O relógio começou no vômito

Vinte e três e quarenta de um sábado. Pronto-socorro de hospital geral de porte médio, com tomógrafo que funciona à noite, endoscopia só de segunda a sexta e cirurgião geral de sobreaviso em casa, a vinte minutos. Você é o interno da sala amarela. A classificação de risco manda entrar um homem de 54 anos com dor no peito, e a ficha traz uma linha só: dor torácica há duas horas, após vômitos.

Emeterio Urucuia tem 78 quilos, é motorista de caminhão, hipertenso em uso irregular de losartana, ex-tabagista. Chegou andando, apoiado no ombro do cunhado. Diz que estava num aniversário, bebeu além do que devia, sentiu enjoo, foi ao banheiro e vomitou três vezes. No terceiro vômito, que ele descreve como o mais forte, sentiu uma dor no meio do peito que o fez ajoelhar. A dor não passou mais. Piora quando ele engole e quando respira fundo. Ele suou frio no carro a caminho.

A sala amarela vê essa história dez vezes por plantão e ela quase sempre termina bem. Homem de meia-idade, festa, álcool, vômito, dor no peito: a leitura automática é gastrite, é esofagite, é a bebida. A segunda leitura automática, a que o serviço treinou, é síndrome coronariana — e ela ao menos manda pedir eletrocardiograma e troponina. As duas leituras são razoáveis. Nenhuma das duas contém a pergunta que decide este atendimento.

A pergunta que decide é sobre a ordem dos acontecimentos. Não é se ele vomitou e teve dor no peito; é o que veio primeiro. Na gastrite, na esofagite e na maioria das dores torácicas de origem digestiva, o desconforto já estava lá e o vômito é consequência. Na dor coronariana, o vômito costuma acompanhar a dor ou vir depois dela, junto com o suor e a náusea. Aqui a sequência foi outra: primeiro o esforço do vômito, depois a dor, e a dor começou dentro do vômito. Essa inversão é o achado.

Ao exame: consciente, ansioso, pálido, sudoreico. Pressão 118 por 74. Frequência cardíaca 112. Frequência respiratória 26. Temperatura axilar 37,4. Saturação 94% em ar ambiente. O tórax tem murmúrio vesicular diminuído na base esquerda. O abdome está flácido, doloroso no epigástrio, sem defesa. E, quando você põe a mão na base do pescoço dele, do lado esquerdo, a pele estala. É um estalido fino, como pisar em papel-bolha por cima de um pano. Ele diz que está assim há uns quarenta minutos e que achou que era do vômito.

O eletrocardiograma sai em oito minutos: taquicardia sinusal a 112, sem supradesnivelamento, sem infra, sem inversão de onda T. A troponina da entrada volta dentro da referência. Nas próximas duas horas, você vai ver esses dois resultados serem usados de duas maneiras opostas por duas pessoas diferentes do mesmo plantão. Um dirá que eles afastam o que importava. O outro dirá que eles apenas afastaram uma coisa, e que a coisa que sobrou é pior.

Este capítulo é sobre o segundo. A perfuração do esôfago é o diagnóstico que se perde por parecer outra coisa, e o que se perde nele não é a operação — é a hora. Na maior série brasileira que separa os doentes pelo relógio, oito de onze chegaram ao tratamento tarde, com atraso que foi de um dia a 23 dias, e os dois óbitos da série estão dentro desses oito. Nenhum dos três tratados nas primeiras 24 horas morreu. O atraso, nessa série, foi de diagnóstico: os doentes estavam no hospital, e o hospital estava tratando outra coisa.

Nas próximas horas você vai tomar quatro decisões, e a ordem entre elas é o capítulo inteiro. A primeira é se o crepitar no pescoço muda a hipótese — e ele muda. A segunda é qual imagem pedir, e o que fazer quando ela vier normal, porque radiografia normal aqui não afasta nada. A terceira é qual contraste se usa para confirmar, que é uma escolha com armadilha e que não é a mesma em todo paciente. A quarta é o que se prescreve antes de o cirurgião chegar, e o que deliberadamente se deixa de fazer.

Vale dizer desde já o que este capítulo não é. Ele não é sobre a triagem da dor torácica na porta: essa é do capítulo Dor torácica no pronto-socorro, na apostila de Síndromes do Paciente na Emergência, e este capítulo cede a ele a exclusão sistemática das causas que matam e fica com o que se faz depois que a rotura de esôfago deixou de ser hipótese e virou diagnóstico. Ele também não é sobre técnica cirúrgica: o interno não opera esôfago, e o que ele precisa saber é o que decide entre os caminhos, não como cada um se executa.

A perfuração esofágica é rara o bastante para que a maioria dos cirurgiões termine a carreira com pouca experiência nela — é o que diz, com essas palavras, a série de Teresina: em virtude da baixa frequência, poucos são os cirurgiões que adquirem experiência suficiente com esse tipo de lesão. Guarde essa frase, porque ela explica metade dos erros deste capítulo. A outra metade se explica pela raridade vista do outro lado: o interno não vai reconhecer de memória um quadro que nunca viu.

A ordem de grandeza dá a medida. O Hospital das Clínicas de Botucatu reuniu 24 perfurações esofágicas em oito anos, de janeiro de 1999 a dezembro de 2006 — três por ano num hospital universitário. O Hospital Getúlio Vargas, em Teresina, reuniu 11 casos em seis anos e meio, de setembro de 2001 a março de 2008. Para comparar com um trauma torácico qualquer: entre 6 mil lesões torácicas de grande porte observadas na Segunda Guerra, na Coreia e no Vietnã, apenas 18 eram do esôfago. O órgão é protegido pela própria posição.

A régua brasileira mais recente da porta do pronto-socorro, a diretriz de dor torácica de 2025, coloca a rotura esofágica entre as causas com risco de morte e lhe dá uma cifra: incidência relatada de 3 a cada 1 milhão. Duas ressalvas de leitura, e as duas mudam o que o interno faz com o número. A primeira é que a frase não diz por quanto tempo — e incidência sem denominador de tempo não é incidência; a cifra de origem é anual. A segunda é maior: essa é a cifra da rotura espontânea, a que a própria frase associa a vômitos forçados em etilistas, e ela está aplicada ali à rotura esofágica como um todo.

Essa segunda ressalva importa porque inverte a probabilidade que o interno carrega. A causa mais comum de perfuração esofágica não é o vômito: é o procedimento. A série de Teresina afirma isso diretamente — a causa mais comum é a iatrogênica, secundária a procedimentos endoscópicos diagnósticos e terapêuticos, com risco maior nas intervenções terapêuticas do que nas diagnósticas. Quem dilata, quem passa prótese, quem esclerosa varizes, quem retira corpo estranho: esses são os atos que perfuram.

A série de Botucatu mostra o mesmo pelo avesso, e de um jeito que vale reter. Entre os 12 doentes do grupo de causas diversas, oito tiveram perfuração produzida dentro de um hospital — três por procedimento endoscópico, três por cirurgia antirrefluxo, um por balão de Blackmore e um no pós-operatório de diverticulectomia de Zenker. Sobraram dois por corpo estranho deglutido e um por projétil de arma de fogo. E há um dado que a tabela não anuncia mas que salta de qualquer leitura atenta: nas 24 perfurações não há um único caso espontâneo.

Vinte e quatro doentes, oito anos, um hospital universitário, e a síndrome de Boerhaave — que dá nome a este capítulo e que é o que se cobra em prova — não apareceu nenhuma vez. Ela é citada duas vezes naquele artigo: na introdução, como uma das etiologias possíveis, e na discussão, para lembrar que Barrett foi o primeiro a operar um caso com sucesso. Esta é leitura deste capítulo sobre aquela tabela, não uma afirmação dos autores: o epônimo nomeia a forma mais rara de uma doença rara, e a forma que o interno tem chance real de encontrar é a que o hospital produziu.

Isso reorganiza a suspeita. O paciente de perfuração esofágica que você vai atender não é preferencialmente o homem que vomitou na festa; é o paciente que fez endoscopia hoje à tarde e à noite está com dor torácica; é o que dilatou uma acalasia na semana passada; é o operado de fundoplicatura que não vai bem no segundo dia; é o que deglutiu espinha de peixe e voltou três vezes ao pronto-socorro. A dor torácica após endoscopia alta, sobretudo após procedimento terapêutico, é suspeita de perfuração até prova em contrário — e é a própria série de Teresina que fixa essa regra.

Por segmento, a distribuição não é uniforme e a lateralidade do prognóstico segue a topografia. Em Teresina, seis das 11 lesões (54,5%) foram cervicais, quatro (36,4%) torácicas e uma (9,1%) abdominal. A literatura que aquele artigo resume põe o esôfago cervical em torno de 70% das lesões. As lesões cervicais evoluem melhor porque a secreção que extravasa fica localizada e bloqueada pelas estruturas vizinhas do pescoço; as torácicas contaminam o mediastino e a pleura, e as abdominais drenam livremente para a cavidade, produzindo peritonite. Em Botucatu, entre os doentes de causa não-neoplásica, o esôfago torácico foi o mais atingido, com sete dos 12.

E há a estatística que este capítulo trata como sua trava. Na série de Teresina, apenas três dos 11 doentes (27,3%) tiveram diagnóstico e tratamento nas primeiras 24 horas. Os outros oito (72,7%) foram diagnosticados entre um e 23 dias depois da lesão, e os dois óbitos da série estão entre esses oito. Não morreu ninguém do grupo precoce. A leitura que o próprio artigo faz — e que este capítulo assina — é que existe relação direta entre mortalidade e tempo decorrido entre a perfuração e o diagnóstico: 10% a 25% quando o tratamento começa dentro de 24 horas, 40% a 60% depois.

Falta dizer o que o país não tem, porque isso muda a conduta na ponta. Não há protocolo clínico e diretriz terapêutica federal para perfuração esofágica, nem documento do Ministério da Saúde que fixe o antibiótico, o prazo ou o exame confirmatório. A diretriz nacional mais nova que menciona a doença — a de dor torácica de 2025 — vai até a suspeita e para ali, e as duas referências que ela usa nesse parágrafo são estrangeiras, de 2010 e de 2011. O único documento normativo brasileiro que este capítulo localizou fixando prazo e conduta é uma diretriz estadual de trauma de 2018, do Espírito Santo, cuja própria ficha marcou revisão para outubro daquele ano e que nunca a teve.

A maior parte do esôfago, incluindo o segmento torácico, não tem revestimento seroso completo; não é correto dizer que ele é o único trecho digestivo sem serosa. Sua localização mediastinal e a relação com pleura e tecidos adjacentes ajudam a explicar a propagação da contaminação quando a parede perfura. Pressão, lesão prévia, mecanismo e qualidade do tecido também importam; ausência de serosa não determina sozinha a resistência à rotura. Fechamento, reforço e drenagem são definidos pela equipe conforme a lesão e o controle necessário.

A rotura espontânea é um acidente de pressão. No vômito normal a musculatura abdominal comprime o estômago, o esfíncter esofágico superior relaxa e o conteúdo sai. Quando esse relaxamento falha — e o álcool, a náusea prolongada e a tentativa de conter o vômito favorecem a falha —, o esôfago fica momentaneamente fechado nas duas pontas com o abdome empurrando. A pressão dentro dele sobe muito acima do que a parede aguenta e a parede se abre. O rasgo é longitudinal, e não um furo: a fibra muscular se separa no sentido do seu próprio eixo.

A localização quase sempre é a mesma, e não é por acaso. O ponto que cede é o terço distal, na face posterolateral esquerda, poucos centímetros acima do diafragma. É ali que a camada muscular é mais fina, é ali que vasos e nervos atravessam a parede deixando pontos de menor resistência, e é ali que o esôfago está menos apoiado por estruturas vizinhas. Por isso o derrame pleural da rotura espontânea costuma ser à esquerda — e por isso um derrame pleural novo à esquerda, num paciente que vomitou e depois sentiu dor, não é achado secundário.

O que escapa pela fenda não é apenas ácido. É saliva, é comida, é secreção gástrica e é a flora inteira da boca e da faringe — aeróbios e anaeróbios juntos. Nas primeiras horas o dano é químico: o conteúdo digere o tecido frouxo do mediastino e produz uma inflamação intensa antes de qualquer bactéria se multiplicar. Depois vem a fase bacteriana, e é ela que mata. A mediastinite é uma infecção de espaço fechado, sem barreira anatômica que a contenha, alimentada continuamente por uma fonte que ninguém interrompeu.

Três características do mediastino tornam essa infecção diferente de qualquer outra coleção que o interno já viu. A primeira é que ele é tecido areolar frouxo, contínuo do pescoço ao diafragma: o que entra em qualquer altura difunde para cima e para baixo em horas, e não em dias. A segunda é que a pressão ali dentro é negativa durante a inspiração — cada respiração aspira ativamente conteúdo pela fenda para dentro do mediastino, de modo que a contaminação não é um evento único, é um processo que se repete a cada ciclo respiratório. A terceira é que a fonte continua aberta: cada deglutição de saliva, que ninguém consegue evitar, recontamina.

É daí que sai a resposta à pergunta que o interno sempre faz diante de um paciente já drenado: se o dreno está saindo secreção, por que ele continua piorando? Porque o dreno remove o que já saiu e nada faz contra o que continua saindo. Drenagem é controle de dano, não é tratamento da causa. Enquanto a comunicação estiver aberta, a fonte continua sendo o esôfago, e a conduta tem de responder a isso de alguma forma: fechando a fenda, desviando o que passa por ela, ou tirando o órgão. A série de Teresina descreve exatamente esse desfecho em dois doentes que chegaram com o mediastino já contaminado, foram submetidos a toracotomia e ampla limpeza, e ainda assim morreram de sepse.

A cascata sistêmica segue um padrão reconhecível e explica por que o paciente parece bem e depois desaba. A inflamação mediastinal desloca volume para o terceiro espaço em quantidade grande e rápida, e o doente fica hipovolêmico antes de qualquer sangramento. Some-se a isso a dor, que impede respiração profunda, e o derrame pleural, que reduz volume corrente: a hipoxemia aparece. Depois entra a bacteremia, e com ela vasoplegia, hipotensão que não responde a volume, disfunção de órgãos. O caminho da sepse e do choque é do capítulo Sepse: reconhecer e tratar na primeira hora, na apostila de Medicina Intensiva e Emergências, e este capítulo cede a ele o pacote inteiro do choque, ficando com o que é próprio do esôfago.

A perfuração iatrogênica tem mecânica diferente e por isso comportamento diferente, e vale separar as duas na cabeça. Ela é produzida por instrumento, costuma ser menor, costuma ocorrer num esôfago que já era doente — estenose, tumor, megaesôfago, anastomose — e frequentemente acontece com o paciente em jejum e com a luz limpa. Isso a torna, em parte dos casos, uma lesão bloqueada, que drena de volta para a própria luz do esôfago em vez de para o mediastino aberto. Essa diferença é o que abre a porta do tratamento sem operação, e é por isso que a mesma doença admite condutas tão distintas: não é a doença que muda, é o quanto de mediastino foi contaminado antes de alguém perceber.

O paciente entra com dor torácica e precisa de avaliação das causas potencialmente graves. O percurso coronariano é importante, porém não cobre sozinho a hipótese esofágica. Perguntar sobre vômito, endoscopia e dilatação e examinar a região cervical e o tórax amplia a avaliação; resultados iniciais normais não encerram nenhum desses percursos quando a suspeita clínica persiste.

A série de Teresina descreve o problema em uma frase que vale copiar para a cabeça: a falta de sintomatologia específica confunde a doença com outras de ocorrência mais comum, como problemas cardíacos ou pulmonares, dificultando o diagnóstico. E acrescenta que a apresentação varia de quadros sépticos graves, com dor torácica intensa e dispneia, a quadros com pouca sintomatologia. Não há um retrato clínico único a memorizar. O que há é uma pergunta a fazer, e um conjunto de achados que, quando aparecem, encerram a discussão.

Esta seção arruma a apresentação em torno de quatro perguntas. O que na história aponta para o esôfago. Quais diagnósticos roubam este paciente e o que quebra cada engano. O que o exame físico encontra, e quando. E o que, apesar de normal, não afasta coisa nenhuma.

A investigação da perfuração esofágica tem duas funções que precisam ficar separadas na cabeça, porque exames diferentes servem a cada uma. Suspeitar é função da radiografia simples e da tomografia sem contraste oral: elas mostram ar onde não devia haver e líquido onde não devia haver. Confirmar é função do estudo contrastado: ele mostra o contraste saindo do tubo, que é a demonstração direta da comunicação. A série de Teresina separa as duas com clareza — a radiografia simples possibilita alto grau de suspeição em boa parte dos casos, e são os exames contrastados que confirmam.

A consequência prática dessa separação é que a sequência de exames não é uma escada de sensibilidade crescente que se sobe até algo dar positivo. É um par: um exame que abre a hipótese e outro que a fecha. Pular o segundo porque o primeiro veio alterado é comum e costuma dar certo, mas pular o segundo porque o primeiro veio normal é o erro que produz o atraso de 24 horas.

Uma advertência sobre a ordem. Nenhum exame de imagem justifica adiar a ressuscitação, o antibiótico e a chamada do cirurgião num paciente instável — a sequência do paciente grave antes do diagnóstico é do capítulo Os primeiros 5 minutos, na apostila de Síndromes do Paciente na Emergência. O que segue vale para o paciente que está estável o bastante para atravessar um corredor.

Dor torácica após vômito ou instrumentação exige considerar perfuração sem abandonar outras ameaças. Exames cardíacos iniciais normais não excluem síndrome coronariana nem perfuração.

1. 1Avaliar via aérea, respiração, perfusão e cronologia da dor, do vômito e de procedimentos; chamar equipe responsável precocemente.
2. 2Investigar simultaneamente causas torácicas graves. ECG inicial sem isquemia e troponina inicial normal exigem interpretação pelo tempo e protocolo, com repetição quando indicada.
3. 3Suspender via oral diante de suspeita consistente, manter suporte, analgesia e antimicrobianos indicados sem atrasar avaliação do foco.
4. 4Procurar enfisema, derrame e sinais sistêmicos, sabendo que sua ausência precoce não exclui perfuração.
5. 5Realizar TC e estudo contrastado conforme protocolo e condição; endoscopia é selecionada pela equipe e exige cuidado com insuflação e extensão da lesão.
6. 6Decidir tratamento endoscópico, cirúrgico ou não operatório seletivo pela localização, contenção, contaminação, fisiologia e recursos, não apenas por um corte de 24 horas.
7. 7Observação só é possível em casos adequadamente selecionados, com vigilância especializada e possibilidade de intervenção imediata.
8. 8Reavaliar controle de contaminação, função orgânica e nutrição e estabelecer via segura de alimentação e seguimento.

A série de Teresina tem 11 pacientes; cinco correspondem a aproximadamente 45,5%. Pequenas diferenças de arredondamento podem fazer os percentuais totalizarem 100,0% ou 100,1%. Use as contagens e o tamanho da série para interpretar a distribuição das causas.

Na mesma série, dois tratamentos conservadores correspondem a 18,2% e nove cirúrgicos a 81,8%. A publicação traz 81,9% em um trecho. Essa diferença de arredondamento não demonstra superioridade de uma estratégia nem permite comparar pacientes sem considerar sua seleção.

O texto e a tabela-resumo invertem a classificação temporal de dois casos cervicais. A narrativa descreve drenagem de abscesso após 13 dias e esofagorrafia após diagnóstico em oito horas. A inconsistência limita conclusões baseadas apenas nas linhas da tabela.

Algumas referências numeradas na discussão de Teresina não correspondem aos autores nomeados. Para usar uma comparação de resultados, identifique o estudo de origem pelo título e pela população. A numeração incorreta não deve servir de base para escolher ressecção ou reparo.

Na série de Botucatu, um evento em 24 pacientes corresponde a cerca de 4,2%, apesar dos 8,3% impressos na linha do balão. As contagens de etiologia totalizam 24. Mantenha os números absolutos ao descrever essa casuística pequena.

A série de Botucatu descreve quatro óbitos em 24 pacientes, correspondendo a 83,3% de sobrevida global. O valor de cerca de 91% se refere a um subgrupo. Como não há comparação adequada entre estratégias, a série não comprova superioridade cirúrgica a partir desse percentual.

A tabela de séries nacionais apresenta várias discrepâncias entre casuística, eventos e percentuais. Esses dados não sustentam uma comparação quantitativa precisa entre centros sem consulta aos trabalhos originais. Use-os como contexto histórico e considere suas limitações.

Em duas linhas, os títulos das referências indicam amostras diferentes das impressas na tabela-resumo, explicando parte das discrepâncias. A correção de um denominador não reconstitui todos os detalhes de seleção e tratamento. Evite transformar a tabela recomposta em comparação de eficácia.

A mortalidade de 37,2% atribuída a uma série de 41 pacientes não corresponde a uma contagem inteira reproduzível. O artigo não permite resolver se o erro está no denominador ou no percentual. Essa linha deve ser interpretada com essa limitação.

A série de Botucatu descreve dois casos como drenagem pleural no método e como sutura associada à drenagem na discussão. A diferença impede classificar com segurança a técnica desses casos apenas pelo resumo. Não use essa ambiguidade para recomendar ou dispensar reparo.

O resumo generaliza esofagectomia para as lesões torácicas, mas o método informa ressecção em cinco de sete pacientes. A leitura completa mostra que a série incluiu abordagens distintas. O segmento lesionado, isoladamente, não reproduz toda a decisão terapêutica.

A conclusão sobre tratamento após 24 horas apoia-se em poucos pacientes operados entre 36 e 48 horas. O prazo é um marcador de evolução e contaminação, sem tornar tardio sinônimo de intratável. A avaliação deve considerar o estado atual e a possibilidade de controle.

A estimativa rara citada para rotura espontânea não representa todas as perfurações esofágicas. Instrumentação e outras causas têm contextos próprios. Ao usar incidência, identifique população, mecanismo e período; a raridade da forma espontânea não exclui perfuração após procedimento.

A diretriz capixaba usada como referência é de 2018 e apresenta limitações editoriais de datação. Considere o contexto de suas recomendações, especialmente ao interpretar prazos. A necessidade de agir depende de perfuração, contaminação e repercussão clínica, não da antiguidade de um rótulo.

Antimicrobianos e contrastes devem ser conferidos na padronização hospitalar e no serviço de imagem. A ausência de uma apresentação na Rename citada não demonstra indisponibilidade local. Organize o tratamento e a investigação com cirurgia, radiologia e farmácia, conforme a condição do paciente.

A conduta deste capítulo se organiza por relógio, e não por diagnóstico confirmado. A razão é a série de Teresina: quem chegou ao tratamento dentro de 24 horas sobreviveu, e os dois óbitos estão entre os oito que chegaram depois. Como o exame que confirma leva tempo — transporte, radiologista, contraste, laudo —, quase tudo o que importa na primeira hora é feito com a hipótese em pé e sem confirmação nenhuma.

Há uma assimetria que vale enunciar antes dos marcos. As medidas da primeira hora são baratas, reversíveis e inofensivas se a hipótese estiver errada: jejum absoluto, dois acessos, volume, analgesia, antibiótico e um telefonema. As medidas que se deixa de tomar por esperar confirmação são irrecuperáveis, porque tempo não volta. Num paciente com a inversão do vômito e crepitação cervical, agir sem confirmação custa quase nada; esperar custa a distância entre os 20% e os mais de 60% de letalidade que o documento estadual de trauma registra.

Uma advertência de escopo antes de começar: nada aqui é ato de interno sozinho. A perfuração esofágica é doença de cirurgião, e boa parte dela é de cirurgião torácico. O papel do interno é reconhecer, estabilizar, pedir o exame certo, escrever o horário de tudo e chamar quem decide — cedo, e não depois do laudo.

1. Minutos 0 a 10 — com a hipótese apenas levantada

   Antes de qualquer imagem, três coisas: suspender toda via oral, garantir acesso e começar a monitorização. O jejum absoluto é a única medida que interrompe a alimentação da fonte, porque cada deglutição de líquido ou de saliva engolida com comprimido recontamina o mediastino. Registre no prontuário a hora exata em que a dieta foi suspensa e comunique à enfermagem em voz alta — dieta zero escrita e não comunicada continua sendo servida na próxima refeição, e isso acontece.

   Prescrição

   • Dieta zero absoluta, inclusive água e medicação por via oral — anotar hora e comunicar à equipe de enfermagem
   • Dois acessos venosos periféricos calibrosos (18G ou maior), em membros superiores
   • Monitorização contínua: cardioscopia, oximetria de pulso, pressão não invasiva a cada 15 minutos nas duas primeiras horas
   • Oxigênio suplementar guiado pela oximetria, com alvo de saturação de 94% a 98%
   • Cabeceira elevada a 30 a 45 graus — reduz refluxo e melhora a mecânica ventilatória do doente com dor
   • Coleta imediata: hemograma, ureia, creatinina, eletrólitos, glicemia, coagulograma, tipagem, lactato, gasometria, amilase, troponina
   • Eletrocardiograma de 12 derivações — para documentar que a coronariopatia foi considerada, e não para afastar este diagnóstico

2. Minutos 10 a 30 — volume, dor e o telefonema que não espera laudo

   O doente de perfuração esofágica é hipovolêmico antes de estar hipotenso, porque a inflamação mediastinal desloca volume para o terceiro espaço. Reponha cristaloide com alvo de perfusão e de diurese, reavaliando a cada bolus em vez de prescrever um volume fixo. A analgesia é obrigação e não atrapalha o diagnóstico: a dor impede respiração profunda, piora a atelectasia e a hipoxemia. E o telefonema para o cirurgião é feito agora, com a hipótese, e não depois do exame — porque é ele quem vai decidir qual exame confirmatório e com que contraste.

   Prescrição

   • Cristaloide isotônico em bolus de 500 mL, reavaliando perfusão, pressão e diurese após cada bolus
   • Sondagem vesical de demora se houver instabilidade ou necessidade de medir diurese hora a hora
   • Analgesia venosa titulada — a dor é intensa e o opioide venoso é apropriado; evitar anti-inflamatório não esteroidal pela função renal do doente em risco de choque
   • Antiemético venoso: o vômito que produziu a lesão pode se repetir e cada episódio aumenta o rasgo
   • Acionar o cirurgião geral ou torácico de sobreaviso com a hipótese e o horário do início da dor, sem esperar exame
   • Avisar a radiologia de que se trata de suspeita de perfuração esofágica, para que o protocolo do exame seja o certo
   • Se o serviço não tem cirurgia torácica nem tomógrafo, iniciar a regulação da vaga agora, em paralelo com o resto

3. Minutos 30 a 60 — antibiótico de amplo espectro

   Os dois documentos brasileiros que tratam da conduta exigem cobertura ampla e nenhum dos dois nomeia um esquema. A série de Teresina fixa o alvo — antibioticoterapia de amplo espectro com cobertura para aeróbios e anaeróbios — e o documento estadual de trauma diz que em todos os casos deve haver ampla cobertura antibiótica. O que isso significa em fármaco é decisão da padronização do seu hospital e da comissão de controle de infecção, e é a ela que o interno recorre. O que não é negociável é o alvo: a flora que contamina o mediastino é a da boca e da faringe, aeróbia e anaeróbia ao mesmo tempo.

   Prescrição

   • Antibiótico venoso de amplo espectro com cobertura simultânea de aeróbios e anaeróbios, iniciado na primeira hora, conforme a padronização do hospital
   • Coletar duas hemoculturas de sítios distintos antes da primeira dose — desde que isso não atrase a dose além de poucos minutos
   • Registrar no prontuário a hora exata da primeira dose
   • Do elenco essencial: a Rename 2024 traz ceftriaxona injetável de 250 mg, 500 mg e 1 g no componente básico — é o único antibacteriano injetável do elenco com uso plausível aqui, e sozinho não cobre anaeróbio
   • Metronidazol consta da Rename 2024 apenas em comprimido de 250 mg e 400 mg, gel vaginal e suspensão oral: a cobertura anaeróbia do elenco essencial é toda por via oral, e este doente está em jejum absoluto
   • Antifúngico não é prescrição automática e nenhum documento brasileiro consultado o indica para esta doença — se houver imunossupressão, uso prévio prolongado de antimicrobiano ou mediastinite estabelecida, a decisão é da infectologia, e o elenco traz fluconazol injetável de 2 mg/mL e anfotericina B no componente estratégico
   • Inibidor de bomba de prótons por via venosa reduz a agressão ácida sobre a fenda — e a Rename 2024 traz omeprazol apenas em cápsula de 10 mg e 20 mg, sem apresentação injetável; pantoprazol devolve zero

4. Primeira hora — a sonda nasogástrica: a pergunta que se responde antes de pedir a bandeja

   Este é o ponto em que o reflexo do plantão erra. Diante de dor torácica com vômito, a sonda nasogástrica parece medida óbvia de descompressão. Diante de suspeita de perfuração esofágica, ela é um instrumento rígido atravessando às cegas exatamente o segmento que se suspeita rompido, e a passagem cega pode aprofundar ou alargar a lesão. Nenhum dos documentos brasileiros consultados autoriza passagem cega neste cenário: os tubos que eles descrevem são colocados sob visão ou no ato cirúrgico — o documento estadual de trauma descreve o tubo esofágico de aspiração posicionado acima da sutura, e a série de Teresina descreve sonda alimentar instalada durante ou depois do procedimento. A regra que este capítulo escreve a partir disso, e a assina como leitura sua: na suspeita de perfuração, a sonda não se passa às cegas.

   Prescrição

   • Não passar sonda nasogástrica às cegas enquanto a perfuração for hipótese ou diagnóstico — anotar essa decisão no prontuário para que o plantão seguinte não a desfaça
   • Se a descompressão gástrica for julgada necessária, a passagem é feita sob visão endoscópica ou no intraoperatório, e é decisão do cirurgião ou do endoscopista
   • Sonda já passada antes de a hipótese surgir: não remover por conta própria; comunicar ao cirurgião, manter em posição, conferir o posicionamento na radiografia e registrar quem passou e quando
   • A técnica, a indicação e a conferência da posição da sonda são do capítulo O que confirma, e o que só parece confirmar, na apostila de Procedimentos e Vias de Acesso
   • Nutrição: nada por sonda nasogástrica enquanto a via não estiver definida; o aporte inicial é venoso, e a via enteral definitiva (sonda pós-pilórica, jejunostomia) é decidida com o cirurgião
   • Vômito ativo com perfuração suspeita é emergência: antiemético venoso e reavaliação imediata, porque cada episódio pode aumentar a lesão

5. Horas 1 a 4 — confirmar e mapear, sem soltar o paciente

   Com o doente estabilizado, o antibiótico correndo e o cirurgião avisado, a investigação avança para confirmar a comunicação e medir a extensão. Duas regras de transporte que evitam desastre: paciente com suspeita de perfuração esofágica não vai sozinho ao setor de imagem, e não vai com dieta liberada para tomar contraste sem que o time saiba qual contraste é. O acompanhamento por profissional e o material de via aérea junto são obrigatórios se houver qualquer instabilidade.

   Prescrição

   • Radiografia de tórax em incidência posteroanterior e perfil, se o paciente tolerar a posição ortostática; senão, no leito
   • Estudo contrastado ou tomografia com contraste oral, com o contraste definido em conversa com radiologia e cirurgia — a sequência publicada é iodado primeiro e bário diluído depois, se o primeiro for negativo ou inconclusivo
   • Informar explicitamente à radiologia se há suspeita de comunicação com via aérea ou risco de aspiração, porque isso muda o contraste
   • Tomografia de tórax e de abdome superior para mapear ar extraluminal, coleções, empiema e pneumotórax
   • Reavaliar o pescoço a cada duas horas, anotando presença ou ausência de crepitação com o horário
   • Se houver derrame pleural volumoso ou empiema, acionar quem drena — a toracocentese e a drenagem são do capítulo O líquido já está no frasco, na apostila de Cirurgia Torácica
   • Reservar vaga de terapia intensiva antes de precisar dela

6. Depois da confirmação — a decisão em três blocos, e quem a toma

   Confirmada a perfuração, existem três caminhos, e o que decide entre eles não é a preferência do serviço: é quanto de mediastino já foi contaminado e como está o doente. A série de Teresina é explícita ao dizer que a complexidade de cada caso impossibilita padronizar o tratamento e que a conduta assume caráter individual, dependente da experiência do cirurgião — o que, lido ao contrário, significa que não existe algoritmo que o interno possa aplicar sozinho. O que o interno precisa entender são os critérios, para saber que informação levar ao cirurgião.

   Prescrição

   • Bloco conservador (sem operar): a série de Teresina o admite em perfuração cervical ou torácica com doente clinicamente estável e sem sinal de septicemia; perfuração bem delimitada, bloqueada ao mediastino ou loculada na pleura, com diagnóstico precoce ou tardio; sintomatologia mínima; ou perfuração pequena que drene para a própria luz do esôfago
   • Regra dura do mesmo documento: perfuração abdominal não se trata conservadoramente
   • O conservador tem conteúdo próprio e não é observação passiva — restrição completa de via oral, aporte nutricional enteral ou parenteral, antibiótico de amplo espectro com cobertura para aeróbios e anaeróbios, e monitorização intensiva com acompanhamento radiológico por cirurgião experiente
   • Bloco endoscópico: retirada de corpo estranho e tratamento da lesão por via endoscópica, indicado sobretudo quando a perfuração foi causada por corpo estranho — em Teresina, um doente com osso impactado por dez dias foi resolvido assim, com dieta zero e nutrição parenteral por sete dias
   • Bloco cirúrgico: o padrão descrito é o reparo primário da lesão com reforço por tecido vascularizado (retalho pleural, músculo intercostal, musculatura da parede, gordura pericárdica, fundo gástrico, omento), somado a desbridamento e drenagem
   • Ressecção do esôfago fica reservada a necrose extensa, doença prévia do órgão (carcinoma, megaesôfago, estenose grave) e lesão por cáustico — não é a operação da perfuração recente em esôfago sadio
   • O que o interno leva ao cirurgião, por escrito: hora da lesão, hora do início da dor, segmento acometido, estado hemodinâmico, presença de sepse, extensão da contaminação na tomografia e comorbidades

7. Mediastinite instalada — por que a drenagem resolve menos do que parece

   Quando o mediastino já está infectado, o instinto é drenar, e drenar é necessário. O que a experiência publicada mostra é que drenar não basta. Os dois doentes que morreram na série de Teresina chegaram com contaminação mediastinal a partir de lesão cervical, foram submetidos a toracotomia com ampla limpeza do mediastino e ainda assim evoluíram para óbito por sepse. Na casuística de Botucatu, o doente que morreu fora do grupo do câncer havia recebido drenagem mediastinal, sutura da lesão, nova fundoplicatura e jejunostomia — e ainda assim evoluiu para sepse e falência de múltiplos órgãos, morrendo no 30º dia.

   Prescrição

   • Drenagem ampla do mediastino é parte do tratamento da mediastinite estabelecida e, na lesão cervical com contaminação do mediastino superior, a série de Teresina indica toracotomia além da drenagem cervical
   • Drenar sem tratar a fonte é controle de dano: enquanto a comunicação estiver aberta, cada deglutição e cada inspiração recontaminam
   • Por isso a conduta na mediastinite combina drenagem com alguma forma de controle da fonte — reparo, desvio ou ressecção —, e essa escolha é do cirurgião
   • Alternativas descritas para falha do reparo primário ou mediastinite já instalada: irrigação transesofágica contínua e drenagem esofagocutânea com tubo em T; são pouco utilizadas e a própria série as apresenta como recurso, não como padrão
   • O suporte do doente séptico — ressuscitação, vasopressor, ventilação, controle glicêmico, decisão de terapia intensiva — é do capítulo Sepse: reconhecer e tratar na primeira hora, na apostila de Medicina Intensiva e Emergências, e este capítulo cede a ele o pacote inteiro
   • Empiema associado exige drenagem pleural própria, que é do capítulo O líquido já está no frasco, na apostila de Cirurgia Torácica

8. Das 24 horas em diante — nutrição, via e transferência

   Dois problemas dominam a segunda fase e os dois se resolvem melhor se alguém pensou neles no primeiro dia. O primeiro é nutrição: o doente vai ficar sem via oral por dias ou semanas, e o aporte precisa de via definida cedo. O segundo é o serviço: perfuração de esôfago torácico é doença de hospital com cirurgia torácica, terapia intensiva e endoscopia terapêutica, e transferir na primeira noite é mais fácil do que transferir no terceiro dia, quando o doente já está séptico.

   Prescrição

   • Definir a via nutricional com o cirurgião no primeiro dia: parenteral enquanto não houver via enteral segura, e enteral por sonda pós-pilórica ou jejunostomia quando houver — em Teresina, a nutrição parenteral por sete a oito dias foi a ponte usada nos casos conduzidos sem operação
   • Manter a via oral fechada até que o estudo contrastado de controle demonstre que a fenda fechou, e não pela melhora clínica isolada
   • Profilaxia de tromboembolismo venoso conforme o protocolo da casa, respeitando o programa cirúrgico
   • Fisioterapia respiratória precoce: o doente tem dor torácica, derrame e imobilidade, e a atelectasia é a complicação que se soma
   • Transferência: se o serviço não tem cirurgia torácica, terapia intensiva ou endoscopia terapêutica, iniciar a regulação no primeiro contato e não depois da piora
   • Documentar no resumo de transferência a hora da lesão, a hora do diagnóstico, o antibiótico e a hora da primeira dose, o contraste usado e o achado do exame confirmatório

A reavaliação desta doença tem uma característica que a distingue de quase tudo na enfermaria: o parâmetro mais informativo é gratuito e se mede com a mão. Enfisema subcutâneo que cresce é a tradução mais direta de fonte que continua aberta, e ele muda de hora em hora. Anote com horário, sempre, porque o valor está na curva e não no ponto.

A segunda característica é que a melhora clínica engana neste caso mais do que na média. Dor que cede com opioide, febre que cede com antitérmico e taquicardia que cede com volume dizem que o suporte está funcionando, e não que a fenda fechou. Quem decide se a fenda fechou é o estudo contrastado de controle, e é ele que autoriza a primeira água — nunca a impressão do plantão.

A terceira é o horizonte. Este é um doente de dias a semanas sem via oral, com dreno, com risco de fístula e de empiema, e a reavaliação precisa cobrir também o que a imobilidade e o jejum produzem. Um doente que sobreviveu à mediastinite e desnutriu, ou que perdeu a via aérea por atelectasia, não teve azar: teve reavaliação incompleta.

As conversas deste capítulo têm uma dificuldade própria: você precisa convencer alguém a levar a sério uma doença cujo nome ele nunca ouviu, num momento em que ele acabou de receber a notícia tranquilizadora de que o coração está bem. A sequência natural do atendimento produz alívio na hora errada, e desfazer esse alívio sem produzir pânico é trabalho.

Há uma conversa que este capítulo não faz e cede inteira: a comunicação de diagnóstico grave ou de má notícia estruturada é do capítulo próprio da apostila de Comunicação, Ética e Segurança na Prática, e as falas abaixo tomam aquele método como dado, sem reproduzi-lo. Fica aqui apenas o que pertence a esta doença — a explicação da inversão do vômito, a proibição da água, a revelação de que o procedimento causou a lesão, e a passagem de caso a quem decide.

Uma regra que atravessa todas elas: escreva o horário. Horário do início da dor, horário da dieta suspensa, horário do primeiro antibiótico, horário em que o cirurgião foi acionado, horário em que a crepitação apareceu. Neste diagnóstico o relógio é o dado clínico principal, e conversa sem horário registrado vira, no dia seguinte, discussão sobre quem disse o quê.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Vespasiano Tucunduva tem 61 anos, 71 quilos, e é acompanhado há quatro anos por megaesôfago chagásico. Nesta terça-feira, às 10h20, foi submetido a dilatação endoscópica da junção esofagogástrica, a terceira desde o diagnóstico. Saiu da sala bem, tolerou líquidos claros às 12h e recebeu alta prevista para as 16h. Às 13h40 a enfermagem chama você, que é o interno da unidade de endoscopia: ele está sentado, pálido, com dor no meio do peito que começou há uns vinte minutos e que ele descreve como diferente de tudo que sentiu nas dilatações anteriores. Frequência cardíaca 108, respiratória 24, pressão 128 por 80, temperatura axilar 37,8, saturação 95% em ar ambiente. Ele pede para ir embora e diz que já melhorou um pouco.

1. O que a hora de hoje já diz

   Três horas e vinte minutos separam o procedimento do início da dor, e a dor é diferente da dor das dilatações anteriores. A causa mais comum de perfuração esofágica é a iatrogênica por procedimento endoscópico, e o risco é maior nas intervenções terapêuticas do que nas diagnósticas — a dilatação é terapêutica. A regra operacional da série de Teresina se aplica literalmente: dor torácica após endoscopia alta, sobretudo depois de procedimento terapêutico, é suspeita de perfuração. A hipótese está formada antes de qualquer exame.

2. O que a frase melhorei um pouco vale

   Nada. Resposta a sintomático e flutuação de intensidade não têm valor diagnóstico, e o pedido de alta de um paciente com dor torácica nova três horas depois de uma dilatação é justamente o ponto em que a doença costuma escapar. A alta prevista para as 16h não é um compromisso: é uma previsão feita antes deste sintoma existir, e ela caduca agora.

3. As três medidas que não esperam exame

   Suspender toda via oral e anotar a hora — ele tomou líquidos às 12h, e esse dado entra no prontuário. Dois acessos venosos calibrosos e monitorização. E colher hemograma, eletrólitos, função renal, coagulograma, lactato e gasometria, com eletrocardiograma para documentar que a coronariopatia foi considerada. Nada disso causa dano se a hipótese estiver errada.

4. O exame físico dirigido, que aqui é normal e não afasta

   Você palpa as fossas supraclaviculares e a base do pescoço procurando crepitação e não encontra nenhuma. Anota no prontuário: enfisema subcutâneo ausente às 13h55. Isso não afasta o diagnóstico — o ar leva horas para dissecar do mediastino até o subcutâneo, e são apenas vinte minutos de dor. O valor dessa anotação é servir de linha de base para a próxima palpação, às 16h.

5. Quem se chama, e quando

   Você aciona o endoscopista que fez o procedimento e o cirurgião de plantão, agora, com a hipótese e sem exame. Ao endoscopista você pergunta o que ele viu: houve resistência, houve dor fora do habitual, houve sangramento? A hora exata da lesão é informação que só ele tem, e ela muda a contagem do relógio. Ao cirurgião você entrega a linha do tempo e pergunta qual exame confirmatório ele quer e com que contraste.

6. A sonda, que aqui não se passa

   A enfermagem pergunta se passa sonda nasogástrica para descomprimir. A resposta é não, e você escreve isso na prescrição: na suspeita de perfuração esofágica, a sonda não se passa às cegas — ela atravessaria justamente o segmento suspeito e pode alargar a lesão. Se a descompressão for necessária, será feita sob visão. A instrução vai por escrito porque, sem isso, o plantão da noite a desfaz por reflexo.

7. A radiografia, e o que ela devolve

   Radiografia de tórax às 14h20: sem pneumotórax, sem pneumoperitônio, com uma tênue linha de ar contornando a borda cardíaca esquerda e velamento discreto do seio costofrênico esquerdo. Não é um filme dramático — e é o suficiente. Pneumomediastino e derrame novo à esquerda, num paciente que dilatou o esôfago há quatro horas, encerram a discussão sobre observar ou investigar.

8. O antibiótico e a hora dele

   Antibiótico venoso de amplo espectro com cobertura simultânea de aeróbios e anaeróbios, pela padronização da casa, iniciado às 14h35, com duas hemoculturas colhidas antes. Você anota a hora da primeira dose. Os dois documentos brasileiros que tratam desta doença exigem cobertura ampla e nenhum deles nomeia o esquema — o esquema vem da comissão de controle de infecção do seu hospital.

9. A conversa com a família

   Você explica à esposa o que aconteceu, sem voz passiva: a dilatação de hoje de manhã é o tratamento indicado para o problema dele, e durante ou logo após esse procedimento houve uma perfuração da parede do esôfago, que é a complicação mais temida da dilatação e que pode acontecer mesmo com tudo feito corretamente. Diz o que já está sendo feito, com horários, e combina voltar a cada duas horas. Contar agora custa menos do que contar depois.

10. A confirmação e a decisão

    Tomografia com contraste hidrossolúvel por via oral às 16h10 — sem tosse com a alimentação e sem rebaixamento, o iodado é o primeiro passo da sequência publicada. Ela mostra ar extraluminal junto ao esôfago distal esquerdo, pequena coleção mediastinal bloqueada, derrame pleural laminar à esquerda, sem empiema. O cirurgião torácico avalia às 16h40: doente estável, sem sinal de septicemia, perfuração bem delimitada e bloqueada ao mediastino, diagnóstico dentro de seis horas. Ele opta por conduzir sem operar — com dieta zero absoluta, nutrição parenteral, antibiótico de amplo espectro e monitorização em unidade semi-intensiva, com tomografia de controle. Repare que isso não é observação: é um tratamento com quatro componentes prescritos, e ele só está disponível porque o serviço consegue oferecer os quatro.

Dinorah Timbiras tem 67 anos, 58 quilos, é aposentada e usa prótese dentária total superior. Chega à unidade de pronto atendimento numa quinta-feira à tarde acompanhada da filha, com queixa de dor no pescoço e dificuldade de engolir há seis dias. Conta que a dor começou depois de um almoço de peixe no sábado, que engoliu algo que arranhou, e que desde então dói ao engolir e a voz mudou um pouco. Foi atendida duas vezes nessa semana: na segunda-feira recebeu diagnóstico de faringite e amoxicilina, e na quarta, como não melhorava, recebeu corticoide oral. Hoje veio porque apareceu um caroço no pescoço e ela está com febre. Ao exame: 38,4 de temperatura axilar, frequência cardíaca 104, respiratória 20, pressão 132 por 78, saturação 96%. Há abaulamento doloroso na região cervical anterior esquerda, com pele quente. À palpação cuidadosa da base do pescoço, você sente crepitação fina. A unidade tem laboratório e aparelho de radiografia; não tem tomógrafo, endoscopia nem cirurgião.

1. Reordene a história

   Escreva a linha do tempo desta paciente em horas e dias, começando pelo almoço de sábado, e diga qual pergunta da anamnese ninguém fez nas duas consultas anteriores. Depois responda: qual é a sua hipótese principal, e por que os dois diagnósticos anteriores eram compatíveis com o que se via em cada momento?

2. O que o corticoide da quarta-feira significa aqui

   Diga o efeito que o corticoide teve sobre os sinais clínicos desta paciente nas 48 horas seguintes, e o que isso muda na leitura dos sinais vitais e do exame de hoje. Você aumentaria ou diminuiria o peso da febre atual por causa dele?

3. O achado que decide, e como você o registra

   Nomeie o achado do exame físico que muda a hipótese e escreva a frase exata que você lançaria no prontuário sobre ele, com tudo o que essa frase precisa conter para ser útil ao próximo médico.

4. O que se prescreve nesta unidade, agora

   Liste as medidas das primeiras duas horas nesta unidade de pronto atendimento, incluindo a via oral, os acessos, a analgesia, o antibiótico e o que você registra por escrito para que a próxima equipe não desfaça. Diga também uma coisa que a enfermagem provavelmente vai propor e que você vai recusar, e por quê.

5. Que exame se pede aqui, e o que ele não vai responder

   A unidade tem radiografia e laboratório. Diga o que você pede, o que procura no filme e por que um filme normal não encerra o caso. Depois diga qual exame confirma o diagnóstico e por que ele não pode ser feito aqui.

6. Contraste: qual, e o que você escreve no pedido

   Quando ela chegar ao serviço de referência, alguém vai escolher o contraste. Diga qual é a sequência publicada nas séries brasileiras, qual informação sobre esta paciente muda essa escolha, e a frase que você escreveria no pedido ou no resumo de transferência para que essa informação chegue a quem decide.

7. O prognóstico deste segmento

   Explique por que a topografia da lesão desta paciente, comparada com a de uma perfuração de esôfago torácico, muda o prognóstico — e diga a condição sob a qual essa vantagem desaparece.

8. A transferência

   Escreva os itens que o seu resumo de transferência precisa conter para que a equipe que a receber não recomece a contagem do zero, e diga o que você faz enquanto a ambulância não chega.

9. Continuidade do caso e prática do internato

   Na dor de Vespasiano após dilatação, apresente a hipótese esofágica e as outras ameaças ainda em avaliação, sem anunciar exclusões que os exames iniciais não permitem.

10. Questão integrativa 1

    ECG e troponina iniciais normais afastam infarto?

11. Questão integrativa 2

    Troponina elevada demonstra necessariamente infarto tipo 1?

12. Questão integrativa 3

    O esôfago é o único segmento digestivo sem serosa?

13. Questão integrativa 4

    Sem crepitação no pescoço, pode descartar perfuração?

14. Questão integrativa 5

    Vinte e quatro horas decidem sozinhas a técnica?

15. Questão integrativa 6

    Melhora breve da dor autoriza alta de Vespasiano?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.