Melhorou com a pomada

Quinta-feira, dez e quarenta da manhã, numa unidade básica de um distrito onde as duas linhas de ônibus terminam antes do hospital que recebe os encaminhamentos. A sala 3 é sua hoje. São dezessete fichas empilhadas e a preceptora está na sala vizinha, com a porta encostada. A oitava ficha traz duas linhas escritas pela recepção: sangramento anal, retorno.

Nelusco Passira tem 58 anos, é ajudante de pedreiro e senta com o boné na mão. Ele começa pedindo desculpa por voltar, e a desculpa é a informação mais importante da consulta: ele já esteve ali três vezes desde março por causa da mesma coisa. Traz num saco plástico as três receitas, e as três dizem quase o mesmo — pomada com anestésico local, banho de assento, fibra. A letra muda, o texto não. Em nenhuma das três há uma linha de exame físico registrada.

O sangue, ele conta, é vivo, aparece no papel e às vezes pinga no vaso, e é assim desde o começo do ano. Nos primeiros meses melhorava quando ele usava a pomada, e é isso que ele quer que você anote: melhorou. Depois voltava. Nas últimas semanas passou a doer, uma dor que ele descreve como constante, que não tem hora certa, e que atrapalha sentar no andaime. Perdeu peso, não sabe quanto, mas a calça sobra. Há umas três semanas percebeu um caroço na virilha do lado direito, que ele atribuiu a esforço.

Você olha para a ficha e faz a conta que ninguém fez: da primeira consulta até hoje são mais de sete meses. Três atendimentos, três prescrições, zero exames anotados. E há uma frase escrita na segunda receita, em letra apressada, que resume a armadilha inteira deste capítulo: melhorou com a pomada, manter.

O que você vai descobrir nos próximos quinze minutos não exige nenhum equipamento que a unidade não tenha. Exige uma luz, um lençol, uma luva, uma porta fechada e a decisão de olhar. Exige também a mão passando pelas duas virilhas, que é o gesto que quase ninguém faz numa queixa anal e que aqui muda o encaminhamento. E exige, no fim, que você não caia na tentação de resolver: de todas as coisas que você pode fazer hoje com uma lesão anal que não fecha, ressecá-la é a única que atrapalha.

O câncer do canal anal é raro e a raridade tem duas consequências opostas. A primeira é que o médico geral verá pouquíssimos casos na vida, o que torna o diagnóstico improvável se ele depender de suspeita espontânea. A segunda é que a doença é altamente curável quando encontrada pequena — e a demora, no Brasil como em toda parte, quase nunca é do sistema de alta complexidade: é do intervalo entre a primeira queixa e o primeiro exame.

Há uma peculiaridade brasileira que o interno precisa conhecer antes de citar qualquer número, porque ela delimita quais afirmações continuam sustentáveis. Até a Estimativa 2023, o INCA definia o agrupamento cólon e reto pelos códigos C18 a C21 da CID-10 — cólon, junção retossigmoide, reto e ânus. A Estimativa 2026 mudou a definição: o agrupamento passou a compreender apenas C18, C19 e C20, e o documento escreve com todas as letras que o ânus e o canal anal, código C21, não são incluídos nesse conjunto.

A justificativa que o próprio INCA dá é clínica, não estatística, e vale como aula. Primeiro, diferença epidemiológica: enquanto o câncer colorretal se associa a dieta, obesidade, sedentarismo e síndromes hereditárias, o câncer de ânus está fortemente vinculado à infecção pelo HPV e à imunossupressão, aproximando-se mais dos outros tumores anogenitais e da orofaringe. Segundo, comparabilidade internacional, porque a exclusão segue a prática da agência internacional de pesquisa em câncer e dos consórcios de sobrevida. Em uma frase: o canal anal não é o fim do intestino grosso, é o começo de outra família de tumores.

A consequência prática é desconfortável e precisa ser dita. O canal anal saiu do agrupamento em que era contado e não ganhou linha própria na estimativa nacional: os casos de C21 passaram a cair na rubrica residual de outras localizações. Quem comparar séries brasileiras de cólon e reto antes e depois de 2026 estará comparando conjuntos diferentes, e quem quiser um número nacional isolado para o canal anal não o encontrará na estimativa. Os números que existem para o Brasil vêm dos registros de câncer e da mortalidade, não da estimativa de incidência.

O que a Estimativa 2026 dá, e serve de escala, é o tamanho do vizinho: para cada ano do triênio 2026-2028 estimam-se cerca de 781 mil casos novos de câncer no país, 517.770 excluído o de pele não melanoma, dos quais 26.270 de cólon e reto em homens e 27.540 em mulheres — o segundo tumor mais incidente nos dois sexos. O canal anal é uma fração pequena disso, e a ordem de grandeza que a literatura internacional usa, de um a dois casos por cem de tumor colorretal, precisa ser lida com cuidado no Brasil de hoje, porque o denominador que ela nomeia deixou de conter o numerador.

Sobre quem adoece, o traço que organiza tudo é a infecção persistente pelo papilomavírus humano, e por isso os fatores de risco reconhecidos formam um conjunto coerente: imunossupressão de qualquer origem, infecção pelo HIV, transplante de órgão sólido, uso crônico de imunossupressor, tabagismo e prática sexual anal receptiva. O documento nacional de infecções sexualmente transmissíveis registra que pessoas com prática sexual anal, em especial as que vivem com HIV, têm maior incidência de lesões perianais e de complicações com potencial de malignização, e por isso pede duas coisas do serviço: incluir o exame periódico da região nas rotinas de acompanhamento e informar a pessoa o bastante para que ela reconheça uma queixa proctológica quando surgir.

Repare no que esse conjunto de fatores não diz. Não diz que quem tem câncer de canal anal pertence a algum desses grupos: a maioria dos pacientes com a doença não tem HIV, não é transplantada e não relata prática anal receptiva. Os fatores aumentam a probabilidade; nenhum deles é condição necessária. Um capítulo que ensinasse a suspeitar apenas nos grupos de risco produziria exatamente o atraso que ele quer evitar, e produziria também o pior efeito colateral possível na sala: o médico perguntando a vida sexual do paciente como quem monta uma acusação, em vez de como quem coleta um dado.

Três fatos anatômicos explicam quase tudo o que este capítulo pede. O primeiro é a linha pectínea, que divide o canal anal em duas metades com epitélios, inervações e drenagens diferentes. Acima dela, epitélio colunar e glandular, inervação visceral, drenagem linfática para os gânglios mesentéricos e ilíacos internos. Abaixo dela, epitélio escamoso, inervação somática — a mesma da pele — e drenagem para os linfonodos inguinais. É a linha que separa o que dói do que não dói, e o que se procura na virilha do que se procura na tomografia.

O segundo fato é o epitélio de transição. Na altura da linha pectínea existe uma faixa em que um epitélio vira o outro, e zonas de transição epitelial são, em todo o corpo, o sítio preferido da carcinogênese pelo papilomavírus humano — é a mesma biologia da junção escamocolunar do colo do útero. Daí a histologia: cerca de nove em cada dez tumores do canal anal são carcinomas de células escamosas, e não adenocarcinomas. Essa única frase já reordena a conduta inteira, porque o tratamento de um escamoso não é o tratamento de um adenocarcinoma.

O terceiro fato é a drenagem inguinal, e ele é o que mais muda o exame do interno. O canal anal distal e a margem anal drenam para os linfonodos inguinais superficiais, que são palpáveis com a mão, sem equipamento nenhum, em qualquer maca. Numa queixa anal, apalpar as duas virilhas não é refinamento de especialista: é parte do exame mínimo. Um gânglio inguinal endurecido, aumentado, em quem tem lesão anal, muda a hipótese, muda a prioridade do encaminhamento e vai escrito no papel.

A história natural começa antes do tumor. A infecção persistente pelos tipos oncogênicos do papilomavírus produz, no epitélio escamoso do ânus, o mesmo tipo de lesão precursora que produz no colo do útero: a neoplasia intraepitelial anal, que o documento nacional de infecções sexualmente transmissíveis lista ao lado das intraepiteliais cervical, vulvar, vaginal, peniana e perineal. Ela é assintomática, não é visível a olho nu na maior parte das vezes e evolui em anos. A doutrina do papilomavírus — quais tipos causam o quê, o que a vacina previne, o que a verruga significa, como se trata o condiloma — pertence ao capítulo Duas coisas com o mesmo nome, na apostila de Ginecologia, e este capítulo a cita em vez de refazê-la. A lesão intraepitelial anal, porém, não tem dono em nenhum outro capítulo deste nível: aquele capítulo a nomeia ao lado das intraepiteliais dos demais epitélios e para ali, e o capítulo de rastreamento do colo do útero, para onde ele remete a conduta por resultado citológico, é do colo e não do ânus. Este capítulo assume a lesão intraepitelial anal e declara o que assume: ela não se detecta em consulta comum, não há programa nacional que a procure, e o que o médico da porta faz a respeito dela é uma coisa só — examinar a região de quem está sob acompanhamento e biopsiar a lesão que se vê.

Quando a lesão vira invasora, ela cresce localmente e faz três coisas que produzem sintomas fáceis de confundir. Ulcera, e a úlcera sangra a cada evacuação — sangue vermelho vivo, no papel, exatamente como uma hemorroida interna sangra. Infiltra a musculatura e o tecido perianal, e aí dói, com uma dor que não tem hora e que não cede com pomada. E cresce em volume, produzindo um caroço que o paciente encontra sozinho e batiza de hemorroida, porque hemorroida é o nome que a cultura dá a qualquer caroço no ânus.

Essa coincidência sintomática é o motor do atraso, e ela tem uma peculiaridade cruel: a melhora não afasta nada. Uma úlcera neoplásica sangrante, banhada em anestésico e emoliente e aliviada da passagem de fezes duras, sangra menos e dói menos por algumas semanas. O alívio é real. O que ele não é, em nenhuma hipótese, é prova diagnóstica. Nenhum documento consultado neste capítulo autoriza usar resposta a tratamento tópico como critério para excluir neoplasia — e o protocolo brasileiro de regulação faz o contrário, ao mandar reavaliar o rótulo quando o quadro não segue o esperado.

A metástase à distância é tardia e relativamente incomum ao diagnóstico, o que significa que a janela de cura é longa e desperdiçada por atraso, não por agressividade biológica. O que muda o prognóstico, na prática de quem trabalha na porta, é o tamanho da lesão e o comprometimento ganglionar no dia em que alguém finalmente olha — e as duas coisas crescem com o número de consultas em que ninguém olhou.

Por fim, a razão pela qual este tumor tem um capítulo separado do câncer colorretal: ele é excepcionalmente sensível à combinação de radioterapia com quimioterapia. Um tumor escamoso de canal anal tratado dessa forma pode desaparecer sem que se retire o esfíncter, e o paciente continua evacuando pelo ânus. Essa sensibilidade é a razão de a cirurgia ter deixado de ser a primeira opção neste sítio, ao contrário do que vale para o reto e para o cólon — e é a razão de o erro histórico deste capítulo ter sido amputar antes de tentar.

Nenhum dos sintomas deste tumor é específico. Todos eles pertencem, primeiro, a doenças benignas mais comuns, e é por isso que a apresentação clássica do câncer de canal anal no Brasil é a de um paciente com rótulo antigo de hemorroida. As seções abaixo não ensinam a reconhecer um quadro raro: ensinam a reconhecer, dentro de um quadro banal, as cinco perguntas cuja resposta obriga a olhar.

A régua de leitura é sempre a mesma. Doença orificial benigna tem comportamento previsível, responde a tratamento e não deixa lesão que persista. Quando o comportamento foge do previsto, quando o tratamento não resolve de vez, ou quando existe uma lesão que continua ali depois de semanas, o rótulo caiu — e o que substitui o rótulo é o exame, não uma segunda prescrição.

A investigação deste tumor é barata e curta, e é exatamente por isso que ela não acontece. Não há exame de sangue que ajude, não há marcador que sirva, e nenhuma imagem substitui o gesto de olhar. O que decide é uma sequência de três atos que cabem em quinze minutos de consulta comum: inspeção, toque e, quando disponível, anuscopia — seguidos, se houver lesão, de uma biópsia.

As seções abaixo dizem o que fazer, o que escrever e, com o mesmo cuidado, o que não fazer. Três das condutas mais danosas deste capítulo são condutas ativas: ressecar a lesão inteira antes do diagnóstico, pedir tipagem viral, e esperar o resultado de um exame de cólon para só então encaminhar.

O objetivo do internato é reconhecer uma lesão suspeita e fazer a investigação chegar a um resultado. Sintomas e lesões persistentes exigem avaliação diagnóstica; rastreamento de grupos selecionados é outra tarefa. A histologia e a localização distinguem doenças com tratamento diferente. Não inferir diagnóstico de câncer ou comportamento sexual pela aparência isolada.

1. 1Queixa anal: sangue, dor, caroço, secreção, prurido, mudança de calibre das fezes ou incontinência nova. Antes de qualquer prescrição, pergunte há quanto tempo e quantas consultas já houve pela mesma queixa.
2. 2Se a queixa já tem rótulo antigo e nenhum exame físico registrado, o rótulo não vale. Trate o prontuário como se estivesse em branco e vá para o passo 3.
3. 3Examine hoje: inspeção da circunferência inteira com esforço evacuatório leve, toque retal, palpação das duas virilhas, e anuscopia se houver aparelho. A montagem do exame é do capítulo O exame que ninguém quer fazer.
4. 4Sem lesão e sem sinal de alarme: trate a doença benigna que couber, marque retorno com data e diga por escrito que a persistência do sintoma obriga a nova avaliação — não a nova pomada.
5. 5Com lesão anal endurecida, fixa, ulcerada, pigmentada, ou que não fechou apesar de tratamento adequado: a conduta é biópsia da borda da lesão. Não ressecar a lesão inteira antes do laudo.
6. 6Gânglio inguinal endurecido ou aumentado junto com lesão anal: registre lado, número, tamanho e consistência, e aumente a prioridade do encaminhamento. Não biopsie o gânglio antes da lesão.
7. 7Encaminhe já com a suspeita escrita, sem esperar imagem, sorologia ou colonoscopia. Suspeita de neoplasia do canal anal, no protocolo de regulação, já dá preferência no encaminhamento e o destino é serviço de oncologia, cirurgia ou coloproctologia.
8. 8Ofereça, na mesma consulta, testagem para HIV, sífilis e hepatites B e C, e escreva o resultado do anti-HIV com a data no encaminhamento, como o protocolo pede. Confira a situação vacinal para papilomavírus humano.
9. 9Com laudo confirmando neoplasia: anote a data de assinatura do laudo, conte o prazo legal a partir dela e encaminhe formalmente ao serviço habilitado em oncologia, anexando descrição da lesão, laudo e sorologias.

Comparar estimativas. O agrupamento de cólon e reto mudou entre as edições citadas, com exclusão do código C21 na estimativa de 2026. Antes de comparar totais, confira quais localizações foram incluídas. Aplicar uma proporção de câncer anal a esses totais não produz uma estimativa nacional específica de câncer de ânus.

Ordem de grandeza. Frequência relativa em relação ao câncer colorretal e incidência própria do câncer anal são medidas distintas. Use os números no contexto em que foram apresentados, sem convertê-los em probabilidade individual de uma lesão.

Calendário vacinal. A tabela de um protocolo de IST e o calendário de imunização podem ter datas diferentes. Ao orientar vacinação, confira histórico, idade e condição da pessoa e siga o calendário aplicável ao grupo. Uma dose recebida sob esquema anterior precisa ser considerada nessa leitura.

Lesão persistente. Massa ou úlcera anal persistente é o achado que precisa ser descrito no encaminhamento. Uma lista genérica de sinais colorretais não substitui a inspeção da região nem elimina a suspeita por haver doença orificial concomitante.

Topografia no pedido. Escreva margem anal, canal anal, região perianal ou genital conforme o achado. Essa informação ajuda a organizar o acesso quando protocolos de especialidades distintas incluem lesões próximas ou sobrepostas.

Medicamentos e diagnóstico. Fármacos para condiloma, herpes, infecção bacteriana ou Crohn perianal não tratam todas as lesões que podem se parecer com essas doenças. A disponibilidade da pomada não confirma a hipótese. O tratamento oncológico segue outro percurso assistencial.

Histologia e órgão. Documentos sobre adenocarcinoma de cólon e reto não descrevem automaticamente todos os tumores do canal anal. O encaminhamento, a amostra e o resultado precisam identificar localização e natureza da lesão para orientar a discussão da equipe.

Continuidade. Registre quem receberá o resultado da biópsia, quem acompanhará o encaminhamento e em que prazo o paciente será reavaliado. A melhora transitória com tratamento sintomático não substitui a conclusão da investigação da lesão persistente.

A conduta deste capítulo se resolve quase inteira numa consulta e num papel. O interno não trata este tumor, e não deve fingir que trata; o que ele faz é fechar, num único atendimento, a lacuna que sete meses de consultas não fecharam — examinar, descrever, biopsiar ou encaminhar para biópsia, e datar tudo.

Os marcos abaixo seguem o caso de Nelusco Passira, o ajudante de pedreiro que abriu o capítulo com três receitas de pomada no saco plástico. As falas entre aspas são o que se diz; a lista embaixo de cada marco é o que fica escrito.

Depois de obter a histologia, explique por que câncer do canal anal não é automaticamente tratado como adenocarcinoma de reto. O carcinoma escamoso costuma ter estratégia com quimiorradioterapia, enquanto lesões superficiais selecionadas de margem anal e situações de resgate têm indicações próprias. No internato, reconhecer essa diferença evita prometer uma operação antes da avaliação especializada. Dor, continência, nutrição, impacto emocional e cuidado da pele precisam ser acompanhados durante o percurso.

1. Consulta índice — os primeiros cinco minutos, antes de qualquer exame

   A anamnese dirigida faz quatro perguntas e uma conta. As perguntas: como o sangue se comporta — cor, momento, se está misturado às fezes; como a dor se comporta — tem hora, tem relação com evacuar, piora dia a dia ou mês a mês; o que mudou no funcionamento — calibre das fezes, tenesmo, escape de gases ou de fezes, secreção; e o que o paciente já tomou, por quanto tempo, com que resultado. A conta é a mais importante: quantos meses de queixa e quantas consultas pela mesma queixa. Nelusco responde sete meses e três consultas, e as três receitas confirmam. Nenhuma delas registra exame físico. Esse é o achado que reorganiza o dia: não existem três consultas anteriores que tenham excluído alguma coisa; existem três prescrições.

   Prescrição

   • Registrar: tempo total da queixa em meses e número de atendimentos anteriores pela mesma queixa
   • Registrar: cor do sangue, momento em relação à evacuação, se está ou não misturado às fezes
   • Registrar: comportamento da dor — relação com a evacuação e velocidade de piora em semanas ou meses
   • Registrar: mudança de calibre das fezes, tenesmo, secreção, prurido, escape de gases ou de fezes
   • Registrar: tratamentos já feitos, com duração e resposta, transcrevendo o que está nas receitas trazidas
   • Registrar: peso atual e peso referido de meses atrás, quando houver, e a percepção de roupa que sobra

2. Consulta índice — o exame, ainda hoje, sem remarcar

   Monte a sala e examine. A técnica dessa montagem é do capítulo O exame que ninguém quer fazer, e o que este capítulo acrescenta é o que se procura depois de montada. Inspecione a circunferência inteira afastando as nádegas e peça um esforço evacuatório leve. Toque em seguida, avaliando massa acima do que se vê, tônus esfincteriano e o que vem na luva. Apalpe as duas virilhas, porque é ali que este tumor drena. Se houver anuscópio, use. Em Nelusco há uma lesão ulcerada de bordos elevados na margem anal esquerda, endurecida, que sangra ao contato, ocupando de 4 às 8 horas em decúbito lateral esquerdo, com cerca de 3 centímetros no maior diâmetro, e um gânglio inguinal direito de aproximadamente 2 centímetros, duro e indolor.

   Prescrição

   • Descrever a lesão: maior diâmetro em centímetros, distância da borda anal, extensão em horas de relógio com a posição do paciente escrita ao lado
   • Descrever a superfície e a consistência: ulcerada, vegetante, pigmentada, endurecida, com base infiltrada, sangramento ao contato
   • Descrever a mobilidade: móvel sobre os planos profundos ou fixa, dito com essas palavras
   • Descrever as duas virilhas: lado, número, maior diâmetro e consistência dos gânglios; escrever ausentes quando não houver
   • Descrever tônus esfincteriano ao toque e continência relatada, como linha de base anterior ao tratamento
   • Se dor impedir toque ou anuscopia, registrar e organizar avaliação apropriada com analgesia ou anestesia conforme necessidade. Suspeita de neoplasia não deve ficar aguardando apenas repetição de consulta sem plano.

3. Consulta índice — a decisão de biopsiar, e a decisão de não ressecar

   Lesão anal endurecida, ulcerada, fixa ou que não fechou apesar de tratamento é lesão de biópsia, e a indicação não depende de quanto o médico acha provável a malignidade. O material vem da borda da lesão, incluindo a transição com o tecido de aparência preservada, nunca do fundo necrótico da úlcera. Se a unidade e o profissional têm condição de biopsiar uma lesão de margem anal sob anestesia local, biopsie hoje. Se não têm, o encaminhamento sai hoje com a suspeita escrita, e o papel vale mais do que a tentativa mal feita. O que não se faz, em hipótese nenhuma, é retirar a lesão inteira antes do laudo: neste tumor a primeira opção de tratamento não é cirúrgica, e a exérese às cegas remove o alvo, distorce o campo e cobra o preço em esfíncter.

   Prescrição

   • Indicar biópsia diante de qualquer um dos quatro sinais: lesão endurecida, fixa, ulcerada, ou que não respondeu a tratamento adequado
   • Colher da borda da lesão, com transição para tecido de aparência preservada; não colher do centro necrótico
   • Encaminhar hoje para biópsia em serviço especializado quando a lesão for do canal anal, dolorosa ou de acesso difícil
   • Não ressecar a lesão inteira, não cauterizar e não eletrocoagular antes do resultado anatomopatológico
   • Linfonodo inguinal suspeito deve ser discutido com a equipe; punção ou biópsia pode integrar o estadiamento quando modificar conduta. Não impor proibição universal de amostragem antes da biópsia primária nem realizar excisão sem planejamento.
   • Enviar ao patologista todo tecido anormal retirado da região anal por qualquer motivo, inclusive o que parece trivial
   • Anotar no prontuário a data do pedido do exame e, quando for o caso, escrever no pedido a hipótese diagnóstica principal de neoplasia

4. Consulta índice — o que se oferece na mesma consulta, sem transformar em interrogatório

   A mesma consulta que descobre a lesão é a que oferece testagem e prevenção, e as duas coisas se oferecem a todo mundo, não a quem parece merecer. A história sexual se colhe com o roteiro do protocolo nacional, que já vem sem pressuposto: quais tipos de sexo nos últimos três meses, receptivo, insertivo ou ambos. Anuncie o motivo antes de perguntar e aceite a recusa sem retaliar. Ofereça o teste rápido para HIV e para sífilis ali mesmo, porque o resultado do anti-HIV com data é exigência escrita do protocolo de regulação para encaminhar lesão anogenital. Confira a situação vacinal para papilomavírus humano — e saiba que a vacina previne infecção futura e não trata a lesão que já existe, de modo que ela não muda nada no caso de hoje e muda tudo no caso dos filhos dele.

   Prescrição

   • Oferecer teste rápido ou sorologia para HIV e para sífilis na mesma consulta, e registrar o resultado com a data
   • Oferecer sorologia para hepatite B e para hepatite C, e pesquisa de clamídia e de gonococo conforme a disponibilidade do serviço
   • Repetir a testagem para HIV e sífilis em quatro a seis semanas quando houver lesão anogenital, como o protocolo recomenda
   • Conferir e registrar a situação vacinal para papilomavírus humano do paciente e dos conviventes na faixa do calendário
   • Registrar a história sexual com as palavras usadas pelo paciente e sem deduzir prática a partir do achado
   • Se a história sugerir violência sexual, interromper este roteiro e seguir o do capítulo Quatro relógios, e nenhum marca a mesma hora, na apostila de Ginecologia

5. Consulta índice — o encaminhamento, que é o que faz o paciente andar

   O protocolo estadual de regulação resolve a fila com uma frase colocada no seu próprio cabeçalho: pacientes com diagnóstico ou suspeita de neoplasia do canal anal ou colorretal devem ter preferência no encaminhamento e ser direcionados a serviços de oncologia, cirurgia ou coloproctologia. A palavra que carrega a regra é suspeita — não é preciso ter laudo para acionar a prioridade, e esperar o laudo para encaminhar é abrir mão dela. Escreva a suspeita por extenso, anexe a descrição da lesão e o resultado do anti-HIV com a data, e não condicione o encaminhamento a imagem, a colonoscopia nem a resposta a tratamento.

   Prescrição

   • Escrever no encaminhamento a hipótese de neoplasia de canal anal ou de margem anal, por extenso, no campo da suspeita
   • Anexar a descrição completa da lesão e das virilhas, com todas as medidas e a posição em que o exame foi feito
   • Anexar resultados de sorologias já disponíveis, com consentimento e confidencialidade; a ausência do resultado não deve impedir o encaminhamento de lesão suspeita.
   • Direcionar a serviço de oncologia, cirurgia ou coloproctologia, e não a ambulatório geral de proctologia eletiva
   • Não esperar tomografia, ressonância, colonoscopia nem resultado de sorologia para emitir o encaminhamento
   • Entregar ao paciente uma via do encaminhamento e explicar, com palavras dele, o que ele está levando e para onde
   • Registrar a data de emissão e abrir retorno na unidade em prazo curto, sem depender da resposta da regulação

6. Enquanto o laudo não volta — o que se trata, e o que não se promete

   Há duas semanas de espera em que o paciente continua sangrando e doendo, e nada disso precisa ficar sem tratamento. Trate o sintoma sem prometer diagnóstico: analgesia adequada, amolecimento das fezes, higiene local, banho de assento se alivia. Diga com clareza que o tratamento sintomático não substitui o exame e que a melhora, se vier, não muda a decisão de investigar — é a frase que fecha a porta pela qual sete meses se perderam. A dor oncológica em si, quando o diagnóstico se confirmar, é dos capítulos Cuidados paliativos e dor oncológica, na apostila de Geriatria, e Analgesia no paciente internado, na apostila de Prescrição e Cuidado do Paciente Internado.

   Prescrição

   • Prescrever analgesia adequada à intensidade da dor, e reavaliar a resposta na data marcada
   • Prescrever medida para amolecer as fezes e reduzir o esforço evacuatório, com orientação de ingesta hídrica
   • Orientar higiene local suave, sem esfregar e sem produtos irritantes, e banho de assento se produzir alívio
   • Escrever no prontuário e dizer ao paciente: melhora do sintoma não cancela nem adia a investigação em curso
   • Marcar retorno com data escrita, e orientar retorno antes dela se houver piora da dor, febre ou sangramento maior
   • Não prescrever novo ciclo de pomada como conduta isolada nem registrar manter conduta anterior

7. Com o laudo na mão — as duas datas, e o serviço habilitado

   O laudo anatomopatológico é o marco de tudo o que vem depois, inclusive do relógio legal. Anote a data em que ele foi assinado, o número do laudo e o tipo histológico. É dessa data que corre o prazo para o início do primeiro tratamento, e o capítulo Câncer colorretal, o primeiro desta apostila, traz a mecânica dessa contagem e a divergência de leitura que existe sobre quais exames entram em qual prazo — este capítulo remete a ele e não reabre a discussão. Encaminhe formalmente ao hospital habilitado em oncologia, anexando tudo. E entregue ao paciente uma via com as duas datas escritas, explicando que existe um prazo legal e que ele começou naquele dia.

   Prescrição

   • Registrar: data de assinatura do laudo, número do laudo e tipo histológico descrito pelo patologista
   • Calcular e escrever no prontuário a data-limite do prazo legal, contada em dias corridos a partir da data do laudo
   • Encaminhar formalmente a hospital habilitado em oncologia, anexando descrição da lesão, laudo, sorologias e exames já feitos
   • Entregar ao paciente uma via com as duas datas e explicar o prazo com palavras dele, sem transferir a cobrança para ele
   • Registrar a notificação e o registro da neoplasia conforme a lei dos prazos oncológicos, cuja mecânica está no capítulo Câncer colorretal
   • Manter o acompanhamento na unidade durante a espera, com analgesia ajustada e retorno marcado

8. Quando o tratamento começa — o que se explica, e por que amputar primeiro é o erro histórico

   O tratamento é conduzido no serviço habilitado e não é do interno, mas a explicação é. O carcinoma de células escamosas do canal anal é excepcionalmente sensível à combinação de radioterapia com quimioterapia, e essa sensibilidade mudou a medicina deste sítio: por décadas o tratamento padrão foi a ressecção que retira o ânus e cria uma colostomia definitiva, e a demonstração de que a combinação de radioterapia com quimioterapia podia curar sem retirar o esfíncter deslocou a cirurgia para o papel de resgate, reservada aos casos que não respondem ou que recidivam. Explique isso ao paciente com essas palavras, porque o medo que ele traz tem nome — a bolsa — e porque o medo é o motivo pelo qual muita gente some entre o encaminhamento e a primeira consulta oncológica. Explique também que o esquema tem efeitos locais que doem, que eles são esperados e manejáveis, e que abandonar no meio é o que transforma um tumor curável em um tumor incurável.

   Prescrição

   • Explicar que a primeira opção de tratamento não é cirúrgica e que o objetivo declarado é curar preservando o esfíncter
   • Explicar que a cirurgia existe como resgate, para os casos que não respondem ou que recidivam, e não como primeiro passo
   • Explicar que os efeitos locais do tratamento são esperados, têm manejo, e não significam que o tratamento está errado
   • Nomear o abandono como risco e combinar quem ele procura na unidade se pensar em parar
   • Manter a unidade como referência de retaguarda durante o tratamento, com retorno agendado e canal aberto
   • Não prometer preservação do esfíncter como certeza, nem descrever ato cirúrgico que não é conduzido nesta consulta

Neste capítulo o que se reavalia quase nunca é a resposta a um tratamento — é a permanência de uma lesão e o andamento de um encaminhamento. Os dois primeiros parâmetros abaixo existem para impedir que a melhora sintomática feche o caso; os três seguintes medem o corpo; os dois últimos medem o sistema, que é onde o tempo se perde.

Todos eles precisam de uma data escrita para funcionar. Parâmetro sem data marcada não é reavaliação, é intenção — e foi de intenção que se fizeram os sete meses de Nelusco.

Este é um capítulo sobre corpo, sexualidade e vergonha, e a conversa carrega tanto peso quanto o exame. A técnica de dar má notícia — como se abre, quanto se diz por vez, como se acolhe a reação — é do capítulo de comunicação de más notícias, na apostila de Comunicação, Ética e Segurança na Prática, e este capítulo cede a técnica e fica com o conteúdo: o que exatamente se diz quando o assunto é o ânus de alguém.

As falas abaixo servem a um paciente que já foi mandado embora três vezes. Duas coisas atravessam todas elas: nunca culpar quem atendeu antes na frente do paciente, e nunca usar medo como alavanca.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Carmelina Aracatuba tem 44 anos, é diarista, vive com HIV há onze anos, com carga viral indetectável e acompanhamento regular no serviço especializado. Vem ao ambulatório da unidade básica por outro motivo — quer o encaminhamento para a oftalmologia — e, quando você pergunta se há mais alguma coisa, ela diz que tem uma coceira no ânus há uns quatro meses e uma "verruguinha" que apareceu e não sai. Já passou uma pomada antifúngica que a vizinha indicou. Não sangra, não dói. À inspeção, afastando as nádegas com boa luz, há três lesões papilomatosas de aspecto seco na margem anal, entre 3 e 6 milímetros, e uma quarta lesão, às 5 horas em decúbito lateral esquerdo, de cerca de 1,5 centímetro, de superfície irregular, com um ponto ulcerado no centro, base endurecida ao toque, que sangra quando você encosta a gaze. As virilhas não têm gânglios palpáveis.

1. O que penso agora

   Três das quatro lesões têm cara de condiloma acuminado: papilomatosas, secas, foscas, pequenas, múltiplas. A quarta não. Ela é maior, tem base endurecida, ulcerou no centro e sangra ao contato — três dos quatro sinais que, neste capítulo, tiram uma lesão anal da categoria de verruga e a colocam na categoria de biópsia. O fato de as outras três serem condiloma não protege a quarta; ao contrário, o papilomavírus é o mesmo agente que produz as duas coisas, e a coexistência é esperada.

2. O que a imunossupressão muda aqui

   Carmelina vive com HIV, e isso baixa o limiar. O protocolo nacional lista, entre as situações de indicação de biópsia, as lesões suspeitas em pessoas com imunodeficiência, dizendo que nesses casos o procedimento deve ser considerado com mais frequência e mais precocemente. Registro o dado de que ela é pessoa vivendo com HIV, com carga viral indetectável — mas não uso o controle virológico como argumento para relaxar: o que baixa o limiar é a condição, não o número do último exame.

3. O que faço com as três lesões que parecem condiloma

   Não trato hoje. Não porque estejam mal indicadas para tratamento, mas porque tratar as três agora, com método destrutivo, mexe no campo em que a quarta lesão está e atrapalha quem for biopsiar. A conduta do condiloma — arsenal tópico, escolha por número e tamanho, o que nunca se aplica dentro do canal anal — é do capítulo Duas coisas com o mesmo nome, na apostila de Ginecologia, e ela entra depois que o laudo da quarta lesão voltar. Registro as três com número, tamanho e topografia, para que a comparação futura seja possível.

4. O exame que eu faço agora e não deixo para depois

   Completo o exame: toque retal, que avalia se há massa acima do que vejo e como está o tônus esfincteriano, e palpação das duas virilhas, que aqui estão livres — e escrevo ausentes, porque silêncio no prontuário não distingue normal de não examinado. Se houvesse anuscópio disponível, faria a anuscopia, porque o canal anal acima da margem não foi visto e a inspeção não o alcança. Não havendo, isso vai escrito no encaminhamento como parte da justificativa.

5. A biópsia: onde, de onde, e por que não tirar tudo

   A quarta lesão é de margem anal, acessível, de 1,5 centímetro. Numa unidade com quem faça biópsia sob anestesia local, ela é biopsiável hoje, e a amostra sai da borda da lesão, incluindo a transição com o tecido de aparência preservada — nunca do ponto ulcerado central, que costuma trazer só necrose. O que eu não faço é retirar a lesão inteira, ainda que ela seja pequena e a exérese pareça simples: se o laudo vier carcinoma, a primeira opção de tratamento não é cirúrgica, e eu teria removido o alvo e mexido no esfíncter à toa.

6. O que eu escrevo, e por que cada número está lá

   Quatro lesões na margem anal; três papilomatosas de 3 a 6 milímetros; uma de 1,5 centímetro às 5 horas em decúbito lateral esquerdo, ulcerada no centro, de base endurecida, com sangramento ao contato, móvel sobre os planos profundos. Linfonodos inguinais ausentes nos dois lados. Tônus esfincteriano preservado, sem escape de gases ou de fezes. Pessoa vivendo com HIV, em acompanhamento, com data do último exame. A posição do exame está escrita ao lado da hora, porque sem ela a hora não significa nada na próxima consulta.

7. O que eu ofereço na mesma consulta

   Testagem para sífilis, com repetição em quatro a seis semanas, e para hepatites B e C, conforme o protocolo recomenda diante de condiloma. Confiro a situação vacinal para papilomavírus humano: ela tem 44 anos e é pessoa vivendo com HIV, faixa em que a indicação existe pelo protocolo — e essa é uma indicação de prevenção, que não trata as lesões que ela já tem. Faço a história sexual com o roteiro do protocolo, anunciando o motivo antes, e registro o que ela disser com as palavras dela. E resolvo o que ela veio buscar: o encaminhamento para a oftalmologia sai também.

8. O encaminhamento e a conversa

   Encaminho por suspeita, hoje, sem esperar o resultado da biópsia — a suspeita de neoplasia do canal anal já dá preferência no encaminhamento pelo protocolo estadual, e esperar o laudo para encaminhar é abrir mão dessa preferência. Digo a ela, com essas palavras, que três das lesões parecem verruga e uma não parece, que eu não sei ainda o que a quarta é, que estou tirando um pedacinho para o laboratório e apressando a consulta com quem cuida disso. Marco retorno com data escrita para o resultado, e deixo o retorno aberto se algo mudar antes.

9. O que eu não faço

   Não peço tipagem viral, que o protocolo nacional desaconselha na rotina clínica e no rastreamento de assintomáticos. Não peço marcador tumoral. Não condiciono o encaminhamento a tomografia, a colonoscopia nem ao resultado das sorologias. Não cauterizo nada. E não escrevo condiloma acuminado no campo da hipótese diagnóstica do encaminhamento — porque três lesões são, uma não é, e é a que não é que precisa chegar rápido.

Alcidio Macaubinha tem 36 anos, é transplantado renal há cinco anos, em uso contínuo de imunossupressor, e chega ao ambulatório com uma fissura anal que já foi tratada duas vezes. A primeira, há oito meses, com pomada e fibras; a segunda, há três meses, do mesmo jeito. Ele diz que dói ao evacuar e que continua sangrando pouco, no papel. À inspeção, existe uma solução de continuidade de cerca de 1 centímetro na margem anal, às 3 horas em decúbito lateral esquerdo — fora da linha média —, com bordos elevados e endurecidos, e um ponto de tecido granuloso no fundo. O toque é doloroso e você o interrompe. As virilhas estão livres. O prontuário das duas consultas anteriores traz, nas duas, a mesma linha: fissura anal, tratamento clínico, retorno se necessário.

1. O que o caso já resolveu por você

   O rótulo caiu, e caiu por dois motivos independentes, cada um suficiente sozinho. O primeiro é topográfico: a fissura anal típica fica na linha média, e esta está às 3 horas, lateral. O segundo é temporal: oito meses e dois tratamentos clínicos adequados não resolveram. O documento brasileiro de doença anorretal manda, diante de úlcera anal que não segue o esperado, pensar em doença de Crohn, retocolite ulcerativa, tuberculose, infecção pelo HIV, infecções sexualmente transmissíveis e carcinoma da margem anal, investigando com exame endoscópico, biópsia da lesão e sorologias.

2. O que já se sabe que não funcionou

   Dois ciclos de tratamento clínico bem indicados para a doença errada. Isso não é falha do tratamento: é rótulo mantido sem reexame. Repare no detalhe que aparece nas duas linhas de prontuário — retorno se necessário. Retorno sem data é o mecanismo pelo qual oito meses passam sem que ninguém perceba que passaram, e é o que este capítulo troca por retorno com data escrita.

3. O que falta decidir

   Falta decidir o que fazer hoje, nesta consulta, com um paciente imunossuprimido, uma úlcera anal atípica que não fecha há oito meses e um toque que você interrompeu por dor. Falta decidir se biopsia aqui ou encaminha para biopsiar, o que escreve no papel, o que oferece na mesma consulta, e o que diz a ele. Escreva a sua conduta antes de ler a resposta.

4. Continuidade do caso e prática do internato

   Volte às receitas repetidas da cena e mostre o que muda quando existe exame documentado e um plano para chegar ao diagnóstico.

5. Questão integrativa 1

   Melhora com pomada exclui neoplasia?

6. Questão integrativa 2

   O que deve constar da descrição da lesão?

7. Questão integrativa 3

   Lesão dolorosa que impede exame pode ser simplesmente revista meses depois?

8. Questão integrativa 4

   HIV negativo exclui câncer anal?

9. Questão integrativa 5

   Toda neoplasia anal exige ressecção imediata?

10. Questão integrativa 6

    Qual pendência precisa ser acompanhada pelo interno?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.