O choque que pede cortisol

Onze e quarenta da noite de uma quinta-feira, pronto-socorro de um hospital geral de cento e vinte leitos. Você é o interno do plantão clínico, e a técnica de enfermagem acabou de trocar o segundo frasco de Ringer lactato na maca 4. Na maca está dona Evangelina Paraopeba, 71 anos, 54 quilos, que a filha trouxe de carro depois de três dias de diarreia e vômitos. A história que chegou com a ficha da triagem cabe numa linha — gastroenterite em idosa, desidratada, hipotensa —, e a conduta que costuma acompanhar essa linha também: soro, antiemético, exames, reavaliar.

Os números da triagem eram pressão de 76 por 42 mmHg, frequência cardíaca de 118, frequência respiratória de 22, saturação de 95% em ar ambiente, temperatura axilar de 37,9 °C e glicemia capilar de 61 mg/dL. Ela está sonolenta, responde quando chamada pelo nome e volta a fechar os olhos. A mucosa oral está seca, o abdome é doloroso de maneira difusa, sem defesa localizada, e os ruídos hidroaéreos estão aumentados. Em uma hora e meia recebeu mil e quinhentos mililitros de cristaloide e glicose hipertônica pela ordem do plantonista; a glicemia repetida subiu para 104 mg/dL e a pressão, para 82 por 46.

O residente olha o monitor, pede noradrenalina em veia periférica enquanto não há acesso central e manda colher gasometria venosa, lactato, eletrólitos, função renal, hemograma e duas hemoculturas, porque febre baixa com hipotensão em idosa é sepse até prova em contrário. Ele tem razão em pensar nisso, e as culturas colhidas antes do antimicrobiano continuam certas. A noradrenalina começa em dose baixa e sobe duas vezes nos vinte minutos seguintes. A pressão chega a 84 por 48 e não passa daí.

A gasometria venosa volta primeiro: sódio de 127 mmol/L, potássio de 4,6 mmol/L, bicarbonato de 17 mmol/L e lactato de 3,1 mmol/L. A creatinina, que chega depois, é de 1,9 mg/dL. Nada disso destoa de uma desidratação por diarreia em idosa — e é justamente por não destoar que o raciocínio costuma parar aqui, com o diagnóstico de fachada confirmado por exames que ele mesmo explica.

Enquanto você preenche a ficha de admissão, a filha tira da bolsa o saco plástico com os remédios da mãe, que a enfermeira pediu para ver. Há um anti-hipertensivo que ela diz que a mãe não toma há meses, um protetor gástrico, cálcio com vitamina D e uma cartela de prednisona de 5 mg com a receita dobrada junto: dois comprimidos pela manhã. A reumatologista prescreveu há onze meses, para uma dor nos ombros e na cintura que não deixava dona Evangelina pentear o cabelo, e a dor foi embora. Você pergunta quando foi o último comprimido. “Domingo”, responde a filha. “Ela vomitava tudo, então achou melhor não tomar com o estômago assim.”

Onze meses de 10 mg de prednisona por dia, e três dias sem nenhum. Vômito, dor abdominal, sonolência, sódio baixo, uma glicemia que caiu sem que ela tenha diabetes e uma pressão que já recebeu litro e meio de cristaloide e duas subidas de noradrenalina sem responder como deveria. Dona Evangelina pode ter sepse de foco intestinal, e essa hipótese continua na mesa. Mas existe uma segunda explicação que reúne todos os achados da noite, que não aparece em nenhum dos exames que o plantão pediu e que se trata com um frasco que está na farmácia de qualquer pronto-socorro do país.

O relógio marca meia-noite e cinco. O laboratório informa que cortisol só sai de manhã, e nenhum endocrinologista atende o telefone a esta hora. O que você colhe nos próximos cinco minutos, o que você prescreve logo depois e por que a conduta certa não espera o resultado do exame que acabou de pedir é o assunto deste capítulo. Ele também fica com o que vem depois da madrugada: descobrir se a adrenal de dona Evangelina adoeceu ou foi calada pelo remédio, o que ela vai tomar todos os dias, o que fazer no próximo dia em que vomitar e como, algum dia, retirar a prednisona sem trazê-la de volta a esta maca.

Não há número brasileiro para a insuficiência adrenal, e o protocolo federal de 2020 diz isso com todas as letras. Os dados que ele usa são europeus: a forma primária é rara, com prevalência entre 39 e 221 casos por milhão de habitantes, e vem crescendo, sobretudo entre mulheres, nos registros de seguro de saúde da Alemanha. A raridade tem uma consequência que o próprio protocolo registra: como as manifestações da forma crônica são inespecíficas, o diagnóstico é feito com frequência durante uma crise, e o atraso no diagnóstico parece ser o principal determinante da qualidade de vida desses pacientes.

O que existe no Brasil é a distribuição das causas, e ela não é a dos livros estrangeiros. Nos Estados Unidos e na Europa, a adrenalite autoimune responde por 70% a 90% dos casos de insuficiência primária. Numa série de São Paulo citada pelo protocolo, a autoimune também lidera, mas com 39%; em seguida vêm a paracoccidioidomicose, com 28%, a tuberculose, com 11%, e a adrenoleucodistrofia, com 7,3%. Quase quatro em cada dez casos dessa série vieram de duas infecções granulomatosas, e é por isso que o protocolo manda investigar laboratorialmente quem tem quadro compatível e história de tuberculose, de paracoccidioidomicose ou de infecção pelo HIV.

A causa mais comum de insuficiência adrenal, porém, não aparece nessa série, porque não é doença da adrenal. O protocolo afirma que é o uso prolongado de corticoide, que suprime o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. A diretriz conjunta das sociedades europeia e americana de endocrinologia, de 2024, parte de uma estimativa: ao menos 1% dos adultos dos Estados Unidos e do Reino Unido usa glicocorticoide oral em qualquer momento, o que põe vários milhões de pessoas em risco só nesses dois países. O interno reconhece essa população sem precisar de estatística: a senhora com artrite reumatoide em 5 mg há anos, o homem com doença pulmonar obstrutiva crônica que fez quatro ciclos de prednisona no ano, a moça com lúpus, o transplantado renal, o rapaz com doença inflamatória intestinal.

O risco não mora só no comprimido. A mesma diretriz reúne as prevalências de insuficiência adrenal por via de administração: entre usuários de corticoide inalatório, 7,8% no conjunto, 27,4% entre os que usam há mais de um ano e 21,5% entre os que usam dose alta; depois de infiltração intra-articular, 52,2%; com corticoide tópico na pele, 4,7%. São prevalências da insuficiência, não da crise, mas explicam por que a pergunta “a senhora usa algum corticoide?” precisa nomear a bombinha, a pomada, o colírio e a injeção no joelho — o paciente raramente chama essas coisas de corticoide.

A crise é o desfecho que mata, e ela se concentra em momentos previsíveis. Uma coorte britânica citada pela diretriz de 2024, com 70.638 usuários de glicocorticoide oral, encontrou aumento abrupto da mortalidade nos dois primeiros meses depois da suspensão, que caía rapidamente a partir do terceiro mês; só 13 óbitos tinham insuficiência adrenal registrada como causa, e a diretriz lê essa relação com o tempo como suspeita de crises que ninguém diagnosticou. Os fatores de risco para a crise, na mesma diretriz, são crise prévia, idade acima de 65 anos, adolescência e passagem do cuidado pediátrico para o adulto, e carga de comorbidades — e o desmame e a suspensão do corticoide são chamados de momentos cruciais.

O gatilho é quase sempre outra doença. Na tabela de 2024, valem para qualquer paciente com insuficiência adrenal as infecções — gastrointestinais, urinárias, respiratórias e a sepse —, a doença aguda com febre, o trauma, a cirurgia ou procedimento com anestesia geral, regional ou local, o preparo intestinal com laxante ou enema, o parto, o procedimento dentário, a dor e o estresse intensos e o exercício extenuante. Para quem tem a insuficiência causada pelo corticoide, somam-se a suspensão abrupta, o desmame abaixo da dose fisiológica, a troca entre corticoides inalatórios e o início de um indutor forte do citocromo P450 3A4 — carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, primidona, rifampicina —, que acelera a destruição do glicocorticoide pelo fígado. É por isso que o paciente em crise costuma chegar com um diagnóstico verdadeiro na frente, como a gastroenterite de dona Evangelina: ela é real, e foi ela que desmascarou a adrenal.

Há um último grupo, que cresce junto com a medicina que o interno pratica. O protocolo brasileiro aponta como causas crescentes de insuficiência primária a hemorragia adrenal ligada à anticoagulação, a inibição da síntese de cortisol pelo etomidato e o catabolismo acelerado do glicocorticoide por fenitoína, fenobarbital e rifampicina, e descreve a deficiência de ACTH, às vezes isolada, com os antineoplásicos que atuam no sistema imune. A diretriz de 2024 acrescenta o outro lado da interação: inibidores fortes do citocromo P450 3A4, como os medicamentos que contêm ritonavir, fazem um corticoide inalatório ou tópico agir no corpo inteiro, com Cushing enquanto se usa e insuficiência adrenal quando se para.

A adrenal que interessa a este capítulo é o córtex, e ele trabalha em três camadas com comandos diferentes. A mais externa, a glomerulosa, faz aldosterona e obedece sobretudo à renina e ao potássio. A do meio, a fasciculada, faz cortisol e obedece ao ACTH, que a hipófise libera sob o comando do hormônio liberador de corticotrofina do hipotálamo; o cortisol, por sua vez, freia os dois andares de cima. A mais interna, a reticular, faz androgênios como o sulfato de desidroepiandrosterona. O circuito do cortisol — o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal — pulsa com o relógio: o pico vem ao acordar, o nível cai ao longo do dia e chega ao ponto mais baixo por volta da meia-noite. A diretriz de 2024 estima a produção diária em 9 a 10 mg, e as doses de reposição por boca são maiores do que isso porque descontam a biodisponibilidade.

Tirar o cortisol do corpo produz três falhas que o interno enxerga à beira do leito. A primeira é vascular: o cortisol é o que permite ao vaso responder à noradrenalina, e sem ele a parede arterial fica surda ao estímulo adrenérgico — o soro entra, a noradrenalina sobe e a pressão não acompanha. A segunda é metabólica: o cortisol sustenta a produção de glicose no jejum e na doença, e sua falta derruba a glicemia, sobretudo em quem não come porque vomita. A terceira é da água: sem cortisol, o hormônio antidiurético deixa de ser freado, o rim retém água livre e o sódio cai. Essa hiponatremia acontece na forma primária e na central, porque depende do cortisol, e não da aldosterona.

A aldosterona é a divisória entre as formas. Na insuficiência adrenal primária, a doença destrói o córtex inteiro, a glomerulosa vai junto, e o rim passa a perder sódio e a reter potássio: vêm a depleção de volume, a hipotensão postural, a avidez por sal e a hipercalemia. Na forma central — secundária quando a falha é da hipófise, terciária quando é do hipotálamo —, falta o ACTH, mas o sistema renina-angiotensina continua intacto e segue estimulando a glomerulosa. A aldosterona é preservada, e por isso o protocolo brasileiro é categórico: hiponatremia pode ocorrer nas duas formas, hipercalemia só na primária. O potássio de 4,6 mmol/L de dona Evangelina não afasta a adrenal; aponta para o andar de cima.

A pele é a outra divisória. O ACTH nasce de uma molécula maior, a pró-opiomelanocortina, que a hipófise corta em pedaços; um deles é o hormônio estimulador de melanócitos. Quando a adrenal falha, o cortisol some, o freio sobre a hipófise some junto, e ela passa a produzir pró-opiomelanocortina sem parar — o ACTH plasmático sobe e, com ele, o estímulo aos melanócitos. É daí que vem a hiperpigmentação, e é por isso que ela só existe na primária: na central, o problema é justamente não haver ACTH.

O corticoide que o paciente toma age sobre o eixo como o próprio cortisol: freia o hormônio liberador de corticotrofina e o ACTH pelo mesmo mecanismo da retroalimentação fisiológica. Enquanto a dose está acima da necessidade diária, a hipófise não tem motivo para trabalhar; mantida por semanas e meses, a supressão reduz a capacidade de resposta da hipófise e leva à atrofia do córtex adrenal. A diretriz de 2024 descreve o caminho de volta: suspenso o glicocorticoide, o ACTH ressurge e, na maioria dos casos, o córtex se recupera — mas o tempo até a recuperação completa é muito variável. Qualquer dose acima da fisiológica pode suprimir o eixo, por qualquer via, e o grau depende da potência, da dose, da duração e de uma suscetibilidade individual que ninguém mede de antemão.

Isso explica o paradoxo de quem tem insuficiência por corticoide: enquanto toma o remédio, não sente nada, porque o comprimido faz o trabalho da glândula. A falha aparece em duas situações. Na primeira, o comprimido some — o paciente para por conta própria, vomita a dose, fica em jejum para um exame, recebe alta sem a receita. Na segunda, o comprimido continua, mas a necessidade aumenta: uma infecção, uma cirurgia, um trauma, e a adrenal atrofiada não produz o cortisol extra que o estresse exige. Os dois caminhos levam ao mesmo lugar, e dona Evangelina percorreu os dois de uma vez — a gastroenterite aumentou a necessidade na mesma semana em que a prednisona parou.

A crise é a soma das falhas em alguém que já estava no limite. O choque vem da vasodilatação sem resposta à noradrenalina e, na primária, também da perda de sódio e água pela falta de aldosterona; por isso a diretriz de 2024 descreve um choque desproporcional ao gatilho e resistente a volume e a inotrópico enquanto o glicocorticoide parenteral não chega. Náusea, vômito e dor abdominal fazem parte do quadro, e não apenas o acompanham — o que fecha o círculo de quem vomita o comprimido e piora por não absorvê-lo. Febre, confusão, hipoglicemia, hiponatremia e, na primária, hipercalemia completam o retrato.

O tratamento responde ao mecanismo ponto por ponto. A hidrocortisona é o próprio cortisol, e na dose usada na crise tem atividade mineralocorticoide suficiente — por isso o protocolo dispensa a fludrocortisona enquanto a hidrocortisona intravenosa está em dose de crise. Prednisona e prednisolona são glicocorticoides de ação intermediária, quatro vezes mais potentes que a hidrocortisona e com pequeno efeito mineralocorticoide, o que obriga a somar a fludrocortisona na primária e permite dispensá-la na central; a prednisona ainda precisa ser ativada no fígado, e a prednisolona já chega ativa. A dexametasona age por dias e é difícil de titular: o protocolo não a preconiza para reposição, e a diretriz de 2016 recomenda contra, pelo risco de Cushing. E o mecanismo cobra um cuidado na volta: reposto o cortisol, o hormônio antidiurético é freado de novo, o rim despeja a água retida, e o sódio pode subir mais depressa do que o limite que Distúrbios do sódio no internado: hiponatremia ensina a vigiar.

A insuficiência adrenal se apresenta de dois jeitos, e quem decide qual é a velocidade da perda. Quando a produção hormonal cai devagar, ao longo de meses, o corpo se adapta e o quadro é crônico, vago e fácil de atribuir a outra coisa. Quando cai de repente — ou quando uma doença intercorrente exige de uma adrenal já insuficiente o que ela não pode dar —, o quadro é a crise addisoniana, que o protocolo federal descreve como risco de vida quando não tratada. As seções seguem a ordem em que o interno encontra a doença: a crise, a forma arrastada, o que separa a primária da central, o paciente que usa corticoide, os disfarces e as situações que mudam a leitura.

Este capítulo assume a insuficiência adrenal como entidade — diagnóstico, teste de estímulo, reposição crônica —, que Hipoglicemia no não-diabético e manejo da hipoglicemia grave registrou como ainda sem capítulo neste nível: a crise e sua hidrocortisona, a separação entre primária, secundária e terciária, a reposição de todos os dias e a educação que a acompanha, a dose de estresse em cirurgia, parto e doença intercorrente, e a retirada do corticoide crônico sem provocar a crise. Cede o que tem dono: a dose de glicose da hipoglicemia fica com aquele capítulo; o limite de correção do sódio, com Distúrbios do sódio no internado: hiponatremia; a hipercalemia com repercussão no eletrocardiograma, com Potássio: hipo e hipercalemia na enfermaria; o diagnóstico diferencial do choque, com Hipotensão na enfermaria: causas e conduta imediata e com Diferenciar os tipos de choque e conduzir cada um; a hidrocortisona do choque séptico, que é outra indicação com outra régua, com Sepse e choque séptico: identificação precoce e pacotes iniciais; e a ordem entre tireoide e adrenal, que Hipotireoidismo e rastreamento tireoidiano já adverte. A síndrome de Cushing e as doenças da hipófise têm capítulo nesta apostila — Síndrome de Cushing e hiperaldosteronismo (HAS secundária) e Doenças da hipófise (diabetes insípido, acromegalia, hipopituitarismo) —: este capítulo reconhece a insuficiência de causa hipofisária e a encaminha, e a investigação da lesão fica com eles.

3. A pele e o potássio: o que só a primária tem

A hiperpigmentação da primária é difusa, mas se concentra onde a pele é dobrada, atritada ou exposta: vincos das palmas, nós dos dedos, cotovelos, joelhos, mucosa da boca e gengiva. Ela se instala devagar, e quem convive com o paciente não percebe; a comparação com uma fotografia de um ou dois anos atrás costuma mostrar o que o espelho escondeu. Em pele parda ou preta, os sinais que mais ajudam são a mucosa oral manchada e os vincos palmares mais escuros do que o resto da mão.

O potássio é a divisória laboratorial, pelo mecanismo da aldosterona: hiponatremia aparece nas duas formas, hipercalemia só na primária. O protocolo acrescenta que, confirmada a primária, a deficiência de mineralocorticoide deve ser documentada com aldosterona e renina — aldosterona abaixo de 3 ng/dL com renina elevada para o método é hipoaldosteronismo e define quem precisa de fludrocortisona. O mesmo parágrafo do protocolo escreve hipercalcemia onde o contexto e o próprio documento pedem hipercalemia; o eletrólito a olhar é o potássio, e o defeito está registrado em Fluxos e tabelas.

Na central, o retrato é outro: sem hiperpigmentação, sem hipercalemia, com menos depleção de volume. O ACTH costuma ser o último hormônio hipofisário a se perder, e por isso a insuficiência central raramente vem sozinha quando a causa é tumor, cirurgia ou radioterapia — vêm junto hipotireoidismo central, hipogonadismo, deficiência de hormônio do crescimento. A exceção que o protocolo nomeia é a hipofisite, inclusive a associada aos antineoplásicos que atuam no sistema imune, que pode tirar só o ACTH. Na criança com hipopituitarismo, a falta simultânea de cortisol e de hormônio do crescimento dá hipoglicemia.

A investigação da insuficiência adrenal responde a três perguntas, nesta ordem: falta cortisol? a falha é da adrenal ou do andar de cima? qual é a causa? O protocolo federal resume as duas primeiras numa frase — confirmar a baixa secreção de cortisol e determinar a etiologia pelo ACTH plasmático —, e a terceira depende da resposta da segunda. O paciente que usa ou usou corticoide pula quase tudo: nele, a causa é a história, e o exame só entra na hora de saber se o eixo voltou.

Antes das três, o doente grave impõe uma quarta: o exame pode atrasar o tratamento? Não pode, e ninguém precisa escolher. A amostra se colhe em dois minutos, na mesma punção do acesso venoso; o resultado só chega depois, e a hidrocortisona entra no intervalo. O que não se recupera é a ordem inversa: sangue colhido depois da hidrocortisona mede o remédio, não a glândula.

Você deve reconhecer crise adrenal, iniciar suporte e glicocorticoide sem esperar exames e distinguir posteriormente as formas de insuficiência. O cuidado só se completa com regras de estresse, treinamento e acesso ao medicamento. O capítulo decide com um documento federal — o protocolo da insuficiência adrenal de 2020 —, com a Rename 2024 para o que o SUS entrega e com duas diretrizes internacionais onde o protocolo não fixa regra operacional: a da Endocrine Society de 2016, para a forma primária, e a conjunta das sociedades europeia e americana de 2024, para quem usa ou retira corticoide. As contas usam um adulto de 60 kg e a equivalência da diretriz de 2024: 20 mg de hidrocortisona equivalem a 5 mg de prednisona ou de prednisolona, a 4 mg de metilprednisolona e a 0,5 mg de dexametasona.

1. 1Hipotensão ou choque desproporcional ao gatilho, com vômito, dor abdominal, confusão, febre, hiponatremia, hipercalemia ou hipoglicemia — sobretudo em quem usa ou usou corticoide, tem pele escurecida ou insuficiência adrenal conhecida: pense em crise adrenal.
2. 2Na mesma punção do acesso venoso, em dois minutos: cortisol, ACTH em tubo com EDTA no gelo, sódio, potássio, ureia, creatinina, glicemia, hemograma e as culturas que o gatilho pedir.
3. 3Hidrocortisona 100 mg por via intravenosa em bolus de cerca de 30 segundos — intramuscular se não houver veia. Não espere o resultado do cortisol.
4. 4Soro fisiológico 1.000 mL na primeira hora e depois conforme a resposta; glicose se houver hipoglicemia, pela régua de Hipoglicemia no não-diabético e manejo da hipoglicemia grave.
5. 5Manutenção: hidrocortisona 50 mg IV a cada 6 horas, 200 mg/dia. Sem fludrocortisona enquanto a hidrocortisona estiver em dose de crise.
6. 6Procure e trate o gatilho. Vigie pressão, glicemia, diurese, potássio e sódio — este com o limite de correção de Distúrbios do sódio no internado: hiponatremia.
7. 7Melhorou e voltou a comer: desça a hidrocortisona para 100 mg/dia no dia seguinte, como faz a diretriz de 2016, e passe para a via oral.
8. 8Defina a forma: pele escurecida, potássio alto e ACTH alto indicam primária; corticoide na história indica insuficiência induzida; lesão, cirurgia ou radioterapia de hipófise indica central.
9. 9Primária: prednisona 5 a 7,5 mg/dia, ou prednisolona em solução, mais fludrocortisona 0,1 mg/dia pelo Componente Especializado. Central: prednisona 2,5 a 5 mg/dia, sem fludrocortisona.
10. 10Induzida por corticoide: volte à dose que o paciente tomava, ou à dose fisiológica se o plano já era retirar, e só desmame com a doença de base controlada.
11. 11Alta com as regras do dia doente por escrito, cartão ou pulseira de identificação, frasco de hidrocortisona 100 mg com seringa e agulha, e alguém da casa treinado para aplicar.
12. 12Primária e central: febre de 38,5 °C ou mais pede pelo menos o dobro da dose oral. Induzida por corticoide: prednisona abaixo de 10 mg sobe para 10 mg nos dias de doença. Vômito que não deixa o comprimido ficar: hidrocortisona 100 mg IM e hospital. Cirurgia, parto, trauma grave ou internação: hidrocortisona 100 mg IV e 200 mg em 24 horas.
13. 13Retirada: menos de 3 a 4 semanas de uso, suspenda sem desmame; mais que isso, desmame até 4 a 6 mg de prednisona e então siga descendo com vigilância ou dose o cortisol às 8–9 horas, com 24 horas sem a dose.
14. 14Cortisol matinal acima de 10 mcg/dL: suspender. Entre 5 e 10: manter a dose fisiológica e repetir em semanas a meses. Abaixo de 5: manter e repetir em alguns meses. Um ano sem recuperar, ou crise no caminho: endocrinologista.

Hipercalemia escrita como hipercalcemia. No item 3.2.1, o protocolo federal de 2020 diz que aldosterona abaixo de 3 ng/dL com renina elevada é hipoaldosteronismo e que esses pacientes podem apresentar hiponatremia e hipercalcemia. A falta de aldosterona faz o rim reter potássio — dá hipercalemia —, e o item 3.1 do mesmo documento afirma que a hipercalemia só ocorre na primária, por deficiência de mineralocorticoide. O resumo de Santa Catarina, que transcreve os critérios do protocolo, lê a passagem como potássio elevado. Quem segue a frase ao pé da letra procura o cálcio para documentar a falta de aldosterona e deixa de valorizar o potássio, que é o eletrólito que separa a primária da central e o que se acompanha depois que a fludrocortisona começa.

Cortes de cortisol com borda em duas classes. Texto do item 3.2.1, na primária: abaixo de 5 mcg/dL com ACTH acima de duas vezes o limite, altamente sugestivo; entre 5 e 15, teste de estímulo; acima de 15 com ACTH normal, pouco provável. Figura 1: menor ou igual a 5 com ACTH acima de 100 pg/mL, diagnóstico muito provável; maior ou igual a 15 com ACTH normal, pouco provável; e o ramo do teste exige, além do cortisol entre 5 e 15, sulfato de desidroepiandrosterona baixo. Conta: cortisol de 5,0 mcg/dL com ACTH de 150 pg/mL fecha o diagnóstico pela figura e vai ao teste pelo texto; 15,0 com ACTH normal encerra pela figura e vai ao teste pelo texto; 8,0 com sulfato de desidroepiandrosterona normal não tem ramo na figura. Na central, o 15,0 repete o conflito entre o texto e a Figura 2. Como o teste disponível é o de hipoglicemia insulínica, com contraindicações reais, a borda decide quem é submetido a ele. Esta apostila adota o texto.

Dose de estresse do protocolo em duas grandezas. O item 6.1 manda pelo menos dobrar a dose habitual em síndrome febril, gastroenterite com desidratação, parto normal ou cesárea, cirurgia com anestesia geral e grande trauma; o item 6.5 do mesmo documento prescreve hidrocortisona 200 mg/dia, em 50 mg IV a cada 6 horas, em estresse ou crise no adulto, e 200 a 300 mg/dia na indução do parto. Conta, com 5 mg de prednisona equivalendo a 20 mg de hidrocortisona: a dose habitual de 5 mg dobrada dá 10 mg, ou 40 mg de hidrocortisona — 5 vezes menos que 200 mg e 7,5 vezes menos que 300 mg; a de 7,5 mg dobrada dá 15 mg, ou 60 mg — 3,3 e 5 vezes menos. E quem está em jejum para a anestesia não absorve comprimido. As diretrizes de 2016 e de 2024 dão 100 mg IV na indução e 200 mg em 24 horas. Esta apostila reserva o dobrar ao estresse menor com via oral preservada e aplica o item 6.5 e as diretrizes à cirurgia, ao parto e ao trauma.

Manutenção da crise sem distinção de idade. No item 6.5, o protocolo gradua a dose de ataque da crise addisoniana — 20 mg IV no recém-nascido, 50 mg no lactente e no pré-escolar, 100 mg no escolar, no adolescente e no adulto — e escreve logo abaixo, sem idade, manutenção de 50 mg IV a cada 6 horas; o mesmo item dá à criança em estresse ou crise 60 a 100 mg/m²/dia. Conta pela fórmula de Mosteller: recém-nascido de 3,5 kg e 50 cm tem 0,22 m², o que dá 13 a 22 mg/dia, contra 200 mg/dia pela linha de manutenção — 9 a 15 vezes mais; pré-escolar de 15 kg e 100 cm tem 0,65 m², o que dá 39 a 65 mg/dia — 3 a 5 vezes mais. A diretriz de 2016 dá à criança 50 a 100 mg/m² em bolus e 50 a 100 mg/m²/dia divididos a cada 6 horas. Esta apostila usa o ataque graduado do protocolo e, na criança, a manutenção por superfície corporal do mesmo item, sem passar dos 200 mg/dia do adulto.

Portaria revogada citada como base. O formulário do Componente Especializado de Pernambuco para a doença de Addison, revisão 3, de 23 de maio de 2022, com próxima revisão prevista para maio de 2024 e ainda disponível no portal da farmácia estadual, cita a Portaria SAS/MS nº 1.170, de 19 de novembro de 2015, que o art. 5º da Portaria Conjunta nº 20, de 24 de novembro de 2020, revogou. O protocolo de 2015 tratava só da forma primária; o de 2020 incluiu a secundária e a terciária e é o que está em vigor. Para a fludrocortisona, que só serve à primária, os códigos do formulário, E27.1 e E27.4, coincidem com os do resumo de Santa Catarina, que já cita a portaria de 2020 — mas quem for à norma pelo formulário vai ler a revogada.

Faixas de desmame que dividem as bordas. A tabela de desmame da diretriz de 2024 organiza a descida por dose atual de prednisona em faixas de 20 a 40 mg, de 10 a 20 mg e de 5 a 10 mg, e as bordas de 20 e de 10 mg pertencem a duas faixas ao mesmo tempo. Conta: a 10 mg exatos, o degrau seguinte é de 2,5 mg a cada 1 a 4 semanas pela faixa de cima e de 1 mg a cada 1 a 4 semanas pela de baixo — 2,5 vezes maior por uma leitura que pela outra; a 20 mg, é de 5 mg por semana ou de 2,5 mg a cada 1 a 4 semanas, com o dobro do tamanho e até quatro vezes a velocidade. Esta apostila aplica a borda à faixa de cima, o que casa com o comprimido de 5 mg do SUS a 10 mg (7,5 mg é um comprimido e meio), e passa aos degraus de 1 mg, com a prednisolona de 1 mg/mL, assim que a dose entra na faixa de 5 a 10 mg.

A conduta tem duas metades que se encaixam: a da madrugada, em que a hidrocortisona entra antes de qualquer certeza, e a dos meses seguintes, em que cada decisão depende de saber que insuficiência é aquela. Os marcos seguem dona Evangelina da maca 4 até o dia em que a prednisona sai de vez, e anotam onde a prescrição da forma primária seria outra.

A dose da madrugada é a do protocolo federal e das duas diretrizes: 100 mg de hidrocortisona intravenosa e 200 mg nas 24 horas seguintes. A bula do succinato sódico permite de 100 a 500 mg repetidos a cada 2, 4 ou 6 horas, e há serviços que repetem os 100 mg a cada 6 horas; esta apostila adota os 200 mg por dia, pelo escopo — o protocolo e as diretrizes foram escritos para a insuficiência adrenal, e a bula, para todas as indicações do fármaco.

A segunda metade tem uma fronteira a declarar. A cobertura de corticoide na cirurgia de quem usa corticoide não tem dono em Avaliação pré-operatória e estratificação de risco cirúrgico, que registra o corticoide crônico apenas como fator de risco de complicação pulmonar; este capítulo assume a dose de estresse perioperatória e a do parto, e o último marco é delas. A velocidade do desmame, por outro lado, é também uma decisão sobre a doença de base e fica com quem a trata: o que este capítulo ensina é como descer sem provocar a crise.

1. Minuto 0 — a suspeita, antes de qualquer resultado

   Onze meses de prednisona interrompida, vômito, dor abdominal, sonolência, hiponatremia, hipoglicemia e um choque que não obedece ao volume: a hipótese de crise adrenal já basta para agir, e ela não compete com a sepse — as duas podem estar presentes, e as duas são tratadas ao mesmo tempo. O primeiro gesto é aproveitar a punção: o sangue da investigação sai antes de qualquer corticoide, com a hora anotada, porque depois da hidrocortisona o cortisol dosado será o do frasco. Nada do que se colhe aqui será esperado.

   Prescrição

   • Cortisol sérico e ACTH plasmático (tubo com EDTA, no gelo) na mesma punção, antes de qualquer corticoide, com a hora da coleta anotada. Colher apenas se a amostra puder ser obtida imediatamente; dificuldade de coleta não atrasa hidrocortisona e suporte.
   • Sódio, potássio, ureia, creatinina, glicemia, gasometria venosa com lactato e hemograma.
   • Hemoculturas e exames do foco provável antes do antimicrobiano, mantida a suspeita de infecção.
   • Monitor cardíaco, oximetria contínua e pressão arterial a cada 15 minutos.
   • Glicemia capilar agora e a cada hora enquanto não se alimentar.

2. Minutos 5 a 60 — hidrocortisona, soro e glicose

   A hidrocortisona entra em bolus logo depois da coleta: 100 mg por via intravenosa, em cerca de 30 segundos, como a bula orienta; sem veia, a mesma dose vai por via intramuscular, e o acesso é resolvido depois. O volume segue a diretriz de 2016 — mil mililitros de solução isotônica na primeira hora e depois conforme a resposta —, reavaliando ausculta pulmonar e saturação a cada etapa, porque é uma idosa que já recebeu litro e meio. A noradrenalina continua pela meta do plantão e é reduzida à medida que a pressão passa a responder. A glicose da hipoglicemia vem na dose de Hipoglicemia no não-diabético e manejo da hipoglicemia grave, e o antimicrobiano, se a suspeita de infecção bacteriana grave se mantiver, pela régua de Sepse e choque séptico: identificação precoce e pacotes iniciais. Fludrocortisona não entra: a hidrocortisona em dose de crise já tem efeito mineralocorticoide.

   Prescrição

   • Succinato sódico de hidrocortisona 100 mg IV em bolus de cerca de 30 segundos (1 frasco-ampola de 100 mg); IM se não houver acesso.
   • Soro fisiológico 0,9% 1.000 mL IV na primeira hora e depois conforme a resposta, com reavaliação a cada etapa.
   • Glicose IV se glicemia baixa, na dose de Hipoglicemia no não-diabético e manejo da hipoglicemia grave.
   • Noradrenalina mantida pela meta do plantão, reduzida à medida que a pressão responde.
   • Antimicrobiano pela régua de Sepse e choque séptico, se a suspeita de infecção bacteriana grave se mantiver.
   • Sem fludrocortisona.

3. Horas 1 a 24 — manter a cobertura e caçar o gatilho

   A hidrocortisona continua a 200 mg por dia, em 50 mg a cada 6 horas ou em infusão contínua, e a prednisona oral fica suspensa enquanto durar: a hidrocortisona já é a cobertura. Os eletrólitos são repetidos cedo, porque dois riscos aparecem nas primeiras horas. O sódio de 127 mmol/L pode subir mais do que o permitido quando o cortisol volta e o rim despeja a água retida, e o limite e as medidas de freio são os de Distúrbios do sódio no internado: hiponatremia. Na primária, o potássio alto costuma cair com hidrocortisona e soro; com repercussão no eletrocardiograma, o tratamento é o de Potássio: hipo e hipercalemia na enfermaria. O gatilho de dona Evangelina é a gastroenterite, e ela recebe o cuidado de qualquer gastroenterite com desidratação; num paciente sem gatilho evidente, a procura por infecção é ativa.

   Prescrição

   • Succinato sódico de hidrocortisona 50 mg IV a cada 6 horas (200 mg/dia; meio frasco de 100 mg por dose), ou 200 mg em infusão contínua de 24 horas.
   • Sódio, potássio, glicemia e creatinina 4 a 6 horas depois da chegada e a cada 6 a 8 horas no primeiro dia.
   • Limite de subida do sódio pela régua de Distúrbios do sódio no internado: hiponatremia.
   • Antiemético, hidratação guiada por diurese e pressão, e dieta assim que tolerar.
   • Prednisona oral suspensa enquanto durar a hidrocortisona intravenosa.

4. Dias 2 e 3 — descer a dose e voltar à boca

   Sem noradrenalina desde a madrugada, com glicemia estável e aceitando a dieta, dona Evangelina desce para 100 mg de hidrocortisona no segundo dia, como a diretriz de 2016 faz. No terceiro, comendo e sem vômito, volta ao comprimido: a gastroenterite ainda está terminando, e o protocolo manda pelo menos dobrar a dose habitual nessa situação, o que a diretriz de 2024 também faz na saída de um estresse maior — dose aumentada por 48 horas e depois a dose prévia. Na forma primária, a transição seria outra: prednisona de reposição e, junto com ela, a fludrocortisona, que o protocolo manda iniciar quando a reposição passa para a via oral.

   Prescrição

   • Dia 2: succinato sódico de hidrocortisona 25 mg IV a cada 6 horas (100 mg/dia), se a pressão se manteve sem vasopressor e a glicemia está estável.
   • Dia 3, comendo e sem vômito: prednisona 20 mg VO pela manhã (1 comprimido de 20 mg) por 48 horas, e então de volta aos 10 mg/dia.
   • Na primária, ao passar para a via oral: prednisona 5 mg/dia e acetato de fludrocortisona 0,1 mg/dia.
   • Sódio e potássio diários enquanto internada; pressão deitada e em pé antes da alta.

5. Antes da alta — que insuficiência é esta, e qual a dose de todo dia

   O cortisol colhido na admissão volta em 1,8 mcg/dL, com ACTH no limite inferior da referência. O resultado não muda nada do que foi feito e confirma o que a história já dizia: insuficiência induzida pelo corticoide, central, sem pele escurecida e com potássio normal. Não há fludrocortisona a prescrever — a diretriz de 2024 recomenda contra nessa forma —, nem imagem a pedir. A dose de todo dia é a que tratava a polimialgia, 10 mg, e a pergunta sobre retirá-la é da reumatologista, que precisa saber da crise. Para comparação: a primária recebe prednisona de 5 a 7,5 mg por dia com fludrocortisona 0,1 mg, esta pelo Componente Especializado, com laudo e CID E27.1 ou E27.4; a central por lesão de hipófise recebe prednisona de 2,5 a 5 mg, sem fludrocortisona, e encaminhamento para a investigação da lesão.

   Prescrição

   • Prednisona 10 mg VO pela manhã, todos os dias, sem pausa, até decisão da reumatologista.
   • Sem fludrocortisona: insuficiência induzida por corticoide.
   • Resumo de alta para a reumatologista com a data da crise, o gatilho, a dose atual e o pedido de plano de retirada quando a doença permitir.
   • Cálcio e vitamina D mantidos; a avaliação do osso de quem usa corticoide há quase um ano segue Osteoporose e metabolismo ósseo.
   • Registrar cortisol e ACTH da admissão, horário e relação com última dose de corticoide. Interpretar com doença crítica, método e exposição a glicocorticoides; o par de resultados isolado nem sempre define a origem da insuficiência.

6. Na alta — as regras de estresse, o cartão e o frasco

   A alta é o marco que previne a próxima crise, e ela não cabe numa frase dita na porta. O protocolo pede identificação — pulseira, corrente ou cartão com a condição e os contatos de emergência — e educação sobre os sintomas de descompensação; a diretriz de 2016 organiza a educação em duas regras e num kit de injeção. Dona Evangelina tem insuficiência causada por corticoide e toma 10 mg, e por isso a primeira regra dela é a da diretriz de 2024: com 10 mg ou mais, doença leve fora do hospital não pede aumento; quando a dose estiver abaixo de 10 mg, sobe para 10 mg por 2 a 5 dias. A segunda regra vale para qualquer forma: vômito que não deixa o comprimido ficar é injeção e hospital. A hidrocortisona injetável está no Componente Básico da Rename; se a farmácia do município não dispensar o frasco para casa, ele é prescrito para compra, e o treino da filha acontece antes da alta, com um frasco de verdade.

   Prescrição

   • Regra 1, por escrito: enquanto tomar 10 mg ou mais, doença leve não pede aumento; abaixo de 10 mg, febre, antibiótico ou repouso no leito pedem prednisona de 10 mg por 2 a 5 dias.
   • Regra 2, por escrito: vomitou a dose, diarreia persistente, trauma ou desmaio — hidrocortisona 100 mg IM na coxa e ir ao pronto-socorro.
   • Receita de 1 frasco-ampola de succinato sódico de hidrocortisona 100 mg, seringa e agulha intramuscular, com a filha treinada antes da alta.
   • Cartão de identificação com o diagnóstico, a dose diária, a dose de emergência e o telefone de contato; pulseira ou corrente, se possível.
   • Nunca suspender a prednisona por conta própria; se faltar o remédio, procurar a unidade no mesmo dia.

7. Meses depois — retirar a prednisona sem trazer a crise de volta

   Cinco meses depois, a reumatologista considera a polimialgia controlada e decide retirar. O desmame segue a tabela da diretriz de 2024 e a velocidade da doença de base. A 10 mg exatos, a tabela põe o valor em duas faixas — degraus de 2,5 mg na de 10 a 20 mg, de 1 mg na de 5 a 10 mg —; esta apostila usa o degrau de 2,5 mg para chegar a 7,5 mg, por caber no comprimido de 5 mg do SUS, e o de 1 mg daí para baixo, com a prednisolona em solução de 1 mg/mL, que permite o degrau que o comprimido não permite. Cansaço, dor difusa e insônia na descida pedem a distinção da seção de apresentação: síndrome de retirada, que volta à última dose tolerada; insuficiência, com hipotensão, perda de peso e sódio baixo, que não desce; ou polimialgia de volta, que é da reumatologista. Chegando a 5 mg, abrem-se dois caminhos equivalentes: seguir descendo 1 mg a cada 4 semanas com vigilância, ou dosar o cortisol matinal.

   Prescrição

   • De 10 mg para 7,5 mg/dia (1 comprimido e meio de 5 mg), se a polimialgia seguir controlada.
   • De 7,5 mg para baixo: trocar para prednisolona 1 mg/mL e descer 1 mL (1 mg) a cada 1 a 4 semanas até 5 mL (5 mg/dia).
   • Em 5 mg, se optar por seguir descendo: 1 mg a menos a cada 4 semanas, com vigilância clínica.
   • Em 5 mg, se optar pelo teste: cortisol sérico às 8–9 horas, com a última dose tomada há pelo menos 24 horas.
   • Cortisol acima de 10 mcg/dL: suspender; de 5 a 10: manter 5 mg e repetir em semanas a meses; abaixo de 5: manter e repetir em alguns meses.
   • Regras de estresse e frasco de emergência mantidos até a recuperação confirmada; um ano sem recuperar, endocrinologista.

8. Toda vez que operar, parir ou internar — até o eixo voltar

   A diretriz de 2024 manda cobrir com dose de estresse todo paciente com uso atual ou recente de corticoide que não tenha tido a insuficiência afastada por exame, e usar a via parenteral em cirurgia com anestesia geral ou regional, em estresse moderado a grave, em jejum prolongado e em vômito ou diarreia. Se dona Evangelina fraturar o fêmur no meio do desmame, a prescrição é a mesma que valeria para a doença de Addison: hidrocortisona na indução e nas 24 horas seguintes, e a volta ao comprimido em dose dobrada por dois dias quando voltar a comer. O protocolo pede o mesmo na indução do parto, com 200 a 300 mg por dia. O que mais falha aqui não é a dose — é a informação: o corticoide precisa estar escrito na avaliação pré-operatória, na folha da anestesia e na prescrição do pós-operatório, porque é no jejum da primeira noite que a crise volta.

   Prescrição

   • Na indução anestésica: succinato sódico de hidrocortisona 100 mg IV.
   • Nas 24 horas seguintes: 200 mg em infusão contínua ou 50 mg IV a cada 6 horas.
   • Sem jejum prolongado: prednisona oral no dobro da dose habitual por 48 horas e depois a dose prévia.
   • Em jejum prolongado: hidrocortisona 200 mg/24 h enquanto durar.
   • Trabalho de parto: hidrocortisona 100 mg IV no início e 200 mg em 24 horas.
   • Registro na avaliação pré-operatória e na folha de anestesia: corticoide, dose, tempo de uso e plano de cobertura.

Sete parâmetros dizem se a crise está cedendo e se a transição está segura, e eles mudam de natureza ao longo do caminho: nas primeiras horas, pressão, glicemia e eletrólitos; a partir do segundo dia, a dose e a via do glicocorticoide; depois da alta, os sinais de falta e de excesso que o protocolo manda procurar em cada consulta.

O ponto que mais engana é o de partida. Melhora depois da hidrocortisona não prova insuficiência adrenal — a sepse também melhora com volume e antimicrobiano —, e piora depois dela não a afasta, porque o gatilho pode ser grave por si. A reavaliação serve para ajustar o tratamento; a forma da insuficiência se fecha pela história e pelo cortisol e pelo ACTH colhidos antes da primeira dose.

A insuficiência adrenal é uma doença em que a conversa trata. A crise que não acontece é a que o paciente preveniu em casa, sozinho, com uma regra que alguém explicou direito — e o protocolo federal chama de extrema relevância a educação do paciente, o conhecimento dos sintomas de descompensação e a adesão ao tratamento.

As sete falas cobrem os momentos em que a palavra errada custa caro: dar o diagnóstico, explicar a quem usava corticoide por que não pode parar agora, ensinar as duas regras, treinar a injeção, combinar a cobertura com o cirurgião e o anestesista, responder a quem quer parar a prednisona de uma vez e dar alta a quem teve crise porque parou o remédio.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Idalino Camargo tem 54 anos e 63 quilos — eram 72 no começo do ano — e trabalhou a vida inteira na lavoura no norte do Paraná. Há sete anos tratou paracoccidioidomicose pulmonar com itraconazol. Há cinco meses sente um cansaço que não passa, perdeu o apetite, fica tonto quando levanta da cama e passou a pôr sal na laranja. A esposa conta que ele foi ficando moreno e mostra as mãos dele: os vincos das palmas e os nós dos dedos estão escuros, e a gengiva tem manchas acastanhadas. Ele chega ao pronto-socorro depois de dois dias de vômitos e dor abdominal, com pressão de 84 por 52 mmHg deitado, frequência cardíaca de 112, temperatura axilar de 37,6 °C e glicemia capilar de 66 mg/dL, sonolento e orientado. Os primeiros exames mostram sódio de 122 mmol/L, potássio de 6,3 mmol/L, ureia de 96 mg/dL e creatinina de 1,8 mg/dL.

1. 1. O quadro já tem nome antes de qualquer hormônio

   Hipotensão com vômito e dor abdominal, hiponatremia, hipercalemia e hipoglicemia, num homem que escureceu, emagreceu e tem avidez por sal, com paracoccidioidomicose no passado: é crise adrenal de uma insuficiência primária, com as duas divisórias presentes — a pele e o potássio. A micose é a segunda causa da série paulista citada pelo protocolo. Nenhum exame hormonal é necessário para agir; todos são necessários para documentar, e por isso o sangue sai antes do remédio.

2. 2. Os primeiros quinze minutos, na ordem

   Na mesma punção: cortisol, ACTH em tubo com EDTA no gelo, gasometria, eletrólitos, glicemia, hemograma e hemoculturas, porque há febre baixa. Logo depois, hidrocortisona 100 mg por via intravenosa em bolus de cerca de 30 segundos, soro fisiológico 1.000 mL na primeira hora e glicose pela régua de Hipoglicemia no não-diabético e manejo da hipoglicemia grave. O potássio de 6,3 mmol/L pede eletrocardiograma imediato: com alteração, o tratamento da hipercalemia segue Potássio: hipo e hipercalemia na enfermaria; sem alteração, o potássio é repetido em poucas horas, junto com o sódio.

3. 3. Os resultados que chegam de manhã

   Cortisol de 2,1 mcg/dL e ACTH de 610 pg/mL, colhidos antes da hidrocortisona. Pelo protocolo, cortisol abaixo de 5 mcg/dL com ACTH acima de duas vezes o limite superior, em geral acima de 100 pg/mL, é altamente sugestivo de primária, e com hiperpigmentação, hipercalemia e hiponatremia o quadro não deixa dúvida. Não há teste de estímulo a fazer: a diretriz de 2016 dispensa a confirmação quando os valores basais são inequívocos, e o teste de hipoglicemia insulínica, o disponível pelo protocolo, seria risco sem benefício num homem que acabou de sair de uma crise.

4. 4. As primeiras 24 horas: a cobertura e o sódio

   Hidrocortisona 50 mg por via intravenosa a cada 6 horas. Na sexta hora, pressão de 108 por 66 sem vasopressor, glicemia de 112 mg/dL, potássio de 5,1 mmol/L e sódio de 127 mmol/L. O sódio subiu 5 mmol/L em seis horas porque o cortisol voltou e o rim começou a despejar a água retida; o limite do dia e o que fazer se ele for ultrapassado estão em Distúrbios do sódio no internado: hiponatremia, e o sódio passa a ser dosado a cada 4 a 6 horas. Fludrocortisona não entra: com 200 mg por dia de hidrocortisona, o efeito mineralocorticoide está coberto.

5. 5. A causa: a tomografia que o protocolo pede

   Confirmada a primária, o protocolo pede tomografia do abdome superior com cortes finos. Ela mostra adrenais aumentadas, com calcificações, compatíveis com destruição por doença granulomatosa. Diante de lesão adrenal, o protocolo indica biópsia guiada por tomografia para definir a etiologia e orientar o tratamento — no caso dele, para saber se há micose em atividade, e o antifúngico, se houver, é decisão da infectologia. Aldosterona e renina documentam o hipoaldosteronismo que o potássio já anunciava.

6. 6. Dias 2 a 4: a transição para o comprimido

   No segundo dia, hidrocortisona 100 mg/dia. No terceiro, comendo e sem vômito, a reposição passa para a via oral, e o protocolo manda iniciar a fludrocortisona nesse momento: prednisona 10 mg pela manhã por 48 horas — o dobro da dose de reposição, enquanto a gastroenterite termina — e acetato de fludrocortisona 0,1 mg uma vez ao dia. No quarto dia ele está sem hipotensão postural, com sódio de 133 mmol/L e potássio de 4,6 mmol/L. A prednisona vem do Componente Básico; a fludrocortisona, do Especializado, com laudo, os exames que o estado exigir e o CID E27.1 — e, enquanto o laudo não é aprovado, ela é prescrita para compra, porque ele não pode esperar a tramitação sem mineralocorticoide.

7. 7. A alta: o que ele leva por escrito e no bolso

   Idalino sai com prednisona 10 mg por mais um dia e depois 5 mg pela manhã, fludrocortisona 0,1 mg, as duas regras do dia doente por escrito — febre de 38,5 °C ou mais, pelo menos o dobro da prednisona; vômito que não deixa o comprimido ficar, hidrocortisona 100 mg IM e hospital —, o frasco de hidrocortisona com seringa e agulha, a esposa treinada e o cartão com diagnóstico, doses e telefone. O retorno com endocrinologista fica dentro do intervalo de 2 a 6 meses do protocolo, com sódio, potássio, creatinina, renina e pressão deitado e em pé; a dose se ajusta pela clínica, não pelo ACTH, que costuma seguir alto mesmo com a dose certa. E a consulta de infectologia, pela micose, não substitui a de endocrinologia: o protocolo trata a reposição da primária como tratamento por toda a vida.

Pedrina Farinhada, 62 anos, 70 quilos, tem artrite reumatoide controlada há um ano com metotrexato e prednisona 7,5 mg por dia, que toma há três anos. Vai fazer colecistectomia videolaparoscópica eletiva, com anestesia geral e alta prevista para o dia seguinte. Nunca teve crise adrenal e nunca teve o eixo testado. A carta da reumatologista diz: doença controlada, pode iniciar a retirada da prednisona depois da cirurgia. Você é o interno do ambulatório de avaliação pré-operatória.

1. 1. Ela tem risco de insuficiência adrenal, e precisa de teste antes da cirurgia?

   Compare a exposição dela com os limiares do protocolo federal e da diretriz de 2024, e diga o que a diretriz manda fazer com quem usa corticoide e nunca teve o eixo testado.

2. 2. Qual é a prescrição de corticoide do dia da cirurgia e dos dois dias seguintes?

   Escreva doses, vias e horários, e diga o que muda se ela ficar em jejum por mais tempo do que o previsto.

3. 3. Como retirar os 7,5 mg depois da cirurgia?

   Monte o desmame com as apresentações da Rename, diga o que ela faz nos dias de doença durante o desmame e o que fazer se, no meio dele, surgirem cansaço, dores e insônia.

4. 4. Em 5 mg, o cortisol matinal veio 7,2 mcg/dL. E agora?

   Diga como o exame deve ter sido colhido, o que o resultado significa pela diretriz de 2024, o que o protocolo de 2020 mandaria fazer com o mesmo número e qual das duas leituras esta apostila adota.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.