vem da diretriz brasileira de fibrilação atrial de 2025 ou da bula do fármaco, e toda apresentação foi conferida contra a relação nacional de medicamentos essenciais.

1. Hora 0 — diagnóstico feito, paciente estável

   Antes de qualquer droga nova, três atos. Primeiro, documentar: eletrocardiograma de doze derivações impresso, com data e hora, guardado no prontuário — é ele que vai definir, meses depois, se essa arritmia era nova. Segundo, medir a frequência de forma confiável: ausculte o precórdio por um minuto inteiro em vez de contar o pulso radial, porque o déficit de pulso subestima a frequência real e leva a subdosar. Terceiro, procurar a causa da taquicardia antes de atribuí-la à arritmia: desidratação, sangramento, anemia, dor e infecção elevam a resposta ventricular, e todas se resolvem com recursos que já estão à beira do leito. A própria diretriz é explícita ao mandar afastar e tratar essas causas secundárias, principalmente no pronto-socorro. Bloquear o nó atrioventricular de quem está taquicárdico por hipovolemia troca uma frequência alta que compensava por uma hipotensão que não compensa nada.

2. Hora 0 a 6 — controle da frequência, com o que existe

   Os betabloqueadores são os agentes preferenciais para o controle da frequência, tanto na fase aguda quanto no seguimento. No paciente estável que engole, comece por via oral: metoprolol tartarato 25 a 50 miligramas por via oral de doze em doze horas, o que fica dentro da faixa diária de 50 a 200 miligramas recomendada para controle de frequência a longo prazo. Se houver disfunção sistólica, prefira succinato de metoprolol, carvedilol ou bisoprolol — e lembre que os bloqueadores de canal de cálcio não diidropiridínicos estão fora quando a fração de ejeção está abaixo de 40%, pelo efeito inotrópico negativo. Quando não se obtém controle com essas classes, a diretriz coloca o digitálico intravenoso como opção seguinte e a amiodarona intravenosa como última alternativa farmacológica, na dose de 300 miligramas diluídos em soro glicosado a 5% infundidos em 30 a 60 minutos — duas ampolas de 3 mililitros, por veia o mais central possível. O sulfato de magnésio intravenoso, 4,5 gramas diluídos em 100 mililitros infundidos em 30 minutos, é adjuvante seguro que melhora o controle da resposta ventricular quando associado às drogas que bloqueiam o nó.

3. Dia 1 — a caça ao gatilho, que é o que o interno mais esquece

   Fibrilação atrial que aparece durante uma internação quase sempre tem motivo, e o motivo costuma ser tratável. A lista que a diretriz de insuficiência cardíaca organiza é a que se usa na enfermaria: distúrbios eletrolíticos, disfunção tireoidiana, doença valvar mitral, hipertensão não controlada, infecção e uso abusivo de álcool, aos quais a diretriz de fibrilação atrial soma apneia obstrutiva do sono, obesidade, refluxo gastroesofágico e o próprio pós-operatório. Peça hormônio estimulante da tireoide e tiroxina livre em todo mundo. Pergunte sobre a última semana de bebida com número, não com adjetivo: o limiar que muda risco no escore de sangramento é de 20 doses por semana. Procure foco infeccioso ativo. Reveja o potássio. Corrigir o gatilho não é etapa acessória: é o que decide se essa arritmia vai recorrer e se vale a pena tentar mantê-la revertida.

4. Dia 1 — o escore embólico e a decisão que muda a vida

   Calcule o escore item por item, sem pontuar sexo, e anote o resultado no prontuário com a data. Zero: sem indicação de terapia antitrombótica, recomendação de grau máximo. Um: decisão individualizada, com grau intermediário. Dois ou mais: anticoagular, grau máximo com nível de evidência A. Três condições anticoagulam independentemente do número — miocardiopatia hipertrófica, amiloidose cardíaca e hipertireoidismo. E há uma classe inteira que não entra: antiagregante plaquetário, isolado ou em combinação, não é recomendado para prevenção de fenômenos tromboembólicos na fibrilação atrial, com grau de contraindicação formal. Prescrever ácido acetilsalicílico como "anticoagulação leve" para quem tem escore alto é dar ao paciente o risco de sangramento sem o benefício, e continua sendo um dos erros mais repetidos da enfermaria brasileira.

5. Dia 1 — qual anticoagulante, e a conta da dose

   A diretriz recomenda os agentes de ação direta preferencialmente ao antagonista da vitamina K, com grau máximo, exceto em prótese valvar mecânica e estenose mitral moderada a grave. No serviço público essa preferência não se realiza: nenhum agente de ação direta consta da relação nacional, e a anticoagulação disponível é a varfarina. Prescreva varfarina sódica 5 miligramas por via oral uma vez ao dia — a bula estabelece início entre 2,5 e 5 miligramas diários com ajuste pela razão normalizada internacional, e manutenção habitual entre 2,5 e 10 miligramas. O alvo é 2,0 a 3,0, e a diretriz acrescenta uma meta que quase nunca se escreve na receita: mais de 70% do tempo dentro da faixa terapêutica. Peça o primeiro controle no terceiro dia. Não faça ponte com heparina de rotina em quem está iniciando anticoagulação eletiva por fibrilação atrial: a terapia de ponte aparece na própria diretriz entre os fatores modificáveis de risco de sangramento, e não entre as boas práticas.

6. Dia 2 — reverter, ou não: a pergunta do tempo

   A cardioversão eletiva depende de saber há quanto tempo o ritmo está instalado. Abaixo de 24 horas com certeza documentada, a cardioversão pode ser feita depois de anticoagulação imediata, com agente de ação direta, heparina subcutânea na dose de 1 miligrama por quilo ou heparina não fracionada intravenosa em bolus de 60 a 70 unidades por quilo. Acima de 24 horas ou com início desconhecido, duas rotas: ecocardiograma transesofágico afastando trombo, e então cardioversão sob anticoagulação; ou, se o exame não estiver disponível ou houver trombo, três semanas de anticoagulação eficaz antes do choque — e, no caso da varfarina, as três semanas contam a partir da primeira razão normalizada internacional dentro da faixa, não a partir do primeiro comprimido. Detectado trombo, não é preciso repetir o ecocardiograma ao fim das três semanas, assumindo anticoagulação eficaz. Depois de qualquer cardioversão, quatro semanas de anticoagulação para todos, independentemente do escore; o que vem depois é que depende do risco.

7. Dia 2 a 3 — se a escolha for manter o ritmo

   As drogas disponíveis no Brasil para manutenção de ritmo sinusal são propafenona, sotalol e amiodarona, e a escolha se faz pelo coração, não pela preferência. Propafenona 150 a 300 miligramas por via oral de oito em oito horas, respeitado o teto de 900 miligramas diários, é primeira linha em coração estruturalmente normal — e é formalmente contraindicada em doença arterial coronariana e insuficiência cardíaca, pelo risco de arritmia ventricular e aumento de mortalidade. Sotalol de 160 a 320 miligramas por dia, divididos em duas tomadas, serve à cardiopatia isquêmica com fração acima de 40%, exige monitoramento do intervalo QT, do potássio e da função renal, é contraindicado com fração reduzida e não consta da relação nacional. Amiodarona é a mais eficaz e a única utilizável com cardiopatia estrutural e disfunção sistólica: ataque de 600 a 800 miligramas diários divididos até o total acumulado de 10 gramas, manutenção de 200 miligramas ao dia. O preço é o seguimento obrigatório de função tireoidiana, hepática, renal, radiografia de tórax e avaliação oftalmológica — prescrever amiodarona sem marcar esses exames é começar um tratamento que ninguém vai vigiar.

8. Alta — o que precisa estar escrito para o próximo médico

   Sete linhas no resumo de alta, e o capítulo inteiro cabe nelas. O escore embólico, com o número e a data. O escore de sangramento, com os itens corrigíveis e o que já foi corrigido. O anticoagulante prescrito, a dose, o alvo laboratorial e a data do próximo controle. O esquema de controle de frequência e a meta escolhida, com a razão da escolha. O gatilho identificado e o que se fez com ele. A estratégia de ritmo, decidida ou explicitamente adiada com data de consulta. E a data e o resultado do ecocardiograma, para que ninguém repita o exame nem prescreva agente de ação direta a portador de prótese mecânica por não ter procurado. Acrescente, na receita entregue ao paciente, os três motivos de retorno imediato: sangramento que não cessa, fezes escuras e traumatismo craniano — e o telefone do serviço que vai ler a razão normalizada internacional.

Prescrever é a parte fácil. O que separa o interno do médico é saber dizer, em uma semana, se aquilo está funcionando — e o que fazer quando não está. Cada parâmetro abaixo vem com três informações: em quanto tempo se mede, que valor conta como melhora, e qual é o próximo passo quando o número não vai para onde deveria.

Frequência cardíaca: em 24 a 48 horas, e depois com registro fora do consultório

Meça por ausculta de um minuto inteiro, não por oxímetro nem por pulso radial, porque a irregularidade e o déficit de pulso enganam os dois. A resposta inicial se avalia em 24 a 48 horas: frequência de repouso caindo para a faixa escolhida, e sobretudo cansaço melhorando. A meta depende da estratégia — abaixo de 80 em repouso é o alvo formal da diretriz, e abaixo de 110 é o controle leniente aceito em quem está assintomático.

Se não cair: antes de subir a dose, revise o gatilho. Febre, dor, anemia, hipovolemia e hipertireoidismo mantêm frequência alta apesar do bloqueador do nó, e nenhum deles responde a mais betabloqueador. Só depois de excluídos é que se titula, e a titulação tem teto: bradicardia, hipotensão e fadiga incapacitante são sinal de que a meta está errada para esse paciente, não de que a dose está baixa. Quando frequência e sintoma não cedem apesar de terapia combinada bem tolerada, a conversa muda de dose para estratégia — e passa a ser sobre controle de ritmo ou, em casos selecionados e refratários, ablação do nó atrioventricular com marca-passo.

Consultório engana. Antes de subir dose contra um alvo, confirme com monitorização ambulatorial de 24 horas, que é o instrumento que a diretriz sugere para medir a frequência média — a aferição do consultório não captura o pico da manhã nem a resposta ao esforço.

O que o paciente consegue fazer: em duas a seis semanas

É o desfecho que mais importa e o menos registrado. Escolha uma tarefa concreta da vida dele na primeira consulta — subir o lance de escada até o apartamento, varrer a calçada inteira, caminhar até a padaria — e volte à mesma tarefa em toda reavaliação. Melhora aparece em duas a seis semanas quando a frequência é a causa do sintoma.

Se a capacidade não melhora com a frequência controlada, você aprendeu algo: o sintoma não era da frequência. Reabra o diagnóstico. Anemia, doença pulmonar, descondicionamento, depressão e insuficiência cardíaca com fração preservada explicam boa parte desses casos — e a perda da contração atrial explica outra parte, que é justamente o argumento a favor de tentar o ritmo em quem permanece limitado.

Razão normalizada internacional: terceiro dia, depois semanal, depois mensal

Colha o primeiro controle no terceiro dia de varfarina, ajuste, repita a cada três a sete dias até dois resultados consecutivos na faixa, e então espace para quinzenal e mensal. O alvo é 2,0 a 3,0. Mas o número isolado não é o desfecho: a diretriz recomenda, com grau máximo, que o paciente permaneça mais de 70% do tempo na faixa terapêutica, e é essa proporção que prediz proteção.

Se o controle não estabiliza, há uma ordem de investigação antes de mexer na dose de novo. Confira adesão com pergunta aberta, não com "o senhor está tomando certo?". Reveja medicamentos novos, principalmente antibióticos e anti-inflamatórios. Pergunte sobre mudança de dieta — não a quantidade de folha verde, mas a variação dela. Investigue interações com fitoterápicos e com bebida. Quando o tempo na faixa persiste baixo apesar disso, essa é uma das situações em que a diretriz aponta a substituição do antagonista da vitamina K por agente de ação direta como medida de mitigação de risco, e vira argumento clínico documentado para o pedido do medicamento.

Razão normalizada internacional acima da faixa sem sangramento não se corrige com vitamina K por reflexo. Suspender uma ou duas doses e recolher em 48 horas resolve a maioria; reverter rápido demais produz hipercoagulabilidade de rebote, que a própria bula descreve.

Sangramento e hemoglobina: a cada consulta, e sempre por pergunta dirigida

Hemograma na linha de base e depois conforme a clínica. O que detecta sangramento não é o exame, é a pergunta: fezes escuras, sangue na urina, gengiva que sangra ao escovar, hematoma sem trauma, menstruação mais intensa. Pergunte item por item, porque o paciente não relata espontaneamente o que considera pequeno.

Queda de hemoglobina em quem anticoagula é investigação de foco, não motivo automático para suspender. Sangramento de mucosa sob anticoagulante é frequentemente a primeira manifestação de uma lesão que já existia — pólipo, úlcera, neoplasia colorretal — e o anticoagulante fez o papel de revelador. Suspender sem investigar devolve o paciente ao risco embólico e deixa a lesão no lugar.

Quando o sangramento é maior, o roteiro da diretriz é: interromper o anticoagulante até identificar e tratar a fonte, fazer as intervenções diagnósticas para achar o sítio, e só então decidir sobre reintrodução. O tempo até reintroduzir é uma decisão individualizada, e adiá-la indefinidamente por medo é a forma mais comum de perder o paciente para um segundo evento.

Vigilância da amiodarona: em 3 a 6 meses, e depois duas vezes por ano

Quem prescreve amiodarona assume um calendário. Função tireoidiana, função hepática, função renal, radiografia de tórax e avaliação oftalmológica periódicas — é a própria diretriz que lista esse conjunto. Um esquema praticável é hormônio estimulante da tireoide e transaminases em 3 meses e depois semestralmente, radiografia de tórax anual, e avaliação oftalmológica anual ou antes se houver queixa visual.

Os números que dão contexto: cerca de 15% dos pacientes descontinuam por efeito adverso, hipertireoidismo surge em torno de 1% e toxicidade pulmonar com fibrose em cerca de 3%, e a taxa de eventos adversos cai de 6% com 200 miligramas diários para 2% com doses menores. Isso justifica a prática de manter a menor dose eficaz e reavaliar a necessidade a cada consulta.

Se aparecer tosse seca com dispneia progressiva em quem usa amiodarona, a hipótese de toxicidade pulmonar entra antes de infecção respiratória de repetição, e a droga não espera o resultado do exame para ser reavaliada. Se aparecer disfunção tireoidiana, o quadro de hipertireoidismo é o de manejo mais difícil e frequentemente obriga a suspensão — que, pela lipossolubilidade da droga, não produz efeito imediato, porque níveis terapêuticos persistem meses após a retirada.

Fração de ejeção: ecocardiograma de controle em 3 a 6 meses quando havia disfunção

Este é o parâmetro que confirma ou desmente a hipótese de taquicardiomiopatia. Se a fração de ejeção estava reduzida no diagnóstico e a frequência foi efetivamente controlada, o ecocardiograma de controle em 3 a 6 meses costuma mostrar recuperação — e a recuperação é a prova retrospectiva de que a arritmia era a causa da disfunção, não a consequência.

Se a fração não recupera apesar de frequência controlada e aderência boa, você tem cardiopatia estrutural independente, e o caso muda de dono: entra o tratamento completo de insuficiência cardíaca, muda a escolha do antiarrítmico, e a estratégia de ritmo passa a ser discutida com o cardiologista, inclusive a ablação, que na insuficiência cardíaca com fração reduzida tem recomendação formal como alternativa aos antiarrítmicos em quem é sintomático refratário ou intolerante.

Recorrência e adesão: em toda consulta, com a caixa na mesa

Recorrência de fibrilação atrial depois de reversão é a regra, não a exceção, e precisa ser dita antes de acontecer. Documente com eletrocardiograma sempre que houver sintoma novo, e não conclua reversão pela ausência de queixa: boa parte dos episódios é assintomática, e essa é justamente a razão de a anticoagulação não ser suspensa porque o paciente "voltou ao normal".

Peça que ele traga a caixa de comprimidos na consulta e conte com você. É o método mais barato de medir adesão e o que mais revela: comprimido sobrando, dose duplicada, remédio comprado por conta própria, anti-inflamatório da farmácia. Numa intervenção multinível de educação e acompanhamento regular avaliada em pacientes com fibrilação atrial, a proporção de tratados com anticoagulante aumentou de forma significativa sem aumento de sangramento, e com menos acidente vascular cerebral no grupo intervenção — o acompanhamento é, ele próprio, parte do tratamento.

E reavalie os dois escores em toda consulta. É recomendação formal, e existe por um motivo aritmético: o paciente de escore 1 dos 74 anos vira escore 2 aos 75, sem que ninguém tenha feito nada. Quem não reavalia deixa de anticoagular exatamente na idade em que o risco começa a valer mais.

A fibrilação atrial é uma das poucas doenças em que a conversa faz parte do tratamento com o mesmo peso da prescrição. O remédio que previne o acidente vascular cerebral só funciona se for tomado todo dia por anos, e ninguém toma todo dia por anos um comprimido cuja razão de existir não entendeu. O que segue não é teoria de comunicação: são falas, na ordem em que costumam ser necessárias.

Dar nome ao que ele sentiu, sem transformar em sentença

"O senhor tem uma arritmia chamada fibrilação atrial. Quer dizer que a parte de cima do coração, em vez de contrair de uma vez, ficou tremendo — e a parte de baixo, que é a que bombeia, passa a bater sem hora certa. É por isso que o seu pulso está irregular e é por isso que o senhor sentiu essa batedeira."

Duas coisas importam nessa primeira frase. A primeira é usar a palavra completa, porque ele vai ouvi-la de novo em cada consulta e em cada receita, e é melhor que a ouça de você primeiro. A segunda é não abrir com estatística de mortalidade. O paciente que chega assustado precisa entender o que está acontecendo antes de conseguir escutar o que fazer, e uma explicação mecânica curta acalma mais do que qualquer garantia.

Separar o que alivia do que protege

"São dois tratamentos diferentes e o senhor vai levar os dois para casa. Um é para o senhor se sentir melhor: é o comprimido que segura a velocidade do coração. O outro é para evitar derrame: é o que afina o sangue. O primeiro o senhor vai perceber funcionando, porque o cansaço melhora. O segundo o senhor nunca vai sentir. Ele é justamente o que não deixa acontecer."

Essa distinção é a peça mais importante da conversa inteira, e é a que mais falta. Quando o paciente melhora dos sintomas, ele conclui, com lógica perfeita, que está curado — e o remédio que ele não sente é o primeiro a sair da caixinha. Dizer desde o começo que um dos dois remédios é invisível por natureza desarma essa lógica antes que ela se instale.

"Vou tomar isso para sempre?"

A resposta honesta é sim, com uma condição, e é melhor dizer as duas partes. "Provavelmente sim. O remédio que afina o sangue a gente costuma manter enquanto o risco existir, e o risco vem da idade e da pressão, que não vão embora. O remédio da velocidade do coração a gente pode ajustar e às vezes reduzir. Se a arritmia voltar ao ritmo normal, o afinador de sangue ainda continua por pelo menos um mês, e depois a gente reavalia junto."

Prometer prazo curto para conseguir a assinatura de hoje é o caminho mais rápido para o abandono no terceiro mês, quando o prazo prometido vence e nada aconteceu. O efeito é contraintuitivo e está bem descrito na prática: expectativa correta sustenta adesão melhor do que expectativa otimista. Quem entra sabendo que é tratamento de longo prazo não se sente enganado quando o longo prazo chega — e volta para conversar sobre ajuste em vez de simplesmente parar.

Vale acrescentar o que muda com o tempo, para que "para sempre" não soe como sentença estática: a dose muda, o exame de controle muda de intervalo, e a decisão é revisitada em toda consulta. Não é um comprimido eterno e imutável; é um acompanhamento que continua.

Explicar a varfarina sem esconder o trabalho que ela dá

"Esse comprimido tem uma particularidade: a dose certa é diferente para cada pessoa e muda com o tempo. Por isso o senhor vai fazer um exame de sangue chamado tempo de protrombina, que dá um número, e é esse número que diz se a dose está boa. No começo é mais frequente; depois espaça."

Sobre alimentação, a frase que funciona não é a lista de proibições. "O senhor não precisa parar de comer verdura. Precisa comer a mesma quantidade toda semana. O que atrapalha não é o brócolis, é o brócolis só no domingo." Proibir folha verde é comum, é errado e produz o pior dos dois mundos: dieta pobre e exame instável assim mesmo.

E a advertência que salva: "Antes de tomar qualquer remédio novo, inclusive os de farmácia sem receita, avise que o senhor usa esse. Antibiótico e anti-inflamatório mexem muito com ele." Anti-inflamatório merece ser nomeado explicitamente, porque é a classe que o paciente compra sozinho para dor de coluna e é a que soma sangramento por dois mecanismos ao mesmo tempo.

O que ele precisa saber para voltar a tempo

Entregue três gatilhos concretos, ditos em voz alta e escritos na receita. Sangramento que não para com dez minutos de compressão, ou fezes pretas como piche, ou vômito com sangue: procurar serviço no mesmo dia. Batida na cabeça, mesmo sem ferimento e mesmo sem desmaio: procurar serviço no mesmo dia, porque quem usa anticoagulante pode sangrar dentro do crânio horas depois de uma queda que pareceu boba. Fraqueza súbita de um lado do corpo, boca torta ou fala embolada: chamar ambulância imediatamente, sem esperar passar.

O terceiro item merece ser dito com todas as letras justamente para quem está anticoagulado. O paciente entende que o remédio serve para evitar derrame e conclui que, tomando o remédio, derrame não acontece. A proteção é grande, não é absoluta, e o reconhecimento precoce continua valendo para ele como vale para qualquer pessoa.

Álcool: o único conselho de estilo de vida com número

"Álcool é o gatilho mais comum que a gente consegue tirar. Não é sobre beber muito uma vez: é sobre a quantidade da semana." Aqui a evidência permite ser específico sem moralizar. Num ensaio randomizado citado pela diretriz brasileira, pacientes que bebiam mais de dez doses por semana foram sorteados para manter o hábito ou parar; a arritmia voltou em 53% dos que pararam e em 73% dos que continuaram, e o tempo até a primeira recorrência foi maior em quem parou.

Dito assim, com o número dos dois lados, o conselho deixa de ser sermão e vira proposta verificável: metade dos que param ainda tem recorrência, e é honesto avisar. O paciente que sabe que a abstinência reduz sem eliminar não abandona a mudança na primeira volta da arritmia.

Quando a família pergunta se ele vai ter um derrame

Não prometa que não. "Não dá para garantir. O que dá para dizer é que essa arritmia aumenta bastante o risco, que o remédio que ele começou hoje reduz esse risco de forma importante, e que a maior parte do benefício vem de ele tomar todos os dias." A pergunta costuma vir da filha que já viu o vizinho ficar sequelado, e a resposta honesta é a que sustenta o cuidado ao longo dos anos.

Se houver espaço, transfira uma tarefa concreta para quem perguntou: acompanhar o exame de controle, organizar a caixinha semanal, avisar quando outro médico prescrever antibiótico. Família com tarefa definida melhora adesão mais do que família com recomendação genérica de "ficar de olho".

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Etelvino Barcelos Pontes, 74 anos, marceneiro aposentado, 78 quilos e 1,70 metro. Deu entrada no pronto-socorro na noite de segunda-feira com batedeira e falta de ar aos esforços, pressão de 168 por 96 e frequência de 148 batimentos por minuto, ritmo irregular. Recebeu metoprolol e ficou em observação; a frequência caiu para a casa dos 90 e a dispneia melhorou. Agora é terça-feira, nove da manhã, visita da enfermaria. Ele está sentado na cama, tomando café, sem falta de ar, e pergunta quando vai embora. Frequência de 92, pressão de 132 por 84, afebril, saturação de 96% em ar ambiente. Hipertenso conhecido, usa losartana 50 miligramas de doze em doze horas quando lembra. Toma diclofenaco por conta própria umas três vezes por semana para dor lombar. Bebe cerveja aos fins de semana; no domingo anterior houve churrasco de família e ele bebeu bem mais do que o habitual. Nunca teve arritmia registrada, mas conta que a batedeira já apareceu outras vezes nos últimos meses, sempre passando sozinha.

1. O que penso agora, antes de pedir qualquer coisa

   A parte urgente já passou, e isso muda a natureza das perguntas. Ontem à noite a pergunta era se ele estava estável e qual era a frequência; hoje a pergunta é outra, e é a que define o resto da vida dele: qual o risco de esse coração formar um coágulo, e o que eu vou fazer a respeito. Tenho três tarefas para a alta, e nenhuma delas é reverter o ritmo. Primeira, procurar o gatilho, porque fibrilação que aparece com causa tratável tem manejo diferente de fibrilação que apareceu sozinha. Segunda, calcular o risco embólico e decidir a anticoagulação. Terceira, deixar o controle de frequência num esquema oral que ele consiga manter em casa. A tentação de pedir cardioversão para "resolver" hoje é forte e é o erro mais comum desta enfermaria — ele não está instável, não sei há quanto tempo esse ritmo está aí, e a conversa dele mesmo já sugere episódios anteriores.

2. O que eu peço, e o que cada exame responde

   Eletrocardiograma de doze derivações desta manhã, para documentar o ritmo atual em papel e ter comparação. Hormônio estimulante da tireoide e tiroxina livre, porque hipertireoidismo é gatilho corrigível e muda a estratégia inteira. Hemograma com plaquetas, creatinina, sódio e potássio: os dois primeiros porque vou anticoagular e preciso da linha de base, a creatinina também porque a função renal ajusta dose e o potássio porque distúrbio eletrolítico sustenta arritmia. Ecocardiograma transtorácico, que a diretriz brasileira recomenda na primeira avaliação de todo paciente com fibrilação atrial: ele me diz a fração de ejeção, o tamanho do átrio esquerdo e, sobretudo, se há estenose mitral ou prótese mecânica, o que muda a droga. Não peço tomografia de crânio, não peço marcador de necrose miocárdica em quem não tem dor nem alteração isquêmica no traçado, e não peço ecocardiograma transesofágico, porque ele não é candidato a cardioversão hoje.

3. As respostas voltam, e a primeira decisão se fecha

   Hormônio tireoidiano normal. Potássio de 3,9 e creatinina de 1,1 miligrama por decilitro. Hemoglobina de 13,8 e plaquetas de 220 mil. O ecocardiograma mostra fração de ejeção de 58%, átrio esquerdo de 46 milímetros, valva mitral sem estenose, sem prótese. Isso apaga duas hipóteses e acende uma. Apaga tireoide e apaga fibrilação atrial valvar, que seria a exceção obrigando varfarina por outro motivo. Acende o átrio dilatado de 46 milímetros, que é a marca do remodelamento crônico e me diz que essa arritmia não nasceu no domingo do churrasco: o álcool foi o gatilho do episódio, não a causa da doença. O que sobra como causa é o de sempre neste país, e está no prontuário desde a admissão: hipertensão mal controlada, com losartana tomada quando lembra.

4. O escore embólico, calculado item a item

   Percorro a tabela sem pular linha. Insuficiência cardíaca ou disfunção ventricular esquerda: fração de 58%, sem sinais de congestão, zero ponto. Hipertensão: sim, 1 ponto. Idade de 75 anos ou mais: ele tem 74, então zero nesta linha. Diabetes: não, zero. Acidente vascular cerebral, ataque isquêmico transitório ou embolia prévia: não, zero. Doença vascular: sem infarto prévio, sem doença arterial periférica, sem placa aórtica descrita, zero. Idade entre 65 e 74 anos: sim, 1 ponto. Soma 2. A recomendação nessa faixa é a mais forte da diretriz, com nível de evidência A: anticoagular. Note o que aconteceria em seis meses, no aniversário dele: a linha dos 65 aos 74 sairia e a linha dos 75 ou mais entraria valendo 2, e o escore iria a 3 sem que nada tivesse mudado no paciente. A idade é o único item do escore que se move sozinho.

5. O escore de sangramento, e a leitura que quase todo mundo faz errado

   Faço o HAS-BLED na sequência. Pressão sistólica acima de 160 na admissão: 1 ponto. Função renal e hepática: creatinina de 1,1 e sem hepatopatia, zero. Acidente vascular prévio: zero. Sangramento prévio ou predisposição: zero. Instabilidade do controle laboratorial: ele nunca usou antagonista da vitamina K, então não pontua ainda. Idade acima de 65 anos: 1 ponto. Uso de drogas ou álcool: diclofenaco três vezes por semana, 1 ponto. Soma 3, que é a faixa de alto risco. E aqui está o ponto pedagógico do caso inteiro: 3 não contraindica nada. A própria diretriz é explícita ao dizer que valores nesse patamar não constituem contraindicação à anticoagulação; o escore serve para achar o que é corrigível. Dos meus 3 pontos, dois são corrigíveis nesta internação. Controlar a pressão de verdade tira um. Suspender o diclofenaco e trocar por analgesia sem anti-inflamatório tira outro. Se eu tivesse usado o número para não anticoagular, teria deixado o paciente exposto ao acidente vascular cerebral e mantido intactos os dois fatores que aumentavam o sangramento dele.

6. Reverter ou não: a pergunta do tempo, respondida

   A janela de cardioversão sem imagem prévia depende de saber há quanto tempo o ritmo está instalado, e eu não sei. Ele relata batedeira intermitente há meses e chegou ao pronto-socorro na noite de segunda com sintoma iniciado, na melhor das hipóteses, no domingo. Duração superior a 24 horas ou desconhecida cai na mesma rota: ou ecocardiograma transesofágico afastando trombo, ou três semanas de anticoagulação eficaz antes do choque. Some a isso o átrio de 46 milímetros e a história de recorrência, que sinalizam baixa probabilidade de manter ritmo sinusal, e a decisão para hoje se escreve sozinha: controle de frequência, anticoagulação, correção do gatilho, e a discussão sobre estratégia de ritmo levada para o ambulatório com eletrocardiograma e ecocardiograma na mão. Não é adiar por indecisão; é adiar porque cardioverter hoje somaria risco embólico sem oferecer benefício que não possa esperar.

7. A prescrição, escrita por extenso

   Metoprolol tartarato 50 miligramas por via oral de doze em doze horas, o que corresponde a meio comprimido de 100 miligramas duas vezes ao dia, que é a apresentação padronizada na relação nacional. Varfarina sódica 5 miligramas por via oral uma vez ao dia, um comprimido de 5 miligramas, com controle da razão normalizada internacional a partir do terceiro dia e alvo entre 2,0 e 3,0. Losartana 50 miligramas de doze em doze horas, agora prescrita com horário fixo e explicação de por que não é remédio de tomar quando dói a cabeça. Suspensão do diclofenaco, com dipirona 1 grama de seis em seis horas se dor. Nada de anticoagulante oral de ação direta nesta prescrição, não porque seja pior, mas porque nenhum deles consta da relação nacional de medicamentos essenciais, e prescrever o que o paciente não vai conseguir retirar é o mesmo que não prescrever.

8. O que eu digo a ele, e o que fica combinado

   Digo que ele tem uma arritmia com nome, que ela provavelmente já existia antes do churrasco e que o álcool a acordou. Digo que são dois remédios com finalidades diferentes: um para a velocidade do coração, que ele vai sentir funcionando, e um para evitar derrame, que ele nunca vai sentir e é o mais importante dos dois. Combino a coleta da razão normalizada internacional, com o retorno para ajuste de dose, e explico que folha verde não está proibida, mas precisa ser constante. Aviso sobre os três motivos de voltar no mesmo dia: sangramento que não para, fezes escuras e batida na cabeça. E deixo escrito no resumo de alta, para quem receber esse paciente depois de mim, três frases: escore embólico igual a 2, escore de sangramento igual a 3 com dois pontos corrigíveis já abordados, e estratégia de ritmo a ser discutida em ambulatório.

Genoveva Trindade Muniz, 68 anos, quituteira, 64 quilos e 1,58 metro. Chega ao ambulatório de clínica médica encaminhada pela oftalmologia: fez o eletrocardiograma de rotina exigido antes da cirurgia de catarata e o traçado voltou com fibrilação atrial, frequência ventricular de 88 batimentos por minuto. Ela está bem. Não sente batedeira, não tem falta de ar, sobe a ladeira de casa carregando as marmitas que vende e nunca desmaiou. Pressão de 124 por 78 hoje e nas duas medidas anteriores do cartão. Não é diabética, nunca teve derrame nem trombose, não fuma, bebe uma taça de vinho em festa. Nenhum eletrocardiograma anterior no prontuário — o último exame que ela fez foi há onze anos. Ao exame, pulso irregular, ausculta sem sopros, sem edema, sem estase jugular. O ecocardiograma que a oftalmologia já pediu mostra fração de ejeção de 62%, átrio esquerdo de 41 milímetros, valva mitral com folhetos finos e sem estenose, sem prótese. Hemograma, creatinina, sódio, potássio e hormônios tireoidianos normais. Ela quer saber duas coisas: se pode operar a catarata e se vai ter que tomar remédio.

1. Passo 1

   Classifique a arritmia dela nas duas dimensões que a diretriz usa. Primeiro, clínica ou subclínica: diga qual das duas e justifique com o que está escrito na vinheta. Segundo, quanto à duração: paroxística, persistente, persistente de longa duração ou permanente — e escreva por que, no caso dela, você não consegue responder essa segunda pergunta com certeza e o que isso significa para a conduta.

2. Passo 2

   Calcule o escore de risco embólico item por item, dizendo em voz alta o que ela pontua e o que ela não pontua em cada uma das sete linhas. Chegue a um número. Depois faça a mesma coisa com o escore de sangramento. Não pule a linha da idade, e tome cuidado com a diferença entre as duas linhas de idade da tabela embólica.

3. Passo 3

   Ela é assintomática, tem função sistólica preservada e átrio de 41 milímetros. Decida se você propõe estratégia de controle do ritmo ou de controle da frequência, e diga qual dado da vinheta pesou mais na sua escolha. Se optar por controle de frequência, diga qual meta você vai perseguir e por quê. Se optar por ritmo, diga o que precisa acontecer antes de qualquer tentativa de reversão.

4. Passo 4

   Responda a pergunta da catarata: a cirurgia pode ser feita, e o que muda no planejamento por causa da arritmia e da eventual anticoagulação.

5. Passo 5

   Aqui está o passo em branco, e é o que decide a vida dela. Com o escore que você calculou no passo 2, diga se você anticoagula ou não, escreva a prescrição por extenso se anticoagular, e escreva as duas frases que você vai dizer a ela para explicar a decisão. Se você decidir não anticoagular hoje, escreva o que precisa estar registrado no prontuário e quando ela volta.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.