A parede cede onde já cedeu

Quarta-feira, 7h40, enfermaria de clínica médica de um hospital geral de cento e vinte leitos no interior. A equipe faz a visita às oito e meia, e o interno da manhã é você. O leito 12 é do senhor Arlindo Paraopeba, 58 anos, 71 quilos, ex-pedreiro, cirrose por álcool com abstinência há quatro anos, internado há três dias por ascite que voltou a crescer apesar do diurético em casa. A evolução de ontem tem quatro linhas e termina com uma frase que ninguém explicou: paciente estável, aguarda paracentese de alívio.

A técnica de enfermagem te encontra no posto antes que você chegue ao leito. Ela não usa a palavra hérnia e não fala em urgência: diz que o curativo do umbigo amanheceu encharcado e que já trocou duas vezes desde as cinco. Diz também, porque ela é quem viu, que o lençol está molhado num círculo do tamanho de um prato e que o líquido é claro, quase como água, sem cheiro.

Você abre o abdome do senhor Arlindo. É globoso e tenso, com circulação colateral fina subindo pelos flancos. No lugar do umbigo há uma saliência do tamanho de um limão, arredondada, que ele diz ter há uns seis anos e que sempre entrou quando ele empurrava com a mão. Sobre ela a pele mudou de aspecto: está esticada, brilhante, sem os sulcos que a pele do resto do abdome tem, e no ponto mais alto há uma área acinzentada de mais ou menos um centímetro, de bordas irregulares, com uma solução de continuidade no meio pela qual escorre líquido claro, devagar e sem parar. Não jorra. Escorre.

Você pergunta se dói. Ele diz que não dói nada e que só está incomodado com a roupa molhada. Você tenta reduzir com a palma da mão, com pressão suave, e a saliência não entra — e é aí que ele diz a frase que muda a manhã: que faz umas duas semanas que ela não entra mais, e que não tinha achado importante porque não doía. Temperatura 36,3 °C. Frequência cardíaca 92. Pressão arterial 104 por 64. O abdome está indolor à palpação em todos os quadrantes, sem defesa.

Enquanto você examina, o residente passa no corredor, olha de longe e resolve o assunto em uma frase: já que vaza mesmo, aproveita e punciona ali para tirar logo o líquido e aliviar a pressão. Ele desce para o centro cirúrgico e não volta. Essa frase é o motivo de este capítulo existir, e ela está errada por três razões diferentes que a seção de conduta desmonta uma a uma.

Repare no que a manhã já lhe entregou sem que você pedisse nenhum exame. Um cirrótico com ascite. Uma hérnia umbilical antiga que perdeu a redutibilidade e ninguém registrou. Uma pele que afinou até romper. Um líquido claro saindo continuamente de dentro do peritônio para fora, pelo ponto de menor resistência de toda a parede. E nenhuma dor, que é justamente o que faz o caso parecer menos grave do que é. As três horas seguintes decidem se o senhor Arlindo tem uma complicação tratável ou uma peritonite.

Hérnia ventral é o nome coletivo das hérnias que saem pela parede anterior do abdome fora da virilha. Três delas cabem neste capítulo e sustentam três histórias naturais distintas: a incisional, que aparece sobre uma cicatriz cirúrgica; a umbilical do adulto, que aparece no anel por onde passou o cordão; e a epigástrica, que aparece na linha alba acima do umbigo. As três compartilham a mesma parede e quase nada mais: a primeira é uma complicação de cirurgia, a segunda é uma doença de pressão, e a terceira é um defeito pequeno que raramente cresce e frequentemente aperta.

A hérnia incisional é a mais frequente das três e é a única cuja incidência depende de você. A série brasileira mais nova sobre falência de parede depois de laparotomia mediana registra evisceração — a ruptura de todas as camadas com exposição de víscera — entre 0,4% e 3,5% dos casos, quase sempre entre o quarto e o décimo quarto dia de pós-operatório, e acrescenta que a hérnia incisional, mais tardiamente, aparece em até 31% dos pacientes em algumas séries. Repare na distância entre os dois números. A catástrofe visível, a que faz o cirurgião voltar correndo à enfermaria, acontece em menos de quatro por cento; a falência silenciosa, que aparece meses depois quando ninguém está olhando, acontece em até um terço.

Essa série reuniu 252 pacientes reoperados por evisceração num hospital terciário catarinense, e o perfil deles descreve exatamente quem vai desenvolver hérnia incisional depois: 74,2% homens, mediana de idade de 64 anos, hemoglobina mediana de 11,1 g/dL, tabagismo em 32,1%, doença pulmonar obstrutiva crônica em 13,6% e neoplasia em 47,2%. A mediana do índice de massa corporal foi de 24,3 kg/m², o que desmonta a caricatura: a parede que falha não é só a do obeso. E há um número que diz mais sobre o sistema do que sobre os pacientes — a albumina pré-operatória não tinha sido coletada em 80,1% deles. Um marcador de risco de falência de parede que quatro em cada cinco não tinham.

A hérnia umbilical do adulto é outra doença. No cirrótico sem ascite a incidência gira em torno de 3%, praticamente a mesma do adulto não cirrótico — quer dizer, a cirrose por si só quase não produz hérnia umbilical. Com ascite o número salta para a faixa de 20% a 40%, e a probabilidade sobe com o número de episódios: cerca de 70% desses pacientes desenvolvem hérnia umbilical por volta do terceiro episódio de ascite. Não é a doença do fígado que empurra a parede. É o líquido.

Essa mesma população paga caro pela complicação. O estrangulamento, embora relativamente incomum na vigência de ascite, responde por cerca de 10% a 20% das indicações de herniorrafia no cirrótico, e a mortalidade operatória cresce em degraus com a gravidade hepática: uma série clássica registrou 10%, 31% e 76% de mortalidade nas classes A, B e C de Child, e outra registrou 10%, 30% e 82%. Guarde a diferença entre esses números e os do reparo eletivo: numa coorte de 32.033 reparos, os cirróticos operados de forma eletiva tiveram mortalidade de 0,6% contra 0,1% dos não cirróticos — um risco seis vezes maior, e ainda assim inferior a um por cento. A distância entre 0,6% e 76% não é a distância entre dois pacientes. É a distância entre operar antes e operar depois.

A hérnia epigástrica é a terceira, e a que chega ao aluno brasileiro sem número. Nenhum dos documentos nacionais que governam a fila deste capítulo traz prevalência, incidência ou taxa de complicação para ela; os três a nomeiam ao lado da umbilical e da incisional, dão-lhe a mesma porta e o mesmo código, e não lhe dão estatística. Vale dizer isso em vez de emprestar um número estrangeiro e apresentá-lo como se fosse a régua daqui — a única orientação de sociedade brasileira sobre hérnia trata exclusivamente das hérnias inguinocrurais em adultos, e a epigástrica não aparece nela nenhuma vez.

Há ainda um buraco de dado que muda o que você pode saber sobre o próprio serviço, e ele é de classificação, não de literatura. Na classificação internacional de doenças em uso no Brasil, a hérnia incisional não tem código próprio: ela entra em K43, hérnia ventral, junto com a epigástrica e com as demais hérnias ventrais, e a única subdivisão disponível separa por complicação — com obstrução, com gangrena, ou sem nenhuma das duas. O protocolo de acesso do município de São Paulo mostra isso na prática ao atribuir exatamente o mesmo par de códigos, K43 e K43.9, à hérnia epigástrica e à hérnia incisional. A consequência é direta: nenhum sistema de informação alimentado por esse código consegue dizer quantas hérnias incisionais o país produz, e nenhum serviço consegue medir a própria taxa por essa via. Se você quiser saber quantas hérnias incisionais a sua equipe gerou no ano passado, vai ter que contar à mão.

Por fim, quem opera e onde. As três hérnias são de cirurgia geral e a régua brasileira de encaminhamento consultada as coloca todas na mesma porta ambulatorial, com um acréscimo que economiza uma volta ao paciente: na hérnia incisional, o encaminhamento deve ser feito preferencialmente ao hospital de origem, desde que ele tenha recursos compatíveis com a complexidade do caso. Quem operou tem a informação sobre o que foi feito, o que foi fechado com qual fio e o que aconteceu com a ferida — e essa informação vale mais do que o laudo de qualquer exame que você venha a pedir.

A parede abdominal não é uma tampa: é um sistema sob tração permanente. Os músculos laterais puxam para fora, e o que impede que a linha média se abra é a aponeurose — a bainha dos retos de cada lado e a linha alba entre elas, uma faixa de tecido fibroso onde as aponeuroses dos dois lados se cruzam. Dentro dessa caixa há uma pressão positiva que sobe a cada tosse, a cada esforço evacuatório, a cada vez que a pessoa se levanta da cama. A parede não falha porque a pressão é alta; falha porque, num ponto, a resistência ficou menor que a pressão que já estava lá.

Três pontos nascem mais fracos que o resto e é por eles que as hérnias deste capítulo saem. O anel umbilical é uma cicatriz fetal fechada por tecido fibroso, sem músculo por cima, e é o único lugar da parede onde a pele adere quase diretamente à fáscia. A linha alba acima do umbigo é mais larga e mais fina do que abaixo dele, e é atravessada por pequenos orifícios por onde passam vasos perfurantes — é por esses orifícios que a gordura pré-peritoneal empurra e forma a hérnia epigástrica. E a incisão cirúrgica cria um quarto ponto que não existia: uma linha de sutura onde a aponeurose foi cortada e reaproximada.

O que acontece nessa linha de sutura é o mecanismo central da hérnia incisional. Quando a aponeurose é reaproximada, o fio segura tudo sozinho enquanto o tecido cicatriza; a resistência da cicatriz vai sendo construída pela deposição e pela maturação do colágeno ao longo de semanas. Qualquer coisa que atrase essa construção ou que aumente a carga sobre ela durante a construção desloca o equilíbrio. Infecção de ferida atrasa e degrada — o exsudato purulento contém enzimas que digerem colágeno, e é por isso que a infecção profunda, a que chega à aponeurose, é o fator de risco mais consistente da lista. Desnutrição e hipoalbuminemia atrasam a síntese. Corticoide atrasa. Tabagismo e doença pulmonar obstrutiva crônica fazem as duas coisas ao mesmo tempo: pioram a microcirculação da ferida e entregam picos repetidos de pressão pela tosse, exatamente na janela em que a cicatriz é mais fraca.

É por esse raciocínio que a evisceração e a hérnia incisional são o mesmo evento em dois tempos, e é por isso que a série brasileira de eviscerações descreve tão bem quem terá hérnia depois. Quando a aponeurose se separa na primeira ou segunda semana e a pele não segura, o resultado é a catástrofe imediata, que é do capítulo Abrir antes que abra sozinha, na apostila de Pré e Pós-operatório. Quando ela se separa e a pele segura, o resultado é uma eventração contida, que ninguém vê. E quando ela se separa devagar, ao longo de meses, o resultado é a hérnia incisional — a mesma falha, com um relógio mais lento e sem plateia.

Uma vez aberto, o defeito cresce sozinho, e a razão é geométrica. A tensão que a pressão interna exerce sobre a borda de um orifício aumenta com o raio desse orifício: quanto maior o buraco, maior a força que puxa as bordas para longe uma da outra, e maior o buraco fica. Essa é a resposta para a pergunta que o paciente sempre faz — se pode esperar. Pode, mas não de graça: esperar não é manter o problema do tamanho em que está, é assistir a ele crescer, e cada centímetro a mais torna o reparo mais difícil e a chance de fechar a aponeurose sem tensão menor.

A geometria do anel também explica o oposto, que é por que a hérnia pequena é a que aperta. A área de um anel circular cresce com o quadrado do diâmetro: um anel de 2 cm tem 3,1 cm² de área e um de 6 cm tem 28,3 cm², nove vezes mais. O conteúdo que entra por um anel largo tem espaço para inchar e para voltar; o que entra por um anel estreito edemacia, deixa de caber e passa a comprimir a própria drenagem venosa contra a borda rígida. Primeiro para o retorno venoso, depois o edema piora, e só no fim para o fluxo arterial. É o motivo de a hérnia epigástrica e a umbilical de anel pequeno estrangularem com um volume de conteúdo que numa hérnia incisional grande não faria nada.

No cirrótico com ascite, três mecanismos somam e um quarto termina o serviço. Somam a fraqueza da fáscia e da musculatura pelo estado nutricional; o alargamento da abertura fascial preexistente pela veia umbilical dilatada, que na hipertensão portal se recanaliza e passa a ocupar espaço no anel; e, principalmente, o aumento da pressão intra-abdominal produzido pela ascite. O quarto é a coluna de líquido: o saco herniário fica cheio de ascite sob pressão contínua, sem os momentos de alívio que existem quando o conteúdo é alça e o paciente deita. A pele que reveste esse saco é esticada dia e noite, perde os anexos, afina, tem a perfusão comprometida pela tensão, escarifica e por fim rompe. Nesse ponto o peritônio passa a se comunicar com o ambiente por um trajeto que a pressão de dentro mantém aberto — e a infecção que se segue tem alta mortalidade.

Duas consequências práticas saem daí e as duas contrariam o impulso. A primeira: puncionar ou drenar através da hérnia é criar de propósito o trajeto que a rotura cria por acidente. O ponto de punção da paracentese é o quadrante inferior esquerdo, e a razão anatômica está no capítulo Paracentese, na apostila de Procedimentos e Vias de Acesso; a razão adicional para não usar o umbigo herniado é que ali a pressão de dentro é maior, a pele é mais fina e não há plano muscular que feche o trajeto por deslizamento. A segunda: enquanto a ascite não estiver controlada, a hérnia volta. A tela não vence uma coluna de líquido que empurra vinte e quatro horas por dia, e é essa a razão física do princípio que a literatura brasileira registra — com ascite persistente, o reparo isolado não se indica, porque a mortalidade de 5% e a morbidade de 30% nessa condição são altas demais para o benefício.

Comece pelo contorno, porque metade do que este capítulo faz é dizer onde ele para. Toma para si, inteira, a hérnia da parede ventral do adulto fora da virilha: a incisional, a umbilical e a epigástrica, do reconhecimento à decisão de operar hoje, entrar em fila ou não operar, e o que se faz depois. Toma para si igualmente quatro assuntos que nenhum capítulo deste nível reivindica, e que virariam órfãos se fossem cedidos. O primeiro, e o mais grave, é a hérnia umbilical do cirrótico com ascite — a pele que afina, a ulceração, a rotura e a conduta na hora. O segundo é a hérnia umbilical da criança, no mínimo que evita cirurgia desnecessária. O terceiro é a diástase dos retos abdominais, apenas no que ela precisa ser separada da hérnia epigástrica e no destino que a régua brasileira lhe dá. O quarto é o que responder ao paciente que pergunta se o esforço causou a hérnia e quando pode voltar a trabalhar.

O que sai daqui sai para capítulos que são donos do assunto, e não apenas o citam. Na virilha, tudo pertence a A virilha se examina de pé, nesta mesma apostila, que declara suas por inteiro a hérnia inguinal e a femoral do adulto: o exame da região, a separação entre inguinal e crural, o encarceramento inguinal e a técnica de tela. Cirrose, ascite, peritonite bacteriana espontânea e encefalopatia pertencem a Quatro perguntas, todo dia, na apostila de Gastroenterologia. Sítio de punção, distâncias, contraindicações reais e reposição de albumina pertencem a Paracentese, na apostila de Procedimentos e Vias de Acesso. Uma vez instalada a obstrução intestinal, a sonda, o jejum, a prova terapêutica não operatória e o acompanhamento por imagem pertencem a A pergunta não é se obstruiu, na apostila de Urgência e Emergência Cirúrgica. Na apostila de Pré e Pós-operatório ficam três assuntos: o risco cirúrgico e a avaliação que o estratifica, em A avaliação pré-operatória; a profilaxia de tromboembolismo venoso, em Duas contas que não se somam; e a antibioticoprofilaxia com a classificação de feridas, em Sessenta minutos, e nem um dia a mais. Na apostila de Medicina do Trabalho ficam outros dois: nexo causal, comunicação de acidente e notificação, em Em que o senhor trabalha; e os limites normativos de carga, em A lesão que só vira acidente se alguém escrever.

Duas dessas fronteiras se dividem no meio, e é justo dizê-lo com as mesmas palavras nos dois lados. A primeira é com o capítulo Abrir antes que abra sozinha, na apostila de Pré e Pós-operatório: a infecção de sítio cirúrgico e a deiscência aguda de aponeurose — a eventração contida e a evisceração, com o teste do fundo da ferida e a ida ao centro cirúrgico — são dele; a hérnia incisional, que é a sequela tardia da mesma falha, é deste capítulo. Aquele capítulo já escreve que, depois de uma deiscência, a hérnia incisional a médio prazo passa a ser esperada e não excepcional; é a partir daí que este começa. A segunda é com o capítulo Cirurgia de controle de danos e tríade letal, na apostila de Trauma: o abdome aberto, o fechamento temporário e a decisão de aceitar a hérnia ventral programada como desfecho são dele, e é ele quem manda registrar o defeito residual e conversar com a família antes da alta; o que fica com este capítulo é o destino desse paciente depois da alta: a fila, a otimização e o reparo eletivo do defeito residual.

Uma terceira fronteira precisa ser declarada não como cessão, mas como buraco, porque é o achado de fundo deste capítulo. A única orientação de sociedade brasileira sobre hérnia é a da Sociedade Brasileira de Hérnia, de 2019, e ela trata exclusivamente das hérnias inguinocrurais em adultos: o texto integral não traz nenhuma ocorrência de hérnia epigástrica, nenhuma de hérnia ventral e nenhuma de eventração. A régua brasileira de sociedade sobre hérnia para na virilha. O que governa a parede ventral no Brasil, hoje, são protocolos de regulação de acesso — estaduais e municipais —, e eles foram escritos para organizar fila, não para ensinar conduta. Este capítulo usa o que eles decidem, aponta onde discordam entre si, e assume a conduta clínica que nenhum deles escreve.

1. A hérnia que aparece na cicatriz

A queixa clássica não é dor: é um caroço sobre a cicatriz que aparece quando o paciente fica de pé, tosse ou faz força, e que some ou diminui quando ele deita. Costuma ter começado meses depois da operação, às vezes anos, e costuma ter crescido devagar. Quando dói, a dor é um peso ou um repuxo local, pior no fim do dia e nos dias de esforço, e melhora com o repouso. Muitos pacientes convivem com ela sem contar a ninguém, porque a associaram à cirurgia e concluíram que faz parte.

Três informações da anamnese valem mais que o resto. Que operação foi, por qual incisão e quando — porque a incisão mediana é a que mais produz hérnia, porque uma cirurgia de urgência produz mais que uma eletiva, e porque saber a data permite estimar há quanto tempo o defeito cresce. Como foi a ferida — se abriu, se drenou secreção, se demorou a fechar, se precisou de curativo por semanas: infecção de ferida é o antecedente mais consistente, e o paciente sempre lembra dela. E se já foi operado dessa hérnia antes, porque a recidiva muda a técnica, muda a via e muda a expectativa.

O exame se faz em duas posições e nenhuma delas basta sozinha. Com o paciente em pé, o abaulamento se apresenta e você vê o tamanho real, o contorno e se a pele por cima está normal. Depois, com o paciente deitado, peça que ele levante a cabeça do travesseiro ou tussa: os retos se contraem, a pressão sobe, e o defeito que estava escondido pela gordura salta contra a sua mão. Essa é a manobra que encontra a hérnia incisional pequena num abdome grande, e é o passo que mais se pula. Por fim, reduza o conteúdo com pressão suave e contínua e palpe a borda do anel com a ponta dos dedos, percorrendo a cicatriz de uma extremidade à outra.

O que a palpação da borda responde é o que decide o resto. Primeiro, o diâmetro do defeito, que é o número que os protocolos de encaminhamento pedem por escrito. Segundo, se o defeito é único ou se há vários — a cicatriz mediana falha com frequência em mais de um ponto, e uma parede com três ou quatro orifícios pequenos separados por pontes de aponeurose é um achado diferente de um orifício grande, tanto para o risco de encarceramento quanto para o planejamento cirúrgico. Terceiro, se a borda é firme e definida ou se some no tecido, o que costuma acontecer em quem tem muita gordura subcutânea e é a situação em que a imagem passa a ajudar.

Duas coisas que este exame não faz, e o interno precisa saber quais são. Não estima com precisão o volume do conteúdo herniado nem se ele ainda cabe na cavidade — isso é da imagem, e importa quando a hérnia é grande. E não diz se a alça lá dentro está viável, o que é uma pergunta que só se coloca quando há dor, e nesse momento a decisão já não depende de exame nenhum.

A hérnia ventral é um diagnóstico de mão. Na maioria esmagadora dos casos o exame físico o fecha, e o papel dos exames complementares não é confirmar o que a mão já disse: é responder a três perguntas específicas que a mão não responde — se há hérnia quando não se palpa nada, quanto conteúdo saiu da cavidade quando a hérnia é grande, e se o paciente aguenta a operação. Pedir imagem para confirmar uma hérnia palpável atrasa o encaminhamento e não muda nada.

O percurso comum começa pela hérnia umbilical, epigástrica ou incisional. A rotura de hérnia no cirrótico é uma complicação específica e grave, estudada depois dessa avaliação básica.

1. 1Caracterizar localização, cirurgia prévia, crescimento, redutibilidade, dor, episódios agudos, pele e impacto nas atividades.
2. 2Examinar em posição segura, em pé e deitado quando apropriado, descrevendo defeito e extensão; diferenciar hérnia de diástase e outras massas.
3. 3Irredutibilidade crônica e estável difere de mudança aguda dolorosa, mas não significa impossibilidade de complicação. Sintomas novos exigem reavaliação.
4. 4Dor contínua importante, obstrução, alteração da pele, peritonite ou deterioração exigem avaliação cirúrgica urgente; não forçar redução.
5. 5Sem urgência, discutir reparo ou observação conforme sintomas, risco e preferência, com sinais de retorno e acompanhamento.
6. 6Otimizar tabagismo, diabetes, nutrição, peso e comorbidades em paralelo ao encaminhamento; evitar adiamento indefinido sem reavaliar benefício e progressão.
7. 7Usar imagem quando o exame é inconclusivo ou para planejamento de defeitos complexos; não é requisito para todo diagnóstico clínico evidente.
8. 8No cirrótico, integrar ascite e risco hepático. Ulceração ou rotura com saída de líquido exige proteção local e avaliação urgente; controle da ascite não deve atrasar tratamento de complicação.

O preâmbulo do protocolo gaúcho permite leituras diferentes sobre quais hérnias de parede recebem preferência por complicação prévia. O encaminhamento deve eliminar a ambiguidade clínica: descreva episódios de dor, irredutibilidade, duração e resolução espontânea, além do exame atual. A regulação precisa desses dados para aplicar o critério local de prioridade.

O protocolo admite observação de hérnia umbilical ou incisional pouco sintomática, mas sua lista de encaminhamento não usa os mesmos qualificadores para todas. Avaliação especializada não obriga a operar. Registre tipo, sintomas, risco cirúrgico e preferência e siga o fluxo de acesso, mantendo acompanhamento enquanto a decisão é construída.

A tabela catarinense citada distribui hérnias eletivas entre categorias verde e azul. Essa classificação de fila não se aplica como limite à gravidade clínica: suspeita de encarceramento complicado, isquemia, rotura ou outra urgência exige o destino correspondente. Descreva os achados que justificam mudança de fluxo.

Há diferenças entre a tabela detalhada e o resumo de prioridades do documento catarinense. Ao encaminhar, use o critério aplicável ao problema e forneça dados clínicos objetivos. Comparar a hérnia com outra condição da fila não substitui a justificativa individual nem define seu risco de complicação.

Os protocolos estaduais citados diferem no acesso à avaliação da hérnia umbilical assintomática. Siga o fluxo do local e mantenha a discussão clínica separada: observação depende de sintomas, risco, preferência e seguimento. Encaminhar não equivale a indicar cirurgia, e observar exige retorno planejado.

Otimização de comorbidades e encaminhamento podem ocorrer em paralelo, conforme o fluxo descrito. Informe obesidade, tabagismo, controle glicêmico e pressórico e as medidas em andamento. Evite deixar sem avaliação uma hérnia que progride enquanto se busca uma condição clínica ideal; a equipe define o momento seguro do reparo.

Diástase e hérnia epigástrica são distintas. Na diástase, a linha alba está alargada, porém contínua; na hérnia, há defeito localizado por onde pode protruir conteúdo. Elas podem coexistir e ter encaminhamentos diferentes. Descreva o defeito e sua relação com o abaulamento, sem chamar todo afastamento dos retos de hérnia.

A hérnia umbilical atravessa um defeito aponeurótico do anel, não uma camada muscular do umbigo. Seu conteúdo pode ser gordura ou epíplon, além de alça intestinal. Por isso, ausência de obstrução não demonstra redutibilidade. Avalie dor, conteúdo provável, pele e evolução do abaulamento.

Os códigos citados podem agrupar hérnias ventrais de topografias diferentes. Uma análise baseada apenas em K43 não identifica necessariamente todas as incisionais separadamente. Para medir resultados do serviço, associe código à descrição anatômica e ao antecedente de incisão, em vez de inferir a origem pelo agrupamento administrativo.

Na coorte de 50 cirróticos, dois recortes da morbidade somam 17 eventos, enquanto o recorte por Child soma 16. Os denominadores por Child totalizam a amostra, mas a contagem de eventos diverge. Essa limitação deve acompanhar a interpretação dos subgrupos; não é possível resolver o caso faltante apenas pela tabela.

A mesma coorte apresenta denominadores por Child diferentes no texto e na tabela, que soma 44 em vez de 50 pacientes. Isso altera fortemente percentuais de subgrupos pequenos. Evite apresentar uma letalidade precisa por Child a partir dessa inconsistência. A decisão no cirrótico deve integrar reserva hepática, ascite, urgência e possibilidade de otimização.

A série de eviscerações apresenta contagens e percentuais de ascite que não usam um denominador claramente reproduzível. Os oito casos informados precisam ser lidos com a disponibilidade de dados e o total da análise. Pequenas diferenças de percentual não sustentam comparação direta com outra casuística sem esclarecer essas bases.

Para preparar o paciente, confirme acesso às medidas indicadas para ascite, analgesia e cessação do tabagismo. A Rename citada não substitui a padronização hospitalar, especialmente para albumina e profilaxia. Na conversão de gotas, use a apresentação efetiva: a bula examinada declara 20 gotas por mL de dipirona, relação que não deve ser transferida automaticamente a outro produto.

Os protocolos de acesso têm limitações diferentes de identificação: o municipal não informa claramente versão ou revisão, enquanto o gaúcho apresenta data e resolução vinculada. Metadados do arquivo não comprovam início de vigência, e ausência de substituto não confirma atualização clínica. Use essas fontes para o contexto de acesso descrito e registre a referência empregada.

O que segue é a manhã do senhor Arlindo Paraopeba, marco a marco, do momento em que a técnica de enfermagem avisa do curativo encharcado até o fim da tarde. Cada decisão aparece com o nome e com a origem ao lado: o que sai de documento brasileiro, o que sai de fisiopatologia, o que pertence ao capítulo vizinho e o que fica aqui por falta de dono. Duas decisões da manhã não têm régua brasileira nenhuma, e estão marcadas como tais aqui e no bloco de divergências.

Vale dizer de saída o que já está decidido antes do primeiro marco, porque foi decidido pelo exame e não vai mudar com nenhum resultado. Este é um cirrótico com ascite e uma hérnia umbilical antiga que perdeu a redutibilidade há duas semanas, cuja pele afinou até romper e que agora verte líquido ascítico de forma contínua. O peritônio dele está em comunicação com o ambiente. Não há dor, não há febre e não há defesa — e nenhuma dessas três ausências torna o quadro menos urgente, porque a urgência aqui não é de sofrimento de alça: é de contaminação de uma cavidade que não tem defesa.

Para o caso frequente de Bartolina, sem urgência atual, documentar a hérnia incisional, dor e perda de função e encaminhar para avaliação do reparo. O episódio prévio de irredutibilidade dolorosa aumenta a atenção e precisa constar. Iniciar cessação do tabagismo e controle do diabetes em paralelo, com metas e reavaliação; não exigir emagrecimento ou HbA1c perfeitos antes de permitir avaliação cirúrgica. A seguir, o caso de rotura no cirrótico aprofunda uma complicação distinta e não substitui esse percurso ambulatorial.

1. 7h40 a 7h55 — o que se decide antes de pedir qualquer coisa, e as três razões pelas quais a frase do corredor está errada

   O residente disse: já que vaza mesmo, aproveita e punciona ali para tirar logo o líquido e aliviar a pressão. A frase é sedutora porque parece resolver dois problemas de uma vez, e está errada por três razões independentes. Primeira, anatômica: o sítio da paracentese é o quadrante inferior esquerdo, e as distâncias que o definem existem para escapar da artéria epigástrica inferior, que corre dentro da bainha do músculo reto — as medidas e a razão de cada uma estão no capítulo Paracentese, na apostila de Procedimentos e Vias de Acesso, e não se reproduzem aqui. Segunda, mecânica: no umbigo herniado a pele adere quase direto à fáscia, não há plano muscular que feche o trajeto por deslizamento, e a pressão de dentro é maior do que em qualquer outro ponto da parede — um trajeto criado ali não fecha, e vira fístula peritoneocutânea. Terceira, e é a que decide: o orifício já existe. Puncionar ao lado de uma rotura não reduz contaminação, acrescenta uma segunda porta. Escreva no prontuário que a punção pelo sítio herniário está contraindicada e por quê, porque conduta negativa que não está escrita passa por esquecimento, e alguém a executa no plantão da noite.

   Prescrição

   • Dieta zero por via oral até avaliação cirúrgica
   • Acesso venoso periférico calibroso, com o senhor Arlindo em decúbito dorsal
   • Registro em evolução: punção ou drenagem pelo sítio herniário contraindicada — sítio da paracentese é o quadrante inferior esquerdo
   • Registro em evolução: hérnia umbilical irredutível há duas semanas, com rotura cutânea e saída contínua de líquido ascítico claro, sem dor e sem sinal sistêmico

2. 7h55 a 8h10 — o curativo, que é tratamento e não estética

   O curativo que se faz aqui tem duas funções e nenhuma delas é secar o paciente. A primeira é conter: reduzir a contaminação da porta aberta com barreira estéril, trocada sempre que saturar, com o número de trocas registrado — porque o número de trocas por turno é a medida indireta do débito e vai orientar a reposição de volume. A segunda é proteger a pele que sobrou: a área acinzentada em volta do orifício é pele com perfusão comprometida, e ela vai necrosar se for esfregada, apertada ou coberta com gaze seca que adere e arranca ao ser retirada. Use compressa estéril umedecida em soro fisiológico, curativo oclusivo por cima, e fita fora da área lesada. O que não se faz: tamponar sob pressão para estancar, porque o líquido é produzido continuamente e a pressão de tamponamento sobre uma pele isquêmica amplia a necrose; passar antisséptico dentro do orifício; introduzir gaze, dreno, sonda ou cateter no trajeto; e tentar recolocar para dentro qualquer coisa que esteja exteriorizada.

   Prescrição

   • Compressa estéril umedecida em soro fisiológico 0,9% sobre a lesão umbilical, com curativo oclusivo por cima
   • Trocar sempre que saturar; anotar o número de trocas e o aspecto do líquido a cada turno
   • Não tamponar sob pressão, não introduzir gaze, dreno ou cateter no orifício, não aplicar antisséptico dentro dele
   • Proteção da pele perilesional; fita adesiva fora da área acinzentada

3. 8h10 — o telefonema para a cirurgia, que cabe em quarenta segundos

   Este é o marco em que o interno mais perde tempo, porque começa contando a história desde a internação. O cirurgião de sobreaviso precisa de cinco dados e de um pedido, nessa ordem. Quem é: homem de 58 anos, 71 quilos, cirrótico por álcool, internado há três dias por ascite. O que aconteceu: hérnia umbilical antiga que perdeu a redutibilidade há duas semanas, com rotura espontânea da pele e saída contínua de líquido ascítico desde a madrugada. Como ele está: sem dor, sem febre, sem defesa, frequência 92, pressão 104 por 64. O que já foi feito: dieta zero, acesso, curativo oclusivo úmido, punção pelo sítio herniário contraindicada e registrada. O que se pede: avaliação agora, não na visita, porque a porta está aberta e o relógio é de contaminação. Se a resposta for para observar, peça que a orientação seja registrada, com nome e horário — não como cobrança, e sim porque o próximo plantonista precisa saber que a decisão foi tomada e por quem.

   Prescrição

   • Contato com o cirurgião de sobreaviso às 8h10, com os cinco dados e o pedido de avaliação imediata
   • Registro em evolução do horário do contato, do nome de quem atendeu e da orientação recebida

4. 8h30 — a paracentese que estava atrasada, e que agora decide o resto

   A evolução de ontem dizia que o senhor Arlindo aguardava paracentese de alívio. Repare no que isso esconde: ele está internado há três dias e não há registro de paracentese diagnóstica. Todo cirrótico com ascite que interna tem indicação de paracentese diagnóstica, independentemente de febre, dor ou leucocitose — a indicação e a leitura da contagem de polimorfonucleares são do capítulo Paracentese, na apostila de Procedimentos e Vias de Acesso, e o manejo da peritonite bacteriana espontânea é do capítulo Quatro perguntas, todo dia, na apostila de Gastroenterologia. Este capítulo só acrescenta o que a hérnia rota muda: a punção agora é diagnóstica e terapêutica ao mesmo tempo, porque baixar a pressão intra-abdominal é o único jeito de o orifício parar de verter, e o sítio é o quadrante inferior esquerdo, longe da hérnia — nunca através dela. E acrescenta uma segunda coisa, que é de raciocínio: a partir do momento em que o peritônio se comunicou com o ambiente, uma contagem alterada pode significar infecção por translocação, como em qualquer cirrótico, ou contaminação pela porta aberta, que é outro problema com outro tratamento. Colher agora, antes que a distinção fique impossível, tem valor por si.

   Prescrição

   • Paracentese diagnóstica e de alívio no quadrante inferior esquerdo, guiada por ultrassom se disponível — jamais pelo sítio herniário
   • Líquido ascítico para contagem total e diferencial de células; cultura inoculada em frascos de hemocultura à beira do leito, antes de qualquer antimicrobiano
   • Registrar o volume drenado e o horário; reposição de albumina conforme o volume, pela régua do capítulo Paracentese
   • Coleta simultânea: hemograma, sódio, potássio, ureia, creatinina, bilirrubinas, albumina, razão normalizada internacional e proteína C reativa

5. 9h20 — a decisão que não tem régua brasileira: começar antimicrobiano agora, ou esperar a contagem

   Aqui o capítulo para e mostra o vão em vez de fingir que ele não existe. Nenhum dos documentos brasileiros consultados diz o que fazer com o antimicrobiano numa hérnia umbilical rota de cirrótico antes que haja infecção diagnosticada: os protocolos de regulação organizam fila e não tratam de urgência, e a única orientação de sociedade brasileira sobre hérnia trata das hérnias inguinocrurais. Quem sustenta cada uma das duas posições está registrado no bloco de divergências. O que não é ambíguo, e vale fixar: a cultura se colhe antes da primeira dose, sempre; a decisão de não prescrever, se for essa, se registra por escrito com o motivo, porque decisão negativa não registrada vira prescrição às três da manhã; e a contagem de polimorfonucleares, quando voltar, reabre a decisão em qualquer dos dois caminhos. Esta é uma decisão para levar ao preceptor com os dois lados na mão, e não para resolver sozinho no corredor.

   Prescrição

   • Cultura do líquido ascítico e hemoculturas colhidas antes de qualquer antimicrobiano
   • Decisão sobre antimicrobiano tomada com o preceptor e registrada em evolução com o motivo, seja ela prescrever ou não prescrever
   • Reavaliar a decisão quando a contagem de células do líquido voltar, e registrar a reavaliação

6. 10h40 — o plano duplo, e por que ele é duplo

   O cirurgião avaliou e a conduta é operar nesta internação. Cabe ao interno entender por que, e por que a alternativa de só fazer curativo e esperar não é conservadora e sim adiada. Enquanto o orifício estiver aberto, a cavidade continua exposta; enquanto a ascite não for controlada, a pressão que rompeu a pele continua empurrando. Por isso o plano é sempre de duas pernas, e nunca de uma: controlar o líquido e reparar a parede. Fazer só a segunda perna é o que a literatura brasileira consultada desaconselha ao registrar que, com ascite persistente, o reparo isolado não se indica — mortalidade de 5% e morbidade de 30% nessa condição. Fazer só a primeira, num paciente que já rompeu, é deixar a porta aberta. O que se otimiza nas horas que faltam é o que dá para otimizar em horas: volume, sódio, potássio, correção do que estiver corrigível, e nada mais — e a estratificação de risco anestésico é do capítulo A avaliação pré-operatória, na apostila de Pré e Pós-operatório.

   Prescrição

   • Manter dieta zero, hidratação e correção de distúrbio hidroeletrolítico identificado
   • Manter espironolactona 100 mg e furosemida 40 mg por via oral pela manhã, na proporção de 100 para 40, conforme o plano de ascite da equipe clínica
   • Termo de consentimento com a explicação de que a operação repara a parede e não resolve a ascite, e de que a hérnia pode voltar se o líquido voltar
   • Comunicação à equipe de gastroenterologia clínica sobre o plano cirúrgico, para que o controle da ascite continue no pós-operatório

7. 13h e 15h30 — a evolução escrita para quem não viu a ferida, e o que ela precisa conter

   A evolução de hoje existe com uma finalidade única: dar ao plantonista de amanhã, que nunca viu esta ferida, como julgar se ela piorou. Descrição sem número não serve para isso: hérnia umbilical rota, escrito assim, não se compara com registro nenhum. Descreva por eixos, com medida: diâmetro do abaulamento, diâmetro do anel palpável, tamanho da área acinzentada em centímetros, tamanho do orifício, aspecto e cor do líquido, número de trocas de curativo no turno, e o que você espera encontrar amanhã. Registre também as duas decisões negativas do dia, com o motivo de cada uma: não puncionar pelo sítio herniário, e a decisão sobre antimicrobiano qualquer que ela tenha sido. E registre, em linha própria, a informação que ninguém colheu em três dias de internação e que vale para a parede tanto quanto para o fígado — o valor da albumina, que é o substrato com que a cicatriz vai ser construída.

   Prescrição

   • Evolução por eixos com números: abaulamento, anel, área acinzentada, orifício, aspecto do líquido, trocas por turno
   • Registro das duas decisões negativas com os respectivos motivos
   • Registro do valor de albumina sérica e do plano nutricional
   • Curativo mantido, com reavaliação da pele perilesional a cada troca

8. O que fica combinado para a alta, e é o que evita a segunda internação

   O senhor Arlindo vai sair daqui com a parede reparada e com o problema que produziu a hérnia ainda dentro dele. Três combinados precisam estar escritos no resumo de alta e ditos em voz alta para ele e para quem o acompanha. Primeiro, a consulta de controle da ascite com data marcada, e não com a orientação de procurar a unidade — porque é o controle do líquido que decide se a hérnia volta. Segundo, a lista curta que traz de volta correndo: abaulamento novo na cicatriz ou no umbigo, pele que muda de cor sobre qualquer abaulamento, líquido saindo por qualquer ponto, dor nova que não passa, febre. Terceiro, e é o que quase nunca se escreve: que a hérnia pode voltar, que isso não significa que a operação falhou, e que voltar cedo com a hérnia pequena é muito melhor do que voltar tarde com a pele rompida. Um paciente que sabe disso volta no ambulatório; um paciente que não sabe volta na emergência.

   Prescrição

   • Consulta de controle da ascite agendada com data no resumo de alta
   • Lista escrita de sinais de retorno imediato, entregue ao paciente e a quem o acompanha
   • Registro no resumo de alta do diâmetro do defeito reparado, da técnica empregada e do serviço, para o caso de recidiva
   • Encaminhamento à equipe que acompanha a cirrose, com a informação de que houve rotura prévia da parede

A hérnia ventral tem dois relógios muito diferentes, e confundi-los é o que faz o interno reavaliar de menos num paciente e de mais no outro. No internado com hérnia rota, encarcerada ou recém-operada, a reavaliação é de turno e o que se procura é mudança de estado. No ambulatorial em observação ou em fila, a reavaliação é de meses e o que se procura é mudança de categoria — quem estava em observação e passou a ter indicação, quem estava na fila e passou a ter prioridade.

O segundo relógio é o que mais se perde, porque ninguém marca retorno para uma hérnia que não incomoda. A régua brasileira consultada permite observar a hérnia umbilical ou incisional minimamente sintomática ou assintomática, mas observação sem data de retorno não é observação: é alta sem dizer. Escreva a data, escreva o que traz o paciente de volta antes dela, e escreva o diâmetro de hoje — sem o número de hoje não há como saber, daqui a um ano, se cresceu.

As conversas deste capítulo têm um problema em comum e é bom nomeá-lo antes das falas: o paciente com hérnia ventral quase sempre chega com uma explicação pronta, e ela costuma estar errada em uma direção específica. Ou ele acha que é grave e que pode estourar, e vive com medo de um evento que não existe com esse nome; ou ele acha que é um caroço e que caroço não mata, e é o caso do senhor Arlindo. As duas crenças produzem o mesmo comportamento: o paciente não volta quando devia.

Há ainda a conversa que não é com o paciente e que o interno mais evita: a que se tem com quem está acima na hierarquia quando a orientação recebida é perigosa. Ela também está aqui, porque neste capítulo a orientação perigosa tem nome e é frequente.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Terça-feira, 9h10, unidade básica de saúde num bairro de periferia; o hospital que recebe os encaminhamentos está a duas conduções dali. Bartolina Pitangui tem 63 anos, 88 quilos e 1,58 m, é diarista, e vem à consulta por causa de um caroço na barriga que apareceu depois da cirurgia. A cirurgia foi uma colectomia por câncer de cólon, há dois anos e quatro meses, num hospital de outro município; a ferida abriu no pós-operatório e ela ficou fazendo curativo por quase dois meses. Está em seguimento oncológico, com o último exame sem sinal de doença. Fuma um maço por dia desde os vinte anos e tem diabetes, com a última hemoglobina glicada de 9,1%. Ela diz que o caroço apareceu há mais ou menos um ano, que cresceu, que entra quando ela deita e sai quando ela levanta, e que agora atrapalha: dói no fim do dia de trabalho, ela não consegue mais carregar o balde cheio, e teve um episódio, há três meses, em que o caroço ficou duro e doeu por umas quatro horas, à noite, e depois passou sozinho — ela não procurou ninguém. Nega vômito, nega parada de eliminação de gases, nega febre. Você tem quinze minutos.

1. o exame nas duas posições, e a manobra que quase ninguém faz

   Com Bartolina em pé, você vê a cicatriz mediana e, ao lado dela, à esquerda, um abaulamento arredondado do tamanho de uma laranja pequena, que some quando ela deita. Deitada e relaxada, o abdome parece só um abdome grande — e é aqui que a maioria dos exames termina, com um registro de hérnia incisional sem mais nada. Você pede que ela levante a cabeça do travesseiro. Os retos se contraem, a pressão sobe, e o defeito salta contra a sua mão. Você reduz o conteúdo com pressão suave e percorre a cicatriz inteira com a ponta dos dedos, de cima a baixo. Encontra dois defeitos, não um: o principal, de cerca de 5 cm de diâmetro, e um segundo, de cerca de 2 cm, quatro dedos acima, separado do primeiro por uma ponte de aponeurose firme. A pele por cima está normal em toda a extensão.

2. as três perguntas de urgência, respondidas antes de qualquer outra coisa

   Reduz? Sim, com pressão suave e sem dor. Dói agora? Não — a dor dela é de fim de dia e melhora com o repouso. A pele por cima está normal? Sim. Não há urgência hoje, e é isso que autoriza o resto da consulta a ser sobre fila e preparação. Mas repare no que a história trouxe e não pode ser tratado como detalhe: o episódio de quatro horas com o caroço duro e doloroso, que cedeu sozinho, é encarceramento transitório. Ele não muda o destino de hoje, muda a prioridade — e só muda se estiver escrito.

3. o que este caso é, dito com os nomes certos

   Hérnia incisional de cicatriz mediana, com dois defeitos, o maior de 5 cm, redutível, sintomática a ponto de limitar o trabalho, com um episódio prévio de encarceramento transitório. Não é diástase de retos: há bordas de anel circunscritas, delimitadas pela ponta do dedo, e há dois defeitos separados por ponte de aponeurose — a diástase é uma crista contínua ao longo da linha média, sem borda de anel em ponto nenhum. E não é candidata a observação: a régua brasileira reserva a observação clínica à hérnia minimamente sintomática ou assintomática, e a de Bartolina limita o que ela faz para viver.

4. por que ela chegou aqui, e o que isso ensina para os próximos pacientes

   Some os antecedentes dela e você tem o retrato do risco: laparotomia mediana, cirurgia oncológica, ferida que abriu e demorou dois meses a fechar, tabagismo, diabetes com controle ruim, sobrepeso. A infecção de ferida é o antecedente mais consistente porque o exsudato purulento degrada colágeno exatamente na janela em que a cicatriz da aponeurose está sendo construída. O tabagismo entra duas vezes: piora a microcirculação da ferida e entrega picos repetidos de pressão pela tosse. A série brasileira de eviscerações descreve essa mesma população — tabagismo em 32,1%, doença pulmonar obstrutiva crônica em 13,6%, neoplasia em 47,2% — e registra que a albumina pré-operatória não tinha sido coletada em 80,1% dos pacientes. Bartolina não teve albumina dosada antes da colectomia. Ninguém errou uma conduta isolada; faltou um exame que teria mudado a conversa sobre a parede dela dois anos atrás.

5. não peça ultrassom — encaminhe hoje

   A tentação é pedir uma ultrassonografia da parede para documentar. Não muda nada: a hérnia é palpável, os dois defeitos foram delimitados pela sua mão, e nenhuma conduta depende do laudo. A régua brasileira consultada pede o laudo de imagem anexado ou descrito quando realizado — quer dizer, o exame não é pré-requisito do encaminhamento. Segurar o encaminhamento até sair uma ultrassonografia que confirma o que a mão já disse é somar semanas de espera a uma fila que já é longa, e o defeito cresce nesse intervalo porque a tensão sobre a borda aumenta com o raio.

6. o encaminhamento que não volta, com os oito itens e uma linha que muda a fila

   Escreva: hérnia incisional sobre cicatriz mediana infraumbilical, dois defeitos, o maior de 5 cm e o segundo de 2 cm, ambos redutíveis; dor local diária que limita a atividade de trabalho, com incapacidade de carregar peso; episódio de irredutibilidade dolorosa com duração de cerca de quatro horas há três meses, resolvido espontaneamente, sem procura de serviço; colectomia por adenocarcinoma de cólon há dois anos e quatro meses, com o nome do hospital, com infecção de ferida operatória e cicatrização por segunda intenção em cerca de oito semanas; sem reparo prévio da hérnia; diabetes com hemoglobina glicada de 9,1% e tabagismo de um maço por dia, ambos em manejo iniciado nesta consulta; índice de massa corporal de 35,2. E acrescente a linha que a régua do Rio Grande do Sul autoriza e que a maioria dos encaminhamentos omite: solicito avaliação preferencialmente no hospital de origem, por se tratar de hérnia incisional, indicando o serviço onde a colectomia foi realizada.

7. o que começa hoje, e por que não se espera

   Tabagismo, diabetes descompensado e obesidade são contraindicação relativa ao procedimento — e a régua determina que o manejo na atenção primária ocorra concomitantemente ao encaminhamento, não antes dele. Então: encaminhamento assinado hoje, e no mesmo dia consulta de cessação do tabagismo com a apresentação de nicotina que o elenco oferece, ajuste do tratamento do diabetes com retorno para nova hemoglobina glicada, e plano de perda de peso com meta e data. Diga a Bartolina, com essas palavras, que você não está segurando o encaminhamento até ela emagrecer — porque é isso que ela vai supor, e é o que faz paciente parar de voltar.

8. o que fica combinado, e o que a traz de volta antes

   Retorno em oito semanas com hemoglobina glicada nova, para reavaliar o diâmetro dos dois defeitos e o peso. O diâmetro de hoje fica escrito no prontuário, porque sem ele não há como saber daqui a um ano se cresceu. E a lista curta, dita e entregue por escrito: caroço que fica duro e não entra mais; dor que não passa; vômito ou parada de eliminação de gases; febre; e qualquer mudança de cor da pele por cima do caroço. Diga também o que fazer se acontecer de novo o episódio de quatro horas: procurar a emergência na hora, mesmo que passe no caminho — porque quem já encarcerou uma vez encarcera de novo, e a próxima pode não ceder sozinha.

Sábado, 21h50, pronto-socorro de um hospital municipal de setenta leitos que atende uma cidade de cinquenta mil habitantes e mais dois municípios em volta. Tem centro cirúrgico com uma sala, cirurgião de sobreaviso a vinte minutos e tomógrafo que só funciona em horário comercial. Celidônio Igarapava, 44 anos, 79 quilos, motorista de caminhão, chega andando, com a mão espalmada sobre o epigástrio. Diz que sente há uns dois anos um carocinho ali, do tamanho de um caroço de azeitona, que às vezes dói quando ele faz força, e que ele empurra e some. Fez endoscopia há oito meses por causa dessa dor, e o resultado foi normal; toma omeprazol desde então, sem melhora. Hoje, depois do almoço, carregou uma caixa e a dor começou e não parou mais — são seis horas de dor contínua, forte, sempre no mesmo ponto, sem cólica. Não vomitou. Eliminou gases há cerca de uma hora e evacuou de manhã. Ao exame: temperatura 37,6 °C, frequência cardíaca 104, pressão arterial 138 por 84. O abdome é flácido e indolor fora de um ponto, sem defesa e com descompressão negativa — a exceção é o epigástrio, na linha média, quatro dedos acima do umbigo, onde há um nódulo de cerca de 1,5 cm, firme, muito doloroso à palpação, que não reduz, com a pele por cima discretamente avermelhada numa área do tamanho de uma moeda. Você prescreveu dipirona 1 g por via intravenosa há quarenta minutos e a dor não mudou. O plantonista clínico, que está com a sala cheia, sugere pedir uma tomografia para segunda-feira, dar mais analgesia e liberar com retorno.

1. o que já está decidido antes de qualquer manobra

   Antes de discutir redução, imagem ou alta, três coisas já foram decididas pelo que está escrito na vinheta, e nenhuma delas depende de exame. Primeira: é hérnia epigástrica. O ponto é a linha alba entre o apêndice xifoide e o umbigo, o nódulo é pequeno e firme, existe há dois anos, reduzia com o dedo e agora não reduz — e a dor localizada em ponto fixo que ele mostra com a ponta do dedo, com endoscopia normal e sem resposta a inibidor de bomba de prótons, é a apresentação clássica que passa oito meses sendo tratada como dispepsia. Segunda: é irredutível hoje, e a régua brasileira de regulação define encarceramento com duas palavras — hérnia dolorosa e não redutível. Terceira: há sinais de sofrimento, e eles são três somados, não um: dor contínua e desproporcional ao tamanho de um nódulo de 1,5 cm, eritema da pele por cima, e dor que não cedeu a analgesia adequada, com febre baixa e taquicardia por cima.

2. a armadilha que a ausência de vômito monta

   Celidônio elimina gases, evacuou de manhã, não vomitou e tem o abdome flácido e indolor fora do ponto. Se o critério de gravidade fosse obstrutivo, este seria um caso brando. Ele não é, e a razão é o conteúdo: na parede ventral, o conteúdo mais frequente de uma hérnia de anel estreito é gordura pré-peritoneal, muitas vezes sem saco peritoneal nenhum. Gordura encarcerada e isquêmica dói, inflama, produz eritema da pele e febre baixa, e evolui para necrose e abscesso de parede — tudo isso sem obstruir coisa alguma. Esperar vômito e parada de eliminação de gases num anel de 1,5 cm é esperar um sinal que não vai chegar. E há a segunda armadilha, que se chama hérnia de Richter: quando só parte da circunferência da alça fica presa, o paciente também elimina gases e também não distende, e a alça está morrendo mesmo assim.

3. por que a analgesia que não funcionou é informação, e não motivo para repetir a dose

   A dipirona intravenosa há quarenta minutos não mudou a dor. A leitura automática é aumentar a analgesia; a leitura correta é que a falha de resposta a uma analgesia adequada, numa hérnia irredutível, é um dos sinais que definem sofrimento do conteúdo. Prescrever analgesia continua sendo obrigação e não estraga o exame cirúrgico nem mascara uma indicação que já foi feita pela mão. O que não se faz é repetir a dose no automático e reavaliar em duas horas: isso troca um aviso por uma sedação, e as duas horas correm contra o tecido.

4. as duas condutas propostas no plantão, e o que há de errado em cada uma

   A primeira tentação é tentar reduzir — com mais analgesia, com o paciente em Trendelenburg, com gelo, com pressão sustentada. Reduzir uma hérnia com sinal de sofrimento é o erro mais grave deste capítulo, e ele é grave justamente porque costuma funcionar: o conteúdo entra, o caroço some, a dor melhora um pouco, e o que era um diagnóstico palpável passa a ser um processo isquêmico dentro da cavidade, sem sinal externo para acompanhar. A segunda proposta é a do plantonista: tomografia na segunda-feira, mais analgesia e alta com retorno. Ela transforma um diagnóstico feito na mão em uma espera de trinta e seis horas por um exame que não vai mudar a indicação — e não muda porque a indicação já existe.

5. o que decide, e o que fica combinado até o cirurgião chegar

   Aqui a conduta se separa em duas listas curtas: o que fazer, e o que não fazer em hipótese alguma. Escreva as duas na evolução, com horário, porque este é um plantão de sábado à noite e a informação vai ter de sobreviver a uma troca de equipe. E há uma conversa a ter com o plantonista clínico que sugeriu a alta — ela não é de confronto, é de dado: um nódulo de 1,5 cm que dói há seis horas, não reduz, tem eritema por cima, não respondeu à dipirona intravenosa e vem com febre de 37,6 °C e frequência de 104.

6. Continuidade do caso e prática do internato

   Apresente primeiro a hérnia incisional comum de Bartolina e depois diga quais achados mudariam o caso para urgência ou exigiriam planejamento mais complexo.

7. Questão integrativa 1

   Bartolina deve esperar terminar toda otimização para ser encaminhada?

8. Questão integrativa 2

   Hérnia cronicamente irredutível é igual a uma que ficou dolorosa hoje?

9. Questão integrativa 3

   Diástase isolada é um orifício herniário?

10. Questão integrativa 4

    Toda hérnia precisa de TC para diagnóstico?

11. Questão integrativa 5

    Qual informação funcional de Bartolina importa?

12. Questão integrativa 6

    No cirrótico com rotura, basta esperar a ascite melhorar?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.