A borda que a pomada apagou

Terça-feira, oito e quarenta, posto de saúde de um bairro cortado por uma avenida de ônibus. Na agenda da manhã há dezessete nomes, e o quarto é o de Erasmo Carvalhaes, 34 anos, entregador de aplicativo. Na ficha, a queixa está escrita em quatro palavras pela recepção: atestado para o trabalho. Ele senta com o celular na mão, com a pressa de quem deixou a moto estacionada em fila dupla, e diz que só precisa de um papel, que torceu o pé no domingo e que a empresa exige.

Você faz a consulta do tornozelo. Enquanto ele levanta a barra da bermuda para mostrar o pé, aparece outra coisa, na face lateral da coxa direita: uma placa avermelhada do tamanho aproximado de uma tampa de pote, com contorno ovalado e um limite que não se decide entre existir e não existir. O centro é mais claro que a periferia, mas a periferia não tem a saliência que se espera de uma borda. A pele ali parece fina, e há um brilho que não combina com inflamação.

Você pergunta desde quando. Ele responde com a naturalidade de quem já resolveu o assunto: faz uns dois meses, começou pequena, coçava muito, um colega deu uma pomada e em três dias parou de coçar. Faz cinco semanas que ele passa a pomada todo dia. A coceira não voltou. Você pergunta se a mancha diminuiu. Ele para para pensar, o que já é uma resposta, e diz que não, que aumentou, mas que não incomoda mais.

A pomada está na mochila. É um tubo genérico, com dois princípios ativos no rótulo: um corticoide e um antibiótico. Nenhum antifúngico. Esse tubo é o assunto deste capítulo, e a frase dele — parou de coçar e aumentou — é o resumo do que aconteceu na pele daquela coxa. O sintoma que fazia o paciente procurar ajuda foi desligado; o processo que produzia o sintoma continuou.

Antes de qualquer conduta, olhe o resto. Você pede para ele tirar a meia dos dois pés, e o que aparece entre o quarto e o quinto dedo do pé direito é uma fissura branca, macerada, com a pele descolando em lâmina, no fundo daquele espaço estreito onde ninguém enxuga. Ele diz que aquilo é assim desde sempre, que é do calor, que todo entregador tem. A unha do hálux direito está grossa, opaca, amarelada, descolada da ponta, e o pó branco que sai quando você raspa com a espátula não é sujeira.

São três achados e um único assunto. A coxa, o espaço interdigital e a unha estão ligados por uma história que ele não contou porque ninguém perguntou: o fungo mora no pé, viaja na mão que coça e na toalha que seca, e chega à coxa. A ordem cronológica quase sempre é essa, e ela importa, porque tratar a coxa e deixar o pé é garantir a volta da coxa em três meses.

Há um quarto elemento, que não é lesão e sim tempo. Erasmo trabalha doze horas por dia dentro de um tênis fechado, sobre uma moto, no calor. Ele lava o tênis raramente e o calça ainda úmido. Nenhum comprimido resolve isso, e é justamente por isso que a orientação de prevenção não é o apêndice simpático do fim da consulta: é metade do tratamento, e a metade que decide se ele volta aqui no verão que vem.

Repare no que a consulta ainda não tem. Não tem exame. Não tem laudo. E, para as três lesões juntas, ela não vai precisar de exame nenhum para começar — mas vai precisar de um para uma delas, e este capítulo é sobre saber qual. A régua que separa o que se trata olhando do que se trata confirmando não é a gravidade da lesão: é quanto tempo de medicamento a decisão custa.

E repare no que a consulta já perdeu. Cinco semanas de corticoide numa micose não são cinco semanas de nada: são cinco semanas em que o fungo cresceu com a resposta inflamatória local abaixada, num campo que agora está mais fino, mais claro e sem a marca que tornava a lesão reconhecível. A lesão que você tem à frente é mais difícil de diagnosticar do que a que existia há cinco semanas, e ela ficou assim por causa de um tratamento.

Erasmo veio buscar um atestado de tornozelo. Vai sair com o tornozelo resolvido em duas linhas e com três diagnósticos que ele não veio buscar, um dos quais vai exigir dele três meses de comprimido. A consulta que ele imaginava durava quatro minutos. A que ele precisa dura doze. Essa diferença de oito minutos é a matéria deste capítulo.

Micose superficial não é assunto menor da dermatologia brasileira: é o segundo maior. O estudo de autoria institucional da Sociedade Brasileira de Dermatologia, publicado nos Anais Brasileiros de Dermatologia em 2006, levantou durante uma semana os diagnósticos de uma amostra de dermatologistas e de 49 serviços com residência médica, e chegou a 57 mil consultas. As micoses superficiais, agrupadas nos códigos B35 a B37, foram 5.003 atendimentos, ou 8,7% do total, atrás apenas da acne, com 8.049 e 14%.

O que interessa mais do que o posto é a composição interna desses 5.003. O artigo a decompõe assim: 42% eram tínea das unhas, 32,56% dermatofitose sem outra especificação, 18,27% pitiríase versicolor e 4,10% candidíase sem outra especificação. Refazendo a conta sobre os 5.003, isso dá cerca de 2.101, 1.629, 914 e 205 consultas. A soma dos quatro percentuais é 96,93%, e os 3,07% restantes — cerca de 154 consultas — não recebem nome no texto. O capítulo registra isso porque a decomposição é usada adiante e a fração não nomeada é pequena, mas existe.

Duas leituras saem daí, e as duas mudam o que você faz na quarta-feira. A primeira: a micose mais frequente na consulta brasileira é a da unha — 42% de tudo que se rotula micose superficial. É também a única que não se trata com creme, a que exige meses de comprimido e a que mais se confunde com alteração ungueal de outra causa. A forma mais comum é a mais cara de errar.

A segunda leitura é uma advertência sobre o próprio número. Esse censo mediu consultas de dermatologistas, e não a doença na população. Os próprios autores dizem que a predominância da onicomicose e a baixa proporção de candidíase refletem o mecanismo de referência ao especialista — quem chega ao dermatologista é quem tem o tratamento mais complexo. Na unidade básica a proporção é outra: a candidíase de dobra e a tinha do corpo, que se resolvem com creme, param antes de virar encaminhamento.

A conferência aritmética da tabela principal do artigo fecha, e vale dizer que fechou. Dividindo cada N pelo respectivo percentual, os denominadores implícitos ficam entre 57.000 e 57.902, compatíveis com os 57 mil declarados e com o arredondamento dos percentuais a uma casa. A única aparência de erro está na coluna de percentual acumulado: 14 mais 8,7 dá 22,7, e o artigo imprime 22,8. Recalculando sobre valores não arredondados — 8.049 e 5.003 sobre 57.493 dão 14,00% e 8,70%, somando 22,70% —, e seguindo a coluna até o oitavo posto, todos os degraus seguintes batem. É arredondamento de exibição, não erro de conta.

Sobre quem adoece de quê, o Caderno de Atenção Básica n.º 9 dá as características que ainda governam a suspeita. A tinha do corpo é frequente em crianças, tem reservatório animal — cães e gatos — além do humano, e período de incubação de 4 a 10 dias; é a única do grupo em que perguntar por bicho em casa muda a conduta, porque o animal também precisa ser tratado. A tinha dos pés é mais comum em adultos jovens do sexo masculino, no verão, e o mesmo Caderno diz que é rara na infância. A tinha do couro cabeludo é o oposto: rara no adulto, acomete principalmente as crianças.

Essa distribuição por idade é o atalho diagnóstico mais barato que existe neste assunto. Criança com placa descamativa e falha de cabelo é tinha do couro cabeludo até prova em contrário; adulto com descamação e fissura entre os dedos do pé é tinha dos pés até prova em contrário. E, ao contrário, tinha do couro cabeludo em adulto e tinha dos pés em criança pequena são as duas situações em que o rótulo fácil merece desconfiança e exame.

A pitiríase versicolor tem uma epidemiologia diferente das outras porque não se comporta como infecção adquirida. O Caderno registra que se admite que o fungo seja comensal da epiderme e que as lesões apareçam por predisposição constitucional do indivíduo, e que a transmissão de pessoa a pessoa não é frequente. Doença universal, com maior ocorrência em países tropicais e no verão. Isso resolve, de uma vez, a pergunta que a família sempre faz: não é preciso separar toalha nem afastar da escola.

A candidíase, por sua vez, não é um encontro com um fungo de fora: é um desequilíbrio com um que já mora ali. O Caderno registra que a Candida albicans está presente na pele e nas mucosas de pessoas saudáveis, e que atrito, calor e umidade facilitam o desenvolvimento do fungo já existente. Por isso a epidemiologia da candidíase cutânea é a epidemiologia das condições que produzem dobra úmida e macerada — e não a de um contágio.

Falta um número, e vale dizer qual falta. Não há, no Brasil, série nacional publicada de prevalência de micose superficial na atenção primária, nem sistema de notificação: o Caderno de Atenção Básica registra, para cada uma das cinco entidades que descreve, que não é doença de notificação compulsória e que os objetivos de vigilância epidemiológica não se aplicam. Tudo o que existe é o censo de consultas de especialista de 2006. É pouco, é antigo, e é o que há.

Dermatófito é fungo que come queratina. Essa frase de cinco palavras explica quase tudo o que vem depois: onde a lesão aparece, por que ela tem a forma que tem, por que alguns lugares não respondem a creme e por que o tratamento dura mais do que a lesão. Os gêneros envolvidos são Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton, e eles vivem na camada mais externa da pele, na haste do pelo e na lâmina da unha — todos tecidos queratinizados, todos sem vaso.

A forma anular vem do modo de crescer. O fungo se instala num ponto e avança para os lados, em todas as direções, consumindo queratina à medida que avança. A frente de avanço é onde há fungo vivo em atividade e onde a resposta inflamatória do hospedeiro está acontecendo agora: é por isso que a periferia é elevada, avermelhada, às vezes com vesículas ou pústulas, e é onde a descamação é maior. O centro é território já percorrido, com menos fungo e inflamação em regressão, e por isso clareia. Anel com borda ativa e centro claro não é um formato bonito: é o registro visível de uma frente que anda.

Agora o corticoide. Um corticoide tópico não mata fungo e não impede que ele coma queratina; ele desliga a resposta inflamatória local, que é a parte do processo que produz vermelhidão, elevação e coceira. O paciente sente melhora em dois ou três dias, porque o sintoma sumiu. O fungo, enquanto isso, encontra um terreno com defesa local rebaixada e cresce mais rápido e mais longe. O resultado é o que estava na coxa do Erasmo: uma lesão maior, com o contorno diluído, sem a elevação periférica e sem a descamação de borda que fariam o diagnóstico.

Esse fenômeno tem um custo diagnóstico específico, e é ele que justifica o título deste capítulo. A borda ativa é o sinal com maior poder de decisão em toda a dermatologia da atenção primária — é o que separa micose de eczema numular, de psoríase em placa e de dermatite de contato sem exame nenhum. Apagar a borda não deixa o médico sem um sinal: deixa o médico sem o sinal. E o corticoide acrescenta os seus próprios achados por cima — atrofia, brilho, telangiectasia, hipocromia — que empurram a lesão para outros diagnósticos.

Há uma consequência menos óbvia e igualmente prática: a suspensão do corticoide provoca piora. Quando o creme para, a inflamação represada volta de uma vez, e a lesão fica mais vermelha e mais pruriginosa do que estava no dia da consulta. Se o paciente não for avisado, ele lê isso como prova de que o remédio novo não presta e o antigo prestava, e volta ao tubo do colega. A bula do cetoconazol creme antecipa exatamente essa situação e propõe uma retirada gradual do corticoide, assunto que este capítulo retoma adiante.

Malassezia, a levedura da pitiríase versicolor, joga outro jogo. É lipofílica e comensal: vive no sebo da própria pele de gente saudável, e a doença acontece quando ela prolifera, não quando ela chega. Isso explica a distribuição das lesões nas áreas mais sebáceas — pescoço, tórax, raízes dos membros superiores, que é exatamente onde o Caderno as localiza — e explica a recidiva no verão seguinte, que não é falha do tratamento e sim recolonização do mesmo terreno pelo mesmo comensal. Explica também por que o tratamento profilático intermitente faz sentido aqui e não faz nas dermatofitoses.

A mancha clara da versicolor não é uma área onde a pele foi destruída; é uma área onde a produção de melanina está interferida enquanto a levedura está ativa, e por isso a cor demora muito mais a voltar do que o fungo demora a morrer. O TelessaúdeRS transforma isso em orientação obrigatória: avisar o paciente de que as áreas de hipopigmentação podem permanecer depois do tratamento e de que a repigmentação será gradual, ao longo dos meses. Sem esse aviso, o paciente com o fungo já morto volta convencido de que o tratamento não funcionou — e recebe um segundo, desnecessário.

Candida é a terceira lógica. Não come queratina e não avança em anel: cresce onde há umidade, calor, atrito e maceração, isto é, dentro de dobras. Por isso o mapa da candidíase cutânea é o mapa das dobras — inframamária, inguinal, axilar, nuca, interdigital, e a área de fralda —, exatamente como o Caderno descreve, e por isso a lesão não é um anel, e sim uma placa eritematosa viva, com a maceração no fundo da prega e, na periferia, as lesões eritemato-vésico-pustulosas destacadas do corpo principal que o Caderno chama de lesões satélites. Satélite é a assinatura: é o que diz levedura e não dermatófito.

Objetivos práticos no internato. Escolher tratamento pelo agente provável, local e extensão; reconhecer tinha modificada por corticoide, acometimento capilar e diagnóstico diferencial ungueal. O interno colhe e apresenta os dados, propõe o plano e executa atividades sob supervisão; prescrições, procedimentos e documentos são validados pelo profissional responsável. Estude o caso acompanhando o que cada achado muda na decisão, não apenas decorando critérios.

Micose superficial se reconhece por duas informações que chegam antes de qualquer exame: o aspecto da lesão e o lugar onde ela está. Este bloco percorre os seis quadros que respondem por quase toda a demanda, e cada um deles é apresentado pela pergunta que decide — não pela lista de sinônimos. A ordem não é alfabética: começa pela lesão que se apaga, porque é a que chega já descaracterizada.

Antes de começar, uma advertência de método. As descrições abaixo valem para pele que ainda não recebeu tratamento. Diante de qualquer lesão que já usou creme com corticoide, o passo zero é descobrir isso — perguntando pelo tubo, e de preferência pedindo para ver o tubo —, porque a semiologia que vem a seguir foi construída sobre a lesão intacta e não se aplica à lesão tratada.

A pergunta deste bloco não é qual exame existe para micose: é quando a decisão clínica muda por causa do exame. Micose superficial é dos poucos assuntos em que o custo de confirmar e o custo de não confirmar podem ser calculados na consulta, porque os dois se medem na mesma moeda — quanto tempo de medicamento a suspeita vai custar ao paciente.

A régua brasileira, aqui, tem uma característica que precisa ser dita antes: ela diz quando pedir e não diz como fazer. Nem o Caderno de Atenção Básica nem o protocolo do TelessaúdeRS descrevem a técnica do exame micológico direto. O Caderno registra, em cada entidade, que o diagnóstico é clínico, epidemiológico e laboratorial, sem detalhar o laboratorial; o TelessaúdeRS menciona o exame micológico direto e a cultura uma única vez, na lista do que anexar ao encaminhamento. O que segue sobre a técnica é conhecimento corrente da prática, não citação de documento nacional, e está marcado como tal.

6. Quando o problema não é o exame, e sim o diagnóstico errado

Existe uma categoria de fracasso que nenhum exame micológico resolve, porque a pergunta estava errada desde o começo: a lesão nunca foi micose. Esse é o motivo mais frequente de lesão que não sara com pomada — mais frequente do que resistência a antifúngico, que na atenção primária é rara.

As três armadilhas mais caras desse grupo já têm dono nesta apostila, e o dever deste capítulo é fazer o encaminhamento interno. Placa avermelhada de limites nítidos, coberta por escama ou por crosta, que muda muito devagar e atravessou meses de creme sem ceder — sobretudo na perna de uma mulher idosa ou no antebraço de quem trabalhou ao sol a vida inteira — é assunto do capítulo de carcinoma basocelular e espinocelular, o segundo desta apostila. Mancha hipocrômica que não recupera a cor e cuja sensibilidade não foi testada é assunto do capítulo de hanseníase, o primeiro. Lesão pigmentada que mudou de tamanho, forma ou cor é assunto do capítulo de melanoma. Nenhuma das três se resolve trocando o antifúngico.

A regra operacional que sai daí é um prazo, e ela cabe numa linha do prontuário: micose superficial tratada corretamente por via tópica melhora de forma perceptível em duas a três semanas. Lesão que completou o tratamento tópico adequado e não mudou nada não merece um segundo creme — merece que o diagnóstico seja reaberto do zero, com exame micológico, com teste de sensibilidade se for mancha hipocrômica, e com a pergunta sobre biópsia se for placa fixa de meses.

O fluxo abaixo é o roteiro de uma consulta em que a micose apareceu — tenha sido ela a queixa ou não. As quatro tabelas respondem, nesta ordem, a quatro perguntas diferentes: o que é, o que separa a mancha clara das três doenças que a produzem, o que existe no elenco do SUS e quanto de comprimido e de frasco cada esquema significa. As notas ao final trazem, com a conta à vista, as passagens dos documentos oficiais cujos números não se sustentam — e também as que se sustentaram.

1. 1Pergunte pelo tubo antes de olhar a lesão de perto: o senhor passou alguma pomada? Qual? Tem aí? Se houver corticoide na fórmula, a semiologia clássica não se aplica ao que você vai ver.
2. 2Descubra o tempo de evolução e a direção: aumentou, diminuiu ou ficou igual desde que começou o creme. Parou de coçar e aumentou é a assinatura do corticoide sobre micose.
3. 3Com a luz vindo de lado, procure relevo na periferia da placa e clareamento no centro. Passe o dedo pela borda; borda ativa se sente antes de se ver.
4. 4Peça para tirar as meias dos dois pés, sempre. Abra o quarto espaço interdigital com os dedos e olhe o fundo dele. Olhe as dez unhas dos pés.
5. 5Se houver mancha clara em qualquer lugar do corpo, teste a sensibilidade antes de dizer a palavra micose. Térmica e dolorosa, comparando com a pele vizinha.
6. 6Se a mancha clara tiver sensibilidade preservada, estire a pele entre os polegares e passe a unha sobre ela: sinal de Zileri e sinal da unha fecham a pitiríase versicolor sem exame.
7. 7Nas dobras, procure lesões destacadas fora do contorno principal. Lesões-satélite favorecem candidíase; borda ativa com clareamento central favorece dermatofitose. Nenhum desses sinais é confirmação isolada.
8. 8Escolha a via por localização, extensão, profundidade, hospedeiro e diagnóstico. Tinea capitis costuma exigir antifúngico sistêmico. Em onicomicose, confirmar infecção antes de tratamento oral prolongado e considerar matriz, extensão, interações e preferência; casos limitados podem receber tópico ou cuidado sem tratamento específico imediato. Na pele glabra, tópicos são usuais em doença localizada; doença extensa, profunda ou refratária pode exigir via oral.
9. 9Antes de tratamento oral prolongado de unha, buscar confirmação fúngica e revisar diagnóstico, matriz, extensão, interações e fígado. No couro cabeludo, colher material quando viável; em tinea capitis inflamatória típica, não atrasar o tratamento sistêmico indicado enquanto se aguarda resultado.
10. 10Se for colher, colha antes de prescrever qualquer antifúngico tópico, e raspe da borda da lesão ou do debris subungueal mais proximal.
11. 11Havendo candidíase de dobra, investigue o hospedeiro na mesma consulta: glicemia, lista de medicamentos, continência, mãos e pés molhados no trabalho.
12. 12Escreva no prontuário as três coisas que a próxima consulta vai precisar: onde estão todas as lesões, o que foi prescrito e por quanto tempo, e a data em que o tratamento termina.
13. 13Diga em voz alta, e repita na receita, que o creme continua por uma a duas semanas depois de a lesão sumir — sem isso, o paciente para no dia em que a pele fica lisa.
14. 14Marque o retorno pela duração do tratamento, não pelo sintoma: duas a três semanas na pele glabra, e retorno com a caixa vazia nos esquemas orais longos.

A régua brasileira, primeiro. Não existe protocolo clínico e diretriz terapêutica do Ministério da Saúde para micose superficial. A relação de protocolos e diretrizes da Conitec traz, em dermatologia, dermatite atópica, psoríase, ictioses hereditárias, hidradenite supurativa e hemangioma infantil — e nada para dermatofitose, tinea, pitiríase versicolor, candidíase cutânea ou onicomicose. O documento federal mais específico continua sendo o Caderno de Atenção Básica n.º 9, de 2002, que tem 24 anos e cuja vigência se apoia apenas na ausência de substituto. É por isso que este capítulo lê as doses de 2002 contra a Rename de 2024, contra a bula atual de cada fármaco e contra o protocolo estadual de 2023: nenhum deles, sozinho, é a régua nacional.

Erro achado — dose pediátrica que ultrapassa a do adulto na mesma frase. Na pitiríase versicolor, o Caderno de 2002 escreve que a opção de uso sistêmico é o cetoconazol, 15 mg/kg/dia por 10 dias, e, no adulto, cetoconazol 200 mg/dia por 10 dias. As duas doses estão no mesmo parágrafo e não há a ressalva de não exceder a dose do adulto. Refazendo: 200 dividido por 15 dá 13,33 kg — a partir desse peso a criança recebe mais que o adulto. Uma criança de 20 kg receberia 300 mg/dia, 1,5 vez a dose adulta; uma de 30 kg receberia 450 mg/dia, 2,25 vezes; uma de 40 kg, 600 mg/dia, o triplo.

Erro achado — o mesmo fármaco, duas doses pediátricas diferentes dentro do mesmo Caderno. Na candidíase, o cetoconazol pediátrico é de 4 a 7 mg/kg/dia; na pitiríase versicolor, 15 mg/kg/dia. A razão entre elas é de 2,14 vezes contra o topo da primeira faixa e de 3,75 vezes contra o piso. Numa criança de 20 kg isso significa 80 a 140 mg/dia numa seção e 300 mg/dia na outra; numa de 30 kg, 120 a 210 mg/dia contra 450 mg/dia. Não há nota no documento explicando por que a mesma droga teria margem terapêutica diferente em duas micoses.

Erro achado — faixa de dose que o próprio teto amputa. Na tinha dos pés, o Caderno prescreve griseofulvina oral de 10 a 20 mg/kg/dia com dose máxima de 500 mg/dia, e a mesma página afirma que a doença é mais comum em adultos jovens do sexo masculino e rara na infância. Refazendo a conta: o topo da faixa encosta no teto já aos 25 kg, e o piso da faixa encosta aos 50 kg. Acima de 50 kg, portanto, nem a menor dose da faixa cabe dentro do teto — num adulto de 70 kg, 10 mg/kg dariam 700 mg/dia contra um teto de 500. Para o paciente típico da doença, a faixa prescrita é inteiramente inalcançável.

Erro achado — três tetos diferentes para o mesmo fármaco no mesmo documento. A griseofulvina aparece em três seções do Caderno: na tinha do corpo, 10 a 20 mg/kg/dia por 30 dias, sem teto declarado; na tinha do couro cabeludo, 15 mg/kg/dia por 30 a 60 dias, sem teto declarado; na tinha dos pés, 10 a 20 mg/kg/dia com teto de 500 mg/dia. Um adulto de 70 kg tratado a 20 mg/kg receberia 1.400 mg/dia pela primeira regra e 500 mg/dia pela terceira, um fator de 2,8. Uma criança de 30 kg receberia 600 mg pela primeira e 500 pela terceira. A dose depende de qual página foi aberta.

Erro achado — dose de criança em mililitros, sem a concentração declarada. Na candidíase oral, o Caderno prescreve para o adulto nistatina de 500.000 a 1 milhão de UI, 3 a 5 vezes ao dia, e para a criança 1 a 2 mL, 3 vezes ao dia — mudando de unidade sem dizer a concentração do frasco. Usando os 100.000 UI/mL que a Rename 2024 fornece, a criança receberia de 300.000 a 600.000 UI/dia contra 1,5 a 5 milhões do adulto, uma razão de até 16,7 vezes entre o teto adulto e o piso infantil. O protocolo de 2023 prescreve, para a criança, 4 a 6 mL quatro vezes ao dia, isto é, 1,6 a 2,4 milhões de UI/dia — de 2,7 a 8 vezes o que a leitura literal do Caderno entregaria.

Erro achado — faixas de peso em que um mesmo peso pertence a duas classes e outro não pertence a nenhuma. O protocolo do TelessaúdeRS escreve a terbinafina pediátrica como 10 a 20 kg, 62,5 mg; 20 a 40 kg, 125 mg; acima de 40 kg, 250 mg, e repete essas faixas em dois quadros. Uma criança de exatamente 20 kg cai em duas faixas, e uma de exatamente 40 kg também; uma criança de 8 kg não cai em nenhuma. O documento de 2002, mais velho, escreve as mesmas três faixas sem ambiguidade — abaixo de 20 kg, de 20 a 40 kg, acima de 40 kg —, e nele cada peso pertence a uma classe só. Na prática o intervalo tem pouca consequência clínica, mas a redação mais nova é a menos precisa.

Erro achado — apresentação prescrita que a bula não traz. Ao tratar a tinha do couro cabeludo, o Caderno prescreve terbinafina 62,5 mg por dia para crianças abaixo de 20 kg e explica entre parênteses que isso é metade de um comprimido de 125 mg. A conta interna fecha, porque 125 dividido por 2 dá exatamente 62,5. O problema é o comprimido: a bula do genérico lida para este capítulo declara, como apresentação, comprimidos de 250 mg, e a marca a faixa etária como uso adulto. Executar a dose pediátrica exige, portanto, partir em quatro um comprimido de 250 mg rotulado para adulto — o que é diferente do que a frase do Caderno faz supor.

Achado normativo — o fármaco que o Caderno manda dar por boca não tem, hoje, essa indicação em bula. A bula profissional do cetoconazol comprimido 200 mg indica o medicamento para blastomicose, coccidioidomicose, histoplasmose, cromomicose e paracoccidioidomicose, em pacientes que apresentaram falha ou intolerância a outras terapias, e abre a seção de indicações dizendo que, pelo risco de toxicidade hepática grave, o fármaco só deve ser usado se os benefícios superarem os riscos, consideradas outras terapias antifúngicas eficazes; é contraindicado em doença hepática aguda ou crônica. Micose superficial não está entre as indicações. O protocolo do TelessaúdeRS diz o mesmo por outro caminho, em duas notas de rodapé: o cetoconazol sistêmico deve ser evitado no tratamento das dermatofitoses e da pitiríase versicolor, por perfil risco-benefício desfavorável em comparação com as outras opções disponíveis. A recomendação de 2002 e a bula de hoje não convivem.

Achado normativo — o mesmo fármaco, resultados opostos por via. A bula do cetoconazol creme 2% indica a forma tópica para micoses superficiais, incluindo tinha do corpo, tinha crural, tinha das mãos, tinha dos pés, candidíase cutânea e pitiríase versicolor. É a mesma molécula da tabela anterior, com indicação ampla por fora e indicação restrita por dentro. A lição não é sobre cetoconazol: é que via não é intensidade. A bula da terbinafina oral fecha o argumento pelo outro lado ao registrar que, ao contrário da terbinafina tópica, o cloridrato de terbinafina oral não é eficaz na pitiríase versicolor. O comprimido do mesmo fármaco que cura a lesão pelo creme não cura essa micose — e prescrevê-lo é expor sem tratar.

Achado de elenco — o que a Rename 2024 não tem, conferido item por item com busca exata sobre o texto normalizado sem espaço nem hífen, em dois espelhos independentes do arquivo. Terbinafina: zero ocorrências. Griseofulvina: zero. Clotrimazol: zero. Ciclopirox e amorolfina: zero. Cetoconazol aparece duas vezes, e as duas são o xampu de 20 mg/mL — não há comprimido. Fluconazol e itraconazol estão, em cápsula e em solução oral. Miconazol e nistatina estão, em formas tópicas e de mucosa. Uma armadilha de busca merece registro: procurar por selênio devolve duas ocorrências, e as duas são o micronutriente de 17 mcg dentro de um pó vitamínico. Não há sulfeto de selênio no elenco. Quem contasse ocorrências sem ler o contexto concluiria o contrário.

Consequência prática do elenco, dita sem rodeio porque muda o que se escreve na receita. Os dois fármacos de primeira escolha para as duas micoses que obrigam tratamento oral — terbinafina para a onicomicose por dermatófito e griseofulvina para a tinha do couro cabeludo — estão fora da Rename. O próprio protocolo do TelessaúdeRS marca essas linhas com asterisco e explica que a aquisição depende de pactuação dos gestores estaduais e municipais, e que os serviços especializados também não fornecem o medicamento caso ele não esteja disponível no SUS; e ainda acrescenta que a griseofulvina micronizada é obtida sob manipulação. Antes de prescrever, vale saber o que a farmácia da sua unidade tem — porque a alternativa disponível pode mudar o esquema inteiro.

Achado de cobertura — a micose mais comum não tem seção no documento federal. O Caderno de 2002 tem seção própria, com código, quadro clínico, diferencial e tratamento, para candidíase, pitiríase versicolor, tinha do corpo, tinha do couro cabeludo e tinha dos pés. Não tem seção para onicomicose e não tem seção para tinha crural: as expressões tinha crural e tinea cruris não aparecem no documento, e a palavra onicomicose aparece apenas dentro da descrição da candidíase. Cruzando com o censo da Sociedade Brasileira de Dermatologia, em que a tínea das unhas responde por 42% das micoses superficiais, o resultado é que a apresentação mais frequente é justamente a que o único documento federal não descreve.

Divergência de dose entre os dois documentos brasileiros, na mesma doença. Para a tinha do couro cabeludo, o Caderno de 2002 prescreve griseofulvina 15 mg/kg/dia por 30 a 60 dias; o protocolo de 2023 prescreve griseofulvina micronizada 20 a 25 mg/kg/dia, com máximo de 1.000 mg/dia, por 6 a 12 semanas. A razão entre os topos de dose é de 1,67 e a razão entre os topos de duração é de 2,80 — o esquema de 2023 entrega, no limite, cerca de 4,7 vezes a exposição total do esquema de 2002. Numa criança de 30 kg são 450 mg/dia contra 600 a 750 mg/dia. O teto de 1.000 mg começa a cortar a dose aos 40 kg pela regra dos 25 mg/kg e aos 50 kg pela dos 20 mg/kg. Nenhum dos dois documentos menciona o outro.

Conferência que fechou — a tabela do censo dermatológico. Dividindo cada N pelo respectivo percentual da tabela principal do artigo da Sociedade Brasileira de Dermatologia, os denominadores implícitos das oito primeiras linhas ficam entre 57.000 e 57.902, coerentes com os 57 mil declarados e com percentuais arredondados a uma casa. A coluna de percentual acumulado parece falhar no segundo posto — 14 mais 8,7 dá 22,7 e o artigo imprime 22,8 —, mas recalculando sobre os valores não arredondados, 8.049 e 5.003 sobre 57.493 dão 14,00% e 8,70% com soma de 22,70%, e todos os degraus seguintes da coluna batem exatamente. É arredondamento de exibição. Dentro das micoses superficiais, a decomposição de 42%, 32,56%, 18,27% e 4,10% soma 96,93%, e os 3,07% restantes — cerca de 154 consultas — não são nomeados pelo texto.

Conferência que fechou — os espelhos do Caderno de 2002. Duas capturas do mesmo arquivo do bvsms, de 2018 e de 2020, foram baixadas e extraídas separadamente. O texto resultante é idêntico byte a byte, com o mesmo SHA-256 e 144.195 caracteres nas duas cópias, e a cadeia de 1.504 dígitos do documento também é a mesma. Nenhuma dose, nenhum teto e nenhum percentual difere entre as versões — o que significa que os erros aritméticos relatados acima estão no documento e não na extração de uma cópia específica.

O que segue é a consulta do Erasmo, do minuto em que a placa aparece até a porta. Ele tem três problemas de fungo em três lugares, um deles sob corticoide há cinco semanas, e veio buscar um atestado de tornozelo. A consulta cabe em doze minutos se você souber a ordem — e a ordem começa por desfazer o que o tubo fez.

As doses citadas nos marcos são as do protocolo do TelessaúdeRS de 2023, que é o documento brasileiro mais recente com posologia para estas doenças; onde o Caderno de 2002 diverge, a divergência está registrada nas notas do bloco anterior. As formas fornecidas pelo SUS estão na tabela do elenco: dois dos fármacos abaixo não constam da Rename, e isso precisa ser conferido com a farmácia da sua unidade antes de o paciente sair com a receita.

Local e agente mudam a via. Tinha corporal limitada costuma permitir terapia tópica; tinha do couro cabeludo exige antifúngico sistêmico, e xampu é adjuvante para reduzir transmissão. No quérion, inflamação intensa não significa automaticamente abscesso bacteriano: não drenar por rotina. Suspeita de infecção bacteriana associada deve ser avaliada antes de retirar antibiótico. Nistatina pode tratar Candida, mas não dermatófitos. Não usar cetoconazol oral para micose superficial, devido ao perfil de toxicidade e à disponibilidade de alternativas. Antes de antifúngico oral, revisar gestação, fígado, interações e confirmação diagnóstica quando pertinente.

1. Minuto 2 — a placa aparece no meio da consulta do tornozelo

   Você viu a placa quando ele levantou a bermuda. A tentação é resolver o tornozelo, assinar o atestado e dizer que ele volte outro dia para ver a mancha — e ele não volta, porque a mancha não incomoda mais. Interrompa uma vez, com uma frase curta, e olhe. O que muda tudo nos próximos onze minutos é uma pergunta de sete palavras feita agora, antes de qualquer hipótese: o senhor está passando alguma pomada aí?

   Prescrição

   • Pedir para ver o tubo, e ler os princípios ativos do rótulo, em voz alta se preciso.
   • Registrar no prontuário o nome dos princípios ativos e há quantas semanas está em uso.
   • Perguntar a direção da lesão desde que o creme começou: aumentou, diminuiu ou ficou igual.

2. Minuto 4 — o exame que a queixa não pediu

   Uma lesão de fungo na coxa obriga a examinar o resto, porque o fungo raramente está num lugar só e porque o reservatório costuma estar longe da queixa. São três gestos: pedir para tirar as duas meias, abrir com os dedos o quarto espaço interdigital dos dois pés, e olhar as dez unhas. No Erasmo, os três gestos rendem dois diagnósticos que ele não trouxe. Aproveite a mesma exposição para procurar mancha clara em tronco e braços — e, se houver, teste a sensibilidade antes de qualquer palavra.

   Prescrição

   • Examinar os dois pés, incluindo plantas, bordas laterais e todos os espaços interdigitais.
   • Examinar as vinte unhas, e não apenas a que o paciente aponta.
   • Desenhar ou descrever no prontuário onde estão todas as lesões — a próxima consulta depende disso.
   • Testar sensibilidade térmica e dolorosa em qualquer mancha hipocrômica encontrada.

3. Minuto 6 — suspender o corticoide e explicar a piora antes de ela acontecer

   O tubo sai da rotina hoje, e o paciente precisa saber o que vem a seguir. Ao parar o corticoide, a inflamação represada volta e a lesão fica mais vermelha e mais pruriginosa do que está agora, por alguns dias. Quem não é avisado lê isso como prova de que o tratamento novo é pior, e volta ao tubo antigo — e aí o ciclo recomeça. A bula do cetoconazol creme antecipa esse cenário e descreve uma retirada gradual, com corticoide de menor potência pela manhã e o antifúngico à noite, retirando o corticoide ao longo de 2 a 3 semanas; este capítulo trata a escolha entre suspender de uma vez e desmamar como divergência aberta, no bloco adiante.

   Prescrição

   • Suspender o creme com corticoide e recolher a orientação de uso do tubo do colega.
   • Avisar que pode haver aumento transitório da inflamação após retirar o corticoide, sem prometer piora obrigatória; dor importante, secreção ou progressão exigem reavaliação.
   • Combinar o que fazer se a coceira ficar insuportável: compressa fria e anti-histamínico, não o tubo.

4. Minuto 7 — a placa da coxa: tópico, e por quanto tempo de verdade

   A tinha do corpo começa tópica, mesmo quando o corticoide apagou a borda: o corticoide pode modificar o aspecto e favorecer extensão ou acometimento folicular; a presença de pápulas, pústulas ou nódulos exige reavaliar profundidade e via de tratamento. O protocolo indica antifúngico azólico tópico duas vezes ao dia por 1 a 3 semanas ou até a resolução clínica, e o miconazol creme 2% é o que o SUS fornece. O ponto que decide a recidiva não é a escolha do creme: é o paciente entender que a pele fica lisa antes de o fungo acabar, e continuar aplicando depois disso.

   Prescrição

   • Miconazol creme 2%, aplicar na lesão e em 2 cm de pele sadia ao redor, 2 vezes ao dia.
   • Manter por 1 a 3 semanas e continuar por mais 1 semana depois de a lesão desaparecer.
   • Escrever na receita a data em que o tratamento termina, e não só a duração em semanas.
   • Reservar o antifúngico oral para o caso de falha ou de lesões extensas, na reavaliação.

5. Minuto 8 — o pé, que é o reservatório, e não o detalhe

   Tratar a coxa e não tratar o pé é garantir a volta da coxa. A forma interdigital responde a antifúngico tópico por 1 a 4 semanas, e o creme precisa entrar no fundo do espaço interdigital, o que exige secar antes. Aqui a orientação de higiene não é conselho geral: é a parte do tratamento que impede a reinfecção do mesmo pé pelo mesmo tênis, e o próprio Caderno a escreve como medida de controle — cuidado especial ao enxugar os espaços interdigitais, tênis ao sol, pó antifúngico no calçado, chinelo no banho coletivo.

   Prescrição

   • Miconazol creme ou pó 2% nos espaços interdigitais dos dois pés, 2 vezes ao dia, por 1 a 4 semanas.
   • Secar entre os dedos com a ponta da toalha antes de aplicar, e trocar a meia sempre que suar.
   • Alternar dois pares de calçado para que cada um seque 24 horas, e deixá-los ao sol.
   • Se houver fissura, avisar sobre sinais de erisipela: dor, vermelhidão que sobe pela perna e febre.

6. Minuto 9 — a unha: a decisão que custa três meses

   Distrofia ungueal tem diferenciais como trauma e psoríase. Confirme infecção fúngica antes de tratamento sistêmico prolongado, com coleta adequada e método disponível. Terapia tópica pode ser opção em acometimento limitado sem matriz, com menor eficácia e tratamento longo. Terbinafina oral é opção para onicomicose por dermatófito quando indicada; discutir benefícios, interações, doença hepática, avaliação laboratorial basal e duração por unha afetada. Não tratar a unha agora pode ser uma escolha compartilhada, mantendo cuidado dos pés e das fissuras.

   Prescrição

   • Colher material subungueal do ponto mais proximal do acometimento, antes de qualquer antifúngico tópico.
   • Explicar as três opções com honestidade: tratar 3 meses por boca, tratar só o pé e a coxa, ou não tratar a unha agora.
   • Se decidir tratar: terbinafina 250 mg, 1 comprimido ao dia, por 3 meses, conferindo antes a disponibilidade na rede.
   • Se considerar antifúngico tópico ungueal, selecionar casos leves e explicar duração, eficácia e acesso; ausência no elenco não é contraindicação farmacológica.

7. Minuto 10 — o que este paciente precisa saber sobre reinfecção

   Erasmo passa doze horas por dia dentro de um tênis fechado, no calor, sobre uma moto. Enquanto isso não mudar, qualquer esquema que você escrever compra alguns meses. A conversa sobre calçado, meia e secagem não é o encerramento simpático da consulta: é a única parte do plano que atua sobre a causa. Ela precisa ser específica ao trabalho dele, e precisa caber na vida dele — orientação impossível de cumprir não é orientação.

   Prescrição

   • Meia de algodão trocada no meio da jornada, e uma meia sobrando na mochila.
   • Nunca calçar tênis ainda úmido; lavar num dia em que ele possa secar 24 horas.
   • Não compartilhar toalha, chinelo nem cortador de unha em casa.
   • Secar os pés por último no banho, e enxugar entre os dedos separadamente.

8. Minuto 12 — o atestado, o retorno e a linha que a próxima consulta vai ler

   Reavalie o tornozelo pelo motivo da consulta e emita documento apenas quando clinicamente justificado, com validação do responsável. Registre as lesões cutâneas, os esquemas e o retorno. Atestado não deve ser usado como moeda de adesão. Compare atividade, extensão e execução do tratamento antes de declarar falha terapêutica.

   Prescrição

   • Definir com o supervisor a necessidade clínica e o conteúdo do atestado após avaliar o tornozelo e a atividade profissional.
   • Registrar as três lesões, os esquemas e as datas de término de cada um.
   • Marcar retorno em 3 semanas para a coxa e o pé, com a orientação de trazer as embalagens.
   • Anotar se o material ungueal foi colhido e onde o resultado será visto.

Micose superficial dá um retorno com sinais claros, e é por isso que ela é um bom assunto para aprender a reavaliar. Cada parâmetro abaixo tem um prazo, um resultado esperado e uma conduta para quando o resultado não vem — e, em quase todos, a conduta para o fracasso não é trocar o antifúngico, e sim reabrir o diagnóstico.

As frases abaixo resolvem os seis momentos em que esta consulta costuma descarrilar. Todas partem do mesmo princípio: o paciente não fez nada errado ao usar a pomada que funcionou, e começar pela repreensão custa a adesão que o tratamento longo vai exigir.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Kaique Veiga tem 7 anos e chega à unidade básica numa quinta-feira de manhã, trazido pela mãe, dona Feliciana, que já entra falando: a escola mandou um bilhete dizendo que ele não pode voltar sem atestado. Há três semanas apareceu uma falha de cabelo do lado direito da cabeça, do tamanho de uma moeda, com casquinha. Há cinco dias a área inchou, ficou dolorida e começou a sair pus. Ele passou por um pronto-atendimento no sábado, recebeu cefalexina por sete dias e está no quinto dia do antibiótico. A mãe diz que não melhorou nada e que agora dói ao pentear. Ao exame: massa elevada de cerca de 4 cm no couro cabeludo parietal direito, dolorosa à palpação, com pústulas e saída de secreção purulenta pelos óstios foliculares, cabelos frouxos na área e alguns quebrados rente ao couro. Há gânglios cervicais posteriores palpáveis do mesmo lado. Sem febre. Em casa há um gato que chegou há dois meses. A irmã de 4 anos tem uma placa descamativa no braço.

1. o que penso antes de perguntar qualquer coisa

   Massa purulenta no couro cabeludo de criança com cabelo quebrado dentro da área e linfonodo satélite é kerion até prova em contrário — a forma inflamatória da tinha do couro cabeludo, que o Caderno de Atenção Básica descreve como intensa reação inflamatória com formação de pústulas e microabscessos. O antibiótico não melhorou porque a doença não é bacteriana, e o pus não é sinal de bactéria: é a resposta inflamatória ao fungo. Duas coisas já mudaram a conduta antes de qualquer exame: a idade — o Caderno registra que a tinha do couro cabeludo é rara no adulto e acomete principalmente as crianças — e o cabelo quebrado rente, que é tonsura e separa de alopecia areata, em que a área fica lisa.

2. o que pergunto, e por quê

   Há quanto tempo é a falha de cabelo, e há quanto tempo é o inchaço — porque a sequência falha primeiro, inflamação depois é a história do kerion, e o inverso sugere outra coisa. Quando o gato chegou e se ele tem falha de pelo, porque o Caderno registra cães e gatos como reservatório. Se outras crianças da casa ou da turma têm lesão parecida — e a irmã de 4 anos com placa no braço já respondeu. Se alguém passou alguma pomada. E se a criança tem alguma doença ou usa algum remédio contínuo.

3. o que examino, além da cabeça

   O couro cabeludo inteiro, procurando outras placas menores; a pele do tronco e dos membros dele; e, na mesma consulta, a irmã de 4 anos, cuja placa no braço é provavelmente a mesma doença em pele glabra. Palpo as cadeias cervicais posteriores e retroauriculares dos dois lados. E olho o gato, se ele estiver por perto — falha de pelo em animal doméstico fecha a cadeia de transmissão e obriga a orientar tratamento veterinário.

4. o exame que peço, e o que faço enquanto ele não volta

   Colho material para exame micológico direto e cultura, dos cotos de cabelo e da escama da borda da placa, antes de qualquer antifúngico tópico — porque o tratamento que vem a seguir dura de 6 a 12 semanas e vale ter o agente identificado. Mas não espero o resultado para começar: o quadro é típico, o tratamento é longo, e cada semana de inflamação do kerion custa folículo. Se a micologia não estiver disponível na rede, registro isso no prontuário e trato pelo quadro clínico.

5. por que não é tópico, e o que suspendo

   O tratamento da tinha do couro cabeludo é sempre com antifúngico oral, sem ressalva no protocolo brasileiro de 2023 — o fungo está dentro da haste do pelo e do folículo, onde creme não chega. Suspendo a cefalexina, porque não há infecção bacteriana a tratar e porque manter o antibiótico sustenta a hipótese errada na cabeça da família. Antifúngico tópico e xampu entram apenas como medida complementar, para reduzir a dispersão de esporos, e não como tratamento.

6. o esquema que prescrevo, com a conta feita

   Kaique pesa 24 kg. Pelo protocolo de 2023, griseofulvina micronizada 20 a 25 mg/kg/dia dão 480 a 600 mg/dia, bem abaixo do teto de 1.000 mg, por 6 a 12 semanas — mas ela depende de manipulação e não está na Rename. Terbinafina, também primeira escolha acima de 4 anos, seria 125 mg/dia na faixa de 20 a 40 kg, por 4 a 6 semanas: meio comprimido de 250 mg, que é a única apresentação registrada e cuja bula marca uso adulto. Antes de escolher, ligo para a farmácia da unidade. O que decide não é preferência teórica: é o que a família consegue retirar toda semana durante um a três meses.

7. o que faço com o kerion em si

   Não drenar. Não é abscesso, e a incisão não encurta nada — acrescenta cicatriz num couro cabeludo que já está em risco de alopecia definitiva. O Caderno indica, para o kerion, compressas de permanganato de potássio a 1:40.000 associadas à griseofulvina oral; a Rename fornece permanganato de potássio em comprimido e em pó para uso tópico. As compressas ajudam a remover crosta e secreção; quem trata é o comprimido.

8. o que digo à escola, à mãe e à irmã

   O atestado sai, e diz que a criança pode frequentar a escola com a lesão coberta e sob tratamento — afastamento prolongado não está previsto em nenhum dos documentos, e o Caderno registra apenas que a doença não é de notificação compulsória e recomenda exame das crianças contactantes no ambiente familiar e na escola. A irmã de 4 anos com placa no braço é atendida hoje, com miconazol creme 2%. À mãe: não compartilhar pente, escova, boné, travesseiro nem toalha; o gato precisa de veterinário; e o cabelo volta a crescer se o tratamento for completo — mas onde houve inflamação prolongada pode ficar falha definitiva, e é por isso que não se para no meio.

Dona Ormezinda Sacramento tem 58 anos, é cozinheira de um restaurante popular e chega à unidade básica numa segunda-feira de manhã com o que ela chama de assadura embaixo do peito. É a quarta vez em treze meses: nas três anteriores recebeu creme, melhorou em duas semanas e voltou. Traz na bolsa três receitas antigas e um tubo de creme com dois princípios ativos — um antifúngico e um corticoide de média potência. Ao exame, sob as duas mamas: placa eritematosa vermelho-viva, úmida, com o fundo da prega macerado e uma fissura linear à direita, e, na periferia, algumas pápulas e pústulas destacadas do contorno principal. A mesma coisa, menor, nas duas virilhas. Os pés estão íntegros, sem descamação e sem alteração de unha. Ela pesa 92 kg e mede 1,58 m; a última aferição de pressão no prontuário, de dez meses atrás, foi 148 por 92, sem seguimento. Não há glicemia registrada em nenhum atendimento. Ela conta que anda cansada, que urina muito à noite e que atribui isso à idade. Nenhuma das três consultas anteriores pediu exame.

1. 1. Nomeie a lesão e diga qual achado a separa de uma dermatofitose

   Descreva o que você vê em termos de cor, umidade, contorno e periferia. Qual é o achado único que decide entre levedura e dermatófito nessa localização, e por que a ausência de centro claro pesa na mesma direção?

2. 2. Liste os fatores predisponentes que o protocolo brasileiro manda procurar

   O protocolo de 2023 abre o tratamento do intertrigo por Candida mandando avaliar e tratar fatores predisponentes, e nomeia cinco. Quais são, e quais deles estão visíveis ou sugeridos nesta vinheta? Repare que um deles está dentro da bolsa dela.

3. 3. Decida o que pedir de exame hoje, e justifique cada pedido

   Você tem três sintomas somados a um quadro de repetição: cansaço, noctúria e a quarta candidíase de dobra em treze meses. O que isso obriga a pedir, e o que seria pedido excessivo? Diga também o que você faria se o exame voltasse normal.

4. 4. Escreva a prescrição da pele, com fármaco, forma, frequência e duração

   Use o que a Rename 2024 fornece. Diga o que fazer com o tubo que ela trouxe, e escreva a instrução sobre a umidade da dobra com a mesma precisão com que escreveria uma dose.

5. 5. Diga em que condição esta paciente passaria a precisar de tratamento oral

   E, se precisar, qual seria o esquema para adulto segundo o protocolo de 2023, e quantas cápsulas isso significa na apresentação que o SUS fornece.

6. 6. Escreva as três linhas do prontuário que evitam a quinta recidiva

   O que precisa estar registrado hoje para que a próxima consulta não recomece do zero, como recomeçou três vezes?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.