Dois cânceres com o mesmo nome

Quarta-feira, oito e quarenta, ambulatório de clínica médica de um hospital de ensino. A agenda da manhã tem dezesseis nomes e o terceiro deles já esteve aqui duas vezes este ano. Afrânio Jenipapo tem 64 anos, é aposentado do frigorífico, mora com a filha e traz na mão uma receita amassada de omeprazol 20 mg, que ele renova desde março. A ficha da recepção diz, com letra apressada: renovação de receita.

A preceptora está na sala ao lado e passou a instrução pela porta entreaberta: veja o seu Afrânio, é só a receita, deve dar dez minutos. É a frase que fecha o caso antes de ele começar, e é dela que este capítulo trata.

Ele senta e resume o ano em duas frases. A azia melhorou com o remédio, mas nunca sumiu de vez. Come menos porque enche rápido — desde umas quatro ou cinco semanas, meio prato já basta, e o que sobra ele deixa. Diz isso sem queixa nenhuma, como quem descreve um hábito novo. Perguntado sobre dor, responde que não é dor, é um peso.

Você olha o prontuário eletrônico. Em março, primeira consulta: dispepsia, omeprazol 20 mg pela manhã por oito semanas. Em junho, segunda consulta: melhorou parcialmente, manter. Peso registrado em março, 74 quilos. Em junho não há peso. Hoje, a balança da sala marca 66 — e a balança da sala é a única coisa neste caso que não depende de ninguém lembrar de perguntar.

Oito quilos em cinco meses, num homem de 74, são quase onze por cento do peso corporal, sem dieta e sem intenção. Esse número, sozinho, muda a consulta de categoria. Ele não estava no prontuário porque em junho ninguém pesou; e não estar escrito é o mesmo, para todos os efeitos práticos, que não ter acontecido.

O hemograma que ele traz é de duas semanas atrás, pedido pela unidade básica por causa do cansaço: hemoglobina 10,2 g/dL, volume corpuscular médio 74 fL. Microcítica. Ninguém pediu ferritina, ninguém investigou, e o papel veio com um carimbo e a orientação de tomar sulfato ferroso.

No exame físico, o abdome é flácido e indolor; não há massa palpável, não há ascite, o fígado não é nodular. As fossas supraclaviculares estão livres. Nada disso tranquiliza: o exame físico normal é o mais frequente neste tumor, inclusive quando ele já é irressecável, e o que decide não está nas mãos do examinador — está na endoscopia que ainda não foi pedida.

Afrânio nunca fez endoscopia. Quando você pergunta se alguém da família teve câncer, ele diz que o irmão mais velho morreu de estômago, aos 58, em Belém, e que na época falaram em úlcera. Ele conta isso como quem conta uma coisa de outro tempo, e é a informação mais importante da manhã.

A decisão que cabe a você hoje não é o diagnóstico. É a de não renovar a receita — e escrever, no lugar dela, um pedido que faça o sistema andar.

A Estimativa 2026 do Instituto Nacional de Câncer projeta 22.530 casos novos de câncer de estômago no Brasil para o ano, sendo 13.830 em homens e 8.700 em mulheres. A soma fecha, e essa é a primeira conta que se confere num documento de incidência: 13.830 mais 8.700 são exatamente os 22.530 publicados.

Excluído o câncer de pele não melanoma, o estômago é o quarto tumor mais incidente entre os homens brasileiros, com 5,4% dos casos novos, atrás de próstata, cólon e reto, e traqueia, brônquio e pulmão. Entre as mulheres é o sétimo, com 8.700 casos. A taxa bruta é de 13,25 por 100 mil homens e 7,92 por 100 mil mulheres; ajustadas pela população-padrão mundial, caem para 10,23 e 5,01. A diferença entre sexos é de quase o dobro e não é artefato de idade, porque persiste depois do ajuste.

O número que muda a leitura de um plantão é regional. Na Região Norte, o estômago é o segundo câncer mais incidente entre os homens — 1.260 casos, 11,6% de todos os cânceres masculinos da região, atrás apenas da próstata — e o quinto entre as mulheres, com 640 casos. A taxa bruta masculina do Norte, 13,30 por 100 mil, é praticamente igual à nacional, mas a ajustada é maior, 11,41 contra 10,23, o que significa que a diferença não vem de a região ter mais idosos: vem de ter mais doença.

Traduzido para a sala de espera: no Sudeste, o interno que vê dispepsia crônica em homem de 60 anos está diante de um diagnóstico raro; em Belém, em Manaus ou em Macapá, está diante do segundo câncer mais comum do sexo dele. A mesma queixa, a mesma idade, e uma probabilidade pré-teste que não é a mesma. O estado do Pará sozinho tem estimativa de 1.020 casos novos no ano, número maior que o de câncer de cólon e reto do estado.

A tendência de longo prazo é de queda de incidência, e ela acompanha a queda da prevalência da infecção por Helicobacter pylori, a melhora do saneamento e a refrigeração dos alimentos, que reduziu o consumo de conservas e de defumados. Mas queda de incidência não é queda de mortalidade proporcional, porque o que sustenta a letalidade é o estádio ao diagnóstico, e esse não melhorou.

A diretriz federal em vigor, de 2018, ainda descreve o estômago como o terceiro câncer mais frequente entre os homens e o quinto entre as mulheres, porque cita a Estimativa 2016. Os números envelheceram e a posição mudou; a régua clínica dela não. Vale como advertência de leitura: num documento normativo antigo, a epidemiologia é a primeira parte a apodrecer, e é a que menos importa para a conduta.

Este é um câncer de homem, de idoso e de pobre. A diretriz de 2018 escreve isso com essas palavras — homens, idosos e indivíduos de classes sociais mais baixas são os mais frequentemente afetados, independentemente da região — e a frase tem consequência prática: o paciente típico é o que menos volta para saber de resultado, o que mais aceita a primeira explicação e o que menos reclama de espera. A fila não o expulsa; ele sai sozinho.

A incidência sobe a partir dos 35 aos 40 anos, e a maioria dos casos aparece depois dos 60. Mas o câncer gástrico do adulto jovem existe, é de outro tipo histológico e não é raridade de prova: o próprio consenso brasileiro de 2026 registra tendência de aumento do tumor de início precoce, antes dos 40 anos, em países da América Latina, e usa esse dado para justificar indicar endoscopia mais cedo no Brasil do que as diretrizes internacionais indicam.

Sobre mortalidade, a diretriz de 2018 traz a série histórica: entre os homens, o estômago foi o câncer de maior mortalidade até a década de 1970, passou a segundo em 2000 com taxa de 7,82 por 100 mil e caiu a terceiro, com 6,90, no último registro que ela consolidou; entre as mulheres, a taxa era de 2,09 por 100 mil em 2014. São dados de mortalidade, não de incidência, e não se comparam com os números de casos novos da Estimativa — confundir as duas séries é o erro de leitura mais comum em epidemiologia de câncer.

O que o interno precisa levar deste bloco cabe em três números: um em cada vinte cânceres masculinos do país é de estômago; um em cada nove, no Norte; e o exame que faz o diagnóstico custa uma consulta e um pedido bem escrito.

O adenocarcinoma responde por mais de 90% das neoplasias malignas do estômago, e por isso os documentos brasileiros usam câncer gástrico e adenocarcinoma gástrico como sinônimos. Os outros 10% — linfoma, tumor do estroma gastrointestinal, tumor neuroendócrino — têm história natural e tratamento diferentes, e ficam fora deste capítulo e daquelas diretrizes.

Dentro do adenocarcinoma há duas doenças com o mesmo nome, e a classificação de Lauren é o que as separa. O tipo intestinal forma glândulas, cresce em massa mais delimitada, atinge sobretudo homens idosos e nasce de uma sequência longa de lesões que a precedem. O tipo difuso não forma glândulas: as células infiltram a parede isoladamente, com aspecto em anel de sinete, e por isso ele espalha cedo, aparece em pessoas mais jovens, atinge mais mulheres e tem pior prognóstico. A diretriz brasileira de 2018 descreve exatamente esses dois retratos.

O tipo intestinal segue uma cascata que se pode interromper. A infecção por Helicobacter pylori produz gastrite crônica; a inflamação que não cede leva à perda glandular, que é a atrofia; sobre a atrofia instala-se a metaplasia intestinal, epitélio de intestino onde deveria haver epitélio de estômago; da metaplasia surge a displasia; e da displasia, o carcinoma. Cada degrau leva anos, e cada degrau é visível numa biópsia — que é a razão de a endoscopia com biópsias sistemáticas valer a pena mesmo quando não há lesão visível.

É essa cascata que explica por que erradicar a bactéria previne câncer. O consenso brasileiro de 2026 é explícito ao recomendar a erradicação em todos os casos de condições pré-neoplásicas, atrofia e metaplasia intestinal, e de lesão pré-neoplásica, que é a displasia, pela probabilidade de reduzir o risco de carcinoma. A erradicação em si, com esquema, duração e teste de confirmação, é do capítulo de doença ulcerosa péptica e Helicobacter pylori, na apostila de Gastroenterologia — este capítulo cede a ele o tratamento da bactéria e fica com o que a bactéria significa para este tumor.

O tipo difuso não segue essa cascata, e essa é a informação clínica mais mal compreendida do tema. Ele não precisa de atrofia nem de metaplasia para existir, o que significa que uma endoscopia com biópsias normais de mucosa não o exclui e que a erradicação da bactéria não protege dele do mesmo modo. Quando ele infiltra a parede inteira sem fazer massa, o estômago perde a distensibilidade e vira um tubo rígido: é a linite plástica, e ela pode passar despercebida numa endoscopia mal insuflada, porque não há úlcera para biopsiar — há uma parede que não abre.

Há uma forma hereditária desse tipo, ligada a mutação do gene CDH1, que codifica a caderina-E, a proteína que faz as células epiteliais se colarem umas às outras. Sem ela, as células se soltam e infiltram. A diretriz brasileira de 2018 registra a gastrectomia profilática em portadores dessa mutação — é o único lugar do texto federal em que se retira um estômago sem tumor diagnosticado, e a decisão é de serviço especializado, com aconselhamento genético.

A minuta federal de 2026 acrescenta uma segunda camada de classificação, molecular, com quatro subtipos: positivo para vírus Epstein-Barr, com instabilidade de microssatélites, genomicamente estável e com instabilidade cromossômica. Ela também retira do texto a descrição de Lauren que a diretriz de 2018 traz, mantendo o nome apenas dentro dos critérios de ressecção endoscópica. Para o interno, isso significa uma coisa prática: o laudo que ele vai ler continua vindo com intestinal ou difuso escrito, e a régua que ensina a interpretá-los é a de 2018, não a que vem depois.

Por que o tumor é silencioso até tarde tem explicação mecânica simples. O estômago é uma bolsa complacente de mais de um litro; uma lesão de dois ou três centímetros na parede não obstrui nada, não distende nada e não dói. Sintoma só aparece quando o tumor sangra, quando estreita uma das duas saídas — a cárdia acima, o piloro abaixo — ou quando a parede infiltrada deixa de acomodar volume. É por isso que saciedade precoce nova, num adulto, é sintoma de doença de parede até prova em contrário, e não uma variação do apetite.

Este tumor quase nunca se apresenta como câncer. Ele se apresenta como uma queixa banal que responde ao tratamento, e é essa resposta parcial que consome os meses. As seis portas abaixo cobrem quase tudo o que chega ao interno; a primeira é, de longe, a mais comum e a mais perdida.

A investigação deste tumor tem uma ordem, e a ordem é o que mais se erra. Endoscopia com biópsia primeiro, sempre; imagem depois do laudo, para estadiar. Pedir tomografia antes da endoscopia não antecipa nada e adia o único exame que dá diagnóstico.

Idade jovem e exame abdominal normal não tornam perda de peso e saciedade precoce automaticamente funcionais. A avaliação deve conectar a suspeita à confirmação e ao cuidado após o tratamento.

1. 1Caracterizar sintomas, perda ponderal, ingestão, anemia, história familiar e duração; reavaliar diagnóstico funcional quando a trajetória não combina.
2. 2Indicar endoscopia pela avaliação de risco e sinais de alarme. Não existe um corte etário universal que substitua contexto e epidemiologia.
3. 3Biopsiar lesões e avaliar padrões infiltrativos. Mucosa aparentemente normal não afasta toda doença; amostragem adicional ou ecoendoscopia depende da suspeita, não é rotina igual para toda endoscopia.
4. 4Confirmar histologia e estadiar com imagem e exames selecionados pela equipe, distinguindo extensão da doença e condições do paciente.
5. 5Discutir tratamento endoscópico, cirúrgico e sistêmico conforme estágio e características, evitando apresentar gastrectomia como destino de todos os casos.
6. 6Cuidar de nutrição, dor, sangramento e obstrução desde a investigação; revisar o anatomopatológico da peça quando operado.
7. 7Após gastrectomia, documentar extensão e reconstrução e acompanhar ingestão, peso, dumping e carências de ferro, B12 e outros nutrientes, com reposição individualizada.
8. 8Organizar seguimento oncológico e nutricional, resultado do tratamento de H. pylori quando indicado e avaliação familiar conforme risco.

O agrupamento patológico apresentado cobre as combinações T e N descritas para M0 e o tumor in situ. Use a tabela com os componentes do laudo, sem inferir o estádio apenas pela extensão da gastrectomia. A edição da classificação deve acompanhar o registro para permitir comparação.

A DDT de 2018 descreve tratamento perioperatório a partir de IB, mas os códigos citados para etapas pré e pós-operatórias usam faixas diferentes. Essa diferença administrativa precisa ser resolvida pelo serviço oncológico. Ela não deve ser interpretada como justificativa clínica automática para omitir parte de um plano.

Os nomes de alguns procedimentos citam “estádio IV sem metástase”, enquanto a tabela usada define IV por M1. A incompatibilidade decorre da nomenclatura administrativa e do agrupamento apresentado. Preserve o TNM completo e a edição no laudo; não altere o estádio para fazê-lo coincidir com o nome de um código.

A minuta de 2026 menciona subgrupo 01, embora os códigos listados comecem por 03.04. Ao localizar o procedimento, confira o código completo e sua descrição no sistema aplicável. Um erro de remissão não cria um novo procedimento nem define a modalidade terapêutica.

A lista da minuta inclui procedimentos de tumores neuroendócrinos e estromais sob o rótulo de adenocarcinoma. São doenças distintas. A confirmação histológica deve orientar a equipe e o percurso de tratamento; localização gástrica comum não torna seus esquemas intercambiáveis.

No consenso citado, a estratégia de testar e tratar e a indicação de endoscopia têm faixas etárias que se sobrepõem entre 40 e 45 anos. Nessa faixa, considere risco, história familiar, epidemiologia e seguimento. Sinais de alarme exigem investigação e não são resolvidos pelo corte etário.

A mudança entre edições do consenso deslocou os limites de idade e criou uma faixa de sobreposição. Ao registrar a conduta, identifique a edição e a recomendação aplicadas. A escolha deve ser compreensível para quem reavaliar o paciente, sobretudo se estiver justamente no limite.

A declaração do consenso inclui 45 anos na estratégia de testar e tratar, enquanto a tabela usa “menos de 45”. No paciente com essa idade exata, reconheça a divergência e aplique a avaliação de risco descrita. Não deixe um sinal matemático substituir a decisão clínica.

A recomendação para parentes de primeiro grau apresenta métodos a partir dos 20 anos, sem detalhar a conduta abaixo dessa idade. Não extrapole automaticamente a tabela de adultos para adolescentes. Registre história familiar e encaminhe a decisão ao atendimento apropriado para idade e risco.

A minuta relaciona extensão da linfadenectomia, margens e tratamento adjuvante, mas a figura resume uma discussão mais ampla do texto. Avalie o relatório operatório e o anatomopatológico antes de interpretar o rótulo usado no algoritmo. A adequação do tratamento é discutida pela equipe multidisciplinar, com as condições do caso.

As fontes citadas apresentam resultados diferentes sobre associação entre uso prolongado de IBP e câncer gástrico, com limitações de qualidade e causalidade. Elas não justificam suspender um tratamento necessário nem mantê-lo sem indicação. Revise a finalidade da prescrição e investigue sinais de alarme.

A DDT de 2018 identifica a oitava edição do TNM; a minuta reproduz o agrupamento sem declarar claramente a edição. Registre a edição utilizada pelo serviço no estadiamento. Isso permite interpretar alterações de categorias e comparar laudos ao longo do tratamento.

Lauren e as classificações moleculares descrevem dimensões diferentes do tumor. O laudo pode informar tipo intestinal ou difuso, enquanto outros exames definem características moleculares. A apresentação de uma classificação na minuta não torna a outra dispensável para compreender o diagnóstico e discutir o caso.

A DDT de 2018 usa “Tabela 1” para incidência e para estadiamento. Ao citar uma delas, acrescente o título ou a seção, evitando uma remissão ambígua. A numeração duplicada é uma limitação editorial, sem alterar os dados clínicos de cada tabela.

Os critérios de ressecção endoscópica citados variam em relação ao tamanho da lesão, mesmo quando concordam sobre diferenciação, profundidade e ulceração. A seleção exige avaliação endoscópica especializada e leitura do critério completo adotado. Não use apenas “intramucoso” ou “bem diferenciado” para declarar tratamento endoscópico suficiente.

A Estimativa 2026 citada apresenta 13.830 casos masculinos e 8.700 femininos, totalizando 22.530. A participação regional varia, com maior destaque relativo no Norte. Identifique período, sexo e região ao usar esses dados na discussão de risco, sem aplicá-los como probabilidade individual.

A epidemiologia da DDT reflete a estimativa disponível em 2016 e difere da de 2026. Atualização de posição no ranking de incidência não demonstra, sozinha, alteração de uma recomendação terapêutica. Separe os dados descritivos do suporte utilizado para diagnóstico, estadiamento e tratamento.

A aquisição e o fornecimento de antineoplásicos seguem a organização da assistência oncológica, que também aparece em atualização nos documentos citados. Confirme o fluxo com o hospital habilitado. Uma busca no elenco de 2024 não informa integralmente a disponibilidade de quimioterapia ou terapia direcionada para o paciente.

O seguimento após gastrectomia precisa incluir alimentação, sintomas e deficiências nutricionais. Os documentos federais consultados oferecem detalhes limitados sobre reposição, e a minuta cita B12 e ferro sem esquema completo. O capítulo reúne esse cuidado e remete aos percursos específicos; a alta deve ter plano de monitorização e reposição definido.

Confira os componentes das apresentações combinadas. Na formulação com 500 mg de cálcio elementar e 200 UI de vitamina D, quatro comprimidos fornecem 2.000 mg e 800 UI; na de 600 mg e 400 UI, dois fornecem 1.200 mg e 800 UI. O cálculo demonstra por que ajustar um nutriente pode exceder a meta de outro. A dose deve atender ao plano individual, sem escolher apenas pelo número de comprimidos.

A linha do tempo abaixo é a de Afrânio Jenipapo, 64 anos, 66 quilos hoje e 74 em março. Ela começa numa consulta de dez minutos que foi marcada como renovação de receita e termina numa alta cirúrgica com sete linhas de prescrição que ninguém costuma escrever.

Cada marco traz o que se faz e o que se escreve. O que se escreve importa tanto quanto o que se faz, porque neste percurso o documento é que faz o sistema andar: um pedido mal redigido não aciona prazo, um peso não anotado não existe e uma data de laudo não registrada apaga o relógio legal inteiro.

Os prazos citados são os da Lei nº 12.732, cuja leitura, datação e auditoria são do capítulo Quando ele conta, já está estreito, o sexto desta apostila. Aqui eles aparecem como marcos de agenda, não como interpretação nova.

1. Dia 0 — a consulta em que se para de renovar a receita

   A tarefa recebida era renovar omeprazol. A tarefa executada é outra: caracterizar a queixa, pesar o paciente, procurar peso anterior no prontuário e calcular o percentual perdido. Afrânio tem perda de 8 quilos em 5 meses, o que dá 10,8% do peso de março; tem saciedade precoce nova de 5 semanas; tem hemoglobina de 10,2 g/dL com volume corpuscular médio de 74 fL; e tem irmão morto de câncer de estômago aos 58 anos. São quatro achados de alarme numa consulta só, e qualquer um deles isoladamente já bastava. Examine o abdome, palpe as fossas supraclaviculares e a região periumbilical, e registre o que encontrou e o que não encontrou — o exame normal também é dado, e é o que impede que alguém repita a busca daqui a duas semanas.

   Prescrição

   • Suspender a renovação automática do inibidor de bomba e explicar por que — a melhora parcial da azia não é o desfecho que estamos perseguindo
   • Peso aferido hoje na balança da sala: 66 kg; peso de março no prontuário: 74 kg; perda de 8 kg em 5 meses, equivalente a 10,8% — os três números escritos no prontuário e repetidos no pedido
   • Registrar no prontuário a frase que autoriza o resto: dispepsia com saciedade precoce e perda ponderal não intencional de 10,8% em 5 meses, anemia microcítica e irmão com câncer gástrico — hipótese principal de neoplasia gástrica
   • Solicitar ferritina e saturação da transferrina, sem esperar o resultado para pedir a endoscopia
   • Não trocar de inibidor de bomba, não aumentar a dose e não marcar retorno em 30 dias para reavaliar resposta clínica

2. Dia 0 — o pedido que aciona o prazo, escrito na frente do paciente

   O pedido de endoscopia é o documento mais importante deste caso e leva três minutos a mais que o pedido genérico. Ele precisa conter, por escrito, a hipótese diagnóstica principal de neoplasia maligna e a fundamentação, porque são essas duas condições que a lei exige para que corra o prazo de até trinta dias dos exames de elucidação. Um pedido genérico cai na fila de todo mundo, e o exame que sairia em semanas leva meses. Dê a Afrânio uma via com a data escrita e combine com ele que, saindo o exame, ele volta na hora, independentemente do que estiver marcado na agenda.

   Prescrição

   • Endoscopia digestiva alta com biópsias — no corpo do pedido: dispepsia há 6 meses sem resolução com inibidor de bomba; saciedade precoce há 5 semanas; perda ponderal não intencional de 8 kg (10,8%) em 5 meses, peso aferido hoje; hemoglobina 10,2 g/dL com VCM 74 fL; irmão falecido de câncer gástrico aos 58 anos
   • Frase que fecha o pedido: hipótese diagnóstica principal de neoplasia gástrica, solicitação fundamentada
   • Acrescentar ao pedido: biópsias sistemáticas de antro e corpo em frascos separados por sítio, mesmo na ausência de lesão; pesquisa de Helicobacter pylori
   • Entregar cópia do pedido ao paciente com a data escrita, e anotar no prontuário o dia em que o pedido foi protocolado na regulação
   • Reforçar por escrito o retorno imediato com o exame, e o retorno antes disso se surgir vômito, sangramento ou piora

3. Dia 12 — a endoscopia, e o que se exige do laudo

   O exame mostra, no antro, lesão ulcerada de bordas elevadas e irregulares, com cerca de 3 cm, e mucosa de corpo com áreas de aspecto atrófico. Foram colhidos oito fragmentos da lesão, das bordas, e amostras sistemáticas de antro e de corpo em frascos separados. Duas coisas devem ser conferidas ao ler o laudo: se a distensibilidade do órgão foi descrita, e se o número de frascos e sítios está registrado. Se a lesão tivesse sido apenas fotografada e biopsiada em um fragmento único, o exame precisaria ser repetido — e repetir custa mais tempo do que colher direito na primeira vez.

   Prescrição

   • Conferir no laudo: localização por compartimento gástrico, tamanho e aspecto da lesão, distensibilidade do estômago, número de fragmentos e sítios, e frascos separados
   • Confirmar que a pesquisa de Helicobacter pylori foi feita no material, e não apenas por teste rápido de urease isolado
   • Não iniciar erradicação antes de o laudo anatomopatológico sair — o tratamento apaga o achado inflamatório e não muda o tumor
   • Manter o pedido de tomografia de tórax, abdome e pelve preparado, para ser protocolado no dia em que o laudo sair

4. Dia 22 — o laudo, e o relógio que começa a correr

   O laudo diz adenocarcinoma gástrico do tipo intestinal de Lauren, moderadamente diferenciado, com metaplasia intestinal extensa na mucosa de corpo. A informação mais operacional deste capítulo inteiro está na primeira linha do documento e não é o diagnóstico: é a data de assinatura. É dela que corre o prazo de até sessenta dias para o início do primeiro tratamento. Escreva a data em destaque no prontuário, entregue ao paciente uma via em que ela apareça e diga a ele, sem rodeio, que o relógio legal do primeiro tratamento parte dali. Data não anotada é prazo que não existe, e prazo que não existe ninguém cobra.

   Prescrição

   • Anotar em destaque no prontuário: número do laudo, data de assinatura e a data-limite dos 60 dias calculada a partir dela
   • Entregar ao paciente uma via com as duas datas e explicar o que cada uma significa
   • Protocolar hoje a tomografia de tórax, abdome e pelve com contraste oral e venoso, pedindo protocolo de distensão gástrica
   • Solicitar no mesmo dia: hemograma, ureia, creatinina, glicemia, coagulograma, hepatograma, proteínas totais e frações com albumina
   • Encaminhar a hospital habilitado em oncologia com a via do laudo, a data e o resumo clínico com peso atual e peso anterior

5. Dia 23 — a conversa em que se diz o nome da doença

   Afrânio volta com a filha. Ele já sabe que alguma coisa mudou, porque a consulta foi remarcada com pressa. Diga o nome da doença antes de qualquer plano, com a palavra câncer dita uma vez, sem eufemismo e sem pressa, e depois cale por alguns segundos. Como se conduz uma conversa dessas — em que sala, com quem presente, quanto se diz por vez — pertence ao capítulo Comunicação de más notícias, e falar de futuro sem número pertence ao capítulo O que se diz quando não se sabe, os dois na apostila de Comunicação, Ética e Segurança na Prática. Deles é a forma; deste capítulo é a substância, isto é, as frases desta doença em particular.

   Prescrição

   • Dizer o diagnóstico com a palavra câncer, uma vez, e depois esperar
   • Explicar que o próximo exame não é tratamento: a tomografia serve para saber a extensão, e é ela que define o que se propõe
   • Não prometer operação nem prognóstico antes do estadiamento — dizer que ainda não se sabe é informação, não é evasiva
   • Perguntar quem mais da família precisa saber e o que o paciente quer que seja dito a quem
   • Informar, já nesta conversa, que irmãos e filhos têm indicação de testar e tratar Helicobacter pylori

6. Dia 30 — o estadiamento chega e separa duas perguntas

   A tomografia mostra espessamento parietal antral, linfonodos perigástricos de até 12 mm e nenhuma lesão hepática, pulmonar ou implante peritoneal visível. Não há doença a distância detectável: o tumor é candidato a tratamento com intenção curativa. A partir daqui separam-se as duas perguntas que o capítulo inteiro insiste em distinguir. Ressecável — cabe retirar tudo com margem? Operável — este senhor de 66 quilos, que perdeu 11% do peso, atravessa uma gastrectomia com linfadenectomia? A primeira pergunta é do estadiamento; a segunda é da nutrição, da capacidade funcional e das comorbidades, e é a única que o interno consegue melhorar enquanto a fila anda.

   Prescrição

   • Registrar o estádio clínico e a ausência de doença a distância, com a data do exame
   • Avaliação nutricional formal e início de suporte por via oral, com meta calórica e proteica escritas e reavaliação semanal
   • Registrar capacidade funcional pela escala usada no serviço e as comorbidades relevantes para o risco cirúrgico
   • Confirmar com o hospital habilitado a data da avaliação multidisciplinar e anotar com quem se falou e em que dia
   • Faltando poucos dias para o prazo vencer e ainda sem data marcada, ligar para a regulação deixa de ser pedido e vira exigência com a data do laudo em mãos

7. A operação — e o que o interno confere no laudo da peça

   Afrânio é submetido a gastrectomia subtotal distal com linfadenectomia, porque a lesão é antral e as margens podem ser obtidas preservando a junção esofagogástrica. Esse é o critério escrito na régua federal: gastrectomia distal quando a margem couber com preservação da junção e de um segmento remanescente, gastrectomia total nos demais casos, e também quando a lesão envolve a cárdia ou o corpo difusamente. As margens recomendadas são de 2 cm para tumores T1, 3 cm para T2 ou mais profundos de crescimento expansivo e 5 cm para crescimento infiltrativo. Este capítulo não descreve o ato cirúrgico; descreve o que o interno lê no laudo da peça depois, que é o que muda o seguimento.

   Prescrição

   • Conferir no laudo da peça: número de linfonodos examinados — a régua federal pede pelo menos 16 para estadiamento adequado
   • Conferir a margem cirúrgica: livre ou comprometida, e a distância em centímetros
   • Conferir o tipo de Lauren e o grau de diferenciação, que o laudo continua trazendo mesmo com a classificação molecular em uso
   • Registrar o estádio patológico final, que é o que orienta a indicação de tratamento adjuvante
   • Se o número de linfonodos examinados for menor que 16 e todos negativos, registrar explicitamente essa limitação — o pN0 vale, mas é menos confiável

8. A alta cirúrgica — a caixa que ninguém prescreve

   A alta precisa registrar qual gastrectomia e reconstrução foram realizadas, além de curativo e analgesia. Menor reservatório, alteração da acidez, perda de fator intrínseco e mudanças do trânsito afetam ingestão e absorção de modos diferentes. Fracionar refeições, acompanhar peso e investigar dumping e carências faz parte do cuidado. Após gastrectomia total, a necessidade de reposição de B12 é permanente; após ressecção parcial, monitorar e individualizar o esquema conforme risco e resultados. Ferro, cálcio e vitamina D também dependem de avaliação e metas, não apenas de uma lista fixa de caixas.

   Prescrição

   • Definir reposição de B12 conforme extensão da gastrectomia, deficiência e protocolo, com dose, via e calendário escritos. Na gastrectomia total, garantir plano contínuo e acesso; conferir apresentação antes de converter volume.
   • Documentar necessidade permanente de B12 após gastrectomia total; após gastrectomia parcial, estabelecer monitorização e reposição individualizada, sem presumir o mesmo esquema para todos.
   • Cálcio e vitamina D por via oral, conferindo na apresentação disponível quantos miligramas de cálcio elementar e quantas unidades de vitamina D cada comprimido entrega
   • Avaliar hemograma, ferritina e contexto inflamatório para reposição de ferro quando indicada, especificando ferro elementar e via conforme tolerância, absorção e resposta.
   • Orientação alimentar por escrito: refeições fracionadas em pequenos volumes, seis ou mais vezes ao dia, mastigação lenta e líquidos afastados das refeições
   • Explicar a síndrome de dumping com as palavras que o paciente vai usar: mal-estar, sudorese, palpitação e diarreia logo depois de comer, sobretudo doce — e que a conduta é fracionar mais e reduzir açúcar, não parar de comer
   • Marcar retorno em 30 dias com peso aferido, e agendar a dose subsequente de cobalamina na unidade básica com data escrita

Reavaliar, aqui, tem dois sentidos que não se confundem: acompanhar o paciente enquanto ele espera, e acompanhar o paciente depois que ele foi tratado. Os parâmetros abaixo cobrem os dois, e todos eles têm em comum a mesma característica — são medidas simples, feitas fora do hospital especializado, que decidem se alguém percebe a tempo.

As falas abaixo servem a este diagnóstico, e não a qualquer câncer. A forma da conversa difícil pertence ao capítulo Comunicação de más notícias, e falar de futuro sem número pertence ao capítulo O que se diz quando não se sabe, ambos na apostila de Comunicação, Ética e Segurança na Prática. Aqui está apenas a substância: as frases que esta doença exige.

Duas regras atravessam todas elas. A primeira é não prometer o que o estadiamento ainda não permite prometer, e dizer que ainda não se sabe em vez de contornar. A segunda é escrever o que foi combinado, porque metade do que se diz numa conversa dessas não sobrevive à saída da sala.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Terça-feira, ambulatório de clínica médica de hospital de ensino. Martinha Brumado tem 38 anos, é professora de escola pública e vem pela terceira vez em cinco meses com a mesma queixa: enche rápido. Meio prato e não consegue mais, sem dor, sem azia, sem vômito. Perdeu 6 quilos desde março, e ela atribui à separação. Já saiu daqui duas vezes com diagnóstico de dispepsia funcional, e uma delas com encaminhamento sugerido para avaliação de transtorno alimentar. O abdome é flácido e indolor. Hemoglobina 11,8 g/dL, volume corpuscular médio 88 fL — normal. Sem história familiar de câncer. Ela pergunta se pode ser ansiedade, e diz que já perguntou isso antes.

1. 1. A queixa que não é funcional, apesar do rótulo

   Saciedade precoce de instalação recente, em semanas ou poucos meses, num adulto que antes comia normalmente, é sintoma de parede que perdeu distensibilidade — não é variação do apetite e não é sintoma funcional típico. Somada a perda de 6 quilos não intencional, ela preenche achado de alarme, e achado de alarme retira a idade da equação: endoscopia em qualquer idade. O rótulo de dispepsia funcional só pode ser dado depois da endoscopia, e nunca antes; a própria definição de dispepsia funcional exige investigação prévia.

2. 2. Por que a idade e a ausência de história familiar não protegem

   Este é o retrato do tipo difuso de Lauren: pessoa mais jovem, com frequência mulher, sem os anos de gastrite crônica que precedem o tipo intestinal e sem os fatores de risco clássicos. A diretriz federal de 2018 o descreve exatamente assim — padrão infiltrativo, extensão submucosa, metástases precoces, mais frequente em mulheres jovens, pior prognóstico. E o consenso brasileiro de 2026 registra tendência de aumento do tumor de início precoce, antes dos 40 anos, na América Latina. A juventude aqui não é fator protetor; é o que atrasa a suspeita.

3. 3. O pedido de endoscopia, escrito para acionar prazo

   No corpo do pedido: saciedade precoce de início há 5 meses, progressiva, hoje com volume de meio prato; perda ponderal não intencional de 6 quilos, peso aferido hoje; ausência de resposta a duas tentativas de tratamento sintomático. A frase que fecha: hipótese diagnóstica principal de neoplasia gástrica, solicitação fundamentada. Acrescente ao pedido a observação de que o exame deve descrever a distensibilidade do órgão e colher biópsias sistemáticas de antro e corpo em frascos separados, mesmo na ausência de lesão.

4. 4. A endoscopia que quase encerra o caso

   O exame descreve mucosa gástrica de aspecto discretamente enantematoso, sem lesão elevada nem ulcerada, e registra, numa linha ao final, distensibilidade reduzida do corpo gástrico à insuflação. Foram colhidos quatro fragmentos superficiais, que vieram com gastrite crônica leve e Helicobacter pylori negativo. Este é o ponto exato em que a maioria dos casos de linite plástica se perde: um laudo que diz gastrite, uma biópsia negativa e uma paciente que volta para casa aliviada.

5. 5. O que a frase sobre distensibilidade obriga

   Estômago que não distende à insuflação, em paciente com saciedade precoce e perda de peso, é achado — e é o achado do tipo difuso. A biópsia superficial negativa não o afasta, porque a infiltração é submucosa e a mucosa pode estar preservada. A conduta é repetir a endoscopia com biópsias profundas ou macrobiópsia da área de menor distensibilidade, e não aguardar reavaliação clínica. Peça a repetição no mesmo dia em que ler o laudo, com a justificativa escrita: endoscopia com distensibilidade reduzida e biópsias superficiais negativas em paciente com achado de alarme.

6. 6. A tomografia, e por que o protocolo importa

   Peça tomografia de abdome, tórax e pelve com contraste oral e venoso e, por escrito, com protocolo de distensão gástrica. Sem distensão, o estômago contraído imita espessamento e o espessamento real passa por contração fisiológica — o exame vira inconclusivo nos dois sentidos. No caso de Martinha, a tomografia mostra espessamento parietal difuso do corpo gástrico, com realce, e pequena quantidade de líquido livre em pelve.

7. 7. O diagnóstico e o que ele muda de imediato

   A segunda endoscopia, com biópsias profundas, mostra adenocarcinoma pouco coeso com células em anel de sinete, tipo difuso de Lauren. O laudo tem data, e é dela que corre o prazo de até sessenta dias para o primeiro tratamento — anote a data em destaque e entregue uma via a ela. Líquido livre em pelve, em paciente com tumor difuso, levanta suspeita de disseminação peritoneal que a imagem pode não resolver: é exatamente a situação em que a minuta federal de 2026 propõe laparoscopia de estadiamento com citologia do lavado, listando histologia difusa, linite plástica e ascite mínima entre os fatores de risco de carcinomatose oculta.

8. 8. O que se diz a ela, e o que não se promete

   Diga o nome da doença, uma vez, e espere. Explique que o próximo exame — a laparoscopia — não é o tratamento, e sim o que define se a operação é o caminho. Não prometa cirurgia antes dessa resposta e não ofereça prognóstico numérico. E não repita, sob nenhuma forma, o rótulo anterior: dizer a ela que os dois atendimentos anteriores erraram não ajuda, mas escrever no prontuário que os sintomas eram os mesmos e não foram investigados é o que permite ao serviço aprender.

9. 9. O que este caso ensina para o próximo paciente

   Três frases. Dispepsia funcional é diagnóstico pós-endoscopia, nunca pré. Saciedade precoce nova é sintoma de parede, e vale mais que a intensidade da dor. E endoscopia normal com sinal de alarme mantido manda repetir, não encerrar — sobretudo quando o laudo, numa linha discreta ao final, disse que o estômago não distendeu.

Sexta-feira, unidade básica de saúde. Ezequias Cocalinho tem 59 anos, dirige caminhão-tanque na rota do porto e veio pegar exames que a enfermeira havia pedido por causa de um cansaço que não passa. Hemoglobina 9,6 g/dL, volume corpuscular médio 72 fL, ferritina 8 ng/mL, saturação da transferrina 7%. Ele não tem queixa digestiva nenhuma: come bem, não tem azia, não tem dor, evacua normal e nunca viu sangue. Perdeu peso? Ele acha que não; o prontuário tem 82 quilos há catorze meses e a balança de hoje marca 79. Toma ácido acetilsalicílico 100 mg desde um susto cardíaco há três anos. O pai morreu de câncer, mas ele não sabe de quê. A receita que ele espera hoje é de sulfato ferroso, e a orientação escrita no papel do laboratório é tomar ferro e repetir em três meses.

1. 1. Classifique a anemia e diga o que ela obriga, com o nome do capítulo que é dono dessa regra

   Nomeie o padrão laboratorial e a conclusão que ele autoriza. Depois escreva, com as palavras do documento, o que essa conclusão obriga num homem adulto — e diga a qual capítulo desta coleção pertence essa regra.

2. 2. Escreva por que 'tomar ferro e repetir em três meses' é a conduta errada aqui

   Diga o que aconteceria com a hemoglobina de Ezequias em três meses se ele apenas tomasse o ferro, e por que esse resultado é perigoso. Nomeie o que teria deixado de acontecer nesse intervalo.

3. 3. Liste os achados de alarme presentes e os ausentes, e diga se a ausência muda alguma coisa

   Percorra a lista dos seis achados. Diga quais Ezequias tem, incluindo o que ele mesmo não percebeu, e responda se a ausência de queixa digestiva reduz a indicação de exame.

4. 4. Escreva os dois pedidos de exame, com a frase que aciona o prazo legal

   Redija o corpo dos dois pedidos, com os números e a frase de fechamento que a lei exige. Diga também por que os dois vão juntos, na mesma consulta, e o que acontece se só um for pedido.

5. 5. Diga o que exigir do laudo da endoscopia se ela não mostrar lesão

   Escreva as instruções que precisam estar no pedido para que uma endoscopia sem lesão ainda produza informação útil, e diga em quantos frascos o material precisa chegar ao patologista e por quê.

6. 6. Resolva o ácido acetilsalicílico e a hipótese do Helicobacter pylori

   Diga o que fazer com o antiagregante enquanto se investiga, quem decide isso, e em que momento a pesquisa e o tratamento da bactéria entram — antes ou depois da biópsia, e por quê.

7. 7. Escreva as três frases que você diz a Ezequias antes de ele sair

   Uma sobre por que não vai receber só o ferro hoje; uma sobre o que ele deve fazer com o papel datado que leva na mão; e uma sobre quando voltar sem esperar a data do retorno.

8. Continuidade do caso e prática do internato

   Explique por que a consulta de Martinha exige rever a hipótese inicial e, no desfecho operatório, como a anatomia define o cuidado posterior.

9. Questão integrativa 1

   A idade de 38 anos exclui neoplasia em Martinha?

10. Questão integrativa 2

    VCM normal afasta câncer gástrico ou deficiência inicial de ferro?

11. Questão integrativa 3

    Toda endoscopia normal exige exatamente a mesma série de biópsias profundas?

12. Questão integrativa 4

    Todo câncer gástrico recebe a mesma gastrectomia?

13. Questão integrativa 5

    A reposição de B12 é idêntica depois de gastrectomia total e parcial?

14. Questão integrativa 6

    Que informação operatória muda o seguimento nutricional?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.