Hemorragia digestiva baixa

São 19h20 de uma terça quando o senhor Hegino Pintadas atravessa a porta da emergência apoiado na filha. Ele tem 73 anos, é aposentado da lavoura, e nas últimas quatro horas evacuou sangue vermelho vivo três vezes. A primeira ele achou que fosse hemorroida — já teve, e sangra de vez em quando no papel. A segunda veio com coágulos escuros e encheu o vaso. Na terceira ele escureceu a vista, sentou no chão do banheiro e a filha o encontrou pálido, suado e frio.

A recepção mede: pressão 96 por 58, frequência cardíaca 108, frequência respiratória 20, saturação 96% em ar ambiente, temperatura 36,2. Ele está lúcido, orientado, conversando. As conjuntivas estão descoradas, as mãos frias, e o enchimento capilar leva três segundos. O abdome é indolor — e essa ausência de dor vai importar muito daqui a pouco. Ele não vomitou nenhuma vez.

Na primeira frase da anamnese aparece o dado que reorganiza a noite inteira: ele usa varfarina, todo dia, desde um acidente vascular cerebral há seis anos, por fibrilação atrial. Não sabe dizer o valor da última relação normatizada internacional; sabe que colheu sangue no posto há três semanas e que ninguém ligou. Também usa diclofenaco por conta própria para a dor no joelho, dois ou três comprimidos em dias ruins, e esta semana foi de dias ruins.

A sala reage do jeito que costuma reagir. Alguém diz que é hemorroida, porque ele já tem. Outro alguém pega o telefone para pedir colonoscopia de urgência. Um terceiro pergunta se não seria melhor esperar a hemoglobina para decidir. As três reações contêm um erro de ordem, e é a ordem que este capítulo ensina.

A primeira pergunta diante de sangue vermelho pelo ânus não é de onde vem. É se ele aguenta esperar a resposta. Reanimação vem antes de investigação, e essa inversão não é retórica: ela determina qual exame se pede primeiro, porque cada exame tem uma exigência diferente sobre o estado do paciente. Colonoscopia exige preparo, e preparo exige um paciente que consiga beber quatro a seis litros de solução. Angiotomografia exige sangramento ativo no momento da injeção do contraste. Arteriografia exige as duas coisas — sangramento ativo e uma equipe pronta. Nenhum deles exige um diagnóstico prévio, e é por isso que a tentação de escolher pela hipótese, e não pela hemodinâmica, atrasa tanta gente.

A segunda pergunta é a que salva vida, e ela é contraintuitiva a ponto de parecer errada: este sangue vermelho não estará vindo de cima? Hematoquezia com instabilidade hemodinâmica é sangramento alto até prova em contrário — a mesma frase, com as mesmas palavras, que abre a apresentação do capítulo Hemorragia digestiva alta, o primeiro desta apostila. Ela existe nos dois lugares de propósito. Entre 8% e 9% dos pacientes que chegam com sangramento pelo reto têm a fonte no trato digestivo alto; entre os que chegam com hematoquezia volumosa e instáveis, essa proporção sobe para cerca de 15%. Um em cada sete. O senhor Hegino tem úlcera de estresse possível por anti-inflamatório, está anticoagulado e chegou com sinais de má perfusão — ele está exatamente dentro do grupo em que a pergunta precisa ser feita em voz alta.

A terceira pergunta é a que a família já respondeu por conta própria e errou: isto pode ser hemorroida? Pode, e ele tem uma. Mas hemorroida é diagnóstico de exclusão anatômica, não explicação de conveniência, e há circunstâncias em que atribuir a ela deixa de ser aceitável. Um homem de 73 anos, com sangramento volumoso, coágulos, lipotimia e taquicardia, não está tendo um episódio orificial, ainda que a inspeção anal mostre um mamilo hemorroidário protruso. O mamilo pode estar lá e não ser a fonte. A frase que resume isso e que vale a pena carregar para o resto da vida profissional está escrita no capítulo Doença anorretal benigna, da apostila de Coloproctologia, e é dele: não dizer "é só hemorroida" antes de examinar, e não dizer "é só hemorroida" depois de examinar, porque a palavra que fecha a pergunta do cólon é a palavra "só".

Você é o interno. Nos próximos noventa minutos vai decidir quantos acessos passar, se transfunde e com que gatilho, o que fazer com a varfarina, se pede endoscopia alta antes de qualquer coisa, e se este paciente vai para a tomografia ou para a fila da colonoscopia. Vai também escrever no prontuário três informações que ninguém lembra de registrar e que o cirurgião de amanhã vai procurar: quantos episódios, com que aspecto, e em que horário. Nada disso depende de saber ainda a causa. Tudo isso depende de perguntar as coisas na ordem certa.

Este capítulo é sobre a ordem. Ele começa onde o sangue aparece, passa pelo que se mede antes de investigar, distingue as causas que sangram no jovem das que sangram no idoso, mostra o que o toque retal e a anuscopia respondem na emergência e o que eles não respondem, e termina no momento em que o cirurgião entra — que é mais tarde do que a maioria imagina.

A maior série brasileira sobre o assunto é uma coorte de 2.145 internações por hemorragia digestiva num hospital terciário de Salvador, entre janeiro de 2012 e dezembro de 2023. A idade média foi de 70 anos, com desvio-padrão de 16, e 1.214 pacientes eram homens. A origem baixa respondeu por 40,3% das internações — mais do que a alta não varicosa, com 37,5%, e quase o triplo da alta varicosa, com 14,4%. Sobram 5,6% de origem no intestino médio e 2,2% não investigadas. Quem trabalha em pronto-socorro brasileiro atende mais sangramento baixo do que qualquer outra categoria isolada, e quase nunca recebe uma aula sobre ele.

A mortalidade hospitalar global da coorte foi de 12,4%, com 265 óbitos, e a separação por origem é o argumento central deste capítulo. Morreu 19,1% de quem sangrou por varizes, 14,6% de quem sangrou por causa alta não varicosa e 7,2% de quem sangrou por origem baixa. A origem baixa é a mais frequente e a menos letal — e a consequência prática disso não é relaxar, é inverter a pergunta: se o paciente com sangue vermelho pelo ânus está morrendo, a primeira hipótese a testar é que a origem não seja baixa coisa nenhuma.

A coorte também mostra movimento no tempo, e o movimento tem endereço clínico. Comparando 2012-2017 com 2018-2023, a proporção de sangramento baixo caiu de 42,1% para 38,0%, enquanto a do intestino médio subiu de 3,8% para 7,9%. As duas mudanças andam juntas porque são a mesma mudança: com melhor acesso à cápsula endoscópica e à enteroscopia, sangramentos que antes eram rotulados como "baixos de origem não determinada" passaram a ser localizados no delgado. O que mudou foi a régua diagnóstica, não a doença. A mortalidade hospitalar caiu de 14,2% para 10,1% entre os dois períodos, com p igual a 0,005, e a idade média subiu de 68,7 para 71 anos.

As causas de sangramento baixo dessa coorte, em ordem de frequência, foram doença diverticular do cólon, câncer colorretal, proctocolite actínica, hemorroidas, angiodisplasia colônica, colite isquêmica, úlceras colorretais, sangramento pós-polipectomia, doença inflamatória intestinal e úlcera de anastomose. A terceira colocação da proctocolite actínica é uma particularidade brasileira que vale registrar: ela é sequela de radioterapia pélvica, sobretudo por câncer de colo uterino e por câncer de próstata, e aparece mais alto nesta lista do que nas séries do hemisfério norte. Diante de sangramento retal em quem irradiou a pelve há meses ou anos, a proctocolite actínica sobe na lista e a suspeita de recidiva tumoral sobe junto.

Fora do Brasil, os números de incidência dão a escala. Uma revisão populacional estima 1,22 episódio de sangramento baixo por 1.000 pessoas-ano, com intervalo de confiança de 95% de 1,16 a 1,29, contra 0,39 para o sangramento alto — o baixo é cerca de três vezes mais comum na população geral, ainda que ocupe menos leito. No Reino Unido, a mortalidade hospitalar do sangramento baixo é de 3,4%, e esse número esconde uma diferença que muda a conduta na enfermaria: entre os pacientes que já estavam internados por outro motivo quando começaram a sangrar, a mortalidade sobe para 18%. Cinco vezes. O sangramento que começa dentro do hospital é outro problema, com outro prognóstico, e não deve ser tratado com a tranquilidade estatística do sangramento que chega pela porta.

Dois números completam o painel e são os que mais mudam decisão. O primeiro: cerca de 6% dos pacientes que se apresentam com sangramento digestivo baixo têm câncer colorretal por trás. Um em cada dezesseis. O segundo: o sangramento baixo responde por cerca de 3% dos encaminhamentos cirúrgicos de urgência — o que significa que a maioria absoluta destes pacientes não vai ser operada, e que a pressa de chamar o cirurgião costuma ser deslocada. O cirurgião entra tarde neste capítulo de propósito, e a seção de conduta diz exatamente quando.

Falta declarar qual régua o Brasil usa, e a resposta é desconfortável. Não existe diretriz brasileira de sociedade sobre hemorragia digestiva baixa. O único documento federal com um protocolo específico do tema é o volume Protocolos da Unidade de Emergência, publicado pelo Ministério da Saúde em 2002 na Série A, Normas e Manuais Técnicos — um fluxograma de uma página que continua sendo, vinte e quatro anos depois, a única referência normativa nacional dedicada ao assunto. Ele traz um erro de dose de fator mil, discutido e recalculado no bloco de critérios. As réguas que efetivamente governam a conduta deste capítulo são estrangeiras: a diretriz da Sociedade Europeia de Endoscopia Gastrointestinal de 2021, a diretriz da Sociedade Britânica de Gastroenterologia de 2019 e a diretriz do Colégio Americano de Gastroenterologia. O que é brasileiro aqui é a epidemiologia, o elenco de medicamentos disponível e a régua de transfusão do Guia para uso de hemocomponentes do Ministério da Saúde.

Isso tem uma consequência prática que não é acadêmica. Escores, cortes e prazos vêm de documentos escritos em unidades e em sistemas de saúde que não são os nossos, e transportá-los sem conferir produz erro de escala. O próximo bloco explica os mecanismos; o bloco de investigação mostra o escore que decide alta; e o bloco de critérios traz a conferência aritmética de cada corte, com a conta à vista, porque um deles está publicado na unidade errada e leva a mandar para casa exatamente o paciente que não pode ir.

Comece pela definição, porque ela mudou e a mudança tem consequência. O corte clássico é o ângulo de Treitz: o que sangra acima dele é alto, abaixo é baixo. Essa divisão sobreviveu enquanto os dois únicos exames disponíveis eram a endoscopia alta e a colonoscopia, e o intestino delgado era um território sem instrumento. Hoje se usa uma divisão em três: alto é o que sangra acima da papila duodenal, médio é entre a papila e a válvula ileocecal, e baixo é o cólon e o reto. A faixa do meio é a que escapa das duas endoscopias e explica o paciente que colonoscopa normal, endoscopa normal e continua sangrando. Na coorte baiana ela subiu de 3,8% para 7,9% em doze anos, e o que subiu foi a capacidade de encontrá-la.

O segundo mecanismo é o do tempo de trânsito, e ele explica quase todas as armadilhas de cor. Fezes escurecem quando a hemoglobina é degradada pelo ácido gástrico e pelas bactérias, e isso exige permanência dentro do tubo: cinquenta a cem mililitros já bastam para enegrecer as fezes, e a cor permanece por vários dias depois de o sangramento ter cessado. No sentido inverso, uma perda alta e veloz atravessa o tubo sem sofrer degradação nenhuma e chega vermelha à ampola retal. Existe ainda a inversão menos lembrada, que é o espelho da primeira: sangramento lento no cólon direito, com trânsito arrastado, pode chegar escuro e ser confundido com melena. A cor informa sobre o tempo de trânsito. Ela não informa sobre a altura da lesão, e tratá-la como se informasse é o erro de raciocínio mais caro deste capítulo.

O terceiro mecanismo é o do divertículo que sangra, e é preciso separá-lo com todas as letras do divertículo que inflama, porque as duas coisas têm o mesmo substrato anatômico e nada em comum na conduta. O divertículo do cólon é uma herniação de mucosa e submucosa através dos pontos em que os vasos retos atravessam a camada muscular. Quando o colo do divertículo se oclui e a parede inflama, o quadro é diverticulite: dor, febre, leucocitose, e o assunto é do capítulo Diverticulite aguda, na apostila de Urgência e Emergência Cirúrgica. Quando, em vez disso, o vaso reto se estira sobre a cúpula do saco herniado e a sua parede se rompe para dentro da luz, o quadro é sangramento diverticular: hemorragia arterial, abrupta, volumosa e caracteristicamente indolor, sem febre e sem leucocitose. Diverticulite quase nunca sangra de forma significativa, e sangramento diverticular quase nunca dói. Uma segunda assimetria vale ser lembrada: os divertículos são muito mais numerosos no cólon esquerdo, mas os que sangram estão desproporcionalmente no cólon direito, onde a parede é mais fina e os vasos retos têm maior calibre.

O quarto mecanismo é o da angiodisplasia, e ele é venoso, o que muda tudo. A hipótese fisiopatológica mais aceita é de obstrução intermitente das veias submucosas pela contração da camada muscular ao longo de décadas, com dilatação retrógrada progressiva de vênulas e capilares até formar um enovelado ectásico logo abaixo da mucosa. Como o regime de pressão é venoso, o sangramento é mais lento, tende a ser intermitente e recorrente, e com frequência se apresenta como anemia ferropriva por perda oculta em vez de hematoquezia dramática — o que faz o paciente chegar pela porta da clínica, não pela do trauma. Predomina no cólon direito e no idoso, e tem associações clássicas com estenose aórtica, com doença renal crônica e com doença de von Willebrand adquirida. A investigação da anemia ferropriva por perda digestiva oculta é do capítulo Anemia ferropriva, na apostila de Hematologia e Hemoterapia; o que fica aqui é a angiodisplasia que se exterioriza como sangramento agudo.

O quinto mecanismo é o da colite isquêmica, que é a única das grandes causas em que a dor vem antes do sangue. O cólon é irrigado por dois territórios arteriais que se encontram em zonas de fronteira — o ângulo esplênico e a junção retossigmoide —, e essas zonas são as primeiras a sofrer quando a perfusão cai. Na maioria dos casos não há oclusão de vaso nenhum: é hipoperfusão não oclusiva, precipitada por hipotensão, desidratação, arritmia, cirurgia de aorta, vasoconstritor ou esforço físico extremo. O quadro típico é cólica em flanco ou fossa ilíaca esquerda seguida, dentro de vinte e quatro horas, de diarreia com sangue vermelho ou vinhoso, em geral de pequeno volume. O sangue aqui é marcador de lesão de mucosa, não problema de volume, e o paciente raramente instabiliza pelo sangramento. Isso a separa da isquemia mesentérica aguda, que acomete o delgado, cursa com dor desproporcional ao exame e é catástrofe cirúrgica — essa é do capítulo Abdome agudo inflamatório, obstrutivo, perfurativo e vascular, também em Urgência e Emergência Cirúrgica.

O sexto mecanismo é iatrogênico e cresce com o número de colonoscopias que o serviço faz. O sangramento pós-polipectomia tardio ocorre entre um e catorze dias depois do exame, quando a escara sobre o pedículo se desprende e expõe o vaso que a corrente elétrica havia coagulado. O gatilho mais comum é a retomada do anticoagulante ou do antiagregante, prescrita na alta do exame e cumprida à risca pelo paciente. Por isso todo sangramento retal em quem colonoscopou nas últimas duas semanas tem uma causa provável e um endereço terapêutico definido, e por isso a pergunta "o senhor fez algum exame do intestino nos últimos quinze dias?" pertence à primeira anamnese, não à quinta.

O sétimo mecanismo é o do paciente anticoagulado, e ele é o mais mal compreendido. Anticoagulante não cria lesão: ele revela lesão que já existia e que sangraria menos, ou nem sangraria, sem ele. A consequência prática é que suspender a droga não substitui achar a fonte, e que encontrar o divertículo não isenta de revisar a indicação e a dose da anticoagulação. Nos dados disponíveis, a comparação entre anticoagulantes orais diretos e antagonistas da vitamina K não mostrou diferença no risco global de sangramento baixo, com razão de chances de 0,88, embora dabigatrana e rivaroxabana tenham mostrado mais sangramento digestivo maior em geral, com razão de chances de pelo menos 1,27. Para a aspirina em dose baixa, um estudo de Taiwan encontrou sangramento baixo em 0,20% dos usuários no primeiro ano de seguimento. São números pequenos por paciente e grandes por população — e é dessa aritmética que sai o pronto-socorro cheio de idosos anticoagulados sangrando pelo reto.

O oitavo mecanismo é hemodinâmico e fecha o bloco porque é o que justifica a ordem de tudo o que vem depois. O cólon é um reservatório complacente: pode acumular volume expressivo de sangue sem que o paciente exteriorize nada por horas, e o número de episódios relatados subestima sistematicamente a perda. Em paralelo, a hemoglobina da chegada engana pelo motivo mais simples da fisiologia da hemorragia aguda — plasma e hemácia se perdem juntos, na mesma proporção, de modo que a hemoglobina só cai quando o compartimento intravascular é reexpandido, por reposição ou pelo próprio deslocamento de líquido intersticial. É a mesma armadilha descrita no capítulo Hemorragia digestiva alta, e vale aqui pela mesma razão. O parâmetro que não espera é o índice de choque — frequência cardíaca sobre pressão arterial sistólica —, e acima de 1 o paciente conta como instável, independentemente do que diga o hemograma. No senhor Hegino, 108 dividido por 96 dá 1,13. O hemograma dele ainda não voltou, e a decisão já pode ser tomada.

A apresentação da hemorragia digestiva baixa é enganosa em duas direções ao mesmo tempo. Ela exagera quando o volume assusta e a origem é orificial e banal, e ela minimiza quando o paciente exterioriza pouco porque o cólon está segurando o que perdeu. Nenhuma das seções abaixo se organiza pela cor do sangue, porque a cor é o dado menos confiável de todos. Elas se organizam pela pergunta que cada quadro obriga a fazer.

Duas listas de fronteira precisam ficar declaradas antes das seções, porque elas decidem o que este capítulo faz e o que ele manda para outro endereço. O que ele cede: a doença orificial — hemorroida, fissura, abscesso e fístula — e a técnica do exame anorretal ambulatorial são do capítulo Doença anorretal benigna; o rastreamento, a indicação de colonoscopia no paciente sintomático, o estadiamento e a conduta oncológica são do capítulo Câncer colorretal, os dois na apostila de Coloproctologia; a hemorragia digestiva alta, varicosa e não varicosa, é do capítulo Hemorragia digestiva alta, o primeiro desta apostila; a diverticulite aguda é do capítulo Diverticulite aguda e a isquemia mesentérica aguda é do capítulo Abdome agudo inflamatório, obstrutivo, perfurativo e vascular, os dois na apostila de Urgência e Emergência Cirúrgica; a doença inflamatória intestinal é do capítulo Doenças inflamatórias intestinais, na apostila de Gastroenterologia; a investigação da perda oculta e o tratamento da ferropenia são do capítulo Anemia ferropriva, na apostila de Hematologia e Hemoterapia; e a dose de vitamina K e de complexo protrombínico na reversão do anticoagulante é do capítulo Coagulograma, na apostila de Interpretação de Exames à Beira do Leito.

O que este capítulo assume, por não ter dono em nenhum outro capítulo deste nível: o sangramento diverticular como entidade distinta da diverticulite, que o capítulo de diverticulite trata apenas como diferencial de porta; a angiodisplasia colônica; a colite isquêmica; o sangramento pós-polipectomia; a proctocolite actínica como causa de sangramento; a decisão de quando reverter a anticoagulação num sangramento baixo, sendo do capítulo Coagulograma a decisão de com o quê e quanto; e o reconhecimento do sangramento do intestino médio, que não tem capítulo próprio. Uma fronteira é fina de propósito e vale nomeá-la: a do sangramento alto que se exterioriza vermelho pelo ânus. Ela é a costura entre este capítulo e o de Hemorragia digestiva alta, e os dois dizem a mesma frase com as mesmas palavras para que ninguém a perca.

Este bloco tem uma inversão em relação à intuição do plantão. A investigação da hemorragia digestiva baixa não começa escolhendo o exame — começa medindo o paciente, porque é a medida que define qual exame é possível. Colonoscopia exige preparo e tempo. Angiotomografia exige sangramento ativo no momento da injeção. Arteriografia exige as duas coisas mais uma equipe disponível. Nenhum deles funciona com o paciente escolhido pela hipótese em vez de pelo estado.

A ordem das seções abaixo é a ordem real do atendimento: o que a mão responde agora, o que a punção responde em quarenta minutos, o que o escore decide sobre o destino, e só então qual exame, em que sequência e com qual pergunta.

Hematoquezia não demonstra por si origem colônica. A prioridade é a fisiologia, a persistência da perda e a possibilidade de localizar e tratar a fonte.

1. 1Reconhecer hipoperfusão e acionar ajuda; índice de choque é apoio, não limiar único que define estabilidade ou segurança.
2. 2Obter acessos, monitorização, exames e sangue conforme gravidade. Hemorragia ameaçadora não deve esperar Hb cair ao limiar transfusional de pacientes estabilizados.
3. 3Considerar origem alta, especialmente com instabilidade, história de úlcera ou hepatopatia; exame e contexto orientam a sequência de investigação.
4. 4No sangramento persistente e hemodinamicamente significativo, considerar angio-TC como exame inicial de localização, mesmo após melhora transitória da pressão.
5. 5Extravasamento exige contato rápido com radiologia intervencionista ou equipe capaz de hemostasia. Se não houver recurso, coordenar alternativa ou transferência sem atrasar suporte.
6. 6Em paciente estabilizado, com sangramento cessado ou sem necessidade imediata de localização, organizar colonoscopia após preparo adequado; urgência rotineira em menos de 24 horas não é necessária para todos.
7. 7Interromper e discutir reversão de anticoagulante no sangramento maior conforme gravidade, agente, dose e horário, função renal e risco trombótico; planejar retomada após controle.
8. 8Alta apenas em paciente selecionado, com evolução favorável, apoio clínico e seguimento. Oakland ajuda, mas não substitui julgamento ou garante ausência de doença importante.

No Oakland, as faixas de hemoglobina de 36–69, 70–89 e seguintes estão em g/L, apesar do rótulo g/dL na tabela europeia citada. Use a tabela convertida do capítulo: 9,5 g/dL equivale a 95 g/L e pertence à faixa correspondente. O erro de unidade pode reduzir indevidamente o escore e comprometer a decisão de alta.

A tabela do capítulo contempla os valores exatos de fronteira e os extremos ausentes na reprodução europeia. Confira especialmente idade de 70 anos, frequência de 110 bpm, PAS de 160 mmHg e hemoglobina de 160 g/L. Valores muito baixos de pressão ou hemoglobina também precisam ser pontuados, sem serem tratados como dados fora da escala.

Diferencie ureia e nitrogênio ureico (BUN). O corte citado de razão BUN/creatinina acima de 30 corresponde a ureia/creatinina acima de aproximadamente 64,3, quando ambos os resultados estão em mg/dL. Por exemplo, ureia de 60 e creatinina de 1,0 correspondem a BUN/creatinina de cerca de 28. A relação é um indício de origem alta e não substitui a avaliação.

O protocolo histórico de 2002 traz erro na equivalência de octreotida: 0,025 mg são 25 microgramas, não 25 mg. A diferença é de mil vezes. Essa correção de unidade não transforma o esquema antigo em indicação para o sangramento baixo atual; siga o percurso e a causa identificada.

O documento de 2002 apresenta 3 mg de somatostatina em volumes de 250 e 500 mL, produzindo concentrações de 12 e 6 microgramas/mL. A velocidade em mL/h não é intercambiável entre elas. Quando um agente estiver indicado, confira quantidade, diluição e dose por tempo na preparação efetiva.

A tabela britânica de Oakland citada totaliza 35 pontos máximos e inclui os limites das faixas. Na coorte brasileira, as proporções globais foram calculadas a partir dos tamanhos de cada período, e não por média simples: os 265 óbitos em 2.145 internações correspondem a 12,35%. Mantenha população e denominador ao interpretar esses números.

Confirme localmente soluções de preparo, agentes de reversão e recursos hemostáticos. A Rename de 2024 citada não funciona como inventário hospitalar, e a presença de um medicamento em um componente não garante sua disponibilidade imediata para qualquer indicação. O preparo e a investigação devem ser compatíveis com a condição clínica.

No adulto sem perda em curso, uma unidade de hemácias costuma elevar a hemoglobina em cerca de 1 g/dL, conforme o guia citado. Essa é uma estimativa para reavaliação, não uma previsão no sangramento ativo. A resposta depende da perda, da reposição e do tempo da coleta. Não use hemoglobina inicial preservada para afastar hemorragia importante.

Os limiares específicos de 7 e 8 g/dL apresentados para hemorragia digestiva baixa vêm das diretrizes estrangeiras citadas. O guia brasileiro oferece orientação transfusional geral e destaca sinais clínicos na hemorragia aguda. Identifique a fonte e o contexto do limiar, sem atribuir um corte específico a um documento que não o estabelece.

Os Protocolos da Unidade de Emergência citados são a 10ª edição, de 2002, do Hospital São Rafael–Monte Tabor e Ministério da Saúde. São usados como contexto histórico. A ausência de uma edição posterior identificada não comprova atualização de seus esquemas; o percurso principal utiliza as referências específicas apresentadas.

A linha do tempo abaixo é a do senhor Hegino Pintadas — 73 anos, três episódios de hematoquezia volumosa em quatro horas, lipotimia, pressão 96 por 58, frequência 108, em uso de varfarina e de diclofenaco. Ela serve como andaime para qualquer paciente com sangramento baixo, com a ressalva de que os prazos se comprimem quando o índice de choque passa de 1 e se alargam quando o sangramento cessou.

Duas regras organizam tudo o que vem abaixo, e as duas são de ordem. A primeira: nenhum exame de imagem antecede a estabilização — não porque o exame seja perigoso, mas porque o corredor da tomografia é o pior lugar do hospital para descobrir que o paciente parou de responder. A segunda: a pergunta sobre origem alta é feita nos primeiros minutos e não depois do primeiro exame negativo.

1. Minuto 0 a 10 — reconhecer, acessar e medir o que não espera exame

   Dois acessos venosos periféricos calibrosos, um em cada braço, antes de qualquer outra coisa; em sangramento digestivo, o calibre importa mais que o local. Monitorização contínua de pressão, frequência e saturação. Calcule o índice de choque na primeira aferição: frequência dividida pela pressão sistólica. No senhor Hegino, 108 sobre 96 dá 1,13 — ele é instável por essa definição, mesmo lúcido e conversando, e isso muda a sequência de exames que virá adiante. Colha tudo na mesma punção. Ponha o paciente em jejum, porque ele pode precisar de endoscopia, de tomografia com contraste ou de preparo de cólon nas próximas horas, e nenhuma dessas coisas convive com almoço. Faça o toque retal agora, e não depois: ele responde três perguntas imediatas e é variável pontuada no escore que vai decidir o destino.

   Prescrição

   • Dois acessos periféricos calibrosos, um em cada membro superior
   • Monitorização contínua de pressão arterial, frequência cardíaca e oximetria; aferição a cada 15 minutos enquanto instável
   • Cateter vesical de demora se instável, para medida horária de diurese
   • Jejum absoluto por via oral
   • Coleta única: hemograma, tipagem sanguínea com prova cruzada e reserva de 2 concentrados de hemácias, relação normatizada internacional, tempo de tromboplastina parcial ativada, ureia, creatinina, eletrólitos, lactato
   • Oxigênio suplementar apenas se a saturação estiver abaixo de 94% em ar ambiente

2. Minuto 10 a 30 — repor por alvo, e decidir se transfunde

   Cristaloide aquecido em alíquotas, com reavaliação depois de cada alíquota — não por prescrição de volume fixo em vinte e quatro horas. O objetivo é perfusão, e os marcadores são nível de consciência, enchimento capilar, diurese e lactato, não um número de pressão isolado. A transfusão obedece a gatilho e não a reflexo: hemoglobina igual ou abaixo de 7 g/dL no paciente sem doença cardiovascular, com alvo pós-transfusional entre 7 e 9; hemoglobina igual ou abaixo de 8 g/dL em quem tem doença cardiovascular aguda ou crônica, com alvo igual ou acima de 10. O senhor Hegino tem fibrilação atrial e acidente vascular prévio: ele entra na segunda régua. Lembre que uma unidade eleva a hemoglobina em cerca de 1 g/dL num adulto de estatura média, e que a resposta se confere com nova dosagem 1 a 2 horas depois. O detalhe operacional do hemocomponente — modalidades, aquecimento, cálcio, protocolo de transfusão maciça — é do capítulo Choque hemorrágico no trauma, na apostila de Trauma; e o reconhecimento da reação transfusional é do capítulo Reação transfusional, na apostila de Síndromes do Paciente Internado.

   Prescrição

   • Cristaloide balanceado ou soro fisiológico 0,9%, 500 mL em bolus, reavaliando perfusão a cada alíquota
   • Na hemorragia estabilizada, estratégia transfusional restritiva, em geral limiar próximo de 7 g/dL, individualizando quando há doença cardiovascular, isquemia, sintomas ou outras condições. Não usar alvo ≥10 g/dL para toda cardiopatia. Na exsanguinação, a decisão depende da fisiologia e perda em curso, sem aguardar hemoglobina atingir um corte.
   • Cada unidade infundida em 60 a 120 minutos; nova hemoglobina 1 a 2 horas após a última unidade
   • Não prescrever ácido tranexâmico: a diretriz europeia recomenda contra o seu uso no sangramento digestivo baixo, com recomendação forte e evidência de alta qualidade
   • Não transfundir plaqueta de rotina nem interromper terapia antiplaquetária dupla por reflexo

3. Minuto 20 a 40 — a pergunta sobre origem alta, feita antes do primeiro exame

   Antes de pedir qualquer imagem, decida em voz alta se este sangramento pode ser alto. Some os cinco dados: instabilidade desproporcional ao volume exteriorizado, antecedente de úlcera péptica ou hepatopatia com hipertensão portal, uso de anti-inflamatório, antiagregante ou anticoagulante, razão nitrogênio ureico sobre creatinina acima de 30 depois de convertida a unidade brasileira, e ausência de coágulos vermelhos. O senhor Hegino soma quatro dos cinco. Isso não significa que a origem é alta; significa que a endoscopia alta entra na sequência e não fica para o dia seguinte. Se a suspeita for alta e ele estabilizar com a reposição, a endoscopia alta pode ser a primeira investigação. Se ele permanecer instável, a angiotomografia vem antes, e a endoscopia alta imediatamente depois caso a tomografia não localize nada. A escolha entre as duas ordens está no bloco de divergências.

   Prescrição

   • Converter a ureia antes de aplicar o corte: razão ureia sobre creatinina acima de 64,3 equivale a nitrogênio ureico sobre creatinina acima de 30
   • Acionar o endoscopista de sobreaviso agora, e não depois do primeiro exame negativo — o tempo de deslocamento dele corre em paralelo
   • Registrar em prontuário a probabilidade estimada de origem alta e o que a sustenta
   • Sonda nasogástrica apenas se o aspirado for mudar a conduta, sabendo que o aspirado limpo não afasta origem alta (valor preditivo negativo de 64%)

4. Minuto 30 a 60 — o anticoagulante: interromper agora, reverter só com critério

   Suspenda a varfarina imediatamente. Interromper é decisão de baixo custo e alto retorno num sangramento maior, e vale igualmente para os anticoagulantes orais diretos. Reverter é decisão separada e não se toma por reflexo: a régua europeia manda corrigir a coagulopatia conforme a gravidade do sangramento e o risco trombótico, e reserva a vitamina K endovenosa somada ao concentrado de complexo protrombínico de quatro fatores — ou plasma fresco congelado quando o concentrado não estiver disponível — aos pacientes com instabilidade hemodinâmica. Para os anticoagulantes orais diretos, os agentes de reversão específicos entram em coordenação com o hematologista, quando o sangramento persiste ou a instabilidade é recorrente, e nenhum dos dois consta do elenco nacional. As doses de vitamina K e de complexo protrombínico por faixa de relação normatizada internacional, a conversão em frascos e o controle depois da reversão são do capítulo Coagulograma, na apostila de Interpretação de Exames à Beira do Leito, que é dono desse manejo. Suspenda também o diclofenaco — e, neste caso, para sempre. Anti-inflamatórios não esteroides que não sejam aspirina devem ser evitados em definitivo depois de sangramento por diverticulose ou por angiectasia.

   Prescrição

   • Suspender a varfarina; anotar a data e a hora da última dose tomada
   • Suspender o diclofenaco em definitivo e registrar a orientação na alta
   • Reversão apenas se houver instabilidade hemodinâmica: vitamina K endovenosa somada a complexo protrombínico de quatro fatores, com dose do capítulo Coagulograma; plasma fresco congelado se o concentrado não estiver disponível
   • Manter aspirina de prevenção secundária, se houver; suspender em definitivo aspirina de prevenção primária depois de sangramento diverticular

5. Hora 1 a 4 — escolher o exame pela hemodinâmica, não pela hipótese

   Sangramento em curso e hemodinamicamente significativo favorece angio-TC para localizar a fonte e orientar hemostasia; não exigir hipotensão persistente como único critério. Extravasamento deve mobilizar rapidamente radiologia intervencionista e tratamento disponível. Meta de tempo organiza o serviço, mas não garante resultado nem justifica espera. Se a imagem for negativa e o paciente continuar instável, reavaliar fonte alta e demais hipóteses com a equipe, considerando endoscopia e investigação adicional apropriadas. Após estabilização, sem sangramento significativo persistente, a colonoscopia com preparo pode ser realizada durante a internação conforme risco e logística, sem obrigação de menos de 24 horas para todos. Hegino precisa de ressuscitação e localização precoce pela perda e hipoperfusão; o índice de choque acima de um reforça a preocupação, mas não decide sozinho o percurso.

   Prescrição

   • Sangramento persistente hemodinamicamente significativo: angio-TC com protocolo apropriado, quando o transporte for seguro, em paralelo ao suporte e à organização de hemostasia.
   • Extravasamento na tomografia: acionar radiologia intervencionista com meta de embolização em até 60 minutos
   • Angio-TC negativa com instabilidade persistente: reavaliação urgente pela equipe, incluindo possibilidade de fonte alta e indicação de EDA; não interpretar resultado negativo como resolução.
   • Estável: colonoscopia com preparo, em algum momento da internação, com intubação do íleo terminal se nenhuma fonte colônica for encontrada
   • Não solicitar cintilografia com hemácias marcadas nem enema opaco

6. Hora 4 a 24 — o preparo, e por que não se colonoscopa sem ele

   Quando o paciente estabiliza e a colonoscopia entra na fila, o preparo passa a ser a etapa que decide o rendimento do exame. A diretriz europeia recomenda contra a colonoscopia e a retossigmoidoscopia sem preparo em sangramento baixo agudo, e sugere preparo de grande volume, de quatro a seis litros de solução à base de polietilenoglicol. Em quem não tolera a via oral, uma sonda nasogástrica associada a antiemético viabiliza o preparo — e essa é a indicação de sonda que as diretrizes contemporâneas sustentam neste cenário. A fonte na maioria dos casos está proximal ao reto e ao sigmoide, de modo que o alvo é a colonoscopia completa; a retossigmoidoscopia isolada só se justifica quando a tomografia já apontou o sítio no reto ou no sigmoide. Uma nota de elenco que muda o planejamento: nenhuma solução de preparo de cólon consta da Rename 2024 — a disponibilidade depende do estoque do hospital, e não da lista nacional.

   Prescrição

   • Solução de polietilenoglicol, 4 a 6 litros, por via oral em 3 a 4 horas
   • Antiemético antes e durante o preparo
   • Sonda nasogástrica para infusão do preparo apenas se houver intolerância à via oral, e com o paciente capaz de proteger a via aérea
   • Manter acesso, monitorização e reserva de hemácias durante todo o preparo — é o período em que a hemodinâmica costuma piorar sem que ninguém esteja olhando

7. Durante a colonoscopia e depois dela — o que se trata e o que não se trata por via endoscópica

   O sangramento diverticular é tratado por método mecânico ou térmico: clipe passado pelo canal do aparelho, aplicado diretamente sobre o vaso no colo ou na cúpula do divertículo, ligadura elástica, ou coagulação de contato. A angiectasia é tratada com coagulação por plasma de argônio. O sangramento pós-polipectomia tardio é tratado com clipe, ligadura elástica ou coagulação térmica de contato. Agentes hemostáticos tópicos entram como terapia de resgate quando a hemostasia falhou e o sangramento persiste. Injeção de adrenalina nunca é método isolado. Três causas frequentes não são passíveis de hemostasia endoscópica durável e se tratam pelo suporte e pela doença de base: colite isquêmica, colite da doença inflamatória intestinal e neoplasia colorretal. Reconhecer que a lesão encontrada é de uma dessas três muda o plano no meio do exame — o que se faz depois é tratar a causa, não insistir no clipe.

   Prescrição

   • Divertículo sangrante: clipe pelo canal ou montado em capuz, ligadura elástica ou coagulação de contato
   • Angiectasia: coagulação com plasma de argônio
   • Pós-polipectomia tardio: terapia mecânica ou térmica de contato
   • Adrenalina apenas combinada a um segundo método, nunca isolada
   • Marcar com tinta o sítio tratado quando houver risco de ressangramento e possibilidade de cirurgia posterior

8. Dia 1 em diante — quando o cirurgião entra, e o que se registra enquanto ele não chega

   O cirurgião entra tarde neste capítulo, e isso é intencional. A recomendação é explícita nas duas diretrizes: nenhum paciente vai para laparotomia de urgência sem que todo esforço tenha sido feito para localizar o sangramento por métodos radiológicos ou endoscópicos, salvo circunstâncias excepcionais; e a cirurgia se reserva a sangramento por doença não tratável por via endoscópica ou radiológica, ou depois que essas falharam. O motivo é operacional: operar sem saber onde está a lesão significa colectomia às cegas, e a colectomia subtotal às cegas tem morbidade alta e ainda pode não parar o sangramento se a fonte for do intestino médio. Enquanto o cirurgião não entra, o que o interno faz é produzir o mapa que ele vai precisar. Registre, para cada episódio, o horário exato, o aspecto — vermelho vivo, vinhoso, com coágulos, escuro — e uma estimativa de volume, ainda que grosseira. Registre a evolução do índice de choque, o número de unidades transfundidas e a hemoglobina antes e depois de cada uma. Registre o que já foi excluído e por qual exame. Um prontuário com esses quatro itens transforma a decisão cirúrgica em decisão informada; sem eles, o cirurgião chega às três da manhã diante de um paciente pálido e de uma frase que diz "sangrou de novo".

   Prescrição

   • Anotar cada episódio com horário, aspecto e volume estimado
   • Anotar a evolução do índice de choque e a resposta a cada intervenção
   • Anotar o que já foi excluído, por qual exame e com que qualidade de preparo
   • Acionar a cirurgia quando houver sangramento maciço persistente sem controle endoscópico ou radiológico, ou lesão com indicação cirúrgica própria
   • Discutir com a equipe a meta de cuidado no paciente idoso com múltiplas comorbidades antes de indicar colectomia de urgência

Ressangramento na hemorragia digestiva baixa é diagnóstico de beira de leito, e a maior dificuldade é que o cólon esvazia com atraso. Um episódio de hematoquezia pode ser sangue velho descendo, e a ausência de episódio pode ser sangue novo acumulando. Por isso nenhum parâmetro isolado decide, e por isso cada um deles precisa de um horário escrito ao lado.

Vale um alerta de sequência que pega quase todo mundo: a piora hemodinâmica costuma acontecer durante o preparo de cólon e durante o transporte para exames, que são exatamente os dois momentos em que a monitorização é frouxa e a enfermagem está ocupada com outra coisa. Prescreva vigilância nesses dois intervalos com a mesma seriedade com que a prescreve na sala vermelha.

Há quatro conversas nesta noite e uma na manhã seguinte. Três acontecem enquanto o paciente ainda pode voltar a sangrar, e por isso todas elas precisam terminar com alguém sabendo o que fazer se isso acontecer. A que mais se erra é a última — a da alta —, porque é a única em que todo mundo está aliviado.

Um princípio atravessa as cinco: sangue assusta desproporcionalmente ao risco, e o susto é um dado clínico, não um obstáculo. Nomear o susto não é gentileza opcional; é o que faz o paciente contar o quarto episódio que ele omitiu por vergonha.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Senhor Hegino Pintadas, 73 anos, aposentado da lavoura. Chega às 19h20 com três episódios de sangue vermelho vivo pelo reto em quatro horas, o último com coágulos, e uma lipotimia no banheiro. Pressão 96 por 58, frequência cardíaca 108, frequência respiratória 20, saturação 96% em ar ambiente, temperatura 36,2. Lúcido, orientado, conjuntivas descoradas, extremidades frias, enchimento capilar de três segundos. Abdome indolor, sem massas. Usa varfarina desde um acidente vascular cerebral há seis anos, por fibrilação atrial, sem controle laboratorial recente. Tomou diclofenaco três vezes esta semana por dor no joelho. Já teve sangramento hemorroidário no papel, anos atrás.

1. Minuto 2 — decido pela medida, não pela cor

   Antes de formular hipótese, calculo o índice de choque: 108 dividido por 96 dá 1,13. Acima de 1, ele é instável, mesmo lúcido e conversando. Isso já elimina duas condutas que estavam na mesa: nada de colonoscopia agora, porque ele não vai tolerar quatro a seis litros de preparo, e nada de esperar hemograma para decidir reposição. Passo dois acessos calibrosos, um em cada braço, monitorizo, deixo em jejum e colho tudo numa única punção — hemograma, tipagem com prova cruzada e reserva de duas bolsas, relação normatizada internacional, tempo de tromboplastina parcial ativada, ureia, creatinina, eletrólitos, lactato. Inicio cristaloide em alíquotas de 500 mL, reavaliando perfusão a cada uma.

2. Minuto 6 — o toque retal, que decide três coisas de uma vez

   Explico o exame e faço. Ampola com sangue vermelho vivo e coágulos, sem massa palpável, sem fissura, sem trombose externa; à inspeção, um mamilo hemorroidário interno protruso, sem sangramento ativo. Três leituras. Primeira: há sangue, e com coágulos vermelhos — o que torna a origem alta menos provável, com razão de verossimilhança de 0,05, mas não a exclui num paciente instável. Segunda: não há massa, o que não afasta neoplasia proximal. Terceira, e a que quase todo mundo esquece: sangue no toque soma ponto no escore que decidiria a alta, e o achado fica registrado. A hemorroida que vi não explica lipotimia, coágulos e taquicardia num homem de 73 anos, e escrevo as duas coisas no prontuário sem que uma anule a outra.

3. Minuto 20 — pergunto em voz alta se o sangue vem de cima

   Somo os fatores: instabilidade desproporcional ao que ele exteriorizou, uso de anti-inflamatório esta semana, uso de anticoagulante, e a razão entre nitrogênio ureico e creatinina, que vem depois. Não tem hepatopatia nem úlcera conhecida. São três dos cinco, e isso basta para colocar a endoscopia alta na sequência de hoje. O laboratório devolve ureia de 78 mg/dL e creatinina de 1,1. Converto antes de aplicar o corte: 78 dividido por 2,1439 dá nitrogênio ureico de 36,4; dividido por 1,1, a razão é 33,1, acima de 30. Se eu tivesse usado a ureia bruta, a razão seria 70,9 — pareceria muito mais alarmante e não seria a mesma medida. Quatro dos cinco fatores. Ligo para o endoscopista agora, e não depois do primeiro exame negativo.

4. Minuto 35 — reponho por alvo e decido sobre a varfarina

   Hemoglobina de entrada 6,9 g/dL. Ele tem fibrilação atrial e acidente vascular prévio: doença cardiovascular estabelecida, portanto gatilho de 8 g/dL e alvo igual ou acima de 10. Transfundo duas unidades — cada uma eleva cerca de 1 g/dL num adulto de estatura média, e duas o levam a cerca de 8,9 —, infundidas em 60 a 120 minutos cada, com nova dosagem 1 a 2 horas depois da última. Suspendo a varfarina e anoto a hora da última dose. A relação normatizada internacional volta em 3,1. Não reverto: ele respondeu à reposição, a pressão subiu para 108 por 64 e a frequência caiu para 96, e a reversão é reservada à instabilidade que persiste. Suspendo o diclofenaco e escrevo que é definitivo. Não prescrevo ácido tranexâmico, que está formalmente desaconselhado neste cenário.

5. Hora 1h40 — a angiotomografia, pedida na janela certa

   Ele fecha critério de instabilidade e o último episódio foi há cerca de uma hora, o que o coloca na janela em que a tomografia rende mais. Peço angiotomografia de abdome e pelve com contraste, sem preparo, e vou junto no transporte com o monitor ligado — o corredor da tomografia é onde a hemodinâmica piora sem testemunha. O exame não mostra extravasamento. Registro no prontuário com as palavras certas: o exame não mostrou sangramento ativo no momento da injeção; isso não exclui a lesão. Não peço cintilografia com hemácias marcadas, desaconselhada na régua contemporânea, nem enema opaco, que contaminaria o cólon com bário e inviabilizaria os dois exames seguintes.

6. Hora 3h40 — a endoscopia alta, que fecha uma porta

   Como a tomografia não localizou e ele ainda tem quatro dos cinco fatores de risco para origem alta, a endoscopia digestiva alta é o próximo exame. Ele está lúcido, deglutindo a própria saliva, sem hematêmese: não indico intubação profilática, mas anoto o critério para não redescobri-lo às pressas — se rebaixar, se agitar, ou se vomitar sangue em volume que impeça limpar a boca, a via aérea é protegida antes do exame. A endoscopia mostra gastrite erosiva antral sem sangramento ativo e sem estigma de hemorragia recente. Uma porta fechada é informação, não fracasso: com a origem alta afastada num paciente que estabilizou, a investigação volta para o cólon.

7. Hora 8 às 18 — o preparo e a colonoscopia

   Ele passa a noite sem novo episódio depois de um sangramento vinhoso de pequeno volume à 0h40. De manhã, com pressão 118 por 72 e frequência 84, programo o preparo: quatro litros de solução de polietilenoglicol em três a quatro horas, com antiemético, por via oral, que ele tolera. Mantenho acesso, monitorização e a reserva de hemácias durante todo o preparo, porque é o intervalo em que a vigilância costuma afrouxar. A colonoscopia às 13h encontra diverticulose difusa e um divertículo no cólon direito com vaso visível na cúpula, sem sangramento ativo. Tratamento com clipe aplicado sobre o vaso. O íleo terminal é intubado e não há sangue vindo de cima da válvula, o que afasta origem no intestino médio.

8. Alta, no terceiro dia — as três linhas que decidem os próximos meses

   Hemoglobina estável em 9,4 sem nova transfusão, sem novo episódio há 48 horas. Escrevo três coisas e as leio em voz alta com ele e com a filha. Primeira: o diclofenaco sai em definitivo — anti-inflamatório não esteroide que não seja aspirina deve ser evitado depois de sangramento diverticular —, e ele me procura antes de comprar qualquer analgésico. Segunda: a varfarina volta em data escrita na receita, com refazer da relação normatizada internacional naquela mesma semana; reiniciar anticoagulação em quem tem indicação de longo prazo é recomendado, e a partir do sétimo dia nos de baixo risco trombótico. Terceira: sinais de retorno imediato, ditos com as palavras dele — sangue vermelho de novo, tontura, palidez. Peço que ele repita os três pontos, e ele repete dois; refaço o terceiro até sair completo. Encaminho para acompanhamento com coloproctologia e registro que a colonoscopia foi completa e com preparo adequado, para que ninguém a repita em três meses sem motivo.

São 22h de um sábado. Eutália Jeriquara tem 45 anos, é professora, e chega ao pronto-socorro assustada porque evacuou sangue vermelho vivo duas vezes hoje, a segunda com o vaso todo tingido. Ela tem hemorroida diagnosticada há três anos e sangra no papel de vez em quando, mas nunca assim. Não tem dor abdominal nem dor anal. Não usa anticoagulante, não usa anti-inflamatório, nunca internou por sangramento. Pressão 132 por 80, frequência cardíaca 78, saturação 98%, afebril. Corada. Abdome flácido e indolor. Ao toque retal: sangue vermelho vivo na luva, sem massa palpável; à anuscopia, mamilo hemorroidário interno sem sangramento ativo. O hemograma volta com hemoglobina de 9,5 g/dL, plaquetas normais. O plantonista sênior olha o resultado, diz que ela está estável e que hemorroida sangra mesmo, e pede que você escreva a alta com encaminhamento para proctologia.

1. 1. Calcule o escore que decide se ela pode ir para casa — e diga em que unidade você está trabalhando

   Some as sete variáveis do escore de Oakland para a senhora Eutália, usando a tabela convertida para a unidade do laboratório brasileiro. Diga o total, diga qual é o corte de alta segura, e diga qual variável isolada pesa mais no resultado dela. Depois refaça a conta como ficaria se você tivesse copiado a tabela europeia ao pé da letra, com a hemoglobina em gramas por decilitro como está impressa lá, e diga quantos pontos separam as duas leituras e qual delas atravessa o corte.

2. 2. Decida se a hemoglobina dela é explicável pela hemorroida

   Uma hemoglobina de 9,5 g/dL numa mulher de 45 anos não é achado neutro. Diga o que ela sugere sobre a duração do sangramento, e por que isso muda a interpretação do episódio de hoje. Diga também qual condição, presente nesta paciente, aparece na lista brasileira de indicações objetivas de colonoscopia — e de qual capítulo desta apostila essa lista é.

3. 3. Diga por que o mamilo hemorroidário visto na anuscopia não fecha o caso

   Você viu uma hemorroida interna e ela não estava sangrando no momento do exame. Explique, em duas frases, a diferença entre esse achado e o achado que efetivamente atribuiria o episódio à doença orificial. Depois escreva a frase de prontuário que mantém as duas verdades ao mesmo tempo — a hemorroida existe, e a investigação do cólon fica indicada — sem que uma anule a outra.

4. 4. Escolha o exame e a via, e justifique pela hemodinâmica

   Ela está estável, com índice de choque abaixo de 1 e sem sangramento ativo neste momento. Diga qual exame responde à pergunta dela, se ele exige preparo, e por que a angiotomografia seria um exame mal indicado agora. Diga também o que você escreveria no pedido para que o resultado negativo, se vier, não seja lido como exclusão.

5. 5. Escreva a conduta imediata e a orientação de retorno

   Decida se ela interna ou vai para casa, e sustente a decisão com o escore e com a hemoglobina. Se for para casa, escreva os três sinais de retorno imediato e o prazo do exame. Se internar, escreva a prescrição da primeira hora. Em qualquer dos dois casos, diga o que você prescreve para a anemia dela e a qual capítulo desta coleção pertence essa investigação.

6. Continuidade do caso e prática do internato

   Apresente Hegino pela perda em curso, perfusão e antitrombótico, justificando o exame que pode localizar uma fonte tratável agora.

7. Questão integrativa 1

   Sangue vermelho pelo reto exclui origem alta?

8. Questão integrativa 2

   É necessário manter PAS abaixo de 90 para indicar angio-TC?

9. Questão integrativa 3

   Angio-TC negativa encerra o caso se a perfusão continua ruim?

10. Questão integrativa 4

    Todos precisam de colonoscopia nas primeiras 24 horas?

11. Questão integrativa 5

    Oakland baixo garante alta?

12. Questão integrativa 6

    Por que o plano da varfarina inclui retomada?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.