A icterícia que não dói

Terça-feira, dez e vinte da manhã. O hospital é regional, tem cento e quarenta leitos e recebe encaminhamento de sete municípios. Tem tomógrafo, e o técnico está na escala das sete às dezenove. Tem ultrassonografista que atende de manhã, sob agenda. Não tem ecoendoscopia, não tem cirurgião com prática em pâncreas, e o hospital estadual que tem as duas coisas fica a cento e noventa quilômetros. Você é o interno do ambulatório de clínica cirúrgica, e a agenda da manhã tem onze nomes.

O sétimo é Milburgo Ubajara, 63 anos, aposentado, ex-motorista de ônibus intermunicipal. Ele veio encaminhado da unidade básica com um pedido escrito à mão que diz, inteiro: "paciente ictérico, avaliar". Traz uma sacola com dois exames de dois meses atrás e uma caixa de um sintomático hepático que a farmácia do bairro vendeu.

Ele entra sozinho, anda bem, senta e conversa. A primeira coisa que você vê, antes de qualquer pergunta, é a esclera. Não é aquele amarelo discreto que se discute com a luz da janela — é amarelo de longe, com a pele do rosto e do pescoço acompanhando. A segunda coisa que você vê, quando ele estende a mão para cumprimentar, são as escoriações lineares nos antebraços, todas paralelas, todas na mesma direção. Ele coçou.

A história que ele conta tem duas partes, e a ordem em que ele as conta importa mais do que ele imagina. A parte que o trouxe é a cor: a mulher reparou há umas cinco semanas, primeiro nos olhos. A urina escureceu antes disso, e ele achou que era pouca água. As fezes clarearam, e sobre isso ele não tinha reparado até você perguntar com a palavra certa: quando você diz "a cor da massa mudou, ficou tipo cor de barro claro, de argila?", ele responde que sim, faz umas seis semanas, e que a descarga leva mais tempo porque a fezes boia.

A parte que ele não conta sozinha é o peso. Perguntado, diz que emagreceu "um pouquinho". Perguntado de novo, com número, diz que a calça que ele usava para ir à igreja precisou de furo novo no cinto — dois furos. Você pesa: 61 quilos. Ele diz que pesava 72 na consulta de renovação da carteira, em outubro. São onze quilos em oito meses.

E há uma terceira coisa, que não está no encaminhamento e que ele não relaciona com nada: em março, a unidade básica disse que a glicemia estava alta e começou metformina. Ele nunca teve diabetes, o pai não teve, a mãe não teve, e ele nunca foi gordo. A enfermeira anotou 214 de glicemia de jejum. Isso foi quatro meses antes de a esposa reparar na cor dos olhos.

O que ele não tem é dor. Não teve cólica, não teve febre, não vomitou, não ficou prostrado num fim de semana e melhorou na segunda. Ele diz, com a mão aberta sobre a boca do estômago, que às vezes "pesa" ali e que às vezes a sensação atravessa para as costas quando ele deita — mas que passa se ele se encolhe para a frente. Nunca precisou de remédio para isso.

Você tem quinze minutos, um preceptor que passa às onze, um pedido de exame para escrever e uma decisão que já começou: o que este amarelo é, o que ele não é, e qual é o primeiro exame.

Para cada ano do triênio de 2026 a 2028, o Instituto Nacional de Câncer estima 13.240 casos novos de câncer de pâncreas no Brasil — 6.330 em homens e 6.910 em mulheres —, com risco de 6,18 casos por 100 mil habitantes. Sem contar os tumores de pele não melanoma, isso põe o pâncreas na nona posição entre os cânceres mais frequentes do país. As maiores taxas de incidência, em homens e em mulheres, estão na região Sul.

O segundo número é o que reorganiza a leitura de tudo o que vem adiante. Em 2023, o Brasil registrou 13.507 óbitos por câncer de pâncreas: 6.589 homens e 6.918 mulheres. As duas somas fecham exatamente com os totais que o próprio documento declara, e as duas foram conferidas. O que não é aritmética, e sim consequência clínica, é a comparação entre elas: morrem por ano, hoje, 267 pessoas a mais do que a estimativa prevê que sejam diagnosticadas por ano daqui em diante. São medidas de naturezas diferentes — uma é incidência estimada para um triênio futuro, a outra é mortalidade observada num ano passado —, e por isso a razão de 1,02 entre elas não é um erro de ninguém. Mas ela diz, com números do mesmo documento, a coisa mais importante que existe sobre esta doença: o número de mortes por ano é da ordem do número de casos por ano.

Nenhum outro tumor sólido comum se comporta assim. No câncer de mama e no de próstata a incidência é várias vezes a mortalidade; aqui as duas curvas quase se encostam. Isso não se resolve com quimioterapia melhor: resolve-se, quando se resolve, com diagnóstico mais cedo — e é exatamente aí que a doença é traiçoeira, porque ela não dói enquanto é pequena.

Quem adoece: a idade avançada é o fator mais forte, e entre os modificáveis o Instituto Nacional de Câncer destaca o excesso de gordura corporal e o tabagismo, com evidência sugestiva para o álcool e para dieta rica em carne vermelha e processada. A predisposição genética responde por 10 a 15 por cento dos casos, e nesse grupo entram a síndrome de Lynch, o câncer pancreático familiar e a pancreatite hereditária. Há ainda um fator ocupacional que quase ninguém pergunta: exposição a produtos do decaimento do tório-232 e a radiação ionizante do tipo raios X e gama. Vale a pergunta na anamnese de quem trabalhou com radiologia industrial, com prospecção mineral ou em serviço de imagem antes das normas atuais de proteção.

Sobre rastreamento, a régua brasileira é explícita e é curta: não há evidência de que rastrear câncer de pâncreas na população assintomática traga mais benefício do que risco, e por isso não se rastreia. Isso importa na enfermaria porque é a pergunta que a família faz na semana seguinte ao diagnóstico — "e meus filhos, fazem exame?" —, e a resposta honesta é que não existe exame de rastreio recomendado para a população geral, o que é diferente de dizer que não existe seguimento para famílias com síndrome genética conhecida, que é assunto de serviço especializado.

Uma parte importante da população deste capítulo não tem câncer de pâncreas: tem tumor periampular. Sob esse nome ficam quatro origens diferentes que crescem no mesmo endereço — a cabeça do pâncreas, a ampola de Vater, o colédoco distal e o duodeno periampular. Elas se apresentam parecido, entram no mesmo bloco cirúrgico e saem com prognósticos que não têm nada a ver entre si. A estimativa nacional não as separa: o pâncreas tem código próprio na classificação usada pelo Instituto Nacional de Câncer, e os tumores de ampola e de colédoco distal ficam diluídos em outras rubricas. Quer dizer que o número de 13.240 que você acabou de ler não é o número de pacientes que chegam com icterícia indolor — é menos do que isso.

A consequência prática, para o interno, é que a frequência com que você vai ver a doença não é a frequência com que você vai ver a queixa. Icterícia indolor progressiva em adulto é a queixa; câncer de pâncreas é a causa mais comum dela na faixa acima dos 50 anos, mas não é a única, e as outras têm prognóstico melhor. Chamar todo mundo de câncer de pâncreas na primeira consulta é errado por dois motivos opostos: condena quem tem ampuloma, que é curável com mais frequência, e desmobiliza a investigação de quem tem uma estenose benigna.

A anatomia decide tudo neste capítulo, e ela cabe em três frases. A cabeça do pâncreas abraça a segunda porção do duodeno. Dentro dela, no último trecho do seu trajeto, corre o colédoco, que vem do fígado carregando bile e desemboca na papila, junto com o ducto pancreático principal. Um tumor de dois centímetros nascido na cabeça do pâncreas fica, portanto, colado num cano de quatro a seis milímetros de calibre por onde passa toda a bile do organismo.

É por isso que um tumor pequeno da cabeça dá sintoma e um tumor grande do corpo e da cauda não dá. Na cabeça, o volume necessário para fechar o colédoco é ridículo; no corpo, o tumor cresce livre no retroperitônio até encostar em algo que doa ou apareça. Metade da assimetria clínica desta doença é geografia, não biologia. E é uma assimetria cruel: o tumor de cabeça, que avisa cedo, tem chance cirúrgica; o de corpo e cauda, que avisa tarde, quase nunca tem.

Fechado o colédoco, a bile não sai. A bilirrubina já conjugada pelo hepatócito, que é hidrossolúvel, reflui para o sangue e aparece na urina — é ela que produz a colúria, o escurecimento da urina, e ela escurece antes de o olho amarelar, porque o rim excreta antes de o pigmento se acumular na pele e na esclera. Ao mesmo tempo, a bile deixa de chegar ao intestino: sem pigmento biliar no tubo digestivo, as fezes perdem a cor e ficam claras, o que se chama acolia. A tríade colúria, acolia e icterícia não é uma lista de sintomas — é a mesma obstrução vista de três lugares.

Sem bile no intestino, a gordura da dieta não é emulsificada e não é absorvida. Essa é a esteatorreia: as fezes ficam volumosas, oleosas, com cheiro forte e boiam, e por isso o paciente perde peso mesmo comendo. Some a essa má absorção o segundo mecanismo, que é o tumor obstruindo também o ducto pancreático e barrando as enzimas: agora falta o sal biliar e falta a lipase. A perda de peso do paciente ictérico não é só consumo tumoral; boa parte dela é caloria que entrou pela boca e saiu pelo vaso.

O prurido é o sintoma mais mal explicado e o mais mal tratado. Ele não vem da bilirrubina — pacientes muito ictéricos podem não coçar, e pacientes pouco ictéricos podem coçar muito. O acúmulo de substâncias que normalmente sairiam pela bile, agindo sobre terminações nervosas e sobre o sistema opioide endógeno, explica melhor o quadro do que a cor. Duas consequências práticas saem daí: anti-histamínico costuma não resolver, e o que resolve de verdade é desobstruir a via biliar.

O diabetes de início recente no adulto magro é o sinal mais precoce e o mais desprezado desta doença. O adenocarcinoma pancreático produz mediadores que induzem resistência à insulina à distância, e a destruição de parênquima reduz a massa de ilhotas: a hiperglicemia pode aparecer meses antes da icterícia. Um adulto acima dos 50 anos, sem obesidade e sem história familiar, que abre diabetes do nada e emagrece, não é um diabético comum — é uma pergunta de imagem esperando ser feita. O manejo do diabetes em si é do capítulo Diabetes tipo 2 na unidade básica, na apostila de Endocrinologia, e do capítulo Hiperglicemia no paciente internado, na apostila de Prescrição e Cuidado do Paciente Internado; o que este capítulo assume é o sinal — a hiperglicemia nova como pista de tumor, e não como doença isolada.

A tromboflebite migratória e a trombose venosa profunda em sítio incomum têm o mesmo pano de fundo: o adenocarcinoma pancreático é um dos tumores mais protrombóticos que existem, por fator tecidual e por micropartículas circulantes. Trombose sem provocação em adulto acima dos 50 anos merece uma pergunta sobre peso, cor e apetite antes de virar apenas um caso de anticoagulação.

A dor, quando aparece, é epigástrica e atravessa para o dorso, piora deitado e alivia com o tronco fletido para a frente. Ela vem da invasão do plexo celíaco, que fica atrás do pâncreas, colado à aorta. Essa origem explica duas coisas que decidem conduta: a dor não responde bem à escada analgésica isolada, porque é neuropática visceral, e ela responde muito bem ao bloqueio do próprio plexo — o que faz do controle da dor aqui um procedimento, e não só uma prescrição.

Esta doença tem quatro portas de entrada, e só uma delas é a icterícia. As outras três — o emagrecimento sem causa, a dor que atravessa para as costas e a hiperglicemia nova — chegam antes e são atendidas por outra pessoa, geralmente na atenção primária, geralmente sem que ninguém as junte. Reconhecer a porta em que o paciente entrou muda o que você pergunta a seguir.

A vesícula palpável indolor

Este é o achado de exame físico que mais decide neste capítulo e o que menos se procura, porque a maior parte dos internos palpa o abdome de um paciente ictérico procurando dor, não procurando volume.

A lógica é simples e mecânica. Uma vesícula cronicamente doente por cálculos tem parede fibrosada e não distende: quando o colédoco fecha por uma pedra, ela não incha. Uma vesícula previamente normal, submetida a uma obstrução progressiva e distal do colédoco, distende e vira um saco liso, tenso e sem dor, palpável abaixo da borda hepática, à direita, na altura da linha hemiclavicular. Vesícula palpável e indolor num paciente ictérico aponta, portanto, para obstrução maligna distal, e não para cálculo — que é o que se chama de sinal de Courvoisier.

Como palpar de verdade. Paciente em decúbito dorsal, joelhos fletidos para relaxar a parede, respirando pela boca. Comece longe, na fossa ilíaca direita, e suba com a mão espalmada, aprofundando na expiração e mantendo na inspiração. Peça uma inspiração profunda: a vesícula distendida desce com o fígado e escorrega sob os seus dedos como uma pera lisa e tensa. O que você procura é uma superfície convexa, regular, que se move com a respiração e que não provoca careta.

O que o achado não faz. Ele não diz que o tumor é do pâncreas: qualquer obstrução distal progressiva o produz, inclusive um tumor de ampola e um colangiocarcinoma de colédoco distal. Ele não é sensível: a maioria dos pacientes com câncer de cabeça de pâncreas não tem vesícula palpável, seja porque o abdome não permite, seja porque a obstrução ainda não é completa. E ele não substitui imagem em nenhum sentido. Ausência do sinal não afasta nada; presença do sinal empurra a hipótese para obstrução maligna distal e apressa o pedido.

Procure também, na mesma passada, o resto do exame que muda estadiamento sem custar nada: fígado nodular à palpação, ascite, linfonodo supraclavicular esquerdo endurecido e fixo, e nódulo periumbilical. Nenhum desses achados é necessário para o diagnóstico, mas qualquer um deles, se presente, já responde a pergunta sobre doença a distância antes de a tomografia responder.

A investigação da icterícia indolor tem uma ordem, e a ordem existe porque cada passo estraga o seguinte quando é feito fora de hora. O roteiro inteiro cabe em cinco perguntas encadeadas: a via biliar está dilatada, onde ela para, o que está parando ela, esse tumor pode sair, e este paciente pode operar. Quem pula a segunda pergunta pede o exame errado; quem pula a quarta drena um paciente que ia operar.

Icterícia indolor progressiva sugere obstrução maligna, mas não confirma sua causa. O percurso precisa identificar urgência infecciosa, anatomia e repercussão.

1. 1Caracterizar icterícia, febre, dor, fezes e urina, perda de peso, ingestão e funcionalidade; procurar disfunção e suspeita de colangite sem exigir a tríade completa.
2. 2Confirmar padrão laboratorial e usar ultrassom como exame inicial quando apropriado; pâncreas não visto ou ausência de dilatação não encerram suspeita persistente.
3. 3Obter TC com protocolo de pâncreas e estadiamento adequado, ou exames alternativos conforme contraindicações e pergunta, enviando as imagens ao serviço de referência.
4. 4Em paciente estável, discutir intervenções biliares após definir anatomia e plano. Colangite, sintomas importantes ou atraso de tratamento podem mudar a necessidade e o tempo de drenagem.
5. 5Biópsia não é obrigatória antes de toda ressecção primária de lesão típica, mas costuma ser necessária antes de tratamento sistêmico/neoadjuvante ou quando há dúvida diagnóstica; escolher método e sítio com a equipe.
6. 6Distinguir tumor ressecável, limítrofe, localmente avançado e metastático, e avaliar condição clínica; o interno organiza dados, não decide ressecabilidade sozinho.
7. 7Tratar dor, prurido, desnutrição, insuficiência pancreática e diabetes conforme necessidade, com acompanhamento da resposta.
8. 8Organizar seguimento e comunicação do plano em qualquer estágio, incluindo medidas paliativas precoces e suporte ao paciente e à família.

A estimativa de 2026–2028 citada totaliza 13.240 casos: 6.330 masculinos e 6.910 femininos. Os 13.507 óbitos apresentados são de 2023. Incidência estimada e mortalidade observada pertencem a períodos diferentes e não devem ser divididas para calcular letalidade.

A tabela antiga citada inclui exatamente 2 cm em T1 e T2, por usar sinais sobrepostos. Na classificação da qual foi transcrita, T2 começa acima de 2 cm. Ao estadiar, use a edição adotada pela equipe e registre o tamanho medido, sem escolher categoria por uma fronteira ambígua.

A tabela da página citada usa categorias de edição antiga, incluindo agrupamentos e definições de T e N diferentes dos laudos mais recentes. Identifique a edição antes de comparar. Um laudo com N2 ou T definido por tamanho não deve ser considerado incorreto apenas porque esses itens não aparecem nessa página.

Registre CA 19-9 em U/mL, conforme o ensaio do laboratório. A expressão ng/mL na fonte não permite conversão direta para essa unidade. Os valores isolados também não definem ressecabilidade: precisam ser interpretados com obstrução biliar, imagem e avaliação da equipe.

A página apresenta datas de cabeçalho que não abrangem todas as referências acrescentadas ao corpo. O carimbo de atualização não comprova que cada tabela tenha sido revisada. Para o estadiamento, identifique a classificação efetivamente utilizada, em vez de deduzi-la pela data da página.

O PCDT de insuficiência pancreática exócrina citado admite critérios clínicos em câncer ou ressecção pancreática, embora sua lista de códigos não inclua diretamente todas essas causas. Na solicitação, documente a insuficiência e sua manifestação de forma verdadeira e completa. A equipe responsável deve adequar o registro ao fluxo de acesso sem substituir o diagnóstico por conveniência administrativa.

O protocolo apresenta faixas para refeições e lanches e também descreve a regra de metade da dose. No limite inferior, essas orientações não coincidem. Defina a quantidade em UI de lipase, considerando refeição, resposta e apresentação disponível; não aplique a divisão automaticamente sem conferir o resultado.

A versão preliminar de 2025 apresenta redações diferentes sobre dose inicial e momento de aumento em pacientes selecionados. Uma minuta não deve ser tratada como protocolo final. A equipe precisa definir o regime pela referência aplicável e pela resposta, registrando ajuste e reavaliação.

As cápsulas citadas contêm 10.000 ou 25.000 UI de lipase. Uma dose de 50.000 UI corresponde a cinco das primeiras ou duas das segundas; doses maiores exigem conferir as combinações possíveis. Não prescreva fração de cápsula por simples divisão nem danifique a formulação. Confira a orientação específica do produto.

A prescrição é expressa em UI de lipase. As quantidades de amilase e protease não aumentam na mesma proporção entre apresentações, embora a dose total de lipase possa coincidir. Registre mudança de apresentação e acompanhe fezes, sintomas e peso, sem presumir equivalência de todos os componentes apenas pelo número de cápsulas.

O limite diário descrito na bula depende do peso e deve ser calculado a partir de todas as refeições e lanches. Não conclua que ele nunca limita um adulto. Confira UI de lipase por cápsula, dose diária total e resposta clínica antes de qualquer escalonamento.

As fontes brasileiras consultadas não oferecem um protocolo completo com todos os limites anatômicos de ressecabilidade. O serviço precisa identificar o consenso e a edição que utiliza. A discussão da tomografia deve descrever contato vascular e extensão, além de usar os rótulos ressecável, limítrofe ou avançado.

Ausência de febre e dor não exclui colangite, sobretudo em apresentações incompletas. Suspeita de infecção e deterioração exigem avaliação urgente. Fora da urgência, drenagem pré-operatória e biópsia dependem do plano terapêutico; não são etapas automáticas para toda massa pancreática.

Aqui você prescreve pouco e decide muito. O tratamento que muda a história desta doença acontece noventa quilômetros adiante, num serviço que você não comanda, com uma equipe que você não conhece. O que este capítulo põe nas suas mãos são cinco coisas que só acontecem se você fizer: o exame certo na ordem certa, a via biliar preservada, o encaminhamento que carrega informação, os relógios legais contados, e o sofrimento tratado desde hoje.

A linha do tempo abaixo é a de Milburgo Ubajara, o senhor de 63 anos da consulta de terça-feira. As datas são dele, mas a estrutura serve para qualquer paciente que entre com este amarelo.

No acompanhamento, registrar três eixos além da imagem: ingestão e peso; dor, prurido e sono; evacuações e sinais de má absorção. Esteatorreia e perda nutricional podem indicar insuficiência exócrina e necessidade de enzimas com refeições, com dose e resposta revistas pela equipe. O marcador CA 19-9 não confirma sozinho câncer e pode ser influenciado pela colestase; sua interpretação deve considerar o contexto.

1. Dia 0, primeira hora — a consulta que define tudo

   Os quinze minutos do ambulatório rendem mais do que qualquer exame se forem gastos nas coisas certas. Pese o paciente na sua frente e ancore o peso anterior numa data verificável. Pergunte pela cor das fezes com a palavra que ele entende. Olhe os antebraços procurando escoriações. Palpe o quadrante superior direito procurando volume, não dor, e registre o achado com essas palavras. Procure fígado nodular, ascite, linfonodo supraclavicular esquerdo e nódulo periumbilical, porque qualquer um deles já responde a pergunta do estadiamento antes da tomografia. E pergunte a data do diagnóstico de diabetes, porque ela costuma ser o primeiro sintoma da doença.

   Prescrição

   • Registrar no prontuário: peso de hoje aferido, peso anterior com data e âncora, e o percentual de perda calculado — em Milburgo, 61 kg hoje contra 72 kg em outubro, perda de 11 kg, quinze por cento do peso corporal
   • Registrar: tempo de icterícia, tempo de acolia, tempo de colúria, ausência de dor e ausência de febre, cada um em semanas
   • Registrar o exame do abdome com a frase completa: vesícula palpável abaixo da borda hepática, indolor, móvel com a respiração — ou a sua ausência
   • Registrar a data de início do hipoglicemiante e a glicemia que o motivou
   • Registrar a funcionalidade em frase observada: anda sozinho, sobe escada, faz as próprias atividades
   • Não prescrever sintomático hepático, não prescrever anti-histamínico como se fosse tratamento, e não prescrever retorno em trinta dias

2. Dia 0, ainda na mesma consulta — os pedidos que fazem o relógio andar

   Dois pedidos saem hoje, e os dois saem fundamentados. O laboratório responde o padrão da lesão e prepara o paciente para qualquer procedimento; a imagem responde se a via biliar está dilatada e onde ela para. A tomografia é pedida no mesmo dia, e não depois do resultado do ultrassom, porque a fila da tomografia é mais longa e porque a resposta que ela dá não será dispensada em nenhum cenário.

   Prescrição

   • Bilirrubinas totais e frações, fosfatase alcalina, gama-glutamil transferase, alanina e aspartato aminotransferases, albumina, hemograma completo, coagulograma com atividade de protrombina e razão normalizada internacional, ureia, creatinina e glicemia de jejum
   • Ultrassonografia de abdome total, com a pergunta escrita no pedido: avaliar calibre do colédoco e das vias intra-hepáticas, presença de cálculo e visualização da cabeça do pâncreas
   • Tomografia computadorizada de abdome superior com contraste intravenoso, protocolo de pâncreas, em fase arterial tardia e fase portal, com cortes finos e reconstruções multiplanares; e tomografia de tórax com contraste
   • Escrever nos dois pedidos, com estas palavras: hipótese diagnóstica principal de neoplasia periampular, solicitação fundamentada — homem de 63 anos, icterícia indolor progressiva há 5 semanas, acolia há 6 semanas, colúria, perda de 11 kg em 8 meses correspondendo a quinze por cento do peso, diabetes de início recente aos 63 anos em paciente magro, vesícula palpável e indolor
   • Datar o pedido, guardar cópia no prontuário e entregar uma cópia datada ao paciente — é dessa data que corre o prazo de trinta dias do artigo 2º, § 3º, da Lei nº 12.732
   • Não solicitar CA 19-9 nesta consulta: ele não decide se investiga e sobe por colestase sem tumor nenhum

3. Dia 0, antes de o paciente sair da sala — o que não espera exame nenhum

   Quatro problemas começam a ser tratados hoje, e nenhum deles depende de saber o diagnóstico: o prurido, a dor, a nutrição e a coagulação. Adiar qualquer um deles para depois do estadiamento é a forma mais comum de o interno transformar seis semanas de espera em seis semanas de sofrimento evitável.

   Prescrição

   • Prurido, medidas gerais: banho morno e curto, sem sabonete abrasivo; hidratante após o banho; unhas curtas e aparadas; roupas de algodão; evitar calor e ambiente seco à noite, que é quando ele piora
   • Prurido, o que o elenco oferece e o que ele não oferece: a colestiramina, primeira escolha clássica do prurido colestático, não consta da Rename 2024, e naltrexona e sertralina também não. Restam anti-histamínicos do componente básico — maleato de dexclorfeniramina 2 mg por via oral até de 8 em 8 horas, que é 1 comprimido de 2 mg — cujo benefício aqui é sobretudo sedativo e não age no mecanismo. Diga isso ao paciente em vez de prometer alívio
   • Prurido, o que de fato resolve: a desobstrução da via biliar. Registre a intensidade do prurido, o número de despertares noturnos e as escoriações, porque é esse registro que sustenta a indicação de drenagem quando ela vier
   • Dor, base: dipirona 500 mg a 1 g por via oral até de 6 em 6 horas — 1 g equivale a 2 comprimidos de 500 mg. Se ela não bastar, a escada, a escolha do opioide, a titulação e o rodízio são do capítulo Analgesia no paciente internado, na apostila de Prescrição e Cuidado do Paciente Internado, e do capítulo Cuidados paliativos e dor oncológica, na apostila de Geriatria
   • Nutrição: dieta fracionada em cinco a seis tomadas, hipercalórica, sem restrição de gordura — a restrição agrava a deficiência de ácidos graxos essenciais e de vitaminas lipossolúveis. Pesagem semanal anotada no prontuário e no cartão do paciente. A escolha da via e a progressão da dieta hospitalar são do capítulo A linha que ninguém revisa, na apostila de Prescrição e Cuidado do Paciente Internado
   • Coagulação: se a atividade de protrombina vier alargada, a causa provável é deficiência de vitamina K por má absorção, e ela corrige com reposição parenteral. A vitamina K não consta do elenco da Rename 2024 — confirme hoje, com a farmácia do seu hospital, se ela existe ali, e não descubra isso na véspera de um procedimento

4. Dia 3 — a ultrassonografia volta

   O laudo diz colédoco de 12 milímetros, vias intra-hepáticas dilatadas, vesícula distendida sem cálculos, e pâncreas parcialmente visualizado por interposição gasosa. Esse laudo não é negativo e não é inconclusivo: ele é positivo para obstrução biliar distal e silente sobre a causa. A primeira pergunta do fluxo está respondida; a terceira, não. Nada muda no plano, e é justamente por isso que a tomografia foi pedida no dia zero.

   Prescrição

   • Registrar no prontuário: calibre do colédoco, estado das vias intra-hepáticas, ausência de cálculo, estado da vesícula e a frase exata sobre a visualização do pâncreas
   • Confirmar a data agendada da tomografia e anotá-la; se ainda não houver data, contato registrado com a regulação, com dia, nome do interlocutor e resposta obtida
   • Manter o retorno aberto: o paciente é atendido no dia em que trouxer o exame, sem agendamento novo
   • Não solicitar colangiopancreatografia retrógrada endoscópica neste momento: ela é procedimento terapêutico e não exame diagnóstico neste roteiro

5. Dia 11 — a tomografia na mão

   O laudo descreve lesão hipoatenuante de 2,8 centímetros na cabeça do pâncreas, com dilatação do ducto pancreático principal a montante e do colédoco, sem contato com o tronco celíaco nem com a artéria mesentérica superior, com contato inferior a um quarto da circunferência da veia mesentérica superior, sem alteração do calibre venoso, e sem lesões hepáticas ou pulmonares. A leitura que importa para você é a última linha: as artérias estão livres e não há doença a distância. Isso não faz de você quem decide a ressecabilidade — faz de você quem sabe que este caso tem pressa.

   Prescrição

   • Registrar no prontuário o tamanho da lesão, a relação com cada vaso descrita no laudo, e a ausência ou presença de doença a distância
   • Registrar, com estas palavras, que a via biliar não foi instrumentada e que a tomografia foi feita antes de qualquer drenagem
   • Não indicar punção percutânea: lesão potencialmente ressecável, com tomografia de qualidade e paciente em bom estado geral, pode ir à cirurgia sem confirmação histológica prévia, e a punção percutânea aqui não muda conduta
   • Neste paciente estável, organizar estadiamento e discussão especializada antes de drenagem de rotina. Rever se houver colangite, sintomas importantes, necessidade de tratamento neoadjuvante, demora cirúrgica relevante ou outra indicação individualizada; ausência de febre ou da tríade completa não exclui colangite.
   • Solicitar CA 19-9 agora, anotando ao lado o valor da bilirrubina total do mesmo dia, porque sem ele o marcador não é interpretável depois

6. Dia 12 — o encaminhamento, que é o produto do seu trabalho

   O paciente sai daqui com um papel, e a qualidade desse papel determina em quantas semanas ele será operado. Encaminhamento genérico entra em fila genérica. Encaminhamento com hipótese escrita, imagem anexada, datas e funcionalidade entra em discussão multidisciplinar, que é onde a decisão acontece — com radiologista, endoscopista, patologista, radio-oncologista, oncologista clínico e cirurgião, e num serviço de volume, porque centros de baixo volume têm desfechos piores.

   Prescrição

   • Encaminhamento formal a serviço com cirurgia de pâncreas e habilitação em oncologia, com a mídia da tomografia anexada — relatório sem imagem obriga a repetir o exame e consome semanas do prazo legal
   • Escrever a pergunta específica ao destino: lesão de cabeça de pâncreas de 2,8 cm, artérias livres, contato venoso mínimo, sem doença a distância, via biliar não instrumentada — solicito avaliação de ressecabilidade e definição de sequência terapêutica
   • Anexar: laudo e mídia da tomografia de abdome e de tórax, laudo da ultrassonografia, exames laboratoriais com data, peso atual e anterior com percentual, e a frase sobre funcionalidade
   • Entregar ao paciente cópia do encaminhamento com a data de emissão visível, e explicar em voz alta o que ele deve levar e a quem
   • Marcar retorno em duas semanas mesmo sem novidade, para pesar, revisar o prurido e a dor, e conferir se a referência andou

7. Se a decisão for operar — a duodenopancreatectomia na medida do interno

   A duodenopancreatectomia, ou operação de Whipple, retira em bloco, a cabeça do pâncreas, o duodeno inteiro, a vesícula e o colédoco distal, com frequência a parte final do estômago, e reconstrói três anastomoses: o pâncreas remanescente ao intestino, a via biliar ao intestino e o estômago ao intestino. Ela é grande por três motivos somados — retira quatro órgãos que compartilham a mesma irrigação, exige dissecção junto a vasos que não podem ser sacrificados, e refaz três junções, uma das quais é feita com um tecido que digere. É essa última que explica a complicação que domina o pós-operatório: a fístula pancreática. O interno não descreve o ato cirúrgico, mas precisa saber o que ele custa e o que ele deixa, porque é ele quem vai receber esse paciente de volta na enfermaria e no ambulatório.

   Prescrição

   • O que muda para sempre, e precisa ser dito antes da operação, não depois: insuficiência exócrina com esteatorreia, diabetes ou piora do diabetes já existente, e esvaziamento gástrico lento nas primeiras semanas
   • Insuficiência exócrina: a pancreatina consta da Rename 2024 em cápsulas de 10.000 UI e de 25.000 UI, no componente especializado. O protocolo em vigor manda iniciar com 10.000 UI por refeição e titular até 50.000 UI por refeição, com metade da dose nos lanches — em cápsulas de 25.000, isso são 2 por refeição principal e 1 por lanche, oito cápsulas por dia
   • A cápsula é tomada durante ou imediatamente após a refeição, inteira, sem amassar e sem mastigar, e não deve permanecer na boca — os grânulos irritam a mucosa
   • O código que abre a dispensação é o da esteatorreia pancreática, e não o da neoplasia: o protocolo admite o paciente de câncer ou de ressecção por critério clínico, mas a lista de códigos dele não traz a neoplasia
   • Diabetes: glicemia capilar e orientação de reconhecimento de hipoglicemia antes da alta. O manejo é do capítulo Hiperglicemia no paciente internado, na apostila de Prescrição e Cuidado do Paciente Internado, e do capítulo Diabetes tipo 2 na unidade básica, na apostila de Endocrinologia
   • Esvaziamento gástrico lento: dieta fracionada, progressão lenta, e antiemético quando necessário — metoclopramida 10 mg por via oral ou intravenosa até de 8 em 8 horas, que é 1 comprimido de 10 mg ou 2 mL da solução de 5 mg/mL, ou ondansetrona 8 mg por via oral, que é 1 comprimido de 8 mg
   • Seguimento após cirurgia com intenção curativa: acompanhamento semestral com CA 19-9 e imagem conforme indicação

8. Se a decisão não for operar — paliação precoce não é o fim da linha

   Quatro em cada cinco pacientes com esta doença não vão para a operação, e essa é a população deste marco. A frase que precisa sair da sua boca, para o paciente e para a equipe, é que não operar não é não tratar. Há cinco coisas concretas a fazer, e todas melhoram vida medida em semanas de conforto: desobstruir a via biliar, controlar a dor pela raiz, repor enzima, sustentar a nutrição e envolver cedo quem cuida de sintoma. Encaminhamento paliativo é indicação ativa, feita no dia em que a doença é dita irressecável, e não uma carta de despedida escrita depois que tudo falhou.

   Prescrição

   • Drenagem biliar como tratamento, e não como atalho: aqui a prótese é a conduta, porque resolve icterícia, prurido e má absorção de gordura, e porque sem bile no intestino nenhuma dieta funciona. Indique e encaminhe com a indicação escrita
   • Dor pela raiz: a dor que atravessa para o dorso vem da invasão do plexo celíaco e responde mal à escada isolada. Levante formalmente, no encaminhamento, a pergunta sobre bloqueio ou neurólise do plexo celíaco, que é procedimento e não prescrição
   • Opioide quando a base não basta, com o registro que abre o direito: sulfato de morfina 10 mg/mL solução oral, e comprimidos de 10 mg e 30 mg, constam da Rename no componente especializado. Registre no prontuário a manifestação dolorosa de causa oncológica, porque é ela que aciona o tratamento privilegiado e gratuito de acesso a opioides do artigo 2º, § 2º, da Lei nº 12.732
   • Enzima pancreática também aqui, e não só no operado: a obstrução do ducto pancreático pelo tumor produz a mesma esteatorreia, e o protocolo em vigor inclui o paciente de câncer por critério clínico
   • Nutrição sem restrição de gordura, fracionada, com o alimento mais calórico que a família consegue comprar; e vigilância de vitaminas lipossolúveis. Não há apostila de nutrologia de adulto neste nível, e por isso este capítulo assume o mínimo que decide: a conta calórica e a via são do capítulo A linha que ninguém revisa, na apostila de Prescrição e Cuidado do Paciente Internado, e o resto se resolve com nutricionista da equipe
   • Encaminhamento a cuidados paliativos no mesmo dia da definição de irressecabilidade, e não meses depois. O método da conversa é dos capítulos Comunicação de más notícias e O que se diz quando não se sabe, na apostila de Comunicação, Ética e Segurança na Prática; o manejo de sintoma no fim da vida é do capítulo Ninguém disse que era hoje, da mesma apostila, e do capítulo Cuidados paliativos e dor oncológica, na apostila de Geriatria
   • Registrar as preferências do paciente sobre o que ele quer e o que não quer, com data — a limitação terapêutica e a ordem de não reanimar são do capítulo O que continua quando se decide parar, na apostila de Comunicação, Ética e Segurança na Prática

Nesta doença você não reavalia um tratamento: reavalia um trajeto. Os parâmetros abaixo medem se o paciente está andando pelo sistema e se o sofrimento está controlado, que são as duas coisas sob o seu governo antes de o serviço de referência assumir.

Este é um capítulo em que a conversa começa antes do diagnóstico e não pode esperar por ele. O paciente que amarelou já sabe que algo grave está acontecendo, e o silêncio do médico entre a suspeita e o laudo é preenchido por qualquer coisa. Como se dá uma má notícia — quem entra na sala, em que ordem, quanto silêncio cabe — pertence ao capítulo Comunicação de más notícias, na apostila de Comunicação, Ética e Segurança na Prática; falar de prognóstico quando ainda há incerteza pertence ao capítulo O que se diz quando não se sabe, da mesma apostila. A técnica é deles. O que fica aqui são as frases desta doença em particular, ditas do jeito que elas precisam ser ditas.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Quarta-feira, oito e quarenta da manhã, enfermaria de clínica médica de um hospital regional. Ausônio Pombalzinho tem 58 anos, é marceneiro, e internou anteontem pelo pronto-socorro com "anemia a esclarecer": hemoglobina de 7,9, encaminhado da unidade básica depois de dois meses de cansaço. Recebeu duas bolsas de concentrado de hemácias na noite da entrada e o plantão pediu endoscopia, que está agendada para daqui a nove dias. Você é o interno que assume a enfermaria hoje. Na folha de exames da entrada, além da hemoglobina, estão: volume corpuscular médio 71, ferritina 8, bilirrubina total 6,2 com direta 4,8, fosfatase alcalina 480, gama-glutamil transferase 610, alanina aminotransferase 62. Ninguém comentou as três últimas linhas na passagem de plantão.

1. Primeiro: junte o que ninguém juntou

   O caso entrou como anemia e está sendo tratado como anemia. Mas as provas hepáticas da entrada descrevem um padrão colestático — fosfatase alcalina e gama-glutamil transferase muito elevadas, com transaminase pouco alterada e bilirrubina de predomínio direto. Esse padrão em nada se explica por anemia ferropriva. A leitura formal do padrão é do capítulo Provas hepáticas, na apostila de Interpretação de Exames à Beira do Leito; o que interessa aqui é a consequência: existem duas anormalidades separadas no mesmo paciente, e a chance de serem coincidência é pequena. A pergunta passa a ser qual doença produz as duas ao mesmo tempo.

2. Segundo: vá ver o paciente com a pergunta na cabeça

   Ele está sentado, conversa bem, e tem esclera francamente amarela — o que ninguém escreveu na evolução, porque quem o admitiu estava olhando o hemograma. Perguntado com a palavra certa, diz que a massa está clara "tipo cor de barro" há umas cinco semanas, que a urina escureceu antes disso, e que a esposa reclama que ele coça de noite. Os antebraços têm escoriações lineares. Ele perdeu 9 quilos em cinco meses: pesava 74 na consulta do sindicato, pesa 65 hoje na balança da enfermaria. Não teve cólica, não teve febre. O abdome é mole; sob a borda hepática direita, na inspiração profunda, você sente uma estrutura lisa, tensa e indolor que desce e escorrega dos seus dedos.

3. Terceiro: nomeie a síndrome, não o exame

   Homem de 58 anos com icterícia indolor e progressiva, acolia persistente, colúria, prurido com escoriações, perda de doze por cento do peso e vesícula palpável indolor. Isso é obstrução biliar maligna distal até prova em contrário, e a prova é imagem. A anemia ferropriva não é um segundo caso: ela é a pista que localiza o tumor. Lesão que obstrui a via biliar e ao mesmo tempo sangra para o tubo digestivo tem um endereço preferencial, que é a ampola de Vater. Isso importa hoje, e não só no prognóstico: o ampuloma é diagnosticado com menos volume tumoral e tem ressecabilidade e sobrevida melhores que o adenocarcinoma pancreático.

4. Quarto: reordene os exames que já estão pedidos

   A endoscopia agendada não é um exame errado — ela é o exame que vê a papila e que colhe o material, e num tumor de ampola é ela que fecha o diagnóstico. O que está errado é a ordem e a fundamentação. Reescreva o pedido com a hipótese diagnóstica principal de neoplasia periampular, com peso, percentual, tempo de icterícia e o padrão laboratorial; peça exame com visão lateral da papila, porque o aparelho de visão frontal pode não olhar a ampola direito; e peça no mesmo dia a tomografia com protocolo de pâncreas em duas fases, mais tomografia de tórax. Anote a data: é dela que corre o prazo de trinta dias do artigo 2º, § 3º, da Lei nº 12.732.

5. Quinto: decida o que não fazer

   Não peça CA 19-9 para decidir nada: ele sobe pela própria colestase. Não indique colangiopancreatografia retrógrada endoscópica com prótese antes da tomografia, porque ele não tem colangite e a prótese estragaria a leitura vascular. E não transfunda de novo por número: a anemia é crônica e ferropriva, e a decisão de transfundir é clínica. Ferro por via oral pode começar hoje, e não atrapalha nada.

6. Sexto: trate hoje o que não espera

   Quatro prescrições saem agora. Medidas gerais para o prurido, com a conversa honesta de que o anti-histamínico disponível no elenco age pouco no mecanismo e que o que resolve é desobstruir. Dipirona 500 mg a 1 g por via oral até de 6 em 6 horas para o desconforto, que é 1 g equivalendo a 2 comprimidos de 500 mg. Dieta fracionada e hipercalórica, sem restringir gordura, com pesagem anotada. E coagulograma, porque cinco semanas de colestase produzem deficiência de vitamina K — e, se ele vier alargado, é preciso descobrir hoje se a farmácia do hospital tem vitamina K, que não consta do elenco nacional.

7. Sétimo: escreva o que carrega o caso

   A evolução de hoje precisa conter, em texto e não em código: os dois pesos com datas e o percentual, o exame do abdome com a vesícula descrita, o tempo de cada sintoma, o padrão laboratorial, a hipótese de neoplasia periampular escrita por extenso, e a frase de que a via biliar não foi instrumentada. Na passagem de plantão, diga a frase inteira: não é anemia a esclarecer, é icterícia obstrutiva maligna com anemia ferropriva, e a anemia é parte da hipótese. Foi a ausência dessa frase, na admissão, que fez o caso perder dois dias.

Sexta-feira, dez da manhã, ambulatório de clínica de uma unidade básica que fica a uma hora e vinte do hospital de referência. Zenóbia Itaporanga tem 66 anos, é aposentada, mora sozinha e vem à consulta porque a filha insistiu. Ela está amarela. Traz na sacola: uma receita de sinvastatina iniciada há sete meses, uma de metformina iniciada há quatro meses, e um exame de dois meses atrás com fosfatase alcalina 390, gama-glutamil transferase 520, alanina aminotransferase 74, bilirrubina total 3,1 com direta 2,4. Na consulta anterior, o colega anotou "provável hepatotoxicidade por estatina — suspender sinvastatina e reavaliar em 60 dias". A sinvastatina foi suspensa há dois meses. Ela diz que a cor não melhorou, que piorou. Nega dor, nega febre. Coça de noite. Pesava 68 na balança da unidade em janeiro; hoje pesa 59. Nunca foi diabética antes deste ano e sempre foi magra.

1. 1

   Diga por que a hipótese de hepatotoxicidade por estatina não se sustenta neste caso, usando três argumentos que estão na própria história — sem pedir nenhum exame novo para isso.

2. 2

   Nomeie a síndrome em uma frase, com as palavras que fazem a trava funcionar, e diga qual é o dado da história dela que quase ninguém relaciona com a hipótese.

3. 3

   Escreva as três perguntas de anamnese que faltam, com as palavras que a paciente entende, e diga o que você vai procurar no exame físico do abdome — e o que esse achado significaria se estivesse presente e se estivesse ausente.

4. 4

   Liste os exames que saem hoje, na ordem, com a redação fundamentada de cada pedido. Diga qual exame você não vai pedir e por quê.

5. 5

   Calcule o percentual de peso perdido e escreva a frase exata que vai no pedido de imagem.

6. 6

   Diga as quatro coisas que serão tratadas hoje, antes de qualquer resultado, e o que você vai dizer a ela sobre a coceira.

7. 7

   Suponha que a ultrassonografia, feita em cinco dias, mostre colédoco de 14 mm, vias intra-hepáticas dilatadas, vesícula distendida sem cálculos e pâncreas não visualizado por gás. Diga o que isso encerra, o que não encerra, e qual é o passo seguinte — e diga o que você faria se ela chegasse, no mesmo dia, com 38,5 graus de temperatura e dor no quadrante superior direito.

8. Continuidade do caso e prática do internato

   Retome os exames de Ausônio: explique por que anemia e colestase precisam de investigação integrada, sem deixar uma apagar a outra.

9. Questão integrativa 1

   Icterícia indolor confirma câncer de pâncreas?

10. Questão integrativa 2

    Ultrassom sem visualizar o pâncreas encerra a investigação?

11. Questão integrativa 3

    É preciso a tríade completa para reconhecer colangite?

12. Questão integrativa 4

    Toda massa precisa de biópsia antes de qualquer cirurgia?

13. Questão integrativa 5

    Todo paciente ictérico deve ser drenado antes da discussão oncológica?

14. Questão integrativa 6

    O que acompanhar enquanto Ausônio aguarda definição?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.