O peso saiu, a anatomia ficou

Quarta-feira, duas e dez da madrugada. O hospital é regional, tem cento e sessenta leitos, atende a microrregião inteira e fica a noventa quilômetros do serviço universitário onde se opera obesidade. Você é o interno da escala noturna e o pronto-socorro tem quatro pessoas esperando desde a meia-noite. A ficha que o técnico coloca na sua mão diz, com a letra que a triagem usa quando está com pressa: dor abdominal, sem sinais de gravidade, classificação verde.

Amelina Itapajipe tem 34 anos, é auxiliar administrativa numa transportadora e senta-se na maca curvada para a frente, apoiando os dois antebraços nas coxas. Ela não está gemendo. Fala com você em frases curtas, esperando a dor passar entre uma e outra, e a primeira coisa que diz é que já esteve aqui duas vezes no mês passado com a mesma coisa e que das duas saiu com diagnóstico de gastrite.

A dor começou por volta das oito da noite, em cólica, em torno do umbigo, indo e vindo em ondas de alguns minutos. Vomitou três vezes; o vômito era claro e depois esverdeado. Não tem febre. Evacuou ontem de manhã, normal, e desde o começo da dor não eliminou fezes nem gases — mas ela só sabe disso porque você perguntou, porque não era uma queixa dela. O abdome é doloroso à palpação profunda no andar superior e no mesogástrio, sem defesa, sem descompressão dolorosa, com ruídos hidroaéreos presentes e de timbre metálico em dois momentos da ausculta. Pressão 118 por 74, frequência cardíaca 104, temperatura 36,8 °C.

A pergunta que abre o caso é a que ninguém fez nas duas visitas anteriores, e ela cabe em oito palavras: a senhora já fez alguma cirurgia no abdome? A resposta é sim. Amelina fez bypass gástrico em Y de Roux há dezesseis meses, no serviço universitário do outro município, por videolaparoscopia. Pesava 118 quilos com 1,63 m de altura e hoje pesa 77. Foi às consultas do primeiro ano, parou de ir quando o transporte da prefeitura mudou de dia, e desde então não faz exame nenhum. Toma um comprimido de sulfato ferroso quando lembra. A cicatriz que a senhora vê na barriga dela é a de quatro portais de laparoscopia, e é pequena o bastante para passar despercebida num exame feito com pressa.

O plantonista pediu tomografia de abdome antes de você chegar. O laudo já voltou e diz, com estas palavras: alças de delgado com calibre preservado, ausência de nível hidroaéreo, sem sinais de obstrução, sem líquido livre, sem coleções. Exame sem alterações significativas. O plantonista leu o laudo, olhou para você e disse que vai medicar a dor, observar duas horas e liberar com sintomático e retorno se piorar.

É aqui que este capítulo começa, e ele começa com uma frase que você vai precisar dizer em voz alta para alguém mais graduado que você, o que é a parte difícil: no operado de bypass gástrico, dor abdominal é hérnia interna até prova em contrário — e a tomografia normal não é prova em contrário. Ela é normal em uma proporção grande desses casos, sobretudo quando o quadro é intermitente, porque a alça que herniou pelo espaço mesentérico pode ter reduzido espontaneamente entre a crise e o exame. O que muda o desfecho de Amelina nas próximas horas não é um exame a mais. É um telefonema para o serviço que a operou, e a decisão de não mandá-la para casa.

O capítulo trata das duas metades desse assunto, e elas se encontram nesta maca. A primeira metade é quem tem indicação de operar no Brasil e o que o sistema exige antes — porque são duas réguas que não coincidem, uma que autoriza e outra que paga, e o interno que promete a cirurgia pela régua errada cria uma expectativa que o sistema não vai cumprir. A segunda metade, que é a que você vai encontrar de verdade no plantão, é o operado que volta: com dor, com vômito, com desmaio depois de comer, com anemia que não responde ao ferro, com confusão mental que ninguém atribui à operação, com peso que voltou. Nenhuma dessas pessoas volta ao serviço que a operou. Elas voltam ao pronto-socorro mais perto de casa, que é onde você está.

Duas palavras sobre de onde este capítulo fala. Ele não ensina a operar e não descreve ato cirúrgico: quem indica e quem opera é o serviço habilitado, e o interno não decide técnica. O que ele ensina é o que o interno decide de fato — reconhecer quem pode ser encaminhado, escrever o encaminhamento de um jeito que não volte, e reconhecer, no operado que chega ao plantão, as cinco ou seis situações em que a demora custa alça, custa visão, custa memória ou custa a vida.

A prevalência da obesidade no Brasil, como se mede e o que ela significa como doença crônica, é assunto do capítulo Não é falta de vontade, na apostila de Endocrinologia, e este capítulo cede aquele assunto a ele por inteiro: lá estão a balança, a fita métrica, as causas secundárias, o tratamento clínico e a conversa da unidade básica. O que fica aqui é o recorte que aquele capítulo não cobre e que este precisa: quantas pessoas são operadas no Brasil, por quem, e o que acontece com elas depois — porque é esse grupo que chega ao pronto-socorro onde você está.

O número que descreve o país está na exposição de motivos da resolução do Conselho Federal de Medicina que hoje normatiza a matéria. Em 2022 foram realizados 74.738 procedimentos bariátricos no Brasil, segundo compilação da sociedade da especialidade. Desses, 65.256 foram pagos pela saúde suplementar, segundo levantamento da agência reguladora, e 5.923 pelo Sistema Único de Saúde. Escreva os três números um embaixo do outro e olhe para eles antes de continuar, porque a proporção é a informação mais importante deste bloco: o sistema que cobre a maioria da população brasileira respondeu por menos de um décimo das operações do país.

O mesmo documento diz que o volume da saúde suplementar cresceu 22,9% em relação a 2019 — conta que fecha exatamente — enquanto o do sistema público caiu, de 12.568 procedimentos em 2019 para 5.923 em 2022. A queda declarada no texto é de 54,8%; a queda que os dois números produzem é de 52,9%, e a conta está na seção de critério deste capítulo. A diferença entre 52,9 e 54,8 não muda nenhuma conduta sua, mas muda o que você faz com percentual copiado de documento oficial, que é conferir.

Essa assimetria tem consequência clínica direta e é a primeira razão de este capítulo existir. A pessoa operada no sistema público esperou anos por uma vaga, foi operada num serviço habilitado que costuma ficar longe de casa, e depois retorna à sua cidade. Quando ela adoece de alguma coisa relacionada à operação — e a maioria adoece de alguma coisa relacionada à operação em algum momento —, ela não volta ao serviço que a operou. Ela vai ao pronto-socorro ou à unidade básica mais próxima, e é atendida por alguém que não estava lá quando a anatomia dela foi modificada, que não tem o descritivo cirúrgico, e que frequentemente não pergunta.

A segunda razão é a estrutura do seguimento. A norma federal em vigor garante acompanhamento por equipe multiprofissional até dezoito meses depois da operação, com um calendário de consultas e exames que aperta no primeiro ano, quando a perda de peso é mais rápida. Dezoito meses é um horizonte razoável para a perda de peso e curto demais para as complicações que este capítulo trata: a hérnia interna aparece caracteristicamente depois do emagrecimento, quando o mesentério afinou; a deficiência de ferro e de vitamina B12 se instala em meses a anos; a colelitíase acompanha a fase de perda rápida mas cobra depois; o reganho de peso e a hipoglicemia tardia são fenômenos de anos. O sistema fecha a porta do seguimento mais ou menos no momento em que a maior parte dos problemas começa.

A terceira razão é demográfica e vem do manual federal de gestação de alto risco, que dedica um capítulo inteiro à gestante operada: a maior parte das pessoas submetidas à cirurgia bariátrica são mulheres, e muitas estão em idade reprodutiva. Isso significa que a população que você vai atender depois da operação é jovem, é majoritariamente feminina e engravida — e que a consulta em que se pergunta sobre método contraceptivo e planejamento de gravidez é, nesse grupo, uma consulta clínica e não uma formalidade.

Vale registrar o que não se sabe. Nenhum dos documentos brasileiros que este capítulo abriu informa quantas dessas pessoas desenvolvem hérnia interna, úlcera de boca anastomótica, deficiência de tiamina ou hipoglicemia tardia; não há registro nacional público dessas complicações, e as duas portarias que organizam a linha de cuidado criaram códigos de faturamento para intercorrência clínica e cirúrgica pós-operatória mas os restringiram aos primeiros trinta dias, de modo que o que acontece do trigésimo primeiro dia em diante não gera sequer um registro específico. Os únicos números de frequência que este capítulo afirma vêm do manual de gestação de alto risco, e valem para gestantes: até metade delas com deficiência de ferro em algum momento depois da operação, 45% com deficiência de vitamina B12 antes e durante a gestação, e deficiência de tiamina em 2% no primeiro trimestre, 5% no segundo e até 17% no terceiro.

Duas leituras erradas se fazem com esses dados, e as duas aparecem em enfermaria. A primeira é concluir que a cirurgia é perigosa demais: os desfechos duros dizem o contrário, e a diretriz brasileira de 2025 sobre obesidade e doença cardiovascular reúne evidência de redução de mortalidade geral e cardiovascular, de diabetes, de hipertensão e de dislipidemia depois da operação. A segunda é a leitura oposta, e é a que este capítulo combate: tratar a operação como um evento encerrado. Ela não encerra nada. Ela troca uma doença crônica que se trata com consulta por uma anatomia diferente que se acompanha para sempre — e a pessoa que sai do centro cirúrgico continua sendo uma pessoa com uma doença crônica, agora com um intestino remontado.

Comece pela pergunta que o paciente faz e que o interno costuma responder mal: por que operar, se bastava comer menos. A resposta honesta é que não bastava, e não por falta de esforço. O corpo defende ativamente o peso máximo que já atingiu. Quando o estoque de gordura cai, cai também a leptina que ele produz; o hipotálamo lê essa queda como ameaça de escassez, aumenta a fome e reduz o gasto energético de repouso mais do que a perda de massa explicaria. A pessoa que emagreceu vinte quilos passa a gastar menos, em repouso, do que outra pessoa do mesmo tamanho que nunca emagreceu — e sente mais fome. Isso não é fraqueza de caráter; é regulação neuroendócrina, e ela funciona contra a manutenção da perda por anos. O detalhamento desse mecanismo, do platô e do que fazer com ele na consulta é do capítulo Não é falta de vontade, em Endocrinologia. Aqui ele entra por uma única razão: sem entender isso, a operação parece atalho, e a linguagem do interno acaba culpando o paciente.

O que a operação faz não é retirar a fome. Ela muda três coisas ao mesmo tempo, em proporções diferentes conforme a técnica: reduz o volume que cabe de uma vez, altera os sinais que o intestino manda ao cérebro depois de comer, e — nas técnicas com desvio — tira um segmento do intestino do caminho do alimento. A terceira é a que gera quase tudo o que este capítulo trata depois, e é a que o interno esquece porque não se vê pela cicatriz.

A resolução do Conselho Federal de Medicina em vigor reconhece duas operações como primárias altamente recomendadas, e são estas duas que você vai encontrar. A gastrectomia vertical, também chamada sleeve, ressecca a grande curvatura e reduz o volume do estômago em cerca de 75%, mantendo o trânsito pelo piloro e pelo duodeno: é a operação predominantemente restritiva. O bypass gástrico em Y de Roux reduz o estômago a uma câmara de 15 a 30 mL e desvia o alimento diretamente para o jejuno, excluindo do trânsito o estômago distal, o duodeno inteiro e a porção inicial do jejuno: é restritiva e disabsortiva ao mesmo tempo. As descrições de volume e de segmento excluído são as do manual federal de gestação de alto risco, que é o documento brasileiro oficial que as escreve com números.

Do desvio saem quatro carências, e cada uma tem um endereço anatômico. O ferro se absorve principalmente no duodeno e no jejuno proximal, e depende de acidez gástrica para ser reduzido à forma absorvível — o bypass tira os dois: o segmento e o ácido. A vitamina B12 precisa do fator intrínseco produzido pelas células parietais do estômago excluído, e precisa de ácido para se soltar da proteína do alimento; por isso a reposição oral funciona mal e a via preferida é a parenteral. O cálcio se absorve preferencialmente no duodeno e no jejuno proximal e também depende de acidez, o que explica por que o manual federal recomenda o citrato de cálcio em vez do carbonato: o citrato não depende da acidez gástrica. E a tiamina se absorve principalmente no duodeno, tem estoque corporal pequeno — da ordem de semanas, não de meses — e é a única dessas quatro cuja falta produz dano neurológico agudo e irreversível.

Guarde a assimetria das quatro, porque ela organiza tudo o que vem depois: ferro, B12, cálcio e vitamina D falham devagar e produzem doença que se mede em exame e se corrige com tempo; tiamina falha rápido e produz doença que se mede em déficit permanente. Uma pessoa com vômitos por duas ou três semanas depois da operação pode esgotar o estoque de tiamina; nenhuma delas fica com anemia ferropriva nesse prazo. É por isso que o vômito persistente no operado é uma urgência de tiamina antes de ser qualquer outra coisa.

O desvio cria também o que não existia antes: espaços. Para levar a alça até o estômago alto, o cirurgião passa segmentos de intestino por trás ou por dentro do mesentério, e cada passagem deixa uma fresta entre folhetos — espaços mesentéricos que são fechados com pontos na operação e que, com o tempo, se abrem de novo. E se abrem justamente porque a operação funcionou: à medida que a pessoa emagrece, a gordura que enchia o mesentério desaparece, o folheto afina, o espaço alarga e uma alça de delgado pode entrar por ele. Isso é a hérnia interna, e ela tem três características que decidem o desfecho. Primeira: é intermitente, porque a alça entra e sai, o que produz crises de dor que passam sozinhas e uma história de várias idas ao pronto-socorro com alta. Segunda: pode estrangular sem distender o abdome, porque a obstrução é alta e a câmara gástrica é pequena — não há muito o que distender. Terceira: no intervalo entre as crises, a tomografia pode ser rigorosamente normal.

Os dois dumpings vêm do mesmo desvio e são fenômenos diferentes separados pelo relógio. O precoce acontece entre quinze e sessenta minutos depois da refeição: um bolo hiperosmolar cai de uma vez no delgado, puxa água para a luz por osmose, distende a alça e dispara uma descarga vasomotora e autonômica — mal-estar, sudorese, rubor, taquicardia, cólica e diarreia. O tardio acontece uma a três horas depois, e a causa é oposta: a chegada rápida da glicose ao delgado provoca um pico exagerado de incretinas e de insulina, a glicose despenca depois que a absorção terminou, e o quadro é de hipoglicemia — tremor, suor frio, fome, confusão, às vezes síncope. O primeiro se trata mudando a composição e a velocidade da refeição; o segundo é hipoglicemia de verdade, com glicemia baixa medida, e a pessoa que dirige ou opera máquina precisa saber disso.

Fecham o mecanismo três consequências mais silenciosas. A boca anastomótica entre a câmara gástrica e o jejuno recebe secreção ácida sem a proteção que o duodeno tem, e ulcera — mais ainda em quem fuma, usa anti-inflamatório ou tem infecção por Helicobacter pylori não tratada. A perda rápida de peso satura a bile de colesterol e reduz o esvaziamento da vesícula, e daí a colelitíase que aparece nos primeiros meses e cuja profilaxia farmacológica tem indicação em bula. E o álcool muda de comportamento: com câmara gástrica pequena e sem a primeira passagem que o estômago fazia, a mesma dose que antes produzia pouco efeito passa a produzir pico rápido e alto, com dois riscos somados — o de acidente agudo e o de um padrão de uso que se instala depois da operação em quem não bebia problematicamente antes. Nenhuma das três aparece na alta hospitalar; todas as três aparecem no seu plantão.

Há uma pergunta que reorganiza tudo o que vem a seguir e que custa oito palavras: a senhora já fez alguma cirurgia no abdome? Ela precisa ser feita a toda pessoa com queixa abdominal, dirigida, de preferência antes do exame físico, e precisa ser repetida em quem responde não — porque muita gente não considera a bariátrica uma cirurgia do abdome, chama de redução de estômago, e responde não de boa-fé. Se a resposta for sim, três informações mudam a conduta e vão no prontuário: qual operação, há quanto tempo, e quantos quilos perdeu.

As seções abaixo são as seis formas pelas quais o operado chega a você. Nenhuma delas é rara, e cinco delas costumam ser diagnosticadas primeiro como outra coisa.

Uma advertência antes das seções, e ela é o achado de fonte mais importante deste capítulo. Não existe documento normativo brasileiro que trate do abdome agudo na pessoa operada de cirurgia bariátrica. As duas portarias federais que organizam a linha de cuidado da obesidade dizem quem opera, onde se opera e como se acompanha; não dizem uma palavra sobre o que fazer quando o operado chega com dor. A resolução do conselho de 2025 trata de indicação, técnica reconhecida, equipe, hospital e seguimento; também não trata disso. Numa busca sobre os mais de dois mil e novecentos documentos já baixados pela fábrica desta apostila, a expressão hérnia interna aparece em um único texto oficial brasileiro — o Manual de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde, de 2022 —, e lá ela aparece exclusivamente no capítulo da gestante.

Isso tem duas consequências que este capítulo assume explicitamente. A primeira é que o roteiro de investigação abaixo, fora da gestação, é construção clínica declarada e não citação de norma brasileira: onde uma frase for leitura deste capítulo, ela vem dita como tal. A segunda é que a única frase brasileira oficial que existe sobre o assunto — a do manual de 2022 — é forte e vale como âncora: ela manda que toda mulher com antecedente de bypass conheça os sintomas de hérnia interna e procure assistência médica precocemente, manda investigar prontamente a dor abdominal alta, e afirma que a demora no diagnóstico e na intervenção cirúrgica piora o prognóstico. Se isso vale para a gestante, o ônus de argumentar que não valeria para a mesma mulher três meses antes de engravidar é de quem quiser sustentá-lo.

A decisão eletiva e o atendimento do paciente já operado são percursos distintos. A comparação normativa abaixo é consulta complementar; na prática, verificar critérios atuais e fluxo local com a equipe.

1. 1Na avaliação eletiva, documentar trajetória de tratamento, IMC, comorbidades, funcionalidade, expectativas e capacidade de seguimento; encaminhar para avaliação multidisciplinar.
2. 2Distinguir indicação clínica, elegibilidade normativa e acesso no sistema de saúde; não prometer operação apenas pelo IMC nem impedir encaminhamento por exigência ainda em avaliação.
3. 3No paciente já operado, descobrir técnica e data e, se possível, obter descrição da anatomia e reconstrução.
4. 4Dor persistente ou recorrente, vômitos, taquicardia ou deterioração podem indicar complicação importante, inclusive hérnia interna; TC sem achado conclusivo não exclui toda urgência.
5. 5Acionar equipe cirúrgica precocemente e reavaliar em série; não atribuir automaticamente sintomas ao emagrecimento ou à ansiedade.
6. 6Vômitos prolongados, baixa ingestão ou sinais neurológicos exigem suspeitar deficiência de tiamina e tratar prontamente por via apropriada. Se houver hipoglicemia, corrigir imediatamente sem esperar tiamina; administrá-la tão cedo quanto possível.
7. 7Manter acompanhamento de ingestão, peso, força, anemia e carências, com suplementação conforme técnica, exames e protocolo, sem abandonar seguimento após atingir o peso desejado.
8. 8Rever medicamentos, saúde mental, uso de álcool, planejamento reprodutivo e retorno ao serviço de referência conforme necessidades.

A consolidação citada apresenta sinais diferentes nos limites de IMC de 40 e 50 kg/m² entre anexos de origens distintas. Nos valores exatos, a diferença pode alterar a leitura de acesso. Registre peso, altura e IMC com precisão e confirme o critério aplicável com o serviço habilitado, sem decidir elegibilidade por um trecho isolado.

Os números de procedimentos públicos citados, 12.568 em 2019 e 5.923 em 2022, correspondem a redução de aproximadamente 52,9%, diferente dos 54,8% escritos no documento. A discrepância é descritiva e não altera indicação. Use período, contagens e fonte ao discutir acesso.

Na saúde suplementar, os 53.087 procedimentos de 2019 e 65.256 de 2022 correspondem a crescimento de aproximadamente 22,9%. Essa comparação pertence ao período e ao segmento apresentados; não deve ser usada como estimativa de acesso atual de uma pessoa ou de um serviço.

As parcelas nomeadas de procedimentos em 2022 somam 71.179, enquanto o total informado é 74.738. O texto não atribui os 3.559 restantes a uma categoria. Não os classifique como pagamento particular sem informação adicional. O dado apresentado permite apenas reconhecer essa limitação da distribuição.

As fontes descrevem republicação da Resolução CFM nº 2.429/2025 e alteração posterior da composição da equipe pela Resolução nº 2.470/2026. Identifique a redação consultada antes de usar a comparação. Uma cópia da publicação inicial pode não conter a correção ou a alteração posterior.

A alteração de 2026 apresentada detalha a equipe e prevê atuação excepcional de médico com experiência quando faltar determinado especialista, com justificativa em prontuário e encaminhamento conforme a necessidade clínica. A exceção deve ser compreendida no texto completo; ela não dispensa acompanhamento adequado nem autoriza substituir indiscriminadamente qualquer função.

As listas de profissionais do conselho e da organização do SUS têm finalidades e composições diferentes. O serviço deve compatibilizar os requisitos aplicáveis. No encaminhamento, informe avaliações já realizadas, profissionais envolvidos e necessidades identificadas, evitando apresentar uma lista isolada como suficiente para todo cenário.

Nos trechos sobre adolescentes, a consolidação usa expressões diferentes para os dois especialistas exigidos. A avaliação deve seguir o fluxo do serviço habilitado, com documentação completa e discussão apropriada à idade. Não interprete a expressão mais genérica como permissão para dispensar a avaliação clínica e cirúrgica necessária.

Os códigos de intercorrência citados têm janela administrativa de 30 dias, enquanto o acompanhamento se estende por período maior. Complicações tardias continuam relacionadas à anatomia operada, mesmo que o código usado no atendimento seja outro. Informe sempre técnica, data e evolução pós-bariátrica ao avaliar dor abdominal, vômitos ou carências.

A lista laboratorial da norma repete LDL e não reúne todos os exames que podem ser necessários após a cirurgia. Use o painel como referência de organização, complementando-o pela técnica, sintomas, ingestão e evolução. Vômitos, alterações neurológicas, anemia ou doença óssea exigem avaliação dirigida, sem aguardar a revisão programada.

A suspeita de deficiência de tiamina em quem vomita e apresenta alteração neurológica exige a abordagem urgente descrita no percurso. Confirme a apresentação parenteral disponível no hospital. A busca no elenco impresso de 2024 não informa estoque local nem incorporações posteriores, e não deve atrasar o acionamento da equipe.

A escolha do sal de cálcio considera absorção, anatomia e disponibilidade. O manual citado destaca menor dependência da acidez para o citrato, enquanto o elenco apresenta outras formulações. A equipe deve definir a reposição e acompanhar sua resposta; ausência de uma formulação na lista não resolve a necessidade clínica.

A bula citada do ácido ursodesoxicólico apresenta profilaxia de cálculos após bariátrica, mas o vínculo no elenco descrito corresponde a outra indicação. Diferencie indicação clínica e via de obtenção. Se o esquema for prescrito, confirme como o paciente receberá o medicamento, com dose, duração e seguimento definidos.

O elenco citado apresenta sulfato ferroso em comprimido e soluções com quantidades diferentes de ferro elementar. Prescreva por esse componente e confira concentração e volume. A ausência de determinados fármacos antiobesidade na edição de 2024 não substitui avaliação do tratamento clínico nem informa integralmente as opções locais.

O ferro injetável aparece com nomes diferentes em seções do elenco citado, apesar de mesma concentração descrita de 20 mg/mL. Confirme produto, componente, concentração e indicação no fluxo de dispensação. Não conclua que sejam agentes diferentes apenas pela variação de nome nem calcule dose sem verificar a apresentação.

As linhas de ferripolimaltose citam o mesmo relatório e portaria com anos diferentes. Para localizar a incorporação, confira o ato pelo título e pela indicação, além da data abreviada da tabela. A discrepância bibliográfica não define a apresentação ou o esquema que o paciente deve receber.

No manual de gestação, os quadros mostram doses fixas e o texto apresenta faixas para folato e vitamina D. A tabela resumida não substitui avaliação de deficiência, fase gestacional e tratamento já usado. A gestante após bariátrica necessita plano coordenado, com dose e monitorização expressas.

A frase do manual sobre proporção de glicemias normais tem redação que inverte o sentido esperado do controle. Não a use isoladamente para classificar a gestante. Registre as medidas e compare com as metas do percurso obstétrico, discutindo a proporção de resultados fora da faixa com a equipe responsável.

IMC é expresso em kg/m². A grafia g/m² em uma figura da diretriz citada é um erro de unidade, enquanto o restante do texto usa quilogramas. Preserve peso, altura e unidade no registro para que o cálculo possa ser conferido.

A frase epidemiológica citada não esclarece se o percentual de obesidade se refere a todos os adultos ou apenas ao grupo com excesso de peso. Não derive uma prevalência a partir dessa ambiguidade. O capítulo usa o contexto clínico e remete a epidemiologia da obesidade ao percurso específico.

As fontes deste capítulo são identificadas para permitir consulta às recomendações completas. As comparações editoriais resumem trechos com escopos diferentes; não substituem o documento aplicável ao serviço. Ao reutilizar tabelas ou textos em outro material, mantenha a atribuição e as condições de uso da fonte correspondente.

As comparações de versões se limitam às cópias e documentos identificados nas fontes. Não permitem afirmar frequências brasileiras de todas as complicações tardias nem extrapolar conteúdo de protocolos não consultados. Na prática, reconheça a anatomia e os sinais de complicação e encaminhe conforme a necessidade, independentemente dessa limitação documental.

Registre versão e fluxo assistencial usados na avaliação eletiva. A alteração descrita de 2026 trata da equipe mínima e não representa mudança automática de todos os critérios de IMC. Para o internato, a comparação deve apoiar encaminhamento, reconhecimento de riscos e continuidade do cuidado após a operação.

A linha do tempo abaixo é a de Amelina Itapajipe, 34 anos, 1,63 m, 77 quilos hoje e 118 quando foi operada. Ela começa às duas e dez da manhã, numa ficha classificada como verde, e termina numa consulta de unidade básica quarenta dias depois, com uma receita que ninguém tinha escrito.

Em cada marco vêm juntas a ação e o registro dela, e neste percurso o registro pesa tanto quanto a ação: no operado que volta, o prontuário é o único lugar onde a anatomia dele existe. Um laudo de tomografia normal registrado sem ressalva é o que autoriza a alta seguinte; um telefonema não anotado não aconteceu; um peso não aferido não existe.

A prevenção e o tratamento de carências precisam de plano concreto. Vômitos persistentes e suspeita de encefalopatia exigem tiamina prontamente, em geral parenteral conforme protocolo e avaliação, sem esperar confirmação laboratorial. Não usar a disponibilidade de comprimidos como substituto de tratamento parenteral indicado. Na hipoglicemia, oferecer glicose imediatamente e tiamina assim que possível, sem atrasar a correção. A reposição de B12, ferro, cálcio e vitamina D é individualizada pela técnica, resultados e protocolos correspondentes, com prescrição e seguimento definidos.

1. Marco 1 — 02h15, na sala de atendimento: a pergunta de oito palavras que reclassifica a ficha

   A ficha diz dor abdominal, classificação verde. Antes de examinar, pergunte: a senhora já fez alguma cirurgia no abdome? Se a resposta for não, repita com outras palavras — já fez redução de estômago, já fez cirurgia para emagrecer, já colocou balão. Amelina responde que fez bypass há dezesseis meses. A partir dessa resposta, esta deixa de ser uma dor abdominal inespecífica e passa a ser uma dor abdominal em operado de bypass, que é outra categoria de risco. Anote no prontuário, na primeira linha, três dados: qual operação, há quanto tempo, quantos quilos perdeu. Procure e descreva as cicatrizes de portal — são quatro, pequenas, e passam despercebidas em quem não olha.

   Prescrição

   • Reclassificar o risco da ficha e registrar o motivo da reclassificação
   • Jejum absoluto até a definição da conduta
   • Acesso venoso periférico calibroso e cristaloide isotônico conforme o estado volêmico
   • Sinais vitais com intervalo encurtado, com registro da frequência cardíaca em cada aferição

2. Marco 2 — 02h40: caracterizar a crise, e não a dor

   O que decide aqui não é a intensidade da dor agora: é o padrão dela ao longo do tempo. Pergunte quando começou, se vai e vem, quanto dura cada onda, e quantas vezes isso já aconteceu antes. Amelina descreve ondas de alguns minutos e conta duas idas prévias ao pronto-socorro no mês passado, as duas com alta e diagnóstico de gastrite. Peça as duas fichas anteriores — se o serviço tiver o registro, a repetição documentada é o dado mais valioso do caso. Registre também o que ela não tem: sem distensão abdominal, sem defesa, sem descompressão dolorosa. Não escreva esses achados negativos como se fossem tranquilizadores, porque neste diagnóstico eles não são.

   Prescrição

   • Registrar no prontuário: número de crises anteriores, duração de cada onda, intervalo entre elas
   • Analgesia, com registro do horário e da resposta — e sem que a melhora com o analgésico seja lida como resolução do quadro
   • Hemograma, proteína C reativa, lactato, função renal, eletrólitos, magnésio e amilase
   • Não prescrever sintomático de alta antes da avaliação cirúrgica

3. Marco 3 — 03h00: o laudo normal, e o que se escreve embaixo dele

   A tomografia volta sem alterações significativas. Este é o momento do caso que mais frequentemente termina em alta, e é aqui que a conduta deste capítulo se separa da conduta habitual. O laudo normal reduz a probabilidade de perfuração, de coleção e de obstrução estabelecida no momento do exame; não reduz a probabilidade de hérnia interna intermitente, porque a alça pode ter reduzido sozinha entre a crise e a mesa da tomografia. Escreva no prontuário, com essas palavras, que a tomografia sem alterações não exclui hérnia interna em operado de bypass e que a paciente permanece em observação por esse motivo. Essa frase escrita é o que protege a paciente da próxima alta e o que protege você.

   Prescrição

   • Registrar por escrito que o exame de imagem normal não exclui hérnia interna neste contexto
   • Manter em observação hospitalar, com reavaliação médica registrada a cada 2 horas
   • Manter jejum e hidratação; repetir lactato se a dor mudar de padrão
   • Solicitar avaliação cirúrgica presencial — não parecer por telefone interno

4. Marco 4 — 03h20: o telefonema, que é procedimento e não cortesia

   Ligue para o serviço que operou. O que se pede, nesta ordem: o descritivo cirúrgico por escrito, a confirmação da técnica, a informação sobre o fechamento dos espaços mesentéricos, o registro de intercorrências anteriores, e o nome de um cirurgião com quem discutir agora. Anote o horário da ligação, o nome do interlocutor e o que ficou combinado. Se ninguém atender, registre a tentativa e a hora — a tentativa documentada sustenta a decisão de transferir sem confirmação diagnóstica. Diga ao seu plantonista a frase inteira, em voz alta: no operado de bypass, dor abdominal é hérnia interna até prova em contrário, e a tomografia normal não é prova em contrário.

   Prescrição

   • Contato telefônico com o serviço de origem, com hora, interlocutor e conteúdo registrados no prontuário
   • Solicitar descritivo cirúrgico por escrito e anexá-lo ao prontuário quando chegar
   • Comunicar formalmente o plantonista cirúrgico, com registro do horário da comunicação
   • Manter a paciente sob observação enquanto o contato não se resolve

5. Marco 5 — 04h10: a dor vira contínua e a frequência sobe — o relógio muda

   Amelina refere que a dor não está mais indo e vindo: ficou. A frequência cardíaca subiu de 104 para 122 e a pressão continua 112 por 70. Não há febre e o abdome ainda não distendeu. Dois achados, e os dois são de urgência: dor que era intermitente e virou contínua, e taquicardia desproporcional à dor e ao estado volêmico. A leitura é que a alça deixou de entrar e sair. A partir daqui o relógio conta isquemia, e a decisão é cirúrgica e imediata — não há exame que se peça agora que valha o tempo que ele custa. Se o seu hospital não tem cirurgião com condições de operar isso, a decisão é transferir com a paciente já preparada.

   Prescrição

   • Comunicação imediata ao cirurgião e acionamento do fluxo de transferência em paralelo, sem esperar um pelo outro
   • Sonda nasogástrica se houver vômito persistente ou distensão, com registro do débito
   • Reposição volêmica guiada por sinais vitais e diurese; sondagem vesical se a monitorização o exigir
   • Antibiótico e demais medidas de preparo conforme a orientação do cirurgião que vai receber
   • Analgesia adequada — dor controlada não apaga o diagnóstico e a recusa de analgesia não protege ninguém

6. Marco 6 — 04h40: a transferência, e o que vai escrito nela

   O que faz uma transferência ser aceita e o paciente ser operado a tempo é o conteúdo do documento. Escreva, em ordem: cirurgia bariátrica prévia, com técnica e data; peso antes e peso de hoje; cronologia da dor, com o número de crises anteriores e o momento em que ela se tornou contínua; a evolução da frequência cardíaca com horários; o que a tomografia mostrou e — explicitamente — o que ela não excluiu; as tentativas de contato com o serviço de origem; e a hipótese principal escrita por extenso. Hipótese escrita por extenso é o que faz o regulador priorizar; dor abdominal a esclarecer é o que faz a vaga esperar.

   Prescrição

   • Documento de transferência com técnica cirúrgica, data, pesos, cronologia, sinais vitais seriados e hipótese de hérnia interna escrita por extenso
   • Registro de que a imagem normal não exclui o diagnóstico
   • Jejum, acesso venoso e hidratação mantidos durante o transporte
   • Contato com o serviço receptor confirmado e registrado antes de a ambulância sair

7. Marco 7 — décimo dia: a alta do serviço de referência, e a caixa que ninguém prescreve

   Amelina foi operada por videolaparoscopia, teve um segmento de delgado reduzido sem necessidade de ressecção, e recebeu alta no quinto dia. A parte deste marco que interessa ao interno é a outra: a alta de um operado de bariátrica é uma alta com prescrição vitalícia, e é a que mais frequentemente sai incompleta. Escreva a caixa inteira, com a mesma seriedade com que se escreve antibiótico. E escreva no resumo de alta, com todas as letras, que a reposição de vitamina B12 é permanente porque a causa é anatômica — a palavra vitamina faz o paciente e a família entenderem reforço temporário, e a suspensão é silenciosa por anos.

   Prescrição

   • Cianocobalamina por via intramuscular, com a primeira dose aplicada antes da alta e as seguintes agendadas com data — a apresentação do elenco é 500 mcg/mL, e 1.000 mcg correspondem a 2 mL
   • Sulfato ferroso prescrito em miligramas de ferro elementar, escolhendo explicitamente 2 comprimidos (80 mg) ou 3 comprimidos (120 mg) da apresentação de 40 mg, com reavaliação laboratorial marcada
   • Cálcio e vitamina D por via oral, conferindo na apresentação disponível quantos miligramas de cálcio elementar e quantas unidades cada comprimido entrega
   • Ácido fólico conforme a indicação, atento a que o comprimido do elenco é de 5 mg e a solução oral de 0,2 mg/mL
   • Orientação alimentar por escrito: refeições pequenas e frequentes, mastigação lenta, líquidos afastados das refeições, proteína priorizada e quantificada em gramas
   • Escrever no resumo de alta que a reposição de B12 é para a vida toda, e dizer isso à paciente com essas palavras

8. Marco 8 — quadragésimo dia, unidade básica: a consulta que reabre o seguimento

   Amelina chega à unidade com o resumo de alta na mão. Esta consulta tem cinco tarefas e nenhuma delas é a queixa do dia. Pesar e comparar com o peso da alta. Perguntar o que ela come, em quantas refeições, e quanta proteína. Perguntar sobre os sintomas que ela não vai relatar espontaneamente: mal-estar depois de comer, tremor e suor uma a três horas depois, tontura, formigamento, fraqueza nas pernas, queda de cabelo. Perguntar sobre anti-inflamatório, tabagismo e álcool — os três com pergunta concreta e não com pergunta fechada. E perguntar sobre gravidez e método contraceptivo, porque ela tem 34 anos e a resposta muda a consulta inteira. Ao final, agende: exames, retorno com data, e a dose seguinte de cobalamina marcada na agenda da unidade.

   Prescrição

   • Peso aferido e registrado, comparado com o peso da alta e com o peso pré-operatório
   • Painel laboratorial: hemograma, ferritina, vitamina B12, folato, cálcio, 25-hidroxivitamina D e proteínas totais e frações — acrescentando paratormônio, que a lista oficial não inclui e que denuncia a espoliação óssea precoce
   • Dose seguinte de cianocobalamina agendada na unidade, com data escrita na receita e no cartão
   • Orientação escrita sobre hipoglicemia tardia, com instrução específica para quem dirige ou opera máquina
   • Sinais de alarme por escrito, entregues e explicados: dor abdominal em cólica, vômito por mais de dois dias, confusão, fraqueza nova nas pernas, fezes escuras
   • Retorno agendado com data e horário, e não retorno se necessário

Reavaliar aqui tem dois relógios diferentes, e confundi-los é o erro. Há o relógio de horas, do operado que está na sua frente com dor, em que reavaliar significa repetir o exame e olhar para a frequência cardíaca. E há o relógio de anos, do operado que vive na sua área e cuja piora não dói — carência, osso, reganho. Os parâmetros abaixo cobrem os dois, e todos têm em comum a mesma característica: são medidas baratas, feitas fora do serviço que operou, que decidem se alguém percebe a tempo.

Este é o capítulo em que a linguagem faz mais dano do que em quase qualquer outro, e o dano é específico: a pessoa com obesidade já ouviu, em consultas anteriores, que basta comer menos e andar mais. Se a sua consulta repetir isso com outras palavras, ela não volta — e o custo de ela não voltar, depois de uma operação que criou uma anatomia nova, é diferente do custo de ela não voltar antes.

Três regras atravessam todas as falas abaixo. Primeira: nunca atribuir o resultado à força de vontade, nem quando o resultado é bom. Segunda: não usar a operação como ameaça nem como prêmio — nem o se a senhora não emagrecer vai ter que operar, nem o a senhora conseguiu, agora é só manter. Terceira: dizer o que está escrito na régua, com o nome da régua, em vez de dar uma opinião pessoal disfarçada de critério. A forma da conversa difícil e a comunicação de risco pertencem à apostila de Comunicação, Ética e Segurança na Prática; o que está aqui é a substância que esta doença e esta operação exigem.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Manhã de quinta-feira, numa unidade básica de saúde distrital, a quarenta minutos do centro da cidade. Crispiniano Lajedinho tem 44 anos, é soldador, e está em acompanhamento nesta unidade desde março do ano passado — dezoito consultas registradas, todas com peso aferido. Pesa 121 quilos com 1,72 m, o que dá índice de 40,9. Tem diabetes tipo 2 há seis anos em uso de metformina, hipertensão em uso de dois anti-hipertensivos, ronco alto com pausas observadas pela esposa, e dor nos dois joelhos que o faz comprar anti-inflamatório na farmácia. Ele chega hoje com uma pergunta que preparou: um colega da obra operou e emagreceu sessenta quilos, e ele quer saber se pode fazer a mesma coisa. A ficha diz consulta de rotina, e são dezessete nomes na agenda.

1. Passo 1 — Medir de novo, e registrar o valor absoluto

   Peso e altura aferidos hoje, na balança e no antropômetro da unidade, e não recuperados da última consulta. Índice calculado e escrito com uma casa decimal: 121 ÷ (1,72 × 1,72) = 40,9. Esse número está acima de 40 pelas duas réguas, o que já resolve a faixa — mas registre o valor absoluto, porque as duas normas do país usam operadores diferentes nos valores exatos e um índice de 40,0 seria elegível por um texto e não pelo outro.

2. Passo 2 — Contar o tempo de tratamento clínico registrado, não o tempo de doença

   O que a régua que paga exige não é tempo de obesidade: é tratamento clínico longitudinal por no mínimo dois anos, com protocolos seguidos, na Atenção Básica e/ou na Atenção Ambulatorial Especializada. Crispiniano tem dezoito consultas desde março do ano passado, o que dá cerca de dezoito meses. Faltam aproximadamente seis meses de registro, e essa é uma informação concreta que se diz a ele hoje.

3. Passo 3 — Ler as duas réguas em voz alta, dizendo qual é qual

   Pela resolução do conselho de medicina, com índice igual ou maior que 40 ele é elegível independentemente de comorbidade e sem prazo fixo — a falha do tratamento clínico é reconhecida por avaliação consensual da equipe multidisciplinar. Pela norma que financia o procedimento no Sistema Único de Saúde, com índice igual ou maior que 40 ele também é elegível, mas apenas depois de dois anos de tratamento clínico registrado. Ele está dentro da faixa nas duas e fora do prazo em uma. Dizer isso com essas palavras evita tanto a promessa quanto a recusa.

4. Passo 4 — Fazer o que conta como tempo, em vez de só esperar

   Os próximos seis meses não são sala de espera: são tratamento, e cada consulta registrada é o que vai abrir a porta. Nesse período se otimiza o diabetes e a hipertensão pelas réguas dos capítulos que os governam, se investiga a apneia obstrutiva do sono que a esposa descreveu, e se retira o anti-inflamatório de venda livre — que aqui tem duas razões: o joelho merece outro plano e, se ele vier a ser operado, anti-inflamatório é fator de úlcera de boca anastomótica. Marque retorno com data, não retorno se necessário.

5. Passo 5 — Escrever o encaminhamento como se ele fosse ser auditado

   O encaminhamento ao serviço habilitado precisa conter: peso, altura e índice com data de aferição; a lista de comorbidades com o tratamento em curso; a relação das consultas com datas, que é a prova dos dois anos; o que foi tentado e o resultado; e as avaliações já realizadas, com nome e data de quem as fez. O motivo mais frequente de encaminhamento devolvido não é critério clínico — é ausência do registro do tratamento longitudinal.

6. Passo 6 — Antecipar o depois, ainda hoje

   Três frases entram nesta consulta e não na do pré-operatório, porque na do pré-operatório ele estará ansioso e não vai ouvir. A operação não termina nada: a reposição de vitaminas passa a ser permanente. Depois dela, dor abdominal em cólica não é gastrite e precisa de pronto-socorro no mesmo dia. E o álcool passa a subir mais rápido e mais alto com a mesma quantidade. Escreva as três no prontuário como orientação dada, com a data.

Domingo, dez e vinte da manhã, pronto-socorro de hospital municipal de oitenta e seis leitos. Seraphina Jurubeba tem 29 anos e chega trazida pela irmã, que diz que ela está estranha desde ontem. Seraphina responde às perguntas, mas erra o dia da semana e o nome do hospital, e repete a mesma pergunta três vezes em dez minutos. Anda apoiada na irmã, com a base alargada, e a irmã diz que ela não andava assim na quinta-feira. Ao pedir que acompanhe o seu dedo, você percebe que os olhos não seguem para os lados de forma completa e que há um batimento fino ao olhar lateral. Não há febre, não há sinal focal de um lado só, e a rigidez de nuca está ausente. Pressão 104 por 62, frequência cardíaca 108, temperatura 36,4 °C, saturação 97%, glicemia capilar 74 mg/dL. A irmã conta que Seraphina fez cirurgia para emagrecer há três meses e que, desde a segunda semana depois da operação, vomita quase tudo o que come — foi a duas consultas, saiu das duas com orientação para comer devagar e mastigar bem. Perdeu 22 quilos em três meses. Não bebe. O enfermeiro já preparou, por rotina do serviço, um soro glicosado a 5% e pergunta se pode instalar.

1. Passo 1 — O que a resposta ao enfermeiro precisa ser, e por quê

   Diga o que se faz antes de instalar qualquer glicose, e diga o motivo em uma frase que a equipe entenda na hora.

2. Passo 2 — Nomear a hipótese principal e o gatilho dela

   Escreva a hipótese em uma linha e diga qual dado da história a sustenta — não é a idade, não é a glicemia e não é o exame neurológico isoladamente.

3. Passo 3 — O que se dosa, o que não se espera, e o que se corrige junto

   Liste os exames que fazem diferença hoje, diga qual deles não deve atrasar o tratamento, e nomeie o eletrólito cuja falta faz a reposição funcionar mal.

4. Passo 4 — A investigação que corre em paralelo, sem parar a primeira

   Diga o que precisa ser investigado sobre a causa do vômito e por que essa investigação não muda a ordem das ações de hoje.

5. Passo 5 — O que se escreve no prontuário e na transferência

   Aponte os três dados da história que precisam estar escritos para que o próximo médico não repita o erro dos últimos três meses.

6. Passo 6 — O que se diz à irmã

   Uma fala curta, sem jargão, que explique o que está acontecendo, o que se está fazendo agora e o que ainda não se sabe.

7. Continuidade do caso e prática do internato

   Use Crispiniano para explicar o encaminhamento eletivo e o caso de dor pós-operatória para mostrar como conhecer a técnica muda a urgência.

8. Questão integrativa 1

   IMC de 40,9 autoriza prometer a cirurgia a Crispiniano?

9. Questão integrativa 2

   Qual pergunta muda a avaliação de dor abdominal de quem emagreceu muito?

10. Questão integrativa 3

    TC sem achado conclusivo exclui hérnia interna?

11. Questão integrativa 4

    É preciso esperar a tríade neurológica completa para tratar suspeita de deficiência de tiamina?

12. Questão integrativa 5

    Hipoglicemia deve esperar a chegada da tiamina?

13. Questão integrativa 6

    O acompanhamento termina ao atingir o peso desejado?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.