O milímetro que decide, e a lâmina que o apaga

Quinta-feira, 14h20, ambulatório de clínica médica num hospital de ensino. A sua lista da tarde tem doze nomes e a primeira é Osvaldina, 58 anos, cozinheira de escola municipal, que vem para a consulta de controle de hipertensão. Ela senta, tira da bolsa a caixa de losartana, e a conversa segue por onde essas conversas seguem: pressão medida em casa, sal na comida, receita vencida há duas semanas.

Aos vinte minutos, já com a receita impressa, você faz a pergunta que fecha o atendimento — mais alguma coisa incomodando? — e ela responde que o pé direito está ardendo, principalmente quando fica muito tempo em pé. Você pergunta há quanto tempo. Ela pensa e diz: uns dois anos, mais ou menos.

Dois anos é uma informação clínica. Você pede que ela tire o sapato.

O que aparece na região plantar do antepé direito, logo atrás do coxim do hálux, é uma mancha escura de contorno irregular com uns dois centímetros no maior eixo, castanho-escura na periferia e quase preta no centro, com uma área central mais elevada e uma crosta seca de poucos milímetros. A pele em volta é calosa, como a de qualquer pessoa que passa oito horas de pé. A lesão não dói ao toque. Ela conta que já foi vista por dois profissionais: o primeiro disse que era verruga plantar e cauterizou com ácido, o segundo receitou um creme antifúngico que ela usou por três meses.

Você pergunta se mudou. Ela responde que sim — que era menor e mais clara, que o meio ficou alto no último ano, e que às vezes molha a meia. Essa frase, dita por ela sem que ninguém a treinasse para dizê-la, é o dado mais forte da tarde inteira, e vale mais do que qualquer critério que você possa aplicar olhando.

Você examina o resto. Pede que ela tire a outra meia, olha as duas plantas, os espaços interdigitais e o dorso dos pés; olha as unhas, e há uma faixa castanha longitudinal de uns três milímetros na unha do primeiro pododáctilo esquerdo, que ela diz ter desde sempre. Passa a mão pelo couro cabeludo separando o cabelo em quatro ou cinco linhas. Pede licença e olha a mucosa oral. Nada mais.

A essa altura você tem duas decisões a tomar, e nenhuma delas é o diagnóstico. A primeira é o que fazer com a lesão hoje: existe uma sala de procedimentos no corredor, um punch de 4 mm no armário, e a tentação legítima de resolver o problema em vez de empurrá-lo para uma fila. A segunda é o que escrever no encaminhamento, porque o papel que você preencher é a única coisa sua que chega do outro lado.

As duas decisões têm resposta certa, e uma delas é negativa. Essa lesão não pode ser raspada, nem cauterizada, nem retirada por um punch que pegue só um pedaço dela — não por proibição de gosto, mas porque o número que vai governar tudo o que acontecer com essa mulher nos próximos dez anos é uma medida de profundidade, e um instrumento que corta de lado, ou que morde só um pedaço, apaga essa medida sem deixar como recuperá-la.

Este capítulo é sobre esse número, sobre a manobra que o preserva e sobre o exame que encontra a lesão enquanto o número ainda é pequeno. É também sobre a parte do corpo que quase ninguém olha numa consulta brasileira, que é exatamente onde a doença aparece com mais frequência aqui do que nos países onde as réguas foram escritas.

A Estimativa 2026 do Instituto Nacional de Câncer projeta 9.360 casos novos de melanoma cutâneo por ano no Brasil, para cada ano do triênio de 2026 a 2028, com risco de 4,36 casos por 100 mil habitantes. Desse total, 4.930 em homens e 4.430 em mulheres, o que dá 4,71 por 100 mil homens e 4,02 por 100 mil mulheres. É um câncer incomum — cabe inteiro dentro da margem com que a mesma publicação arredonda outros.

O capítulo de carcinomas desta apostila já faz a comparação entre melanoma e câncer de pele não melanoma, e não vale repeti-la. O que interessa aqui é outra leitura da mesma tabela: a distância entre quem adoece e quem morre. Os homens são 4.930 dos 9.360 casos, 52,7% da incidência. Dos 2.047 óbitos por melanoma registrados no Brasil em 2023, 1.176 foram de homens, 57,4% da mortalidade. A doença aparece quase igualmente nos dois sexos e mata de forma desigual, e esses cinco pontos percentuais de diferença são, em boa parte, a distância entre ser diagnosticado cedo e ser diagnosticado tarde.

A segunda leitura é geográfica, e é a mais brusca. No Sul, o risco estimado é de 9,74 por 100 mil homens e 8,34 por 100 mil mulheres, contra 4,71 e 4,02 do país inteiro: mais que o dobro nos dois sexos. Um interno que faça a graduação em Porto Alegre e a residência em Belém vai ver duas doenças com incidências separadas por um fator de dois, e nenhuma das duas leituras está errada — a distribuição de fototipos e de latitude no Brasil é essa.

Falta o número de que este capítulo mais precisaria, e nenhum documento federal brasileiro o publica: a proporção de melanomas que são acrais. As Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Melanoma Cutâneo, que são a régua nacional, listam o lentiginoso acral entre os quatro tipos mais comuns e descrevem onde ele nasce — palmas, plantas e leito ungueal —, mas não dizem quantos são. A Estimativa 2026 estima o melanoma como um todo e não o abre por subtipo histológico. Quem quiser a proporção brasileira tem de ir a série de serviço.

Uma delas, publicada nos Anais Brasileiros de Dermatologia, revisou 615 melanomas cutâneos primários atendidos entre 1999 e 2019 num hospital universitário público do interior de São Paulo. No conjunto dos 21 anos, o lentiginoso acral respondeu por 10% dos casos. Aberto por período, foi de 6% no primeiro setênio, 11% no segundo e 13% no terceiro, com significância estatística declarada pelos autores. É um serviço só, num estado só, e não autoriza afirmação nacional nenhuma; autoriza dizer que a ordem de grandeza brasileira do acral não é desprezível e que, onde alguém a mediu por vinte anos, ela subiu.

Essa lacuna importa mais do que parece, porque a régua clínica que o Brasil adota foi escrita para outra distribuição. A regra do ABCDE, o limiar de diâmetro de 6 mm, a lógica de procurar a lesão pigmentada diferente das outras — tudo isso nasceu em populações de pele clara, onde o melanoma extensivo superficial de tronco e membros domina. Numa planta de pé calosa, sob pressão diária, com a pele mais espessa do corpo e uma lesão que a paciente e dois profissionais já leram como verruga, a régua rende menos.

Há ainda um número do próprio Instituto Nacional de Câncer que não fecha com outros números do próprio Instituto, e que vale conhecer antes de repetir. A publicação Detecção Precoce do Câncer, de 2021, descreve o melanoma como representando cerca de 1% dos cânceres de pele. A Estimativa 2026, do mesmo instituto, projeta 9.360 melanomas e 263.280 cânceres de pele não melanoma por ano. Somados, 272.640 casos de câncer de pele por ano, dos quais 9.360 são melanoma: 3,43%. Para o melanoma ser 1% desse total precisaria de cerca de 2.700 casos por ano, e não dos 9.360 estimados. A conta está aberta nas notas de conferência deste capítulo.

A procedência explica o desencontro: o quadro de 2021 credita o dado à American Cancer Society, e 1% é a proporção que circula na literatura norte-americana, onde a incidência de carcinoma basocelular é muito maior. Não é erro de digitação nem de aritmética — é um número estrangeiro colocado ao lado de números brasileiros, e o efeito prático é subestimar por um fator de três a fatia que o melanoma ocupa entre os cânceres de pele daqui.

Sobre sobrevida, este capítulo diz pouco de propósito. A régua nacional registra uma estimativa mundial de 69% em cinco anos, de 73% em países desenvolvidos e de 56% em países em desenvolvimento, e são estimativas globais citadas de fonte internacional, não medida de coorte brasileira. Não há aqui número de sobrevida brasileiro para oferecer a um paciente, e oferecer o número mundial como se fosse o dele seria uma promessa que a fonte não sustenta.

O que sobra da epidemiologia para levar à sala é curto. É um câncer raro — mais raro do que o interno imagina depois de estudá-lo por uma semana. É mais frequente no Sul e em pele clara, mas aparece em qualquer fototipo e, quando aparece em pele escura, tende a aparecer onde ninguém procura. Mata mais homens do que a incidência preveria. E o país que o trata não publica quantos deles nascem na sola do pé.

Melanoma não segue obrigatoriamente duas fases visíveis ou uma sequência previsível. Alguns tumores crescem superficialmente por mais tempo; outros, como muitos nodulares, invadem precocemente e podem não preencher o ABCDE. Espessura, ulceração e estágio se relacionam ao prognóstico. Lesão nova ou em mudança, elevada e de crescimento persistente também precisa de avaliação, mesmo pequena, simétrica ou pouco pigmentada.

Daí vem toda a autoridade do índice de Breslow. Ele é uma distância medida ao microscópio, da camada granulosa da epiderme até a célula tumoral mais profunda. Não é escore, não é soma de critérios, não depende de julgamento: é um milímetro medido com régua óptica. E como o que ele mede é o quanto o tumor avançou na fase vertical, funciona como um relógio — não do tempo que a lesão existe, mas do tempo que ela passou crescendo para dentro.

Existe uma segunda forma de descrever a mesma profundidade, e ela ajuda a entender por que a primeira ganhou. Os níveis de Clark classificam a invasão pela camada anatômica atingida: limitada à epiderme ou à junção, derme papilar superficial, toda a derme papilar, derme reticular, hipoderme. É uma classificação por endereço. O problema é que a espessura das camadas da pele varia muito de sítio para sítio — a derme do dorso é grossa, a da pálpebra é fina —, de modo que o mesmo nível de Clark corresponde a distâncias diferentes conforme o lugar do corpo. A régua nacional descreve os dois sistemas, e é o de Breslow que governa as categorias de tumor, as margens e a indicação de linfonodo sentinela.

A ulceração entra como segundo eixo porque mede outra coisa. Ulcerar, aqui, não é o paciente ter machucado a lesão: é a ausência de epiderme íntegra sobre o tumor, constatada no exame histopatológico, resultado de o próprio tumor ter destruído a cobertura por cima de si. Nas categorias de tumor da régua nacional cada faixa de espessura se desdobra em duas — sem ulceração e com ulceração —, e a presença dela empurra o caso para a subcategoria pior dentro da mesma faixa de milímetros. Duas lesões de 1,5 mm, uma ulcerada e outra não, são estádios diferentes.

Vale entender por que a raspagem destrói a informação, porque o mecanismo do erro é o que impede de repeti-lo. A lâmina de raspagem corta paralela à superfície da pele: leva o topo do tumor e deixa a base dentro do paciente. O patologista recebe um fragmento cuja face profunda é uma superfície de corte, e não a borda real do tumor, e não tem como medir da granulosa até a célula mais profunda porque a célula mais profunda ficou no pé da paciente. A régua nacional trata isso como contraindicação explícita: raspagens e curetagens não servem como método de biópsia de lesão suspeita de melanoma, justamente porque impossibilitam avaliar toda a espessura tumoral e, com ela, o estadiamento.

O mesmo raciocínio condena o punch parcial numa lesão pequena, por um caminho diferente. Um punch é um cilindro: preserva a profundidade daquilo que morde, o que já é melhor que a raspagem. Mas se mordeu a periferia de uma lesão cuja parte mais espessa está no centro, a espessura medida é a da periferia e subestima o tumor. O laudo virá com um número real, medido corretamente, e ainda assim errado como estimativa da lesão — que é a pior categoria de erro, porque não se anuncia. A régua nacional resolve isso de duas maneiras: manda fazer excisional sempre que possível e, quando a incisional for inevitável, manda escolher a porção mais enegrecida ou mais elevada.

Sobre a origem, a régua nacional é coerente consigo mesma em dois lugares distintos, o que merece registro num documento em que outras contas não fecham. Ela diz que cerca de dois terços dos melanomas cutâneos se desenvolvem em pele normal e que os demais nascem de nevos melanocíticos pré-existentes; e diz, em outro parágrafo, que cerca de 30% derivam de nevos benignos, podendo chegar a 50% em quem tem nevos numerosos. Um terço e 30% são a mesma afirmação, e as duas passagens fecham. A consequência clínica é a que importa: a maioria dos melanomas não nasce de uma pinta que estava lá — nasce onde não havia nada, o que retira o poder da frase tranquilizadora de que a lesão sempre existiu.

Por fim, há uma via que não passa por sol nenhum. A régua nacional registra que, ao contrário do melanoma disseminado superficialmente, os tipos nodular e mucoso parecem independer da exposição ultravioleta. O melanoma da planta do pé, do leito ungueal e da mucosa não se explica por queimadura de praia, não poupa fototipos altos e não se previne com protetor solar. Isso tem duas consequências diretas na sala: a anamnese de exposição solar, que rende para carcinoma, não afasta melanoma acral; e a ausência de fatores de risco clássicos numa pessoa de pele escura com uma mancha plantar que mudou não é motivo para relaxar a suspeita — é motivo para desconfiar da própria régua.

Objetivos práticos no internato. Reconhecer melanoma mesmo pequeno, nodular ou acral; preservar microestadiamento na biópsia e encaminhar com dados que orientem tratamento. O interno colhe e apresenta os dados, propõe o plano e executa atividades sob supervisão; prescrições, procedimentos e documentos são validados pelo profissional responsável. Estude o caso acompanhando o que cada achado muda na decisão, não apenas decorando critérios.

Reconhecer melanoma na consulta não é aplicar um critério: é somar três coisas que funcionam por vias diferentes. Uma régua de morfologia, que descreve a lesão em si. Uma régua de comparação, que a coloca ao lado das outras lesões daquele mesmo paciente. E o relato de mudança, que é a única das três que tem eixo do tempo. As duas primeiras erram sozinhas; a terceira quase nunca é dispensável.

Esta seção percorre as três, mostra onde cada uma vaza, e termina no exame que nenhuma delas substitui — o de olhar as partes do corpo que a consulta brasileira não costuma descobrir.

4. Onde ninguém olha: planta, leito ungueal, couro cabeludo, mucosa

O exame que este capítulo pede é o de pele inteira, e a parte dele que costuma faltar não é a que dá trabalho — é a que dá vergonha de pedir. Pedir a um paciente que tire o sapato e a meia, que solte o cabelo, que abra a boca, custa noventa segundos e é a única maneira de encontrar as lesões que a roupa e o pudor escondem.

A planta do pé é a primeira. Ali a pele é a mais espessa do corpo, o calo compete com a lesão pela atenção, e o repertório de diagnósticos que a consulta oferece antes de chegar em melanoma é longo: verruga plantar, micose, calo, hematoma. As três primeiras se tratam com receita, e cada tratamento consome meses. Um melanoma plantar tratado como verruga durante dois anos é um melanoma que ganhou dois anos de fase vertical, e o único sinal de que a hipótese está errada é a que ninguém foi buscar: a lesão não respondeu e continuou mudando.

O leito ungueal é a segunda, e tem uma armadilha própria. Uma faixa pigmentada longitudinal na unha é comum e frequentemente benigna, sobretudo em fototipos altos e em várias unhas ao mesmo tempo. O que muda a leitura é a faixa que aparece numa unha só, que alarga, que escurece, que se torna heterogênea, ou que avança sobre a prega ungueal e a pele em volta. O interno não precisa decidir isso: precisa registrar largura, cor, quantas unhas, e desde quando — e mandar para quem decide.

O couro cabeludo é a terceira. Está permanentemente fotoexposto em quem tem rarefação, está permanentemente coberto em quem não tem, e em nenhuma das duas situações alguém olha. Separar o cabelo em quatro ou cinco linhas com os dedos e passar a mão pelo escalpo é um gesto de segundos. A classificação internacional de doenças usada pela régua nacional tem código próprio para melanoma maligno do couro cabeludo e do pescoço, o que é uma forma indireta de dizer que aquilo acontece o bastante para merecer código.

As mucosas são a quarta, e aqui é preciso ser exato sobre uma fronteira. Os melanócitos existem nas mucosas oral, nasofaríngea, anorretal e genital, no trato gastrointestinal, nos olhos, nos ouvidos e nas meninges — a régua nacional lista todas essas localizações. Mas o mesmo documento exclui explicitamente do seu escopo o melanoma primário de mucosa e o melanoma ocular: as diretrizes federais de melanoma cutâneo não cobrem esses casos. Ou seja, o interno deve olhar a boca, e se encontrar uma lesão pigmentada suspeita ali, a régua que ele acabou de aprender não vale para ela. O protocolo estadual, esse sim, dá endereço: lesão bucal com suspeita clínica de melanoma vai para oncologia cirurgia de cabeça e pescoço, e não para dermatologia.

Vale dizer o que este capítulo não faz. Ele não ensina dermatoscopia, que é técnica de quem a pratica com treinamento e equipamento. A régua federal reconhece que a dermatoscopia tem maior especificidade que o exame a olho nu, lista critérios dermatoscópicos sugestivos — pigmentação assimétrica, pseudópodes, véu cinza-azulado, arquitetura vascular atípica — e condiciona seu uso à existência de profissional treinado e de equipamento disponível. O interno sem dermatoscópio não está impedido de reconhecer melanoma: está impedido de descartá-lo por inspeção.

A investigação do melanoma tem uma peculiaridade que não se repete em quase nenhum outro capítulo da clínica: o exame que dá o diagnóstico é o mesmo que produz o dado prognóstico, e é uma manobra cirúrgica que alguém faz com as mãos. Não existe recuperar depois o que a técnica errada apagou. Por isso esta seção gasta mais espaço na técnica do que no diagnóstico.

O que segue é o caminho completo, do bisturi ao papel do encaminhamento, com os prazos que a lei federal impõe no meio.

A técnica de biópsia depende da hipótese, tamanho, sítio, risco e experiência do profissional. Em suspeita de melanoma, preferir remoção completa com margem diagnóstica estreita e profundidade suficiente para evitar transecção; biópsia parcial pode ser necessária em lesões grandes ou áreas complexas, idealmente planejada pela referência. Não destruir lesão suspeita com cauterização ou raspagem superficial. Suspeita de CBC ou CEC requer amostra representativa que permita avaliar invasão. O interno participa sob supervisão e com retaguarda para hemostasia, anatomopatológico e seguimento. Uma amostra superficial ou transectada pode subestimar Breslow. Solicite revisão e complementação conforme avaliação especializada; nem toda informação perdida é recuperável, mas não se deve declarar que nada mais pode ser feito. Quando há ulceração, a medida histológica segue critérios próprios a partir da base da úlcera. Profundidade e ulceração orientam discussão de ampliação e linfonodo sentinela; exames de estadiamento sistêmico dependem do estágio e dos sintomas, não são rotina para toda lesão inicial.

Tudo o que acontece com um melanoma depois do diagnóstico é comandado por dois dados que vêm no laudo: a espessura de Breslow e a presença de ulceração. Eles definem a categoria do tumor, a categoria define o estádio, e a espessura define sozinha a margem da cirurgia de ampliação. As tabelas abaixo põem lado a lado o que a régua nacional determina, o que o protocolo estadual de regulação determina, e onde os dois documentos brasileiros vigentes não dizem a mesma coisa. As notas ao final trazem as conferências de aritmética e de coerência interna feitas contra os documentos originais — as que fecharam e as que não.

1. 1Lesão pigmentada, ou lesão que o paciente diz que mudou. Comece pelo que só ele pode informar: mudou de tamanho, de cor, de relevo? Coça, arde, sangra, molha a roupa? Desde quando?
2. 2Aplique as duas réguas de reconhecimento, e lembre que qualquer uma delas basta sozinha: um critério do ABCDE, ou o sinal do patinho feio. Não se contam pontos.
3. 3Se a lesão é melanocítica e preenche um critério só, já é suspeita clínica de melanoma. Pare de procurar razões para não encaminhar.
4. 4Antes de decidir qualquer coisa, examine a pele inteira. Planta dos dois pés, espaços interdigitais, leito ungueal das vinte unhas, couro cabeludo separado em linhas, mucosa oral.
5. 5Descreva por escrito: localização, tamanho em centímetros, assimetria, bordas, cores, se está crescendo, se há ulceração, e há quanto tempo. Fotografe.
6. 6Decida quem faz a biópsia. Se a lesão cabe inteira, com margem de 1 a 2 mm, dentro do que a sua unidade consegue excisar e fechar, e há retaguarda de anatomia patológica funcionando, a excisional é sua.
7. 7Se não cabe, se é em face, pálpebra, orelha, mão, pé ou área que exigirá reconstrução, ou se falta material ou retaguarda, encaminhe sem biopsiar. Biópsia malfeita é pior que biópsia adiada em uma semana.
8. 8O que não se faz em nenhuma das duas hipóteses: raspar, cauterizar, curetar, ou tirar um pedaço de uma lesão que caberia inteira. Raspagem e curetagem são contraindicadas pela régua nacional.
9. 9Se for inevitável a incisional, biopsie a porção mais enegrecida ou mais elevada — e registre no pedido que a biópsia foi incisional.
10. 10Escreva a solicitação fundamentada: hipótese principal de neoplasia maligna, com o que a sustenta. É essa frase que aciona o prazo legal de trinta dias para os exames de elucidação.
11. 11Encaminhe pela porta certa. Suspeita clínica de melanoma vai para oncologia cirurgia de pele; lesão bucal suspeita vai para cabeça e pescoço; vigilância de alto risco e seguimento de melanoma prévio vão para dermatologia.
12. 12Quando o laudo voltar, confira os sete itens obrigatórios. Sem espessura de Breslow e sem status de ulceração não há como estadiar nem como escolher margem: peça complementação.
13. 13Com o laudo de melanoma na mão, o prazo de sessenta dias para o primeiro tratamento no SUS começa a correr — contado do dia do laudo, e não da consulta.
14. 14Confira a espessura contra a tabela de margens e contra as duas réguas de linfonodo sentinela. A decisão é de quem opera; o que cabe a você é garantir que o número exato do laudo, em milímetros, chegue lá escrito.
15. 15Antes de a pessoa sair da sala, agende o retorno, explique o que vem a seguir sem prometer desfecho, e diga que o exame de pele passa a ser periódico para o resto da vida — dela e, se houver melanoma confirmado, dos parentes de primeiro grau.

Nota 1 — Vigência das fontes normativas. A régua nacional do melanoma é o anexo da Portaria Conjunta nº 19, de 25 de outubro de 2022, cujo artigo 4º revoga expressamente a Portaria SAS/MS nº 357, de 8 de abril de 2013. Dois testes independentes de vigência: a página de protocolos e diretrizes do Ministério da Saúde, atualizada em janeiro de 2025, segue oferecendo esse anexo como o documento do melanoma cutâneo; e o protocolo estadual de regulação de maio de 2023 cita esse documento de 2022 como a fonte adaptada do seu próprio quadro de linfonodo sentinela — isto é, um documento mais novo o trata como a régua em uso. Errata ou retificação: procurada e não encontrada.

Nota 2 — Vigência da estimativa de incidência. A Estimativa 2026 traz, dentro do próprio texto, o rótulo do triênio de 2026 a 2028 e declara ajustes metodológicos de correção de sub-registro em relação à edição anterior; substitui, portanto, a Estimativa 2023, que valia para o triênio de 2023 a 2025. Identidade pela ficha catalográfica: INCA, Rio de Janeiro, 2026, 168 páginas, com dois ISBN distintos para a versão impressa e a eletrônica.

Nota 3 — A fração do melanoma entre os cânceres de pele: 1% contra 3,43%. A publicação Detecção Precoce do Câncer, do INCA, de 2021, afirma que o melanoma representa cerca de 1% dos cânceres de pele, creditando o dado à American Cancer Society. A Estimativa 2026, do mesmo instituto, projeta 9.360 melanomas e 263.280 cânceres de pele não melanoma por ano. A conta: 9.360 dividido por (9.360 + 263.280) = 9.360 / 272.640 = 3,43%. Para o melanoma ser 1% desse total, seriam necessários cerca de 2.726 casos por ano, contra os 9.360 estimados — um fator de 3,4. Não é erro de aritmética: é uma proporção estrangeira publicada ao lado de números brasileiros.

Nota 4 — As partes somam mais que o todo. O mesmo quadro de 2021 atribui ao carcinoma basocelular cerca de 80% dos cânceres de pele, ao espinocelular cerca de 20%, e ao melanoma cerca de 1%; e o parágrafo seguinte acrescenta outros tipos que, mesmo juntos, não chegam a representar 1% dos casos. A soma: 80 + 20 + 1 = 101%, mais uma parcela positiva menor que 1, o que põe o total entre 101% e 102%. Os dois primeiros percentuais sozinhos já fecham 100% e não deixam espaço para os demais.

Nota 5 — Faixas de Breslow: o texto corrido da régua nacional não cobre todos os valores. O texto enumera as faixas como menor que 1 mm, de 1,1 a 2 mm, de 2,1 a 4 mm e maior que 4 mm. O Quadro 3 do mesmo documento particiona as categorias como T1 até 1,0 mm, T2 acima de 1,0 até 2,0 mm, T3 acima de 2,0 até 4,0 mm e T4 acima de 4,0 mm. Varrendo de 0,01 em 0,01 mm, dezenove valores não pertencem a nenhuma das faixas do texto corrido: os dez entre 1,00 e 1,09 mm e os nove entre 2,01 e 2,09 mm. Um Breslow de 1,05 mm — medida trivial num laudo que reporta centésimos — não tem faixa no texto. O Quadro 3 não tem essa lacuna: partição por desigualdades, sem buraco. Na prática, use o Quadro 3.

Nota 6 — A tabela de margens repete a lacuna e ainda cria uma sobreposição. O Quadro 5 da régua nacional lista: in situ, 0,5 a 1,0 cm; menor ou igual a 1,0 mm, margem de 1,0 cm; entre 1,0 e 2,0 mm, margem de 1,0 a 2,0 cm; entre 2,1 e 4,0 mm, margem de 2,0 cm; maior que 4,0 mm, margem de 2,0 cm. Duas consequências, apuradas por varredura de 0,01 em 0,01 mm. Primeira: os nove valores entre 2,01 e 2,09 mm não recebem margem em nenhuma linha. Segunda: o valor exato de 1,00 mm cai em duas linhas ao mesmo tempo, a de menor ou igual a 1,0 mm e a de entre 1,0 e 2,0 mm, que prescrevem margens diferentes. As duas situações são de quem opera, não de quem encaminha; o que cabe ao interno é fazer chegar ao cirurgião o número exato do laudo, e não uma faixa.

Nota 7 — Seguimento do estádio 0: o texto e a tabela do mesmo documento se contradizem. O parágrafo que introduz o Quadro 7 afirma que, após cinco anos, todos os pacientes devem ser seguidos anualmente, que o exame anual deve continuar por pelo menos dez anos e preferencialmente por toda a vida, e justifica com recidivas tardias em cerca de 3% dos pacientes. A primeira linha do Quadro 7, logo abaixo, registra que o estádio 0 não necessita seguimento após o tratamento inicial. O estádio 0 é o melanoma in situ, e essas duas frases descrevem condutas opostas para o mesmo paciente. A divergência está aberta no bloco de divergências deste capítulo.

Nota 8 — O mesmo tumor em dois estádios diferentes, no mesmo documento. O Quadro 4 da régua nacional classifica T2a com N0 e M0 como estádio IB, e reserva o IIA para T2b ou T3a. A seção de tratamento cirúrgico, porém, escreve que a maioria dos pacientes se apresenta nos estádios iniciais IA (T1a, N0, M0) e IIA (T2a ou T3a, N0, M0) — atribuindo T2a ao IIA. A seção de tratamento adjuvante, por sua vez, escreve estádio IB como T1b ou T2a, concordando com o Quadro 4. Duas seções do mesmo documento põem T2a em estádios distintos.

Nota 9 — Um intervalo de recorrência que não fecha com a taxa de cura do mesmo documento. A seção de tratamento cirúrgico afirma que, nos estádios iniciais, o tratamento cirúrgico é curativo em 70% a 90% dos casos, o que corresponde a recorrência entre 10% e 30%. A seção de tratamento adjuvante agrupa os estádios IB, IIC e III e lhes atribui risco de recorrência de 30% a 80%. Pelo próprio Quadro 4, o IB fica entre o IA e o IIA na ordenação de gravidade; se os dois vizinhos recorrem em no máximo 30%, o IB não pode recorrer em até 80% sem quebrar a monotonicidade do estadiamento. O intervalo de 30% a 80% descreve bem o IIC e o III, e é o IB que está fora de lugar dentro do agrupamento. Esta última frase é leitura deste capítulo, e não citação do documento.

Nota 10 — Melanoma in situ com metástase, no mesmo quadro. A metade clínica do Quadro 4 inclui Tis no estádio III, ao lado de qualquer T, com N maior ou igual a 1. A metade patológica do mesmo quadro define o estádio III apenas como qualquer T com N maior ou igual a 1, sem Tis, mas inclui Tis no estádio IV. As duas metades do mesmo quadro não dizem a mesma coisa sobre a mesma categoria.

Nota 11 — A régua nacional cita incidência de duas edições atrás. O documento de 2022 registra que foram estimados cerca de 4.200 casos entre homens e 4.250 entre mulheres para cada ano do triênio de 2020 a 2022, num total de 8.450. A Estimativa 2026 projeta 9.360 casos por ano, um aumento de 910 casos, ou 10,8%. Mudou também qual sexo predomina: em 2020-2022 as mulheres eram maioria, com razão de 0,99 homem por mulher; na Estimativa 2026 são os homens, com razão de 1,11. Um interno que cite a epidemiologia lendo apenas a portaria vigente estará citando um número desatualizado, ainda que a portaria continue em vigor.

Nota 12 — Mortalidade masculina: duas vezes maior, ou 1,4 vez? A régua nacional afirma que nos homens o melanoma tem maior incidência e taxa de mortalidade duas vezes maior quando comparado com mulheres, apoiando-se em referências internacionais. Os dados brasileiros de mortalidade de 2023 reproduzidos na Estimativa 2026 dão 1,14 óbito por 100 mil homens contra 0,80 por 100 mil mulheres — razão de 1,43. Em números absolutos, 1.176 contra 871, razão de 1,35. Para a razão brasileira ser 2,0, a taxa masculina teria de ser 1,60 por 100 mil. A afirmação da régua descreve a literatura que ela cita, não a mortalidade do país que ela rege.

Nota 13 — Conferências que fecharam. Todas as somas de sexo da Estimativa 2026 fecham: 4.930 mais 4.430 dão os 9.360 casos de melanoma; 136.180 mais 127.100 dão os 263.280 de câncer de pele não melanoma; 1.176 mais 871 dão os 2.047 óbitos por melanoma em 2023; 2.023 mais 1.518 dão os 3.541 óbitos por não melanoma. As populações implícitas pelas taxas também são coerentes: dividindo casos por taxa e multiplicando por 100 mil, o melanoma total dá 214,68 milhões de pessoas e a soma de homens e mulheres dá 214,87 milhões, uma diferença de 0,09%, compatível com arredondamento das taxas a duas casas.

Nota 14 — Coerência interna que também fechou, na régua nacional. O documento afirma em um parágrafo que cerca de dois terços dos melanomas se desenvolvem em pele normal e os demais em nevos pré-existentes, e em outro que cerca de 30% derivam de nevos benignos. Um terço e 30% são a mesma afirmação, dentro do arredondamento, e as duas passagens são compatíveis.

Nota 15 — A palavra dermatoscopia não existe na publicação de detecção precoce. Uma busca insensível a espaço e a hífen sobre o texto extraído da publicação Detecção Precoce do Câncer, de 2021, devolve zero ocorrências do radical dermatoscop nas 74 páginas do documento, que ainda assim reproduz a regra do ABCDE. A régua nacional do melanoma, de 2022, faz o contrário: dedica um parágrafo à dermatoscopia, reconhece sua maior especificidade em relação ao exame a olho nu e enumera quatro critérios dermatoscópicos sugestivos. Os dois documentos são federais, os dois estão em vigor, e só um deles menciona o método.

Nota 16 — O que nenhuma fonte federal publica. Nem a régua nacional do melanoma, nem a Estimativa 2026, nem a publicação de detecção precoce informam a proporção brasileira de melanomas do subtipo lentiginoso acral. A régua nacional nomeia o subtipo e descreve sua localização, e a Estimativa 2026 não abre o melanoma por subtipo histológico. A única ordem de grandeza usada neste capítulo vem de uma série de um hospital universitário paulista, com 615 melanomas primários em 21 anos, e vale como série de serviço e não como dado nacional.

Nota 17 — Por que o rastreamento não pegaria justamente os piores melanomas. A discussão sobre rastreamento populacional de câncer de pele, e sobre a base de evidência que a sustenta, pertence ao capítulo de carcinomas desta apostila e é lá que ela está desenvolvida. O que cabe a este capítulo são as três particularidades que a publicação de detecção precoce lista como razões da provável ineficácia do rastreamento especificamente do melanoma, porque as três informam a conduta individual. Primeira: o melanoma nodular, que o documento situa em torno de 10% dos casos, é agressivo e de crescimento rápido, e muito provavelmente não seria detectado em fase curável por um rastreamento periódico. Segunda: parte dos melanomas encontrados por rastreamento são tumores indolentes que provavelmente não ameaçariam a vida. Terceira: doença de baixa incidência tem pequeno benefício absoluto e mais resultados equivocados. Note o que a primeira razão implica na sala: o subtipo que o rastreamento não pegaria é exatamente o que menos depende de intervalo de exame e mais depende de o paciente relatar mudança e de alguém agir na hora.

A conduta do interno diante de um melanoma suspeito cabe em oito marcos, e sete deles acontecem antes de qualquer tratamento. O que segue é a linha do tempo de Osvaldina, a cozinheira da abertura, do momento em que ela tirou o sapato até o retorno — com os atos escritos como se fazem, e não como se resumem.

Repare, ao percorrer, quantas vezes a decisão certa é escrever alguma coisa. Este é um capítulo em que a caneta faz mais diferença que o bisturi.

1. Ainda na consulta, antes de qualquer decisão

   Descreva a lesão por escrito, no prontuário, com os atributos que o encaminhamento vai exigir depois: localização anatômica precisa, maior diâmetro em centímetros, assimetria, característica das bordas, quantas cores, se há relevo, se há ulceração ou crosta, e há quanto tempo. Fotografe com o telefone, no plano perpendicular à lesão, com boa luz e algo do próprio corpo por perto que dê escala — a base de um dedo, a prega de uma articulação. Só então examine a pele inteira: as duas plantas, os espaços interdigitais, as vinte unhas, o couro cabeludo separado em linhas com os dedos, e a mucosa oral.

   Prescrição

   • Registrar no prontuário: lesão pigmentada plantar, antepé direito, 2 cm no maior eixo, assimétrica em dois eixos, bordas irregulares, duas cores, área central elevada com crosta, evolução de dois anos com aumento e escurecimento relatados pela paciente
   • Fotografar a lesão e anexar ao prontuário
   • Examinar e registrar: plantas, espaços interdigitais, leito ungueal das 20 unhas, couro cabeludo, mucosa oral
   • Registrar a faixa pigmentada longitudinal da unha do hálux esquerdo: largura, cor, quantas unhas, desde quando

2. Ainda na consulta — a decisão que é negativa

   Não raspe, não cauterize, não curete, e não tire um pedaço de uma lesão que caberia inteira. Essa é a única conduta deste capítulo que se define pela ausência, e é a que mais frequentemente se descumpre com boa intenção — porque raspar resolve a queixa do paciente hoje e a fila não resolve nada hoje. A régua nacional contraindica raspagem e curetagem para lesão suspeita de melanoma porque impossibilitam avaliar a espessura tumoral e estadiar. O prejuízo não aparece na sala: aparece semanas depois, na mesa de quem teria de escolher a margem.

   Prescrição

   • Não realizar biópsia por raspagem (shaving)
   • Não realizar curetagem
   • Não cauterizar com ácido, eletrocautério ou crioterapia
   • Não realizar punch parcial em lesão que caberia inteira na excisão

3. Decisão sobre quem faz a biópsia

   Pergunte-se três coisas: a lesão cabe inteira, com margem de 1 a 2 mm, no que a sua unidade consegue excisar e fechar? Há retaguarda de anatomia patológica funcionando? A localização permite fechamento simples? Se as três respostas forem sim, a biópsia excisional é sua. Se qualquer uma for não — e planta de pé, face, pálpebra, orelha, mão e leito ungueal costumam responder não —, encaminhe sem biopsiar. Adiar a biópsia em uma semana para que ela seja feita por quem fecha aquela região é melhor do que fazer hoje uma biópsia que perde a informação ou que não fecha.

   Prescrição

   • Se excisional na unidade: margem de 1 a 2 mm de pele normal, com bainha de gordura, lesão inteira em peça única
   • Frasco com formalina tamponada a 10%, em volume de cerca de dez vezes o da peça, rotulado antes de a peça entrar
   • Ponto de reparo em um dos polos da peça, descrito no pedido, para orientar as margens
   • Se não houver condição: encaminhar sem biopsiar, com a lesão descrita e fotografada

4. Se a incisional for inevitável

   Quando o tamanho ou a localização impedirem a excisional, a régua nacional admite a incisional e diz onde cortar: na porção mais enegrecida ou mais elevada da lesão. Não no meio geométrico, não na parte de acesso mais confortável. E o pedido tem de registrar que a biópsia foi incisional, porque a espessura que voltar será um piso e não uma medida do tumor — quem conduzir o caso precisa saber disso para não subestimar.

   Prescrição

   • Biopsiar a porção mais enegrecida ou a mais elevada da lesão
   • Punch de 4 mm como piso de calibre; fragmento pequeno não permite avaliar profundidade
   • Segurar a peça pela derme com pinça delicada, nunca pela epiderme
   • Escrever no pedido: biópsia incisional, e o motivo (tamanho ou localização)

5. O papel que aciona o prazo legal

   Escreva a solicitação fundamentada. O prazo federal de trinta dias para os exames de elucidação não corre automaticamente: ele depende de o médico responsável declarar que a principal hipótese diagnóstica é neoplasia maligna, com fundamentação. Uma guia que diz lesão de pele a esclarecer não aciona nada e entra na fila comum. Uma guia que diz suspeita clínica de melanoma cutâneo, com a descrição e o tempo de evolução, aciona o prazo e muda a triagem de quem regula.

   Prescrição

   • Escrever a hipótese: suspeita clínica de melanoma cutâneo (lesão melanocítica plantar com critérios do ABCDE e evolução relatada de dois anos)
   • Registrar que a principal hipótese diagnóstica é neoplasia maligna, para fundamentar o prazo de 30 dias
   • Encaminhar pelo fluxo local de suspeita de melanoma para equipe habilitada em diagnóstico e cirurgia cutânea, que pode incluir dermatologia; confirmar prioridade e acesso, sem impor uma porta estadual como regra nacional.
   • Anexar as fotografias e o tempo de evolução em destaque

6. Quando o laudo volta

   Leia procurando sete itens: espessura de Breslow, presença ou ausência de ulceração, taxa mitótica dérmica, status das margens profunda e periférica, microssatelitose, desmoplasia pura e invasão linfovascular. Se faltar a espessura ou o status de ulceração, o laudo não permite estadiar nem escolher margem, e a providência é pedir complementação ao serviço de patologia — não é esperar a consulta especializada descobrir. Anote a espessura em milímetros com as casas decimais que o laudo trouxer: é esse número, e não uma faixa, que vai para o encaminhamento.

   Prescrição

   • Conferir os sete itens obrigatórios do laudo
   • Se faltar Breslow ou status de ulceração: solicitar complementação ao serviço de patologia, por escrito
   • Transcrever a espessura exata em milímetros no encaminhamento, com as casas decimais do laudo
   • Registrar a data do laudo no prontuário — é dela que corre o prazo de 60 dias

7. Com o diagnóstico firmado

   A partir da data do laudo patológico corre o prazo legal de até sessenta dias para o primeiro tratamento no Sistema Único de Saúde, considerado iniciado com terapia cirúrgica ou com o início de radioterapia ou quimioterapia. O encaminhamento agora muda de conteúdo: leva o laudo anexado ou descrito na íntegra, com a informação de se a biópsia foi incisional ou excisional e o que se disse sobre margens. Se houver indicação de investigar linfonodo sentinela, ou se a ampliação de margens não puder ser feita na unidade, a porta é oncologia cirurgia de pele.

   Prescrição

   • Anexar o laudo anatomopatológico ao encaminhamento, ou descrever na íntegra os resultados com a data
   • Informar se a biópsia foi incisional ou excisional e o que o laudo diz sobre margens
   • Informar se o paciente é de alto risco para melanoma e descrever os fatores
   • Registrar em prontuário a data do laudo e a data do encaminhamento

8. Antes de a pessoa sair da sala — em qualquer uma dessas consultas

   Agende o retorno com data, e não com a expressão quando sair a consulta. Explique o que vem a seguir em palavras dela, sem prometer desfecho: o que se sabe hoje é que a lesão precisa ser retirada inteira e examinada, e o que ela é se decide no microscópio. Diga o que fazer se a lesão sangrar, crescer ou mudar antes da consulta especializada. E, se o diagnóstico se confirmar, explique que o exame de pele passa a ser periódico para o resto da vida, e que os parentes de primeiro grau passam a ter indicação de avaliação — história familiar de melanoma é, ela própria, fator de risco na régua nacional.

   Prescrição

   • Agendar retorno com data, na própria unidade, independente da consulta especializada
   • Orientar retorno antecipado se a lesão sangrar, crescer, ulcerar ou mudar
   • Orientar fotoproteção e evitar exposição entre 10 e 16 horas — sem prometer que isso muda o curso da lesão que já existe
   • Se houver melanoma confirmado: orientar avaliação dermatológica dos parentes de primeiro grau

Reavaliar, aqui, é reavaliar um processo e não um tratamento — o que o interno acompanha, nas semanas seguintes, é se o caminho andou. Cada linha abaixo tem um prazo, um resultado esperado e o que fazer quando ele não vem, porque a falha mais comum no melanoma brasileiro não é de diagnóstico: é de trânsito.

As falas abaixo cobrem as situações em que o interno fala sozinho com o paciente sobre melanoma. A comunicação de más notícias tem capítulo próprio nesta apostila e não é assunto daqui; o que está aqui é a conversa antes do diagnóstico, e a orientação depois dele.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Plácido, 66 anos, aposentado, ex-motorista de caminhão, comparece à unidade básica trazido pela filha para renovar receita de metformina. No fim da consulta ela comenta que o pai tem uma pinta nas costas que ela acha diferente das outras. Ele diz que não vê e que nunca incomodou. Ao exame, no dorso à esquerda da linha média, há lesão pigmentada de 9 mm, assimétrica em dois eixos, com bordas recortadas, castanha em parte e enegrecida noutra, plana, sem ulceração. Ele tem cerca de trinta nevos no tronco, todos castanho-claros e uniformes, e esta é a única escura. Fototipo III, sem história familiar de melanoma, sem queimaduras com bolha na juventude que ele recorde.

1. O que decide o caso não é o ABCDE — é a comparação

   A lesão preenche assimetria, borda e cor, e qualquer um desses critérios isolados já bastaria. Mas o dado mais forte é outro: entre trinta nevos uniformes, esta é a única escura e a única recortada. É o sinal do patinho feio, definido pelo protocolo estadual como lesão pigmentada com padrão diferente das outras, e ele é porta autônoma de suspeita — não precisa somar com o ABCDE.

2. Quem trouxe a informação foi a filha, e isso conta

   Ele não vê o dorso e nunca notou. A observação de terceiro é, em lesão de dorso, a principal fonte de relato de mudança, e vale registrá-la no prontuário como tal. Vale também perguntar diretamente a ela há quanto tempo acha diferente, e se já foi menor ou mais clara — porque a evolução, quando existe, é o dado de maior peso e ele não a tem.

3. O exame não termina no dorso

   Antes de qualquer decisão, pele inteira: as duas plantas, os espaços interdigitais, as vinte unhas, o couro cabeludo separado em linhas e a mucosa oral. Um paciente com trinta nevos e uma lesão suspeita merece o inventário completo, porque a régua nacional trata múltiplos nevos como fator de risco e porque uma segunda lesão mudaria a conversa.

4. Ele é de alto risco? Aplique o critério, não a impressão

   O critério estadual pede três ou mais entre fototipo I ou II, efélides, queimadura com bolhas antes dos 20 anos, bronzeamento artificial antes dos 35, mais de cinquenta nevos ou um nevo atípico comprovado, e história familiar. Ele tem fototipo III, cerca de trinta nevos, sem história familiar: não preenche. Isso não reduz em nada a suspeita sobre a lesão — só significa que ele não entra na fila de vigilância periódica por risco basal.

5. A lesão cabe inteira? Então a biópsia é excisional

   Nove milímetros no dorso, pele com folga, longe de estruturas nobres, fechamento simples. Se a unidade tem material e retaguarda de anatomia patológica, esta é uma excisional de unidade básica: lesão inteira, margem de 1 a 2 mm de pele normal, com bainha de gordura, peça única, frasco rotulado antes com formalina tamponada a 10%, e um ponto de reparo num dos polos descrito no pedido.

6. O que não se faz, mesmo sendo cômodo

   Não se raspa, não se cauteriza e não se tira um punch de 4 mm do meio dela. Uma lesão de 9 mm cabe inteira, e a régua nacional só admite a incisional quando a excisional não for viável por tamanho ou localização — o que não é o caso. Um punch aqui produziria uma espessura da periferia, que subestima.

7. O papel sai junto com a peça

   No pedido de anatomopatológico, a hipótese escrita: lesão melanocítica com sinal do patinho feio e critérios do ABCDE, hipótese principal de neoplasia maligna. Essa fundamentação aciona o prazo federal de trinta dias para os exames de elucidação. No prontuário, a descrição completa e a fotografia.

8. O laudo volta: melanoma extensivo superficial, Breslow 0,6 mm, sem ulceração, margens livres, sem invasão linfovascular

   Confira os sete itens: estão lá. Traduzindo pela tabela deste capítulo, menos de 0,8 mm sem ulceração é T1a. A margem de ampliação prevista pela régua nacional para espessura menor ou igual a 1,0 mm é de 1,0 cm. Sobre o linfonodo sentinela, as duas réguas brasileiras convergem aqui: abaixo de 0,8 mm sem ulceração e sem invasão linfovascular, o documento federal fala em indicação apenas ocasional diante de fator de mau prognóstico, e o protocolo estadual não indica. A partir da data deste laudo corre o prazo de sessenta dias para o primeiro tratamento, que neste caso é a ampliação de margens.

Naldo, 41 anos, agricultor, procura a unidade por causa de uma unha do polegar direito que está escura há cerca de dez meses. Ele atribui a uma pancada com o cabo da enxada, mas não sabe precisar quando foi. Ao exame há uma faixa castanho-enegrecida longitudinal ocupando cerca de metade da largura da lâmina ungueal, mais larga na base do que na borda livre, com pigmentação heterogênea; a pele da prega ungueal proximal está pigmentada em uma área de poucos milímetros. As outras dezenove unhas não têm faixas. Fototipo IV. Não há linfonodos palpáveis em axila nem em região epitroclear.

1. Liste o que nesse quadro afasta a hipótese de trauma

   Trauma de unha produz hematoma subungueal, que é uma coleção que cresce distalmente com o crescimento da lâmina e desaparece em meses. Aqui há faixa longitudinal, que acompanha a matriz e não migra; há dez meses de persistência; e há heterogeneidade de pigmento. Anote também que ele não sabe datar a pancada — atribuição retrospectiva de trauma é frequente e não é história.

2. Nomeie o achado da prega ungueal e diga por que ele pesa

   Pigmentação que avança da lâmina para a pele da prega ungueal proximal ou lateral tem nome próprio na literatura e é um dos sinais de maior peso na avaliação de melanoma ungueal. Escreva no encaminhamento a extensão dessa pigmentação em milímetros: é um dos poucos achados de superfície que o especialista não consegue reconstruir a partir da sua descrição genérica.

3. Aplique as duas réguas de reconhecimento a este caso

   Do ABCDE, quais critérios você consegue afirmar aqui, e quais não fazem sentido numa lâmina ungueal? E o sinal do patinho feio: uma faixa em uma unha só, entre vinte, é aplicável? Justifique. Repare que uma das duas réguas rende muito mais neste caso do que a outra.

4. Decida quem faz a biópsia e escreva por quê

   Compare com o caso anterior: lá a lesão cabia inteira e a excisional era da unidade. Aqui a lesão está sob a lâmina ungueal, tem origem na matriz e a abordagem exige avulsão ungueal e biópsia da matriz. Decida se essa é uma biópsia de atenção primária, e escreva a razão em uma frase — ela é a mesma razão que vale para pálpebra, orelha e face.

5. Escreva o encaminhamento

   Redija a hipótese, os cinco itens de conteúdo descritivo mínimo que o protocolo estadual exige, e a porta. Decida entre dermatologia e oncologia cirurgia de pele usando o critério do protocolo, e não a intuição. Escreva também a frase que aciona o prazo legal de trinta dias, com as palavras que a lei exige.

6. Diga o que você não vai afirmar a este paciente hoje

   Liste duas frases que seriam tentadoras e que você não vai dizer, e explique o custo de cada uma. Uma delas costuma vir da vontade de tranquilizar; a outra, da vontade de ser levado a sério.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.