Estenose aórtica e insuficiência mitral

Quarta-feira, dez e vinte da manhã, sala 4 do ambulatório de um hospital de ensino. A agenda tem catorze pacientes e o preceptor está na sala ao lado com um retorno de nefrologia. Seu Otacílio tem 74 anos, é marceneiro aposentado, mora com a mulher num sobrado de dois lances de escada e veio pelo motivo mais banal que existe: renovar a receita da pressão. Trouxe a caixa vazia da hidroclorotiazida e um papel dobrado com um exame de sangue de fevereiro.

Ele conversa bem, ri da fila, e a resposta à pergunta padrão é a resposta padrão: está tudo bem, doutor, no que depender de mim eu estou ótimo. A pressão hoje é 138 por 76 mmHg, a frequência é 72 bpm, ele não tem edema e a saturação é 97%. Se a consulta terminasse aqui, ela teria durado seis minutos e nada de errado teria acontecido.

Só que ao auscultar o precórdio existe um sopro. É sistólico, é áspero, é mais alto no segundo espaço intercostal direito, e sobe para as duas clavículas. Você tira o estetoscópio, encosta de novo, e desta vez percebe que a segunda bulha, naquele foco, quase não se ouve. Volta ao pulso radial e nota que ele demora a subir — não é o pulso rápido e cheio de um idoso hipertenso.

Na evolução da consulta de julho do ano passado, no mesmo prontuário, está escrito: sopro sistólico +/6. Três palavras e um sinal, sem foco, sem irradiação, sem manobra, sem exame pedido. Na de janeiro, a mesma frase. Ninguém mentiu; ninguém escreveu nada que fosse errado; e ninguém, em dois anos, perguntou a única coisa que muda o prognóstico deste homem.

Você pergunta. Não pergunta se ele tem falta de ar — ele já disse que não. Pergunta o que ele fazia no ano passado e não faz mais. E aí a consulta muda de assunto: ele parou de subir a ladeira da padaria porque cansa, faz uns oito meses, e passou a ir pelo caminho plano, que é mais longo. Há cerca de três meses, carregando um botijão de gás do portão até a cozinha, escureceu a vista e ele precisou sentar no degrau. Não chegou a cair. Não contou para ninguém porque passou em um minuto e porque, no entendimento dele, foi o botijão.

Nada precisa ser feito nos próximos dez minutos. Otacílio vai sair andando daqui de qualquer jeito, e é justamente esse o problema: a doença que ele tem tem uma curva de sobrevida que muda de inclinação no dia em que aparece o primeiro sintoma, e esse dia foi há oito meses, na ladeira da padaria. O que decide o desfecho não é um exame caro nem uma droga nova. É se alguém, nesta consulta, escreve o sopro por inteiro, pede o exame com a pergunta certa e transforma um retorno de rotina num encaminhamento datado.

A primeira coisa que a epidemiologia brasileira faz com este capítulo é proibir o empréstimo. A febre reumática responde por até 70% das valvopatias no território nacional, e a diretriz de 2011 escreve isso justamente para avisar que dados de estudos internacionais não se aplicam sem correção: o doente reumático tem média de idade menor, imunologia própria e evolução própria. Na prática do plantão, significa que a regra mental importada — sopro em jovem tende a ser inocente, sopro em idoso tende a ser calcificação — perde metade da sua validade aqui. O adulto de 34 anos com sopro no Brasil não pertence à mesma população de onde saiu essa regra.

O tamanho da diferença está medido. Estudos com escolares em capitais brasileiras estimaram a prevalência de cardite reumática entre 1 e 7 casos por mil, contra 0,1 a 0,4 caso por mil nos Estados Unidos: o piso brasileiro é dez vezes o piso americano e o teto é dezessete vezes e meia o teto americano. A atualização de 2020 acrescenta que essa faixa vem de estudos clínicos e que o número pode ser até dez vezes maior quando se rastreia a população com ecocardiograma — o que colocaria a doença valvar reumática perto de 7% das crianças na ponta superior da estimativa. A consequência é direta: no Brasil, cardiopatia reumática não é diagnóstico de exclusão nem raridade histórica; é hipótese de rotina diante de qualquer sopro em pessoa nascida e criada aqui.

Na outra ponta da vida está a estenose aórtica calcificada, que atinge de 3% a 5% das pessoas com mais de 75 anos. Numa unidade básica com quatrocentos idosos nessa faixa cadastrados, isso são doze a vinte pessoas com a doença — e a maioria delas não vai chegar dizendo que tem falta de ar, porque idoso sedentário raramente esbarra no próprio limite. A diretriz de 2011 já registrava esse ponto ao descrever que, na população geriátrica, achados de lesão valvar importante aparecem com frequência em quem se declara assintomático ou oligossintomático. É por isso que a estenose aórtica é procurada, e não encontrada: quem espera a queixa espontânea perde o intervalo em que a operação ainda vale a pena.

Entre os dois extremos ficam as duas causas restantes, e cada uma manda uma pergunta para a anamnese. A valva aórtica bicúspide existe em cerca de 2% da população, com aortopatia associada em 70% dos casos, e é a razão pela qual sopro aórtico em adulto de 40 anos pede também a medida da aorta, não só da válvula. O prolapso da valva mitral tem prevalência de 1% a 2,5% na população geral, idade média de apresentação em torno de 50 anos, e é a segunda causa de insuficiência mitral no país, atrás da reumática. Uma dessas duas está por trás de quase toda insuficiência mitral primária que você vai ver antes dos 60 anos.

Por fim, o dado que decide o que adianta escrever no encaminhamento: cerca de três quartos da população brasileira dependem exclusivamente do sistema público, e o documento de 2011 já previa dificuldade em suprir a demanda de portadores de doença valvar. O tratamento definitivo destas duas doenças é uma operação, não um comprimido — e operação tem fila. Isso muda o que o interno faz de útil: identificar cedo, encaminhar com o exame já feito e com o laudo anexado, e manter o paciente vivo e compensado enquanto a fila anda são, juntos, mais determinantes do desfecho do que qualquer ajuste de prescrição que se faça nesta consulta.

As duas doenças deste capítulo sobrecarregam o mesmo ventrículo de maneiras opostas, e quase tudo o que se vê no leito decorre dessa oposição. A estenose aórtica é sobrecarga de pressão: a saída está estreita, e o ventrículo precisa gerar pressão maior a cada sístole para empurrar o mesmo volume por um orifício menor. A resposta é hipertrofia concêntrica — a parede engrossa para dentro, a cavidade não aumenta, e a massa muscular cresce sem que cresça o leito capilar que a alimenta. A insuficiência mitral é sobrecarga de volume: parte do sangue volta para o átrio a cada sístole, e o ventrículo se enche do que veio do pulmão mais do que voltou. A resposta é dilatação excêntrica — a cavidade cresce, a parede acompanha de leve, e o coração passa a bombear um volume total maior para entregar o mesmo volume adiante.

Da hipertrofia concêntrica saem os três sintomas da estenose aórtica, e cada um tem mecanismo próprio. A dispneia vem primeiro da disfunção diastólica: o músculo engrossado é rígido, a complacência cai, e a curva de pressão e volume do ventrículo se desloca para cima e para a esquerda — o mesmo volume passa a custar uma pressão de enchimento maior, essa pressão sobe para o átrio esquerdo e daí para o capilar pulmonar. Só mais tarde entra a disfunção sistólica, quando a hipertrofia deixa de dar conta da pós-carga imposta. Isso explica por que o paciente pode ter falta de ar com fração de ejeção intacta: o problema, na primeira fase, é encher, não esvaziar.

A angina da estenose aórtica costuma existir sem nenhuma placa coronária, e o mecanismo tem dois lados. De um lado, o consumo: massa muscular maior gasta mais oxigênio para a mesma quantidade de trabalho. Do outro, a oferta: a perfusão do miocárdio acontece na diástole e depende da diferença entre a pressão na aorta e a pressão dentro do ventrículo naquele momento. Com pressão diastólica final ventricular elevada, essa diferença encolhe justamente na camada mais interna da parede, que é a que fica mais longe do epicárdio e recebe por último. Um músculo mais faminto irrigado por um gradiente menor: é essa a conta, e é por isso que o cateterismo do paciente com estenose aórtica e angina pode voltar com coronárias limpas sem que a dor fosse falsa.

A síncope é o sintoma mais mal compreendido dos três, e é o que mais interessa ao interno porque é o que mais se confunde com desmaio comum. Ao esforço, os músculos vasodilatam e a resistência periférica cai muito. Num coração normal, o débito cardíaco sobe e compensa a queda; num ventrículo que ejeta por um orifício estreito, o débito não sobe, porque a obstrução é fixa. Pressão de perfusão cerebral igual a débito sobre resistência: com um dos termos travado e o outro despencando, a pressão cai. A diretriz brasileira acrescenta dois detalhes que fazem diferença na anamnese: em cerca de metade dos casos existe também um reflexo cardioinibitório associado, e o uso de vasodilatadores é agente deflagrador comum. Ou seja, o remédio pode ser a causa do sintoma.

Aí está a trava que este capítulo mais precisa deixar clara. Vasodilatador reduz a resistência periférica, e o coração normal responde aumentando o volume ejetado. Na estenose aórtica importante, a válvula não deixa o volume aumentar — a resistência cai e nada compensa. A pressão despenca, a perfusão coronária despenca junto, o miocárdio hipertrofiado isquemia, contrai pior, ejeta menos ainda, e a pressão cai mais. É uma alça que se fecha em minutos e não tem freio próprio: uma vez que ela começa, o vasodilatador já foi absorvido e não há como retirá-lo. Por isso o nitrato sublingual, que é a coisa mais natural do mundo diante de dor torácica, é exatamente a coisa que não se faz aqui antes de saber como é essa válvula.

O sopro da estenose aórtica tem uma propriedade cruel: ele é feito de fluxo, e não de gravidade. A intensidade do sopro depende da quantidade de sangue que atravessa a válvula por unidade de tempo. Enquanto o ventrículo aguenta, ele empurra mais forte, o fluxo é alto, e o sopro é rude e alto. Quando o ventrículo começa a falhar e o volume ejetado cai, passa menos sangue pelo mesmo orifício estreito, e o sopro fica mais fraco e mais curto — no paciente que piorou. O mesmo raciocínio explica o gradiente: gradiente de pressão é fluxo elevado ao quadrado dividido por área, de modo que, com pouco fluxo, uma válvula muito estreita produz gradiente baixo. É por isso que existe a estenose aórtica de baixo fluxo e baixo gradiente, e é por isso que ela engana duas vezes — no estetoscópio e no laudo.

Na insuficiência mitral, o mecanismo que decide tudo é o destino do sangue que volta. Quando a regurgitação se instala devagar, ao longo de anos, o átrio esquerdo dilata e ganha complacência: ele absorve o volume que retorna sem que a pressão suba muito, e a pressão não chega ao capilar pulmonar. O paciente fica anos sem sintoma. Enquanto isso, o ventrículo trabalha em condição facilitada, porque parte do volume sai por um orifício de baixa pressão em vez de sair contra a aorta — a pós-carga efetiva é menor do que parece. A fração de ejeção, calculada sobre o volume total ejetado, sai alta por artifício. Daí a régua contraintuitiva desta doença: fração de ejeção de 60% na insuficiência mitral importante não é normal, é o primeiro sinal de que o ventrículo já perdeu força, e é por isso que o corte de indicação cirúrgica fica em 60% e não nos 50% habituais.

A insuficiência mitral aguda é a mesma lesão sem o tempo que produz a compensação. Uma cordoalha rompe, um músculo papilar infarta e se rompe, uma vegetação de endocardite perfura uma cúspide — e de uma sístole para a outra um átrio de tamanho normal, rígido, recebe um volume que não cabe. A pressão sobe verticalmente, atravessa a veia pulmonar sem amortecimento e alcança o capilar: edema pulmonar em minutos, num coração que o raio X ainda mostra do tamanho certo. O sopro, aqui, é o oposto do que se espera de uma lesão grave: como a pressão do átrio sobe muito e rápido, a diferença de pressão entre ventrículo e átrio se anula antes do fim da sístole, e o sopro fica curto, discreto, às vezes inaudível. Um paciente em edema agudo, com coração de tamanho normal e sopro pequeno, é insuficiência mitral aguda até prova em contrário — e sopro pequeno, nesse contexto, é sinal de gravidade, não de tranquilidade.

Estas duas doenças se apresentam de quatro maneiras, e só uma delas é a do livro. Existe o sopro achado por acaso em quem se diz bem; existe o cansaço que o paciente atribuiu à idade; existe a apresentação por complicação, quando a primeira manifestação é uma arritmia, uma embolia ou uma internação por congestão; e existe a emergência, que é a insuficiência mitral aguda. O que separa as quatro não é qual válvula está doente: é quanto tempo o coração teve para se acomodar.

A investigação aqui responde a quatro perguntas, e elas têm ordem. Existe lesão valvar? Ela é anatomicamente importante? Qual é a causa? E há sintoma ou complicador que a torne cirúrgica agora? O exame que responde às três primeiras é um só, e o que responde à quarta não é exame nenhum — é a consulta.

O erro típico do interno neste tema não é desconhecer a doença: é pedir o exame certo com a pergunta errada, receber um laudo com quinze medidas e não saber qual delas move a conduta. Esta seção é sobre ler o laudo, não sobre fazer o exame.

Compare mecanismo, sintomas, resposta ventricular e evolução do ecocardiograma. Na estenose aórtica, o ventrículo enfrenta uma obstrução à ejeção; na insuficiência mitral, parte do volume retorna ao átrio e a fração de ejeção pode parecer preservada apesar de disfunção incipiente. O encaminhamento nasce dessa integração, não apenas da intensidade do sopro. Os números que definem lesão importante e indicação cirúrgica mudaram entre as três edições brasileiras de valvopatias, e o material de estudo que circula nos serviços é de várias gerações ao mesmo tempo. As tabelas abaixo mostram o que mudou, quem muda de classe quando se troca de régua, e o que fazer à beira do leito com o laudo que já está na sua mão. A régua a usar é a de 2020; as anteriores estão aqui porque é preciso reconhecê-las quando aparecem.

1. 1Descreva o sopro por inteiro antes de pedir qualquer coisa: foco de maior intensidade, momento dentro da sístole, irradiação, comportamento das bulhas e o que muda com agachar e levantar. Palpe a carótida e o ictus. Essa descrição é o que vai justificar a prioridade do exame.
2. 2Procure o sintoma pelo que o paciente deixou de fazer, não pela pergunta direta. Angina, síncope, pré-síncope e dispneia aos esforços, cada uma perguntada por evento concreto. Um sintoma presente muda a consulta de rotina em encaminhamento.
3. 3Suspenda, ainda na consulta, o que pode matar antes do diagnóstico: nitrato, e qualquer vasodilatador iniciado ou aumentado por conta do sopro, enquanto não se souber como é a válvula aórtica.
4. 4Peça ecocardiograma transtorácico com peso e altura anotados e com quatro perguntas escritas: área valvar aórtica absoluta e indexada, gradiente médio e velocidade máxima; grau quantitativo da insuficiência mitral; fração de ejeção e diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo; pressão sistólica de artéria pulmonar.
5. 5Com o laudo, classifique a gravidade anatômica antes de qualquer outra coisa. Lesão não importante encerra a etapa e vira data de retorno; lesão importante segue no roteiro.
6. 6Confronte os números entre si. Área pequena com gradiente baixo é bandeira de baixo fluxo: nomeie a suspeita por escrito, porque é ela que faz o serviço de referência programar o exame adicional certo.
7. 7Em quem não tem sintoma, o que se procura é complicador, e são cinco: fração de ejeção, diâmetro sistólico, pressão pulmonar, volume atrial e ritmo. Um complicador vale tanto quanto um sintoma para encaminhar.
8. 8Escreva o encaminhamento com laudo anexado, etiologia provável, sintomas com data de início, comorbidades e a lista de medicamentos em uso. E marque o retorno no seu serviço com data, mesmo tendo encaminhado.

As três edições são documentos da mesma sociedade, e a mais nova não anula a leitura das anteriores: a de 2011 traz a descrição clínica mais longa das lesões e a aritmética do risco cirúrgico contra o risco de morte súbita, e a de 2017 introduziu o algoritmo de cinco passos que a atual declara manter. O que não se deve importar delas são as faixas numéricas.

A tabela de comparação foi montada a partir da leitura integral das três edições, com eixos próprios: as linhas são o que aparece num laudo brasileiro, e não a organização por lesão dos documentos originais.

Todo número desta seção é ecocardiográfico e transtorácico, salvo indicação em contrário. O gradiente medido no estudo hemodinâmico tem corte próprio, de 50 mmHg de pico, e não é intercambiável com o gradiente médio do Doppler.

A linha do tempo desta doença tem duas velocidades, e as duas aparecem abaixo. A primeira é a de Otacílio: 74 anos, sopro sistólico aórtico com irradiação carotídea, segunda bulha abafada, pulso lento, dispneia aos esforços há oito meses e um episódio de pré-síncope ao esforço há três. Nela, o relógio corre em semanas, e o que decide o desfecho é administrativo tanto quanto clínico. A segunda é a da insuficiência mitral aguda, em que o relógio corre em horas e nada do que se faz clinicamente é tratamento — é ponte.

Não existe medicamento que abra uma válvula estenosada nem que feche uma válvula incompetente. Toda a prescrição abaixo faz uma de três coisas: evita o dano que uma droga errada causaria, controla congestão e comorbidade enquanto o paciente espera, ou impede que a válvula piore por uma causa evitável.

1. Minuto zero da consulta — o que se decide sem nenhum exame

   Com o sopro descrito e a tríade perguntada, duas decisões já estão tomadas antes de qualquer laudo. A primeira é que este paciente vai ao ecocardiograma, e com prioridade. A segunda, mais urgente, é o que sai da prescrição: em suspeita de estenose aórtica importante, vasodilatador é a droga que pode matar antes do diagnóstico, e a própria diretriz brasileira nomeia o uso de vasodilatadores como deflagrador comum de síncope nesta doença. Isso não significa suspender o anti-hipertensivo de quem está estável há anos — significa não introduzir nem aumentar vasodilatador, e explicar ao paciente, por escrito, que ele não deve usar nitrato sublingual por dor no peito antes de ser avaliado. Registre no prontuário o sopro por inteiro, a data de início de cada sintoma e a decisão de não prescrever vasodilatador com a razão ao lado.

   Prescrição

   • Não introduzir nem aumentar nitrato, sildenafila ou outro vasodilatador enquanto a válvula aórtica não estiver caracterizada; orientar por escrito que o paciente não use nitrato sublingual por conta própria (Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias, SBC, 2020, Quadro 24, que registra vasodilatadores como agentes deflagradores comuns de síncope na estenose aórtica)
   • Manter os anti-hipertensivos em uso em paciente estável e sem hipotensão, revendo a dose se houver tontura postural, e reavaliar a pressão a cada consulta — queda espontânea da sistólica, sem mudança de prescrição, é sinal de progressão da obstrução, não de melhora
   • Não solicitar teste ergométrico em paciente que já relatou sintoma atribuível à valvopatia ou que tenha disfunção ventricular: a diretriz o contraindica nesse cenário (Atualização 2020, Quadro 25)

2. Mesma consulta — o pedido do ecocardiograma, escrito para voltar respondido

   O pedido é a única parte do processo que está inteiramente sob o seu controle, e é o que determina se o laudo vai responder à sua pergunta ou não. Anote peso e altura, porque as medidas indexadas dependem da superfície corporal. Escreva a suspeita e o achado que a sustenta, porque é isso que a regulação usa para priorizar. E faça as perguntas de forma explícita, para que nenhuma delas volte em branco. Se houver ecocardiografia à beira do leito no seu serviço, um exame limitado já ajuda: válvula muito calcificada com abertura restrita basta para consolidar a proibição do vasodilatador e apressar o exame formal.

   Prescrição

   • Ecocardiograma transtorácico com Doppler, prioritário. No corpo do pedido: peso, altura, descrição completa do sopro, sintomas com data de início
   • Perguntas escritas no pedido: área valvar aórtica absoluta e indexada, gradiente médio e velocidade máxima do jato; graduação quantitativa de eventual insuficiência mitral, com vena contracta, volume regurgitante e área do orifício regurgitante; fração de ejeção e diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo; pressão sistólica de artéria pulmonar estimada
   • Eletrocardiograma de doze derivações na mesma consulta, para sobrecarga de câmaras esquerdas, distúrbio de condução e fibrilação atrial (Atualização 2020, Quadros 9 e 22, que incluem o eletrocardiograma entre as características das lesões importantes)
   • Exames de suporte à decisão cirúrgica futura, colhidos agora para não atrasar depois: hemograma, creatinina com estimativa de filtração glomerular, sódio, potássio, glicemia, coagulograma e avaliação odontológica

3. Com o laudo na mão — classificar, e decidir se encaminha

   Leia na ordem: velocidade máxima, gradiente médio, área, área indexada, razão de velocidades. Se a lesão for importante e houver sintoma atribuível à valvopatia, o encaminhamento é imediato, e essa é a recomendação de maior força da diretriz nacional — classe I, nível de evidência A, para dispneia em classe funcional II ou pior, síncope ou angina. Se não houver sintoma, procure complicador: fração de ejeção abaixo de 50%, ou qualquer um dos três marcadores de mau prognóstico — orifício menor que 0,7 cm², jato mais rápido que 5,0 m/s, gradiente médio maior que 60 mmHg. Se a lesão for importante sem sintoma e sem complicador, o paciente não vai à cirurgia agora, e a conduta é data marcada de retorno em seis meses. Se os números discordarem entre si, nomeie a suspeita de baixo fluxo e baixo gradiente por escrito.

   Prescrição

   • Estenose aórtica importante com dispneia, síncope ou angina: encaminhamento para avaliação de intervenção, sem aguardar exame adicional (Atualização 2020, Quadro 27, classe I nível A na régua brasileira)
   • Estenose aórtica importante assintomática com fração de ejeção abaixo de 50%: encaminhamento, classe I nível B (Atualização 2020, Quadros 25 e 27)
   • Estenose aórtica importante assintomática que exiba um dos três marcadores de mau prognóstico — orifício menor que 0,7 cm², jato mais rápido que 5,0 m/s, gradiente médio maior que 60 mmHg: encaminhamento, classe IIa (Atualização 2020, Quadro 27)
   • Insuficiência mitral primária importante com sintoma, ainda que em classe funcional II, ou com fração de ejeção de 60% ou menos, diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo de 40 mm ou mais, pressão pulmonar sistólica estimada em 50 mmHg ou acima, volume atrial esquerdo de 60 mL/m² ou acima, ou fibrilação atrial iniciada há menos de um ano: encaminhamento (Atualização 2020, Quadros 13 e 14)
   • Lesão importante sem sintoma e sem complicador: retorno com data marcada e novo ecocardiograma em 6 meses na estenose aórtica e em até 1 ano na insuficiência mitral (Atualização 2020, Quadros 15 e 28)

4. O encaminhamento — o que precisa chegar junto com o paciente

   A decisão sobre qual intervenção fazer não é sua, e a diretriz brasileira é explícita ao colocá-la num time multiprofissional. Mas a qualidade dessa decisão depende do que chega. Encaminhamento que diz apenas valvopatia aórtica para avaliação faz o paciente refazer o caminho inteiro e perder meses. O que o serviço de referência precisa receber cabe numa página: o laudo do ecocardiograma anexado em cópia, a descrição do sopro e do pulso, cada sintoma com a data em que apareceu, a etiologia provável, a lista completa de medicamentos com doses, as comorbidades que pesam no risco cirúrgico, a função renal recente, e a avaliação odontológica, que costuma ser exigida antes de qualquer cirurgia valvar e é a causa mais banal de adiamento.

   Prescrição

   • Encaminhamento para serviço com cirurgia cardiovascular e discussão em time multiprofissional, com laudo do ecocardiograma anexado (Atualização 2020, seções 2 e 8, que colocam a escolha da intervenção sob decisão do time)
   • Anexar ao encaminhamento: eletrocardiograma, creatinina e filtração glomerular estimada, hemograma, glicemia, avaliação odontológica e lista de medicamentos com doses
   • Registrar por escrito, quando houver, a suspeita de estenose aórtica de baixo fluxo e baixo gradiente, para que o serviço programe ecocardiograma sob estresse com dobutamina ou escore de cálcio valvar em vez de repetir o transtorácico
   • Coronariografia antes da cirurgia valvar em quem tem fatores de risco para doença arterial coronária — é pedido do serviço que vai operar, e mencioná-lo no encaminhamento evita uma consulta perdida

5. Enquanto a fila anda — as duas profilaxias e o que impede a piora evitável

   Entre o encaminhamento e a operação existe um intervalo que costuma durar meses, e ele é do clínico. Três tarefas o ocupam. A primeira é a profilaxia secundária da febre reumática, no paciente com etiologia reumática: é o que impede um novo surto e uma nova lesão sobre a válvula já doente, e a diretriz é explícita ao dizer que a suspensão da profilaxia depois de cirurgia com implante de prótese é conduta classe III, ou seja, não se faz. A segunda é a profilaxia da endocardite, com a parte não farmacológica valendo mais que a farmacológica — a diretriz calcula que a bacteremia acumulada pelas atividades cotidianas, ao longo de um ano, supera em torno de seis vezes aquela produzida por uma única extração de dente, e por isso recomenda quatro consultas odontológicas por ano no valvopata, contra as duas da população geral, e contraindica tatuagem e piercing. A terceira é o controle da congestão e das comorbidades, sem tocar nas travas. O surto agudo, os critérios diagnósticos e a decisão de iniciar a profilaxia pertencem ao capítulo de febre reumática desta apostila; o que se descreve aqui é a tarefa de quem já tem a válvula lesada — não deixar a profilaxia cair enquanto o paciente espera, e mantê-la depois da operação.

   Prescrição

   • Profilaxia secundária da febre reumática: benzilpenicilina G benzatina 600.000 UI por via intramuscular até 25 kg, ou 1.200.000 UI acima de 25 kg, a cada 15 dias nos dois primeiros anos após o surto e a cada 21 dias nos anos seguintes — a diretriz registra que espaçar a aplicação para intervalos mensais deixa de proteger de forma adequada num país tão endêmico quanto o Brasil (Atualização 2020, Quadros 72 e 73; apresentações de 600.000 UI e 1.200.000 UI constam da RENAME 2024). O texto corrido da mesma seção escreve o corte de peso como 27 kg, enquanto os dois quadros escrevem 25 kg; na faixa entre os dois valores, a dose maior é a que os quadros sustentam
   • Em alergia à penicilina: sulfadiazina 500 mg por dia até 25 kg, ou 1 g por dia acima de 25 kg, por via oral (Atualização 2020, Quadro 72). Na RENAME 2024 o medicamento existe como comprimido de 500 mg no componente estratégico — 1 g por dia são dois comprimidos —, e não no componente especializado, ao contrário do que afirma o texto da diretriz. A outra alternativa oral que os quadros citam, a fenoximetilpenicilina, é prescrita neles em miligramas, apresentação que a lista nacional não tem: o que existe é pó para solução oral de 80.000 UI/mL. Como 1 mg de penicilina V potássica equivale a 1.600 UI, os 250 mg dos quadros são 400.000 UI, ou 5 mL da solução, e os 500 mg são 800.000 UI, ou 10 mL — e a própria diretriz registra que ela não deve substituir a penicilina benzatina, por recorrência bem maior
   • Duração da profilaxia secundária: até os 18 anos ou 5 anos após o último surto, o que for mais longo, sem cardite; até os 25 anos ou 10 anos após o surto, com cardite sem sequela ou com sequela muito leve, exceto lesões estenóticas; até os 40 anos no mínimo, e por toda a vida em caso de exposição ocupacional a estreptococos, quando houve cardite com sequela grave ou cirurgia cardíaca (Atualização 2020, Quadro 74)
   • Profilaxia de endocardite antes de procedimento odontológico com manipulação gengival, periodontal ou perfuração de mucosa, em valvopatia moderada ou importante e em portador de prótese: amoxicilina 2 g por via oral em dose única, 1 hora antes — quatro comprimidos de 500 mg, que é a apresentação da RENAME 2024; em criança, 50 mg/kg. Em alergia à penicilina, clindamicina 600 mg ou azitromicina 500 mg, dose única (Atualização 2020, Quadros 77 e 78, classe I nível C na régua brasileira)
   • Profilaxia não farmacológica, em toda consulta: higiene bucal, quatro consultas odontológicas por ano, e contraindicação formal de tatuagem e piercing, incluindo os de língua e mucosas (Atualização 2020, Quadro 75, classe I e classe III respectivamente)
   • Congestão, quando houver: furosemida 20 a 40 mg por dia por via oral, ajustada pelo peso e pelos sinais de congestão, com a advertência de que na estenose aórtica importante a depleção excessiva reduz o enchimento de um ventrículo rígido e produz hipotensão (RENAME 2024, furosemida 40 mg comprimido, componente básico)

6. Hora zero da insuficiência mitral aguda — os primeiros dez minutos

   Muda tudo: o paciente, o lugar e o relógio. Dispneia intensa iniciada em horas, estertores difusos, saturação baixa, sopro sistólico discreto e área cardíaca normal no raio X. A conduta dos primeiros dez minutos é a de qualquer edema agudo — sentar o paciente, oxigênio, ventilação não invasiva com pressão positiva, acesso venoso, monitorização e eletrocardiograma —, e o manejo detalhado dessa fase pertence ao capítulo de edema agudo de pulmão desta apostila. O que este capítulo acrescenta é a pergunta que precisa ser feita nesses mesmos dez minutos: por que este pulmão encheu agora? Sopro sistólico novo em quem está no quinto dia de um infarto, ou febre arrastada com valvopatia conhecida, ou prolapso mitral prévio, muda a conduta de tratamento clínico para chamada cirúrgica.

   Prescrição

   • Suporte imediato: cabeceira elevada, oxigênio suplementar e ventilação não invasiva com pressão positiva, monitorização contínua, dois acessos venosos, eletrocardiograma de doze derivações e radiografia de tórax à beira do leito
   • Ecocardiograma transtorácico de urgência, no leito, com a pergunta explícita: existe regurgitação mitral nova, qual o mecanismo, e qual o tamanho do átrio esquerdo
   • Comunicação com a equipe de cirurgia cardiovascular na primeira hora, e não depois da estabilização: em regurgitação aguda com instabilidade, o tratamento definitivo é cirúrgico e o tempo é a variável de desfecho
   • Se houver suspeita de complicação mecânica de infarto, seguir o capítulo próprio: o diagnóstico diferencial entre regurgitação mitral aguda e comunicação interventricular é feito à beira do leito e muda o time que se chama

7. Hora 1 a 3 da insuficiência mitral aguda — a ponte até o centro cirúrgico

   O objetivo hemodinâmico é um só e é fácil de enunciar: fazer o sangue preferir a aorta. Quanto menor a resistência à saída anterógrada, menor a fração do volume que volta para o átrio. Por isso a redução de pós-carga é o eixo, e é exatamente o oposto do que se faz na estenose aórtica — a mesma droga que salva aqui é a que mata lá, e a diferença entre as duas situações está na ausculta e no ecocardiograma de urgência, não na intuição. A redução de pós-carga exige pressão que a permita: com hipotensão franca, ela entra depois ou junto de suporte inotrópico e vasoativo, e a decisão passa a ser de terapia intensiva.

   Prescrição

   • Nitroprusseto de sódio em infusão contínua para redução de pós-carga, apenas com pressão que a tolere: diluir uma ampola de 2 mL a 25 mg/mL, ou seja, 50 mg, em 250 mL, o que resulta em 200 microgramas por mililitro. Iniciar com 0,3 a 1 micrograma por quilo por minuto — em um adulto de 70 kg, 0,3 corresponde a 6,3 mL/h e 1,0 corresponde a 21 mL/h nessa concentração —, titulando pela pressão. A dose média descrita é de 3 microgramas por quilo por minuto, que nesse mesmo paciente são 63 mL/h, e o teto no adulto é de 8, equivalentes a 168 mL/h (bula profissional de Nitrop, nitroprusseto de sódio di-hidratado 25 mg/mL, Hypofarma; diluição e velocidades recalculadas a partir da concentração da apresentação). Proteger da luz e vigiar acúmulo de tiocianato em infusão prolongada ou insuficiência renal
   • Furosemida endovenosa para a congestão, na menor dose que produza diurese, lembrando que o volume aqui está redistribuído e não sobrando — o eixo do tratamento é a pós-carga (RENAME 2024, furosemida 10 mg/mL solução injetável, componente básico)
   • Nitroprusseto de sódio não consta da RENAME 2024, o que não significa que falte no hospital: ele é medicamento de uso hospitalar, adquirido fora da lista de assistência farmacêutica ambulatorial. Confira a disponibilidade no seu serviço antes de precisar dela, não durante
   • Com hipotensão que impeça o vasodilatador: suporte com noradrenalina, disponível na RENAME 2024 como hemitartarato de norepinefrina 2 mg/mL solução injetável, e discussão imediata de terapia intensiva e de balão intra-aórtico com a equipe de referência

8. Depois da válvula — a alta que o clínico escreve

   O paciente operado volta ao seu ambulatório, e três coisas precisam estar escritas na receita de alta. A anticoagulação, quando há prótese mecânica ou fibrilação atrial associada, segue regra própria: nesses cenários o anticoagulante oral direto não substitui o antagonista da vitamina K, e o detalhe do alvo e do controle pertence a Distúrbios da coagulação e uso de anticoagulantes, na apostila de Hematologia e Hemoterapia. A profilaxia secundária da febre reumática continua, e a diretriz é explícita ao classificar como conduta a não fazer a sua suspensão depois de cirurgia com implante de prótese — a válvula nova não protege as outras válvulas nem o miocárdio de um novo surto. E a profilaxia de endocardite passa a valer para sempre, porque prótese é o grupo de risco elevado.

   Prescrição

   • Manter a profilaxia secundária da febre reumática após a cirurgia valvar: suspendê-la depois de implante de prótese é recomendação classe III (Atualização 2020, Quadro 73)
   • Profilaxia de endocardite mantida indefinidamente no portador de prótese, com o esquema de amoxicilina 2 g em dose única antes de procedimento odontológico de risco (Atualização 2020, Quadros 77 e 78)
   • Prótese mecânica ou fibrilação atrial associada à valvopatia mitral: anticoagulação com antagonista da vitamina K, com varfarina sódica 1 mg e 5 mg disponíveis no componente básico da RENAME 2024. Anticoagulante oral direto não é alternativa nesses dois cenários (Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial, SBC e SOBRAC, 2025, seção de fibrilação atrial valvar)
   • Retorno ambulatorial com data escrita, ecocardiograma de base após a intervenção como nova referência para comparações futuras, e reforço, em toda consulta, da higiene bucal e das quatro consultas odontológicas anuais

Aqui o verbo não é melhorar. Nenhum tratamento clínico faz uma válvula estenosada abrir, e o paciente encaminhado à cirurgia não está esperando um remédio fazer efeito: está esperando uma vaga. O que se acompanha, portanto, não é resposta terapêutica, e sim progressão — e o objetivo da reavaliação é detectar o dia em que o paciente cruza a linha que o torna cirúrgico, antes que ele cruze a linha que o torna inoperável.

Isso muda a natureza do seguimento. Em quase todo o resto da medicina, quem não piora entre consultas está bem. Nestas duas doenças, quem não piora entre consultas está simplesmente ainda dentro do intervalo em que a doença é silenciosa — e o intervalo tem prazo escrito.

As conversas deste capítulo têm uma dificuldade que não aparece em outras doenças: o paciente quase sempre se sente bem, e você está pedindo a ele que leve a sério uma coisa que ele não sente. A palavra sopro, além disso, chega ao ouvido leigo como se fosse um defeito de nascença de gravidade indefinida, e a palavra cirurgia cardíaca chega como sentença. As falas abaixo são para dizer em português comum, sem eufemismo e sem promessa.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte a Otacílio. 74 anos, 1,68 m, 68 kg, marceneiro aposentado, hipertenso em uso de hidroclorotiazida. Pressão 138 por 76 mmHg, frequência 72 bpm, sem edema, saturação 97%. Sopro sistólico áspero, máximo no segundo espaço intercostal direito, com irradiação para as duas carótidas, segunda bulha abafada naquele foco, pulso carotídeo de pequena amplitude e subida lenta, ictus no lugar e sustentado. Parou de subir a ladeira da padaria há oito meses; teve um episódio de escurecimento visual carregando um botijão há três meses. O ecocardiograma voltou em dezoito dias: velocidade máxima do jato aórtico 4,3 m/s, gradiente máximo 74 mmHg, gradiente médio 44 mmHg, área valvar aórtica 0,9 cm², válvula tricúspide muito calcificada com abertura restrita, hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo, fração de ejeção 62%, diâmetro sistólico 31 mm, insuficiência mitral discreta, pressão sistólica de artéria pulmonar 34 mmHg. Acompanhe o raciocínio em voz alta.

1. o que penso antes de qualquer exame, com o estetoscópio ainda na mão

   Tenho um sopro sistólico áspero em foco aórtico que irradia para as carótidas, uma segunda bulha abafada e um pulso que demora a subir. Os três apontam para a mesma coisa e nenhum deles é sutil. A segunda bulha abafada, em particular, é um dos poucos achados de exame físico que a diretriz brasileira lista como característica de estenose aórtica importante — não é impressão minha, é critério. Isso é suficiente para duas decisões imediatas: pedir ecocardiograma com prioridade e não introduzir vasodilatador. A hidroclorotiazida que ele já usa há anos, e com a qual está estável, fica.

2. a pergunta que muda o prognóstico, e por que ela não é você tem falta de ar

   Ele disse que está bem, e eu acredito que ele acredite nisso. Mas a estenose aórtica é a doença em que o paciente encolhe a própria vida em vez de relatar sintoma. Pergunto o que ele fazia no ano passado e não faz mais: a ladeira da padaria, abandonada há oito meses. Isso é dispneia aos esforços, e está datada. Pergunto por escurecimento de vista e por necessidade de sentar de repente: o episódio do botijão, há três meses, atribuído por ele ao peso. Isso é pré-síncope ao esforço. Dois dos três sintomas da tríade estão presentes, e o mais antigo tem oito meses. A partir daqui não estou mais decidindo se investigo — estou decidindo com que pressa encaminho.

3. como leio o laudo, e em que ordem

   Começo pela velocidade máxima, que é a medida direta: 4,3 m/s, acima do corte de 4,0. Depois o gradiente médio: 44 mmHg, acima do corte de 40. Só então a área: 0,9 cm², abaixo de 1,0. Os três concordam, e concordância entre medidas de origens diferentes é o que dispensa exame adicional. Calculo a área indexada, porque ela não veio no laudo: superfície corporal de cerca de 1,77 m² para 1,68 m e 68 kg, o que dá 0,51 cm²/m², abaixo do corte de 0,6. Quatro parâmetros apontando lesão importante. E reparo numa armadilha de leitura que o próprio laudo oferece: o gradiente máximo é 74 mmHg e o médio é 44 mmHg — se eu usasse o número maior contra o corte de 60 mmHg dos marcadores de mau prognóstico, classificaria errado. O corte de 40 mmHg vale para o gradiente médio, e é dele que se trata.

4. o que o número 0,9 diz sobre a régua que estou usando

   Vale registrar, porque muda a leitura de material antigo: 0,9 cm² é lesão importante na régua vigente, que corta em 1,0 cm² ou menos, e seria lesão moderada pela primeira diretriz brasileira, de 2011, que cortava abaixo de 0,8 cm². Neste paciente isso não altera a conclusão, porque o gradiente médio de 44 mmHg já ultrapassa o corte das duas edições. Mas em outro paciente, com área de 0,9 cm² e gradiente médio de 35 mmHg, a régua escolhida decidiria o encaminhamento — e a régua a usar é a de 2020.

5. por que não peço mais nada antes de encaminhar

   Tenho lesão anatomicamente importante e sintoma atribuível a ela. Essa combinação é indicação de intervenção com a maior força da régua nacional, classe I com nível de evidência A, e nenhum exame adicional muda isso. Não peço teste ergométrico: ele serve para desmascarar o pseudo-assintomático, e a diretriz o contraindica em paciente sintomático. Não peço ecocardiograma sob estresse com dobutamina: ele serve para o baixo fluxo e baixo gradiente, e aqui os números não discordam. Não peço escore de cálcio valvar: ele serve para confirmar gravidade quando o gradiente não confirma. E não peço peptídeo natriurético, porque ele não é critério de gravidade valvar na régua brasileira. Peço, sim, os exames que o serviço cirúrgico vai exigir de qualquer jeito, para não perder uma consulta: função renal, hemograma, coagulograma, glicemia e avaliação odontológica.

6. o que escrevo, e o que entrego na mão dele

   No encaminhamento: estenose aórtica importante, com os cinco números do laudo transcritos, laudo anexado em cópia, sintomas com data — dispneia aos esforços há oito meses, pré-síncope ao esforço há três —, exame físico descrito, comorbidades, função renal e lista de medicamentos com doses. Escrevo também que a etiologia mais provável é degenerativa calcificada, pela idade e pela descrição da válvula, o que importa para a escolha entre cirurgia e procedimento transcateter, decisão que não é minha. Na mão dele, um papel com três linhas: falta de ar para o que fazia antes, aperto no peito ao esforço, escurecimento de vista ou desmaio. Se qualquer uma piorar, procurar atendimento e mostrar o papel. E, escrito na receita, que ele não deve usar nitrato sublingual por conta própria.

7. o que faço enquanto a fila anda

   Marco retorno em oito semanas, com data, mesmo tendo encaminhado — o encaminhamento não transfere o paciente, ele o coloca em duas listas. Nesse retorno, a pergunta é se o serviço chamou, e a resposta entra no prontuário. Oriento a não carregar peso, a não subir escada com pressa e a não dirigir até a avaliação especializada. Encaminho ao dentista, com quatro consultas por ano, e explico a profilaxia de endocardite antes de procedimento com manipulação gengival: amoxicilina 2 g em dose única uma hora antes, que são quatro comprimidos de 500 mg. E monitoro a pressão sabendo ler ao contrário: se a sistólica começar a cair sozinha, sem eu ter mexido em nada, não é o controle melhorando — é a válvula fechando.

Agora é dona Lindaura, no mesmo ambulatório, três semanas depois. 63 anos, 1,60 m, 64 kg, professora aposentada, sem hipertensão e sem diabetes. Foi encaminhada da unidade básica por sopro. Diz que está ótima, faz caminhada de quarenta minutos quatro vezes por semana e não parou nada no último ano. Ao exame: pressão 122 por 74 mmHg, frequência 76 bpm, ritmo regular, sem edema, jugulares planas, ausculta pulmonar limpa. Sopro holossistólico em platô, máximo no ictus, com irradiação para a axila esquerda; primeira bulha hipofonética; ictus deslocado 2 cm para fora da linha hemiclavicular no quinto espaço. Ecocardiograma de duas semanas atrás: prolapso da cúspide posterior da valva mitral com jato excêntrico dirigido para a parede lateral do átrio, vena contracta 0,8 cm, volume regurgitante 68 mL por batimento, área efetiva do orifício regurgitante 0,45 cm², fração regurgitante 54%, fração de ejeção do ventrículo esquerdo 61%, diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo 38 mm, volume do átrio esquerdo 58 mL/m², pressão sistólica de artéria pulmonar 32 mmHg. Eletrocardiograma em ritmo sinusal. Ela trouxe também o ecocardiograma anterior, de dois anos atrás: fração de ejeção 69%, diâmetro sistólico 33 mm, volume atrial 47 mL/m². Os quatro primeiros passos estão feitos. O último está em branco.

1. a gravidade anatômica

   Três parâmetros quantitativos ultrapassam os cortes de lesão importante: vena contracta de 0,8 cm contra o corte de 0,7; volume regurgitante de 68 mL contra 60; área efetiva do orifício regurgitante de 0,45 cm² contra 0,40. A fração regurgitante de 54% também está acima de 50%. Quatro medidas concordantes fecham insuficiência mitral anatomicamente importante, e a concordância entre elas importa porque o jato é excêntrico — jato que corre rente à parede atrial parece pequeno à inspeção visual e subestimaria a lesão se eu confiasse só na área do jato.

2. a etiologia, e o que ela muda

   Prolapso da cúspide posterior, com jato excêntrico, é insuficiência mitral primária: a doença está na válvula, e não num ventrículo doente que dilatou o anel. Isso importa por dois motivos. Primeiro, porque toda a régua de complicadores e de indicação que vou aplicar é a da forma primária, que é diferente da secundária. Segundo, porque a diretriz descreve o prolapso isolado de cúspide posterior como o cenário de melhores resultados para a plástica valvar — que é o tratamento de escolha e devolve à paciente a própria válvula, preservando a valva nativa quando a anatomia e a experiência da equipe permitem reparo durável. Isso não significa ausência obrigatória de tratamento antitrombótico no pós-operatório ou se houver outra indicação.

3. os sintomas, procurados do jeito certo

   Ela diz que está ótima, e eu não paro aí. Pergunto o que fazia no ano passado e não faz mais: nada mudou, mantém as quatro caminhadas de quarenta minutos. Pergunto por ortopneia, por despertar com falta de ar, por palpitação, por cansaço desproporcional em tarefa nova: nada. Diferente de Otacílio, aqui a ausência de sintoma é sustentável — há uma atividade aeróbica regular e mantida servindo de teste funcional espontâneo. Registro no prontuário a atividade nomeada e o desempenho, para que exista comparação na próxima consulta. Ela é, de fato, assintomática.

4. os complicadores, um a um

   Pela régua brasileira apresentada neste capítulo, a fração de ejeção de 61%, o diâmetro sistólico de 38 mm e o volume atrial de 58 mL/m² estão próximos dos cortes de 60%, 40 mm e 60 mL/m². A pressão pulmonar de 32 mmHg não está próxima do corte de 50, e não há fibrilação atrial documentada. A ausência desses critérios isolados não elimina a relevância da progressão entre exames nem substitui avaliação especializada, inclusive considerando medidas indexadas ao tamanho corporal.

5. o último passo é seu: com o exame de dois anos atrás na mesa, o que você faz hoje, e o que escreve

   Compare os dois exames antes de decidir e responda em cinco linhas. Primeira: o que aconteceu com a fração de ejeção, com o diâmetro sistólico e com o volume atrial entre os dois exames, e o que essa direção significa numa doença em que a fração de ejeção medida superestima a força real do ventrículo. Segunda: existe alguma passagem da régua brasileira que autorize considerar intervenção antes de os limites numéricos serem atingidos, e o que exatamente ela exige para isso. Terceira: você encaminha hoje, ou marca retorno — e, se marcar, para quando, e com base em qual linha da tabela de acompanhamento. Quarta: o que você escreve no prontuário para que o próximo médico consiga refazer essa comparação sem os papéis que ela trouxe. Quinta: quais orientações não medicamentosas saem hoje na receita, e por quê. Depois, volte ao caso e altere um único dado de cada vez, dizendo o que cada alteração produz: se a fração de ejeção fosse 59%; se o diâmetro sistólico fosse 41 mm; se o eletrocardiograma mostrasse fibrilação atrial iniciada há quatro meses; se ela tivesse deixado de fazer duas das quatro caminhadas; e se a etiologia fosse reumática em vez de prolapso.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.