A perna que incha há anos

Quinta-feira de manhã, unidade básica de saúde. A agenda tem dezoito nomes e três deles vieram por causa das pernas. Nenhum dos três está na lista de prioridade, porque nenhuma perna que incha há doze anos consegue parecer urgente numa triagem que foi desenhada para dor no peito.

Adalgiza Marambaia tem 54 anos, 88 quilos, 1,58 m, e é cozinheira de escola. Trabalha em pé das seis da manhã às três da tarde, com uma pausa de quarenta minutos que ela passa sentada num banquinho sem encosto. Diz que a perna incha "desde os quarenta", que de manhã está normal e que de noite o sapato não entra. Coça na canela, e ela coça com a unha até sangrar. Já ouviu de dois médicos que é varize e que "não tem o que fazer". Comprou uma meia numa farmácia, achou apertada demais, usou dois dias e guardou. Veio hoje porque a filha se assustou com a cor da perna dela.

Genuino Catende tem 71 anos, é ex-fumante de quarenta anos-maço, tem diabetes há dezoito anos e uma ferida acima do maléolo interno esquerdo que abriu há quatorze meses. Nesses quatorze meses ele fez, pelas contas dele, quatro ciclos de antibiótico, usou seis pomadas diferentes e trocou curativo três vezes por semana na unidade. A ferida encolheu duas vezes e voltou a abrir as duas vezes. Ele traz uma sacola com as caixas dos remédios. Ninguém, em quatorze meses, comprimiu a perna dele — e ninguém, em quatorze meses, mediu a pressão do tornozelo dele.

Nailde Sirinhaem tem 63 anos e teve trombose na perna direita há sete anos, depois de uma cirurgia de vesícula. Tomou anticoagulante por seis meses e recebeu alta com a frase "acabou". Desde então a perna direita é mais grossa que a esquerda, dói no fim do dia, e há dois anos a pele acima do tornozelo endureceu de um jeito que ela descreve como "parece madeira por baixo". Ela não vem por causa disso. Vem renovar a receita da pressão.

As três pessoas têm a mesma doença em três momentos diferentes, e as três já passaram por esta unidade muitas vezes sem que alguém dissesse o nome dela. É a doença mais comum das que causam ferida em perna, tem tratamento barato, disponível e eficaz, e mesmo assim é a que mais acumula anos de fracasso terapêutico — porque o tratamento que funciona quase nunca é o que se prescreve.

Este capítulo é sobre o que separa essas três pernas de outras pernas inchadas, sobre a única medida que precisa ser feita antes de tratar, e sobre o que o interno consegue fazer hoje, na unidade básica, sem esperar vaga de especialista. Ele também é sobre uma pergunta desconfortável: por que uma doença com tratamento tão bem definido é tratada errado por tanto tempo, e o que na estrutura dos documentos brasileiros ajuda a explicar isso.

Comece pelo que não existe, porque isso muda o modo de ler todo o resto. Não há levantamento nacional brasileiro de prevalência de doença venosa crônica. A Pesquisa Nacional de Saúde não a mede; a diretriz nacional da especialidade não traz número brasileiro de prevalência; e as estimativas que circulam nos textos de ensino no Brasil vêm de coortes europeias. A diretriz brasileira de doença venosa crônica da SBACV, de 2023, apoia sua descrição epidemiológica no estudo de Bonn, feito na Alemanha com 1.350 homens e 1.722 mulheres de 18 a 79 anos, no qual 22,6% tinham varizes e 15,8% tinham insuficiência venosa crônica. Quando você disser a um paciente que a doença dele é comum, saiba que o número que você tem na cabeça foi medido em outro país.

O que os documentos brasileiros dizem com segurança é a direção dos fatores de risco, e ela é consistente: sexo feminino, idade avançada, obesidade, longos períodos em pé, história familiar e paridade. A diretriz de 2023 acrescenta que a progressão tende a ser mais frequente em pessoas com excesso de peso e em quem já teve trombose venosa profunda. Repare que quatro desses seis fatores descrevem a Adalgiza da primeira página, e que dois deles — o peso e o tempo em pé — são os únicos sobre os quais alguém pode agir na consulta de hoje.

As classes iniciais são as mais comuns. A diretriz afirma que C1 e C2 da classificação CEAP, isto é, telangiectasias e veias reticulares de um lado e veias varicosas de outro, são os estágios mais frequentes. Isso importa por um motivo prático: a esmagadora maioria das pessoas que chegam com queixa venosa não tem, e provavelmente nunca terá, úlcera. O risco de tratar a doença como se fosse sempre grave é o mesmo de tratá-la como se fosse sempre estética — os dois erros vêm de não classificar.

A relação entre gravidade clínica e gravidade anatômica é fraca, e este é um dos achados mais úteis de toda a diretriz. Num estudo transversal com 100 pacientes com varizes, não houve correlação entre o diâmetro médio das veias safenas e a classificação clínica; houve correlação entre idade avançada e gravidade clínica, com p igual a 0,04, e entre obesidade e maior diâmetro medido pela ultrassonografia. A tradução para o consultório é direta: a veia grossa que salta na coxa não prevê a gravidade da doença, e a perna que parece limpa por fora pode carregar refluxo importante. Quem decide conduta pelo tamanho da varize está lendo o dado errado.

Nos pacientes classificados como C1, que é a classe que quase todo mundo chama de "vasinho", há refluxo de veias safenas associado em 40% a 50%. É um número que desmonta a divisão confortável entre doença estética e doença de verdade: metade das pessoas que procuram por causa da aparência tem, por baixo, alteração hemodinâmica em veia troncular.

O peso da doença não está na prevalência, está na cronicidade da sua ponta pior. A úlcera venosa é o tipo mais comum de úlcera de perna, segundo o protocolo de enfermagem de Porto Alegre de 2024, e é uma ferida que se mede em meses e anos, não em dias. O mesmo protocolo adota, no seu Anexo 4, metas explícitas de cicatrização — e o simples fato de existirem metas de doze, dezoito e vinte e quatro semanas diz o tamanho do problema: nenhum outro ferimento comum da atenção primária precisa de um cronograma em semestres.

Há um último número que é o mais importante deste bloco e que não vem de estudo nenhum: quatorze meses. É há quanto tempo a ferida do Genuino está aberta, e é um tempo perfeitamente típico. Quando a literatura fala em úlcera venosa "complexa", um dos critérios é justamente existir há mais de seis meses. Ele passou desse corte há oito meses, dentro do serviço, sob acompanhamento, trocando curativo três vezes por semana. Não faltou acesso. Faltou compressão.

Uma coluna de sangue de um metro e vinte pesa. Quando você fica em pé, a pressão dentro das veias do tornozelo é a soma da pressão venosa central com o peso dessa coluna, e ela chega a valores que nenhum capilar de pele suportaria por muito tempo. O que impede o desastre é uma bomba: a musculatura da panturrilha, que a cada passo esmaga as veias profundas e empurra o sangue para cima, e um sistema de válvulas que impede que ele volte. Caminhar derruba a pressão venosa no tornozelo em poucos passos. Ficar parado em pé não derruba nada. Toda a doença deste capítulo é a história do que acontece quando essa bomba deixa de funcionar, ou quando as válvulas deixam de segurar o que a bomba empurrou.

As válvulas falham por três caminhos, e vale distingui-los porque eles pedem coisas diferentes. No primeiro, a parede da veia cede, o vaso dilata e as cúspides valvares, que tinham tamanho para o calibre antigo, deixam de encostar uma na outra: é a doença primária, a mais comum, a que produz a varize clássica. No segundo, uma trombose destruiu as válvulas do segmento acometido, e a veia que recanalizou mal ficou estreita e sem freio ao mesmo tempo — é a doença secundária, a síndrome pós-trombótica, cuja fisiopatologia é ensinada no capítulo "Trombose venosa profunda" desta apostila. Aqui interessa o que ela deixa: a perna da Nailde, sete anos depois. No terceiro, o problema está a montante, numa estenose ou obstrução das veias ilíacas ou da cava, e a perna é apenas onde o sintoma aparece.

O refluxo se mede em tempo. Considera-se refluxo o fluxo reverso que dura mais de um segundo na veia femoral comum. É uma definição de laboratório, mas ela ajuda a entender por que o exame que responde a esta pergunta é dinâmico e não estático: não se procura uma imagem de válvula quebrada, procura-se o sangue voltando quando não deveria.

O que a hipertensão venosa faz com a pele não é passivo. Não é o sangue "empoçado" causando dano por peso. É uma cascata inflamatória: a pressão elevada e o fluxo alterado agridem o endotélio, leucócitos aderem à parede e migram para o interstício, e o processo inflamatório crônico remodela a derme. A diretriz brasileira acrescenta uma peça que quase não se ensina: existem válvulas em veias de calibre muito pequeno, superficiais, e a incompetência dessas microválvulas pode ter papel crítico na progressão das alterações da pele. Isso explica o que confunde à beira do leito — pernas com alteração de pele importante e varizes discretas, e pernas com varizes enormes e pele impecável.

A hemossiderina é a assinatura visível dessa inflamação. Hemácias extravasam para o interstício sob pressão, são degradadas, e o ferro dos seus pigmentos fica depositado na derme. O resultado é uma pigmentação castanha, permanente ou quase, no terço distal da perna — a dermatite ocre. Ela não coça, não descama e não some com corticoide, porque não é uma dermatite no sentido usual: é ferro depositado. Quem tenta clareá-la com pomada está tentando dissolver metal.

A lipodermatoesclerose é o degrau seguinte, e é fibrose. A inflamação crônica substitui a gordura subcutânea por tecido fibroso, e o tornozelo estrangula enquanto a panturrilha permanece cheia. É daí que vem a forma de garrafa de champanhe invertida, e é daí que vem a descrição da Nailde: "parece madeira por baixo". A consequência prática é que a fibrose é o único achado deste capítulo que não regride — o edema regride, a pigmentação clareia devagar, a úlcera fecha, e o tornozelo endurecido não volta ao que era. Isso transforma cada consulta perdida em dano acumulado.

A atrofia branca fecha a sequência antes da ferida. São placas brancas, deprimidas, de aspecto porcelânico, com telangiectasias puntiformes ao redor, que representam áreas em que a microcirculação dérmica foi obliterada. É pele com suprimento capilar arrasado. Sobre atrofia branca a ferida abre com um trauma mínimo — o esbarrão no batente, a unha do próprio paciente coçando — e demora desproporcionalmente para fechar, porque falta o leito vascular de onde a cicatrização parte.

Agora o mecanismo do tratamento, que é o que torna tudo isto acionável. A compressão externa não é um curativo apertado. Ela funciona por três vias simultâneas: reduz o calibre venoso, o que reaproxima as cúspides valvares e diminui o refluxo; eleva a pressão intersticial, o que se opõe à saída de líquido do capilar e desfaz o edema; e devolve eficiência à bomba da panturrilha, porque o músculo passa a trabalhar contra uma parede externa firme em vez de expandir os tecidos moles. É por isso que uma atadura inelástica funciona melhor em quem caminha do que em quem fica na cama: sem passo, não há bomba, e sem bomba a inelástica fornece pouca compressão em repouso. E é por isso que a compressão é tratamento, e não conforto: ela ataca a hipertensão venosa, que é a causa, e não a ferida, que é a consequência.

A doença venosa crônica se apresenta de duas maneiras que quase não se falam: por sintoma, que é inespecífico e engana; e por sinal na pele, que é específico e quase nunca é procurado. O interno que aprende só a primeira metade fica dependente de exame para tudo. O que este bloco pede é a segunda metade — a perna despida, com o paciente em pé, olhada por inteiro do joelho ao dorso do pé, e apalpada.

Duas condições valem antes de qualquer coisa. Examine em pé: veia varicosa se enche em ortostatismo, e a perna deitada mente. E examine as duas pernas, mesmo quando a queixa é de uma só, porque metade do raciocínio deste capítulo depende de saber se o achado é uni ou bilateral.

Ver a doença na pele: cinco achados que decidem a conduta

A pele do terço distal da perna, na face medial, é onde esta doença escreve. Aprenda cinco achados e você deixa de precisar de exame para classificar.

A corona flebectásica é o mais precoce e o menos conhecido: um leque de vênulas finas, azuladas, no maléolo medial e na região submaleolar, às vezes lateral. Ela foi acrescentada à classificação CEAP na revisão recente, como categoria C4c, e a razão declarada para essa mudança é o risco de evolução para úlcera venosa. Isso a transforma de curiosidade em marcador: quem tem corona flebectásica está numa trajetória, e não num estado.

A dermatite ocre, ou hiperpigmentação, é a mancha castanha do terço distal, difusa, de bordas mal definidas, que não descama e não coça. É hemossiderina depositada. Não confunda com melanose por atrito de meia ou por trauma repetido, e não tente clarear com corticoide, porque não há inflamação ativa para suprimir ali.

A dermatite de estase é o achado que mais custa antibiótico ao SUS. É eczema: pele avermelhada, descamativa, mal delimitada, que coça, às vezes com exsudação e crosta, no terço distal de uma ou das duas pernas. Ela é vermelha, é quente ao toque em relação à pele vizinha, e o paciente coça — e é por isso que ela é rotulada de erisipela. O que a distingue: coça em vez de doer, tem descamação, tem bordas que você não consegue desenhar com o dedo, poupa o estado geral, não dá febre, e é frequentemente bilateral. O capítulo "Quem mais dorme nessa cama", da apostila de Dermatologia, que é o dono da erisipela e da celulite, formula a mesma regra pelo outro lado, e vale decorar nas duas direções: erisipela e celulite verdadeiras são quase sempre unilaterais. Quando as duas pernas estão vermelhas ao mesmo tempo, com a mesma cara, a hipótese mais provável não é infecção bilateral simultânea. Aquele capítulo cede a este a conduta da dermatite de estase e da lipodermatoesclerose; este cede àquele o diagnóstico e o tratamento da erisipela e da celulite.

A lipodermatoesclerose é palpação, não inspeção. Você aperta a pele acima do maléolo e ela não se deixa pregar: está aderida, endurecida, às vezes dolorosa numa fase inflamatória inicial em que ela é confundida com celulite. Com o tempo o tornozelo estreita e a panturrilha permanece cheia — a perna em garrafa de champanhe invertida. É fibrose, e é o achado deste capítulo que não regride. Registrá-lo por escrito no prontuário, com a data, é o que permite a alguém, dois anos depois, saber se a doença progrediu.

A atrofia branca é a placa branca, deprimida, de aspecto de porcelana, cercada por pontos vermelhos de telangiectasia, geralmente supramaleolar. É a última estação antes da ferida, e é onde a ferida costuma abrir. Uma advertência importante: atrofia branca é um padrão morfológico, não um diagnóstico etiológico — lesões muito parecidas ocorrem na vasculopatia livedoide e em vasculites, e aí a conduta é outra. Se a placa branca dói de forma desproporcional e vem acompanhada de livedo, o caso deixa de ser rotina.

Este é um capítulo em que o exame complementar decide pouco e uma medida de beira do leito decide tudo. A ordem correta não é intuitiva: primeiro a medida que autoriza o tratamento, depois — e só quando for mudar alguma coisa — o exame que mapeia a anatomia.

A razão dessa inversão é que o tratamento da doença venosa crônica não depende de saber qual veia reflui. Depende de saber se a perna pode ser comprimida. E essa é uma pergunta arterial, não venosa.

A úlcera pode ter mais de uma causa. O plano integra perfusão arterial, controle da hipertensão venosa, cuidado da pele, mobilidade e acompanhamento da cicatrização.

1. 1Examine ambos os membros e procure gravidade: isquemia, infecção em progressão, suspeita de TVP ou descompensação sistêmica. Edema bilateral não é automaticamente venoso.
2. 2Descreva a ferida e a pele, meça sempre com o mesmo método e registre dor, exsudato, pulsos e função. CEAP organiza a descrição; não exclui doença arterial associada.
3. 3Antes de compressão terapêutica, avalie perfusão com ITB e ondas; no índice incompressível ou discordante, obtenha pressões digitais/avaliação vascular. Não usar ITB >1,4 como autorização.
4. 4Isquemia importante contraindica compressão sustentada. Como referência ESVS, ITB <0,6, pressão de tornozelo <60 mmHg ou digital <30 mmHg exigem evitar essa compressão e avaliação vascular. Os limiares não substituem sinais clínicos.
5. 5Doença mista selecionada pode receber compressão modificada sob orientação especializada, com pressão arterial distal suficiente e vigilância próxima. Não aplicar alta compressão por conta própria em ITB baixo ou duvidoso.
6. 6Na perfusão adequada, escolha modalidade e intensidade com equipe capacitada, tolerância, mobilidade e possibilidade de troca. Dor nova, frio ou parestesia exigem retirar a compressão e reavaliar.
7. 7Associe cobertura adequada, hidratação da pele, tratamento breve do eczema e exercício. Elevação deve ser confortável e individualizada; dor isquêmica ao elevar exige interromper e avaliar.
8. 8Antibiótico trata infecção clínica, não colonização. Agende troca e revisão; falta de progresso pede verificar etiologia, perfusão, aplicação, adesão e necessidade de intervenção venosa. Após cicatrizar, mantenha prevenção de recorrência.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Conferência que NÃO fechou, e é a mais importante do capítulo. O protocolo de enfermagem de Porto Alegre de 2024 fixa três janelas diferentes de índice tornozelo-braquial para autorizar o mesmo ato, dentro do mesmo documento. No corpo, à página 56: a terapia compressiva é amplamente recomendada para indivíduos com índice entre 0,9 e 1,3. No item sobre úlcera mista, à página 54: a terapia compressiva ou contensiva pode ser indicada se o índice for maior que 0,9. No Anexo 4, que o mesmo protocolo adota como fluxograma de manejo: a úlcera venosa "simples" é definida por índice de 0,8 a 1,3, e a única proibição absoluta enunciada é índice abaixo de 0,5. A conta da divergência: 0,90 menos 0,80 é igual a 0,10 — uma faixa de dez centésimos em que uma perna com índice de 0,85 é, ao mesmo tempo, elegível para compressão padrão pelo anexo e vedada pelo corpo. Não é faixa rara: é onde mora boa parte dos idosos com úlcera venosa.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Conferência que NÃO fechou, no mesmo documento e sobre o mesmo objeto. O Quadro 13, que descreve as modalidades compressivas, diz que a pressão externa que a meia deve fazer no tornozelo é em torno de 35 a 40 mmHg. O Quadro 12, que descreve os cuidados de enfermagem na úlcera venosa, manda prescrever meias de compressão após a cicatrização para evitar recidiva com 30 a 40 mmHg. A conta: 35 menos 30 é igual a 5 mmHg de diferença no piso. A consequência é concreta — uma meia de 30 a 34 mmHg, que é a classe mais vendida e a mais tolerada, cumpre a régua de um quadro e não cumpre a do outro, no mesmo protocolo, para o mesmo paciente.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Conferência que NÃO fechou, e que aponta para uma lacuna maior. O Quadro 13 declara que a bota de Unna possui compressão de 18 a 24 mmHg. Confrontando com as faixas de meia do mesmo documento: 24 mmHg fica 6 mmHg abaixo do piso de 30 do Quadro 12 e 11 mmHg abaixo do piso de 35 do Quadro 13. Ou seja, a modalidade que o serviço mais usa em úlcera aberta é declarada, pelo próprio documento, como entregando menos pressão em repouso do que o mínimo que ele exige de uma meia de manutenção. A explicação técnica existe e o documento a dá — a inelástica fornece alta pressão durante a deambulação, e pouca em repouso —, mas os números convivem nas mesmas duas páginas sem que a diferença seja explicada, e o leitor conclui o que quiser.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Conferência que NÃO fechou, por lógica e não por aritmética. O Anexo 4 fixa, para a úlcera venosa "simples", 100% de cura dentro de 12 semanas e, no mesmo bloco, um mínimo de 70% de cura dentro de 18 semanas; e, para a "complexa", 100% em 18 semanas e mínimo de 70% em 24 semanas. As duas metas estão invertidas no tempo: se 100% cicatrizam até a 12ª semana, então na 18ª semana a proporção cicatrizada é necessariamente de 100%, que é maior que 70% — a segunda meta não pode ser violada por quem cumpriu a primeira, e portanto não mede nada. A formulação que teria sentido é a oposta: um mínimo aceitável no prazo curto e um alvo integral no prazo longo.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Conferência que NÃO fechou, e é uma regra que se anula sozinha. O mesmo protocolo define úlcera mista como aquela em que há comprometimento venoso e arterial simultâneo, e diz que nela a terapia compressiva pode ser indicada se o índice for maior que 0,9, sob supervisão clínica rigorosa. Só que o próprio documento adota, na página seguinte, o corte de 0,9 como o limiar abaixo do qual há doença arterial. Uma úlcera com índice acima de 0,9 é, pelos critérios do próprio texto, uma úlcera sem comprometimento arterial demonstrado — isto é, não é mista. A regra autoriza compressão exatamente nas úlceras mistas que não são mistas, e nada diz sobre as que são.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Erro de termo em documento oficial. O Quadro 3 do protocolo de encaminhamento para Cirurgia Vascular do TelessaúdeRS-UFRGS descreve a classe C4 da CEAP como "alterações de pele (hiperpigmentação, eczema, lipodermatofibrose)". Não existe lipodermatofibrose. A entidade é a lipodermatoesclerose, e o nome não é decorativo: ela nomeia a esclerose, isto é, o endurecimento, que é justamente o achado de palpação que define a classe. O erro é reproduzido em documento de referência para a regulação de acesso do estado.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Classificação desatualizada em documento de acesso vigente. O mesmo Quadro 3 apresenta a CEAP sem a subdivisão da classe C4, enquanto a diretriz brasileira de 2023 registra que a classificação foi revisada e que a corona flebectásica foi acrescentada como C4c precisamente por seu risco potencial de evolução para úlcera venosa. Um achado que a diretriz nacional considera marcador de risco não tem, na régua de encaminhamento, categoria em que caber.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Definição estreitada em relação ao original. Ainda no Quadro 3, C5 é definida como "classe 4 com úlcera prévia curada" e C6 como "classe 4 com úlcera ativa". Na CEAP, C5 e C6 são úlcera venosa cicatrizada e úlcera venosa ativa, sem condicionar a presença prévia da classe C4. Na prática clínica a diferença raramente aparece, porque quase toda úlcera venosa nasce sobre pele alterada; mas o texto, lido ao pé da letra, cria uma condição que o original não tem.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Ausência em fonte oficial, medida e não impressionada. A diretriz brasileira de doença venosa crônica da SBACV, de 2023, recomenda a terapia compressiva na sua Recomendação 11, com nível B e classe I, e não declara, em nenhum ponto das suas 18 páginas, com quanta pressão comprimir. A busca sobre o texto normalizado, insensível a espaço e a hífen, devolve zero ocorrência de "mmHg" e zero de "classe de compressão". A diretriz nacional manda comprimir e não diz quanto.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Ausência em fonte oficial, na mesma diretriz e mais grave. A busca sobre o texto normalizado devolve zero ocorrência de "índice tornozelo-braquial", zero de "ITB" e zero de "contraindicação" em toda a diretriz de 2023. O termo "arterial" aparece duas vezes, e as duas fora deste assunto — em "pressão arterial capilar", na seção de fotopletismografia, e em "fístulas arteriovenosas", na descrição das etiologias secundárias. A trava de segurança que impede necrose por compressão em perna isquêmica não está no documento nacional que recomenda comprimir; ela veio, neste capítulo, de um protocolo municipal de enfermagem e de uma diretriz de doença arterial.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Ausência em fonte oficial, e é o achado central. A diretriz brasileira de doença venosa crônica de 2023 não tem nenhuma recomendação sobre o tratamento da úlcera venosa. Contagem exata: a palavra "úlcera" aparece seis vezes no corpo do documento e quatro vezes na lista de referências. As seis do corpo são: a úlcera como desfecho da hipóxia grave, na introdução; a justificativa da criação da classe C4c; a menção à redução de recorrência de úlcera de perna como argumento a favor da meia; a obesidade como fator que contribui para maior incidência de úlceras; a possibilidade de tratar com espuma mesmo em úlcera ativa; e as raras úlceras pós-escleroterapia. Nenhuma delas é recomendação de manejo. A classe C6, que é o estágio mais incapacitante da doença que o documento governa, não recebe uma única das 31 recomendações. Também não há a palavra "curativo" no documento inteiro.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Régua brasileira, declarada. Para a decisão central deste capítulo — comprimir ou não comprimir esta perna hoje —, o Brasil não tem documento de sociedade médica nacional que a responda. A régua que este capítulo usa vem de um protocolo municipal de enfermagem de 2024, de Porto Alegre, e do modelo publicado em periódico brasileiro de enfermagem que ele adota como anexo. Isso é dito aqui com todas as letras porque muda o peso do que se lê: não é omissão do capítulo, é o estado da normatização brasileira.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Interesses declarados, registrados como fato e sem inferência. A diretriz brasileira de 2023 traz, na primeira página, as declarações de conflito de interesse dos autores, que incluem fundos educacionais e atividade de palestrante junto a fabricantes de meias de compressão e de venoativos, nomeados no próprio documento. No corpo, a Recomendação 10, sobre drogas venoativas, recebe nível de evidência A com classe IIa, e a Recomendação 11, sobre terapia compressiva, recebe nível B com classe I. O leitor precisa saber das duas coisas ao mesmo tempo; este capítulo não conclui nada a partir delas.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Régua de acesso com um único motivo venoso. Nos Protocolos de Acesso Ambulatorial dos hospitais federais do Rio de Janeiro, do Ministério da Saúde, de 2015, a linha de cuidado "Doença Venosa" da especialidade Cirurgia Vascular traz um só motivo de encaminhamento: úlceras de membros inferiores não responsivas ao tratamento conservador e com indicação cirúrgica, com ecodoppler venoso e cultura de secreção como exames sugeridos. Duas observações: a doença venosa sem úlcera não tem porta naquele documento, e o exame por ele pedido — cultura de secreção — é justamente o que não se recomenda de rotina em ferida crônica, porque devolve colonização.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Lacuna sem número. O Anexo 4 adotado pelo protocolo de Porto Alegre prevê "terapia de compressão padrão ou modificada como apropriada", distinguindo úlcera venosa simples, complexa e mista, e em nenhum ponto define o que é a compressão modificada, com que pressão, ou em que faixa de índice ela substitui a padrão. É a única saída oferecida ao paciente da faixa intermediária, e ela está sem conteúdo.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Conferências que FECHARAM, e vale registrá-las. As conversões de concentração dos itens da Rename recalculadas em Python batem exatamente com as apresentações declaradas: pasta de óxido de zinco 250 mg/g corresponde a 25%; sulfadiazina de prata 10 mg/g corresponde a 1%; acetato de hidrocortisona 10 mg/g corresponde a 1%; dexametasona 1 mg/g corresponde a 0,1%. O permanganato de potássio de 100 mg dissolvido em 1 litro de água resulta em 100 mg por litro, que é exatamente a diluição de 1 para 10.000 em massa por volume — e em 2 litros resulta em 1 para 20.000. O corte de 0,9 como limiar de doença arterial na diretriz da SBACV de 2024 é o mesmo que o corpo do protocolo de Porto Alegre adota como piso para comprimir; nesse ponto os dois documentos concordam. E as letras C0, C1, C2, C3 e C6 do Quadro 3 do TelessaúdeRS correspondem ao que a diretriz de 2023 descreve.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Defeito editorial, pequeno e verificável. Na lista de figuras do protocolo de Porto Alegre de 2024, o número 34 é atribuído a duas figuras diferentes — "Etapas da aplicação da bandagem de alta compressão", na página 58, e "Imagens de membros inferiores com edema", na página 59 — e a numeração segue a partir daí deslocada em uma unidade. No mesmo sumário, o Anexo 2 é indexado na página 91, entre os apêndices das páginas 90 e 92, enquanto os Anexos 1 e 3 aparecem nas páginas 97 e 98.

A conduta abaixo acompanha Genuino Catende, 71 anos, 79 quilos, 1,70 m, com úlcera acima do maléolo medial esquerdo há quatorze meses, diabetes há dezoito anos e passado de quarenta anos-maço. Ele é o caso difícil de propósito: se a sequência funciona nele, funciona na Adalgiza.

Duas advertências antes de começar. A primeira é que quase nada aqui depende de vaga de especialista, e é por isso que o capítulo insiste tanto: o que cura a úlcera venosa está ao alcance da unidade básica. A segunda é que o passo 2 é uma trava, não uma etapa — se ele não puder ser cumprido, a sequência para nele, e o que se faz é o que não depende dele.

O tempo aqui é medido do jeito que a doença é: os primeiros marcos são minutos da mesma consulta, e os últimos são semanas e meses. Uma úlcera venosa não tem hora dourada; ela tem uma primeira consulta que decide se os próximos seis meses serão de tratamento ou de curativo.

1. Minuto 0 — a perna descoberta, as duas, e o nome da doença escrito

   Ele senta e você pede que ele tire a calça e as duas meias, e que fique em pé. É a parte que quase nunca acontece. Nas duas pernas há pigmentação castanha do tornozelo ao terço médio, mais intensa à esquerda. Acima do maléolo medial esquerdo há uma ferida de sete por quatro centímetros, rasa, de bordas irregulares, leito com granulação avermelhada em cerca de metade da área e esfacelo amarelado no restante, com exsudato que já atravessou o curativo secundário. A pele acima do maléolo, dos dois lados, não se deixa pregar entre os dedos: está aderida e endurecida. Você aperta e ele confirma que é ali que dói. Você pergunta se a dor melhora quando ele levanta a perna, e ele responde que sim, que de noite com o travesseiro embaixo alivia. Esse "sim" vale mais que o ecodoppler que ninguém pediu. Você escreve no prontuário, por extenso, a classe clínica — e é a primeira vez em quatorze meses que a palavra "venosa" aparece naquele prontuário.

   Prescrição

   • Registrar: doença venosa crônica bilateral, CEAP C6 à esquerda e C4 à direita, com lipodermatoesclerose bilateral, dermatite ocre e úlcera ativa supramaleolar medial esquerda de 7 x 4 cm, com 14 meses de evolução
   • Registrar a medida da ferida em duas dimensões, com régua encostada na pele, e a proporção aproximada de granulação e esfacelo no leito
   • Registrar a circunferência da perna a 12 cm acima do maléolo medial, nas duas pernas, anotando a referência junto com o número
   • Registrar dor por escala numérica e registrar a resposta dela à elevação do membro

2. Minuto 10 — a trava: medir antes de comprimir

   Antes de encostar qualquer atadura nessa perna, mede-se o índice tornozelo-braquial. Ele tem diabetes há dezoito anos e fumou quarenta anos-maço, o que significa duas coisas ao mesmo tempo: a probabilidade de doença arterial concomitante é alta, e a probabilidade de o número vir falsamente alto por calcificação da média também é. Você mede com o Doppler portátil da unidade, seguindo o método do capítulo "A dor que só existe andando" desta apostila, que é o dono da técnica. Enquanto mede, ouve: sinal trifásico ou bifásico é tranquilizador; sinal monofásico ou ausente é doença arterial, mesmo que o número saia bonito. Nele o índice sai 1,02 à esquerda e 0,98 à direita, com sinal bifásico nos dois lados. Está autorizado. Se tivesse saído 1,55, ou 0,72, ou se o sinal fosse monofásico, esta consulta terminaria em encaminhamento vascular e em tudo o que não depende de compressão — e não em compressão.

   Prescrição

   • Medir o índice tornozelo-braquial nas duas pernas, com Doppler de onda contínua, e registrar o valor com a data
   • Registrar também a qualidade do sinal audível em cada artéria: sinal ausente ou monofásico é anormal e indica doença arterial periférica, independentemente do número
   • Não aplicar compressão sustentada em isquemia importante: ITB <0,6, pressão de tornozelo <60 mmHg ou pressão digital <30 mmHg são referências ESVS. Sinais clínicos de isquemia exigem avaliação mesmo fora desses cortes.
   • Índice acima de 1,4, ou perna com aspecto isquêmico apesar de índice normal: NÃO comprimir com base nesse número; encaminhar para avaliação vascular
   • Em doença mista ou ITB limítrofe para compressão, discutir intensidade modificada com o vascular e conferir pressões distais. Não interpretar 0,80–0,89 nem 0,60–0,79 como autorização automática para alta compressão.

3. Minuto 20 — a compressão, que é o tratamento

   Aqui está o que quatorze meses de atendimento não fizeram. A compressão não é o curativo: é o tratamento da hipertensão venosa que abriu a ferida. A cobertura primária escolhe-se pelo leito e serve para manter o meio úmido e conter exsudato; a compressão é o que fecha a úlcera. Você escolhe a modalidade pelo que o serviço tem e pelo que ele consegue usar. Ele caminha bem, vai à feira todo dia, e mora a quatro quadras da unidade: a bota de Unna serve, porque ela fornece alta pressão durante a deambulação e ele deambula. Se fosse a esposa dele, que anda pouco e passa o dia sentada, a inelástica renderia menos, porque em repouso ela fornece pouca compressão — e aí a escolha seria uma bandagem elástica ou um sistema multicomponentes. A aplicação começa na base do pé com os dedos livres, sobe em espiral, faz um oito no tornozelo e prossegue até dois centímetros abaixo do joelho, sobrepondo metade da bandagem a cada volta, depois da limpeza e de quinze minutos com o membro elevado.

   Prescrição

   • Limpar a ferida, escolher a cobertura primária conforme o leito, aguardar 15 minutos com o membro elevado e então aplicar a compressão
   • Bota de Unna, com aplicação da base do pé, dedos livres, até 2 cm abaixo do joelho, sobrepondo 50% da bandagem em cada volta; cobertura secundária absorvente e atadura de crepe por cima
   • Trocar o secundário sempre que estiver úmido; trocar a bota em até 7 dias conforme avaliação
   • Orientar proteção do curativo no banho, e não aplicar bota de Unna na presença de infecção ou de miíase
   • Sinais de alerta que mandam retirar a compressão e reavaliar no mesmo dia: aumento da dor, cianose de extremidades, piora do edema, formigamento ou dormência dos dedos
   • Registrar por escrito, no prontuário e no cartão do paciente, que a compressão é o tratamento e não o curativo — e que ela não deve ser suspensa quando a ferida melhorar

4. Minuto 30 — a pele ao redor, o antibiótico que não entra e o que entra

   A pele em volta da ferida está avermelhada, descamativa e ele a coça. Isso é dermatite de estase, não é celulite, e é aqui que os quatro ciclos de antibiótico dele nasceram. O que separa uma da outra: prurido, descamação e curso crônico favorecem dermatite, enquanto dor nova, calor e eritema em expansão sugerem infecção; celulite costuma ter limites pouco definidos, e febre pode estar ausente; e a dermatite é frequentemente bilateral, enquanto erisipela e celulite verdadeiras são quase sempre unilaterais. Ele não tem febre, o estado geral está ótimo, e as duas pernas estão descamativas. Corticoide tópico de baixa potência por poucos dias resolve o eczema; hidratante todo dia resolve o ressecamento que perpetua a coceira que perpetua a escoriação que abre a próxima ferida. E não se passa antibiótico tópico em pele eczematosa — ela é justamente a pele que mais sensibiliza.

   Prescrição

   • Acetato de hidrocortisona creme 10 mg/g (1%), aplicar em camada fina na área de eczema perilesional, duas vezes ao dia, por 7 dias, sem passar sobre o leito da ferida
   • Alternativa disponível no elenco básico para eczema mais intenso: dexametasona creme 1 mg/g (0,1%), pelo mesmo período
   • Se houver exsudação e crosta no eczema: compressa com permanganato de potássio, 1 comprimido de 100 mg dissolvido em 1 litro de água, que corresponde à diluição de 1 para 10.000, por 10 a 15 minutos, uma a duas vezes ao dia, por poucos dias
   • Hidratante emoliente na perna inteira, longe da ferida, todos os dias, indefinidamente
   • NÃO prescrever antibiótico sistêmico nem tópico na ausência de critério clínico de infecção. Critério clínico: dor nova ou crescente, aumento rápido do exsudato com mudança de odor e cor, celulite periulcerosa que se expande, febre, piora do estado geral
   • NÃO colher cultura de swab de rotina: ferida crônica aberta é colonizada, e o resultado transforma colonização em prescrição

5. Minuto 40 — o que ele leva de casa, e o que ele leva do trabalho

   Duas coisas custam zero e valem tanto quanto a bota. A primeira é elevação: a perna acima do nível do coração, o que na prática significa o calcanhar mais alto que o quadril, por trinta minutos, três a quatro vezes ao dia, e à noite com o pé da cama calçado — não com travesseiro, que escorrega. A segunda é o tornozelo: a bomba da panturrilha só funciona se o tornozelo se mover, e a lipodermatoesclerose vai restringindo esse movimento até que a bomba pare mesmo com o paciente andando. Exercício de flexão e extensão do tornozelo, sentado, várias vezes ao dia, é recomendação formal da diretriz brasileira de 2023, com nível B e classe I. O terceiro item é o trabalho. Ficar em pé e parado é o pior arranjo possível para uma veia; ficar em pé e andando é bem melhor. Nenhum capítulo do nível Internato é dono da orientação sobre trabalho em pé, então este a assume e a declara: negocie pausas sentadas com elevação, um apoio para alternar o peso entre os pés, e movimento em vez de imobilidade em pé. Se houver questão de nexo com o trabalho, de afastamento ou de notificação, o assunto passa a ser do capítulo "A lesão que só vira acidente se alguém escrever", da apostila de Medicina do Trabalho, que é o dono disso.

   Prescrição

   • Elevação do membro acima do nível do coração por 30 minutos, 3 a 4 vezes ao dia, e à noite com o pé da cama elevado
   • Exercício de flexão e extensão do tornozelo, 20 repetições, várias vezes ao dia; caminhada diária conforme tolerância
   • Orientação de trabalho: alternar apoio, pausas sentadas com elevação, evitar ortostatismo parado prolongado. Se houver discussão de nexo ou afastamento, encaminhar ao capítulo próprio de Medicina do Trabalho
   • Controlar peso: a diretriz brasileira recomenda o controle da massa corpórea para tratamento e prevenção da doença venosa crônica em qualquer etapa, com nível C e classe I
   • Marcar retorno em 7 dias, com data escrita, e registrar quem trocará o curativo e com que frequência

6. Dia 7 — a primeira troca, e a única pergunta que importa

   Ele volta e a bota sai. A pergunta não é "como está a ferida", é "o exsudato diminuiu?". O exsudato é o primeiro parâmetro a responder à compressão eficaz, porque ele é a tradução direta da pressão intersticial. Se o curativo secundário que precisava de duas trocas diárias agora aguenta o dia, a compressão está funcionando, mesmo que a ferida ainda pareça igual. A circunferência da perna a doze centímetros do maléolo é o segundo parâmetro, e ela cai antes de a ferida encolher. Se o exsudato não diminuiu e a circunferência não caiu, a hipótese número um não é falha do tratamento — é falha de aplicação ou de adesão. Pergunte, sem julgamento, se a bota incomodou, se ele a tirou, se molhou, quantos dias ficou. Nesta consulta você também confere o que a compressão pode ter feito de mal: dor nova, dedos frios ou arroxeados, formigamento.

   Prescrição

   • Reaplicar a compressão após limpeza e escolha de nova cobertura primária conforme o leito
   • Registrar comparativamente: exsudato (número de trocas do secundário por dia), circunferência a 12 cm do maléolo, medidas da ferida em duas dimensões, proporção de granulação e esfacelo
   • Conferir tolerância: perguntar por dor nova, parestesia, cor e temperatura dos dedos, e examinar
   • Intolerância sem sinais isquêmicos pode permitir ajustar intensidade e modalidade após avaliação. Dor crescente, frio, alteração de cor ou parestesia: retirar a compressão e avaliar no mesmo dia, sem simplesmente reduzir e esperar sete dias.
   • Se a adesão foi o problema: reconstruir o plano com o paciente e a família — quem aplica, onde, em que dia da semana

7. Semana 4 a 6 — a régua que decide continuar ou mudar de rumo

   Aqui existe um número que vale decorar, e ele vem do modelo adotado no Anexo 4 do protocolo de Porto Alegre: uma úlcera que não reduz de 20% a 30% da área lesada em um prazo de quatro a seis semanas, apesar da utilização de boas práticas, entra no critério de úlcera venosa complexa e é motivo de referência a serviço especializado. Note as três palavras "apesar de boas práticas": antes de rotular a ferida como refratária, confira se a compressão esteve de fato aplicada nesse período, porque uma ferida que nunca foi comprimida não é refratária a nada. Na quarta semana a ferida do Genuino mede cinco por três, contra sete por quatro do primeiro dia — uma redução de área de aproximadamente 46%. Ele está no caminho, e o caminho é continuar exatamente o que está sendo feito.

   Prescrição

   • Recalcular a área aproximada e comparar com a do dia 0; registrar a variação percentual
   • Redução inferior a 20% a 30% em 4 a 6 semanas, com compressão comprovadamente aplicada: enquadrar como úlcera venosa complexa e referenciar ao serviço especializado, mantendo a compressão até que ele assuma
   • Reavaliar antes de rotular como refratária: houve compressão de fato? em que modalidade? por quantos dias? o índice tornozelo-braquial foi refeito se o quadro arterial mudou?
   • Manter compressão, elevação, exercício e cuidado da pele sem interrupção durante todo o processo
   • Reavaliar dor: dor que aumenta sob compressão bem aplicada é sinal de alerta arterial, não é evolução esperada

8. Semana 12 e depois — cicatrizou, e agora começa a parte que ninguém faz

   A ferida fecha e a doença não. Este é o ponto em que quase todos os planos de cuidado do Brasil terminam, e é exatamente onde a recidiva nasce. O paciente que cicatriza uma úlcera venosa passa de C6 para C5, e C5 não é alta: é a classe de quem tem uma perna que já provou ser capaz de abrir. O protocolo de Porto Alegre é explícito ao instruir que se prescrevam meias de compressão após a cicatrização das lesões para evitar recidiva, e que a pele siga hidratada depois de cicatrizada. A diretriz brasileira de 2023, ao justificar a terapia compressiva, cita entre os seus argumentos justamente a redução de recorrência de úlcera de perna. Traduzindo para o Genuino: ele vai usar meia de compressão pelo resto da vida daquela perna, vai hidratá-la todo dia, e vai voltar à unidade quando ela inchar mais que o habitual — não quando ela abrir de novo.

   Prescrição

   • Prescrever meia elástica de compressão para uso diário e indefinido, colocada de manhã antes de levantar e retirada à noite
   • Registrar a pressão prescrita e, no prontuário, a divergência das fontes sobre o piso — o protocolo de Porto Alegre traz 30 a 40 mmHg num quadro e 35 a 40 mmHg em outro
   • Verificar fornecimento de meias, materiais e apoio para aplicação na rede local; discutir custo e alternativas. Não concluir que todo dispositivo é exclusivamente privado por não aparecer numa lista de medicamentos.
   • Hidratação diária da pele da perna, indefinidamente, com emoliente
   • Refazer o índice tornozelo-braquial periodicamente em quem tem diabetes ou tabagismo, porque a árvore arterial muda e a autorização de comprimir tem validade
   • Manter elevação, exercício de tornozelo e controle de peso como parte permanente do plano, e não como orientação de alta

Ferida crônica se avalia por comparação, e comparação exige que alguém tenha escrito o estado anterior de forma reprodutível. Os parâmetros abaixo respondem em tempos diferentes, e conhecer essa ordem evita duas decisões erradas: trocar de conduta cedo demais porque a ferida ainda não encolheu, e manter conduta tempo demais porque o paciente diz que está melhor.

A ordem de resposta é esta: o exsudato responde primeiro, em dias; a circunferência responde em uma a duas semanas; a área da ferida responde em semanas; a pigmentação responde em meses; e a lipodermatoesclerose não responde. Quem espera a mancha castanha clarear para concluir que a compressão funcionou vai concluir errado.

Um princípio geral vale para todos os parâmetros: quando algo piora sob compressão bem aplicada, a primeira hipótese é arterial, não venosa. Dor nova, dedos frios ou arroxeados, parestesia e piora do edema abaixo da bandagem são motivos para retirar a compressão no mesmo dia e reavaliar a perfusão, não para reforçar a bandagem.

Este é um capítulo em que a conversa carrega o tratamento, porque o tratamento é chato, é diário, é desconfortável e não tem gosto de remédio. Uma meia que aperta, aplicada por conta própria, todos os dias, por anos, contra uma doença que o paciente aprendeu a chamar de estética — a taxa de abandono é o desfecho esperado, e a diretriz brasileira registra a aderência como a grande dificuldade da terapia.

Há uma frase que resume o eixo de todas as falas abaixo, e vale dizê-la ao paciente com essas palavras: a ferida é a consequência, e a pressão dentro da veia é a causa. O curativo cuida da consequência. A compressão cuida da causa.

Duas coisas ajudam mais que argumento: mostrar e devolver. Mostrar significa medir a circunferência da perna na frente do paciente e escrever o número no cartão dele, para que ele veja o próprio dado cair. Devolver significa perguntar o que ele entendeu, e não se ele entendeu.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Adalgiza Marambaia, 54 anos, 88 quilos, 1,58 m, cozinheira de escola. Trabalha em pé das seis às quinze horas. Queixa-se de que a perna incha desde os quarenta anos, que de manhã o sapato entra e de tarde não entra, e que coça na canela a ponto de ela se escoriar com a unha. Já ouviu de dois médicos que é varize e que não tem o que fazer. Comprou uma meia numa farmácia, achou apertada, usou dois dias e guardou. Veio hoje porque a filha se assustou com a cor da perna dela. Hipertensa, em uso de anlodipino 10 mg por dia e hidroclorotiazida 25 mg por dia. Nunca teve trombose, nunca teve ferida na perna, nunca fumou. Sem dispneia, sem ortopneia, sem edema em outro lugar.

1. o que eu faço antes de qualquer pergunta a mais

   Peço que ela tire a calça e as duas meias e fique em pé. Sem isso o resto da consulta é conversa. Em pé, as veias enchem, e a perna deitada mente. Olho as duas pernas do joelho ao dorso do pé, e olho também os pés e entre os dedos, porque micose interdigital é porta de entrada e ela vai importar mais adiante.

2. o que eu vejo, e o que eu apalpo

   Veias varicosas tortuosas na face medial das duas pernas, mais à direita. Pigmentação castanha difusa no terço distal das duas, de bordas mal definidas, que não descama. Um leque de vênulas finas e azuladas abaixo do maléolo medial esquerdo. Pele avermelhada e descamativa na face medial das duas canelas, com escoriações lineares de unha. Nenhuma úlcera, nenhuma placa branca. Apalpo acima dos maléolos: a pele se deixa pregar entre os dedos dos dois lados — não há lipodermatoesclerose ainda. Cacifo positivo bilateral no maléolo. Pulsos pedioso e tibial posterior palpáveis e simétricos.

3. como eu classifico, e por que escrevo a classe por extenso

   Doença venosa crônica bilateral. Pelo eixo clínico da CEAP: varizes, edema, alterações de pele com pigmentação e eczema, e corona flebectásica à esquerda. Escrevo no prontuário "C4 bilateral, com dermatite ocre, eczema de estase e corona flebectásica à esquerda; sem lipodermatoesclerose; sem úlcera atual ou prévia", e escrevo por extenso porque quem ler daqui a um ano precisa saber se progrediu. Registro também que ela é sintomática. E registro o que ainda não há — a lipodermatoesclerose ausente hoje é o dado que dará valor à consulta de daqui a dois anos.

4. o edema é dela mesmo, ou é do remédio

   Ela é bilateral, e antes de chamar o edema de venoso eu passo pela lista. Sem dispneia, sem ortopneia, sem estase jugular, sem hepatomegalia: insuficiência cardíaca é improvável, e se fosse a hipótese o manejo seria dos capítulos de insuficiência cardíaca da apostila de Cardiologia. Sem sinais de hepatopatia, sem espuma na urina. E aí a caixa: ela usa anlodipino 10 mg. Os di-hidropiridínicos produzem edema maleolar dose-dependente, e nesta paciente há dois mecanismos somados. O edema dela tem o ritmo vespertino e o padrão maleolar do venoso, e tem os achados de pele que só a hipertensão venosa produz — mas eu registro o anlodipino como fator contribuinte e programo revisar a dose com quem acompanha a hipertensão, em vez de acrescentar diurético.

5. a medida que autoriza o tratamento

   Meço o índice tornozelo-braquial com o Doppler portátil da unidade, nas duas pernas. Sai 1,08 à direita e 1,10 à esquerda, com sinal trifásico. Está na faixa de 0,9 a 1,3, em que todas as fontes brasileiras lidas autorizam compressão plena. Registro os dois números com a data. Ela não tem diabetes, não fuma e tem pulsos cheios — a probabilidade de o número estar falseado por calcificação é baixa. Mesmo assim eu meço, porque a regra do capítulo é que a medida precede a compressão, e não que a medida seja dispensada quando o paciente parece saudável.

6. por que a meia da farmácia falhou, e o que muda agora

   Ela comprou sozinha, calçou à tarde com a perna já inchada, sentiu apertar demais e desistiu em dois dias. Nenhum desses três passos é culpa dela: ninguém lhe disse a pressão, ninguém lhe disse a hora, e ninguém lhe disse que apertar é o mecanismo. Reoriento os três pontos. Colocar de manhã, antes de sair da cama, com a perna desinchada. Retirar à noite. E aperta mesmo — se doer, se os dedos ficarem frios ou roxos, ela tira e me procura no mesmo dia, e a gente reduz a força em vez de parar. Registro no prontuário a divergência das fontes sobre a pressão, porque ela é real: o protocolo de Porto Alegre traz 35 a 40 mmHg no quadro das modalidades e 30 a 40 mmHg no quadro dos cuidados de enfermagem, e a diretriz nacional não traz número nenhum.

7. o eczema, e o antibiótico que não entra

   A vermelhidão descamativa e pruriginosa nas duas canelas é dermatite de estase, e é bilateral, sem febre e sem comprometimento do estado geral — não é erisipela, que é quase sempre unilateral e dolorosa. Prescrevo acetato de hidrocortisona creme 10 mg/g em camada fina, duas vezes ao dia, por sete dias, e emoliente na perna inteira todos os dias, indefinidamente. O emoliente não é cosmético aqui: a pele ressecada mantém o prurido, o prurido mantém a escoriação, e a escoriação é por onde a primeira úlcera dela entraria. Nenhum antibiótico, tópico ou sistêmico.

8. o que ela leva além da meia

   Elevação do membro acima do nível do coração por trinta minutos, três a quatro vezes ao dia, e à noite com o pé da cama calçado. Exercício de flexão e extensão do tornozelo, vinte repetições, várias vezes ao dia — a diretriz brasileira recomenda exercício em qualquer etapa da doença, com nível B e classe I. Caminhada diária. Conversa sobre peso, com meta pactuada e não decretada. E a conversa sobre o trabalho: não peço que ela deixe de ficar em pé, peço que ela deixe de ficar em pé e parada — apoio alternado, duas pausas sentada com a perna esticada, e movimento de tornozelo quando sentar.

9. o que eu escrevo no retorno, e o que eu não faço hoje

   Marco retorno em oito semanas, com data escrita, e anoto no cartão dela a circunferência medida hoje a doze centímetros acima do maléolo medial, nas duas pernas, para que ela mesma veja o número cair. Não peço ecodoppler venoso: ela é C4, o exame não muda a conduta de hoje, e a fila do exame viraria a fila do tratamento. Não a encaminho: pelo Protocolo 2 do TelessaúdeRS, ela só passa a ter critério se permanecer refratária após seis meses de tratamento conservador — e os seis meses começam a contar hoje, do dia em que a compressão começou, e não da primeira queixa dela aos quarenta anos. Se em seis meses não houver melhora, o encaminhamento vai com os cinco itens do conteúdo descritivo mínimo, e sobretudo com o terceiro: o que foi feito, com o quê, por quanto tempo.

Rosenda Camutanga, 68 anos, 74 quilos, 1,60 m. Diabetes tipo 2 há vinte e dois anos, em uso de metformina e insulina NPH; doença renal crônica em estágio 3; hipertensa; nunca fumou. Chega à unidade básica com ferida acima do maléolo medial direito há cinco meses, de quatro por três centímetros, rasa, com leito de granulação e esfacelo e exsudato moderado. A pele ao redor tem pigmentação castanha e a perna tem varizes. A dor, segundo ela, melhora quando ela põe a perna para cima. Os pulsos pedioso e tibial posterior são palpáveis nos dois pés. Aspecto, história e alívio com a elevação apontam todos para úlcera venosa, e a enfermeira já separou a bota de Unna. Você mede o índice tornozelo-braquial antes: sai 1,52 à direita e 1,47 à esquerda. Ao Doppler, o sinal nas artérias do pé direito é monofásico.

1. o que o número de 1,52 significa, e por que ele não é uma boa notícia

   Um índice acima de 1,4 indica artéria pouco compressível por calcificação da camada média, situação mais prevalente em pessoas com diabetes, doença renal crônica e idade avançada — as três condições estão nesta paciente. O manguito não consegue ocluir a artéria endurecida, e o aparelho registra uma pressão que não corresponde ao fluxo. O índice não está normal: ele está inválido, e falha na direção perigosa, porque entrega um número tranquilizador a quem pode ter a perna em risco.

2. o achado que confirma a suspeita sem depender de número

   O sinal monofásico ao Doppler nas artérias do pé direito é anormal e indica presença de doença arterial periférica, independentemente do valor calculado. É a artéria dizendo a verdade que o número escondeu. Some-se a isso que pulso palpável em pessoa com diabetes não exclui doença arterial, justamente porque a calcificação eleva a pressão sistólica local.

3. por que a aparência da ferida não resolve a questão

   Todo o quadro clínico dela é compatível com úlcera venosa: topografia maleolar medial, ferida rasa de bordas irregulares, exsudato, pigmentação ao redor, alívio da dor com a elevação. Nada disso exclui doença arterial concomitante — úlceras mistas existem e são comuns no idoso com diabetes. É por isso que o aspecto nunca dispensa a medida, e é por isso que a medida, quando não vale, não pode ser substituída pela impressão.

4. a alternativa técnica, e por que ela não está disponível hoje

   Como as artérias digitais raramente calcificam, o índice hálux-braço é a alternativa quando o tornozelo-braquial está contaminado, com o valor abaixo de 0,60 sendo o corte mais aceito segundo a diretriz brasileira de doença arterial periférica de 2024. Ele exige manguito de dedo e fotopletismógrafo, que a unidade básica não tem — o que significa que a resposta não está nesta unidade, e sim no encaminhamento.

5. o que NÃO se faz hoje, e como isso se comunica

   Não se aplica a bota de Unna. Não se aplica bandagem de alta compressão. Não se aplica meia. E isso precisa ser dito à paciente e escrito no prontuário de um jeito que não seja lido como recusa de atendimento: a compressão está suspensa até que a circulação arterial da perna seja avaliada, e há uma data e um caminho para essa avaliação.

6. conduta: escreva o que você faz hoje nesta unidade, o encaminhamento com o conteúdo descritivo mínimo, e o que fica sob observação

   — sua vez —

7. Continuidade do caso e prática do internato

   Na visita de Genuino, compare exsudato, edema, área e tolerância; na outra paciente, explique por que a avaliação arterial muda o plano.

8. Questão integrativa 1

   Por que o ITB alto da paciente do caso não libera compressão?

9. Questão integrativa 2

   Toda úlcera supramaleolar é exclusivamente venosa?

10. Questão integrativa 3

    Dor nova e dedos frios surgem após a bota. Basta reduzir a pressão na próxima troca?

11. Questão integrativa 4

    Swab positivo em ferida crônica sem inflamação indica antibiótico?

12. Questão integrativa 5

    Por que não recomendar a mesma elevação para toda perna ulcerada?

13. Questão integrativa 6

    A ferida fechou. Qual problema ainda exige acompanhamento?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.