Músculo não volta

Vinte e três e cinquenta de uma quinta-feira. Hospital regional do interior, com cento e dez leitos, que atende a microrregião e fica a cento e quarenta quilômetros do hospital estadual que tem cirurgião vascular de plantão e sala liberada a qualquer hora. Aqui tem tomógrafo, e o técnico mora a doze minutos. Não tem cirurgião vascular, nem hoje nem em nenhuma escala do mês. Você é o interno da clínica médica, e quem te chama é a enfermeira da sala amarela, com uma frase que não é diagnóstico nenhum: "o senhor da cinco está reclamando muito da perna, e ela está esquisita".

Osvaldino Feitosa tem 74 anos, é aposentado da roça, e chegou por conta própria de carro, trazido pelo genro, às 23h20. A ficha da classificação diz "dor em membro inferior direito". Ele está sentado na maca, acordado, falando, e com a perna direita pendurada para fora — não porque alguém mandou, mas porque, segundo ele, "assim dói menos". Isso é a primeira informação do caso, e não está escrito em lugar nenhum.

Você pergunta quando começou. Ele diz que estava vendo televisão, que a perna "foi ficando dormente", e que a dor apareceu de uma vez, como uma cãibra que não passou. Você insiste no horário. Ele olha para o genro, o genro olha para o celular, e a resposta que sai é útil: o jogo tinha acabado fazia pouco, então era por volta das nove da noite. São quase meia-noite. Isso são quase três horas, e três horas é um número que muda tudo o que vem a seguir neste capítulo.

A perna direita está pálida do joelho para baixo, com um mosqueado arroxeado na panturrilha que não some quando você aperta. O pé é frio ao dorso da sua mão — e o esquerdo, ao lado, é morno. A diferença entre os dois é grosseira: não é preciso termômetro, é preciso encostar. Você acha o pulso femoral direito, forte. Não acha o poplíteo, não acha o tibial posterior, não acha o pedioso. Do lado esquerdo você acha os quatro.

Aí você faz a pergunta que separa este paciente de todos os outros que reclamaram de perna hoje: encosta a ponta da caneta no dorso do hálux direito e pergunta se ele sente. Ele diz que sente "meio longe". Você repete no pé esquerdo, e ele diz que ali sente normal. Depois pede que ele mexa os dedos do pé direito. Eles mexem — pouco, devagar, mas mexem. Do esquerdo, mexem normalmente.

Guarde essas duas respostas com a hora ao lado, porque elas são o cronômetro do caso, e porque daqui a quarenta minutos elas podem ser outras. A cor da perna e a ausência de pulso te disseram que existe um problema arterial. Foram a sensibilidade diminuída e a força reduzida que te disseram em quanto tempo ele precisa ser resolvido.

Sinais vitais: pressão 158 por 88; frequência cardíaca 116, irregular; respiração 18; temperatura axilar de 36,4 °C; glicemia capilar 132; saturação de 96% sem oxigênio suplementar. O pulso irregular não é detalhe de anotação: é, muito provavelmente, o motivo pelo qual o senhor Osvaldino está aqui. O genro conta que ele "toma um remédio para o coração", que teve um médico que falou em arritmia, e que ele parou de tomar "aquele de tomar exame de sangue toda hora" faz uns dois meses, porque o exame ficava dando errado e ele cansou de viajar para a cidade.

Você tem, então, três coisas ao mesmo tempo. Uma perna que perdeu perfusão há cerca de três horas. Um coração em fibrilação atrial com anticoagulação interrompida. E um hospital que não tem quem opere esta perna. O que você faz nos próximos vinte minutos não vai revascularizar o membro — nenhuma coisa que você faça aqui vai. Mas vai determinar em que estado esse membro chega em quem pode revascularizar, e quanto tempo terá se passado.

Esse é o assunto deste capítulo. Não é a embolectomia, que você não vai fazer. É o intervalo entre o momento em que a perna esfriou e o momento em que alguém abre a artéria — um intervalo em que o interno é, quase sempre, a única pessoa que sabe que o relógio está correndo. E é sobre por que esse relógio não perdoa: nervo e músculo isquêmicos não voltam ao ponto em que estavam. Pele volta. Músculo não.

A verdadeira incidência da isquemia aguda de membro é desconhecida, e a diretriz europeia que governa este capítulo diz isso com todas as letras logo na abertura do capítulo de epidemiologia. O motivo é metodológico e vale entender, porque explica por que os números que você vai ler adiante variam tanto: os estudos frequentemente misturam isquemia aguda e isquemia crônica sem separar as duas, e a apresentação e o tratamento variam muito de lugar para lugar. A quase totalidade da literatura em que a diretriz se apoia vem da Europa Ocidental e da América do Norte.

Os números que existem apontam todos na mesma direção: a doença está ficando menos frequente. Uma análise do inquérito nacional de altas hospitalares dos Estados Unidos contabilizou 1.092.811 internações por embolia ou trombose arterial aguda de membro inferior entre 1988 e 1997, e 670.704 entre 1998 e 2007. Traduzido em incidência, isso é uma queda de 42,4 para 23,3 por 100.000 pessoas por ano. A mortalidade hospitalar caiu junto, de 8,3% para 6,3%.

Vale fazer a conta, porque ela ensina a ler série temporal. A contagem bruta de internações caiu 38,6%. A incidência declarada caiu 45,0%. A incidência caiu mais que a contagem — o que só fecha se a população do denominador cresceu no intervalo. E cresceu: as populações implícitas nos dois períodos são de 257,7 e 287,9 milhões, um crescimento de 11,7%, compatível com a população norte-americana de 1992 e de 2002. As duas séries são internamente coerentes. É uma conferência que passa, e conferência que passa também é informação.

Uma segunda série, agora da população coberta pelo seguro público de idosos dos Estados Unidos entre 1998 e 2009, mostra a mesma queda de incidência — de 45,7 para 26,0 por 100.000 por ano — e acrescenta o que mudou no tratamento. A cirurgia aberta caiu de 57,1% para 52,6% dos casos, enquanto os procedimentos endovasculares dobraram, de 15,0% para 33,1%. A mortalidade hospitalar caiu de 12,0% para 9,0% e a amputação de 8,1% para 6,4%, esta última sem significância estatística.

Duas contas dessa segunda série merecem atenção do interno, porque são exatamente o tipo de número que se lê rápido demais. A primeira: somando aberta e endovascular, chega-se a 72,1% no período antigo e 85,7% no recente — ou seja, 27,9% e 14,3% dos pacientes não têm revascularização registrada de nenhum tipo. Parte disso é amputação primária, parte é decisão de não intervir, parte é registro incompleto; a fonte não separa. A segunda: a mortalidade em um ano ficou igual, 41,0% contra 42,5%. Ela não caiu.

Ponha as duas mortalidades lado a lado e o retrato fica desconfortável. No período mais recente, morrem 9% na internação e 42,5% em um ano — quase cinco vezes mais depois da alta do que durante ela. Isso diz algo sobre a doença que o caso agudo esconde: a perna que esfriou não é um evento local. É a manifestação periférica de um paciente que tem fibrilação atrial, ou aterosclerose difusa, ou os dois, e que está sob risco cardiovascular alto independentemente do que aconteça com o membro. O sucesso da embolectomia não é o fim da história.

Sobre a origem do êmbolo, a diretriz é qualitativa e não quantitativa: a embolização decorre geralmente de fibrilação atrial e, em segundo lugar, de trombo mural no ventrículo esquerdo após infarto agudo do miocárdio, enquanto as oclusões trombóticas agudas ocorrem em geral em indivíduos com aterosclerose marcada. Ela registra ainda a mudança histórica do perfil: no século passado predominava a embolia por doença valvar reumática ou congênita em pacientes relativamente jovens; hoje predomina a embolização por arritmia ou a trombose in situ em pacientes idosos. Em países de renda baixa e média, a doença valvar segue sendo causa importante.

Sobre o tempo entre o início e a procura de atendimento, há um dado que muda a expectativa do plantão: aproximadamente 70% dos pacientes procuraram assistência nas primeiras duas semanas após o início dos sintomas, e 30% apresentavam evolução superior a duas semanas. Duas semanas, aliás, é a fronteira que a própria diretriz usa para chamar o quadro de agudo — acima disso, considera-se isquemia crônica, que é assunto do capítulo A dor que só existe andando, e não deste.

Agora o dado brasileiro, e o dado brasileiro é uma ausência. Não existe documento nacional vigente — nem de sociedade médica, nem do Ministério da Saúde — que fixe a conduta da isquemia arterial aguda de membro. A diretriz de doença arterial periférica da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular, de 2024, exclui explicitamente o tema do próprio escopo, e o faz duas vezes: no objetivo, ao dizer que as situações de emergência, como as oclusões arteriais agudas e as lesões traumáticas, não são foco da diretriz; e na metodologia, ao registrar que foram excluídas as emergências, trauma e oclusão arterial aguda. As menções à isquemia aguda dentro dela são desfechos de ensaios clínicos de antitrombóticos, não conduta.

O documento anterior da mesma sociedade, de novembro de 2015, também não cobre o tema — e de maneira ainda mais radical: as palavras aguda, agudo, embolia e trombólise têm zero ocorrência no texto inteiro, conferido com acento, hífen e espaço removidos. Na lista de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas do Ministério da Saúde não há nada sobre isquemia arterial aguda de membro; há protocolo de AVC isquêmico agudo, que é cérebro, não membro.

A consequência prática disso é o eixo deste capítulo e precisa ficar dita antes de qualquer conduta: a régua desta doença, no Brasil, é estrangeira. Quem governa é a diretriz de prática clínica da Sociedade Europeia de Cirurgia Vascular sobre isquemia aguda de membro, publicada em fevereiro de 2020, e que existe em tradução para português publicada pela sociedade portuguesa da especialidade em dezembro do mesmo ano. Desde 2020, portanto — e, no momento em que este capítulo foi escrito, sem substituto publicado, embora a própria sociedade europeia liste essa diretriz entre as que estão em revisão.

O músculo esquelético consome oxigênio o tempo todo, tem pouquíssima reserva e não tem por onde comprar tempo. Quando a artéria que o abastece fecha de uma vez, o que se instala não é uma redução de oferta: é uma interrupção. E os tecidos do membro não morrem juntos nem na mesma velocidade — morrem numa ordem, e essa ordem é a coisa mais útil que este capítulo tem a ensinar sobre exame físico.

A ordem é: nervo periférico primeiro, músculo depois, pele por último. O nervo é o tecido mais sensível à falta de oxigênio do membro, e é por isso que a primeira coisa a falhar é a sensibilidade — o paciente descreve dormência, formigamento, sensação de "pé longe", antes de qualquer outra coisa objetiva. Em seguida falha a condução motora e o próprio músculo, e o paciente perde força. A pele, que é o que todo mundo olha, é o tecido mais tolerante: ela ainda está branca e fria muito depois de o nervo já ter parado de funcionar, e continua parecendo apenas branca e fria quando o músculo por baixo já está morrendo.

Daí decorre a regra que organiza toda a avaliação de gravidade: cor e temperatura dizem que existe isquemia; sensibilidade e força dizem quanto tempo resta. Uma perna dolorosa, pálida, fria e sem pulso, com sensibilidade e força preservadas, é um membro viável. A mesma perna com dormência que passou dos dedos e com dificuldade de mover o pé é um membro sob ameaça imediata — e o que separa uma perna da outra não são dias, são poucas horas. A ausência de pulso, que é o achado que mais impressiona quem examina, não separa essas duas situações — está presente nas duas.

O segundo eixo do mecanismo é a circulação colateral, e ele é o que explica por que dois pacientes com a mesma artéria ocluída podem ter pernas em estados completamente diferentes. Numa artéria previamente saudável, não houve tempo nem estímulo para o organismo abrir desvios: quando um êmbolo se aloja numa bifurcação, o território distal fica sem nada, e a isquemia é imediata e grave. Numa artéria cronicamente estenosada por placa, o organismo passou anos construindo colaterais; quando um trombo finalmente fecha o lúmen, esses desvios entregam algum fluxo, e a isquemia costuma ser mais lenta e menos profunda.

Isso tem duas consequências que parecem contraintuitivas e não são. A primeira: o paciente com as artérias mais doentes pode ter a perna menos ameaçada, porque tinha colateral. A segunda: o paciente com o coração doente e as artérias limpas — o típico portador de fibrilação atrial sem aterosclerose de membros — pode ter, na primeira hora, a perna mais dramática que você verá, com os seis sinais clássicos todos presentes ao mesmo tempo. A diretriz europeia registra exatamente isso, ao dizer que a presença de todos os seis sinais é raramente encontrada, a não ser em isquemia grave num paciente com artérias de resto saudáveis.

O terceiro eixo é o que acontece depois que o sangue volta, e é a parte que o estudante costuma descobrir tarde. O músculo isquêmico não é um tecido inerte esperando: ele acumula produtos do metabolismo anaeróbio, e a membrana das suas células fica permeável. Quando a perfusão é restabelecida, três coisas saem do músculo para a circulação sistêmica — potássio, ácido e conteúdo celular, incluindo mioglobina e creatina cinase — e uma coisa entra no músculo: água. É a lesão de isquemia-reperfusão, e ela é sistêmica e local ao mesmo tempo.

O componente sistêmico é a rabdomiólise: a mioglobina liberada precipita nos túbulos renais e pode causar necrose tubular e falência renal. O componente local é a síndrome compartimental: a água que entra no músculo aumenta o volume dentro de um compartimento fechado por fáscia que não estica, a pressão sobe, e a pressão que sobe fecha a microcirculação do próprio músculo que acabou de ser revascularizado. O membro, nesse ponto, pode ser perdido com a artéria pérvia — que é a razão de este capítulo terminar falando de fasciotomia, e não de embolectomia.

Encerre o raciocínio com o que ele significa para a decisão. Nervo e músculo isquêmicos por tempo suficiente não retornam ao estado anterior: a diretriz registra que, entre os pacientes que desenvolvem déficit motor por síndrome compartimental, a recuperação motora completa ocorre em apenas 13%. É por isso que a pergunta que organiza o atendimento não é "qual a causa?" nem "qual exame?", mas "há quanto tempo?" — e por que a resposta dessa pergunta precisa ser perseguida com a mesma insistência com que se persegue a hora de início da dor no infarto.

A isquemia aguda de membro é um diagnóstico de beira de leito, e a diretriz europeia diz isso quase com essas palavras: o diagnóstico é facilmente suspeitado após uma avaliação clínica detalhada por qualquer médico competente, e a maioria dos pacientes não é avaliada primariamente por especialista vascular. Ou seja: o sistema conta com que você, interno de plantão numa sala amarela, faça esse reconhecimento. Não existe exame que substitua a mão encostada nos dois pés.

O que segue é a anatomia do exame — não a lista dos sinais, que qualquer um decora, mas a hierarquia entre eles.

A regra que organiza este bloco inteiro está numa frase da diretriz: o tempo necessário para obter qualquer estudo de imagem deve ser contrabalançado com a urgência da revascularização, e se um estudo não invasivo for escolhido, é importante que ele não atrase o tratamento subsequente. A recomendação formal correspondente diz que a imagem diagnóstica é recomendada para guiar o tratamento, desde que não atrase o tratamento ou que a necessidade de amputação primária seja óbvia.

Traduzindo para o plantão sem vascular: a imagem não é o seu próximo passo. O telefone é. A imagem entra depois, e frequentemente conforme a orientação de quem vai receber o paciente — porque é ele quem sabe se prefere operar com angiotomografia em mãos, se prefere levar direto para a sala, ou se quer a imagem repetida no serviço dele.

A ameaça ao membro é definida pelo exame sensitivo e motor e pela evolução, sem esperar os seis sinais clássicos. O primeiro atendimento, o contato vascular e o preparo de reperfusão acontecem em paralelo.

1. 1Registre início dos sintomas e hora do exame. Compare perfusão, pulsos, sensibilidade, força e sinais Doppler dos dois membros.
2. 2Déficit motor ou perda sensitiva extensa sugerem ameaça imediata: chame supervisor e vascular imediatamente. Suspeita de irreversibilidade exige avaliação especializada; o interno não decide amputação pelo relógio ou pela CK.
3. 3Providencie acesso, analgesia, monitorização, jejum e exames basais sem atrasar o contato. ECG ajuda a investigar a causa, mas um traçado normal não exclui embolia cardíaca.
4. 4HNF IV deve ser iniciada prontamente pela equipe responsável se indicada e sem contraindicação, com dose, apresentação IV e monitorização conferidas. Não esperar indefinidamente uma ligação para iniciar o protocolo local supervisionado.
5. 5Mantenha proteção do membro, sem compressão ou calor direto; ajuste posição e fluidos à perfusão global. Oxigênio conforme oxigenação e condição clínica.
6. 6Escolha imagem e transporte com a equipe receptora; na ameaça imediata, nenhum exame de conveniência pode atrasar reperfusão. Reexamine durante a espera e comunique qualquer progressão.
7. 7Após reperfusão, acompanhe dor, compartimentos, sensibilidade, força, diurese, potássio, função renal e CK. Pulso presente não exclui síndrome compartimental.
8. 8Suspeita clínica de síndrome compartimental exige chamada e descompressão urgentes pela equipe, sem esperar CK elevada. Investigue a etiologia e organize prevenção secundária e recuperação funcional.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Fasciotomia: três relógios no mesmo capítulo da mesma diretriz. A recomendação de grau intermediário, baseada em consenso, diz que a fasciotomia deve ser considerada o mais rapidamente possível e sempre dentro de duas horas. A recomendação de grau contrário, com duas referências, diz que atrasar a fasciotomia mais de seis horas não é recomendado. As duas contam a partir do diagnóstico da síndrome compartimental. E o texto corrido da mesma página diz que as fasciotomias devem ser realizadas dentro de oito horas após o desenvolvimento da síndrome — que é outro evento inicial, anterior ao diagnóstico. A conta: entre o alvo de 2 h e o teto de 6 h há 4 h de diferença, um fator de 3. E a instrução mais restritiva é a de grau mais fraco. Para o interno, a leitura segura é a mais apertada — porque nenhuma das três autoriza esperar.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Ainda na fasciotomia, um achado de tipografia que vale registrar porque atrapalha quem consulta o documento: na tradução portuguesa, as recomendações do bloco aparecem impressas na ordem 39, 40, 41, 43, 42 — a de número 43 vem antes da de número 42. Quem procura a recomendação 42 pela ordem numérica passa direto por ela. Conferido no texto extraído do PDF, com espaço e hífen normalizados.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Heparina: a mesma frase da diretriz dá duas doses de ataque que não coincidem. Ela manda dose inicial de 5.000 UI, ou 70 a 100 UI/kg. Num adulto de 70 kg a faixa por peso é 4.900 a 7.000 UI, e a dose fixa de 5.000 UI cai dentro dela. Mas as duas regras se separam fora de uma janela estreita: abaixo de 50 kg a dose fixa estoura o teto de 100 UI/kg, e acima de 71,4 kg ela fica abaixo do piso de 70 UI/kg. Num paciente de 100 kg, a dose fixa equivale a 50 UI/kg — 29% abaixo do piso da própria faixa. Contas refeitas em Python.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Heparina, segunda conta, esta com consequência de beira de leito. A única apresentação de heparina da Rename 2024 é 5.000 UI/0,25 mL, ou seja 20.000 UI/mL. O bolus fixo de 5.000 UI equivale a 0,250 mL, exatamente uma ampola. Mas o bolus por peso num adulto de 70 kg pede de 0,245 mL a 0,350 mL: o piso exige aspirar 98% de uma ampola, e o topo exige 1,4 ampola. Uma dose que não fecha em número inteiro de ampolas, num volume de fração de mililitro, é uma dose que erra — e é uma das razões pelas quais a decisão de heparinizar e a dose são de quem vai receber o paciente, e não do interno sozinho.

Aprofundamento documental — leitura complementar. O que o SUS entrega, verificado termo a termo dentro da Rename 2024 sobre o texto sem acento, sem hífen e com espaço colapsado, e não por impressão de leitura. Três cópias do documento foram normalizadas e comparadas: as três resultaram em 227.697 caracteres idênticos, de modo que as contagens abaixo valem para o documento e não para uma cópia. Heparina sódica: Componente Básico. Cloridrato de protamina 10 mg/mL, o antídoto: Componente Básico. Dipirona nas três formas: Componente Básico. Varfarina 1 mg e 5 mg e ácido acetilsalicílico 100 mg: Componente Básico.

Aprofundamento documental — leitura complementar. O que o SUS não entrega, e isso muda conduta. Alteplase, estreptoquinase, uroquinase e tenecteplase têm zero ocorrência na Rename 2024 — nenhuma delas, em nenhuma forma, em nenhum componente. Ou seja: a trombólise dirigida por cateter, que a régua estrangeira recomenda com grau forte e nível de evidência alto como alternativa à cirurgia na categoria de ameaça marginal, não tem fármaco no elenco nacional de medicamentos essenciais. Onde ela é oferecida no país, é por outra via de aquisição que não a Rename.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Ainda sobre disponibilidade, dois casos de fármaco que existe no elenco mas está amarrado a outra indicação. A enoxaparina sódica, nas apresentações de 40 mg/0,4 mL e 60 mg/0,6 mL, está no Componente Especializado, e o documento norteador declarado ao lado dela é o protocolo de prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia — não há, por essa via, enoxaparina para isquemia arterial aguda. O sulfato de morfina e o fosfato de codeína também estão no Especializado, e o norteador dos dois é o protocolo de dor crônica. A analgesia adequada é recomendada com grau forte para o paciente que aguarda revascularização; o analgésico do Componente Básico efetivamente à mão é a dipirona.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Dipirona, e um choque interno de bula que o interno precisa conhecer porque prescreve isso toda noite. A bula profissional de dipirona monoidratada 500 mg/mL recomenda, para adultos acima de 15 anos, dose única de 2 a 5 mL, com máxima diária de 10 mL. A mesma bula adverte que a indicação de doses únicas maiores que 1 g por via parenteral deve ser cuidadosamente considerada — e 1 g são exatamente 2 mL. Logo, a faixa recomendada começa no próprio limiar de cautela e vai até 2,5 g, ou 2,5 vezes esse limiar. Segunda conta, sobre o intervalo: o teto diário de 10 mL comporta duas doses de 5 mL, três de 3 mL ou cinco de 2 mL. Prescrever 5 mL de seis em seis horas soma 20 mL, o dobro do teto diário declarado pela mesma bula. Terceira: a velocidade intravenosa não pode exceder 1 mL por minuto, então 5 mL levam no mínimo cinco minutos de injeção — o que na prática significa que a dose alta não é compatível com "fazer rápido".

Aprofundamento documental — leitura complementar. Protamina, o antídoto, e uma razão dada na unidade errada. A bula de heparina consultada informa que cada 1 mL de protamina inativa 1.000 UI de heparina sódica. A razão está expressa em volume, e não em massa — e volume só significa alguma coisa se a concentração for conhecida. Com a apresentação da Rename, de 10 mg/mL, 1 mL são 10 mg, e a regra equivale a 1 mg de protamina para cada 100 UI de heparina, que é a razão clássica: a conta fecha. Mas ela fecha por coincidência de apresentação. Num serviço que estoque protamina em outra concentração, seguir a bula ao pé da letra erra a dose por um fator igual à razão entre as concentrações. Neutralizar um bolus de 5.000 UI são 50 mg, ou 5 mL da apresentação de 10 mg/mL.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Creatina cinase: a mesma diretriz usa e proíbe. Ela cita que níveis de 5.000 a 10.000 UI/L indicam lesão de isquemia-reperfusão grave e síndrome compartimental, com risco de falência renal aguda, e que o diagnóstico de rabdomiólise ocorre com 20.000 UI/L — o corte de rabdomiólise é 4 vezes o piso e 2 vezes o topo da faixa de lesão grave. E, em recomendação de grau contrário, proíbe usar mioglobina e creatina cinase da admissão para decidir entre revascularizar e amputar. As duas coisas convivem porque as perguntas são diferentes: estimar risco, pode; decidir amputação, não.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Epidemiologia: uma conferência que passou e uma que incomoda. A que passou: no inquérito de altas dos Estados Unidos, a contagem bruta de internações cai 38,6% entre os dois períodos, mas a incidência declarada cai 45,0%; as duas séries só são compatíveis se a população cresceu, e as populações implícitas — 257,7 e 287,9 milhões — batem com a população norte-americana de 1992 e de 2002. A que incomoda: na série do seguro público de idosos, somando revascularização aberta e endovascular chega-se a 72,1% no período antigo e 85,7% no recente, restando 27,9% e 14,3% de pacientes sem revascularização registrada de nenhum tipo; e a mortalidade em um ano não caiu (41,0% contra 42,5%), enquanto a hospitalar caiu de 12,0% para 9,0%. O documento não decompõe o grupo sem revascularização.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Classificações, e uma correção de leitura que este capítulo precisa fazer com cuidado. Na diretriz brasileira de doença arterial periférica de 2024, a palavra Fontaine tem zero ocorrência, conferida com acento, hífen e espaço removidos — o que sustenta a afirmação, registrada pelo capítulo A dor que só existe andando, de que os documentos brasileiros vigentes não a adotam. Só que existe um documento brasileiro anterior da mesma sociedade, com elaboração final declarada em novembro de 2015, que apresenta Fontaine e Rutherford lado a lado num quadro comparativo, e que continua publicado e acessível no site da sociedade sem carimbo de revogação. Ele foi substituído em matéria pela diretriz de 2024, mas não formalmente. Registre-se ainda que esse documento de 2015 tem zero ocorrência das palavras aguda, agudo, embolia e trombólise: ele não trata deste capítulo de forma alguma.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Uma ressalva que a própria régua estrangeira faz sobre a própria tabela de gravidade, e que quase nunca é reproduzida junto com ela. A tabela é declarada réplica idêntica da publicada em 1997, com exceção de duas notas de rodapé: a versão original afirmava que os sons arteriais ao Doppler nunca estão presentes na categoria de ameaça marginal e que a rigidez está sempre presente na categoria irreversível, e o comitê de 2020 registra que existem exceções a essas duas regras e que uma pequena modificação da classificação pode ser apropriada no futuro. Ou seja: os autores publicaram a régua e, no rodapé, relativizaram dois dos seus absolutos.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Licenças conferidas, cada uma no próprio documento e com busca insensível a espaço e hífen, porque a extração de PDF cola palavras. Rename 2024: Creative Commons Atribuição – Não Comercial – Compartilhamento pela mesma licença 4.0 Internacional, com reprodução parcial ou total permitida desde que citada a fonte; as buscas por "todos os direitos reservados", "reprodução permitida" e "vedada a reprodução" retornaram zero. Diretriz brasileira de doença arterial periférica de 2024 e carta ao editor de 2023, ambas no Jornal Vascular Brasileiro: Creative Commons Attribution, declarada na primeira página. Documento da sociedade brasileira de 2015: nenhuma cláusula de licença ou de direitos reservados localizada no texto extraído.

Abaixo, hora a hora, o que aconteceu com o senhor Osvaldino entre o chamado da enfermeira e a saída da ambulância. Nenhum dos marcos abaixo revasculariza o membro. Todos eles determinam o estado em que o membro chega a quem revasculariza, e quanto tempo terá passado — que são as duas únicas variáveis sobre as quais você tem poder.

Duas observações antes de começar. A primeira: como não existe régua nacional para esta doença, a conduta abaixo segue a diretriz europeia de 2020 e o protocolo do serviço, e cada decisão está marcada com a força que a régua lhe dá. A segunda: os horários são reais no sentido de que a soma deles importa. Do reconhecimento à saída da ambulância passa uma hora e meia neste exemplo, e uma hora e meia é um quarto da janela em que esse membro ainda é salvável.

1. 23h52 — os primeiros três minutos

   Antes de qualquer coisa, duas perguntas e uma comparação. Quando começou — perguntada com âncora concreta, não com "há quanto tempo", porque "há quanto tempo" recebe uma estimativa e a âncora recebe uma hora. O senhor Osvaldino ancorou no fim do jogo: por volta das 21h. E a comparação: as duas mãos nos dois pés ao mesmo tempo. A diferença de temperatura entre os pés é o achado que converte uma queixa de dor em perna numa suspeita de oclusão arterial, e ela leva três segundos. Registre imediatamente as duas horas — a de início e a do seu exame — porque a partir daqui tudo o que você anotar vale pela distância entre elas. Neste caso: quase três horas decorridas.

   Prescrição

   • Monitorização não invasiva contínua e oximetria de pulso
   • Manter o paciente em decúbito, sem elevar o membro afetado
   • Nada por via oral — dieta zero a partir de agora

2. 23h58 — o exame que classifica

   Os quatro pulsos de cada lado, o nível onde a temperatura muda, a sensibilidade do dorso do hálux comparada com a do outro pé, a força dos dedos e do tornozelo, e o Doppler de bolso nos dois pés procurando sinal arterial e sinal venoso. Isso é o exame inteiro, e ele cabe em cinco minutos. No senhor Osvaldino: femoral direito presente e forte; poplíteo, tibial posterior e pedioso ausentes. Esfriamento a partir do terço médio da coxa. Sensibilidade do hálux direito diminuída em relação ao esquerdo, e a alteração passa dos dedos. Movimento ativo dos dedos presente, mas fraco. Ao Doppler, sinal arterial inaudível no pé direito e sinal venoso audível. Isso é ameaça imediata: alteração sensitiva além dos pododáctilos, com fraqueza leve. É a categoria em que a régua diz que a revascularização é obrigatória, e em que a transferência é urgente. Anote sensibilidade e força com a hora ao lado — 23h58 —, porque a próxima medida só vale se houver uma anterior para comparar.

3. 00h05 — o telefonema, que vem antes da imagem

   Discar para o vascular de referência é o próximo passo, e não pedir tomografia. A régua condiciona a imagem a não atrasar o tratamento, e a única pessoa que pode dizer se a imagem atrasa é quem vai operar. Ligue você mesmo, não delegue, e tenha na mão o que ele vai perguntar. A ligação, em ordem: idade e comorbidades em uma frase; hora de início — por volta das 21h; hora do exame — 23h58; a categoria — ameaça imediata; sensibilidade alterada além dos dedos e força reduzida, com a hora; femoral presente, poplíteo ausente, esfriamento no terço médio da coxa; Doppler arterial inaudível e venoso audível; fibrilação atrial com anticoagulação interrompida há dois meses, o que aponta para mecanismo embólico; função renal ainda pendente; distância de 140 km e tempo de transporte estimado. Faça a pergunta que economiza uma hora: ele quer a angiotomografia feita aqui antes de sair, ou prefere fazer lá? E a segunda: ele quer que a heparina comece agora, e em que dose?

4. 00h10 — acesso, coleta e uma punção só

   Dois acessos venosos periféricos calibrosos, ambos no membro superior, e a coleta feita na mesma punção. Evite puncionar o membro isquêmico para qualquer finalidade e evite a punção arterial de conveniência daquele lado — uma artéria puncionada é uma artéria que o cirurgião talvez precise usar como acesso, e um hematoma na virilha isquêmica é uma complicação evitável. O eletrocardiograma de doze derivações entra aqui, e entra por dois motivos: documenta a fibrilação atrial que sustenta a hipótese embólica e afasta supradesnivelamento de segmento ST, porque um infarto com trombo mural é a segunda fonte embólica mais comum e mudaria completamente o transporte.

   Prescrição

   • Dois acessos venosos periféricos calibrosos em membros superiores
   • Hemograma, coagulograma, ureia, creatinina, sódio, potássio
   • Creatina cinase e gasometria venosa com lactato
   • Tipagem sanguínea com prova cruzada
   • Eletrocardiograma de 12 derivações agora

5. 00h15 — heparinizar: o que a régua diz e o que ela admite

   A recomendação é de grau forte: em pacientes com isquemia aguda de membro aguardando revascularização, a heparinização é recomendada. O esquema descrito no corpo da diretriz é heparina não fracionada intravenosa, dose inicial de 5.000 UI ou de 70 a 100 UI/kg, seguida de infusão ajustada à resposta e monitorizada por tempo de tromboplastina parcial ativada, com o objetivo de reduzir embolia consequente, impedir a propagação do coágulo e fornecer efeito anti-inflamatório. E a própria diretriz registra, na frase seguinte, que embora essa abordagem seja amplamente aceita, nenhum estudo randomizado foi realizado para confirmar o benefício da heparina não fracionada nesta doença, e nenhum a comparou com outros anticoagulantes. Há mais: num ensaio randomizado dos anos 1980, pacientes operados por embolia que receberam anticoagulação plena não mostraram benefício óbvio, com aumento esperado das complicações hemorrágicas. Por isso este marco é dos poucos do capítulo em que o interno não decide sozinho. A recomendação existe e é forte; a evidência que a sustenta é de consenso; e há contraindicações a checar — sangramento ativo, trauma craniano recente, plaquetopenia, história de trombocitopenia induzida por heparina. Confirme a indicação e a dose na ligação, faça, e anote a hora e a dose exata: a equipe que vai trombolisar ou operar precisa saber quanto de heparina já circula e desde quando. Um dado que justifica a insistência: num estudo com pacientes transferidos em categoria de ameaça imediata, embora tivessem recebido heparina antes da transferência, apenas 58% atingiram níveis terapêuticos — e os que não atingiram tiveram maior taxa de reintervenção. Todo o trabalho do interno ocorre sob supervisão, inclusive os demais marcos. A força da evidência não determina autonomia profissional. O médico responsável pode iniciar a heparinização pelo protocolo local enquanto a referência vascular é acionada.

   Prescrição

   • HNF IV conforme nomograma e decisão do médico responsável, prontamente na ausência de contraindicação; confirmar via e concentração com dupla checagem. Acionamento vascular ocorre em paralelo e não deve criar espera indefinida por autorização remota.
   • Anotar no prontuário a dose exata e o horário do bolus
   • Checar contraindicações antes de infundir: sangramento ativo, TCE recente, plaquetopenia, história de trombocitopenia induzida por heparina

6. 00h20 — o resto do tratamento inicial, e o que nunca se faz

   A régua sustenta três medidas simples com grau forte, todas para o paciente que aguarda revascularização: analgesia adequada, re-hidratação intravenosa e oxigenação suplementar. E o corpo do texto acrescenta uma quarta, que não é recomendação numerada mas é a única orientação de posição do documento inteiro: abaixar a extremidade dos pés da cama, ou seja, posição anti-Trendelenburg. A lógica da posição é de pressão de perfusão: um membro cuja pressão distal já é insuficiente perde ainda mais quando é elevado contra a gravidade, e ganha algum milímetro de mercúrio quando fica pendente. Por isso nunca eleve o membro isquêmico — e não é preciso pendurar a perna para fora da maca, basta inclinar a cama. O senhor Osvaldino, aliás, já tinha descoberto isso sozinho. Sobre não aquecer: mantenha o paciente aquecido e o ambiente aquecido, e não aplique calor diretamente sobre a pele isquêmica. Bolsa de água quente, compressa quente e qualquer fonte térmica sobre pele fria, mal perfundida e com sensibilidade diminuída queimam sem que o paciente reclame — é justamente a sensibilidade alterada que remove o aviso. Registre-se, para honestidade documental, que essa proibição específica não aparece na diretriz europeia consultada, que nada diz sobre aquecimento externo; ela é ensino consolidado e leitura deste capítulo a partir do próprio mecanismo, e não citação da régua.

   Prescrição

   • Dipirona 500 mg/mL, 2 mL (1 g) IV lento, em não menos que 2 minutos, se dor — reavaliar em 30 min
   • Oxigênio suplementar sob cateter nasal
   • Cristaloide isotônico IV em infusão contínua, titulado ao estado volêmico
   • Cama em posição anti-Trendelenburg — pés abaixo do nível do coração
   • Manter o paciente e o ambiente aquecidos; proibido calor direto sobre o membro
   • Não elevar, não comprimir e não puncionar o membro afetado

7. 00h40 — o reexame que existe para mudar a categoria

   Quarenta minutos depois do primeiro exame, refaça sensibilidade, força e Doppler, e anote de novo com hora. Este marco não é burocracia: é o único mecanismo que o serviço tem para detectar que o membro saiu de uma categoria e entrou noutra enquanto o transporte era organizado — e essa mudança reordena a prioridade do outro lado da linha. No senhor Osvaldino, às 00h40, a sensibilidade do antepé está mais reduzida e a força dos dedos continua fraca, sem paralisia. A categoria não mudou, mas a tendência é de piora, e isso é informação: você liga de volta e diz exatamente isso, com as duas medidas e as duas horas. "Piorou" não é dado; "sensibilidade que às 23h58 estava diminuída e às 00h40 está mais reduzida, com força mantida fraca" é dado. Se, em algum reexame, aparecer anestesia profunda com paralisia e o Doppler perder também o sinal venoso, a conversa muda de assunto — deixa de ser sobre revascularizar e passa a ser sobre o paciente. Isso é decisão do cirurgião vascular, tomada com a família, e não do interno; mas é você quem produz o dado que a dispara.

   Prescrição

   • Reexame de sensibilidade, força e Doppler a cada 30 a 60 minutos até a transferência, cada um anotado com hora

8. 01h20 — o que sai junto com o paciente

   A ambulância leva o paciente; o que decide a hora seguinte é o papel que vai com ele. Escreva um resumo curto e cronológico, e não uma evolução narrativa: hora de início dos sintomas com a âncora que a produziu; a sequência de exames de sensibilidade e força com os respectivos horários; quais pulsos estavam presentes e a partir de onde sumiram; achados do Doppler nos dois pés; a hipótese etiológica com o que a sustenta; a hora e a dose exata da heparina; a hora da última refeição; função renal se já resultou; e o nome e o horário do contato vascular. Vá com o paciente, se a escala permitir, ou garanta que quem vai sabe o que observar. E deixe combinado o retorno da informação: se ele for direto para a sala, alguém precisa avisar este serviço, porque a hora da reperfusão é o marco zero de tudo o que este capítulo ainda vai discutir sobre síndrome compartimental.

   Prescrição

   • Resumo de transferência cronológico, com todos os horários
   • Cópia do eletrocardiograma e dos exames já resultados
   • Contato nominal e horário do cirurgião vascular receptor
   • Manter heparina, oxigênio, hidratação e posição durante o transporte

Há dois momentos de reavaliação neste capítulo, e eles medem coisas diferentes. Antes da revascularização, você mede se o membro está saindo de categoria. Depois da revascularização, você mede se o membro e o rim estão sofrendo com o sangue que voltou. Os parâmetros abaixo cobrem os dois, e a coluna de prazo diz a qual dos dois momentos cada um pertence.

A regra comum aos dois momentos é a mesma: cada medida vale pela anterior. Um valor isolado de sensibilidade, de força ou de creatina cinase não diz nada; a série diz tudo.

Três interlocutores aparecem neste capítulo, e a informação que cada um precisa é diferente: o paciente, que está com dor e vai ser transportado; a família, que vai decidir logística e talvez consentimento; e o cirurgião vascular do outro lado da linha, que precisa de dados e não de narrativa. As falas abaixo cobrem os três.

Uma observação sobre o tom. A régua registra que os pacientes com esta doença são frequentemente idosos, que isso dificulta a compreensão da complexidade da situação, e que a dor — muitas vezes controlada com opiáceos — soma-se a essa dificuldade, podendo haver constrangimentos até para a capacidade de assinar consentimento. Ela recomenda que as decisões sejam tomadas de maneira empática e compreensiva, e que os médicos garantam consentimento apropriado. Traduzido para a beira do leito: fale devagar, repita, e inclua um familiar na conversa desde o começo.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Sábado, 14h10, mesmo hospital regional. Anésio Falcão tem 66 anos, é pedreiro aposentado, fuma desde os quinze e chega andando, apoiado na filha, queixando-se de dor na panturrilha esquerda que começou na sexta de manhã e não passou. São, portanto, cerca de trinta horas. Ele conta que já andava pouco: há uns dois anos precisa parar depois de mais ou menos um quarteirão por causa de uma dor na batata da perna, e que na sexta a dor apareceu andando até a padaria e não foi embora quando ele sentou. Pressão 148 por 86, frequência cardíaca 78 e regular, glicemia capilar 189. Diz que toma remédio para diabetes e pressão, "quando lembra". Você é o interno da clínica médica, e continua não havendo cirurgião vascular nesta casa. Segue o raciocínio de ponta a ponta, em primeira pessoa.

1. Primeiro eu marco o relógio, e o relógio aqui já mudou o problema

   Pergunto com âncora: a dor apareceu na ida à padaria, de manhã, antes do café. São trinta horas, e não três. Isso não tira o caso da definição de agudo — a régua chama de agudo tudo o que tem menos de duas semanas de evolução —, mas muda a expectativa. Um membro que está assim há trinta horas e ainda tem o paciente andando sobre ele não é o membro de um êmbolo em artéria limpa. Alguma coisa está entregando fluxo. Isso já é uma pista de mecanismo, colhida antes de encostar nele.

2. Encosto nos dois pés, e os dois estão errados

   O pé esquerdo é frio e pálido, com enchimento capilar lento. Mas o direito também não é normal: é fresco, com pele fina, sem pelos no dorso e unhas espessadas. Palpo os pulsos dos dois lados. À esquerda: femoral presente, poplíteo ausente, tibial posterior e pedioso ausentes. À direita: femoral presente, poplíteo diminuído, tibial posterior fino, pedioso não palpável. Este é o achado que organiza o caso, e é a razão pela qual examinar o lado que não dói não é formalidade. O membro contralateral também é doente, o que quer dizer que este paciente tem leito arterial ruim dos dois lados. Somado à claudicação de dois anos, ao tabagismo e ao diabetes, aponta para trombose sobre placa, e não para êmbolo.

3. Faço as duas perguntas que graduam, e é aqui que o caso se decide

   Toque leve no dorso do hálux esquerdo, olhos fechados, comparado com o direito: ele diz que sente dos dois lados, e que é parecido. Testo pontualmente os pododáctilos: refere leve diferença no primeiro e segundo dedos, sem alteração no restante do pé. Peço movimento ativo: ele flete e estende os dedos e o tornozelo esquerdo com força normal, comparável ao direito. Sensibilidade minimamente alterada e restrita aos dedos, sem qualquer perda de força. Passo o Doppler de bolso: sinal arterial inaudível no pedioso e no tibial posterior esquerdos, sinal venoso audível. À direita, sinal arterial presente, amortecido. Isso é ameaça marginal, e não ameaça imediata. Membro salvável se prontamente tratado. É uma categoria abaixo do senhor Osvaldino, apesar de dez vezes mais tempo de evolução — e a explicação é a colateral que ele passou dois anos construindo enquanto claudicava.

4. Telefono, e telefono com a categoria certa

   Ligo para o vascular de referência às 14h35. Digo: 66 anos, tabagista, diabético, claudicação de dois anos, início há trinta horas, andando; à esquerda femoral presente e poplíteo ausente; sensibilidade minimamente alterada e restrita aos dois primeiros pododáctilos, força preservada; Doppler arterial inaudível, venoso audível; ameaça marginal. Contralateral com pulsos diminuídos e sinais crônicos, o que sugere trombose sobre placa e não embolia. Ele pergunta duas coisas que eu não teria antecipado se não tivesse examinado direito: se há úlcera ou lesão trófica em qualquer dos pés — não há, e eu já tinha inspecionado os espaços interdigitais e os calcanhares de ambos os pés — e se o paciente já foi revascularizado antes, porque enxerto ocluído tem conduta diferente. Não foi. Ele pede a angiotomografia aqui, já que o transporte só sai daqui a duas horas e o tomógrafo está livre, e pede heparina.

5. Faço o que cabe ao intervalo, e faço na dose que confirmei

   Dois acessos em membros superiores, coleta única com hemograma, coagulograma, ureia, creatinina, eletrólitos, creatina cinase e tipagem com prova cruzada. Eletrocardiograma: ritmo sinusal, sem supradesnivelamento — o que não exclui fibrilação atrial paroxística, trombo intracardíaco ou outra fonte embólica; a hipótese etiológica exige história e investigação complementar. Heparina não fracionada na dose confirmada na ligação, com hora e dose anotadas no prontuário. Oxigênio, cristaloide, dieta suspensa. Analgesia: no exemplo adulto, dipirona 1 g IV lenta, após contraindicações e avaliação hemodinâmica, com intervalo e máximo registrados — por exemplo, a cada 6 horas e máximo de 4 g/dia neste plano. Dor isquêmica intensa pode exigir opioide titulado e monitorização; não escolher a dose para “caberem cinco aplicações” em um teto de bula. Registrar o que já foi administrado durante transferência e cirurgia para evitar duplicação. Cama em anti-Trendelenburg. Cobertor no tronco, nada de bolsa quente na perna. Escrevo na prescrição que o membro não deve ser elevado nem comprimido, e que não se deve puncionar aquele lado.

6. Reexamino, e o reexame é o que eu entrego junto com o paciente

   15h20: sensibilidade e força inalteradas, Doppler igual. 16h05: idem. A angiotomografia mostra oclusão femoral superficial esquerda longa, com calcificação difusa nos dois eixos ilíacos e femorais e reenchimento poplíteo distal por colaterais — imagem compatível com a leitura clínica. Escrevo o resumo cronológico: início sexta de manhã, ancorado na ida à padaria; exames de sensibilidade e força às 14h20, 15h20 e 16h05, todos estáveis, com os achados de cada um; pulsos e níveis dos dois lados; Doppler dos dois lados; hipótese de trombose sobre placa com o que a sustenta; hora e dose da heparina; hora da última refeição; creatinina resultada; nome e horário do contato vascular. A ambulância sai às 16h30.

7. A conversa com a filha: o que afirmo e o que me recuso a prometer

   Digo que a artéria da perna do pai dela fechou, que isso vinha de longe — a dor para andar que ele tinha há dois anos era a mesma doença mais devagar —, e que agora fechou de vez. Digo que a perna ainda tem sensibilidade e força, e que isso é a favor. Digo que ele vai para o hospital estadual porque a cirurgia não existe aqui, e que eu mandei por escrito tudo o que examinei com os horários. Não digo que ele vai ficar bem, e não digo que vai perder a perna. Digo que quem vai poder responder isso é o cirurgião, depois das imagens. E acrescento uma coisa que não é sobre hoje: que essa doença é a mesma que entope as artérias do coração e do pescoço, que o cigarro é o que mais pesa nela, e que essa conversa vai precisar ser retomada quando ele voltar. O seguimento da doença aterosclerótica de base não é deste capítulo; é do capítulo A dor que só existe andando, e é para lá que ele vai depois.

Terça-feira, 6h20, enfermaria de clínica cirúrgica de um hospital de médio porte que tem, este sim, equipe vascular. Brasilino Hollanda tem 59 anos e foi submetido, ontem às 22h40, a tromboembolectomia femoral direita por isquemia aguda de membro. O tempo entre o início dos sintomas e a reperfusão foi de aproximadamente nove horas. A cirurgia foi descrita como bem sucedida, com bom refluxo e pulso pedioso presente ao final do procedimento; não foi realizada fasciotomia. Você é o interno que assume a enfermaria. A técnica de enfermagem te chama antes mesmo do round: "o 12 passou a noite pedindo dipirona e agora está gritando quando a gente mexe no pé dele". Você vai ver. Ele está acordado, sudoreico, com dor que descreve como muito pior que a de antes da cirurgia. A panturrilha direita está aumentada de volume e tensa ao toque, bem mais firme que a esquerda. A pele está rosada e morna. O pulso pedioso direito está presente. Quando você faz a dorsiflexão passiva do pé, ele grita. Você pede que ele mexa os dedos: ele consegue, com dificuldade, e diz que "está mais pesado que ontem à noite". A sensibilidade do dorso do pé está diminuída em relação ao registro feito na sala de recuperação. Pressão 156 por 92, frequência cardíaca 104, temperatura 37,6 °C. A enfermagem informa que ele urinou pouco na madrugada, e que a urina "estava bem escura, quase marrom". São 6h35.

1. 1

   Qual é o diagnóstico, e por que a presença do pulso pedioso e a pele rosada e morna NÃO o afastam?

2. 2

   Quais são os achados do exame que sustentam esse diagnóstico, e qual deles é o mais importante para a decisão? Explique por que o exame clínico basta, segundo a régua, e em que situação a medida de pressão intracompartimental entra.

3. 3

   Qual é a conduta imediata, e a partir de que momento o relógio dessa conduta começa a contar? Diga também o que a régua estabelece como prazo, e por que a resposta a essa pergunta não é um número único.

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   O que a urina escura e a oligúria significam, o que você pede para confirmar, e como se interpretam os valores desse exame — inclusive o que a régua proíbe fazer com ele.

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   Este quadro poderia ter sido evitado? O que a régua diz sobre fasciotomia profilática, e por que ela não é rotina?

6. Continuidade do caso e prática do internato

   Acompanhe Osvaldino desde a suspeita até o pós-operatório: descreva o que melhora com a reperfusão e o que exige nova intervenção mesmo com pulso presente.

7. Questão integrativa 1

   É preciso esperar os seis Ps para chamar o vascular?

8. Questão integrativa 2

   A CK é normal na admissão. Isso dá tempo para observar?

9. Questão integrativa 3

   O pulso voltou após cirurgia, mas a dor aumenta e dói ao alongamento passivo. Qual a prioridade?

10. Questão integrativa 4

    CK de 3.000 UI/L após reperfusão pode ser rabdomiólise?

11. Questão integrativa 5

    ECG em ritmo sinusal elimina fonte embólica cardíaca?

12. Questão integrativa 6

    Qual informação deve ser comparada durante a transferência?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.