Insuficiência cardíaca aguda descompensada

Quarta-feira, três e vinte da tarde, pronto-socorro clínico de um hospital geral de porte médio. Anastácio tem 66 anos, 74 quilos, foi cobrador de ônibus até a empresa acabar com a função, e chega andando, pela porta da frente, acompanhado da filha. Senta na cadeira antes que alguém peça, apoia as duas mãos nos joelhos e responde à triagem com frases inteiras. Saturação de 93% em ar ambiente, frequência respiratória de 24, pressão de 122 por 78, frequência cardíaca de 96. A pulseira que ele recebe é verde.

É importante dizer, já no primeiro parágrafo, o que este paciente não é. Ele não está sentado à força porque deitar o afoga; senta porque cansou de andar do estacionamento até a porta. Não tem estertoração em toda a extensão dos dois pulmões, não usa musculatura acessória, não está pálido e suado, e não precisa de decisão em dez minutos. O paciente que precisa é assunto do capítulo de edema agudo de pulmão, e a diferença entre os dois começa antes do exame: um se instalou em minutos, o outro vem se instalando há nove dias.

Nove dias é o número que a filha traz. Ela conta que o pai começou a acordar de madrugada com falta de ar por volta do fim do mês passado, que passou a dormir com dois travesseiros e depois com três, que o sapato parou de fechar e que a barriga cresceu. Ela sabe o peso porque a balança de banheiro é dela: 68 quilos há três semanas, 74 hoje. Anastácio confirma tudo com a cabeça e acrescenta uma frase que ele considera sem importância: para amarrar o sapato, precisa parar no meio e recuperar o fôlego.

Na maca ao lado, esperando radiografia, está um homem que também tem insuficiência cardíaca e também está internando por isso. A diferença entre os dois não é o diagnóstico. É que um está congesto com a pressão em 122 e as mãos quentes, e o outro está congesto com a pressão em 88 e as mãos frias — e o que se prescreve para cada um nas próximas seis horas é diferente em quase tudo. Reconhecer qual dos dois está na sua frente é a competência central deste capítulo.

A segunda competência é uma pergunta que quase ninguém faz. Anastácio tem insuficiência cardíaca há quatro anos e ficou estável esse tempo todo. Alguma coisa mudou nas últimas semanas, e essa coisa quase sempre existe, quase sempre tem nome e quase sempre não aparece no prontuário. Descobrir o que foi não é curiosidade acadêmica: se o gatilho continuar puxado, o tratamento da congestão fracassa e o paciente volta.

A terceira competência é decidir onde ele passa a noite. Nem todo mundo que chega assim precisa de leito. Uma parte considerável melhora em algumas horas, sai com a receita ajustada e o retorno marcado, e é isso que o serviço deveria estar organizado para oferecer. Outra parte precisa de leito e vai receber alta rápida demais. Este capítulo tenta instalar as três decisões: qual perfil, qual gatilho, e onde este paciente dorme.

O retrato brasileiro da internação por insuficiência cardíaca cabe num único estudo. O registro BREATHE acompanhou 1.263 pacientes internados por descompensação em 51 centros públicos e privados das cinco regiões do país, entre fevereiro de 2011 e dezembro de 2012. A idade média foi de 64,1 anos, com desvio-padrão de 15,9, e 60% eram mulheres. Pouco mais da metade tinha disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, o que significa que quase metade não tinha: a insuficiência cardíaca que interna no Brasil não é só a de fração de ejeção reduzida.

A mortalidade dessa internação foi de 12,6% — 157 mortes, das quais 17 nas primeiras 24 horas. Para comparar, o registro norte-americano que serve de referência no mesmo documento registrou cerca de 4%. A diferença é grande demais para caber inteira na gravidade dos pacientes, e o próprio registro brasileiro sugere onde parte dela mora: no que foi e no que não foi prescrito.

O achado que este capítulo existe para atacar está na tabela de causas de descompensação. Má aderência medicamentosa apareceu em 29,9% dos casos, infecção em 22,7%, aumento da ingestão de sódio e água em 8,9%, arritmia em 12,5%, doença valvar aguda em 6,6% e embolia pulmonar em 0,4%. E a categoria isoladamente maior de toda a tabela, com 32,4%, chama-se apenas outros. É a maior fatia do gráfico e a única sem nome. Um terço das descompensações brasileiras entrou no registro nacional sem causa nomeada — o que é, ao mesmo tempo, um problema de registro e um problema de prática, porque o fator que não recebe nome também não recebe tratamento.

Depois da alta, o risco não acaba: a diretriz brasileira estima que metade dos pacientes é readmitida em 90 dias, e que a maior parte dessas readmissões é precoce — 31,7% delas em 7 dias e 61% em 15. Aplicando essas frações à metade que readmite, cerca de 16 em cada 100 pessoas que recebem alta estão de volta dentro de uma semana, e cerca de 30 em cada 100 dentro de quinze dias. Não é coincidência que o mesmo documento descreva o período vulnerável pós-alta com readmissão de até 30% e mortalidade associada de 10%: os dois cálculos, feitos em seções diferentes, chegam ao mesmo lugar.

Há também um número que puxa para o outro lado, e ele muda o desenho do serviço. A diretriz estima que aproximadamente 77% dos pacientes chegam com perfil de risco baixo ou intermediário baixo, sem comorbidade cardiovascular descompensada; desses, cerca de metade poderia receber alta depois do atendimento, sem internar, e até 80% teriam alta em até 72 horas, se o serviço estivesse organizado em unidade observacional. Traduzido: perto de quatro em cada dez pessoas que chegam descompensadas talvez não precisem de leito — e a maioria vai ocupar um, por falta de um protocolo, não por gravidade.

Congestão e hipervolemia não são a mesma coisa, e confundir as duas é a origem de metade dos erros de prescrição neste cenário. Congestão quer dizer pressão de enchimento elevada — sangue represado atrás de um ventrículo que não consegue esvaziar bem. Hipervolemia quer dizer água a mais no corpo inteiro. É perfeitamente possível ter a primeira sem a segunda, e o paciente que tem só a primeira não precisa perder litros: precisa que o volume que ele tem volte a caber onde cabia.

A diretriz brasileira separa dois modos de a insuficiência cardíaca aguda se instalar, e a separação é fisiopatológica antes de ser cronológica. No paciente sem história prévia de insuficiência cardíaca, o mecanismo dominante é aumento súbito da pós-carga ou perda aguda de contração; a volemia total não muda, ela se redistribui da periferia para o pulmão, os sintomas aparecem em horas, a pressão sistólica costuma estar alta e não há ganho de peso nem edema de membros. No paciente com insuficiência cardíaca conhecida, o mecanismo dominante é retenção de água e de sódio: a volemia total aumenta de verdade, os sintomas se instalam em dias, há ganho de peso e há edema. O primeiro é o quadro do capítulo de edema agudo de pulmão. O segundo é o deste capítulo, e a diretriz o descreve como o mais frequente dos dois.

Por que dias e não minutos. O ventrículo que falha esvazia menos, a pressão dentro dele sobe no fim da diástole e essa pressão se transmite para trás — átrio, veias pulmonares, capilar. Enquanto isso, o rim lê o débito cardíaco baixo como se fosse perda de volume e responde retendo sódio e água, ativando o eixo renina-angiotensina-aldosterona e a vasoconstrição simpática. A retenção aumenta o volume, o volume aumenta a pressão de enchimento, a pressão piora a função ventricular. Cada volta desse ciclo leva horas, não segundos, e por isso o paciente demora dias para chegar ao pronto-socorro e demora dias para sair.

Uma parte grande do volume que descompensa não está em lugar nenhum visível: está no leito venoso esplâncnico, o reservatório abdominal que guarda sangue e o devolve à circulação central quando a veia se contrai. Estímulo simpático — dor, ansiedade, esforço, uma noite mal dormida, uma infecção — contrai esse reservatório e joga volume para o tórax sem que uma gota tenha entrado no corpo. É por isso que um paciente pode descompensar em um fim de semana sem ter comido sal a mais, e é por isso que sentar o paciente e acalmá-lo tem efeito hemodinâmico real, não só psicológico.

A congestão não fica no pulmão. A pressão venosa elevada se transmite para a veia renal, e um rim que precisa filtrar contra uma pressão de saída alta filtra menos — independentemente do fluxo que chega nele. É esse o mecanismo dominante da piora da função renal na insuficiência cardíaca descompensada: a diretriz brasileira aponta a pressão venosa central, associada ou não a baixo fluxo, como determinante mais importante da síndrome cardiorrenal, que coexiste com a insuficiência cardíaca aguda em até 40% dos pacientes. Guarde isso, porque é a base da decisão mais contraintuitiva do capítulo: em boa parte dos casos, a creatinina que sobe no meio do tratamento sobe porque o paciente ainda está congesto, e não porque foi seco demais.

O diurético de alça age de dentro do túbulo, e não do sangue. Ele é secretado no túbulo proximal e só funciona quando a concentração dele na luz tubular ultrapassa um limiar; abaixo desse limiar, nada acontece. A bula do produto descreve essa relação como uma curva sigmoide, com taxa mínima efetiva de excreção urinária em torno de 10 microgramas por minuto — o que tem duas consequências práticas. A primeira é que dose insuficiente não produz meia resposta: produz nenhuma. A segunda é que, uma vez ultrapassado o platô da curva, aumentar mais a dose de um bólus isolado não aumenta significativamente o efeito, e o que rende é aumentar a frequência.

Depois que a furosemida é eliminada, o néfron faz o contrário do que fez. No intervalo entre uma dose e a seguinte, com a droga já abaixo do limiar, o túbulo reabsorve sódio com voracidade aumentada — o fenômeno de retenção pós-diurética, ou efeito de freio. Numa dose única diária, o rim tem entre 18 e 20 horas para desfazer o que a diurese fez em quatro. É a explicação farmacológica de por que um paciente congesto em furosemida uma vez ao dia pode não descongestar nunca, e de por que a diretriz prescreve, na fase aguda, intervalos de 4 em 4 ou de 6 em 6 horas em vez de dose única.

Por fim, o motivo de a dose ter de subir com o tempo: o uso crônico de diurético de alça hipertrofia as células do túbulo distal, que passam a reabsorver mais sódio para compensar o que a alça perdeu. Quem toma furosemida há anos tem um néfron remodelado, e por isso responde menos à mesma dose — é a resistência ao diurético que a diretriz lista, junto com hiponatremia, hipotensão, hipoalbuminemia, baixo débito e insuficiência renal. O antídoto farmacológico dessa adaptação específica é bloquear o segmento que se hipertrofiou, e é isso que o tiazídico associado faz.

A apresentação deste paciente se lê em duas camadas superpostas. A primeira é a congestão: quanta, onde, e há quanto tempo. A segunda é a perfusão: se o que sai do coração ainda basta. As duas camadas juntas dão os quatro perfis que organizam todo o resto do capítulo — e nenhuma delas se lê num exame de sangue.

A investigação deste paciente tem três alvos simultâneos e um relógio. Os alvos são confirmar que a dispneia é cardíaca, dizer em que perfil ele está e nomear o que o descompensou. O relógio da diretriz brasileira é de 60 a 120 minutos entre a chegada e a definição do perfil clínico-hemodinâmico, do perfil de risco e do fator descompensador — a mesma janela em que a primeira dose de diurético já deve ter sido dada.

Nada disso pede exame caro. O que pede é ordem: colher tudo na mesma punção, pedir o eletrocardiograma antes da radiografia, e não deixar a investigação do gatilho para depois da prescrição, porque depois da prescrição ela não acontece.

Aqui o foco é a trajetória da internação: reconhecer congestão e perfusão, tratar o precipitante, acompanhar a resposta e preparar a alta. O capítulo de Edema agudo de pulmão aprofunda o suporte respiratório inicial; o de Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida organiza o tratamento longitudinal depois da estabilização. Este paciente obriga a quatro decisões, e nenhuma delas depende de exame que o seu serviço não tenha. Em que perfil ele está; qual gatilho puxou; que dose de diurético, por qual via e em que intervalo; e onde ele passa a noite. A quarta é a que mais muda o desfecho e a que menos se discute na visita. As contas abaixo foram refeitas comprimido a comprimido e ampola a ampola contra a apresentação registrada no elenco nacional, num adulto de 74 quilos — e as divergências encontradas dentro dos próprios documentos oficiais estão nas notas ao final.

1. 1Classifique o perfil antes de prescrever, e escreva a classificação no prontuário com as palavras congesto ou seco e quente ou frio. Não é formalidade: é o que autoriza e o que proíbe cada linha da prescrição seguinte.
2. 2Meça a pressão e cheque as extremidades no mesmo minuto. Sistólica acima de 110 mmHg com mãos quentes é o cenário confortável. Entre 90 e 110 mmHg, ou com mãos frias e enchimento capilar lento, o paciente é frio até prova em contrário — e a prova é o lactato.
3. 3Pese o paciente na admissão, na balança, com o mesmo avental que ele usará amanhã, e escreva o número. Sem peso de entrada não existe alvo de descongestão nem alta segura, e essa é a medida que mais se deixa de fazer.
4. 4Colha sangue antes da primeira dose de furosemida sempre que isso não custar mais que alguns minutos: sódio, potássio, magnésio, ureia, creatinina, hemograma, glicemia, albumina, transaminases, bilirrubinas e lactato.
5. 5Dê a primeira dose de furosemida por via endovenosa, não oral. No paciente congesto, a parede intestinal está edemaciada e a absorção do comprimido é errática — a via oral funciona bem em quem está seco e mal em quem está molhado, que é justamente quem precisa dela.
6. 6Calcule a dose a partir da dose oral que ele já tomava, e não a partir de uma dose padrão. Quem não usava diurético começa com 20 a 40 mg; quem usava recebe, no mínimo, o equivalente ao que tomava em casa — e nunca menos.
7. 7Prescreva o intervalo junto com a dose. Na fase aguda o esquema é de 4 em 4 ou de 6 em 6 horas, e não uma vez ao dia: o efeito de freio do túbulo desfaz, no intervalo longo, o que a diurese fez.
8. 8Procure o gatilho enquanto o diurético corre, com as sete perguntas do bloco anterior, e escreva no prontuário o que encontrou — ou que não encontrou nada.
9. 9Decida o que fazer com os fármacos orais que ele já tomava, um por um, com a régua da tabela: manter, reduzir pela metade ou suspender. Suspender por reflexo é erro tão grande quanto manter por inércia.
10. 10Meça a resposta em números às 2 e às 6 horas — débito urinário, peso e, se houver o exame, sódio urinário. Impressão de que melhorou não é resposta diurética.
11. 11Reavalie o perfil de risco pelo menos uma vez por turno. O paciente de baixo risco pode migrar para alto, e a decisão de destino tomada na chegada não vale para o dia inteiro.

O escore de risco admissional citado pela diretriz brasileira usa BUN com corte em 43 mg/dL e chama a variável de ureia entre parênteses, como se as duas fossem intercambiáveis. Não são: a ureia pesa 60,06 g/mol e carrega 28,01 g/mol de nitrogênio, e a razão entre as duas é 2,144. Um BUN de 43 mg/dL equivale a 92,2 mg/dL de ureia. O laboratório brasileiro reporta ureia; aplicar o corte de 43 a esse resultado empurra para o estrato grave quase qualquer paciente internado, porque uma ureia de 60 mg/dL corresponde a um BUN de 28. A prova de que a conversão é essa está no próprio documento: a tabela de indicadores clínicos de baixo risco, poucos parágrafos antes, escreve ureia abaixo de 92 mg/dL, que é o mesmo 43 já convertido. A conversão foi feita numa tabela e não na outra.

A tabela do escore fecha todos os intervalos dos dois lados. O estrato de menor risco pede BUN menor ou igual a 43 e sistólica maior ou igual a 115; o seguinte pede BUN menor ou igual a 43 e sistólica menor ou igual a 115. Um paciente com sistólica de exatamente 115 mmHg satisfaz os dois, e um com BUN de exatamente 43 satisfaz todos os cinco estratos no critério de ureia. A leitura útil é tratar cada corte como estrito de um lado — e, na dúvida, usar o estrato mais grave. As mortalidades da tabela, essas, são internamente coerentes e crescem sem inversão de 2,14% a 21,9%.

A tabela de indicadores de risco clínico admissional deixa faixas inteiras sem classificação. Baixo risco exige sistólica acima de 110 mmHg; alto risco exige sistólica abaixo de 90 mmHg. Todo paciente entre 90 e 110 mmHg — que é exatamente a zona de transição deste capítulo, aquela em que o exame das extremidades decide sozinho — não é classificado por nenhuma das duas colunas. O mesmo vale para a frequência respiratória: baixo risco pede abaixo de 32 irpm, alto risco pede acima de 32 irpm com esforço respiratório, de modo que quem respira 34 sem esforço fica de fora das duas. Na faixa não coberta, classifique pelo perfil clínico-hemodinâmico e reavalie com mais frequência.

A prevalência de baixo débito não fecha dentro do mesmo capítulo da diretriz. Numa seção, o texto atribui congestão a cerca de 90% dos pacientes e baixo débito a 10%. Duas seções adiante, o mesmo capítulo afirma que cerca de 20% apresentam o modelo de congestão associado a baixo débito. Como quem é frio-congesto é necessariamente de baixo débito, a segunda afirmação não cabe dentro da primeira: o subconjunto não pode ser o dobro do conjunto. O número externo apoia o valor maior — no registro nacional, os dois perfis frios somam 23,0% —, e é ele que este capítulo adota. Na mesma linha, a congestão aparece como 90% numa seção e como cerca de 85% em outra.

A fórmula da pressão de pulso proporcional está impressa sem parênteses no rodapé do quadro de congestão e baixo débito, como pressão sistólica menos pressão diastólica dividida pela sistólica vezes cem. Lida na ordem em que está escrita, ela subtrai da sistólica o quociente da diastólica pela sistólica multiplicado por cem — e o resultado difere do valor correto por exatamente a sistólica menos 100. As duas leituras coincidem apenas quando a sistólica é de 100 mmHg; acima disso a leitura literal superestima, e abaixo subestima. Num paciente com pressão de 130 por 105, o valor correto é 19,2%, abaixo do corte de 25% que sugere baixo débito, enquanto a leitura literal devolve 49,2 e sugere o contrário. A conta certa é a diferença entre as duas pressões dividida pela sistólica.

O registro nacional traz, na descrição da amostra, que 73,1% dos pacientes tinham mais de 75 anos, com idade média de 64,1 anos e desvio-padrão de 15,9. Os três números não coexistem. Para que a média fosse 64,1 com 73,1% da amostra em 75 anos ou mais, o restante teria de ter média de 34,5 anos — e, mesmo no arranjo que minimiza a dispersão, isto é, com todo o grupo idoso concentrado exatamente em 75 anos, o desvio-padrão resultante seria de 17,97, acima do publicado. Sob distribuição normal com aquela média e aquele desvio, a fração acima de 75 anos seria de cerca de 24,7%, e não de 73,1%. O valor de 73,1% deve corresponder a outro corte etário; a média e o desvio são internamente consistentes e é por eles que este capítulo descreve a população.

A tabela de causas de descompensação do registro nacional soma 113,4% — infecção 22,7%, má aderência 29,9%, sódio e água 8,9%, doença valvar aguda 6,6%, arritmia 12,5%, embolia pulmonar 0,4% e outros 32,4%. O excesso de 13,4 pontos indica que um mesmo paciente foi contado em mais de uma causa, o que é clinicamente plausível e não está declarado no texto. Mais relevante do que o excesso é o que a soma revela: a categoria outros, com 32,4%, é a maior de todas, maior do que a má aderência que o resumo do estudo aponta como principal causa. Um terço das descompensações entrou no registro sem causa nomeada.

Duas conferências do mesmo registro fecharam exatamente, e vale registrar as duas. A primeira: os quatro perfis hemodinâmicos somam 100,0% — 67,4, 9,6, 17,8 e 5,2 —, o que confirma que a classificação foi aplicada como partição. A segunda: a figura de etiologias e a tabela de etiologias por região trazem percentuais diferentes para as mesmas doenças, e a diferença tem explicação aritmética exata. Refeitas as contas a partir dos números absolutos, a tabela usa denominador de 1.263 pacientes e a figura usa 1.255, que é o total menos os 8 casos sem informação. Isquêmica: 380 casos dão 30,1% em 1.263 e 30,3% em 1.255; hipertensiva: 256 dão 20,3% e 20,4%. As duas apresentações estão certas, cada uma no seu denominador, que nenhuma delas declara.

Ainda no registro nacional, a frase que descreve as etiologias por região repete a palavra Norte nas duas metades, atribuindo a essa região tanto o predomínio da etiologia hipertensiva quanto o da chagásica. A tabela desfaz a ambiguidade: 61 dos 164 pacientes do Norte tinham etiologia hipertensiva, o que dá 37,2%, e 28 dos 66 pacientes do Centro-Oeste tinham doença de Chagas, o que dá 42,4%. O segundo Norte da frase é Centro-Oeste.

O mesmo registro apresenta a mortalidade intra-hospitalar como percentual do total de pacientes incluídos, mas a conta não usa esse total. Foram 17 mortes nas primeiras 24 horas e 140 depois, somando 157; a tabela declara 12,6% com denominador de 1.245. Sobre os 1.263 incluídos, 157 mortes dariam 12,4%; sobre os 1.261 que restaram após as duas exclusões, 12,5%. A diferença é pequena e não muda nenhuma decisão clínica, mas o número publicado é a mortalidade entre os que tinham desfecho conhecido, e não entre todos os incluídos.

As taxas de orientação na alta não fecham entre o corpo dos resultados e a discussão do mesmo artigo. Os resultados afirmam que 63,7% dos pacientes receberam orientação sobre a tomada correta da medicação, e o resumo do estudo diz que os indicadores de alta foram atingidos em menos de 65% — coerente. A discussão, porém, afirma que apenas pouco mais de 50% receberam essa mesma orientação, e traz 43,5% para a orientação sobre piora dos sintomas, contra 44,2% na figura. Onde os números divergirem, prevalecem os da seção de resultados e da figura, que são os que o resumo confirma.

A tabela de posologia dos diuréticos da diretriz e a bula do produto discordam sobre o número de tomadas por dia, e a diferença é de três vezes. A diretriz prescreve furosemida endovenosa em intervalos de 4 em 4 ou de 6 em 6 horas, ou seja, de quatro a seis tomadas diárias. A bula do injetável descreve escalonamento por acréscimos de 20 mg a cada duas horas até obter diurese satisfatória e, definida a dose individual, manda administrá-la uma ou duas vezes ao dia. Seguindo o escalonamento da bula a partir de 40 mg, chega-se a 120 mg por dose após cinco acréscimos, em dez horas; administrada duas vezes ao dia, essa dose totaliza exatamente 240 mg, o teto diário da diretriz. Um acréscimo a mais e o esquema da bula ultrapassa o teto da diretriz. Este capítulo adota o intervalo curto da diretriz, que é o que responde ao efeito de freio tubular, com o teto diário de 240 mg.

A mesma tabela de posologia contém uma incoerência interna entre dois diuréticos de alça. Ela fixa o teto diário da furosemida em 240 mg e o da bumetanida em 10 mg. Na equivalência habitualmente adotada entre os dois fármacos, de 1 mg de bumetanida para 40 mg de furosemida, o teto da bumetanida corresponde a 400 mg de furosemida — 1,67 vez o teto que a própria tabela impõe ao outro fármaco da mesma classe. A observação é acadêmica no Brasil, porque a bumetanida não consta do elenco nacional; ela importa como alerta de que tetos de fármacos diferentes na mesma tabela não foram harmonizados entre si.

As duas versões da bula do comprimido de furosemida do mesmo fabricante, publicadas sob endereços que trazem 2021 no caminho do arquivo, não têm o mesmo conteúdo. A versão alinhada à bula padrão de dezembro de 2021 não contém a advertência de prolongamento do intervalo QT com risco de arritmia ventricular do tipo torsades de pointes; a versão alinhada à bula padrão de setembro de 2024 contém. A diferença é clinicamente relevante justamente neste capítulo, em que se produz hipocalemia de propósito. A data do endereço não datou nenhuma das duas: quem datou foi o carimbo de versão impresso em cada página e a data da bula padrão declarada ao fim do documento.

A posologia pediátrica da furosemida tem uma regra por peso e um teto diário que colidem a partir de um peso baixo, e o ponto de colisão é o mesmo nas duas vias. Por via endovenosa, a bula manda 1 mg por quilo até um máximo diário de 20 mg, isto é, uma ampola: a partir de 20 kg, uma única dose calculada por peso já atinge o teto do dia inteiro. Por via oral, a regra é 2 mg por quilo até um máximo de 40 mg ao dia, e o teto passa a valer também a partir de 20 kg. A coerência entre as duas vias, essa, é exata: 40 mg por via oral, com biodisponibilidade de 50% a 70%, entregam de 20 a 28 mg, contra os 20 mg da via endovenosa. O que falta em ambas é a frase que diga ao prescritor que, acima de 20 kg, é o teto que vale e não a conta por quilo.

Sobre a conversão entre as vias, que é a decisão central deste capítulo, a aritmética é a seguinte. Com biodisponibilidade oral de 50% a 70%, uma dose endovenosa numericamente igual à dose oral prévia entrega de 1,43 a 2 vezes mais fármaco à circulação; uma dose endovenosa igual ao dobro da oral entrega de 2,86 a 4 vezes mais. Na síndrome nefrótica, com biodisponibilidade de 30%, os mesmos esquemas entregam 3,33 e 6,67 vezes. Ou seja: a regra de nunca prescrever menos do que a dose oral prévia já é, em termos de fármaco entregue, uma escalada — e é por isso que ela funciona em quem vinha subdosado por má absorção intestinal. Quem dobra a dose em miligramas precisa saber que está multiplicando por até quatro o que chega ao rim.

A prescrição deste paciente tem oito decisões, e sete delas são tomadas na primeira hora. A ordem abaixo é a ordem em que elas devem ser tomadas, e não a ordem em que aparecem na folha de prescrição.

1. Minutos 0 a 10 — antes de qualquer droga

   Classifique o perfil e escreva a classificação. Congesto ou seco, quente ou frio: quatro palavras que determinam tudo o que vem depois. Meça a pressão nos dois braços, encoste a mão no antebraço do paciente para achar o ponto em que a temperatura muda, olhe a jugular a 45 graus e faça o refluxo hepatojugular. Pese o paciente na balança e escreva o número — sem peso de entrada não há alvo de descongestão nem critério de alta. Oxigênio só se a saturação estiver abaixo de 90%: neste paciente, que não está afogando, oxigênio de rotina não melhora nada e atrapalha a leitura da evolução. Se ele estiver com esforço respiratório importante, incapaz de completar frases ou com estertoração difusa, pare aqui: o paciente é do capítulo de edema agudo de pulmão.

   Prescrição

   • Perfil clínico-hemodinâmico registrado no prontuário. Peso de admissão anotado. Monitorização com oximetria e pressão não invasiva. Oxigênio por cateter nasal apenas se saturação abaixo de 90%, com alvo acima de 90%.

2. Minutos 10 a 20 — acesso e coleta

   Um acesso venoso periférico basta neste paciente. Colha nessa punção tudo o que a diretriz pede na admissão, antes da primeira dose de diurético: sódio, potássio, magnésio, ureia, creatinina, hemograma, glicemia, albumina, transaminases, bilirrubinas, proteína C-reativa, coagulograma e lactato; troponina se houver qualquer suspeita de isquemia; hormônio estimulante da tireoide se ele tem mais de 60 anos ou queixa sugestiva. Peça também o peptídeo natriurético, se o serviço tiver e se houver dúvida diagnóstica real. Eletrocardiograma de doze derivações antes da radiografia, porque é ele que pode mudar o capítulo.

   Prescrição

   • Acesso venoso periférico. Coleta única com sódio, potássio, magnésio, ureia, creatinina, hemograma, glicemia, albumina, transaminases, bilirrubinas, proteína C-reativa, coagulograma e lactato. Eletrocardiograma de 12 derivações agora. Radiografia de tórax em seguida, no gabinete se o paciente estiver estável.

3. Minutos 20 a 30 — a primeira dose de furosemida

   Endovenosa, e não oral: no congesto, a parede intestinal edemaciada torna a absorção do comprimido errática justamente em quem mais precisa dela. A dose sai da dose oral prévia, não de um padrão. Quem não usava diurético recebe 20 a 40 mg. Quem já usava recebe, no mínimo, o equivalente em miligramas ao que tomava em casa — e vale saber que essa equivalência em miligramas já é uma escalada, porque a biodisponibilidade oral do comprimido é de 50% a 70% e a endovenosa é total. Prescreva o intervalo junto: de 4 em 4 ou de 6 em 6 horas na fase aguda, nunca dose única diária, com teto de 240 mg no dia. Respeite a velocidade: 4 mg por minuto, o que faz de 60 mg uma injeção de quinze minutos, e 2,5 mg por minuto se a creatinina passar de 5 mg/dL. Se for diluir, dilua em solução salina — a solução tem pH próximo de 9 e o fármaco precipita abaixo de pH 7 —, e não misture furosemida com outro medicamento na mesma seringa ou no mesmo equipo.

   Prescrição

   • Furosemida endovenosa: 40 mg (4 mL, 2 ampolas) agora se não usava diurético; se usava 40 mg por via oral ao dia, 40 mg endovenosos de 12 em 12 horas; se usava 80 mg ao dia, 40 mg endovenosos de 6 em 6 horas. Injetar em no mínimo 10 minutos. Sem diluição em soro glicosado. Sem associação na mesma seringa.

4. Minutos 30 a 60 — os fármacos orais que ele já tomava

   Aqui o reflexo erra dos dois lados: erra quem mantém tudo por inércia e erra quem corta tudo por precaução. A régua da diretriz é explícita e é por perfil, não por diagnóstico. Betabloqueador: manter, com recomendação de grau máximo, quando não houver hipotensão sintomática nem sinal de hipoperfusão; reduzir pela metade ou suspender na admissão em quem tem sinais de baixo débito; reduzir pela metade em quem tem hipotensão sem baixo débito; suspender em choque cardiogênico ou séptico, estenose aórtica crítica, asma descompensada e bloqueio atrioventricular avançado. Não se inicia betabloqueador em paciente congesto — isso é do capítulo da fração de ejeção reduzida, e se faz depois. Inibidor da enzima conversora ou bloqueador do receptor: iniciar ou manter na ausência de hipotensão sintomática. Antagonista da aldosterona em fração de ejeção abaixo de 35%: usar depois do diurético endovenoso. E suspenda o que faz mal: anti-inflamatório, glitazona, verapamil, diltiazem, nifedipino, propafenona e tricíclico são classe III no portador de insuficiência cardíaca, especialmente durante a descompensação. Na mesma passada, resolva a anticoagulação, que é linha de prescrição e não detalhe: profilaxia de trombose venosa profunda com heparina não fracionada em dose baixa ou heparina de baixo peso molecular é recomendação de grau máximo para todo paciente que não esteja em anticoagulação plena, e o paciente internado por descompensação é imóvel, congesto e idoso. Anticoagulação plena, essa, é para quem tem fibrilação atrial, trombo intracavitário ou prótese valvular mecânica. E com clearance de creatinina abaixo de 30 mL/min a diretriz manda preferir a heparina não fracionada.

   Prescrição

   • Manter carvedilol na dose de casa (paciente quente, sistólica 122 mmHg, sem baixo débito). Manter enalapril na dose de casa. Manter espironolactona. Suspender o diclofenaco que ele vinha tomando por conta própria para dor no joelho, e registrar o motivo no prontuário. Profilaxia de trombose venosa profunda, por não estar em anticoagulação plena.

5. Primeira hora, em paralelo — a caça ao gatilho

   Enquanto o diurético corre, percorra as sete perguntas: os remédios e as caixas, remédio novo, infecção, ritmo, isquemia, sal e água, e o resto. Cada resposta positiva gera uma linha de conduta própria, e algumas delas mudam o capítulo que comanda. Fibrilação atrial de alta resposta se trata como fibrilação atrial; supradesnivelamento de ST se trata como síndrome coronariana com supra; pneumonia se trata como pneumonia; endocardite se trata como endocardite; sopro novo com deterioração rápida pede ecocardiograma urgente e é assunto do capítulo de valvopatias. Escreva no prontuário o que encontrou, com o nome do fator. Se não encontrou nada, escreva que procurou e não encontrou — a linha em branco é o que produziu, no registro nacional, a maior fatia da tabela de causas.

   Prescrição

   • Fator de descompensação identificado: interrupção da furosemida oral há doze dias, por falta na farmácia da unidade, com uso de anti-inflamatório no mesmo período. Registrado no prontuário e comunicado à farmácia da unidade básica para garantir a retirada.

6. Horas 2 a 6 — medir a resposta e corrigir a dose

   Duas horas depois da primeira dose, olhe o débito urinário em mililitros. Se o serviço tiver sódio urinário em amostra isolada, peça: é a medida mais precoce de que a droga chegou ao túbulo e funcionou. Resposta insuficiente às duas horas se corrige dobrando a próxima dose, e não esperando o dia seguinte — esperar 24 horas para descobrir que a dose era baixa custa um dia de internação por paciente. Às seis horas, o alvo da diretriz é cerca de 1 litro de diurese, ou de 1,5 a 2,5 mL por quilo por hora; num paciente de 74 kg os dois alvos convergem em torno de 2,25 mL por quilo por hora. Se a resposta continuar ruim depois de dobrar, percorra a lista de causas de resistência antes de declarar refratariedade: hipotensão arterial, hiponatremia, uso crônico prévio de diurético, hipoalbuminemia, hipovolemia relativa, baixo débito e insuficiência renal — cada uma com correção própria. E some ao cálculo o que entra sem ser contado: o soro que carrega o antibiótico, o volume dos diluentes, a água dos medicamentos por sonda. Um paciente pode receber 800 mL por dia de líquido que ninguém prescreveu como líquido. Sobre a restrição, vale ler o que a diretriz de fato escreve, porque o hábito de serviço é mais rígido do que o documento: para o sódio, a recomendação é evitar ingestão excessiva, acima de 7 g de sal por dia, e o documento registra explicitamente que a restrição excessiva — abaixo de 5 g de sal por dia, contra cerca de 7 g de uma dieta de teor normal — pode se associar a exacerbação da ativação neuro-hormonal, mais hospitalizações e maior mortalidade na insuficiência cardíaca crônica, com a ressalva de que na doença gravemente sintomática há relatos de benefício na restrição mais intensa. Para a água, a diretriz afirma que as evidências não permitem recomendação específica e detalhada; o que existe é um estudo de porte moderado com redução de hospitalizações a 1.000 mL por dia contra 2.000 mL por dia. Traduzido para a beira do leito: restrinja o sal industrializado, controle o volume ofertado durante a fase congestiva, e não prescreva dieta hipossódica severa por reflexo.

   Prescrição

   • Balanço hídrico rigoroso com anotação horária, incluindo os veículos de medicação endovenosa. Débito urinário às 2 e às 6 horas. Se diurese abaixo de 300 mL em 2 horas, dobrar a dose da próxima tomada. Dieta com controle de sódio, sem restrição severa. Oferta de líquidos limitada a 1.000 a 1.500 mL por dia enquanto durar a congestão, revista na alta.

7. Do primeiro ao terceiro dia — o bloqueio sequencial e a piora renal

   Quem já usava diurético de alça há anos tem túbulo distal hipertrofiado e responde menos: é a resistência que a diretriz nomeia como uso crônico prévio de diuréticos, e cuja medida terapêutica indicada é associar tiazídico e espironolactona. No Brasil, o tiazídico que existe na farmácia básica é a hidroclorotiazida, em comprimidos de 12,5 e 25 mg, com teto de 100 mg ao dia pela tabela da diretriz. Dada meia hora antes da furosemida, ela bloqueia o segmento que se hipertrofiou. O preço é eletrolítico e é alto: essa associação é a que mais produz hipocalemia e hiponatremia, e obriga a dosar potássio e sódio em 24 horas. Sobre a creatinina que sobe no meio do tratamento: piora transitória da função renal durante descongestão eficaz não é motivo para reduzir o diurético — a exceção, e ela é a que importa, é a piora que ocorre em vigência de congestão persistente ou de deterioração clínica. Creatinina subindo com o paciente ainda congesto e ainda mal não é excesso de diurético: é congestão renal não tratada. Os demais fatores de resistência da lista têm correção própria e cada um vale ser conferido antes de declarar refratariedade — hiponatremia, hipotensão, hipoalbuminemia, baixo débito, hipovolemia relativa e insuficiência renal. E existe um limite para o tratamento clínico: quando o diurético deixa de responder, a diretriz coloca no horizonte a retirada mecânica de líquido — ultrafiltração venovenosa, e hemodiálise quando à hipervolemia se somar distúrbio metabólico. Isso não é decisão de interno sozinho, e o momento de telefonar é antes de o paciente ficar anúrico — não depois.

   Prescrição

   • Hidroclorotiazida 25 mg por via oral, um comprimido, 30 minutos antes da dose matinal de furosemida, mantida enquanto durar a descongestão intensa. Sódio, potássio, ureia e creatinina em 24 horas e depois diariamente. Suspender qualquer suplemento de potássio e sal light durante a associação. Reposição de potássio conforme resultado, com magnésio dosado junto.

8. Do terceiro dia à alta — desmontar o tratamento e montar a saída

   A passagem para a via oral acontece quando o paciente está descongestionado e comendo, e a diretriz pede pelo menos 24 horas de medicação em regime oral antes da alta, com estabilidade clínica e hemodinâmica há pelo menos 48 horas. A dose oral de saída é a menor que mantenha o peso seco — não a que ele usava antes, porque essa foi a que falhou. Reintroduza ou otimize as classes que mudam mortalidade antes da alta, e não depois: prescrição de bloqueio do eixo, de betabloqueador e de antagonista da aldosterona na alta são indicadores de qualidade assistencial explícitos, e no registro brasileiro pouco mais da metade dos internados estava em betabloqueador e menos da metade em bloqueio do eixo. Antes de assinar, cheque congestão residual: jugular, refluxo hepatojugular, edema, e se ele deita plano. E deixe marcada a reavaliação precoce, entre o sétimo e o décimo quarto dia, com dia e serviço escritos — não com a orientação de procurar a unidade se piorar. O que sustenta esse retorno é a parte que não é medicamento, e a diretriz a lista item por item: educação em autocuidado com monitorização de peso, orientação dietética, incentivo à atividade física ou reabilitação, desencorajamento de álcool e tabaco, aviso explícito para evitar anti-inflamatórios e simpaticomiméticos, encaminhamento para vacinação contra influenza e pneumococo, e orientações escritas sobre sinais de alarme com plano de emergência. Vale dimensionar o buraco: no registro brasileiro, 63,7% receberam orientação sobre como tomar a medicação, 34,9% sobre dieta e 16,2% sobre atividade física. Um paciente que recebe alta com receita perfeita e sem essas seis conversas recebeu metade do tratamento.

   Prescrição

   • Furosemida 40 mg por via oral pela manhã e 20 mg às 14 horas, com peso diário anotado em caderno. Retorno na unidade básica em 7 dias, com data marcada e exames de sódio, potássio, ureia e creatinina. Orientação escrita de sinais de alarme: ganho de 2 kg em 3 dias, falta de ar ao deitar, aumento do inchaço. Encaminhamento para vacinação contra influenza e pneumococo.

A tabela de medidas do bloco anterior cobre as primeiras 24 horas. Este bloco é sobre a trajetória: o que se espera dia a dia, e o que cada desvio significa. O erro característico da internação por descompensação não é a dose inicial — é a semana que segue sem ninguém perguntar se o plano está funcionando.

Uma regra atravessa todos os parâmetros abaixo: melhora de sintoma acontece antes da resolução da congestão. O paciente se sente bem com dois terços do caminho feito, e é nesse ponto que se decide dar alta. A congestão que sobra é a que traz o paciente de volta em sete dias.

Este paciente fala, e as conversas duram minutos, não segundos — é a diferença entre este capítulo e o do edema agudo de pulmão. Isso é uma vantagem e é também a razão de as conversas serem tão mal aproveitadas: quando há tempo, adia-se. No registro brasileiro, apenas parte dos internados recebeu orientação de alta sobre como tomar a medicação, e a orientação sobre reconhecer a piora dos sintomas alcançou menos da metade deles.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Odete tem 71 anos, 58 quilos, mora com uma neta e tem insuficiência cardíaca com fração de ejeção de 32% há seis anos, em uso de carvedilol, enalapril, espironolactona e furosemida 40 mg por via oral pela manhã. Chega ao pronto-socorro numa segunda-feira de manhã, trazida de carro, com falta de ar que piorou ao longo de duas semanas e inchaço que subiu do tornozelo à coxa. Está lúcida e fala frases curtas. Pressão 96 por 74, frequência cardíaca 104, frequência respiratória 26, saturação 92% em ar ambiente, temperatura 36,4 °C. A neta diz que a bisavó dela parou de conseguir varrer a casa e que dorme sentada na poltrona há cinco dias.

1. Classificar o perfil antes de prescrever

   Congestão presente e volumosa: jugular ingurgitada a 45 graus, refluxo hepatojugular positivo, edema até a coxa, fígado palpável e doloroso, ortopneia franca. Perfusão: mãos e antebraços frios até o terço médio, enchimento capilar de três segundos, sonolência leve que a neta descreve como diferente. A pressão de pulso proporcional é a diferença entre 96 e 74, dividida por 96 e multiplicada por cem, o que dá 22,9% — abaixo de 25%. Odete é frio e congesto: 17,8% das admissões do registro brasileiro, e o pior prognóstico entre os quatro perfis.

2. Confirmar com um número o que as mãos disseram

   Lactato de 3,1 mmol/L confirma a hipoperfusão. Ureia 104 mg/dL, creatinina 2,1 mg/dL, sódio 129 mmol/L, potássio 4,2 mmol/L, albumina 2,9 g/dL. Convertendo para a régua do escore: ureia de 104 mg/dL corresponde a um BUN de 48,5 mg/dL, acima do corte de 43; a sistólica é de 96 mmHg, abaixo de 115; e a creatinina de 2,1 está abaixo de 2,7. É o estrato intermediário alto, com mortalidade intra-hospitalar em torno de 12,3%. Odete interna, e interna em leito com monitorização.

3. Decidir o que fazer com os fármacos de casa, um por um

   Ela tem sinais de baixo débito, e a régua da diretriz para essa situação é reduzir o betabloqueador em 50% ou suspendê-lo na admissão: o carvedilol é reduzido à metade, com data de reintrodução escrita no prontuário. O enalapril é suspenso enquanto a sistólica estiver abaixo de 100 mmHg com sinais de baixo débito, também com data de revisão. A espironolactona é mantida, com potássio dosado. Nenhuma dessas decisões é definitiva, e todas são registradas com o motivo.

4. Prescrever o diurético a partir da dose de casa, não de um padrão

   Ela vinha de 40 mg por via oral ao dia. A dose endovenosa não pode ser menor do que isso, e como a via oral entrega apenas 50% a 70% do que o comprimido contém, 40 mg endovenosos já representam de 1,4 a 2 vezes mais fármaco chegando ao rim. Prescritos 40 mg endovenosos de 12 em 12 horas — 4 mL, duas ampolas por dose —, injetados ao longo de dez minutos, que é o que o limite de velocidade da bula exige. Com hipotensão e albumina baixa entre os fatores de resistência listados pela diretriz, a expectativa é de resposta ruim enquanto a perfusão não melhorar, e isso é dito à equipe de antemão.

5. Medir a resposta em duas horas, e corrigir

   Débito de 180 mL em duas horas, contra o alvo de cerca de 1 litro em seis. Resposta insuficiente. A dose da tomada seguinte é dobrada para 80 mg — 8 mL, quatro ampolas —, injetados em vinte minutos, e não se espera o dia seguinte para descobrir isso. Em paralelo, os fatores de resistência corrigíveis são atacados: a hipotensão é discutida com o plantonista sênior, e a hiponatremia de 129 e a albumina de 2,9 são anotadas como explicações prováveis da resposta ruim.

6. Procurar o gatilho enquanto o diurético corre

   As caixas mostram furosemida sobrando e carvedilol acabado há três semanas — a neta conta que a farmácia da unidade ficou sem o carvedilol e ninguém avisou. Não há febre, o exame de urina é normal, a radiografia não mostra consolidação, o eletrocardiograma mostra ritmo sinusal a 104 sem alteração isquêmica nova. O fator descompensador é a interrupção involuntária do betabloqueador, e ele é escrito com esse nome no prontuário, junto com o telefone da farmácia da unidade.

7. O terceiro dia: a creatinina sobe e a decisão aparece

   Creatinina de 2,1 para 2,6 mg/dL. A pergunta que decide não é o valor: é se ela ainda está congesta. Jugular ainda ingurgitada, refluxo positivo, edema até o joelho, peso caiu 2,1 kg em três dias, e ela já deita com dois travesseiros em vez de sentada. Congestão persistente, mas paciente melhorando: é o cenário em que a diretriz manda seguir. O diurético é mantido, e a hidroclorotiazida 25 mg é acrescentada meia hora antes da dose da manhã, porque o uso crônico prévio de diurético está na lista de causas de resistência e o bloqueio sequencial é a medida indicada. Potássio e sódio passam a ser dosados diariamente.

8. O quinto dia: reconstruir a prescrição

   Peso estacionou em 51,8 kg, com queda total de 6,2 kg. Jugular normal, refluxo negativo, sem edema, deita plano, pressão 108 por 68, mãos quentes, lactato normal. Ela migrou de frio-congesto para quente-seco, que é o destino desejado. A hidroclorotiazida é suspensa, a furosemida passa a 40 mg por via oral pela manhã e 20 mg às 14 horas, o enalapril é reintroduzido em dose baixa e o carvedilol volta à dose plena, agora com o comprimido garantido na farmácia.

9. A alta, com os quatro requisitos cumpridos

   Estabilidade clínica e hemodinâmica há 48 horas, medicação por via oral há mais de 24 horas, congestão residual examinada e ausente, e as classes conferidas item por item na receita. Retorno marcado para daqui a sete dias, com data escrita, e exames de sódio, potássio, ureia e creatinina pedidos para o dia. A neta recebe o caderno de peso, repete de volta os três sinais de alarme e sai com o telefone da unidade anotado na mesma folha.

Deodato tem 59 anos, 92 quilos, é vigilante noturno e tem insuficiência cardíaca com fração de ejeção de 38%, diagnosticada há dois anos, em uso de losartana, carvedilol e furosemida 40 mg por via oral pela manhã. Chega ao pronto-socorro numa sexta-feira às 19h, andando, sozinho, dizendo que há dez dias vem inchando os pés e acordando à noite com falta de ar. Pressão 148 por 92, frequência cardíaca 88, frequência respiratória 22, saturação 95% em ar ambiente, afebril. Jugular ingurgitada a 45 graus, refluxo hepatojugular positivo, edema de tornozelos, mãos quentes, enchimento capilar normal, lúcido e falando frases longas. Ureia 54 mg/dL, creatinina 1,3 mg/dL, potássio 4,1 mmol/L, sódio 138 mmol/L, hemograma normal, lactato normal. Eletrocardiograma em ritmo sinusal, sem alteração aguda. Ele diz que trabalha esta noite e pergunta se dá para resolver isso rápido, porque não pode faltar.

1. Diga o perfil, com as quatro palavras

   Congestão presente ou ausente, perfusão preservada ou comprometida — e diga em que caixa Deodato está, com os achados que sustentam a classificação.

2. Calcule o risco admissional com os três números que você tem

   Converta a ureia para a régua do escore, some a sistólica e a creatinina, e diga em que estrato ele cai e qual é a mortalidade intra-hospitalar estimada desse estrato.

3. Prescreva a primeira dose, com via, dose, intervalo e tempo de injeção

   Parta da dose oral que ele já tomava, escreva a conta, e diga quantos mililitros e quantas ampolas são — e em quantos minutos essa dose precisa ser injetada.

4. Decida onde Deodato passa a noite, e o que precisa ser verdade para cada destino

   Alta do pronto-socorro, unidade observacional ou leito de internação. Liste as condições que precisam estar satisfeitas para o destino que você escolher, incluindo o que precisa acontecer nas próximas horas.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.