A doença que quase todo mundo tem

Segunda-feira, treze e quarenta, ambulatório de cirurgia geral de um hospital de ensino que recebe encaminhamento de nove municípios. A agenda da tarde tem doze nomes, a sala 4 é sua e a preceptora atende na sala em frente com a porta encostada. O terceiro nome da lista é Haroldina Camocim, 62 anos, professora aposentada, e ao lado do nome a recepção escreveu a coisa mais comum que se escreve num retorno: revisão.

Ela entra com uma pasta plástica e coloca sobre a mesa, na ordem, três papéis. O primeiro é o sumário de alta de uma internação de sete semanas atrás: diverticulite aguda não complicada, antibiótico venoso, alta no quarto dia. O segundo é o laudo da tomografia daquela internação, que descreve espessamento da parede do sigmoide e borramento da gordura em volta, sem coleção e sem ar livre. O terceiro é uma folha de caderno, escrita à mão, com uma lista de alimentos.

A lista tem onze itens. Tomate sem pele. Nada de goiaba. Nem pipoca, nem milho, nem amendoim, nem castanha. Nada de linhaça, nada de chia, nada de gergelim, nada de semente de abóbora. Ela conta que a lista foi ditada por uma vizinha que teve a mesma doença, que ela segue à risca há sete semanas e que emagreceu quatro quilos. Depois pergunta a coisa que ela veio perguntar, e que não é sobre a lista: se é verdade que quem tem isso precisa operar na segunda vez.

Repare no que aconteceu nos primeiros noventa segundos da consulta. A doença aguda dela acabou há sete semanas e não vai voltar hoje. O que está em cima da mesa é outra coisa: uma pessoa que mudou o que come por causa de uma orientação que ninguém escreveu no prontuário, e uma pergunta sobre cirurgia cuja resposta mudou nos últimos quinze anos sem que a mudança chegasse à sala de espera. Nenhuma das duas se resolve com exame.

Este capítulo é sobre esse pedaço da doença — o pedaço que não tem febre, não tem leucograma e não tem tomografia de urgência. Ele começa no divertículo que a colonoscopia encontra por acaso e que não é diagnóstico de nada, passa pela conversa que muda a mesa de jantar de uma família inteira, atravessa a colonoscopia que se pede depois do episódio e por qual motivo, chega à pergunta da cirurgia eletiva e termina nas complicações que se organizam devagar: a estenose que aperta, a fístula que a pessoa descreve sem saber o que está descrevendo, o abscesso que volta.

Três coisas ficam fora, e ficam fora por terem dono. O episódio agudo — a dor de hoje, o antibiótico, a classificação de Hinchey, o dreno, a cirurgia de urgência — é do capítulo Diverticulite aguda, da apostila Urgência e Emergência Cirúrgica, e este capítulo não o reescreve: usa e cita. A hemorragia pelo divertículo, que é a outra doença que o mesmo divertículo produz, é do capítulo Hemorragia digestiva baixa, da apostila Cirurgia do Aparelho Digestivo. E o método da colonoscopia, o preparo, o rastreamento e o estadiamento do câncer colorretal são do capítulo Câncer colorretal, que abre esta apostila.

O que sobra é grande, é ambulatorial e é onde o interno passa a maior parte do tempo. Sobra também porque, na régua brasileira, ele quase não existe: o único documento nacional sobre o assunto tem o título Diverticulite, foi elaborado em outubro de 2008 e trata da crise. Fora da crise, quem escreve o que fazer são documentos de outros sistemas de saúde, e as respostas deles nem sempre chegam ao encaminhamento que sai da unidade básica.

Volte para a sala 4. Haroldina está esperando, a lista de onze alimentos continua sobre a mesa, e a pergunta dela sobre a segunda cirurgia tem uma resposta que você vai poder dar em voz alta no fim deste capítulo — junto com a razão de a lista poder ir para o lixo.

Comece pelo número que reorganiza todo o resto: a maioria das pessoas com divertículos não tem sintoma nenhum, e é por isso que ninguém sabe direito quantas são. O documento brasileiro abre o capítulo de epidemiologia com essa ressalva antes de dar qualquer número, e a ressalva não é formalidade — ela diz que toda estimativa de prevalência aqui vem de quem, por algum outro motivo, foi submetido a um exame do cólon. Quem nunca teve motivo para olhar o intestino não entra na conta.

Feita a ressalva, a escada de idade é a seguinte, na régua brasileira: abaixo dos 40 anos a prevalência da diverticulose parece inferior a 10%; acima dos 45 atinge um terço da população; acima dos 80 fica estimada entre 50% e 66%. Não há correlação evidente com o sexo. Guarde a forma da escada mais do que os dígitos: o que ela descreve é uma condição que praticamente não existe em adulto jovem e que, na oitava década, é mais comum do que a sua ausência.

A palavra certa para cada degrau importa, porque o vocabulário aqui é a metade do problema. Diverticulose é a presença de divertículos no cólon, e é só isso: um achado anatômico. Doença diverticular é o conjunto de manifestações atribuíveis a essa anatomia, e vai da dor abdominal inespecífica até a forma complicada. Diverticulite é a inflamação e a infecção associadas aos divertículos, mais frequentemente os do sigmoide. Três palavras, três coisas, e o laudo de colonoscopia que diz apenas divertículos no sigmoide está falando da primeira — a que não é doença.

A fração que sai da primeira para as outras duas é modesta e vale decorar: estima-se que entre 10% e 25% das pessoas com diverticulose evoluam com diverticulite. Vire a estatística ao contrário e ela fica útil na consulta: entre três quartos e nove décimos das pessoas que têm divertículos vão morrer sem nunca ter tido uma crise. Para cada mil pessoas com mais de 45 anos, cerca de 333 carregam divertículos; dessas, algo entre 33 e 83 chegam a ter doença, e entre 250 e 300 nunca terão nada.

Essa conta é a razão de existir da primeira frase que você vai dizer a quem chega com um laudo na mão. A pessoa que descobriu divertículos numa colonoscopia de rastreamento não recebeu um diagnóstico de doença; recebeu a descrição de um cólon que envelheceu como a maioria dos cólons envelhece. Tratar esse achado como doença é o mecanismo pelo qual uma pessoa saudável passa a se comportar como doente, e a apostila de Medicina de Família e Comunidade tem capítulo próprio sobre esse mecanismo — Prevenção quaternária e multimorbidade —, que é o lugar de estudar a doutrina do excesso a que este parágrafo obedece.

Onde a doença mora também é epidemiologia, e muda o exame físico. Cerca de 85% dos episódios ocorrem no cólon esquerdo, mais precisamente no sigmoide, mas divertículos e diverticulite podem ocorrer em todo o cólon. A doença do cólon direito é mais frequente em orientais asiáticos, costuma seguir curso mais benigno e aparece em gente mais nova. No Brasil, a consequência prática é uma só: dor em fossa ilíaca esquerda numa pessoa de 60 anos levanta a hipótese, e dor à direita não a descarta.

Depois da primeira crise, o número que governa a conversa da recorrência é este: o risco de uma nova crise está estimado entre 26% e 30%, e aproximadamente 90% das recidivas acontecem nos cinco anos seguintes à primeira. Ou seja, entre um quarto e um terço das pessoas terão outra; a maioria não terá nenhuma; e quem for ter, provavelmente terá logo. A frase que falta na sala de espera é a primeira: a recorrência é o desfecho da minoria.

Falta um número, e a falta dele é do interesse direto de quem escreve encaminhamento no Brasil: não existe estimativa nacional de quantas pessoas com doença diverticular chegam ao ambulatório de coloproctologia, nem de quanto da fila elas ocupam. Os três documentos brasileiros de regulação que este capítulo consultou — o do Rio Grande do Sul, o de Santa Catarina e o dos hospitais federais do Rio de Janeiro — dão três respostas diferentes para a mesma pergunta de quem encaminhar, e nenhum deles publica o volume que a própria regra produz. A parte da epidemiologia que decidiria essa fila é justamente a que ninguém mediu.

O divertículo do cólon não é um órgão pequeno nem uma malformação: é uma bolsa que protrai da parede do intestino grosso, e a régua inglesa o define exatamente assim, sem mais nada. Essa economia de palavras é honesta e vale imitar, porque quase tudo o que se costuma dizer a seguir — que a bolsa é feita só de mucosa, que ela sai onde o vaso atravessa a camada muscular, que a pressão dentro do sigmoide é a força que a empurra — é o modelo anatômico clássico da doença e não está escrito em nenhum dos documentos que governam a conduta no Brasil. Trate a descrição do parágrafo seguinte pelo que ela é: a leitura deste capítulo sobre por que a bolsa aparece onde aparece, útil para entender a doença, e não uma citação de norma.

No modelo clássico, a bolsa é uma herniação da camada interna do intestino através da camada muscular, e ela sai pelos pontos em que a parede já tem um furo natural: aqueles por onde os pequenos vasos atravessam para irrigar a mucosa. Dois fatos práticos decorrem disso. O primeiro é que a bolsa e o vaso são vizinhos de porta — e é por isso que o mesmo divertículo pode inflamar num paciente e sangrar em outro, que são as duas doenças diferentes que o capítulo Hemorragia digestiva baixa e o capítulo Diverticulite aguda tratam separadamente. O segundo é que uma bolsa sem camada muscular é uma bolsa que não esvazia sozinha: ela não tem com o que contrair.

Onde a bolsa aparece é a parte que a régua brasileira responde, e responde com número: cerca de 85% dos episódios de diverticulite ocorrem no cólon esquerdo, mais precisamente no sigmoide. O sigmoide é o segmento mais estreito e o que gera as maiores pressões para empurrar fezes já desidratadas, e é ali que a conta de pressão fecha primeiro. A doença do cólon direito existe, é mais frequente em orientais asiáticos, tem curso mais benigno e aparece em pessoas mais jovens — e é a razão de a dor à direita não descartar a hipótese.

Agora a parte que muda a consulta. A inflamação começa quando o colo estreito de uma dessas bolsas se oclui e o conteúdo preso ali fermenta e infecta a parede vizinha. A pergunta que atravessou cinquenta anos de orientação alimentar é o que oclui esse colo, e a resposta que se popularizou foi mecânica e intuitiva: uma partícula pequena, dura e indigerível — uma semente, um grão de milho, um pedaço de castanha — entraria na bolsa e ficaria entalada. É um modelo bonito, fácil de explicar e fácil de obedecer, e foi por isso que ele saiu do consultório e virou lista de caderno.

Fora da crise, esta doença tem seis apresentações, e cinco delas chegam sem febre e sem leucograma alterado. A divisão de trabalho das seções abaixo é a seguinte: as duas primeiras separam quem não tem doença de quem tem, que é a distinção que mais erra na porta do ambulatório; a terceira diz o que os sintomas não conseguem responder; e as três últimas descrevem as complicações que se organizam devagar e que a anamnese, sozinha, é capaz de levantar.

Guarde desde já a regra que atravessa as seis: nenhuma delas se diagnostica pelo laudo da colonoscopia. O laudo diz que existem bolsas; quem diz se existe doença é a história.

Este é o bloco em que o interno mais pede exame demais, e a razão é simples: a doença tem nome, o paciente tem medo e a colonoscopia é um exame que existe. As seis seções abaixo servem para responder três perguntas em ordem — este achado precisa de alguma coisa; se precisa, precisa de quê; e em que prazo. As duas primeiras seções tratam de quem não precisa de nada, e são as mais importantes.

Aviso de fronteira antes de começar: como se pede uma colonoscopia no Brasil, o que escrever no pedido, o que ler no laudo, o preparo e todo o esquema de rastreamento do câncer colorretal são do capítulo Câncer colorretal, que abre esta apostila. Aqui se decide se o exame é indicado e por qual motivo; o método é dele, e o pedido segue a régua dele.

As tabelas ajudam a nomear o quadro, escolher medidas de cuidado, conferir a prescrição e organizar o encaminhamento. Comece pelo que Haroldina apresenta hoje e pelo que ocorreu nas crises anteriores. As notas esclarecem diferenças de linguagem e de apresentação que podem dificultar a leitura do plano.

1. 1Leia o papel que o paciente trouxe e decida: achado sem sintoma, doença com sintoma, sequela de crise, ou suspeita de complicação crônica
2. 2Achado sem sintoma: nenhuma investigação nova, nenhum controle de imagem, nenhuma restrição alimentar — só o rastreamento de câncer colorretal que a idade e o risco já pediam
3. 3Pergunte o que a pessoa parou de comer e quem mandou parar, antes de dar qualquer orientação
4. 4Desfaça a lista por nome — semente, castanha, pipoca, milho, casca de fruta — e substitua por dieta com grãos integrais, frutas e verduras, com aumento gradual de fibra e líquido adequado
5. 5Após crise, decidir colonoscopia pela gravidade, certeza diagnóstica, sinais de alarme e qualidade/data de exame prévio. Não é obrigatória após toda recorrência não complicada já bem documentada; quando indicada, aguardar resolução da fase aguda, em geral cerca de seis a oito semanas.
6. 6Registrar episódios e seu impacto, distinguindo crises confirmadas de dores semelhantes não investigadas. Número isolado não determina cirurgia eletiva; complicações, qualidade de vida, comorbidades e preferências orientam a discussão.
7. 7Pergunte sobre ar na urina, infecção urinária de repetição, calibre das fezes e distensão pós-prandial: são a fístula e a estenose se anunciando
8. 8Antes da receita, decida o que não vai prescrever: antibiótico fora da crise, antibiótico ou aminossalicilato para prevenir recorrência, anti-inflamatório não esteroide e opioide
9. 9Encaminhe com prioridade quem tem fístula, estenose com repercussão, abscesso recidivante ou suspeita de neoplasia, escrevendo o achado que justifica a prioridade
10. 10Marque retorno com data e com objetivo declarado: ver o resultado da colonoscopia e conferir se a orientação alimentar foi de fato desfeita

Nomear o quadro. “Doença diverticular” pode ter escopo diferente entre documentos. Descreva o que o paciente apresenta — divertículos sem sintomas, sintomas persistentes, episódio agudo ou complicação — antes de comparar recomendações que usam o mesmo rótulo.

Frequência e desfecho. Faixas de pessoas assintomáticas e sintomáticas vêm de estudos e definições diferentes. Não some extremos como se formassem uma única população. Recorrência também não equivale a reinternação: registre qual evento está sendo discutido e em que período.

História das crises. Para o encaminhamento, quantifique episódios, internações e complicações e descreva sintomas que persistiram. Esses dados ajudam mais que uma taxa genérica de recorrência, porque permitem relacionar a decisão à trajetória de Haroldina.

Dose e duração. Uma frase que menciona “800 mg por uma semana” não informa, sozinha, se a quantidade é diária nem como é fracionada. Ao ler uma prescrição anterior, confira o regime completo e sua indicação com o serviço que o propôs, sem reconstruí-lo apenas pela frase de uma referência.

Psyllium e denominação. A lista citada usa Plantago ovata para o formador de bolo fecal conhecido como psyllium. Nome usual e denominação da lista podem diferir; confira a apresentação e a orientação de uso antes de concluir que o produto não está disponível.

Disponibilidade e indicação. A presença de mesalazina ou de um analgésico no elenco não constitui indicação para prevenir diverticulite. Da mesma forma, a ausência de determinada apresentação na lista não descreve todo o acesso local. O plano precisa combinar indicação e viabilidade.

Quantidade de comprimidos. Uma dose de 400 mg não pode ser montada como número inteiro de comprimidos de 250 mg. Confira a apresentação dispensada antes de escrever a receita e mantenha dose, frequência e quantidade total coerentes.

Escolha do exame. Anuscopia, retossigmoidoscopia, enema e colonoscopia não respondem à mesma pergunta nem examinam a mesma extensão. Explicite o objetivo do pedido e o segmento que precisa ser avaliado, conforme o percurso descrito.

Encaminhamento. Protocolos locais podem organizar o acesso de modos diferentes. Apresente o motivo clínico e a prioridade: sintomas, complicações, suspeita de neoplasia ou achado incidental. Uma lista de todos os portadores de divertículos não distingue quem precisa de avaliação mais rápida.

Orientação ao paciente. O plano deve explicar alimentação, líquidos, atividade, hábitos e manejo da constipação conforme o caso. Diferencie essas medidas do tratamento da crise aguda e combine quando retornar, evitando uma receita de restrições sem finalidade clara.

A linha do tempo deste capítulo é uma consulta de trinta minutos e o que ela produz para os cinco anos seguintes. Não há hora zero, não há sala vermelha e não há decisão que se perca por demora de minutos — o que se perde aqui se perde por omissão, e a omissão só aparece anos depois, na forma de uma pessoa que passou meia década sem comer semente ou de um câncer que ninguém foi procurar.

Os oito marcos abaixo estão na ordem em que a consulta acontece, e o interno é quem executa sete deles. O oitavo, o encaminhamento, é o único que depende de outra pessoa — e é justamente por isso que o texto que você escreve nele decide se ele vai acontecer.

1. Primeiros três minutos, antes de qualquer pergunta clínica

   Leia o que o paciente trouxe e decida em qual das apresentações ele está, porque a consulta é diferente para cada uma. Um laudo de colonoscopia com divertículos e nenhum sintoma é a apresentação que não precisa de nada. Um sumário de alta de crise tratada é a apresentação que precisa de colonoscopia com motivo escrito e de uma contagem de episódios. Sintoma urinário repetido é a apresentação da fístula. Mudança de hábito intestinal persistente é a apresentação que investiga neoplasia. Classificar antes de perguntar evita a consulta genérica, que é a que não muda nada.

   Prescrição

   • Ler o laudo de colonoscopia procurando o que ele diz e o que ele não diz: se descreve apenas divertículos, é diverticulose e não doença
   • Ler o sumário de alta procurando três dados: se houve tomografia, se ela descreveu coleção, ar livre ou estenose, e quantos dias de antibiótico
   • Anotar a data da última crise, porque todos os prazos deste capítulo se contam a partir dela

2. Ainda nos primeiros minutos, antes de orientar qualquer coisa

   Pergunte o que a pessoa está comendo e o que ela deixou de comer, e pergunte quem disse para deixar. Esta pergunta não é conversa de preenchimento: ela descobre restrição alimentar prescrita por vizinho, por internet ou por médico anterior, e é a única forma de saber que existe uma lista. Quem não pergunta continua sem saber, e a lista continua valendo por anos.

   Prescrição

   • Perguntar, com essas palavras: tem alguma comida que a senhora parou de comer por causa disso?
   • Perguntar quanto peso a pessoa perdeu desde a crise e em quanto tempo — perda de peso pode ser da restrição, e pode ser de outra doença
   • Registrar no prontuário a lista de restrições e a origem dela, porque é o que a próxima consulta vai precisar desfazer

3. Logo em seguida, com a lista ainda sobre a mesa

   Desfaça a lista explicitamente e substitua-a pela orientação que a régua sustenta. Não basta dizer que não há problema: quem recebeu uma proibição precisa ouvir a autorização com o mesmo grau de clareza, item por item. A recomendação 1.1.2 da diretriz inglesa manda orientar dieta saudável e equilibrada, com grãos integrais, frutas e verduras, e diz que não há necessidade de evitar sementes, castanhas, pipoca ou casca de fruta.

   Prescrição

   • Autorizar em voz alta e por nome os alimentos que estavam proibidos: semente, castanha, pipoca, milho e casca de fruta
   • Orientar dieta com grãos integrais, frutas e verduras, e aumento gradual de fibra em quem tem constipação — o aumento gradual reduz flatulência e distensão
   • Orientar ingestão adequada de líquido junto com o aumento de fibra, com atenção redobrada em quem tem risco de desidratação
   • Orientar exercício, perda de peso em quem tem sobrepeso ou obesidade e cessação do tabagismo, que são as três medidas que a mesma régua apresenta como redutoras de risco
   • Avisar que o benefício do aumento de fibra pode levar várias semanas para aparecer, e que a dieta rica em fibra, se tolerada, é para a vida inteira

4. Meio da consulta, em quem teve crise documentada

   Conferir se o diagnóstico da crise foi bem documentado, se houve complicação e se já existe colonoscopia recente de boa qualidade. A avaliação endoscópica é especialmente pertinente diante de dúvida, abscesso, anemia, sangramento ou perda de peso. Não repetir automaticamente após toda recorrência não complicada; documentar a indicação ou a razão de dispensar. Em Haroldina, emagrecimento e ausência de exame prévio conhecido justificam investigar depois da resolução clínica.

   Prescrição

   • Quando indicada, solicitar colonoscopia após resolução clínica, informando data e achados da crise, sinais de alarme e exames prévios. Para Haroldina, registrar também os quatro quilos perdidos e a ausência de colonoscopia recente documentada.
   • Preencher o pedido com o conteúdo descritivo mínimo do protocolo de regulação, conforme a régua do capítulo Câncer colorretal
   • Registrar na evolução, e repetir em toda evolução seguinte enquanto não resolver: colonoscopia pendente, pedido de tal data, motivo exclusão de neoplasia
   • Orientar o preparo e confirmar que a pessoa tem como comprar a solução, tem banheiro e tem acompanhante

5. Meio da consulta, na mesma conversa da colonoscopia

   Pergunte por crises anteriores e registre quais foram confirmadas e quais foram apenas suspeitas. Dor semelhante não prova novo episódio de diverticulite. Para discutir cirurgia, avalie internações, complicações, sintomas persistentes e prejuízo cotidiano, além de risco operatório e preferência. A contagem ajuda a compreender a história, mas não aciona uma indicação automática.

   Prescrição

   • Perguntar quantas vezes já doeu assim antes, incluindo as vezes em que não procurou serviço de saúde
   • Separar, na contagem, os episódios que exigiram internação dos que não exigiram, porque a régua brasileira distingue os dois
   • Anotar se houve crise complicada — abscesso, obstrução ou fístula —, porque é a categoria que muda a indicação
   • Registrar se a pessoa é imunossuprimida, o que na régua brasileira antecipa a discussão cirúrgica para depois de uma única crise

6. Antes de encerrar o exame, em toda consulta

   Faça as duas perguntas que rastreiam as complicações crônicas, porque elas custam vinte segundos e nenhuma imagem as substitui. A primeira é sobre ar na urina e infecções urinárias repetidas, que é como a fístula colovesical se anuncia. A segunda é sobre mudança do calibre das fezes e do padrão de evacuação, que é como a estenose se anuncia — e é também como o câncer se anuncia.

   Prescrição

   • Perguntar: sai ar junto com a urina? A urina já veio turva, com cheiro diferente, ou com aspecto de fezes?
   • Perguntar quantas infecções urinárias foram tratadas no último ano
   • Perguntar se as fezes afinaram, se surgiu esforço novo, se há distensão depois de comer ou episódios de parar de eliminar gases
   • Fazer exame do abdome procurando massa palpável e distensão, e toque retal quando houver mudança de hábito ou sangramento

7. No momento de escrever a receita, e sobretudo no de não escrevê-la

   Decida o que não vai prescrever, porque nesta doença a lista do que não se dá é maior e mais importante do que a do que se dá. A diretriz inglesa é explícita em três pontos: não ofereça antibiótico a quem tem doença diverticular fora da crise; não ofereça aminossalicilato nem antibiótico para prevenir recorrência de diverticulite aguda; e oriente evitar anti-inflamatório não esteroide e analgesia opioide sempre que possível, porque podem aumentar o risco de perfuração diverticular.

   Prescrição

   • Não prescrever antibiótico para doença diverticular sem crise aguda
   • Não prescrever antibiótico de rotina nem aminossalicilato com a finalidade de prevenir nova crise
   • Orientar o paciente a evitar anti-inflamatório não esteroide por conta própria e explicar por quê, já que é a classe mais comprada sem receita
   • Considerar analgesia simples, do tipo paracetamol, se houver dor abdominal persistente
   • Considerar antiespasmódico se houver cólica — anotando que nenhum antiespasmódico consta da Rename 2024
   • Considerar formador de bolo fecal se houver constipação, se a dieta rica em fibra não for aceita ou tolerada, ou se houver constipação ou diarreia persistentes

8. Últimos cinco minutos, e é o marco que decide se algo vai acontecer

   Escreva o encaminhamento, ou escreva por que não vai encaminhar. Os três documentos brasileiros de regulação consultados discordam entre si sobre quem encaminhar: dois deles mandam encaminhar todos os casos de doença diverticular, e o terceiro sequer tem protocolo para a condição, priorizando apenas quem já tem fístula colovesical. Diante da divergência, o que sustenta o seu pedido não é a regra citada, é o motivo clínico escrito nele.

   Prescrição

   • Encaminhar com prioridade quem tem fístula, estenose com repercussão, abscesso recidivante ou suspeita de neoplasia, escrevendo o achado que motiva a prioridade
   • Encaminhar para discussão de cirurgia eletiva quem teve crise complicada, quem teve duas crises com internação, e quem é imunossuprimido e teve uma crise — declarando no pedido que a discussão é eletiva e por quê
   • Não encaminhar, e registrar a decisão, quem tem apenas achado colonoscópico sem sintoma
   • Entregar por escrito, na mão do paciente, o que fazer se a dor voltar com febre, e para onde ir nesse caso
   • Marcar retorno com data, com o resultado da colonoscopia como objetivo declarado da próxima consulta

Reavaliar aqui não é medir sinal vital de hora em hora: é conferir, no retorno, se as coisas que dependiam de outra pessoa aconteceram. Sete parâmetros, e quatro deles são administrativos — o que não os torna menos clínicos, porque uma colonoscopia pedida e não realizada tem exatamente o mesmo valor de uma colonoscopia não pedida.

O intervalo padrão de retorno deste capítulo é ditado pelo que se espera receber: se a colonoscopia foi pedida, o retorno é quando ela tiver saído; se não houve pedido nenhum, o retorno é o que a vida da pessoa pedir. Retorno marcado só para reafirmar que a diverticulose continua lá é consulta que ocupa vaga e não muda desfecho.

As sete falas abaixo são as que decidem esta consulta, e nenhuma delas é sobre exame. Elas existem porque o que este capítulo produz de mais valioso é informação dita em voz alta — a autorização de comer, a explicação de por que a cirurgia mudou de régua, e a pergunta que descobre uma fístula.

Fale com a pessoa e com quem veio com ela. A lista de alimentos proibidos costuma ser mantida por um familiar, e a autorização que só o paciente ouve não sobrevive ao jantar de domingo.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte à sala 4 e à pasta plástica de Haroldina Camocim, 62 anos, professora aposentada. Sobre a mesa estão o sumário de alta de sete semanas atrás — diverticulite aguda não complicada, antibiótico venoso, alta no quarto dia —, o laudo da tomografia daquela internação, que descreve espessamento da parede do sigmoide e borramento da gordura em volta sem coleção e sem ar livre, e uma folha de caderno com onze alimentos proibidos. Ela emagreceu quatro quilos em sete semanas, não teve dor desde a alta, e a pergunta que trouxe é se quem tem isso precisa operar na segunda vez. Não há nenhum outro exame marcado, e no sumário de alta não há pedido de colonoscopia. Acompanhe a consulta inteira, passo a passo.

1. Primeiro, classifique

   Haroldina está fora da crise, sem dor ou febre há sete semanas. A consulta deve avaliar recuperação, perda de peso e necessidade de investigação, esclarecer as restrições alimentares e discutir seu receio de operar. Colonoscopia depende do contexto; neste caso, emagrecimento e ausência de exame recente conhecido sustentam a indicação.

2. Leia o sumário procurando três coisas

   Houve tomografia, e ela descreve inflamação sem coleção, sem ar livre e sem estenose — episódio não complicado. O antibiótico foi venoso e a alta foi no quarto dia. E não há colonoscopia solicitada em lugar nenhum do papel. Esse terceiro achado é o que muda mais o desfecho dos próximos anos e é o mais fácil de não perceber, porque a ausência de um pedido não aparece escrita.

3. Pergunte o que ela deixou de comer, antes de orientar

   Ela lê a lista: tomate sem pele, nada de goiaba, nem pipoca, nem milho, nem amendoim, nem castanha, nada de linhaça, chia, gergelim ou semente de abóbora. Diz que a lista veio de uma vizinha que teve a mesma doença e que ela segue à risca. Anote a lista e a origem dela no prontuário: é isso que a próxima consulta vai precisar desfazer, e é a explicação mais provável dos quatro quilos.

4. Desfaça a lista por nome, com quem estiver na sala

   Autorize item por item, em voz alta, e diga por quê: a explicação da semente entalada é antiga, fazia sentido e não se confirmou. Substitua pela orientação que a régua sustenta — dieta com grãos integrais, frutas e verduras, aumento gradual de fibra porque o aumento brusco distende, e líquido adequado junto. Avise que o benefício pode levar semanas e que, se tolerada, a dieta rica em fibra é para a vida inteira. Acrescente o que de fato reduz risco e que não cabe em lista de proibições: exercício, peso e parar de fumar.

5. Conte os episódios

   Ela relata duas dores semelhantes anteriores, resolvidas em casa e sem confirmação. Registro um episódio de diverticulite documentado e dois episódios abdominais suspeitos, não três diagnósticos comprovados. Pergunto quanto isso limitou sua vida e explico que nem o segundo episódio confirmado obriga cirurgia.

6. Peça a colonoscopia, com o motivo por extenso

   Solicite colonoscopia escrevendo a hipótese inteira: exclusão de neoplasia colorretal em segmento com diverticulite aguda documentada em determinada data. Preencha o conteúdo descritivo mínimo do protocolo de regulação, como manda a régua do capítulo Câncer colorretal. Registre na evolução que a colonoscopia está pendente com a data do pedido, e confirme com ela quem vai comprar a solução do preparo e quem vai acompanhá-la.

7. Rastreie as complicações crônicas em vinte segundos

   Pergunte se sai ar junto com a urina, se a urina já veio turva ou com cheiro diferente e quantas infecções urinárias ela tratou no último ano — as respostas são não, não e nenhuma. Pergunte se as fezes afinaram, se surgiu esforço novo, se há distensão depois de comer — não, não e não. Examine o abdome procurando massa palpável, que não há. Duas complicações afastadas por anamnese, sem nenhum exame.

8. Decida o que não prescrever

   Nenhum antibiótico: ela não está em crise. Nenhuma profilaxia de recorrência: rifaximina não consta do elenco nacional e aminossalicilato é desaconselhado pela régua inglesa. Nenhum anti-inflamatório, e diga isso em voz alta, porque é a classe que ela pode comprar sozinha na farmácia — anti-inflamatório não esteroide e opioide são justamente o que se orienta evitar por poderem aumentar o risco de perfuração. Se doer, analgesia simples do tipo paracetamol.

9. Responda a pergunta que ela veio fazer

   Diga que a regra das duas crises existiu e mudou; que a maioria das pessoas não tem outra crise; que a conversa sobre cirurgia hoje é individual e vale principalmente para quem teve crise complicada, ficou com sequela ou tem imunidade baixa; e que quem vai conduzir essa conversa é o serviço para onde ela será encaminhada, se for. Não prometa cirurgia nem garanta que não haverá — as duas réguas em jogo divergem, e ela tem o direito de saber que divergem.

10. Feche a consulta com data e com papel na mão

    Marque o retorno com objetivo declarado: ver o resultado da colonoscopia e conferir se a lista de alimentos foi desfeita de fato. Entregue por escrito o que fazer se a dor voltar com febre — procurar pronto-socorro no mesmo dia, sem tomar antibiótico que sobrou e sem anti-inflamatório — e para onde ir. E pese-a hoje, para que o retorno tenha com o que comparar os quatro quilos.

Quarta-feira de manhã, unidade básica de saúde, e a ficha diz apenas: retorno de infecção urinária. Lauriana Cerejeiras tem 58 anos, é costureira, e está no quarto tratamento de infecção urinária em onze meses. Traz três resultados de exame de urina, todos com muitos leucócitos, e uma urocultura de dois meses atrás com Escherichia coli. Diz que melhora com o antibiótico e volta a piorar em algumas semanas. Não tem febre hoje, não tem dor lombar e o abdome está indolor à palpação. Há dois anos ela internou por uma dor forte no lado esquerdo da barriga, com febre, e ficou cinco dias no hospital; o papel dessa internação ela não trouxe, mas lembra da palavra divertículo. Enquanto você digita, ela comenta, sem dar importância, que às vezes a urina 'faz uma espuma esquisita, parece gasosa'. Complete os quatro passos.

1. Passo 1 — a pergunta que muda a consulta

   Qual pergunta você faz imediatamente depois do comentário sobre a espuma, e o que exatamente quer saber com ela?

2. Passo 2 — a hipótese e a razão anatômica

   Que diagnóstico o conjunto — quatro infecções urinárias em onze meses, internação prévia por dor em fossa ilíaca esquerda com febre, e ar na urina — torna provável, e por que essa complicação é mais frequente em homens do que em mulheres?

3. Passo 3 — o exame que confirma, e os dois que não confirmam

   Que exame confirma a hipótese, e por que mais uma urocultura e mais um curso de antibiótico não resolvem a pergunta?

4. Passo 4 — o destino, e o que escrever no papel

   Para onde ela vai, com que prioridade, e quais achados precisam estar escritos no encaminhamento para que a regulação consiga priorizá-la?

5. Continuidade do caso e prática do internato

   Retome a pasta de Haroldina: a tomografia esclarece a crise, a história esclarece os episódios anteriores e a folha de alimentos mostra uma parte modificável do cuidado.

6. Questão integrativa 1

   Os dois episódios tratados em casa confirmam três diverticulites?

7. Questão integrativa 2

   Por que Haroldina deve investigar o emagrecimento?

8. Questão integrativa 3

   É preciso proibir sementes e castanhas para todos?

9. Questão integrativa 4

   Colonoscopia é obrigatória depois de cada recorrência?

10. Questão integrativa 5

    Qual sintoma urinário sugere fístula?

11. Questão integrativa 6

    Como responder à pergunta sobre operar na segunda vez?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.