A causa antes do comprimido

Quinta-feira, duas e dez da tarde, ambulatório de endocrinologia de um hospital de ensino que recebe encaminhamentos de onze unidades básicas e de dois pronto-atendimentos. A agenda da tarde tem catorze nomes, e o quarto vem com um pedido escrito à mão pela residente da reumatologia, grampeado num envelope de radiografia: “Paciente em corticoterapia prolongada, fratura vertebral. Favor avaliar osso.” Você é o interno do ambulatório. A preceptora lê o pedido por cima do seu ombro, devolve a folha e diz só: “Antes de pensar em remédio, me diga por que esse homem quebrou a vértebra.”

Hugolino Cintra tem 68 anos e foi motorista de ônibus intermunicipal por trinta e dois. Entra devagar, com a mão espalmada na parte de baixo das costas, acompanhado da mulher, e senta de lado na cadeira, como quem já descobriu que sentar reto dói. Há três semanas abaixou-se para pegar do chão o carrinho de plástico do neto e sentiu “uma fisgada que parecia facada” na altura da cintura, atrás. Não caiu, não bateu em nada. Foi à unidade de pronto-atendimento no mesmo dia; lá fizeram uma radiografia, deram dipirona na veia e mandaram procurar o ortopedista. O laudo, dentro do envelope, diz: “Redução da altura anterior do corpo vertebral de T12, com aspecto em cunha. Demais corpos vertebrais de altura preservada.”

A história que o levou à reumatologia começou há dez meses: uma dor de cabeça nova, do lado direito, que não passava com nada, e uma manhã em que a vista do olho direito ficou “embaçada uns minutos”. No pronto-socorro do hospital, com a velocidade de hemossedimentação alta, fizeram o diagnóstico de arterite de células gigantes e começaram prednisona 60 mg por dia na mesma noite. A caixa de remédios que a mulher tira da bolsa conta o resto: um mês inteiro em 60 mg, depois uma descida em degraus até 10 mg, e há onze semanas ele está em 7,5 mg por dia — um comprimido e meio de 5 mg. A cefaleia sumiu na primeira semana e não voltou. Na bolsa não há cálcio nem vitamina D, e nenhuma das receitas dos dez meses fala neles.

Fuma um maço por dia desde os vinte anos. Bebe cerveja no domingo, “duas latas, no máximo”. Toma losartana 50 mg para a pressão. A balança do ambulatório marca 72 kg. A altura medida hoje é de 1,70 m, e a carteira de motorista vencida que ele mostra, sem entender por que alguém se interessaria por ela, diz 1,73 m. Café com leite de manhã, e “queijo quase nunca, que é caro”. Quando você pergunta por desejo e ereção, ele olha para a mulher, ri e diz que “isso aí está como sempre esteve”. Nunca teve pedra no rim, nunca quebrou nenhum osso, nunca teve diarreia que durasse. O pai morreu de derrame; a mãe “ficou corcunda no fim da vida”, e ele não sabe dizer de quê.

No exame, há uma cifose discreta na transição toracolombar, a percussão do processo espinhoso de T12 dói, e força, sensibilidade e reflexos dos membros inferiores estão normais. Ele levanta da cadeira sem apoiar as mãos, e isso também você anota. A pressão é de 138 por 84 mmHg. Quando você pede para ver a boca, ele abre com vergonha: falta um molar embaixo, à esquerda, e o vizinho está quebrado ao meio, escurecido, com a gengiva vermelha em volta. “Esse aí dói quando eu tomo coisa gelada. Vou arrancar quando der.”

A mulher faz a pergunta que vinha guardando desde o pronto-atendimento: “Doutor, lá falaram que é osteoporose. Mas osteoporose não é doença de mulher?” Hugolino emenda a dele: “E se foi a prednisona que fez isso, eu posso parar a prednisona?”

A preceptora, que ouviu tudo da porta, espera o casal ir para a sala de coleta e resume o que falta decidir, contando nos dedos: se a fratura já é o diagnóstico ou se ainda falta a densitometria; o que mais, além do corticoide, pode estar tirando osso de um homem de 68 anos; que exames pedir hoje e quais não pedir; o que começa hoje e o que espera; quem mexe na prednisona; o que fazer com aquele dente antes do primeiro comprimido; e por quanto tempo ele vai tomar o que você prescrever. “E escreva no prontuário a régua que você usou em cada decisão. Ele vai voltar aqui por cinco anos.”

Osteoporose parece doença de mulher porque os estudos, os protocolos e a maior parte das consultas são de mulheres. Os números brasileiros, lidos com cuidado, desmentem a impressão. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Osteoporose, aprovado pelo Ministério da Saúde em outubro de 2025, estima que cerca de metade das mulheres e um em cada cinco homens com 50 anos ou mais terão uma fratura osteoporótica ao longo da vida. No estudo BRAZOS, que examinou 2.420 brasileiros acima de 40 anos de várias regiões, fratura de baixo impacto apareceu em 15,1% das mulheres e em 12,8% dos homens, sem diferença significativa entre os sexos, e a maioria de quem já tinha fraturado não sabia que tinha osso frágil. Os sítios mais comuns foram antebraço distal, quadril, úmero, costelas e coluna, nessa ordem.

A fratura vertebral é a mais subestimada. Num estudo com idosos de baixa renda da comunidade em São Paulo, acima de 65 anos, a fratura vertebral morfométrica apareceu em 17,1% das mulheres e em 13,2% dos homens. O protocolo lembra que ela é frequentemente assintomática, que uma vértebra fraturada aumenta muito o risco das seguintes e que as fraturas vertebrais recorrentes pioram a qualidade de vida na proporção do seu número. A de quadril é a mais grave: no levantamento de todas as internações por essa fratura numa cidade da região Sul, de 2010 a 2012, a incidência anual foi de 268 casos por 100.000 mulheres e de 153 por 100.000 homens, com mortalidade hospitalar de 7,5% e de 25% em doze meses. O protocolo registra ainda aumento de 12% a 20% na mortalidade nos dois anos seguintes e metade desses pacientes precisando de institucionalização permanente.

O que separa o homem da mulher não é tanto a frequência, é a causa. O protocolo estima osteoporose secundária em cerca de 30% das mulheres na pós-menopausa, em 40% a 50% das mulheres na pré-menopausa e em 50% a 55% dos homens com o diagnóstico. No homem, procurar a causa não é excesso de zelo: é a hipótese mais provável. E a causa secundária mais comum, pelo posicionamento conjunto de 2020 da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, da Sociedade Brasileira de Estomatologia e Patologia Oral e da Associação Brasileira de Avaliação Óssea e Osteometabolismo, é o glicocorticoide.

O resumo da atualização de 2020 das diretrizes da Sociedade Brasileira de Reumatologia situa as fraturas vertebrais e não vertebrais entre 30% e 50% de quem usa glicocorticoide por mais de três meses. A diretriz de 2022 do American College of Rheumatology acrescenta a relação com a dose: a partir de 2,5 mg/dia de prednisona o risco sobe na coluna e no quadril, abaixo disso ainda sobe na coluna, e doses diárias de 30 mg ou mais, ou acumuladas de 5 g ou mais em um ano, aumentam o risco além disso, com pico de incidência em doze meses. O mesmo documento reconhece que muitos pacientes em corticoide não são avaliados nem tratados, e que disso resultam fraturas evitáveis. Hugolino passou de 5 g de prednisona antes de completar seis meses de tratamento, e ninguém perguntou pelo osso.

A vitamina D tem a epidemiologia oposta: o problema é tanto a falta quanto o excesso de prescrição. O posicionamento brasileiro de 2020 sobre os valores de referência da 25-hidroxivitamina D afirma que muitas das solicitações do exame são questionáveis e cita uma série de 5.527 pacientes com deficiência em 59% e intoxicação em 2,7%. A maior parte dos relatos de intoxicação, pelo mesmo documento, vem de doses empíricas ou suprafisiológicas de colecalciferol, sobretudo injetáveis. Quem pede o exame para todo mundo encontra deficiência em muita gente; quem prescreve megadose sem controle fabrica o outro problema.

Duas raridades entram neste capítulo porque mudam a conduta de quem as desconhece. A osteonecrose de mandíbula ligada a antirreabsortivo, o medo mais comum de quem vai começar bisfosfonato, tem prevalência de 0 a 0,04% com o bisfosfonato oral na osteoporose, com a maioria dos relatos abaixo de 0,001%; nos ensaios clínicos, o risco com ácido zoledrônico (0,017%) e com denosumabe (0,04%) foi comparável ao do placebo (0 a 0,02%). E a doença de Paget, que costuma se anunciar por uma fosfatase alcalina alta sem explicação, teve prevalência de 0,68% em adultos acima de 45 anos num estudo de Recife citado pelo protocolo federal de 2020; a incidência que o mesmo parágrafo imprime não fecha com essa prevalência, e a conta está nas notas do bloco de critérios.

O osso adulto se renova em pequenas unidades: osteoclastos escavam, osteoblastos preenchem, e o saldo de cada ciclo decide se o esqueleto ganha ou perde. O saldo positivo tem prazo. O protocolo de 2025 situa o pico de aquisição de massa óssea aos 12 anos nas meninas e aos 14 nos meninos, com cerca de 95% da massa adulta formada até o fim da adolescência, e atribui de 60% a 80% dela à genética; cálcio, vitamina D, atividade física, medicamentos e doenças modulam o restante. Depois disso, todo adulto vive de poupança, e qualquer coisa que acelere a escavação ou freie o preenchimento — hormônio, fármaco, inflamação, falta de substrato — gasta a poupança mais depressa.

A densitometria mede a poupança, não o risco. O protocolo explica que o T-escore indica risco relativo, e não absoluto, e que a maior parte das fraturas acontece em quem tem osteopenia, simplesmente porque a distribuição da massa óssea na população concentra a maioria das pessoas entre −1,0 e −2,5 desvios-padrão. Por isso a fratura por fragilidade pesa mais que o número: uma vértebra que cede quando alguém pega um brinquedo do chão prova que aquele osso, naquela pessoa, já não aguenta a carga do cotidiano, e o protocolo a aceita como diagnóstico independentemente do T-escore. A leitura da densitometria e do FRAX, com os sítios e as réguas, está em Osteoporose pós-menopausa: rastreamento e prevenção, na apostila de Ginecologia, e este capítulo usa essas réguas como estão lá.

O glicocorticoide ataca as duas metades do ciclo, em tempos diferentes. A diretriz americana de 2022 descreve a perda mais rápida nos primeiros três a seis meses de tratamento, por ativação precoce dos osteoclastos, seguida de menor proliferação e maior apoptose de osteoblastos e de osteócitos. O osso perde massa e, sobretudo, capacidade de reparo — o que ajuda a entender por que o protocolo brasileiro desce o corte de tratamento para −2,0 nesses pacientes e por que a calculadora de risco subestima quem usa doses muito altas. O mesmo documento registra a outra face: crianças e adultos jovens costumam recuperar osso quando o corticoide é suspenso, e é daí que nasce a pergunta sobre quando parar o remédio do osso.

A vitamina D é substrato antes de ser hormônio. O colecalciferol da pele ou do comprimido é hidroxilado no fígado a 25-hidroxivitamina D, que é o estoque e é o que se dosa; o rim a converte na forma ativa, a 1,25-di-hidroxivitamina D, que abre o intestino ao cálcio. O posicionamento brasileiro de 2020 explica por que a forma ativa não serve para medir estoque: meia-vida de quatro a seis horas, controle rígido por cálcio, fósforo, paratormônio e FGF-23 e, o detalhe que engana, valores normais ou até altos na deficiência, porque o paratormônio elevado estimula a enzima renal que a produz. Sem substrato, o intestino absorve menos cálcio, o paratormônio sobe para defender o cálcio do sangue e vai buscá-lo no osso: é o hiperparatireoidismo secundário, e a densitometria de quem o tem cai por reabsorção.

Quando a falta é longa, o problema muda de natureza. O mesmo posicionamento registra que a hipovitaminose D crônica e a baixa ingestão de cálcio levam a mineralização óssea deficiente: raquitismo na criança, osteomalácia no adulto. O osso da osteomalácia não é pouco osso, é matriz que não mineralizou. Na densitometria, as duas situações podem sair com o mesmo número baixo, e a diferença é de conduta: o bisfosfonato freia a reabsorção, mas não entrega cálcio nem vitamina D a um osso que não mineraliza, e num paciente com cálcio no limite tira de cena justamente a reabsorção que estava segurando o cálcio do sangue. Há ainda osteomalácias em que o defeito não é a vitamina D, e sim o fósforo — por excesso de FGF-23, por exemplo —, e é para as formas hipofosfatêmicas, para a deficiência de 1-alfa-hidroxilase, para a insuficiência hepática, para o hipoparatireoidismo e para a doença renal crônica avançada que o protocolo de 2025 reserva o calcitriol, que não repõe 25-hidroxivitamina D.

A doença de Paget é o oposto em ritmo. O protocolo federal a descreve como doença óssea hipermetabólica de um ou mais ossos, com reabsorção osteoclástica aumentada seguida de reparo osteoblástico desorganizado. O resultado é um osso maior e mais frágil, que dói, deforma, fratura e comprime nervos e vasos vizinhos, com preferência por crânio, pelve, vértebras, fêmur e tíbia; a transformação neoplásica, sobretudo em osteossarcoma, acontece em menos de 1% dos pacientes. Como o osteoblasto trabalha dobrado, a fosfatase alcalina, produto da formação óssea, sobe, e é por ela que a doença costuma ser descoberta e acompanhada.

Os bisfosfonatos têm afinidade altíssima pela matriz mineral, depositam-se onde há reabsorção ativa, são captados pelo osteoclasto e desorganizam seu citoesqueleto até a apoptose. O posicionamento brasileiro sobre efeitos orais dos antirreabsortivos lembra que o esqueleto retém bisfosfonato por até dez anos, conforme o ritmo de remodelação, e é essa retenção que permite pausa em quem tem baixo risco. O denosumabe, anticorpo contra o RANKL, não se acumula: o efeito cessa quando a dose falta, e há rebote com aumento de fraturas nos doze meses seguintes à suspensão, razão pela qual ele não admite pausa. O romosozumabe inibe a esclerostina e forma osso, mas o protocolo limita seu uso a um ano, seguido imediatamente de bisfosfonato para não perder o ganho.

A osteonecrose de mandíbula nasce do mesmo encontro entre remodelação e reparo. Os maxilares remodelam muito, a mucosa que os cobre é fina e se machuca com facilidade, e a boca é colonizada por bactérias que chegam ao osso pela cárie, pela doença periodontal e pelos processos periapicais. Com a remodelação freada, o reparo depois de uma infecção ou de uma extração pode não acontecer, e fica osso necrótico exposto. A definição adotada pelo posicionamento brasileiro exige osso exposto, ou sondável por fístula, por pelo menos oito semanas, em quem usou antirreabsortivo ou antiangiogênico e não recebeu radioterapia de cabeça e pescoço. O dente quebrado do Hugolino, com a gengiva inflamada, pesa mais nessa conta que uma extração planejada: o documento aponta a infecção dental, mais do que a extração em si, como o principal fator local.

Este capítulo é dono do osso fora da pós-menopausa. A mulher na pós-menopausa — rastreamento, densitometria, investigação da fratura por fragilidade e tratamento pelo protocolo de 2025 — é de Osteoporose pós-menopausa: rastreamento e prevenção, na apostila de Ginecologia, e o climatério é de Climatério e menopausa: sintomas e diagnóstico. Este capítulo assume o que não tinha dono no nível — a osteoporose do homem, a secundária em quem não combina com a idade e o sexo, a segurança e a duração do tratamento, a vitamina D e o cálcio do adulto, a osteomalácia e o reconhecimento da doença de Paget — e passa a ser o dono da osteoporose induzida por glicocorticoide, que Osteoporose pós-menopausa registrava na sua tabela de casos especiais por não haver outro capítulo do nível que a cobrisse.

As outras fronteiras também têm endereço. A dor lombar aguda e seus sinais de alarme ficam em Lombalgia e hérnia de disco: red flags e conduta, na apostila de Ortopedia, e em Dor lombar aguda: os sinais de alarme; a fratura de quadril, em Fratura de quadril no idoso: colo do fêmur e transtrocantérica; as fraturas de punho e úmero, em Fraturas do membro superior (supracondiliana, Colles, escafoide); as quedas, em Síndromes geriátricas: quedas e imobilidade; o hiperparatireoidismo primário e o paratormônio, em Hiperparatireoidismo e nódulo/massa cervical, na apostila de Cirurgia de Cabeça e Pescoço; a hipocalcemia e a hipercalcemia que pedem tratamento agudo, em Distúrbios do cálcio, magnésio e fósforo (hipercalcemia/hipocalcemia), na apostila de Medicina Intensiva; a criança com falta de vitamina D e raquitismo, em Deficiências de micronutrientes: ferro, vitamina A, vitamina D, iodo e zinco, na apostila de Nutrologia Pediátrica. A apresentação que interessa aqui é a de quem passa por qualquer uma dessas portas e sai sem que ninguém pergunte pelo osso.

A investigação do osso fora da pós-menopausa responde duas perguntas, nesta ordem: há outra doença tirando osso? E o paciente está pronto para o remédio? A primeira pede o painel que o protocolo fixa e os poucos exames que a história acrescenta; a segunda pede cálcio, rim, esôfago e boca. A densitometria participa das duas e não decide nenhuma sozinha.

Tudo o que se pede tem de caber numa frase que diga o que o resultado muda. Exame sem essa frase — 1,25-di-hidroxivitamina D para avaliar estoque, marcador de reabsorção para decidir extração dentária, densitometria de três em três meses — só produz número.

O objetivo é reconhecer fragilidade óssea, investigar causas relevantes e prevenir novas fraturas com tratamento viável. Densitometria é parte da avaliação: fratura prévia, quedas, corticoide, nutrição e função também decidem o risco. O capítulo decide com três documentos federais — o protocolo da osteoporose de 2025, o da doença de Paget de 2020 e a Rename 2024 —, com a decisão da Conitec de 2026 para o homem, com dois posicionamentos brasileiros de sociedade (vitamina D e efeitos orais dos antirreabsortivos) e, onde o protocolo não alcança o paciente com corticoide, com a diretriz americana de 2022. As contas usam o Hugolino: 68 anos, 72 kg, creatinina de 1,1 mg/dL.

1. 1Fratura de fêmur proximal, rádio distal, úmero proximal ou vértebra por queda da própria altura ou menos, comprovada em radiografia: é osteoporose, em homem ou mulher, sem esperar densitometria (protocolo de 2025)
2. 2Mulher na pós-menopausa sem outro fator: segue Osteoporose pós-menopausa, na apostila de Ginecologia; homem, mulher antes da menopausa, adulto jovem e usuário de corticoide seguem este capítulo
3. 3Homem sem fratura: densitometria a partir dos 70 anos, ou antes com baixo peso, fratura prévia, medicamento ou doença que afeta o osso
4. 4Glicocorticoide de 2,5 mg/dia ou mais por mais de 3 meses: avaliar o osso em até 6 meses do início — fraturas, densitometria com radiografia de coluna e FRAX a partir dos 40 anos (diretriz americana de 2022)
5. 5Plano de mais de 5 mg/dia por 3 meses ou mais: tratamento medicamentoso com fratura prévia, T-escore igual ou abaixo de −2,0 em coluna ou quadril, ou FRAX acima do limiar (protocolo de 2025)
6. 6Em todos acima: painel de causa secundária do protocolo, mais o que a história pedir
7. 7Cálcio baixo, fósforo baixo, fosfatase alcalina e paratormônio altos, 25-hidroxivitamina D muito baixa: tratar como osteomalácia — vitamina D e cálcio primeiro, bisfosfonato não
8. 8Fosfatase alcalina alta com aminotransferases, bilirrubinas e cálcio normais: pensar em Paget — radiografia da área que dói e cintilografia para a extensão
9. 9Antes do bisfosfonato: cálcio normal, depuração de creatinina calculada, esôfago e postura, encaminhamento ao dentista, vitamina D em reposição
10. 10Depuração abaixo de 35 mL/min: nenhum bisfosfonato antes de avaliar distúrbio mineral e ósseo; abaixo de 30 mL/min ou estágios 4 e 5, o protocolo não preconiza fármaco
11. 11Primeira escolha no SUS: alendronato (Componente Básico) ou risedronato; intravenoso só quando o oral não pode ser usado
12. 12Homem com falha terapêutica: rever adesão, técnica, absorção e causa secundária — o SUS não oferece anabólico ao homem (Conitec, 2026)
13. 13Densitometria a cada 1 a 2 anos no mesmo aparelho; reavaliar aos 5 anos de oral ou 3 de intravenoso; estender até 10 ou 6 anos com T-escore abaixo de −3,0 ou fratura
14. 14Procedimento dentário em uso de antirreabsortivo: não suspender, não pedir CTX; preparar a boca e fechar a ferida

Vitamina D do protocolo de 2025 contra o elenco do SUS. O item 7.2.1 recomenda 800 a 1.000 UI/dia de colecalciferol (ou 7.000 UI por semana) e até 2.000 UI/dia (ou 14.000 UI por semana) a partir dos 60 anos, e manda manter o cálcio suplementar abaixo de 1.400 mg/dia, fracionado em doses de 500 mg. O item 7.2.7 só lista colecalciferol associado a cálcio — 200 ou 400 UI por comprimido, com 500 ou 600 mg de cálcio elementar —, e a Rename 2024 não tem colecalciferol isolado. Conta: 1.000 UI/dia exigem 2,5 comprimidos de 400 UI, que carregam de 1.250 a 1.500 mg de cálcio; 2.000 UI/dia exigem 5 comprimidos, com 2.500 a 3.000 mg de cálcio, quase o dobro do teto. Com o elenco federal, o teto de cálcio trava a vitamina D em 800 UI/dia. No mesmo protocolo, as duas apresentações de 600 mg já passam, num único comprimido, da fração de 500 mg do item 7.2.1, enquanto o esquema do fosfato tribásico aceita 600 mg por vez. Muda conduta em todo idoso e em todo paciente com deficiência: quem tenta chegar à dose do protocolo com a associação passa do teto de cálcio. Este capítulo prescreve o cálcio pela associação e a vitamina D que falta em colecalciferol isolado, e escreve na receita que ele é comprado fora do elenco.

Cálcio na doença de Paget contra cálcio na osteoporose, dois protocolos federais em vigor. O protocolo da doença de Paget, de 2020, prescreve carbonato de cálcio com colecalciferol em 1,2 a 1,5 g/dia de cálcio elementar e 600 a 1.200 UI/dia de colecalciferol, em 3 doses, por 6 meses; o da osteoporose, de 2025, manda manter o cálcio suplementar abaixo de 1.400 mg/dia por preocupação cardiovascular acima desse valor. Conta: com o comprimido de 500 mg + 400 UI do Básico, as 3 doses do esquema de Paget dão 1.500 mg de cálcio e 1.200 UI, 100 mg acima do teto da osteoporose; com o de 600 mg, 3 doses dão 1.800 mg. Muda conduta no paciente que tem as duas doenças. Pelo escopo, no ciclo de tratamento da doença de Paget vale o protocolo de Paget; fora do ciclo, e em quem tem só osteoporose, vale o teto de 2025.

Incidência da doença de Paget no protocolo federal de 2020. A introdução atribui a um estudo de Recife prevalência de 0,68% em adultos acima de 45 anos e incidência de 50,3 por 1.000 pessoas-ano. Conta: numa doença que o próprio protocolo manda acompanhar por toda a vida, prevalência é aproximadamente incidência vezes duração média; 0,0068 ÷ 0,0503 = 0,135 ano, ou 49 dias de doença em média, o que é impossível. Com 50,3 por 100.000 pessoas-ano, a duração média seria de 13,5 anos, compatível com a doença — a denominação por 100.000 é leitura deste capítulo, não do protocolo. Muda o que o aluno lê: com 5% ao ano, toda fosfatase alcalina alta num adulto acima de 45 anos seria Paget até prova em contrário. O capítulo usa só a prevalência.

Suspensão do tratamento quando o corticoide acaba, na diretriz americana de 2022. Para o adulto que para o glicocorticoide sem fratura por fragilidade nova e com T-escore igual ou acima de −2,5, a recomendação é parar o antiosteoporótico e manter cálcio e vitamina D; para o adulto de 40 anos ou mais que para o glicocorticoide e segue em alto risco, definido como T-escore igual ou abaixo de −2,5, a recomendação é manter ou trocar de classe. Conta: o T-escore de exatamente −2,5 satisfaz as duas definições ao mesmo tempo, e o laudo de densitometria imprime uma casa decimal, de modo que o valor aparece na prática. Muda conduta: o mesmo paciente para ou continua o bisfosfonato conforme a frase que o médico ler primeiro. Este capítulo resolve pela régua brasileira: T-escore igual ou abaixo de −2,5 é critério de inclusão do protocolo de 2025, e com −2,5 o tratamento continua.

A linha do tempo é a do Hugolino, do dia em que ele chega com a radiografia até a decisão dos cinco anos. Cada marco diz o que se decide, com qual régua e o que vai para a receita. As doses são as do protocolo federal de 2025 e as apresentações, as da Rename 2024; quando a escolha não vem de documento nenhum, o marco avisa que ela é desta apostila.

Duas regras atravessam os oito marcos. A primeira: quem mexe na prednisona é quem trata a arterite, e o osso se protege com a dose que a doença exigir. A segunda: nada que o Hugolino não consiga fazer em casa — jejum, água, meia hora sem deitar, comprimido de cálcio longe do de osso — sobrevive a cinco anos, e a receita tem de caber na semana dele.

1. Primeira consulta, dia 0 — o diagnóstico está feito; a causa, não

   A fratura de T12 por esforço mínimo, comprovada em radiografia, fecha o diagnóstico de osteoporose pelo protocolo de 2025 — no homem como na mulher — e dispensa a densitometria para esse fim; ela é pedida mesmo assim, como linha de base. O que falta é a causa. O glicocorticoide é a óbvia: plano de mais de 5 mg/dia por mais de três meses e fratura prévia preenchem o caso especial do protocolo. Mas metade dos homens com osteoporose tem causa secundária, e a primeira encontrada não afasta as outras. Colhe-se hoje o painel do protocolo. A eletroforese de proteínas entra por escolha desta apostila, porque a velocidade de hemossedimentação de quem toma prednisona perde valor de triagem; testosterona e sorologia de doença celíaca ficam de fora, porque a história não as pediu. A dor da fratura se trata com analgésico simples, e o cálcio começa hoje, porque faz parte de todos os esquemas. Não se prescreve bisfosfonato antes de ver cálcio, rim, vitamina D e boca. A carta para a reumatologia pergunta qual é a menor dose de prednisona que controla a arterite — sem sugerir suspensão.

   Prescrição

   • Dipirona 500 mg: 2 comprimidos (1 g) por via oral até de 6 em 6 horas, se dor — Componente Básico
   • Carbonato de cálcio 1.250 mg + colecalciferol 400 UI: 1 comprimido após o almoço — Componente Básico
   • Prednisona 7,5 mg/dia mantida; carta à reumatologia pedindo a menor dose que controle a arterite de células gigantes
   • Hemograma, velocidade de hemossedimentação, cálcio, fósforo, albumina, creatinina, fosfatase alcalina, paratormônio, TSH, T4 livre, 25-hidroxivitamina D e cálcio em urina de 24 horas (painel do protocolo de 2025)
   • Eletroforese de proteínas séricas (escolha desta apostila)
   • Radiografias de coluna dorsal e lombar em anteroposterior e perfil; densitometria de coluna lombar e fêmur
   • Encaminhamento à saúde bucal da unidade básica: molar inferior esquerdo fraturado, com gengiva inflamada, antes de iniciar antirreabsortivo
   • Oferta do tratamento do tabagismo da unidade
   • Retorno em 3 semanas com os exames

2. Semana 3 — o painel mostra que a prednisona não está sozinha

   Os exames: cálcio 8,8 mg/dL com albumina de 4,0 g/dL; fósforo 2,9 mg/dL; creatinina 1,1 mg/dL, depuração de 65,5 mL/min; fosfatase alcalina 121 U/L, dentro da referência; paratormônio 92 pg/mL, acima da referência do laboratório; 25-hidroxivitamina D 12 ng/mL; TSH e T4 livre normais; hemoglobina 14,1 g/dL; velocidade de hemossedimentação 8 mm; calciúria de 62 mg em 24 horas; eletroforese sem pico monoclonal. As radiografias mostram só a fratura de T12. A densitometria dá T-escore de −2,7 na coluna lombar, −2,3 no colo do fêmur e −2,1 no fêmur total. A leitura: osteoporose grave pelo protocolo (T-escore igual ou abaixo de −2,5 com fratura), com três causas somadas — glicocorticoide em dose acumulada acima de 5 g, tabagismo e deficiência de vitamina D abaixo do corte de 20 ng/mL do posicionamento brasileiro, com hiperparatireoidismo secundário e calciúria baixa. Nada aponta para mieloma, tireoide ou rim. A diretriz americana, para esse risco muito alto, prefere anabólico; no SUS, o homem não tem anabólico — a teriparatida foi excluída em 2024 e a Conitec recomendou em 2026 não incorporar teriparatida nem romosozumabe para homens —, e a escolha é o alendronato do Componente Básico. Antes dele vem a vitamina D: com paratormônio alto e 25-hidroxivitamina D de 12, é agora que o bisfosfonato mais arriscaria o cálcio. Esta apostila adota iniciar o alendronato depois de quatro semanas de reposição e de um cálcio sérico de controle normal, apoiada na contraindicação do protocolo na hipocalcemia e na regra do protocolo de Paget de garantir cálcio e vitamina D antes do bisfosfonato. A reumatologia desceu a prednisona para 5 mg/dia na semana 2. Os exames poderiam ter mudado o plano, e vale dizer como: com cálcio baixo, o bisfosfonato esperaria a correção e a investigação da causa; com pico monoclonal na eletroforese, a consulta seguinte seria com a hematologia, e não com o alendronato; com TSH suprimido, a tireoide entraria na conta antes do osso; com depuração abaixo de 35 mL/min, a decisão passaria antes pela nefrologia.

   Prescrição

   • Colecalciferol 50.000 UI: 1 cápsula por via oral 1 vez por semana, por 8 semanas — fora da Rename, comprado pelo paciente (dose usual de correção do posicionamento SBEM e SBPC/ML de 2020)
   • Carbonato de cálcio 1.250 mg + colecalciferol 400 UI: 1 comprimido após o almoço e 1 após o jantar (1.000 mg de cálcio/dia, abaixo do teto de 1.400 mg) — Componente Básico; voltar a 1 comprimido se a dieta passar a ter queijo ou iogurte todos os dias
   • Prednisona 5 mg/dia, conforme a reumatologia
   • Cálcio e albumina em 4 semanas
   • Confirmada com a saúde bucal a extração do molar fraturado nesta semana, com o preparo e a técnica que o dentista definir
   • Retorno em 4 semanas

3. Semana 4 — o primeiro comprimido de alendronato, com a instrução escrita

   Cálcio de 9,1 mg/dL com albumina normal. O molar foi extraído na semana 2, e o dentista registrou gengiva cicatrizando. A depuração de 65,5 mL/min não impõe restrição, ele não tem doença esofágica e consegue ficar sentado por uma hora. Começa o alendronato semanal. A instrução vai por escrito, com o porquê de cada item, porque técnica errada é a falha mais comum e a menos visível: o comprimido em jejum, só com água, porque café, leite e suco atrapalham a absorção; meia hora antes da primeira refeição e dos outros remédios; sentado ou de pé por 30 a 60 minutos, porque o comprimido que volta ao esôfago o irrita. O cálcio fica para depois do almoço e do jantar, longe do alendronato. Hugolino escolhe a manhã de domingo, quando não tem horário para nada. Se ele tivesse estenose de esôfago, refluxo importante ou não conseguisse ficar sentado depois do comprimido, a escolha seria o ácido zoledrônico, pelo Componente Especializado e pelos critérios do protocolo — e, por decisão desta apostila, só depois da vitamina D reposta e do cálcio normal, pela mesma razão que adiou o alendronato.

   Prescrição

   • Alendronato de sódio 70 mg: 1 comprimido por via oral 1 vez por semana, aos domingos, em jejum, com 200 mL de água, pelo menos 30 minutos antes do café e dos outros remédios; ficar sentado ou de pé por 30 a 60 minutos — Componente Básico
   • Suspender o alendronato e procurar a unidade se aparecer dor para engolir, azia nova ou dor atrás do esterno
   • Mantidos o colecalciferol 50.000 UI por semana até completar 8 semanas e o carbonato de cálcio + colecalciferol 2 comprimidos por dia
   • Prednisona 5 mg/dia, conforme a reumatologia
   • 25-hidroxivitamina D, paratormônio e cálcio na semana 12

4. Semana 12 — a vitamina D chegou, e o paratormônio diz se era só ela

   25-hidroxivitamina D de 41 ng/mL, dentro da faixa de 30 a 60 que o posicionamento brasileiro considera ideal para quem tem osteoporose; paratormônio de 58 pg/mL, normal; cálcio de 9,3 mg/dL. O hiperparatireoidismo era secundário e fechou com a reposição. Se o paratormônio tivesse continuado alto com cálcio alto, a hipótese passaria a ser hiperparatireoidismo primário, e o paciente iria para Hiperparatireoidismo e nódulo/massa cervical, na apostila de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Termina a correção e começa a manutenção. O protocolo admite até 2.000 UI/dia a partir dos 60 anos; os dois comprimidos da associação entregam 800 UI, o teto de cálcio impede um terceiro, e a diferença vem de colecalciferol isolado, fora da Rename: 7.000 UI por semana, que somam 1.000 UI/dia. Total: 1.800 UI/dia. Sem azia, sem dor ao engolir, quatro comprimidos de alendronato tomados do jeito certo.

   Prescrição

   • Colecalciferol 7.000 UI: 1 cápsula por via oral 1 vez por semana, contínuo — fora da Rename
   • Carbonato de cálcio 1.250 mg + colecalciferol 400 UI: 1 comprimido após o almoço e 1 após o jantar — Componente Básico
   • Alendronato de sódio 70 mg semanal, mantido — Componente Básico
   • Cálcio e 25-hidroxivitamina D em 6 meses; densitometria em 1 ano, no mesmo aparelho
   • Retorno em 3 meses

5. Mês 6 — a técnica conferida, a dor que foi embora e a dose que desceu

   A dor lombar sumiu no segundo mês. A altura segue em 1,70 m. A reumatologia baixou a prednisona para 2,5 mg/dia. Pedido para mostrar como toma o alendronato, Hugolino conta que em dois domingos tomou com o café com leite, “para não esquecer” — e a instrução é refeita, com o comprimido deixado ao lado do copo d’água na noite de sábado. Com 2,5 mg/dia, o caso especial do protocolo, que exige mais de 5 mg/dia, já não se aplica; a indicação dele não dependia só disso, porque a fratura e o T-escore de −2,7 são critérios de inclusão por si. Parou de fumar há seis semanas com o grupo da unidade. Levanta da cadeira sem as mãos e não caiu; a avaliação de quedas, se precisar, segue Síndromes geriátricas: quedas e imobilidade. Uma azia nova, se tivesse aparecido, pediria primeiro a revisão da técnica — água, jejum, tempo sem deitar — e só depois a discussão de outra via: a técnica errada produz o sintoma e a falha ao mesmo tempo.

   Prescrição

   • Alendronato de sódio 70 mg semanal mantido, com a técnica refeita e escrita de novo — Componente Básico
   • Carbonato de cálcio 1.250 mg + colecalciferol 400 UI: 2 comprimidos por dia, após almoço e jantar — Componente Básico
   • Colecalciferol 7.000 UI por semana, contínuo — fora da Rename
   • Prednisona 2,5 mg/dia, conforme a reumatologia
   • Cálcio e 25-hidroxivitamina D colhidos hoje; densitometria no mês 12

6. Ano 1 — a densitometria no mesmo aparelho

   Coluna lombar de 0,812 para 0,838 g/cm², aumento de 3,2%, com T-escore de −2,5; colo do fêmur estável. Nenhuma fratura nova, altura mantida. Pelo protocolo, é tratamento bem-sucedido: densidade crescente ou estável sem fratura nova. O mesmo aparelho importa, e o laudo registra que é o mesmo. A diretriz americana pede reavaliação a cada um a dois anos no usuário de corticoide e aceita densitometria anual até estabilizar no risco muito alto; esta apostila repete em um ano. Cálcio de 9,4 mg/dL e 25-hidroxivitamina D de 44 ng/mL. Para chamar o aumento de 3,2% de ganho densitométrico significativo, comparar com a menor variação significativa do serviço; usar o mesmo aparelho é necessário, mas não basta. Ausência de fratura nova, adesão e estabilidade clínica continuam essenciais para julgar resposta.

   Prescrição

   • Alendronato de sódio 70 mg semanal — Componente Básico
   • Carbonato de cálcio 1.250 mg + colecalciferol 400 UI: 2 comprimidos por dia — Componente Básico
   • Colecalciferol 7.000 UI por semana — fora da Rename
   • Creatinina com depuração calculada anualmente
   • Densitometria em 1 ano, no mesmo aparelho

7. Mês 14 — a prednisona acaba; o alendronato não

   A reumatologia suspendeu a prednisona. A pergunta da família é a óbvia: se o corticoide era a causa, o remédio do osso acaba junto? A diretriz americana manda parar o antiosteoporótico quando o corticoide acaba sem fratura nova e com T-escore igual ou acima de −2,5, e manter quando o T-escore está igual ou abaixo de −2,5 — e o T-escore dele é exatamente −2,5, número que cabe nas duas regras (a conta está nas notas do critério). A decisão, por isso, não sai dali. A régua escolhida por esta apostila, descrita nas divergências, manda seguir o prazo do protocolo em quem tem critério de inclusão independente do corticoide, e Hugolino tem uma fratura vertebral por fragilidade: continua até completar a reavaliação dos cinco anos.

   Prescrição

   • Alendronato de sódio 70 mg semanal, mantido até a reavaliação dos 5 anos — Componente Básico
   • Carbonato de cálcio 1.250 mg + colecalciferol 400 UI: 2 comprimidos por dia — Componente Básico
   • Colecalciferol 7.000 UI por semana — fora da Rename
   • Densitometria a cada 1 a 2 anos, no mesmo aparelho; radiografia de coluna se dor nova ou perda de altura acima de 4 cm

8. Ano 5 — a pergunta da pausa, e um implante no caminho

   Hugolino tem 73 anos, 70 kg e creatinina de 1,3 mg/dL: (140 − 73) × 70 ÷ (72 × 1,3) = 50,1 mL/min, sem restrição. T-escore de −2,1 na coluna lombar e de −2,0 no colo femoral, nenhuma fratura em cinco anos. O protocolo manda manter cinco anos de bisfosfonato oral e permite pausa de um a dois anos depois deles, mas estende o tratamento até dez anos quando há T-escore abaixo de −3,0 ou fratura; o posicionamento brasileiro reserva a pausa para quem está em baixo risco. A fratura vertebral do início tira Hugolino do baixo risco, e esta apostila adota continuar, com densitometria a cada um a dois anos e a pergunta refeita a cada exame — se ele nunca tivesse fraturado, com esse T-escore, a pausa estaria indicada. No mesmo mês, o dentista propõe um implante no espaço dos molares. O posicionamento de 2020 diz que o bisfosfonato oral não é contraindicação explícita a implante, pede cautela, técnica minimamente invasiva e consentimento informado sobre falha do implante e osteonecrose. Não se suspende o alendronato; escreve-se a carta. O contraste ensina a regra: o mesmo homem, sem a fratura do início, chegaria aos cinco anos com T-escore acima de −2,5, sem corticoide e em baixo risco, e a pausa de um a dois anos seria a escolha pelo protocolo e pelo posicionamento, com reavaliação periódica para ver se o risco voltou a subir.

   Prescrição

   • Alendronato de sódio 70 mg semanal, estendido além dos 5 anos pela fratura prévia (protocolo de 2025: até 10 anos, com individualização) — Componente Básico
   • Carbonato de cálcio 1.250 mg + colecalciferol 400 UI: 2 comprimidos por dia — Componente Básico
   • Colecalciferol 7.000 UI por semana — fora da Rename
   • Carta ao dentista: bisfosfonato oral mantido; implante sem contraindicação explícita, com técnica minimamente invasiva, cobertura do osso pela gengiva e consentimento informado (posicionamento SBEM, Sobep e Abrasso, 2020)
   • Densitometria a cada 1 a 2 anos; creatinina anual

Reavaliar osteoporose não é reavaliar crise. O que muda em semanas é o laboratório da reposição; o que muda em anos é o osso. Os dois ritmos convivem na mesma receita, e o erro mais comum é trocar um pelo outro — pedir densitometria em três meses ou deixar a 25-hidroxivitamina D sem controle por cinco anos.

O protocolo de 2025 define sucesso de modo simples, densidade crescente ou estável sem fratura nova, e manda repetir os exames laboratoriais a critério clínico, basicamente para vitamina D e cálcio ou para reinvestigar causas secundárias quando o tratamento não funciona. Os sete parâmetros abaixo são os que mudam alguma decisão.

A conversa sobre osso tem dois adversários: o medo do remédio, alimentado por histórias de maxilar que apodreceu, e a sensação de que uma doença sem dor não merece cinco anos de comprimido. Hugolino tem os dois, e a mulher dele tem um terceiro — a certeza de que osteoporose é doença de mulher.

As falas abaixo são as que você diz a ele, na ordem das consultas. Em cada uma, o que se evita é a frase que parece tranquilizar e produz abandono. Toda fala que cita um número usa o número do documento, arredondado para caber na conversa, e nenhuma promete o que o documento não promete.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Vitalina Nascimento, 44 anos, 61 kg, auxiliar administrativa, chega ao ambulatório encaminhada pela ginecologista com uma densitometria de coluna lombar com escore Z de −2,6 e a anotação “osteoporose? iniciar alendronato”. Operou bypass gástrico há dez anos, perdeu 48 kg e parou as vitaminas no terceiro ano, “quando a vida voltou ao normal”. Há oito meses sente dor “nos ossos todos”, pior nos quadris e nas costelas, e não consegue levantar do sofá nem subir a escada do ônibus sem apoiar as mãos. Menstrua regularmente. Não tem diarreia. Exames trazidos: cálcio 8,0 mg/dL, albumina 4,0 g/dL, fósforo 2,0 mg/dL, fosfatase alcalina 386 U/L (referência do laboratório até 129), aminotransferases e bilirrubinas normais, creatinina 0,7 mg/dL, paratormônio 214 pg/mL, 25-hidroxivitamina D 7 ng/mL, hemoglobina 10,9 g/dL com microcitose.

1. o que o número da densitometria não diz

   Uma mulher de 44 anos que menstrua não se classifica por T-escore; o escore Z baixo diz que a massa é baixa para a idade, e não diz por quê. Ela está no grupo em que o protocolo de 2025 estima causa secundária em 40% a 50% dos diagnósticos. A pergunta certa não é qual bisfosfonato, é o que está tirando mineral deste osso — e ela pertence a este capítulo, e não ao de pós-menopausa.

2. juntar os cinco números

   Cálcio baixo com albumina normal, fósforo baixo, fosfatase alcalina três vezes acima da referência, paratormônio alto e 25-hidroxivitamina D de 7 ng/mL, muito abaixo do corte de deficiência de 20 ng/mL do posicionamento brasileiro de 2020. Aminotransferases e bilirrubinas normais tiram o fígado da fosfatase alcalina. O conjunto é o de hiperparatireoidismo secundário à falta de vitamina D com mineralização comprometida — osteomalácia até prova em contrário —, e a dor óssea difusa com fraqueza para levantar completa o quadro.

3. por que não é hiperparatireoidismo primário nem Paget

   No hiperparatireoidismo primário, o paratormônio alto vem com cálcio alto; o dela está baixo, e o paratormônio subiu para defendê-lo. Na doença de Paget, cálcio, fósforo e paratormônio costumam ser normais, e o protocolo federal registra que ela raramente se manifesta antes dos 40 anos. A anemia microcítica aponta para a mesma porta que a vitamina D: o intestino operado, que o posicionamento brasileiro lista entre as causas de má absorção.

4. o que o alendronato faria

   O bisfosfonato freia a reabsorção óssea, que é justamente o que o paratormônio está usando para segurar o cálcio dela em 8,0 mg/dL; com vitamina D de 7, o intestino não compensa. O protocolo de 2025 contraindica o bisfosfonato oral na hipocalcemia, e o protocolo da doença de Paget pede garantir cálcio e vitamina D antes do primeiro bisfosfonato. O alendronato não entra agora, e talvez não entre nunca: a densitometria dela só diz alguma coisa depois que o osso voltar a mineralizar.

5. a reposição, na dose do intestino dela

   O posicionamento brasileiro dá 50.000 UI por semana como dose usual de correção e avisa que, depois da cirurgia bariátrica, doses bem maiores que as usuais podem ser necessárias, tituladas pela 25-hidroxivitamina D; o alvo para quem tem osteomalácia e para o operado de bariátrica é de 30 a 60 ng/mL. O protocolo de 2025 aceita cálcio acima do usual nas síndromes disabsortivas, a critério clínico. A receita sai com colecalciferol 50.000 UI por semana, comprado fora da Rename, e carbonato de cálcio 1.250 mg com colecalciferol 400 UI, um comprimido após o almoço e um após o jantar, pelo Componente Básico. A anemia segue a investigação de Anemia ferropriva e investigação de anemias microcíticas, na apostila de Hematologia e Hemoterapia.

6. o que manda ir ao pronto-socorro

   Formigamento em volta da boca ou nas mãos, cãibras que não passam e espasmo das mãos sinalizam que o cálcio caiu mais. Nesse cenário a conduta deixa o ambulatório e passa a ser a de Distúrbios do cálcio, magnésio e fósforo (hipercalcemia/hipocalcemia), na apostila de Medicina Intensiva. Vitalina sai com esses sinais escritos na receita e com o telefone da unidade.

7. o que volta para a ginecologista

   A carta de retorno diz o que mudou e por quê: a densitometria foi lida como osteomalácia por falta de vitamina D depois do bypass, e não como osteoporose; o alendronato não foi iniciado porque o cálcio estava baixo e porque bisfosfonato não trata defeito de mineralização; a reposição está em curso, com exames marcados; e a pergunta sobre osteoporose será refeita depois que o osso mineralizar. A carta registra ainda que, se um bisfosfonato vier a ser necessário, o plano reprodutivo dela entra na decisão, porque a diretriz americana pede cautela com ele na mulher que pode engravidar. Uma carta assim evita que o alendronato seja iniciado na próxima consulta por quem só viu a densitometria.

8. como saber que funcionou

   Em oito a doze semanas: 25-hidroxivitamina D, cálcio, fósforo e paratormônio. Se a 25-hidroxivitamina D não subir com a dose usual, a dose sobe, porque a cirurgia não se desfaz. A dor e a força costumam melhorar antes de qualquer mudança na densitometria, e a fosfatase alcalina demora mais a descer. A densitometria se repete depois de meses de mineralização restaurada, e só então se pergunta se sobrou osteoporose para tratar — com o painel de novo, porque 44 anos continua sendo idade de procurar causa.

Clarimundo Gaspar, 74 anos, 66 kg, marceneiro aposentado, faz exames de rotina na unidade básica, e a fosfatase alcalina volta em 412 U/L (referência do laboratório até 129). Aminotransferases, bilirrubinas, cálcio (9,4 mg/dL), albumina e creatinina (1,0 mg/dL) são normais. Perguntado, conta que a perna direita dói “por dentro, lá no fundo”, pior à noite, há dois anos, e que a canela “foi entortando para a frente”. A mulher reclama que ele aumenta a televisão cada vez mais. Não tem febre, emagrecimento, nem dor em outro lugar. Toma anlodipino para a pressão e nunca usou bisfosfonato.

1. o que a fosfatase alcalina já disse

   A fosfatase alcalina elevada, com dor e deformidade óssea, favorece origem óssea, mas aminotransferases e bilirrubinas normais não a comprovam. Se houver dúvida, usar GGT e/ou fração óssea e avaliar contexto hepatobiliar. Cálcio normal não exclui todas as formas de hiperparatireoidismo. A combinação de dor tibial, deformidade, idade e perda auditiva torna Paget uma hipótese importante a confirmar por imagem e investigação dirigida.

2. o que pedir para confirmar

   Radiografia da tíbia direita e cintilografia óssea para a extensão; onde não houver cintilografia, o protocolo aceita radiografias de abdome, crânio com ossos da face e tíbias, que alcançam até 93% dos pacientes. Na imagem, procura-se pelo menos um de três achados: espessamento da cortical, trabéculas desorganizadas e espessadas, expansão do osso. A radiografia mostra espessamento da cortical e expansão da tíbia. Complete: o que ele já preenche dos critérios de inclusão do protocolo, e quantos critérios bastam?

3. o que precisa estar pronto antes do bisfosfonato

   Complete: que dois nutrientes o protocolo manda garantir antes do primeiro bisfosfonato, em que dose diária e por quanto tempo, e por quê. Calcule a depuração de creatinina dele pelo Cockcroft-Gault e diga se ela restringe o bisfosfonato.

4. o que o interno encaminha, e com que informação

   Complete: qual bisfosfonato é a escolha quando o oral não pode ser usado, com que dose e intervalo, em que componente da Rename ele está, quais são os esquemas orais do protocolo de Paget e em que eles diferem dos da osteoporose, como se acompanha a atividade da doença e o que se faz com a queixa da televisão.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.