Cirurgia Geral › Cirurgia Vascular
A doença que não dói, e o dia em que dói
Aneurisma de aorta abdominal (rastreamento, rotura)
De um lado, um número de quatro dígitos no fim de um laudo pedido por outro motivo: quem se rastreia, com qual exame, de quanto em quanto tempo, e a partir de que diâmetro o risco de romper passa a valer mais que o risco de operar. Do outro, a tríade que quase nunca vem inteira, o diagnóstico que se perde pela dor lombar e pela síncope, e a conduta que mais salva vida neste capítulo — encher de volume um aneurisma roto desfaz o tamponamento que mantém o paciente vivo, e a hipotensão permissiva é prescrição, não omissão.
Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular — Mulatti GC, Joviliano EE, Pereira AH, et al. Projeto Diretrizes, Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular: aneurisma da aorta abdominal. J Vasc Bras. 2023;22:e20230040. https://doi.org/10.1590/1677-5449.202300401
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria nº 488, de 6 de março de 2017 — aprova as Diretrizes Brasileiras para o Tratamento de Aneurisma da Aorta Abdominal (anexo). Brasília: Ministério da Saúde; 2017.
Brasil. Ministério da Saúde. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais — Rename 2024. Brasília: Ministério da Saúde, 2024. 254 p.
Brasil. Ministério da Saúde. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS. Relatório de Recomendação nº 240, agosto de 2016 — Diretriz Brasileira para o Tratamento do Aneurisma de Aorta Abdominal. Brasília: CONITEC; 2016.
Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. Diretrizes para o tratamento cirúrgico das doenças da aorta da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular: atualização 2009. Rev Bras Cir Cardiovasc / Braz J Cardiovasc Surg. 2009.
Society for Vascular Surgery — Abdominal Aortic Aneurysms [Acessar fonte](https://vascular.org/pmg/vascular-conditions/abdominal-aortic-aneurysms)
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Mulher de 68 anos com dor abdominal súbita há 40 minutos chega ao pronto-socorro. Pressão 108 por 70 mmHg, frequência 96, hematócrito 41%. Tem aneurisma de aorta abdominal de 6,2 cm conhecido, em fila de cirurgia eletiva. O residente diz que, com pressão acima de 100 e hematócrito normal, a rotura está afastada e o caso pode aguardar avaliação pela manhã. Qual é a análise correta desses dois parâmetros?
O paciente que você vai ver
Duas horas e dez de uma quarta-feira, unidade de pronto atendimento de porte III num município de cento e quarenta mil habitantes. A unidade tem sala de estabilização com dois leitos, monitor, oxigênio, laboratório que funciona a noite inteira e um aparelho de ultrassom portátil que o plantonista do dia usa para procurar líquido livre em trauma. Não tem tomógrafo. O hospital regional que tem tomógrafo fica a vinte e dois minutos de ambulância. O hospital estadual que tem equipe de aorta, sala híbrida e endoprótese na prateleira fica a noventa e seis quilômetros. Você é o interno da noite.
Sobre a mesa do posto há uma pasta que sobrou da tarde. Dentro dela, um laudo de ultrassonografia de abdome pedida por causa de uma dor no flanco que já passou, com uma frase no fim do texto que ninguém comentou com o paciente: aorta abdominal com diâmetro anteroposterior de 4,2 centímetros. O nome na capa é Hermes Bonavides, 68 anos, aposentado da manutenção de uma fábrica de papel. Ele voltou hoje à noite para buscar o papel, ouviu da recepção que o médico já tinha saído, e deixou recado de que volta amanhã. A pasta ficou ali com um bilhete: "paciente pergunta se é grave".
Às duas e vinte a ambulância encosta na rampa. O socorrista entra empurrando a maca e fala antes de qualquer pergunta: homem, setenta e um anos, começou com dor forte nas costas por volta da meia-noite, a esposa achou que fosse pedra no rim, deu um comprimido de escopolamina que tinha em casa. Perto de uma e meia ele foi ao banheiro e apagou em pé; a esposa ouviu o barulho e o encontrou sentado no chão, acordando. Chamaram a ambulância. No caminho ele falou o tempo todo. A pressão medida dentro da ambulância foi 92 por 58.
O nome dele é Waldomiro Tanure. Ele está pálido de um jeito que não se explica por dor, sudorese fria nas mãos, e diz que a dor agora "desceu", que está mais na virilha esquerda do que nas costas. Está lúcido, orientado, responde tudo. A esposa, Norberta, entra logo atrás carregando uma sacola com as caixas dos remédios dele: um comprimido de pressão, uma estatina, e uma cartela de anti-inflamatório que ele toma por conta.
A técnica de enfermagem, Eulália, já pegou um acesso no antebraço direito e pergunta a coisa mais natural do mundo, a coisa que qualquer pessoa treinada perguntaria diante de uma pressão de 92 por 58: "doutor, abro o soro?". A resposta a essa pergunta é o assunto deste capítulo, e ela não é a que parece.
As duas aortas estão na mesma unidade, com quarenta minutos de diferença. Uma está numa pasta, com um número de quatro dígitos que ninguém explicou, e tem anos pela frente. A outra está na maca, contida por um músculo e por uma coluna vertebral, e tem minutos. Elas são a mesma doença em dois pontos da mesma linha, e o que se faz com uma não tem nada a ver com o que se faz com a outra.
Quem adoece disso
Aneurisma de aorta abdominal é dilatação da aorta abaixo das renais acima de três centímetros, ou 50% acima do diâmetro esperado para aquele segmento. A aorta abdominal normal do adulto tem no máximo dois centímetros. As duas diretrizes brasileiras que governam o tema partem exatamente dessa definição, e as duas tratam do aneurisma infrarrenal: as Diretrizes Brasileiras para o Tratamento de Aneurisma da Aorta Abdominal, aprovadas pela Portaria SAS/MS nº 488, de 6 de março de 2017, e a diretriz da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular publicada em 2023 no Jornal Vascular Brasileiro.
A doença é de idoso e de homem. O documento ministerial estima prevalência de 2% na população com 60 anos e de cerca de 5% depois dos 70. A diretriz de 2023 traz os números dos programas de rastreamento que existem no mundo, todos em homens acima de 65 anos: 1,7% na Suécia, 1,3% no Reino Unido, 3% na Dinamarca e 5% nos Estados Unidos, onde só se rastreia fumante. Em mulheres acima de 60 anos, uma metanálise de 2016 achou 0,7%.
Sobre o Brasil, a mesma diretriz escreve uma frase que vale mais do que qualquer estimativa: no Brasil não existem dados de rastreamento em nível populacional. Não há programa, e por isso não há denominador. Tudo o que sabemos da doença aqui vem de quem chegou ao hospital, ou de quem morreu — que são duas amostras enviesadas da mesma população, cada uma na sua direção.
O que se sabe de morte é grave. A partir de um estudo de causas múltiplas de óbito, a diretriz de 2023 registra que entre 2000 e 2016 cerca de 38 mil pessoas morreram no Brasil em decorrência direta da rotura de aneurisma de aorta, o que representa 55% de todas as mortes relacionadas a aneurisma aórtico. A mortalidade por aneurisma de aorta subiu no país entre 2000 e 2008 e caiu entre 2008 e 2016, movimento atribuído em parte à queda do tabagismo — o Brasil está entre os países que mais reduziram o hábito de fumar no período.
O documento ministerial traz o único retrato de produção assistencial que temos. Entre novembro de 2014 e novembro de 2015 foram registradas 8.939 internações relacionadas a aneurisma de aorta abdominal no sistema público, das quais 5.162 eletivas e 3.777 de urgência. A mortalidade média ponderada foi de 13,62% nos procedimentos eletivos e 15,94% nos de urgência. Guarde esses dois números: a distância entre eles é muito menor do que a intuição diz, e a razão está na próxima frase.
Quando se abre o dado por procedimento, a diferença que aparece não é entre eletivo e urgência: é entre técnica. A aneurismectomia de aorta abdominal infrarrenal aberta teve mortalidade de 29,07% em caráter eletivo, contra 3,4% da correção endovascular com endoprótese bifurcada, também eletiva. O próprio documento adverte, com razão, que não houve randomização nem ajuste de risco e que a comparação direta é enviesada — quem vai para a cirurgia aberta no sistema público é, com frequência, quem não tinha anatomia ou não tinha endoprótese. Ainda assim, um em cada 3,4 pacientes operados por via aberta em caráter eletivo morreu, e esse é o pano de fundo brasileiro de qualquer conversa sobre quando indicar a operação.
Vale a comparação com a série internacional que a mesma diretriz cita: mortalidade em 30 dias de 1,4% em homens e 2,3% em mulheres para a correção endovascular, e de 2,8% e 5,4% para a cirurgia aberta, numa metanálise com 52.018 homens e 11.076 mulheres. Entre a cirurgia aberta eletiva do registro internacional e a do sistema público brasileiro no mesmo período há um fator de dez. Não se decide conduta com esse número, mas se entende por que a mesma indicação pesa diferente aqui.
Por que acontece o que acontece
A parede da aorta tem elastina e colágeno arrumados em lamelas, e a elastina não se refaz depois da vida adulta: a que existe é a que sobrou. O que caracteriza a doença aneurismática é a destruição progressiva dessa matriz por enzimas proteolíticas — metaloproteinases, sobretudo — produzidas num ambiente de inflamação crônica e estresse oxidativo dentro da própria parede. A diretriz brasileira descreve inclusive a transdiferenciação de células musculares lisas da média em macrófagos que produzem essas enzimas: a parede passa a se digerir por dentro.
Isso explica por que aneurisma não é a mesma coisa que obstrução, ainda que os dois compartilhem tabagismo, idade e hipertensão. Numa artéria, a aterosclerose entope; na aorta, a mesma agressão pode dilatar. Um mesmo paciente pode ter as ilíacas fechando e a aorta abrindo, e é por isso que o capítulo vizinho sobre claudicação e doença arterial periférica manda examinar o abdome de quem tem doença arterial difusa em vez de tratar só a perna.
A genética pesa mais do que a intuição sugere. Estudos com gêmeos estimam herdabilidade de até 70%. No registro sueco de gêmeos, tendo um gêmeo aneurisma, a probabilidade de o outro também ter é de 24% se monozigótico e de 4,8% se dizigótico — uma razão de cinco. É por causa desse número, e não de uma preferência de escola, que a história familiar entra como critério de rastreamento e antecipa a idade em que se procura.
Depois que a dilatação existe, ela cresce por física, não por biologia. A tensão que a parede precisa suportar é proporcional ao produto da pressão pelo raio: é a lei de Laplace, a mesma que faz um balão ficar mais fácil de encher depois dos primeiros sopros. Dobrar o diâmetro dobra a tensão sobre uma parede que já está mais fina. Por isso a velocidade de crescimento não é constante: a diretriz brasileira registra média de 0,26 centímetro por ano nos aneurismas menores que 5 centímetros e de 0,5 centímetro por ano nos maiores que 5. O aneurisma acelera à medida que cresce, e é essa aceleração — não o tamanho em si — que faz o intervalo de vigilância encurtar.
A rotura acontece quando a tensão vence a parede. Onde ela acontece decide quem chega vivo ao hospital, e essa é a parte do mecanismo que muda a conduta da madrugada. A rotura da parede anterior ganha o peritônio, onde nada segura o sangramento: boa parte desses pacientes morre em casa, no carro ou na calçada, e não aparece na sua sala. A rotura da parede posterior sangra para o retroperitônio, e ali a coluna vertebral e o par de músculos iliopsoas fazem contenção mecânica. É um tamponamento — sujo, parcial, temporário, mas real.
A consequência prática é dura de aceitar e fácil de esquecer: o paciente com aneurisma roto que está falando com você está vivo porque o sangramento está contido. Não é que ele tenha rompido pouco. É que a pressão do hematoma retroperitoneal, a coagulação local no ponto da rotura e a pressão arterial baixa estão, juntas, segurando um buraco na maior artéria do corpo. Cada uma dessas três coisas é frágil, e uma delas está sob o seu controle direto.
Quando se eleva a pressão arterial — com volume, com o paciente agitado, com dor não tratada, com a indução anestésica malfeita —, três coisas acontecem ao mesmo tempo. A tensão sobre a parede aumenta pela lei de Laplace. O coágulo que sela a rotura é mecanicamente arrancado. E o cristaloide dilui os fatores de coagulação e as plaquetas que fizeram esse coágulo, ao mesmo tempo em que resfria o paciente. O nome disso na beira do leito é destamponamento, e é a razão pela qual a diretriz brasileira transformou uma meta de pressão baixa em recomendação de grau máximo. Encher de volume um aneurisma roto não é ressuscitar: é desfazer o único curativo que existe.
Existem ainda duas roturas que se apresentam sem hipotensão franca e enganam mais. A fístula aortocava é a rotura para dentro da veia cava inferior: o sangue não sai do corpo, entra no retorno venoso. O sinal característico é frêmito abdominal, e o quadro pode ser de insuficiência cardíaca aguda, edema de membros inferiores e até embolia pulmonar paradoxal. A fístula aortoentérica é a rotura para dentro do duodeno, e se apresenta como hemorragia digestiva — hematêmese ou melena — em quem tem aneurisma ou prótese aórtica prévia. Nas duas, a queixa que chega ao balcão aponta para outro capítulo.
Como se apresenta de verdade
A doença tem dois modos de aparecer e nenhum deles é uma queixa de aneurisma. No primeiro, ela aparece num laudo de exame pedido para outra coisa e não incomoda ninguém — nem o paciente, que não sente nada, nem o médico, que não sabe o que fazer com o número. No segundo, ela aparece como uma emergência que se parece com quatro outras coisas mais comuns. As seis seções abaixo percorrem essas duas portas.
O achado que ninguém pediu
A maioria dos aneurismas de aorta abdominal é descoberta por acaso, num exame feito por outro motivo: ultrassonografia de abdome por dor de flanco, tomografia por cálculo renal, radiografia de coluna numa aorta muito calcificada, ecocardiograma que desce demais. A diretriz brasileira é explícita ao dizer que esses aneurismas assintomáticos são encontrados ocasionalmente durante o exame de rotina ou por imagem feita com outra finalidade.
O problema clínico do achado incidental não é diagnóstico: é de destino. O laudo diz um número, o número não vem com plano, e o paciente sai com um papel que ninguém leu em voz alta para ele. O aneurisma de 4,2 centímetros do Hermes está exatamente aí. Ele não tem sintoma, não tem urgência, não vai romper esta semana — e é justamente por isso que ele tem chance de morrer disso daqui a seis anos, se ninguém escrever uma data de retorno no prontuário.
Existe uma variante do achado incidental que engana pela palavra: o laudo que escreve "ectasia da aorta abdominal" para um diâmetro entre 2,5 e 3 centímetros. Ectasia não é aneurisma pela definição, mas também não é aorta normal, e a diretriz brasileira considera justificável repetir a ultrassonografia em 5 a 10 anos nesses pacientes, quando a expectativa de vida comporta. O erro comum aqui é o oposto do que se imagina: não é alarmar demais, é arquivar o laudo.
Uma última observação sobre o achado incidental: ele é a única forma pela qual a doença é diagnosticada em tempo no Brasil, porque não há programa de rastreamento. Quem lê o laudo de ultrassom de um paciente de 68 anos está, de fato, fazendo o rastreamento nacional de aneurisma de aorta, um exame por vez, sem saber.
A massa pulsátil e o que a palpação não vê
O sinal clássico é massa abdominal pulsátil, sentida acima do umbigo, na linha média ou um pouco à esquerda dela, expansiva — isto é, que afasta os dedos lateralmente a cada sístole, e não apenas os levanta. A distinção entre pulsação transmitida e pulsação expansiva é a única parte do exame físico que separa a aorta normal magra do aneurisma.
A limitação é séria e a diretriz brasileira não a esconde: a sensibilidade da palpação é baixa, principalmente em pacientes obesos ou com circunferência abdominal elevada. Isso produz uma armadilha lógica que aparece em prova e mata em plantão. A palpação negativa não afasta aneurisma. Ela não afasta em paciente magro e afasta ainda menos em paciente com barriga — que é o mesmo paciente em que o aneurisma é mais provável.
A conclusão que a diretriz tira disso é uma recomendação formal: na suspeita de aneurisma de aorta abdominal, não está recomendado o exame clínico de forma isolada para o diagnóstico. Isso não significa não palpar. Significa que a palpação só tem valor quando é positiva, e que a decisão de pedir imagem não pode depender dela.
O que o capítulo vizinho sobre claudicação e doença arterial periférica registrou, e que este capítulo assume por inteiro, é o outro lado: massa pulsátil encontrada por acaso, no abdome de um paciente que você estava examinando por outro motivo, não se ignora. Ela é o achado mais barato de rastreamento que existe, e a única forma de ele valer alguma coisa é o exame de imagem que vem depois.
Ausculte também. Sopro periumbilical e sopro femoral não fazem diagnóstico, mas registram doença aórtica e ilíaca no mesmo paciente — e um frêmito abdominal, que é a vibração palpável e não apenas o sopro audível, num paciente com insuficiência cardíaca aguda e edema de membros inferiores, levanta a hipótese de fístula aortocava.
A tríade que quase nunca vem inteira
A tríade clássica do aneurisma roto é hipotensão, dor abdominal e massa pulsátil. As três juntas fazem o diagnóstico de porta. O problema é que elas quase nunca chegam juntas, e as razões são as três seções anteriores: a hipotensão pode ainda não ter acontecido porque o tamponamento segura, a dor pode estar nas costas ou na virilha em vez do abdome, e a massa pode não ser palpável no paciente com sobrepeso.
Espere ver, na prática, dois dos três — ou um. Um homem de mais de 65 anos, fumante ou ex-fumante, com dor abdominal ou lombar de início súbito e forte, é um aneurisma roto até que alguém prove o contrário, mesmo com pressão de 120 por 70 e abdome que não permite palpar nada. A pressão normal não é tranquilizante em quem tem essa idade e esse mecanismo: é o intervalo entre a rotura e a descompensação.
A hipotensão, quando aparece, tem duas formas. A franca, com pressão sistólica abaixo de 90 e má perfusão, dispensa raciocínio. A traiçoeira é a queda relativa: o hipertenso crônico de longa data que chega com 105 por 65 e está normotenso pela régua do monitor está em choque pela régua da própria história, e ninguém sabe disso se não perguntar a que pressão ele costuma andar. A esposa costuma saber.
A massa pulsátil, quando o paciente é palpável, muda tudo — e vale a pena palpar de novo, com o paciente relaxado e os joelhos fletidos, mesmo depois de um exame inicial negativo feito com a barriga em guarda. Mas não faça a manobra doer: pressão profunda repetida sobre um aneurisma sintomático não é um exame inocente.
Os dois caminhos que perdem o diagnóstico
Os dois disfarces que mais custam vida são a dor lombar e a síncope, e os dois funcionam pelo mesmo motivo: ambos têm um roteiro pronto, mais comum, que absorve o paciente e o tira da fila certa.
A dor lombar leva para cólica renal, lombalgia mecânica ou hérnia de disco. O paciente de 71 anos com dor lombar de início súbito, irradiando para a virilha, agitado na maca, sem posição de conforto, é a descrição literal de cólica ureteral — e é também a descrição literal do aneurisma roto contido no retroperitônio, que é exatamente o espaço por onde passa o ureter. A hematúria microscópica, que costuma decidir a favor da pedra, também aparece na irritação retroperitoneal. Este capítulo cede a investigação da dor lombar aos capítulos que a têm por assunto — a dor lombar aguda no pronto-socorro, com os seus sinais de alarme, e a lombalgia e hérnia de disco — e assume apenas o recorte que aqui importa: idade acima de 60, início súbito, e dor que não se explica pelo movimento.
A síncope leva para arritmia, hipotensão postural, vasovagal e para a estratificação de risco de síncope, que é assunto do capítulo próprio sobre síncope no pronto-socorro. O que este capítulo assume é uma regra estreita: síncope acompanhada de dor abdominal ou lombar, em maior de 60 anos, não é síncope — é hipovolemia até prova em contrário. O desmaio do Waldomiro, no banheiro, uma hora e meia depois do início da dor, é a primeira descompensação de um sangramento que já estava acontecendo.
Há um terceiro caminho, mais raro e mais cruel: a hemorragia digestiva alta em quem tem aneurisma ou prótese aórtica. O sangramento sentinela da fístula aortoentérica pode ser pequeno e parar sozinho, e o paciente é endoscopado, recebe alta e volta exsanguinando. A endoscopia é do capítulo de hemorragia digestiva alta; o que se pede emprestado dele aqui é uma pergunta: este paciente tem aorta operada ou aneurisma conhecido?
Existe um dado brasileiro que quantifica exatamente por que a dor não decide. Na coorte retrospectiva que a diretriz ministerial usa, a associação entre dor abdominal ou lombar e rotura foi fraca: 59% dos pacientes com rotura tinham esses sintomas, contra 60% dos pacientes sem rotura. A dor não separa os dois grupos. O que separa está na seção seguinte.
O que separa o roto do íntegro na porta
Na mesma coorte, o que discriminou foi hemodinâmica e hematócrito: choque, pressão sistólica abaixo de 100 milímetros de mercúrio ou hematócrito abaixo de 37% estiveram fortemente associados à rotura. Entre 64 pacientes com rotura, 84% tinham pressão sistólica abaixo de 100 ou hematócrito abaixo de 37%; entre os pacientes sem rotura, apenas 27% tinham um ou outro.
Traduzindo para a beira do leito: a pergunta útil na porta não é "a dor é típica?", é "a pressão e o hematócrito estão onde deveriam?". Um par de números que qualquer unidade consegue em quinze minutos discrimina melhor do que a semiologia da dor.
Duas cautelas, porque nenhum teste é perfeito. O hematócrito normal na primeira hora não afasta sangramento agudo — hemoconcentração precede a diluição, e o valor só cai depois que o volume plasmático se reajusta. E a pressão acima de 100 não afasta rotura contida: 16% dos pacientes com rotura, na mesma série, não tinham nenhum dos dois sinais.
O oposto também importa, e é o que justifica não operar todo mundo às pressas. O aneurisma sintomático íntegro — dor sem rotura, por expansão aguda ou por inflamação da parede — existe e não é raro. Na mesma coorte, entre os pacientes sem rotura operados em caráter de emergência a mortalidade cirúrgica foi de 18%, enquanto entre os operados eletivamente, com preparo, não houve nenhuma morte em 105 pacientes. Esse contraste é a razão pela qual a diretriz ministerial recomenda, no sintomático em que a rotura foi afastada por tomografia com contraste, que pode ser prudente adiar a cirurgia até condições clínicas melhores, considerando internação em terapia intensiva enquanto isso.
Quando o aneurisma comprime em vez de romper
Antes de romper, o aneurisma pode empurrar. Os sintomas de compressão são raros, chegam sem hipotensão e explicam consultas inteiras que não fecham em nenhum diagnóstico. A diretriz brasileira lista os cinco.
Compressão do duodeno dá vômitos e saciedade precoce. Compressão da veia cava inferior dá edema de membros inferiores e pode evoluir para trombose venosa — cujo diagnóstico e escore de Wells são assunto do capítulo de trombose venosa profunda desta mesma apostila, e não deste. Compressão do ureter dá hidronefrose e pode chegar à insuficiência renal. Compressão da coluna dá dor lombar posterior persistente e, em casos avançados, erosão de corpo vertebral. Compressão de raiz nervosa dá sintomas neuropáticos nos membros inferiores.
Há ainda a manifestação embólica: trombo mural que se desprende e fecha uma artéria distal, produzindo isquemia aguda de pododáctilos com pulsos preservados — o chamado dedo azul. E há a trombose do próprio aneurisma, que produz isquemia aguda de membro. A isquemia arterial aguda de membro tem capítulo próprio nesta apostila — oclusão arterial aguda de membro e embolia — e este capítulo não a cobre; o que ele exige é uma coisa só — embolia distal sem fonte cardíaca evidente, num idoso, manda olhar a aorta.
O aneurisma inflamatório merece nota própria porque a sua tríade se confunde com neoplasia: dor abdominal ou lombar, perda de peso e marcadores inflamatórios elevados em quem tem aneurisma. A parede fica espessa, o retroperitônio fibrosa e o ureter adere. A frequência com que ele aparece é ela mesma objeto de divergência entre os dois documentos brasileiros, como se verá adiante.
Como fechar o diagnóstico
A investigação tem duas velocidades, e confundi-las é o erro mais caro do capítulo. Do lado silencioso, a pergunta é quem se examina, com qual exame e de quanto em quanto tempo; a resposta tem anos para amadurecer e é decidida em ambulatório. Do lado catastrófico, a pergunta é se o exame vale o tempo que custa; a resposta tem minutos, e às vezes ela é não.
As seis seções abaixo separam essas duas velocidades e terminam mostrando o único exame do capítulo que não serve para nada e continua sendo pedido.
Quem se rastreia — e o que existe de fato no Brasil
A evidência de rastreamento é boa e vem de quatro estudos populacionais grandes, no Reino Unido, na Austrália e na Dinamarca, mais um estudo menor em mulheres britânicas, todos em pessoas acima de 65 anos. A revisão Cochrane desses estudos encontrou razão de riscos de 0,60, com intervalo de confiança de 0,47 a 0,78, a favor do rastreamento, para mortalidade relacionada ao aneurisma. No seguimento mais longo disponível, a mortalidade por qualquer causa também foi menor no grupo rastreado, com razão de riscos de 0,987.
O preço do rastreamento é conhecido e honesto: o número de procedimentos eletivos praticamente dobra, parcialmente compensado pela queda dos procedimentos de emergência. Seriam necessários 667 homens rastreados para evitar uma morte relacionada ao aneurisma, ao custo de 1,5 aneurisma tratado.
A diretriz da sociedade brasileira converte isso em três recomendações. Homens devem ser rastreados acima dos 65 anos com uma ultrassonografia de abdome, com grau IIa. Homens e mulheres com história familiar positiva devem ser rastreados a partir dos 50 anos, com grau IIb. E o acompanhamento com ultrassonografia dos diâmetros aórticos acima de 3 centímetros é recomendação de grau I — o grau mais alto do documento. Acrescenta ainda o rastreamento a cada 5 a 10 anos em quem tem aneurisma periférico conhecido, de ilíaca, femoral ou poplítea, pela frequente concomitância.
Duas ausências são igualmente importantes. Não se recomenda rastreamento populacional em mulheres: o único estudo randomizado sobre a questão não teve poder estatístico para responder. E não há evidência inequívoca para rastrear todo portador de doença arterial periférica, porque a expectativa de vida menor e o risco cirúrgico maior desse grupo contrabalançam a prevalência maior — o que não é o mesmo que dizer para ignorar a aorta de quem tem doença arterial difusa.
Agora a parte que muda o que você faz amanhã, e que precisa ser dita com todas as letras. Não existe programa nacional de rastreamento de aneurisma de aorta abdominal no Brasil. A recomendação de rastrear homens acima de 65 anos existe, e é da sociedade de especialidade; ela não está em nenhuma norma do sistema público. A única norma nacional sobre o assunto — a Portaria SAS/MS nº 488, de 2017 — tem escopo declarado de tratamento, e não menciona rastreamento em nenhuma linha do seu texto. A própria diretriz de 2023 registra que, no Brasil, não existem dados de rastreamento em nível populacional, e nomeia Reino Unido, Suécia e Austrália, e não o Brasil, quando fala de países com programa nacional.
Isso não é um buraco a esconder: é o achado. Quem lê este capítulo trabalha num país onde a doença é encontrada por acaso, e onde a diferença entre a aorta que se acompanha e a aorta que estoura costuma ser um pedido de ultrassom feito por outro motivo. O interno que lê o laudo inteiro, incluindo a última linha, está fazendo a única triagem que o paciente vai receber.
De quanto em quanto tempo — e as duas réguas que não coincidem
Depois de encontrado, o aneurisma pequeno entra em vigilância. O raciocínio por trás do intervalo é o mesmo da lei de Laplace: quanto maior o diâmetro, mais rápido o crescimento, e mais curto o intervalo em que a próxima medida ainda chega a tempo.
A diretriz da sociedade brasileira estratifica o intervalo por diâmetro, a partir de modelagem sobre um banco de 15 mil pacientes. Para aneurismas de 3 a 3,9 centímetros, o intervalo sugerido é de 3 anos. De 4 a 4,9 centímetros, exames anuais. Somente quando o aneurisma alcança 5 centímetros o intervalo cai para 3 a 6 meses. Para ectasia, abaixo de 3 centímetros, é justificável repetir em 5 a 10 anos em quem tem boa expectativa de vida.
A norma ministerial diz outra coisa. No item sobre aneurismas pequenos, ela determina que os pacientes com aneurisma entre 4,0 e 5,5 centímetros devem ser acompanhados com avaliações clínicas e exames de imagem a cada 6 meses. Uma régua fixa, sem estratificação por diâmetro dentro da faixa.
O choque é direto e afeta a maior parte dos aneurismas em seguimento. Para o mesmo paciente com 4,5 centímetros, a sociedade manda repetir o exame em um ano e o Ministério manda repetir em seis meses. Não é uma diferença acadêmica: é o dobro de ultrassons, o dobro de consultas e o dobro de chances de flagrar um crescimento rápido — ou o dobro de gasto num sistema que não rastreia ninguém. As duas normas estão em vigor. O bloco de divergências deste capítulo devolve a decisão para a beira do leito sem escolher um vencedor.
Há um recorte em que a sociedade é a mais rigorosa das duas: a mulher com aneurisma que atinge 4 centímetros deve ter controle semestral, com grau IIa. A norma ministerial não distingue sexo no seguimento.
Uma regra prática vale para as duas réguas: mude de intervalo quando o diâmetro mudar de faixa, e conte o intervalo a partir da data do exame, não da data da consulta. Aneurisma perdido de vista costuma se perder na diferença entre essas duas datas.
Ultrassom e tomografia: cada um responde a uma pergunta
A ultrassonografia de abdome é o exame do diagnóstico inicial e do seguimento — recomendação de grau I nas duas indicações. É barata, não usa radiação nem contraste, está amplamente disponível, e a sensibilidade e a especificidade citadas para o diagnóstico de aneurisma abdominal passam de 95%.
As limitações são reais e todas de operador ou de paciente: metodologias diferentes entre examinadores, obesidade, gás nas alças, variação do diâmetro entre a sístole e a diástole, dificuldade de ver a aorta suprarrenal, e a impossibilidade de guardar as imagens numa série que outro profissional possa reconstruir depois. O ultrassom diz que existe e diz quanto mede; não diz como operar.
A angiotomografia é o exame da decisão terapêutica e do planejamento cirúrgico, também com grau I. É reprodutível, independe do examinador na interpretação, tem variabilidade interobservador menor, e num único exame mostra a aorta torácica, a toracoabdominal, as ilíacas e as femorais — colo proximal, artérias renais principais e acessórias, acessos, aneurismas sincrônicos. A diretriz especifica o padrão técnico: contraste iodado, cortes axiais de espessura igual ou menor que 0,2 centímetro, e leitura em software com reconstrução multiplanar e tridimensional.
Um detalhe de medida que decide indicação cirúrgica: o diâmetro se mede da borda externa da parede do vaso, e no eixo axial verdadeiro da aorta, corrigindo a inclinação e a tortuosidade. Medir pelo lúmen, ou medir num corte oblíquo, subestima o diâmetro de um aneurisma com muito trombo mural — e a diferença entre 5,3 e 5,6 centímetros é a diferença entre marcar retorno e marcar cirurgia.
Sobre os demais métodos, a diretriz é econômica. Ressonância magnética prescinde de radiação e de contraste iodado, mas tem menos disponibilidade, sofre com claustrofobia e dispositivos metálicos, não é de leitura fácil para o cirurgião vascular e quase não tem estudos comparativos contra a angiotomografia. Tomografia por emissão de pósitrons tem uso restrito a casos selecionados de aneurisma inflamatório, micótico ou infecção de prótese. Radiografia simples de abdome ou de coluna pode revelar por acaso um aneurisma muito calcificado, mas não se pede com essa finalidade.
Na suspeita de rotura: qual exame, e quando ele custa caro demais
Na sala de emergência, dois exames estão à mão em quase toda unidade: a ultrassonografia à beira do leito e a radiografia de tórax. O ultrassom pode mostrar líquido livre abdominal e, sobretudo, pode mostrar a aorta dilatada — que é o achado que faz o diagnóstico de aneurisma em segundos. A radiografia de tórax pode mostrar velamento de um hemitórax ou aumento da área cardíaca, se a rotura for torácica.
A frase seguinte é a que precisa ser guardada: esses exames não excluem a rotura, porque o sangramento pode estar contido. Ultrassom sem líquido livre em paciente com aneurisma e dor não é um resultado tranquilizador. É um resultado sem valor para essa pergunta.
O exame diagnóstico preferencial da rotura é a angiotomografia de aorta, com aquisições desde a aorta ascendente e o arco até as artérias femorais comuns. Os sinais que ela mostra são diretos e indiretos: borramento do músculo psoas, descontinuidade da parede aórtica, extravasamento de contraste, sinal do crescente ou fissura no trombo mural, hematoma intraperitoneal ou retroperitoneal.
E aqui está a assimetria que decide a madrugada, e que se lê nos graus de recomendação da própria diretriz. Fazer o reparo endovascular no aneurisma roto é recomendação de grau I. Adquirir a angiotomografia no paciente que chega ao hospital é recomendação de grau IIb, e vem redigida com uma condicional: considerar estabilização e aquisição de imagem para ajudar no planejamento cirúrgico. Transferir o paciente para centro especializado é grau IIa, também com condicional: desde que a condição clínica e hemodinâmica permitam.
Ou seja: a imagem não é o passo obrigatório. Ela é o passo que ajuda a planejar, quando há tempo. No paciente instável, o tempo que a tomografia consome — transporte, transferência de maca, contraste, espera de laudo — é tempo com o paciente sozinho num corredor, longe do monitor e longe da equipe. A pressão sistólica abaixo de 70 milímetros de mercúrio é marcador prognóstico independente de óbito. A decisão sobre a tomografia é uma decisão sobre onde o paciente estará nos próximos vinte minutos, não sobre a qualidade da imagem.
O corolário prático, para quem trabalha onde não há tomógrafo: a ausência do exame não impede o encaminhamento. O que impede o encaminhamento é a instabilidade — e a maneira de tratá-la não é volume, como a próxima seção do bloco de conduta explica.
O que o laboratório faz e o que ele não faz
A primeira coleta sai junto com o primeiro acesso, e a diretriz brasileira coloca as duas coisas na mesma frase quando descreve o atendimento inicial: acesso periférico calibroso e já a primeira coleta.
O hematócrito tem papel duplo. Abaixo de 37%, ele entra na dupla de sinais que discrimina rotura na porta. Mas o hematócrito normal na primeira hora não afasta sangramento agudo: a queda depende da rediluição do plasma, que leva horas. Um hematócrito de 41% às duas e vinte da manhã não diz que o paciente não está sangrando; diz que ele começou a sangrar há pouco tempo.
A tipagem sanguínea e a reserva de concentrado de hemácias são o exame que mais muda o desfecho e o que menos parece exame. Peça no primeiro minuto, e peça a reserva antes de saber se vai precisar — o tempo do laboratório e o tempo do banco de sangue correm em paralelo ao seu, e o hospital que vai receber o paciente vai perguntar se já foi tipado.
Coagulograma, função renal e eletrólitos entram porque a equipe que recebe vai precisar deles, e porque a creatinina influencia a decisão sobre contraste. Nenhum deles muda o que você faz nos primeiros dez minutos. Lactato e gasometria ajudam a medir a perfusão, mas não substituem a observação de que o paciente está acordado e falando, que é o parâmetro de meta da diretriz.
Uma proibição explícita: não espere resultado de exame para telefonar. A ligação para o cirurgião vascular é o passo que tem o maior tempo de resposta de todos, e o único que não depende de nada seu para começar.
O exame que não serve, e continua sendo pedido
A angiografia com subtração digital não é método adequado ao diagnóstico do aneurisma de aorta, e a razão é geométrica: ela mostra o lúmen contrastado, não a parede. Num aneurisma com trombo mural — que é a regra, não a exceção —, o lúmen pode ter calibre quase normal dentro de um saco de 6 centímetros. O exame subestima, é invasivo, exige acesso arterial, e a diretriz brasileira o restringe ao intraoperatório do tratamento endovascular.
A mesma lógica desqualifica qualquer medida feita "pelo lúmen" num laudo de tomografia ou de ultrassom. Quando um laudo trouxer duas medidas — uma do lúmen e uma da parede externa —, a que decide conduta é a da parede externa.
Vale também explicitar o que este capítulo não investiga. Dissecção de aorta e síndrome aórtica aguda têm capítulo próprio nesta apostila — dissecção aórtica aguda —, e aqui se assume apenas o mínimo do diferencial: o quadro que muda a conduta na porta. As duas normas brasileiras da aorta abdominal excluem a dissecção do seu escopo — a diretriz da sociedade trata dos aneurismas infrarrenais, e a portaria ministerial declara em texto que não inclui aneurismas torácicos, aneurismas infecciosos e casos de dissecção. Quem procura régua brasileira vigente para dissecção aórtica não a encontra nesses dois documentos, e este capítulo não a fabrica.
O mínimo que se assume é este. A dor da dissecção costuma ser de início abrupto e máxima no começo, frequentemente torácica com irradiação para o dorso, e pode vir com diferença de pulso ou de pressão entre os membros, com déficit neurológico focal ou com sopro de insuficiência aórtica. A dor do aneurisma abdominal roto é abdominal ou lombar, e o que a acompanha é hipovolemia. As duas mandam para a mesma ligação e para o mesmo exame — angiotomografia de aorta com aquisição desde o arco —, e é por isso que o diferencial, na porta, importa menos do que parece: o passo seguinte é o mesmo.
As duas réguas brasileiras, o que cada uma decide, e o que não fecha nelas
Separe a vigilância do aneurisma assintomático da emergência por dor ou choque. O diâmetro orienta o seguimento; perfusão e evolução determinam as decisões imediatas.
- 1Dor abdominal/lombar súbita, síncope ou choque em paciente de risco: suspeite de rotura mesmo sem massa palpável ou tríade completa. Acione imediatamente supervisor, equipe vascular e suporte transfusional.
- 2Obtenha acessos, monitorização, tipagem e exames em paralelo. Use ressuscitação restritiva titulada à perfusão, priorizando hemocomponentes quando houver hemorragia significativa; não normalizar pressão com litros de cristaloide.
- 3Hipotensão permissiva é estratégia temporária até controle hemorrágico. Faixas como PAS 70–90 mmHg são referências, não garantia de perfusão em todo paciente. Consciência, tendência hemodinâmica e sinais de hipoperfusão orientam ajuste.
- 4Ultrassom à beira do leito identifica aneurisma; ausência de líquido livre não exclui rotura retroperitoneal. Massa palpável também não confirma rotura.
- 5Angiotomografia urgente é importante para diagnóstico e planejamento quando a condição permite e não atrasa controle definitivo. Coordene com a equipe receptora; não desvie por rotina para um serviço sem tratamento.
- 6Se transferência é necessária, combine destino capaz, suporte e reavaliação contínua. Evite intubação profilática; falência respiratória ou incapacidade de proteger via aérea exige intervenção por equipe habilitada onde o paciente estiver.
- 7Achado assintomático: registre diâmetro, técnica de medida, sintomas, tabagismo e data de comparação. Nem toda aorta <3 cm é ectásica; aorta normal e ectasia subaneurismática exigem interpretações distintas.
- 8Discuta avaliação para reparo nos limiares apropriados a sexo, crescimento, sintomas, anatomia e risco. Para o aneurisma pequeno estável, mantenha vigilância definida, redução de risco cardiovascular e sinais de retorno escritos.
Rastreamento e vigilância: o que cada régua brasileira diz
| Situação | Diretriz SBACV 2023 | Portaria SAS/MS 488/2017 | Exame |
|---|---|---|---|
| Homem assintomático acima de 65 anos | Rastrear uma vez (grau IIa) | Não trata do assunto — escopo declarado é tratamento | Ultrassonografia de abdome |
| História familiar positiva, homem ou mulher | Rastrear a partir dos 50 anos (grau IIb) | Não trata do assunto | Ultrassonografia de abdome |
| Aneurisma periférico conhecido (ilíaca, femoral, poplítea) | Rastrear a cada 5 a 10 anos | Não trata do assunto | Ultrassonografia de abdome |
| Mulher, rastreamento populacional | Não recomendado: evidência insuficiente | Não trata do assunto | — |
| Ectasia da aorta, abaixo de 3,0 cm | Repetir em 5 a 10 anos se a expectativa de vida comporta | Não define | Ultrassonografia de abdome |
| Aneurisma de 3,0 a 3,9 cm | Intervalo de 3 anos | Não define abaixo de 4,0 cm | Ultrassonografia de abdome |
| Aneurisma de 4,0 a 4,9 cm | Intervalo anual | A cada 6 meses (faixa declarada: 4,0 a 5,5 cm) | Ultrassonografia de abdome |
| Aneurisma a partir de 5,0 cm | Intervalo de 3 a 6 meses | A cada 6 meses até 5,5 cm | Ultrassonografia de abdome |
| Mulher com aneurisma a partir de 4,0 cm | Controle semestral (grau IIa) | Não distingue sexo no seguimento | Ultrassonografia de abdome |
Quando se indica o reparo: as duas réguas lado a lado
| Critério | Diretriz SBACV 2023 | Portaria SAS/MS 488/2017 | Situação |
|---|---|---|---|
| Aneurisma fusiforme, homem | A partir de 5,5 cm (grau I) | Acima de 5,4 cm (recomendação forte a favor) | As duas coincidem na prática |
| Aneurisma fusiforme, mulher | A partir de 5,0 cm (grau I numa tabela e IIa em outra); o texto corrido conclui 4,5 cm | 5,5 cm: examinou a questão e concluiu não haver razão para baixar | Divergência aberta |
| Aneurisma de 5,0 a 5,5 cm, assintomático | Reparo pode ter justificativa conforme condição clínica, anatomia, acesso ao sistema e mortalidade do serviço (grau IIb) | Recomendação forte CONTRA operar abaixo de 5,5 cm | Divergência aberta |
| Crescimento rápido | Acima de 0,5 cm em 6 meses ou 1 cm em 1 ano (texto corrido) | Não define critério de crescimento | Ver nota de auditoria sobre a tabela |
| Aneurisma sintomático sem rotura | Indicação de reparo (grau IIb) | Individualizar; afastar rotura por tomografia com contraste; pode ser prudente adiar para preparo, com terapia intensiva | Compatíveis |
| Aneurisma sacular | Reparo em qualquer diâmetro (grau IIb) | Sem evidência de qualidade; acompanhar crescimento, infecção e sintomas; reparo é opção | Compatíveis, com ênfases diferentes |
| Risco operatório proibitivo para cirurgia aberta | Decisão individualizada | Endovascular apenas se a redução do risco de morte por rotura superar a mortalidade do procedimento em 30 dias | Compatíveis |
| Aneurisma roto | Reparo endovascular (grau I) | Cirurgia aberta ou endovascular conforme experiência e disponibilidade de equipe e material | Divergência aberta |
O que discrimina rotura na porta, e o que não discrimina
| Achado | Nos que tinham rotura | Nos que não tinham | Leitura |
|---|---|---|---|
| Dor abdominal ou lombar | 59% | 60% | Não discrimina: a frequência é 1 ponto MAIOR em quem não rompeu |
| Pressão sistólica abaixo de 100 mmHg ou hematócrito abaixo de 37% | 84% (54 de 64 pacientes) | 27% | Discrimina: razão de 3,1 vezes entre os grupos |
| Nenhum desses dois sinais | 16% | 73% | Um em cada seis rotos chega sem os dois: ausência não afasta |
| Choque hemodinâmico instalado | Fortemente associado | Raro | Faz o diagnóstico; a essa altura não sobra tempo de exame |
| Massa abdominal pulsátil à palpação | Variável | Variável | Sensibilidade baixa, pior em obeso; positiva vale muito, negativa não vale nada |
O que a Rename 2024 oferece para o risco deste paciente, e a conta do mês
| Apresentação na Rename 2024 | Componente | Exemplo de esquema | Comprimidos ou unidades em 30 dias |
|---|---|---|---|
| Ácido acetilsalicílico 100 mg comprimido | Básico | 100 mg uma vez ao dia | 30 |
| Sinvastatina 10, 20 e 40 mg comprimido | Básico | 40 mg uma vez ao dia | 30 (de 40 mg) ou 60 (de 20 mg) |
| Losartana potássica 50 mg comprimido | Básico | 50 mg de 12 em 12 horas | 60 |
| Maleato de enalapril e captopril 25 mg comprimido | Básico | Conforme o capítulo de hipertensão | Variável |
| Succinato de metoprolol 25 e 50 mg comprimido de liberação prolongada | Básico | 50 mg uma vez ao dia | 30 (de 50 mg) ou 60 (de 25 mg) |
| Carvedilol 3,125, 6,25 e 12,5 mg comprimido | Básico | 12,5 mg de 12 em 12 horas | 60 |
| Atenolol 50 e 100 mg; cloridrato de propranolol 10 e 40 mg | Básico | Conforme o capítulo de hipertensão | Variável |
| Nicotina adesivo de 7, 14 e 21 mg; goma e pastilha de 2 mg | Estratégico | Conforme o programa de cessação do tabagismo | 1 adesivo por dia: 30 |
| Cloridrato de bupropiona 150 mg comprimido de liberação prolongada | Estratégico | Conforme o programa de cessação do tabagismo | Variável |
| Nenhuma apresentação para o aneurisma em si | — | Não existe | As palavras aneurisma e aorta não aparecem uma única vez nas 254 páginas |
Aprofundamento documental — leitura complementar. A tabela de recomendações de reparo eletivo da diretriz de 2023 imprime, como critério de crescimento, "aneurismas fusiformes da aorta com crescimento acima de 5 cm por ano". O texto corrido do mesmo documento, duas páginas antes, define crescimento acelerado como maior que 0,5 cm em 6 meses ou 1 cm em 1 ano. É um fator de 5 entre a tabela e o texto. A conta que mostra qual dos dois é o errado está no próprio documento: a média de crescimento anual é de 0,26 cm nos aneurismas abaixo de 5 cm e de 0,5 cm nos acima de 5 cm. O critério impresso na tabela é, portanto, 19,2 vezes a média de crescimento do aneurisma pequeno e 10 vezes a do aneurisma grande — um limiar que nenhum paciente atingiria. Quem seguir a tabela nunca indicará reparo por crescimento.
Aprofundamento documental — leitura complementar. Na mesma tabela, a linha do crescimento traz nível de evidência "Ib". Varrendo o documento inteiro, os níveis usados são I (14 ocorrências), IIa (17) e IIb (18); "Ib" aparece uma única vez, exatamente nessa linha. Não é um grau do esquema que o documento adota — o mesmo esquema de classes da Sociedade Europeia de Cardiologia que a diretriz irmã de pé diabético declara usar. A linha, portanto, tem um número errado e uma classificação que não existe.
Aprofundamento documental — leitura complementar. A mesma recomendação aparece com dois graus diferentes em duas tabelas do mesmo documento. A tabela de reparo eletivo recomenda intervenção em mulheres a partir de 5 cm com grau I. A tabela de tratamento em mulheres recomenda o tratamento eletivo em mulheres a partir de 5 cm com grau IIa. Mesma frase, mesma régua, dois graus. E o texto corrido da seção de mulheres fecha com uma terceira: "é lógico indicar esse tratamento efetivo para o AAA em mulheres, de forma profilática, assim que o diâmetro ultrapassar 4,5 cm".
Aprofundamento documental — leitura complementar. O mecanismo que a diretriz oferece para justificar o limiar menor na mulher não fecha com o limiar que ela mesma adota. O texto afirma que os diâmetros das artérias femininas são cerca de um terço menores que os dos homens, e que por isso o aneurisma é proporcionalmente maior. Se fosse assim, o equivalente feminino de 5,5 cm seria 5,5 × 2/3 = 3,67 cm. O limiar proposto é 4,5 cm, que corresponde a 4,5 ÷ 5,5 = 0,82, ou seja, 18% menor, e não 33%. A explicação prevê um limiar 0,8 cm abaixo do que o próprio documento recomenda. Isso não invalida a recomendação — que se sustenta em risco de rotura observado, e não em geometria —, mas invalida a justificativa geométrica como argumento.
Aprofundamento documental — leitura complementar. Erro de unidade por fator mil: ao definir colo hostil, a diretriz de 2023 escreve "colo infrarrenal maior que 28 m". Trata-se de 28 milímetros, o critério corrente de diâmetro de colo proximal desfavorável. Um colo de 28 metros seria mais comprido do que o paciente. O erro é tipográfico e inofensivo para quem já sabe, e é exatamente o tipo de linha que um interno copia para o resumo sem perceber.
Aprofundamento documental — leitura complementar. Auditoria do quadro de risco de rotura por diâmetro da portaria ministerial, reproduzido da coorte de Rochester. A linha de 6 a 6,99 cm traz 9 pessoas-ano, 5 roturas, taxa de 0,26 e intervalo de confiança de 0,07 a 0,46. A conta não fecha: 5 ÷ 9 = 0,556, que cai fora do intervalo impresso na mesma linha. Com 19 pessoas-ano, 5 ÷ 19 = 0,263, que arredonda para 0,26 e cai dentro do intervalo. Ou o número de pessoas-ano perdeu um algarismo, ou a taxa e o intervalo pertencem a outra coisa; de um jeito ou de outro, a linha se contradiz sozinha. As demais linhas fecham: 1 ÷ 148 = 0,0068, impresso 0,007; 4 ÷ 38 = 0,105, impresso 0,11.
Aprofundamento documental — leitura complementar. Auditoria que deu certo, e vale registrar: as médias ponderadas de mortalidade dos dois quadros de produção assistencial da portaria fecham à segunda casa. Nos eletivos, 3.440 × 13,05% + 232 × 31,9% + 375 × 29,07% + 74 × 45,95% + 71 × 5,63% + 970 × 3,4% = 702,9 óbitos, e 702,9 ÷ 5.162 = 13,62%, exatamente o valor impresso. Nas urgências, a mesma conta dá 602,1 óbitos e 602,1 ÷ 3.777 = 15,94%, também exato. As somas de internações batem: 5.162 + 3.777 = 8.939, o total declarado no texto, e 5.162 ÷ 8.939 = 57,75%, que o texto arredonda para 57,7%.
Aprofundamento documental — leitura complementar. Segunda auditoria que deu certo: o quadro da coorte de Scott reproduz à segunda casa decimal com o seguimento médio de 5,7 anos declarado no texto. Na faixa de 3 a 4,4 cm, 5 roturas em 135 pacientes ao longo de 769,5 pacientes-ano dão 0,65% ao ano, e 11 cirurgias dão 1,43%; na faixa de 4,5 a 5,9 cm, 3 roturas em 176,7 pacientes-ano dão 1,70% e 15 cirurgias dão 8,49%. Duas ressalvas de forma: a coluna de rotura por ano não traz o sinal de porcentagem que a coluna de cirurgia por ano traz, embora as duas sejam percentuais; e 135 + 31 = 166 pacientes na tabela, contra os 218 aneurismas que o texto diz terem sido seguidos — 52 pacientes não aparecem em nenhuma linha.
Aprofundamento documental — leitura complementar. Escopo contra dados, na portaria ministerial. O documento declara que não inclui aneurismas torácicos, aneurismas infecciosos nem casos de dissecção de aorta. Mas dimensiona o problema brasileiro com seis códigos de procedimento, dos quais dois são torácicos ou toracoabdominais — "correção de aneurisma / dissecção da aorta toracoabdominal" e "aneurismectomia toraco-abdominal" —, somando 232 + 74 = 306 internações eletivas (5,93% do total eletivo) e 136 + 50 = 186 de urgência (4,92%). Pior: três dos seis códigos dizem "aneurisma / dissecção" no próprio nome, de modo que os casos de dissecção que o escopo exclui não podem ser separados dos que ficam. O retrato epidemiológico que sustenta o documento contém aquilo que o documento diz não tratar.
Aprofundamento documental — leitura complementar. Contradição interna de proporção na portaria: a introdução afirma que o aneurisma de aorta abdominal é "2 a 3 vezes mais comum no sexo masculino", e a seção sobre mulheres, dez páginas adiante, afirma que ele "é 4 a 6 vezes mais comum em homens do que em mulheres". Mesmo documento, duas razões que diferem por um fator de dois. A diretriz de 2023 usa a segunda faixa, de quatro a seis vezes.
Aprofundamento documental — leitura complementar. A prevalência do aneurisma inflamatório diverge entre os dois documentos brasileiros: a portaria de 2017 diz 5% a 10% de todos os aneurismas; a diretriz de 2023 diz que a incidência reportada varia de 5% a 18%. Não é um erro de nenhum dos dois — são recortes de literatura diferentes —, mas é um exemplo de por que citar "a literatura diz" sem citar qual documento não é suficiente num país com duas réguas vigentes.
Aprofundamento documental — leitura complementar. A diretriz de 2023, ao invocar a régua do sistema público, comete dois deslizes verificáveis. Primeiro de data: diz no corpo do texto que a diretriz brasileira foi "publicada em agosto de 2016 pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias", enquanto a sua própria referência número 109 a registra como Ministério da Saúde, 2017 — agosto de 2016 é a data do relatório de recomendação; o ato que a tornou obrigatória é a Portaria SAS/MS nº 488, de 6 de março de 2017. Segundo, e mais grave, de conteúdo: resume a norma como recomendando o endovascular "reservando o reparo aberto somente na impossibilidade da realização do EVAR". A portaria não diz isso. Ela recomenda fortemente o endovascular no aneurisma acima de 5,4 cm em paciente apto, individualiza no alto risco operatório, e no aneurisma roto põe as duas técnicas em pé de igualdade, escolhidas "de acordo com a experiência e disponibilidade da equipe cirúrgica e material". A diferença muda conduta num país onde a maioria dos serviços que sabe operar não tem endoprótese às três da manhã.
Aprofundamento documental — leitura complementar. Divergência entre duas normas brasileiras vigentes sobre o aneurisma roto, e ela é da maior importância prática. A diretriz de 2023 recomenda o reparo endovascular com grau I. A portaria de 2017 chegou à conclusão oposta a partir de metanálise de quatro ensaios randomizados de boa qualidade — AJAX, Hinchliffe 2006, IMPROVE e ECAR —, que não mostraram diferença significativa entre as duas técnicas nem em mortalidade de 30 dias nem em 6 a 12 meses, e por isso deixou a escolha à experiência e à disponibilidade. As duas estão em vigor. Nenhuma revogou a outra.
Aprofundamento documental — leitura complementar. Verificação de vigência da portaria, feita por dois testes independentes. Primeiro: ela continua publicada como o protocolo corrente na página de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas do Ministério da Saúde, cuja última atualização registrada é de 20 de janeiro de 2025. Segundo, e mais forte: um documento mais novo a cita como a régua em uso — a própria diretriz de 2023 da sociedade de especialidade, na sua referência 109 e no parágrafo sobre aspectos regulatórios. Não foi encontrada errata nem retificação de nenhum dos dois documentos.
Aprofundamento documental — leitura complementar. Detalhe de rastreabilidade que atrapalha quem quer conferir: o endereço que a portaria imprime para o seu próprio relatório de recomendação não resolve mais — a tentativa termina na página inicial da comissão, sem o arquivo. O relatório de recomendação nº 240, de agosto de 2016, que contém as metanálises e os apêndices citados no texto, não pôde ser aberto no original para esta conferência, e nada dele é afirmado aqui além do que a própria portaria transcreve.
Aprofundamento documental — leitura complementar. Contagem feita sobre as 254 páginas da relação nacional de medicamentos essenciais de 2024, com o texto previamente despido de espaço, hífen e acento para que a colagem de palavras típica da extração de PDF não escondesse termo algum: as palavras "aneurisma" e "aorta" aparecem zero vez. Não existe medicamento no elenco público para a doença, e não deveria existir — não há tratamento farmacológico do aneurisma. O que a relação oferece é o controle de risco, e ele está todo no Componente Básico: ácido acetilsalicílico 100 mg; sinvastatina 10, 20 e 40 mg; losartana potássica 50 mg; captopril e maleato de enalapril; atenolol 50 e 100 mg; cloridrato de propranolol 10 e 40 mg; succinato de metoprolol 25 e 50 mg de liberação prolongada; carvedilol 3,125, 6,25 e 12,5 mg. No Componente Estratégico estão a nicotina em adesivo de 7, 14 e 21 mg, em goma e em pastilha de 2 mg, e o cloridrato de bupropiona 150 mg de liberação prolongada. Vareniclina: zero ocorrência.
Aprofundamento documental — leitura complementar. Uma frase da diretriz de 2023 que contradiz a lógica do próprio documento: na seção de quadro clínico, ela chama a ruptura de "a complicação mais comum" do aneurisma. A vigilância que o mesmo documento recomenda existe justamente porque a maioria dos aneurismas cresce devagar e nunca rompe — a média de crescimento é de 0,26 cm por ano abaixo de 5 cm, e o risco anual de rotura na faixa de 4 a 4,99 cm, pelo quadro da portaria, é inferior a 1%. Ruptura é a complicação mais temida, como diz a introdução do mesmo documento; não é a mais comum.
A conduta, hora a hora
O que segue é a noite do Waldomiro, marcada pelo relógio, numa unidade sem tomógrafo e sem cirurgião vascular. Sete marcos são dele. O oitavo é do Hermes, a outra aorta da mesma noite, porque a conduta que salva a vida dele acontece numa consulta de vinte minutos e cabe em quatro linhas de receita.
A ordem importa mais do que o conteúdo. Quase tudo o que se faz numa rotura de aorta é feito por outra pessoa, em outro hospital, com material que a sua unidade não tem. O que é seu é reconhecer, não piorar, e telefonar — nessa ordem, e sem esperar exame para começar a terceira.
Uma observação sobre limites: a reposição volêmica no choque hemorrágico e a transfusão maciça, com os seus protocolos, pertencem ao capítulo de choque hemorrágico no trauma, e este capítulo não os reescreve. O que aqui se assume, e que é diferente do trauma, é a meta de pressão no aneurisma roto e a razão anatômica dela.
02h22 — os primeiros noventa segundos, antes de qualquer exame
Reconhecer é o passo que não delega. Homem de 71 anos, dor lombar de início súbito há duas horas, um episódio de perda de consciência, pálido, sudorético, pressão 92 por 58. Nenhum desses achados é específico. Juntos, em alguém dessa idade, eles montam a hipótese: aneurisma de aorta abdominal roto. A pergunta que confirma a suspeita em dez segundos é para a esposa, não para o paciente: a que pressão ele costuma andar? Norberta responde que o médico vive brigando porque a dele fica em 15 por 9. Um hipertenso de longa data com 92 por 58 não está "na pressão baixa dele": está em choque. Palpe o abdome uma vez, com o paciente relaxado e os joelhos fletidos, procurando massa pulsátil expansiva acima do umbigo. Se sentir, a hipótese de aneurisma ganha força; a palpação não comprova rotura nem dispensa a avaliação de emergência. Se não sentir, não mudou nada — a sensibilidade da palpação é baixa e pior ainda em quem tem circunferência abdominal aumentada. Não repita a manobra várias vezes. Acione o supervisor e a equipe vascular já nesta avaliação; os horários dos marcos seguintes organizam o relato e não impõem espera entre medidas paralelas.
Prescrição- Monitorização contínua: cardioscopia, oximetria de pulso e pressão arterial não invasiva a cada 5 minutos
- Oxigênio suplementar por cateter nasal para manter saturação acima de 94%, sem hiperventilar
- Manter o paciente deitado, aquecido, e a maca no leito de estabilização — não transportar para consultório nem para sala de exame
02h24 — dois acessos, uma coleta, e a resposta à pergunta da técnica
Dois acessos periféricos calibrosos, um em cada braço, é o padrão que a diretriz brasileira descreve para o primeiro atendimento do aneurisma roto: acesso periférico calibroso e já a primeira coleta de laboratório. Calibroso quer dizer 16 ou 14, e a razão não é o volume que se vai infundir agora — é o sangue que se vai infundir depois, em outro hospital. A pergunta da Eulália — "abro o soro?" — precisa de uma resposta que não seja sim nem não. A resposta é: abre e deixa em manutenção, e a gente vai medir a pressão para decidir. Cristaloide correndo livre num aneurisma roto eleva a pressão sobre uma parede que já cedeu, arranca mecanicamente o coágulo que sela a rotura, dilui os fatores de coagulação e as plaquetas que formaram esse coágulo, e resfria o paciente. Isso tem nome — destamponamento — e é uma das formas mais frequentes de matar um paciente com a melhor das intenções.
Prescrição- Dois acessos venosos periféricos calibrosos (16G ou 14G), um em cada membro superior
- Coleta imediata: hemograma com hematócrito, coagulograma, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria com lactato
- Tipagem sanguínea ABO/Rh e prova cruzada, com reserva de concentrado de hemácias solicitada AGORA, antes de saber se será usada
- Solução cristaloide isotônica em manutenção, titulada pela meta de pressão do marco seguinte — sem bolus livre
02h26 — a meta de pressão, que é conduta e não omissão
A recomendação da diretriz brasileira de 2023 é de grau I e tem uma redação que vale decorar: a reposição volêmica deve ser feita na medida a deixar o paciente consciente e com pressão sistólica entre 70 e 90 milímetros de mercúrio. Não é uma pressão-alvo abstrata: são dois parâmetros ao mesmo tempo, e o primeiro deles é o nível de consciência. O conceito é o de hipotensão permissiva, e a palavra permissiva engana. Não se está permitindo que algo ruim aconteça por falta de recurso. Está-se escolhendo ativamente uma pressão mais baixa porque a pressão mais alta desfaz o tamponamento retroperitoneal que mantém o paciente vivo. É prescrição, e como toda prescrição precisa estar escrita: se você não anotar a meta, o plantonista seguinte, a enfermagem e a equipe de transporte vão perseguir 120 por 80, porque é o que se faz com todo mundo. A faixa é uma referência de ressuscitação restritiva e precisa ser individualizada pela equipe. Pressão sistólica abaixo de 70 é marcador prognóstico independente de óbito. Entre 70 e 90 com o paciente falando é a janela. Abaixo de 70, ou com rebaixamento de consciência, a titulação sobe — e aí a discussão vira transfusão, que é do capítulo de choque hemorrágico no trauma. O Waldomiro está com 92 por 58 e falando. Ele já está na janela, ou logo acima dela. Esse número isolado não justifica bolus para normalização; mantenha avaliação da perfusão e do sangramento, com acesso imediato a hemocomponentes e tratamento definitivo.
Prescrição- Registrar a estratégia temporária de pressão permissiva definida pela equipe e a avaliação de perfusão. PAS 70–90 mmHg é faixa de referência citada, ajustável se houver hipoperfusão, comorbidades ou deterioração; não é meta rígida aplicável a qualquer paciente.
- Titular volume e hemocomponentes à resposta. Evitar cristaloide livre e não reduzir artificialmente uma PAS espontânea >90 mmHg. Uma medida de pressão não determina sozinha suspender sangue em paciente com hemorragia e hipoperfusão.
- Comunicar a meta verbalmente à enfermagem e escrevê-la também na folha de transporte
- Analgesia titulada com opioide em dose fracionada, pela dor e pela agitação — dor não tratada eleva a pressão tanto quanto o soro
02h30 — o telefonema, que é o procedimento de maior impacto da noite
A ligação é para o cirurgião vascular de plantão do hospital estadual, e ela começa antes de qualquer resultado. Ligar é o passo com o maior tempo de resposta de toda a cadeia — precisa acordar gente, abrir sala, conferir material — e é o único que não depende de nada seu para começar. O que se diz cabe em cinco frases e tem uma ordem: quem é o paciente e a idade; a hipótese, dita com essas palavras; a hemodinâmica com o número e o horário; o que já foi feito; e o que você precisa. E há três coisas que você precisa perguntar, e que quase ninguém pergunta: o serviço tem endoprótese disponível esta noite, tem sala e equipe agora, e aceita o paciente. As duas normas brasileiras deixam a escolha entre reparo aberto e endovascular na dependência de equipe e material disponíveis — logo, essa é uma informação clínica, não administrativa. Registre no prontuário o nome de quem atendeu, o horário e a resposta. Isso não é burocracia defensiva: é a informação que a equipe do próximo turno vai precisar se o transporte demorar.
Prescrição- Contato telefônico imediato com o cirurgião vascular de referência — antes de exame de imagem e antes de resultado de laboratório
- Acionar simultaneamente a central de regulação e o serviço de transporte com médico a bordo
- Registrar em prontuário: horário da ligação, nome de quem atendeu, disponibilidade de sala, equipe e endoprótese, e a aceitação do caso
02h35 — o ultrassom que existe, e o que ele pode e não pode dizer
A unidade tem um aparelho portátil. Vale usá-lo, e vale saber exatamente o que se está perguntando a ele. A pergunta que ele responde bem é: existe uma aorta abdominal dilatada? Um saco de 6 centímetros no epigástrio, visto em quinze segundos, converte uma suspeita em diagnóstico e muda o tom do telefonema. Líquido livre abdominal, se houver, reforça. A pergunta que ele não responde é: rompeu? A diretriz é explícita — o ultrassom e a radiografia de tórax não excluem a rotura, porque o sangramento pode estar contido no retroperitônio, que é justamente o espaço que o ultrassom de emergência não avalia bem. Ultrassom "sem líquido livre" num paciente com aneurisma e dor não é um resultado tranquilizador: é um resultado irrelevante para essa pergunta. Radiografia de tórax entra por outro motivo — velamento de hemitórax ou aumento de área cardíaca sugerem que a rotura é torácica, o que muda o destino do paciente e a equipe que precisa ser chamada. Não atrase nada por ela.
Prescrição- Ultrassonografia à beira do leito, no próprio leito de estabilização, com o paciente monitorizado: procurar aorta dilatada e líquido livre
- Radiografia de tórax portátil, se disponível sem deslocar o paciente
- NÃO postergar o telefonema nem o transporte por causa desses exames
02h50 — a tomografia: quando ela ajuda e quando ela mata
O hospital regional com tomógrafo fica a vinte e dois minutos. A tentação é passar por lá para "confirmar", e é aqui que se perde o paciente que já estava a caminho de sobreviver. Os graus de recomendação da própria diretriz resolvem o dilema. Fazer o reparo endovascular no aneurisma roto é grau I. Adquirir a angiotomografia no paciente que chega ao hospital é grau IIb, redigida como "considerar estabilização e aquisição de imagem para ajudar no planejamento cirúrgico". A imagem serve ao planejamento, e o planejamento é de quem vai operar. Quando o paciente vai para um serviço que tem tomógrafo e equipe no mesmo prédio, a angiotomografia entra no caminho, sem desvio. Quando ela exige uma parada extra, num hospital que não vai operar, ela é um desvio de vinte e dois minutos com o paciente fora do monitor. A regra que este capítulo assume, e que segue diretamente da leitura dos dois documentos: a tomografia acompanha o paciente para onde ele já ia; ela não define para onde ele vai. Se a angiotomografia for feita, que seja com aquisição desde a aorta ascendente e o arco até as femorais comuns — o protocolo que a diretriz especifica —, porque uma tomografia de abdome isolada não permite planejar e vai precisar ser repetida.
Prescrição- Angiotomografia de aorta apenas se o paciente estiver estável e no serviço que vai operar, ou no caminho dele, sem parada adicional
- Se indicada, protocolo com contraste iodado, aquisição da aorta ascendente e arco até as artérias femorais comuns, cortes axiais ≤ 0,2 cm
- Paciente monitorizado e acompanhado por médico durante todo o exame — nunca deixado sozinho na sala
03h05 — a transferência, e as duas coisas que não se faz antes dela
A diretriz brasileira aceita a transferência com grau IIa e uma condicional que é o coração da decisão: é aceitável transferir o paciente para centro especializado desde que a condição clínica e hemodinâmica do paciente permitam. Não é a distância que decide; é a hemodinâmica. Nenhum valor isolado garante ou proíbe percorrer a distância. A equipe precisa pesar capacidade de controle local, suporte durante o percurso, deterioração e tempo até tratamento; retenção em unidade sem solução também tem risco. Duas coisas não se antecipam. A primeira é a intubação. Existe evidência, citada na diretriz, de que não intubar o paciente na situação de rotura está associado a melhores chances de sobreviver, e de que a anestesia local com sedação apenas se necessária traz melhores desfechos quando a hemodinâmica permite. A indução anestésica remove o tônus simpático que está sustentando a pressão, e a pressão positiva reduz o retorno venoso: pacientes com rotura contida descompensam no momento da indução, com frequência de maneira irreversível. Se houver indicação real de garantir a via aérea, a equipe habilitada deve fazê-lo com preparação hemodinâmica e recursos de resgate; a localização não autoriza adiar uma intervenção indispensável. Sempre que possível, coordene a indução com o controle cirúrgico iminente. A segunda é a pressa em normalizar a pressão para "deixar o paciente apresentável" para o transporte. A meta de 70 a 90 acompanha o paciente. Escreva-a na folha. Essa preferência por preservar respiração espontânea não deve ser lida como proibição de intubação antes da sala: perda de proteção ou falência ventilatória requer manejo imediato por equipe habilitada, com preparação para deterioração hemodinâmica.
Prescrição- Transporte com médico a bordo, monitorização contínua e material de via aérea disponível, sem intubação profilática
- Folha de transferência com a estratégia de pressão/perfusão, tratamentos já administrados e critérios de deterioração comunicados diretamente à equipe de transporte.
- Manter aquecimento ativo durante o transporte (manta térmica); hipotermia agrava a coagulopatia
- Jejum absoluto; não passar sonda nasogástrica nem vesical na unidade de origem se isso atrasar a saída
A outra aorta — a consulta do Hermes, na manhã seguinte
Hermes Bonavides volta às nove, com o laudo na mão e a mesma pergunta escrita no bilhete: é grave? A resposta honesta tem três partes, e nenhuma delas é "não se preocupe". Primeira: ele tem aneurisma de aorta abdominal, com 4,2 centímetros, e isso é um diagnóstico, não um achado a esquecer. Segunda: nesse tamanho não se opera, e as duas normas brasileiras concordam nisso — a portaria ministerial traz recomendação forte contra operar aneurisma assintomático abaixo de 5,5 centímetros, e há quatro ensaios randomizados sustentando que operar cedo não melhora a sobrevida. Terceira: o que muda o destino dele nos próximos dez anos não é a cirurgia; é parar de fumar, tomar os comprimidos e voltar na data marcada. O erro que se comete nessa consulta não é indicar cirurgia a mais. É dar alta. Um aneurisma de 4,2 centímetros sem data de retorno escrita no prontuário é um aneurisma perdido, e ele reaparece daqui a seis anos numa maca, com 7 centímetros, às duas da manhã. O intervalo do próximo exame é onde as duas réguas discordam: a sociedade diz um ano, a norma ministerial diz seis meses. O serviço precisa escolher uma das duas, declarar qual escolheu e aplicá-la a todos — o que não se pode é deixar o intervalo em branco. O controle de risco cardiovascular em si é assunto dos capítulos de hipertensão arterial sistêmica e de dislipidemias, e é de lá que vêm as metas e as doses; o que este capítulo acrescenta é o motivo de ele ser inegociável aqui.
Prescrição- Ácido acetilsalicílico 100 mg, via oral, 1 comprimido pela manhã, continuamente (Componente Básico da Rename 2024)
- Estatina em uso contínuo, na dose e no alvo definidos pelo capítulo de dislipidemias — sinvastatina 10, 20 e 40 mg estão no Componente Básico
- Anti-hipertensivo ajustado para a meta de pressão do capítulo de hipertensão; a diretriz vascular sugere considerar betabloqueador e/ou bloqueador de receptor de angiotensina II visando sistólica abaixo de 130 e diastólica abaixo de 80 mmHg (grau IIa)
- Encaminhamento ao programa de cessação do tabagismo — adesivo de nicotina 7, 14 e 21 mg e bupropiona 150 mg de liberação prolongada estão no Componente Estratégico
- Ultrassonografia de abdome de controle com DATA MARCADA no prontuário e no cartão do paciente, com a medida a ser feita na borda externa da parede
- Orientação escrita de retorno imediato ao pronto-socorro se dor abdominal ou lombar de início súbito, desmaio ou sensação de pulsação dolorosa no abdome
Como saber se está funcionando
Reavaliar um aneurisma roto não é procurar melhora: é vigiar a integridade de um tamponamento. Os parâmetros abaixo têm uma característica incomum — em vários deles, a melhora do número é a piora do paciente.
Do lado silencioso, reavaliar é uma tarefa de agenda mais do que de exame físico. O parâmetro é o diâmetro, o intervalo é a régua, e a falha é sempre a mesma: o paciente que não voltou.
Esperado: Paciente acordado, orientado, respondendo a perguntas. Este é o piso clínico da hipotensão permissiva: consciência preservada com pressão baixa é meta atingida, não instabilidade
Se não melhora: Rebaixamento com pressão dentro da faixa significa que a faixa não está bastando para este paciente: reavaliar volume e discutir hemoderivados com o serviço de destino. Rebaixamento é também o sinal que contraindica manter o transporte por estrada sem médico a bordo
Esperado: Pressão e sinais de perfusão compatíveis com a estratégia temporária acordada; PAS 70–90 mmHg é referência citada, ajustada a consciência, hipoperfusão, comorbidades e evolução. Não baixar artificialmente pressão espontânea acima da faixa.
Se não melhora: Sistólica subindo acima de 90: suspender infusão e procurar a causa — soro correndo livre, dor não tratada, agitação, bexiga cheia. Sistólica abaixo de 70: é marcador prognóstico independente de óbito; titular volume para trazer de volta à faixa e antecipar a conversa sobre transfusão com o serviço de destino, que é o assunto do capítulo de choque hemorrágico no trauma
Esperado: Dor controlada o suficiente para o paciente não se agitar. Analgesia aqui não é conforto: é controle de pressão
Se não melhora: Dor que aumenta subitamente, ou que muda de local — das costas para o abdome, ou do abdome para o flanco oposto —, sugere extensão da rotura ou perda do tamponamento. Comunicar imediatamente ao serviço de destino: muda a urgência do transporte
Esperado: Extremidades que aquecem com a manta, tempo de enchimento capilar que não piora, frequência que não escala
Se não melhora: Taquicardia progressiva com pressão estável é sangramento em curso compensado — o sinal chega antes da hipotensão. Bradicardia com hipotensão em paciente que estava taquicárdico é sinal tardio e ruim
Esperado: Normotermia mantida com manta térmica e cristaloide aquecido, se houver
Se não melhora: Hipotermia agrava a coagulopatia e ajuda a desfazer o coágulo que sela a rotura. É um dos poucos parâmetros deste capítulo que se corrige com material barato e que quase sempre é esquecido no corredor da ambulância
Esperado: Valor de partida registrado para o serviço de destino. Hematócrito abaixo de 37% reforça a hipótese de rotura
Se não melhora: Hematócrito normal na primeira hora não afasta sangramento: a queda depende da rediluição plasmática. Não use um hematócrito normal para descartar o diagnóstico nem para adiar o telefonema
Esperado: Crescimento dentro da média esperada — em torno de 0,26 cm por ano abaixo de 5 cm e 0,5 cm por ano acima. Diâmetro sempre medido na borda externa da parede, pelo mesmo método do exame anterior
Se não melhora: Crescimento acima de 0,5 cm em 6 meses ou de 1 cm em 1 ano é critério de encaminhamento para reparo, independentemente do diâmetro atingido. Mudança de faixa de diâmetro encurta o intervalo: ao chegar a 5,0 cm, o intervalo cai para 3 a 6 meses. E se o paciente não compareceu, o parâmetro que falhou foi a agenda, não a aorta — busca ativa é conduta
Onde o erro machuca
O dano: Nenhum outro erro deste capítulo mata tanto, e ele nasce de um reflexo bem treinado. Cristaloide correndo livre eleva a pressão sobre uma parede rompida, arranca mecanicamente o coágulo que sela a rotura, dilui os fatores de coagulação e as plaquetas que o formaram, e resfria o paciente. O tamponamento retroperitoneal é o único curativo que existe, e ele é desfeito em minutos. O paciente que chegou falando com 92 por 58 pode chegar ao hospital de destino rebaixado com 60 por 30, e a mudança terá sido iatrogênica.
Como pegar a tempo: Registrar estratégia de pressão permissiva e perfusão acordada pela equipe até controle hemorrágico. A faixa de PAS 70–90 mmHg citada é referência ajustável, não autorização para manter hipoperfusão ou suspender sangue por um número isolado.
O dano: Vinte minutos de corredor, transferência de maca, contraste e espera de laudo são vinte minutos fora do monitor, longe da equipe e sem ninguém titulando a pressão. A imagem é grau IIb e serve ao planejamento cirúrgico; o reparo é grau I. Trocar o passo de grau I por um desvio para conseguir o de grau IIb inverte a ordem do benefício, e o paciente costuma descompensar justamente na sala de exame, onde a resposta é mais lenta.
Como pegar a tempo: A tomografia acompanha o paciente para onde ele já ia; ela não define para onde ele vai. Se o serviço de destino tem tomógrafo e equipe no mesmo prédio, o exame entra no caminho. Se exige parada extra num hospital que não vai operar, não entra.
O dano: É o caminho pelo qual a maioria dos diagnósticos se perde, e ele não depende de ignorância: depende de a classificação de risco ter escrito uma palavra na ficha. O dado que desmonta o rótulo está numa coorte que a própria portaria ministerial cita: dor abdominal ou lombar apareceu em 59% dos pacientes com rotura e em 60% dos sem rotura. A dor não separa os grupos. Quem decide pelo rótulo está usando o pior discriminador disponível.
Como pegar a tempo: Em maior de 60 anos com dor lombar ou abdominal de início súbito, some dois números antes de aceitar qualquer rótulo: a pressão sistólica e o hematócrito. Sistólica abaixo de 100 ou hematócrito abaixo de 37% estiveram presentes em 84% dos rotos e em 27% dos não rotos. E palpe o abdome — uma vez, com o paciente relaxado.
O dano: A indução anestésica desliga o tônus simpático que vinha segurando a pressão, e a pressão positiva da ventilação corta o retorno venoso. O paciente com rotura contida descompensa no momento da indução, com frequência de forma irreversível, e sem a equipe cirúrgica posicionada não há o que fazer com essa descompensação. A diretriz registra que não intubar na situação de rotura está associado a melhores chances de sobreviver, e que a anestesia local com sedação apenas se necessária traz melhores desfechos quando a hemodinâmica permite.
Como pegar a tempo: Evitar intubação profilática sem indicação, mas tratar falência respiratória ou incapacidade de proteger a via aérea onde ocorrer. Preparar equipe, hemodinâmica e acesso ao controle hemorrágico; a impossibilidade de chegar antes à sala não proíbe intervenção necessária.
O dano: É o erro do lado silencioso, e ele mata com atraso de anos. O paciente sai com um papel, o número não é explicado, ninguém marca o próximo exame, e o aneurisma cresce a 0,26 centímetro por ano em silêncio até virar uma emergência às duas da manhã. Num país sem programa de rastreamento, o laudo incidental é a única triagem que o paciente vai receber, e perdê-la é perder a doença inteira.
Como pegar a tempo: Nunca deixe o intervalo em branco. Escolha a régua — anual pela diretriz de 2023 ou semestral pela portaria, declarando qual —, escreva a data no prontuário e no papel que o paciente leva, e diga o número em voz alta para ele. Aneurisma sem data marcada é aneurisma perdido.
O dano: São três testes que só têm valor quando positivos. A sensibilidade da palpação é baixa e pior no obeso — que é o paciente em que a doença é mais provável. O ultrassom não exclui rotura porque o sangramento pode estar contido no retroperitônio. E o hematócrito normal na primeira hora reflete hemoconcentração, não ausência de sangramento. Usar qualquer um dos três para dar alta transforma um exame sem valor num falso alívio documentado no prontuário.
Como pegar a tempo: Trate os três como testes de confirmação, nunca de exclusão. A decisão de encaminhar depende da hipótese clínica e da hemodinâmica; nenhum desses exames tem poder para desfazê-la.
O que dizer ao paciente e à família
Este é um capítulo de duas conversas muito diferentes. Uma acontece em três minutos com um paciente que pode morrer antes do fim dela. A outra acontece em vinte minutos com um homem que está bem e precisa entender por que vai fazer um exame pelos próximos dez anos.
A conversa mais difícil das duas é a segunda. Explicar a alguém que ele tem uma doença grave e que a conduta é esperar exige mais habilidade do que comunicar uma emergência.
As falas abaixo são modelos de tom, não roteiros a decorar. Adapte ao vocabulário do paciente e nunca use a palavra "pequeno" para o aneurisma — para quem escuta, pequeno quer dizer irrelevante.
Ao cirurgião vascular de referência, por telefone, com o paciente ainda na sala
“"Doutor, aqui é o interno da unidade de pronto atendimento. Tenho um homem de 71 anos, hipertenso, com dor lombar súbita há duas horas e um episódio de síncope. Pressão 92 por 58 às duas e vinte, ele anda com 15 por 9. Está lúcido, pálido, sudorético. A hipótese é aneurisma de aorta abdominal roto. Já tenho dois acessos calibrosos, tipagem e reserva solicitadas, e estou mantendo sistólica entre 70 e 90 com o paciente consciente. Não tenho tomógrafo aqui. Preciso saber três coisas: vocês têm endoprótese disponível esta noite, têm sala e equipe agora, e aceitam o paciente?"”
Não diga: Evite começar pelos exames e evite pedir permissão para transferir antes de dizer a hipótese. Evite também omitir a pressão habitual do paciente — "92 por 58" e "92 por 58 num hipertenso de 15 por 9" são duas informações diferentes.
À esposa do paciente, nos dois minutos em que ela precisa entender antes do transporte
“"Dona Norberta, o exame ainda não está pronto, mas o quadro do seu marido é compatível com uma ruptura da artéria principal da barriga. É grave e é urgente. Ele está falando e consciente, e isso é bom sinal. O que muda a vida dele agora é chegar rápido num hospital com equipe de cirurgia vascular, e já estamos com eles ao telefone. Vou mantê-lo com a pressão propositalmente mais baixa do que o normal durante o caminho, porque pressão alta piora esse tipo de sangramento — isso é tratamento, não é falta de cuidado. A senhora precisa levar os documentos e a caixa dos remédios dele."”
Não diga: Não prometa desfecho e não use "vai ficar tudo bem". E não deixe a hipotensão permissiva sem explicação: a família vê o monitor, vê um número baixo, e conclui que estão deixando de tratar.
À equipe de enfermagem, ao dar a meta de pressão
“"Eulália, esse paciente tem uma meta diferente do habitual, e ela está escrita na prescrição: quero ele acordado e com a máxima entre 70 e 90. Se a máxima passar de 90, fecha o soro e me chama. Se ele começar a ficar sonolento, me chama na hora, mesmo que a pressão esteja boa. E essa mesma meta vai escrita na folha do transporte, para a equipe da ambulância não correr soro no caminho."”
Não diga: Não dê a meta apenas verbalmente e não a dê sem explicar o porquê. Uma meta de pressão baixa que ninguém entende é uma meta que a próxima pessoa vai corrigir de boa-fé.
À equipe de transporte, na passagem
“"Vai um homem de 71 anos com hipótese de aneurisma de aorta roto, aceito pelo vascular do estadual, sala confirmada. Dois acessos 16 pérvios, tipagem e reserva já pedidas aqui, resultados vão em envelope. Meta durante o caminho: consciente, máxima entre 70 e 90. Não correr volume para 'melhorar' a pressão. Não intubar salvo perda de via aérea. Manta térmica ligada. Se a dor mudar de lugar ou ele rebaixar, avisar o destino por rádio."”
Não diga: Evite passar o caso só pelo diagnóstico. A informação que se perde na passagem é sempre a meta, e é justamente ela que decide o desfecho neste caso.
Ao paciente com aneurisma de 4,2 cm, ao dar a notícia
“"Seu Hermes, o ultrassom mostrou uma coisa que o senhor precisa saber: a artéria principal da sua barriga está mais larga do que deveria. Isso se chama aneurisma. Não é câncer, não é entupimento, e não está causando o que o senhor sentiu no flanco. É uma dilatação que cresce devagar, alguns milímetros por ano, e o risco só aparece quando ela fica grande. A sua está com 4,2 centímetros; a gente opera quando passa de 5,5. Então hoje não se opera, e não operar é a conduta certa — quem opera cedo demais não vive mais por isso, e isso foi testado."”
Não diga: Não diga "é pequeno, não se preocupe" e não diga "é uma bomba-relógio". O primeiro faz o paciente sumir; o segundo faz o paciente exigir uma cirurgia que aumentaria o risco dele.
Ao mesmo paciente, ao explicar por que ele vai voltar sempre
“"O que decide o seu futuro não é a cirurgia: é o acompanhamento e o cigarro. Vou marcar o próximo ultrassom com data, e o senhor vai receber esse papel com a data escrita. Se em algum exame ela crescer mais do que meio centímetro em seis meses, ou um centímetro num ano, a conversa muda e a gente encaminha para o cirurgião — mesmo que ainda não tenha chegado a 5,5. E parar de fumar é a única coisa que o senhor faz sozinho que muda a velocidade do crescimento. Tem programa aqui na rede, com adesivo e comprimido pelo sistema público."”
Não diga: Evite entregar a data só oralmente e evite tratar a cessação do tabagismo como conselho genérico. Encaminhamento com nome e local, ou não acontece.
Ao paciente ou familiar que pede para operar logo, "para resolver de uma vez"
“"Entendo o desejo de resolver, e a resposta honesta é que operar agora aumentaria o risco em vez de reduzir. Isso foi testado em quatro estudos que compararam operar cedo com acompanhar, e não houve ganho de sobrevida em operar cedo. A norma brasileira é explícita: em aneurisma assintomático abaixo de 5,5 centímetros, a recomendação é forte contra operar. O que a gente vai fazer é vigiar de perto e agir na hora certa — e a hora certa tem número, que eu vou escrever aqui para o senhor."”
Não diga: Não descarte o pedido com "não é assim que funciona". Dê o número, a fonte e a data do próximo exame: o que a pessoa está pedindo é controle, e a data devolve o controle.
Onde bons médicos discordam
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.
Semestral, faixa única — norma do sistema público, em vigor desde março de 2017
Todo paciente com aneurisma entre 4,0 e 5,5 centímetros deve ser acompanhado com avaliações clínicas e exames de imagem a cada 6 meses. É uma régua única, sem estratificação dentro da faixa, e vem no mesmo item em que o documento faz a recomendação forte contra operar aneurisma pequeno — ou seja, a vigilância apertada é o preço declarado de não operar. É também a régua que os gestores estaduais e municipais devem usar na regulação do acesso, por determinação expressa do artigo 1º da portaria.
Brasil. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS nº 488, de 6 de março de 2017 — Diretrizes Brasileiras para o Tratamento de Aneurisma da Aorta Abdominal, item 4.1 (aneurismas pequenos).
Intervalo estratificado por diâmetro — diretriz da sociedade de especialidade, 2023
O intervalo deve acompanhar o diâmetro, porque a velocidade de crescimento acompanha o diâmetro: 3 anos entre 3,0 e 3,9 centímetros, exames anuais entre 4,0 e 4,9, e apenas a partir de 5,0 centímetros o intervalo cai para 3 a 6 meses. A base é uma modelagem sobre banco de 15 mil pacientes, e o documento reconhece que a frequência ideal nunca foi avaliada de forma adequada em ensaio randomizado. A recomendação de seguimento regular com ultrassonografia acima de 3 centímetros é de grau I; o intervalo específico não recebe grau.
Mulatti GC, Joviliano EE, Pereira AH, et al. Projeto Diretrizes, Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular: aneurisma da aorta abdominal. J Vasc Bras. 2023;22:e20230040, seção Epidemiologia e rastreio e Tabela 1.
A diferença aparece inteira no paciente de 4,5 centímetros: um ano contra seis meses. Para decidir pelo paciente à sua frente, use três perguntas. Primeira: qual é a velocidade dele? Se você tem duas medidas anteriores e o crescimento veio abaixo de 0,2 centímetro por ano, o intervalo anual tem base; se veio acima de 0,4, encurte, independentemente da régua. Segunda: ele volta? Num paciente com transporte difícil, agenda de ultrassom com fila de meses ou histórico de faltas, o intervalo real é sempre maior do que o prescrito, e marcar seis meses é a forma prática de conseguir doze. Terceira: ele é mulher? Nesse caso a própria diretriz de 2023 já pede controle semestral a partir de 4,0 centímetros, e as duas réguas convergem. Qualquer que seja a escolha, escreva no prontuário qual régua você adotou e por quê — o problema clínico real não é escolher entre seis e doze meses, é o paciente que recebeu "repetir depois" e nunca mais foi visto.
5,5 cm, o mesmo do homem — norma ministerial, que examinou a questão explicitamente
O documento dedica uma seção ao assunto e reconhece o problema: a mulher tem taxa de rotura 3 a 4 vezes maior, e mais de um terço de todas as mortes por aneurisma ocorrem em mulheres. Ainda assim, conclui que nos estudos que avaliaram reparo precoce não houve benefício em mulheres, e que a totalidade das evidências disponíveis não fornece nenhuma boa razão para alterar o limiar de 5,5 centímetros. O argumento decisivo é que a mulher também morre mais na operação: numa metanálise de 61 estudos e 516 mil pacientes, a mortalidade do reparo aberto eletivo foi de 7,6% em mulheres contra 5,1% em homens, e a do endovascular eletivo, 2,9% contra 1,5%. Antecipar a operação antecipa também esse risco.
Portaria SAS/MS nº 488/2017, item 4.1, subseção "AAA no sexo feminino".
5,0 cm — diretriz da sociedade, 2023, nas duas tabelas de recomendação
A tabela de reparo eletivo recomenda intervenção em aneurismas fusiformes acima de 5 centímetros em mulheres e 5,5 em homens; a tabela específica de mulheres repete o limiar de 5 centímetros. A justificativa é o risco de rotura equivalente em diâmetros menores: estima-se que um aneurisma de 4,5 centímetros em mulher tenha o mesmo risco de romper que um de 5,5 em homem, que com 5 centímetros o risco de rotura na mulher é de 1 em 30, e que, com diâmetros idênticos, o risco de rotura no sexo feminino é quatro vezes maior. O texto corrido da mesma seção vai além das tabelas e conclui que é lógico indicar o tratamento profilático assim que o diâmetro ultrapassar 4,5 centímetros.
Mulatti GC, et al. J Vasc Bras. 2023;22:e20230040, Tabela 5, Tabela 13 e seção "Aneurisma em mulheres".
Note antes de tudo que o documento de 2023 diverge de si mesmo: 5 centímetros com grau I numa tabela, 5 centímetros com grau IIa em outra, e 4,5 centímetros no texto corrido. Portanto a escolha não é entre duas posições, e sim entre três. Para a paciente à sua frente, quatro dados decidem melhor do que o número isolado. O primeiro é o diâmetro medido na borda externa, no eixo axial verdadeiro — a diferença entre 4,8 e 5,1 centímetros costuma ser de técnica, não de doença. O segundo é a velocidade: crescimento acima de 0,5 centímetro em seis meses indica reparo em qualquer limiar, e essa é a única porta em que os dois documentos concordam. O terceiro é a anatomia: 40% das mulheres não têm ilíacas e femorais compatíveis com os introdutores das endopróteses disponíveis, contra 70% dos homens, o que significa que antecipar a indicação pode significar antecipar uma cirurgia aberta, e não um procedimento endovascular. O quarto é a mortalidade do serviço que vai operar — a própria diretriz de 2023 lista o acesso ao sistema de saúde e a mortalidade do serviço entre os fatores que justificam reparo na faixa de 5 a 5,5 centímetros. A conduta que não erra em nenhum dos cenários é encaminhar a paciente ao cirurgião vascular a partir de 4,5 centímetros para que a decisão seja tomada com a anatomia na tela, sem prometer cirurgia na consulta que encaminha.
Endovascular preferencial, grau I — diretriz da sociedade, 2023
A recomendação é direta: frente a um aneurisma de aorta abdominal roto, recomenda-se o reparo endovascular, com nível de evidência I. O documento afirma que, após vinte anos de reparo endovascular consistente, há evidências robustas, com estudos randomizados e metanálises, de que na rotura o tratamento endovascular é seguramente melhor que o aberto, e que o benefício não se limita à mortalidade em 30 dias: aparece também no médio e longo prazo, com menos estomias e amputações e melhor qualidade de vida. Acrescenta que submeter o paciente instável a um reparo convencional é quase sempre fatal, e que o endovascular permite anestesia local, evitando a intubação.
Mulatti GC, et al. J Vasc Bras. 2023;22:e20230040, seção "Aneurisma de aorta abdominal roto" e Tabela 12.
Equivalentes, escolha por equipe e material — norma ministerial de 2017, com metanálise própria
A portaria fez a sua própria revisão para o aneurisma roto, identificou quatro ensaios clínicos randomizados considerados de boa qualidade — AJAX, Hinchliffe 2006, IMPROVE e ECAR — e realizou metanálise. Não foram observadas diferenças significativas entre as intervenções nem para morte em 30 dias, nem para morte em 6 a 12 meses. A recomendação que dela resulta é que o aneurisma roto estável, com anatomia favorável confirmada por tomografia, deve ser tratado em caráter emergencial por cirurgia aberta ou endovascular de acordo com a experiência e disponibilidade da equipe cirúrgica e do material.
Portaria SAS/MS nº 488/2017, item 4.7 (aneurismas rotos) e Apêndice 5, figuras 14 e 15.
A divergência é real e nenhuma das duas normas revogou a outra: uma sintetiza ensaios randomizados e não acha diferença, a outra sintetiza registros e séries de vinte anos e acha diferença. Para o interno, porém, a boa notícia é que a decisão não é sua, e a pergunta prática se desloca. Você não escolhe a técnica: você descobre qual delas o serviço de destino tem esta noite, e essa informação passa a ser clínica, porque as duas normas condicionam a escolha à disponibilidade de equipe e material. Por isso as três perguntas do telefonema — tem endoprótese, tem sala, aceita agora — não são burocracia. Um segundo desdobramento vale para quem trabalha em serviço sem estrutura endovascular: nenhuma das duas normas autoriza deixar de operar por não ter endoprótese. A portaria põe as técnicas em pé de igualdade, e a diretriz de 2023 diz que, na ausência de anatomia, material ou equipe para o endovascular, a cirurgia aberta se impõe. O que não existe, em nenhuma das duas, é a opção de esperar.
O raciocínio, em voz alta
Quatro e dez da manhã de um sábado, hospital municipal de setenta leitos numa cidade de noventa mil habitantes. Tem centro cirúrgico funcionando, um cirurgião geral de sobreaviso que mora a dez minutos, tomógrafo com técnico de plantão e banco de sangue com reserva. Não tem cirurgião vascular e não tem endoprótese. O hospital estadual com equipe de aorta fica a cento e dez quilômetros. Deolindo Zambelli tem 76 anos, 82 quilos, é aposentado da prefeitura, fuma desde os dezessete e chegou por conta própria com a filha, andando, dizendo que a barriga "deu uma pontada e não passou" há uma hora e meia. Está sentado na maca, inquieto, mudando de posição. Pressão 104 por 62; frequência 104; saturação 96% em ar ambiente; afebril. A filha conta que ele tem pressão alta e que no ano passado um ultrassom mostrou "uma veia grossa na barriga", mas ele nunca voltou. Acompanhe os oito passos do interno de plantão.
Passo 1 — a frase da filha vale mais que a pressão de 104 por 62
"Uma veia grossa na barriga" num ultrassom de um ano atrás é, até prova em contrário, um aneurisma de aorta abdominal. O interno não tem o laudo, e não precisa dele para mudar a hipótese. A pressão de 104 por 62 não tranquiliza: o senhor Deolindo é hipertenso, e a filha, perguntada diretamente, responde que ele anda em torno de 14 por 8. Uma queda de quase quarenta milímetros na sistólica habitual é choque compensado, ainda que o monitor mostre um número dentro da faixa dita normal. Ele está inquieto e muda de posição — o que numa cólica renal se lê como sinal típico e aqui se lê como dor visceral intensa mal controlada, que é um fator que eleva a pressão.
Passo 2 — o exame que confirma em vinte segundos
O interno deita o paciente, flete os joelhos dele e palpa uma vez o epigástrio: massa pulsátil expansiva, que afasta os dedos. Não repete a manobra. O diagnóstico de aneurisma está feito à beira do leito; a pergunta que segue não é mais "tem aneurisma?", é "rompeu?". A dupla que discrimina é pressão e hematócrito. A sistólica caiu quarenta pontos em relação à habitual e ainda não cruzou 100. O hematócrito virá do laboratório. Enquanto isso, o interno já se comporta como se tivesse rompido, porque o custo do erro é assimétrico.
Passo 3 — acessos, coleta, reserva e a meta escrita
Dois acessos 16, um em cada braço. Coleta com hemograma, coagulograma, função renal, eletrólitos, gasometria com lactato, tipagem e prova cruzada, com reserva de quatro concentrados solicitada agora. Cristaloide em manutenção, não em bolus. Na prescrição, escrito com todas as letras: manter o paciente consciente e a pressão sistólica entre 70 e 90 milímetros de mercúrio; suspender infusão se a sistólica passar de 90. O interno diz a meta em voz alta para a técnica e explica por quê. A analgesia entra titulada com opioide fracionado, e entra como parte do controle de pressão, não como conforto.
Passo 4 — o telefonema antes de qualquer resultado
Quatro e vinte e um. O interno liga para o cirurgião vascular do hospital estadual e diz, nessa ordem: homem de 76 anos, hipertenso, dor abdominal súbita há uma hora e meia, massa pulsátil palpável, pressão 104 por 62 num paciente que anda em 14 por 8, taquicárdico, lúcido, hipótese de aneurisma de aorta abdominal com rotura contida. Já com dois acessos, reserva pedida e meta de sistólica entre 70 e 90. Faz então as três perguntas: tem endoprótese esta noite, tem sala e equipe agora, aceita o paciente? A resposta é sim para as três. O vascular pede a angiotomografia se ela puder ser feita sem atrasar a saída, porque ela permite avaliar o colo proximal antes de o paciente chegar. O interno anota o nome, o horário e a resposta.
Passo 5 — a tomografia entra porque cabe, não porque é obrigatória
Aqui o hospital tem tomógrafo, técnico acordado e o exame fica a trinta metros da sala de estabilização. O paciente está lúcido, com sistólica de 104 e a analgesia funcionando. A angiotomografia entra — com protocolo de aorta, contraste iodado, aquisição desde a ascendente e o arco até as femorais comuns, e não como tomografia de abdome isolada, que teria de ser repetida no destino. O interno acompanha o paciente até a sala e fica com ele. A tomografia mostra aneurisma infrarrenal de 7,4 centímetros, borramento do músculo psoas à esquerda e hematoma retroperitoneal, sem extravasamento ativo de contraste. Rotura contida confirmada.
Passo 6 — o que NÃO se faz nos vinte minutos seguintes
A sistólica cai para 88 durante o exame. Nada é feito com isso: o paciente está acordado, conversando, e 88 está dentro da janela de 70 a 90. O reflexo de correr quinhentos mililitros "para estabilizar antes da viagem" é justamente o que desfaz o tamponamento que a tomografia acabou de mostrar. Não se intuba. O paciente protege a via aérea e mantém saturação. A indução anestésica removeria o tônus simpático que sustenta essa pressão e reduziria o retorno venoso — e a descompensação aconteceria numa unidade sem cirurgião vascular. Se a via aérea tiver de ser garantida, será no destino, com a equipe posicionada e o campo pronto.
Passo 7 — a transferência, com a meta viajando junto
Quatro e cinquenta e cinco. Ambulância com médico a bordo, monitorização contínua, manta térmica ligada, os dois acessos pérvios, o envelope com os exames e o disco da tomografia. Na folha de transferência, em destaque: manter consciente, sistólica entre 70 e 90, não correr volume para elevar a pressão, não intubar salvo perda de via aérea, avisar o destino por rádio se a dor mudar de local ou se houver rebaixamento. O interno conversa dois minutos com a filha antes da saída: explica que a pressão vai ser mantida propositalmente mais baixa, que isso é tratamento e não descuido, e o que ela precisa levar.
Passo 8 — o que se aprende olhando para trás
O senhor Deolindo chegou ao hospital estadual às seis e vinte, foi operado por via endovascular sob anestesia local e recebeu alta no oitavo dia. Três coisas decidiram o desfecho, e nenhuma delas exigiu material que o hospital de origem não tivesse. A primeira foi ouvir a frase da filha e converter "veia grossa na barriga" em hipótese diagnóstica. A segunda foi não elevar a pressão — a única intervenção do capítulo que se faz não fazendo. A terceira foi telefonar às quatro e vinte e um, antes de qualquer resultado, o que deu à equipe de destino noventa minutos para abrir sala. E há a lição do ano anterior, que é o outro lado deste capítulo: o ultrassom que mostrou a "veia grossa" existiu, foi laudado e não gerou nem consulta nem data de retorno. Se alguém tivesse escrito uma data naquele prontuário, o senhor Deolindo teria sido operado eletivamente, com mortalidade de 3,4% em vez de uma madrugada em ambulância.
Faça você
Ambulatório de clínica médica de um hospital de ensino, terça-feira de manhã. Odília Sanguinetti tem 74 anos, 62 quilos, é aposentada da lavanderia de um hospital, hipertensa em uso de losartana, ex-tabagista de 30 anos-maço que parou aos 66. Não tem queixa nenhuma hoje. Ela vem porque um ultrassom de abdome, pedido há dois anos por causa de cálculo de vesícula, descreveu "aorta abdominal com diâmetro anteroposterior de 4,3 cm", e porque a preceptora, ao revisar a pasta, achou o laudo e mandou chamar. Você repete a ultrassonografia hoje: aorta infrarrenal com 4,9 centímetros medidos na borda externa. Nenhum outro exame foi feito nesses dois anos. A paciente pergunta se vai precisar operar. Resolva os cinco passos antes de ler a resposta.
Passo 1 — calcule a velocidade e diga o que ela significa
De 4,3 para 4,9 centímetros em dois anos. Qual é o crescimento por ano, como ele se compara à média esperada nessa faixa de diâmetro, e ele atinge algum critério de encaminhamento?
Passo 2 — decida se há indicação de reparo hoje, e por qual régua
Com 4,9 centímetros numa mulher de 74 anos, o que dizem a portaria ministerial de 2017, a tabela de reparo eletivo da diretriz de 2023 e o texto corrido da seção de mulheres do mesmo documento? Eles concordam?
Passo 3 — defina o intervalo do próximo exame
Qual intervalo cada uma das duas réguas brasileiras determina para esta paciente, e qual delas você adota? Justifique com um dado dela, não com preferência.
Passo 4 — escreva a prescrição de controle de risco e diga o que o sistema público oferece
Quais são os quatro pilares do tratamento clínico segundo a diretriz de 2023, e o que a relação nacional de medicamentos essenciais de 2024 oferece para cada um, e em qual componente?
Passo 5 — dê as instruções de retorno imediato
Quais sintomas fazem esta paciente procurar o pronto-socorro no mesmo dia, e por que a orientação precisa ser escrita?
Continuidade do caso e prática do internato
Apresente separadamente ao supervisor a estratégia de vigilância de Hermes e a prioridade de controle hemorrágico de Waldomiro.
Questão integrativa 1
Waldomiro tem dor e síncope, sem massa palpável. O que muda?
Questão integrativa 2
O ultrassom mostra AAA, mas não há líquido livre. Pode esperar até amanhã?
Questão integrativa 3
PAS de 85 mmHg com confusão nova satisfaz a meta de hipotensão permissiva?
Questão integrativa 4
O paciente passa a não proteger a via aérea antes da transferência. A recomendação de evitar intubação proíbe o procedimento?
Questão integrativa 5
Um laudo antigo e outro recente usam técnicas de medida diferentes e sugerem crescimento rápido. O que fazer?
Questão integrativa 6
O que Hermes deve levar da consulta do aneurisma de 4,2 cm?
Ver como fecharíamos
Passo 1 — velocidade. O crescimento foi de 0,6 centímetro em dois anos, ou 0,3 centímetro por ano. A média esperada abaixo de 5 centímetros é de 0,26 centímetro por ano, de modo que a velocidade dela é discretamente acima da média, mas não atinge nenhum dos dois critérios de crescimento rápido que a diretriz de 2023 define no texto corrido: mais de 0,5 centímetro em 6 meses ou mais de 1 centímetro em 1 ano. Portanto, o crescimento por si só não indica reparo. Repare, de passagem, que não há como saber se o crescimento foi linear: dois anos sem exame nenhum é o verdadeiro problema deste caso, e ele é falha de agenda, não de aorta. Passo 2 — indicação de reparo. As três réguas discordam, e o exercício é justamente reconhecer isso. A portaria ministerial recomenda fortemente contra operar aneurisma assintomático abaixo de 5,5 centímetros, e a sua seção sobre mulheres conclui explicitamente não haver boa razão para alterar esse limiar no sexo feminino: por essa régua, não se opera. A tabela de reparo eletivo da diretriz de 2023 recomenda intervenção em mulheres a partir de 5,0 centímetros, e a tabela específica de mulheres repete o limiar: por essa régua, 4,9 ainda não indica, mas está a um milímetro. O texto corrido da mesma diretriz conclui que é lógico indicar profilaticamente assim que o diâmetro ultrapassar 4,5 centímetros: por essa leitura, ela já teria indicação. A conduta que não erra em nenhum dos três cenários é encaminhar ao cirurgião vascular agora, com angiotomografia de aorta para avaliação de anatomia, deixando a decisão de operar para quem vai operar — e sem prometer cirurgia na consulta. Vale lembrar por que a anatomia importa tanto aqui: apenas cerca de 40% das mulheres têm ilíacas e femorais compatíveis com os introdutores das endopróteses disponíveis, contra 70% dos homens, e antecipar a indicação pode significar antecipar uma cirurgia aberta, cuja mortalidade eletiva em mulheres foi de 7,6% na metanálise que a portaria cita. Passo 3 — intervalo. Pela diretriz de 2023, um aneurisma a partir de 5,0 centímetros vai para 3 a 6 meses; com 4,9 ela ainda estaria na faixa anual pela régua geral — mas a mesma diretriz tem uma recomendação específica de grau IIa que resolve o caso: mulheres com aneurisma que atinjam 4 centímetros devem ser controladas semestralmente. Pela portaria ministerial, a faixa de 4,0 a 5,5 centímetros é semestral para qualquer sexo. As duas réguas, portanto, convergem nesta paciente: seis meses. Registre a data no prontuário e no papel que ela leva, e registre também qual régua você adotou. Passo 4 — controle de risco. A diretriz de 2023 nomeia quatro pilares. Cessação do tabagismo, recomendação de grau IIa — aqui já cumprida, e vale reforçar em voz alta que parar aos 66 foi a intervenção mais eficaz que ela já fez pela própria aorta. Antiagregação plaquetária em todo paciente com o diagnóstico, salvo contraindicação expressa, grau IIa; o ácido acetilsalicílico 100 mg comprimido está no Componente Básico da relação nacional. Estatina, para retardar o crescimento e reduzir eventos cardiovasculares; sinvastatina 10, 20 e 40 mg está no Componente Básico, e a dose e o alvo pertencem ao capítulo de dislipidemias. Controle pressórico visando sistólica abaixo de 130 e diastólica abaixo de 80 milímetros de mercúrio, considerando betabloqueador e/ou bloqueador de receptor de angiotensina II, grau IIa; a losartana potássica 50 mg que ela já usa, o carvedilol, o atenolol, o propranolol e o succinato de metoprolol de liberação prolongada estão todos no Componente Básico, e a escolha e a meta pertencem ao capítulo de hipertensão arterial sistêmica. Para a doença em si não há nada a prescrever: as palavras aneurisma e aorta não aparecem uma única vez nas 254 páginas da relação de 2024. Passo 5 — retorno imediato, por escrito. Dor abdominal ou lombar de início súbito e forte, desmaio ou quase-desmaio, e sensação de pulsação dolorosa no abdome. A orientação precisa ser escrita por dois motivos. O primeiro é que, quando o evento acontecer, ela não estará em condição de lembrar o que foi dito numa consulta de seis meses atrás — e quem vai ler o papel é o acompanhante. O segundo é que o papel também informa o médico do pronto-socorro que ela tem aneurisma conhecido, o que é a informação que faz a diferença entre a fila da cólica renal e a sala de estabilização. Questões integrativas — respostas comentadas 1. A suspeita de rotura permanece. A tríade tem sensibilidade insuficiente. Inicie a resposta de emergência e obtenha imagem adequada sem atrasar o tratamento. 2. Não no paciente sintomático instável. O sangramento pode estar contido no retroperitônio. O ultrassom confirma dilatação, não exclui rotura. 3. Não. A deterioração da perfusão exige resposta imediata. A faixa numérica é subordinada à avaliação clínica e à obtenção de controle hemorrágico. 4. Não. Evita-se a intubação profilática desnecessária. Quando indispensável, uma equipe capacitada deve realizá-la com preparação para colapso hemodinâmico e suporte disponível. 5. Comparar as imagens e padronizar a medida com o especialista. Variação técnica não deve ser chamada automaticamente de crescimento; sintomas ou instabilidade continuam exigindo ação urgente. 6. Explicação do diagnóstico, redução de risco, data de vigilância e sinais de urgência. O acompanhamento é uma conduta ativa; o número abaixo do limiar usual não autoriza alta sem plano.
Na coorte histórica citada pela diretriz ministerial, pressão sistólica <100 mmHg ou hematócrito <37% ocorreu em 84% dos casos rotos e 27% dos não rotos. Portanto, cerca de 16% dos rotos não tinham nenhum dos sinais. Sua ausência não exclui rotura, e sua presença também não a confirma isoladamente. Hematócrito pode permanecer normal no início da hemorragia, antes da redistribuição de líquidos; não se deve presumir hemoconcentração nem hipertensão prévia não descrita. Dor súbita em portadora de aneurisma de 6,2 cm exige avaliação vascular urgente e investigação de rotura ou expansão sintomática. Se houver estabilidade suficiente, angiotomografia auxilia a definição; não cabe aguardar até a manhã.
Teste-se
Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.
Plano de revisão
Em 7 dias
Sete dias depois, confira se você guarda cinco coisas. Aneurisma de aorta abdominal é dilatação acima de 3 centímetros na aorta infrarrenal, e o exame do diagnóstico e do seguimento é a ultrassonografia de abdome, medida na borda externa da parede. O rastreamento recomendado no Brasil é uma ultrassonografia única em homens acima de 65 anos, recomendação da sociedade de especialidade — não existe programa nacional, e a única norma do sistema público sobre o tema trata de tratamento e não menciona rastreamento. Opera-se, em assintomático, a partir de 5,5 centímetros no homem, com as três réguas brasileiras divergindo entre 4,5, 5,0 e 5,5 na mulher, e opera-se em qualquer diâmetro se houver crescimento acima de 0,5 centímetro em 6 meses ou 1 centímetro em 1 ano. A tríade do roto — hipotensão, dor abdominal e massa pulsátil — quase nunca vem inteira, e a dor não discrimina: 59% dos rotos contra 60% dos não rotos. E a meta de pressão no roto é paciente consciente com sistólica entre 70 e 90 milímetros de mercúrio, recomendação de grau I.
Em 30 dias
Trinta dias depois, o que precisa ter virado reflexo é o que se faz com as mãos e com o telefone. Diante de dor lombar ou abdominal súbita em maior de 60 anos, você pergunta a pressão habitual, palpa o abdome uma vez com os joelhos fletidos e olha o hematócrito — e sabe que palpação negativa, ultrassom sem líquido livre e hematócrito normal não afastam nada. Diante da suspeita de rotura, você pega dois acessos calibrosos, pede tipagem e reserva, escreve a meta de 70 a 90 na prescrição e na folha de transporte, e telefona antes de qualquer exame, perguntando se há endoprótese, sala e equipe. Você não corre volume, evita intubação profilática, mas intervém se a via aérea ou a ventilação exigirem e não desvia o transporte para um tomógrafo de um hospital que não vai operar. E, do outro lado do capítulo, você nunca deixa um laudo com aorta dilatada sair da sua mão sem uma data de retorno escrita — porque num país que não rastreia, o laudo lido por inteiro é a única triagem que aquele paciente vai receber.
Agora atenda
Duas e vinte da manhã numa unidade sem tomógrafo e sem cirurgião vascular. Um homem de 71 anos chega com dor lombar de início súbito, um episódio de desmaio em casa e pressão de 92 por 58 — e a técnica de enfermagem pergunta se pode abrir o soro. Você tem alguns minutos para reconhecer o que está acontecendo, decidir a meta de pressão, escolher entre pedir imagem e telefonar, e explicar à esposa a gravidade sem prometer desfecho. Atenda o caso e veja o que a sua sequência de decisões faz com o relógio dele.