Antes de sangrar, é só um exame

Dez e vinte de uma quarta-feira, no ambulatório do serviço de cirurgia digestiva de um hospital que é referência para vinte e dois municípios. Catorze nomes na agenda da sala 4, e o interno da sala é você. O sétimo nome é Vanderlino Rovai, 58 anos, motorista de van escolar; ele entra andando, bem-humorado, com uma pasta plástica e uma pergunta pronta: se dá para o senhor doutor assinar um papel dizendo que ele está apto, porque a prefeitura pediu.

Dentro da pasta há três folhas. Um resumo de alta de dez meses atrás, de outro hospital, com a frase internação por ascite, cirrose hepática, alta em bom estado geral. Um hemograma de sete semanas atrás pedido pela unidade básica: hemoglobina 12,9, leucócitos 4.100, plaquetas 92.000. E uma ultrassonografia de abdome do mesmo dia do hemograma, cujo laudo termina com quatro palavras que ninguém sublinhou: fígado de contornos irregulares, esplenomegalia homogênea.

Ele não tem queixa. Não vomitou sangue, não teve fezes pretas, não inchou de novo desde a alta, não bebe há um ano e três meses e faz questão de dizer isso duas vezes. Ao exame, a barriga é mole e indolor, sem macicez móvel, com um baço que você alcança dois dedos abaixo do rebordo quando ele inspira; sobre o abdome, um desenho fino de veias que sobem do umbigo para os lados e que ele nunca reparou. Pressão 118 por 76, frequência 78.

A preceptora, Capitulina Achaval, atende na sala ao lado com a porta entreaberta e faz uma pergunta que decide a consulta inteira: ele já fez endoscopia alguma vez? Você procura na pasta, procura no sistema, liga para a unidade básica. Não fez. Dez meses depois de uma internação por ascite, com plaqueta de 92 mil, baço palpável e circulação colateral na parede, ninguém nunca olhou o esôfago dele por dentro. E o motivo é o mesmo em todo lugar: ele nunca sangrou, e o que não sangra não entra na fila.

É por isso que este capítulo existe, e é a diferença entre ele e o capítulo vizinho de hemorragia digestiva alta. Lá, o paciente já está sangrando e todo o trabalho é reagir bem e rápido. Aqui, a lesão que vai sangrar existe há anos, é visível por um exame barato e disponível, e tem tratamento que reduz a chance de o primeiro sangramento acontecer. O Vanderlino é o paciente em que a medicina ainda pode chegar antes — e o único jeito de chegar antes é alguém, hoje, escrever um pedido de endoscopia numa consulta em que ninguém está com pressa.

As perguntas que organizam esta consulta, na ordem, são: este paciente tem hipertensão portal, e o que no exame dele já responde isso? A endoscopia de rastreio é para agora ou para quando? Se ela mostrar varize, o que decide entre remédio e ligadura, e como se acerta a dose de um remédio cujo alvo não é a pressão? E se o fígado dele estivesse funcionando bem — se a doença fosse esquistossomose, e não cirrose —, o que mudaria?

A régua brasileira da hipertensão portal organiza a doença em cinco estágios, e o que ela mede não é sintoma: é gradiente de pressão somado à presença de varize e de evento clínico. No estágio 1 há hipertensão portal leve e nenhuma varize, e a mortalidade em cinco anos é de 1,5%. No estágio 2 já existe varize, a hipertensão é clinicamente significativa, e a mortalidade em cinco anos sobe para 10%. No estágio 3, definido pelo sangramento varicoso sem outro evento, ela é de 20%. Nos estágios seguintes, com outros eventos de descompensação e com o segundo evento, ela chega a 30% e a 88%.

Leia essa escala do jeito que ela importa para a consulta do Vanderlino. Entre não ter varize e ter varize, a mortalidade em cinco anos multiplica por quase sete, e nada disso depende de o paciente se sentir mal: o estágio 2 é assintomático por definição, porque a varize que ainda não sangrou não dói, não incha e não aparece em exame de sangue. O paciente do estágio 2 é indistinguível do paciente do estágio 1 no consultório. A única coisa que os separa é uma endoscopia que alguém pediu.

O outro lado da estatística é o que ela promete a quem age. O mesmo documento descreve a progressão entre os estágios em cinco anos, e ela é lenta nas faixas iniciais: uma minoria dos pacientes sem varize passa para o estágio com varize, e uma fração pequena salta direto para o sangramento. Isso quer dizer que a janela em que o rastreio cabe é medida em anos, e não em semanas — e é exatamente por isso que ela se perde. Nada obriga ninguém a pedir a endoscopia nesta consulta, e nada acusa quem não pediu, até o dia em que a ambulância chega com hematêmese.

No Brasil, cirrose não é a única porta de entrada dessa síndrome, e a segunda porta tem geografia própria. Na esquistossomose mansoni, o documento federal registra que na faixa de 10 a 14 anos metade dos pacientes com a forma hepatoesplênica ainda não tem hipertensão portal, e que entre os adultos ela é a expressão dominante da doença: 30% a 40% apresentam hemorragia digestiva por rotura de varizes esofagogástricas ou por gastropatia da hipertensão portal. É um doente jovem, muitas vezes na segunda ou terceira década, com fígado que ainda funciona — e que, por isso mesmo, atravessa serviços inteiros sem ser rastreado, porque a albumina normal tranquiliza quem só sabe procurar cirrose.

Some as duas populações e você tem o retrato do problema. De um lado, o egresso de uma internação por ascite que volta à unidade básica e some do radar da especialidade. Do outro, o adulto jovem de área endêmica cujo baço enorme foi anotado em três consultas como esplenomegalia a esclarecer. Nenhum dos dois tem sintoma que force a mão de ninguém, e os dois têm exatamente a mesma lesão esperando no terço distal do esôfago.

Hipertensão portal é pressão alta num sistema venoso que não foi feito para pressão. O sangue de todo o intestino, do baço e do pâncreas converge para a veia porta, atravessa o fígado por dentro dos sinusoides e sai pelas veias hepáticas para a cava. Qualquer obstáculo nesse trajeto sobe a pressão a montante, e o corpo responde do único jeito que sabe: abrindo caminhos alternativos. Esses caminhos são veias que já existiam, finas, e que passam a carregar um fluxo para o qual não têm parede.

O primeiro raciocínio útil é topográfico, porque o lugar do obstáculo prediz o que o fígado ainda consegue fazer. Se o bloqueio é pré-hepático — trombose de veia porta ou de veia esplênica —, o fígado nunca foi doente e continua funcionando: albumina, bilirrubina e coagulação normais, hipertensão portal instalada. Se é pós-hepático — obstrução das veias hepáticas ou da cava, e também a insuficiência cardíaca direita e a pericardite constritiva —, o fígado é vítima de congestão e a doença de fundo é vascular ou cardíaca. E, dentro do fígado, ainda há duas topografias diferentes: a esquistossomose bloqueia antes do sinusoide, e a cirrose bloqueia no sinusoide e depois dele.

Essa distinção não é vocabulário. O sinusoide é onde o hepatócito troca com o sangue; quem trava antes dele mantém a perfusão do parênquima e mantém a função. Por isso o esquistossomótico com fibrose de Symmers pode ter baço enorme, varizes de grosso calibre e plaquetas de 60 mil com albumina, bilirrubina e coagulação impecáveis — e por isso a cirrose, que destrói arquitetura no ponto exato da troca, junta hipertensão portal com insuficiência de síntese. A consequência prática é toda a diferença do capítulo: um paciente cuja função hepática está preservada tolera uma operação de grande porte, e um Child-Pugh C não tolera.

O segundo raciocínio é hemodinâmico, e é o que explica por que a doença piora sozinha. Pressão é fluxo vezes resistência, e na hipertensão portal os dois lados sobem. A resistência aumenta pela fibrose e pelos nódulos, mas também por tônus vascular ativo dentro do fígado. E o fluxo aumenta porque o território esplâncnico se dilata, mandando mais sangue para dentro de um sistema que já não escoa. É essa dupla que faz o quadro progredir mesmo quando a doença de base está parada, e é ela que o tratamento tenta desmontar.

Os números que dividem essa escala vêm da medida do gradiente entre a veia hepática ocluída e a livre. Acima de 5 mmHg existe hipertensão portal; acima de 10 ela é chamada de clinicamente significativa, e é a partir daí que varizes aparecem e que a doença começa a descompensar; acima de 12 a varize pode romper; acima de 20 na admissão de um sangramento, a chance de o tratamento falhar aumenta. Guarde os quatro números pelo que eles significam, não para calcular: no Brasil essa medida é invasiva e não está disponível na rotina, e o que se usa no lugar dela é olhar por dentro do esôfago.

Por que rompe justamente o esôfago distal, e não qualquer colateral? Porque ali a veia dilatada fica logo abaixo de uma mucosa fina, sem nada por cima, projetada para dentro da luz. A tensão que a parede da veia precisa suportar cresce com a pressão dentro dela e com o raio do vaso, e diminui com a espessura da parede — de modo que uma varize grossa rompe com uma pressão que uma varize fina suporta. É essa física, e não um número de pressão, que faz o calibre da varize e os sinais vermelhos, que são pontos de parede afinada, valerem mais do que qualquer exame de sangue para prever quem vai sangrar.

O baço cresce pelo mesmo motivo que as veias do abdome aparecem: ele drena para o sistema porta e fica congesto. Um baço grande e congesto retém plaquetas em trânsito, e é isso que produz a plaquetopenia deste doente — uma redistribuição, não uma destruição imune e não uma falência de medula. Guarde a consequência, porque ela é a trava deste capítulo: a plaqueta baixa aqui é o termômetro da pressão portal, não a doença. Tirar o baço faz o número subir e não faz a pressão descer, e ainda entrega ao paciente um risco infeccioso permanente por uma conta que não era dele.

Falta o mecanismo do tratamento, e ele é a razão de o alvo do remédio não ser a pressão arterial. O betabloqueador não seletivo derruba o débito cardíaco pelo bloqueio beta-1 e, ao bloquear também os receptores beta-2 do território esplâncnico, deixa o tônus alfa sem oposição — o que estreita as artérias que alimentam o sistema porta e reduz o fluxo que chega nele. Menos fluxo, menos pressão portal. Como o efeito que interessa é a queda do débito, o marcador de que a dose chegou onde precisava é a frequência cardíaca, e não o número do manguito. O carvedilol acrescenta bloqueio alfa-1, que relaxa também a resistência dentro do fígado — ganha de um lado e cobra do outro, porque derruba mais a pressão arterial sistêmica.

Hipertensão portal quase nunca se apresenta: ela é encontrada. O paciente que a tem chega por outro motivo — um atestado, um hemograma de rotina, uma ultrassonografia pedida por dor de outro órgão, uma alta de internação por ascite —, e o achado está numa folha que já passou por três mãos sem que ninguém o lesse como um diagnóstico. Reconhecer isso é a habilidade deste bloco, e ela é de olho e de dedo, não de tecnologia.

O que este capítulo não faz: ele não conduz o episódio de sangramento, que é do capítulo de hemorragia digestiva alta desta mesma apostila, dono do varicoso agudo, do balão e da ligadura na urgência; e não conduz a cirrose descompensada, que é do capítulo de cirrose hepática e suas complicações, na apostila de Gastroenterologia, dono da ascite, da peritonite bacteriana espontânea e da encefalopatia. O que fica aqui é o intervalo entre os dois: o paciente que tem a lesão e ainda não sangrou.

A investigação aqui tem uma inversão em relação a quase todo capítulo de medicina: o diagnóstico da doença de base já costuma estar feito, e o que falta é o estadiamento de uma lesão que ninguém olhou. As perguntas, na ordem em que a consulta as responde, são: este paciente precisa de endoscopia de rastreio? Se sim, para quando? O que o laudo precisa dizer para virar decisão? E, se o fígado dele funciona, qual é a causa que não é cirrose?

Vale uma regra de leitura para tudo o que segue: nenhum exame deste capítulo é urgente, e nenhum deles pode ser adiado indefinidamente por isso. O rastreio de varize é a única conduta deste capítulo que se perde exclusivamente por falta de alguém escrever o pedido.

A estratégia depende de hipertensão portal, história de sangramento, reserva hepática e tolerância. Os cards e a tabela deste bloco registram abordagens históricas das fontes citadas; para a conduta, prevalece o fluxo abaixo, que incorpora o Baveno VII. Recomendações históricas não devem virar proibições universais de carvedilol ou betabloqueadores na ascite, nem restringir a prevenção da descompensação ao calibre das varizes.

1. 1Confirmar doença hepática, estágio, hipertensão portal clinicamente significativa e eventos prévios; avaliar pressão, perfusão, frequência, função renal e contraindicações.
2. 2Na doença compensada com hipertensão portal clinicamente significativa, discutir betabloqueador não seletivo para prevenir descompensação, com carvedilol como opção importante; não limitar a decisão apenas ao tamanho das varizes.
3. 3Para prevenção do primeiro sangramento de varizes de risco, selecionar betabloqueio ou ligadura conforme indicação, tolerância e disponibilidade; não somar dois betabloqueadores.
4. 4Ascite, inclusive refratária, não é motivo isolado para retirar sempre o betabloqueador. Reduzir ou suspender diante de intolerância, pressão persistentemente baixa ou lesão renal relacionada à síndrome hepatorrenal, com reavaliação.
5. 5Como referências do Baveno VII, PAS <90 ou PAM <65 mmHg persistentes e/ou HRS-AKI exigem ajuste; após recuperação, considerar reintrodução/titulação conforme equipe, sem suspensão irreversível automática.
6. 6Após sangramento, a estratégia usual combina betabloqueador não seletivo, tradicional ou carvedilol quando apropriado, com ligadura; a recomendação antiga de excluir carvedilol não é universal.
7. 7Reavaliar adesão, tontura, síncope, perfusão, função renal e eventos; não titular apenas pelo pulso ignorando pressão e sintomas.
8. 8Sangramento, descompensação ou falha de prevenção exigem reavaliação especializada e consideração de outras opções, incluindo TIPS ou transplante em contextos selecionados.

Os limiares de 5, 10, 12 e 20 mmHg apresentados referem-se ao gradiente de pressão venosa hepática, e não à pressão portal absoluta. O gradiente é a diferença entre medidas ocluída e livre. Identifique a grandeza antes de aplicar qualquer corte.

A tabela citada inclui gradiente de exatamente 10 mmHg na hipertensão portal clinicamente significativa, usando ≥10. A redação com “acima de 10” deixa esse valor sem faixa. Use os limites completos do percurso e registre a medida, sem arredondá-la para escolher uma classe.

Os estágios clínicos da tabela representam eventos e populações distintos, sem ordenar toda situação individual por uma única gravidade. Sangramento isolado e descompensação com ascite ou encefalopatia têm trajetórias diferentes. Os percentuais de sobrevida precisam ser lidos nesse contexto.

A dose de carvedilol citada como 3,25 mg no documento de esquistossomose não corresponde à apresentação de 3,125 mg. Confira concentração e dose no esquema adotado. A correção de grafia não dispensa avaliar pressão, perfusão e tolerância.

Para o episódio agudo, siga o capítulo de hemorragia digestiva alta: ressuscitação titulada, controle do sangramento e estratégia transfusional conforme a condição clínica. A menção genérica a coloides em outro documento não deve ser convertida em expansão automática. A finalidade é sustentar perfusão sem excesso que agrave a hipertensão portal.

As fontes de farmacovigilância citadas apresentam restrições importantes ao hidroxietilamido em doença hepática, coagulopatia e pacientes críticos. Não o use como substituto automático do cristaloide no cirrótico que sangra. A solução e a quantidade de reposição devem seguir o percurso e a resposta.

A edição citada da Rename troca a descrição de formas de octreotida em duas tabelas. Diferencie solução de ação imediata de preparação de liberação prolongada; concentração e massa total não tornam as apresentações intercambiáveis. O episódio agudo exige o produto e o preparo específicos descritos no capítulo correspondente.

A dispensa de endoscopia de vigilância em determinado regime medicamentoso não se aplica automaticamente à ligadura. Quem recebe tratamento endoscópico precisa de sessões e controles conforme o plano de erradicação. Registre qual estratégia foi escolhida e o calendário correspondente.

As recomendações antigas sobre carvedilol na descompensação diferem do percurso Baveno VII já adotado. Não transforme ascite ou classificação avançada em proibição universal. Avalie pressão, perfusão, função renal e tolerância; redução, suspensão temporária e reintrodução dependem dessa avaliação.

A indicação de propranolol na hipertensão portal se apoia nas recomendações específicas apresentadas, mesmo quando não aparece entre as indicações da bula citada. Registre finalidade, titulação e resposta e monitore efeitos adversos. A prescrição exige acompanhamento, não apenas um alvo de frequência.

Na classificação de calibre usada, 3 e 5 mm pertencem à faixa média. Ao titular fármacos, confira as apresentações e o total diário. Para o MELD 3.0 descrito, registre creatinina, bilirrubina total, RNI, sódio e albumina com as datas de coleta exigidas pelo fluxo.

A linha do tempo abaixo é a do Vanderlino — 58 anos, 78 quilos, cirrose alcoólica compensada, abstinente há um ano e três meses, plaqueta de 92 mil, baço palpável, nunca endoscopado —, e o relógio dela não é de horas: é de consultas. Cada marco corresponde a uma decisão que cabe inteira numa consulta de ambulatório ou numa visita de enfermaria, e o intervalo entre eles é medido em semanas ou meses. Onde a conduta se bifurca entre o cirrótico e o esquistossomótico, os dois caminhos estão escritos.

As doses valem para um adulto com função renal utilizável e sem contraindicação cardiológica ou pulmonar ao betabloqueio. O ajuste de dose para quem tem disfunção renal ou hepática instalada é do capítulo de ajuste de dose na disfunção renal e hepática, na apostila de Prescrição e Cuidado do Paciente Internado, e a contraindicação cardiológica ao betabloqueador — asma, bloqueio atrioventricular, bradiarritmia, insuficiência cardíaca descompensada — é dos capítulos próprios da apostila de Cardiologia.

1. Consulta 1 — a consulta em que a hipertensão portal deixa de ser um achado e vira um diagnóstico

   O trabalho desta consulta é converter três folhas soltas numa conclusão escrita e num pedido. Examine com o abdome descoberto e com luz tangencial, procurando circulação colateral, e palpe o baço começando da fossa ilíaca esquerda. Escreva no prontuário, com essas palavras, que há hipertensão portal presumida e que o paciente nunca fez endoscopia. E escreva também o tempo de abstinência, porque é ele que vai definir o intervalo do próximo exame e ninguém vai lembrar disso daqui a dois anos.

   Prescrição

   • Endoscopia digestiva alta para rastreio de varizes esofagogástricas em hepatopatia crônica, solicitando explicitamente o registro de presença de varizes, calibre em milímetros com a classificação em fina, média ou grossa, e presença ou ausência de sinais vermelhos (SBH, Arq Gastroenterol 2017, recomendações I.1 a I.3)
   • Hemograma com contagem de plaquetas, albumina, bilirrubinas totais e frações, tempo de protrombina com RNI, aminotransferases, sódio, potássio, ureia e creatinina — os mesmos exames que compõem a classe funcional e que o encaminhamento vai exigir com data (TelessaúdeRS-UFRGS, Protocolos de Regulação Ambulatorial, Gastroenterologia adulto, 3ª ed. 2025)
   • Testes rápidos ou sorologias para hepatite B e hepatite C, porque a causa de base muda o intervalo de repetição da endoscopia e porque as causas coexistem (TelessaúdeRS-UFRGS 2025; Brasil, MS, Vigilância da esquistossomose mansoni, 2024)
   • Ultrassonografia de abdome superior com Doppler do sistema porta, para procurar espessamento periportal, trombose de veia porta e sinais de circulação colateral profunda (Brasil, MS, Vigilância da esquistossomose mansoni, 2024; SBH, Arq Gastroenterol 2017, recomendação II.3)
   • Não solicitar elastografia hepática como substituto da endoscopia: a combinação que pode dispensar o rastreio — rigidez abaixo de 20 kPa em duas ocasiões e plaquetas acima de 150 mil por milímetro cúbico — foi descrita para a hepatite viral (a da doença gordurosa, com corte de 15 kPa, está em Doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA), na apostila de Gastroenterologia), e as plaquetas de 92 mil já a descartam, qualquer que seja a rigidez (SBH, Arq Gastroenterol 2017, recomendação I.1). O motivo não é mais a falta do exame: o consenso registrava em 2017 que ela não estava disponível nem coberta no sistema público, e o protocolo federal de hepatite C de 2026 já a descreve disponível em alguns serviços do país (PCDT Hepatite C e Coinfecções, Portaria SCTIE/MS nº 39/2026)
   • Registrar no prontuário, em uma linha, o tempo de abstinência alcoólica comprovada, a classe funcional calculada e a frase 'nunca realizou endoscopia digestiva alta'

2. Consulta 2, com o laudo na mão — sem varizes: o intervalo, com data escrita

   Endoscopia normal não é alta: é um relógio que começa. A régua nacional separa o intervalo pela atividade da doença de base, e atividade tem definição fechada — resposta virológica sustentada na hepatite C, carga viral indetectável sob tratamento na hepatite B, abstinência alcoólica prolongada na doença alcoólica. Fora desses três, a doença é considerada ativa. E não existe indicação de betabloqueador nesse paciente: a régua nacional é explícita ao dizer que nenhuma terapia farmacológica, incluindo betabloqueador, é recomendada para impedir o aparecimento de varizes ou a descompensação em quem ainda não as tem.

   Prescrição

   • Cirrose compensada sem varizes e com doença hepática ativa — repetir endoscopia digestiva alta em 2 anos (SBH, Arq Gastroenterol 2017, recomendação I.4)
   • Cirrose compensada sem varizes e com doença hepática inativa — repetir endoscopia digestiva alta em 3 anos (SBH, Arq Gastroenterol 2017, recomendação I.4)
   • Repetir a endoscopia fora do intervalo, e imediatamente, sempre que a cirrose descompensar — ascite, encefalopatia, icterícia nova ou sangramento (SBH, Arq Gastroenterol 2017, recomendação I.6)
   • Não prescrever betabloqueador não seletivo com a finalidade de impedir o surgimento de varizes ou de prevenir descompensação neste cenário (SBH, Arq Gastroenterol 2017, recomendação II.5)
   • Tratar a causa da doença hepática, que é a única intervenção com efeito sobre a progressão nesta faixa: abstinência alcoólica, controle de peso e tratamento antiviral quando indicado (SBH, Arq Gastroenterol 2017, recomendações II.4 e II.6). O tratamento antiviral da hepatite B e o da hepatite C são dos capítulos próprios, na apostila de Gastroenterologia
   • Escrever no encaminhamento e na receita a data-alvo da próxima endoscopia, por extenso, com mês e ano

3. Consulta 2 — varize fina: o único ponto em que a régua nacional diz que não sabe

   Aqui a decisão depende de dois dados além do calibre: sinal vermelho e classe funcional. Varize fina com sinal vermelho, ou varize fina em paciente com cirrose avançada, é alto risco e recebe profilaxia primária. Varize fina sem sinal vermelho em paciente Child-Pugh A ou B é o caso em que o consenso brasileiro escreve, com essas palavras, que o paciente pode se beneficiar mas que a evidência é insuficiente para sustentar uma recomendação. Não invente certeza onde a fonte não tem: exponha as duas condutas, decida com o paciente e registre o motivo.

   Prescrição

   • Varize fina COM sinal vermelho, ou varize fina em cirrose avançada (Child-Pugh C) — profilaxia primária com betabloqueador não seletivo tradicional ou com carvedilol (SBH, Arq Gastroenterol 2017, recomendação III.2)
   • Varize fina SEM sinal vermelho em Child-Pugh A ou B — sem recomendação a favor nem contra; decidir caso a caso e registrar a decisão e o motivo no prontuário (SBH, Arq Gastroenterol 2017, recomendação III.1)
   • Quando a decisão for não tratar — repetir endoscopia em 1 ano se a doença hepática estiver ativa, ou em 2 anos se estiver inativa (SBH, Arq Gastroenterol 2017, recomendação I.5)
   • Quando a decisão for tratar com droga — não solicitar endoscopia de vigilância enquanto durar a profilaxia primária medicamentosa (SBH, Arq Gastroenterol 2017, recomendação III.9)
   • Não usar escleroterapia como profilaxia primária em nenhuma circunstância: ela está proscrita por impacto adverso sobre a sobrevida (SBH, Arq Gastroenterol 2017, recomendação III.3; Manual de cuidados intensivos em hepatologia, SBH/AMIB, 2014)

4. Consulta 2 — varize média ou grossa: profilaxia para todos, e a escolha entre droga e ligadura

   A partir de 3 mm de calibre a decisão fica simples e absoluta: todo paciente com varize média ou grossa recebe profilaxia primária, independentemente de haver ou não sinal vermelho e independentemente da gravidade da doença hepática. O que sobra para decidir é o caminho — betabloqueador tradicional, carvedilol ou ligadura elástica —, e a régua nacional manda escolher por características do paciente, preferência dele, contraindicações, efeitos adversos e disponibilidade local de recurso e de experiência. E manda uma coisa que costuma surpreender: não combinar. Antes do primeiro sangramento, não há razão para somar drogas entre si nem droga com ligadura.

   Prescrição

   • Varize média (3 a 5 mm) ou grossa (acima de 5 mm) — profilaxia primária obrigatória, com betabloqueador não seletivo tradicional, carvedilol ou ligadura elástica endoscópica (SBH, Arq Gastroenterol 2017, recomendação III.3)
   • Não combinar propranolol com carvedilol, nem betabloqueador com nitrato, nem betabloqueador com ligadura, com a finalidade de prevenir o primeiro episódio de sangramento (SBH, Arq Gastroenterol 2017, recomendação III.8)
   • Paciente que não tolera o propranolol — trocar por carvedilol ou por ligadura elástica, e não simplesmente suspender (SBH, Arq Gastroenterol 2017, recomendação III.7)
   • Escrever no prontuário qual dos três caminhos foi escolhido e por quê, porque a vigilância endoscópica muda conforme a escolha

5. Semanas 1 a 6 — titular o betabloqueador, e o alvo não é a pressão

   É neste marco que o erro se repete com mais frequência, e a raiz dele é simples: o interno já encontrou betabloqueador em três outras doenças, e em todas o alvo era pressão ou sintoma. Aqui não. A dose sobe até a frequência cardíaca cair para a faixa de 55 a 60 batimentos por minuto, com pressão sistólica mantida acima de 90 mmHg — e a pressão arterial não é alvo nenhum, é apenas o limite de segurança. Um paciente com pressão perfeita e frequência de 82 está subtratado, e a receita que ele levou para casa não está fazendo nada pela veia dele. Titule em degraus, com reavaliação a cada uma a duas semanas, e conte o pulso você mesmo em cada consulta.

   Prescrição

   • Propranolol, comprimido, por via oral, começando com 20 a 40 mg de 12 em 12 horas, titulado até 160 a 320 mg por dia para manter frequência cardíaca entre 55 e 60 bpm com pressão sistólica acima de 90 mmHg (SBH, Arq Gastroenterol 2017, recomendação III.4)
   • Conversão para o que existe no SUS: 20 mg por tomada são 2 comprimidos de 10 mg; 40 mg por tomada são 1 comprimido de 40 mg; 160 mg por dia são 4 comprimidos de 40 mg; 320 mg por dia são 8 comprimidos de 40 mg. Ambas as apresentações constam da Rename 2024 no Componente Básico (Rename 2024; bula do profissional, cloridrato de propranolol, Prati-Donaduzzi)
   • Prescrever a quantidade certa na receita: a 320 mg por dia, uma caixa de 30 comprimidos de 40 mg dura menos de 4 dias, e 30 dias de tratamento exigem 240 comprimidos — conferir a quantidade dispensada é parte da titulação, porque falta de comprimido é a causa mais banal de dose que nunca sobe
   • Carvedilol, comprimido, por via oral, começando com 3,125 mg de 12 em 12 horas e titulado para 6,25 mg de 12 em 12 horas, sem subir além disso a não ser que haja hipertensão arterial; reduzir ou suspender se a pressão sistólica cair abaixo de 90 mmHg (SBH, Arq Gastroenterol 2017, recomendação III.5)
   • Conversão do carvedilol: 3,125 mg por tomada é 1 comprimido de 3,125 mg, 2 comprimidos por dia; 6,25 mg por tomada é 1 comprimido de 6,25 mg, 2 comprimidos por dia. As quatro apresentações constam da Rename 2024 no Componente Básico (Rename 2024; bula do profissional, carvedilol, Prati-Donaduzzi)
   • Na ascite, avaliar tolerância hemodinâmica e função renal ao usar carvedilol. Ascite refratária não é proibição isolada universal; reduzir ou suspender conforme pressão, perfusão, lesão renal e decisão especializada.
   • Anotar em cada consulta o par frequência e pressão sistólica, com a dose vigente ao lado — é a única série que permite saber, depois, se a dose parou de subir por decisão ou por esquecimento

6. A qualquer momento — quando o betabloqueador tem que sair

   Betabloqueio pode perder segurança quando há perfusão inadequada, mas ascite volumosa ou refratária não exige retirada automática em todos. Avaliar pressão persistente, sintomas, função renal, infecção e outras causas de deterioração. O Baveno VII recomenda reduzir ou suspender diante de PAS persistentemente <90 mmHg, PAM <65 mmHg e/ou HRS-AKI; depois da recuperação, a equipe pode considerar reintrodução e titulação. Sódio baixo e ascite exigem avaliação do contexto, não uma decisão baseada em um único número. Se houver intolerância persistente e indicação de prevenção de sangramento, definir alternativa, como ligadura, e registrar o plano.

   Prescrição

   • Com ascite presente — subir o propranolol gradualmente até no máximo 160 mg por dia, o que corresponde a 4 comprimidos de 40 mg (SBH, Arq Gastroenterol 2017, recomendações III.4 e prevenção de ressangramento 2)
   • Reavaliar e reduzir/suspender betabloqueador diante de intolerância ou hipoperfusão, particularmente PAS persistentemente <90, PAM <65 e/ou HRS-AKI; investigar a causa e definir critérios de reintrodução.
   • Não excluir carvedilol apenas pelo rótulo de cirrose descompensada ou ascite refratária. Selecionar agente e dose pela indicação, pressão, perfusão e função renal, com hepatologia.
   • Ao suspender, registrar motivo, alternativa necessária e reavaliação. Intolerância hemodinâmica ao propranolol não se resolve obrigatoriamente trocando por carvedilol, que também pode reduzir pressão.
   • O manejo da ascite que motivou a suspensão, incluindo a definição de refratariedade e os diuréticos, é do capítulo de cirrose hepática e suas complicações, na apostila de Gastroenterologia; a técnica da paracentese é do capítulo de paracentese, na apostila de Procedimentos e Vias de Acesso

7. Meses 1 a 6 — o programa de ligadura, quando o caminho escolhido foi o endoscópico

   Ligadura elástica não é um procedimento: é um programa, e programa que começa e não termina deixa o paciente pior do que estava, com varizes parcialmente tratadas e sem droga nenhuma. O calendário é fixo — sessões a cada 2 a 4 semanas até que as varizes estejam erradicadas, endoscopia de controle 3 meses depois da erradicação e, a partir daí, a cada 6 a 12 meses. Marque a segunda sessão antes de o paciente sair da primeira, e escreva as datas na receita, não só no sistema.

   Prescrição

   • Ligadura elástica endoscópica a cada 2 a 4 semanas até a erradicação das varizes (SBH, Arq Gastroenterol 2017, recomendação III.6)
   • Endoscopia digestiva alta de controle 3 meses após a erradicação e, depois, a cada 6 a 12 meses (SBH, Arq Gastroenterol 2017, recomendação III.6)
   • Escleroterapia apenas quando a ligadura for inviável ou tecnicamente impossível, e nunca como profilaxia primária (SBH, Arq Gastroenterol 2017, recomendações III.3 e IV.12)
   • Após sangramento varicoso, discutir profilaxia secundária com betabloqueador não seletivo tradicional ou carvedilol, conforme tolerância, associado à ligadura em sessões. Não aplicar como regra atual a exclusão do carvedilol baseada no documento de 2017.

8. Quando o assunto vira cirurgia — as indicações, e por qual porta do SUS

   Cirurgia de hipertensão portal, hoje, é resgate e não rotina, e a ordem das opções é diferente conforme a doença de base. No cirrótico, a régua nacional coloca a derivação por via percutânea — o TIPS, com prótese revestida — antes de qualquer operação, reserva a cirurgia de derivação para quem tem função hepática bem preservada e apenas quando o TIPS não existe, e registra que o transplante é melhor opção que a derivação cirúrgica em quem tem escore alto. E acrescenta a informação que muda a logística do plantão brasileiro: o próprio consenso diz que o TIPS é indisponível na maioria dos centros do país. No esquistossomótico, a ordem se inverte, porque o fígado funciona e a operação é bem tolerada. Este capítulo não descreve ato cirúrgico: descreve quando se pensa nele e para onde se manda o paciente.

   Prescrição

   • Cirrose com sangramento recorrente apesar de ligadura somada a betabloqueador — TIPS com prótese revestida de politetrafluoretileno é a recomendação; derivação cirúrgica apenas quando o TIPS for indisponível, e preferindo as seletivas — esplenorrenal seletiva, mesocava ou portocava em H de 8 mm — em serviço com experiência (SBH, Arq Gastroenterol 2017, prevenção de ressangramento, recomendações 4 e 5)
   • Esquistossomose hepatoesplênica — considerar tratamento cirúrgico em quatro situações: recidiva precoce de varizes com sinais de sangramento iminente à endoscopia; varizes gástricas e esofágicas volumosas em paciente que reside fora de grandes centros médicos; varizes gástricas volumosas persistentes após tratamento endoscópico; e hiperesplenismo com manifestação clínica incapacitante (Brasil, MS, Vigilância da esquistossomose mansoni, 2024, item 5.5.3)
   • Esquistossomose hepatoesplênica — a operação preferida é a desconexão ázigo-portal com esplenectomia, com esclerose endoscópica no pós-operatório; nas demais condições, avaliação anual e cirurgia se a evolução for desfavorável (Brasil, MS, Vigilância da esquistossomose mansoni, 2024, itens 5.5.3 e 5.5.4; SBH, Arq Gastroenterol 2017, recomendação VIII.5)
   • Evitar anastomoses portossistêmicas totais em hipertensão portal de qualquer etiologia, e principalmente na esquistossomose, pela incidência de encefalopatia hepática no pós-operatório e de insuficiência hepática tardia por desvio do fluxo portal (Brasil, MS, Vigilância da esquistossomose mansoni, 2024, item 5.5.4)
   • Cirurgia eletiva depois de um episódio hemorrágico — adiar até a recuperação clínica, o que ocorre cerca de 15 dias após a interrupção do sangramento; operar na vigência da hemorragia tem mortalidade que pode chegar a 13% em paciente com função hepática preservada (Brasil, MS, Vigilância da esquistossomose mansoni, 2024, itens 5.5.1 e 5.5.2)
   • Transplante hepático — encaminhar para avaliação segundo a lista fechada de condições do artigo 127 do regulamento técnico do Sistema Nacional de Transplantes, que inclui cirrose por hepatite B ou C, cirrose alcoólica e cirrose por doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica; na doença de origem alcoólica a inscrição exige no mínimo 3 meses de abstinência comprovada, relatório favorável de hepatologista e de profissional de saúde mental, e aprovação por câmara técnica; o MELD 3.0 mínimo aceito para inscrição é 11, e seus cinco exames — creatinina, bilirrubina total, RNI, sódio e albumina — precisam sair de uma única coleta de sangue (Brasil, MS, Portaria GM/MS nº 8.041/2025, republicada em 21/01/2026, artigos 127, 133 e parágrafos)
   • Transplante hepático na esquistossomose — não indicado na forma compensada; indicado apenas na forma descompensada, com ascite e encefalopatia, ou quando há doença hepática associada. A esquistossomose não figura entre as condições listadas no artigo 127 para inscrição em lista, e é por isso que a porta desse doente é a cirurgia com endoscopia, e não a fila (Brasil, MS, Vigilância da esquistossomose mansoni, 2024, item 5.6; Brasil, MS, Portaria GM/MS nº 8.041/2025, artigo 127)

A reavaliação aqui tem um formato diferente do de quase todo capítulo deste livro, porque o desfecho que se quer é um evento que não acontece. Não há melhora para observar: há uma dose a acertar, uma lista de motivos para retirar a droga e um calendário a cumprir. Quem não escreve os números em série não consegue saber, seis meses depois, se o paciente está tratado ou apenas medicado.

Por isso, cada consulta precisa deixar no prontuário quatro coisas na mesma linha: a dose vigente, a frequência cardíaca, a pressão sistólica e a data-alvo do próximo exame. É uma linha só, e é ela que impede que a dose pare de subir por esquecimento — que é como a maioria das profilaxias primárias fracassa no Brasil.

As conversas deste capítulo têm um problema comum e específico: você está pedindo a um paciente que se sente bem que faça um exame desconfortável e tome um remédio de uso contínuo por causa de uma coisa que ele não sente. Nenhuma delas se resolve com autoridade, e todas se resolvem com mecanismo dito em uma frase. A frase que abre quase todas é a mesma — o senhor tem umas veias no esôfago que estão carregando um sangue que não é delas, e a gente quer olhar antes que uma se rompa.

As técnicas de comunicar má notícia e de conversar sobre prognóstico incerto são dos capítulos próprios da apostila de Comunicação Clínica; o que está aqui é o conteúdo específico destas conversas — o que precisa ser dito, e o que soa parecido e não funciona.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte ao Vanderlino Rovai: 58 anos, 78 quilos, motorista de van escolar, mora a quarenta quilômetros do hospital. Cirrose alcoólica diagnosticada numa internação por ascite há dez meses; abstinente há um ano e três meses, confirmado pela esposa. Sem queixa hoje, veio pedir atestado de aptidão para a prefeitura. Pressão 118 por 76, frequência 78. Abdome mole e indolor, sem macicez móvel, baço palpável a dois dedos do rebordo na inspiração, circulação colateral fina irradiando do umbigo. Sem icterícia, sem asterixe, sem edema. Exames de sete semanas atrás: hemoglobina 12,9 g/dL, leucócitos 4.100, plaquetas 92.000, albumina 3,4 g/dL, bilirrubina total 1,6 mg/dL, RNI 1,3, AST 44, ALT 31, sódio 138 mEq/L, creatinina 0,9 mg/dL. Ultrassonografia: fígado de contornos irregulares, esplenomegalia homogênea. Nunca fez endoscopia digestiva alta.

1. o que penso antes de pedir qualquer coisa

   Este não é um caso diagnóstico: é um caso de estadiamento perdido. Ele tem hepatopatia crônica documentada e três marcadores de hipertensão portal no mesmo dia — circulação colateral na parede, baço palpável e plaqueta de 92 mil. No protocolo público de regulação, veia abdominal dilatada tem razão de verossimilhança positiva de 11 e plaquetopenia abaixo de 110 mil tem 9,8; nenhum dos dois isolado seria fraco, e os dois juntos num cirrótico conhecido não deixam dúvida. O que falta não é hipótese: é saber se já existe varize e de que tamanho. E isso só uma endoscopia responde.

2. a classe funcional, somada aqui e agora

   Bilirrubina 1,6 mg/dL, abaixo de 2,0, vale 1 ponto. Albumina 3,4 g/dL, na faixa de 2,8 a 3,5, vale 2. RNI 1,3, abaixo de 1,7, vale 1. Ascite ausente, 1. Encefalopatia ausente, 1. Total 6 pontos: classe A. Isso importa por dois motivos e nenhum deles é prognóstico neste momento. Primeiro, porque classe A não isenta ninguém do rastreio — a régua nacional manda rastrear independentemente da gravidade da disfunção hepática, e é exatamente esse paciente que costuma ficar de fora. Segundo, porque a classe funcional vai no encaminhamento, e é ela que move a fila. O cálculo e o que ele muda no ajuste de doses estão no capítulo de ajuste de dose na disfunção renal e hepática, na apostila de Prescrição e Cuidado do Paciente Internado.

3. o pedido, escrito de um jeito que volte útil

   Escrevo: endoscopia digestiva alta para rastreio de varizes esofagogástricas em hepatopatia crônica; solicito descrição de presença de varizes, calibre em milímetros com classificação em fina, média ou grossa, e presença ou ausência de sinais vermelhos; paciente nunca endoscopado, nunca sangrou, Child-Pugh A. Não peço elastografia, e não é por falta do exame, que o consenso de 2017 dava como indisponível no sistema público e o protocolo federal de hepatite C de 2026 já registra em alguns serviços do país: é porque ela não mudaria o pedido. A combinação que pode dispensar a endoscopia foi descrita para a hepatite viral, e a cirrose de Vanderlino é alcoólica; e exige plaquetas acima de 150 mil, e as dele são 92 mil. Pedi-la aqui seria adiar o exame que decide por um que não decide. E anoto no prontuário, numa linha, o tempo de abstinência, porque é ele que vai definir o intervalo do próximo exame e ninguém vai lembrar disso daqui a dois anos.

4. o laudo volta, e ele decide sozinho

   Três semanas depois: varizes esofágicas de médio calibre, cerca de 4 mm, em terço distal, sem sinais vermelhos; sem varizes gástricas; mucosa gástrica com padrão em mosaico discreto. Quatro milímetros cai na faixa média, de 3 a 5 mm, e a regra para média e grossa não tem condição: profilaxia primária obrigatória, independentemente de sinal vermelho e de classe funcional. Repare no que o laudo poupou de discussão — se fosse varize fina sem sinal vermelho num Child-Pugh A, eu estaria no único ponto do capítulo em que a régua nacional declara evidência insuficiente. Não é o caso: aqui a indicação é fechada.

5. a escolha entre droga e ligadura, feita com ele e não por ele

   As três opções são betabloqueador tradicional, carvedilol ou ligadura elástica, e a régua nacional manda escolher por características do paciente, preferência, contraindicações, efeitos adversos e disponibilidade local. Ele não tem asma, não tem bloqueio, tem frequência de 78 e sistólica de 118: pode receber betabloqueio. E tem uma vida que decide o resto — mora a quarenta quilômetros, dirige van escolar de manhã e à tarde, e o programa de ligadura pediria três a quatro sessões com sedação em dois meses, em jejum, com alguém para trazê-lo e levá-lo de volta, e sem dirigir no dia. Programa que começa e não termina deixa varizes parcialmente tratadas e nenhuma droga. Explico as duas e ele escolhe o comprimido. Escrevo a escolha e o motivo no prontuário.

6. a titulação, e o número que eu persigo

   No plano de Vanderlino, a equipe inicia propranolol e reavalia frequência, pressão, sintomas e função renal antes de titular. Os retornos mostram frequência de 68 e depois 58, com PAS de 112 e 104, respectivamente, sem intolerância descrita; a dose é mantida quando o conjunto está adequado, sem perseguir apenas o pulso. Se houver hipotensão ou lesão renal, reduzir ou suspender conforme avaliação e planejar retomada ou alternativa. Trocar por carvedilol não é resposta automática à intolerância hemodinâmica.

7. a receita que não falta no meio do mês

   160 mg por dia são 4 comprimidos de 40 mg por dia, ou 120 comprimidos para 30 dias — quatro caixas de 30. Prescrevo a quantidade e confiro na consulta seguinte se ela foi dispensada, porque dose que não sobe por falta de comprimido é indistinguível, no prontuário, de dose que não sobe por decisão. E anoto o par que organiza as próximas consultas: 160 mg por dia, FC 58, PAS 104 — se algum desses três números mudar, alguém saberá em relação a quê.

8. o que eu escrevo para os próximos doze meses

   Na profilaxia medicamentosa eficaz e tolerada, endoscopia de rastreio repetida pode não mudar conduta; não extrapolar isso para quem tem nova indicação ou está em programa de ligadura. Marcar retorno mais próximo durante titulação e, depois, conforme estabilidade, registrando pressão, pulso, perfusão, função renal, sódio e ascite. Encaminhar com etiologia, descompensações, exames, classe funcional e tratamento atual. Deixar plano de reavaliação se PAS persistentemente <90 mmHg, PAM <65 mmHg ou HRS-AKI: reduzir ou suspender temporariamente, corrigir o fator e discutir reintrodução. Ascite refratária isolada não significa retirada obrigatória permanente. Intolerância persistente exige alternativa, como ligadura quando indicada. Orientar paciente e esposa a procurar emergência imediatamente diante de hematêmese, melena com mal-estar ou sinais de choque.

Agora é outro paciente, no mesmo ambulatório, três semanas depois. Aprigio Casqueiro tem 34 anos, 71 quilos, é pedreiro e nasceu num município da Zona da Mata onde tomou banho de riacho a infância inteira. Vem encaminhado da unidade básica com a frase esplenomegalia a esclarecer, escrita há oito meses. Não bebe, nega hepatite, nunca foi internado, nunca vomitou sangue e nunca teve fezes pretas. Queixa-se de peso no lado esquerdo da barriga quando carrega saco de cimento. Pressão 124 por 78, frequência 72. Ao exame: fígado palpável e endurecido, com lobo esquerdo proeminente; baço endurecido e indolor, palpável a seis centímetros do rebordo costal esquerdo; sem icterícia, sem ascite, sem edema, sem asterixe; circulação colateral discreta em flancos. Exames: hemoglobina 11,2 g/dL, leucócitos 3.400, plaquetas 71.000, albumina 4,1 g/dL, bilirrubina total 0,9 mg/dL, RNI 1,1, AST 28, ALT 24, creatinina 0,8 mg/dL. Anti-HBs e anti-HBc negativos, HBsAg negativo, anti-HCV não reagente. Ultrassonografia de abdome superior: espessamento periportal acentuado, fígado com lobo esquerdo aumentado e contornos preservados, baço de 19 cm, veia porta de 14 mm. Parasitológico de fezes de uma amostra: negativo. Nunca fez endoscopia digestiva alta.

1. o que já sei sem precisar de mais nenhum exame

   Um adulto jovem de área endêmica, com esplenomegalia volumosa, plaquetopenia, provas de função hepática rigorosamente normais e espessamento periportal na ultrassonografia. Metade dos itens dessa combinação é normal, e a normalidade faz parte do diagnóstico: a obstrução é anterior ao sinusoide, então a pressão sobe e o hepatócito continua perfundido. Ele não é cirrótico, e conduzi-lo como cirrótico erraria em três lugares — no prognóstico, na elegibilidade cirúrgica e na conversa com ele.

2. o que eu preciso decidir hoje

   Cinco coisas. Primeira: o parasitológico negativo afasta alguma coisa, e o que a diretriz federal diz sobre a sensibilidade desse exame? Segunda: este paciente precisa de endoscopia de rastreio, com que indicação escrita e com quais três perguntas no laudo? Terceira: se vier varize de grosso calibre sem sinal vermelho, ele entra em profilaxia primária, e com o quê — e o que a régua nacional avisa sobre a força da evidência nesta população específica? Quarta: a plaqueta de 71 mil pede alguma conduta sobre o baço? Quinta: para onde ele vai — transplante, cirurgia, ambulatório —, e por qual porta do SUS?

3. as armadilhas deste caso

   Três, e as três são de leitura. A primeira é a albumina de 4,1 g/dL: ela tranquiliza quem só sabe procurar cirrose e é justamente parte do critério aqui. A segunda é o parasitológico de uma amostra: as diretrizes federais registram que a técnica mais usada tem baixa sensibilidade para infecções leves em áreas de baixa e moderada endemicidade, e recomendam seis lâminas de uma mesma amostra e, quando possível, três amostras em dias alternados. A terceira é o número da plaqueta, que puxa quem o lê para uma conduta sobre o baço que este capítulo proíbe.

4. conduta

   — sua vez —

5. Continuidade do caso e prática do internato

   Explique a Vanderlino o objetivo da prevenção e quais sintomas deve comunicar, mantendo um plano de dose e reavaliação compreensível.

6. Questão integrativa 1

   Ascite refratária obriga sempre suspender betabloqueador?

7. Questão integrativa 2

   Que referências hemodinâmicas exigem atenção no Baveno VII?

8. Questão integrativa 3

   A suspensão por hipotensão precisa ser para sempre?

9. Questão integrativa 4

   Carvedilol é proibido na profilaxia secundária?

10. Questão integrativa 5

    Tontura e queda de pressão se resolvem sempre trocando propranolol por carvedilol?

11. Questão integrativa 6

    Por que a titulação de Vanderlino não olha só frequência?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.