Cirurgia Geral › Coloproctologia
Ninguém chega cedo
Corpo estranho retal e trauma anorretal
O atraso é o achado. Quem tem um corpo estranho no reto ou uma lesão anorretal chega horas depois porque teve medo de como seria recebido, e cada hora de espera muda o que você encontra. A primeira conduta deste capítulo não é uma manobra: é fechar a porta da sala e não convidar ninguém para ver.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Procedimentos. Brasília: Ministério da Saúde, 2011. 64 p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Cadernos de Atenção Primária, n. 30). ISBN 978-85-334-1772-4. Seção 2.5 — Remoção de corpos estranhos, subseção Corpo estranho retal
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Complexo Econômico-Industrial da Saúde. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais: Rename 2024. Brasília: Ministério da Saúde, 2024
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente. Departamento de Doenças Transmissíveis. Guia de Vigilância em Saúde. 6. ed. rev. Brasília: Ministério da Saúde, 2024. v. 1. Capítulo Tétano acidental (CID-10 A35), p. 325-336, com os Quadros 2, 3 e 4
Brasil. Ministério da Saúde. Portaria de Consolidação GM/MS nº 4, de 28 de setembro de 2017. Anexo V — Notificação compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública; Anexo 1 do Anexo V — Lista Nacional de Notificação Compulsória
Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 11.211, de 13 de maio de 2026. Altera o Anexo 1 do Anexo V à Portaria de Consolidação GM/MS nº 4/2017. Diário Oficial da União, 14 maio 2026, edição 89, seção 1, p. 1120
Brasil. Ministério da Saúde; Ministério da Justiça; Secretaria de Políticas para as Mulheres. Atenção humanizada às pessoas em situação de violência sexual com registro de informações e coleta de vestígios: norma técnica. 1. ed. Brasília, 2015. 44 p.
Espírito Santo (Estado). Secretaria de Estado da Saúde. Atendimento de Urgência ao Paciente Vítima de Trauma: diretrizes clínicas. Vitória: SESA-ES, [s.d.]. 66 p.
TelessaúdeRS-UFRGS; Rio Grande do Sul, Secretaria Estadual da Saúde. Protocolos de Regulação Ambulatorial — Proctologia Adulto (Estratégia RegulaSUS). Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS, revisão de 2021
Tarasconi A et al. WSES-AAST guidelines: retained anorectal foreign bodies, 2021. [Acessar fonte](https://link.springer.com/article/10.1186/s13017-021-00384-x)
Responda antes de ler
Homem de 38 anos teve corpo estranho retal retirado sob anestesia há oito horas, sem intercorrências. A proctoscopia imediata após a retirada mostrou apenas edema de mucosa, sem laceração. Ele está afebril, com abdome indolor, aceitando dieta, e pede alta. Qual é a conduta mais adequada?
O paciente que você vai ver
Três e quarenta da manhã, pronto-socorro geral de um hospital de porte médio. A sala de espera tem onze pessoas e a triagem já passou por Assuero Massaranduba duas vezes sem entender por que ele continua de pé, encostado na parede ao lado da porta, quando há cadeira vazia. Ele deu como queixa "dor na barriga". A classificação de risco anotou dor abdominal, sinais vitais normais, e o mandou aguardar. Ele está ali desde a meia-noite e quarenta.
Você é o interno da madrugada e chama o nome. Ele entra, e a primeira coisa que faz é olhar para trás — para ver se a porta ficou aberta e quantas pessoas há na sala. Há uma técnica de enfermagem repondo material no armário e um acadêmico do quinto ano sentado no canto, esperando o próximo caso. Assuero senta na beirada da maca, olha para o chão e diz que a dor é embaixo. Pergunta, antes de qualquer outra coisa, se você é o médico e se vai ter que contar de novo lá na frente.
O que ele acaba dizendo, depois de um silêncio que parece longo, é que introduziu um objeto no reto e não conseguiu tirar. Foi por volta das nove da noite. Tentou sozinho durante quase três horas, tentou com a mão, tentou com um cabo de colher, tentou fazer força como se fosse evacuar. Depois começou a doer de um jeito diferente e ele veio. Não contou na triagem porque não conseguiu falar aquilo em pé, no corredor, com fila atrás.
Entre o objeto entrar e você ouvir a história passaram-se seis horas e quarenta minutos. Cinco delas foram de vergonha, e é isso que este capítulo trata primeiro — não porque o clínico venha depois, mas porque o atraso é o principal determinante do que você vai encontrar. O objeto que sai com facilidade às nove da noite pode exigir centro cirúrgico às quatro da manhã, e o que muda nesse intervalo não é o objeto: é a parede do reto, que foi empurrada, arranhada e às vezes furada durante as tentativas caseiras.
A conduta que abre o atendimento não é uma manobra e não está em nenhuma tabela. É levantar, fechar a porta, pedir com naturalidade que a técnica e o acadêmico saiam da sala, sentar, e dizer que a partir dali só vocês dois vão conversar. Custa quinze segundos. É a diferença entre um paciente que conta o que aconteceu e a que horas, e um paciente que omite a metade, obriga você a decidir no escuro, e não volta ao pronto-socorro da próxima vez.
Quem adoece disso
Sobre a epidemiologia deste tema no Brasil há uma constatação a fazer antes de qualquer número: ela quase não existe em documento oficial. Corpo estranho retal não é agravo de notificação compulsória, não tem código próprio de procedimento no sistema ambulatorial, e some dentro de rubricas grandes quando entra na internação. O que sobra é a série de casos de hospital isolado — desenho que descreve quem chegou naquele serviço, não quem existe. Este capítulo declara isso em vez de citar uma prevalência com aparência de dado nacional, porque uma prevalência que não existe é pior que nenhuma.
A segunda é que o subregistro aqui não é acidente estatístico: é o próprio fenômeno clínico. O paciente demora a procurar socorro, e quando procura descreve a queixa por aproximação — dor abdominal, constipação, sangramento —, de modo que a triagem registra outra coisa. Aquilo que a série de casos chama de "atraso médio até a apresentação" mede a mesma coisa que este capítulo chama de vergonha. Um serviço que trata mal os primeiros pacientes recebe menos os seguintes, e o número que ele publica fica menor por um motivo que não é epidemiológico.
O que se pode afirmar com segurança, e que muda a sua conduta, é a distribuição do risco dentro do grupo que chega. A minoria dos casos precisa de laparotomia, e essa minoria não é definida pelo tamanho ou pelo formato do objeto: é definida pelo tempo decorrido e pelas tentativas prévias de retirada. Quem chega em duas horas, sem ter forçado, quase sempre resolve à beira do leito ou no bloco com anestesia e sem abrir o abdome. Quem chega em vinte e quatro horas, tendo tentado com instrumento em casa, é outro paciente — e às vezes é um paciente com peritonite.
A faixa etária tem duas pontas e as duas importam, por razões opostas. No adulto, o corpo estranho retal é predominantemente autoinserido e o desafio é relacional antes de ser técnico. Na criança e na pessoa idosa dependente, a mesma apresentação obriga a uma pergunta diferente, porque a autoinserção deixa de ser a explicação mais provável — e nesses dois grupos o capítulo para de decidir e passa a encaminhar, pelo nome, aos capítulos que são donos daquilo.
O trauma anorretal propriamente dito é ainda mais escasso em dado brasileiro consolidado. Ele aparece diluído em três lugares — trauma penetrante, fratura de pelve e assistência ao parto — e cada um desses lugares o registra pelo seu próprio eixo, de modo que ninguém conta a lesão anorretal como entidade. O empalamento, que é a apresentação que todo mundo lembra, é rarísimo e por isso mesmo perigoso: é o quadro em que a equipe improvisa, porque nunca viu.
Há um último dado de processo que vale mais do que qualquer incidência para o interno de plantão. O intervalo entre a chegada do paciente ao serviço e a primeira pessoa que ouve a história verdadeira é, em boa parte dos casos, maior do que o intervalo entre a lesão e a chegada. Ou seja: parte relevante do atraso acontece dentro do hospital, depois que o paciente já venceu o próprio medo e entrou. Esse é o pedaço do problema que está inteiramente na sua mão.
Por que acontece o que acontece
Tudo neste capítulo se decide por uma linha que você não vê e não apalpa: a reflexão peritoneal. O reto tem um terço superior revestido de peritônio na frente e dos lados, um terço médio revestido só na frente, e um terço inferior inteiramente extraperitoneal. Uma perfuração acima dessa linha abre para dentro da cavidade e produz peritonite; uma perfuração abaixo dela abre para o espaço extraperitoneal, e produz celulite pélvica, enfisema e sepse de instalação mais lenta e mais traiçoeira. A mesma lesão, dois centímetros acima ou abaixo, é outra doença.
A segunda estrutura que governa o quadro é o anel anorretal, formado pelo esfíncter externo e pela alça do puborretal. Ele é a cintura do canal: um objeto passa por ele com dificuldade e volta com muito mais, porque o esfíncter responde à dor e ao estiramento contraindo. É por isso que a tentativa caseira quase sempre piora as coisas — quanto mais o paciente força, mais o anel fecha, e mais alto o objeto sobe, empurrado pelo próprio esforço de expulsão.
Existe um efeito de sucção que explica por que objetos ocos e de boca larga são os mais difíceis. Quando o objeto ultrapassa o anel e entra no reto, que é uma ampola, o segmento acima dele se fecha e o espaço entre o objeto e a parede vira uma câmara de pressão negativa. A partir daí, puxar não desloca: puxar aumenta o vácuo. O objeto sai quando o vácuo é quebrado — e não quando se aplica mais força.
A perfuração raramente é o objeto entrando. Ela é, na maioria das vezes, o objeto sendo retirado, ou uma pinça procurando o objeto às cegas. A parede do reto é fina, distendida e está edemaciada depois de horas de pressão; o instrumento que o médico introduz sem ver tem ponta rígida e força de alavanca. É por isso que a frase mais importante deste capítulo sobre técnica é negativa: a retirada às cegas é o que perfura, com muito mais frequência do que o objeto que entrou por vontade do paciente.
O tempo age por dois caminhos independentes. O primeiro é isquêmico: o objeto pressiona a mucosa contra o sacro e a parede lateral, e a pressão sustentada por horas produz necrose por compressão, que pode perfurar depois de o objeto já ter sido retirado. O segundo é infeccioso: cada microlaceração inocula flora colônica, que é densa, mista, com anaeróbios, num tecido mal perfundido. Os dois caminhos explicam por que a alta imediata depois de uma retirada bem-sucedida é uma armadilha, e por que este capítulo insiste que se reavalie antes de mandar para casa.
No trauma anorretal a física muda, mas o mapa é o mesmo. No empalamento, o objeto entra com energia por baixo ou por trás e atravessa camadas em sequência: pele do períneo, esfíncteres, parede retal, e às vezes reflexão peritoneal, bexiga, vasos ilíacos internos e osso. O que determina a gravidade não é o que se vê fora, é o trajeto — e o trajeto de um objeto empalado só se conhece com o objeto ainda no lugar, o que é a razão anatômica da regra de não removê-lo antes da avaliação cirúrgica.
A lesão obstétrica do esfíncter tem mecanismo próprio e cronologia própria. A laceração de terceiro ou quarto grau rompe o esfíncter externo, às vezes o interno, e a continência imediata pode ser preservada pela musculatura acessória e pela consistência das fezes. Anos depois, quando o tônus de repouso cai e as fezes ficam mais moles, a lesão antiga se manifesta como incontinência — e a paciente chega ao pronto-socorro ou ao ambulatório com uma queixa que ninguém liga ao parto de vinte anos atrás, porque ninguém pergunta.
Por fim, o mecanismo relacional, que é tão determinístico quanto os outros e é o único que você controla inteiramente. O constrangimento na primeira consulta produz omissão da história; a omissão da história produz decisão sem dado; a decisão sem dado produz tentativa inadequada; e a tentativa inadequada produz a lesão. A cadeia começa numa porta aberta e numa pessoa a mais na sala. É por isso que a conduta profissional deste capítulo não é etiqueta: é prevenção de dano físico, com nexo causal.
Como se apresenta de verdade
Este tema chega ao pronto-socorro por seis portas, e só uma delas é a queixa dita com todas as letras. As outras cinco são disfarces — dor abdominal, constipação, sangramento, dor perineal, incontinência — e o disfarce não é mentira: é a formulação que o paciente conseguiu dizer em pé, no corredor, com fila atrás.
A ordem das seções abaixo é a ordem de frequência com que elas o enganam, não a de gravidade. Repare que em quatro das seis a palavra "reto" não aparece na queixa registrada pela triagem, e que em três delas o exame que resolve é o mesmo exame anorretal que a apostila ensina no capítulo O exame que ninguém quer fazer, e que este capítulo usa sem reescrever.
A queixa dita, e o que fazer com ela nos primeiros trinta segundos
É a apresentação mais simples e a que mais se estraga por conduta relacional. O paciente diz que colocou alguma coisa no reto e não conseguiu tirar. A partir do momento em que ele diz isso, tudo o que acontece na sala é registrado por ele como resposta — o seu rosto, o tom da sua próxima pergunta, e principalmente quem mais está ouvindo.
A conduta é: interromper o que estiver fazendo, verificar quem está na sala, pedir que quem não é necessário ao atendimento se retire, fechar a porta, e só então continuar. Se houver acompanhante, pergunte ao paciente — a ele, não ao acompanhante — se prefere continuar sozinho. Isso não é delicadeza opcional. É a condição para obter a história completa, e a história completa é o principal dado clínico deste capítulo.
Não faça piada, nem a piada gentil que pareceria quebrar o gelo. Não moralize, nem pela via indireta do conselho não pedido. Não pergunte por que ele fez aquilo: a resposta não muda nada na sua conduta e a pergunta comunica julgamento. Não presuma a história — nem que houve prática sexual, nem que não houve, nem que foi consensual, nem que não foi. O que você precisa saber é o quê, quando, quantos, e o que já se tentou.
Não fotografe. Não chame colega para ver. Não comente no posto de enfermagem, no grupo da equipe, no corredor, nem no elevador. Não descreva o caso em rodinha de plantão como curiosidade. Essa lista parece óbvia escrita e é violada com frequência — e cada item dela é quebra de sigilo profissional, com as consequências que o capítulo O documento que você mais escreve, da apostila Comunicação, Ética e Segurança na Prática, trata como obrigação e não como conselho.
Escreva no prontuário o que é clinicamente necessário, com o mesmo cuidado. Registre o objeto, o tempo, as tentativas prévias, o exame e a conduta. Não registre juízo, não registre suposição sobre a vida do paciente, e lembre-se de que o prontuário é lido por outras pessoas e sobrevive ao plantão. A régua de como escrever e quem pode ler é daquele mesmo capítulo de Comunicação; o que este capítulo acrescenta é que aqui o registro descuidado tem uma vítima concreta.
Por fim, diga ao paciente o que vai acontecer, na ordem, antes de tocá-lo. Quem chegou depois de horas de medo precisa saber que o exame tem começo, meio e fim, e que ele pode pedir para parar. Isso reduz a contração esfincteriana voluntária, o que é uma vantagem técnica além de ser o que se deve fazer.
A dor abdominal que não é do abdome
É a porta mais comum. O paciente dá "dor na barriga" na triagem porque é a queixa que ele consegue dizer, e a classificação de risco o encaixa como dor abdominal inespecífica com sinais vitais normais — que é uma fila lenta. O intervalo entre a chegada e a história verdadeira, nesses casos, costuma ser maior que o intervalo entre a lesão e a chegada.
O que deve levantar sua suspeita não é nada exótico: é a incongruência. Dor abdominal baixa, de início bem definido, num adulto que não tem febre, não tem vômito, não tem alteração de hábito intestinal, e cuja dor não corresponde ao que você apalpa. Some a isso o comportamento — o paciente que não senta, que olha para a porta, que responde curto na frente de terceiros e destrava quando ficam sozinhos.
A pergunta que abre a porta não é "o senhor colocou alguma coisa no reto?". É mais barata e menos invasiva: perguntar, já a sós, se há alguma coisa que ele não conseguiu contar lá na frente, e esperar. Se não vier, uma pergunta direta e sem carga — se houve alguma coisa introduzida no reto ou na vagina — é legítima e faz parte do exame, desde que feita em privacidade e sem cerimônia.
A mudança de caráter da dor é o dado que separa o caso simples do caso grave, e ela precisa ser perguntada explicitamente, porque o paciente não a oferece. Dor que era de peso e distensão e passou a ser dor contínua, difusa, que piora ao movimento e ao tossir, é dor peritoneal até prova em contrário — e essa transição costuma ter hora marcada na memória do paciente.
Não confunda esta apresentação com o abdome agudo do capítulo Cinco relógios diferentes, da apostila Urgência e Emergência Cirúrgica, que é dono da classificação sindrômica do abdome agudo, nem com a úlcera perfurada do capítulo seguinte daquela apostila, que é dono do pneumoperitônio. O que este capítulo faz é chegar até lá pelo caminho de baixo, que aqueles dois não percorrem.
Se a dor abdominal do seu paciente vier acompanhada de sinais de irritação peritoneal, a ordem de prioridade inverte: o corpo estranho deixa de ser o problema principal e passa a ser um detalhe do plano operatório. Chame o cirurgião antes de completar a anamnese, e não peça a radiografia primeiro.
O sangramento que a triagem chama de hemorroida
Sangramento anal em adulto é a queixa mais rotulada e menos examinada da coloproctologia, e o capítulo O exame que ninguém quer fazer é dono desse problema. O que este capítulo acrescenta é uma variante: o sangramento que aparece horas depois de uma introdução ou de um trauma, e que o paciente também vai atribuir a hemorroida — porque é o nome que ele conhece e porque atribuir a hemorroida dispensa contar o resto.
A distinção prática é temporal e não morfológica. Sangramento que começou em minutos ou horas depois de um evento identificável, num paciente sem história prévia de sangramento, não é doença orificial: é laceração enquanto não se provar o contrário, e quem prova é a inspeção.
Volume importa e muda o endereço. Sangramento anal de pequeno volume, autolimitado, com lesão visível à inspeção, é deste capítulo. Sangramento de grande volume, com repercussão hemodinâmica ou com necessidade de reanimação, é hemorragia digestiva baixa, e o dono dela é o capítulo Hemorragia digestiva baixa, da apostila Cirurgia do Aparelho Digestivo, que ensina a ordem de reanimar, excluir sangramento alto, examinar e decidir destino. Este capítulo cede aquilo por inteiro e não repete o escore.
Sangramento pelo reto depois de trauma penetrante é outra coisa ainda, e é a fronteira mais importante de nomear: ele é uma das indicações de laparotomia de emergência reconhecidas pelo capítulo Trauma abdominal penetrante, da apostila Trauma, que é dono dessa lista. Se o seu paciente tem ferimento penetrante e sangra pelo reto, você não está mais neste capítulo.
Cuidado com o sangramento que aparece tarde, depois de tudo parecer resolvido. A necrose por compressão sangra ao se descolar, um a três dias depois da retirada, e o paciente que teve alta sem orientação volta assustado, ou pior, não volta. Isso está previsto no bloco de reavaliação e é parte da orientação de alta.
Não faça anuscopia às cegas para procurar a fonte do sangramento antes de excluir perfuração. O instrumento rígido introduzido num reto lacerado amplia a laceração, e a técnica do exame proctológico — posicionamento, inspeção estática e dinâmica, toque e anuscopia — é do capítulo O exame que ninguém quer fazer, que também ensina quando ela não se faz.
O objeto que não se vê e o que se sente no toque
Boa parte dos corpos estranhos retais é palpável ao toque, e a informação que o toque dá é a que mais decide: altura, consistência, mobilidade, e integridade da parede ao redor. Um objeto que a ponta do dedo alcança está em posição baixa e tem chance real de sair sem centro cirúrgico; um objeto que não se alcança está alto, e caso alto é caso do cirurgião.
O toque também responde três perguntas que a radiografia não responde: se há sangue na luva, se o esfíncter tem tônus, e se a manipulação dói de um jeito novo. Sangue vivo na luva depois de manipulação prévia sugere trauma e exige avaliação, sem definir sozinho o tipo ou a profundidade da lesão; ausência de tônus num paciente sem doença neurológica é lesão esfincteriana; dor que muda de qualidade durante o toque é sinal de que a parede está comprometida.
Faça o toque uma vez, com lubrificação generosa, devagar, avisando antes de cada etapa. Não faça repetidamente para "confirmar", e não permita que outra pessoa repita o exame por curiosidade ou por ensino. O exame de ensino tem lugar; este atendimento não é o lugar, e a presença de plateia num exame anorretal em paciente constrangido é exatamente o que ensina o aluno a fazer errado.
Há objetos que o toque não alcança e que a inspeção externa não sugere. Nesses casos, a ausência de achado ao toque não exclui nada — ela só significa que o objeto está acima do alcance do dedo, o que é informação de gravidade e não de tranquilidade. Registre "não palpável ao toque" como achado positivo de altura, e não como exame normal.
A palpação abdominal complementa e às vezes é o que decide: um objeto muito alto pode ser palpável em hipogástrio, e a presença de defesa ou descompressão dolorosa muda o caso de categoria. Palpe o abdome sempre, mesmo quando a queixa é estritamente anal.
Inspecione o períneo, a região perianal, a bolsa escrotal ou a vulva e a raiz das coxas antes de tocar. Escoriação, equimose, edema assimétrico e enfisema subcutâneo perineal são achados que mudam a conduta, e o enfisema perineal em particular é sinal de perfuração extraperitoneal até prova em contrário — um achado que nenhum outro capítulo deste nível assume, e que este toma para si.
O trauma anorretal: empalamento, ferimento penetrante e queda a cavaleiro
O empalamento é a apresentação que a equipe nunca viu e por isso improvisa. A regra que governa o pré-hospitalar e a sala de emergência é uma só, e não é deste capítulo: objeto encravado ou empalado não se move e não se remove — fixa-se e imobiliza-se, com pressão direta no ferimento ao redor do objeto. Essa regra tem dono e é do capítulo Trauma abdominal penetrante, da apostila Trauma, que a ensina com a conduta completa. Este capítulo a repete porque ela é violada por reflexo, e cede o manejo.
O que este capítulo assume, porque nenhum outro do nível o faz, é o pedaço anorretal do problema depois que o paciente está estabilizado: o que a lesão do reto e do esfíncter significa, o que se avalia, e o que fica de sequela. O trajeto do objeto determina se a lesão é intra ou extraperitoneal, e essa distinção é a que orienta a discussão de derivação fecal — que, no nível, aparece como decisão apenas na diverticulite e como menção na fratura de pelve, sem critério.
A queda a cavaleiro sobre objeto rígido — grade, mureta, guidão, degrau — produz lesão perineal por esmagamento contra a pelve óssea. É o mecanismo que mais se subestima porque a lesão externa é pequena e o paciente anda. Procure hematoma perineal em expansão, dor desproporcional, e retenção urinária, que sugere lesão uretral associada.
Ferimento perineal, glúteo ou vaginal em paciente com fratura do anel pélvico é fratura exposta até prova em contrário, e essa conduta — antibiótico na primeira hora, profilaxia antitetânica, desbridamento cirúrgico e discussão de derivação fecal com a equipe — é do capítulo Trauma de pelve e controle de hemorragia pélvica, da apostila Trauma, que é dono dela. Se o seu paciente tem fratura de bacia, o capítulo é aquele.
A lesão obstétrica antiga do esfíncter é a apresentação mais silenciosa e a que chega mais tarde: anos ou décadas depois do parto, como incontinência a gases, depois a fezes líquidas, depois a fezes formadas. Não há capítulo neste nível sobre incontinência fecal nem sobre lesão do esfíncter anal — a busca devolve zero —, e por isso este capítulo assume o reconhecimento e a nomeação do problema, e o encaminhamento.
Em todas essas apresentações, a pergunta que você deve fazer explicitamente é sobre continência, e ela precisa ser feita em três degraus, porque o paciente só reconhece o terceiro: escapa gás sem querer? escapa fezes líquidas? escapa fezes formadas? Quem responde sim ao primeiro degrau e não aos outros tem lesão esfincteriana leve e não vai contar espontaneamente.
Quando a história não fecha: criança, pessoa dependente e suspeita de violência
Há três situações em que este capítulo para de decidir e passa a encaminhar, e é importante que você saiba reconhecê-las antes de começar a examinar, e não no meio do exame.
A primeira é a criança e o adolescente. Corpo estranho retal ou lesão anorretal em criança não tem a mesma explicação padrão do adulto, e a avaliação, a notificação e a proteção são do capítulo Violência e maus-tratos infantis, da apostila Emergências Pediátricas, que é dono da identificação, da notificação compulsória e da distinção entre a ficha que produz estatística e a comunicação ao Conselho Tutelar, que aciona proteção. Não conduza sozinho, não investigue por conta própria e não colha amostra fora do fluxo daquele capítulo.
A segunda é a pessoa idosa ou com deficiência em situação de dependência, em que a autoinserção deixa de ser a explicação mais provável e a mesma lógica de proteção se aplica. Este é o ponto em que preciso ser honesto com você: a violência contra a pessoa adulta dependente, fora do contexto sexual e fora da infância, não tem capítulo dono neste nível — os capítulos existentes cobrem violência sexual e criança. Registre o achado, comunique a equipe e o serviço social, e saiba que aqui você está num terreno sem régua própria.
A terceira é a suspeita de violência sexual, em qualquer idade e em qualquer sexo. O acolhimento, as profilaxias com os seus prazos, a coleta de vestígios e a notificação são do capítulo Quatro relógios, e nenhum marca a mesma hora, da apostila Ginecologia, que é dono disso e que cobre explicitamente a vítima adulta do sexo masculino. A cadeia de custódia — o que se guarda, como se embala e quando ela começa — é do capítulo A roupa que ninguém guardou, da apostila Medicina Legal e Bioética.
A regra que este capítulo enuncia, e que é a única coisa que ele decide nesse terreno, é negativa e vale para as três situações: a suspeita não autoriza exame invasivo. Não se faz toque, anuscopia ou qualquer instrumentação para "procurar sinal" de violência. O exame anorretal se faz pela indicação clínica que já existiria de qualquer forma — dor, sangramento, corpo estranho, lesão visível —, com a mesma técnica e a mesma parcimônia, e nunca como diligência investigativa.
Isso não é omissão nem medo de se envolver. A investigação tem instrumento próprio, consentimento próprio e profissional próprio, e o exame feito fora desse fluxo produz três danos ao mesmo tempo: revitimiza, não vale como prova, e destrói o vestígio que valeria. Notifique, acolha, trate a lesão que existe, e chame quem é dono do fluxo.
Como fechar o diagnóstico
A investigação deste tema é curta e tem um risco específico: pedir exame como forma de adiar a conversa. A anamnese bem feita, em privacidade, responde mais do que qualquer imagem, e é a única parte do processo que não tem substituto.
As seções abaixo seguem a ordem em que os dados chegam. Repare que a radiografia entra em quarto lugar, e que ela responde menos perguntas do que a maioria dos internos espera — inclusive perguntas que o exame físico já tinha respondido de graça.
As quatro perguntas que decidem, e a que não se faz
A primeira é o quê. Peça a descrição do objeto: material, formato, tamanho aproximado, se é oco ou maciço, se tem ponta, se tem borda cortante, se é de vidro, se tem pilha ou bateria, se pode ter quebrado durante as tentativas. Ofereça referências concretas — pergunte se cabe na mão, se é do tamanho de um dedo ou de um antebraço. O paciente que não sabe nomear consegue comparar.
A segunda é quando. Peça a hora, não o intervalo: "que horas eram" é mais preciso que "há quanto tempo", e o paciente que passou horas em sofrimento perdeu a noção do intervalo. O tempo é a variável que mais prediz complicação, e a hora anotada no prontuário é o dado que o cirurgião vai querer.
A terceira é quantos. Objeto único é a regra, mas não é lei, e um segundo objeto encontrado depois da retirada do primeiro é um dos modos clássicos de o caso dar errado. Pergunte diretamente se há mais de um, e pergunte de novo depois de retirar.
A quarta, e a mais importante depois do tempo, é o que já se tentou. Tentativa com a mão, com instrumento doméstico, com objeto rígido, com laxante, com enema; tentativa por outra pessoa; tentativa em outro serviço. Cada tentativa prévia aumenta a probabilidade de laceração e diminui a probabilidade de sucesso à beira do leito, e é a informação que o paciente mais omite, porque tem vergonha dela em segundo grau.
A pergunta que não se faz é por quê. Ela não altera conduta nenhuma, e o capítulo é explícito sobre isso: a conduta clínica é a mesma qualquer que seja a história. Se o paciente quiser contar o contexto, ouça sem comentar; se não quiser, não insista. A única exceção é quando a história não fecha, e aí o que se aciona não é curiosidade, é o fluxo de proteção descrito na seção anterior.
Complete com o resto que muda decisão: uso de anticoagulante, imunossupressão, doença anorretal prévia, cirurgia pélvica ou anorretal prévia, situação vacinal antitetânica, e — em toda apresentação anorretal — as três perguntas sobre continência. Nenhuma delas é sensível; todas são frequentemente esquecidas.
O exame físico, e o que ele resolve sem custo
Comece pelos sinais vitais e pelo abdome, não pelo períneo. Taquicardia, febre e hipotensão num paciente que veio por queixa anal mudam a prioridade inteira, e a defesa abdominal encontra-se antes de qualquer exposição perineal — o que também tem a vantagem de dar ao paciente alguns minutos antes da parte que ele mais teme.
A inspeção perineal e perianal vem depois, com o paciente posicionado, coberto no que não está sendo examinado, e avisado. Procure laceração, escoriação, equimose, edema, sangramento ativo, hematoma em expansão e enfisema subcutâneo. A técnica de posicionamento e a semiologia da inspeção estática e dinâmica são do capítulo O exame que ninguém quer fazer, e este capítulo as usa como estão.
O toque retal vem em seguida, uma vez, e responde altura, tônus, mobilidade do objeto, presença de sangue e dor de qualidade nova. Objeto alcançável pela polpa do dedo é objeto baixo; objeto não alcançável é objeto alto, e essa é a divisão que mais organiza a conduta. Anote a distância estimada da margem anal.
Avalie o tônus em repouso e a contração voluntária, e registre os dois separadamente. Tônus de repouso reduzido sugere lesão do esfíncter interno; contração voluntária fraca sugere lesão do externo ou do nervo pudendo. Essa distinção é o que transforma "esfíncter hipotônico" numa informação útil para quem vai avaliar continência depois.
Não faça anuscopia nem instrumentação rígida como parte do exame inicial se houver qualquer suspeita de perfuração ou objeto com ponta, borda cortante ou vidro. O instrumento rígido em reto lacerado ou com fragmento cortante é um dos modos de transformar um caso conservável num caso operatório.
Termine cobrindo o paciente, ajudando-o a se sentar, e dizendo em voz normal o que você encontrou e o que vem a seguir. O intervalo entre o fim do exame e a explicação é o momento em que o paciente se sente mais exposto, e ele é curto de propósito.
As bandeiras de perfuração, e o que muda quando aparecem
Cinco achados mudam o caso de categoria, e vale a pena decorá-los porque a conduta que eles disparam é a mesma: parar de tentar retirar e chamar o cirurgião. São eles: dor que mudou de caráter, sinais de irritação peritoneal, sangramento significativo, febre ou taquicardia inexplicadas, e enfisema subcutâneo.
Dor que mudou de caráter é a bandeira mais precoce e a mais desprezada, porque exige uma pergunta que ninguém faz. Dor de peso, distensão e cólica é dor visceral, esperada. Dor contínua, que piora ao movimento, à tosse e ao toque leve da parede, é dor somática — e a transição entre as duas tem hora, e essa hora vale mais que a intensidade em qualquer escala.
Irritação peritoneal em paciente com corpo estranho retal é perfuração intraperitoneal até prova em contrário. Aqui não há investigação a fazer no pronto-socorro além da que confirma a decisão já tomada, e a decisão é cirúrgica. O manejo do abdome agudo perfurativo é do capítulo O minuto que ele sabe de cor, da apostila Urgência e Emergência Cirúrgica, que é dono do pneumoperitônio — com a ressalva, que este capítulo faz e assume, de que aquele capítulo trata da perfuração por úlcera péptica, e a perfuração retal não tem dono lá.
Enfisema subcutâneo perineal, escrotal ou de parede abdominal baixa é o sinal da perfuração extraperitoneal, e é o achado mais específico e mais esquecido do capítulo. O enfisema subcutâneo tem dono neste nível apenas na sua versão torácica; a versão perineal não é tratada em lugar nenhum, e este capítulo a assume. Palpe procurando crepitação — não espere que ela seja visível.
Febre e taquicardia num paciente que chegou há poucas horas com um corpo estranho retal não são "reação ao estresse". Considere a possibilidade de perfuração já ocorrida antes da chegada, especialmente se houve tentativa com instrumento em casa e se o intervalo passa de doze horas.
A consequência prática de qualquer uma das cinco bandeiras é a mesma e vale repetir: interrompa qualquer tentativa de retirada, não introduza instrumento, mantenha o paciente em jejum, providencie acesso venoso, inicie antibiótico com cobertura para flora colônica e chame o cirurgião. A tentativa de retirada nesse cenário não é apenas inútil: é o mecanismo mais provável de ampliar a perfuração.
A radiografia: as três perguntas que ela resolve, e as que não
A radiografia simples de abdome, em ortostatismo ou com cúpulas, e a radiografia de pelve respondem a três perguntas: existe ar livre na cavidade, o objeto é radiopaco e onde ele está, e há fratura óssea associada. Fora dessas três, ela não responde quase nada — e é pedida rotineiramente esperando respostas que ela não dá.
O que ela não responde, e é a limitação que mais causa erro: objeto não radiopaco não aparece. Plástico de baixa densidade, borracha, madeira, silicone, tecido, alimento e boa parte dos objetos ocos podem não produzir contraste suficiente para serem vistos. Uma radiografia sem imagem de corpo estranho não exclui corpo estranho — ela exclui, com boa segurança, apenas o corpo estranho radiopaco.
Ela também não responde se a parede está lesada. Não há sinal radiográfico de laceração sem perfuração, e ausência de ar livre não exclui perfuração — nem a extraperitoneal, que produz ar em plano tecidual e não sob a cúpula, nem a intraperitoneal pequena e recente. O ar livre é achado altamente específico e pouco sensível, e a decisão de operar um paciente com peritonite não espera por ele.
Ela não diz o formato real do objeto de modo confiável. A projeção achata, sobrepõe e distorce, e um objeto com ponta pode parecer rombo na incidência que você pediu. Se a história diz vidro, ponta ou fragmento, conduza como se houvesse vidro, ponta ou fragmento, mesmo que a imagem pareça tranquilizadora.
Onde ela ajuda de verdade é em três decisões: confirmar ar livre em quem já tem peritonite, localizar a altura de um objeto radiopaco não palpável, e identificar fratura de pelve associada no trauma. As três valem o exame; a radiografia pedida "para ver o que é" num paciente com objeto palpável e sem bandeiras raramente muda alguma coisa.
A tomografia responde o que a radiografia não responde — trajeto, ar extraperitoneal, coleção, lesão de órgão vizinho — e é o exame do paciente estável com suspeita de perfuração, de trauma penetrante ou de objeto alto não caracterizado. Ela não é exame de triagem para este tema, e não deve atrasar a laparotomia de quem já tem indicação clínica.
Laboratório, e o que ele não vai dizer
Hemograma, função renal, eletrólitos, coagulograma e tipagem sanguínea têm indicação clara em duas situações: quando há sangramento significativo e quando o paciente vai para anestesia. Fora disso, o painel completo é hábito, não investigação.
Leucocitose e proteína C reativa elevadas não confirmam nem excluem perfuração nas primeiras horas. Elas sobem tarde demais para a decisão que você tem de tomar agora, e um resultado normal num paciente com dor peritoneal não deve tranquilizar ninguém. A decisão cirúrgica aqui é clínica.
Lactato tem valor no paciente com repercussão sistêmica e é parte da avaliação de sepse, não da avaliação do corpo estranho. Um lactato normal num paciente com abdome rígido não muda nada.
Beta-hCG em pessoa com útero e potencial de gestação é obrigatório antes de radiografia eletiva e antes de anestesia, e é uma das poucas dosagens que este capítulo pede por rotina.
Sorologias e testes rápidos não são parte da investigação do corpo estranho retal. Se a indicação for exposição sexual ou suspeita de violência, elas pertencem ao fluxo de profilaxia daquele capítulo, com os prazos dele — e este capítulo não os reproduz para não criar uma segunda régua concorrente.
Não solicite exame por constrangimento, que é um erro real e frequente: pedir uma bateria e sair da sala é a forma mais comum de adiar a conversa difícil. O paciente percebe, e o custo é a história incompleta que vai atrapalhar a decisão seguinte.
A avaliação depois da retirada, que é onde a lesão tardia aparece
Retirar o objeto não encerra o atendimento; encerra a primeira metade dele. O que se busca depois é a lesão que a manipulação produziu ou revelou, e ela pode não estar presente no momento da retirada.
Reexamine o abdome depois da retirada e novamente algumas horas depois. A perfuração que ocorreu durante a extração se manifesta com atraso, e o paciente que teve alta imediata volta com peritonite estabelecida — ou não volta.
A avaliação endoscópica ou proctoscópica da mucosa depois da retirada é o que responde se há laceração, e ela se faz com o paciente já sedado ou anestesiado, por quem vai decidir o que fazer com o que encontrar. Este é um dos pontos em que o interno não decide e não executa sozinho, e dizê-lo com todas as letras é parte do capítulo.
Repita a radiografia depois da retirada quando o objeto era radiopaco e havia possibilidade de fragmentação, quando há suspeita de segundo objeto, e quando surgiram bandeiras durante o procedimento. Nas demais situações, a reavaliação clínica basta.
Reavalie tônus e continência depois que a dor e o edema cederem, e não no mesmo dia. O esfíncter contundido tem hipotonia transitória, e a avaliação feita na primeira hora superestima a lesão; a avaliação feita seis semanas depois é a que serve para prognóstico e para encaminhamento.
Documente o que foi retirado, quando, por quem, sob que anestesia, e o que se viu na avaliação da mucosa. Esse registro é o que permite ao próximo profissional entender o caso sem obrigar o paciente a contar tudo de novo — e poupar essa repetição é, neste tema, uma conduta clínica.
Fluxos, tabelas e o que não fecha nos documentos
O percurso começa por acolhimento e privacidade, segue por gravidade e segurança do exame e só então discute retirada. A ordem protege o paciente e quem examina: objeto potencialmente cortante deve ser caracterizado antes da exploração digital. O interno não realiza manobras de extração sem supervisão direta e recursos apropriados.
- 1Antes de qualquer pergunta clínica: verifique quem está na sala. Peça a quem não é necessário ao atendimento que se retire, feche a porta, e pergunte ao paciente — a ele — se prefere continuar sem acompanhante. Só então comece.
- 2Colha as quatro perguntas: o quê, quando (a hora, não o intervalo), quantos, e o que já se tentou. Não pergunte por quê. Se a história não fecha, ou se o paciente é criança ou pessoa adulta em situação de dependência, pare aqui e vá para o passo 10.
- 3Sinais vitais e abdome primeiro. Há instabilidade, febre, taquicardia ou irritação peritoneal? Se sim, vá direto para o passo 8 — o corpo estranho deixou de ser o problema principal.
- 4Inspecione períneo, região perianal, genitália e raiz das coxas. Procure laceração, hematoma em expansão e crepitação. Crepitação perineal é perfuração extraperitoneal até prova em contrário: vá para o passo 8.
- 5Antes do toque, caracterize o objeto e obtenha radiografia sempre que possível para localização e risco de borda cortante. Vidro, objeto quebrado, ponta, bateria ou composição incerta contraindicam exploração digital às cegas. Depois da avaliação de segurança e com o supervisor, realizar exame delicado se indicado. Instabilidade ou peritonite exige acionamento imediato, sem esperar imagem para pedir ajuda.
- 6Objeto baixo, palpável, sem bandeiras, sem ponta, sem vidro, sem bateria, em paciente que não tentou com instrumento em casa: este é o único cenário em que a retirada à beira do leito se discute — e ela se discute com o cirurgião ou o preceptor, nunca se executa por iniciativa do interno.
- 7Objeto alto, não palpável, ou com ponta, borda cortante, vidro ou bateria, ou em paciente com tentativa prévia instrumentada: não introduza nada. Radiografia se for mudar decisão, jejum, acesso venoso, e chame o cirurgião.
- 8Qualquer bandeira presente: pare de tentar retirar, não introduza instrumento, jejum, acesso venoso, analgesia, antibiótico com cobertura para flora colônica, e cirurgião agora. Ar livre confirma, mas a ausência dele não exclui, e a decisão de operar quem tem peritonite não espera imagem.
- 9Após retirada, reexaminar e avaliar lesão de mucosa e risco de perfuração com a equipe. Tempo de observação depende de objeto, duração, dificuldade, trauma e evolução; não é único para todos. Confirmar estabilidade e orientação de retorno antes da alta. Profilaxia antitetânica depende da lesão e do histórico vacinal.
- 10História que não fecha, criança, adolescente, pessoa dependente ou suspeita de violência sexual: acolha, trate a lesão que existe, notifique, e acione o fluxo do capítulo dono — Violência e maus-tratos infantis para criança e adolescente; Quatro relógios, e nenhum marca a mesma hora para violência sexual em qualquer idade e qualquer sexo; A roupa que ninguém guardou para a cadeia de custódia. Não faça exame invasivo para procurar sinal.
Onde o objeto está, e quem decide o que fazer com ele
| Situação | Como você reconhece | Quem decide | O que o interno faz |
|---|---|---|---|
| Objeto baixo e simples | Palpável à polpa do dedo, móvel, sem ponta, sem vidro, sem bateria; menos de algumas horas; sem tentativa instrumentada prévia | Cirurgião ou preceptor, à beira do leito ou no bloco | Colhe a história completa, examina, prepara o paciente, apresenta o caso. Não tenta retirar sozinho |
| Objeto alto | Não alcançável ao toque; às vezes palpável no hipogástrio | Cirurgião, com anestesia e ambiente controlado | Jejum, acesso venoso, analgesia, radiografia se mudar decisão, e chamada |
| Objeto perigoso pelo material | Ponta, borda cortante, vidro, bateria ou pilha, ou possibilidade de ter quebrado durante as tentativas | Cirurgião, sempre; nunca à beira do leito | Não introduz nada, nem o dedo repetidamente. Documenta a descrição do material |
| Tentativa prévia instrumentada | O paciente tentou com objeto rígido, ou tentaram por ele, ou já se tentou em outro serviço | Cirurgião, com avaliação da mucosa depois da retirada | Registra cada tentativa e a hora. Trata como parede possivelmente lacerada |
| Bandeira de perfuração presente | Qualquer uma das cinco da tabela seguinte | Cirurgião, agora, e a decisão é operatória até prova em contrário | Interrompe tudo, jejum, acesso, antibiótico, analgesia, e chama |
| Trauma anorretal | Empalamento, ferimento penetrante, fratura de pelve, queda a cavaleiro | Equipe de trauma, pelo protocolo dela | Não move nem remove objeto encravado. Fixa, imobiliza, e aciona o fluxo de trauma |
As cinco bandeiras de perfuração e o que cada uma dispara
| Bandeira | Como se pergunta ou se procura | O que significa | O que muda |
|---|---|---|---|
| Dor que mudou de caráter | Pergunte se a dor mudou de tipo e a que horas; peça para descrever o antes e o depois | Passagem de dor visceral para dor somática; é a bandeira mais precoce | Suspenda a tentativa de retirada e reavalie o abdome de perto. A hora da mudança vale mais que a intensidade |
| Irritação peritoneal | Descompressão dolorosa, defesa, dor à tosse e ao movimento | Perfuração intraperitoneal até prova em contrário | Decisão cirúrgica clínica. Não aguarde imagem para chamar |
| Sangramento significativo | Sangue vivo em volume, ou repercussão hemodinâmica | Laceração com vaso, ou lesão associada | Reanimação primeiro. Se houver repercussão, o eixo passa a ser hemorragia digestiva baixa |
| Febre ou taquicardia sem explicação | Temperatura e frequência cardíaca aferidas, não estimadas | Perfuração possivelmente já ocorrida antes da chegada, sobretudo após doze horas | Antibiótico com cobertura para flora colônica e avaliação cirúrgica |
| Enfisema subcutâneo | Palpe procurando crepitação em períneo, bolsa escrotal ou vulva, e parede abdominal baixa | Perfuração extraperitoneal; não produz ar sob a cúpula e pode passar despercebida na radiografia | Cirurgião agora. É o achado mais específico e o mais esquecido deste capítulo |
Profilaxia antitetânica no ferimento anorretal, que é de alto risco por definição do próprio documento
| História vacinal contra tétano | Vacina | SAT ou IGHAT | O que o documento acrescenta |
|---|---|---|---|
| Incerta, ou menos de três doses | Sim, e agende as doses seguintes para completar o esquema básico | Sim | Vacina e soro em locais diferentes. A vacinação aqui protege contra ferimentos futuros, não só contra este |
| Três ou mais doses, a última há menos de cinco anos | Não | Não | Única linha em que nada se faz num ferimento de alto risco |
| Três ou mais doses, a última há mais de cinco e menos de dez anos | Sim, um reforço | Não, com ressalva | A ressalva é do próprio documento: no imunodeprimido, no desnutrido grave e na pessoa idosa, o soro ou a imunoglobulina também estão indicados |
| Três ou mais doses, a última há dez anos ou mais | Sim, um reforço | Não, com a mesma ressalva | Mesma ressalva da linha anterior, pela mesma nota de rodapé |
| Exatamente cinco anos desde a última dose | O documento não diz | O documento não diz | Falha real da tabela oficial: as três faixas são menos de cinco, mais de cinco e menos de dez, e dez ou mais. O valor cinco não pertence a nenhuma. Ver nota de auditoria |
| Todas as linhas, na coluna de outras condutas | — | — | Lavar com soro fisiológico, remover corpos estranhos e tecidos desvitalizados, desbridar. O corpo estranho é o que classifica o ferimento como de alto risco |
Da dose ao que se aspira: conferência em adulto de setenta quilos, contra a apresentação da Rename 2024
| Fármaco e apresentação no elenco | Dose citada e sua fonte | O que isso é em volume ou unidades | Conferência |
|---|---|---|---|
| Lidocaína 1 por cento, 10 mg por mL, solução injetável, componente Básico | 7 a 10 mg por kg, segundo o Caderno de Atenção Primária n. 30, que também especifica lidocaína sem vasoconstritor | 490 a 700 mg, ou seja, 49 a 70 mL da solução a 1 por cento | Não fecha. O teto habitual da lidocaína sem vasoconstritor é 4,5 mg por kg, isto é, 315 mg e 31,5 mL. O topo da faixa do documento é 2,22 vezes esse teto. Ver nota de auditoria |
| Imunoglobulina humana antitetânica, 250 UI por mL, solução injetável, componente Estratégico | Dose profilática de 250 UI, pelo Quadro 2 do Guia de Vigilância em Saúde | 1 mL, intramuscular, em grupo muscular diferente do da vacina | Fecha |
| Soro antitetânico, cada mL neutraliza ao menos 1.000 UI de toxina, solução injetável, componente Estratégico | Dose profilática de 5.000 UI, pelo mesmo Quadro 2 | 5 mL, intramuscular, divididos em duas massas musculares, como o próprio quadro determina | Fecha |
| Benzilpenicilina potássica, frasco de 5.000.000 UI, pó para solução injetável, componentes Básico e Estratégico | 2.000.000 UI por dose, de quatro em quatro horas, pelo Quadro 3 do mesmo guia | 0,4 frasco por dose; seis doses ao dia somam 12.000.000 UI, ou 2,4 frascos por dia | Fecha. A dose não é múltiplo do frasco, o que produz sobra a cada aplicação |
| Metronidazol: no elenco só há comprimido de 250 e 400 mg, gel vaginal e suspensão oral | 500 mg por via endovenosa, de oito em oito horas, pelo Quadro 3 do mesmo guia | Não há conversão possível: a apresentação endovenosa não consta do elenco | Não fecha. Dois documentos do mesmo ministério, um recomendando a via que o outro não fornece. Ver nota de auditoria |
| Dipirona, 500 mg por mL, solução injetável, componente Básico | 1.000 mg por dose, posologia usual de adulto | 2 mL, o equivalente a uma ampola de 2 mL | Fecha |
Ambiente e segurança. A retirada depende da caracterização do objeto, das condições do paciente, da experiência da equipe e dos recursos disponíveis. Uma instrução de procedimento para atenção primária não descreve todos os cenários de corpo estranho retal ou trauma anorretal.
Anestésico local. Diferencie lidocaína com e sem vasoconstritor. A dose por peso, o limite total e a concentração precisam ser conferidos antes da conversão para mililitros. A indicação de uma faixa num manual de procedimentos não dispensa a leitura da apresentação e do limite adotados no plano.
História vacinal. Registre número de doses e data da última aplicação, procurando mês e ano quando possível. Arredondar a resposta para “cinco anos” pode criar uma dúvida que o cartão resolve. No valor exato de fronteira, use a conduta explicitada na tabela e registre o raciocínio.
Profilaxia antitetânica. A presença de corpo estranho e de tecido desvitalizado participa da avaliação do risco. Leia as notas de exceção da tabela junto da história vacinal e da condição do paciente, incluindo imunodepressão, desnutrição grave e idade, quando pertinentes ao plano descrito.
Dose e apresentação. Na profilaxia citada, 250 UI de imunoglobulina correspondem a 1 mL e 5.000 UI de soro a 5 mL nas apresentações descritas. Mantenha o produto e a unidade identificados: volumes iguais de produtos diferentes não representam a mesma dose.
Doses pediátricas. Uma dose por peso não deve ser transcrita sem “por quilo”. O exemplo de metronidazol mostra como omitir essa unidade reduz o total administrado. A dose pediátrica exige o peso e o esquema próprios; não se obtém copiando a linha do adulto.
Sedação e antimicrobianos. A lista nacional e o estoque hospitalar não são equivalentes. Confira as apresentações e os recursos da instituição antes de planejar a intervenção. A disponibilidade de um medicamento oral não assegura a forma injetável necessária ao procedimento.
Notificação e proteção. Identifique o evento pelo nome e a versão do fluxo usado, em vez de depender apenas do número de um item. Diferencie cuidado da lesão, proteção da pessoa e notificação. O registro deve apresentar os elementos observados e as providências adotadas.
Continuidade entre equipes. A referência precisa receber tempo de evolução, características do objeto, tentativas anteriores, achados do exame e medidas realizadas. Essa informação permite organizar a retirada com segurança e evita recomeçar a investigação sem conhecer o que já aconteceu.
A conduta, hora a hora
A conduta abaixo segue Assuero Massaranduba, o paciente da abertura, das três e quarenta da manhã até a alta. Os marcos estão em ordem de relógio, e o primeiro deles acontece antes de qualquer exame.
Duas advertências antes de começar. A primeira: em nenhum marco deste capítulo o interno retira o objeto por iniciativa própria — a retirada é decisão e execução de quem tem o ambiente e a responsabilidade, e dizer isso com todas as letras é parte do ensino. A segunda: as doses citadas conferem contra a apresentação da Rename 2024, e o capítulo avisa quando o fármaco recomendado por documento oficial não está no elenco.
03h40 — antes de qualquer pergunta clínica
Você chama o nome e percebe que ele olha para a porta. Interrompa a rotina: levante-se, peça com naturalidade e sem explicação dramática que a técnica de enfermagem e o acadêmico saiam da sala, feche a porta, sente-se na altura dele. Pergunte se ele prefere conversar sozinho. Diga, antes de perguntar qualquer coisa, que o que for dito ali fica ali. Isso custa quinze segundos e é o que compra a história completa — que é o principal dado clínico deste atendimento. Não faça piada, não moralize, não pergunte por quê, não presuma nada sobre a vida dele. E não chame ninguém para ver: nem colega, nem preceptor que não vá conduzir o caso, nem aluno para aprender. Aprender se faz depois, no caso discutido sem o paciente exposto.
Prescrição- Consulta em sala fechada, sem terceiros não necessários ao atendimento
- Perguntar ao paciente, e não ao acompanhante, se ele prefere estar sozinho
- Nenhuma fotografia, nenhum registro de imagem, nenhum comentário fora da equipe assistente
03h45 — as quatro perguntas
Ele conta: objeto plástico, oco, de boca larga, com cerca de quinze centímetros; introduzido por volta das nove da noite; um só; e tentou por quase três horas — com a mão, com um cabo de colher e fazendo força de evacuação. Escreva a hora, não o intervalo. As três horas de tentativa com instrumento doméstico mudam a probabilidade de laceração e tiram este caso da categoria "simples", mesmo que o objeto ainda seja palpável. Pergunte também se a dor mudou de caráter e a que horas — ele diz que por volta das duas ficou "diferente", contínua, e que piora quando ele anda. Anote essa hora: é a informação mais importante que ele lhe deu.
Prescrição- Registrar hora de introdução, hora da mudança de caráter da dor e cada tentativa prévia
- Registrar material, formato, dimensão aproximada e se é oco
- Perguntar sobre anticoagulante, imunossupressão e situação vacinal antitetânica
03h50 — exame, na ordem que protege
Examine sinais vitais, abdome e períneo primeiro. Assuero tem defesa e dor à descompressão, além de mudança de caráter da dor: isso basta para acionar o cirurgião e interromper qualquer tentativa de retirada. Caracterize material, formato e tentativas prévias. Não introduza o dedo antes de esclarecer risco de corte e perfuração; radiografia pode ajudar no estável e TC pode avaliar complicações, sem atrasar a intervenção indicada.
Prescrição- Sinais vitais e exame abdominal antes da exposição perineal
- Toque retal uma vez, com lubrificação, avisando cada etapa; sem repetição para conferir
- Palpação ativa procurando crepitação em períneo, bolsa escrotal e parede abdominal baixa
03h55 — a decisão que não é sua sozinho
Peritonismo e dor que mudou de caráter afastam retirada à beira do leito. Inicie suporte supervisionado, jejum, acesso, analgesia e antibiótico para possível perfuração, comunicando imediatamente a equipe. Relate horários, material, tentativas e exame abdominal; não é necessário produzir um achado ao toque para justificar a urgência. A imagem responde à segurança e à extensão da lesão quando houver condições, não precede o chamado por rotina.
Prescrição- Jejum absoluto por via oral, incluindo água
- Acesso venoso periférico calibroso e cristaloide conforme necessidade hemodinâmica
- Dipirona 1.000 mg por via endovenosa, o que corresponde a 2 mL da solução de 500 mg por mL, ou seja, uma ampola de 2 mL
- Chamada ao cirurgião antes de qualquer exame de imagem
04h05 — antibiótico, e por que o elenco importa aqui
A cobertura desejada é para flora colônica: bacilos Gram-negativos entéricos e anaeróbios. A combinação que a maioria dos serviços usa é uma cefalosporina de terceira geração com um agente anti-anaeróbio. Conferindo contra o elenco essencial: a ceftriaxona consta, nos frascos de 250 mg, 500 mg e 1 g, componente Básico, classificação AWaRe de alerta. O metronidazol, porém, consta apenas em comprimido, gel vaginal e suspensão oral — não há apresentação endovenosa na Rename 2024. Também não constam cefazolina, cefalotina, ampicilina nem gentamicina injetável. Isso não significa que o hospital não tenha: o antimicrobiano hospitalar vem da padronização da instituição. Significa que você deve conferir o que existe naquele serviço em vez de prescrever de memória, e que não é seguro supor que a lista essencial resolve.
Prescrição- Ceftriaxona 2 g por dia por via endovenosa, o que corresponde a dois frascos de 1 g
- Associar cobertura para anaeróbios conforme a padronização do serviço, conferindo a apresentação disponível
- Colher hemocultura antes da primeira dose se houver febre ou instabilidade
04h20 — profilaxia antitetânica, que quase todo mundo esquece
Ferimento anorretal com corpo estranho é ferimento de alto risco pela definição do próprio Guia de Vigilância em Saúde, cuja nota de rodapé classifica assim o ferimento "com corpos estranhos ou tecidos desvitalizados". Assuero não sabe informar a última dose e não tem caderneta. Pela primeira linha do quadro, história incerta em ferimento de alto risco recebe vacina e soro ou imunoglobulina, em locais diferentes. Note também que, desde a Portaria GM/MS nº 11.211, de 13 de maio de 2026, o tétano acidental passou a ter notificação imediata à Secretaria Estadual de Saúde — o que mudou em maio deste ano e ainda não está na cabeça da maioria das equipes.
Prescrição- Vacina dupla adulto, uma dose por via intramuscular, com as demais doses agendadas para completar o esquema básico
- Imunoglobulina humana antitetânica 250 UI, o que corresponde a 1 mL da apresentação de 250 UI por mL, por via intramuscular, em músculo diferente do da vacina
- Na indisponibilidade da imunoglobulina, soro antitetânico 5.000 UI, ou seja, 5 mL da apresentação de 1.000 UI por mL, dividido em duas massas musculares
- Limpeza com soro fisiológico e desbridamento do tecido desvitalizado, quando houver, no momento cirúrgico
05h30 — o centro cirúrgico, e o que você acompanha
O cirurgião opta por avaliação sob anestesia. O objeto é retirado por via transanal com o paciente relaxado, e a proctoscopia imediata mostra laceração da parede lateral direita, abaixo da reflexão peritoneal, sem extravasamento. A conduta é de reparo e observação, sem derivação fecal. Repare em três coisas que o ambiente controlado ofereceu e que a beira do leito não oferece: relaxamento esfincteriano, que resolve a maior parte da dificuldade mecânica; visão direta, que é o que quebra o vácuo com segurança em objeto oco; e a avaliação da mucosa logo depois, que é o que transforma uma retirada bem-sucedida numa retirada segura. O seu papel aqui é acompanhar, registrar e aprender — e é legítimo pedir para assistir, com o consentimento do paciente obtido a sós e sem constrangimento.
Prescrição- Retirada sob anestesia, com relaxamento esfincteriano, por quem tem indicação e ambiente
- Avaliação da mucosa imediatamente após a retirada, pelo mesmo profissional que decide a conduta
- Registro do que foi retirado, a que horas, sob que anestesia, e do que se viu na avaliação
Segundo dia — a alta, que é uma conversa e não um papel
Assuero fica em observação, sem sinais de peritonite, tolerando dieta, afebril. A alta se dá com três conteúdos, e o terceiro é o que quase sempre falta. Primeiro, o que ele deve procurar: dor que aumenta, febre, sangramento novo, dificuldade para urinar, e o fato de que a lesão por compressão pode sangrar ou perfurar de um a três dias depois, o que torna o retorno obrigatório e não facultativo. Segundo, o retorno marcado, com data, e a reavaliação da continência em seis semanas, quando o edema já cedeu — porque o esfíncter contundido tem hipotonia transitória e a avaliação feita agora superestima a lesão. Terceiro, uma frase dita olhando para ele: que ele fez certo em procurar, que teria sido melhor às nove da noite, e que se acontecer de novo — com ele ou com alguém que ele conheça — a porta é a mesma e o atendimento é o mesmo. Essa frase é conduta clínica: ela encurta o próximo atraso.
Prescrição- Analgesia domiciliar e orientação sobre consistência das fezes
- Sinais de retorno imediato por escrito: dor crescente, febre, sangramento, retenção urinária
- Retorno marcado com data, e reavaliação da continência em seis semanas
- Notificação compulsória apenas se houver suspeita que a justifique, pelo fluxo do capítulo dono; não se notifica por hipótese não sustentada
Como saber se está funcionando
A reavaliação é onde este capítulo ganha ou perde o paciente. A retirada bem-sucedida cria uma sensação de caso encerrado que não corresponde à biologia: a necrose por compressão evolui depois, a laceração pequena se manifesta depois, e o esfíncter contundido só mostra o seu estado real semanas depois.
Os sete parâmetros abaixo cobrem a janela que vai da retirada à consulta de seis semanas. O último deles não é clínico e é o que mais determina o desfecho do próximo episódio.
Esperado: Dor decrescente, de caráter visceral, sem defesa e sem dor à descompressão; melhora progressiva a cada reavaliação
Se não melhora: Dor que não cede, que muda de caráter, ou defesa que aparece depois de ter estado ausente, é perfuração até prova em contrário — e aqui a perfuração pode ter sido produzida pela própria extração, o que é o mecanismo mais comum. Suspenda a dieta, mantenha o acesso, reavalie os sinais vitais, comunique o cirurgião imediatamente e não espere exame de imagem para fazer a comunicação. O erro clássico é atribuir a dor persistente ao trauma da manipulação e prescrever mais analgesia: a analgesia mascara a única variável que você está monitorando.
Esperado: Afebril, frequência cardíaca em queda em relação à admissão, sem novo pico após as primeiras horas
Se não melhora: Febre ou taquicardia que aparecem ou reaparecem depois de vinte e quatro horas sugerem infecção de espaço extraperitoneal, que é a complicação que se instala devagar e que a radiografia não mostra. Procure crepitação perineal e escrotal ou vulvar de novo, procure dor perineal desproporcional e drenagem por orifício, colha hemocultura, e discuta imagem seccional com o cirurgião. A sepse pélvica de origem anorretal tem apresentação inicial pobre e evolução rápida, e o intervalo entre parecer bem e estar grave é curto.
Esperado: Sangramento pequeno, decrescente, que cessa em vinte e quatro a quarenta e oito horas
Se não melhora: Sangramento que aumenta, que aparece novo depois de ter cessado, ou que se acompanha de queda de hemoglobina, tem duas explicações principais: laceração não identificada e descolamento da escara de necrose por compressão, que ocorre tipicamente entre o primeiro e o terceiro dia. Se houver repercussão hemodinâmica, o eixo deixa de ser este capítulo e passa a ser hemorragia digestiva baixa, cujo dono é o capítulo Hemorragia digestiva baixa, da apostila Cirurgia do Aparelho Digestivo — reanime primeiro, e siga a ordem que aquele capítulo ensina.
Esperado: Aceita dieta sem dor desproporcional, elimina gases, e evacua nas primeiras quarenta e oito horas com fezes de consistência amolecida
Se não melhora: Distensão, parada de eliminação de gases e vômitos sugerem íleo por peritonite ou, mais raramente, estenose por lesão circunferencial. Não force laxante nem enema em paciente com parede possivelmente lacerada: o enema em reto lesado empurra conteúdo para o espaço extraperitoneal. Reavalie o abdome, comunique o cirurgião, e lembre que a orientação de manter as fezes amolecidas na alta existe justamente para que a primeira evacuação não reabra o que foi reparado.
Esperado: Períneo sem edema progressivo, sem eritema em expansão, sem crepitação e sem drenagem
Se não melhora: Edema que avança, eritema que ultrapassa a marcação do dia anterior, dor desproporcional ao achado e crepitação são o quadro da infecção necrosante de períneo, que é a complicação mais grave e a mais dependente de tempo. A conduta é cirúrgica e imediata, não é ajuste de antibiótico. Marque o limite do eritema com caneta e a hora ao lado: é o método mais barato de detectar progressão e o mais frequentemente esquecido.
Esperado: Retorno ao padrão prévio do paciente; hipotonia transitória nas primeiras semanas é esperada e não prediz o resultado final
Se não melhora: Escape persistente após seis semanas indica lesão esfincteriana estabelecida e é indicação de avaliação especializada. Pergunte nos três degraus, sempre, porque o paciente só reconhece espontaneamente o terceiro: escapa gás? escapa fezes líquidas? escapa fezes formadas? Registre em qual degrau ele está, porque essa é a informação que o especialista vai querer. Este nível não tem capítulo sobre incontinência fecal nem sobre lesão do esfíncter anal, e o encaminhamento é responsabilidade sua: não deixe a queixa sem endereço só porque ela não tem capítulo.
Esperado: O paciente sabe o que procurar, tem data de retorno, e não saiu do serviço com a impressão de ter sido julgado
Se não melhora: Se o paciente falta ao retorno, a leitura mais provável não é descuido: é que voltar significa recontar. Antes de registrar abandono, tente o contato, e reveja o que aconteceu no atendimento — houve plateia, houve comentário, houve pergunta desnecessária sobre a vida dele, houve exame repetido por curiosidade. Esta é a única complicação deste capítulo que se previne inteiramente no primeiro minuto, e a única cuja recorrência custa a próxima apresentação tardia, que pode ser a que perfura.
Onde o erro machuca
O dano: O paciente omite a metade da história — quase sempre as tentativas prévias e a hora real —, e você decide sem o dado que mais prediz complicação. O dano não é apenas relacional: a decisão de tentar retirada à beira do leito, tomada sem saber que houve três horas de instrumentação doméstica, é a que perfura. Some-se o dano de longo prazo: o paciente que se sentiu exposto adia a próxima procura por socorro, e a próxima apresentação chega mais tarde e pior. Todo comentário fora da equipe assistente, toda fotografia e todo colega chamado para ver são, além disso, quebra de sigilo com consequência ética e legal.
Como pegar a tempo: Faça disto o primeiro ato do atendimento, antes de perguntar qualquer coisa: levante, feche a porta, peça a quem não é necessário que saia, sente na altura do paciente e diga que o que for dito ali fica ali. Pergunte ao paciente — não ao acompanhante — se ele prefere ficar sozinho. Nunca fotografe, nunca chame colega para ver, nunca comente em corredor, posto ou grupo de mensagens da equipe. Se houver ensino a fazer, faça-o depois, com o caso discutido sem o paciente exposto. A régua do registro e do sigilo é do capítulo O documento que você mais escreve, da apostila Comunicação, Ética e Segurança na Prática. O acréscimo daqui é que o descuido, neste tema, tem vítima concreta e mensurável.
O dano: É o mecanismo mais frequente de perfuração de todo o capítulo, e transforma um caso que sairia no bloco em quinze minutos num caso de laparotomia e eventual derivação fecal. A parede do reto está fina, distendida e edemaciada depois de horas de pressão; o instrumento rígido tem ponta e alavanca; e o esfíncter, que responde à dor contraindo, empurra o objeto para cima a cada tentativa. O paciente acordado contrai; o objeto sobe; a pinça procura mais fundo; e a laceração acontece exatamente aí.
Como pegar a tempo: Não introduza instrumento. A retirada é decisão e execução de quem tem indicação, ambiente e responsabilidade — cirurgião ou preceptor —, e o interno prepara o paciente, colhe a história completa, examina e apresenta o caso. Quando houver ponta, borda cortante, vidro, bateria, objeto alto ou tentativa instrumentada prévia, nem se discute beira do leito. Lembre-se do mecanismo do vácuo: em objeto oco e de boca larga, puxar aumenta a pressão negativa em vez de deslocar, e força maior é exatamente a resposta errada. Quem resolve isso é relaxamento anestésico e visão direta, que a emergência não oferece.
O dano: Objeto de plástico de baixa densidade, borracha, madeira, silicone, tecido e boa parte dos objetos ocos podem não aparecer. Um interno que recebe a radiografia sem imagem de corpo estranho e conclui que não há corpo estranho manda para casa um paciente com o objeto dentro — e o próximo atendimento será mais tarde, com mais necrose. O mesmo raciocínio errado se aplica ao ar livre: a sua ausência não exclui perfuração, nem a extraperitoneal, que produz ar em plano tecidual e não sob a cúpula, nem a intraperitoneal pequena e recente.
Como pegar a tempo: Trate a radiografia como exame de três perguntas: há ar livre, onde está o objeto radiopaco, e há fratura. Fora disso ela não responde. A história e o exame físico já disseram se há objeto; a imagem serve para localizar altura em objeto não palpável e para confirmar ar livre em quem já tem peritonite. Se a história diz vidro, ponta ou fragmento, conduza como se houvesse, mesmo com imagem tranquilizadora. E não peça imagem antes de acionar o cirurgião no paciente com bandeiras: a imagem não muda a decisão de chamar e pode atrasá-la.
O dano: É a armadilha específica deste tema. O objeto saiu, o paciente está aliviado, todo mundo quer virar a página — e a lesão que a compressão produziu evolui depois. A necrose por compressão perfura ou sangra tipicamente entre o primeiro e o terceiro dia; a laceração pequena feita durante a extração se manifesta em horas; e o paciente que saiu sem orientação nem retorno marcado é justamente o que tem mais motivo para não voltar. O desfecho é peritonite estabelecida ou sepse pélvica em alguém que teve alta clinicamente bem.
Como pegar a tempo: Depois da retirada, o atendimento continua. Reexamine o abdome imediatamente e algumas horas depois; garanta que a mucosa foi avaliada por quem decide a conduta sobre o achado; aplique a profilaxia antitetânica pela tabela; e dê alta com três conteúdos escritos — os sinais de retorno imediato, o retorno marcado com data, e a reavaliação da continência em seis semanas. Diga o prazo de um a três dias em voz alta, porque é o que faz o paciente reconhecer o sinal quando ele aparecer. E oriente a manter as fezes amolecidas, para que a primeira evacuação não reabra o que foi reparado.
O dano: Produz três danos simultâneos e nenhum benefício. Revitimiza a pessoa, submetendo-a a uma instrumentação que não tem indicação clínica própria. Não vale como prova, porque foi feita fora do fluxo, sem o instrumento de coleta, sem consentimento registrado e sem o profissional habilitado. E destrói o vestígio que valeria, porque a manipulação remove, dilui e contamina o material. No caso de criança e adolescente, acrescenta o dano de conduzir sozinho um caso que tem fluxo de proteção próprio.
Como pegar a tempo: A suspeita não autoriza exame invasivo. Examine pela indicação clínica que existiria de qualquer forma — dor, sangramento, corpo estranho, lesão visível — com a mesma técnica e a mesma parcimônia, e nunca como diligência investigativa. Acolha, trate a lesão que existe, notifique, e acione quem é dono do fluxo: o capítulo Quatro relógios, e nenhum marca a mesma hora, da apostila Ginecologia, para violência sexual em qualquer idade e qualquer sexo; o capítulo Violência e maus-tratos infantis, da apostila Emergências Pediátricas, para criança e adolescente; e o capítulo A roupa que ninguém guardou, da apostila Medicina Legal e Bioética, para a cadeia de custódia.
O dano: O objeto encravado pode estar tamponando um vaso, e a sua remoção transforma um paciente estável numa hemorragia que ninguém está preparado para controlar naquele momento e naquele lugar. Além disso, o trajeto — que é o que determina se a lesão é intra ou extraperitoneal e quais órgãos foram atravessados — só é reconstituível com o objeto no lugar. Removê-lo antes é apagar a informação e abrir a torneira ao mesmo tempo. O reflexo de retirar é forte justamente porque a equipe nunca viu um caso desses.
Como pegar a tempo: Objeto encravado ou empalado não se move e não se remove: fixa-se e imobiliza-se, com pressão direta no ferimento ao redor do objeto, e o paciente vai para o centro cirúrgico com ele. Essa regra tem dono e é do capítulo Trauma abdominal penetrante, da apostila Trauma, que ensina a conduta completa do penetrante e as indicações de laparotomia — inclusive a de que sangramento pelo reto após trauma penetrante é indicação de laparotomia de emergência. Se houver fratura do anel pélvico associada, o capítulo é Trauma de pelve e controle de hemorragia pélvica, da mesma apostila, que é dono do ferimento perineal em fratura de bacia.
O que dizer ao paciente e à família
As falas abaixo não são roteiro para decorar; são o tom. O que elas têm em comum é a ausência de três coisas — pergunta desnecessária, comentário sobre a vida do paciente e qualquer sinal de que aquilo é fora do comum para você.
Repare que em nenhuma delas a palavra vergonha aparece dita ao paciente. Nomear o constrangimento em voz alta costuma aumentá-lo; o que reduz é a naturalidade do procedimento.
Ao perceber que o paciente olha para a porta e responde curto
“"Vou fechar a porta e pedir para as outras pessoas saírem, para a gente conversar com calma. O senhor prefere que a pessoa que veio com o senhor fique aqui ou espere lá fora? Tanto faz para mim, é o que for melhor para o senhor."”
Não diga: Não diga "pode falar, aqui é tudo sigiloso" com a porta aberta e três pessoas na sala — a frase contradiz a cena e o paciente confia na cena. Não pergunte ao acompanhante se ele quer ficar: a decisão é do paciente, e perguntar ao acompanhante entrega a ele um poder sobre a consulta que não é dele.
Depois que o paciente conta o que aconteceu
“"Certo. Isso é mais comum do que o senhor imagina e a gente resolve. Preciso saber quatro coisas para decidir o que fazer: o que é o objeto, que horas isso foi, se é um só, e o que o senhor já tentou para tirar. Nada disso é para julgar, é para eu saber o tamanho do risco."”
Não diga: Não faça piada, nem a que parece amigável. Não diga "relaxa, já vi coisa pior", que compara. Não pergunte por que ele fez aquilo — a resposta não muda conduta nenhuma e a pergunta comunica julgamento. E não deixe passar uma pausa longa depois da revelação: o silêncio, nesse momento, é lido como reprovação.
Ao perguntar sobre tentativas prévias, que é o dado mais omitido
“"Muita gente tenta tirar sozinha antes de vir, e isso é normal. Eu preciso saber exatamente o que o senhor usou e por quanto tempo, porque é o que me diz se a parede do intestino pode ter machucado. Usou a mão? Usou alguma coisa dura? Alguém tentou ajudar?"”
Não diga: Não pergunte "o senhor não tentou tirar, tentou?", que já vem com a resposta desejada embutida e obtém a negativa. Não reaja com desaprovação quando ele contar do cabo de colher: essa reação é exatamente o que fará o próximo paciente omitir a mesma informação.
Antes do exame anorretal
“"Vou precisar examinar. Vou olhar por fora primeiro e depois fazer um toque, com bastante lubrificante. Vou avisando cada coisa antes de fazer. Se doer ou o senhor quiser que eu pare, é só falar que eu paro. Vai levar menos de um minuto e não vou repetir."”
Não diga: Não examine sem avisar, não repita o toque "para confirmar", e não permita que outra pessoa repita por ensino ou curiosidade. Não deixe o paciente descoberto além do necessário nem por mais tempo que o necessário. E não converse com terceiros durante o exame — nem sobre o caso, nem sobre outra coisa.
Ao explicar por que não vai retirar ali e por que vai chamar o cirurgião
“"Achei o objeto e ele está ao meu alcance, mas não vou tentar tirar aqui. Dois motivos: o senhor tentou por três horas e a parede pode estar machucada, e o exame da sua barriga mostrou um sinal que precisa de avaliação do cirurgião. Tentar aqui, sem anestesia, é o que costuma piorar. Vou chamar ele agora."”
Não diga: Não diga "não sei mexer nisso" nem "isso não é comigo", que soa a abandono. Não prometa que vai sair fácil, nem que não vai precisar de cirurgia — a promessa que se quebra custa a confiança que você levou a consulta inteira construindo. E não descreva o caso ao cirurgião pelo telefone no corredor, onde outras pessoas ouvem.
Quando a história não fecha e é preciso mudar de fluxo
“"Preciso te fazer uma pergunta que eu faço para todo mundo nessa situação, e você não é obrigado a responder agora: alguém te machucou ou te obrigou a alguma coisa? Se sim, existe um atendimento próprio para isso, com profissionais preparados, e eu chamo agora. Se não, tudo bem, seguimos com o que a gente já estava fazendo."”
Não diga: Não faça exame por dentro para procurar sinal — não vale como prova, revitimiza e destrói vestígio. Não insista se a pessoa disser que não. Não avise a família nem a polícia por conta própria antes de acionar o fluxo do capítulo dono, e não colha nenhuma amostra fora dele. Em criança e adolescente, não conduza sozinho: o caso é do capítulo Violência e maus-tratos infantis, da apostila Emergências Pediátricas.
Na alta
“"O senhor fez certo em vir. Se acontecer de novo, com o senhor ou com alguém que o senhor conheça, venha mais cedo — às nove da noite isso teria sido mais simples do que às quatro da manhã. Aqui está o que procurar em casa e a data do retorno. E entre um e três dias pode aparecer um sangramento; se aparecer, volte, é esperado e a gente resolve."”
Não diga: Não termine com conselho moral, nem em tom de brincadeira cúmplice. Não diga "não faça mais isso": não é seu papel, não é pedido, e desfaz em cinco palavras o que a consulta construiu. Não entregue a alta sem data de retorno — a orientação verbal sem data é a que produz o paciente que não volta.
Onde bons médicos discordam
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.
O que o documento do Ministério da Saúde diz, desde 2011 e sem substituto
O Caderno de Atenção Primária n. 30, Procedimentos, na subseção de corpo estranho retal, orienta em duas frases que, ao examinar, se o objeto estiver frouxo basta retirá-lo com auxílio de pinças, e que só diante de qualquer sinal de resistência não se deve retirar, encaminhando ao serviço de urgência hospitalar. É a única orientação normativa brasileira sobre o tema, está num documento de atenção primária, e destina-se a equipe de unidade básica.
Caderno de Atenção Primária n. 30 — Procedimentos, Ministério da Saúde, 2011, subseção de corpo estranho retal
O que a fisiopatologia e a prática hospitalar sustentam
A retirada com pinça em paciente acordado, sem relaxamento esfincteriano e sem visão direta, é o mecanismo descrito mais frequente de laceração e perfuração da parede retal — e o critério oferecido para decidir, o objeto estar "frouxo", só é avaliável introduzindo o instrumento, isto é, depois de já ter começado o procedimento que se queria evitar. A resistência que o documento manda respeitar é sentida com a pinça dentro do reto.
Leitura deste capítulo sobre o mecanismo do vácuo, da contração esfincteriana à dor e da fragilidade da parede após horas de compressão
O que a estrutura de serviço impõe
Boa parte do país tem unidade básica a horas de distância do hospital com centro cirúrgico, e o encaminhamento imediato de todo caso significa, na prática, transferir também os casos simples e sobrecarregar uma referência escassa. Uma orientação que proíba qualquer tentativa na atenção primária pode ser mais segura em média e pior em cenários específicos de acesso.
Contexto de organização da rede de urgência; posição registrada aqui como argumento, sem documento brasileiro que a formalize para este tema
Decida pelo paciente à sua frente, e não pelo documento nem contra ele. Três perguntas resolvem quase todos os casos. Primeira: você tem, agora, informação suficiente para saber que o objeto é baixo, móvel, sem ponta, sem vidro, sem bateria, com poucas horas de evolução e sem tentativa instrumentada prévia? Se falta qualquer um desses dados, você não está no cenário que o Caderno descreve, porque ele pressupõe um objeto "frouxo" que você ainda não confirmou. Segunda: existe alguma das cinco bandeiras? Se existe, o documento não se aplica — ele próprio manda encaminhar diante de resistência, e bandeira é mais que resistência. Terceira: qual é o seu tempo até uma sala com anestesia? Se é curto, encaminhe; se é longo, converse com a referência antes de tentar, e não depois. E registre no prontuário a razão da sua escolha, porque numa situação em que a norma disponível e a prática hospitalar apontam para lados diferentes, o que o protege — e ao paciente — é o raciocínio documentado, não a citação da norma.
A linha de baixo do Quadro 4, lida literalmente
A linha de três ou mais doses com a última há menos de cinco anos determina, no ferimento de alto risco, não vacinar e não aplicar soro ou imunoglobulina. Quem entende que "menos de cinco anos" inclui, por arredondamento clínico, o paciente que completou cinco anos, não faz nada — e essa leitura tem a vantagem de evitar dose desnecessária num paciente com imunidade provavelmente adequada.
Guia de Vigilância em Saúde, 6ª ed. rev., 2024, capítulo Tétano acidental, Quadro 4, segunda linha
A linha de cima, lida pela lógica de proteção
A linha de mais de cinco e menos de dez anos determina um reforço vacinal no ferimento de alto risco. Quem entende que o paciente com exatamente cinco anos já saiu da faixa protegida aplica o reforço — leitura que tem a vantagem de errar para o lado seguro, com um custo baixo e um efeito adicional de atualizar o esquema para ferimentos futuros, que é justamente o que a nota de rodapé do próprio quadro valoriza.
Guia de Vigilância em Saúde, 6ª ed. rev., 2024, capítulo Tétano acidental, Quadro 4, terceira linha e nota de rodapé c
A posição de que o documento simplesmente não responde
As três faixas do quadro são "menos de cinco", "mais de cinco e menos de dez" e "dez ou mais". A união delas cobre tudo exceto o valor cinco. Quem sustenta esta posição diz que não há leitura correta a extrair, que qualquer escolha é preenchimento de lacuna pelo leitor, e que o caminho é comunicar a falha a quem edita o documento em vez de padronizar internamente uma interpretação como se fosse a norma.
Conferência feita neste capítulo sobre as três faixas do Quadro 4, com a mesma redação na 6ª edição de 2023 e na 6ª edição revisada de 2024
Confirme a data da última dose antes de interpretar o limite de cinco anos; procure o mês e, quando disponível, o cartão. Se o intervalo for realmente exato, aplique a conduta descrita no capítulo para o ferimento de alto risco e registre a decisão. A passagem do caso deve incluir a história vacinal, a classificação do ferimento e a profilaxia realizada.
A leitura de que suspeita basta, e é o que a norma pede
A definição legal de notificação compulsória alcança a comunicação de suspeita, e não apenas de confirmação: a norma fala em comunicação obrigatória sobre a ocorrência de suspeita ou confirmação. Quem sustenta esta posição argumenta que exigir certeza do profissional de saúde inverte o desenho do sistema, que foi construído justamente para agregar suspeitas e acionar proteção antes da confirmação, e que a subnotificação da violência é o problema documentado, não o excesso.
Portaria de Consolidação GM/MS nº 4/2017, Anexo V, art. 2º, inciso VI, com origem na Portaria MS/GM nº 204/2016
A leitura de que suspeita exige fundamento, e não impressão
Quem sustenta esta posição não nega o dever de notificar a suspeita: nega que qualquer desconforto do profissional com a história seja uma suspeita no sentido da norma. Notificar por incômodo, num tema em que a história frequentemente parece inconsistente porque o paciente está constrangido e omitiu partes, produz registro sem fundamento, pode expor a pessoa a um processo que ela não quis, e — no adulto capaz — desloca uma decisão que deveria envolvê-la.
Argumento registrado aqui como posição em disputa; não há documento brasileiro que fixe o limiar de suspeita para este tema
A posição de que o limiar muda com a vulnerabilidade da pessoa
Quem sustenta esta posição separa os casos por sujeito. Em criança, adolescente e pessoa em situação de dependência, o dever de proteção é mais forte que a autonomia e o limiar de suspeita é baixo, com fluxos próprios que independem da vontade do responsável. No adulto capaz, a notificação epidemiológica continua obrigatória quando há suspeita fundamentada, mas a mobilização de outros dispositivos passa pela pessoa — e essa distinção não está escrita como tal em nenhum documento único.
Leitura deste capítulo a partir da separação de fluxos entre os capítulos donos de violência infantil e de violência sexual
Separe três decisões que costumam ser tratadas como uma só. A primeira é clínica e não depende de nada disto: trate a lesão que existe, com a indicação que existiria de qualquer forma, e não faça exame invasivo para procurar sinal. A segunda é de proteção: se o paciente é criança, adolescente ou pessoa adulta em situação de dependência, o caso sai das suas mãos e vai para o fluxo do capítulo dono — Violência e maus-tratos infantis, da apostila Emergências Pediátricas, que ensina a diferença entre a ficha que produz estatística e a comunicação que aciona proteção. A terceira é a notificação propriamente dita: pergunte-se se a sua suspeita tem elemento que você conseguiria escrever no prontuário — uma incongruência entre a lesão e a história, uma lesão em estágios diferentes de evolução, um relato que mudou na presença de alguém — ou se é só desconforto. Se tem elemento, notifique e diga ao paciente adulto que está notificando e por quê. Se é só desconforto, o que a situação pede não é uma ficha: é uma segunda conversa, a sós, sem pressa. E lembre que o endereço do fluxo, das profilaxias e dos prazos é o capítulo Quatro relógios, e nenhum marca a mesma hora, da apostila Ginecologia, que cobre a vítima adulta de qualquer sexo, e que a cadeia de custódia é do capítulo A roupa que ninguém guardou, da apostila Medicina Legal e Bioética.
O raciocínio, em voz alta
Sábado, dezenove e dez, unidade de pronto atendimento de médio porte, numa cidade de setenta mil habitantes. O hospital com centro cirúrgico fica a cinquenta e cinco quilômetros. Sisenando Muritiba, 34 anos, chega andando, acompanhado de um amigo que fica na recepção. Deu como queixa "prisão de ventre". Você é o interno da tarde e a preceptora, Suzana Guabiraba, está atendendo na sala ao lado com a porta entreaberta. Sisenando responde por monossílabos, não senta, e olha duas vezes para a porta durante os primeiros trinta segundos.
Primeiro ato
Você não pergunta mais nada. Levanta, fecha a porta, e pergunta se ele prefere que o amigo entre ou fique lá fora. Ele diz que fique fora. Você senta na altura dele e diz que o que for conversado ali fica ali. Ele então conta: introduziu um objeto de plástico, arredondado, do tamanho aproximado de um punho, há cerca de duas horas. Tentou tirar com a mão por uns vinte minutos e parou. Não usou instrumento. Não tomou nada.
As quatro perguntas
O quê: plástico, oco, boca larga, sem ponta, sem borda cortante, sem bateria, íntegro quando entrou. Quando: dezessete e dez — a hora, não o intervalo. Quantos: um. O que já se tentou: mão, vinte minutos, sem instrumento; ninguém mais tentou. Você não pergunta por quê. Pergunta se a dor mudou de caráter em algum momento: ele diz que não, que é uma sensação de peso, e que piora quando faz força.
Sinais vitais e abdome
Frequência cardíaca 82, temperatura 36,4 °C, pressão arterial 124 por 78, frequência respiratória 16. Abdome flácido, indolor à palpação, sem defesa, sem descompressão dolorosa, com ruídos presentes. Você faz o abdome antes do períneo, de propósito: além de ser a ordem que protege a decisão, dá a ele alguns minutos antes da parte que ele mais teme.
Inspeção, imagem de segurança e toque quando indicado
No caso estável e sem peritonismo, faço inspeção sem introduzir instrumentos. Confiro material e formato e, antes do toque, obtenho radiografia para localização e pesquisa de risco, com atenção a objeto que possa ter quebrado. Só depois, com consentimento e supervisão, o exame delicado confirma objeto baixo, liso e palpável. Ausência de sangue não exclui lesão, e tentativas repetidas são evitadas.
A leitura do conjunto
Duas horas de evolução, objeto baixo e palpável, sem ponta, sem vidro, sem bateria, sem tentativa instrumentada, abdome normal, nenhuma das cinco bandeiras, tônus preservado. Este é o cenário mais favorável possível — e ainda assim não é cenário de retirada por interno. O que o cenário favorável muda é o destino: ele permite discutir a alternativa à transferência imediata, o que num serviço a cinquenta e cinco quilômetros do bloco não é detalhe.
A radiografia que você não pede
Você considera pedir radiografia e decide não pedir. O objeto é palpável, então a altura já está respondida. O material relatado é plástico de baixa densidade, que pode simplesmente não aparecer — e uma imagem sem corpo estranho, aqui, não excluiria nada e só confundiria a discussão. Não há bandeira, então não há pergunta sobre ar livre. Não há trauma, então não há pergunta sobre fratura. Nenhuma das três perguntas da radiografia se aplica.
Chamar a preceptora do jeito certo
Você sai da sala, fecha a porta atrás de si, e chama Suzana num canto onde não há outras pessoas — não no balcão, não no corredor. Apresenta na ordem que ela precisa: hora da introdução, material e formato, tentativas prévias, sinais vitais, abdome, achado ao toque, ausência de bandeiras. Ela pergunta duas coisas que você já sabe responder: se houve instrumento e se a dor mudou de caráter. É por isso que a história completa se colhe antes.
A decisão compartilhada
Suzana entra com você, se apresenta, e explica a Sisenando as duas alternativas: uma tentativa aqui, com ele posicionado e relaxado, sabendo que se houver qualquer resistência ela para; ou transferência para o hospital de referência, onde a retirada seria sob anestesia. Ela diz o que muda em cada caminho, inclusive o tempo. Ele escolhe tentar ali. A conversa acontece com a porta fechada e sem plateia, e o consentimento fica registrado.
O procedimento, conduzido por quem tem responsabilidade
Suzana conduz. Posicionamento adequado, analgesia, tempo para o esfíncter relaxar, e a manobra que quebra o vácuo em objeto oco antes de qualquer tração. O objeto sai íntegro em poucos minutos. Ela reexamina imediatamente: sem sangue vivo, tônus preservado, abdome permanece normal. Você observa e registra. Em nenhum momento você conduz sozinho, e em nenhum momento outra pessoa é chamada para assistir.
Observação e alta
Sisenando fica em observação por seis horas. Reexame abdominal na segunda e na sexta hora: normais. Profilaxia antitetânica conferida — ele tem caderneta, esquema completo, última dose há três anos, o que na tabela é a única linha em que nada se faz num ferimento de alto risco. A alta sai com sinais de retorno por escrito, o prazo de um a três dias dito em voz alta, retorno marcado, e a frase que encurta o próximo atraso: que ele fez certo em vir, e que se acontecer de novo a porta é a mesma.
Faça você
Ambulatório de clínica médica, quinta-feira de manhã. Ursulina Jucurutu, 58 anos, veio por outra coisa: quer renovar a receita da pressão. No fim da consulta, quando você pergunta se há mais alguma coisa, ela demora e diz que "escapa um pouco". Perguntada, esclarece: escapa gás sem que ela perceba, há uns dois anos; nos últimos seis meses, algumas vezes escapou fezes líquidas; nunca fezes formadas. Parou de ir à igreja e ao mercado no fim do mês. Teve três partos vaginais; no primeiro, aos dezenove anos, "levou muitos pontos" e ficou com dor por semanas. Nunca contou isso a nenhum médico. Ao exame, o períneo tem cicatriz mediana antiga e o corpo perineal é curto; ao toque, o tônus de repouso está reduzido e a contração voluntária é fraca, com falha palpável na circunferência anterior do esfíncter.
1. Nomeie o problema e o mecanismo
Que quadro é este, qual é o mecanismo, e por que ele aparece agora e não há trinta e nove anos? Diga também o que os três degraus da pergunta sobre continência revelam no caso dela, e por que a paciente não trouxe a queixa espontaneamente.
2. Decida o que fazer hoje, no ambulatório
O que se examina, o que se pede, o que não se pede, e o que se orienta. Diga explicitamente qual reavaliação você não faria hoje se a lesão fosse aguda, e por quê — a paciente é diferente do paciente do pronto-socorro justamente nesse ponto.
3. Diga de quem é este assunto nesta coleção
Este capítulo é dono desta queixa, ou está apenas segurando o problema até alguém assumi-lo? Identifique a fronteira e o que você faria com o encaminhamento, considerando o que existe e o que não existe nesta apostila e neste nível.
Continuidade do caso e prática do internato
Compare o quadro de Assuero com o caso estável resolvido: a segurança do exame vem antes da tentativa de retirada em ambos.
Questão integrativa 1
Por que fechar a porta muda a qualidade da avaliação?
Questão integrativa 2
O dedo deve localizar o objeto antes de saber seu material?
Questão integrativa 3
Assuero tem defesa abdominal. É necessário tentar retirar para confirmar?
Questão integrativa 4
Objeto baixo e liso autoriza o interno a retirar sozinho?
Questão integrativa 5
A retirada bem-sucedida encerra o atendimento?
Questão integrativa 6
Qual informação deve estar no registro?
Ver como fecharíamos
1. O quadro é incontinência fecal por lesão obstétrica do esfíncter anal, manifestada tardiamente. O mecanismo: a laceração perineal de terceiro ou quarto grau do primeiro parto rompeu o esfíncter externo e possivelmente parte do interno; os "muitos pontos" e as semanas de dor são a história indireta desse grau de lesão, que naquela época e naquele contexto pode não ter sido registrado como tal. A continência foi mantida por décadas pela reserva funcional — tônus de repouso do esfíncter interno preservado em parte, musculatura puborretal compensando, e fezes de consistência formada, que são as mais fáceis de reter. O quadro aparece agora porque essa reserva se esgota: o tônus de repouso cai com a idade, a musculatura do assoalho perde massa, e qualquer episódio de fezes mais moles atravessa a barreira que antes bastava. É por isso que a lesão tem trinta e nove anos e o sintoma tem dois. Os três degraus dizem exatamente em que ponto ela está: escapa gás há dois anos (primeiro degrau, o mais precoce e o que ninguém relata), escapa fezes líquidas há seis meses (segundo degrau), não escapa fezes formadas (terceiro degrau ausente). Isso é lesão esfincteriana estabelecida, de grau intermediário, com continência a sólidos preservada — e é uma informação de prognóstico e de urgência relativa, não apenas de gravidade. Ela não trouxe a queixa espontaneamente por três razões que valem para quase todas as pacientes com este problema: acha que é consequência normal de ter tido filhos, acha que é velhice, e tem vergonha de dizer em voz alta. Repare que ela já mudou a própria vida em função do sintoma — parou de sair — antes de mencioná-lo a um médico. A pergunta ativa, nos três degraus, é o que faz o diagnóstico; sem ela, esta consulta teria terminado com uma receita de anti-hipertensivo. 2. Hoje, no ambulatório: complete a anamnese com o que muda conduta — número de partos e via, peso do maior recém-nascido se ela souber, uso de fórceps, cirurgia anorretal prévia, diarreia crônica, uso de laxante, doença neurológica, diabetes, e o impacto funcional real (quantas vezes por semana, uso de absorvente, restrição de atividades). Registre o impacto, porque ele é o que define prioridade de encaminhamento. Ao exame, inspecione o períneo em repouso e ao esforço, avalie o corpo perineal, e faça o toque uma vez, registrando separadamente tônus de repouso e contração voluntária — a distinção entre os dois é o que orienta quem for avaliá-la depois, porque tônus de repouso reduzido aponta para o esfíncter interno e contração fraca para o externo ou para o pudendo. A falha palpável na circunferência anterior é achado relevante e deve ser descrita com essas palavras. Não peça exame de imagem daqui: a ultrassonografia endoanal e a manometria anorretal são exames de quem vai decidir a conduta, e pedi-los antes do encaminhamento só adia. Não faça anuscopia por rotina para esta queixa. Oriente hoje o que já melhora e não custa nada: regularizar a consistência das fezes, que é o fator modificável mais eficaz — fibra e água para dar forma às fezes, e não laxante —, esvaziamento programado, cuidado com a pele perianal, e exercícios de assoalho pélvico como medida inicial. E diga a ela, com todas as letras, que isso não é consequência inevitável de ter tido filhos e que tem tratamento. A reavaliação que você não faria hoje se a lesão fosse aguda é justamente a da continência: no paciente com trauma anorretal recente, o esfíncter contundido tem hipotonia transitória e a avaliação feita na primeira hora superestima a lesão, razão pela qual aquela avaliação se marca para seis semanas depois. Aqui é o oposto — a lesão tem trinta e nove anos, não há edema, não há contusão, e o que você examina hoje é o estado final. 3. Este capítulo é dono do reconhecimento e da nomeação, e não é dono do tratamento — e a diferença importa. A medida do nível inteiro é esta: "incontinência fecal" não aparece em nenhum capítulo, "lesão obstétrica" não aparece em nenhum, "laceração perineal" só aparece no plural e apenas em dois capítulos de Parto e assistência ao nascimento, onde é a laceração aguda da sala de parto e não a sequela que se manifesta décadas depois. "Esfíncter anal" aparece em dez capítulos, mas o capítulo O exame que ninguém quer fazer é dono do tônus ao toque como achado semiológico, não da lesão esfincteriana como doença. Ou seja: a queixa da Ursulina não tem dono neste nível. Por isso este capítulo a assume — assume perguntar nos três degraus, reconhecer a lesão obstétrica antiga como causa, examinar e descrever o que interessa, iniciar o manejo conservador e encaminhar. E declara o que fica de fora: a avaliação funcional com manometria e ultrassonografia endoanal, a decisão sobre reparo esfincteriano e as terapias avançadas pertencem à coloproctologia especializada, e o dia em que existir um capítulo sobre incontinência fecal nesta coleção, a conduta será dele e este capítulo cede. Enquanto não existe, ceder seria abandonar. No encaminhamento, escreva o que o especialista precisa: em que degrau ela está, há quanto tempo, o impacto funcional, o antecedente obstétrico com o grau presumido da laceração, e a descrição do tônus de repouso, da contração voluntária e da falha palpável. Um encaminhamento com esses cinco itens costuma valer mais que o exame que você não pediu. Questões integrativas — respostas comentadas 1. Privacidade e postura sem julgamento ajudam a obter material, horário e tentativas prévias, dados que alteram a segurança da conduta. 2. Não. Caracterizar e obter imagem quando possível; vidro ou borda cortante pode ferir paciente e examinador. 3. Não. Suspeita de perfuração exige suporte e cirurgia, sem manobras exploratórias que acrescentem dano. 4. Não. A decisão e a execução exigem profissional habilitado, supervisão e recursos para analgesia e complicações. 5. Não. Reavaliar lesão, risco de perfuração e evolução; definir observação e sinais de retorno. 6. Relato respeitoso, cronologia, objeto, tentativas, exame, consentimento, imagem, intervenção e plano. Evitar comentários sem finalidade clínica.
Após retirada sem complicações, exame endoscópico e observação clínica favoráveis, a alta pode ser considerada com reexame, orientações e seguimento. Dor abdominal, febre, sangramento relevante, vômitos ou piora clínica exigem retorno imediato por possível lesão tardia. Não existe janela universal de um a três dias que exclua risco fora dela. Investigar alteração de continência quando relatada e acompanhar sua evolução, sem proibir avaliação antes de seis semanas. Exames repetidos ou antibiótico prolongado não são rotineiros na ausência de suspeita de perfuração ou infecção.
Teste-se
Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.
Plano de revisão
Em 7 dias
Sete dias depois, três coisas devem ter sobrado. A primeira é a sequência do primeiro minuto: fechar a porta, pedir que saia quem não é necessário, perguntar ao paciente — e não ao acompanhante — se ele prefere ficar sozinho, e só então começar. Recite as quatro perguntas que decidem: o quê, quando (a hora, não o intervalo), quantos, e o que já se tentou; e a que não se faz, que é por quê. A segunda são as cinco bandeiras de perfuração — dor que mudou de caráter, irritação peritoneal, sangramento significativo, febre ou taquicardia sem explicação, e enfisema subcutâneo — e o fato de que todas disparam a mesma conduta: parar de tentar retirar, não introduzir instrumento, jejum, acesso, antibiótico e cirurgião. A terceira é a limitação da radiografia: ela responde três perguntas (ar livre, onde está o objeto radiopaco, há fratura) e nada mais; objeto não radiopaco não aparece, e imagem sem corpo estranho não exclui corpo estranho. Se você só levar uma frase daqui, leve esta: a retirada às cegas é o que perfura, com mais frequência do que o objeto que entrou.
Em 30 dias
Trinta dias depois, o teste é conseguir conduzir três cenas sem consultar nada. Primeira: o paciente que dá "dor na barriga" na triagem, não senta, olha para a porta e responde curto — você reconhece a incongruência, esvazia a sala, obtém a história, examina na ordem que protege (sinais vitais e abdome antes do períneo, inspeção antes do toque, toque uma vez só), e sabe dizer, com critério, que o objeto é alto ou baixo e por que a retirada não é sua. Segunda: o paciente com objeto encravado ou empalamento — você não move e não remove, fixa e imobiliza, e aciona o fluxo de trauma, sabendo que aquela regra é do capítulo Trauma abdominal penetrante e que a fratura de pelve com ferimento perineal é do capítulo Trauma de pelve. Terceira: a paciente com escape de gases há dois anos, que você só descobre porque perguntou nos três degraus — gases, fezes líquidas, fezes formadas — e cuja lesão obstétrica antiga você reconhece, descreve e encaminha, sabendo que este assunto não tem outro dono neste nível. Guarde também o que este capítulo não decide: quando a história não fecha, quando o paciente é criança, adolescente ou pessoa em situação de dependência, ou quando há suspeita de violência sexual, você acolhe, trata a lesão que existe, notifica e chama quem é dono do fluxo — e não faz exame invasivo para procurar sinal, porque a suspeita não autoriza.
Agora atenda
Três e quarenta da manhã, e o paciente que você chamou não senta: fica de pé, encostado na parede, olhando para a porta que você deixou aberta. A ficha diz dor abdominal. Antes de perguntar qualquer coisa clínica, decida quem fica na sala — e depois descubra que horas isso começou, e o que já se tentou.