Hipertensão arterial sistêmica

Terça-feira de manhã, unidade básica de saúde, sala 3. Sebastiana tem 54 anos, é merendeira de uma escola municipal há dezenove, e não veio por causa de pressão. Veio buscar o resultado do exame de sangue que a enfermeira pediu no dia da campanha de vacinação, e aproveitar para pedir uma receita da pomada do joelho. Ela entra apressada porque deixou o portão da escola com a colega e precisa voltar antes do recreio.

A técnica de enfermagem já aferiu a pressão na sala de acolhimento: 158 por 96. Está anotado na folha, com a letra apertada de quem anota trinta por manhã. Não está escrito em qual braço, nem quantas medidas, nem qual manguito.

Sebastiana se sente bem. Nunca teve nada. Não fuma, bebe cerveja em festa de família, dorme mal desde que a filha teve o bebê, e sim, o marido reclama que ela ronca. Pesa 84 quilos com 1,58 m de altura. A mãe morreu de derrame aos 66 anos, o pai teve infarto e sobreviveu, e ela sabe disso de cor porque cuidou dos dois. Quando você pergunta se alguém já disse que a pressão dela era alta, ela responde que sim — no ano passado, na farmácia, deu 15 por 9, mas foi porque ela tinha subido a ladeira.

Você olha para o número na folha e para a mulher na cadeira. Ela está com pressa, se sente bem, tem uma pomada para pedir e trinta e cinco minutos de intervalo antes de voltar ao trabalho. E existe uma chance real de que a decisão que você tomar nos próximos quinze minutos mude o que vai acontecer com ela nos próximos vinte anos — em qualquer das duas direções. Pode faltar um diagnóstico que ela tem. Pode sobrar um diagnóstico que ela não tem.

A primeira coisa a fazer não é decidir. É medir de novo, direito.

Hipertensão é a doença mais prevalente da clínica brasileira, e a estimativa depende de como se pergunta. Nos inquéritos por telefone do Ministério da Saúde, em que o diagnóstico é referido pelo próprio entrevistado, a prevalência ficou em torno de 24,5% dos adultos entre 2006 e 2019 e subiu para 27,9% em 2023. Nos estudos de amostras urbanas brasileiras em que a pressão foi de fato medida, a prevalência gira em torno de 36%. A diferença entre os dois números é a doença que existe e ninguém contou — e é a razão de o rastreamento anual em todo adulto a partir dos 18 anos ser conduta, e não zelo.

A distribuição não é uniforme. Em 2023, entre as capitais, a menor prevalência ficou em São Luís, com 19,2%, e a maior no Rio de Janeiro, com 34,4%. Cresce em proporção quase linear com a idade e chega a 65,1% acima dos 65 anos. Homens têm prevalência maior desde o fim da adolescência; mulheres sobem mais depressa com a idade e alcançam ou ultrapassam os homens depois dos 60. Na prática do ambulatório isso significa que, num paciente acima dos 65, a hipertensão é o achado esperado, e a normotensão é que merece uma segunda olhada.

O desfecho justifica o trabalho. Dados do estudo de carga global de doença apontam a hipertensão como o principal fator de risco responsável pela mortalidade total no Brasil, com 104,8 mortes por 100 mil habitantes em 2019, e a Organização Mundial da Saúde estima que 54% das mortes cardiovasculares no país sejam atribuíveis a ela. Não é uma doença de ambulatório de rotina que às vezes complica: é o principal motivo pelo qual seus pacientes vão morrer.

E o funil vaza em todas as etapas. A estimativa da Organização Mundial da Saúde para o Brasil, usando dados de 2019, é de que 67% dos hipertensos estejam diagnosticados, 62% recebam tratamento e apenas 33% estejam com a pressão controlada. O protocolo do Ministério trabalha com números ainda mais duros: cerca de 40% dos hipertensos recebem terapia medicamentosa, e desses 35% controlam a pressão. Traduzindo para a sua consulta: de cada três hipertensos que passarem por você hoje, dois vão sair sem controle — e o gargalo maior não está no arsenal terapêutico, que existe e é gratuito, está no diagnóstico que não se faz, na dose que não se sobe e no comprimido que não se toma.

A pressão arterial é o produto de duas coisas: quanto sangue o coração ejeta por minuto e quanta resistência esse sangue encontra. Na hipertensão primária do adulto, o débito costuma estar normal e o que subiu foi a resistência — e a resistência mora nas arteríolas, que são pequenas, silenciosas e não doem. Está aí a explicação da única característica clínica que define a doença: ela não produz sintoma até produzir dano. Uma arteríola espessada não avisa nada; um ventrículo que hipertrofia contra ela também não, até falhar.

A segunda coisa a entender é que a pressão não é um número, é uma distribuição. Ela varia batimento a batimento, sobe ao levantar, cai no sono, dispara com dor, com bexiga cheia, com conversa e com café. Quem controla essa variação minuto a minuto é o barorreflexo, e ele trabalha rápido demais para que qualquer medida isolada represente a média do dia. Toda a arquitetura do diagnóstico — três medidas, média das duas últimas, duas ocasiões, monitorização de 24 horas — é uma tentativa de estimar uma distribuição a partir de amostras. É por isso que um valor alto não fecha diagnóstico: não é cautela burocrática, é estatística de amostragem.

A reação de alerta é fisiológica e mensurável. Entrar num consultório, sentar diante de um profissional de saúde e ser examinado ativa o simpático em quem é predisposto, e a pressão sobe naquele intervalo. O efeito é considerado significativo quando a sistólica de consultório fica 20 mmHg acima da média de 24 horas, ou 15 mmHg acima da residencial. Isso explica três coisas práticas: por que existe hipertensão do avental branco; por que a medida feita sozinho, em sala reservada, com aparelho automático, produz números mais reprodutíveis; e por que a técnica de enfermagem costuma provocar menos reação de alerta do que o médico.

O mascarado é o mesmo mecanismo ao contrário, e é o mais interessante fisiologicamente. A pressão do paciente é alta na vida que ele leva — no trabalho, com o cigarro, com o álcool, com o estresse, com a apneia da madrugada — e o consultório é justamente o intervalo em que ele está sentado, quieto, sem fumar, depois de cinco minutos de repouso. A amostra é viciada para baixo. Como a exposição que produz dano é a média do dia, e não o instante da consulta, o prognóstico do mascarado se parece com o do hipertenso sustentado, e não com o do normotenso que ele aparenta ser.

Do lado do volume, quem governa a pressão de longo prazo é o rim. A relação entre pressão arterial e excreção de sódio — quanto maior a pressão, mais sódio o rim elimina — é o mecanismo que devolveria a pressão ao normal sozinho, se estivesse funcionando bem. Na hipertensão, essa curva está deslocada: é preciso uma pressão maior para excretar a mesma carga de sódio. Daí saem duas condutas do capítulo: a restrição de sódio, que reduz a carga que precisa ser excretada, e o diurético tiazídico, que aumenta a excreção na mesma pressão. E daí sai também por que a redução de sal produz efeito mensurável — algo próximo de 5,9 por 2,2 mmHg — sem nenhum comprimido.

O sistema renina-angiotensina-aldosterona é o outro eixo, e é o que a maior parte da farmacologia do capítulo ataca. A angiotensina II contrai a arteríola e estimula a aldosterona, que retém sódio e água e espolia potássio. Bloquear a enzima conversora ou o receptor derruba a resistência e a retenção ao mesmo tempo — e explica os efeitos adversos que você vai ver: a tosse do inibidor da enzima conversora vem do acúmulo de bradicinina, que ele deixa de degradar, e a hiperpotassemia vem de tirar o estímulo à aldosterona. Quando esse sistema está hiperativo por conta própria, com aldosterona alta e renina suprimida, o quadro é o hiperaldosteronismo primário — daí o potássio baixo ser pista de causa secundária, e daí a espironolactona ser o quarto fármaco de escolha na hipertensão resistente, que é justamente a forma mais dependente de volume.

O envelhecimento arterial explica o formato da hipertensão do idoso. Com a perda de elastina e o acúmulo de colágeno, a aorta enrijece; a onda de pulso viaja mais rápido, a onda refletida volta cedo demais e se soma à sistólica em vez de à diastólica. O resultado é sistólica alta com diastólica normal ou baixa, que é a hipertensão sistólica isolada, e uma pressão de pulso larga. A mesma rigidez explica a pseudo-hipertensão do idoso, em que o manguito precisa de mais pressão para colabar uma artéria endurecida, e explica por que a velocidade de onda de pulso — a partir de 10 m/s no trajeto carotídeo-femoral — conta como lesão de órgão-alvo.

Por fim, o dano. Pressão alta crônica impõe pós-carga ao ventrículo esquerdo, que hipertrofia — e a hipertrofia é o que o eletrocardiograma procura pelos índices de Sokolow-Lyon e de Cornell. No rim, a pressão transmitida ao glomérulo lesa a barreira de filtração, e a albumina escapa: é a albuminúria, que aparece antes de a filtração glomerular cair. Na retina, os mesmos vasos ficam visíveis a olho nu, e é por isso que o fundo de olho continua no painel mínimo de uma doença sem sintoma. A albuminúria é também a lesão que responde mais rápido quando a pressão cai, em semanas a poucos meses — o que a torna o melhor parâmetro para saber, cedo, se o tratamento está funcionando.

A distância entre o livro e a porta, nesta doença, é maior do que em qualquer outra: o livro descreve um quadro clínico e a porta não traz quadro nenhum. O que entra no consultório é uma pessoa que veio por outro motivo.

Em quase toda doença deste livro, o exame que fecha o diagnóstico é um exame que se pede. Aqui não: é um exame que se faz, com as mãos, na sala de consulta, e por isso ele é o único que pode ser malfeito por você. Um interno que não sabe pedir tomografia pede errado uma vez e alguém corrige; um interno que mede pressão errado vai medir errado duzentas vezes por ano, e ninguém corrige, porque o resultado tem cara de resultado.

O restante da investigação responde a três perguntas independentes, que se resolvem em paralelo e não em fila: a pressão está mesmo alta fora daquela sala, o corpo já sofreu com ela, e existe uma causa que possa ser tratada.

A unidade de aprendizagem é uma sequência de consultas: medir corretamente, confirmar o diagnóstico quando necessário, avaliar risco e lesão de órgão, negociar tratamento e conferir sua resposta. Em cada etapa, separe elevação crônica da pressão de lesão aguda em curso; esta última exige o percurso de Crise hipertensiva. Hipertensão é um diagnóstico definido por um ponto de corte, e ponto de corte é uma convenção — alguém decidiu onde traçar a linha. No Brasil, em 2025, duas linhas foram traçadas em lugares diferentes por dois documentos vigentes, publicados com dois meses de diferença: o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde, aprovado em julho, e a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial das sociedades de cardiologia, hipertensão e nefrologia, publicada em setembro. Elas concordam no número que define a doença e discordam em quase tudo que vem depois: como se chama a faixa logo abaixo, qual calculadora estima o risco, e — o que mais muda a vida do paciente — em que valor o tratamento pode parar de subir. A tabela principal põe as duas lado a lado, com a coluna que interessa ao interno: quem muda de lado conforme a régua escolhida.

1. 1Meça direito: cinco minutos sentado, braço apoiado na altura do coração, manguito do tamanho do braço, três medidas, média das duas últimas.
2. 2Valor abaixo de 140 por 90 e sem lesão de órgão-alvo: não é hipertensão hoje. Classifique a faixa, oriente estilo de vida e marque o retorno — anual se estiver abaixo de 130 por 85.
3. 3Valor de 140 por 90 ou mais: marque a segunda avaliação em 7 a 14 dias e use o intervalo para pedir os exames de rotina e estimar o risco cardiovascular.
4. 4Valor de 180 por 110 ou mais, ou lesão de órgão-alvo documentada, ou doença cardiovascular estabelecida: o diagnóstico fecha nesta consulta, sem segunda medida.
5. 5Segunda avaliação confirmando 140 por 90 ou mais: diagnóstico feito. Classifique em estágio 1, 2 ou 3 pelo maior valor, sistólico ou diastólico.
6. 6Segunda avaliação discordando da primeira, ou paciente com risco alto e pressão normal no consultório: peça medida fora do consultório e classifique o fenótipo antes de decidir.
7. 7Diagnóstico fechado: escolha a meta, escreva a receita e agende o retorno. Pressão sem data de retorno é pressão que volta ao pronto-socorro em dez anos.

As duas réguas de 2025 não se anulam: a do Ministério organiza um sistema com milhares de equipes e prioriza uma meta alcançável em escala; a das sociedades persegue o menor risco cardiovascular demonstrado em ensaio clínico. Registre no prontuário qual você adotou e por quê — a incoerência entre consultas do mesmo paciente é pior do que qualquer uma das duas.

Há um terceiro documento em circulação nas unidades: o Caderno de Atenção Básica nº 37, do Ministério da Saúde, de 2013. Ele classifica a faixa de 130 a 139 por 85 a 89 como pressão limítrofe, estratifica o risco pelo escore de Framingham e fixa a meta em 140 por 90 na hipertensão não complicada. É um documento de doze anos atrás, anterior às duas réguas acima, e serve hoje para reconhecer a origem de uma conduta antiga — não para escolher a de hoje.

A tabela de indicações de monitorização ambulatorial e residencial da diretriz de 2025 descreve a faixa de pré-hipertensão como 130 a 139 por 85 a 89 mmHg, que é a definição da diretriz de 2020 e da diretriz de medidas de 2023, de onde a tabela foi herdada. O corpo do próprio documento, o fluxograma de triagem, o quadro de classificação e a recomendação final dizem 120 a 139 por 80 a 89. Vale a definição repetida quatro vezes: quem está com 124 por 82 está na faixa em que a hipertensão mascarada chega a 62% e tem indicação de medida fora do consultório.

A mesma diretriz descreve o índice tornozelo-braquial como a razão da pressão sistólica do braço pela do tornozelo. Está invertido: o índice é tornozelo dividido por braço. Com tornozelo de 80 mmHg e braço de 120, a conta correta dá 0,67, que a própria tabela do documento classifica como obstrução moderada e que o quadro de lesão de órgão-alvo conta como lesão, porque é menor que 0,9. A conta na ordem impressa dá 1,5, que a mesma tabela chamaria de normal. Faça a divisão pelo tornozelo.

Em quem já toma anti-hipertensivo, a diretriz de 2025 considera elevada a pressão de 130 por 80 tanto no consultório quanto fora dele. Isso significa que a mesma medida de 134 por 84 recebe dois nomes conforme o paciente esteja ou não em tratamento — e é uma fonte silenciosa de confusão no prontuário.

O protocolo do Ministério não é uniforme consigo mesmo neste ponto. O corpo do item 10.a diz que a meta inicial é abaixo de 140 por 90 e que 130 por 80 é o segundo degrau, para quem tolerar e tiver menos de 65 anos; a nota que acompanha o fluxograma de tratamento do mesmo documento diz, sem faixa etária, que a meta terapêutica é atingir pressão inferior a 130 por 80, e reserva a faixa de 140 a 149 por 70 a 79 ao idoso frágil. Na prática isso significa que dois leitores do mesmo protocolo podem intensificar ou não o tratamento do mesmo paciente de 70 anos com 136 por 84 — e os dois estarão citando o documento certo.

A dose da hidroclorotiazida também sai diferente conforme o capítulo. O quadro de diuréticos da diretriz de 2025 imprime a faixa diária como um travessão seguido de 50 mg, sem o piso, e adverte na mesma linha que doses maiores aumentam o efeito diurético e os efeitos metabólicos sem acrescentar efeito anti-hipertensivo. O quadro de medicações do Sistema Único de Saúde, no capítulo de atenção primária do mesmo documento, dá 25 a 50 mg por dia — inclusive para a apresentação de 12,5 mg, o que significaria dois a quatro comprimidos por dia. A Relação Nacional de Medicamentos Essenciais lista as duas apresentações, de 12,5 e de 25 mg. Prescreva pelo efeito: 12,5 a 25 mg por dia em tomada única resolve o efeito anti-hipertensivo, e subir além disso compra hipopotassemia e hiperuricemia sem comprar pressão.

A linha do tempo da hipertensão não se conta em horas, e é isso que a torna difícil de aprender no internato. O paciente não piora enquanto você decide; ele piora vinte anos depois, e quem colhe o resultado costuma ser outro médico. A consequência prática é que cada consulta precisa terminar com uma decisão escrita, e não com um “vamos observar”. Os oito marcos abaixo cobrem da primeira aferição ao seguimento estabelecido, e cada dose vem com o documento que a sustenta.

Uma advertência de escopo antes de começar: nada aqui vale para a pressão que sobe com lesão aguda de órgão em curso — dor torácica, dispneia com espuma, déficit neurológico novo. Aquilo é emergência hipertensiva, tem outra régua e outro tempo. Aqui o paciente está sentado à sua frente, sem sintoma nenhum, e a decisão é de meses.

Também não vale para a gestante. A queda fisiológica da pressão na primeira metade da gravidez muda o significado de cada número, e a classificação obstétrica não é esta.

1. Consulta 0 — a medida, que é o procedimento mais importante do capítulo

   Antes de qualquer diagnóstico existe um procedimento, e ele é malfeito na maioria das unidades. O paciente senta, com as costas apoiadas, pernas descruzadas e pés no chão, e fica cinco minutos calado, de bexiga vazia. O braço está nu, apoiado, na altura do coração, palma para cima. O ambiente é silencioso. Não fumou nem comeu nos trinta minutos anteriores, e não fez exercício nos noventa. O manguito é escolhido pela circunferência do braço, não pelo que estava pendurado no aparelho. Fazem-se três medidas com um minuto de intervalo, e usa-se a média das duas últimas; se a diferença entre elas passar de 10 mmHg, mede-se mais. Na primeira vez, mede-se nos dois braços, e o braço de maior valor passa a ser o braço daquele paciente dali em diante. Diferença de sistólica acima de 15 mmHg entre os braços não é curiosidade: aponta risco cardiovascular maior e pode significar doença arterial obstrutiva. Em idoso, em diabético, em quem tem disautonomia e em quem já usa anti-hipertensivo, mede-se também deitado e depois em pé, com 1 e 3 minutos, procurando a sistólica que cai 20 mmHg, ou a diastólica que cai 10 mmHg, ao levantar.

   Prescrição

   • Nenhuma medicação neste marco. O que se escreve no prontuário é a medida: valor, braço, posição, tamanho do manguito e número de aferições.
   • Aparelho: preferir o oscilométrico automático de braço, validado, com calibração conferida ao menos uma vez por ano (Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025, item 3.2.1 e recomendação forte de usar equipamento automático de braço; para a atenção primária, Figura 14.1 e item 14.3 do mesmo documento).
   • Agendar a segunda avaliação de pressão: 7 a 14 dias se o achado for de estágio 1, mais cedo se for estágio 2 (Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Hipertensão Arterial Sistêmica, Ministério da Saúde, aprovado pela Portaria SECTICS/MS nº 49, de 23 de julho de 2025, item 7).

2. Consulta 0, ainda na mesma consulta — as três situações em que o diagnóstico não espera

   A regra geral é que um valor alto num dia não fecha diagnóstico. Existem três exceções, e reconhecê-las é o que separa a conduta correta da conduta tímida. A primeira é a pressão muito elevada: 180 mmHg de sistólica ou 110 de diastólica em consultório dispensam a segunda visita. A segunda é a lesão de órgão-alvo já documentada — hipertrofia ventricular ao eletrocardiograma, albuminúria, retinopatia, filtração glomerular reduzida. A terceira é a doença cardiovascular estabelecida: quem já infartou, quem já teve acidente vascular cerebral, quem tem doença arterial periférica. Nesses três casos o diagnóstico se fecha na primeira consulta e o tratamento começa no mesmo dia. O protocolo do Ministério acrescenta uma faixa intermediária de organização de fila: pressão de 160 por 100 ou mais tem recomendação de consulta médica imediata, ainda que a confirmação diagnóstica siga o rito das duas medidas.

   Prescrição

   • Estágio 3 (a partir de 180/110 mmHg) sem sinal de lesão aguda: iniciar tratamento medicamentoso hoje, com combinação dupla em dose baixa, e reavaliar em 7 dias. Não existe indicação de derrubar a pressão na sala com medicação sublingual (Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025, item 3.7 e Figura 3.3).
   • Lesão de órgão-alvo ou doença cardiovascular estabelecida: o diagnóstico está feito, e a medida fora do consultório deixa de ser necessária para confirmá-lo (mesmo documento, item 3.2.3).

3. Dias 1 a 14 — o que se pede enquanto o diagnóstico ainda não fechou

   O intervalo entre a primeira e a segunda medida não é tempo morto. É nele que se faz a avaliação complementar mínima, que serve a três perguntas ao mesmo tempo: o rim está sofrendo, existe fator de risco associado, existe pista de causa secundária. O painel é curto e cabe na unidade básica. Nesse mesmo intervalo se calcula o risco cardiovascular e se decide se o paciente vai precisar de medida fora do consultório para confirmar o diagnóstico — e aqui vale fixar uma ideia que volta no bloco das metas: o risco alto não muda a decisão de tratar quem já tem hipertensão; ele muda a decisão de tratar quem está na faixa logo abaixo dela.

   Prescrição

   • Exames de rotina, todos disponíveis na atenção básica: análise de urina; relação albuminúria/creatininúria em amostra isolada; potássio plasmático; creatinina plasmática com estimativa da filtração glomerular pelo CKD-EPI; glicemia de jejum e hemoglobina glicada; colesterol total, HDL e triglicerídeos; ácido úrico; eletrocardiograma convencional (Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025, Quadro 4.3 e Quadro 14.3).
   • Repetir esse painel pelo menos uma vez por ano enquanto os resultados estiverem normais.
   • Estratificação de risco cardiovascular: o protocolo do Ministério de 2025 recomenda a calculadora da Iniciativa HEARTS, da Organização Pan-Americana da Saúde, anualmente dos 40 aos 74 anos; a diretriz da cardiologia recomenda o escore PREVENT, da American Heart Association, com risco alto a partir de 20% em dez anos. Escolha uma, e registre no prontuário qual usou.

4. Segunda ocasião — o diagnóstico fecha, e a primeira coisa prescrita não é remédio

   Confirmada a pressão de 140 por 90 ou mais em duas ocasiões separadas por dias a semanas, o diagnóstico está feito e é vitalício até prova em contrário. A partir daqui existem duas prescrições, e elas não competem: a de estilo de vida, que vale para todo mundo com pressão de 120 por 80 ou mais, e a medicamentosa. O erro comum do interno é tratar a primeira como conversa de corredor e a segunda como a consulta de verdade. Os números dizem o contrário: cada quilo perdido reduz cerca de 1,05 mmHg de sistólica e 0,92 de diastólica, a dieta com o padrão do estudo DASH reduz em torno de 8,7 por 4,5 mmHg em hipertensos, e reduzir o sal a uma colher de chá por dia responde por algo próximo de 5,9 por 2,2 mmHg. Somados, esses efeitos valem um comprimido — e não trazem efeito adverso metabólico junto.

   Prescrição

   • Medidas não medicamentosas escritas na receita como itens numerados, e não ditas de passagem: sódio abaixo de 2 g por dia, o que corresponde a 5 g de sal, uma colher de chá contando todas as refeições; potássio dietético de pelo menos 3,5 g por dia, exceto em doença renal crônica ou hiperpotassemia; padrão alimentar DASH; álcool no máximo duas doses por dia para homens e uma para mulheres, sendo uma dose 10 a 12 g de álcool puro (200 mL de cerveja, 100 mL de vinho, 25 mL de destilado); atividade física aeróbica três a cinco vezes por semana, 30 a 60 minutos por sessão ou 150 minutos por semana; índice de massa corporal abaixo de 25 kg/m², e entre 22 e 27 no idoso; cessação do tabagismo (Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025, Capítulo 6).
   • Medicamento a partir de 140/90 mmHg, junto com as medidas acima, já no diagnóstico (mesma diretriz, Tabela 5.1; e Quadro 14.7 para a atenção primária).
   • Na faixa de 130-139/80-89 mmHg com risco cardiovascular alto: medidas não medicamentosas por 3 meses, e medicamento se a pressão não controlar nesse prazo (mesma tabela).

5. A receita, escrita por extenso — o esquema que existe na farmácia da unidade

   Para a maioria dos pacientes a diretriz brasileira recomenda começar com dois fármacos em dose baixa, e não com um em dose cheia: a combinação reduz mais, reduz mais rápido e produz menos efeito adverso do que dobrar a dose de um só. A monoterapia fica reservada a quatro situações — estágio 1 de baixo risco, pessoa frágil, muito idoso a partir dos 80 anos e hipotensão ortostática sintomática — e à faixa de 130-139/80-89 com risco alto. As classes preferenciais são três: diurético tiazídico ou similar, bloqueador do sistema renina-angiotensina (inibidor da enzima conversora ou bloqueador do receptor) e bloqueador de canal de cálcio. O betabloqueador entra por indicação específica, e não por ser anti-hipertensivo: insuficiência cardíaca, fibrilação atrial, arritmia, doença coronariana, enxaqueca, tremor essencial, mulher que planeja engravidar.

   Prescrição

   • Esquema inicial de dois fármacos, um exemplo executável no Sistema Único de Saúde: losartana potássica 50 mg, um comprimido por via oral pela manhã; e besilato de anlodipino 5 mg, um comprimido por via oral pela manhã. Ambos constam do componente básico da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais 2024, 1ª edição, e do Programa Farmácia Popular.
   • Alternativa com diurético: hidroclorotiazida 25 mg, um comprimido por via oral pela manhã, associada a maleato de enalapril 10 mg, um comprimido por via oral de 12 em 12 horas.
   • Faixas de dose diária: hidroclorotiazida até 50 mg em tomada única; maleato de enalapril 5 a 40 mg em 1 a 2 tomadas; losartana potássica 50 a 100 mg em 1 a 2 tomadas; besilato de anlodipino 2,5 a 10 mg em tomada única; para nifedipino, conferir a formulação de liberação prolongada, sua dose e intervalo específicos; não transpor a faixa entre formulações nem usar liberação imediata para controle crônico ou resgate (Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025, Quadros 7.2 a 7.5, e Quadro 14.8 para as apresentações do Sistema Único de Saúde).
   • Captopril 25 mg de 8 em 8 horas existe na unidade e funciona, com faixa de 25 a 150 mg por dia em 2 a 3 tomadas; a meia-vida curta obriga a três tomadas e derruba a adesão. Prefira o enalapril quando os dois estiverem disponíveis.
   • Mulher em idade fértil sem contracepção confiável: não prescrever inibidor da enzima conversora nem bloqueador do receptor de angiotensina — os dois são contraindicados na gravidez (Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Hipertensão Arterial Sistêmica, Ministério da Saúde, 2025, Quadro 12).
   • Não associe inibidor da enzima conversora com bloqueador do receptor: a combinação é contraindicada.

6. Semana 4 — o primeiro reajuste, e os dois exames de segurança

   O efeito pleno de um anti-hipertensivo se estabelece em uma a duas semanas e pode levar até dois meses; por isso o ajuste se faz, em regra, depois de quatro semanas de uso. Nessa consulta há duas perguntas. A primeira é se o paciente está tomando: perguntar sem julgamento, contar comprimido que sobrou, conferir a data da última retirada na farmácia. A segunda é se o remédio machucou. Quem começou bloqueador do sistema renina-angiotensina precisa de creatinina e potássio; uma piora discreta da função renal no início é esperada e depois estabiliza, e não é motivo para suspender. Quem começou tiazídico precisa de potássio e sódio. É nesta consulta que se combate a inércia terapêutica — a decisão de não decidir, que é a causa mais frequente de pressão descontrolada em consultório no mundo inteiro.

   Prescrição

   • Creatinina e potássio plasmáticos 1 a 2 semanas depois de iniciar ou aumentar inibidor da enzima conversora, bloqueador do receptor ou espironolactona.
   • Sódio plasmático quando o paciente estiver em uso de diurético tiazídico (Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Hipertensão Arterial Sistêmica, Ministério da Saúde, 2025, item 12).
   • Fora da meta e tomando corretamente: subir a dose dos dois fármacos já prescritos até a dose máxima recomendada antes de acrescentar um terceiro, e reavaliar mensalmente até atingir o alvo (mesmo documento, item 12).
   • Suspender o que estiver elevando a pressão: anti-inflamatório não esteroidal em uso contínuo, descongestionante nasal, corticoide, anorexígeno, contraceptivo hormonal em algumas mulheres, excesso de álcool.

7. Mês 2 a 3 — a terceira classe, e a confirmação da meta fora do consultório

   Se dois fármacos em dose otimizada não levaram à meta, acrescenta-se o terceiro, e o trio preferencial é sempre o mesmo: diurético tiazídico ou similar, bloqueador do sistema renina-angiotensina e bloqueador de canal de cálcio de ação prolongada. Antes de considerar que o esquema falhou, confirme a meta com medida fora do consultório — é recomendação forte, e existe justamente porque a pressão de consultório erra nas duas direções. Um paciente que parece descontrolado na unidade pode estar controlado em casa; outro que parece controlado pode estar alto o dia inteiro.

   Prescrição

   • Terceiro fármaco em dose mínima, subindo gradualmente: se o esquema era losartana com anlodipino, acrescentar hidroclorotiazida 25 mg pela manhã.
   • Solicitar monitorização residencial ou ambulatorial da pressão arterial para confirmar o alcance da meta. A monitorização residencial está incorporada ao Sistema Único de Saúde para fins diagnósticos desde a Portaria SECTICS/MS nº 22, de 10 de maio de 2023.
   • Protocolo de coleta da monitorização residencial: 4 a 6 dias dentro de uma semana, três medidas pela manhã e três à noite, média abaixo de 130/80 mmHg (Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025, Quadro 14.5).

8. Mês 3 a 6 e daí em diante — o seguimento que não solta a corda

   Atingida a meta, o intervalo entre consultas se abre, mas não desaparece. O primeiro ano é o mais caro: consultas a cada três a seis meses, exames laboratoriais anuais, reavaliação anual do risco cardiovascular e da lesão de órgão-alvo. Depois de estabilizado, o seguimento pode passar a semestral. Duas armadilhas moram aqui. A primeira é o paciente que some porque se sente bem — e some justamente por isso. A segunda é chamar de resistente quem apenas não toma o remédio: hipertensão arterial resistente exige três classes sinérgicas em doses máximas toleradas, por 30 a 60 dias, com adesão verificada e medida correta, e cerca de metade dos casos rotulados como resistentes na primeira avaliação são pseudorresistência.

   Prescrição

   • Consultas trimestrais a semestrais no primeiro ano; semestrais depois de atingido o alvo (Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Hipertensão Arterial Sistêmica, Ministério da Saúde, 2025, item 12).
   • Exames laboratoriais e eletrocardiograma anualmente, ou pelo menos a cada dois anos.
   • Quarto fármaco na hipertensão resistente verdadeira: espironolactona 25 mg por via oral pela manhã, faixa de 25 a 100 mg por dia em 1 a 2 tomadas, com potássio e creatinina conferidos 1 a 2 semanas depois (Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025, Quadro 7.2 e Quadro 14.8; a espironolactona de 25 mg e a de 100 mg constam do componente básico).
   • Encaminhar ao especialista: hipertensão resistente confirmada, suspeita de causa secundária que exija exame indisponível na unidade, doença renal crônica em progressão.

Numa doença sem sintoma, saber se o tratamento funcionou é uma decisão inteiramente de números — e os números demoram. O efeito pleno de um anti-hipertensivo começa em minutos, se estabelece em uma a duas semanas e pode levar até dois meses. Quem julga na primeira semana julga cedo; quem espera seis meses para julgar deixou o paciente exposto meio ano.

A conversa da primeira consulta de hipertensão tem uma dificuldade que nenhuma outra tem: você vai pedir a uma pessoa que se sente perfeitamente bem que tome um comprimido todos os dias pelo resto da vida, para evitar uma coisa que ela não consegue imaginar. Se essa conversa não for bem feita, nada do resto do capítulo acontece.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte a Sebastiana. 54 anos, merendeira, 84 kg e 1,58 m, pressão de 158 por 96 anotada na folha do acolhimento, sem sintoma, roncando à noite, mãe morta de acidente vascular cerebral aos 66 anos. Trinta e cinco minutos de intervalo antes de voltar para a escola.

1. o que penso ao olhar o número da folha

   Penso que ainda não sei nada. O que tenho é uma medida, feita com pressa, sem registro de braço nem de manguito, numa mulher que subiu a rampa da unidade e sentou dois minutos antes. Sei que 158 por 96 seria estágio 1, mas o valor não é o problema agora — o problema é que ele não foi medido de um jeito que me deixe usá-lo. Vou repetir, e vou repetir direito.

2. o que faço antes de qualquer conduta

   Peço que ela sente com as costas apoiadas, pés no chão, pernas descruzadas, e a deixo cinco minutos sem falar enquanto abro o prontuário. Meço a circunferência do braço: 33 cm, o manguito adulto comum serve. Meço nos dois braços: 154 por 94 à direita e 148 por 92 à esquerda. Fico com o direito. Duas medidas mais, com um minuto entre elas: 150 por 92 e 148 por 90. A média das duas últimas dá 149 por 91. É estágio 1, e agora é um número que eu posso usar.

3. o que a anamnese acrescenta que o número não dá

   Ronco na maioria das noites, sono não reparador, sonolência de tarde — apneia obstrutiva do sono é uma possibilidade forte, e é ao mesmo tempo fator de risco e causa contribuinte. Índice de massa corporal de 33,6 kg/m², obesidade classe 1. História familiar de doença cardiovascular prematura? A mãe teve o derrame aos 66, então não conta como prematura pelo critério, que exige menos de 65 anos em mulheres. Não fuma. Álcool social. Nenhum medicamento que eleve pressão: a pomada do joelho é tópica, mas pergunto e ela conta que toma diclofenaco em comprimido “quando a dor aperta”, às vezes por semanas seguidas. Isso importa.

4. o que peço, e o que decido não pedir

   Peço o painel de rotina: urina, relação albuminúria/creatininúria, potássio, creatinina com filtração estimada, glicemia e hemoglobina glicada, perfil lipídico, ácido úrico e eletrocardiograma. Não peço ecocardiograma, não peço Doppler de artérias renais, não dosou aldosterona nem renina: ela não tem nenhuma pista de causa secundária — começou depois dos 30 e antes dos 50, sem hipopotassemia conhecida, sem sopro abdominal, sem assimetria de pulsos, sem crise adrenérgica. A única pista que tenho é o ronco, e a conduta para o ronco não é laboratório: é perguntar melhor e, se a probabilidade se confirmar, encaminhar para polissonografia. Marco retorno em 12 dias, com nova medida.

5. como a resposta dos exames muda o que eu pensava

   Volta assim: potássio 4,1; creatinina 0,9 com filtração estimada de 78; glicemia de jejum 118 e hemoglobina glicada 6,1%; colesterol total 232, HDL 42, triglicerídeos 190; ácido úrico 5,8; urina sem alterações. E dois achados que mudam o peso da consulta: relação albuminúria/creatininúria de 62 mg/g, e eletrocardiograma com soma da S de V1 com a R de V5 de 39 mm. Albuminúria acima de 30 mg/g é lesão de órgão-alvo. Índice de Sokolow-Lyon acima de 35 mm é lesão de órgão-alvo. Ela tem duas.

6. o que isso faz com o diagnóstico e com o risco

   Faz três coisas de uma vez. Primeiro, o diagnóstico deixa de depender da segunda medida: lesão de órgão-alvo documentada fecha hipertensão na primeira consulta. Segundo, ela sai da faixa de risco baixo — com estágio 1 e lesão de órgão-alvo, ela é de risco alto, e isso vale nas duas tabelas brasileiras de estratificação. Terceiro, some a dúvida sobre avental branco: com lesão de órgão-alvo estabelecida, não estou mais tentando decidir se a pressão dela é real.

7. o que prescrevo, e o que digo

   Estágio 1 com risco alto: começo com dois fármacos em dose baixa. Losartana potássica 50 mg pela manhã e besilato de anlodipino 5 mg pela manhã, os dois no mesmo horário, presos ao café. Suspendo o diclofenaco de uso intermitente e trato o joelho de outro jeito. Escrevo na receita, numerados, o sal de uma colher de chá por dia, a caminhada de 30 minutos cinco vezes por semana e a meta de perder peso. Peço monitorização residencial e explico o caderninho. Marco creatinina e potássio em duas semanas, e retorno em quatro. E digo a frase que protege o primeiro mês: que ela não vai se sentir diferente tomando o remédio, porque não estava se sentindo mal — e que quem vai dizer se funcionou é o número, não o corpo dela.

Agora é Valdemar, 72 anos, aposentado da roça, mora sozinho desde que ficou viúvo. Vem ao ambulatório há três anos com diagnóstico de hipertensão. Usa hidroclorotiazida 25 mg pela manhã e enalapril 10 mg de 12 em 12 horas, retirados na farmácia da unidade — a última retirada foi há 27 dias, e a anterior há 30. A pressão de hoje, medida com técnica completa, média das duas últimas: 138 por 82. Ele conta que sentiu tontura duas vezes ao levantar da cama neste mês, e que quase caiu numa delas. Sem outros sintomas. Creatinina 1,1 com filtração estimada de 62, potássio 3,6, albuminúria de 24 mg/g, eletrocardiograma sem hipertrofia.

1. o que a pressão de hoje significa em cada uma das duas réguas

   138 por 82 está abaixo de 140 por 90 e acima de 130 por 80. Pela régua do protocolo do Ministério, ele atingiu a meta inicial, e a meta de 130 por 80 é o segundo degrau, reservado a quem tolera e tem menos de 65 anos — ele tem 72. Pela régua da diretriz das sociedades, ele está fora da meta, que é abaixo de 130 por 80 para todo hipertenso. O mesmo paciente, o mesmo número, dois destinos de consulta.

2. o que a retirada na farmácia já respondeu

   Retiradas com 27 e 30 dias de intervalo, para receitas mensais, indicam adesão alta — ele está tomando. Isso elimina de saída a hipótese que costuma explicar pressão fora de meta, e permite que a discussão seja realmente sobre dose e sobre alvo.

3. o que a tontura obriga a fazer antes de qualquer decisão

   Duas tonturas ao levantar, com um quase-tombo, em paciente de 72 anos usando diurético e inibidor da enzima conversora, exigem a medida deitado e em pé, a 1 e a 3 minutos. Sem esse dado, qualquer decisão de subir ou descer dose é chute. E a mesma medida vale para o potássio de 3,6, que está no limite baixo e vem de um tiazídico.

4. o que a idade e a função renal acrescentam

   Filtração glomerular estimada de 62 mL/min/1,73 m², sem albuminúria significativa, é limítrofe e pede acompanhamento, não intervenção. E a faixa etária dos 65 aos 79 tem, no protocolo do Ministério, uma orientação explícita: reduzir a sistólica inicialmente para a faixa de 130 a 140, e descer abaixo de 130 apenas se houver tolerância e nenhum sinal de hipoperfusão.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.