Cirurgia Geral › Cirurgia do Aparelho Digestivo
A agulha que não precisa entrar
Tumores hepáticos (hepatocarcinoma, metástases) e Child-Pugh
Definir população de risco, interpretar imagem de nódulo hepático e separar vigilância, confirmação, resposta ao tratamento e seguimento de recorrência.
Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do carcinoma hepatocelular no adulto. Relatório de Recomendação nº 756, julho de 2022. Brasília: Conitec/CGPCDT/DGITS/SCTIE/MS, 2022. Aprovadas pela Portaria Conjunta nº 18, de 14 de outubro de 2022, assinada pelas Secretarias de Atenção Especializada à Saúde e de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde, cujo art. 4º revogou a Portaria SAS/MS nº 602, de 26 de junho de 2012, publicada no Diário Oficial da União nº 124, de 28 de junho de 2012, seção 1, página 216. Cláusula de uso impressa na folha de rosto: reprodução parcial ou total permitida, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial.
Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 8.041, de 25 de setembro de 2025 — altera a Portaria de Consolidação GM/MS nº 4, de 28 de setembro de 2017, para estabelecer a Política Nacional de Doação e Transplantes e definir o Regulamento Técnico do Sistema Nacional de Transplantes, acrescentando-lhe o Anexo I-A. Republicada no Diário Oficial da União de 21 de janeiro de 2026, edição 14, seção 1, página 78, por ter saído no DOU nº 184, de 26 de setembro de 2025, seção 1, página 146, com incorreções no original.
Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Hepatite C e Coinfecções. Atualização tornada pública pela Portaria SCTIE/MS nº 39, de 20 de julho de 2026.
Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Hepatite B e Coinfecções. Brasília: Ministério da Saúde, 2023. Atualização tornada pública pela Portaria SECTICS/MS nº 25, de 18 de maio de 2023.
Instituto Nacional de Câncer. Estimativa 2026: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2026.
Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica. Diretrizes de tratamentos oncológicos 2026 — Tumores do trato gastrointestinal superior. Fígado: carcinoma hepatocelular. Colaboração do Grupo Brasileiro de Tumores Gastrointestinais. São Paulo: SBOC. Data de publicação impressa no rodapé do capítulo: 16 de maio de 2026.
Brasil. Ministério da Saúde. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais: Rename 2024. Brasília: Ministério da Saúde, 2024. Licença Creative Commons Atribuição–Não Comercial–Compartilhamento pela mesma licença 4.0 Internacional; reprodução permitida desde que citada a fonte.
American College of Radiology. CT/MRI Liver Imaging Reporting and Data System (LI-RADS). Reston: ACR.
AASLD. Practice Guidance on prevention, diagnosis, and treatment of hepatocellular carcinoma, 2023. [Acessar fonte](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10663390/)
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Sobre a formulação dos critérios de Milão no Regulamento Técnico do Sistema Nacional de Transplantes brasileiro, e sua consequência prática:
O paciente que você vai ver
Terça-feira, dez e quarenta da manhã, ambulatório de hepatologia de um hospital de ensino. O senhor Josafá Sabóia tem 61 anos, é marceneiro, e vem a este ambulatório de seis em seis meses há quatro anos, sempre com a mesma rotina: colhe sangue, faz a ultrassonografia no subsolo, sobe com o laudo na mão e mostra para quem estiver na sala. Ele teve hepatite C, tratou, e a carga viral está indetectável desde 2022. A cirrose ficou. Ele diz isso do jeito que quem já explicou muitas vezes diz: "o vírus foi embora, mas o fígado ficou marcado".
O laudo de hoje é diferente dos oito anteriores. Na altura do segmento VII, o radiologista descreve uma imagem nodular sólida, hipoecoica, de 1,7 centímetro, que não estava no exame de seis meses atrás. O resto é o de sempre: fígado de contornos irregulares, baço de 14 centímetros, sem ascite. Os exames de hoje voltaram junto — bilirrubina total 1,1, albumina 3,8, relação normalizada internacional 1,1, plaquetas 96 mil, creatinina 0,9. Ele não tem ascite ao exame e não tem alteração de comportamento nem de sono; a esposa, perguntada em separado, confirma as duas coisas.
O preceptor está com outro paciente e te passa a decisão pela porta entreaberta: "vê o que a gente pede para esse nódulo". A resposta que vem primeiro à cabeça de quase todo interno é biópsia — é um nódulo novo num paciente com cirrose e com história de hepatite, e a agulha é o caminho habitual diante de uma lesão sem nome. Esse reflexo é o assunto deste capítulo, e ele está errado com uma precisão que vale entender: no fígado cirrótico, o nódulo com padrão vascular típico se diagnostica por imagem, sem agulha nenhuma, e a agulha tem risco próprio que a imagem não tem.
Mas repare no número, porque ele foi escolhido. Um nódulo de 1,7 centímetro cai exatamente na faixa em que os documentos brasileiros em vigor não dizem a mesma coisa, e cai abaixo do piso que a norma federal de transplantes usa para reconhecer um carcinoma como tumor. Um centímetro a mais e este capítulo seria curto. Do jeito que está, ele é sobre o que fazer quando a régua do país não fecha e o paciente está sentado na sua frente esperando você dizer alguma coisa.
Quem adoece disso
Câncer de fígado, no Brasil, são 12.350 casos novos por ano — é o que a Estimativa 2026 projeta para cada um dos anos de 2026 a 2028, com risco de 5,78 casos por 100 mil habitantes. Desses, 7.340 em homens, com risco de 7,03 por 100 mil, e 5.010 em mulheres, com risco de 4,59 por 100 mil. Somadas, as duas parcelas reproduzem o total publicado, e as populações que os riscos implicam — 104,4 milhões de homens e 109,2 milhões de mulheres — somam 213,6 milhões, coerentes com os 213,7 milhões que o risco global implica. Sem contar os tumores de pele não melanoma, o câncer de fígado é o décimo segundo mais incidente do país, com as taxas mais altas na região Sul.
O número que muda a conversa é o outro. Em 2023 morreram 11.199 pessoas de câncer de fígado no Brasil — 6.481 homens, a 6,28 por 100 mil, e 4.718 mulheres, a 4,35 por 100 mil; essa soma também fecha. Ponha os dois lado a lado: 11.199 mortes observadas contra 12.350 casos novos estimados por ano dá uma razão de 0,91, ou 91 mortes para cada 100 casos novos. Não são coortes iguais e a razão não é letalidade no sentido estrito, mas a ordem de grandeza diz o que precisa ser dito: no Brasil, quase todo mundo que recebe este diagnóstico morre dele. Essa é a justificativa aritmética de tudo o que vem depois neste capítulo, e especialmente da parte sobre vigilância.
Dentro do rótulo "câncer de fígado" há mais de um tumor, e a proporção importa porque decide o que este capítulo é. O carcinoma hepatocelular responde por cerca de 75% a 85% dos casos — é o tumor que nasce do hepatócito, e é dele que trata quase tudo o que se segue. O restante é sobretudo colangiocarcinoma, que nasce do epitélio biliar, tem outro comportamento e outra conduta, e que a diretriz federal do carcinoma hepatocelular exclui expressamente do seu escopo.
A epidemiologia do carcinoma hepatocelular é quase inteiramente a epidemiologia da cirrose. Cerca de 90% dos casos surgem em fígado cirrótico, e as infecções crônicas pelos vírus B e C respondem por mais de 80% dos casos no mundo. No Brasil, uma pesquisa nacional de 2009 com 1.405 pacientes de 29 centros, citada pela diretriz federal, encontrou cirrose em 98% dos casos, mediana de idade de 59 anos, 78% de homens, e como etiologias mais comuns hepatite C em 54%, hepatite B em 16% e álcool em 14%. Guarde a data desse retrato: 2009 é antes dos antivirais de ação direta, e a composição etiológica que ele descreve está mudando debaixo de nós, com a hepatite C recuando e a doença hepática associada ao metabolismo ocupando o lugar.
A incidência anual de carcinoma em quem já é cirrótico é o número que justifica um exame de seis em seis meses: a diretriz federal registra 3,5% ao ano em cirróticos no Brasil. Três e meio por cento parece pouco em uma consulta e é enorme em dez anos de seguimento. É também o número que separa este capítulo da doutrina geral de rastreamento, que pertence ao capítulo O nível não está no exame, da apostila de Medicina Preventiva e Saúde Coletiva: rastrear um câncer numa população com incidência de 3,5% ao ano é uma conta completamente diferente de rastreá-lo na população geral, e é por isso que a vigilância do cirrótico existe enquanto o rastreamento populacional de câncer de fígado não existe em lugar nenhum.
Hepatite B é causa importante de carcinoma hepatocelular sem cirrose, mas não exclusiva. Outras hepatopatias, incluindo doença hepática metabólica, podem produzir casos em fígado não cirrótico. Isso não equivale a recomendar vigilância universal: o benefício depende do risco individual e dos critérios da população estudada.
Por que acontece o que acontece
Todo o resto deste capítulo depende de um fato de circulação, e é por isso que ele vem antes de qualquer conduta. O fígado normal recebe sangue por duas vias e em proporções muito desiguais: cerca de três quartos do fluxo vêm da veia porta, que traz sangue já usado do intestino, e cerca de um quarto vem da artéria hepática. Um nódulo de regeneração, que é o que a cirrose fabrica aos milhares, mantém essa proporção, porque continua recebendo os dois suprimentos como o parênquima ao redor.
A hepatocarcinogênese é, entre outras coisas, uma troca de fornecedor. À medida que o nódulo displásico progride para carcinoma, ele perde os ramos portais que o alimentavam e desenvolve artérias próprias, anômalas, num processo chamado arterialização. No fim da sequência, o tumor é irrigado quase só por artéria, enquanto o fígado à volta continua recebendo três quartos do seu sangue pela porta. Essa diferença é invisível numa imagem sem contraste — e é justamente o que um exame com contraste em fases foi feito para mostrar.
Daí vem o padrão que dispensa a agulha, e ele tem duas metades que precisam aparecer juntas. Na fase arterial, poucos segundos após a injeção, o contraste chega pelas artérias: o tumor, que é quase todo arterial, acende antes e mais que o parênquima ao redor — é o realce arterial, ou hipervascularização arterial. Segundos depois, na fase portal e na tardia, o contraste chega ao fígado inteiro pela porta e o parênquima acende; o tumor, que não tem aporte portal, já está lavando o contraste que recebeu e passa a aparecer mais escuro que a vizinhança. Esse segundo tempo é o clareamento, que a literatura chama de washout.
Realce arterial seguido de clareamento, num nódulo de fígado cirrótico, é um achado com valor diagnóstico próprio, e não uma suspeita à espera de confirmação. A razão é probabilística e vale enunciar: num fígado cirrótico, a prevalência de carcinoma entre nódulos com esse padrão é altíssima, e um teste com especificidade elevada aplicado a uma população de prevalência alta produz um valor preditivo positivo que a biópsia não melhora. Fora da cirrose, a mesma imagem cai numa população em que outras lesões arterializadas são comuns, o valor preditivo despenca, e a agulha volta a ser necessária. A regra não mudou de opinião entre os dois cenários: mudou a prevalência embaixo dela.
É desse raciocínio que nasce o sistema LI-RADS, do Colégio Americano de Radiologia, que os documentos brasileiros adotam sem reproduzir. Ele não é uma escala de gravidade nem de tamanho: é uma escala de certeza diagnóstica, que ordena os achados de imagem do fígado sob risco em categorias, da benignidade definitiva até o carcinoma definitivo, com uma categoria separada para o que provavelmente é malignidade mas não é hepatocelular. O que interessa ao interno é que, no Brasil, duas dessas categorias têm efeito jurídico direto: são elas que a norma de transplantes usa para admitir alguém na fila.
A agulha tem risco próprio, e é preciso nomeá-lo para que a recusa da biópsia não pareça economia. São três riscos, de naturezas diferentes. O primeiro é o sangramento, que num paciente com plaquetas baixas e coagulação alargada pela própria cirrose não é hipotético. O segundo é o implante tumoral no trajeto da agulha — semear células na parede abdominal ao retirar o material, o que pode transformar uma doença confinada ao fígado, e portanto transplantável, numa doença extra-hepática, que não é. O terceiro é o mais subestimado: o falso negativo. A própria diretriz federal, ao mandar biopsiar as lesões pequenas, reconhece taxas de resultado falso negativo entre 30% e 40% — o que significa que uma biópsia negativa nessa faixa de tamanho não exclui carcinoma e não encerra nada.
Guarde a assimetria que decorre disso, porque ela organiza a conduta inteira: quando a imagem é típica, o positivo dela é tão bom quanto o de uma biópsia e não custa nada; quando a imagem não é típica, o negativo da biópsia não vale muito e custa caro. Um exame só é útil quando o resultado, em qualquer direção que venha, muda o que você faria — e a agulha, nesse fígado, frequentemente não passa nesse teste. A leitura do padrão das provas hepáticas, que é outra coisa e vem antes, está em Provas hepáticas, na apostila de Interpretação de Exames à Beira do Leito, que é dona dela.
Falta o mecanismo do que este capítulo chama de outra doença. Metástase hepática não é carcinoma hepatocelular ao contrário: é um tumor de outro órgão que chegou ao fígado pela circulação portal, e por isso os tumores do território drenado pela porta — cólon, reto, estômago, pâncreas — metastatizam para o fígado com frequência muito maior que os outros. Do ponto de vista da imagem, essas lesões costumam ser hipovascularizadas, com realce em anel, e portanto não fazem o padrão do carcinoma; do ponto de vista do prognóstico, o que decide não é o fígado, é o tumor de origem. É essa diferença de origem que faz "tem metástase no fígado" significar coisas opostas em dois pacientes diferentes.
Como se apresenta de verdade
Carcinoma hepatocelular quase não tem apresentação própria. Ele não dói enquanto é pequeno, não dá febre, não muda o hábito intestinal e não faz nada que traga alguém ao pronto-socorro. Quando produz sintoma — dor no hipocôndrio direito, emagrecimento, massa palpável, saciedade precoce —, ele já é grande. Isso tem uma consequência que organiza a seção inteira: as maneiras de o tumor aparecer não são quadros clínicos, são situações de encontro. O que muda de uma para outra não é o que o paciente sente; é o que você sabia sobre o fígado dele antes de olhar.
O cirrótico em vigilância — o encontro que se planeja
É a apresentação do senhor Josafá, e é a única em que o sistema fez o que devia. O paciente tem cirrose conhecida, está em programa de vigilância, e o nódulo aparece num exame pedido justamente para procurá-lo, em alguém sem queixa nenhuma. Aqui o tumor costuma ser pequeno, único, e o fígado ainda funciona — que é a combinação em que existe tratamento com intenção de curar. Nenhuma outra apresentação oferece isso com a mesma frequência.
O detalhe que o interno precisa registrar é que a vigilância não procura "um nódulo". O fígado cirrótico é feito de nódulos — são milhares de nódulos de regeneração, e é isso que a palavra cirrose descreve. O que a ultrassonografia semestral procura é um nódulo que destoe dos outros: maior, com contorno próprio, ou que não estava no exame anterior. Por isso a comparação com o exame de seis meses atrás não é um refinamento do radiologista, é parte do método — e por isso vale a pena que o exame seja feito no mesmo serviço, quando isso for possível.
Há um efeito perverso da vigilância que convém antecipar, porque ele aparece na segunda ou terceira consulta e desmoraliza o programa aos olhos do paciente: a maior parte dos nódulos encontrados não é câncer. Regeneração, displasia, hemangioma pequeno, artefato. O programa funciona por causa disso, e não apesar disso — o preço de achar cedo os poucos que importam é investigar vários que não importam. Quem não explica isso antes acaba tendo que explicar depois, com o paciente assustado.
O cirrótico que descompensa — o tumor por trás do gatilho
Um cirrótico compensado há anos que de repente faz ascite, encefalopatia ou icterícia tem um precipitante, e a busca por esse precipitante é rotina de enfermaria — pertence ao capítulo Quatro perguntas, todo dia, da apostila de Gastroenterologia, que é dono da cirrose e das suas complicações. O que este capítulo acrescenta é um item à lista de precipitantes que costuma ser esquecido: carcinoma hepatocelular. Um tumor que cresceu, que invadiu um ramo da porta ou que consumiu parênquima funcionante descompensa um fígado que estava equilibrado.
Na prática, isso vira uma regra simples de pedido de exame: cirrótico que descompensa sem gatilho evidente — sem infecção, sem sangramento, sem transgressão de dieta ou de diurético, sem sedativo novo — precisa de imagem de abdome que enxergue o fígado com contraste, e não apenas da ultrassonografia de rotina. Encontrar o tumor nessa situação muda o prognóstico e muda a conversa, mas raramente muda a conduta para melhor: o paciente que chega assim quase sempre já não é candidato a tratamento curativo, porque perdeu ao mesmo tempo o tumor pequeno e o fígado bom.
O nódulo achado por acaso em fígado sem doença
Uma tomografia pedida por dor lombar, uma ultrassonografia pedida por dispepsia, e um nódulo hepático no laudo de alguém que não tem hepatopatia nenhuma. Essa situação é frequente, é angustiante para o paciente e é onde mais se erra por excesso. A doutrina do achado incidental — prever o achado antes de assinar o pedido, registrar sem perseguir, não deixar o exame virar cascata — é dos capítulos Prevenção quaternária e multimorbidade e Metade não vira nome, da apostila de Medicina de Família e Comunidade, e este capítulo cede a doutrina a eles.
O que aqueles capítulos usam o nódulo hepático como exemplo, mas não ensinam, é a conduta específica dele — e como nenhum outro capítulo do nível é dono disso, este assume. A regra de partida é a prevalência: em fígado sem doença crônica, a esmagadora maioria dos nódulos é benigna, e o hemangioma é de longe a lesão sólida mais comum, seguido pela hiperplasia nodular focal. Carcinoma hepatocelular em fígado normal existe, mas é raro, e por isso o mesmo achado que no cirrótico faz soar o alarme aqui não faz.
Adenoma hepatocelular merece avaliação específica pelo risco de hemorragia e, em alguns subtipos e contextos, transformação maligna. Não é a única lesão benigna que pode exigir intervenção: hemangiomas e cistos, por exemplo, também podem precisar de conduta diante de complicações ou sintomas selecionados. Natureza da lesão, tamanho, evolução e contexto definem observação ou encaminhamento.
Lesão com padrão característico de benignidade, como hemangioma, em paciente sem fatores de risco pode dispensar procedimento invasivo após avaliação adequada. Lesão indeterminada requer caracterização e discussão. A ausência de cirrose não basta para definir a necessidade de biópsia: hepatite B crônica em população de risco pode permitir critérios não invasivos de CHC. Fora da população validada ou diante de dúvida, a equipe escolhe investigação e amostragem considerando segurança e impacto no tratamento.
O fígado que é metástase, e não tumor primário
Quando aparecem várias lesões hepáticas de uma vez, sobretudo em paciente sem cirrose, a hipótese principal deixa de ser carcinoma hepatocelular e passa a ser doença metastática. É uma inversão importante, porque multiplicidade é a regra na metástase e a exceção no tumor primário. E é aqui que este capítulo faz a fronteira que o seu título anuncia: metástase hepática é outra doença, com outra investigação, outra conduta e outro prognóstico.
A frase "tem metástase no fígado" não significa a mesma coisa em dois pacientes, e a diferença é grande o bastante para mudar tudo. Na metástase de câncer colorretal, a doença hepática pode ser ressecável com intenção de cura, existe quimioterapia de conversão para tornar ressecável o que não era, e há ablação térmica incorporada ao SUS para casos selecionados — de modo que "metástase" ali não quer dizer fim de linha. Esse assunto inteiro é do capítulo Câncer colorretal, da apostila de Coloproctologia, que é dono do câncer colorretal e da metástase hepática dele, e este capítulo cede a ele o assunto com essas palavras. Já em tumores de outras origens — pâncreas, estômago, pulmão, mama —, a metástase hepática costuma marcar doença sistêmica, e a conduta é sistêmica ou paliativa, com raríssimas exceções em tumores neuroendócrinos.
Diante de múltiplas lesões, investigar origem e padrão com história, exame e imagem, sem presumir um único diagnóstico. Se for necessária confirmação tecidual, escolher o sítio representativo mais seguro e capaz de orientar tratamento; ele pode ser o primário, uma metástase acessível ou o fígado. Não exigir uma busca exaustiva e sem direção de primário antes de toda biópsia indicada.
O portador de hepatite B — a exceção que muda a regra
O carcinoma hepatocelular pode ocorrer sem cirrose, especialmente em determinados grupos com hepatite B, mas também em outros contextos. A hepatite B não é a única doença em que isso acontece, nem todo portador tem o mesmo risco. Selecionar vigilância por critérios de risco e diretriz adotada; a possibilidade de diagnóstico não invasivo por imagem também depende de pertencer à população validada.
A régua dessa vigilância — quem entra por idade, quem entra mais cedo por fator de risco, com que exame e com que intervalo — está escrita no protocolo federal de hepatite B e é ensinada no capítulo Hepatite B, da apostila de Gastroenterologia, que é dono do assunto e a transcreve com os cortes de idade. Este capítulo cede a ele a vigilância no portador de hepatite B e fica com a doença instalada: o que fazer depois que o nódulo aparece. A fronteira entre os dois é o laudo que descreve a lesão.
Duas consequências práticas dessa exceção, que valem em qualquer serviço. A primeira: a vigilância no portador de hepatite B não para porque a carga viral zerou, nem porque ele perdeu o antígeno de superfície — o risco vem do material genético já integrado, que o antiviral não alcança. A segunda, que vem do protocolo federal de hepatite C: quem tinha fibrose avançada ou cirrose e curou a hepatite C também não sai da vigilância. A cura reduz o risco de carcinoma; não o elimina. Suspender o exame porque "o vírus foi embora" é o erro que o senhor Josafá quase sofreu, e é o motivo de ele estar neste capítulo com um nódulo achado a tempo.
Como fechar o diagnóstico
Esta seção responde a duas perguntas em sequência, e a ordem entre elas é a diferença entre um serviço que encontra tumor cedo e um que encontra tarde. A primeira é quem deveria estar fazendo exame de tempos em tempos sem ter queixa nenhuma. A segunda é o que fazer quando esse exame mostra alguma coisa. Quase todo o esforço de ensino se concentra na segunda; quase todo o ganho de sobrevida está na primeira.
Quem entra na vigilância — e a régua brasileira existe
A diretriz federal do carcinoma hepatocelular, de 2022, indica vigilância para quatro grupos, e vale saber a lista de cor porque ela cabe numa frase: todo paciente com cirrose, qualquer que seja a etiologia; portadores de hepatite C com fibrose avançada; portadores de hepatite B, independentemente da função hepática; e portadores de doença hepática gordurosa não alcoólica associada à síndrome metabólica que tenham fibrose de grau 3 ou 4. Repare que a hepatite B é o único item da lista que dispensa qualquer avaliação de fibrose — é a exceção que a seção anterior explicou. A lista do documento citado deve ser lida em seu contexto. Na aplicação atual, selecionar o portador de hepatite B não cirrótico pelo risco, sem transformar todo HBsAg positivo em indicação idêntica de vigilância.
O método é ultrassonografia de abdome a cada seis meses. O intervalo não é arbitrário nem negociável para cima: ele foi escolhido pelo tempo que um carcinoma leva para dobrar de tamanho, e é o que permite encontrá-lo ainda pequeno. Um exame anual não é meia vigilância — é uma vigilância que encontra o tumor num tamanho em que boa parte do tratamento curativo já não se aplica. Se o serviço não consegue seis meses, esse é um problema de regulação para levar à gestão, não um parâmetro clínico para relaxar.
Agora a parte que o interno precisa ler com cuidado, porque a diretriz federal diz duas coisas em dois parágrafos seguidos e elas não têm a mesma abrangência. O primeiro parágrafo indica a vigilância para os quatro grupos acima. O segundo, ao dizer como fazê-la, restringe: preconiza a ultrassonografia semestral entre os pacientes com diagnóstico de cirrose que possam se beneficiar de tratamento curativo — Child-Pugh A ou B, sem comorbidades. Lidos juntos, sobra um vão: o portador de hepatite B sem cirrose tem indicação de vigilância no primeiro parágrafo e não tem método nem intervalo no segundo, porque o segundo só fala de cirróticos. Quem preenche esse vão é o protocolo federal de hepatite B, e é por isso que a régua daquele paciente está no capítulo Hepatite B e não aqui. O percurso principal resolve a aplicação por grupo de risco e exame apropriado, sem considerar a ausência de cirrose como exclusão automática do diagnóstico por imagem em portadores de hepatite B de risco validado.
A restrição do segundo parágrafo, no entanto, não é um descuido, e ela carrega a decisão mais difícil desta seção: vigiar o cirrótico Child-Pugh C que não é candidato a transplante não muda o que se pode oferecer a ele. Encontrar um carcinoma em quem não pode ser operado, ablacionado, embolizado nem transplantado transforma um paciente que vivia com cirrose num paciente que sabe que tem câncer e não tem tratamento — e essa é a definição de um exame que não muda conduta. Dizer isso em voz alta é desconfortável e é honesto. A régua brasileira, ao restringir a vigilância a quem pode se beneficiar de tratamento curativo, tomou partido nessa questão; o capítulo registra que ela tomou.
Duração: indefinida. O protocolo federal de hepatite C é explícito ao dizer que, em quem tinha fibrose avançada ou cirrose e alcançou resposta virológica sustentada, o rastreamento do carcinoma se mantém por tempo indeterminado, mesmo com plaquetas e elastografia melhoradas a ponto de dispensar a endoscopia. Não há alta da vigilância por bom comportamento do fígado.
O que fazer com o que a ultrassonografia mostrou
A ultrassonografia de vigilância é um exame de triagem: ela diz que há uma lesão e diz o tamanho dela, e é com esses dois dados que a conduta se decide. A diretriz federal organiza a resposta por faixas de tamanho, e essas faixas são o esqueleto da investigação inteira.
Nódulo menor que 1 cm na vigilância geralmente é acompanhado com ultrassom e AFP em intervalo curto, cerca de 3–6 meses conforme diretriz e contexto, porque a caracterização nessa dimensão é limitada. Comparar tamanho, qualidade do exame e evolução. Após estabilidade suficiente no protocolo, retomar vigilância semestral; não espaçar automaticamente para um ano uma população que continua em risco.
O diagnóstico não invasivo depende de população de risco apropriada e padrão de imagem validado. Na cirrose, e em pacientes selecionados com hepatite B crônica de alto risco, uma lesão com critérios diagnósticos pode dispensar biópsia. Padrão indeterminado pede discussão de outro método, seguimento curto ou biópsia conforme a categoria e o impacto terapêutico. Fora dessas populações, frequentemente é necessária histologia; ausência de cirrose ou imagem atípica não devem ser convertidas em ordem automática de punção para todo paciente.
Entre 1 e 2 centímetros está a faixa do senhor Josafá, e é onde os documentos brasileiros deixam de concordar. A diretriz federal de 2022 manda biopsiar: as lesões entre 1 cm e 2 cm devem ser avaliadas por punção-biópsia com agulha fina. A diretriz da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica de 2026 diz o contrário — em paciente com cirrose ou hepatopatia crônica, lesões a partir de 1 cm podem ser diagnosticadas por critérios radiológicos típicos em tomografia ou ressonância multifásicas. E o regulamento federal de transplantes não entra na discussão: para ele, nódulo com menos de 2 cm é lesão de natureza indeterminada, e ponto. Três documentos brasileiros em vigor, três respostas para o mesmo nódulo. A seção de divergências devolve essa questão com os rótulos de cada lado; o que fica aqui é o aviso de que a faixa existe e de que quem afirmar ao paciente que "a regra do Brasil é X" estará escondendo dele que há três regras. Essas posições são comparadas historicamente. Para decidir hoje, usar a população de risco, a categoria de imagem e o impacto terapêutico descritos no percurso principal, em discussão especializada.
Um cuidado sobre a própria biópsia, para quando ela for indicada. A diretriz federal, ao mandar biopsiar as lesões de 1 a 2 cm, reconhece na mesma frase taxas de falso negativo entre 30% e 40%, e não diz o que fazer com o resultado negativo. Isso precisa ser resolvido antes de pedir o exame, e não depois: biópsia negativa numa lesão de 1 a 2 cm em fígado cirrótico não exclui carcinoma e não autoriza alta. O que ela autoriza é seguimento por imagem em intervalo curto. Combine isso com o paciente no momento do pedido, porque um "não deu nada" mal explicado faz alguém desaparecer do ambulatório por dois anos.
Alfafetoproteína — o exame de que três normas discordam
A alfafetoproteína é uma proteína fetal que volta a ser produzida por parte dos carcinomas hepatocelulares. Sobre uma coisa não há divergência nenhuma, e ela é a que mais erra na prática: a alfafetoproteína não faz diagnóstico e não faz vigilância sozinha. Ela é insuficiente em sensibilidade e em especificidade — sobe em hepatite ativa e em regeneração sem tumor, e permanece normal numa fração relevante dos carcinomas, inclusive de carcinomas grandes. Um valor normal não tranquiliza e um valor alto não fecha nada.
Onde os documentos brasileiros divergem é sobre acrescentá-la ou não à ultrassonografia semestral, e a divergência é de três posições, todas em vigor. A diretriz federal do carcinoma, de 2022, diz que a dosagem pode ser realizada associada ao exame de imagem — permissão. O protocolo federal de hepatite B, de 2023, é mais restritivo: pode ser usada de forma concomitante, nunca isolada, e é dispensável em serviço com ultrassonografia de elevada confiabilidade. O protocolo federal de hepatite C, de 2026, é o mais exigente: manda que o rastreamento semestral do cirrótico se faça por ultrassonografia complementada com a dosagem de alfafetoproteína, de forma sistemática. Permissão, dispensa e obrigação, para o mesmo exame no mesmo ato.
Há um uso da alfafetoproteína que não é de vigilância e sobre o qual não há controvérsia: ela entra em critérios formais da fila de transplante. O regulamento federal de transplantes usa o marcador em três lugares diferentes, com cortes diferentes, e um deles vem com uma unidade que não fecha com as outras — o assunto está tratado nas notas de auditoria da seção de critérios, porque tem conta. Para a prática do interno, o que decorre disso é operacional: se o seu paciente tem carcinoma e pode vir a ser candidato a transplante, a alfafetoproteína precisa estar dosada e registrada com data, porque ela vai ser pedida na inscrição.
Variações do marcador durante o tratamento — subindo ou descendo — podem ser usadas para estimar prognóstico, mas a diretriz federal é explícita ao dizer que, isoladamente, não são capazes de modificar a conduta terapêutica. Quem interrompe ou troca tratamento por causa de um número de alfafetoproteína, sem imagem que o acompanhe, está decidindo por um exame que a própria norma diz não servir para essa decisão.
Estadiar: o tumor, o fígado e o paciente
Feito o diagnóstico, a investigação muda de pergunta. Ela deixa de perguntar o que é a lesão e passa a perguntar três coisas ao mesmo tempo, porque são as três que decidem o tratamento: qual a extensão do tumor, quanto de fígado ainda funciona, e como está o paciente. Nenhuma das três sozinha decide nada, e é essa tripla que o sistema de estadiamento existe para juntar.
Para a extensão do tumor, a diretriz federal pede tomografia de tórax e tomografia ou ressonância de abdome e pelve. Além disso, define que o potencial de ressecção da lesão seja avaliado por estudo vascular hepático, que pode ser angiotomografia, angiorressonância ou angiografia convencional — o que se procura ali é a relação do tumor com os vasos e a existência de invasão vascular, que é o achado isolado que mais muda estádio e conduta.
Para a reserva funcional do fígado, o instrumento é o Child-Pugh, e ele tem dono neste nível: o capítulo Ajuste de dose na disfunção renal e hepática, da apostila de Prescrição e Cuidado do Paciente Internado, traz a tabela do escore e explica o que ele mede. Este capítulo não a reescreve, e recomenda que você a consulte lá. O que é deste capítulo é a consequência cirúrgica — o que a classe funcional decide sobre operar ou não —, e isso está na seção de critérios.
Para o estado do paciente, usa-se uma escala de capacidade funcional. Aqui cabe um aviso de leitura, porque a própria diretriz federal chama a mesma escala por três nomes em páginas diferentes: escala de Zubrod no texto do estadiamento, escala do Eastern Cooperative Oncology Group na seção de quimioembolização, e a sigla de performance status na figura. É a mesma escala de cinco pontos, de 0, que é assintomático e com atividade plenamente preservada, a 4, que é acamado. Não procure diferença onde não há; é sinônimo com três nomes.
Uma quarta pergunta, menos lembrada, precisa ser feita antes de qualquer terapia sistêmica com antiangiogênico: o paciente tem varizes esofágicas? A diretriz da sociedade brasileira recomenda endoscopia digestiva alta no paciente com carcinoma e cirrose que não tenha critérios não invasivos de baixo risco — isto é, quando as plaquetas estão abaixo de 150.000 por milímetro cúbico ou a elastografia acima de 20 quilopascais — e também antes de iniciar terapia contendo antiangiogênico, pelo risco de sangramento. O manejo das varizes encontradas é do capítulo Hemorragia digestiva alta, o primeiro desta apostila, que é dono da hemorragia varicosa.
O que não pedir, e o que o pedido precisa dizer
Não peça tomografia sem contraste para investigar nódulo hepático. Ela não responde à pergunta — o diagnóstico depende inteiramente do comportamento do contraste em fases, e um exame sem contraste devolve um laudo que descreve a lesão sem caracterizá-la, obrigando a repetir o exame e a irradiar o paciente duas vezes. O pedido correto é de tomografia ou ressonância multifásica, com fase arterial, portal e tardia, e a palavra que faz o serviço de imagem executar o protocolo certo precisa estar escrita.
Não peça biópsia por reflexo em nódulo típico de fígado cirrótico. É o erro central deste capítulo e a razão do título: a agulha não acrescenta informação onde a imagem já é diagnóstica, e acrescenta risco de sangramento, de implante no trajeto e de resultado falsamente negativo.
Escreva no pedido de imagem a informação que muda o laudo: que o paciente é cirrótico, qual a etiologia, que o exame é de caracterização de nódulo encontrado em vigilância, o tamanho e a localização descritos na ultrassonografia, e a data do exame anterior. Radiologista que sabe que está diante de um fígado sob risco laudar diferente de radiologista que recebe um pedido escrito "dor abdominal" — e a categoria de certeza diagnóstica que a norma de transplantes vai exigir depois só aparece no laudo se o radiologista souber que precisa procurá-la.
E peça a alfafetoproteína junto, com data. Não porque ela faça diagnóstico — não faz —, mas porque, se este paciente vier a ser candidato a transplante, ela entra nos critérios de inscrição, e um valor colhido hoje vale mais na inscrição do que um valor colhido às pressas depois. É o exame mais barato do conjunto e o único que, esquecido, atrasa um processo administrativo em semanas.
Critérios e conferências
Diagnóstico por imagem depende de população e critérios apropriados. A ausência de cirrose não torna toda biópsia obrigatória, e o seguimento muda depois que um tumor foi tratado.
- 1Confirmar indicação de vigilância pela doença, estágio, risco de CHC e possibilidade de benefício do tratamento. Hepatite B sem cirrose exige estratificação; não incluir automaticamente todo portador ou toda fibrose F3.
- 2Na população elegível, manter vigilância geralmente semestral com ultrassom e AFP conforme diretriz e condições do exame.
- 3Nódulo subcentimétrico geralmente pede acompanhamento em intervalo curto, cerca de 3–6 meses, com reavaliação da qualidade e evolução; não significa abandonar investigação.
- 4Nódulo de pelo menos 1 cm ou outro achado suspeito pede imagem multifásica adequada. Interpretar critérios validados, tamanho e população de aplicação com radiologia e hepatologia.
- 5Em população de risco apropriada, incluindo alguns pacientes com hepatite B crônica sem cirrose, critérios radiológicos podem permitir diagnóstico de CHC. Fora dela ou em imagem indeterminada, discutir biópsia e alternativas, sem regra automática baseada só em cirrose.
- 6Integrar extensão tumoral, reserva hepática, hipertensão portal e capacidade funcional para escolher tratamento multidisciplinar.
- 7Após tratamento, programar avaliação de resposta própria da modalidade e vigilância de recorrência; após ressecção, a AASLD recomenda imagem em geral a cada 3–6 meses, sem transpor automaticamente a vigilância semestral inicial.
- 8Acompanhar doença hepática, nutrição e sintomas e considerar transplante ou outras modalidades conforme elegibilidade, sem encerrar o cuidado após resposta inicial.
A reserva funcional decide se opera, e o tumor não decide sozinho
O escore de Child-Pugh tem dono neste nível — o capítulo Ajuste de dose na disfunção renal e hepática, da apostila de Prescrição e Cuidado do Paciente Internado, traz a tabela e explica o que cada item mede. Este capítulo não a reescreve; o que é dele é o que a classe funcional decide sobre operar. E a resposta é contraintuitiva: no fígado cirrótico, o que impede a ressecção não é o tamanho do tumor, é o que sobra de fígado depois de tirá-lo. Ressecar um cirrótico com pouca reserva mata por insuficiência hepática pós-operatória mesmo quando a operação foi tecnicamente perfeita e o tumor saiu inteiro. É por isso que o estadiamento de Barcelona põe a função hepática dentro do estádio, em vez de deixá-la para a avaliação pré-operatória. Na prática, o raciocínio tem três degraus. Child-Pugh A com bilirrubina normal e sem hipertensão portal é o candidato à ressecção — e é essa combinação, e não a classe sozinha, que a diretriz e a figura da diretriz usam para escolher entre operar e não operar. Child-Pugh A ou B com hipertensão portal ou bilirrubina elevada tem tumor operável e fígado que não tolera a operação: é candidato a ablação ou a transplante, porque o transplante trata as duas doenças de uma vez — tira o tumor e troca o fígado. Child-Pugh C não é candidato a ressecção em circunstância nenhuma, e a única cirurgia que lhe cabe é o transplante. Guarde a frase que resume os três degraus, porque ela é o que muda a sua conduta na enfermaria: operar um tumor pequeno num fígado ruim é a forma mais comum de matar alguém tentando curá-lo, e a decisão de não operar, nesse caso, não é resignação — é indicação de outra coisa.
O que o SUS oferece, e por qual porta — a resposta não está na Rename
A Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024 foi conferida fármaco a fármaco, por busca exata sobre o texto normalizado, para os que a diretriz federal e a diretriz da sociedade citam no carcinoma hepatocelular: sorafenibe, regorafenibe, lenvatinibe, doxorrubicina, capecitabina, fluoruracila, oxaliplatina, leucovorina, atezolizumabe, bevacizumabe, tamoxifeno e sunitinibe. Nenhum consta do elenco — nem no índice de apresentações, nem no texto bruto. Isso não é lacuna de assistência, é arquitetura, e o interno precisa entender a diferença para não dizer bobagem ao paciente. Medicamento oncológico não é dispensado por farmácia no SUS: o hospital habilitado em oncologia compra, fornece e é ressarcido por procedimento, e no caso do fígado o procedimento existe e tem código próprio na tabela do SUS — quimioterapia de carcinoma do fígado ou do trato biliar avançado. Foi exatamente por isso que a Conitec, ao tratar do sorafenibe, deliberou que não era necessário criar procedimento novo: já havia um. A consequência prática é que a porta de entrada do tratamento não é a farmácia nem a Rename, é o encaminhamento para serviço habilitado em oncologia — e o que atrasa o tratamento no Brasil quase nunca é a falta do fármaco, é a fila para chegar ao serviço que o administra. O contraste que fecha o raciocínio, e que vale dizer em voz alta numa discussão de caso: os antivirais que previnem esta doença estão na Rename, no componente estratégico, com apresentação e código — entecavir em comprimidos de 0,5 mg e 1 mg, fumarato de tenofovir desoproxila em comprimido de 300 mg. O sulfato de morfina, que trata a dor de quem chega tarde, também está, no componente especializado. O SUS fornece o que impede o tumor e o que alivia o fim; o que trata o tumor instalado passa por outra porta.
Estadiamento de Barcelona: o que define cada estádio e o que ele muda
| Estádio | O que o define | O que muda na conduta |
|---|---|---|
| 0 — muito precoce | Nódulo único de até 2 cm, paciente assintomático, função hepática preservada. É a leitura da Figura 1 da diretriz federal, que coincide com a diretriz da sociedade brasileira de 2026; o texto corrido da mesma diretriz federal define este estádio de outro modo, e a nota de auditoria abaixo mostra a diferença. | Tratamento com intenção de curar, e é o único estádio em que quase todas as opções curativas estão abertas ao mesmo tempo: ressecção, ablação por radiofrequência, injeção percutânea de etanol, radioterapia estereotáxica. A decisão entre elas é técnica e do serviço; a sua é encaminhar rápido. |
| A — inicial | Nódulo único, ou até três nódulos de até 3 cm cada — que é a formulação dos critérios de Milão. Paciente assintomático, Child-Pugh A ou B. | É o estádio em que o transplante entra na lista de opções, ao lado de ressecção e ablação. A escolha entre operar e transplantar não depende do tumor: depende de haver hipertensão portal e de a bilirrubina estar normal. Encaminhar para serviço com equipe de transplante muda desfecho aqui. |
| B — intermediário | Doença multinodular que já não cabe nos critérios de Milão, sem invasão vascular e sem doença fora do fígado, em paciente assintomático com Child-Pugh A ou B. | Sai o tratamento curativo e entra o locorregional: a quimioembolização transarterial é a terapia que a diretriz federal indica para este estádio, seguida ou não de ressecção. É também o estádio em que a redução de estádio pode devolver o paciente aos critérios de Milão e à fila do transplante — o que faz deste o estádio em que mais se ganha discutindo o caso com quem transplanta. |
| C — avançado | Invasão vascular ou disseminação extra-hepática, ou paciente sintomático com capacidade funcional 1 ou 2, com Child-Pugh A ou B. | Tratamento sistêmico paliativo. Não há mais indicação de terapia locorregional com intenção curativa, e a conversa com o paciente muda de natureza: o objetivo declarado passa a ser tempo e qualidade, não cura. |
| D — terminal | Paciente incapacitado, com capacidade funcional 3 ou 4. Na Figura 1 da diretriz federal, o estádio corresponde ao Child-Pugh C; no texto corrido, a qualquer classe funcional. | Medidas paliativas de suporte clínico, sem tratamento antitumoral — é o que a própria diretriz federal escreve. Aqui a conduta deixa de ser oncológica e passa a ser de cuidado, e o capítulo Cuidados paliativos e dor oncológica, da apostila de Geriatria, é o dono do que se faz a partir daqui. |
O mesmo nódulo, três réguas brasileiras: o que cada centímetro decide
| Tamanho no cirrótico | Diretriz federal do carcinoma (2022) | Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (2026) | Regulamento do Sistema Nacional de Transplantes (republicado 2026) |
|---|---|---|---|
| Menor que 1 cm | Acompanhamento em intervalo curto, em geral 3–6 meses, conforme contexto; após estabilidade no protocolo, retomar vigilância semestral da população de risco. | Reavaliar por imagem em intervalo curto, cerca de 3 meses. | Lesão de natureza indeterminada — não conta como tumor para estadiamento. |
| De 1 a 2 cm | Punção-biópsia com agulha fina, com falso negativo declarado de 30% a 40%. | Critério radiológico típico em tomografia ou ressonância multifásica já diagnostica, a partir de 1 cm. | Lesão de natureza indeterminada. Exceção única: recidiva após ressecção dentro dos critérios de Milão aceita nódulo de 1,0 a 2,0 cm, desde que típico. |
| 2 cm ou mais, com padrão típico | Diagnóstico fechado por imagem — hipervascularização arterial com clareamento na fase portal. Sem agulha. | Diagnóstico por critério radiológico típico, preferencialmente pelo sistema LI-RADS. | É o piso a partir do qual o tumor existe para a fila: entra como situação especial se estiver dentro dos critérios de Milão e tiver categoria de imagem definitiva, ou categoria provável com alfafetoproteína acima de 100. |
| 2 cm ou mais, com padrão atípico | Biópsia — a diretriz manda biopsiar quando a lesão não apresenta aspecto típico de vascularização. | Lesão sem padrão típico exige investigação adicional, necessariamente com biópsia. | Aceita o exame anatomopatológico como critério alternativo de inscrição. |
| Único até 5 cm, ou até 3 nódulos até 3 cm | É a formulação dos critérios de Milão que a diretriz usa para indicar transplante no cirrótico. | Mesma formulação, com os limites escritos como menor que 5 cm e menor que 3 cm. | Escreve com piso: nódulo único entre 2,0 e 5,0 cm, ou até três nódulos entre 2,0 e 3,0 cm cada. O piso de 2 cm é brasileiro e tem consequência — ver as notas. |
Na Estimativa 2026 citada, 7.340 casos masculinos e 5.010 femininos somam 12.350. Os 11.199 óbitos apresentados são de 2023. Mantenha período e população ao usar esses dados; incidência estimada e mortalidade de outro ano não formam uma taxa de letalidade.
Para o estádio muito precoce apresentado, use os critérios completos da tabela, incluindo tumor único ≤2 cm. A expressão “menos que 50% do fígado” no texto da DDT não corresponde a esse limite. O tamanho deve ser registrado diretamente, junto às demais variáveis do estadiamento.
A descrição textual dos estádios na DDT deixa situações de função hepática e capacidade funcional sem enquadramento claro. Avalie tumor, reserva hepática e condição geral em conjunto, com atenção à possibilidade de transplante. Um cirrótico grave com tumor pequeno não deve ficar sem discussão porque uma tabela resumida é incompleta.
A DDT mistura no texto critérios associados à ressecção e ao transplante. A equipe deve avaliar carga tumoral, função hepática, hipertensão portal e elegibilidade para cada opção. Boa função hepática não é requisito universal para transplante; o algoritmo precisa ser interpretado no contexto completo.
O remanescente de “10% do peso corporal” descrito na DDT excederia o peso do fígado inteiro em um adulto habitual. Não use esse número para planejar ressecção nem o substitua por uma correção presumida. A equipe hepatobiliar deve estimar volume e função remanescentes pelos critérios apropriados.
O trecho de adequação hematológica da DDT traz sinal invertido na linha de plaquetas. Ele não deve ser interpretado como aprovação apenas de pacientes com plaquetopenia. A elegibilidade para tratamento sistêmico depende do esquema e da avaliação oncológica, com valores e unidades conferidos.
A seção administrativa da DDT contém referência a outra neoplasia e código com formatação inconsistente. Para localizar o procedimento, confira descrição e código no fluxo aplicável. Esses erros editoriais não alteram o diagnóstico do paciente nem fornecem uma indicação terapêutica.
Diferencie critérios clínicos de Milão e requisitos administrativos de prioridade para transplante. Os trechos citados da norma brasileira incluem limites mínimos de tamanho em situações específicas. Um nódulo pequeno pode exigir tratamento e discussão especializada mesmo sem preencher um mecanismo de pontuação especial. Encaminhe cedo, com imagem e medidas, sem aguardar crescimento apenas para satisfazer um critério de fila.
A norma usa formas arábicas e romanas para categorias LI-RADS. Registre a categoria conforme o laudo e o sistema adotado, evitando confundir IV com 5 ou tratar a diferença gráfica como mudança de conteúdo. Qualidade técnica e população de aplicação também precisam ser consideradas.
A alfafetoproteína aparece em ng/mL e ng/dL em trechos distintos da norma citada. Como 500 ng/dL correspondem a 5 ng/mL, a diferença não é apenas gráfica. Registre a unidade real do laboratório e encaminhe a inconsistência à equipe de transplante antes de usar o valor em uma decisão administrativa.
A DDT descreve quimioembolização no algoritmo e apresenta ressalvas sobre desfechos no texto. Para discutir a indicação, identifique seleção, objetivo e alternativas com a equipe. Presença no algoritmo não significa benefício uniforme para todo paciente do mesmo grupo.
O rodapé da diretriz da sociedade repete a numeração 2.2 para cirrose descompensada e recompensada. São estados clínicos distintos; use seus nomes e critérios, sem inferir equivalência pela numeração duplicada.
A conduta, hora a hora
A linha do tempo abaixo é a do senhor Josafá Sabóia, e ela não tem nenhuma decisão que exija um especialista para ser tomada — tem decisões que exigem alguém que saiba o que pedir, saiba o que escrever e não deixe o processo parar. É por isso que este é o bloco mais operacional do capítulo: nenhuma das etapas é difícil, e a maior parte dos pacientes perde tempo em uma delas.
Um aviso antes de começar: a maior parte do que atrasa o tratamento de um câncer de fígado no Brasil não é decisão clínica, é transição de serviço. Entre o laudo e o oncologista, entre o oncologista e a equipe de transplante, entre a autorização e a data. Em cada um desses vãos existe uma tarefa que é sua e que cabe numa linha escrita no prontuário. As prescrições abaixo são, em boa parte, dessas.
Dia 0 — consulta de vigilância, o laudo na mão
A ultrassonografia semestral descreve um nódulo de 1,7 cm no segmento VII, ausente no exame anterior. A primeira coisa a fazer não é pedir exame: é confirmar que o fígado é mesmo cirrótico e registrar em que estado ele está, porque essa é a informação que vai decidir tudo o que vem depois. Josafá tem cirrose por hepatite C curada, bilirrubina 1,1, albumina 3,8, relação normalizada internacional 1,1, sem ascite e sem encefalopatia — os cinco itens que a classificação funcional pede estão todos colhidos e todos no melhor degrau. A segunda coisa é dizer a ele o que foi encontrado, hoje, sem esperar o próximo exame; a seção de conversa traz as palavras.
Prescrição- Registrar no prontuário, com destaque: nódulo hepático de 1,7 cm, segmento VII, novo em relação à ultrassonografia de seis meses atrás, com a data dos dois exames
- Registrar os cinco itens da classificação funcional colhidos hoje (bilirrubina, albumina, relação normalizada internacional, ascite, encefalopatia) — a tabela do escore está no capítulo Ajuste de dose na disfunção renal e hepática, da apostila de Prescrição e Cuidado do Paciente Internado
- Não pedir biópsia neste momento
Dia 0 — o pedido de imagem, e as palavras que ele precisa ter
O exame que caracteriza o nódulo é tomografia ou ressonância multifásica — com fase arterial, portal e tardia. Um pedido de "tomografia de abdome" sem mais nada volta com exame sem contraste ou em fase única, que não responde à pergunta, e custa ao paciente uma repetição e mais três semanas. Escreva o protocolo no pedido e escreva a indicação clínica completa: o radiologista que sabe que está diante de um fígado sob risco procura e descreve a categoria de certeza diagnóstica; o que recebe "investigar nódulo" descreve a lesão e não a classifica — e é a categoria, não a descrição, que a norma de transplantes vai exigir depois.
Prescrição- Ressonância magnética de abdome superior com contraste, protocolo multifásico (fases arterial, portal e tardia) — ou tomografia computadorizada multifásica, se a ressonância não estiver disponível em tempo hábil
- Escrever na indicação: paciente cirrótico por hepatite C com resposta virológica sustentada, em vigilância semestral; nódulo de 1,7 cm no segmento VII detectado hoje, ausente há seis meses; caracterizar padrão vascular e informar categoria LI-RADS
- Alfafetoproteína sérica, com a data registrada — não para diagnóstico, mas porque entra nos critérios de inscrição na fila de transplante
- Solicitação escrita como pedido fundamentado com hipótese principal de neoplasia maligna, que é o que aciona o prazo legal dos exames de elucidação
Dia 19 — a ressonância volta
Neste paciente cirrótico, exame multifásico tecnicamente adequado com categoria definitiva permite diagnóstico não invasivo de carcinoma hepatocelular no contexto de risco. Um padrão atípico não implica biópsia automática: a categoria, a qualidade, a probabilidade prévia e o impacto terapêutico orientam repetição em intervalo apropriado, outra modalidade ou biópsia. Lesão sugestiva de malignidade não específica exige atenção ao diagnóstico diferencial e frequentemente amostragem. Discutir a decisão em equipe e não reduzir o algoritmo à oposição imagem típica versus agulha para todo o restante.
Prescrição- Anotar em destaque a data de assinatura do laudo que firma o diagnóstico e calcular a data-limite legal do primeiro tratamento — a mecânica da lei está no capítulo Quando ele conta, já está estreito, o sexto desta apostila
- Entregar ao paciente uma via com as duas datas e explicar o que elas significam
- Não solicitar biópsia diante de padrão vascular típico em fígado cirrótico
Dia 19 — estadiar as três coisas ao mesmo tempo
Estadiamento aqui não é só medir tumor. São três perguntas simultâneas — extensão do tumor, reserva do fígado e estado do paciente — e o estadiamento de Barcelona é o que as junta num único rótulo com consequência terapêutica. Peça tudo no mesmo dia: nada atrasa mais um caso do que exames pedidos em série, um a cada retorno. E peça a endoscopia, que quase sempre é esquecida: Josafá tem plaquetas de 96 mil, abaixo do corte de 150 mil, e portanto tem indicação de rastreamento de varizes independentemente do tumor.
Prescrição- Tomografia computadorizada de tórax, para pesquisa de doença extra-hepática
- Estudo vascular hepático — angiotomografia ou angiorressonância — para avaliar invasão vascular e potencial de ressecção
- Endoscopia digestiva alta para rastreamento de varizes esofágicas (plaquetas abaixo de 150.000/mm³); o manejo do que for encontrado é do capítulo Hemorragia digestiva alta, o primeiro desta apostila
- Registrar a capacidade funcional em escala objetiva, com o número, e não com o adjetivo "bom estado geral"
Dia 26 — o estádio sai, e com ele a conduta
Nódulo único de 1,7 cm, sem invasão vascular, sem doença extra-hepática, paciente assintomático com capacidade funcional 0 e classificação funcional A. É estádio muito precoce, e é a melhor notícia possível dentro de uma notícia ruim: é o estádio em que quase todas as opções curativas estão abertas. A escolha entre ressecar e ablacionar não é do interno e não é do ambulatório — mas o dado que a decide você já tem na mão, e ele é a hipertensão portal. Plaquetas de 96 mil e baço de 14 cm apontam para hipertensão portal presente, o que desloca a preferência de ressecção para ablação ou transplante. Escreva isso no relatório, porque é o que a equipe vai procurar.
Prescrição- Registrar o estádio de Barcelona por extenso, com os quatro dados que o sustentam: tamanho e número de nódulos, ausência de invasão vascular, ausência de doença extra-hepática, classe funcional e capacidade funcional
- Registrar os sinais indiretos de hipertensão portal — plaquetopenia, esplenomegalia, varizes na endoscopia —, porque são eles que separam o candidato à ressecção do candidato à ablação ou ao transplante
Dia 30 — encaminhar, e encaminhar para dois lugares
Todo caso de carcinoma hepatocelular deve ser atendido em serviço habilitado em oncologia — é o que a diretriz federal determina, e é por esse serviço que passa o acesso a tudo, inclusive aos fármacos, que não são dispensados por farmácia. No estádio muito precoce, inicial ou intermediário, encaminhe também para serviço com equipe de transplante hepático, e faça isso em paralelo, não em sequência. A diretriz da sociedade brasileira recomenda que a condução seja discutida em reunião multidisciplinar, e há um detalhe de fila que o interno precisa conhecer: o piso de 2 centímetros da norma federal significa que este nódulo de 1,7 cm, hoje, não permite inscrição como situação especial. Isso não muda o encaminhamento nem o tratamento; muda o que você promete.
Prescrição- Encaminhamento a serviço habilitado em oncologia, com relatório contendo estádio, classe funcional, capacidade funcional, alfafetoproteína com data e a categoria de imagem transcrita do laudo
- Encaminhamento paralelo a serviço com equipe de transplante hepático
- Anexar cópia dos laudos de imagem e do exame que firmou o diagnóstico — a norma de transplantes exige cópias, não apenas resultados transcritos
- Não prometer inscrição na fila: registrar que o nódulo, com 1,7 cm, está abaixo do piso de 2 cm que a norma federal usa para reconhecer o tumor no estadiamento
Dia 44 — a decisão terapêutica, e o que ela significa
Para o pequeno tumor do caso, a equipe define ablação por radiofrequência com intenção curativa, após integrar localização, reserva hepática e alternativas. Essa decisão não deve ser generalizada como método preferencial para todo tumor menor que 5 cm: tamanho, sítio e possibilidade de ressecção ou transplante modificam a escolha. O interno deve compreender o objetivo, explicar o plano com a equipe e reconhecer dor importante, febre persistente, sangramento ou deterioração após o procedimento.
Prescrição- Registrar no prontuário que o tratamento tem intenção curativa, com essas palavras, para que nenhum colega o descreva ao paciente como paliativo
- Manter o tratamento da hepatopatia de base e as profilaxias a que o paciente tenha direito — o tumor não suspende nada disso; o capítulo Quatro perguntas, todo dia, da apostila de Gastroenterologia, é o dono dessa lista
- Revisar a prescrição inteira à procura de fármaco hepatotóxico dispensável, e ajustar dose ao grau de disfunção hepática conforme o capítulo Ajuste de dose na disfunção renal e hepática
Dia 58 — o procedimento é feito, e o seguimento começa
Após a ablação, há duas perguntas: o tumor foi tratado adequadamente e haverá doença residual ou recorrente? A primeira pede imagem de resposta no momento definido para a modalidade; a segunda exige seguimento continuado. Não usar uma única prescrição de imagem a cada 6–12 meses para ablação, ressecção e transplante. Após ressecção, a referência AASLD utiliza em geral intervalos de 3–6 meses; ablação e transplante têm planos próprios ajustados ao risco e ao serviço. Deixar modalidade, primeira avaliação, exames e responsável escritos antes da alta.
Prescrição- Agendar imagem contrastada de resposta pós-ablação no prazo do serviço e seguimento de recorrência conforme tratamento e risco, com AFP quando pertinente. Não aplicar intervalo genérico de 6–12 meses a todas as modalidades.
- Manter o seguimento da cirrose e a vigilância por tempo indeterminado: a cura da hepatite C não encerra a vigilância em quem tinha fibrose avançada ou cirrose, e o tratamento do tumor tampouco
- Escrever no relatório de alta, em uma linha, a data do próximo exame e quem vai pedi-lo — sem nome e data, o seguimento é uma intenção
Como saber se está funcionando
Reavaliação aqui tem dois relógios que correm ao mesmo tempo e são frequentemente confundidos: o do tumor e o do fígado. Um paciente pode ter o tumor controlado e o fígado descompensando, ou o contrário, e a conduta muda conforme qual dos dois se moveu. Os parâmetros abaixo estão separados por essa linha, e a coluna do que fazer diante do desvio é o que diferencia acompanhar de apenas repetir exame.
Esperado: Ausência de tecido tumoral viável na lesão tratada
Se não melhora: A diretriz federal manda medir a resposta pelo tamanho do tumor viável em tomografia ou ressonância, segundo o sistema de resposta terapêutica por imagem, que classifica a lesão tratada em não viável, equívoca ou viável. O critério de viabilidade é o mesmo mecanismo do diagnóstico: tecido nodular com realce arterial, aspecto de clareamento, ou realce semelhante ao de antes do tratamento. Lesão classificada como viável ou equívoca volta para discussão terapêutica, e não para repetição do exame em seis meses. Repare que o parâmetro não é "a lesão sumiu": lesão tratada continua visível, e o que se procura é realce, não ausência.
Esperado: Ausência de nódulo novo fora da área tratada
Se não melhora: Nódulo novo em outro segmento não é recidiva do tumor tratado: é o mesmo fígado produzindo outro carcinoma, e a conduta recomeça do zero — caracterizar por imagem multifásica, estadiar, reavaliar reserva funcional. É o erro conceitual mais comum do seguimento: tratar o segundo tumor como falha do tratamento do primeiro e concluir precipitadamente que o caso virou paliativo. Um segundo tumor precoce em fígado que ainda funciona continua sendo doença tratável com intenção de curar.
Esperado: Estável ou em queda após tratamento com intenção curativa
Se não melhora: Marcador em elevação sem imagem correspondente não muda conduta e não autoriza tratar nada — a diretriz federal é explícita ao dizer que variações do marcador, isoladamente, não são capazes de modificar a conduta terapêutica. O que uma elevação faz é antecipar a imagem: em vez de esperar o intervalo programado, peça o exame contrastado agora. E cuidado com o inverso, que engana mais: marcador normal não exclui recidiva, porque uma fração relevante dos carcinomas não o produz.
Esperado: Estável na classe em que o paciente estava
Se não melhora: Queda de classe funcional muda o estádio de Barcelona mesmo com o tumor parado, e portanto muda o tratamento disponível. É o motivo de a função hepática estar dentro do estadiamento e não ao lado dele. Piora de classe obriga a três coisas: procurar precipitante de descompensação como se faz em qualquer cirrótico, revisar a prescrição inteira à procura de fármaco hepatotóxico ou de dose não ajustada, e reavaliar se o paciente saiu da janela de tratamento antitumoral. O manejo da descompensação em si é do capítulo Quatro perguntas, todo dia, da apostila de Gastroenterologia.
Esperado: 0 ou 1 em quem está em tratamento antitumoral
Se não melhora: A queda para 3 ou 4 é um dos critérios formais de interrupção de tratamento na diretriz federal, ao lado da progressão radiológica, da progressão sintomática, dos eventos adversos inaceitáveis e da manifestação de vontade do paciente. Não é abandono: é a régua reconhecendo que, a partir dali, o tratamento antitumoral produz mais dano que benefício. Registre a escala com o número em toda consulta justamente para que essa transição seja documentada e não pareça arbitrária quando acontecer.
Esperado: Ausência de dor nova, emagrecimento, saciedade precoce ou ascite nova
Se não melhora: Progressão sintomática é critério de interrupção por direito próprio na diretriz federal, independentemente do que a imagem mostre, e deve ser estimada por anamnese e exame físico estruturados — o documento admite questionários padronizados apenas como método adicional. Na prática de ambulatório isso significa perguntar sempre as mesmas coisas, na mesma ordem, e anotá-las; sem uma linha de base escrita, "piorou" é impressão. A dor oncológica, quando aparece, tem manejo próprio no capítulo Cuidados paliativos e dor oncológica, da apostila de Geriatria.
Esperado: Comparecimento, com o próximo exame já agendado
Se não melhora: É o parâmetro que não está em documento nenhum e que decide mais casos que os outros seis. Vigilância e seguimento dependem de o paciente voltar durante anos sem sentir nada — e quem se sente bem, e teve o tumor tratado, abandona. Falta a um retorno em paciente com carcinoma tratado não é falta administrativa: busque ativamente, pelo telefone, pela equipe de atenção básica, pelo agente comunitário. Deixe o próximo exame agendado antes de o paciente sair da sala, e escreva no relatório quem vai pedi-lo — retorno prometido e não marcado é o modo mais comum de perder alguém que estava sendo curado.
Onde o erro machuca
O dano: É o erro do título. A agulha não acrescenta informação onde a imagem já é diagnóstica, e acrescenta três riscos que a imagem não tem: sangramento num paciente com plaquetas baixas e coagulação alargada pela própria cirrose; implante tumoral no trajeto, que pode converter uma doença confinada ao fígado — e portanto transplantável — em doença extra-hepática, que não é; e resultado falsamente negativo, cuja taxa a própria diretriz federal declara entre 30% e 40% nas lesões pequenas. Some a isso o tempo: a biópsia acrescenta semanas ao caminho, dentro de um prazo legal que já começou a correr.
Como pegar a tempo: Conferir se o paciente pertence à população em que os critérios de imagem são válidos, incluindo cirrose e grupos selecionados de hepatite B crônica sem cirrose. Usar exame multifásico e categoria radiológica apropriada. Imagem indeterminada ou população fora desses critérios exige discussão de investigação e eventual biópsia; não ensinar que todo fígado não cirrótico precisa ser puncionado.
O dano: É o erro que teria custado o caso do senhor Josafá. A cura da hepatite C reduz o risco de carcinoma, mas não o elimina — o protocolo federal de hepatite C afirma isso literalmente e determina que quem tinha fibrose avançada ou cirrose mantenha a vigilância por tempo indeterminado, mesmo com plaquetas e elastografia melhoradas a ponto de dispensar a endoscopia. Na hepatite B a razão é outra e ainda mais forte: o material genético viral integrado ao genoma do hepatócito é oncogênico por si, e o antiviral não o alcança. O dano é sempre o mesmo — o tumor aparece do mesmo jeito e é encontrado tarde, quando já não há tratamento curativo.
Como pegar a tempo: Escreva no plano do paciente, com a periodicidade e por extenso, que a vigilância se mantém independentemente da resposta ao tratamento antiviral, e por quê. A frase escrita é o que impede que um colega a suspenda por parecer redundante. E não trate a fibrose regredida como alta: a régua brasileira não prevê alta da vigilância por bom comportamento do fígado.
O dano: A mesma frase significa coisas opostas conforme o tumor de origem. Na metástase de câncer colorretal, há ressecção com intenção de cura, quimioterapia de conversão para tornar ressecável o que não era, e ablação térmica incorporada ao SUS para casos selecionados — de modo que a palavra não quer dizer fim de linha. Quem trata todas as metástases hepáticas como doença terminal encaminha para cuidado de fim de vida um paciente que tinha chance de cura, e o protocolo nacional do câncer colorretal é explícito em sentido contrário: doença metastática não contraindica, por si, cirurgia radical com intenção curativa.
Como pegar a tempo: Antes de qualquer prognóstico, responda de onde veio. Metástase hepática de colorretal é do capítulo Câncer colorretal, da apostila de Coloproctologia, que é dono dela e traz os critérios da ablação incorporada; leve o caso para lá em vez de improvisar. E lembre que a pergunta seguinte, diante de lesões hepáticas múltiplas em paciente sem cirrose, não é qual lesão biopsiar no fígado, e sim onde está o tumor primário.
O dano: Uma tomografia pedida por outra coisa acha um nódulo, e começa a cascata: novo exame, novo retorno, às vezes biópsia, sempre meses de angústia. Em fígado sem hepatopatia crônica a esmagadora maioria dessas lesões é benigna — hemangioma na frente de todas —, e o dano da investigação excessiva é real: custo, radiação, risco de procedimento e transformação de uma pessoa saudável em paciente. A doutrina disso é dos capítulos Prevenção quaternária e multimorbidade e Metade não vira nome, da apostila de Medicina de Família e Comunidade.
Como pegar a tempo: Faça as três perguntas antes de pedir qualquer coisa: o fígado é mesmo normal — hepatites, álcool, esteatose, diabetes, e as plaquetas, que denunciam a cirrose que ninguém diagnosticou? Existe câncer em outro lugar, atual ou passado? Há uso de anticoncepcional oral ou de anabolizante, pela associação com adenoma? Se as três respostas forem negativas e a imagem tiver padrão característico de lesão benigna, registre o tamanho e a data no prontuário e pare. Registrar não é o mesmo que ignorar, e é o que permite ao próximo médico não recomeçar a investigação.
O dano: Sem a data, o prazo legal do primeiro tratamento não tem termo inicial, e sem termo inicial não existe cobrança possível. O paciente entra numa fila que ninguém consegue medir, e o atraso vira impressão em vez de fato. É a informação mais barata e mais esquecida do processo inteiro: uma linha escrita no dia em que o laudo chega.
Como pegar a tempo: Anote em destaque, no prontuário, a data de assinatura do laudo, e entregue ao paciente uma via com essa data e com a data-limite calculada. A mecânica da lei de prazos oncológicos, incluindo a divergência jurídica real sobre o que corre em trinta e o que corre em sessenta dias, já está escrita no capítulo Quando ele conta, já está estreito, o sexto desta apostila — use a conta de lá e não reabra a discussão à beira do leito.
O dano: É um erro específico do Brasil e ele decepciona duas vezes. A norma federal escreve os critérios de Milão com piso — nódulo único entre 2,0 e 5,0 cm, ou até três nódulos entre 2,0 e 3,0 cm — e declara que, para fins de estadiamento, nódulos menores que 2 cm são lesões de natureza indeterminada. O paciente cujo tumor a vigilância encontrou mais cedo, portanto, não é inscrito como situação especial até o tumor crescer. Quem promete a fila na consulta e descobre isso depois retira do paciente uma expectativa que ele já tinha organizado a vida em torno.
Como pegar a tempo: Separe as duas coisas na sua cabeça e na conversa: ter indicação de avaliação de transplante e caber no mecanismo de prioridade da fila não são a mesma coisa. Encaminhe o paciente à equipe de transplante do mesmo jeito, porque a avaliação é dela e o quadro pode mudar. Mas diga que quem decide a inscrição e a pontuação é a equipe transplantadora com a central de transplantes, e não você — e não anuncie prazo nenhum. Enquanto isso, lembre-se de que o tumor deste tamanho tem tratamento com intenção de curar disponível hoje, que é a informação boa e verdadeira a dar.
O que dizer ao paciente e à família
A técnica de dar má notícia, de falar de prognóstico e de conduzir conversa de fim de vida tem donos neste nível — os capítulos de Comunicação, Ética e Segurança na Prática, e, para o fim da vida e a dor, o capítulo Cuidados paliativos e dor oncológica, da apostila de Geriatria. Este capítulo cede a técnica a eles e fica com o conteúdo: o que é específico desta doença e que, se você não souber, a melhor técnica do mundo não salva.
O que é específico é isto. O paciente com carcinoma hepatocelular quase sempre já sabia que tinha uma doença de fígado, muitas vezes há anos, e frequentemente carrega culpa por ela — pelo álcool, por uma transfusão antiga, por uma droga injetável na juventude, por não ter tratado antes. Essa culpa muda a conversa: ela faz o paciente ouvir a notícia como sentença merecida, e faz alguns desistirem antes de saber que há tratamento. A segunda especificidade é que este é um paciente com duas doenças ao mesmo tempo, e ele precisa entender que as duas continuam sendo tratadas. A terceira é que boa parte destas conversas acontece com o tumor ainda pequeno e o paciente se sentindo perfeitamente bem — o que torna a notícia mais difícil de acreditar, não mais fácil.
Contar que o exame de rotina mostrou um nódulo, no mesmo dia
“"Seu Josafá, a ultrassonografia de hoje mostrou uma coisa que não estava no exame passado: uma bolinha no fígado, de menos de dois centímetros. Eu ainda não sei o que ela é, e não vou adivinhar. Sei que é exatamente para isso que a gente faz esse exame de seis em seis meses — o exame serve justamente para achar coisa pequena, e ele achou. O próximo passo é um exame de imagem melhor, com contraste, que consegue dizer o que é sem precisar furar nada. Eu vou pedir hoje e quero o senhor de volta aqui com o resultado."”
Não diga: Evite "não é nada, provavelmente" e evite "pode ser câncer" — as duas no mesmo dia são a receita para o paciente sumir ou entrar em pânico. E não adie a conversa para quando o resultado chegar: o paciente vai ler o laudo da ultrassonografia sozinho, no ônibus, e a palavra "nódulo" sozinha num papel é pior do que a sua explicação.
Explicar por que não vai haver biópsia
“"O senhor deve estar esperando que a gente tire um pedaço para examinar, porque é assim que se faz na maioria dos cânceres. No fígado é diferente, e não é para economizar exame. Nesse tipo de tumor, num fígado como o seu, o exame de contraste mostra um comportamento que é característico dele e de mais nada — o contraste entra rápido e sai rápido, e isso já é o diagnóstico. Espetar a agulha ali, além de poder sangrar, pode arrastar célula do tumor pelo caminho da agulha, e isso atrapalharia o tratamento depois. Se o exame de contraste vier com um comportamento diferente do esperado, aí sim eu vou precisar da agulha, e eu aviso o senhor."”
Não diga: Evite dizer "não precisa de biópsia" e mudar de assunto. Sem a explicação, o paciente entende que está sendo tratado com menos cuidado, e é comum ele procurar outro serviço para "fazer direito". Evite também prometer que nunca haverá biópsia — a regra tem a metade inversa.
Dar o diagnóstico quando o paciente se sente bem
“"O exame de contraste confirmou: é um tumor do fígado. Eu sei que é difícil de acreditar porque o senhor não sente nada, e é justamente por isso que a gente estava procurando — esse tumor não dói enquanto é pequeno. Agora eu preciso que o senhor ouça a segunda parte, porque ela é tão verdadeira quanto a primeira: ele foi encontrado pequeno, está num só lugar, e o seu fígado ainda funciona bem. Essa combinação é a melhor que existe nessa doença, e é a situação em que se trata para curar. Não é consolo, é o que os exames mostram."”
Não diga: Evite dar o diagnóstico e o prognóstico na mesma frase, e evite números de sobrevida que ninguém pediu. Evite também a palavra "felizmente" — para quem acabou de receber a notícia, não há nada de feliz, e o adjetivo soa como se você estivesse minimizando.
Responder "foi porque eu bebi?", ou a culpa por uma transfusão antiga
“"Eu vou responder, mas antes quero dizer uma coisa: essa pergunta não muda nada do que a gente vai fazer a partir de hoje, e eu não vou tratar o senhor de forma diferente conforme a resposta. Sim, o fígado ficou marcado por causa da hepatite, e a hepatite veio provavelmente daquela transfusão de que o senhor falou. Isso é a história de como chegamos aqui, e a história já aconteceu. O que decide o que vem agora é outra coisa: que o senhor voltou aqui de seis em seis meses durante quatro anos. Foi isso que fez esse tumor ser encontrado deste tamanho."”
Não diga: Evite "não adianta pensar nisso agora", que soa como recusa a conversar. E evite qualquer formulação que confirme a culpa — mesmo verdadeira, ela reduz a adesão ao tratamento e é a razão de muitos pacientes com doença hepática alcoólica não voltarem.
Explicar que continuam sendo duas doenças
“"A partir de agora o senhor vai ver muita gente falando do tumor, e é natural. Mas eu quero que o senhor guarde uma coisa: o senhor tem duas coisas no fígado, e as duas continuam sendo tratadas. Tem o tumor, que a equipe da oncologia vai tratar. E tem a cirrose, que é o terreno onde o tumor nasceu, e que continua exigindo os remédios, os exames e os cuidados de sempre. Não é para parar nada do que o senhor já fazia. Se alguém suspender algum dos seus remédios, eu quero saber qual e por quê."”
Não diga: Evite deixar o paciente concluir sozinho que o tratamento da cirrose "agora é o menos importante". É comum profilaxias serem suspensas por quem passa a ver só o câncer, e o paciente descompensa por uma causa que não tinha nada a ver com o tumor.
Falar de transplante sem prometer fila
“"O senhor vai ouvir falar de transplante, e é certo que ouça, porque no seu caso ele entra na lista de possibilidades. Eu vou encaminhar o senhor para a equipe que avalia isso. O que eu não posso dizer é que o senhor vai entrar na fila, nem quando — quem decide isso é aquela equipe junto com a central de transplantes, com regras que são de lei e que eu não controlo. O que eu posso dizer com segurança é que existe tratamento para o seu tumor disponível agora, sem depender de fila nenhuma, e que é esse tratamento que a gente vai buscar primeiro."”
Não diga: Evite prometer inscrição e evite dar prazo. Evite também, no outro extremo, dizer que "transplante não é para o seu caso" sem que a equipe de transplante tenha avaliado — a avaliação é dela, e o quadro pode mudar.
Quando não há tratamento antitumoral a oferecer
“"Eu preciso ser honesto com o senhor sobre o que os exames mostram: o tumor está num ponto, e o fígado num estado, em que os tratamentos contra o tumor fariam mais mal do que bem. E eu não vou dizer ao senhor a frase que se costuma dizer nessa hora, porque ela é falsa. Muda o objetivo: em vez de tentar tirar o tumor, o trabalho passa a ser cuidar do senhor — a dor, o sono, o inchaço, a força para fazer o que o senhor ainda quer fazer. Esse cuidado tem equipe, tem remédio e tem consulta marcada, igual a qualquer outro tratamento, e a gente começa hoje."”
Não diga: Evite "não há mais nada a fazer" e evite entregar a conversa inteira ao encaminhamento para cuidados paliativos sem começar o cuidado agora — o encaminhamento costuma demorar mais do que o paciente tem. A condução dessa conversa e o manejo da dor são dos capítulos de Comunicação, Ética e Segurança na Prática e do capítulo Cuidados paliativos e dor oncológica, da apostila de Geriatria.
Onde bons médicos discordam
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.
Diretriz federal do carcinoma hepatocelular, 2022 — biopsiar
As lesões entre 1 cm e 2 cm devem ser avaliadas por punção-biópsia com agulha fina, em que pesem as taxas de resultados falsos negativos entre 30% e 40%. O diagnóstico por imagem, no mesmo documento, é admitido apenas em tumores com diâmetro maior que 2 cm, quando houver hipervascularização arterial e clareamento na fase portal. É a régua com força normativa: foi aprovada por portaria conjunta, tem caráter nacional e é a que os gestores usam na regulação do acesso e na autorização de procedimentos.
Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do carcinoma hepatocelular no adulto, item 4.2, Relatório de Recomendação nº 756, julho de 2022, aprovadas pela Portaria Conjunta nº 18, de 14 de outubro de 2022.
Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica, maio de 2026 — a imagem basta a partir de 1 cm
Em pacientes com cirrose ou hepatopatia crônica, lesões iguais ou maiores que 1 cm podem ser diagnosticadas por critérios radiológicos típicos em tomografia ou ressonância multifásicas — realce arterial seguido de clareamento —, preferencialmente pelo sistema LI-RADS, com nível de evidência moderado e força de recomendação forte. A biópsia fica reservada às lesões sem padrão típico e aos pacientes sem doença hepática crônica, e é nesses casos declarada necessária. Documento de sociedade, sem força normativa, mas quatro anos mais novo.
Diretrizes de tratamentos oncológicos 2026 da SBOC, capítulo Fígado: carcinoma hepatocelular, seção Exames para estadiamento, com data de publicação de 16 de maio de 2026.
Regulamento do Sistema Nacional de Transplantes, republicado em 21/01/2026 — abaixo de 2 cm não conta
Para fins de estadiamento, nódulos com diâmetro inferior a dois centímetros são considerados lesões de natureza indeterminada. Os dois critérios radiológicos de diagnóstico do art. 128, inciso III, exigem tumor maior ou igual a 2 cm, e a própria formulação brasileira dos critérios de Milão tem piso de 2,0 cm. A norma não opina sobre biopsiar ou não: ela simplesmente não reconhece a lesão como tumor para os fins que regula.
Portaria GM/MS nº 8.041, de 25 de setembro de 2025, Anexo I-A, arts. 128 e 139, republicada no DOU de 21 de janeiro de 2026, edição 14, seção 1, página 78.
Decidir pela população de risco validada, qualidade e categoria de imagem e impacto terapêutico. Padrão atípico não exige biópsia universal, e portadores selecionados de hepatite B de risco podem ter diagnóstico não invasivo mesmo sem cirrose. As posições antigas permanecem acima como contexto documental, e não como opções equivalentes para prescrever hoje.
Diretriz federal, 2022 — sorafenibe em primeira linha
Para a quimioterapia sistêmica paliativa de primeira linha do carcinoma avançado ou metastático, o sorafenibe é apresentado como o medicamento mais estudado, e na indisponibilidade ou contraindicação dele admite-se quimioterapia citotóxica. A segunda linha é o regorafenibe, restrito a quem tem boa capacidade funcional e falhou ao sorafenibe. A combinação de atezolizumabe com bevacizumabe foi expressamente recusada na consulta pública, com dois fundamentos declarados: ausência, à época, de indicação aprovada em bula pela Anvisa para o carcinoma hepatocelular, e não priorização do tema na reunião de escopo. Nenhum desses fármacos consta da Rename; o acesso se dá por procedimento de quimioterapia em serviço habilitado.
Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do carcinoma hepatocelular no adulto, itens 8.4.2 e Quadro I da consulta pública, Relatório de Recomendação nº 756, julho de 2022.
Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica, maio de 2026 — imunoterapia combinada em primeira linha
As opções preferenciais de primeira linha em paciente com boa função hepática são três combinações, todas com nível de evidência alto e força de recomendação forte: atezolizumabe com bevacizumabe, durvalumabe com tremelimumabe, e ipilimumabe com nivolumabe. O sorafenibe aparece como alternativa para os inelegíveis às combinações, e com força de recomendação fraca. O documento cita o ensaio que sustenta a primeira combinação, com sobrevida global mediana de 19,2 contra 13,4 meses do sorafenibe isolado, e adverte que a endoscopia digestiva alta deve preceder o antiangiogênico pelo risco de sangramento.
Diretrizes de tratamentos oncológicos 2026 da SBOC, capítulo Fígado: carcinoma hepatocelular, seção Estádio BCLC C.
Encaminhe ao serviço oncológico com estadiamento e avaliação hepática. A equipe define o esquema pela evidência, elegibilidade e disponibilidade, distinguindo recomendação clínica e oferta assistencial. Organize os exames necessários ao tratamento proposto, incluindo avaliação de risco de sangramento quando pertinente. Dúvidas sobre medicamentos devem acompanhar o encaminhamento para decisão informada.
Diretriz federal do carcinoma, 2022 — pode ser associada
A dosagem apresenta sensibilidade e especificidade insuficientes para ser usada isoladamente no diagnóstico precoce, podendo ser realizada associada ao exame de imagem. A formulação é de permissão: não proíbe e não obriga, e deixa a decisão ao serviço.
Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do carcinoma hepatocelular no adulto, item 4.1, julho de 2022.
Protocolo federal de hepatite B, 2023 — dispensável em serviço confiável
Pode ser usada de forma concomitante à ultrassonografia, a cada 6 meses, e nunca isolada — sendo dispensável em serviço com ultrassonografia de elevada confiabilidade. A formulação é de dispensa condicionada à qualidade do exame de imagem, e é a única das três que oferece um critério para decidir.
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Hepatite B e Coinfecções, 2023, conforme transcrito no capítulo Hepatite B, da apostila de Gastroenterologia, que é dono desse assunto; o protocolo não foi aberto no original nesta frente.
Protocolo federal de hepatite C, julho de 2026 — sistemática
O rastreamento semestral de carcinoma hepatocelular em pessoas com cirrose hepática, por ultrassonografia de abdome superior complementada com a dosagem de alfafetoproteína, deve ser realizado semestralmente, de forma sistemática. A formulação é de obrigação, sem condicionante, e é a mais recente das três.
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Hepatite C e Coinfecções, seção Acompanhamento após a cura, atualização tornada pública pela Portaria SCTIE/MS nº 39, de 20 de julho de 2026.
Defina vigilância pela população de risco e pelo protocolo correspondente à doença de base. As fontes diferem quanto à associação de alfafetoproteína à ultrassonografia, mas não sustentam seu uso isolado. Registre o plano semestral indicado e a referência usada. Após tratamento de um tumor, o seguimento passa a ter objetivos e intervalos próprios.
O raciocínio, em voz alta
Terça-feira, dez e quarenta. Josafá Sabóia, 61 anos, marceneiro, cirrose por hepatite C com resposta virológica sustentada desde 2022, em vigilância semestral há quatro anos. A ultrassonografia de hoje descreve nódulo sólido hipoecoico de 1,7 cm no segmento VII, ausente no exame de seis meses atrás; fígado de contornos irregulares, baço de 14 cm, sem ascite. Exames do mesmo dia: bilirrubina total 1,1, albumina 3,8, relação normalizada internacional 1,1, plaquetas 96.000/mm³, creatinina 0,9. Sem ascite ao exame, sem alteração de sono ou de comportamento, confirmado com a esposa em separado. O preceptor pergunta pela porta o que se pede para esse nódulo.
A primeira decisão é não pedir biópsia
O reflexo é a agulha, e ele está errado aqui. Este é um fígado cirrótico, e num fígado cirrótico o nódulo com padrão vascular típico se diagnostica por imagem — realce arterial seguido de clareamento na fase portal. A agulha, nesse cenário, não acrescenta informação e acrescenta três riscos: sangramento num paciente com 96 mil plaquetas, implante tumoral no trajeto que pode converter doença confinada ao fígado em doença extra-hepática, e falso negativo, cuja taxa a própria diretriz federal declara entre 30% e 40% em lesões desse tamanho. O que eu peço é a imagem que responde à pergunta: ressonância multifásica, com o protocolo escrito no pedido e com a indicação clínica completa, para que o laudo venha com a categoria de certeza diagnóstica e não apenas com a descrição da lesão. E peço alfafetoproteína no mesmo dia — não para diagnosticar, mas porque ela entra nos critérios de inscrição na fila de transplante e um valor com data de hoje vale mais do que um colhido às pressas daqui a dois meses.
A classe funcional já está calculada, e eu não precisei de exame novo
Os cinco itens do escore de Child-Pugh estão todos na tela: bilirrubina 1,1, albumina 3,8, relação normalizada internacional 1,1, ausência de ascite e ausência de encefalopatia — esta última confirmada com a esposa, que é como se confirma. É o melhor degrau em cada item, e portanto classe A. A tabela do escore está no capítulo Ajuste de dose na disfunção renal e hepática, da apostila de Prescrição e Cuidado do Paciente Internado, que é o dono dele neste nível, e eu a consulto lá em vez de reproduzi-la de memória. O que interessa a este capítulo é a consequência: classe A mantém aberta a porta do tratamento com intenção de curar, e é ela que faz este caso valer a pressa.
O laudo volta típico — e a data dele é a informação mais operacional do dia
Dezenove dias depois, a ressonância multifásica de boa qualidade mostra os critérios e classifica a lesão como carcinoma hepatocelular definitivo no fígado cirrótico. Registro a categoria, o contexto de risco e a data do laudo e encaminho prontamente para estadiamento e decisão terapêutica, documentando prazos aplicáveis sem usá-los como tempo aceitável de espera. Se a lesão fosse indeterminada, o próximo passo dependeria da categoria e do impacto da confirmação: nova modalidade, repetição em intervalo definido ou biópsia selecionada; padrão atípico sozinho não determina automaticamente a mesma conduta.
Estádio muito precoce — e o dado que escolhe o tratamento não é o tumor
A tomografia de tórax e o estudo vascular voltam sem doença extra-hepática e sem invasão vascular. Nódulo único de 1,7 cm, paciente assintomático com capacidade funcional 0, classe funcional A: estádio muito precoce de Barcelona, que é o estádio em que quase todas as opções curativas estão abertas. A escolha entre ressecar e ablacionar não é minha, mas o dado que a decide eu já tenho: plaquetas de 96 mil e baço de 14 cm apontam hipertensão portal, e é a presença dela — junto com a bilirrubina — que desloca a preferência da ressecção para a ablação ou para o transplante. Escrevo isso no relatório com essas palavras, porque é exatamente o que a equipe vai procurar. E peço a endoscopia de rastreamento de varizes, que ele tem indicação de fazer por ter plaquetas abaixo de 150 mil, independentemente do tumor.
Encaminho para dois lugares ao mesmo tempo, e não prometo fila
Serviço habilitado em oncologia, porque a diretriz federal determina que todo caso seja atendido nele e porque é por essa porta que passa o acesso ao tratamento — nenhum dos fármacos sistêmicos está na Rename, e o financiamento se dá por procedimento no serviço habilitado. E, em paralelo, serviço com equipe de transplante, porque no estádio muito precoce o transplante entra na lista. Em paralelo, não em sequência: cada transição de serviço custa semanas. O que eu não faço é prometer a fila. Sob a norma federal, os critérios de Milão têm piso de 2,0 cm e nódulos menores que 2 cm são lesões de natureza indeterminada para fins de estadiamento — de modo que este tumor de 1,7 cm, hoje, não permite inscrição como situação especial. Digo isso a ele por mim, e não deixo que ele descubra pela recusa de um formulário.
O que eu digo a ele, e o que registro para o próximo médico
Digo que o exame achou uma coisa pequena, que é para isso que o exame existe, e que é o melhor cenário que essa doença tem: pequeno, num lugar só, com o fígado ainda funcionando. Digo que se trata para curar, com essas palavras, porque quem entende que é paliativo abandona. E digo que as duas doenças continuam sendo tratadas — o tumor e a cirrose —, e que nenhum remédio dele deve ser suspenso sem que eu saiba. No prontuário ficam quatro linhas que valem mais que o resto: a data do laudo e a data-limite; o estádio por extenso com os quatro dados que o sustentam; os sinais indiretos de hipertensão portal; e a data do próximo exame com o nome de quem vai pedi-lo. O tratamento foi ablação por radiofrequência, feito no quinquagésimo oitavo dia — dentro do prazo, o que não foi sorte: foi consequência de a data ter sido anotada no dia em que o laudo chegou.
Faça você
Quinta-feira, oito e vinte da manhã, ambulatório de clínica médica de um hospital regional. Esdras Accioly tem 54 anos, é motorista de aplicativo, 96 quilos, diabético há doze anos e hipertenso. Nunca teve hepatite e nunca bebeu. Foi encaminhado pela unidade básica porque uma ultrassonografia pedida por dor epigástrica descreveu "fígado de contornos irregulares, sugestivo de hepatopatia crônica, com duas imagens nodulares sólidas no lobo direito, de 4,2 cm e 2,5 cm". Ele nunca ouviu falar que tinha doença no fígado, e não estava em vigilância de coisa nenhuma. Traz exames de duas semanas atrás: bilirrubina total 2,4, albumina 3,0, relação normalizada internacional 1,4, plaquetas 88.000/mm³, creatinina 1,0, alanina aminotransferase 62. Ao exame, abdome com macicez móvel discreta; ele diz que a barriga "encheu um pouco" nos últimos meses e atribui ao peso. Está lúcido, orientado, trabalhando normalmente, sem asterixe. A esposa não notou mudança de sono nem de comportamento.
1
Qual a classe funcional do fígado dele, somando os cinco itens — e onde você foi buscar a tabela?
2
Que exame de imagem você pede, com que protocolo, e por que a biópsia não é o primeiro passo mesmo com dois nódulos?
3
Supondo que a imagem confirme carcinoma hepatocelular nas duas lesões, sem invasão vascular e sem doença extra-hepática: em que estádio de Barcelona ele está, e ele cabe nos critérios de Milão?
4
Qual a modalidade de tratamento que o estádio dele indica, e o que ela pode fazer pela fila do transplante?
5
Há uma etiologia que ninguém investigou e que muda o seguimento da família dele. Qual é, e o que você pede?
6
O que falhou antes de ele chegar aqui, e o que você escreve na contrarreferência para que não se repita com os outros pacientes daquela unidade?
Continuidade do caso e prática do internato
Responda à pergunta do preceptor sem pular da ultrassonografia para a agulha e já planeje como o resultado mudará o próximo passo.
Questão integrativa 1
Todo portador de hepatite B sem cirrose exige biópsia de um nódulo típico?
Questão integrativa 2
Todo paciente com hepatite B entra automaticamente no mesmo programa de vigilância?
Questão integrativa 3
Nódulo menor que 1 cm significa não fazer nada?
Questão integrativa 4
AFP normal exclui CHC?
Questão integrativa 5
Vigilância de população de risco e seguimento pós-tratamento são o mesmo calendário?
Questão integrativa 6
O que informar ao preceptor sobre Josafá?
Ver como fecharíamos
Primeiro, a classe funcional, porque ela decide quase tudo o que vem depois. Os cinco itens: bilirrubina total 2,4 — está entre 2 e 3, portanto 2 pontos; albumina 3,0 — está entre 2,8 e 3,5, portanto 2 pontos; relação normalizada internacional 1,4 — abaixo de 1,7, portanto 1 ponto; ascite detectável ao exame, discreta — 2 pontos; encefalopatia ausente, confirmada com a esposa e sem asterixe — 1 ponto. Total 8, que é classe B. A tabela do escore está no capítulo Ajuste de dose na disfunção renal e hepática, da apostila de Prescrição e Cuidado do Paciente Internado, que é o dono dele neste nível; consulte-a lá em vez de somar de memória, porque errar um ponto muda a classe e a classe muda o estádio. Repare no que essa conta acabou de revelar: Esdras chegou hoje sem saber que tinha doença de fígado, e sai da consulta com cirrose descompensada — a macicez móvel que ele atribuiu ao peso é ascite, e a plaquetopenia de 88 mil sem outra explicação era a pista que estava no exame o tempo todo. O manejo da ascite e da cirrose em si é do capítulo Quatro perguntas, todo dia, da apostila de Gastroenterologia. Segundo, a imagem. Ressonância magnética de abdome superior com contraste, protocolo multifásico — fases arterial, portal e tardia —, ou tomografia multifásica se a ressonância não estiver disponível em tempo hábil. Escreva o protocolo no pedido e escreva a indicação completa: hepatopatia crônica com sinais de hipertensão portal, duas lesões nodulares no lobo direito com os tamanhos e a data, caracterizar padrão vascular e informar categoria LI-RADS. A biópsia não é o primeiro passo pela mesma razão do caso anterior, e ela vale mesmo com duas lesões: este é um fígado com doença crônica, e lesões maiores que 2 cm com hipervascularização arterial e clareamento na fase portal têm diagnóstico fechado por imagem segundo a diretriz federal. A agulha aqui seria pior que no caso do senhor Josafá, porque ele tem coagulação mais alterada e plaquetas mais baixas. A regra inversa continua valendo: se qualquer das duas lesões voltar com padrão atípico, aí sim se biopsia aquela lesão. Peça no mesmo dia tomografia de tórax e estudo vascular hepático, e alfafetoproteína com data. Terceiro, o estádio, e aqui está o passo em que mais se erra. Ele não cabe nos critérios de Milão, e é preciso ver por quê com os números na mão. Milão admite nódulo único de até 5 cm, ou até três nódulos de até 3 cm cada. Esdras tem dois nódulos — portanto não é a hipótese do nódulo único, e o teto de 5 cm não se aplica a ele. Na hipótese dos múltiplos, o teto por nódulo é 3 cm, e o de 4,2 cm o ultrapassa. Fora de Milão, com dois nódulos, sem invasão vascular e sem doença extra-hepática, capacidade funcional 0 e Child-Pugh B: é estádio intermediário, o B de Barcelona. Note que a norma federal de transplantes não muda essa conclusão, e por outro caminho — as duas lesões estão acima do piso de 2 cm, de modo que ambas contam para o estadiamento, e é justamente contarem que o põe fora de Milão. É o inverso exato do problema do senhor Josafá. Quarto, o tratamento. No estádio intermediário sai o tratamento curativo e entra o locorregional: a diretriz federal indica quimioembolização transarterial, seguida ou não de ressecção, e a limita a paciente com capacidade funcional 0 ou 1, tumor ocupando menos de 50% do volume hepático, função hepática e renal preservadas, sem tumor extra-hepático, sem trombose de porta, sem infecção ativa e sem colestase. Esdras precisa ser avaliado item a item contra essa lista, e a ascite é o ponto que exige atenção — ela precisa estar compensada antes. O que a quimioembolização pode fazer pela fila é o conceito que dá nome ao passo: a redução de estádio. Se o tratamento reduzir a carga tumoral a ponto de o paciente voltar a caber nos critérios de Milão, ele passa a poder ser inscrito como situação especial — e a norma federal admite expressamente a quimioembolização entre os métodos de redução de estádio, exigindo reavaliação por imagem após sessenta dias e estadiamento pelo critério de resposta modificado. Encaminhe em paralelo para serviço habilitado em oncologia e para serviço com equipe de transplante: no estádio intermediário é onde mais se ganha com a discussão conjunta. E não prometa a redução de estádio — ela é um objetivo, não um plano. Quinto, a etiologia que ninguém investigou. Um homem de 54 anos, 96 quilos, diabético há doze anos, que nunca bebeu e nunca teve hepatite, com cirrose: a hipótese principal é doença hepática gordurosa associada a disfunção metabólica — que é, aliás, um dos quatro grupos com indicação de vigilância na diretriz federal, quando há fibrose de grau 3 ou 4. Mas hipótese principal não dispensa investigação, e a investigação aqui tem consequência para a família: peça as sorologias de hepatite B e C, que a diretriz da sociedade brasileira lista entre os exames de estadiamento e que ninguém colheu. Se a hepatite B vier reagente, muda tudo o que vem depois — testar e vacinar os contatos domiciliares e sexuais, notificar, e rastrear os familiares —, e esse assunto inteiro é do capítulo Hepatite B, da apostila de Gastroenterologia, que é dono dele. Vale colher também o painel que investiga as outras causas tratáveis de cirrose, porque tratar a doença de base continua importando mesmo com o tumor instalado. Sexto, o que falhou. Esdras tinha cirrose e não sabia, e por isso não estava em vigilância — e a diferença entre este caso e o do senhor Josafá é inteiramente essa. Josafá chegou com 1,7 cm e tratamento com intenção de curar; Esdras chegou com 4,2 cm, ascite e estádio intermediário. Nenhum dos dois sentiu nada; um estava sendo olhado e o outro não. Na contrarreferência, escreva três coisas concretas, endereçadas à equipe e não ao paciente. Primeira: que plaquetopenia sem outra explicação em pessoa com diabetes e obesidade é pista de cirrose não diagnosticada, e que 88 mil estava no exame antes de qualquer nódulo. Segunda: que quem tem doença hepática gordurosa com fibrose avançada entra em vigilância de carcinoma com ultrassonografia semestral, e que a lista dos quatro grupos com indicação cabe numa frase — cirrose de qualquer etiologia, hepatite C com fibrose avançada, hepatite B independentemente da função hepática, e doença gordurosa com fibrose 3 ou 4. Terceira: a data do exame que firmar o diagnóstico, com a data-limite legal calculada, para que a unidade possa cobrar o prazo em vez de esperar. E anote na sua própria agenda quem vai pedir o próximo exame dele, porque esta é a consulta em que um paciente sem vínculo com serviço nenhum ou é capturado, ou se perde. Questões integrativas — respostas comentadas 1. Não. Grupos de risco podem ser avaliados com critérios radiológicos validados, mediante discussão especializada. 2. Não. A indicação depende de risco, características clínicas e diretriz adotada. 3. Não. Programar reavaliação em intervalo curto e comparar evolução e qualidade do exame. 4. Não. Marcador isolado não confirma nem exclui; integrar imagem e contexto. 5. Não. Há avaliação de resposta e risco de recorrência, com intervalos próprios da modalidade. 6. População de risco, nódulo novo de 1,7 cm, exame anterior, reserva hepática e necessidade de imagem multifásica e discussão especializada.
A formulação brasileira escreve as faixas com piso — nódulo único entre 2,0 e 5,0 cm, ou até três nódulos entre 2,0 e 3,0 cm cada —, e o piso não é acidental: os critérios radiológicos da mesma norma exigem tumor maior ou igual a 2 cm, e ela declara que nódulos com diâmetro inferior a dois centímetros são considerados lesões de natureza indeterminada para fins de estadiamento. A consequência é paradoxal e precisa ser sabida: o paciente cujo tumor a vigilância encontrou mais cedo fica fora do mecanismo de prioridade na fila até o tumor crescer. Isso não o deixa sem tratamento — ressecção e ablação seguem indicadas nesse estádio. O teto do nódulo único continua sendo 5 cm, e o candidato fora dos critérios com doador vivo tem previsão própria na norma: ele é inscrito com esse diagnóstico e não concorre a doador falecido, o que é o oposto de dispensa.
Teste-se
Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.
Plano de revisão
Em 7 dias
Sem abrir nada, escreva de memória e só então confira: (1) os quatro grupos com indicação de vigilância, e o exame e o intervalo; (2) o padrão de imagem que dispensa a agulha, com as duas metades na ordem em que acontecem, e por que ele vale no cirrótico e não vale fora dele; (3) as três faixas de tamanho do nódulo no cirrótico e a conduta de cada uma; (4) os três riscos da biópsia, e a taxa de falso negativo que a própria diretriz federal declara; (5) os cinco estádios de Barcelona, com o que define cada um e a modalidade de tratamento que cada um indica; (6) a formulação dos critérios de Milão, e o piso que a norma brasileira acrescenta a ela — com a consequência disso para o tumor encontrado mais cedo; (7) os três degraus da reserva funcional na decisão de operar, e por que o candidato à ressecção não é o mesmo que o candidato ao transplante; e (8) por que nenhum fármaco deste capítulo está na Rename, e por qual porta ele chega ao paciente.
Em 30 dias
Pegue o prontuário do último cirrótico que passou pelo seu serviço — enfermaria ou ambulatório, não importa — e responda cinco perguntas com o papel na mão. A primeira: existe registro de ultrassonografia de abdome nos últimos seis meses, com data? A segunda: se existe, existe também o pedido do próximo, agendado, ou apenas a promessa de retorno? A terceira: se ele curou uma hepatite C, alguém suspendeu a vigilância por causa disso? A quarta: se há nódulo descrito em algum exame, o tamanho e a data estão anotados em lugar onde o próximo médico os encontre, para que haja com o que comparar? E a quinta, que é a mais reveladora: as plaquetas dos últimos exames de qualquer paciente seu com diabetes e obesidade — há alguém com plaquetopenia sem explicação que ninguém investigou? Cada resposta negativa é um ponto em que este capítulo muda o seu serviço, e as cinco se corrigem com linhas escritas, não com tecnologia nova.
Agora atenda
Duas habilidades deste capítulo só existem de verdade quando alguém está na sua frente, e nenhuma delas é técnica. A primeira é conter o reflexo da agulha: sustentar, diante de um paciente ansioso e às vezes de um colega que discorda, que não se biopsia o nódulo típico do fígado cirrótico — e explicar por quê, sem que pareça economia de exame. A segunda é dar uma notícia dupla, em que as duas metades são verdadeiras e a segunda não é consolo: é um tumor, e foi encontrado no estádio em que se trata para curar. Quem só treina a primeira metade assusta; quem só treina a segunda soa falso. Treine também as três perguntas que salvam o achado incidental de virar cascata — o fígado é mesmo normal, existe câncer em outro lugar, há uso de anticoncepcional ou anabolizante —, porque elas são feitas em voz alta, na consulta, antes de qualquer pedido.