Cirurgia Geral › Cirurgia do Aparelho Digestivo
Antes de operar, confirme o refluxo
Doença do refluxo gastroesofágico e fundoplicatura
Refratariedade não exclui cirurgia: confirmar refluxo, identificar o mecanismo dos sintomas e selecionar tratamento com expectativas realistas.
Moraes-Filho JPP, Domingues G, Chinzon D; Brazilian GERD Counselors. Brazilian clinical guideline for the therapeutic management of Gastroesophageal Reflux Disease (Brazilian Federation of Gastroenterology, FBG). Arq Gastroenterol. 2024;61:e23154. DOI 10.1590/S0004-2803.24612023-154
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Responda antes de ler
Interno confere o tamanho de uma hérnia hiatal descrita em laudo endoscópico e encontra 3,5 cm. Ao procurar a régua brasileira para decidir se esse tamanho sustenta indicação cirúrgica, o que ele encontra?
O paciente que você vai ver
Quarta-feira, sete e cinquenta da manhã. O ambulatório fica no terceiro andar de um hospital de ensino, a sala 4 é sua, e dezenove nomes esperam a manhã inteira num corredor com duas fileiras de cadeiras de plástico. O preceptor circula entre as três salas e entra na sua a cada dois ou três pacientes. Na mesa há uma pilha de envelopes pardos, e três deles vão ensinar este capítulo inteiro. Os três dizem refluxo. Nenhum dos três quer dizer a mesma coisa.
O primeiro envelope é do Franciolino Sigaud, 52 anos, cobrador de ônibus. A folha de referência veio da unidade básica, escrita à caneta, e diz: DRGE refratária, avaliar cirurgia. Franciolino entra, senta e conta que tem queimação atrás do peito há três anos, que toma omeprazol há dois, que já subiu para duas cápsulas por conta própria, e que não melhorou nada — nada mesmo, nem um pouco, nem no começo. Quando você pergunta a que horas ele toma, ele responde com naturalidade que toma junto com o almoço, porque foi assim que aprendeu a tomar remédio de estômago. Nunca fez endoscopia. Não perdeu peso, não tem disfagia, não vomitou sangue.
O segundo é da Heitorina Mocambinho, 44 anos, professora do ensino fundamental. Ela não vem encaminhada por falência: vem porque quer parar. Tem pirose e regurgitação desde os trinta e poucos, faz nove anos que toma omeprazol 20 mg todo dia, e a frase que ela repete duas vezes é que o remédio funciona bem demais — sempre que ela tenta parar, em três ou quatro dias está acordando com gosto de comida na boca. Tem duas endoscopias no envelope. A mais recente, de oito meses atrás, descreve esofagite erosiva grau C de Los Angeles e hérnia hiatal. Ela pergunta se dá para operar e acabar com isso.
O terceiro envelope não veio de fora: é de dentro da casa. Oliveiro Ludgero, 58 anos, mecânico de refrigeração, operado nesta mesma instituição há sete meses. Fundoplicatura por videolaparoscopia, alta no segundo dia, retorno de trinta dias sem queixa. Ele volta agora dizendo três coisas, nesta ordem: que a azia sumiu e não voltou; que a comida entala no meio do peito quando ele come apressado, e que por isso passou a comer devagar e a evitar carne e pão; e que não consegue mais arrotar, o que ele descreve com um gesto no epigástrio e a frase de que o ar fica preso. Está cinco quilos mais magro do que no dia da cirurgia. E pergunta, com a folha de retorno na mão, se a operação deu errado.
Três envelopes, três perguntas diferentes, e a armadilha do dia é achar que a diferença entre eles é de gravidade. Não é. Franciolino é o paciente que a folha diz ser candidato e que provavelmente é o que menos se beneficia de uma operação — porque a chance de a queimação dele não ser refluxo é alta, e nada do que a cirurgia faz corrige aquilo que não é refluxo. Heitorina é o oposto: ninguém a chamou de refratária, ela responde bem ao remédio, e é justamente por isso que ela é a candidata de verdade. Oliveiro não tem uma cirurgia que deu errado; tem, em grande parte, uma cirurgia que fez exatamente o que uma fundoplicatura faz, e ninguém contou a ele antes.
Este capítulo é da apostila de Cirurgia do Aparelho Digestivo e trata da parte cirúrgica do refluxo: quem se opera, o que precisa estar provado antes de a decisão ser tomada, o que a operação faz e o que ela cobra, e o que fazer com o operado que volta. A doença do refluxo em si — os sintomas típicos, os sinais de alarme, o teste terapêutico, a dose, o horário da cápsula e a retirada do inibidor de bomba — é de Sete anos de omeprazol, capítulo 2 da apostila de Gastroenterologia, e este capítulo cede a ele todo esse território e manda o leitor para lá. O que sobra aqui é a pergunta que aquele capítulo não responde, porque não é dele: quem entra no centro cirúrgico, e o que acontece depois.
Uma advertência de método antes de começar, porque ela organiza tudo o que vem. Ao longo do capítulo você vai encontrar, mais de uma vez, a mesma estrutura: um documento brasileiro dizendo uma coisa na linha da recomendação e o contrário no parágrafo de comentário logo abaixo. Não é descuido de leitura minha. É o estado real da régua brasileira sobre operar refluxo, e o interno que não souber disso vai ler a linha da recomendação, encaminhar o Franciolino e achar que fez certo.
Quem adoece disso
A epidemiologia que interessa a este capítulo não é a da doença — quantas pessoas têm pirose no Brasil é conta de Sete anos de omeprazol, e ele a faz. A conta daqui é outra e tem três perguntas: de cada cem pessoas com sintoma de refluxo, quantas chegam à porta da cirurgia; quantas delas deveriam chegar; e o que acontece com as que entram.
A primeira porta é a da refratariedade, e ela é larga. A diretriz brasileira de 2024 registra que entre 19% e 44% dos pacientes com sintomas de refluxo relatam resposta parcial ou ausência de resposta ao tratamento com inibidor de bomba. É uma faixa enorme, e mesmo o piso dela é grande: se um em cada cinco não melhora, e se não melhorar for tratado como bilhete de encaminhamento, o ambulatório de cirurgia do esôfago passa a receber uma fração da população geral. Repare no que a faixa não diz: ela conta quem relata não ter melhorado, não quem tem doença do refluxo comprovada e não melhorou. A distância entre essas duas frases é o assunto do capítulo.
A segunda conta estreita a primeira e é a mais útil que a diretriz de 2024 traz. Antes de chamar alguém de refratário, otimiza-se o uso do remédio — horário, adesão, dose, duração. Feito isso, a melhora de mais de 50% dos sintomas aparece em 11% a 35% dos pacientes. Ou seja: de cada dez pessoas rotuladas como refratárias, entre uma e três deixam de ser refratárias sem que nada tenha sido acrescentado ao tratamento, apenas com o que já estava prescrito sendo usado direito. O Franciolino, que toma a cápsula junto com o almoço, está dentro dessa fração antes de qualquer coisa que você faça.
A terceira conta é a que quase ninguém apresenta ao paciente antes da cirurgia, e é a mais honesta que a literatura brasileira tem. O consenso de 2010 registra, num seguimento médio de 5,9 anos, que 37% dos operados usavam medicação antirrefluxo — inibidor de bomba, bloqueador H2 ou antiácido. Dentro desses 37%, 17% nunca haviam interrompido o uso e 83% haviam recomeçado, em média 2,5 anos depois da cirurgia, por retorno dos sintomas. E o dado que fecha: a pHmetria era anormal em 32% deles. Guarde essa última fração, porque ela volta no bloco de critérios com a conta feita: a maioria dos que voltam ao remédio depois de operados volta sem exposição ácida anormal documentada.
Do lado do que a operação entrega, o mesmo consenso de 2010 traz a comparação direta, e ela é menos espetacular do que a conversa de corredor sugere. Em pacientes com doença erosiva crônica, o tratamento com omeprazol 20 mg ou 40 mg foi equivalente à cirurgia laparoscópica de Nissen, com 93% e 90% dos pacientes, respectivamente, em remissão sintomática por três anos. Noutro conjunto de dados, o consenso registra que a cirurgia reduziu o risco de falha terapêutica em 12,9% em relação ao omeprazol em dose de 40 mg ou 60 mg, e comenta que essa diferença se manteve ao longo de sete anos de observação — mas registra também que, quando se compararam escores de sintomas e de qualidade de vida entre as duas formas de tratamento, os resultados foram semelhantes.
A diretriz de 2024 acrescenta a esse quadro dois achados que apontam para lados opostos e que ela mesma não concilia. De um lado, uma revisão sistemática com metanálise concluiu que os operados tinham melhor qualidade de vida a curto prazo, mas sem ganho de controle sintomático nem a curto nem a longo prazo. De outro, um estudo randomizado em pessoas com pirose refratária mostrou proporção de resultado satisfatório em qualidade de vida significativamente maior no grupo operado, 67% contra 28% no grupo medicado. Este capítulo não afirma nada além disso sobre esse estudo, porque não o abriu: a diretriz brasileira dá os dois percentuais sem dizer quantas pessoas foram sorteadas nem como foram selecionadas, e a seleção é exatamente a variável que decide se esse número vale para o paciente à sua frente.
Por fim, um dado de tendência que muda o que o interno vai ver na prática. A diretriz de 2024 registra que a frequência da fundoplicatura endoscópica vem diminuindo nos últimos anos, e descreve os métodos endoscópicos e o dispositivo magnético de aumento do esfíncter como alternativas de experiência global ainda limitada. Traduzindo para o ambulatório brasileiro: a operação que o seu paciente vai receber, se receber, é a fundoplicatura laparoscópica, e é sobre ela que a conversa pré-operatória precisa ser feita. As alternativas existem na literatura e praticamente não existem na fila do sistema público.
Por que acontece o que acontece
A fisiologia da barreira antirrefluxo — a faixa de músculo liso tonicamente contraída na porção terminal do esôfago, o pilar do diafragma apertando por fora, o ângulo agudo entre esôfago e estômago, e sobretudo os relaxamentos transitórios que não são disparados pela deglutição — está montada em Sete anos de omeprazol, e este capítulo não a repete. O que interessa aqui é uma consequência dela que aquele capítulo não precisa tirar: a operação antirrefluxo não age sobre o relaxamento. Ela age sobre a geometria. Entender isso resolve, de uma vez, por que ela funciona em quem funciona e por que ela cobra o que cobra.
Comece pela hérnia, porque é ela que desfaz a geometria. Na hérnia hiatal por deslizamento, a junção esofagogástrica migra para cima através do hiato e leva consigo uma parte do estômago. Três coisas se perdem juntas, e é por serem três que a perda é grande: perde-se o pinçamento externo do pilar diafragmático, que deixa de coincidir com o esfíncter; perde-se o segmento de esôfago que ficava dentro do abdome e que era comprimido junto com ele a cada aumento da pressão abdominal; e desfaz-se o ângulo agudo de entrada. O consenso brasileiro de 2010 traduz isso em números de risco: hérnias menores que 3 cm associam-se à forma não erosiva da doença e as maiores que 3 cm, à forma erosiva e ao esôfago de Barrett; e registra que a presença de hérnia exige doses maiores de inibidor de bomba no tratamento clínico. A hérnia não é um detalhe do laudo — é o motivo pelo qual aquele paciente precisa de mais remédio para ficar igual.
A hérnia paraesofágica é outra conversa, e o capítulo volta a ela no bloco de critérios. Ali a junção pode continuar no lugar, e o que sobe pelo hiato, ao lado do esôfago, é o fundo gástrico. O problema deixa de ser exposição ácida e passa a ser mecânico: um segmento de estômago dentro do tórax, num orifício estreito, com possibilidade de encarcerar e de estrangular. O que decide a conduta na paraesofágica não é a pirose, e é por isso que ela não pode ser lida com a mesma régua da hérnia por deslizamento.
A fundoplicatura, feita hoje por videolaparoscopia, é composta de três atos, e é útil ao interno saber que são três porque cada um explica um desfecho diferente. O primeiro é reduzir a junção esofagogástrica de volta para dentro do abdome, desfazendo a hérnia. O segundo é fechar o hiato, aproximando os pilares diafragmáticos até que o orifício volte a ter o calibre de um esôfago. O terceiro — o que dá nome à operação — é envolver a porção distal do esôfago com o fundo gástrico, construindo uma válvula. Este capítulo não descreve o ato cirúrgico, e não é isso que se cobra do interno; o que se cobra é entender que, quando alguém diz que a cirurgia falhou, é preciso perguntar qual dos três atos falhou, porque a resposta é diferente para cada um.
A válvula construída tem uma propriedade que é ao mesmo tempo o efeito terapêutico e a origem de quase toda queixa pós-operatória: ela é mecânica e não distingue direção nem conteúdo. Ela dificulta que material suba do estômago para o esôfago — e o material que sobe do estômago para o esôfago inclui ácido, mas inclui também ar e vômito. Uma válvula que impede refluxo ácido impede, na mesma medida e pelo mesmo mecanismo, eructação e êmese. Não é complicação: é a operação funcionando. Quando Oliveiro diz que não consegue mais arrotar, ele está descrevendo o efeito que se pretendeu produzir, e não um erro técnico.
Daí vêm os dois modos de falhar, e eles são simétricos. Apertar de mais significa deixar a soma do fechamento do hiato com a válvula estreita demais para o que aquele esôfago consegue empurrar. O bolo alimentar precisa vencer uma resistência nova, e quem vence resistência é a peristalse: se a onda que empurra é fraca, o alimento para. É a disfagia pós-operatória. Apertar de menos, no outro extremo, é não corrigir de fato a geometria — a válvula fica frouxa, ou o hiato fechado de modo insuficiente permite que o conjunto migre de novo para o tórax, ou a válvula desliza sobre o estômago. Nesses casos o sintoma que volta é o sintoma original, e ele volta anos depois, o que faz o paciente e às vezes o médico atribuírem a recidiva ao tempo em vez de à anatomia.
Há uma consequência clínica que junta os dois modos e que o interno precisa carregar: como a resistência é fixa e a força que a vence é a peristalse do paciente, o mesmo aperto produz resultados diferentes em esôfagos diferentes. É por isso que a motilidade entra na conversa antes da mesa — e é aqui que os documentos brasileiros divergem de um jeito que o bloco de critérios vai destrinchar. Guarde por ora a assimetria: um esôfago que não empurra bem tolera mal uma válvula apertada, e a disfagia que se instala depois de uma válvula construída não se desfaz sozinha com o tempo como se desfaz o edema das primeiras semanas.
Falta o mecanismo que explica o Franciolino, e ele é o mais importante do capítulo porque é um mecanismo de ausência. A operação corrige geometria. Se a queimação do paciente não é produzida por material que sobe — se é hipersensibilidade esofágica a refluxo fisiológico, se é pirose funcional, se é dispepsia, se é dor de outra origem —, então não há geometria errada para corrigir, e a cirurgia entrega o custo sem o benefício: o paciente perde a capacidade de arrotar, ganha um risco de disfagia e continua com a queixa que o trouxe. A diretriz brasileira de 2024 diz essa frase quase com essas palavras — sintomas não relacionados ao refluxo não são resolvidos com a cirurgia. É a frase mais importante do documento para quem trabalha neste ambulatório, e ela está no comentário, não na recomendação.
Como se apresenta de verdade
O ambulatório de cirurgia do esôfago recebe pessoas já rotuladas. Chegam com uma folha que diz refratária, ou com um laudo que diz hérnia, ou com uma cicatriz e uma queixa nova. O rótulo que vem escrito é a hipótese de quem encaminhou, e ele acerta parte das vezes; o trabalho da primeira consulta é reclassificar. O que segue são as seis apresentações que aparecem nesta porta, na ordem em que aparecem.
1. Sintomas persistentes: confirmar tratamento adequado e mecanismo antes de indicar cirurgia
É a apresentação mais frequente e a que este capítulo trata como armadilha central. Vem uma folha dizendo doença do refluxo refratária, solicito avaliação para cirurgia. Antes de qualquer exame, três perguntas separam o refratário verdadeiro do rotulado, e as três cabem em dois minutos.
A primeira é como ele toma. O inibidor de bomba desliga apenas as bombas que estão ativas, e elas são ativadas pela refeição — a droga precisa já estar circulando quando a comida chega. Quem toma a cápsula junto com o almoço, como o Franciolino, ou depois do jantar, ou quando lembra, não fez o tratamento cujo fracasso está sendo alegado. A técnica da tomada e a divergência entre os documentos brasileiros sobre o horário exato pertencem a Sete anos de omeprazol, e é lá que estão detalhadas; aqui basta o critério de triagem: sem horário correto documentado, não há refratariedade a discutir.
A segunda é por quanto tempo e em que dose. O consenso brasileiro de 2010 chama de esquema convencional o tratamento de 4 a 8 semanas, e a diretriz de 2024 lista, entre as primeiras medidas diante da não resposta, estender a duração e aumentar a dose. Um paciente que tomou três semanas e parou não é refratário; é um paciente com tratamento interrompido.
A terceira é o que exatamente não melhorou. Melhorou a pirose e ficou a regurgitação? Melhorou tudo e ficou uma dor que ele chama de azia mas que não queima e não sobe? Não melhorou absolutamente nada, nunca, nem no primeiro mês? Essa última resposta — a do Franciolino — é a que menos aponta para refluxo, e é contraintuitiva justamente por parecer a mais grave. Uma doença do refluxo verdadeira quase sempre dá algum alívio com bloqueio ácido, ainda que parcial e insuficiente. O nada absoluto costuma significar que a queixa é de outra origem.
Repare no que essas três perguntas fazem com a fila. Elas não adiam a cirurgia por burocracia: elas mudam o diagnóstico. E há uma assimetria de risco que justifica fazê-las mesmo quando o paciente está impaciente — errar para o lado de investigar custa semanas; errar para o lado de operar custa uma válvula construída num paciente que não tinha o que ser corrigido, e válvula construída não se desfaz sem outra operação.
2. O dependente que responde bem — o candidato que ninguém encaminha
Heitorina é a segunda apresentação e a mais mal servida pelo encaminhamento brasileiro. Ela não fracassou: ela responde. Toma omeprazol há nove anos, fica bem tomando, e volta a ter pirose e regurgitação em três ou quatro dias sempre que tenta parar. Tem esofagite erosiva grau C documentada e hérnia hiatal descrita. Ninguém a chamaria de refratária, e é exatamente por isso que ela não é encaminhada — mas é ela quem reúne o perfil que os dois documentos brasileiros associam ao melhor resultado cirúrgico.
O que faz dela candidata não é o incômodo de tomar remédio: é a soma de três coisas objetivas. Primeira, sintoma típico — pirose e regurgitação, não dor atípica nem queixa extraesofágica. Segunda, resposta ao inibidor de bomba, que funciona como prova indireta de que os sintomas são mesmo produzidos por material que sobe. Terceira, doença documentada, com esofagite erosiva grave e alteração anatômica descrita. A idade e a expectativa de décadas de uso contínuo entram na conversa como peso, não como critério.
A recidiva dela ao parar não é sinal de que o remédio é imprescindível — é o comportamento esperado da doença, e Sete anos de omeprazol demonstra isso com os números da recidiva após interrupção. O que a recidiva prova é outra coisa, e essa é útil aqui: que a doença é ativa e que o controle depende de tratamento contínuo. É uma informação sobre a duração do problema, e é sobre duração que a decisão cirúrgica se apoia.
3. A hérnia que aparece no laudo, e a que aparece na porta
A terceira apresentação é anatômica e chega por dois caminhos opostos. No primeiro, a hérnia é um achado dentro de um laudo de endoscopia pedido por outra razão, num paciente com pouco ou nenhum sintoma. No segundo, a hérnia é a doença, e o paciente chega com queixa mecânica.
Na hérnia por deslizamento, que é a comum, o laudo descreve a junção acima do pinçamento diafragmático e o sintoma é o do refluxo, geralmente mais difícil de controlar do que o de quem não tem hérnia. Esta é a hérnia que entra no cálculo da indicação cirúrgica pela via do refluxo, e é sobre ela que os dois documentos brasileiros brigam a respeito do tamanho — briga que o bloco de critérios resolve em números.
Na hérnia paraesofágica, o quadro é outro e a régua também. O que sobe é o fundo gástrico ao lado do esôfago, e as queixas são de plenitude precoce, dor torácica ou epigástrica pós-prandial, falta de ar ao comer, e às vezes anemia por sangramento crônico da mucosa herniada. Duas apresentações merecem reconhecimento imediato do interno porque mudam o ritmo do atendimento: dor torácica ou epigástrica intensa e súbita acompanhada de esforço para vomitar sem que venha vômito, e impossibilidade de progredir sonda gástrica. Essa combinação sugere encarceramento com obstrução, e nela o paciente deixa de ser caso de ambulatório.
Sobre a hérnia paraesofágica há um vão que este capítulo precisa declarar antes de continuar. O assunto não tem dono em nenhum capítulo do nível do Internato: a expressão não aparece em nenhum outro capítulo, e as três menções existentes a hérnia hiatal em todo o nível estão fora de contexto de escopo — uma lista de achados incidentais extrapulmonares num capítulo de nódulo pulmonar, na apostila de Cirurgia Torácica; uma ressalva de anatomia antes de julgar a posição de sonda em Radiografia de tórax, na apostila de Interpretação de Exames à Beira do Leito; e um exemplo de categoria de risco cirúrgico em A avaliação pré-operatória. Nenhum desses capítulos ensina a conduta da hérnia hiatal, e nenhum é dono dela. Este capítulo, portanto, assume a hérnia hiatal e a paraesofágica — os tipos, o que muda em cada uma e quando cada uma se opera — em vez de ceder o assunto a uma porta que não existe.
Vale distinguir a hérnia hiatal das hérnias da parede abdominal, porque a intuição transpõe e erra. A parede cede onde já cedeu, capítulo 5 desta apostila, é dona das hérnias ventrais e ensina que ali o risco de encarceramento cresce com anel estreito e saco largo, e que a correção é da parede. Duas coisas dali não se transpõem para o hiato. A primeira: o hiato não é defeito de parede a ser fechado com tela como regra, e o objetivo da operação não é só fechar o orifício, é restaurar uma barreira funcional — daí a válvula. A segunda: hérnia ventral assintomática pequena tem conduta expectante bem estabelecida naquele capítulo, e a hérnia paraesofágica volumosa assintomática não tem, no Brasil, régua equivalente. O que se compartilha é apenas o princípio de que orifício estreito com víscera dentro pode estrangular.
4. O operado que volta — a apresentação que o interno mais vai ver
Esta é a apresentação que ninguém prepara o interno para receber, e é a que mais aparece no ambulatório de um serviço que opera. O operado volta com uma de cinco queixas, e o primeiro trabalho é separar o que é esperado do que é complicação, porque a conduta é oposta.
A primeira é a disfagia. Nas primeiras semanas ela é quase a regra e costuma ser edema; o paciente engole líquido e pastoso e tem dificuldade com pão, carne e arroz seco. O que muda a leitura é o tempo: disfagia que persiste além de algumas semanas, ou que piora depois de ter melhorado, ou que faz o paciente perder peso e reorganizar a dieta em torno dela — como Oliveiro, cinco quilos abaixo e evitando carne e pão aos sete meses — deixou de ser edema. A disfagia pós-operatória persistente é o principal preço da operação, e a sua magnitude está medida nos números brasileiros que o bloco de critérios apresenta.
A segunda é a incapacidade de eructar, com distensão por gás e flatulência. É a consequência direta e previsível da válvula, e a informação mais útil ao paciente é que ela é esperada e tende a melhorar parcialmente com o tempo e com mudança de hábito — comer devagar, evitar bebida gaseificada, evitar engolir ar. Chamá-la de complicação assusta sem ajudar; tratá-la como se não existisse é o que produz a sensação de ter sido enganado.
A terceira é a incapacidade de vomitar, e ela merece um aviso próprio porque tem consequência prática. O operado que desenvolve uma gastroenterite, uma intoxicação alimentar ou qualquer quadro com náusea intensa vai ter ânsia sem conseguir vomitar. É desconfortável, é assustador, e o esforço repetido contra uma válvula recém-construída é justamente o mecanismo que pode deslocá-la. O paciente precisa saber disso antes, e o interno precisa saber que ânsia prolongada num operado recente não é queixa menor.
A quarta é a diarreia e a alteração do hábito intestinal, descrita por parte dos operados e frequentemente atribuída pelo paciente à comida. A quinta é a recidiva do sintoma original — pirose e regurgitação de volta, meses ou anos depois. É a queixa que mais confunde, porque o paciente e a equipe tendem a lê-la como fracasso da operação, e ela pode ser três coisas diferentes: recidiva anatômica verdadeira, com válvula frouxa, deslizada ou migrada para o tórax; sintoma novo de outra origem num paciente que aprendeu a chamar tudo o que dói no peito de refluxo; ou nenhuma das duas. Qual delas é, não se decide pela história: decide-se documentando, e é isso que o bloco de investigação organiza.
5. As manifestações extraesofágicas — a apresentação que quase nunca é cirúrgica
Chega ao ambulatório de cirurgia, com alguma frequência, o paciente cuja queixa principal é rouquidão, pigarro, tosse crônica ou asma de difícil controle, encaminhado com a hipótese de que o refluxo é a causa e com a pergunta se a cirurgia resolveria. Duas coisas precisam ser ditas na mesma consulta.
A primeira é que a avaliação clínica dessas manifestações não é deste capítulo. A doença do refluxo com manifestações fora do esôfago — quais sintomas se atribuem a ela, o que investigar e por que o teste terapêutico empírico não serve aqui — é território de Sete anos de omeprazol, que a trata com o nome de manifestações extraesofágicas e é o único capítulo do nível que a discute. Este capítulo cede a ele o reconhecimento e a investigação inicial e fica apenas com a pergunta cirúrgica.
A segunda é a resposta a essa pergunta, e ela é incomum pela clareza. A diretriz brasileira de 2024 escreve que o tratamento cirúrgico não está bem estabelecido em pacientes com sintomas extraesofágicos e não é recomendado nesses casos — e escreve isso duas vezes, no corpo do texto e no comentário da mesma pergunta. É a única recusa explícita a operar que o documento brasileiro mais recente formula. O paciente com rouquidão como queixa dominante pode ter refluxo comprovado, pode até se beneficiar de tratamento clínico, e ainda assim não é candidato à operação por esse motivo.
Há uma exceção de leitura que precisa ser dita com cuidado, porque é a fresta por onde a indicação errada entra. O documento federal de acesso ambulatorial de 2015, dos hospitais federais do Rio de Janeiro, aceita, na fila cirúrgica, o paciente com manifestações atípicas cujo refluxo tenha sido devidamente comprovado. Ou seja: o documento que regula o acesso admite exatamente o grupo que a diretriz clínica mais nova desaconselha operar. Esta apostila adota, pela data e pelo escopo, a diretriz de 2024 — manifestação extraesofágica isolada não indica cirurgia —, e mantém o documento de 2015 escrito e datado como régua de acesso anterior. Na porta, isso significa que a existência de uma via administrativa de encaminhamento não é, por si, indicação clínica; o bloco de divergências põe os dois lado a lado.
6. O que não é desta porta, e para onde vai
Quatro apresentações chegam com a palavra refluxo escrita e pertencem a outros capítulos. Reconhecê-las cedo evita meses de fila errada.
A primeira é a disfagia como sintoma dominante e progressiva, sobretudo com perda de peso — é neoplasia até prova em contrário, e quem ensina a conduzir é Quando ele conta, já está estreito, capítulo 6 desta apostila, dono do câncer de esôfago e também do esôfago de Barrett, inclusive da discussão sobre com que intervalo vigiar quem já o tem. Este capítulo cita o Barrett como complicação que qualifica encaminhamento cirúrgico e não reabre a vigilância: ela é de lá.
A segunda é a disfagia que não progride mas é acompanhada de regurgitação de comida não digerida, engasgo noturno e perda de peso, sobretudo com endoscopia normal — é distúrbio motor, e frequentemente acalasia. A comida que volta inteira, capítulo 4 desta apostila, é dona da acalasia, dos distúrbios motores do esôfago e da leitura da manometria. A costura entre os dois capítulos é dupla e vale ser dita nos dois sentidos: aquele capítulo ensina que uma acalasia rotulada como refluxo refratário e operada como refluxo vira obstrução quase completa; este capítulo ensina o outro lado da mesma moeda, que é a disfagia produzida numa válvula construída em esôfago que não empurra. São o mesmo erro visto de duas cadeiras.
A terceira é a hematêmese ou a melena — hemorragia digestiva alta, e a porta é o capítulo 1 desta apostila. A quarta é a dor torácica intensa e súbita após vômito, endoscopia ou dilatação, com enfisema subcutâneo ou derrame: é perfuração esofágica, e o dono é O relógio começou no vômito, capítulo 8 desta apostila, que trata inclusive a perfuração pós-dilatação e a que ocorre em esôfago já operado.
Há ainda uma quinta situação, e ela é de escolha e não de porta. Quando o paciente com refluxo tem obesidade, a operação a discutir pode não ser a fundoplicatura. O peso saiu, a anatomia ficou, capítulo 10 desta apostila, é dono da cirurgia bariátrica e das suas indicações, e é para lá que vai a decisão sobre operar a obesidade. A fronteira entre os dois capítulos é esta, e ela vale nos dois sentidos: quando a indicação principal é a doença do refluxo, o capítulo é este; quando a obesidade preenche indicação própria de tratamento cirúrgico, a escolha da operação passa a ser assunto daquele, porque a decisão deixa de ser qual válvula construir e passa a ser qual anatomia oferecer. O interno não precisa saber decidir isso sozinho; precisa saber que a pergunta existe e não deixar que ela seja pulada.
Como fechar o diagnóstico
Investigar antes de operar refluxo não é cautela de especialista: é o que separa duas operações opostas e o que decide se existe alguma operação a fazer. Três perguntas precisam estar respondidas antes de a decisão ser tomada, e elas não são intercambiáveis — nenhum exame responde às três. Primeira: existe refluxo? Segunda: os sintomas deste paciente são produzidos por ele? Terceira: como é a anatomia e como este esôfago se move? As seções abaixo dizem qual exame responde a qual pergunta, e o que acontece quando se pula alguma.
1. Endoscopia digestiva alta — o que ela decide nesta porta
A endoscopia é o primeiro exame e o único que quase sempre já veio feito. O que ela responde, como se lê o laudo e quem precisa fazê-la por sinal de alarme são assuntos de Sete anos de omeprazol, e este capítulo não os repete. O que interessa aqui é o subconjunto de achados que muda a decisão cirúrgica, e são quatro.
O primeiro é a esofagite erosiva grave. A classificação endoscópica de Los Angeles gradua a esofagite de A a D, e a diretriz brasileira de 2024 usa os graus C e D como a primeira das quatro situações em que o tratamento cirúrgico pode ser indicado. É uma régua estrangeira adotada pelo uso, sem ato normativo nacional que a institua, e é o achado endoscópico que mais pesa nesta consulta. A letra escrita no laudo da Heitorina só vira porta de entrada cirúrgica porque um documento brasileiro de 2024 resolveu dar a ela esse peso.
O segundo é a hérnia hiatal e o seu tamanho. O laudo endoscópico descreve a distância entre a transição da mucosa e o pinçamento diafragmático, e é dessa medida que saem os números que os documentos brasileiros usam. Vale a ressalva de método: a medida endoscópica do tamanho da hérnia é operador-dependente e varia com a insuflação, e nenhum dos documentos brasileiros diz por qual método o tamanho deve ser aferido — problema que o bloco de critérios retoma, porque os dois fixam cortes numéricos sem dizer como medir.
O terceiro são as complicações estruturais: estenose péptica, úlcera esofágica e sangramento. O documento federal de acesso ambulatorial de 2015, dos hospitais federais do Rio de Janeiro, nomeia essas três, ao lado do esôfago de Barrett, como o grupo dos pacientes cirúrgicos com complicações, na coluna de história clínica. Para o interno, isso significa que o laudo que descreve a estenose é o que caracteriza esse grupo no pedido — sem que o documento dispense o resto: a coluna de critério da linha, que vale para os dois grupos, é casos tratados e descompensados.
O quarto é o esôfago de Barrett, e aqui este capítulo faz o que a fronteira manda. O Barrett é do capítulo 6 desta apostila, Quando ele conta, já está estreito, que é dono da metaplasia, da displasia como lesão precursora e da discussão sobre com que intervalo vigiar — e que registra, com a busca feita, que não há intervalo brasileiro de vigilância a citar. Aqui ele entra só na função em que este capítulo precisa dele: como complicação nomeada pelo documento de 2015 que qualifica o encaminhamento cirúrgico. Se o seu paciente tem Barrett, a pergunta sobre vigilância é lida naquele capítulo, não neste.
2. Esofagografia contrastada — o exame que descreve o corredor
O estudo radiológico contrastado do esôfago é o segundo exame que o protocolo de 2015 dos hospitais federais do Rio de Janeiro sugere para a fila cirúrgica, ao lado da endoscopia, da pHmetria e da manometria. Ele nada informa sobre o revestimento interno, não permite colher fragmento para exame e não faz diagnóstico de esofagite — e por isso não substitui a endoscopia em nenhuma circunstância. O que ele faz é descrever a anatomia em movimento, e é por isso que ele está na lista de quem vai operar e não na de quem vai receber uma receita.
Três informações vêm dele e mudam o planejamento. A primeira é o tamanho e o tipo da hérnia vistos com o esôfago cheio, o que complementa a medida endoscópica e é especialmente útil quando se suspeita de hérnia paraesofágica ou volumosa — situação em que o exame mostra a posição do estômago em relação ao diafragma de um jeito que a endoscopia não mostra. A segunda é a presença de estenose e a sua extensão, informação que a endoscopia dá parcialmente quando o aparelho não passa. A terceira é o comportamento do esôfago ao deglutir, que levanta a suspeita de distúrbio motor — mas apenas levanta.
Essa terceira informação precisa de um aviso, porque é onde o exame é frequentemente sobrelido. Contraste que desce lento, esôfago dilatado ou afilamento na porção terminal sugerem distúrbio motor e obrigam a prosseguir; contraste que desce normalmente não exclui nada. O exame que classifica o distúrbio motor é a manometria, e a leitura dela é do capítulo 4 desta apostila. Tomar esofagografia normal como prova de motilidade preservada e seguir para a mesa é uma das maneiras de construir uma válvula em esôfago que não empurra.
3. pHmetria — provar que existe refluxo, e que o sintoma é dele
A pHmetria esofágica de 24 horas mede a exposição ácida e correlaciona o sintoma relatado com o episódio registrado. É o exame que responde às duas primeiras das três perguntas de abertura, e é o único que responde à segunda. Os parâmetros de acurácia do exame e a comparação com a impedanciometria estão em Sete anos de omeprazol, que os cita do consenso de 2010 e é dono da investigação clínica; aqui interessa o uso cirúrgico, que é diferente em dois pontos.
O primeiro ponto é quando pedir. Na clínica, a pHmetria entra quando a endoscopia é normal e a dúvida persiste. Na porta da cirurgia, ela entra em quase todo mundo, porque a pergunta cirúrgica não é se a pessoa tem sintoma compatível — é se existe refluxo suficiente para justificar reconstruir uma barreira. A exceção é o paciente que já tem esofagite erosiva grave documentada: nele a endoscopia já provou a exposição ácida, e a pHmetria acrescenta pouco à decisão de indicar.
O segundo ponto é a correlação sintomática, e ela é o coração da avaliação pré-operatória. Um exame que mostra exposição ácida aumentada em alguém cujos episódios de dor não coincidem com episódios de refluxo diz uma coisa incômoda e valiosa: aquela pessoa tem refluxo e tem também um sintoma que não é dele. Operar corrige o primeiro e deixa o segundo intacto, e o paciente sai da cirurgia dizendo que não melhorou. É o desfecho que a diretriz de 2024 resume na frase de que sintomas não relacionados ao refluxo não são resolvidos com a cirurgia.
Há um uso pós-operatório da pHmetria que este capítulo assume e que é o mais subutilizado de todos. Quando o operado volta com pirose, a pergunta não é se ele está com refluxo — é se ele está com refluxo. Os números brasileiros dizem o tamanho do erro que se comete ao presumir: entre os operados que voltaram a usar medicação antirrefluxo no seguimento de 5,9 anos do consenso de 2010, a pHmetria era anormal em 32% deles. Represcrever inibidor de bomba ao operado que se queixa, sem documentar, acerta em cerca de um terço das vezes e cria, nos outros dois terços, um novo uso crônico sem indicação — que é precisamente o problema que Sete anos de omeprazol existe para desmontar. O capítulo fecha o ciclo aqui: o operado sintomático merece documentação antes de receita.
Uma nota de disponibilidade que muda o encaminhamento, e que vem do consenso de 2010 com essas palavras: a impedâncio-pHmetria é cara e de disponibilidade escassa no país. Encaminhar não é conseguir. O pedido que explica a pergunta — provar refluxo antes de indicar cirurgia, ou distinguir recidiva anatômica de sintoma não ácido em paciente já operado — é o que decide a posição na fila, porque a fila é regulada pela pergunta.
4. Manometria — o exame que nenhum documento clínico brasileiro pede
Esta seção traz o achado central do capítulo, e ele é uma ausência. A palavra manometria e as suas variantes foram contadas no corpo dos dois documentos clínicos brasileiros sobre doença do refluxo com busca insensível a espaço e a hífen — a precaução existe porque a extração de PDF cola e parte palavras, e uma busca ingênua produz ausência falsa. O resultado: no consenso brasileiro de 2010, o corpo do texto tem zero ocorrências, e a palavra aparece apenas em dois títulos da lista de referências. Na diretriz brasileira de 2024, são zero ocorrências no documento inteiro, referências incluídas.
Vale medir o tamanho do vazio. O consenso de 2010 menciona pHmetria dezenas de vezes ao longo do corpo do texto e dedica uma pergunta inteira, a de número 12, às indicações do tratamento cirúrgico, com subitem próprio sobre motilidade — e conduz essa discussão sem nomear uma única vez o exame que mede a motilidade. A diretriz de 2024 classifica a recomendação cirúrgica como forte, exige avaliação pré-operatória rigorosa em duas passagens, e em nenhuma delas diz de que essa avaliação se compõe.
O único documento oficial brasileiro que nomeia a manometria neste contexto é administrativo, não clínico: os Protocolos de Acesso Ambulatorial do Ministério da Saúde para os hospitais federais do Rio de Janeiro, de 2015 — de abrangência local, e não norma nacional —, que listam, para a fila de esôfago, estômago e duodeno, entre os exames complementares sugeridos, endoscopia digestiva alta, exame radiológico contrastado do esôfago, pHmetria e manometria esofágica. É um documento de regulação de acesso — ele sugere o que o encaminhamento deve trazer, não diz por quê e não condiciona a entrada na fila a esses exames. Não existe, portanto, régua brasileira que torne a manometria obrigação antes de operar refluxo: existe uma lista de fila, local, que a sugere.
Diga-se então com todas as letras o que a régua brasileira é e o que ela não é, porque o interno vai encontrar as duas afirmações no mesmo hospital. Não há, no Brasil, documento clínico vigente que estabeleça a manometria como pré-requisito da cirurgia antirrefluxo. Há um protocolo de acesso, o dos hospitais federais do Rio de Janeiro, que a sugere na lista de exames. E há uma prática de serviço, sustentada pelo raciocínio anatômico e ensinada em A comida que volta inteira, capítulo 4 desta apostila, de que nenhuma cirurgia antirrefluxo se faz sem manometria — porque é ela que distingue duas operações opostas, e porque operar uma acalasia como se fosse refluxo transforma disfagia em obstrução quase completa. Aquele capítulo é dono da leitura da manometria e da classificação de Chicago; este capítulo recomenda o exame antes da indicação e manda a leitura para lá.
A posição desta apostila, dita sem rodeio: ela recomenda a manometria antes da fundoplicatura, para excluir acalasia e distúrbio motor grave (o esôfago sem peristalse efetiva) que contraindique a válvula. A recomendação é desta apostila, e não de documento: nenhuma diretriz clínica brasileira a faz, e o documento de acesso de 2015 apenas a lista entre os exames sugeridos. O argumento que a sustenta é o único que a fonte clínica brasileira oferece — o consenso de 2010 escreve que a dismotilidade pode contraindicar o tratamento cirúrgico —, somado ao raciocínio de que refluxo e acalasia chegam pela mesma fila e pedem operações opostas: uma válvula construída sobre uma junção que já não abre transforma dificuldade de passar em obstrução. Esta apostila não usa a manometria para escolher entre Nissen e Toupet. O mesmo subitem do consenso de 2010 afirma e desafirma essa escolha pela motilidade, como registra a nota de auditoria correspondente, e este capítulo não ensina a escolha da válvula por esse critério. Um encaminhamento sem manometria continua permitido por todos os documentos brasileiros; esta apostila recomenda que ele não saia assim.
5. O que o encaminhamento precisa carregar — e o que a prateleira entrega
O protocolo de acesso ambulatorial de 2015 dos hospitais federais do Rio de Janeiro — de abrangência local, e não norma nacional — organiza o acesso ao ambulatório de cirurgia do esôfago desses hospitais em duas portas, e conhecer as duas muda o que se escreve no pedido. A primeira é a dos pacientes cirúrgicos sem complicações, descritos na coluna de história clínica como os que não respondem satisfatoriamente ao tratamento clínico, incluindo os que têm manifestações atípicas cujo refluxo tenha sido devidamente comprovado. A segunda é a dos pacientes cirúrgicos com complicações, e ali estão nomeados esôfago de Barrett, estenose, úlcera e sangramento esofágico. Nas duas portas, a coluna de critério diz o mesmo — casos tratados e descompensados — e a lista de exames complementares sugeridos é a mesma: endoscopia, contrastado, pHmetria e manometria.
Duas observações sobre esse documento, que o interno precisa carregar porque elas explicam o que ele pode ver na fila. A primeira é que a entrada de esôfago, estômago e duodeno é uma linha única que agrupa doença do refluxo, úlceras, acalasia e divertículos sob os mesmos critérios e a mesma lista de exames. Não há, nesse protocolo, uma fila de refluxo distinta de uma fila de acalasia — é por isso que o paciente com distúrbio motor e o paciente com refluxo chegam ao mesmo ambulatório com a mesma papelada, e é uma razão estrutural, nessa rede, e não de descuido individual, pela qual o rótulo errado sobrevive até a porta do cirurgião.
A segunda é que a porta sem complicações é descrita, na coluna de história clínica, pela não resposta ao tratamento clínico — o mesmo estado que a diretriz clínica brasileira de 2024 descreve como sinal de alerta sobre a causa dos sintomas. Parece que o documento que organiza a fila usa como senha de entrada aquilo que o documento que ensina a medicina usa como motivo de suspeita, mas as duas frases não disputam o mesmo momento: a diretriz de 2024 escreve, nos comentários das perguntas 6 e 10, que a indicação cirúrgica se faz em doença do refluxo comprovada, e a não resposta só vale como senha depois dessa prova. É uma sequência — primeiro rever o diagnóstico, depois abrir a fila —, e o bloco de divergências a escreve nessa ordem. O próprio documento de 2015, aliás, já condiciona à comprovação do refluxo a entrada do grupo das manifestações atípicas.
Do lado da prateleira, a Rename 2024 muda a leitura da refratariedade no sistema público, e a conta é curta. A diretriz de 2024 lista cinco opções diante da refratariedade: vonoprazana, estender a duração com dose padrão, aumentar a dose, trocar por outro inibidor de bomba da mesma classe, e cirurgia em pacientes selecionados; os comentários acrescentam baclofeno em casos selecionados. Consultando o elenco por busca exata: o omeprazol consta, em cápsula de 10 mg e de 20 mg, pelo Componente Básico; pantoprazol e esomeprazol não constam; vonoprazana não consta; baclofeno não consta; ranitidina não consta. Frentes anteriores já mediram que não há inibidor de bomba injetável no elenco, e este capítulo cita esse achado em vez de o remedir.
A consequência para a decisão cirúrgica é direta e vale ser dita ao paciente. Das opções clínicas que a diretriz brasileira lista antes da cirurgia, três não existem na prateleira pública — a vonoprazana, o baclofeno e a troca de inibidor de bomba, que é impossível quando o elenco tem um só. Restam estender a duração e aumentar a dose. O paciente do sistema público, portanto, esgota a escada clínica mais cedo do que o paciente que a diretriz descreve, e chega à porta da cirurgia tendo pulado degraus que não existem para ele. Isso não torna a indicação cirúrgica mais correta — torna a apresentação dele mais parecida com refratariedade do que ela de fato é, e é mais uma razão para as três perguntas da primeira consulta.
Quem se opera, com que régua, e o que a régua brasileira não diz
A indicação de tratamento invasivo exige documentar refluxo, relacioná-lo aos sintomas e avaliar a anatomia e a função esofágica. Persistência de sintomas apesar do IBP pede revisão do tratamento e investigação; refluxo comprovado pode justificar operação em pacientes selecionados, inclusive entre os que não responderam adequadamente ao medicamento.
- 1Caracterizar sintoma dominante e sinais de alarme, distinguindo paciente ainda não operado de sintomas depois da fundoplicatura.
- 2Conferir adesão, dose e horário do IBP e medidas pertinentes, sem usar essa etapa para atrasar investigação de disfagia, sangramento ou perda de peso.
- 3Documentar refluxo e sua relação provável com sintomas. Endoscopia, exposição ácida e associação sintomática são complementares; nenhum índice isolado domina todos os contextos.
- 4Selecionar monitorização de refluxo com ou sem IBP conforme diagnóstico já comprovado e pergunta clínica; manometria avalia motilidade e exclui distúrbios relevantes antes de intervenção.
- 5Indicar cirurgia por conjunto de evidências, anatomia, sintomas, preferência e risco, não apenas por falha do remédio ou corte de tamanho da hérnia.
- 6Explicar benefícios esperados, possibilidade de persistência ou recorrência de sintomas, eventual uso posterior de medicação, disfagia e distensão por gás.
- 7Após cirurgia, dificuldade progressiva para engolir, incapacidade de ingerir líquidos, perda de peso ou sintomas intensos exigem avaliação, independentemente de prazo típico de edema.
- 8Na recorrência, investigar anatomia e mecanismo e tratar conforme os achados; não presumir automaticamente que a válvula falhou nem que todo IBP é indevido.
As quatro situações em que a diretriz brasileira de 2024 admite operar, e o que falta em cada uma
| Situação, como o documento a escreve | O que precisa estar documentado antes | O que a diretriz não diz, e você precisa resolver |
|---|---|---|
| Esofagite de refluxo grave, graus C ou D de Los Angeles | Laudo endoscópico com o grau escrito; é a única situação em que a própria endoscopia já prova a exposição ácida | Não diz se o grau precisa estar presente em vigência de tratamento ou antes dele — um grau C sob omeprazol e um grau C sem tratamento não têm o mesmo significado |
| Hérnia hiatal sintomática maior que 5 cm | Medida do tamanho e demonstração de que os sintomas são dela | Não diz por qual exame nem por qual método se mede, não distingue hérnia por deslizamento de paraesofágica, e não menciona a paraesofágica em nenhum ponto do documento |
| Eventos adversos ou refratariedade ao inibidor de bomba | Prova de que o tratamento foi feito corretamente; e, para a refratariedade, prova de que existe refluxo | A linha da recomendação não repete a condição, mas o comentário da própria pergunta a escreve: refluxo comprovado primeiro, e a não resposta só conta depois disso — é sequência, não contradição |
| Refluxo fracamente ácido comprovado, em casos selecionados com associação sintomática clara | Impedâncio-pHmetria com correlação entre sintoma e episódio | Não define o que torna um caso selecionado, e o exame que a situação exige é descrito pelo consenso de 2010 como caro e de disponibilidade escassa no país |
O mesmo paciente, três documentos brasileiros em vigor, três destinos
| A pergunta que decide | Consenso brasileiro, 2010 | Diretriz brasileira, 2024 | Acesso ambulatorial dos hospitais federais do Rio de Janeiro, Ministério da Saúde, 2015 |
|---|---|---|---|
| Que hérnia hiatal pesa a favor de operar? Os dois cortes qualificam hérnias diferentes — não são duas respostas à mesma pergunta | Hérnia fixa maior que 2 cm, em quem tem doença do refluxo, deve ser considerada para tratamento cirúrgico — escrito como fator de pior prognóstico, com o advérbio especialmente e sem piso para as menores | Hérnia hiatal sintomática maior que 5 cm, como um dos quatro itens em que a cirurgia pode ser indicada; os outros três seguem abertos a quem tem hérnia menor | Nomeia hérnia de hiato uma única vez, entre os motivos de encaminhamento à gastroenterologia, sem tamanho nem tipo |
| Quem não respondeu ao inibidor de bomba é candidato? | A cirurgia é discutida como alternativa ao tratamento clínico, sem tratar a não resposta como porta única | É candidato depois de o refluxo estar comprovado: a recomendação lista a refratariedade, e os comentários das perguntas 6 e 10 põem antes dela a doença comprovada, tratando a não resposta sem prova como sinal de alerta | Está na coluna de história clínica, descrevendo o paciente cirúrgico sem complicações; o critério da linha é casos tratados e descompensados |
| E quem tem manifestações extraesofágicas? | Discute as manifestações atípicas sem formular recusa cirúrgica explícita | O tratamento cirúrgico não está bem estabelecido e não é recomendado nesses casos — dito duas vezes | Aceita na fila quem tem manifestações atípicas cujo refluxo tenha sido devidamente comprovado |
| A manometria é pedida antes de operar? | Zero ocorrências da palavra no corpo do texto; aparece apenas em dois títulos da lista de referências | Zero ocorrências no documento inteiro, referências incluídas | Sugerida, não exigida: listada entre os exames complementares sugeridos da fila, junto de endoscopia, contrastado e pHmetria |
| Que tipo de válvula construir diante de motilidade alterada? | Diz que Nissen serve à motilidade normal e Toupet à dismotilidade, e três linhas abaixo diz que o tipo não deve ser determinado pela dismotilidade | Não trata do assunto; menciona a comparação entre válvula parcial e total apenas ao descrever o escopo de uma revisão | Não trata do assunto |
Refratariedade: o que a diretriz de 2024 manda tentar e o que o elenco público entrega
| Opção listada pela diretriz de 2024 | Está na Rename 2024? | O que isso faz com o paciente do sistema público |
|---|---|---|
| Vonoprazana | Não consta | A opção que o documento cita vinte e cinco vezes e apresenta como resposta ao refratário é indisponível na prateleira pública |
| Estender a duração com a dose padrão | Consta — omeprazol 10 mg e 20 mg cápsula, Componente Básico | Disponível; é uma das duas únicas opções clínicas que sobram |
| Aumentar a dose | Consta — pela mesma apresentação | Disponível; a discussão sobre qual é a dose plena brasileira é de Sete anos de omeprazol |
| Trocar por outro inibidor de bomba da mesma classe | Não consta — pantoprazol e esomeprazol ausentes | Impossível por definição: não se troca dentro de um elenco que tem um só representante da classe |
| Baclofeno, em casos selecionados | Não consta | Indisponível; some da escada sem que ninguém registre que sumiu |
| Cirurgia antirrefluxo em pacientes selecionados | Não se aplica | É o degrau que fica mais perto do que a diretriz supõe, porque três dos degraus anteriores não existem |
O que a operação entrega e o que ela cobra — contas brasileiras refeitas em 100 operados
| O que se mede | Número impresso no documento | A conta | Em 100 operados |
|---|---|---|---|
| Uso de medicação antirrefluxo no seguimento médio de 5,9 anos | 37% usam medicação; destes, 17% nunca interromperam e 83% recomeçaram, em média 2,5 anos após a cirurgia | 37 × 0,17 = 6,29 e 37 × 0,83 = 30,71; soma 37,00 — a partição fecha | 37 usam medicação: cerca de 6 nunca pararam e cerca de 31 recomeçaram |
| Quantos desses têm refluxo documentado | pHmetria anormal em 32% dos que usam medicação | 37 × 0,32 = 11,84; e 37 − 11,84 = 25,16, isto é, 68% dos medicados | Cerca de 12 medicados com exposição ácida anormal documentada e cerca de 25 medicados sem ela |
| Disfagia a mais com válvula total em vez de parcial | 18,7% em 1 ano, 11% em 2 anos e 19% em 3 anos, de três estudos diferentes | Amplitude de 8,0 pontos percentuais, 1,73 vez entre a maior e a menor cifra; o documento não apresenta valor agregado | Entre 11 e 19 pessoas a mais com disfagia, conforme qual das três cifras se adote |
| Remissão sintomática em 3 anos, remédio contra operação | 93% com omeprazol 20 ou 40 mg e 90% com Nissen laparoscópico | 93 − 90 = 3 pontos percentuais, a favor do tratamento clínico | 3 pessoas a mais em remissão no braço que não foi operado |
| Redução de falha terapêutica atribuída à cirurgia | 12,9% no corpo do texto e 12% no comentário do mesmo documento | 100 ÷ 12,9 = 7,75 e 100 ÷ 12 = 8,33 — os dois arredondam para 8 | Cerca de 8 operados para 1 falha terapêutica evitada |
| Recidiva em 12 meses sob inibidor de bomba, por estado do esfíncter | 7,7% com pressão normal acima de 8 mmHg, 38,1% com disfunção e 79,5% com disfunção somada a dismotilidade | Ordenação crescente confere; 79,5 ÷ 7,7 = 10,3 vezes entre os extremos | De 8 a 80 recidivas conforme a mecânica do esfíncter e a motilidade daquele paciente |
Os cortes de 2 e 5 cm das fontes não respondem à mesma pergunta. O consenso de 2010 descreve hérnia fixa maior que 2 cm como fator que pesa na avaliação do refluxo; a diretriz de 2024 inclui hérnia sintomática maior que 5 cm entre as situações de possível indicação. Tamanho menor não exclui indicação por outro critério, como esofagite importante ou refluxo comprovado com sintomas persistentes. No encaminhamento, descreva sintomas, características da hérnia e origem da medida, evitando transformar qualquer um desses números em decisão isolada.
A diretriz de 2024 admite tratamento invasivo no refluxo comprovado com resposta clínica insatisfatória, após avaliação rigorosa. A falta de resposta ao IBP também alerta para outras causas de sintomas. A sequência é conferir uso, dose, horário e duração; investigar quando indicado; e só então discutir cirurgia para o paciente selecionado. Melhor resposta média de certos grupos não constitui proibição de operar todos os refratários. Essa distinção explica o título do capítulo sem convertê-lo em regra absoluta.
Os documentos clínicos brasileiros consultados não desenvolvem a manometria na avaliação pré-operatória, embora o protocolo de acesso a liste como exame sugerido. O percurso desta apostila a incorpora para caracterizar motilidade e excluir distúrbios que mudam o tratamento. Diferencie ausência de detalhamento em uma diretriz e ausência de utilidade clínica. A solicitação deve indicar a pergunta e ser articulada com a equipe que planeja o procedimento.
A diretriz resumida não reúne todos os riscos e resultados que precisam ser discutidos antes da operação. O consentimento exige abordar disfagia, persistência ou retorno de sintomas e limitações do benefício, conforme a técnica proposta. Descreva também o tipo de hérnia e a investigação realizada. A conversa deve responder às expectativas do paciente, e não apenas reproduzir a lista de indicações.
O consenso de 2010 apresenta frases diferentes sobre motilidade e escolha entre Nissen e Toupet. Essa discussão não autoriza selecionar a válvula por um único resultado nem dispensar avaliação de motilidade. A equipe deve integrar diagnóstico, função esofágica, sintomas e riscos da técnica. Distúrbios motores podem mudar substancialmente a proposta e precisam estar esclarecidos antes da operação.
O trecho comparativo do consenso combina afirmações de ausência de diferença e maior disfagia com Nissen no seguimento descrito. Antes de comunicar uma estimativa, identifique o estudo, a população e o desfecho. A ambiguidade do resumo não permite prometer equivalência nem uma diferença fixa para todo paciente.
As cifras de disfagia citadas, de 11% a 19%, vêm de estudos e períodos distintos. Elas não constituem três medidas do mesmo grupo nem uma taxa pessoal previsível. No consentimento, apresente o risco em termos compreensíveis e relacionados à técnica, deixando claro que definição de disfagia, seleção e tempo de observação influenciam os resultados.
Qualidade de uma revisão e risco de viés dos estudos que ela inclui são dimensões diferentes. Uma revisão bem conduzida pode concluir que a evidência disponível é limitada. O trecho sem referência claramente identificada dificulta verificar qual conjunto foi resumido; por isso, evite usá-lo isoladamente para quantificar vantagem em sintomas ou qualidade de vida.
No subgrupo que usava medicação após cirurgia, os 17% que nunca interromperam e os 83% que retomaram somam o total desse subgrupo, não de todos os operados. As taxas relacionadas à função do esfíncter também pertencem às populações estudadas. Esses achados ajudam a explicar que cirurgia não garante abandono definitivo de remédios e que seguimento continua necessário.
O consenso apresenta redução de falha como 12,9% e, em resumo, 12%. A diferença de redação não deve receber mais precisão do que o estudo permite. Ao discutir benefício absoluto, preserve população, período e medida do trabalho que sustenta a comparação.
O protocolo de acesso reúne refluxo, úlcera, acalasia e divertículos em uma linha administrativa. O encaminhamento precisa distinguir essas suspeitas por sintomas, exames e hipótese principal. Chegar ao mesmo ambulatório não significa ter a mesma doença nem receber a mesma operação. Evite que um rótulo genérico de refluxo substitua a investigação da disfagia.
As duas entradas do documento de acesso variam na expressão “24 horas” ao listar pHmetria e manometria. Solicite cada exame por sua indicação e técnica. A duração do monitoramento de refluxo não deve ser atribuída automaticamente ao estudo de motilidade por causa da redação abreviada.
A conduta, hora a hora
A conduta deste capítulo tem uma peculiaridade que convém dizer de saída: o interno quase nunca é quem indica a operação, e quase sempre é quem faz as três coisas que decidem se a indicação será boa — reclassificar o paciente na primeira consulta, montar a documentação que a decisão exige, e receber o operado que volta. Os marcos abaixo seguem essa trajetória, da folha de encaminhamento ao retorno tardio.
Primeira consulta, antes de qualquer pedido de exame
O trabalho que mais muda desfecho neste ambulatório é feito com a boca e leva dois minutos: reclassificar quem chegou rotulado. Pergunte a que horas ele toma a cápsula, por quanto tempo e em que dose tomou, e o que exatamente não melhorou. Franciolino toma junto com o almoço, e isso sozinho o retira da categoria de refratário — ele não fracassou num tratamento, ele não fez o tratamento cujo fracasso está escrito na folha. Devolvê-lo à unidade básica com a correção do horário e uma data de retorno não é empurrar o problema: é a conduta certa, e é preciso escrevê-la assim no prontuário, com essas palavras, senão a próxima pessoa que o vir vai ler como recusa de atendimento.
Prescrição- Registrar no prontuário as três respostas, textualmente, e não a conclusão delas.
- Corrigir o horário da tomada e explicar por que o horário muda o efeito — a farmacologia disso está em Sete anos de omeprazol.
- Completar o esquema convencional de 4 a 8 semanas antes de qualquer rótulo de refratariedade.
- Marcar retorno com data escrita, e dizer em voz alta que o retorno é parte do tratamento e não formalidade.
- Escrever no prontuário que o paciente não preenche critério de refratariedade neste momento, e por quê.
Primeira consulta, quando há sinal de alarme ou complicação já documentada
Aqui a ordem se inverte e a triagem das três perguntas não se aplica. Disfagia, odinofagia, perda de peso, sangramento, anemia ou vômitos recorrentes deslocam o paciente para a via diagnóstica, e a lista de alarme e o que cada item procura são de Sete anos de omeprazol. Do lado cirúrgico, o que muda é a descrição na fila: o protocolo de acesso de 2015 dos hospitais federais do Rio de Janeiro põe quem já tem estenose, úlcera, sangramento esofágico ou esôfago de Barrett no grupo dos pacientes cirúrgicos com complicações, descrito pela complicação e não pela falha do tratamento. Não leia nisso uma dispensa que o documento não escreve: a coluna de critério da linha inteira é casos tratados e descompensados. O que o pedido precisa carregar é a complicação, com o laudo, e o tratamento já feito.
Prescrição- Diante de disfagia progressiva com perda de peso, conduzir como neoplasia até prova em contrário: a conduta é do capítulo 6 desta apostila.
- Diante de complicação estrutural documentada, encaminhar pela porta das complicações e escrever no pedido qual é a complicação, com o laudo anexado.
- Registrar no pedido o tratamento já feito também de quem entra pela porta das complicações: a coluna de critério do documento é casos tratados e descompensados, sem exceção escrita para esse grupo.
- Diante de dor torácica intensa após vômito ou procedimento, com enfisema ou derrame, conduzir como perfuração: capítulo 8 desta apostila, e o relógio já começou.
Depois de confirmada a queixa e antes de discutir cirurgia
A confirmação deve responder se existe refluxo patológico e se ele explica os sintomas que se pretende tratar. Esofagite grave pode estabelecer a doença; em outros contextos, monitorização de refluxo ajuda. Exposição ácida é uma medida central, e associação de sintomas é complementar, sujeita a qualidade do registro e variabilidade. Ausência de associação em um exame não demonstra sozinha que a cirurgia será inútil. O uso de pHmetria ou impedâncio-pHmetria, com ou sem IBP, depende de doença já comprovada e da pergunta clínica.
Prescrição- Pedir pHmetria de 24 horas, escrevendo no corpo do pedido a pergunta: existe refluxo, e os sintomas correlacionam com ele?
- Dispensar a pHmetria apenas quando há esofagite erosiva grau C ou D documentada, e registrar por que dispensou.
- Escrever no pedido, quando a suspeita for de refluxo fracamente ácido em paciente sob bloqueio pleno, que a pergunta é essa — a fila é regulada pela pergunta.
- Não interpretar melhora com o remédio como prova de refluxo: a acurácia do teste terapêutico está medida em Sete anos de omeprazol e não sustenta uma indicação cirúrgica.
Antes de qualquer encaminhamento à mesa, sem exceção
Antes de cirurgia antirrefluxo, avaliar motilidade com manometria de alta resolução para identificar acalasia, ausência de contratilidade e outras alterações relevantes ao plano. Essa recomendação é respaldada por diretrizes internacionais, incluindo ACG 2022, e não é apenas regra criada pela apostila. Integrar resultado à endoscopia, anatomia e monitorização de refluxo quando indicada; não transformar os quatro exames de um protocolo de acesso em bateria obrigatória idêntica para todo paciente.
Prescrição- Solicitar os quatro exames que o protocolo de acesso de 2015 dos hospitais federais do Rio de Janeiro sugere para a fila: endoscopia, exame radiológico contrastado do esôfago, pHmetria e manometria esofágica — a manometria, por recomendação desta apostila, antes de qualquer fundoplicatura.
- Escrever no encaminhamento a pergunta manométrica, e não apenas o nome do exame: há distúrbio motor que contraindique ou modifique a operação?
- Não aceitar contrastado normal como substituto da manometria — ele levanta suspeita de distúrbio motor e não a exclui.
- Se a manometria não estiver disponível no serviço, registrar isso no prontuário e no encaminhamento, em vez de seguir sem ela.
Na consulta em que a indicação é decidida
Decidida a indicação, declare qual régua usou. Isso soa burocrático e não é: os dois cortes brasileiros de hérnia qualificam hérnias diferentes — a fixa acima de 2 cm em 2010, a sintomática acima de 5 cm em 2024 —, e a não resposta ao remédio só conta depois de o refluxo estar provado. Um encaminhamento que diz apenas doença do refluxo com indicação cirúrgica obriga o próximo médico a refazer a decisão inteira sem saber o que já foi pensado. Escreva a situação em que o paciente se enquadra, com o documento e o ano, e escreva também o que você não conseguiu documentar. Heitorina, com esofagite grau C, dependência de nove anos e hérnia descrita, enquadra-se na primeira situação da diretriz de 2024 sem depender do tamanho da hérnia — e é por isso que ela é o caso confortável.
Prescrição- Nomear no encaminhamento a situação que sustenta a indicação, com documento e ano.
- Quando a indicação depender do tamanho da hérnia, escrever a medida, o exame de onde ela veio, se a hérnia é fixa ou sintomática e qual dos dois critérios brasileiros sustenta o pedido.
- Registrar o que não foi possível documentar, e não omitir.
- Não usar isoladamente a não resposta ao inibidor de bomba como justificativa escrita da indicação.
Na conversa que antecede o consentimento
Esta é a consulta que decide se o paciente vai considerar a operação um sucesso, e ela acontece antes da operação. O que se promete: alívio da pirose e da regurgitação, com boa chance, e a possibilidade de deixar o uso contínuo do remédio. O que não se promete, e precisa ser dito com números: que ele deixará de tomar remédio para sempre. Os dados brasileiros são claros e desconfortáveis — no seguimento médio de 5,9 anos, 37 de cada 100 operados estavam usando medicação antirrefluxo. Diga também o que a operação cobra: dificuldade para engolir nas primeiras semanas, incapacidade de arrotar, distensão por gás, e a dificuldade de vomitar, com o aviso prático que vem junto.
Prescrição- Dizer, com a cifra, que parte dos operados volta a usar inibidor de bomba, e que isso não significa necessariamente que a operação falhou.
- Dizer que a incapacidade de arrotar e a distensão por gás são esperadas, e não complicação.
- Avisar que vomitar ficará difícil, e que ânsia prolongada depois da cirurgia é motivo de procurar o serviço, não de esperar passar.
- Dar a faixa honesta da disfagia adicional conforme o tipo de válvula, dizendo que o próprio documento brasileiro traz três cifras diferentes.
- Registrar no prontuário o que foi dito, e não apenas que houve orientação — a comunicação de expectativa é ato clínico, e a técnica de conduzi-la é de Comunicação de más notícias.
Retorno do operado com disfagia
Separe o esperado do que deixou de ser esperado, e o divisor principal é o tempo. Disfagia nas primeiras semanas, para sólidos, melhorando progressivamente e sem perda de peso, é edema e se acompanha com orientação alimentar e retorno marcado. Disfagia que persiste além disso, que piora depois de ter melhorado, que faz o paciente eliminar alimentos da dieta ou perder peso, é outra coisa. Oliveiro, aos sete meses, cinco quilos abaixo, evitando carne e pão, está do lado errado do divisor, e a conduta não é tranquilizá-lo: é documentar. E há uma pergunta que precisa ser feita e quase nunca é — se ele fez manometria antes de operar, e o que ela dizia.
Prescrição- Aferir o peso na balança do serviço e compará-lo com o peso do dia da cirurgia, e não com o que o paciente estima.
- Caracterizar a disfagia: para sólido, para líquido, intermitente ou constante, progressiva ou estável, e desde quando.
- Solicitar endoscopia e exame contrastado para avaliar a válvula e a posição do conjunto, e discutir com a equipe que operou.
- Procurar no prontuário a manometria pré-operatória, e se ela não existir, registrar que não existe.
- Não represcrever inibidor de bomba para disfagia: o sintoma não é de ácido.
Retorno do operado com o sintoma original de volta
Na recorrência de sintomas após fundoplicatura, recuperar indicação original, técnica e evolução e investigar anatomia e mecanismo. Queimação não prova refluxo ácido, mas também não se pode calcular a probabilidade individual de benefício do IBP a partir da proporção de uma série cirúrgica. Tratar sintomas enquanto se organiza avaliação pode ser apropriado; uso crônico ou reoperação deve ter justificativa. Disfagia progressiva, perda ponderal, sangramento ou incapacidade de alimentação aceleram investigação.
Prescrição- Documentar antes de prescrever: pHmetria, com a pergunta escrita de distinguir recidiva ácida de sintoma não relacionado ao refluxo.
- Pedir endoscopia e contrastado para avaliar a integridade e a posição da válvula.
- Se a exposição ácida for normal, dizer isso ao paciente e reabrir o diagnóstico, em vez de subir a dose.
- Se houver indicação de retomar o inibidor de bomba, registrar a indicação e a data no prontuário, para que a próxima renovação saiba que houve motivo.
- Não tratar reoperação como sequência natural da recidiva: quem decide reoperar é a equipe cirúrgica, com anatomia documentada em mãos.
Como saber se está funcionando
O seguimento do operado tem sete parâmetros, e o que os organiza é o tempo: quase todos mudam de significado conforme estejam nas primeiras semanas ou meses depois. Registre cada um com data, porque a informação que decide, mais tarde, é a comparação e não o valor isolado.
Esperado: Presente nas primeiras semanas, para sólidos, diminuindo a cada consulta e sem alterar o peso
Se não melhora: Persistência além de algumas semanas, piora depois de melhora, ou dieta reorganizada em torno dela deixaram de ser edema — documente com endoscopia e contrastado e discuta com a equipe que operou, procurando a manometria pré-operatória no prontuário
Esperado: Perda pequena nas primeiras semanas pela mudança de consistência da dieta, com estabilização depois
Se não melhora: Perda que continua ou se acentua é o sinal que converte disfagia tolerada em disfagia que precisa ser investigada; não aceite estimativa do paciente nem a explicação de que ele quis emagrecer
Esperado: Redução ou perda da capacidade de arrotar, com distensão e flatulência — é o efeito previsto da válvula, não complicação
Se não melhora: Quando a distensão é incapacitante, oriente comer devagar, evitar bebida gaseificada e reduzir a deglutição de ar; registre a queixa em vez de a minimizar, porque ela é a que mais produz sensação de ter sido enganado
Esperado: Ausentes ou muito reduzidas desde as primeiras semanas
Se não melhora: Retorno do sintoma original pede documentação antes de receita — a pHmetria era anormal em apenas 32% dos operados que haviam voltado ao remédio, e a diferença entre recidiva anatômica e sintoma de outra origem muda toda a conduta
Esperado: Ausência de uso contínuo depois do período pós-operatório imediato
Se não melhora: Se voltou, pergunte se foi prescrição ou iniciativa própria e registre a data; nos dados brasileiros, 83% dos que retomaram o fizeram em média 2,5 anos depois da cirurgia, de modo que o retorno tardio é o momento em que essa pergunta rende
Esperado: Dificuldade ou incapacidade de vomitar, compreendida pelo paciente como esperada
Se não melhora: Ânsia prolongada e sem vômito num operado, sobretudo recente, não é queixa menor: o esforço repetido contra a válvula é o mecanismo que pode deslocá-la, e o paciente deve procurar o serviço em vez de esperar passar
Esperado: Sem alteração significativa na maioria
Se não melhora: Diarreia atribuída pelo paciente à comida merece ser registrada e acompanhada; investigue outras causas antes de a atribuir à operação, e não deixe que ela seja o motivo silencioso da restrição alimentar que faz o paciente perder peso
Onde o erro machuca
O dano: É o erro do qual veio o título deste capítulo, e ele é grave justamente porque parece lógico: o remédio falhou, então opera-se. O paciente que não respondeu é justamente aquele em quem a chance de o sintoma não ser refluxo é maior, e a cirurgia corrige geometria — não corrige hipersensibilidade esofágica, pirose funcional, dispepsia nem dor de outra origem. O desfecho é o pior possível: o paciente perde a capacidade de arrotar, adquire risco de disfagia permanente, mantém a queixa que o levou até ali, e agora tem uma válvula construída que só outra operação desfaz.
Como pegar a tempo: Faça as três perguntas da triagem antes de qualquer exame, e exija que o refluxo esteja provado antes de a palavra cirurgia entrar na conversa. Guarde a frase da diretriz brasileira de 2024, que está no comentário e não na recomendação: quem responde melhor à cirurgia é quem tem sintomas típicos e responde bem ao tratamento clínico. Leia a ausência de resposta como uma pergunta sobre o diagnóstico, e não como uma senha para a fila cirúrgica.
O dano: Uma acalasia ou outro distúrbio motor grave operado como refluxo recebe um aperto adicional numa junção que já não abre. O que era dificuldade de passar vira barragem, e o paciente acorda com uma limitação nova e maior do que a que o levou à cirurgia, mais um plano operatório anterior a desfazer antes de qualquer correção. O erro é fácil de cometer porque nenhum documento clínico brasileiro nomeia a manometria e porque o protocolo de acesso de 2015 dos hospitais federais do Rio de Janeiro põe refluxo e acalasia na mesma fila, com a mesma papelada.
Como pegar a tempo: Siga a recomendação desta apostila: manometria antes da indicação, para excluir acalasia e distúrbio motor grave, com a pergunta manométrica escrita no pedido e não só o nome do exame. Não aceite esofagografia normal no lugar dela: o contrastado levanta suspeita de distúrbio motor e não a exclui. A leitura do exame é de A comida que volta inteira, capítulo 4 desta apostila.
O dano: É a promessa que transforma um resultado clínico razoável em decepção. Quando o paciente volta a precisar de medicação — e nos dados brasileiros isso acontece com 37 de cada 100 operados no seguimento médio de 5,9 anos —, ele conclui que a operação falhou e que foi enganado, e perde a confiança justamente no momento em que precisaria voltar para ser investigado. A perda é dupla: sofrimento evitável e um paciente que some do seguimento.
Como pegar a tempo: Diga a cifra antes da cirurgia, junto com o que a operação de fato entrega. Ancore a expectativa no que se pode prometer — alívio da pirose e da regurgitação, e a possibilidade de deixar o uso contínuo — e diga explicitamente que voltar a usar remédio não significa necessariamente que a operação falhou. A técnica de conduzir essa conversa é de Comunicação de más notícias.
O dano: Duas perdas de uma vez. A primeira é diagnóstica: entre os operados que voltaram ao remédio, a pHmetria era anormal em apenas 32%; refazendo em 100 operados, cerca de 25 estavam medicados sem exposição ácida documentada. Presumir recidiva erra em cerca de dois terços das vezes e deixa de procurar a causa verdadeira do sintoma. A segunda é iatrogênica: cria-se um uso crônico sem indicação registrada, agora com uma cicatriz no abdome funcionando como justificativa aparente para todas as renovações futuras.
Como pegar a tempo: Documente antes de prescrever. Peça pHmetria com a pergunta escrita, e endoscopia com contrastado para avaliar a posição e a integridade da válvula. Se a exposição ácida for normal, diga isso ao paciente e reabra o diagnóstico em vez de subir a dose. Se houver indicação de retomar, registre a indicação e a data.
O dano: Disfagia nas primeiras semanas é esperada, e é por isso que a frase é fácil e vem automática: vai passar. Aplicada ao paciente de sete meses que já perdeu cinco quilos e reorganizou a dieta em torno do sintoma, ela adia a investigação de uma válvula apertada ou mal posicionada e normaliza uma perda de peso que ninguém está medindo. O paciente para de reclamar antes de o problema parar de existir, porque foi ensinado que reclamar é impaciência.
Como pegar a tempo: Use o tempo e o peso como divisores objetivos, e pese na balança do serviço em todo retorno, comparando com o peso do dia da cirurgia. Disfagia que persiste, que piora depois de ter melhorado ou que muda a dieta merece endoscopia e contrastado, e não conversa.
O dano: Na hérnia por deslizamento a decisão gira em torno do refluxo e do tamanho, e é razoável esperar e tratar clinicamente. Na paraesofágica, o que está em jogo é um segmento de estômago dentro do tórax, num orifício estreito, com possibilidade de encarcerar e estrangular — e a pirose pode ser pequena ou ausente. Ler as duas com a mesma régua produz dois erros opostos: espera-se demais na que pode estrangular e opera-se de menos com base numa pirose que não é o problema.
Como pegar a tempo: Ao ler o laudo, procure o tipo e não só o tamanho, e peça contrastado quando a suspeita for de hérnia volumosa ou paraesofágica. Reconheça de imediato a combinação de dor torácica ou epigástrica intensa e súbita, ânsia de vômito sem que venha vômito, e sonda gástrica que não progride: nessa combinação o paciente sai do ambulatório e vira urgência. Este capítulo assume a hérnia paraesofágica porque nenhum outro capítulo do nível a trata.
O que dizer ao paciente e à família
A conversa deste capítulo tem uma dificuldade que as outras não têm: o paciente chega com uma expectativa já formada, e quase sempre formada por outra pessoa. Ou lhe disseram que a cirurgia resolve, ou lhe disseram que a cirurgia é um exagero. As sete falas abaixo cobrem os momentos em que a frase certa muda o desfecho — inclusive o momento de dizer não, que é o mais difícil e o mais frequente.
Ao paciente encaminhado como refratário, quando a triagem mostra que o remédio nunca foi tomado direito
“"O senhor tomou o remédio certo, mas no horário em que ele funciona pouco. Esse remédio precisa estar no sangue antes da comida chegar, e o senhor toma junto com o almoço — então o que a gente sabe até aqui não é que o tratamento falhou, é que ele ainda não foi testado. Eu não vou operar o senhor sem saber se isso resolve, porque a operação tem preço e não dá para desfazer. Vamos fazer certo por oito semanas, e eu já marco a sua volta."”
Não diga: Não diga que o senhor não tem nada, nem que o problema é adesão — soa como culpa e faz o paciente calar. Não diga que ele não tem indicação sem dizer o que vai ser feito e quando, porque ausência de plano é o que ele vai ouvir como recusa.
Ao paciente que responde bem ao remédio e quer operar para parar de tomá-lo
“"A senhora está me trazendo o melhor argumento que existe, e talvez não saiba. O fato de melhorar com o remédio e piorar quando para é o que me diz que a queimação é mesmo do refluxo — e quem se dá melhor com a operação é exatamente quem responde bem ao remédio. Isso não quer dizer que a gente vai operar hoje: quer dizer que vale a pena investigar direito, porque a senhora é o tipo de caso em que a conversa faz sentido."”
Não diga: Não trate o pedido de parar o remédio como impaciência ou vaidade. E não prometa a cirurgia nessa consulta: a indicação depende de exames que ainda não foram feitos, e voltar atrás depois de ter prometido custa a confiança inteira.
Ao explicar o que a operação faz, em linguagem que o paciente use depois
“"A operação não desliga o ácido: ela arruma a mecânica da entrada do estômago. Ela põe a junção de volta no lugar, aperta o buraco do diafragma por onde ela escapou, e dobra uma parte do estômago em volta do esôfago, feito um colarinho. Esse colarinho dificulta que as coisas subam. O detalhe importante é que ele não escolhe o que vai subir — ele dificulta o ácido, e dificulta também o ar e o vômito. Por isso quase todo mundo fica sem conseguir arrotar depois."”
Não diga: Não use a palavra válvula sem explicar, porque o paciente entende uma peça que abre e fecha sozinha. E não descreva o ato cirúrgico em detalhe: o que muda a decisão dele é entender o que a operação faz e o que ela cobra, não como ela é feita.
Ao dizer o que não se promete, antes do consentimento
“"Eu preciso ser honesto sobre uma coisa que costuma ser dita errado. A operação melhora muito a queimação, mas ela não garante que o senhor nunca mais vai tomar remédio. Nos estudos que a gente tem no Brasil, de cada cem pessoas operadas, cerca de trinta e sete estavam usando algum remédio para o estômago alguns anos depois. Isso não quer dizer que a operação deu errado em todas elas — mas quer dizer que prometer para sempre seria mentira."”
Não diga: Não guarde essa informação para o pós-operatório. Dita antes, ela é honestidade e constrói confiança; dita depois que o sintoma voltou, ela soa como desculpa. E não a use para desencorajar quem tem indicação — o objetivo é calibrar a expectativa, não retirar a oferta.
Ao operado que volta dizendo que a comida entala e que a operação deu errado
“"Entalar depois dessa cirurgia é comum, e nas primeiras semanas costuma ser inchaço, que passa. O senhor está com sete meses, mudou o que come e perdeu cinco quilos — isso já não é inchaço, e eu não vou dizer para o senhor esperar. Também não quer dizer que a operação deu errado: quer dizer que a gente precisa olhar como ficou por dentro. Vou pedir dois exames e conversar com a equipe que operou o senhor."”
Não diga: Não diga vai passar sem ter medido o peso. Não critique a equipe que operou na frente do paciente, mesmo que a documentação pré-operatória esteja incompleta — o que o paciente precisa é de um plano, e a discussão técnica é entre a equipe.
Ao operado que descreve não conseguir arrotar e sentir o abdome estufado
“"Isso é esperado, e não é sinal de que algo deu errado — é o mesmo mecanismo que segura o ácido segurando o ar. A maior parte das pessoas melhora com o tempo e com alguns hábitos: comer devagar, sem conversar de boca cheia, evitando refrigerante e água com gás, porque o que incomoda é o ar que a gente engole junto. Se estiver atrapalhando muito a sua vida, eu quero saber, porque tem coisa a fazer."”
Não diga: Não minimize com está tudo bem, é normal e passe para o assunto seguinte. É a queixa que mais produz a sensação de ter sido enganado, e reconhecê-la em voz alta é metade do tratamento.
Ao orientar sobre náusea e vômito depois da alta
“"Uma coisa prática, e eu quero que o senhor guarde. Vomitar vai ficar difícil. Se o senhor pegar uma virose ou uma comida estragada e sentir muito enjoo com ânsia, sem conseguir vomitar, procure o serviço em vez de ficar tentando em casa. Não é para assustar: é porque ficar forçando contra o colarinho novo é justamente o que pode desarrumá-lo."”
Não diga: Não deixe essa orientação para o final da consulta como um aviso solto, e não a dê por escrito sem dizer em voz alta. É a orientação que o paciente mais esquece e a única cuja falta pode custar uma reoperação.
Onde bons médicos discordam
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.
O corte de 2010 qualifica a hérnia fixa, e o fundamento é prognóstico
Escreve, no resumo e outra vez no comentário da pergunta 12, que a migração permanente da junção esofagogástrica e as dimensões da hérnia acima de 2 cm são fatores de pior prognóstico, e que as hérnias hiatais associadas à doença do refluxo, especialmente as fixas e maiores que 2 cm, devem ser consideradas para tratamento cirúrgico. A frase está no subitem cujo título arrola fatores de risco e prognóstico, usa o advérbio especialmente e não fixa piso: não diz que hérnias menores deixem de ser consideradas. É o único documento brasileiro que dedica uma pergunta inteira às indicações cirúrgicas, com discussão de anatomia, motilidade e custo.
Consenso brasileiro de doença do refluxo gastroesofágico, Arq Gastroenterol 2010;47(1):99-115, pergunta 12, grau de recomendação B, concordância declarada de 93,6%
O corte de 2024 qualifica a hérnia sintomática, e é indicação por si
Lista, entre as quatro situações em que o tratamento cirúrgico pode ser indicado, as hérnias hiatais sintomáticas maiores que 5 cm, com recomendação forte e evidência moderada. Não cita o consenso de 2010 nesse ponto, não o retifica e não declara substituí-lo — e os dois não colidem, porque qualificam hérnias diferentes: a sintomática, que o documento de 2010 não menciona, e a fixa, que não aparece em 2024. Aqui o tamanho é porta de entrada por si; as outras três situações da mesma lista seguem abertas a quem tem hérnia menor.
Diretriz brasileira para o manejo terapêutico da doença do refluxo gastroesofágico, Federação Brasileira de Gastroenterologia, Arq Gastroenterol 2024;61:e23154, pergunta 10, recomendação forte com evidência moderada
Descreva tamanho, sintomas, caráter da hérnia e exame que forneceu a medida. Verifique se a indicação depende dela ou de outro critério, como esofagite importante e refluxo comprovado. Os cortes das fontes não são intercambiáveis, pois qualificam situações diferentes. Quando a medida for decisiva, discuta sua confirmação com a equipe e registre o fundamento da proposta.
A régua de acesso dos hospitais federais do Rio de Janeiro, 2015: a não resposta abre a fila — é o segundo momento
Define como pacientes cirúrgicos sem complicações aqueles que não respondem satisfatoriamente ao tratamento clínico, inclusive os que têm manifestações atípicas cujo refluxo tenha sido devidamente comprovado, e sugere para eles endoscopia, exame radiológico contrastado, pHmetria e manometria esofágica. É o documento que organiza, na prática, a fila do ambulatório de cirurgia do esôfago.
Brasil. Ministério da Saúde. Protocolos de Acesso Ambulatorial: Consultas Especializadas — Hospitais Federais no Rio de Janeiro, 2015, entrada de esôfago, estômago e duodeno
A diretriz clínica, 2024: a não resposta primeiro é sinal de alerta — é o primeiro momento
Escreve que a falta de resposta ao inibidor de bomba pode servir de sinal de alerta quanto à causa dos sintomas, porque quem obtém os melhores resultados da cirurgia são os pacientes com sintomas típicos que respondem ao tratamento clínico, e que sintomas não relacionados ao refluxo não são resolvidos com a cirurgia. A mesma diretriz lista a refratariedade entre as situações em que a cirurgia pode ser indicada — e os comentários das perguntas 6 e 10 dizem em que condição: em doença do refluxo comprovada, depois de avaliação pré-operatória rigorosa.
Diretriz brasileira para o manejo terapêutico da doença do refluxo gastroesofágico, FBG, Arq Gastroenterol 2024;61:e23154, comentários das perguntas 6 e 10
Confira primeiro se o tratamento clínico foi realizado corretamente. Se os sintomas persistirem, investigue refluxo e sua relação com a queixa antes de indicar intervenção. Com diagnóstico confirmado e avaliação pré-operatória adequada, refratariedade pode sustentar tratamento invasivo em pacientes selecionados. Sem essa avaliação, entrar na fila administrativa não equivale a ter indicação cirúrgica.
Régua de acesso anterior, dos hospitais federais do Rio de Janeiro, 2015: admite esse paciente na fila, nominalmente, com refluxo comprovado
Ao definir o paciente cirúrgico sem complicações, inclui expressamente aqueles com manifestações atípicas cujo refluxo tenha sido devidamente comprovado. A menção é específica: o documento não esqueceu esse grupo, ele o nomeou e o admitiu, condicionando apenas à comprovação do refluxo.
Brasil. Ministério da Saúde. Protocolos de Acesso Ambulatorial: Consultas Especializadas — Hospitais Federais no Rio de Janeiro, 2015
Diretriz clínica mais recente, 2024: não recomenda operar por esse motivo — é a régua que esta apostila adota
Escreve que o tratamento cirúrgico não está bem estabelecido em pacientes com sintomas extraesofágicos e não é recomendado nesses casos, e repete a frase no comentário da mesma pergunta. É a única situação em que o documento brasileiro mais novo formula uma recusa explícita a operar, em contraste com o tom condicional que usa em todo o resto.
Diretriz brasileira para o manejo terapêutico da doença do refluxo gastroesofágico, FBG, Arq Gastroenterol 2024;61:e23154, pergunta 10, no corpo do texto e repetido no comentário
O percurso não indica cirurgia por manifestação extraesofágica isolada. Rouquidão, tosse ou asma exigem investigação de outras causas e avaliação própria. Quando acompanham sintomas típicos importantes, a proposta deve se apoiar nos critérios de refluxo e esclarecer que a manifestação extraesofágica pode persistir. Registre expectativas e fundamento da decisão antes do procedimento.
O raciocínio, em voz alta
Ambulatório de cirurgia do aparelho digestivo, terça-feira de manhã. Adilia Genelhu tem 51 anos, é costureira, e foi operada neste serviço há três anos e dois meses — fundoplicatura por videolaparoscopia, indicada por doença do refluxo com esofagite erosiva. Ficou bem: a pirose sumiu, ela parou o omeprazol na alta e não voltou a tomar. Há cerca de cinco meses a queimação voltou, primeiro depois de refeições grandes, agora quase todo dia, e há três semanas ela recomeçou o omeprazol por conta própria, com uma caixa que sobrou de antes. Diz que melhorou um pouco, não completamente. Não tem disfagia, não perdeu peso, não vomitou sangue. Continua sem conseguir arrotar, o que ela já aceitou como parte do pacote. Vem hoje pedir a receita, e a frase com que ela abre a consulta é que a cirurgia deve ter desmanchado. Você é o interno da sala, e o preceptor está com outro paciente.
Primeiro: reconhecer que a pergunta dela não é a pergunta clínica
Adilia veio pedir uma receita e trouxe um diagnóstico pronto: a cirurgia desmanchou. Nenhuma das duas coisas se aceita como está. Recidiva de pirose em operado é a queixa mais mal conduzida deste ambulatório porque a conduta automática — assinar a receita e confirmar a teoria dela — resolve a consulta e não resolve nada mais. O que se sabe do acervo brasileiro é o tamanho do risco de presumir: entre os operados que voltaram a usar medicação antirrefluxo no seguimento de 5,9 anos, a pHmetria era anormal em 32%. Refazendo em 100 operados, cerca de 12 estavam medicados com exposição ácida documentada e cerca de 25 sem ela.
Segundo: separar as três coisas que a queixa dela pode ser
A pirose que volta anos depois da fundoplicatura tem três explicações possíveis e a história não distingue entre elas. Pode ser recidiva anatômica verdadeira: válvula frouxa, deslizada sobre o estômago, ou o conjunto migrado de volta para o tórax por fechamento insuficiente do hiato. Pode ser sintoma de outra origem em alguém que aprendeu, ao longo de uma vida com refluxo, a chamar de azia tudo o que incomoda no peito e no epigástrio. E pode ser exposição ácida de fato aumentada sem falha estrutural evidente. As três se manifestam do mesmo jeito na anamnese, e duas delas não melhoram com inibidor de bomba a longo prazo.
Terceiro: notar o que a resposta parcial ao omeprazol prova, e o que não prova
Adilia recomeçou o remédio e melhorou um pouco, não completamente. É tentador ler isso como confirmação de que o problema é ácido, e é justamente a leitura que não se sustenta: a acurácia do alívio sintomático com inibidor de bomba como prova de refluxo é baixa, e melhora parcial acontece em quem tem a doença e em quem não tem. A discussão dessa acurácia é de Sete anos de omeprazol, e o que este capítulo tira dela é operacional: melhora parcial num operado não substitui documentação, e o dado que decide a conduta é o que está no exame, não no relato.
Quarto: pedir os exames com a pergunta escrita, não só com o nome
A pHmetria aqui responde se existe exposição ácida anormal e se os episódios de sintoma correlacionam com refluxo. A endoscopia com o exame contrastado responde onde está e como está a válvula, se houve migração para o tórax e se há esofagite de volta. Os dois pedidos precisam trazer, escrita, a pergunta que os motiva — porque a fila é regulada pela pergunta, e um pedido de pHmetria sem justificativa em paciente já operado costuma ser lido como rotina e vai para o fim dela.
Quinto: decidir o que fazer com a receita hoje
Não se manda uma paciente sintomática embora sem nada enquanto ela espera exame, e não se transforma um retorno em uso crônico assinado sem indicação. O caminho que faz as duas coisas é prescrever com prazo e com data de reavaliação, registrar no prontuário que a prescrição é ponte até a documentação e não manutenção definitiva, e escrever a data em que a decisão será revista. A dose e o esquema são território de Sete anos de omeprazol; o que este capítulo exige é que a prescrição tenha começo, fim e motivo escritos.
Sexto: desfazer a teoria dela sem desautorizá-la
A frase a cirurgia desmanchou precisa ser respondida, porque se ficar de pé ela vai governar tudo o que Adilia decidir daqui para frente, inclusive se ela volta. A resposta honesta é que voltar a ter queimação depois de anos não quer dizer, sozinho, que a operação desfez — quer dizer que é preciso olhar. E vale dizer o que está nos dados brasileiros: parte considerável dos operados volta a usar remédio com o tempo, e na maioria deles o exame não mostra ácido demais, o que significa que o sintoma costuma ter outra explicação.
Explique a Adília que a volta da pirose ou da necessidade de IBP não prova falha da operação. Reveja com o médico responsável a indicação, a dose, o modo de uso e a resposta ao tratamento. A manutenção ou renovação do IBP pode ser apropriada durante a investigação, com indicação registrada e reavaliação marcada; não há proibição automática de prescrevê-lo por ela ter sido operada. A investigação deve responder a duas perguntas: há refluxo patológico relacionado aos sintomas e há alteração anatômica da fundoplicatura? Selecione endoscopia e, conforme a suspeita, exame contrastado para avaliar a anatomia; a monitorização do refluxo deve ser escolhida com ou sem IBP conforme a comprovação prévia de DRGE e a pergunta clínica. Reoperação depende da avaliação especializada conjunta dos sintomas, da anatomia e da documentação do refluxo, sem promessa de nova cirurgia apenas pela recidiva da pirose.
Faça você
Onorina Sauaia tem 74 anos, mora sozinha, cuida da casa sem ajuda e caminha até a feira duas vezes por semana. Fez uma radiografia de tórax por causa de uma tosse que já passou, e o radiologista descreveu uma imagem retrocardíaca com nível hidroaéreo. A tomografia pedida em seguida mostra grande parte do estômago dentro do tórax, através de um hiato alargado, com a junção esofagogástrica em posição próxima do normal. Perguntada com calma, ela conta que come pouco de cada vez porque enche rápido, que às vezes fica com falta de ar depois do almoço, e que isso vem se acentuando devagar há uns dois anos — mas que nunca achou que fosse doença, e que azia ela quase não tem. Hemoglobina de 10,8 g/dL, sem outra causa aparente. Não tem comorbidade conhecida, não usa medicação contínua. O cirurgião pediu que você a orientasse enquanto ele termina outro atendimento, e a filha, ao telefone, quer saber se a mãe vai precisar operar.
Sei que isto não é a hérnia hiatal do capítulo de refluxo
A junção em posição próxima do normal com grande parte do estômago no tórax ao lado do esôfago descreve uma hérnia paraesofágica, e ela não se lê com a régua da hérnia por deslizamento. Os cortes de 2 cm e de 5 cm dos documentos brasileiros foram escritos para a hérnia associada à doença do refluxo, e a pergunta aqui não é de refluxo. A ausência de azia, que numa hérnia por deslizamento seria tranquilizadora, aqui não tranquiliza nada.
Sei que os sintomas dela não são inespecíficos, apesar de parecerem
Encher rápido, falta de ar depois de comer e progressão lenta ao longo de dois anos são a apresentação mecânica típica, e a anemia sem outra causa entra no mesmo conjunto, porque a mucosa gástrica herniada pode sangrar cronicamente. O que faz o quadro parecer inespecífico é que a paciente já se adaptou — comer pouco de cada vez é a adaptação, e adaptação é o que esconde sintoma em idoso que mora sozinho.
Sei o que transformaria isto numa urgência, e sei que hoje não é
Dor torácica ou epigástrica intensa e súbita, ânsia de vômito sem que venha vômito, e impossibilidade de progredir sonda gástrica são a combinação que sugere encarceramento com obstrução, e nela a paciente deixa de ser caso de ambulatório. Onorina não tem nada disso hoje. Mas ela precisa saber reconhecer isso em casa, e a filha precisa ouvir a mesma orientação.
Sei que a régua brasileira aqui é mais fina do que eu gostaria
Este capítulo assumiu a hérnia paraesofágica porque nenhum outro capítulo do nível a trata, e assumir obriga a dizer o que se sabe e o que não se sabe. O consenso brasileiro de 2010 comenta a hérnia paraesofágica ao discutir indicações cirúrgicas e registra que os resultados da operação nela são bons; a diretriz de 2024 não a menciona uma única vez; o protocolo de acesso de 2015 dos hospitais federais do Rio de Janeiro nomeia hérnia de hiato uma única vez, sem tamanho nem tipo, e não menciona a paraesofágica. Não há, nos documentos brasileiros que este capítulo leu, régua que diga se e quando operar a hérnia paraesofágica volumosa em paciente idoso pouco sintomático — a decisão brasileira, hoje, é de serviço.
Decida
Com o que cabe nesta consulta, decida três coisas: o que você diz à Onorina e à filha agora, quais exames pede e com que pergunta escrita, e como você registra a ausência de régua brasileira no prontuário sem transformar isso em recusa de conduta. Diga também o que fica para o cirurgião decidir, e não para você.
Continuidade do caso e prática do internato
Na consulta de Adilia, explique a investigação sem afirmar de antemão falha da operação, e retome as expectativas combinadas antes da cirurgia.
Questão integrativa 1
Não responder ao IBP proíbe cirurgia?
Questão integrativa 2
Associação sintomática negativa isolada exclui benefício?
Questão integrativa 3
Por que fazer manometria antes de fundoplicatura?
Questão integrativa 4
Qualquer disfagia nas primeiras semanas é apenas edema?
Questão integrativa 5
A queimação de Adilia demonstra que a válvula abriu?
Questão integrativa 6
É correto prometer que nunca mais usará remédio?
Ver como fecharíamos
O que se decide hoje é a orientação e a documentação, não a operação. Diga à Onorina e à filha, com as mesmas palavras para as duas, que o achado não é banal e que a avaliação é da equipe de cirurgia, e ensine a ambas os sinais que mudam o ritmo: dor intensa e súbita no peito ou no estômago, ânsia de vômito sem conseguir vomitar, e incapacidade de engolir — nessa combinação, serviço de urgência no mesmo dia, sem esperar a consulta marcada. Peça endoscopia digestiva alta, para procurar a origem da anemia e avaliar a mucosa herniada, e exame radiológico contrastado do esôfago e estômago, que descreve a anatomia em movimento e a posição do estômago em relação ao diafragma melhor do que a tomografia isolada; escreva em cada pedido a pergunta que o motiva. Investigue a anemia pelas outras causas em paralelo, porque atribuí-la à hérnia sem procurar é como se perde um câncer colorretal em idoso. No prontuário, registre explicitamente: hérnia paraesofágica volumosa, sintomática de forma mecânica, com anemia sem outra causa identificada até aqui; e registre também que não há documento brasileiro que fixe critério para operar a hérnia paraesofágica, de modo que a indicação será decidida pela equipe cirúrgica caso a caso. Essa última frase não é evasiva: escrita, ela protege a paciente, porque impede que o próximo leitor do prontuário presuma que a decisão já foi tomada e não foi. O que fica para o cirurgião é a indicação em si e o risco operatório de uma mulher de 74 anos — e a estratificação desse risco é de A avaliação pré-operatória, primeiro capítulo da apostila de Pré e Pós-operatório. Questões integrativas — respostas comentadas 1. Não. Exige otimização e confirmação do mecanismo; refluxo comprovado com sintomas persistentes pode ser tratado invasivamente em casos selecionados. 2. Não. Integrar exposição ácida, anatomia, qualidade do exame e quadro clínico. 3. Para identificar distúrbios motores relevantes e evitar criar ou agravar obstrução funcional. 4. Não. Intensidade, progressão e capacidade de ingerir líquidos importam; sinais de alarme exigem avaliação precoce. 5. Não. É necessário avaliar anatomia e mecanismo dos sintomas. 6. Não. Discutir possibilidade de persistência ou recorrência, medicação futura e efeitos da operação.
O que ele encontra são dois cortes diferentes, em dois documentos brasileiros em vigor que não se retificam — e o ponto que decide é perceber que eles não medem a mesma hérnia. O consenso brasileiro de 2010 manda considerar para cirurgia as hérnias associadas à doença do refluxo, especialmente as fixas e maiores que 2 cm, e o faz como fator de pior prognóstico, sem piso para as menores. A diretriz brasileira de 2024 lista a hérnia sintomática maior que 5 cm como uma das quatro situações em que a cirurgia pode ser indicada por si. Fixa e sintomática são atributos diferentes, de modo que os dois critérios não disputam o mesmo paciente. Por isso o laudo de 3,5 cm, sozinho, não responde: é preciso saber se a hérnia é fixa e se é sintomática. Pelo critério de 2010, uma hérnia fixa desse tamanho pesa a favor de considerar a operação; pelo de 2024, esse tamanho não indica cirurgia por si, e a indicação teria de vir de outra situação da lista, como esofagite grau C ou D. Nenhum dos dois documentos informa por qual exame ou método a hérnia deve ser medida, e o encaminhamento precisa dizer qual critério foi usado e de onde veio a medida. Não houve revogação expressa do documento de 2010, não existe corte único adotado pelos dois, e a decisão não se apoia apenas na gravidade da esofagite.
Teste-se
Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.
Plano de revisão
Em 7 dias
Reconstrua de memória, sem consultar, e depois confira: (1) as três perguntas da triagem do paciente encaminhado como refratário, e o que cada uma está procurando; (2) as quatro situações em que a diretriz brasileira de 2024 admite indicar cirurgia, e o que falta em cada uma; (3) os dois cortes brasileiros de tamanho da hérnia hiatal, que hérnia cada um qualifica e por que não são rivais; (4) os quatro exames que o protocolo de 2015 dos hospitais federais do Rio de Janeiro sugere para a fila cirúrgica do esôfago, qual deles nenhum documento clínico brasileiro nomeia, e por que esta apostila o recomenda; (5) os três atos que compõem a fundoplicatura e o desfecho que cada um explica; (6) por que a incapacidade de arrotar e de vomitar é efeito esperado e não complicação; (7) a fração de operados que voltou a usar medicação antirrefluxo no seguimento brasileiro de 5,9 anos e a fração desses com pHmetria anormal — e o que essas duas cifras juntas mandam fazer com o operado que volta pedindo receita.
Em 30 dias
Trinta dias depois, faça o teste que só funciona com o tempo passado. Primeiro: explique em voz alta, como se fosse a um paciente, por que quem não melhorou com o remédio é justamente quem menos se beneficia da operação — se a explicação sair sem a palavra geometria, ela ainda não está firme. Segundo: escreva um encaminhamento cirúrgico completo para uma paciente com esofagite grau C e dependência prolongada, nomeando a situação, o documento, o ano e a medida da hérnia com a origem dela, e confira depois se você declarou qual régua usou. Terceiro: pegue três laudos de endoscopia com hérnia hiatal descrita e diga, para cada um, se o tamanho decide alguma coisa naquele paciente ou se a indicação se sustenta por outra via. Quarto: revise o que você diria antes do consentimento a alguém que pergunta se vai parar de tomar remédio para sempre, e confira se a sua resposta contém um número.
Agora atenda
Este capítulo se testa na porta, não na prova: numa consulta de ambulatório, com uma folha de encaminhamento na mão dizendo doença do refluxo refratária, o exercício é conduzir as três perguntas da triagem antes de pedir qualquer exame, e depois sustentar com o paciente a conversa que diz o que a operação entrega e o que ela cobra — inclusive a parte em que se diz, com número, que ela pode não encerrar o uso de remédio.