Antes da hipótese, a glicemia

Quatro e dez da manhã de um domingo. O hospital é municipal, tem oitenta e seis leitos, e atende a cidade inteira mais os três distritos do outro lado do rio. Você é o interno da escala noturna. A sala vermelha tem dois leitos e, quinze minutos atrás, os dois estavam vazios. Agora não estão, e os dois pacientes que chegaram têm a mesma coisa — só que ninguém ainda sabe disso, e as duas fichas dizem outra coisa.

No leito 1 está o senhor Osvalindo Piatti, 72 anos, 66 quilos, aposentado da roça, trazido pelo vizinho num carro particular. O vizinho, seu Eunápio, é quem fala, porque o Osvalindo não fala coisa com coisa: “ele bateu na minha porta às três e meia, doutor, todo molhado de suor, dizendo que tinha gente na casa dele. Aí sentou no meu degrau e não levantou mais.” A ficha da classificação de risco traz uma palavra escrita com letra rápida: confusão. Ao lado, entre parênteses, alguém acrescentou uma hipótese que não pediram: idoso, provável quadro demencial agudizado.

No leito 2 está a Maurina Colodel, 34 anos, cozinheira de uma escola municipal. Ela convulsionou no chão da cozinha de casa, na frente do marido, uma crise única que durou perto de um minuto e cedeu sozinha. Chegou sonolenta, respondendo devagar. A ficha dela diz: primeira crise convulsiva, investigar. E, num canto, alguém escreveu tomografia com um ponto de interrogação. Maurina não tem diabetes, não toma remédio nenhum, nunca convulsionou na vida.

As duas fichas estão erradas na mesma medida, e pelo mesmo motivo: as duas trazem uma hipótese antes de um número. O técnico de enfermagem, o Percival, está no meio da sala com o glicosímetro na mão porque ninguém pediu, mas ele já viu isso antes. Ele fura o dedo do Osvalindo: 27 mg/dL. Fura o da Maurina: 31 mg/dL.

Levou quarenta segundos por paciente. Nesses quarenta segundos, dois diagnósticos caíram e dois apareceram — e o que apareceu é o mesmo dos dois lados. Só que a partir daqui os dois caminhos se separam de forma quase completa, e é essa separação que este capítulo ensina. No Osvalindo, a hipoglicemia é o diagnóstico: trate, ache o que a causou dentro da caixa de remédios dele e decida quanto tempo ele fica. Na Maurina, a hipoglicemia é um achado: trate igual, e depois explique — porque uma mulher de 34 anos sem diabetes e sem remédio não faz glicemia de 31 mg/dL sem que alguma coisa tenha quebrado.

Há um detalhe que vai custar caro daqui a vinte minutos, e é bom você já saber que ele existe. O sangue que responde a pergunta da Maurina é o que está circulando nela agora, com a glicemia em 31. Quando você corrigir — e você vai corrigir, porque não se deixa ninguém em 31 — esse sangue deixa de existir, e nenhum exame colhido depois recupera a informação. É o único momento do atendimento inteiro em que apressar o tratamento sem pensar dois segundos custa alguma coisa. Dois segundos, não mais que isso.

E há uma terceira maca, na sala ao lado, que entra neste capítulo mais adiante: um homem de 54 anos que a viatura trouxe da calçada, cheirando a álcool, com glicemia de 38 mg/dL. Nele, a ordem das duas primeiras injeções não é indiferente — e o país tem, para a primeira delas, exatamente zero apresentação injetável no elenco de medicamentos essenciais.

A pergunta natural aqui seria quantos brasileiros passam por isso todo ano. Ela não tem resposta, e a razão de não ter é a primeira informação epidemiológica deste capítulo: a hipoglicemia não é, no Brasil, um evento com nome próprio em documento nenhum. Ela aparece sempre como efeito adverso de outra coisa — como critério para liberar um análogo de insulina, como argumento para afrouxar uma meta, como linha de segurança de um protocolo de diabetes. Nunca como o assunto.

Isso é verificável, e vale verificar, porque muda o modo como você vai ler tudo o que vem depois. A hipoglicemia não tem, no Brasil, protocolo clínico próprio, e o Ministério da Saúde nunca publicou diretriz terapêutica sobre ela. Na letra H do repositório oficial há dezesseis documentos, de hanseníase a homocistinúria clássica, passando por hiperprolactinemia e hipoparatireoidismo, e nenhum deles é sobre o tema. Na letra D estão o diabete melito tipo 1 e o tipo 2, e é dentro deles que a hipoglicemia mora.

A diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes segue o mesmo desenho. Ela é uma diretriz viva, com dezenas de capítulos publicados e atualizados um a um, e tem dois capítulos dedicados à cetoacidose diabética — o clássico e o euglicêmico —, um à síndrome hiperglicêmica hiperosmolar não cetótica e três à hiperglicemia hospitalar, separando o paciente crítico do não crítico. Não há capítulo de hipoglicemia. As duas emergências do açúcar alto têm texto próprio; a emergência do açúcar baixo, que mata mais depressa, não tem.

O documento brasileiro mais novo sobre diabetes ilustra bem onde a conta para. O protocolo de diabete melito tipo 2, aprovado em fevereiro de 2026, classifica a hipoglicemia em três níveis, ensina a tratar o nível 1 com 15 gramas de carboidrato e o nível 2 com 30 gramas, e então, ao chegar no nível 3 — o evento grave, o que traz o paciente à sua sala —, escreve uma frase e passa adiante: indica-se a intervenção da emergência médica. Que intervenção, em que dose, por qual via, o protocolo não diz. As palavras glucagon e glicose a 50% não aparecem nenhuma vez no texto inteiro.

O protocolo de diabete melito tipo 1, de 2019, faz o mesmo com um agravante de ironia: ele fala em hipoglicemia grave catorze vezes, define o termo com precisão jurídica — necessidade de atendimento emergencial ou de auxílio de terceiro para a resolução — e usa essa definição como critério para liberar análogos de insulina de ação prolongada pelo Sistema Único de Saúde. É a população de maior risco do país, e o documento que a governa não traz uma linha sobre como tratar o evento que ele próprio usa como moeda.

O que o país compra, isso sim é mensurável e diz muito. A Rename 2024 traz tiras reagentes de medida de glicemia capilar e lancetas para punção digital como insumos do Componente Básico, disponíveis em todo o território, e traz glicose injetável em três concentrações — 50 mg/mL, 100 mg/mL e 500 mg/mL —, todas no Componente Básico, sob o código V06DC01. Ou seja: o diagnóstico à beira do leito e o tratamento endovenoso estão comprados. O que não está comprado é a alternativa para quem não tem veia: glucagon não aparece uma única vez na Rename 2024, e também não aparece uma única vez nas 638 páginas do manual de suporte avançado de vida do SAMU.

Some-se a isso o que o protocolo de 2026 diz sobre quem adoece: pessoas mais velhas concentram o risco, por necessitarem mais de insulina, por deficiência de secreção, por perda progressiva da função renal e por déficit cognitivo que atrapalha o autocuidado — e a hipoglicemia grave, por sua vez, associa-se a risco aumentado de demência. É um ciclo que se fecha sobre si mesmo, e ele explica por que a maior parte dos episódios graves que chegam ao pronto-socorro brasileiro chega dentro de um corpo de setenta e poucos anos, com uma ficha que diz confusão e uma hipótese escrita antes do número.

O cérebro é o órgão que não negocia. Ele consome glicose de forma contínua, quase não guarda reserva própria e, ao contrário do músculo, não sabe viver de ácido graxo circulante. Toda a fisiologia da glicemia existe para manter esse suprimento constante, e é por isso que o organismo defende o piso com mais empenho do que defende o teto: passar horas com a glicemia alta produz complicação em anos, e passar minutos com a glicemia muito baixa produz sequela na mesma tarde.

A defesa é escalonada, e a ordem dos degraus explica os sintomas. O primeiro degrau é a queda da própria secreção de insulina, que acontece ainda dentro da faixa normal. O segundo é hormonal e contrarregulador — glucagon e adrenalina entram para mobilizar glicogênio hepático e sustentar a gliconeogênese —, e é esse degrau que produz o quadro que todo mundo reconhece: tremor, suor frio, palidez, taquicardia, fome, ansiedade. Nada disso é a hipoglicemia atingindo o cérebro; é o corpo avisando. O terceiro degrau é o cérebro já em déficit, e aí os sintomas mudam de natureza: lentificação, dificuldade de concentração, alteração da visão, confusão, comportamento estranho, sonolência, convulsão, coma. A primeira família chama-se autonômica; a segunda, neuroglicopênica.

O protocolo brasileiro de 2026 fixa números para os degraus mais rasos, e vale decorá-los porque eles decidem conduta: entre 54 e 70 mg/dL há o nível 1, de alerta, que importa porque a queda tende a continuar; abaixo de 54 mg/dL há o nível 2, clinicamente importante, que é o limiar em que os sintomas neuroglicopênicos aparecem; e há o nível 3, que não tem número nenhum — define-se por comprometimento grave da cognição ou coma, com necessidade de assistência de terceiro. A ausência de número no nível 3 é deliberada e é a coisa mais importante do quadro: gravidade se lê no paciente, não na fita.

Em quem tem diabetes, esses degraus quebram na ordem inversa. A insulina que está circulando é exógena e não sabe cair: injetada, ela continua agindo. O glucagon perde a resposta cedo na doença de longa data. Sobra a adrenalina — e ela também se desgasta, porque episódios repetidos de hipoglicemia deslocam o disparo da resposta adrenérgica para glicemias mais baixas. O resultado é a hipoglicemia sem aviso: o paciente perde os sintomas autonômicos e passa a estrear pelo neuroglicopênico, ou seja, já confuso. É por isso que a esposa percebe antes dele, e é por isso que a pergunta “o senhor sente quando abaixa?” tem valor diagnóstico.

As sulfonilureias merecem um parágrafo à parte porque são a razão de metade dos episódios graves que você vai ver, e porque o mecanismo delas explica o rebote. Elas fecham o canal de potássio dependente de trifosfato de adenosina da célula beta, e o pâncreas passa a secretar sem consultar a glicemia daquele instante. Duas consequências saem daí. A primeira: o remédio não sabe que o paciente não almoçou. A segunda, e é a que aparece na sua madrugada: quando você injeta glicose num paciente que está sob efeito de sulfonilureia, o açúcar que você acabou de dar volta a estimular a célula beta e produz uma nova onda de insulina. Você corrige o número e recarrega a causa. Em quem tem função renal ruim, a droga demora mais a sair, e a onda se repete por horas.

A insulina exógena tem o mesmo problema com outro relógio. Uma dose de insulina humana de ação intermediária aplicada às dez da noite ainda está trabalhando às quatro da manhã, e o bolus de glicose que você deu às quatro e cinco dura minutos. Corrigir com glicose hipertônica e nada mais é apagar um incêndio com um copo d'água quando a torneira do combustível continua aberta — e a torneira é a farmacocinética da droga, não a sua conduta.

A tiamina participa do metabolismo oxidativo da glicose e deve ser reposta prontamente em pessoas com risco de deficiência, como desnutrição e uso intenso de álcool. Isso não torna a glicose contraindicada antes dela: na hipoglicemia grave, corrigir imediatamente. Administrar tiamina antes ou concomitantemente quando já disponível, ou logo que possível; a ASAM permite qualquer ordem e a administração simultânea. A profilaxia da deficiência e o tratamento de suspeita de encefalopatia de Wernicke são situações distintas; suspeita neurológica exige esquema parenteral de tratamento e avaliação específica, não apenas a dose preventiva citada aqui.

Por fim, o mecanismo que sustenta a segunda metade do capítulo. Em quem não tem diabetes e não usa medicamento hipoglicemiante, essas defesas funcionam — e funcionam tão bem que jejuns prolongados de dias não derrubam a glicemia abaixo do limiar sintomático. Por isso uma glicemia plasmática baixa documentada num não-diabético não é um número azarado: é a evidência de que alguma coisa está empurrando a glicose para baixo ou de que uma das defesas parou. Ou há insulina onde não deveria haver, ou falta o hormônio que sustenta o piso, ou o fígado que fabrica glicose não está fabricando. Nenhuma dessas três hipóteses se resolve mandando o paciente para casa com orientação de comer de três em três horas.

Não existe um quadro clínico da hipoglicemia. Existem dois conjuntos de sintomas que aparecem em ordem, e uma coleção de apresentações que não lembram nada de açúcar — e é a coleção que engana. O que segue está ordenado pela frequência com que o rótulo errado chega antes de você.

Uma advertência que vale para as seis seções: nenhuma delas é específica. Não há sinal, sintoma ou combinação de sintomas que feche o diagnóstico sem o número, e não há apresentação que o exclua. O que existe é uma pergunta barata que se responde em quarenta segundos e que, quando positiva, reverte tudo.

A investigação da hipoglicemia tem uma peculiaridade que nenhum outro quadro deste nível tem: ela é dividida em duas por um evento que você mesmo provoca. Antes de corrigir, existe uma janela em que o sangue circulante contém a resposta. Depois de corrigir, essa janela fecha e não reabre.

A prioridade é reconhecer e corrigir a hipoglicemia. Na pessoa sem causa evidente, organizar a amostra crítica na mesma punção se isso puder ser feito imediatamente, sem atrasar glicose. Se tubos, acesso ou equipe não permitirem, tratar primeiro e registrar a limitação; nunca prolongar neuroglicopenia para obter um conjunto ideal de exames.

4. A amostra crítica: o exame que só existe naquele minuto

Diante de um não-diabético hipoglicêmico, existe uma coleta que não se recupera depois, e ela tem nome: amostra crítica. Colhe-se, no momento da hipoglicemia espontânea e antes da correção, um conjunto de dosagens que só faz sentido junto: glicose plasmática, insulina, peptídeo C, pró-insulina e beta-hidroxibutirato, mais o rastreamento de hipoglicemiantes orais. Os anticorpos anti-insulina completam a lista, e esses podem ser colhidos depois. Essa prioridade diagnóstica vale somente quando a coleta é imediata e não atrasa a correção. Em convulsão, rebaixamento ou instabilidade, preparar e administrar glicose já, com coleta simultânea quando viável.

A lógica do conjunto é simples e cabe em três perguntas. Havia insulina agindo? Se sim, a insulina está alta e o beta-hidroxibutirato está suprimido, porque insulina bloqueia cetogênese — um quadro hipoglicêmico com cetose exuberante não é mediado por insulina. Se havia insulina, ela era de dentro ou de fora? O peptídeo C responde: ele é secretado pelo pâncreas junto com a insulina endógena, e a insulina de farmácia não o traz. Insulina alta com peptídeo C alto é secreção própria — tumor, hipoglicemia pós-cirurgia bariátrica, autoimune, ou uma sulfonilureia que ninguém contou. Insulina alta com peptídeo C baixo é insulina injetada.

É por isso que o rastreamento de hipoglicemiantes orais entra na mesma coleta e não é um refinamento acadêmico: sem ele, uma sulfonilureia tomada por engano — a caixa do cônjuge, o comprimido trocado na cartela semanal, o medicamento comprado por conta própria — é indistinguível de um tumor produtor de insulina. A diferença entre as duas conclusões é uma tomografia de abdome e uma cirurgia.

Operacionalmente, a coleta cabe em três tubos e não atrasa nada. Puncione a veia, colha os tubos, e injete a glicose pelo mesmo acesso em seguida. O paciente é tratado no mesmo minuto; a diferença é que a resposta ficou guardada. Onde não houver todos os exames disponíveis — e em boa parte dos serviços não haverá —, colha o soro e congele: o laboratório de referência dosa depois, desde que alguém tenha guardado o tubo.

A diretriz internacional acrescenta um teste que fecha o raciocínio e que o Brasil quase não consegue fazer: injetar 1 mg de glucagon por via endovenosa ao fim do episódio e medir a glicemia aos 10, 20 e 30 minutos. Uma subida robusta indica que o fígado ainda tem glicogênio guardado — o que só acontece quando é a insulina que está derrubando a glicose. O teste é elegante e é barato em qualquer país que tenha glucagon no elenco público; sobre a disponibilidade dele aqui, o bloco de critérios traz a conta.

A prioridade é reconhecer e corrigir hipoglicemia pela via adequada, sem atrasar o resgate por exames ou tiamina. Depois, entender o mecanismo da causa, prever recorrência e decidir quem precisa de investigação específica. Tudo o que este capítulo pede que você calcule cabe nas quatro tabelas abaixo, e todas as contas estão feitas por extenso para um adulto de 66 quilos — o senhor Osvalindo do bloco de conduta — e para uma criança de 20 quilos onde a régua pediátrica difere. A primeira tabela mostra o que cada documento manda dar, porque eles não mandam a mesma coisa. A segunda converte miligrama em mililitro e em ampola, que é a unidade em que o remédio chega na sua mão. A terceira traz a classificação de gravidade e o que cada nível pede. A quarta pesa, contra a tabela brasileira de composição de alimentos, a lista de equivalências que o protocolo de 2026 oferece para os 15 gramas de carboidrato. No fim vêm as notas, e elas registram conferência por conferência — inclusive as que bateram.

1. 1Paciente confuso, sonolento, sudoreico, agitado, convulsivo ou com déficit focal: fure o dedo antes de escrever a hipótese. Quarenta segundos.
2. 2Glicemia capilar abaixo de 70 mg/dL com sintoma compatível, ou qualquer valor baixo com alteração da consciência: é para tratar agora, sem esperar laboratório.
3. 3Antes de injetar, faça a pergunta de dois segundos: este paciente tem diabetes ou usa medicamento que explique isto? Se a resposta for não, colha a amostra crítica pelo mesmo acesso antes de correr a glicose.
4. 4Se o paciente está acordado, coopera e engole com segurança: 15 gramas de carboidrato de absorção rápida por via oral e nova glicemia em 15 minutos. Se ainda estiver baixa, repita os 15 gramas.
5. 5Se o paciente tem sintoma neuroglicopênico importante mas ainda engole: 30 gramas de carboidrato de absorção rápida.
6. 6Se o paciente não engole com segurança — sonolento, confuso, pós-ictal, vomitando: nada pela boca. Nada de açúcar sob a língua em quem não engole.
7. 7Sem via oral segura e com acesso venoso: glicose 50%, 30 a 50 mL por via endovenosa em bolus lento pelo acesso mais calibroso disponível, seguida de flush com soro fisiológico.
8. 8Uso intenso de álcool, desnutrição, vômitos prolongados ou cirurgia bariátrica pedem atenção à deficiência de tiamina e reposição pronta. Administrar antes/junto se disponível ou logo que possível; a glicose urgente não espera e a via oral não substitui tratamento parenteral de Wernicke suspeita.
9. 9Sem via oral e sem acesso venoso: punção intraóssea com a mesma dose de glicose, ou glucagon 1 mg por via intramuscular ou subcutânea onde ele existir — sabendo que ele não consta no elenco público e que não funciona em quem bebeu.
10. 10Reavalie a glicemia capilar 15 minutos depois, e repita a medida no mesmo intervalo enquanto ela não ultrapassar os 100 mg/dL. Se não subiu, repita a dose e procure a segunda causa.
11. 11Recuperada a consciência, alimente: carboidrato complexo com proteína. O bolus dura minutos; a refeição é o que sustenta.
12. 12Instale manutenção com glicose 10% em quem usou secretagogo, insulina de ação prolongada, tem insuficiência renal, é desnutrido ou repetiu a queda.
13. 13Procure a causa antes de represcrever a mesma dose, e registre-a na evolução: qual linha da prescrição, qual refeição que não veio, qual função que caiu.
14. 14Sulfonilureia envolvida: observação de 48 a 72 horas. Não é sugestão de cautela — é o tempo em que a droga continua trabalhando.
15. 15Não-diabético com tríade de Whipple completa: o episódio não se explica sozinho e não recebe alta como crise convulsiva ou lipotimia a esclarecer.

A conferência mais importante deste capítulo é uma ausência, e ela se verifica em três lugares independentes. O Ministério da Saúde nunca publicou protocolo sobre hipoglicemia: o repositório oficial traz dezesseis títulos na letra H, nenhum deles sobre o tema, e na letra D estão apenas os dois de diabete melito. A diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes tem capítulo para a cetoacidose diabética, para a cetoacidose euglicêmica, para a síndrome hiperglicêmica hiperosmolar e três para a hiperglicemia hospitalar, e nenhum para a hipoglicemia. E o protocolo brasileiro mais novo sobre diabetes, de fevereiro de 2026, encerra o assunto do nível 3 numa frase sem dose, sem via e sem droga.

O protocolo de 2026 não contém as palavras glucagon nem glicose a 50% em nenhuma passagem do texto. O de 2019, para o tipo 1, também não. Significa que os dois documentos que governam o tratamento do diabetes no Sistema Único de Saúde descrevem a hipoglicemia grave e não prescrevem nada para ela.

O manual de suporte avançado de vida do SAMU carrega, dentro de si, três limiares diferentes para injetar glicose endovenosa no adulto. A ficha de hipoglicemia manda tratar abaixo de 60 mg/dL com sintomas; a de intoxicação e abstinência alcoólica manda corrigir abaixo de 70; a de acidente vascular cerebral manda administrar glicose a 50% abaixo de 80. As três estão no mesmo volume, e a equipe aplica a que corresponder à ficha que abriu.

O mesmo manual traz duas doses de tiamina intramuscular para a mesma situação fisiológica: 100 mg na ficha de hipoglicemia e 300 mg na de intoxicação e abstinência alcoólica. A razão entre as duas é de 3 vezes. Nenhuma das duas pode ser cumprida com o elenco da Rename 2024, que traz cloridrato de tiamina apenas como comprimido de 300 mg, sem apresentação injetável.

A dose de glicose diverge entre dois documentos do próprio Ministério da Saúde, ambos em uso. O Quadro 11 do Caderno de Atenção Básica n. 36 manda 25 mL de glicose a 50%, que são 12,5 g e 2,5 ampolas de 10 mL. A ficha AC29 do SAMU manda 30 a 50 mL, que são 15 a 25 g e 3 a 5 ampolas. Entre o piso de um e o teto do outro há um fator de 2 vezes, aplicado ao mesmo paciente inconsciente.

A velocidade do Caderno 36 fecha, e vale registrar porque é a única que existe: 25 mL a 3 mL por minuto levam 25 dividido por 3, ou 8,33 minutos — oito minutos e vinte segundos de injeção lenta com o paciente inconsciente na sua frente. Nenhum outro documento brasileiro estabelece velocidade para esse bolus.

A bula da ampola de glicose a 50% — que é a apresentação da emergência, em caixas de 200 unidades de 10 mL — não contém a palavra hipoglicemia em nenhuma passagem. A indicação registrada é fonte calórica em nutrição parenteral, e a posologia remete ao critério médico sem número. A única bula que traz dose para hipoglicemia é a do frasco de 500 mL, do mesmo princípio ativo: 10 a 25 g, correspondentes a 20 a 50 mL. Quem procurar a dose na bula da ampola que tem na mão não vai encontrá-la.

A osmolaridade declarada na bula do frasco fecha exatamente: 500 g de glicose anidra por litro divididos pela massa molar de 180,16 g/mol dão 2,7753 mol/L, ou 2.775 mOsm/L, e a bula diz 2.775 mOsm/L. A equivalência entre as formas também fecha: 50 g de glicose anidra correspondem a 55,00 g de mono-hidratada pela razão entre as massas molares de 198,17 e 180,16, e a bula diz 55 g. São duas conferências que dão certo, e a segunda importa: o número de gramas que interessa ao paciente é o da anidra.

Há uma tensão interna na bula do frasco que vale conhecer antes de puxar a seringa. A mesma bula que autoriza 20 a 50 mL em injeção endovenosa na hipoglicemia declara que o medicamento é administrado por infusão lenta, após mistura com soluções de aminoácidos ou diluição em outros fluidos compatíveis, e fixa a velocidade máxima sem glicosúria em 0,5 g por quilo por hora. Nos 66 quilos do Osvalindo, isso são 33 g por hora, ou 66 mL de glicose a 50% por hora. O bolus de 25 g dado em um minuto entrega, naquele minuto, algo em torno de 45 vezes essa taxa. A discrepância é conhecida e aceita na emergência, mas quem prescreve precisa saber que a está criando de propósito.

As contas da ficha pediátrica APed 25 do SAMU fecham todas, e é justo registrar isso: 2 a 4 mL/kg de glicose a 25% correspondem a 0,5 a 1,0 g/kg, exatamente como o documento afirma, porque a solução tem 250 mg/mL; 2 a 5 mg/kg/min de glicose a 10% correspondem a 1,2 e a 3,0 mL/kg/hora, exatamente como o documento afirma; e o bolus neonatal de 200 mg/kg corresponde a 2 mL/kg de glicose a 10%. Duas aproximações menores aparecem: a manutenção neonatal de 8 mg/kg/min daria 4,8 mL/kg/hora e o documento arredonda para 5,0, uma diferença de 4,2%; e a diluição sugerida de 10 mL de glicose a 50% em 100 mL de soro glicosado a 5% resulta em 10 g em 110 mL, ou 9,09%, que o documento chama honestamente de concentração aproximada de 10%.

A ficha pediátrica prescreve uma concentração que a Rename 2024 não fornece. A APed 25 manda administrar glicose a 25% na dose de 2 a 4 mL/kg para a criança acima de 1 mês, e o elenco de medicamentos essenciais traz glicose injetável apenas a 5%, a 10% e a 50%. Numa criança de 20 quilos, a dose da ficha corresponde a 40 a 80 mL, ou 4 a 8 ampolas de 10 mL de uma apresentação que existe no mercado e não no elenco.

A lista de equivalências dos 15 gramas do protocolo de 2026 não fecha contra a tabela brasileira de composição de alimentos, e a variação está toda para dentro de uma mesma linha. Os 150 mL de suco de laranja entregam 11,4 g se a laranja for pêra e 14,4 g se for da terra — abaixo dos 15 g em todas as variedades tabeladas. Os 150 mL de refrigerante comum entregam 13,1 g no tipo cola e 17,7 g no tipo laranja. E a linha da fruta é a mais aberta: para chegar aos mesmos 15 g são precisos 58 g de banana prata ou 107 g de pera Williams, uma variação de 1,9 vez. O problema é do próprio documento, que na frase seguinte adverte ser fundamental controlar a quantidade de carboidratos ingeridos para evitar picos de hiperglicemia.

Ainda na mesma lista, o protocolo diz que alimentos com gordura retardam a resposta glicêmica aguda e omite a fibra, que faz o mesmo. Três dos itens oferecidos — banana, pera e maçã — são frutas inteiras, e a pera Park registra 3,0 g de fibra alimentar por 100 g. Uma fruta inteira não é carboidrato de absorção rápida no mesmo sentido em que um copo de refrigerante é, e a diferença aparece justamente nos 15 minutos que o protocolo manda esperar antes de repetir.

A conversão entre sal e base da hidrocortisona fecha: 100 mg de hidrocortisona base multiplicados pela razão entre as massas molares do succinato sódico e da hidrocortisona, 484,52 sobre 362,46, dão 133,7 mg, e a bula declara 134 mg. Para o frasco de 500 mg a conta dá 668,4 mg e a bula declara 670 mg, um arredondamento de 0,24%. Importa porque o que se prescreve e o que se administra é a base: 100 mg de hidrocortisona são um frasco-ampola inteiro de 100 mg.

Uma última conferência, esta sobre disponibilidade e não sobre aritmética. A octreotida, que é o antídoto racional da hipoglicemia por sulfonilureia porque inibe a secreção de insulina, existe na Rename 2024 — mas só no Componente Especializado e com o protocolo de acromegalia como documento norteador. Ou seja: existe no elenco e não existe no plantão. O diazóxido não aparece. Isso encerra a discussão sobre o que fazer com o rebote da sulfonilureia no Brasil: sobra glicose de manutenção e tempo de observação.

O tratamento da hipoglicemia grave é uma das poucas condutas deste nível em que a ordem cronológica é o conteúdo inteiro. Não há decisão difícil, não há droga cara, não há exame que atrase — há uma sequência de sete minutos que, feita na ordem, resolve, e que, feita fora de ordem, produz sequela, recorrência ou um diagnóstico perdido para sempre.

A linha do tempo abaixo segue o senhor Osvalindo Piatti, 72 anos, 66 quilos, aposentado, encontrado confuso e sudoreico pelo vizinho às três e meia da madrugada, com glicemia capilar de 27 mg/dL às quatro e dez. Ele tem diabetes tipo 2 há dezoito anos e trouxe, no bolso da camisa do vizinho, duas cartelas: glibenclamida de 5 mg e uma caneta de insulina humana de ação intermediária.

Duas coisas ficam de fora de propósito, e vale dizer onde estão. O ajuste ambulatorial da dose, a escolha entre glibenclamida e gliclazida, o afrouxamento de meta no idoso e a orientação escrita de hipoglicemia estão no capítulo de diabetes tipo 2 na unidade básica, na posição 2 desta mesma apostila; no paciente com diabetes tipo 1, por que a hipoglicemia aconteceu e qual dose muda depois dela estão no capítulo de diabetes mellitus tipo 1 e insulinoterapia, “Quem fabrica a insulina agora é ele”, na posição 6. A hipoglicemia produzida pela prescrição de insulina dentro da enfermaria — a capilar das três da manhã, a redução da basal, a dieta suspensa sem aviso — está no capítulo de hiperglicemia hospitalar, dentro de Prescrição e Cuidado do Paciente Internado. O que segue é o episódio agudo diante de você.

1. Minuto 0 — o que se faz antes de saber qualquer coisa

   Confirmada a responsividade, a respiração e o pulso, três coisas acontecem ao mesmo tempo e nenhuma delas espera pela outra: cabeceira e posicionamento que protejam a via aérea, monitorização, e a lanceta. A glicemia capilar entra na avaliação secundária de todo paciente com alteração do nível de consciência, com convulsão ou com sinais de hipo ou hiperglicemia, e é a primeira das quatro palavras do plantão — fita, exame, acesso, laboratório. O Osvalindo está sonolento, responde ao chamado com uma frase incompleta e volta a fechar os olhos. Não é candidato a nada pela boca. A fita dá 27 mg/dL. Registre a hora. Ela vai importar duas vezes: para medir a resposta e, se este fosse um paciente sem explicação, para acompanhar a amostra crítica.

   Prescrição

   • Glicemia capilar imediata, sem triagem prévia.
   • Decúbito lateral se não houver suspeita de trauma; aspiração se houver secreção.
   • Oxigênio por máscara não reinalante a 10 a 15 L/min se a saturação estiver abaixo de 94%.
   • Monitorização cardíaca, oximetria e sinais vitais.
   • Registrar no prontuário a hora exata da medida e o valor.

2. Minuto 1 — a pergunta de dois segundos, e a única coisa que se colhe antes de tratar

   Antes de injetar, uma pergunta: existe medicamento ou doença que explique esta hipoglicemia? No Osvalindo, existe — duas cartelas no bolso do vizinho respondem. Nele, a glicose entra imediatamente. Se a resposta fosse não, o mesmo minuto teria mais um passo: puncionar a veia, colher os tubos da amostra crítica e só então injetar pelo mesmo acesso. É o que vai acontecer com a Maurina, no leito ao lado. A regra prática que vale para os dois: a punção venosa que você já vai fazer para injetar é a mesma que colhe o sangue. Não existe cenário em que colher atrase o tratamento — existe cenário em que não colher apaga a resposta.

   Prescrição

   • Acesso venoso periférico calibroso, de preferência em veia de grande calibre do antebraço.
   • No paciente sem diabetes e sem droga que explique: colher glicose plasmática, insulina, peptídeo C, pró-insulina, beta-hidroxibutirato, cortisol e rastreamento de hipoglicemiantes orais antes de administrar a glicose.
   • Colher também função renal, função hepática, eletrólitos e hemograma.
   • Onde o painel completo não existir: colher o soro, centrifugar e congelar, anotando a hora.

3. Minuto 2 — a boca: quem recebe por ela, quem não recebe, e a conta dos 15 gramas

   A via oral é a de primeira escolha em todo paciente acordado, cooperativo e capaz de deglutir com segurança, e é a que resolve a maioria dos episódios que nunca chegam ao hospital. São 15 g de carboidrato de absorção rápida, nova medida em 15 minutos e repetição dos 15 g se não normalizou. Diante de sintoma neuroglicopênico em paciente ainda consciente, o protocolo brasileiro de 2026 dobra a dose inicial para 30 g. A parte que ninguém confere é o que são 15 g. Uma colher de sopa de açúcar chega perto, porque o açúcar cristal é 99,6% carboidrato e a única variável é o quanto cabe na colher. Um copo pequeno de refrigerante comum entrega entre 13 e 18 g conforme o sabor. Um copo de suco de laranja entrega entre 11 e 14 g. Fruta inteira entrega quantidade muito variável e ainda traz fibra, que atrasa. A tabela do bloco de critérios traz cada uma dessas contas. O Osvalindo não entra aqui, e é neste ponto que o erro mais comum do capítulo acontece: nada de água com açúcar, nada de suco, nada de bala e nada de açúcar sob a língua em paciente sonolento, confuso, pós-ictal ou que acabou de convulsionar. O risco é broncoaspiração em quem já tem a proteção de via aérea comprometida, e uma pneumonia aspirativa transforma um evento de dez minutos numa internação de dez dias. Há um documento brasileiro que orienta o contrário para o cenário domiciliar, e essa divergência está registrada no bloco próprio deste capítulo.

   Prescrição

   • Paciente acordado e deglutindo: 15 g de carboidrato de absorção rápida por via oral.
   • Sintoma neuroglicopênico com paciente ainda consciente: 30 g.
   • Nova glicemia capilar em 15 minutos; repetir a dose se não passou de 70 mg/dL.
   • Evitar chocolate, leite e biscoito recheado nesta fase: a gordura atrasa a resposta.
   • Suspender toda via oral enquanto houver rebaixamento da consciência; aspirar e manter decúbito lateral se houver secreção.

4. Minuto 4 — a veia: a dose, a ampola, e por que em quem bebe a ordem das injeções não é indiferente

   O Osvalindo tem acesso. A régua brasileira mais operacional para o adulto é a ficha AC29 do SAMU: 30 a 50 mL de glicose a 50% por via endovenosa ou intraóssea, com repetição da glicemia e da dose se os sintomas persistirem. Em ampola de 10 mL, isso são 3 a 5 ampolas; em ampola de 20 mL, 1,5 a 2,5. Em grama, 15 a 25 g. Escolhemos 40 mL para ele — 20 g, 4 ampolas de 10 mL —, valor que fica no meio da faixa e coincide com o que a ficha de intoxicação alcoólica do mesmo manual prescreve. O calibre e a veia não são detalhe. A solução tem osmolaridade de 2.775 mOsm/L e pH baixo, e a própria bula avisa que pode causar dor local, irritação da veia, tromboflebite e necrose tecidual em caso de extravasamento. Use a veia mais calibrosa disponível, confirme o refluxo antes de empurrar, empurre devagar e lave o acesso com soro fisiológico depois. Na sala ao lado, o homem de 54 anos que a viatura trouxe da calçada, com glicemia de 38 mg/dL e hálito etílico, muda a ordem. A ficha AC29 manda administrar tiamina 100 mg por via intramuscular antes da glicose, para prevenção de encefalopatia, em paciente etilista, hepatopata ou desnutrido; a ficha ATox 4, do mesmo manual, manda 300 mg. A dificuldade é logística e é grave: a Rename 2024 traz cloridrato de tiamina apenas como comprimido de 300 mg, sem apresentação injetável, o que significa que a ampola, quando existe no serviço, chegou por compra local. A regra que resolve o impasse à beira do leito: aplique a tiamina antes se ela estiver na bandeja, e não deixe a procura por uma ampola que pode não existir atrasar a glicose de quem está em coma. Um cérebro sem glicose lesa em minutos; a carga glicêmica isolada é um risco de encefalopatia num organismo já depletado, e o que se faz nesse caso é aplicar a tiamina assim que ela aparecer, na mesma hora.

   Prescrição

   • Glicose 50%, 40 mL por via endovenosa em bolus lento pelo acesso mais calibroso, seguidos de 10 mL de soro fisiológico a 0,9% para lavar o acesso. Corresponde a 20 g e a 4 ampolas de 10 mL.
   • Confirmar refluxo antes de injetar e vigiar o sítio durante toda a injeção.
   • No risco de deficiência de tiamina, administrar a apresentação parenteral prontamente conforme indicação e protocolo local, antes ou concomitante se já disponível, mas nunca atrasar glicose urgente. Dose preventiva e tratamento de suspeita de Wernicke são regimes distintos.
   • Não aguardar a tiamina para injetar glicose em paciente em coma ou convulsivo; solicitá-la à farmácia no mesmo minuto e aplicá-la assim que chegar.
   • Repetir a glicemia capilar 15 minutos após o término da injeção e repetir a dose se permanecer abaixo de 70 mg/dL.

5. Minuto 5 — quando não há veia

   É o cenário em que o Brasil fica mais pobre do que os protocolos internacionais sugerem, e o interno precisa saber disso antes de precisar. As opções, na ordem prática: insistir na veia com um segundo profissional e um garrote melhor; punção intraóssea, que a ficha AC29 explicitamente autoriza para a mesma dose de glicose; e glucagon 1 mg por via intramuscular ou subcutânea. O glucagon vem com quatro limitações que precisam ser ditas juntas. Primeira: não consta na Rename 2024 e não aparece nas 638 páginas do manual do SAMU, o que significa que ele não está comprado no elenco público e você não deve contar com ele. Segunda: a bula o indica para reações hipoglicêmicas graves em pessoas com diabetes tratadas com insulina, e não para o resto. Terceira, e é a que decide: a própria bula declara que o glucagon tem pouco ou nenhum efeito em jejum prolongado, em hipoglicemia crônica e em hipoglicemia causada por ingestão excessiva de álcool — ou seja, ele falha exatamente no paciente sem veia que mais aparece na madrugada. Quarta: é pó liofilizado guardado entre 2 e 8 °C, que precisa ser reconstituído e usado imediatamente. Quando ele funciona, funciona rápido: a resposta aparece em cerca de dez minutos, e a bula manda administrar glicose endovenosa se em dez minutos não houver resposta. E manda dar carboidrato pela boca assim que a pessoa recuperar a consciência, porque o glucagon esgota o glicogênio hepático que ele acabou de mobilizar — sem essa reposição, a hipoglicemia volta.

   Prescrição

   • Sem veia: punção intraóssea com a mesma dose de glicose a 50%.
   • Onde houver glucagon: 1 mg por via subcutânea ou intramuscular no adulto; 0,5 mg abaixo de 25 kg. Um frasco-ampola por dose no adulto.
   • Após glucagon: glicose endovenosa se não houver resposta em 10 minutos.
   • Após a recuperação: carboidrato por via oral, obrigatoriamente, para repor o glicogênio hepático.

6. Minuto 20 — a reavaliação, e o que fazer quando não subiu

   Quinze minutos depois do bolus, a capilar do Osvalindo dá 96 mg/dL e ele está acordado, orientado no tempo e reclamando do frio da sala. É o desfecho esperado, e é justamente aqui que o plantão comete o erro de considerar o caso encerrado. Se a glicemia não tivesse subido, três explicações competiriam, e a ordem para verificá-las é esta: a dose foi insuficiente ou extravasou — repita e confira o acesso; existe uma segunda causa somada, e o rebaixamento não era só da hipoglicemia — procure sepse, intoxicação, lesão estrutural, distúrbio do sódio; ou a causa continua produzindo insulina, e o bolus está sendo consumido em tempo real — é a sulfonilureia, e a resposta a ela não é repetir bolus indefinidamente, é instalar manutenção. E se a glicemia subiu mas o paciente não acordou, a leitura muda de novo. Um período pós-ictal explica sonolência por dezenas de minutos com glicemia já normal. Uma hipoglicemia muito prolongada pode deixar rebaixamento residual. E existe a possibilidade que ninguém gosta: as duas coisas ao mesmo tempo. O que decide é o tempo — reavalie em intervalos curtos e escreva a evolução hora a hora.

   Prescrição

   • Glicemia capilar a cada 15 minutos até ultrapassar 100 mg/dL, e depois a cada hora nas primeiras 4 horas.
   • Alvo: manter acima de 100 mg/dL, e não apenas acima de 70.
   • Reexaminar o nível de consciência a cada medida e registrar.
   • Se a glicemia normalizou e o paciente não melhorou em 30 minutos: procurar a segunda causa, aí sim com laboratório e imagem.

7. Hora 1 — a refeição, a manutenção e a causa

   Três coisas acontecem juntas nesta hora, e nenhuma delas é opcional. A primeira é comer. O bolus de glicose hipertônica dura minutos; o que sustenta a glicemia nas horas seguintes é carboidrato complexo com proteína — pão com queijo, bolacha com leite, a bandeja da copa. O Quadro 11 do Caderno 36 diz exatamente isso ao mandar manter esquema oral depois da correção venosa. A segunda é a manutenção venosa. O mesmo Quadro 11 manda manter veia com glicose a 10% até o paciente recuperar plenamente a consciência ou a glicemia passar de 60 mg/dL. Em quem usou secretagogo, insulina de ação prolongada, tem insuficiência renal, é desnutrido ou já repetiu a queda, essa manutenção não é opcional e não termina em uma hora. A terceira é achar a causa, e a causa quase sempre está escrita numa receita. No Osvalindo: glibenclamida de 5 mg, com 72 anos e creatinina que ainda vai voltar; a droga não é recomendada a partir dos 60 anos e é depurada pelo rim. Some-se a isso o que o vizinho conta quando você pergunta direito — que ele jantou pouco porque estava sem apetite desde ontem. Uma sulfonilureia de meia-vida longa, uma refeição que não veio e um rim de 72 anos: os três juntos são o diagnóstico completo, e nenhum deles aparece na fita.

   Prescrição

   • Dieta: carboidrato complexo com proteína assim que o nível de consciência permitir.
   • Soro glicosado a 10%, 500 mL por via endovenosa, mantido enquanto durar o risco de recorrência.
   • Suspender a glibenclamida e registrar a suspensão na prescrição e na evolução, com o motivo.
   • Creatinina, ureia, sódio, potássio, hemograma e função hepática.
   • Anotar na evolução as três causas somadas: droga, jejum e função renal.

8. Horas 2 a 72 — o rebote, e quem não vai para casa

   Esta é a decisão que separa o plantão que resolveu do plantão que devolveu o paciente para a próxima madrugada. Uma sulfonilureia continua estimulando a célula beta por muito mais tempo do que dura o seu bolus, e cada carga de glicose que você oferece volta a estimulá-la. É o rebote, e ele tem hora marcada: reaparece quando a manutenção termina, tipicamente de madrugada, tipicamente com o paciente já em casa. O Quadro 11 do Caderno de Atenção Básica n. 36 é o documento brasileiro que fixa o prazo, e ele é claro: pacientes que recebem sulfonilureias devem ser observados por 48 a 72 horas para detectar possível recorrência. Não é excesso de zelo: é a farmacocinética da droga somada à função renal do paciente. O Osvalindo fica. Fica com glicemia capilar a cada 4 horas nas primeiras 24, soro glicosado a 10% em manutenção, dieta oferecida a cada 3 horas, glibenclamida suspensa e um plano de saída que não é o mesmo com que ele entrou. E, se você quiser saber o que substitui a glibenclamida na receita dele e como se afrouxa a meta de um idoso com episódio grave documentado, o capítulo de diabetes tipo 2 na unidade básica, na posição 2 desta apostila, resolve isso melhor do que este. A regra para quem não usou sulfonilureia: hipoglicemia por insulina de ação rápida, com causa identificada e corrigida, paciente acordado, alimentado e com acompanhante em casa, pode receber alta depois de um período de observação e de uma refeição feita dentro do serviço. Hipoglicemia sem causa identificada não recebe alta com a causa em aberto, tenha ou não o paciente diabetes.

   Prescrição

   • Internação em observação por 48 a 72 horas para todo episódio grave envolvendo sulfonilureia.
   • Glicemia capilar de 4 em 4 horas nas primeiras 24 horas, incluindo a madrugada.
   • Soro glicosado a 10% em manutenção enquanto durar a observação, com dieta oferecida a cada 3 horas.
   • Glibenclamida suspensa; revisão de toda a prescrição domiciliar antes da alta.
   • Alta com orientação escrita, entregue e lida em voz alta, e com retorno marcado na unidade básica.

Sete parâmetros governam as primeiras 72 horas depois de um episódio grave, e cada um tem um relógio próprio. O erro típico não é deixar de olhar nenhum deles: é olhar só o primeiro, ver o número bonito e considerar o caso encerrado.

Vale uma advertência sobre o alvo. Corrigir até 70 mg/dL é sair do território do dano imediato, não é estar seguro: 70 é o limiar de alerta do protocolo brasileiro, e um paciente que está em 72 mg/dL com uma sulfonilureia trabalhando está a poucos minutos de voltar. Trate para passar de 100.

A hipoglicemia grave produz duas conversas difíceis quase sempre: uma com quem viu e não entendeu, e outra com quem viveu e não lembra. E produz uma terceira, mais delicada que as duas, quando o paciente não tem diabetes e a resposta ainda não existe.

Há um traço comum às sete falas abaixo: nenhuma delas serve para tranquilizar. A hipoglicemia grave assusta com razão, e o objetivo da conversa não é reduzir o susto — é convertê-lo em comportamento.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Maurina Colodel tem 34 anos e 61 quilos, e trabalha na cozinha da merenda de uma escola municipal. Chegou às quatro da manhã de domingo, depois de uma crise convulsiva única, presenciada pelo marido, que durou perto de um minuto e cedeu sozinha. Ela nunca convulsionou, não tem diabetes, não usa medicamento contínuo nenhum e não bebe. Está sonolenta, responde devagar. A ficha da triagem diz primeira crise convulsiva, investigar, e alguém escreveu tomografia com um ponto de interrogação. O técnico fura o dedo: 31 mg/dL. Mora com o marido e com a sogra, dona Emerenciana, de 78 anos, que tem diabetes e hipertensão.

1. 1. O número muda o problema, e muda antes de qualquer imagem

   Glicemia capilar de 31 mg/dL num adulto que acabou de convulsionar explica a crise inteira, e explica de forma que nenhuma tomografia poderia. A convulsão é uma manifestação neuroglicopênica, e o próprio manual do SAMU lista a convulsão entre as indicações de medir a glicemia capilar, ao lado da alteração do nível de consciência. Isso não significa que a tomografia esteja definitivamente descartada. Significa que ela sai da frente da fila e volta para o lugar dela: exame a considerar se a paciente não recuperar completamente depois da correção.

2. 2. Os dois segundos que decidem o caso inteiro

   Na Maurina, sem diabetes ou medicamento conhecido que explique o episódio, a amostra crítica tem alto valor. Aproveitar a punção já obtida para colhê-la se os tubos e a equipe estiverem prontos, mantendo a glicose preparada para administração imediata. Não impor uma espera de quarenta segundos ou qualquer atraso obrigatório ao paciente rebaixado. Se não for possível, corrigir e registrar; a investigação poderá continuar de forma supervisionada, sem provocar ou prolongar uma nova hipoglicemia no pronto-socorro.

3. 3. O que se colhe, e por que cada tubo está ali

   Glicose plasmática, para documentar o valor real e não a triagem. Insulina, para saber se havia insulina agindo. Peptídeo C e pró-insulina, para saber se essa insulina veio de dentro ou de fora. Beta-hidroxibutirato, porque insulina bloqueia cetogênese e um quadro hipoglicêmico com cetose exuberante não é mediado por insulina. Cortisol, porque insuficiência adrenal se apresenta assim e é barata de flagrar. E o rastreamento de hipoglicemiantes orais, que é o tubo que a maioria dos serviços esquece e que, neste caso, vai ser o que resolve tudo. Colhido isso, a glicose entra pelo mesmo acesso: 40 mL de glicose a 50%, 20 g, 4 ampolas de 10 mL, em bolus lento, com flush de soro fisiológico depois. Quinze minutos depois, a capilar dá 108 mg/dL e a Maurina está acordada e orientada.

4. 4. A tríade está completa, e por isso a alta não existe

   Sintomas compatíveis com hipoglicemia — uma crise convulsiva e rebaixamento —, glicemia baixa documentada durante os sintomas, e resolução com a correção. A tríade de Whipple está completa diante de testemunhas, dentro do serviço, com hora anotada. A diretriz internacional que governa a avaliação do adulto não-diabético recomenda investigar exatamente quem preenche os três itens, e este é o caso. Uma mulher de 34 anos, sem diabetes e sem medicamento, não chega a 31 mg/dL por acaso: ou há insulina onde não deveria haver, ou falta hormônio que sustente o piso, ou o fígado que fabrica glicose parou. Alta com o diagnóstico de crise convulsiva a esclarecer seria devolver à rua uma paciente com a causa correndo.

5. 5. Os resultados chegam, e eles se leem juntos

   Glicose plasmática do momento: 34 mg/dL. Insulina: alta. Peptídeo C: alto. Pró-insulina: alta. Beta-hidroxibutirato: suprimido. A leitura em cadeia. Beta-hidroxibutirato suprimido com hipoglicemia significa que havia insulina agindo, porque insulina bloqueia a cetogênese. Insulina alta confirma. Peptídeo C alto diz que essa insulina foi secretada pelo próprio pâncreas dela, e não injetada — insulina de farmácia não traz peptídeo C junto. Pró-insulina alta acompanha. Até aqui, o quadro é de hiperinsulinismo endógeno, e é exatamente o perfil bioquímico do insulinoma. É neste ponto que muitos serviços pedem tomografia de abdome.

6. 6. O tubo que quase ninguém colhe é o que muda o desfecho

   O rastreamento de hipoglicemiantes orais volta positivo para sulfonilureia. Isso reescreve o caso. A sulfonilureia produz exatamente o mesmo perfil bioquímico do insulinoma — insulina alta, peptídeo C alto, pró-insulina alta, cetose suprimida — porque ela age fechando o canal de potássio da própria célula beta e forçando a secreção endógena. A diferença entre um diagnóstico e outro não está em nenhum desses quatro exames: está no rastreamento da droga. Interrogada de novo, com calma e sem a sogra na sala, a Maurina conta que vem tomando à noite um comprimido que achava ser para dormir, tirado da caixa de organização semanal da dona Emerenciana. As caixas foram pedidas de casa e conferidas: no compartimento da noite havia glibenclamida de 5 mg. Sem esse tubo, a Maurina teria saído do pronto-socorro com uma tomografia de abdome pedida, um encaminhamento para investigação de insulinoma e o comprimido ainda na mesa de cabeceira.

7. 7. O que isso muda no destino dela

   O diagnóstico é hipoglicemia por sulfonilureia tomada acidentalmente, e ele traz junto o mesmo problema de farmacocinética de qualquer sulfonilureia: a droga continua trabalhando por dois a três dias. A Maurina fica em observação de 48 a 72 horas, com glicemia capilar seriada incluindo a madrugada, soro glicosado a 10% em manutenção e dieta a cada três horas. Não porque está mal — porque a causa ainda está dentro dela. A conduta de alta tem uma parte que não é médica e é a que evita a recidiva: a caixa de organização semanal da casa é refeita com a farmacêutica da unidade ou com a equipe da estratégia de saúde da família, com identificação legível, e a dona Emerenciana passa a ter a caixa dela separada. E fica no prontuário, escrito com todas as letras, que o episódio foi acidental e que o rastreamento de sulfonilureia foi o exame que fechou o diagnóstico — porque a próxima equipe que ler essa ficha vai precisar saber por que não se procurou insulinoma.

Arnóbio Nogara, 54 anos, cerca de 60 quilos, é trazido pela viatura da calçada de uma avenida às cinco da manhã. Está sonolento, responde a estímulo doloroso, tem hálito etílico forte, roupas sujas, e uma escoriação antiga no joelho. Não há acompanhante e ninguém sabe o nome dele — o documento estava no bolso. Glicemia capilar: 38 mg/dL. Pressão 104 por 68, frequência cardíaca 104, temperatura axilar 36,1 °C, saturação 96% em ar ambiente. O acesso venoso não sai: as veias dos dois braços são finas e móveis, e duas tentativas falharam. A farmácia do plantão informa que não há tiamina injetável na unidade — só o comprimido de 300 mg.

1. 1. Qual é a primeira decisão, e qual é a ordem correta das injeções neste paciente

   Antes de responder, separe duas perguntas que costumam vir grudadas: qual droga entra primeiro, e o que fazer quando essa droga não existe no serviço. As duas têm resposta, e a segunda é a que o plantão de verdade exige.

2. 2. Sem veia depois de duas tentativas: quais são as opções reais, e por que uma delas não serve para este paciente em particular

   Liste as opções na ordem em que você as tentaria, e ao lado de cada uma escreva a limitação. Uma delas tem uma limitação específica que está escrita na própria bula e que se aplica exatamente a este homem.

3. 3. O que se colhe, se é que se colhe alguma coisa, num paciente sem identificação e sem história

   Ele não tem acompanhante, não tem prontuário e não sabe dizer o que tomou. Decida se este caso pede amostra crítica, e justifique — a decisão não é óbvia nos dois sentidos.

4. 4. Corrigida a glicemia, ele acorda e quer ir embora. O que precisa acontecer antes disso

   Enumere o que você faria antes de considerar a alta, incluindo pelo menos uma coisa que não é prescrição e que é a que mais muda o desfecho dele nas próximas 24 horas.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.