O rasgo que parece um entupimento

Vinte e três e dez de uma segunda-feira. A unidade de pronto atendimento fica num município de noventa mil habitantes e tem sala de estabilização com dois leitos, monitor, eletrocardiógrafo, laboratório que funciona a noite inteira e radiografia com técnico de plantão. Não tem tomógrafo. O hospital estadual que tem tomógrafo, cirurgião cardiovascular e centro cirúrgico fica a cento e vinte quilômetros, e a regulação atende por telefone.

Segismundo Remanso tem 58 anos, é motorista de caminhão e chegou dirigindo o próprio carro. Ele diz que estava vendo televisão quando a dor veio — e a maneira como ele conta é a primeira informação do caso. Não foi apertando devagar. Foi de uma vez, e já veio no máximo, como se alguém tivesse dado um golpe entre as omoplatas. Ele levou a mão às costas para mostrar, não ao peito.

A esposa completa o que ele não conta: pressão alta há dez anos, remédio que ele toma quando lembra, dois maços de cigarro por semana, nenhuma consulta desde que trocou de emprego. Na triagem, a ficha diz dor torácica, e o protocolo do serviço abre certo — prioridade laranja, sala de estabilização, eletrocardiograma em dez minutos. Pressão 178 por 104 no braço direito, frequência 104, saturação 96%, dor que ele numera em dez.

O eletrocardiograma sai aos oito minutos e mostra ritmo sinusal, sobrecarga de ventrículo esquerdo e alterações inespecíficas da repolarização em parede lateral. O plantonista que está com o traçado na mão tem uma decisão a tomar em segundos, e é uma decisão que ele toma dezenas de vezes por mês sem pensar: dor torácica de forte intensidade, hipertenso, tabagista, traçado alterado. Mastiga ácido acetilsalicílico, prepara o clopidogrel, chama a enfermagem para a heparina.

Este capítulo existe para o que acontece nos quinze segundos anteriores a essa prescrição. Se alguém palpar os dois pulsos radiais de Segismundo, vai encontrar o esquerdo mais fraco. Se alguém medir a pressão nos dois braços, vai encontrar 178 no direito e 132 no esquerdo. Se alguém auscultar procurando, vai encontrar um sopro diastólico que ninguém tinha descrito antes. E se alguém perguntar a pergunta que a esposa já respondeu sem ser perguntada — começou forte assim ou foi aumentando? —, vai ouvir que começou no máximo.

Nenhum desses quatro achados exige aparelho, exige contraste ou exige transferência. Os quatro juntos levam menos de um minuto. E os quatro juntos são a diferença entre um paciente que vai para a tomografia com a pressão controlada e um paciente que recebe três drogas que aumentam sangramento numa artéria que já está rasgada por dentro.

A dissecção aórtica aguda é rara, e é justamente por ser rara que ela é perigosa: ela mora dentro de uma queixa comum, com uma cara parecida com a da doença comum, e o tratamento reflexo da doença comum piora o desfecho dela. Não existe exame de rotina que a encontre por acidente. Se ninguém pensar nela, ninguém vai fazer o diagnóstico.

O outro lado deste capítulo é o que se decide depois que a tomografia sai. Duas dissecções com a mesma dor, o mesmo pulso assimétrico e a mesma pressão de 178 podem ter destinos opostos: uma vai para a mesa de cirurgia na madrugada, a outra fica na terapia intensiva com o remédio correndo na veia. O que separa as duas é um detalhe anatômico — se o rasgo alcança ou não a porção da aorta que sai do coração. É por isso que as classificações deste capítulo não são decoreba de prova: elas são o nome que se dá à decisão.

Segismundo vai voltar no fim, com os dados completos, e você vai conduzir o caso dele do minuto zero ao helicóptero que não existe.

A primeira coisa a entender é a proporção entre raridade e pressa. A diretriz brasileira de dor torácica de 2025 registra que a dissecção aparece na proporção de um caso para cada 20 a 90 infartos agudos do miocárdio. Se você atende cinco infartos por semana num pronto-socorro de porte médio, isso significa que você pode passar meses sem ver uma dissecção — e é por isso que ela não está no seu reflexo. Ao mesmo tempo, os grandes registros internacionais citados por essa diretriz descrevem mortalidade em torno de 1 a 2% por hora nas primeiras 48 horas, com letalidade estimada de cerca de 50% em 48 horas.

Traduza esses dois números para o relógio do plantão. Um por cento por hora significa que o paciente que espera seis horas por uma tomografia perdeu, em média, seis pontos percentuais de sobrevida enquanto esperava. Não é uma doença que se investiga no dia seguinte, e não é uma doença em que a expressão vamos observar tem algum sentido. A pressa não é do exame; a pressa é do relógio biológico da parede da aorta.

A dissecção não é a única doença aguda da aorta. Ela responde por aproximadamente 70% das síndromes aórticas agudas, segundo a mesma diretriz; o resto se divide entre o hematoma intramural e a úlcera aterosclerótica penetrante, que doem igual, aparecem no mesmo exame e se tratam com a mesma lógica de reduzir a força que empurra a parede. O interno não precisa distinguir as três à beira do leito — precisa saber que o pacote inteiro se chama síndrome aórtica aguda e que a suspeita é a mesma para os três.

A frase mais importante de toda a epidemiologia deste capítulo está escrita com todas as letras na diretriz brasileira de 2025, e vale repeti-la aqui: se o diagnóstico não for considerado, ele nunca será feito. Não existe exame de rotina do pronto-socorro que encontre uma dissecção por acaso. O eletrocardiograma não a mostra, a troponina não a mostra, o hemograma não a mostra, e a radiografia de tórax normal não a exclui. Ela só entra no diagnóstico pela porta da suspeita clínica, e a suspeita clínica é gratuita.

O corolário disso é o erro de direção oposta, e a mesma diretriz o descreve: se a dissecção for confundida com síndrome coronariana, o uso inicial de antiagregação ou anticoagulação — que ela declara contraindicado na dissecção — será deletério. Repare no que essa frase implica. Não se trata de deixar de tratar; trata-se de tratar ativamente contra o paciente. É o único cenário desta apostila em que a prescrição-padrão da doença mais provável piora a doença menos provável.

Sobre o Brasil, o capítulo precisa ser honesto a respeito de uma lacuna de dados. As duas normas nacionais que falam de aorta em texto — a diretriz da sociedade vascular de 2023 e a portaria ministerial de 2017 — excluem a dissecção do escopo, cada uma com uma frase explícita. Pior para quem quer contar casos: os códigos de procedimento do sistema de informações hospitalares agrupam as duas doenças no mesmo nome, com rubricas do tipo correção de aneurisma ou dissecção da aorta toracoabdominal. Não há como separar, nos dados de internação do sistema público, quantos foram aneurisma e quantos foram dissecção. Essa observação já havia sido feita, com as contas, pelo capítulo A doença que não dói, e o dia em que dói, nesta mesma apostila, e é dele.

Existe um dado brasileiro de outra natureza, e ele importa mais para a conduta do que qualquer taxa de incidência: a distribuição dos tomógrafos. A angiotomografia é o exame que decide, e a maior parte das unidades de pronto atendimento brasileiras não tem tomógrafo funcionando à noite. A consequência prática não é ter um exame pior — é ter outro problema, que é o transporte de um paciente instável por estrada. Grande parte deste capítulo trata disso, porque é a situação real da maioria dos plantões em que o aluno vai estar.

Sobre quem adoece, o retrato é razoavelmente estável entre os registros: predomina o homem, na sexta e sétima décadas, com hipertensão arterial mal controlada de longa data. Mas a metade que importa é a outra: os pacientes jovens, que quase sempre têm outra razão — doença hereditária do tecido conjuntivo, valva aórtica bicúspide, aorta previamente dilatada, gravidez avançada e puerpério, uso de cocaína, trauma torácico desacelerativo, manipulação recente da aorta. O paciente de 32 anos com dor torácica súbita não está protegido pela idade; ele está apenas fora da caricatura.

Some as duas pontas e você entende por que a doença se perde. O paciente típico é indistinguível, na triagem, do paciente típico do infarto — mesma idade, mesmo sexo, mesma hipertensão, mesmo tabagismo. O paciente atípico é jovem demais para que alguém pense em aorta. E os dois chegam com a mesma frase escrita na ficha.

Uma última nota de calibração, porque o número engana nos dois sentidos. Ser rara não autoriza a investigar todo mundo: pedir angiotomografia para toda dor torácica é radiação, contraste, custo e tempo de sala, num diagnóstico cuja prevalência de base é baixíssima. A saída não é pedir mais exame, é examinar melhor — os escores de probabilidade pré-teste existem exatamente para separar quem vai direto para a imagem de quem não vai, e eles custam zero.

Quem faz esse recorte, nesta coleção, é o capítulo Dor torácica no pronto-socorro, da apostila Síndromes do Paciente na Emergência. Ele é o dono da triagem da dor torácica indiferenciada e do cálculo dos escores, e este capítulo cede a ele essa etapa. O que começa aqui é o que acontece depois que a suspeita foi levantada.

A parede da aorta tem três camadas, e a do meio é a que sustenta a pressão. A íntima é um revestimento fino, a adventícia é uma capa fibrosa externa com a maior parte das terminações nervosas, e entre as duas está a média, uma matriz densa de lâminas elásticas e músculo liso que absorve cada sístole há setenta anos. A dissecção começa quando a íntima se rompe num ponto e o sangue, empurrado pela pressão sistêmica, entra na média e a descola no sentido longitudinal. O vaso não fura — ele se desdobra por dentro.

A partir daí existem dois canais. O canal original, que continua sendo a luz verdadeira, e um canal novo entre as camadas, a luz falsa, separado do primeiro por uma lâmina móvel de íntima e média que a tomografia mostra como um retalho flutuante. A luz falsa é um espaço que não deveria existir, sem revestimento próprio e sem saída garantida: ela pressuriza, cresce, comprime a luz verdadeira e avança pela parede tanto no sentido do fluxo quanto contra ele. O que produz a dor não é isquemia de tecido nenhum — é o descolamento agudo distendendo a adventícia, que é a camada inervada. Por isso a dor já nasce no máximo: não há acúmulo progressivo de nada, há um rasgo.

A força que empurra esse descolamento tem nome e tem duas parcelas. A primeira é a pressão arterial, e essa todo mundo lembra. A segunda é a velocidade com que a pressão sobe a cada batimento — a derivada da pressão no tempo, escrita como dP/dt, que depende da força e da rapidez da contração ventricular e do número de contrações por minuto. É a dP/dt que golpeia a borda do descolamento em cada sístole, como uma unha que abre um rasgo no tecido. Duas pessoas com a mesma pressão de 140 mmHg, uma a 55 e outra a 110 batimentos por minuto, não estão sofrendo a mesma agressão sobre a parede.

Aqui está a razão de a conduta ser contraintuitiva. Se você abrir primeiro um vasodilatador, a pressão cai — e o barorreceptor responde à queda aumentando a frequência e a força de contração. Você reduziu a primeira parcela e aumentou a segunda, e o resultado sobre a parede pode ser pior do que antes de você prescrever. Baixar frequência antes de baixar pressão não é uma preferência de escola: é a única ordem que reduz as duas parcelas ao mesmo tempo. O documento brasileiro escreve isso de forma direta ao dizer que o vasodilatador deve entrar depois do betabloqueador, para não elevar a frequência e a velocidade de ejeção aórtica.

Todo o resto do quadro clínico é geografia — a pergunta é por onde o descolamento passou. Quando a luz falsa alcança a origem de um ramo, ela pode obstruí-lo de duas maneiras diferentes, e a distinção importa porque explica achados que aparecem e somem. Na obstrução dinâmica, o retalho móvel oscila sobre o óstio e o fecha em algumas sístoles e não em outras: o pulso some, volta, some de novo, e o membro esfria e reaquece. Na obstrução estática, o descolamento entra pelo próprio ramo e o oclui de forma fixa. A primeira engana quem examinou uma vez só; a segunda não melhora com controle pressórico nenhum.

Multiplique essa geografia pelos ramos e você tem a lista inteira de complicações, sem precisar decorá-la. Descolamento nas carótidas dá déficit neurológico focal, e é a razão de existirem dissecções que chegam como acidente vascular cerebral. Nas subclávias, dá assimetria de pulso e de pressão entre os braços. Nas intercostais que irrigam a medula, dá paraparesia com nível sensitivo — uma paraplegia súbita e indolor abaixo de um tórax que dói. Nas renais, dá anúria e hipertensão que não cede. Nas mesentéricas, dá dor abdominal desproporcional ao exame, que é a mesma assinatura da isquemia mesentérica. Nas ilíacas, dá membro frio, pálido e sem pulso, que é a apresentação da oclusão arterial aguda.

Falta a ponta proximal, que é a que mata rápido. Quando o descolamento avança em direção ao coração, três estruturas estão no caminho, e cada uma produz uma emergência distinta. Se ele desalinha as comissuras da valva aórtica, aparece insuficiência aórtica aguda — um sopro diastólico novo num ventrículo que não teve tempo de dilatar, e portanto edema pulmonar com pressão diastólica final altíssima. Se ele descola o óstio de uma coronária, aparece infarto, com supradesnivelamento e tudo, num paciente em que o antiagregante é proibido. E se ele rompe a adventícia dentro do saco pericárdico, aparece tamponamento: hipotensão, turgência jugular e bulhas abafadas num paciente que estava hipertenso dez minutos antes. Essa reviravolta hemodinâmica — de hipertenso para chocado — é a assinatura da complicação proximal, e é o motivo de a pressão baixa numa dissecção ser um sinal muito pior do que a pressão alta.

Duas doenças vizinhas fecham o mecanismo, porque doem igual e entram no mesmo exame. No hematoma intramural, sangra-se dentro da média sem que haja rasgo visível na íntima: há a mesma parede descolada, com a mesma dor, sem o retalho característico. Na úlcera aterosclerótica penetrante, uma placa se ulcera e escava a média a partir de dentro. As três — dissecção, hematoma, úlcera — compõem a síndrome aórtica aguda, evoluem umas nas outras e recebem, no pronto-socorro, exatamente o mesmo tratamento inicial: dor controlada, frequência baixa, pressão baixa, e a mesma pergunta anatômica sobre onde a lesão está.

Não existe sinal patognomônico de dissecção, e a diretriz brasileira de dor torácica de 2025 registra, como recomendação formal, que escore clínico nenhum basta sozinho para confirmar nem para excluir o diagnóstico. O que existe é um conjunto de achados que, somados, mudam a probabilidade o suficiente para mudar o exame que você pede — e que só aparecem para quem foi procurá-los.

As cinco seções abaixo são os cinco lugares onde a doença se mostra. A primeira é a história, a segunda é o exame que quase ninguém faz por inteiro, a terceira é o conjunto de apresentações que não começam no peito, a quarta é quem está em risco, e a quinta é o paciente que chega com a pressão baixa — que é o mais grave e o menos parecido com o livro.

A investigação da dissecção tem uma estrutura simples e uma armadilha em cada degrau. A estrutura: estimar a probabilidade pré-teste com dados clínicos, decidir entre marcador e imagem, e escolher a imagem certa. A armadilha, em todos os degraus, é a mesma — cada exame deste capítulo tem um resultado normal que não exclui nada, e o aluno que trata normal como negativo manda o paciente para casa.

Uma regra de ouro atravessa as seis seções: nenhum exame começa antes de o tratamento começar. Diferente da maioria das doenças, aqui a terapia inicial não depende da confirmação — reduzir a força que descola a parede é seguro, é reversível e não atrapalha exame nenhum. Investigar e tratar correm juntos.

A dissecção pode simular síndrome coronariana e produzir isquemia coronária verdadeira. A probabilidade clínica orienta investigação urgente e a decisão de interromper o automatismo antitrombótico.

1. 1Dor abrupta intensa, assimetria de pulsos/pressão, déficit neurológico, sopro de insuficiência aórtica ou condição predisponente elevam a suspeita. Sua ausência não exclui; acione o supervisor e a equipe aórtica cedo.
2. 2Na suspeita relevante, discuta antes de iniciar antiagregante, anticoagulante ou trombolítico reflexamente. Não transformar uma possibilidade remota, sem contexto, em bloqueio indefinido do atendimento de síndrome coronariana.
3. 3Monitore, obtenha acessos, ECG e analgesia titulada. Examine perfusão cerebral, renal, visceral e dos membros repetidamente. Dor aliviada não exclui progressão.
4. 4No paciente hipertenso sem contraindicação, terapia anti-impulso com betabloqueador IV reduz frequência e força de ejeção; vasodilatador, se necessário, entra após controle da resposta cardíaca. Titule continuamente à perfusão, sem perseguir bradicardia a qualquer custo.
5. 5Choque, bradicardia importante, insuficiência aórtica aguda ou falência cardíaca exigem estratégia específica. Não iniciar ou manter redução de pressão de forma automática no paciente hipoperfundido.
6. 6Angiotomografia urgente define extensão e ramos quando viável. No instável, a equipe pode usar ecocardiografia transesofágica/avaliação à beira do leito conforme recursos; não obrigar transporte inseguro para cumprir uma sequência.
7. 7Aorta ascendente envolvida: avaliação cirúrgica emergencial. Tipo B: tratamento intensivo quando não complicada; rotura, má perfusão, expansão ou dor/hipertensão refratárias exigem reavaliação para intervenção.
8. 8Registre e transmita tendência de dor, pressão, frequência, pulsos, força, sensibilidade e diurese. Na alta posterior, haverá controle rigoroso de risco e vigilância de imagem, com plano da equipe especializada.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Auditoria 1 — o parágrafo que perdeu o começo. A seção 11.6.5 da diretriz brasileira de hipertensão de 2025 abre com a frase Concomitantemente, deve-se promover controle da dor com morfina. Concomitantemente a quê? Não há antecedente: é a primeira frase da seção. Na edição de 2020, a mesma seção começava com duas frases que a de 2025 apagou — uma mandando sempre considerar a dissecção no paciente com dor precordial e pressão elevada, e outra explicando que a progressão da dissecção se relaciona com o valor da pressão e com a velocidade de ejeção ventricular. A supressão dessas duas frases levou junto a única recomendação de suspeitar da doença que o documento tinha, e deixou a conjunção órfã. Quem lê só a edição nova recebe o tratamento sem receber a instrução de pensar no diagnóstico.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Auditoria 2 — a mesma diretriz, dois prazos diferentes para o mesmo alvo. No corpo do capítulo 11, a lista de alvos por lesão de órgão traz: dissecção aguda de aorta, sistólica abaixo de 120 mmHg na primeira hora. Na tabela de recomendações do mesmo capítulo, a recomendação correspondente diz: frequência abaixo de 60 batimentos por minuto e sistólica entre 90 e 120 mmHg, alcançados em 20 minutos, com força forte e certeza baixa. São o mesmo alvo pressórico com prazos que diferem por fator três, e a versão do corpo do texto ainda omite por completo a meta de frequência, que é justamente a parte contraintuitiva e a que governa a conduta. Um aluno que leia apenas a lista de alvos sai sem saber que precisa frear antes de vasodilatar.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Auditoria 3 — o piso pressórico mudou de edição sem que a certeza subisse. A edição de 2020 recomendava sistólica entre 100 e 120 mmHg, com grau de recomendação I e nível de evidência B. A de 2025 recomenda entre 90 e 120 mmHg, com força forte e certeza baixa. O piso desceu 10 mmHg — o que amplia a faixa aceitável para baixo, justamente na direção em que se perde perfusão de órgão — e a qualificação da evidência caiu de B para baixa, sem que o documento explique a mudança. Não é erro aritmético; é uma alteração de conduta entre edições que passa despercebida para quem não compara as duas, e que o capítulo registra porque muda o número que o interno persegue.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Auditoria 4 — a posologia impressa não alcança o prazo impresso. A mesma diretriz de 2025 prescreve metoprolol 5 mg por via endovenosa, repetindo a cada 10 minutos, se necessário até 20 mg. Faça a conta: a primeira dose no minuto zero, a segunda no minuto 10, a terceira no minuto 20 e a quarta no minuto 30. No minuto 20, que é o prazo que a própria diretriz estabelece para atingir os alvos, o paciente terá recebido no máximo 15 mg — três das quatro doses. Se a meta de frequência abaixo de 60 só for alcançada com o teto de 20 mg, ela chega no minuto 30, cinquenta por cento além do prazo declarado. O esquema de dose e a janela de tempo, escritos no mesmo documento, não fecham.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Auditoria 5 — dois escores oferecidos como alternativas, e eles discordam no paciente do livro. A diretriz brasileira de dor torácica de 2025 apresenta dois escores de probabilidade pré-teste para síndrome aórtica aguda e recomenda o segundo de forma adicional ou como alternativa ao primeiro. Aplique os dois ao paciente clássico da doença — dor torácica de início súbito, intensidade severa, caráter rasgante, sem condição predisponente e com exame físico normal. No escore de detecção de dissecção, as três características de dor moram todas na mesma categoria, e categoria pontua uma vez: total de 1 ponto, que é baixa probabilidade, e o caminho vira D-dímero. No escore simplificado, dor severa vale 1 e dor de início súbito vale 1: total de 2 pontos, que é alta probabilidade, e o caminho vira angiotomografia direto. O mesmo paciente, na mesma página, em dois caminhos opostos. A escolha do escore, que a diretriz deixa a critério do serviço, decide se o paciente clássico faz tomografia ou não.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Auditoria 6 — o texto corrido pede uma condição; a figura pede duas. Na mesma diretriz, o texto enuncia o fluxo assim: probabilidade pré-teste baixa, realizar D-dímero. A figura do fluxograma exige duas condições simultâneas para chegar ao D-dímero — pontuação de até 1 ponto E ausência de sinal sugestivo na ultrassonografia à beira do leito ou na radiografia de tórax —, e traz ainda uma nota de rodapé mandando seguir o fluxo de alta probabilidade quando houver alargamento de mediastino, independentemente do escore. Quem se guiar pelo texto e não pela figura pode parar um paciente com mediastino alargado num D-dímero.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Auditoria 7 — o tema deste capítulo nomeia duas classificações que nenhum documento brasileiro em uso define. A diretriz cirúrgica brasileira de 2009 é a única fonte nacional que decide a cirurgia, e ela usa as expressões tipo A e tipo B como se o leitor já soubesse: não há, em todo o documento, uma frase que defina o que torna uma dissecção tipo A. As palavras Stanford e DeBakey aparecem nela apenas como nome de universidade e como sobrenome de autor de referência bibliográfica. Registro explícito, porque é leitura deste capítulo e não citação: as definições da primeira tabela são as clássicas das descrições originais, que este capítulo não abriu no original. O que ele afirma com fonte é a consequência — que a dissecção que envolve a aorta ascendente tem indicação de intervenção cirúrgica imediata, e que a que não envolve tem indicação condicionada à complicação.

Aprofundamento documental — leitura complementar. O que foi conferido e bateu — e isso informa tanto quanto o que não bateu. A diretriz de dor torácica de 2025 afirma que o escore de detecção de dissecção engloba 12 variáveis em 3 categorias: contadas na tabela, são 5 condições predisponentes, 3 características de dor e 4 achados de exame — 12 exatamente. O escore simplificado alternativo tem soma máxima de 7 pontos e traz o ponto de corte no texto (0 a 1 é baixo risco, 2 ou mais é alto), de modo que é aplicável como publicado. A conversão do metoprolol fecha: 5 mg na apresentação de 1 mg/mL são 5 mL, uma ampola. E as duas normas brasileiras da aorta abdominal excluem a dissecção com frase explícita, conferida no texto de cada uma — a portaria ministerial escreve que não se incluem os aneurismas torácicos, os infecciosos e os casos de dissecção de aorta.

Aprofundamento documental — leitura complementar. O elenco nacional, e o que ele muda. Das cinco drogas desta página, três não existem na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024 em nenhuma apresentação: esmolol, nitroprussiato de sódio (procurado também como nitroprusseto) e labetalol. Nitroglicerina e diltiazem também não constam. Metoprolol e propranolol constam apenas em comprimido; hidralazina, apenas em comprimido. A morfina injetável consta, mas pelo componente especializado. O único freio de frequência injetável do capítulo que está no elenco básico é o verapamil, em solução de 2,5 mg/mL. Isso não significa que o hospital não tenha as drogas — os hospitais compram fora do elenco — e significa que a padronização nacional não sustenta este capítulo, o que pesa mais em serviço pequeno e em compra de emergência. A ausência do nitroprussiato e a limitação do metoprolol ao comprimido já haviam sido medidas pelo capítulo Crise hipertensiva, da apostila de Cardiologia, e são aqui citadas, não remedidas.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Qual régua o Brasil usa, dito sem rodeio. Não existe diretriz brasileira de dissecção aórtica aguda. O que existe é um alvo numérico dentro de uma diretriz de hipertensão de 2025, uma rota diagnóstica dentro de uma diretriz de dor torácica de 2025, e uma indicação cirúrgica dentro de uma diretriz cirúrgica cuja última edição é de 2009 e cujo original é de 2007. Nenhum desses três documentos foi escrito para ser a régua da doença, e nenhum deles cobre o que o outro deixa de fora — a de hipertensão não diz quando operar, a de dor torácica para no exame de imagem, e a cirúrgica de 2009 não tem alvo pressórico numérico. O aluno que procurar um documento nacional único para este capítulo não vai encontrar, e é honesto saber disso antes de procurar.

Há algo na conduta da dissecção que não se repete em nenhuma outra doença desta apostila: o tratamento começa antes do diagnóstico, e a maior parte do que se faz na primeira hora é impedir que coisas sejam feitas. Você não está corrigindo a doença — está reduzindo a força que a faz avançar enquanto alguém decide se ela vai para a mesa.

A linha do tempo abaixo é a de Segismundo Remanso, o motorista de 58 anos da cena, numa unidade de pronto atendimento sem tomógrafo, a cento e vinte quilômetros do serviço de referência. As doses citadas vêm da diretriz brasileira de hipertensão de 2025 e estão convertidas em volume na tabela do bloco anterior; as ressalvas sobre o que existe no elenco nacional estão lá também.

1. Minuto 0 — a porta, e a pergunta de oito palavras

   A triagem abre o protocolo de dor torácica pelo critério objetivo e Segismundo vai para a sala de estabilização, não para a fila. Enquanto o técnico posiciona os eletrodos, você faz a pergunta que separa as duas doenças — começou forte assim ou foi aumentando? — e palpa os dois pulsos radiais ao mesmo tempo. Ele responde que veio de uma vez, e o radial esquerdo é claramente mais fraco. A partir desse instante você tem duas hipóteses, e uma delas proíbe o tratamento da outra. A comunicação com o supervisor e a referência aórtica começa aqui, em paralelo ao ECG e ao suporte; a cronologia narrativa não deve criar espera de vinte minutos para acionar a equipe.

   Prescrição

   • Monitorização contínua com desfibrilador prontamente disponível, oximetria e dois acessos venosos calibrosos
   • Pressão arterial medida nos DOIS braços, com o valor de cada lado anotado no prontuário com a hora
   • Eletrocardiograma de 12 derivações em até 10 minutos, interpretado por um médico

2. Minuto 10 — a suspensão, que é a conduta mais importante do capítulo

   O traçado mostra sobrecarga de ventrículo esquerdo e alterações inespecíficas de repolarização. Com pulso assimétrico, pressão 178 no direito e 132 no esquerdo, dor máxima desde o primeiro segundo e um sopro diastólico que ninguém tinha descrito, o escore de probabilidade pré-teste pontua nas categorias de dor e de exame físico: alta probabilidade. Aqui entra a trava, e ela precisa ser dita com todas as letras — diante desta alta suspeita clínica de dissecção, antiagregante, anticoagulante e trombolítico ficam suspensos. Isso vale mesmo que o eletrocardiograma passe a mostrar supradesnivelamento, porque a dissecção que compromete o óstio coronário produz um supra verdadeiro.

   Prescrição

   • Suspender ácido acetilsalicílico, clopidogrel, heparina e trombolítico até confirmação ou descarte do diagnóstico (Diretriz Brasileira de Atendimento à Dor Torácica na Unidade de Emergência, 2025)
   • Escrever no prontuário, em uma linha, a razão da suspensão — o próximo plantonista precisa entender por que o paciente não recebeu o que a rotina manda
   • Comunicar a suspensão verbalmente à enfermagem, porque a prescrição do infarto pode já estar em preparo

3. Minuto 10 a 20 — analgesia plena, que aqui é tratamento e não conforto

   A dor da dissecção é ela própria um estímulo adrenérgico: ela sobe pressão e frequência, que são as duas parcelas da força que descola a parede. Tratar a dor não é apagar o quadro, é reduzir a agressão. A diretriz brasileira de hipertensão de 2025 coloca o controle da dor com morfina como medida concomitante ao controle pressórico, não posterior a ele.

   Prescrição

   • Morfina 2 a 4 mg por via endovenosa, repetida conforme a resposta, com a diluição de 1 mL da ampola de 10 mg/mL em 9 mL de água destilada para obter 1 mg/mL (Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, 2025)
   • Registrar a intensidade da dor antes e depois, com a hora — a dor é o parâmetro de reavaliação mais sensível que este paciente tem
   • Não usar o alívio da dor como argumento diagnóstico: morfina alivia dor de qualquer origem

4. Minuto 15 a 35 — frequência primeiro, e é aqui que se erra

   O betabloqueador endovenoso é a primeira droga, e o motivo é mecânico: ele reduz simultaneamente a frequência e a velocidade de ejeção ventricular, que são as duas metades da força que empurra o descolamento. Se você abrir o vasodilatador antes, a queda de pressão dispara taquicardia reflexa e você piora a segunda metade enquanto melhora a primeira. O alvo brasileiro é frequência abaixo de 60 batimentos por minuto. Segismundo está a 104. A meta abaixo de 60 bpm pertence à referência brasileira citada, não é regra universal. A ACC/AHA 2022 utiliza 60–80 bpm e PAS <120 mmHg ou a menor pressão que preserve perfusão. Escolha a referência com a equipe e ajuste à resposta; não aumentar doses apenas para atravessar um corte numérico.

   Prescrição

   • Metoprolol 5 mg por via endovenosa lenta (1 ampola de 5 mg/5 mL), repetido a cada 10 minutos conforme a frequência, até o teto de 20 mg (Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, 2025)
   • Alternativa titulável: esmolol, ataque de 500 mcg/kg seguido de infusão de 25 a 50 mcg/kg/min, aumentada de 25 em 25 até o máximo de 300 mcg/kg/min (mesma diretriz) — não consta da Rename 2024
   • Se betabloqueador for contraindicado ou não tolerado, discutir alternativa como bloqueador de canal de cálcio não di-hidropiridínico, considerando função ventricular, condução e hemodinâmica. Asma estável não é sinônimo de broncoespasmo ativo; escolha e titulação cabem à equipe monitorizada.
   • Não usar betabloqueador se o paciente estiver hipotenso ou bradicárdico — nesse cenário a hipótese mudou, e a próxima conduta é cirúrgica

5. Minuto 25 a 45 — pressão depois, e com o piso vigiado

   Com a frequência caindo, entra o vasodilatador. O alvo brasileiro é sistólica entre 90 e 120 mmHg, alcançado em 20 minutos segundo a tabela de recomendações — prazo que o próprio documento contradiz na lista de alvos do corpo do texto, como a auditoria do bloco anterior mostra. Vigie o piso: o número que interessa não é 90, é a pressão mais baixa que ainda mantém o paciente lúcido, urinando e com extremidades quentes.

   Prescrição

   • Nitroprussiato de sódio em infusão contínua, iniciado SOMENTE depois do betabloqueador, para não elevar a frequência e a velocidade de ejeção aórtica (Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, 2025)
   • Diluição usual de 1 ampola de 50 mg/2 mL até 250 mL de soro glicosado a 5%, resultando em 200 mcg/mL; num adulto de 70 kg, 0,5 mcg/kg/min correspondem a 10,5 mL/h e 1 mcg/kg/min a 21 mL/h
   • Reavaliar nível de consciência, diurese, perfusão periférica e pulsos a cada ajuste — o alvo é perfusão, e a pressão é só o instrumento
   • Conferir disponibilidade, apresentação, fotoproteção e protocolo de nitroprussiato com a farmácia hospitalar. Sua ausência presumida numa busca da Rename não prova ausência de acesso nem substitui escolha de alternativa titulável.

6. Minuto 20, em paralelo — a ligação que não pode esperar o exame

   Neste serviço não há tomógrafo, e a transferência é o exame. A regulação é acionada agora, com o paciente ainda sendo estabilizado, e não depois de esgotar uma investigação que não existe. A ligação carrega quatro informações que mudam a prioridade do transporte, e todas já estão na sua mão.

   Prescrição

   • Comunicar à regulação: hipótese nomeada de síndrome aórtica aguda, itens do escore que pontuaram, sinais de má perfusão encontrados, e pressão e frequência atuais com as drogas em uso
   • Radiografia portátil pode apoiar a investigação se disponível sem atraso. Alargamento mediastinal é sugestivo, não confirmatório; radiografia normal não exclui e não reduz a urgência.
   • Não solicitar D-dímero: em alta probabilidade ele não pode mudar a conduta e pode atrasá-la

7. Minuto 60 a 90 — o transporte, que é a parte mais esquecida

   O paciente sai monitorizado, com as drogas correndo, com acompanhante da equipe e com um documento que serve para alguma coisa. O serviço que recebe vai refazer o exame de pulsos e precisa saber o que mudou no caminho — por isso o registro do que você mediu na chegada vale tanto quanto o que você prescreveu.

   Prescrição

   • Transporte com monitorização contínua, dois acessos e a infusão mantida; nunca com a bomba desligada para caber na maca
   • Documento de transferência com: horário de início da dor, pressão nos dois braços na chegada e na saída, frequência, exame dos quatro pulsos, sopros, déficits neurológicos, drogas com dose e horário, e o motivo escrito da suspensão de antiagregante e anticoagulante
   • Reserva de hemocomponentes comunicada ao serviço de destino, quando o serviço tiver agência transfusional

8. Chegada ao serviço com tomógrafo — a pergunta única

   A angiotomografia de aorta torácica e abdominal responde a pergunta que separa as duas doenças: o descolamento envolve a aorta ascendente? Se envolve, a diretriz cirúrgica brasileira é direta — a intervenção deve ser imediata, e os objetivos declarados são evitar a rotura e a morte por tamponamento, corrigir a regurgitação aórtica, evitar a isquemia miocárdica, excluir o local da laceração e redirecionar o fluxo pela luz verdadeira. Se não envolve, o paciente fica em terapia intensiva com o mesmo controle de frequência e pressão, e a cirurgia passa a ser condicionada à complicação.

   Prescrição

   • Se envolve a aorta ascendente: acionar a equipe cardiovascular no mesmo minuto do laudo e tratar a espera como tempo de sala (Diretrizes para o tratamento cirúrgico das doenças da aorta, SBCCV, atualização 2009)
   • Se não envolve: internação em terapia intensiva, com manutenção do alvo de frequência e pressão e vigilância ativa das complicações que revertem a decisão — sinais de rotura, pseudoaneurisma, isquemia visceral ou de extremidade grave, e dor persistente ou recorrente durante a terapia medicamentosa (mesma diretriz)
   • Em qualquer dos dois ramos: manter a suspensão de antiagregante e anticoagulante até que a equipe cirúrgica decida o contrário

A reavaliação da dissecção é diferente da de quase todas as outras doenças desta apostila, porque aqui você reavalia sem ter resolvido nada. O tratamento clínico não fecha o rasgo — ele apenas reduz a força que o empurra. Cada parâmetro abaixo responde a mesma pergunta por um ângulo diferente: o descolamento está parado ou está avançando?

E há uma inversão a fixar antes da lista. Na maior parte do plantão, pressão que cai é melhora. Aqui, pressão que cai sem que você tenha aumentado droga nenhuma é a pior notícia possível.

O que torna esta conversa difícil é uma exigência incomum: cabe a você explicar por que está deixando de dar o remédio que a família ouviu dizer que se dá no infarto, e precisa fazer isso sem transformar a explicação numa acusação ao serviço que já tinha preparado a medicação. E precisa fazer tudo isso rápido, porque o paciente vai sair da sala em minutos.

As falas abaixo são para dizer em voz alta. A técnica de comunicar má notícia, passo a passo, é do capítulo Comunicação de más notícias, na apostila Comunicação, Ética e Segurança na Prática; o que está aqui é o conteúdo específico desta doença.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte a Segismundo Remanso, 58 anos, motorista de caminhão, na unidade de pronto atendimento sem tomógrafo. Dor entre as escápulas iniciada há cinquenta minutos, de intensidade dez desde o primeiro segundo, agora também no epigástrio. Hipertenso mal controlado, tabagista. Pressão 178 por 104 no braço direito, frequência 104, saturação 96%, glicemia 118. Acompanhe o raciocínio em voz alta.

1. o que eu faço na porta, antes de pensar em diagnóstico

   Dor torácica atual abre protocolo: sala de estabilização, monitorização com desfibrilador à mão, oximetria, dois acessos venosos calibrosos com coleta na mesma punção, e eletrocardiograma de 12 derivações em dez minutos. Nada disso depende de eu saber o que ele tem. Enquanto o técnico posiciona os eletrodos, eu ganho os dados que decidem o caso — e eles não custam nada.

2. os quatro dados que eu compro nesses dez minutos

   Pergunto se começou forte assim ou foi aumentando: ele diz que veio de uma vez, como um golpe. Pergunto onde doía quando começou e onde dói agora: começou nas costas, agora também no epigástrio — migrou. Palpo os dois radiais ao mesmo tempo: o esquerdo é nitidamente mais fraco. Peço pressão nos dois braços: 178 no direito, 132 no esquerdo. E ausculto procurando: há um sopro diastólico em foco aórtico que ninguém tinha descrito antes. Quatro achados, menos de um minuto, nenhum aparelho.

3. o escore, e o que ele autoriza

   Pelo escore de detecção de dissecção da diretriz brasileira de 2025: condição predisponente, nenhuma — ele não tem doença do tecido conjuntivo conhecida, não sabe de história familiar de aortopatia, não tem valvopatia conhecida, não manipulou a aorta e não sabe de aneurisma torácico. Zero nessa categoria. Característica da dor: início súbito, intensidade severa e caráter rasgante — a categoria pontua, 1 ponto. Achado do exame: déficit de pulso e diferença de pressão entre os braços, mais sopro de regurgitação aórtica novo associado à dor — a categoria pontua, 1 ponto. Total de 2 pontos. Dois ou três é alta probabilidade, e alta probabilidade vai direto para angiotomografia, sem D-dímero.

4. o traçado, aos oito minutos, e a decisão que ele quase me fez tomar

   Ritmo sinusal a 104, sobrecarga de ventrículo esquerdo e alterações inespecíficas de repolarização em parede lateral. Sem supradesnivelamento, sem infra significativo, sem equivalente de oclusão. Se eu tivesse lido esse traçado antes de fazer o exame de pulsos, eu teria um homem de 58 anos, hipertenso, tabagista, com dor torácica intensa e traçado alterado — e a prescrição reflexa é ácido acetilsalicílico mastigado, clopidogrel de ataque e heparina. Nenhum dos três pode entrar. Escrevo a suspensão no prontuário com a razão em uma linha, e digo em voz alta para a enfermagem, porque a prescrição do infarto já estava em preparo.

5. o que eu prescrevo, e em que ordem

   Primeiro a dor, porque ela sobe pressão e frequência: morfina 2 mg por via endovenosa, da diluição de 1 mg/mL, repetível. Depois o freio: metoprolol 5 mg endovenoso lento, uma ampola de 5 mg/5 mL, com reavaliação da frequência a cada dez minutos. Só depois de a frequência começar a cair é que entra o vasodilatador. Se eu abrisse o nitroprussiato agora, a queda de pressão dispararia taquicardia reflexa e eu aumentaria exatamente a força que está descolando a parede dele.

6. o que eu faço com um serviço que não tem tomógrafo

   Aciono a regulação no mesmo minuto, ainda com ele sendo estabilizado. Digo quatro coisas: hipótese de síndrome aórtica aguda, escore de 2 pontos com déficit de pulso e assimetria de pressão, sopro de insuficiência aórtica novo, e pressão e frequência atuais com as drogas em uso. Peço radiografia de tórax no leito — que mostra alargamento do mediastino superior, e isso confirma a prioridade do transporte, embora uma radiografia normal não fosse mudar meu pedido. Não peço D-dímero: em alta probabilidade ele não pode mudar a conduta e pode atrasá-la.

7. aos quarenta minutos, a frequência caiu e a pressão não

   Depois de três doses de metoprolol, num total de 15 mg, a frequência está em 62 e a pressão em 168 por 96 no braço direito. Agora, e só agora, abro nitroprussiato de sódio, uma ampola de 50 mg em 2 mL diluída até 250 mL de soro glicosado a 5%, o que dá 200 mcg/mL — começo em 0,5 mcg/kg/min, que para os 70 kg dele são 10,5 mL/h, e titulo. Reavalio a cada ajuste consciência, diurese, perfusão e os quatro pulsos, porque o alvo é perfusão e a pressão é só o instrumento.

8. o que eu escrevo antes de ele entrar na ambulância

   Horário de início da dor. Pressão nos dois braços na chegada e na saída. Frequência. Exame dos quatro pulsos, com a assimetria descrita. O sopro diastólico. Ausência de déficit neurológico focal. Todas as drogas com dose e horário. E, escrito com todas as letras, o motivo da suspensão do antiagregante e do anticoagulante — porque o serviço que recebe vai estranhar a ausência deles, e porque, se ninguém escrever, alguém prescreve na chegada.

9. o que acontece do outro lado, e o que isso ensina

   A angiotomografia de aorta torácica e abdominal mostra descolamento que começa logo após a valva aórtica e se estende até a aorta descendente. Envolve a aorta ascendente — e é isso, e só isso, que decide. A diretriz cirúrgica brasileira é direta: nas dissecções que envolvem a aorta ascendente, a intervenção deve ser imediata. Ele vai para a mesa. Repare no que separou o desfecho bom do ruim, e não foi nenhum recurso caro: foi um plantonista que palpou dois pulsos ao mesmo tempo antes de prescrever.

Agora é Nivaldina Canindezinho, 63 anos, professora aposentada, num hospital regional que tem tomógrafo. Chegou há três horas com dor torácica súbita e intensa irradiada para o dorso; a angiotomografia já saiu e mostra descolamento que começa depois da artéria subclávia esquerda e se estende até as ilíacas — não envolve a aorta ascendente. Ela foi para a terapia intensiva com metoprolol e nitroprussiato, e está com frequência de 58 e pressão de 112 por 68. São quatro e vinte da manhã e a enfermagem chama você: ela voltou a se queixar de dor, agora nas costas e na perna esquerda, e a perna está fria.

1. a classificação que ela tem, e o que isso tinha decidido

   O descolamento começa depois da subclávia esquerda e não alcança a aorta ascendente: pela régua de Stanford é tipo B, e pela de DeBakey é tipo III. Essa era exatamente a categoria em que a diretriz cirúrgica brasileira condiciona o tratamento cirúrgico à presença de complicações — daí a terapia intensiva e o controle de frequência e pressão em vez da mesa de cirurgia.

2. por que a dor que voltou não é um problema de analgesia

   Dor persistente ou recorrente durante a terapia medicamentosa é, naquela mesma diretriz, um dos critérios explícitos de progressão que tornam cirúrgica uma dissecção antes classificada como clínica. Ou seja: a queixa das quatro e vinte não é um item da prescrição de conforto, é um dado que muda a categoria da paciente.

3. a perna fria, e as duas maneiras de o ramo fechar

   Perna fria com dor nova aponta má perfusão de ramo ilíaco ou femoral. Existem duas mecânicas: a obstrução dinâmica, em que o retalho oscila sobre o óstio e o fecha em algumas sístoles e não em outras — e aí o pulso some e volta —, e a obstrução estática, em que o descolamento entra pelo próprio ramo e o oclui de forma fixa. A primeira explica por que um exame de pulsos normal às duas da manhã não garante nada às quatro.

4. o exame que você faz agora, à beira do leito

   Os quatro pulsos, comparados dois a dois. A pressão nos dois braços de novo, porque assimetria nova em quem tinha simetria significa que o descolamento avançou. Temperatura, cor, enchimento capilar e — o que decide o relógio — motricidade e sensibilidade do pé esquerdo. Débito urinário da última hora e nível de consciência, que dizem se outros ramos também estão sofrendo.

5. os dados que você encontra

   Femoral esquerda ausente, poplítea e pedioso esquerdos ausentes, membro frio até o joelho e pálido. Direita com pulsos presentes. Sensibilidade do pé esquerdo diminuída; ela consegue mexer os dedos, com força reduzida. Pressão 114 por 70 no braço direito e 110 por 68 no esquerdo, frequência 58. Diurese de 45 mL na última hora, consciente e orientada. Dor de intensidade oito no dorso, que não estava lá às duas da manhã.

6. conduta

   — sua vez —

7. Continuidade do caso e prática do internato

   Compare o plano do paciente hipertenso da abertura com o da paciente que desenvolve má perfusão de membro, destacando o momento de chamar a equipe.

8. Questão integrativa 1

   Por que um supra de ST não exclui dissecção?

9. Questão integrativa 2

   É necessário esperar a tríade de dor, pulso assimétrico e sopro?

10. Questão integrativa 3

    A pressão cai durante nitroprussiato e a diurese diminui. O número baixo prova sucesso?

11. Questão integrativa 4

    Uma dissecção tipo B com nova fraqueza do pé continua apenas em observação?

12. Questão integrativa 5

    Por que controlar a resposta cardíaca antes de vasodilatar?

13. Questão integrativa 6

    A dor desapareceu após morfina. O que ainda deve ser medido?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.