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Febre reumática e cardiopatia reumática crônica
É a doença que sumiu do mundo rico e não sumiu daqui. Tratar a faringite estreptocócica previne o primeiro surto; a profilaxia secundária previne o segundo — e é o segundo que destrói a válvula. Quem decide isso é o interno da unidade básica e do pronto-socorro, e a decisão é hoje, não aos vinte anos.
Barbosa PJB, Müller RE, Latado AL, Achutti AC, Ramos AIO, Weksler C, et al. Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática. Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Pediatria e Sociedade Brasileira de Reumatologia. Arq Bras Cardiol. 2009;93(3 supl.4):1-18
World Health Organization. WHO guideline on the prevention and diagnosis of rheumatic fever and rheumatic heart disease. Geneva: World Health Organization, 2024. ISBN 978-92-4-010007-7 (electronic version)
Oliveira SKF, Magalhães CS, Goldenstein-Schainberg C, Silva CCA, Paim L, Rodrigues MCF, et al. Febre Reumática: Tratamento e Prevenção. Projeto Diretrizes — Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar. Autoria: Sociedade Brasileira de Pediatria. Elaboração final: 31 de janeiro de 2011
Tarasoutchi F, Montera MW, Grinberg M, Barbosa MR, Piñeiro DJ, Sánchez CRM, et al. Diretriz Brasileira de Valvopatias — SBC 2011 / I Diretriz Interamericana de Valvopatias — SIAC 2011. Arq Bras Cardiol. 2011;97(5 supl.1):1-67
Barbosa PJB, Müller RE, et al. Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática — guia de bolso. Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Pediatria e Sociedade Brasileira de Reumatologia. p. 129-149
Brasil. Ministério da Saúde. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais: Rename 2024. Brasília: Ministério da Saúde, 2024. 252 p. ISBN 978-65-5993-710-3
Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo. Parecer Coren-SP 012/2018 — Administração de penicilina benzatina por profissionais de Enfermagem nas Unidades Básicas de Saúde (UBS). São Paulo: Coren-SP, 2018
Tarasoutchi F, Montera MW, Ramos AIO, Sampaio RO, Rosa VEE, Accorsi TAD, et al. Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias – 2020. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2020;115(4):720-775
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Adolescente de 14 anos com coreia isolada há dois meses: movimentos rápidos e involuntários que somem no sono, labilidade emocional e piora da letra. Sem febre, sem artrite, sem sopro. A antiestreptolisina O voltou dentro da faixa de normalidade do laboratório. Qual é a conduta correta?
O paciente que você vai ver
Quarta-feira de manhã, dez e vinte, numa unidade básica de município com trinta mil habitantes. A agenda da manhã já virou fila. Railson tem 12 anos, chega mancando, apoiado no braço da mãe, e senta na cadeira com uma cara que não combina com a queixa anotada na ficha: dor no joelho.
Dona Cleuza fala primeiro, porque Railson não está com vontade de falar. Faz quatro dias que ele começou com dor no tornozelo esquerdo, que inchou e ficou quente. Ontem o tornozelo melhorou quase sozinho e a dor mudou de lugar: amanheceu no joelho direito, que agora está inchado. Ele não consegue apoiar o pé direito no chão sem chorar. Não caiu, não torceu, não bateu. Não brincou de nada diferente. Ela conta isso duas vezes, porque na semana passada, num pronto atendimento de um município vizinho, alguém disse que devia ter sido pancada de futebol.
Você pergunta se teve febre. Teve, ontem à noite, e hoje de manhã ela mediu 37,9 no termômetro que comprou na farmácia. Você pergunta se teve alguma coisa antes disso. Dona Cleuza pensa, e responde que sim: umas três semanas atrás Railson ficou uns dias com dor de garganta forte, febre, sem tosse, sem coriza, sem vontade de comer. Ela deu dipirona, o menino melhorou em quatro ou cinco dias, e não procurou serviço nenhum porque a fila daquela semana estava grande e ele já estava bem.
No exame, o joelho direito está aumentado, quente, doloroso à palpação e com limitação evidente de movimento. O tornozelo esquerdo está normal. A temperatura axilar é 37,9. A frequência cardíaca é 118 com o menino sentado e quieto, o que é mais do que a febre explicaria. Você ausculta o precórdio e ouve um sopro sistólico em foco mitral, de intensidade moderada, que irradia para a axila. Ninguém nunca falou de sopro para essa família.
A oroscopia hoje está normal. Não há exsudato, não há petéquia, não há linfonodo cervical doloroso. A garganta já sarou há duas semanas, e é exatamente por isso que ela importa.
Este é o momento do capítulo. O que entrou pela porta parece uma dor de joelho de menino de 12 anos. O que está acontecendo é o primeiro surto de uma doença que, se não for reconhecida hoje e se não for prevenida a partir de hoje, vai devolver este menino ao sistema de saúde aos vinte e poucos anos, dessa vez para trocar uma válvula. A distância entre um desfecho e o outro cabe numa consulta de unidade básica.
Quem adoece disso
A febre reumática é a doença que quase desapareceu do mundo rico e não desapareceu daqui. Cruzando um modelo epidemiológico da Organização Mundial da Saúde com o censo do IBGE, a diretriz de 2009 das três sociedades — Cardiologia, Pediatria e Reumatologia — chega a estas ordens de grandeza para o país: dez milhões de faringoamigdalites causadas pelo estreptococo do grupo A a cada ano, trinta mil casos novos de febre reumática decorrentes delas, e metade desses, quinze mil, evoluindo com acometimento do coração. A consequência clínica desses números não é estatística: é que, num serviço que atende criança e adolescente, a hipótese não é raridade de prova. Ela entra na lista sempre que houver artrite, sopro novo ou movimento involuntário depois de uma dor de garganta.
O número que muda a régua do diagnóstico é outro. Levantamentos feitos entre escolares de capitais do país acharam cardiopatia reumática crônica em 1 a 7 de cada mil crianças. A mesma medida, feita em escolares norte-americanos, fica entre 0,1 e 0,4 por mil: a distância é de uma a duas ordens de grandeza. A diretriz da Organização Mundial da Saúde de 2024 define população de baixo risco como aquela com incidência de febre reumática abaixo de 2 por 100.000 crianças de 5 a 14 anos por ano, ou prevalência de cardiopatia reumática, em todas as idades, de até 1 por 1.000 — e determina que quem não vem claramente de um cenário de baixo risco seja tratado como de risco moderado a alto. O Brasil, com 1 a 7 por 1.000, não cabe na primeira definição. Isso não é observação demográfica: é o que faz o país usar uma coluna diferente dos critérios diagnósticos, e é o assunto do bloco de critérios deste capítulo.
O custo aparece do outro lado da vida do paciente. A mesma diretriz registra que as internações causadas por essas duas condições custaram ao Sistema Único de Saúde algo próximo de R$ 157.578.000,00 ao longo de 2007, e que sequela reumática respondia por 31% de toda a cirurgia cardíaca realizada naquele período. Entre os internados por cardiopatia reumática crônica, morreram no hospital 6,8% em 2005; dois anos depois, 7,5%. Quase um terço da cirurgia cardíaca do país existe para consertar uma válvula que uma injeção de três em três semanas teria preservado — e o paciente dessa cirurgia costuma estar na faixa dos vinte aos quarenta anos, não na dos setenta.
Há uma conta dentro desses números que vale conferir, porque ela ensina a ler diretriz. O mesmo documento registra que o risco de adoecer de febre reumática depois de uma faringoamigdalite causada pelo estreptococo do grupo A varia pouco de uma população para outra, e o situa entre 1% e 5%. Aplicada aos 10 milhões de faringoamigdalites estimadas, essa taxa daria de 100.000 a 500.000 casos novos por ano — e o documento estima 30.000, que corresponde a 0,3%, um terço do piso da própria faixa que ele publica três páginas antes. As duas afirmações não fecham. A leitura defensável é que o 1% a 5% descreve o ataque depois de uma faringoamigdalite estreptocócica não tratada e comprovada em estudo, enquanto os 30.000 saem de um modelo que já desconta o que é tratado e o que nunca chega ao diagnóstico. O que o interno leva daqui é o hábito: quando dois números da mesma fonte não se multiplicam, um deles tem denominador diferente, e vale saber qual antes de repetir qualquer um dos dois.
Por que acontece o que acontece
A febre reumática não é infecção do coração. É a resposta imune tardia a uma infecção de orofaringe pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A, em quem tem predisposição genética para montá-la. A distinção não é acadêmica: ela decide tudo o que vem depois. Quando o menino chega com artrite e sopro, a bactéria já não está lá — o que está acontecendo é o sistema imune dele atacando estruturas próprias. Entre a infecção e o começo do surto passam-se tipicamente de 10 a 21 dias, e essa latência é o motivo de a garganta já estar curada quando o diagnóstico se faz.
O mecanismo é o mimetismo molecular. Anticorpos e linfócitos T dirigidos contra antígenos do estreptococo — a proteína M, principalmente — também reconhecem estruturas do hospedeiro. A prova direta veio de clones de linfócitos T isolados de tecido cardíaco de pacientes operados para correção valvar: os mesmos clones reconheciam proteína M do estreptococo e antígenos cardíacos. Quem carrega esses clones não fica sensibilizado uma vez e pronto; fica preparado para repetir a reação a cada nova exposição. Essa frase é a chave do capítulo inteiro.
O alvo preferencial é a valva, não o músculo. Os anticorpos que reagem cruzado se fixam ao endotélio valvar e aumentam a expressão de moléculas de adesão, que atraem quimiocinas e puxam para dentro da valva neutrófilos, macrófagos e sobretudo linfócitos T, gerando inflamação local e destruição tecidual. A consequência prática é uma que o interno erra com frequência: quando o paciente do surto agudo entra em insuficiência cardíaca, a causa é a valvite, não disfunção do miocárdio. A função sistólica do ventrículo esquerdo costuma estar preservada no primeiro surto. Um ecocardiograma com fração de ejeção normal não afasta cardite grave — pelo contrário, é o achado esperado.
O perfil de citocinas explica por que a mesma bactéria produz doenças diferentes em pacientes diferentes: no tecido valvar de quem tem cardiopatia reumática grave predominam células secretoras de fator de necrose tumoral alfa e interferon-gama, enquanto no miocárdio, rico em células produtoras de interleucina 4, a inflamação cura em algumas semanas. Na clínica isso aparece como dissociação: a coreia esteve presente em apenas 5% dos doentes de cardite grave e em 65% dos de cardite leve. Para a beira do leito, coreia isolada não tranquiliza sobre a valva, mas costuma acompanhar doença valvar mais branda.
O dano é cumulativo, e esse é o ponto que separa este capítulo de todos os outros. Nos nódulos de Aschoff, agregados de células que funcionam como apresentadoras de antígeno para linfócitos T, há apresentação continuada de antígeno no próprio sítio da lesão, o que amplifica a resposta imune e ativa mais clones autorreativos. Cada surto novo recruta mais desses clones sobre uma valva que já está machucada. Um primeiro surto com cardite leve pode regredir; o mesmo paciente com três surtos em dez anos chega à idade adulta com valva irreparável. Não é a intensidade de um surto que decide o futuro — é quantos surtos existem.
A lesão muda de natureza com o tempo, e é por isso que a doença aguda e a doença crônica parecem duas doenças. Na fase aguda, a valva inflamada não fecha: a lesão mais frequente é a regurgitação mitral, seguida da regurgitação aórtica, e lesões obstrutivas não ocorrem no episódio inicial. Ao longo de anos, a inflamação de repetição substitui tecido por fibrose, e a valva retrai, espessa e funde comissuras — aí aparece a estenose mitral, que é a assinatura tardia da doença reumática e a razão de ela ainda ser a principal causa de valvopatia no Brasil. O adolescente tem sopro de regurgitação; o adulto de trinta anos tem estenose. É o mesmo processo, vinte anos depois. O manejo dessa valva instalada é do capítulo de valvopatias desta apostila; o que se previne aqui é que ela exista.
A profilaxia secundária funciona por um mecanismo que vale entender, porque sem ele a prescrição não faz sentido para ninguém. Ela não suprime autoimunidade e não trata o coração: ela impede a colonização e a infecção de via aérea superior pelo estreptococo, e assim retira o gatilho. Por isso é antibiótico e não imunossupressor; por isso tem de ser contínua, e não administrada quando aparece dor de garganta — a exposição que reativa a doença inclui infecções assintomáticas e oligossintomáticas, que ninguém vai levar ao posto. Tratar a faringite previne o primeiro surto. A profilaxia secundária previne o segundo, e é o segundo que estraga a válvula.
Falta explicar por que isso é doença brasileira e não doença universal. A suscetibilidade tem base genética — há associação com antígenos de histocompatibilidade de classe II, e o alelo mais frequente, independentemente da origem étnica, é HLA-DR7 —, mas o risco de adoecer depois de uma faringoamigdalite causada pelo estreptococo do grupo A é parecido em toda parte. Ou seja: o brasileiro não é mais suscetível que o americano. O que muda entre os dois países é quantas faringoamigdalites estreptocócicas passam sem diagnóstico e sem antibiótico. A doença é sensível a acesso, não a genética populacional, e é isso que a torna prevenível numa consulta de dez minutos.
Como se apresenta de verdade
A febre reumática se apresenta por cinco manifestações maiores, e quase nunca por todas ao mesmo tempo. O que chega pela porta é uma delas, isolada, num paciente que já esqueceu a dor de garganta — e o trabalho clínico é lembrar de perguntar por ela. O espectro abaixo vai da forma que o livro descreve até as que só se reconhecem quando alguém já as viu.
Duas coordenadas ajudam a organizar tudo: a idade e o tempo. O primeiro surto é típico dos 5 aos 14 anos, embora aconteça fora dessa faixa; e cada manifestação tem sua janela própria depois da infecção, o que faz com que a mesma doença chegue ao serviço em momentos completamente diferentes.
A forma típica: artrite migratória, febre e um sopro novo
A artrite é a manifestação mais comum, presente em cerca de 75% dos casos, e muitas vezes é o único critério maior — sobretudo em adolescentes e adultos. Ela é autolimitada e não deixa sequela: a articulação que doeu hoje estará normal em duas semanas, e isso é verdade mesmo nos casos em que o coração está sendo destruído em paralelo. É a manifestação mais barulhenta e a menos importante para o prognóstico.
O padrão típico, presente em cerca de 80% dos casos, é assimétrico e migratório: quando os sintomas melhoram numa articulação, aparecem em outra. Acomete preferencialmente grandes articulações, especialmente as de membros inferiores. A inflamação em cada articulação raramente ultrapassa uma semana, e o quadro inteiro cessa em menos de um mês. Um detalhe do exame descrimina bastante: a artrite reumática é muito dolorosa apesar de mostrar sinais inflamatórios discretos — dor desproporcional ao que se vê é a regra, não a exceção.
A resposta ao anti-inflamatório não hormonal é rápida a ponto de ser quase diagnóstica: a dor costuma desaparecer em 24 horas e os demais sinais inflamatórios cedem em dois a três dias. Guarde essa velocidade, porque ela vai voltar como armadilha na próxima seção.
A febre acompanha quase todos os surtos de artrite, não tem padrão característico e cede em poucos dias. Vale notar a assimetria: quem tem cardite sem artrite pode cursar apenas com febre baixa, e quem se apresenta com coreia pura é afebril. Esperar febre alta para levantar a hipótese é um jeito eficiente de perder os dois diagnósticos que mais custam caro.
A artrite que não migra — e por que ela conta neste país
Cerca de um em cada cinco casos foge do padrão migratório clássico. As formas atípicas descritas são a artrite aditiva, em que as articulações vão se somando sem que a inflamação ceda nas anteriores; a monoartrite; o acometimento de pequenas articulações, como interfalangeanas e metacarpofalangeanas; e a artrite de coluna, sobretudo cervical, que aparece como dor e limitação de movimento.
A monoartrite tem uma causa iatrogênica que o interno precisa reconhecer, porque ele mesmo a produz. O uso precoce de anti-inflamatório não hormonal pode abortar a migração: a resposta é tão boa que a inflamação não chega a progredir para a articulação seguinte, e o quadro que era poliarticular fica monoarticular. É exatamente por isso que a diretriz brasileira recomenda não usar anti-inflamatório, inclusive ácido acetilsalicílico, até que o diagnóstico de febre reumática esteja confirmado — e, quando o quadro articular já foi mascarado, suspender o anti-inflamatório pode fazer a artrite retornar e permitir avaliar o padrão de novo.
Se as pequenas articulações estiverem envolvidas, deve haver acometimento concomitante de grandes articulações; pequena articulação isolada aponta para outro diagnóstico. E há uma regra de contabilidade que o interno esquece: quando a artrite entra como critério maior, a artralgia não pode entrar também como critério menor. A mesma articulação não vota duas vezes.
Aqui está a razão de este país ter régua própria. Na versão dos critérios que vale para populações de risco moderado a alto, a monoartrite conta como manifestação maior, e a poliartralgia também. Numa população de baixo risco, só a poliartrite conta. A diferença existe porque, onde a doença é rara, o custo de sobrediagnosticar é alto e o critério é apertado; onde ela é comum, o custo de deixar passar é uma valva perdida, e o critério é afrouxado de propósito. Railson, com tornozelo ontem e joelho hoje, tem poliartrite migratória e não depende dessa flexibilização — mas o menino do mês passado, que tomou ibuprofeno em casa e chegou só com o joelho, depende.
A cardite: o único critério que decide o futuro
A cardite é a manifestação mais grave, porque é a única que deixa sequela e a única que mata. Ocorre em 40% a 70% dos primeiros surtos, e as séries que usaram ecocardiografia encontram prevalências ainda maiores. Ela aparece cedo: na maioria das vezes o diagnóstico é feito dentro das três primeiras semanas do quadro agudo — ou seja, costuma estar presente quando o paciente da artrite chega ao consultório, se alguém auscultar.
O acometimento é de pancardite, mas quem produz o quadro clínico e define o prognóstico é a valva. Três sopros caracterizam o primeiro episódio e podem não representar disfunção definitiva: o sopro sistólico de regurgitação mitral, o sopro diastólico de Carey Coombs e o sopro diastólico de regurgitação aórtica. A lesão mais frequente na fase aguda é a regurgitação mitral, seguida da aórtica; lesões obstrutivas não ocorrem nos episódios iniciais.
Há sinais que não são sopro e que o interno costuma atribuir à febre. Taquicardia desproporcional à temperatura, abafamento da primeira bulha e galope protodiastólico entram na descrição da cardite. O pericárdio pode participar — atrito, derrame, dor ou desconforto precordial —, mas nunca isoladamente: a pericardite na febre reumática está sempre associada a lesão valvar, e tamponamento é raro.
Uma correção importante de raciocínio: quando há insuficiência cardíaca no surto agudo, ela vem da lesão valvar, não do miocárdio. Os índices de função sistólica do ventrículo esquerdo estão geralmente preservados nos surtos iniciais, e permanecem preservados na maioria dos pacientes mesmo nas recorrências. Fração de ejeção normal não é motivo para rebaixar a gravidade.
A ausência de sopro não afasta comprometimento cardíaco, e cardites discretas sem outros sintomas passam despercebidas até que a lesão valvar apareça num exame de rotina anos depois ou num surto seguinte. É por isso que a próxima seção existe.
A cardite subclínica: a que só o ecocardiograma vê
Cardite subclínica é o paciente com artrite isolada ou coreia pura, exame cardiovascular normal, sem achado auscultatório de lesão valvar, mas com padrão patológico de regurgitação ao dopplerecocardiograma. Não é um achado marginal: é a diferença entre um paciente que sai do serviço com cinco anos de profilaxia prescritos e um que sai com dez, e entre um que é acompanhado e um que é dispensado.
Ela é a razão de o ecocardiograma ter entrado nos critérios diagnósticos. A diretriz brasileira já registrava, em 2009, a recomendação da Organização Mundial da Saúde de usar ecocardiografia para diagnosticar cardite subclínica em áreas endêmicas, e a revisão de 2015 dos critérios de Jones incorporou a cardite subclínica ao critério maior de cardite, em todas as populações. O que antes era achado de pesquisa virou critério que muda conduta.
O ecocardiograma também mostra o inverso, e por isso o rigor importa: regurgitação fisiológica leve é comum em coração normal. Chamar de valvite qualquer jato que apareça no Doppler condena o paciente a anos de injeção sem doença. Os critérios que separam a regurgitação patológica da fisiológica estão no bloco de critérios deste capítulo, com uma observação sobre a unidade em que a diretriz brasileira os publicou.
A coreia: o diagnóstico que chega sozinho e meses depois
A coreia de Sydenham chega quando ninguém está mais esperando. É a mais tardia das manifestações: o intervalo entre a infecção estreptocócica e o aparecimento dos movimentos chega a sete meses. Ocorre predominantemente em meninas e adolescentes, e é rara depois dos 20 anos. Sua prevalência varia de 5% a 36% nos diferentes relatos.
O que ela não parece é doença cardíaca. O início é insidioso e costuma se apresentar como labilidade emocional e fraqueza muscular, que atrasam o diagnóstico porque parecem comportamento. Depois aparecem os movimentos: rápidos, involuntários, incoordenados, que desaparecem durante o sono e pioram com estresse e esforço. Podem envolver face, lábios, pálpebras e língua, e com frequência são generalizados. Disartria e piora da letra também acontecem — e a queixa que chega ao serviço costuma vir da escola, não da família.
O surto de coreia dura em média dois a três meses, mas pode prolongar-se por mais de um ano. Foram descritas manifestações neuropsiquiátricas associadas, como tiques e transtorno obsessivo compulsivo.
A coreia é uma das três exceções em que os critérios de Jones não precisam ser rigorosamente respeitados. Considerando a raridade de outras etiologias, sua presença implica o diagnóstico de febre reumática mesmo sem outros critérios e mesmo sem comprovação de infecção estreptocócica anterior — o que é coerente com o calendário: meses depois da garganta, a prova sorológica já pode ter voltado ao normal. Adolescente com movimentos involuntários que somem no sono tem indicação de profilaxia secundária, e a discussão termina aí.
Duas ressalvas do exame. Embora possa ser manifestação isolada, a coreia se associa com frequência à cardite clínica ou subclínica — logo, coreia obriga a ecocardiograma, não a alta. E quando a coreia é a única manifestação, ou vem só com artrite, cabe solicitar anticorpo antinúcleo para descartar lúpus eritematoso sistêmico.
Os que chegam fora do molde
O eritema marginado é raro, descrito em menos de 3% dos pacientes: lesões múltiplas de bordas nítidas e centro claro, indolores e não pruriginosas, que podem confluir num aspecto serpiginoso, no tronco, no abdome e na face interna dos membros, poupando a face. Duas consequências práticas: é de difícil detecção em pele escura, o que num país como o Brasil torna a ausência do achado quase sem valor; e, sendo fugaz — dura minutos ou horas e muda de forma —, aparece na história da mãe mais do que no seu exame.
Os nódulos subcutâneos aparecem em 2% a 5%, e são o achado que mais assusta quem o encontra: estão fortemente associados a cardite grave. São múltiplos, arredondados, de 0,5 a 2 cm, firmes, móveis, indolores, sobre proeminências ósseas e tendões extensores — cotovelos, punhos, joelhos, tornozelos, região occipital, tendão de Aquiles, coluna. São mais facilmente percebidos pela palpação do que pela inspeção, e aparecem tarde, uma a duas semanas depois das outras manifestações. Quem os encontra deve procurar cardite grave com afinco.
A cardite indolente é a apresentação em que as manifestações clínicas iniciais são pouco expressivas e a evolução é prolongada. Quando o paciente finalmente procura o médico, a alteração cardíaca pode ser a única manifestação, e os exames de fase aguda e os títulos de anticorpos podem estar normais. É a segunda das três exceções aos critérios de Jones — e a única em que a diretriz brasileira exige, explicitamente, excluir endocardite infecciosa antes de fechar o diagnóstico. Essa exclusão é o que separa este capítulo do de endocardite: lá a hemocultura é o exame que decide; aqui ela existe para não deixar tratar a doença errada.
A recorrência é a terceira exceção, e é a apresentação que o interno de enfermaria mais vai ver. Em quem tem surto agudo prévio ou cardiopatia crônica comprovada, o diagnóstico de recorrência pode ser feito com apenas um sinal maior, ou com vários sinais menores, ou — pelo critério da Organização Mundial da Saúde — com dois sinais menores mais evidência de infecção estreptocócica anterior. A cardite recorrente se suspeita por sopro novo ou aumento de intensidade de sopro já conhecido, atrito ou derrame pericárdico, aumento de área cardíaca ou insuficiência cardíaca.
Duas apresentações vizinhas fecham o espectro. A artrite reativa pós-estreptocócica afeta todas as faixas etárias, especialmente adultos, começa cerca de 10 dias depois da infecção de orofaringe — portanto mais cedo que a artrite reumática —, costuma ser cumulativa e persistente, e não responde satisfatoriamente a salicilatos ou outros anti-inflamatórios não hormonais. A diretriz brasileira resolve a ambiguidade de forma pragmática: pacientes com artrite reativa pós-estreptocócica devem ser considerados portadores de febre reumática quando preencherem os critérios de Jones. E a gestante com febre reumática prévia é a paciente cuja profilaxia secundária deve continuar durante toda a gravidez, sem interrupção.
Como fechar o diagnóstico
Não existe exame que diga febre reumática. O diagnóstico é clínico, não há sinal patognomônico nem teste específico, e os exames laboratoriais — todos inespecíficos — servem para sustentar duas coisas: que houve processo inflamatório e que houve infecção estreptocócica antes dele. Quem procura o exame que fecha vai pedir muitos e não fechar nenhum.
A ordem importa mais do que a lista. O interno erra este quadro pedindo cultura de orofaringe numa garganta que sarou há três semanas, pedindo antiestreptolisina O achando que ela mede atividade da doença, e não pedindo o exame que muda a duração do tratamento por dez anos.
1. Qual exame primeiro, e o que cada um responde
O primeiro exame é a ausculta, e ela é gratuita. A pergunta que ela responde é a única que muda o futuro do paciente: há cardite? Sopro de regurgitação mitral, sopro diastólico aórtico, sopro de Carey Coombs, abafamento da primeira bulha, taquicardia desproporcional à febre. Quem não ausculta a criança com artrite migratória perdeu o diagnóstico que importa, e nenhum exame subsequente compensa isso.
Depois vêm quatro exames, e cada um responde a uma pergunta diferente. As provas de fase aguda — velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa — respondem se há inflamação e servem depois para acompanhar a remissão. O eletrocardiograma responde se o intervalo PR está prolongado, que é critério menor. A antiestreptolisina O responde se houve infecção estreptocócica anterior, que é a condição de entrada de toda a régua diagnóstica. E o ecocardiograma responde se há cardite — inclusive a que não se ouve.
A radiografia de tórax entra para procurar cardiomegalia e congestão pulmonar. Ela não faz o diagnóstico, mas a análise sequencial que mostra aumento da área cardíaca fala a favor de atividade reumática, e congestão pulmonar caracteriza cardite grave. É o exame que muda a decisão de internar num serviço sem ecocardiografia no mesmo dia.
Uma nota sobre a proteína C reativa: quando possível, deve ser titulada, e é mais fidedigna que a velocidade de hemossedimentação. Esta última tem duas fontes de erro que importam justamente aqui — é superestimada na presença de anemia e subestimada na insuficiência cardíaca. O paciente com cardite grave e congestão é exatamente aquele em quem a hemossedimentação pode enganar para baixo.
2. A prova de infecção anterior: o que a antiestreptolisina diz e o que ela não diz
A evidência de infecção estreptocócica anterior é obrigatória para fechar o primeiro surto, e pode vir de cultura de orofaringe, de teste rápido de detecção de antígeno ou de elevação dos títulos de anticorpos. Na prática do primeiro surto, a que resta é a sorológica, porque as outras duas medem a bactéria que já não está mais lá: entre a faringite e o surto passam-se semanas, e cultura negativa nessa fase não afasta nada. A diretriz da Organização Mundial da Saúde de 2024 registra esse ponto de forma direta — a cultura de orofaringe tem taxa significativa de falso-negativo semanas depois da infecção aguda, que é justamente quando a febre reumática se apresenta.
A antiestreptolisina O tem uma cinética que precisa ser sabida de cor, porque ela decide quando pedir. A subida do título começa em torno do sétimo dia depois da infecção, chega ao pico entre a quarta e a sexta semana e se mantém por meses, às vezes por um ano inteiro. Daí a régua brasileira pedir duas dosagens separadas por quinze dias: o que sustenta o diagnóstico é a curva, não o ponto isolado: um título alto isolado num país onde infecção estreptocócica é comum diz pouco.
Dois limites da antiestreptolisina merecem estar na cabeça do interno. Em torno de 20% dos doentes não elevam o título — um em cada cinco terá antiestreptolisina normal com a doença instalada, e repetir o exame não vai mudar isso. E os valores de referência são os do laboratório que fez a dosagem, não um número universal que se decorou na faculdade.
Quando a antiestreptolisina é normal e a suspeita persiste, a alternativa descrita é a anti-desoxirribonuclease B, outro anticorpo antiestreptocócico. E há duas situações em que a prova de infecção anterior deixa de ser exigida: a coreia e a cardite indolente. Nas duas, o tempo transcorrido é longo demais para que a sorologia ainda esteja positiva, e exigi-la é exigir o impossível.
3. O eletrocardiograma, e o que ele não prova
Todo paciente com suspeita de febre reumática faz eletrocardiograma, e o traçado se repete depois para documentar a volta ao normal. O achado que interessa à régua diagnóstica é o intervalo PR prolongado: acima de 0,18 segundo na criança e acima de 0,20 segundo em adolescentes e adultos.
O que ele não prova é cardite. O intervalo PR pode estar aumentado em pacientes com febre reumática mesmo sem cardite, e também em indivíduos normais. Os demais achados eletrocardiográficos — taquicardia sinusal, distúrbios de condução, alterações de ST-T, baixa voltagem — são inespecíficos e geralmente transitórios. Eletrocardiograma normal não exclui envolvimento cardíaco, e o diagnóstico de cardite não deve ser baseado unicamente em anormalidade eletrocardiográfica.
Há uma regra de contabilidade que vale para o PR e que espelha a da artrite: quando a cardite já entra como critério maior, o intervalo PR prolongado não conta como critério menor. É o mesmo achado sendo usado duas vezes, e a régua não permite.
4. O ecocardiograma: o exame que muda a duração do tratamento
O ecocardiograma responde à pergunta que a ausculta não consegue responder sozinha, e por isso mudou de acessório a critério. Ele encontra a cardite subclínica; ele mostra que a lesão valvar pode persistir ou agravar mesmo com regressão dos achados clínicos; e é ele que separa a criança que fará profilaxia até os 21 anos daquela que fará até os 25 ou até os 40.
O rigor de leitura é a parte difícil. Regurgitação fisiológica leve existe em coração normal, e chamar qualquer jato de valvite condena o paciente a anos de injeção. Os critérios brasileiros para valvite subclínica exigem, na regurgitação mitral, jato holossistólico dirigido ao átrio esquerdo, com extensão maior que 1 cm, padrão em mosaico e identificado em pelo menos dois planos; na regurgitação aórtica, jato holodiastólico dirigido ao ventrículo esquerdo, também identificado em pelo menos dois planos. Espessamento dos folhetos aumenta a especificidade dos achados, e o diagnóstico de valvite não deve ser baseado em lesões isoladas do lado direito do coração.
Falta o quarto item do critério, que é a velocidade de pico do jato, e é onde a diretriz brasileira tem um erro de unidade que vale conhecer. A tabela de critérios ecocardiográficos publicada em 2009 traz, nas duas linhas, velocidade de pico maior que 2,5 mm/s — milímetro por segundo. A unidade correta dessa medida é metro por segundo, e a diferença é de mil vezes. A conta mostra o tamanho do absurdo: pela equação de Bernoulli simplificada, o gradiente é quatro vezes o quadrado da velocidade, de modo que 2,5 m/s correspondem a 25 mmHg, enquanto 2,5 mm/s, ou 0,0025 m/s, corresponderiam a 0,000025 mmHg. Um jato de regurgitação mitral é empurrado pela diferença entre a pressão sistólica do ventrículo esquerdo e a do átrio esquerdo, da ordem de 110 mmHg, o que dá velocidade em torno de 5 m/s — duas mil vezes o valor impresso. O corte de 2,5 m/s existe justamente para excluir jatos lentos, fisiológicos, de baixa velocidade.
O erro não é de uma linha só. Ele aparece duas vezes na tabela da diretriz completa, nas linhas da mitral e da aórtica, e reaparece duas vezes na tabela equivalente do guia de bolso das mesmas sociedades — quatro impressões da mesma troca de unidade. Nada disso muda a conduta de quem sabe ler um Doppler, e o ecocardiografista que faz o laudo trabalha em metros por segundo. Muda, sim, a confiança de quem copia tabela: um número numa diretriz oficial não está certo por ser oficial, e a checagem de plausibilidade — este número, nesta unidade, faz sentido físico? — é gratuita.
Nos pacientes com comprometimento cardíaco, a diretriz recomenda repetir ecocardiograma, radiografia de tórax e eletrocardiograma após quatro semanas do início do quadro. Esse retorno não é burocracia: é o exame que classifica a sequela residual, e a sequela residual é o que define a duração da profilaxia.
5. O que não pedir, e o que custa pedir
Antiestreptolisina O na faringoamigdalite aguda não serve. Os exames sorológicos traduzem infecção pregressa e não têm valor para o diagnóstico do quadro agudo de garganta. Pedi-la ali custa duas coisas: atrasa a decisão sobre o antibiótico, que é o que previne o primeiro surto, e produz um resultado alto que será mal interpretado depois.
Antiestreptolisina seriada para acompanhar atividade da doença também não serve. Ela mede que houve infecção, não que a doença está ativa, e permanece elevada por meses depois de o surto ter cessado. Quem acompanha atividade acompanha proteína C reativa e velocidade de hemossedimentação, a cada 15 dias. A alfa-1-glicoproteína ácida permanece elevada por período mais prolongado e é descrita justamente para monitorar atividade quando as outras já normalizaram.
Biópsia endomiocárdica e cintilografia miocárdica não entram: a sensibilidade da biópsia para o diagnóstico de cardite é baixa, e a experiência com as cintilografias para imagem de inflamação do miocárdio é limitada. Nenhuma delas está no caminho do interno.
Anticorpo antinúcleo tem indicação estreita e definida: quando a coreia é a única manifestação, ou vem acompanhada apenas de artrite, para descartar lúpus. Pedi-lo reflexamente em toda artrite febril rende resultado de leitura difícil e consulta desnecessária de reumatologia. O mesmo vale para fator reumatoide.
E há um exame que não é exame e custa mais caro que todos: o anti-inflamatório dado antes de o diagnóstico estar fechado. Ele apaga a migração da artrite, transforma poliartrite em monoartrite, e destrói o critério maior que estava se formando na frente de quem prescreveu. A diretriz é explícita ao recomendar não usar anti-inflamatório não esteroide, inclusive ácido acetilsalicílico, até que o diagnóstico esteja confirmado — para a febre, paracetamol como primeira opção ou dipirona como segunda.
6. O diferencial, e o que existe no SUS
O diferencial se organiza por manifestação, porque é assim que o paciente chega. Diante de artrite: infecções virais como rubéola, caxumba e hepatite; artrites bacterianas por gonococo e meningococo; endocardite bacteriana; artrites reativas pós-entéricas ou pós-urinárias; anemia falciforme; leucemia linfoblástica aguda; lúpus, artrite idiopática juvenil e vasculites. A monoartrite quente e muito dolorosa tem dono próprio, e o exame que a separa é a punção articular — assunto do capítulo de monoartrite aguda e artrite séptica desta coleção. Aqui o que importa é a regra de segurança: monoartrite febril sem migração vai para punção antes de ir para diagnóstico imunológico.
Diante de cardite: pericardites e perimiocardites virais, artrite idiopática juvenil, lúpus, sopro inocente, sopro anêmico, aorta bicúspide e prolapso de valva mitral. A separação entre sopro inocente e sopro patológico na criança tem capítulo próprio; e a endocardite infecciosa é a exclusão que a diretriz exige nominalmente antes de aceitar cardite indolente ou recorrência sem os critérios completos. Febre, sopro novo e fenômenos embólicos mandam colher hemoculturas, não prescrever prednisona.
Diante de coreia: encefalites virais, lúpus, síndrome antifosfolípide e coreia familial benigna. Diante de nódulos subcutâneos, que não são patognomônicos: artrite idiopática juvenil, lúpus e nódulos subcutâneos benignos. Diante de eritema marginado: septicemias, reações a drogas, doenças reumáticas e a forma idiopática.
O que existe no SUS decide o que é conduta. A unidade básica tem ausculta, tem termômetro, tem a penicilina benzatina de 600.000 e de 1.200.000 unidades no Componente Básico da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024, e tem, na maioria dos municípios, acesso a hemograma, proteína C reativa e velocidade de hemossedimentação. Não tem ecocardiograma. O eletrocardiograma existe em boa parte da rede, com laudo remoto.
Isso desenha uma conduta específica para município pequeno, e ela não é esperar o eco. A suspeita clínica autoriza iniciar a erradicação do estreptococo no mesmo dia; a regulação do ecocardiograma é pedida com prioridade e com a hipótese escrita no pedido, porque a fila de eco pediátrico responde a hipótese, não a carimbo; e o paciente sai da consulta com retorno marcado e com a orientação de retornar antes se aparecer falta de ar, cansaço aos esforços ou movimento involuntário. Onde há aparelho portátil, a diretriz da Organização Mundial da Saúde de 2024 respalda usá-lo. Exame indisponível não é conduta; o que não se pode é transformar a espera dele em motivo para adiar a prevenção.
A régua que vale aqui
Ligue o episódio inflamatório ao cuidado dos anos seguintes: reconhecer cardite, prevenir recorrência e acompanhar a lesão valvar. Os critérios de Jones ajudam a organizar a hipótese, mas o desfecho depende também de uma profilaxia que a pessoa consiga receber regularmente e de uma transição de cuidado que não interrompa o acompanhamento. Os critérios de Jones nasceram em 1944 e foram revistos pela American Heart Association em 1956, 1965, 1984, 1992 e 2015. A diretriz brasileira em vigor é de 2009 e trabalha com a revisão de 1992 para o primeiro surto e com os critérios revistos pela Organização Mundial da Saúde em 2004 para as recorrências. A revisão de 2015 é posterior a ela e fez o que nenhuma anterior tinha feito: separou a régua em duas colunas — baixo risco e risco moderado a alto — e incorporou a cardite subclínica ao critério maior de cardite. A diretriz da Organização Mundial da Saúde de 2024 adota essa versão e recomenda, com recomendação forte, usar os critérios de Jones no diagnóstico de crianças, adolescentes e adultos com suspeita da doença. Este bloco escreve a coluna que vale no Brasil, mostra o que muda em relação à outra, e monta as durações da profilaxia lado a lado.
- 1Paciente com artrite, sopro novo, movimento involuntário, nódulo subcutâneo ou eritema fugaz. Primeira pergunta, e ela é de anamnese: houve dor de garganta nas últimas semanas? A resposta negativa não afasta — cerca de 30% das infecções estreptocócicas são subclínicas —, mas a positiva organiza tudo o que vem depois.
- 2Segunda pergunta, e ela é da população, não do paciente: este é um cenário de risco moderado a alto? No Brasil, com prevalência de cardiopatia reumática de 1 a 7 por 1.000 escolares, a resposta é sim. Isso define qual coluna dos critérios se usa, e a escolha muda o diagnóstico de pacientes reais.
- 3Ausculte o precórdio antes de pedir qualquer exame. Sopro de regurgitação mitral, sopro diastólico aórtico, sopro de Carey Coombs, abafamento da primeira bulha ou taquicardia desproporcional à febre configuram cardite clínica — critério maior.
- 4Peça eletrocardiograma, proteína C reativa, velocidade de hemossedimentação, hemograma e radiografia de tórax. Peça antiestreptolisina O e programe a segunda dosagem para 15 dias depois.
- 5Peça ecocardiograma com Doppler, com a hipótese escrita no pedido. Ele procura cardite subclínica, que é critério maior mesmo com ausculta normal, e é ele que vai definir a duração da profilaxia.
- 6Conte os critérios pela coluna de risco moderado a alto, sempre com evidência de infecção estreptocócica anterior: duas manifestações maiores, ou uma maior e duas menores. Se o paciente já teve febre reumática ou tem cardiopatia reumática estabelecida, a régua é a de recorrência — duas maiores, ou uma maior e duas menores, ou três menores; e pelo critério da Organização Mundial da Saúde de 2004, dois sinais menores bastam em quem já tem doença cardíaca reumática estabelecida.
- 7Três situações dispensam a contagem: coreia isolada, cardite indolente e recorrência em quem já tem doença estabelecida. Nas duas primeiras, também se dispensa a evidência de infecção anterior. Na cardite indolente e na recorrência, exclua endocardite infecciosa antes.
- 8Fechado o diagnóstico, erradique o estreptococo e comece a profilaxia secundária na mesma consulta — no primeiro surto, o tratamento instituído corresponde ao início da profilaxia secundária. Não espere resultado de eco para isso.
- 9Classifique a cardite pela gravidade e registre a lesão residual no ecocardiograma de quatro semanas. É essa classificação, e não o quadro da admissão, que define se a profilaxia vai até os 21, até os 25, até os 40 ou por toda a vida.
- 10Entregue por escrito a data da próxima injeção e o serviço onde ela será aplicada. Sem esse passo, os anteriores não valeram nada.
A cardite, em quatro degraus — e onde o degrau muda a conduta
Cardite subclínica: ausculta, radiografia e traçado sem alterações, salvo o intervalo PR; o eco identifica regurgitação mitral e/ou aórtica leve com características patológicas. Cardite leve: taquicardia desproporcional à febre, abafamento da primeira bulha, sopro sistólico mitral, área cardíaca normal; ao eco, regurgitações leves ou leves a moderadas com ventrículo esquerdo de dimensões normais. Cardite moderada: taquicardia persistente e sopro mitral mais intenso, sem frêmito, com ou sem sopro aórtico diastólico; sinais incipientes de insuficiência cardíaca, aumento leve da área cardíaca; ao eco, aumento leve a moderado das câmaras esquerdas. Cardite grave: os achados da moderada mais sinais e sintomas de insuficiência cardíaca, arritmias, pericardite; cardiomegalia e congestão pulmonar significativas na radiografia; sobrecarga ventricular no eletrocardiograma; regurgitação moderada a importante ao eco. Os dois degraus da direita, destacados no diagrama, são os que mudam três decisões de uma vez: internar, usar corticoide e prolongar a profilaxia.
Critérios de Jones na revisão de 2015, coluna de risco moderado a alto — a que vale no Brasil
| Achado | Peso na régua | O que o interno precisa observar |
|---|---|---|
| Cardite, clínica ou subclínica | Maior | A subclínica só aparece ao dopplerecocardiograma e vale igual à clínica. Ausculta normal não dispensa o eco. |
| Artrite: monoartrite ou poliartrite | Maior | Na coluna de baixo risco, só a poliartrite conta. A monoartrite entra aqui porque é comum ela ser poliartrite abortada por anti-inflamatório dado em casa. |
| Poliartralgia | Maior | Só depois de excluídas outras causas. É a linha mais permissiva da régua e a que mais exige honestidade de quem a aplica. |
| Coreia de Sydenham | Maior | Sozinha fecha o diagnóstico, sem outros critérios e sem prova de infecção anterior. Chega até sete meses depois. |
| Eritema marginado | Maior | Raro, fugaz e de difícil visualização em pele escura. Raramente aparece como critério maior isolado. |
| Nódulos subcutâneos | Maior | Raros e fortemente associados a cardite grave. Palpar proeminências ósseas e tendões extensores. |
| Monoartralgia | Menor | É a linha menor da coluna de alto risco; na de baixo risco, o equivalente é poliartralgia. Não conta se a artrite já entrou como critério maior. |
| Febre a partir de 38 °C | Menor | Corte mais baixo do que o de 38,5 °C da coluna de baixo risco. Febre baixa não descarta. |
| Velocidade de hemossedimentação a partir de 30 mm/h, e/ou proteína C reativa a partir de 3,0 mg/dL | Menor | Corte de hemossedimentação metade do exigido em baixo risco. Use o valor de pico, porque ela evolui ao longo do surto. |
| Intervalo PR prolongado para a idade | Menor | Não conta quando a cardite já é critério maior. Acima de 0,18 s na criança e de 0,20 s em adolescentes e adultos. |
| Evidência de infecção estreptocócica anterior | Porta de entrada | Exigida para o primeiro surto e para a recorrência. Dispensada na coreia e na cardite indolente. |
| Contagem | Regra final | Primeiro surto: 2 maiores, ou 1 maior e 2 menores. Recorrência: 2 maiores, ou 1 maior e 2 menores, ou 3 menores. |
O que muda quando a população é de risco moderado a alto
| Item | População de baixo risco | População de risco moderado a alto | Por que a diferença existe |
|---|---|---|---|
| Quem é | Incidência de febre reumática abaixo de 2 por 100.000 crianças de 5 a 14 anos por ano, ou prevalência de cardiopatia reumática de até 1 por 1.000 em todas as idades | Quem não vem claramente de um cenário de baixo risco. O Brasil, com 1 a 7 por 1.000 em escolares de capitais, está aqui | A régua se ajusta à probabilidade pré-teste da população, não ao gosto do serviço |
| Artrite como critério maior | Somente poliartrite | Monoartrite ou poliartrite; poliartralgia também, após excluir outras causas | Onde a doença é comum, a monoartrite costuma ser poliartrite mascarada por anti-inflamatório precoce |
| Achado articular como critério menor | Poliartralgia | Monoartralgia | O achado menor acompanha o rebaixamento do maior; o mesmo paciente nunca usa os dois |
| Corte de febre | A partir de 38,5 °C | A partir de 38 °C | Meio grau de diferença muda quantos pacientes reais somam o segundo critério menor |
| Corte de hemossedimentação | A partir de 60 mm na primeira hora | A partir de 30 mm/h | Mesma lógica: sensibilidade comprada ao preço de especificidade, de propósito |
| Efeito pretendido | Alta especificidade — o custo de sobrediagnosticar é maior que o de deixar passar | Alta sensibilidade — o custo de deixar passar é uma valva destruída aos vinte anos | É a primeira vez, em setenta anos de critérios, que a régua assume duas metas diferentes ao mesmo tempo |
Duração da profilaxia secundária, documento a documento
| Situação depois do surto | Diretriz de febre reumática (SBC/SBP/SBR, 2009) | Diretriz de valvopatias (SBC, 2011) | Projeto Diretrizes (AMB/ANS–SBP, 2011) | Diretriz da OMS (2024) |
|---|---|---|---|---|
| Febre reumática sem cardite | Até os 21 anos ou 5 anos após o último surto, valendo o que cobrir maior período | Até os 18 anos ou 5 anos após o último surto — três anos a menos que a diretriz da mesma sociedade | Até os 21 anos ou 5 anos após o último surto, valendo o que cobrir maior período | Não fixa idade nem prazo; recomenda profilaxia para todos os diagnosticados, com recomendação forte |
| Cardite no surto, sem sequela ou com sequela leve ou resolvida | Até os 25 anos ou 10 anos após o último surto, valendo o que cobrir maior período | Até os 25 anos ou 10 anos após o último surto, com a ressalva de que a sequela não seja lesão valvar estenótica | Até os 25 anos ou 10 anos após o último surto, valendo o que cobrir maior período | Sem prazo fixo, e com uma consideração de implementação que diverge frontalmente das brasileiras: como boa parte dos pacientes com regurgitação mitral ou aórtica leve isolada mostra regressão dos achados ecocardiográficos, julga razoável interromper a profilaxia em crianças com ecocardiograma normal após 1 a 2 anos |
| Sequela valvar residual moderada a grave | Até os 40 anos ou por toda a vida | Até os 40 anos, como recomendação de classe I e nível de evidência C | Até os 40 anos ou por toda a vida | Profilaxia indicada na cardiopatia reumática avançada; em adultos de 20 anos ou mais, recomendação condicional e decisão compartilhada com o paciente |
| Após cirurgia valvar | Por toda a vida | O texto diz preferencialmente por toda a vida e, quando isso não for possível, pelo menos até os 40 anos; a tabela do mesmo documento escreve só até os 40 anos | Por toda a vida | Não trata a situação em separado; recai na cardiopatia avançada |
| Exposição ocupacional ao estreptococo — saúde, creche, escola | Não é uma das quatro categorias da tabela de duração | Manter a profilaxia depois dos 40 anos enquanto persistir a exposição, como recomendação de classe I, qualquer que seja a categoria do paciente | Não é uma das quatro categorias da tabela de duração | Não trata a situação em separado |
| Profilaxia retirada e sintomas de volta | Recorrência reinicia a contagem da categoria correspondente | Manter a profilaxia por mais cinco anos | Recorrência reinicia a contagem da categoria correspondente | Não trata a situação em separado |
| Gestação | Manter durante toda a gravidez; sulfadiazina contraindicada | Não trata a situação em separado | Manter durante toda a gravidez; sem evidência que autorize sulfadiazina | Recomenda rastreamento ecocardiográfico de cardiopatia reumática no pré-natal em populações de risco moderado a alto |
A diretriz brasileira de 2009 não usa a revisão de 2015 dos critérios de Jones, porque é anterior a ela: trabalha com a modificação de 1992 da American Heart Association para o primeiro surto e com os critérios revistos pela Organização Mundial da Saúde em 2004 para as recorrências. Quem estuda por ela precisa saber disso — a régua de 1992 não tem coluna de alto risco, não aceita monoartrite como critério maior e não incorpora a cardite subclínica ao critério de cardite.
Mesmo assim, a diretriz brasileira já abria uma porta na direção que a revisão de 2015 formalizaria. Na nota de rodapé da tabela dos critérios da Organização Mundial da Saúde de 2004, ela registra que pacientes com poliartrite ou monoartrite mais três ou mais sinais menores e evidência de infecção estreptocócica prévia devem ser considerados como febre reumática provável, orientados a fazer profilaxia secundária e submetidos a avaliação cardiológica periódica. Na prática do serviço, essa nota de rodapé faz o que a coluna de alto risco faz.
A diretriz da Organização Mundial da Saúde de 2024 reproduz a revisão de 2015 em tabela própria, e essa tabela tem três problemas que quem for consultá-la deve conhecer. No glossário, o documento define que para estabelecer o diagnóstico são necessários dois critérios maiores ou um maior e um menor — enquanto a tabela do próprio documento, três capítulos adiante, exige dois maiores ou um maior e dois menores. É um critério menor de diferença entre duas definições do mesmo documento, e a que vale é a da tabela.
O segundo e o terceiro problemas estão na mesma célula da tabela. No corpo do texto, o documento afirma que monoartralgia e febre baixa são critérios menores nas populações de risco moderado a alto; na tabela, a célula correspondente traz monoartrite e febre a partir de 38,5 °C. Monoartrite não cabe ali por duas razões: já está listada como critério maior na mesma tabela, e a nota de rodapé dessa mesma tabela proíbe que a manifestação articular conte nas duas categorias no mesmo paciente. E 38,5 °C não é febre baixa nem é o corte da coluna de alto risco — é o corte da coluna de baixo risco, repetido por engano. A versão de 2015 que a tabela declara adaptar traz, nessa célula, monoartralgia e febre a partir de 38 °C, que é o que o corpo do texto da própria diretriz descreve. Este capítulo escreve o corte de 38 °C e a monoartralgia.
Duas regras de contagem que derrubam raciocínio: manifestação articular conta como critério maior ou como menor, nunca nas duas categorias no mesmo paciente; e o intervalo PR prolongado não conta como critério menor quando a cardite já entrou como critério maior. Nos dois casos, o mesmo achado estaria sendo usado duas vezes para fechar o mesmo diagnóstico.
A proteína C reativa a partir de 3,0 mg/dL vale como critério menor nas duas colunas, e o valor precisa estar acima do limite superior de normalidade do laboratório que fez a dosagem. Já a velocidade de hemossedimentação deve ser lida no valor de pico, porque ela evolui ao longo do surto — a primeira coleta pode não ter alcançado o pico ainda.
Um alerta antes de copiar qualquer tabela de profilaxia: o corte de peso da penicilina benzatina tem três valores nos documentos brasileiros. A diretriz de febre reumática das três sociedades usa 20 kg; a Diretriz Brasileira de Valvopatias da mesma Sociedade Brasileira de Cardiologia, publicada dois anos depois, usa 25 kg, tanto na profilaxia primária quanto na secundária; e os documentos de origem pediátrica usam 27 kg. As três trabalham com as mesmas duas apresentações, de 600.000 e 1.200.000 UI, de modo que a divergência não muda a dose de ninguém abaixo de 20 kg nem acima de 27 kg — ela decide o que recebe a criança entre esses dois pesos. Este capítulo escreve 20 kg, que é o corte do documento dedicado à doença; quem seguir o capítulo de valvopatias desta apostila vai encontrar 25 kg, e a diferença é de fonte, não de erro.
A linha mais comum da tabela — febre reumática sem cardite — é onde as fontes brasileiras mais divergem, e a divergência é entre dois documentos da mesma Sociedade Brasileira de Cardiologia. A diretriz dedicada à febre reumática, de 2009, encerra a profilaxia aos 21 anos; a Diretriz Brasileira de Valvopatias, de 2011, encerra aos 18. São três anos de proteção a mais ou a menos para o paciente mais frequente do capítulo, e nenhum dos dois documentos menciona o outro. Este capítulo escreve 21 anos, porque é o corte do documento dedicado à doença e o mesmo que o Projeto Diretrizes repete — mas quem for auditado por um preceptor que estudou pela diretriz de valvopatias precisa saber de onde vem o 18. A mesma diretriz de 2011 tem ainda uma contradição interna no paciente operado: o texto corrido pede profilaxia preferencialmente por toda a vida, e a tabela de recomendações do mesmo documento escreve até os 40 anos.
A conduta, hora a hora
O tratamento da febre reumática aguda tem quatro objetivos declarados: suprimir o processo inflamatório, minimizar as repercussões sobre coração, articulações e sistema nervoso central, erradicar o estreptococo da orofaringe e aliviar os sintomas. Repare no que não está na lista: salvar a valva. Nenhuma droga do surto agudo demonstrou reduzir a incidência de doença valvar cardíaca ao final de um ano.
Essa é a frase mais importante da conduta, e ela reorganiza as prioridades do interno. O que muda o desfecho valvar deste paciente não é a prednisona que ele vai tomar por doze semanas: é a injeção que ele vai tomar a cada três semanas pelos próximos nove anos. Tudo o que vem abaixo serve ao conforto e ao controle da inflamação; o marco 8 é o que muda a história natural.
Toda dose desta linha do tempo vem da diretriz brasileira das três sociedades, salvo onde a fonte estiver nomeada de outro jeito.
Hora 0 — a consulta em que a suspeita nasce
Levantada a hipótese, três coisas acontecem antes de qualquer prescrição. Ausculte o precórdio com o paciente quieto e conte a frequência: taquicardia desproporcional à febre é achado de cardite. Peça os exames que sustentam a régua — eletrocardiograma, proteína C reativa, velocidade de hemossedimentação, hemograma, radiografia de tórax, antiestreptolisina O com segunda dosagem em 15 dias e ecocardiograma com Doppler. E controle a febre sem estragar o diagnóstico: enquanto a febre reumática não estiver confirmada, não use anti-inflamatório não esteroide, inclusive ácido acetilsalicílico, porque a resposta rápida da artrite apaga o padrão migratório que é o critério maior. Febre baixa não precisa de antitérmico; a partir de 37,8 °C, paracetamol como primeira opção, dipirona como segunda. Para quadro articular agudo ainda sem diagnóstico definido, analgésico simples — paracetamol ou codeína — em vez de anti-inflamatório.
Prescrição- Paracetamol 10 a 15 mg/kg/dose, via oral, a cada 6 horas, se temperatura axilar igual ou superior a 37,8 °C. Fonte da indicação e do corte de temperatura: diretriz brasileira de febre reumática, SBC/SBP/SBR, 2009.
- Não prescrever ácido acetilsalicílico, ibuprofeno, naproxeno ou qualquer anti-inflamatório não esteroide até a confirmação diagnóstica. Fonte: diretriz brasileira de febre reumática, SBC/SBP/SBR, 2009.
Hora 1 — erradicar o estreptococo, que já é a primeira dose da profilaxia
O tratamento da faringoamigdalite e a erradicação do estreptococo devem ser feitos na vigência da suspeita clínica de febre reumática, independentemente do resultado da cultura de orofaringe. E há uma frase da diretriz que economiza uma consulta inteira: nos casos de primeiro surto, o tratamento instituído corresponde ao início da profilaxia secundária. A injeção de hoje não é só limpeza de garganta; é a dose zero de um esquema que vai durar anos, e o paciente precisa sair sabendo disso. A penicilina benzatina é a escolha por razão farmacocinética: o depósito intramuscular vai soltando a droga aos poucos e sustenta nível sérico ao longo de dez dias, sem depender de ninguém lembrar de tomar comprimido. E o estreptococo do grupo A jamais desenvolveu resistência a ela. Uma observação sobre a dose por faixa de peso: ela não é miligrama por quilo, é faixa, e a aritmética resultante é desigual de propósito. Uma criança de 10 kg recebe 60.000 unidades por quilo; uma de 19 kg recebe 31.579; um adulto de 70 kg recebe 17.143. A explicação está na farmácia, não na farmacologia: a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024 traz benzilpenicilina benzatina apenas em 600.000 UI e 1.200.000 UI, sem apresentação intermediária. O esquema funciona apesar dessa variação porque o que importa não é o pico, é o tempo acima da concentração inibitória mínima de uma bactéria que continua exquisitamente sensível — e é por isso que o intervalo entre as doses, e não a dose por quilo, é a variável que gera discussão.
Prescrição- Penicilina G benzatina 600.000 UI, via intramuscular profunda, dose única, para peso abaixo de 20 kg; 1.200.000 UI para peso igual ou superior a 20 kg. Fonte: diretriz brasileira de febre reumática, SBC/SBP/SBR, 2009, Tabela 5.
- Alternativa oral quando a via injetável for impossível: penicilina V 25.000 a 50.000 U/kg/dia, via oral, de 8/8 h ou de 12/12 h, por 10 dias; adulto, 500.000 U de 8/8 h. Amoxicilina 30 a 50 mg/kg/dia, via oral, de 8/8 h ou de 12/12 h, por 10 dias; adulto, 500 mg de 8/8 h. Fonte: diretriz brasileira de febre reumática, SBC/SBP/SBR, 2009, Tabela 5.
- Em caso de alergia à penicilina: estearato de eritromicina 40 mg/kg/dia, via oral, de 8/8 h ou de 12/12 h, por 10 dias, máximo de 1 g/dia. Fonte: diretriz brasileira de febre reumática, SBC/SBP/SBR, 2009, Tabela 5.
- Em caso de alergia à penicilina e à eritromicina: clindamicina 15 a 25 mg/kg/dia, via oral, de 8/8 h, por 10 dias, máximo de 1.800 mg/dia. Ou azitromicina 20 mg/kg/dia, via oral, uma vez ao dia, por 3 dias, máximo de 500 mg/dia. Fonte: diretriz brasileira de febre reumática, SBC/SBP/SBR, 2009, Tabela 5.
- Nunca usar tetraciclina, sulfa ou cloranfenicol para erradicar o estreptococo da orofaringe. Fonte: diretriz brasileira de febre reumática, SBC/SBP/SBR, 2009.
Hora 2 — os 30 minutos de observação, que são norma
O Ministério da Saúde normatizou o uso da penicilina benzatina em toda a rede, inclusive nas unidades básicas, pela Portaria n° 156 de 19 de janeiro de 2006, determinando que todo paciente permaneça em observação por 30 minutos após a aplicação, na unidade de saúde. A portaria tem anexo com a identificação e o tratamento das reações. O que o interno precisa saber nesses 30 minutos é distinguir duas coisas que se parecem e têm condutas opostas. Reações vasovagais durante a aplicação são comuns: palidez, sudorese, tontura, bradicardia, resolvem com decúbito e elevação das pernas. Anafilaxia verdadeira é rara — cerca de 0,01% —, ocorre até 20 minutos após a via parenteral, e cursa com vasodilatação, hipotensão, edema de laringe, broncoespasmo, prurido, angioedema e sintomas gastrointestinais. Confundir uma com a outra tem custo permanente: o paciente rotulado como alérgico perde a penicilina para o resto da vida, inclusive para a profilaxia secundária em que ela é insubstituível. A diretriz da Organização Mundial da Saúde de 2024 é explícita sobre o outro lado do mesmo medo: teste de alergia à penicilina não deve ser usado em pacientes sem história de alergia que vão receber penicilina benzatina para prevenção secundária. Para quem tem história de alergia leve — sem antecedente de anafilaxia, de angioedema, de síndrome de Stevens-Johnson nem de necrólise epidérmica tóxica —, ela admite uma dose oral de teste antes da injeção.
Prescrição- Observação de 30 minutos na unidade de saúde após cada aplicação de penicilina benzatina. Fonte: Portaria do Ministério da Saúde n° 156, de 19 de janeiro de 2006, conforme registrado em diretriz brasileira de febre reumática, SBC/SBP/SBR, 2009.
- Em anafilaxia: adrenaline 0,01 mg/kg da solução 1 mg/mL, via intramuscular na face anterolateral da coxa, máximo de 0,5 mg por dose, repetível a cada 5 a 15 minutos. A diretriz brasileira indica adrenalina intramuscular como tratamento imediato, ou rediluída por via endovenosa em casos muito graves. Fonte: diretriz brasileira de febre reumática, SBC/SBP/SBR, 2009.
Dia 1 — internar ou tratar em casa
Está indicada internação nos casos de cardite moderada ou grave, artrite incapacitante e coreia grave. Ela também serve para abreviar o tempo entre a suspeita e o diagnóstico — argumento que pesa em município sem ecocardiografia ambulatorial. E há um uso que a diretriz nomeia e que costuma ser desprezado: os dias de enfermaria são oportunidade de educar paciente e família sobre a doença e sobre a adesão à profilaxia, e são o único momento em que a família está inteira, parada e disposta a ouvir. Repouso absoluto não é mais recomendado para a maioria: o que se recomenda é repouso relativo, domiciliar ou hospitalar, por duas semanas, e no leito por quatro semanas na cardite moderada ou grave, com retorno gradual às atividades conforme a melhora dos sintomas e a queda das provas inflamatórias.
Prescrição- Repouso relativo por 2 semanas na febre reumática aguda sem cardite moderada ou grave; repouso relativo no leito por 4 semanas na cardite moderada ou grave; retorno gradual às atividades. Fonte: diretriz brasileira de febre reumática, SBC/SBP/SBR, 2009.
Dia 1, com o diagnóstico fechado — tratar a artrite
Com o diagnóstico confirmado, o anti-inflamatório deixa de ser proibido e passa a ser a conduta. Os anti-inflamatórios não esteroides controlam bem a artrite, com desaparecimento de sinais e sintomas entre 24 e 48 horas, e o ácido acetilsalicílico se mantém como primeira opção há mais de cinquenta anos. Duas ressalvas de segurança: na vigência de processo viral agudo, o ácido acetilsalicílico deve ser suspenso pelo risco de síndrome de Reye — o que, num país com dengue e influenza sazonais, acontece com frequência; e quando houver indicação de corticoide, como na cardite associada, não é necessário manter nem introduzir o anti-inflamatório. Nos casos de artrite reativa pós-estreptocócica, que podem não responder ao ácido acetilsalicílico nem ao naproxeno, está indicada indometacina. Corticoide não está indicado habitualmente na artrite isolada.
Prescrição- Ácido acetilsalicílico 80 a 100 mg/kg/dia, via oral, dividido em 4 tomadas. Após 2 semanas, havendo melhora, reduzir para 60 mg/kg/dia e manter por cerca de 4 semanas. Em adultos, 6 a 8 g/dia. Fonte: diretriz brasileira de febre reumática, SBC/SBP/SBR, 2009.
- Alternativa de igual eficácia, melhor posologia e melhor tolerância: naproxeno 10 a 20 mg/kg/dia, via oral, em 2 tomadas, com duração semelhante à do ácido acetilsalicílico. Fonte: diretriz brasileira de febre reumática, SBC/SBP/SBR, 2009.
- Suspender o ácido acetilsalicílico na vigência de processo viral agudo, pelo risco de síndrome de Reye. Fonte: diretriz brasileira de febre reumática, SBC/SBP/SBR, 2009.
Dia 1 a dia 3 — tratar a cardite, sabendo o que o tratamento não faz
Corticoide está indicado na cardite moderada e grave e nos casos que cursam com pericardite, e a indicação precisa ser lida com honestidade: uma metanálise não mostrou redução na incidência de doença valvar cardíaca após um ano de tratamento com corticoide ou imunoglobulina, comparados a placebo ou ácido acetilsalicílico. O objetivo declarado do corticoide é reduzir o tempo de evolução do quadro e melhorar o processo inflamatório — não preservar a valva. A diretriz da Organização Mundial da Saúde de 2024 vai além e deliberadamente não recomenda nem contra nem a favor de anti-inflamatórios, incluindo ácido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não esteroides, imunoglobulina endovenosa e corticosteroides, para prevenir a progressão para cardiopatia reumática. Na cardite leve não há consenso: a diretriz brasileira registra três condutas em uso — não usar anti-inflamatório algum, usar ácido acetilsalicílico, ou usar corticoide oral em doses e duração menores. Isso é divergência de verdade, e está tratada no bloco próprio. A insuficiência cardíaca do surto agudo é valvar, e o tratamento é de congestão.
Prescrição- Prednisona 1 a 2 mg/kg/dia, via oral, máximo de 80 mg/dia, em dose plena por 2 a 3 semanas conforme controle clínico e laboratorial; depois redução gradual de 20% a 25% da dose por semana. Tempo total em torno de 12 semanas na cardite moderada e grave, e de 4 a 8 semanas na cardite leve quando se optar pelo corticoide. Fonte: diretriz brasileira de febre reumática, SBC/SBP/SBR, 2009.
- Cardite grave refratária ao tratamento inicial, ou paciente que precise de cirurgia cardíaca de emergência: pulsoterapia com metilprednisolona 30 mg/kg/dia, via endovenosa, em ciclos semanais intercalados. Fonte: diretriz brasileira de febre reumática, SBC/SBP/SBR, 2009.
- Insuficiência cardíaca leve ou moderada: restrição hídrica; furosemida 1 a 6 mg/kg/dia; espironolactona 1 a 3 mg/kg/dia. Fonte: diretriz brasileira de febre reumática, SBC/SBP/SBR, 2009.
- Inibidor da enzima conversora de angiotensina, sobretudo na insuficiência aórtica importante: captopril 1 a 2 mg/kg/dia ou enalapril 0,5 a 1 mg/kg/dia. Fonte: diretriz brasileira de febre reumática, SBC/SBP/SBR, 2009.
- Digoxina, sobretudo com disfunção ventricular confirmada ao ecocardiograma ou fibrilação atrial: 7,5 a 10 mcg/kg/dia em crianças; 0,125 a 0,25 mg/dia em adultos. Considerar anticoagulação na fibrilação atrial. Fonte: diretriz brasileira de febre reumática, SBC/SBP/SBR, 2009.
Semana 1 a semana 8 — a coreia
A coreia é de evolução benigna e autolimitada na maior parte dos casos, e o tratamento de primeira linha não é medicamentoso: repouso e permanência em ambiente calmo, evitando estímulos externos. Benzodiazepínicos e fenobarbital podem ser usados. Tratamento específico só está indicado nas formas graves, quando os movimentos incoordenados interferem na atividade habitual — e aí a hospitalização pode ser necessária. Há duas coisas que o interno precisa fazer nesta fase, e nenhuma delas é receita. A primeira é avisar a escola: a criança com coreia está sendo tratada como preguiçosa ou bagunceira em muitos casos, e um bilhete do serviço muda a vida dela. A segunda é lembrar que coreia obriga a ecocardiograma, porque se associa com frequência a cardite clínica ou subclínica. Alguns estudos mostram eficácia de corticosteroide no tratamento sintomático da coreia; plasmaférese e gamaglobulina endovenosa não têm evidência suficiente.
Prescrição- Coreia grave, primeira opção: haloperidol 1 mg/dia, via oral, em duas tomadas, aumentando 0,5 mg a cada três dias até a dose máxima de 5 mg/dia. Fonte: diretriz brasileira de febre reumática, SBC/SBP/SBR, 2009.
- Alternativas: ácido valproico 10 mg/kg/dia, aumentando 10 mg/kg a cada semana até a dose máxima de 30 mg/kg/dia; ou carbamazepina 7 a 20 mg/kg/dia. Fonte: diretriz brasileira de febre reumática, SBC/SBP/SBR, 2009.
- Na gestante, estão contraindicados carbamazepina, haloperidol e ácido valproico; benzodiazepínicos em doses baixas podem ser utilizados. Fonte: diretriz brasileira de febre reumática, SBC/SBP/SBR, 2009.
A alta — a prescrição que muda a história natural
Depois do diagnóstico feito, a profilaxia secundária deve ser instituída prontamente, e a penicilina benzatina é a droga de escolha, com o nível de evidência mais alto do documento. Ela previne recorrências, reduz a gravidade da cardiopatia residual e, por consequência, previne mortes por valvopatia grave. A via oral só deve ser usada excepcionalmente, em função das dificuldades de adesão, e fica reservada a quem tem contraindicação à medicação injetável. Duas divergências reais moram aqui e estão no bloco próprio. O corte de peso tem três valores — 20 kg na diretriz das três sociedades, 25 kg na Diretriz Brasileira de Valvopatias de 2011 e 27 kg nos documentos pediátricos. E o intervalo tem outros três: 21 dias na diretriz de febre reumática, 15 dias nos dois primeiros anos após o surto na diretriz de valvopatias, e quatro semanas no esquema que a diretriz da Organização Mundial da Saúde de 2024 descreve como o mais estudado. Uma nota sobre o texto da diretriz brasileira: no parágrafo que introduz a profilaxia secundária, a dose aparece impressa como 1.200.0000 U, com um zero a mais — oito dígitos, doze milhões de unidades, dez vezes o que as Tabelas 5 e 6 do mesmo documento trazem. Como só existem frascos de 600.000 e de 1.200.000 UI, cumprir o parágrafo exigiria dez frascos por dose, e o erro aparece na bancada antes de chegar ao paciente. Fica o lembrete: tabela e corpo do texto de uma mesma diretriz podem discordar. E há a parte que não é farmacológica: doer menos é intervenção de adesão, e a diretriz descreve como fazer.
Prescrição- Profilaxia secundária, primeira escolha: penicilina G benzatina 600.000 UI, via intramuscular profunda, para peso abaixo de 20 kg; 1.200.000 UI para peso igual ou superior a 20 kg; a cada 21 dias. Fonte: diretriz brasileira de febre reumática, SBC/SBP/SBR, 2009, Tabela 6.
- Quando a via injetável for impossível: penicilina V 250 mg, via oral, de 12/12 h, continuamente. Fonte: diretriz brasileira de febre reumática, SBC/SBP/SBR, 2009, Tabela 6.
- Alergia à penicilina: sulfadiazina 500 mg, via oral, uma vez ao dia, para peso abaixo de 30 kg; 1 g, via oral, uma vez ao dia, para peso igual ou superior a 30 kg. Hemograma a cada 15 dias nos dois primeiros meses e a cada 6 meses depois; leucopenia discreta é esperada, mas trocar a droga se os leucócitos caírem abaixo de 4.000/mm³ com menos de 35% de neutrófilos. Contraindicada na gestação. Fonte: diretriz brasileira de febre reumática, SBC/SBP/SBR, 2009, Tabela 6.
- Alergia à penicilina e à sulfa: eritromicina 250 mg, via oral, de 12/12 h. Fonte: diretriz brasileira de febre reumática, SBC/SBP/SBR, 2009, Tabela 6.
- Para reduzir a dor da aplicação: agulha 30x8 mm ou 25x8 mm; injetar o líquido lenta e progressivamente, em 2 a 3 minutos; não friccionar o local. Acrescentar 0,5 mL de lidocaína 2% sem vasoconstritor reduz a dor durante a aplicação e nas primeiras 24 horas, sem interferir significativamente nos níveis séricos da penicilina. Fonte: diretriz brasileira de febre reumática, SBC/SBP/SBR, 2009; a diretriz da Organização Mundial da Saúde de 2024 traz recomendação no mesmo sentido para anestésico local na solução injetável.
- Registrar por escrito, no receituário e na caderneta: o diagnóstico, a dose, o intervalo de 21 dias, a data da próxima aplicação, a data prevista de término da profilaxia e o serviço onde a injeção será aplicada. Fonte da duração por categoria: diretriz brasileira de febre reumática, SBC/SBP/SBR, 2009, Tabela 7.
Como saber se está funcionando
O surto agudo é curto e a doença é longa, e por isso a reavaliação tem duas velocidades. Na primeira semana se acompanha a inflamação; nos anos seguintes se acompanha a adesão. O interno costuma ser bom na primeira e não ser cobrado pela segunda, e é a segunda que decide o desfecho.
Para avaliar a resposta terapêutica, o critério declarado é o desaparecimento da febre e das principais manifestações clínicas, somado à normalização das provas inflamatórias.
Esperado: Desaparecimento da dor em torno de 24 horas e dos demais sinais inflamatórios em dois a três dias. A resposta é tão característica que a ausência dela deve mudar a hipótese.
Se não melhora: Revise o diagnóstico antes de aumentar a dose. Artrite que não responde a salicilato nem a naproxeno sugere artrite reativa pós-estreptocócica, em que se indica indometacina, ou aponta para artrite séptica, leucemia e artrite idiopática juvenil. Monoartrite febril que não cede vai para punção articular.
Esperado: Cede espontaneamente em poucos dias e responde rapidamente aos anti-inflamatórios não hormonais.
Se não melhora: Febre persistente sob anti-inflamatório em dose plena obriga a procurar outro foco. Endocardite infecciosa é a exclusão nominal da diretriz e pede hemoculturas, não aumento de corticoide.
Esperado: Queda progressiva. A proteína C reativa se eleva no início da fase aguda e diminui no fim da segunda ou da terceira semana; a hemossedimentação sobe nas primeiras semanas e desce depois. Titule a proteína C reativa sempre que possível, porque ela é mais fidedigna.
Se não melhora: Provas que não caem com o paciente clinicamente bem sugerem atividade persistente ou outro processo. Lembre das duas fontes de erro da hemossedimentação: superestimada na anemia, subestimada na insuficiência cardíaca. A alfa-1-glicoproteína ácida serve para monitorar atividade quando as outras já normalizaram.
Esperado: Queda da frequência acompanhando a febre, e sopro estável ou em regressão. A regurgitação mitral tem maior tendência à regressão total ou parcial do que a aórtica.
Se não melhora: Sopro novo, aumento de intensidade de sopro conhecido, atrito ou derrame pericárdico, aumento de área cardíaca ou insuficiência cardíaca configuram cardite recorrente ou progressão. Reclassifique a gravidade, reveja a indicação de corticoide e chame a cardiologia.
Esperado: Definição da lesão valvar residual. É este exame, e não o da admissão, que classifica a sequela e determina a duração da profilaxia secundária.
Se não melhora: Persistência ou agravamento das lesões valvares pode ocorrer mesmo com regressão dos achados clínicos — melhora clínica não autoriza dispensar o exame. Lesão residual moderada a grave muda a duração para até os 40 anos ou por toda a vida, e leva o paciente ao acompanhamento em cardiologia.
Esperado: Surto médio de dois a três meses. A melhora é lenta e não acompanha a das provas inflamatórias.
Se não melhora: Coreia que passa de um ano, ou que vem com sinais focais, febre persistente ou alteração de consciência, obriga a rever o diferencial: lúpus, síndrome antifosfolípide, encefalite. Solicite anticorpo antinúcleo se a coreia for a única manifestação ou vier apenas com artrite.
Esperado: Injeção aplicada na data marcada, registrada em caderneta ou prontuário, com a próxima data anotada antes de o paciente sair. Este é o parâmetro que mais muda desfecho neste capítulo, e é o único que ninguém mede.
Se não melhora: Dose atrasada ou perdida: não recomece o esquema — aplique e reprograme a partir da nova data. Investigue a causa real, porque cada uma tem conduta diferente: lidocaína e técnica para a dor da injeção; vinculação a uma unidade próxima e com estoque quando o problema é abastecimento ou distância; troca para penicilina V oral de 12/12 h só quando a via injetável for impossível, sabendo que é menos eficaz. Abandono silencioso é o começo do segundo surto.
Onde o erro machuca
O dano: A artrite reumática responde ao anti-inflamatório em torno de 24 horas, e é justamente essa velocidade que produz o dano. A inflamação não chega a progredir para a articulação seguinte, e a poliartrite migratória — critério maior — vira monoartrite, que na régua de 1992 não é critério nenhum. O paciente sai sem diagnóstico, sem profilaxia e com a artrite melhorando, o que dá a todos a impressão de que a conduta foi certa. O preço aparece anos depois, num ecocardiograma de adulto jovem com estenose mitral.
Como pegar a tempo: Enquanto o diagnóstico não estiver confirmado, febre se trata com paracetamol ou dipirona, e dor articular com analgésico simples. Se o paciente já chegou usando anti-inflamatório por conta própria — e a maioria chega —, registre isso na história e considere suspender a droga: a diretriz brasileira descreve que a suspensão pode fazer o quadro articular retornar e permitir avaliar o padrão migratório de novo.
O dano: A cardite subclínica é, por definição, o paciente com artrite isolada ou coreia pura, sem sopro, com regurgitação patológica ao Doppler. Ela é critério maior na régua em vigor e muda a duração da profilaxia de cinco para dez anos, ou de 21 para 25 anos de idade. Quem dispensa o exame não erra o diagnóstico do surto — erra a duração do tratamento por cinco anos, e a diferença cai exatamente na idade em que as recorrências ainda acontecem.
Como pegar a tempo: Ecocardiograma com Doppler para todo paciente com suspeita de febre reumática, com a hipótese escrita no pedido, e repetido quatro semanas depois do início do quadro para classificar a lesão residual. Onde não houver ecocardiografia padrão, aparelho portátil tem respaldo da diretriz da Organização Mundial da Saúde de 2024. E o exame de quatro semanas é o que vale para a duração — não o da admissão.
O dano: Na coluna de baixo risco, monoartrite não é critério maior, poliartralgia não é critério maior, o corte de febre é 38,5 °C e o de hemossedimentação é 60 mm na primeira hora. Aplicada aqui, essa régua reprova pacientes que têm a doença: a criança com monoartrite e hemossedimentação de 40, febre de 38,2 e antiestreptolisina alta não fecha critério e vai para casa sem profilaxia. A régua foi construída para populações onde o custo de sobrediagnosticar é maior que o de deixar passar, e no Brasil essa relação é a inversa.
Como pegar a tempo: Antes de contar, decida a que população o paciente pertence — e no Brasil, com prevalência de cardiopatia reumática de 1 a 7 por 1.000 escolares, a resposta é risco moderado a alto. Use a coluna correspondente: monoartrite e poliartralgia como critérios maiores, monoartralgia, febre a partir de 38 °C e hemossedimentação a partir de 30 mm/h como menores. E lembre da regra que evita contagem dobrada: a manifestação articular conta de um lado só.
O dano: Todo o tratamento do surto agudo é sintomático quanto ao desfecho que importa: nenhuma droga demonstrou reduzir a incidência de doença valvar em um ano. O que reduz recorrência, reduz gravidade da cardiopatia residual e previne morte por valvopatia é a profilaxia contínua. Prescrevê-la de forma genérica — 'penicilina benzatina de 21 em 21 dias' num receituário sem data — produz o mesmo resultado de não prescrever, porque a família não sabe quando nem onde, e a primeira dose perdida vira abandono.
Como pegar a tempo: No primeiro surto, a dose de erradicação já é a dose zero da profilaxia — diga isso ao paciente na hora em que aplicar. Antes de o paciente sair, escreva no receituário e na caderneta: diagnóstico, dose, intervalo de 21 dias, data exata da próxima aplicação, data prevista de término e o nome da unidade onde a injeção será aplicada. Vincule a uma unidade que tenha a apresentação em estoque e que fique perto de casa.
O dano: As reações vasovagais durante a aplicação são comuns — palidez, sudorese, tontura, bradicardia — e a anafilaxia verdadeira é rara, em torno de 0,01%. O rótulo, porém, é permanente: o paciente fica sem, pelo resto da vida, o antibiótico de espectro mais estreito contra uma bactéria que jamais desenvolveu resistência a ele, e passa a fazer profilaxia com sulfadiazina, que exige hemograma seriado e está contraindicada na gestação, ou com eritromicina. Numa doença que dura décadas e atravessa a idade fértil, esse rótulo custa caro.
Como pegar a tempo: Aprenda a diferença antes de escrevê-la no prontuário: anafilaxia é reação imediata, até 20 minutos após a via parenteral, com hipotensão, edema de laringe, broncoespasmo, prurido, angioedema e sintomas gastrointestinais; vasovagal cede com decúbito e elevação das pernas. Cumpra os 30 minutos de observação que a Portaria 156 de 2006 determina, com adrenalina disponível. E não peça teste de alergia à penicilina em quem não tem história de alergia: a diretriz da Organização Mundial da Saúde de 2024 recomenda expressamente não usá-lo nesse cenário.
O dano: A regurgitação mitral do surto agudo tem tendência à regressão total ou parcial, e o paciente assintomático com eco melhorado parece o candidato óbvio a receber alta do esquema. Mas a duração não é definida pelo estado atual: é definida pela categoria — presença de cardite no surto, gravidade da lesão residual, idade e tempo desde o último surto —, e ela existe porque a recorrência acontece em quem está bem. Cada recorrência recruta mais clones autorreativos sobre a mesma valva, e é a soma dos surtos, não a intensidade de um, que produz a estenose mitral do adulto jovem.
Como pegar a tempo: Escreva a data de término junto com a data de início, na primeira consulta, usando a tabela de duração por categoria: sem cardite prévia, até os 21 anos ou cinco anos contados do último surto; com cardite prévia e lesão leve ou resolvida, até os 25 anos ou dez anos contados do último surto; com lesão residual moderada a grave, até os 40 anos ou por toda a vida; depois de cirurgia valvar, por toda a vida. Vale sempre o período que cobrir mais tempo. Se houver recorrência, a contagem recomeça do novo surto.
O que dizer ao paciente e à família
Nenhuma doença deste livro depende tanto da conversa quanto esta: o tratamento que muda o desfecho é uma injeção dolorosa, repetida a cada três semanas, durante anos, num paciente que se sente bem. Duas coisas valem para todas as falas abaixo. Uma é dar nome à doença — família que ouve 'reumatismo no sangue' não volta, porque reumatismo não assusta. A outra é não prometer o que não se pode: a profilaxia impede novos surtos, não desfaz o que já aconteceu na valva.
Explicar à mãe o que a dor de garganta tem a ver com o joelho
“Dona Cleuza, aquela dor de garganta de três semanas atrás não foi à toa. Ela foi causada por uma bactéria, e o corpo do Railson produziu defesas para combatê-la. O problema é que essas defesas ficaram confusas: elas se parecem tanto com partes do corpo dele que passaram a atacar também as articulações e o coração. Não é infecção no joelho. Não tem micróbio ali dentro. É o sistema de defesa dele batendo no lugar errado, e por isso a dor pula de uma articulação para a outra. Essa doença tem nome: febre reumática. A parte da articulação passa e não deixa marca. A do coração é a que a gente precisa vigiar.”
Não diga: Chamar de reumatismo, de 'inflamação no sangue' ou de reação alérgica. E dizer que é infecção no joelho, porque a família vai esperar que o antibiótico resolva a dor.
Dizer que o coração está envolvido, antes de o ecocardiograma sair
“Eu ouvi um sopro no coração dele, que é um som que não estava ali antes. Ele acontece porque uma das válvulas do coração está inflamada e não fecha direito. Eu ainda não sei o tamanho disso, e não vou saber sem o ecocardiograma. O que eu sei já é o suficiente para começar o tratamento hoje, e é isso que a gente vai fazer. Quando o exame sair, eu vou te dizer exatamente em que pé estamos — inclusive se a notícia for boa.”
Não diga: Dizer 'o coração dele está bom' antes do exame, e dizer 'o coração dele está comprometido' como sentença. As duas frases cobram o preço depois: uma tira a urgência do retorno, a outra assusta sem informação.
A pergunta central: por que injeção até os vinte e um anos
“A senhora vai me perguntar por que ele precisa tomar injeção por tantos anos se ele vai ficar bom em duas semanas. É porque essa doença tem duas partes. A primeira é essa que a senhora está vendo, e ela passa. A segunda é que o corpo dele aprendeu a fazer isso, e vai repetir toda vez que ele pegar essa bactéria de novo — e ele vai pegar, porque ela vive na garganta das pessoas e é comum. A cada vez que repete, a válvula do coração fica um pouco mais estragada. A injeção não trata o coração dele: ela impede que a bactéria volte a se instalar, e assim impede que a doença volte. É como manter a porta fechada, não como consertar o estrago. Enquanto a porta ficar fechada, o coração dele para de piorar. Por isso é até uma idade, e não por um mês.”
Não diga: Dizer que a injeção 'trata o coração' ou 'cura a doença'. Quando o paciente perceber que não melhora nada que ele sinta, a explicação errada vira motivo para parar.
A dor da injeção, dita antes de a criança sentir
“Eu não vou te dizer que não dói, porque dói. É uma injeção grossa, no músculo, e arde por um tempo. Mas tem coisa que a gente faz para doer menos, e a gente vai fazer todas. A agulha certa, o líquido empurrado devagar, em dois ou três minutos, sem esfregar o lugar depois. E dá para misturar um anestésico na seringa, que diminui a dor na hora e nas primeiras vinte e quatro horas, sem atrapalhar o efeito do remédio. Se doer demais alguma vez, você me conta na consulta seguinte, porque isso é problema meu resolver, não seu aguentar.”
Não diga: Minimizar ('é rapidinho', 'nem dói') com criança que vai repetir a injeção dezessete vezes por ano. A confiança quebrada na primeira aplicação custa as próximas.
Quando a família pede para parar porque está tudo bem
“Ele está bem mesmo, e está bem por causa do tratamento — o que não é a mesma coisa que não precisar mais dele. O jeito como essa doença volta é exatamente esse: numa pessoa que está bem. Se ele parar agora e pegar uma infecção de garganta, o corpo dele repete a reação, e dessa vez a válvula parte de um ponto pior do que partiu da primeira. A data de parar já está marcada, e eu vou te mostrar onde ela está escrita. Até lá, cada injeção que ele toma é uma que não vai fazer falta lá na frente.”
Não diga: Ceder a uma pausa 'de teste' ou reduzir o intervalo para acomodar a agenda da família. E recomeçar o esquema do zero depois de uma dose atrasada, em vez de aplicar e reprogramar.
Dar a notícia de que ficou lesão na válvula
“O exame mostrou que ficou uma marca numa válvula do coração dele. Ela não vai desaparecer, e eu preciso ser honesto com a senhora sobre isso. O que a gente pode fazer, e vai fazer, é impedir que ela aumente — e é a injeção que faz isso. Muita gente vive a vida inteira com uma marca desse tamanho sem nenhum sintoma. O que faz a marca virar problema é a doença voltar. Ele vai passar a ser acompanhado por um cardiologista, e a senhora vai ter as datas de tudo antes de sair daqui.”
Não diga: Prometer que a lesão vai regredir. Algumas regridem, e é bom dizer isso quando o exame mostrar; prometer antes transforma o retorno seguinte em quebra de confiança.
Falar com o adolescente, e não só com a mãe
“Railson, a partir de agora eu vou falar com você também, não só com a sua mãe. Você tem uma doença que exige uma injeção a cada três semanas, e vai chegar um dia em que quem vai lembrar disso é você, não ela. Duas coisas que eu quero que você guarde. Primeira: sempre que você tiver dor de garganta forte, procure atendimento e diga que já teve febre reumática — isso muda o que o médico vai fazer. Segunda: se um dia você for fazer tratamento de dente ou qualquer procedimento, diga que tem uma alteração numa válvula do coração. Vou escrever as duas coisas num papel para você guardar.”
Não diga: Falar do paciente na terceira pessoa na frente dele. A adesão de longo prazo é dele, e a transição de responsabilidade começa na primeira consulta, não aos dezoito anos.
Onde bons médicos discordam
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.
Vinte e um dias — a posição brasileira
A diretriz das três sociedades brasileiras prescreve penicilina G benzatina com intervalo a cada três semanas, e o documento do Projeto Diretrizes explica o porquê: os níveis séricos podem cair abaixo do nível protetor antes de completar quatro semanas. Ele apresenta os números que sustentam isso — a aplicação a cada duas semanas é mais eficaz que a mensal para reduzir recorrência de febre reumática (risco relativo 0,52; IC 95% 0,33 a 0,83) e para reduzir infecções estreptocócicas de orofaringe (0,60; IC 95% 0,42 a 0,85), e a cada três semanas também é superior à mensal para as infecções estreptocócicas (0,67; IC 95% 0,48 a 0,92) — e conclui que, em populações onde a incidência é alta, a profilaxia deve ser feita a cada três semanas.
Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática, SBC/SBP/SBR, 2009, Tabela 6; e Febre Reumática: Tratamento e Prevenção, Projeto Diretrizes AMB/ANS, autoria da Sociedade Brasileira de Pediatria, 2011
Quinze dias nos dois primeiros anos — a posição da diretriz de valvopatias
A Diretriz Brasileira de Valvopatias, publicada pela mesma Sociedade Brasileira de Cardiologia dois anos depois da diretriz de febre reumática, escreve outro esquema. Ela fixa o intervalo máximo em três semanas, mas acrescenta que, como o maior risco de recorrência está nos dois primeiros anos após o surto, nesse período a penicilina deve ser administrada a cada 15 dias, passando a 21 dias depois. E é categórica quanto ao limite: aplicações mensais de penicilina benzatina não são suficientes para proteção adequada em países de alta endemicidade, entre os quais nomeia o Brasil. Ela também usa outro corte de peso — 25 kg — e outra dose de sulfadiazina, 1 g/dia sem faixa.
Diretriz Brasileira de Valvopatias — SBC 2011, Arq Bras Cardiol 2011;97(5 supl.1):1-67, seção 15.2 e Tabelas 48 e 49
Quatro semanas — a régua internacional
A diretriz da Organização Mundial da Saúde de 2024 descreve a penicilina benzatina intramuscular administrada uma vez a cada quatro semanas como o antibiótico com eficácia demonstrada para essa finalidade e superior à profilaxia oral, e é esse o esquema que sustenta a recomendação forte de primeira linha. O documento não recomenda o intervalo de três semanas nem o exclui: ele simplesmente descreve o esquema em que a evidência foi produzida. O argumento a favor das quatro semanas é operacional e não farmacológico — menos injeções por ano significam menos oportunidades de abandono, e a adesão é o fator que mais pesa no desfecho.
WHO guideline on the prevention and diagnosis of rheumatic fever and rheumatic heart disease, Genebra, 2024, recomendações 4 e 8 sobre profilaxia antibiótica
Três documentos, três esquemas, e nenhum deles é de fonte fraca: dois são da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Isso já diz algo — o intervalo não é dado resolvido, e quem afirma um número como se fosse consenso está lendo uma fonte só. A pergunta que decide é qual risco pesa mais neste paciente: o de nível sérico insuficiente no fim do intervalo, ou o de ele não voltar. Nos dois primeiros anos depois de um surto com cardite, o risco de recorrência é o mais alto de toda a história natural, e é aí que o esquema de 15 dias tem o argumento mais forte — se a família consegue cumpri-lo. Passados esses dois anos, ou num paciente sem cardite que mora longe e cujo responsável perde o dia de trabalho a cada aplicação, encurtar o intervalo é comprar nível sérico com adesão, e adesão é a variável que mais pesa no desfecho. Vinte e um dias é o intervalo em que as três réguas nacionais coincidem, e é o esquema que este capítulo prescreve por padrão. O que não se sustenta em nenhuma das fontes nacionais é a aplicação mensal. E a decisão some da discussão se ninguém perguntar à família quanto custa cada viagem à unidade — essa pergunta é sua.
Não usar anti-inflamatório algum
A diretriz brasileira registra que, na cardite leve, o paciente é assintomático e a evidência a favor do tratamento anti-inflamatório é insuficiente; estudos não mostraram redução na incidência de cardiopatia reumática com salicilatos nessa categoria. Quem sustenta essa posição argumenta que expor uma criança assintomática a semanas de salicilato em dose alta, com o risco de síndrome de Reye numa virose intercorrente, é dano sem benefício demonstrado. A referência que a diretriz cita para essa conduta é a diretriz australiana e neozelandesa de febre reumática.
Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática, SBC/SBP/SBR, 2009, seção de tratamento da cardite, que nomeia as três orientações em uso
Usar ácido acetilsalicílico
A segunda orientação em uso mantém o salicilato também na cardite leve, e a diretriz brasileira atribui essa posição ao consenso indiano de febre reumática e cardiopatia reumática pediátrica. O argumento é de continuidade: o mesmo paciente quase sempre tem artrite, que se trata com salicilato de qualquer modo, e separar as duas indicações cria uma distinção que a clínica não sustenta — a cardite leve raramente vem sozinha.
Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática, SBC/SBP/SBR, 2009, seção de tratamento da cardite
Usar corticoide em dose e duração menores
A terceira orientação usa corticoide oral na cardite leve, com doses e tempo de tratamento menores do que na moderada e grave — de 4 a 8 semanas de duração total, em vez das cerca de 12 semanas. Quem a sustenta trata a cardite leve como um degrau da mesma escada e não como categoria à parte. A diretriz da Organização Mundial da Saúde de 2024 se recusa a arbitrar: seu grupo de desenvolvimento não conseguiu formular recomendação, e o documento não recomenda nem contra nem a favor de anti-inflamatórios — inclusive corticosteroides — para prevenir a progressão para cardiopatia reumática.
Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática, SBC/SBP/SBR, 2009; e WHO guideline on the prevention and diagnosis of rheumatic fever and rheumatic heart disease, Genebra, 2024, seção de agentes anti-inflamatórios
Comece pelo que nenhuma das três posições disputa: nenhuma delas muda o desfecho valvar em um ano, e a decisão que muda é a profilaxia. Isso rebaixa a aposta e libera o critério certo, que é a reversibilidade do erro. Se o paciente tem artrite junto — e quase sempre tem —, o salicilato já está indicado pela artrite e a discussão some. Se a cardite leve vem isolada num paciente assintomático, não usar anti-inflamatório é a opção que menos expõe: é a única em que o erro não custa nada além de não ter tratado o que não doía. E se houver dúvida sobre a gravidade, reclassifique antes de decidir — o que muda a conduta de verdade é a fronteira entre leve e moderada, e ela se atravessa com ecocardiograma e radiografia, não com opinião.
Até os 40 anos
A tabela de duração da diretriz brasileira oferece as duas condutas na mesma linha — 'até os 40 anos ou por toda a vida' — sem critério de desempate escrito, e as três fontes brasileiras consultadas repetem a linha do mesmo jeito. O argumento para parar aos 40 é epidemiológico, e vem da diretriz da Organização Mundial da Saúde de 2024: as recorrências são mais comuns no primeiro ano após o surto, e a faringoamigdalite estreptocócica do adulto ocorre tipicamente antes dos 40 anos, declinando de forma constante com o avançar da idade. Passada essa faixa, cada injeção compra cada vez menos prevenção, e o custo — dor, deslocamento, risco de reação — não muda. O mesmo documento trata os 40 anos como exemplo de risco baixo de recorrência nas suas considerações de implementação, ainda que ali para outra finalidade: decidir se a penicilina oral passa a ser apropriada no lugar da injetável.
Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática, SBC/SBP/SBR, 2009, Tabela 7, reproduzida igual no guia de bolso das sociedades e no documento do Projeto Diretrizes de 2011; para a epidemiologia da recorrência e da faringite no adulto, WHO guideline on the prevention and diagnosis of rheumatic fever and rheumatic heart disease, Genebra, 2024
Por toda a vida
O argumento oposto é de consequência: em quem já tem lesão valvar moderada a grave, uma única recorrência pode ser a que leva à cirurgia, e a profilaxia é justamente o que reduz a gravidade da cardiopatia residual. A diretriz da Organização Mundial da Saúde de 2024 trata a mesma pergunta de outro jeito: recomenda profilaxia para quem tem cardiopatia reumática avançada, mas, em adultos de 20 anos ou mais, transforma a recomendação em condicional, de certeza muito baixa, a ser tomada em decisão compartilhada entre paciente e equipe. Nas considerações de implementação, o documento admite ainda a penicilina oral em quem tem valvopatia grave — sobretudo estenose mitral ou aórtica importante, ou disfunção sistólica do ventrículo esquerdo —, pela preocupação com eventos cardíacos súbitos relacionados à injeção intramuscular. Ou seja: mesmo quem defende manter admite trocar a via, não abandonar a proteção.
WHO guideline on the prevention and diagnosis of rheumatic fever and rheumatic heart disease, Genebra, 2024, recomendações 2 e 3 sobre profilaxia antibiótica
A divergência é real porque os dois lados otimizam coisas diferentes: um minimiza intervenção com benefício decrescente, o outro minimiza a chance de um evento catastrófico e irreversível. O que desempata é o paciente à sua frente, em três perguntas. Qual é a gravidade da lesão hoje — quanto pior a valva, mais assimétrico o custo do erro e mais forte o argumento de manter. Qual é a exposição dele — quem convive com crianças em idade escolar, trabalha em escola ou creche, ou mora em domicílio aglomerado, continua encontrando o estreptococo depois dos 40. E o que ele quer, sabendo dos dois lados: a diretriz da Organização Mundial da Saúde chama isso de decisão compartilhada, e é a única das duas posições que exige perguntar. Registre a decisão e a data em que ela será revista; o que não se pode é o paciente simplesmente sumir aos 40 sem que ninguém tenha decidido nada.
O raciocínio, em voz alta
Adenilza tem 14 anos e chega ao ambulatório de pediatria trazida pela avó, com um encaminhamento da escola. A queixa escrita é 'queda de rendimento e comportamento'. A avó diz que faz uns dois meses que a menina 'está estranha': chora à toa, deixa cair as coisas, e a letra dela ficou irreconhecível. Foi levada a uma consulta de saúde mental há três semanas e saiu com orientação de acompanhamento psicológico. Não tem febre, não tem dor articular, e diz que está bem.
O que penso agora
Adolescente de 14 anos com labilidade emocional e piora de rendimento escolar em dois meses é um quadro que a maioria dos serviços lê como psíquico, e às vezes é. Mas há dois detalhes na história da avó que não são psíquicos: 'deixa cair as coisas' e 'a letra ficou irreconhecível'. Os dois são queixas motoras, e queixa motora nova em adolescente não se explica com sofrimento emocional. Antes de qualquer hipótese, quero ver a menina se mexer.
O que examino
Peço que ela estenda os braços à frente com as palmas para baixo e mantenha assim enquanto conversamos. Peço que mostre a língua e a mantenha para fora. Peço que escreva o nome num papel. E observo o rosto enquanto ela fala, sem olhar para as mãos.
O que encontro
Com os braços estendidos, aparecem movimentos rápidos, irregulares e sem finalidade nos dedos e nos punhos, que se acentuam quando ela se dá conta de que estou olhando. A língua não fica quieta fora da boca. Há caretas breves durante a fala. A escrita sai com traçado irregular e desigual. A avó, vendo aquilo, diz que em casa isso some quando ela dorme.
O que isso muda no que eu penso
Movimentos rápidos, involuntários, incoordenados, que desaparecem no sono e pioram com o estresse: isso é coreia, e coreia em adolescente brasileira tem um dono provável. Considerando a raridade de outras etiologias, a presença de coreia de Sydenham implica o diagnóstico de febre reumática mesmo na ausência de outros critérios e mesmo sem comprovação de infecção estreptocócica anterior. Ou seja: eu não preciso de mais nada para fechar. E não vou encontrar mais nada — a coreia aparece tarde, às vezes sete meses depois da garganta, e nesse intervalo a infecção sarou e a sorologia pode ter voltado ao normal.
O que peço mesmo assim, e por quê
Peço ecocardiograma com Doppler, e esse é o exame que importa. A coreia se apresenta com frequência associada à cardite clínica ou subclínica, e a cardite é o que decide a duração da profilaxia. Peço eletrocardiograma, proteína C reativa e velocidade de hemossedimentação, sabendo que podem estar normais numa manifestação tardia. Peço antiestreptolisina O, sabendo que ela não é necessária para o diagnóstico aqui. E, como a coreia é a única manifestação, peço anticorpo antinúcleo para descartar lúpus, que é a alternativa que importa não perder.
O que faço antes dos resultados
Aplico penicilina G benzatina hoje. Adenilza pesa 46 kg, portanto 1.200.000 UI intramuscular profunda, com observação de 30 minutos na unidade. Essa dose serve como erradicação e é a primeira da profilaxia secundária, que fica prescrita a cada 21 dias. Não espero o ecocardiograma para começar: o exame vai mudar quando a profilaxia termina, não se ela começa.
O que os exames mostram
A ausculta é normal. O ecocardiograma mostra regurgitação mitral leve com jato holossistólico dirigido ao átrio esquerdo, extensão de 1,4 cm, padrão em mosaico, identificada em dois planos, com espessamento discreto do folheto anterior. A proteína C reativa está normal e a velocidade de hemossedimentação, em 22 mm/h. O anticorpo antinúcleo é não reagente.
O que isso muda de novo
Isso é cardite subclínica: regurgitação com padrão patológico num paciente sem sopro. Ela não muda o diagnóstico, que a coreia já havia fechado, mas muda a categoria de duração. Adenilza sai da linha sem cardite prévia — que fecharia aos 21 anos, ou cinco anos contados do surto — e entra na linha de cardite prévia com insuficiência mitral leve residual, que vai até os 25 anos ou dez anos contados do último surto, valendo o que cobrir mais tempo. Ela tem 14; dez anos após o surto vão até os 24, e os 25 anos cobrem mais. A data de término é o aniversário de 25 anos.
O que prescrevo e o que digo
Repouso relativo e ambiente calmo; não indico haloperidol, valproato nem carbamazepina, porque os movimentos não estão impedindo as atividades dela — o tratamento específico é para as formas graves. Escrevo um bilhete para a escola dizendo que ela tem uma doença neurológica em tratamento e que a alteração da letra e a queda de desempenho são sintomas, não desatenção. E digo à avó a frase que essa família precisa ouvir: a menina não está com problema de comportamento; ela teve uma infecção de garganta meses atrás e o corpo reagiu no cérebro e no coração.
O que fica marcado
Retorno em 30 dias e ecocardiograma de controle em quatro semanas. Na caderneta: diagnóstico, penicilina G benzatina 1.200.000 UI a cada 21 dias, a data da próxima aplicação, a unidade onde será aplicada e a data prevista de término, aos 25 anos. Encaminhamento para cardiologia pediátrica. E a anotação que quase sempre falta no prontuário: a paciente foi informada de que precisa avisar qualquer serviço que a atender de que tem febre reumática e lesão valvar.
Faça você
Juraci tem 9 anos, pesa 26 kg, e chega à unidade básica com o pai porque o joelho esquerdo inchou há três dias e não desinchou. É o único articulação acometida, e não houve migração. O pai comprou ibuprofeno na farmácia no primeiro dia e vem dando de 8 em 8 horas desde então; diz que ajudou bastante na dor, mas o joelho continua inchado. Há cerca de vinte dias Juraci teve dor de garganta com febre alta, sem tosse e sem coriza, tratada em casa com dipirona. Hoje a temperatura axilar é 38,2 °C. A frequência cardíaca é 104. A ausculta cardíaca é normal, sem sopro. O joelho esquerdo está quente, aumentado e doloroso, com limitação de movimento; não há porta de entrada cutânea, não há trauma. Os exames colhidos ontem na própria unidade voltam hoje: velocidade de hemossedimentação 42 mm/h, proteína C reativa 5,8 mg/dL, hemograma sem leucocitose e sem desvio, antiestreptolisina O elevada acima do limite do laboratório.
Passo 1 — a exclusão que vem antes de tudo
Monoartrite febril em criança é artrite séptica até que se prove o contrário, e a prova é a punção articular. Juraci não tem leucocitose nem desvio, não tem porta de entrada e está em bom estado geral, mas a decisão sobre puncionar é de segurança, não de probabilidade. Este passo se resolve com o capítulo de monoartrite aguda desta coleção, e neste caso a punção foi feita e o líquido é inflamatório, com bacterioscopia e cultura negativas.
Passo 2 — a população
Antes de contar critério, decida a coluna. A prevalência brasileira de cardiopatia reumática em escolares, de 1 a 7 por 1.000, coloca o país fora da definição de baixo risco. Juraci é avaliada pela coluna de risco moderado a alto.
Passo 3 — o que o ibuprofeno fez com o quadro
O pai deu anti-inflamatório desde o primeiro dia. A artrite reumática responde a anti-inflamatório em torno de 24 horas, e o uso precoce pode abortar a migração, deixando um quadro monoarticular onde havia poliartrite em formação. A monoartrite que você está vendo pode ser o que sobrou de uma poliartrite que nunca chegou a acontecer.
Passo 4 — os exames que faltam pedir
Eletrocardiograma, para procurar intervalo PR prolongado. Radiografia de tórax. E ecocardiograma com Doppler, com a hipótese escrita no pedido, porque a ausculta normal não exclui cardite subclínica — e é a cardite que define a duração.
Passo 5 — a contagem, e a conduta de hoje
Aqui é você quem escreve. Conte os critérios pela coluna de risco moderado a alto, diga se o diagnóstico fecha, e escreva a conduta de hoje com dose, via e intervalo. Depois confira abaixo.
Ver como fecharíamos
Pela coluna de risco moderado a alto, a contagem é a seguinte. Critério maior: a monoartrite, que nessa coluna conta como manifestação maior — na coluna de baixo risco só a poliartrite contaria, e o caso não fecharia. Critérios menores: febre de 38,2 °C, acima do corte de 38 °C dessa coluna (na de baixo risco o corte é 38,5 °C e essa febre não contaria); e velocidade de hemossedimentação de 42 mm/h, acima do corte de 30 mm/h (na de baixo risco o corte é 60 mm/h e também não contaria). A proteína C reativa de 5,8 mg/dL está acima de 3,0 mg/dL, mas pertence ao mesmo critério menor que a hemossedimentação e não soma um terceiro voto. A monoartralgia não pode ser contada, porque a manifestação articular já entrou como critério maior. E a porta de entrada está aberta: a antiestreptolisina O elevada é evidência de infecção estreptocócica anterior. Um critério maior mais dois menores mais evidência de infecção anterior fecham o primeiro surto de febre reumática. Repare no que acabou de acontecer: os três achados que fecharam o caso — monoartrite, febre de 38,2 e hemossedimentação de 42 — não valeriam nada pela régua de baixo risco, e Juraci iria para casa com diagnóstico de 'artrite reativa' e sem profilaxia. A conduta de hoje: suspender o ibuprofeno até o diagnóstico estar formalizado e controlar a febre com paracetamol; aplicar penicilina G benzatina 1.200.000 UI por via intramuscular profunda, dose única, porque Juraci pesa 26 kg e o corte da diretriz das três sociedades é 20 kg — observe que pelo corte de 27 kg dos documentos pediátricos ela receberia 600.000 UI, e essa é uma divergência real entre as fontes brasileiras; manter observação de 30 minutos na unidade; iniciar ácido acetilsalicílico 80 a 100 mg/kg/dia em quatro tomadas assim que o diagnóstico estiver fechado, com redução para 60 mg/kg/dia após duas semanas; repouso relativo por duas semanas; e prescrever a profilaxia secundária com penicilina G benzatina 1.200.000 UI a cada 21 dias, com a data da próxima aplicação, a unidade e a data prevista de término escritas na caderneta. A duração fica provisória até o ecocardiograma: até os 21 anos se não houver cardite; até os 25 se houver cardite, ainda que subclínica.
A coreia de Sydenham é uma das três exceções em que os critérios de Jones não precisam ser rigorosamente respeitados: dada a raridade de outras etiologias, sua presença implica o diagnóstico mesmo na ausência de outros critérios e mesmo sem comprovação de infecção estreptocócica anterior. Isso é coerente com o calendário — a coreia aparece tarde, às vezes sete meses depois da garganta, quando a sorologia já pode ter voltado ao normal. Insistir na antiestreptolisina, portanto, adia sem informar. O ecocardiograma é obrigatório, porque a coreia se associa com frequência a cardite clínica ou subclínica, mas ele define a duração da profilaxia e não a sua indicação. Anticorpo antinúcleo cabe para descartar lúpus, sem que isso adie o início do tratamento.
Teste-se
Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.
Plano de revisão
Em 7 dias
Explique a relação temporal entre infecção estreptocócica, manifestações inflamatórias e dano valvar. Use a tabela de Jones para conferir o caso de Juraci, justificando a população de risco e a busca de cardite. Diga quais diagnósticos alternativos não podem ser perdidos. A resposta deve terminar com um plano de tratamento do episódio e prevenção de recorrência, sem depender de decorar toda a classificação.
Em 30 dias
Prepare uma consulta simulada de seguimento para uma pessoa com cardiopatia reumática que perdeu aplicações de penicilina. Investigue as barreiras sem culpabilizar, confira indicação, dose, intervalo e duração na tabela e combine como retomar o cuidado com a equipe. Registre a próxima aplicação, a reavaliação clínica e ecocardiográfica quando indicada, e quem acompanhará a pessoa após mudança de serviço ou de faixa etária. Explique por que estar sem sintomas não elimina a necessidade de profilaxia.
Agora atenda
Agora atenda: menino de 12 anos levado à unidade básica pela mãe por dor e inchaço no joelho direito, que ontem estava no tornozelo esquerdo. Teve dor de garganta com febre há cerca de três semanas, tratada em casa. Está febril, taquicárdico, e ninguém nunca falou de sopro para essa família. Faça a anamnese que amarra a garganta ao joelho, ausculte o precórdio antes de pedir exame, conte os critérios pela régua que vale neste país, e saia da consulta com a profilaxia secundária prescrita, com data e com serviço.