Quem mais dorme nessa cama

Sete e quarenta de uma terça-feira. A unidade fica onde o asfalto acaba, três quadras depois do ponto final do ônibus. Dezesseis nomes marcados na agenda da manhã, mais cinco encaixes que a recepção fechou antes das sete. Quem atende hoje é você: a médica da equipe saiu para a reunião mensal do distrito e só volta ao meio-dia, e a enfermeira Vergínia ficou com a sala ao lado e com o telefone.

Antes da primeira ficha, Vergínia empilha três pastas na sua mesa e larga, de passagem, uma observação que soa a arrumação de agenda e é hipótese: “essas três são a mesma coisa, você vai ver”. Depois sai, porque a sala de vacina abriu.

A primeira é de Wandeson Terto, 6 anos, 21 quilos. O motivo anotado na recepção é “brotoeja que não sara”. Ele entra na frente da mãe, senta na maca sem esperar, e não precisa tirar a camisa para você ver: há quatro lesões no queixo e no canto da boca, duas delas com uma crosta amarelada, grossa, cor de mel seco, e outras três na perna direita, uma delas escoriada. A mãe diz que começou há duas semanas com uma bolha, que estourou, e que desde então aparecem outras. Ela passou uma pomada que tinha em casa. Ele coça, mas ela não sabe dizer se coça mais de noite, porque ele dorme com os irmãos e ninguém repara.

A segunda pasta é da mãe. Neuzila Terto, 29 anos, auxiliar de cozinha numa creche do bairro. O motivo anotado é “alergia”. Ela senta e começa contando do filho, não dela — e é você quem tem de trazê-la de volta. Quando volta, a história é curta e muito específica: coça há um mês, coça em todo lugar menos na cara, e coça de um jeito que não deixa dormir. Ela diz “de madrugada eu acordo me coçando”, e diz isso como quem pede desculpa. Trocou o sabão em pó. Não adiantou.

A terceira pasta é de Iracildo Milani, 62 anos, 88 quilos, feirante. Ele descarrega caixa de peixe na madrugada de terça e de sexta e passa o dia em bota de borracha. A ficha diz “perna inchada e vermelha”. Ele já esteve aqui por isso: no prontuário há três episódios em dois anos, todos na mesma perna, todos tratados, todos resolvidos. É o quarto. Ele chega com a perna direita vermelha desde o tornozelo até a metade da panturrilha, quente, dolorida, com uma borda que dá para desenhar — e com 38,4 de temperatura axilar aferida na recepção. Ele veio andando.

Enquanto você lê a terceira pasta, o telefone da sala toca. É a enfermeira da instituição de longa permanência que fica a seis quadras, a mesma que manda pacientes para esta unidade desde sempre. Ela liga por causa da dona Maurília Cerqueira, 81 anos, acamada, que está com “a pele descamando muito, o corpo todo”, sem febre, e que não se queixa de nada. A enfermeira menciona, quase de passagem, no fim da ligação, que duas cuidadoras estão coçando as mãos há umas três semanas e acharam que era do produto de limpeza.

São quatro pessoas e, se você contar as duas cuidadoras, seis. Elas chegaram por quatro portas diferentes, com quatro queixas diferentes, e nenhuma delas disse a palavra que junta tudo. A ficha do Wandeson diz brotoeja. A da Neuzila diz alergia. A do Iracildo diz perna inchada. O telefonema diz pele descamando. Nenhuma diz sarna, nenhuma diz piolho, nenhuma diz infecção.

A tentação, com dezesseis nomes na agenda e cinco encaixes, é resolver cada uma no seu quadrado: pomada para o menino, anti-histamínico para a mãe, antibiótico para o feirante, e para a instituição um pedido de avaliação dermatológica. As quatro condutas são defensáveis isoladamente. As quatro, juntas, garantem que essas mesmas pessoas voltem — o menino em três semanas, a mãe em quatro, o feirante em cinco meses, e a instituição com mais casos do que hoje.

Este capítulo é sobre a diferença entre tratar o paciente e tratar o problema. As dermatoses daqui são as que menos dependem do exame e as que mais dependem do que se decide sobre o convívio: quem mais dorme naquela cama, quem mais lava aquela roupa, quem mais divide aquele quarto, e por onde a bactéria entrou da última vez. Em nenhuma delas o laboratório vai te salvar. Em todas, o que separa a cura do retorno cabe numa receita — desde que a receita não seja escrita só para quem está sentado na sua frente.

Nas quatro histórias há também uma quinta coisa, que é o motivo de elas estarem no mesmo capítulo do Internato e não em quatro capítulos separados: a decisão que importa não é qual pomada, é o que se faz fora do consultório. E há uma sexta, que aparece só no fim: entre essas quatro pessoas, uma pode precisar de internação hoje, e não é a que está mais vermelha.

Você tem quarenta minutos até o próximo encaixe. Comece pelo que junta.

A primeira coisa a saber sobre a epidemiologia destas doenças no Brasil é que ela é, em boa medida, invisível — e isso não é descuido de quem escreve, é consequência de uma decisão normativa. Escabiose, pediculose, impetigo, ectima e erisipela não são de notificação compulsória. O Caderno de Atenção Básica nº 9 diz isso caso a caso, com a mesma frase repetida no verbete de cada uma: não é doença de notificação compulsória. Sem notificação individual não há série histórica, não há incidência nacional e não há denominador. O que existe é o atendimento, que ninguém soma.

A segunda coisa é uma ausência, e é ela que constitui o achado. Não existe Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde para escabiose, nem para pediculose, nem para impetigo, nem para erisipela. Na listagem oficial de protocolos por letra, os que começam com E são endometriose, epidermólise bolhosa, epilepsia, esclerose lateral amiotrófica, esclerose múltipla, esclerose sistêmica, espasticidade, espondilite anquilosante, esquizofrenia e estratégias para atenuar a progressão da doença renal crônica. Escabiose não está. Erisipela não está. Nenhuma das cinco doenças deste capítulo tem protocolo federal.

A terceira: também não estão no Guia de Vigilância em Saúde. No volume 2 da edição de 2024, as poucas ocorrências desses radicais são todas de passagem, como diagnóstico diferencial de outra coisa — escabiose aparece na lista de diferenciais da sífilis congênita tardia e da oncocercose; impetigo aparece entre os diferenciais infecciosos da esporotricose; piodermite aparece como complicação do calazar. Nenhuma delas tem capítulo próprio, o que é coerente: o Guia organiza doenças sob vigilância, e estas não estão.

O que sobra como régua brasileira, então, é um documento de 2002: o Caderno de Atenção Básica nº 9, Dermatologia na Atenção Básica de Saúde, do Ministério da Saúde. Ele é de primeira edição, tem 142 páginas e nunca teve segunda. Não há errata nem retificação publicadas, não há ato de revogação, e não há substituto federal. A vigência dele, portanto, apoia-se em parte por ausência de substituto — e esse é o mais fraco dos argumentos possíveis, coisa que quem lê precisa saber para calibrar a confiança no resto.

Mas há um segundo teste, e esse é forte. Em janeiro de 2025, a Secretaria de Estado da Saúde de Goiás publicou uma nota técnica sobre surtos de escabiose, assinada por quatro autoridades e processada pelo sistema eletrônico do estado. Nas referências dela, o primeiro item é o Caderno de Atenção Básica nº 9. Um documento de 2025 cita um de 2002 como a régua em uso: é assim que se prova que uma norma velha continua governando conduta. Ela não está esquecida num arquivo — ela está sendo copiada.

E é copiada com fidelidade suficiente para carregar os defeitos junto, o que você vai ver na seção de critérios. A nota de 2025 corrige uma coisa importante do documento de 2002 e reproduz, letra por letra, uma tabela de doses cujo desenho tem vinte e três anos e dois buracos aritméticos. Esse é o motivo prático de o capítulo do Internato passar tempo em auditoria de fonte: o que você vai encontrar impresso na parede da unidade descende dessa linhagem.

Sobre magnitude, o que dá para dizer com honestidade é qualitativo, e vem do próprio Caderno e da nota goiana. A escabiose ocorre sob a forma de surtos em comunidades fechadas — asilos, instituições de longa permanência, quartéis, presídios, escolas, creches — e em grupos familiares, especialmente onde coexistem superlotação e acesso limitado ao tratamento. A pediculose faz surtos em escolas, creches e ambientes confinados. O impetigo incide mais no verão e ocorre de forma esporádica ou em pequenas epidemias familiares. A erisipela é universal, sem predileção etária, e tem fatores de risco declarados: doença vascular, doenças debilitantes, má nutrição, uso de drogas e álcool, trauma.

Repare no que essas quatro frases têm em comum. Nenhuma delas descreve um indivíduo: todas descrevem um arranjo de pessoas. Comunidade fechada, grupo familiar, sala de aula, condição vascular somada a trabalho em pé. É a epidemiologia dizendo, antes da clínica, o que a conduta vai ter de fazer.

A definição operacional de surto de escabiose que a nota goiana adota é a mais útil disponível em documento brasileiro, e vale decorar porque muda o que você faz num telefonema como o da dona Maurília: dois ou mais casos com vínculo epidemiológico em instituição fechada, ou em indivíduos institucionalizados. Dois. Também conta como surto o aumento de casos acima do esperado no município, e, se não houver registro anterior para comparar, a nota manda monitorar os atendimentos por semana epidemiológica até que o esperado exista.

E aqui aparece a única porta de notificação destas doenças: o surto. O caso isolado não se notifica, mas o surto se notifica — comunicação imediata à vigilância epidemiológica municipal, que informa a regional e o centro estadual de informações estratégicas; preenchimento do relatório de investigação de surto; registro no sistema de notificação de agravos, na ficha de surto, sob o código B86. A nota registra ainda um detalhe operacional que costuma travar tudo na prática: o município precisa pedir à regional a habilitação daquele código para conseguir digitar a ficha.

Duas coisas que este capítulo não vai fazer, e é melhor dizer antes. A epidemiologia da glomerulonefrite que segue ao impetigo não é daqui: ela é do capítulo “O que mata aqui não é a creatinina”, da apostila de Nefrologia Pediátrica, que trata da glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica e que, por sua vez, mandou o manejo do impetigo para cá. E a epidemiologia da febre reumática, que é a outra sequela do estreptococo, é do capítulo de febre reumática e cardiopatia reumática crônica, na apostila de Cardiologia. Aqui a sequela entra como razão para tratar, e para com isso.

O Sarcoptes scabiei é um ácaro que não voa, não salta e não sobrevive muito tempo longe de um hospedeiro. Toda a epidemiologia da escabiose sai dessa limitação física. A fêmea fecundada penetra o estrato córneo — o Caderno de 2002 diz que ela atravessa a pele em cerca de dois minutos e meio — e passa o resto da vida escavando um túnel horizontal, onde vai depositando os ovos. Três a quatro dias depois eclodem as larvas; elas sobem à superfície, cavam bolsas rasas, amadurecem e acasalam, e o ciclo inteiro leva de quatro a seis semanas. Numa escabiose comum, o número total de ácaros adultos vivendo numa pessoa é pequeno: da ordem de uma dezena. Guarde esse número, porque é dele que sai quase tudo o que vem adiante — a transmissão exigir contato demorado e pele a pele; o fômite contar pouco na forma comum; o raspado dar negativo com frequência; e a forma crostosa, onde o número explode, comportar-se como outra doença.

O prurido não é do ácaro; é do sistema imune reagindo a ele, aos ovos e às fezes depositados no túnel. Isso tem três consequências que decidem conduta. A primeira: na infestação inicial, o prurido só aparece quando a sensibilização se estabelece — quatro a seis semanas depois, diz a nota de 2025 — e nesse intervalo a pessoa transmite sem sintoma nenhum. É por isso que se trata quem não coça. A segunda: numa reinfestação, em quem já foi sensibilizado, a coceira volta em dias, não em semanas. A terceira: como a reação é a ácaro morto tanto quanto a vivo, o prurido persiste por duas a quatro semanas depois da cura parasitológica — e quem não sabe disso reaplica escabicida achando que falhou.

Essa terceira consequência é a origem de um dano frequente e evitável, e o Caderno de 2002 o nomeia com todas as letras: evitar a iatrogenia utilizando o escabicida repetidas vezes. Ele fixa dois prazos que separam falha de reinfestação e de prurido residual: sinais e sintomas ainda presentes após duas semanas contam como fracasso terapêutico; sintomas que reaparecem depois de quatro semanas contam como reinfestação. Entre um e outro está a coceira que não é nem uma coisa nem outra, e que se trata com anti-histamínico e explicação, não com mais veneno.

A piora noturna, que é o dado semiológico mais citado da escabiose, tem no documento brasileiro uma explicação de cronobiologia do parasita: a noite é o período de reprodução e deposição de ovos. Convém dizer ao aluno que essa é a explicação que o Caderno oferece, e que a pele humana também fica mais quente e mais pruriginosa à noite por conta própria. Para a decisão clínica o mecanismo importa menos do que o padrão: a queixa que acorda a pessoa de madrugada é diferente da queixa que incomoda durante o dia, e a primeira pesa mais.

A escabiose crostosa — que os documentos brasileiros ainda chamam de sarna norueguesa — não é uma escabiose grave: é outra doença, e tratá-la com a cabeça da escabiose comum é o erro que abre surto. Ela acontece quando a resposta imune não contém a multiplicação do ácaro, e a carga parasitária deixa de ser uma dezena e passa a ser milhares. O Caderno de 2002 descreve as lesões como crostas espessas ou dermatite generalizada com intensa descamação, registra que é grande a quantidade de parasitos, e afirma que esses doentes são altamente infectantes.

Três coisas mudam junto com o número. Primeira: o prurido pode ser pequeno ou não existir — o documento diz isso explicitamente ao descrever a forma em idosos —, de modo que o sinal que você usa para suspeitar de escabiose comum desaparece justamente onde ela é mais transmissível. Segunda: com milhares de ácaros descamando junto com a crosta, o fômite passa a contar, e por isso o mesmo documento manda lavar com água quente todos os fômites desses pacientes, o que não pede para a forma comum. Terceira: o contato deixa de precisar ser demorado — segurar um braço para dar banho basta —, e é por isso que quem adoece em volta são as cuidadoras.

Do lado bacteriano, o mecanismo relevante é a divisão de trabalho entre dois germes e a profundidade que cada quadro alcança. O impetigo é infecção da epiderme por Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes, isolados ou associados; o ectima é a mesma infecção que atravessou para a derme e por isso ulcera e pode deixar cicatriz; a erisipela compromete a derme superficial e os vasos linfáticos, o que lhe dá a borda elevada e nítida; a celulite desce ao subcutâneo, e por isso a borda se perde. A profundidade não é curiosidade anatômica: é o que você lê na borda com o olho, e é o que decide a via do antibiótico. O reservatório do estafilococo, por sua vez, é a própria pessoa, e o Caderno registra o número que explica a recidiva: 20 a 30% da população geral é portadora de estafilococo coagulase-positivo nas narinas, e as mãos são o meio mais importante de transmitir a infecção. Uma criança com impetigo tratado que continua colonizada e continua levando a mão da narina para a lesão faz o quadro voltar sem que ninguém tenha errado o antibiótico.

Por fim, o mecanismo que fecha o capítulo e que é o motivo de a erisipela estar aqui: ela precisa de uma porta. A bactéria não atravessa pele íntegra. Alguma coisa abriu — uma fissura entre os dedos, uma úlcera, um calcanhar rachado, uma picada coçada, uma micose interdigital macerada. O protocolo municipal de feridas de Porto Alegre, de 2024, lista entre os fatores que aumentam a probabilidade de erisipela justamente a presença de lesões fúngicas, principalmente interdigitais, e orienta a inspecionar a pele dos membros inferiores e a secar entre os dedos dos pés. Quem trata o episódio e não fecha a porta combinou o próximo episódio.

Objetivos práticos no internato. Separar infestação de infecção bacteriana; tratar contatos quando indicado, selecionar via e duração e reconhecer infecção profunda. O interno colhe e apresenta os dados, propõe o plano e executa atividades sob supervisão; prescrições, procedimentos e documentos são validados pelo profissional responsável. Estude o caso acompanhando o que cada achado muda na decisão, não apenas decorando critérios.

As cinco doenças deste capítulo se reconhecem com a pele exposta, luz razoável e uma pergunta bem-feita sobre a casa. Nenhuma delas tem um exame que decida, e quatro delas se confundem entre si e com coisas piores. O que segue é organizado pelo que muda a conduta, não pela taxonomia.

A ordem também não é acadêmica: começa pela que você mais vai deixar passar, e termina pela que mais mata.

Todas as cinco doenças deste capítulo têm diagnóstico clínico e epidemiológico — é a expressão que o Caderno de Atenção Básica nº 9 repete verbete a verbete. Isso não significa que não haja exame nenhum a pedir: significa que nenhum exame confirma o suficiente para valer a espera, e que o exame entra por outras razões, quase sempre para avaliar gravidade ou para procurar o que abriu a porta.

Vale registrar o que o próprio Ministério da Saúde escreve quando organiza o encaminhamento dessas condições. Nos Protocolos de Acesso Ambulatorial dos hospitais federais do Rio de Janeiro, de 2015, a linha de cuidado “piodermites — erisipela, abscessos, carbúnculo” tem, no campo de exames complementares sugeridos, a resposta “não há”. Um documento federal declarando que não há exame a pedir antes de encaminhar é a confirmação institucional do que a clínica já diz.

O fluxo abaixo vale para as cinco doenças porque a decisão é sempre a mesma em três tempos: reconhecer o quadro, decidir a extensão do tratamento — que quase nunca é só o paciente — e decidir onde ele dorme hoje. Depois das tabelas vêm as notas de auditoria: as contas dos documentos oficiais, as que fecham e as que não fecham, cada uma com a conta explícita.

1. 11. Exponha a pele. Não decida nada de escabiose, pediculose ou piodermite com o paciente vestido; e não decida erisipela sem tirar a meia.
2. 22. Separe prurido de infecção. Se a queixa dominante é coceira que piora de madrugada, comece pelo eixo da escabiose; se é lesão que apareceu e cresceu, comece pelo eixo bacteriano. Os dois coexistem com frequência.
3. 33. No eixo do prurido, olhe as dobras no adulto e acrescente couro cabeludo, palmas e plantas na criança e no idoso.
4. 44. Pergunte quem mais coça, com nome e idade. A resposta muda o tamanho da receita.
5. 55. Se o paciente é idoso institucionalizado ou imunodeprimido, com descamação difusa e pouco ou nenhum prurido, pense em escabiose crostosa — e trate o achado como surto até prova em contrário.
6. 66. Na cabeça, procure lêndea aderida sob boa luz; no tronco de quem não troca de roupa, procure pápula urticariforme e escoriação, e lembre que o parasita vive na roupa.
7. 77. No eixo bacteriano, decida a profundidade pela lesão: crosta cor de mel sobre erosão é impetigo; úlcera com crosta aderente é ectima; placa quente de borda nítida é erisipela; edema com borda que se perde é celulite.
8. 88. Antes de qualquer antibiótico, procure a porta de entrada. Entre os dedos, primeiro.
9. 99. Marque a borda com caneta e escreva a hora ao lado da marca. É o único parâmetro de resposta que não depende de laboratório.
10. 1010. Procure ativamente os sinais de fasciíte necrosante. Se estiverem lá, saia do fluxo e chame o cirurgião.
11. 1111. Decida a extensão do tratamento: o paciente, os contatos domiciliares, os contatos institucionais, e as roupas e fômites. Nas parasitoses, todos ao mesmo tempo.
12. 1212. Escreva a receita para o número de pessoas que você contou, não para a pessoa sentada na sua frente.
13. 1313. Escreva as medidas não farmacológicas na mesma folha da receita, com temperatura, tempo e prazo: água quente, ferro, saco plástico por sete dias, afastamento de 24 horas depois do tratamento eficaz.
14. 1414. Decida onde este paciente dorme hoje, usando a tabela de internação — e conte, entre os critérios, a impossibilidade de executar o tratamento em casa.
15. 1515. Marque o retorno com data, e marque também as duas datas que separam fracasso de reinfestação: duas semanas e quatro semanas.
16. 1616. Se houver instituição envolvida, comunique a vigilância epidemiológica municipal no mesmo dia e avise o estabelecimento de destino antes de qualquer transferência.

A unidade da ivermectina está errada no documento que governa o tema no Brasil, e o erro é de fator mil. O Caderno de Atenção Básica nº 9 escreve, dentro do mesmo parêntese em que dá a escala de peso, “ou 200 mg/kg”. A dose correta da ivermectina é 200 microgramas por quilo. Num adulto de 70 quilos, a leitura literal dá 200 × 70 = 14.000 mg, isto é, 14 gramas, ou 2.333 comprimidos de 6 mg. A própria escala, na mesma frase, manda dois comprimidos e meio, que são 15 mg. A razão entre o que a frase diz e o que a tabela ao lado manda é de 933 vezes, e a razão entre a frase e a dose correta é exatamente 1.000 — o fator que separa micrograma de miligrama.

O mesmo erro aparece em mais dois lugares do mesmo documento, e num deles o número também muda. No verbete de pediculose, à página 72: “Ivermectina, na dose de 100mg/kg em dose única”. No verbete de ftiríase, à página seguinte: “Ivermectina, na dose de 200mg/kg mata as formas adultas”. Ou seja: além do fator 1.000 na unidade, há um fator 2 no número entre dois verbetes vizinhos. Uma criança de 30 quilos tratada ao pé da letra pela linha da pediculose receberia 100 × 30 = 3.000 mg, ou 500 comprimidos de 6 mg; a escala do próprio Caderno, para a faixa de 25 a 35 kg, manda um comprimido, que são 6 mg e entregam exatamente 200 mcg/kg nessa criança.

O valor de 65 quilos pertence a duas faixas da mesma tabela. A escala diz “51 a 65 kg — 2 comprimidos” e, na linha seguinte, “65 a 79 kg — 2 1/2 comprimidos”. Quem pesa exatamente 65 quilos tem duas respostas: 12 mg, que dão 184,6 mcg/kg, ou 15 mg, que dão 230,8 mcg/kg. As duas leituras da mesma tabela diferem em 1,25 vez, ou 3 mg. Não é um caso raro de balança: 65 kg é um peso comum e é o único número que aparece duas vezes na tabela.

Entre 79 e 80 quilos não existe faixa. A penúltima linha termina em “65 a 79 kg” e a última começa em “80 kg ou mais”. Um adulto de 79,5 quilos não é coberto por nenhuma linha. O defeito é do mesmo gênero do anterior, com sinal trocado: uma tabela tem uma sobreposição e um vão, os dois no mesmo intervalo de quinze quilos.

A faixa das crianças é a pior calibrada da tabela, e a conta mostra por quê. Nas faixas de adulto, a dose acerta os 200 mcg/kg no meio do intervalo, sobrando de um lado e faltando do outro. Na primeira faixa não: meio comprimido, que são 3 mg, entrega exatamente 200,0 mcg/kg numa criança de 15 quilos — o piso da faixa — e apenas 125,0 mcg/kg numa de 24 quilos, o teto. São 37,5% abaixo do alvo declarado, e é o maior desvio da tabela inteira. Nas outras faixas o pior desvio no teto é de 14,3%.

Conferência que fechou, e vale registrar porque calibra a confiança nas demais: os percentuais da permetrina na Rename 2024 estão certos. A relação é 1% = 10 mg/g = 10 mg/mL. O elenco traz “10 mg/g (1%) 10 mg/mL (1%) loção” e “50 mg/g (5%) 50 mg/mL (5%) loção”, e as duas linhas conferem: 10 ÷ 10 = 1,0% e 50 ÷ 10 = 5,0%. Nenhum dígito fora do lugar.

A nota técnica goiana de 2025 se contradiz sobre a permetrina dentro de três páginas. O texto corrido diz que o medicamento deve ser mantido por 8 a 14 horas e removido no banho, idealmente aplicado à noite e removido pela manhã, e que o tratamento deverá ser repetido com 7 dias — o que dá duas aplicações. O Quadro 2 do mesmo documento, sob a coluna “tempo de tratamento”, diz “Permetrina 5% creme — 6 noites”, que é o que o Caderno de 2002 mandava. Seis noites contra duas aplicações é uma diferença de três vezes na exposição ao escabicida, num documento que também alerta contra a iatrogenia do uso repetido.

A mesma nota se contradiz sobre quem recebe o quê nos primeiros dois anos de vida. O texto corrido diz que o tratamento deve ser feito com solução ou creme de permetrina a 5% “para maiores de 2 meses de idade”. O Quadro 2 reserva “enxofre 10% diluído em petrolatum” para “mulheres grávidas e crianças abaixo de dois anos”. Uma criança de oito meses tem, portanto, duas primeiras escolhas diferentes no mesmo documento de três páginas. É a tabela contradizendo o texto corrido, e o intervalo em conflito — de 2 meses a 2 anos — é justamente onde a decisão é mais delicada.

Os dois esquemas de profilaxia da erisipela recorrente que o Caderno oferece lado a lado, ligados por “ou”, não são equivalentes. O primeiro: 2.400.000 UI a cada 20 dias durante um ano — são 18 aplicações (365 ÷ 20 = 18,25), duas ampolas de 1.200.000 UI por vez, 36 ampolas e 43.200.000 UI no curso. O segundo: 1.200.000 UI a cada três semanas por no mínimo cinco anos — são 86 aplicações (1.825 ÷ 21 = 86,90), uma ampola por vez, 86 ampolas e 103.200.000 UI no curso. O segundo entrega 2,4 vezes a exposição total do primeiro, com metade da dose por aplicação, um dia a mais de intervalo e cinco vezes a duração. O documento não diz quando escolher um ou outro.

A frase que traz esses esquemas perdeu o sujeito no caminho. Ela aparece sob o cabeçalho “MEDIDAS DE CONTROLE” do verbete de erisipela e começa assim: “2.400.000 UI, de 20 em 20 dias, durante um ano para evitar a reinfecção, ou pode-se aplicar uma dose de 1.200.000 UI (IM) de penicilina benzatina, a cada três semanas...”. O nome do fármaco só aparece na alternativa, e o antecedente do primeiro esquema está no parágrafo anterior, sob outro cabeçalho — “administrar penicilina benzatina por período prolongado”. Quem ler só a seção de medidas de controle encontra uma dose sem droga e sem via.

A dose de penicilina procaína da erisipela é ambígua contra a única apresentação do elenco, e a ambiguidade vale um terço da dose. O Caderno pede “penicilina procaína na dose de 400.000 UI, de 12 em 12 horas por dez dias”. A Rename 2024 só tem a associação: benzilpenicilina procaína 300.000 UI + benzilpenicilina potássica 100.000 UI por frasco — total de 400.000 UI. Se “400.000 UI” for o total do frasco, é um frasco por dose e 20 frascos no curso. Se for 400.000 UI de procaína, são 1,3333 frascos por dose, 26,7 frascos no curso, e a potássica sobe junto para 2.666.667 UI. As duas leituras diferem em 1,33 vez na procaína entregue, e o documento não desfaz a dúvida.

A cefalexina do adulto não cabe na faixa que o próprio documento manda. O Caderno prescreve 30 a 50 mg/kg/dia de 6 em 6 horas, sem separar adulto de criança. A posologia adulta usual, e a que a apresentação da Rename permite escrever com cápsulas inteiras de 500 mg, é 500 mg de 6 em 6 horas — 2.000 mg/dia, que num adulto de 70 quilos são 28,6 mg/kg/dia, abaixo do piso de 30 que o documento fixa. Para caber na faixa, esse adulto precisaria de 525 a 875 mg por tomada, ou de 4,2 a 7 cápsulas por dia. A regra pediátrica aplicada ao adulto sem ressalva é o gênero de erro que produz subdose silenciosa.

A eritromicina aparece com duas taxas diferentes no mesmo documento para quadros vizinhos. No impetigo: 40 mg/kg/dia dividida de 6 em 6 horas. No ectima e na erisipela do alérgico: 30 a 50 mg/kg/dia, mesmo intervalo. Uma criança de 20 quilos recebe, portanto, entre 600 e 1.000 mg por dia conforme a página que se abrir — 1,67 vez de diferença. Com a suspensão de 50 mg/mL da Rename, isso é 3,0 mL contra 5,0 mL por tomada; com a de 25 mg/mL, 6,0 mL contra 10,0 mL. As duas concentrações no mesmo elenco são, por sinal, outra fonte de erro de dispensação.

Erro de digitação com potencial de confusão, na mesma linha do tratamento da erisipela: o Caderno escreve “cefalexina na dose de 30 a 50/mg/kg/dia”. A barra entre o 50 e o “mg” não tem função. Não muda o sentido para quem lê com atenção, mas está na frase que carrega o par de doses e ao lado de uma dose de eritromicina escrita corretamente, o que aumenta a chance de leitura apressada.

O verbete de pediculose traz dois códigos da Classificação Internacional de Doenças para si mesmo. O cabeçalho da seção diz “PEDICULOSES — CID-10: B85.0”; o subtítulo interno, na mesma página, diz “PEDICULOSIS CAPITIS E CORPORIS (CID-10: B85.1)”. São dois códigos diferentes para o mesmo verbete no mesmo documento, e a discordância é interna: apontá-la não depende de nenhuma outra fonte.

O Caderno oferece ao paciente alérgico, na profilaxia da erisipela, “sulfametoxazol mais trimetoprima ou ainda sulfisoxizol”. A primeira opção consta da Rename 2024 em três apresentações. A segunda está grafada assim, com essa ortografia, e não consta do elenco em nenhuma forma. Na prática, o alérgico à penicilina tem uma opção, não duas.

A diluição do permanganato de potássio precisa ser escrita por extenso na receita, porque a conta não é intuitiva e o erro é para mais. O Caderno manda solução a 1:40.000 para remover crostas no impetigo e no ectima. Isso é 1 grama em 40.000 mL, ou 1 mg em 40 mL. O comprimido da Rename tem 100 mg, e portanto rende exatamente 4 litros de solução. Quem dissolver um comprimido em um litro — que é o volume de balde mais intuitivo — entrega 1:10.000, quatro vezes mais concentrado do que o prescrito, sobre a pele de uma criança.

Conferência de licença e identidade que fechou. A Rename 2024 é estabelecida pela Portaria GM/MS nº 6.324, de 26 de dezembro de 2024, tem 252 páginas, ISBN 978-65-5993-710-3, e é disponibilizada sob licença Creative Commons Atribuição–Não Comercial–Compartilhamento pela mesma licença 4.0 Internacional, permitida a reprodução parcial ou total desde que citada a fonte. O Caderno de Atenção Básica nº 9 tem ISBN 85-334-0510-3, 142 páginas, primeira edição de 2002, e traz a cláusula “É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte”.

A conferência mais consequente deste capítulo é uma ausência, e ela se fez por busca literal no texto da Rename 2024 depois de normalizar espaço, hífen e acento — não por leitura corrida. O grupo D do elenco — medicamentos dermatológicos — tem vinte entradas, e nenhuma delas é antibiótico tópico para a pele. Os quatro itens do subgrupo D06 são sulfadiazina de prata (D06BA01), aciclovir creme (D06BB03), podofilotoxina (D06BB04) e imiquimode (D06BB10); a clindamicina tópica está classificada como antiacne (D10AF01); os antissépticos estão no D08 (clorexidina, permanganato de potássio e álcool etílico). Mupirocina: zero ocorrências. Ácido fusídico: zero. Gentamicina existe, mas só como pomada e solução oftálmicas; neomicina, só em associação otológica e oftálmica. O passo tópico do tratamento oficial do impetigo — e a descolonização nasal com mupirocina que o mesmo documento recomenda em creches — não tem produto correspondente no elenco nacional.

Na Rename 2024 consultada, foram identificadas permetrina em loção e ivermectina em comprimido entre os escabicidas citados. Os demais nomes pesquisados não foram localizados nessa edição. A Rename 2024 descreve o elenco nacional e componentes; não é inventário de cada serviço. Confirmar atualização, indicação, REMUME/RESME, padronização hospitalar e estoque com a farmácia antes de prometer ou negar acesso. A ausência do enxofre na lista não elimina sua possibilidade de manipulação local nem substitui a escolha clínica apropriada à idade e à gestação.

A conduta destas cinco doenças tem uma característica que o interno costuma descobrir tarde: a parte farmacológica é curta e quase sempre a mesma; a parte que decide o resultado é a extensão — quantas pessoas, quantas roupas, quantos dias, e quem executa. Por isso os marcos abaixo estão organizados pelo que se decide, não pelo que se prescreve.

Todas as doses vêm dos dois documentos brasileiros que governam o tema, conferidas contra a apresentação real do elenco nacional. Onde o documento manda algo que o elenco não tem, o marco diz isso em vez de fingir que a receita sai.

1. Escabiose confirmada ou fortemente suspeitada — na mesma consulta, antes de qualquer exame

   Na escabiose clássica, tratar simultaneamente o caso e contatos domiciliares ou íntimos relevantes, mesmo assintomáticos, com esquema adequado a cada pessoa. Permetrina a 5% é uma opção de primeira linha: aplicar nas áreas orientadas, deixar por 8–14 horas e repetir em cerca de sete dias conforme protocolo. Em lactentes e crianças pequenas, incluir cabeça e pescoço conforme orientação, evitando olhos e mucosas; aprovação e segurança dependem da idade e formulação. Ivermectina oral, quando indicada, usa 200 microgramas/kg por dose, com repetição em 7–14 dias; não aplicar teto fixo de três comprimidos a todo paciente acima de 80 kg. A segurança na gestação e abaixo de 15 kg não está estabelecida, favorecendo alternativas tópicas avaliadas pela equipe.

   Prescrição

   • Selecionar permetrina a 5% OU ivermectina oral conforme idade, peso, gestação, extensão e possibilidade de aplicação; não associar ambas automaticamente na forma clássica.
   • Ivermectina: calcular 200 microgramas/kg por dose, conferir apresentação e arredondamento com o protocolo e repetir em 7–14 dias.
   • Permetrina: escrever áreas, tempo de 8–14 horas e repetição em aproximadamente sete dias.
   • Sintomático para prurido é adjuvante; avaliar sedação, risco de queda e contraindicações, sobretudo em idosos.

2. Quando o contato ou o paciente é gestante, lactente, ou pesa menos de 15 kg

   Na gestação e abaixo de 15 kg, priorizar alternativa tópica avaliada pelo médico. Permetrina pode ser usada a partir da idade aprovada para a formulação, usualmente dois meses; lactente menor exige escolha específica, podendo incluir enxofre conforme protocolo. Não transferir automaticamente o esquema do adulto para a cabeça ou pele do lactente. Disponibilidade deve ser confirmada localmente, sem usar a RENAME como prova de que o produto não pode ser obtido.

   Prescrição

   • Permetrina loção a 5%, aplicação tópica noturna, com orientação escrita sobre área, tempo de permanência e número de noites
   • Não prescrever ivermectina em gestante nem abaixo de 15 kg (nota técnica SES-GO, 2025)
   • Registrar em prontuário a indisponibilidade do enxofre a 10% em petrolato no elenco nacional

3. Na mesma folha da receita, sempre — nunca só de boca

   As medidas de ambiente não são conselho: são parte da prescrição, e elas falham quando saem faladas. Escreva com número. O Caderno manda lavar as roupas de banho e de cama com água quente, a pelo menos 55 graus; a nota de 2025 fecha o par que faltava, com água a 60 graus por pelo menos 20 minutos, e acrescenta passar a ferro ou usar a secadora, e deixar em saco plástico fechado por sete dias o que não puder ser lavado. Os dois mandam afastar o indivíduo da escola ou do trabalho até 24 horas após o término do tratamento, e não compartilhar toalha, roupa de cama, travesseiro, sabonete nem barbeador. Escreva também o que não fazer: não repetir o escabicida por conta própria, porque a coceira vai continuar por duas a quatro semanas mesmo com o parasita morto, e repetir é o caminho conhecido para a dermatite de contato por cima da escabiose curada.

   Prescrição

   • Lavar roupa de cama, banho e vestir em água quente a 60 °C por pelo menos 20 minutos e passar a ferro
   • O que não puder ser lavado: saco plástico fechado por 7 dias
   • Afastamento de escola ou trabalho até 24 horas após o término do tratamento
   • Não repetir o escabicida sem reavaliação — a coceira persiste 2 a 4 semanas após a cura

4. Diante de um caso institucional, ou de dois casos com vínculo — no mesmo dia

   Escabiose crostosa em instituição de longa permanência, ou dois ou mais casos com vínculo epidemiológico numa instituição fechada, é surto pela definição que a nota goiana de 2025 adota, e a conduta muda de escala. O Caderno manda isolar o paciente hospitalizado para evitar surto em enfermaria, tanto para outros doentes quanto para os profissionais, e diz que isso vale especialmente para a forma crostosa; manda ainda lavar com água quente todos os fômites desses pacientes, exigência que ele não faz para a forma comum. Trate a coorte inteira de expostos ao mesmo tempo — residentes do mesmo setor e a equipe que os toca —, não só quem coça, porque quem está no período de sensibilização ainda não coça e já transmite. Comunique a vigilância epidemiológica municipal no mesmo dia, preencha o relatório de investigação de surto e registre no sistema de notificação sob o código B86, lembrando que o município pode precisar pedir à regional a habilitação do código. E não transfira ninguém sem avisar o serviço de destino do diagnóstico. Qual precaução, com qual equipamento e por quanto tempo é do capítulo “As mãos que circulam entre os leitos”, da apostila de Comunicação, Ética e Segurança na Prática.

   Prescrição

   • Tratamento simultâneo de toda a coorte exposta: residentes do setor e profissionais em contato, coçando ou não
   • Escabiose crostosa: associar tratamento tópico e oral sob equipe experiente, com múltiplas doses e calendário definido pela gravidade, além de medidas de contato e controle institucional; duas doses isoladas podem ser insuficientes.
   • Comunicação imediata à vigilância epidemiológica municipal; ficha de surto no sistema, CID B86
   • Nenhuma transferência sem informar o diagnóstico ao serviço de destino

5. Pediculose confirmada — capitis ou corporis

   Confirme infestação ativa por piolhos vivos e examine conviventes. Trate infestados e pessoas que compartilham a cama simultaneamente; não é necessário medicar indiscriminadamente toda cabeça normal. Permetrina a 1% segue tempo de aplicação da apresentação e repetição conforme ciclo, frequentemente no nono dia. Pente fino ajuda na remoção mecânica. Lêndeas antigas isoladas não demonstram falha; vinagre não é etapa obrigatória e pode irritar. Na pediculose do corpo, acesso a banho e troca e lavagem de roupas é central, com avaliação de infecções associadas se houver febre.

   Prescrição

   • Usar pediculicida conforme idade, formulação e resistência local; não confundir permetrina a 1% para pediculose com a 5% para escabiose.
   • Remover mecanicamente com pente fino e reexaminar; não exigir vinagre.
   • Examinar conviventes e tratar casos ativos e pessoas que compartilham cama.
   • Garantir roupas limpas e lavagem adequada na pediculose do corpo.

6. Impetigo ou ectima, na primeira consulta

   Impetigo limitado pode receber antibiótico tópico apropriado; lesões numerosas, surto ou ectima favorecem via oral. Limpeza delicada é suficiente, sem exigir permanganato ou remoção traumática. Escolha antibiótico segundo provável agente, alergia, epidemiologia e resistência local; cultura é útil em falha, recorrência ou suspeita de resistência. Não deduzir necessidade de via oral apenas da ausência de um tópico no elenco nacional.

   Prescrição

   • Impetigo limitado: considerar mupirocina tópica por cinco dias conforme protocolo e disponibilidade.
   • Impetigo extenso ou ectima: considerar cefalexina por sete dias, com dose por peso, função renal e protocolo pediátrico ou adulto; avaliar alternativas segundo alergia e resistência.
   • Orientar higiene, não compartilhar toalhas e reavaliar se progressão, febre ou ausência de resposta.

7. Erisipela ou celulite — decisão tomada com o paciente ainda na maca

   Antes do antibiótico, três atos. Marque a borda com caneta e escreva a hora ao lado da marca; eleve o membro, que o Caderno chama de essencial e não de coadjuvante — repouso no leito com o membro mantido elevado; e procure a porta de entrada entre os dedos. Depois decida a via e a droga. O esquema que o documento brasileiro traz é penicilina procaína 400.000 UI de 12 em 12 horas por dez dias, com a ressalva de que o elenco só tem a associação com procaína de 300.000 UI por frasco; para o alérgico, eritromicina 30 a 50 mg/kg/dia de 6 em 6 horas por sete a dez dias, ou cefalexina na mesma faixa. Esta apostila só aceita a cefalexina nesse lugar quando a reação à penicilina foi de baixo risco e o culpado não foi a amoxicilina nem a ampicilina. A cefalexina é aminocefalosporina, com a cadeia lateral da ampicilina, e a régua de Reações de hipersensibilidade a drogas, na apostila de Imunologia, a deixa fora depois de reação a aminopenicilina, mesmo no exantema tardio leve, e em toda reação de risco maior — urticária generalizada, angioedema, broncoespasmo, anafilaxia ou farmacodermia grave. Onde há pus, abscesso ou porta traumática, o estafilococo pesa mais e a cobertura precisa contemplá-lo — e coleção se drena, porque antibiótico não entra em pus. Quadros graves, diz o mesmo documento, podem exigir penicilina cristalina endovenosa associada a oxacilina ou vancomicina, das quais só a penicilina cristalina consta do elenco. E saia do fluxo na hora certa: dor desproporcional, bolha hemorrágica, necrose, crepitação ou progressão em horas não é erisipela grave, é suspeita de fasciíte necrosante, e a conduta é chamar o cirurgião — o dono da fasciíte é o capítulo de infecções necrosantes de partes moles, na apostila de Urgência e Emergência Cirúrgica, e o que este assume é o reconhecimento.

   Prescrição

   • Na celulite não purulenta estável, considerar cefalexina 500 mg por via oral a cada seis horas no adulto, ajustando função renal e contexto; cinco dias podem bastar com resposta adequada, prolongando se necessário.
   • Elevar o membro, tratar porta de entrada, marcar extensão com hora e reavaliar em 48–72 horas.
   • Purulência, coleção, exposição especial ou risco de resistência mudam a seleção; coleção requer avaliar drenagem.
   • Dor desproporcional, progressão rápida, toxicidade ou instabilidade exigem avaliação imediata, incluindo cirurgia se suspeita de infecção necrosante.

8. Antes da alta da consulta, em todo paciente com erisipela — e sempre no segundo episódio

   Feche a porta e decida onde ele dorme hoje. Fechar a porta significa tratar a micose interdigital, cuidar da onicomicose, hidratar o calcanhar rachado, tratar a úlcera, e ensinar a secar entre os dedos — o protocolo de feridas de Porto Alegre orienta exatamente isso, inspecionar a pele dos membros inferiores e secar entre os dedos, procurando lesões fúngicas. O diagnóstico e o tratamento da micose em si são do capítulo “A borda que a pomada apagou”, de micoses superficiais, nesta mesma apostila. Se houver edema residual, o Caderno orienta meias elásticas, e o protocolo de Porto Alegre põe a trava: em celulite e processo inflamatório intenso, a compressão não está indicada — ela entra depois. Na erisipela de repetição, o Caderno oferece dois esquemas de profilaxia com penicilina benzatina que não são equivalentes entre si, e a escolha entre eles está nas Divergências. Por fim, decida a internação pela tabela — e conte, entre os critérios, a impossibilidade de executar o tratamento em casa, que é dado clínico e não juízo social.

   Prescrição

   • Tratar a porta de entrada; orientar secagem interdigital diária e inspeção dos pés
   • Meia elástica apenas depois de cedido o processo inflamatório agudo
   • Recorrências exigem tratar edema e portas de entrada; considerar profilaxia antibiótica apenas em episódios repetidos apesar dessas medidas, com especialista e protocolo individual. Não escolher automaticamente entre esquemas antigos de um ou cinco anos.
   • Retorno marcado em 48 a 72 horas, com a marca da borda como parâmetro

Todos os parâmetros abaixo são de beira de leito ou de consultório, e nenhum depende de laboratório. Isso não é limitação: é a natureza destas doenças. Marque as datas no prontuário no dia da primeira consulta, porque é a comparação com o que você escreveu que responde a pergunta do retorno.

Metade da conduta deste capítulo é dita, não escrita, e as frases abaixo carregam a parte que mais falha na prática: convencer alguém a tratar quem não está doente, e dizer a palavra sarna sem produzir vergonha.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Unidade básica de saúde, terça-feira de manhã. Wandeson Terto, 6 anos, 21 quilos, veio por “brotoeja que não sara”: quatro lesões no queixo e no canto da boca, duas com crosta amarelada espessa, e três na perna direita, uma escoriada. Começou há duas semanas com uma bolha. A mãe, Neuzila Terto, 29 anos, auxiliar de cozinha numa creche, veio na sequência por “alergia”: coça há um mês, em todo lugar menos na cara, e acorda de madrugada se coçando. Trocou o sabão em pó e não adiantou. Na casa moram seis pessoas: o casal, três filhos de 6, 9 e 13 anos, e a avó de 68, que dorme no mesmo quarto que os meninos. Nenhum deles veio à consulta.

1. 1. Junte as duas fichas antes de examinar qualquer um dos dois

   As duas queixas chegaram separadas e são um problema só. Prurido generalizado de predomínio noturno, com um mês de evolução, poupando a face, numa adulta cujo filho tem lesões crostosas: é escabiose familiar com impetiginização secundária até prova em contrário. O Caderno de Atenção Básica nº 9 diz que a escabiose raramente vem como caso isolado — a segunda ficha é o dado diagnóstico da primeira.

2. 2. Examine a mãe nas dobras, e a criança nos dois eixos

   Na Neuzila, procure interdigitais, face anterior dos punhos, prega anterior das axilas, região periumbilical, sulco interglúteo e mamas. Escoriação e liquenificação são o que você vai encontrar; o túnel, se aparecer, confirma. No Wandeson, examine as lesões bacterianas e também as dobras — e, por ele ter 6 anos, inclua couro cabeludo, palmas e plantas, que o documento explicitamente inclui em crianças. Ele provavelmente tem escabiose por baixo do impetigo, e é ela que o faz coçar.

3. 3. Não peça exame para confirmar

   O raspado confirma quando é positivo e não afasta quando é negativo, porque a escabiose comum tem da ordem de uma dezena de ácaros no corpo inteiro. Numa suspeita clínica razoável, com dois casos na mesma casa, o exame não muda conduta e a espera perpetua a transmissão. Cultura de impetigo simples também não entra.

4. 4. Conte as pessoas, com nome e idade, e escreva no prontuário

   São seis: o casal, três crianças, a avó. Registre quem dorme com quem — a avó no quarto dos meninos é informação clínica, não detalhe. Pergunte também pela creche onde a Neuzila trabalha e por quem mais coça lá; se houver dois casos com vínculo, a definição de surto já se aplica e a vigilância municipal precisa saber.

5. 5. Prescreva para a casa inteira, no mesmo dia

   Ivermectina 6 mg em dose única pela escala de peso, repetida em sete dias, para todos os que pesam 15 quilos ou mais — o Wandeson, com 21 quilos, entra na primeira faixa e recebe meio comprimido, que são 3 mg. Some permetrina em loção a 5%, aplicação noturna do pescoço para baixo. Escreva a receita para seis pessoas: se sair para uma, a farmácia dispensa para uma. E marque a data em que todos tomam juntos, porque tratamento sequencial numa mesma casa não zera nunca.

6. 6. Trate o impetigo do Wandeson como o quadro extenso que ele é

   Sete lesões em dois sítios, com satélites por autoinoculação, ultrapassam o que se resolve só com limpeza. Comece pela remoção das crostas duas a três vezes ao dia com água e sabão ou permanganato de potássio a 1:40.000 — e escreva a diluição por extenso: um comprimido de 100 mg em quatro litros. Acrescente cefalexina 30 a 50 mg/kg/dia de 6 em 6 horas: para 21 quilos, entre 158 e 263 mg por tomada, o que na suspensão de 50 mg/mL são de 3 a 5 mL. Não prescreva mupirocina: ela não consta da Rename 2024, e a receita voltaria da farmácia.

7. 7. Escreva as medidas de ambiente na mesma folha, com número

   Roupa de cama, banho e vestir das seis pessoas em água quente a 60 graus por pelo menos 20 minutos, com ferro depois; o que não puder ser lavado, saco plástico fechado por sete dias. Afastamento de 24 horas após o término do tratamento — o que vale para as três crianças na escola e para a Neuzila na creche. E a frase que evita o retorno errado: a coceira vai continuar por duas a quatro semanas depois de tudo morto, e ninguém deve repetir o creme por causa disso.

8. 8. Anote a data da lesão do Wandeson e marque os dois retornos

   A data em que a primeira lesão apareceu é a informação que outro capítulo vai pedir emprestada: se essa criança voltar em seis semanas com edema periorbitário e hipertensão, quem resolve é o capítulo “O que mata aqui não é a creatinina”, da apostila de Nefrologia Pediátrica, e a primeira pergunta de lá é a data daqui. Marque o retorno em 14 dias, para julgar fracasso terapêutico, e oriente a retornar em 28 dias se a coceira reaparecer depois de ter cessado, porque aí a leitura é reinfestação e o problema volta a ser da casa.

Mesma manhã, terceira ficha. Iracildo Milani, 62 anos, 88 quilos, feirante, descarrega caixa de peixe na madrugada de terça e de sexta e passa o dia de bota de borracha. O prontuário registra três episódios de erisipela na perna direita em dois anos, todos tratados, todos resolvidos. Este é o quarto. Ele chega andando, com a perna direita vermelho-viva do tornozelo à metade da panturrilha, quente, dolorida, com borda nítida e elevada, e temperatura axilar de 38,4 aferida na recepção. Está lúcido, orientado, sem dispneia; a pressão é 132 por 84 e a frequência cardíaca, 96. Não é diabético conhecido. Mora com a mulher, tem carro na porta e a unidade fica a dez minutos da casa dele.

1. 1. Nomeie o quadro pela borda, não pelo termo

   Placa vermelho-viva, quente, dolorosa, elevada, unilateral, com borda que dá para desenhar, e febre alta de início súbito: o conjunto separa erisipela de celulite, e a diferença é a profundidade — derme superficial e linfáticos de um lado, subcutâneo do outro. O que você conclui daqui muda a probabilidade de estreptococo contra estafilococo, e por isso muda a droga.

2. 2. Faça os três atos que vêm antes do antibiótico

   Marque a borda com caneta e escreva a hora ao lado da marca. Eleve o membro — o documento chama o repouso com o membro elevado de essencial, não de coadjuvante. E tire a bota e a meia.

3. 3. Olhe entre os dedos, e depois pergunte o que você encontrar

   Um homem que passa a madrugada de bota de borracha molhada e o dia calçado tem probabilidade alta de maceração e fissura interdigital antes de você olhar. O protocolo de feridas de Porto Alegre, de 2024, lista as lesões fúngicas interdigitais entre os fatores que aumentam a probabilidade de erisipela e manda orientar o paciente a inspecionar os membros inferiores e a secar entre os dedos. Se estiver lá, você encontrou o motivo dos quatro episódios.

4. 4. Descarte ativamente o que não pode passar

   Antes de decidir a via, procure dor desproporcional ao que se vê, hipoestesia na área central, bolha hemorrágica, equimose, necrose e crepitação, e pergunte de quanto em quanto tempo a vermelhidão avançou desde ontem. Nenhum desses achados está presente aqui — mas eles precisam ser procurados e registrados, porque a ausência documentada é o que autoriza o tratamento ambulatorial.

5. 5. Percorra a tabela de internação item a item

   Sem sinal sistêmico de gravidade; sem suspeita de fasciíte; tolera via oral; sem falha prévia deste esquema; sem comorbidade descompensada conhecida — vale medir a glicemia capilar antes de afirmar; localização não crítica; idade não extrema; e há quem execute o tratamento em casa e há como retornar em 48 horas. Nenhum critério isolado obriga a internar.

6. 6. Escreva a prescrição, a reavaliação e o que fecha a porta

   Antibiótico por via oral, membro elevado, analgesia, retorno marcado em 48 horas com a marca da borda como parâmetro, e a orientação escrita de voltar antes se a marca for ultrapassada, se a dor aumentar ou se surgir bolha. E, na mesma consulta, o tratamento da porta de entrada — cujo diagnóstico e esquema pertencem ao capítulo “A borda que a pomada apagou”, de micoses superficiais, nesta apostila.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.